PATOLOGA DE LA VESCULA BILIAR 1.

Colecistitis Crnica

La colecistitis crnica asociada con litiasis o sin clculos, es la patologa ms frecuente por la que se practican intervenciones quirrgicas de la vescula y vas biliares. Se presenta en pacientes por encima de los 40 aos de edad, ms raramente en menores, es ms frecuente en el sexo femenino en proporcin de 3 a 1, especialmente en mujeres obesas y multparas. El estudio anatomopatolgico demuestra inflamacin crnica de la mucosa y frecuentemente de las otras capas de la pared vesicular, secundaria a litiasis o a infecciones repetidas; en ms del 90% de los casos la colecistitis crnica se acompaa de clculos vesiculares. Debido a la inflamacin, en ocasiones la vescula puede estar distendida y en otras retradas por fibrosis (vescula escleroatrfica)

FIGURA N 1 Colecistitis Crnica Imagen Panormica De La Pared De La Vescula Biliar Cuadro Clnico: El cuadro clnico suele ser muy variable y confundirse con otros trastornos, puede presentarse con un ataque de dolor inicial o con sntomas poco manifiestos e incluso

algunos casos pueden cursar asintomticos; la sintomatologa a menudo se presenta por episodios peridicos variables en acentuacin y regresin. El dolor es el ms frecuente de los sntomas, de intensidad variable que va desde una leve dolorabilidad hasta muy intenso (clico biliar), acompaado a veces de nuseas y vmitos; el dolor se produce por distensin vesicular o por espasmos de la musculatura del rgano, se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia con frecuencia hacia la regin escapular y al hombro derechos; cuando se manifiesta como una dolorabilidad persistente se presenta generalmente el signo de Murphy positivo que indica dolor en el punto cstico. Otra manifestacin sintomatolgica es la dispepsia desencadenada o agravada por ingestin de alimentos grasos; los sntomas de la dispepsia son distensin abdominal postprandial, a menudo con eructos, digestin lenta, flatulencia y halitosis; nuseas y vmitos suelen acompaar a la dispepsia aunque generalmente se presentan con el dolor clico. Diagnstico El diagnstico de colecistitis crnica se basa en la historia clnica sobre todo en la anamnesis; la ecografa es el examen auxiliar ms utilizado en la actualidad para confirmar el diagnstico precisando el contenido vesicular y el estado de su pared. La TAC es otro examen de gran importancia para el diagnstico, pero menos utilizada que la ultrasonografa, sobre todo por motivos econmicos. Los estudios radiogrficos de colecistografa y colangiografa an son utilizados en lugares donde no se cuenta con equipos y/o especialistas en ecografa y TAC.

Causas La colecistitis crnica generalmente es causada por ataques repetitivos de colecistitis aguda (repentina) . La mayora de estos ataques son causados por clculos biliares en la vescula biliar. Estos ataques llevan al engrosamiento de las paredes de la vescula biliar. La vescula comienza a encogerse y con el tiempo pierde su capacidad para concentrar, almacenar y secretar la bilis.

La enfermedad es ms frecuente en mujeres que en hombres, especialmente despus de la edad de 40 aos.

FIGURA N 2 La Pared Vesicular Engrosada Sntomas Para los sntomas de colecistitis aguda, ver el artculo: colecistitis aguda. La colecistitis aguda es una afeccin dolorosa que lleva a colecistitis crnica. No est claro si la colecistitis crnica causa algn sntoma. Pruebas y exmenes El mdico puede ordenar los siguientes exmenes:

Amilasa y lipasa: para diagnosticar enfermedades del pncreas. Conteo sanguneo completo (CSC). Pruebas de la funcin heptica: para evaluar qu tan bien est trabajando el hgado.

Los exmenes que revelan la presencia de clculos o inflamacin en la vescula biliar abarcan:

Tomografa computarizada del abdomen. Ecografa abdominal. Gammagrafa de la vescula biliar (gammagrafa hepatobiliar con cido iminodiactico: HIDA, por sus siglas en ingls).

Colecistografa oral.

Tratamiento El tratamiento de las colecistitis crnicas es esencialmente quirrgico, la colecistectoma es la tcnica por excelencia, siendo la ciruga laparoscpica la que ha ido desplazando en la actualidad a la laparotoma o ciruga convencional, que ha quedado reducida para algunos casos muy especiales o cuando se presentan complicaciones con la ciruga laparoscpica. El tratamiento mdico es solamente sintomtico y temporal, salvo algunos casos cuya ciruga es de gran riesgo.

FIGUARA N 3 Colecistectoma

2. Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es una de las entidades patolgicas ms comunes entre los casos de abdomen agudo quirrgico. Su presentacin es ms frecuente por encima de los 50 aos de edad y es mayor la proporcin del sexo femenino. La etiologa calculosa de la colecistitis aguda llega al 95% de los casos; otras causas no litisicas son las infecciones, el reflujo del jugo pancretico a la vescula, bridas y neoplasias; en los ancianos puede presentarse obstruccin de la arteria cstica por esclerosis produciendo la colecistitis aguda vascular con isquemia y necrosis. La patologa de la colecistitis aguda est en relacin generalmente con la obstruccin del flujo biliar, causada por un clculo enclavado en el cuello o en el cstico que desencadena el cuadro inflamatorio agudo con distensin vesicular, edema y compromiso de la irrigacin, a lo que se agrega proliferacin bacteriana; la progresin puede llevar al empiema vesicular o a la necrosis y gangrena con perforacin en cavidad libre (peritonitis) o perforacin a la va digestiva con la formacin de fstulas e incluso producir obstruccin intestinal (leo biliar) por el pasaje de clculos grandes. En algunos casos puede suceder la movilizacin del clculo que obstrua la vescula y regresionar el cuadro clnico si la patologa no est muy avanzada, pero permanecen latentes las condiciones para un nuevo cuadro agudo.

FIGURA N 4 Obstruccin De Las Vas Biliares Por Clculos Etiologa En un 95% de los casos, se debe a la obstruccin de las vas biliares por clculos (colelitiasis). El 5% restante corresponde a colecistitis aguda alitisica. En este ltimo grupo se encuentran las quemaduras graves, politraumatismo, hiperalimentacin parenteral, transfusiones mltiples, ventilacin mecnica y SIDA. Fisiopatologa En el caso de la colelitiasis, la impactacin de los clculos daan la mucosa de las vas biliares, liberando fosfolipasas que convierten a la lecitina (protector de la mucosa frente a los cidos biliares) en isolecitina, una sustancia txica para las mucosas. De este hecho se desprende que el cuadro inflamatorio de la vescula biliar es provocado inicialmente por dao qumico y no por invasin bacteriana. El mecanismo fisiopatolgico de la colecistitis alitisica no se conoce con exactitud, pero se atribuye su aparicin a una falla en el vaciamiento de la vescula biliar y en algunos casos, a la alteracin de la circulacin enteroheptica, ambos mecanismos

desencadenados por las causas de colecistitis alitisica mencionadas previamente por un mecanismo no bien dilucidado. Adicionalmente, se ha observado que alrededor de un 70% de estos pacientes presentaban enfermedad cardiovascular arterioesclertica al momento de su presentacin.

Epidemiologa En Estados Unidos, la prevalencia de esta patologa es de un 8,6% y 16,6% en hombres y mujeres respectivamente. Etiologa En un 95% de los casos, se debe a la obstruccin de las vas biliares por clculos (colelitiasis). El 5% restante corresponde a colecistitis aguda alitisica. En este ltimo grupo se encuentran las quemaduras graves, politraumatismo, hiperalimentacin parenteral, transfusiones mltiples, ventilacin mecnica y SIDA.

FIGURA N 4 Colelitiasis

FIGURA N 5 clculos vesiculares

FIGURA N 6 macroscpicamente la mucosa vesicular

Fisiopatologa En el caso de la colelitiasis, la impactacin de los clculos daan la mucosa de las vas biliares, liberando fosfolipasas que convierten a la lecitina (protector de la mucosa frente a los cidos biliares) en isolecitina, una sustancia txica para las mucosas. De este hecho se desprende que el cuadro inflamatorio de la vescula biliar es provocado inicialmente por dao qumico y no por invasin bacteriana. El mecanismo fisiopatolgico de la colecistitis alitisica no se conoce con exactitud, pero se atribuye su aparicin a una falla en el vaciamiento de la vescula biliar y en algunos casos, a la alteracin de la circulacin enteroheptica, ambos mecanismos desencadenados por las causas de colecistitis alitisica mencionadas previamente por un mecanismo no bien dilucidado. Adicionalmente, se ha observado que alrededor de un 70% de estos pacientes presentaban enfermedad cardiovascular arterioesclertica al momento de su presentacin. Clnica

2.1Cuadro Clnico En el 80% de los casos de colecistitis aguda existe historia previa de sintomatologa vesicular, el cuadro agudo se presenta generalmente en forma brusca y en otros casos puede ser progresivo. El sntoma ms comn es el dolor intenso en cuadrante superior derecho o en epigastrio con irradiacin escapular en el 40% de los casos, se acompaa de nuseas y vmitos en el 85%. Al examen clnico se encuentra dolor en hipocondrio derecho con hiperestesia y defensa muscular; en algunos casos puede palparse la vescula y en otros la presencia de un plastrn vesicular despus de varias horas. Es comn la presencia de fiebre con o sin escalofros previos. La ictericia es relativamente poco frecuente, as como la coluria, generalmente se deben a edema u otra forma de obstruccin de las vas biliares. El diagnstico diferencial debe hacerse con otros cuadros de abdomen agudo y con algunos procesos dolorosos extraab-dominales.

Los exmenes de laboratorio casi siempre demuestran leucocitosis; el aumento de bilirrubina corrobora la ictericia lo mismo que la deteccin de elementos biliares en la orina. El examen auxiliar ms til para el diagnstico es la ecografa o la TAC, a falta de estos puede ser til la radiografa simple de abdomen e incluso una colangiografa endovenosa, estos estudios pueden demostrar clculos radiopacos, presencia de gas en vescula (infeccin por clostridium) o aire por la presencia de una fstula.

Complicaciones Entre las complicaciones ms frecuentes encontramos: 1. Fstulas externas e internas 2. Ileo biliar 3. Pancreatitis aguda 4. Vescula perforada 5. Piocolecisto 6. Hidrocolecisto 7. Peritonitis localizada(Abceso subfrnico) 8. Peritonitis generalizada

Tratamiento Para evitar vmitos y molestias digestivas, el paciente debe permanecer en rgimen cero. Adicionalmente se debe hidratar al paciente va parenteral y reponer electrolitos perdidos por vmitos y falta de alimentacin. Para disminuir el dolor se deben utilizar analgsicos y antiespasmdicos. El tratamiento de eleccin es la colecistectoma, procedimiento quirrgico que consiste en extirpar la vescula biliar.

4.

Colecistosis

Se refieren a diversas colecistopatas crnicas proliferativas y/o degenerativas sin mayor compromiso inflamatorio. La coles-terosis consiste en la precipitacin de steres de colesterol en la mucosa vesicular, llamada vescula fresa por el aspecto parecido a esta fruta; otras veces toma el aspecto de poliposis por la misma causa. Otra forma de colecistosis es la hialinocalcinosis llamada vescula en porcelana o vescula calcrea por su aspecto de cscara de huevo. Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamacin de la mucosa en 50% de los casos. El cuadro clnico tiene similitud con la colecistitis crnica y el tratamiento recomendable es la cole-cistectoma.

FIGURA N Colecistosis

Colesterolosis La colesterolosis es una acumulacin de histiocitos cargados de steres de colesterol (clulas xantomatosas) en el estroma de las cspides de los pliegues de la mucosa vesicular. Se piensa que refleja la presencia de bilis sobresaturada con colesterol. Generalmente es asintomtica, de frecuente hallazgo en autopsias. En otros casos se asocia con clculos, a menudo de tipo colesternico. Macroscpicamente se manifiesta como un retculo solevantado de color amarillo sobre el fondo rojizo de la mucosa (vescula fresa ). En ocasiones, la lesin tiene focos con mayor cantidad de clulas xantomatosas: se forma uno o varios plipos colesternicos , generalmente pediculados, que miden

entre 2 y 5 mm.

FIGURA N Colesterolosis De La Vescula Biliar Microscopia

Litiasis Biliar La litiasis biliar y sus consecuencias son la causa ms frecuente de hospitalizacin de causa no obsttrica en Chile. Es cuatro veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Los clculos biliares se forman habitualmente en la vescula; sin embargo, se encuentran clculos en la va biliar extraheptica, particularmente coldoco y ampolla de Vater: la mayora de las veces es por migracin desde la vescula.

Los clculos de la vescula constan de un ncleo, constituido principalmente por glicoprotena. Por fuera tienen una armazn albuminosa, en la que se depositan cristales o sales: desde el punto de vista del anlisis qumico, el componente ms importante es el colesterol; tambin se encuentra bilirrubinato de calcio y carbonato de calcio. El colesterol pasa del hgado a la bilis, donde es mantenido en solucin en forma de micelas bajo la accin combinada de las sales biliares y de la lecitina que es un lpido polar. El aumento de colesterol o la disminucin de sales biliares o lecitina llevan a una sobresaturacin y precipitacin del colesterol en la bilis, en forma de cristales. Desde el punto de vista morfolgico, se reconocen dos tipos principales de clculos: puros (metablicos) y mixtos (inflamatorios) (Fig. 4-27). Esta ltima denominacin no debe entenderse en el sentido de que este tipo de concrecin se produce, desde el inicio, por una inflamacin. Esto significara, por la alta frecuencia de estos clculos, que la colescistitis alitisica tambin sera muy frecuente, lo que no es cierto. Al parecer, la inflamacin juega un papel en el crecimiento de estos clculos, el ncleo de los cuales se genera por un trastorno metablico.

FIGURA N ecografia con litiasis biliar asintomatico

Figura 4.27 A: estructura de clculos biliares: a y c: clculos mixtos,

b: clculo colesternico: d: clculos prigmentarios. B: forma de clculos mixtos

Clculos puros Colesternicos: son nicos, o dos o tres; ovoideos, amarillos, de 1 a 2 cm. de dimetro; al corte son de estructura cristaloidea radiada. La vescula suele no presentar inflamacin crnica significativa; frecuentemente presenta colesterolosis. La bilis tiene alto contenido de colesterol. Pigmentarios (de bilirrubinato de calcio): negros o pardo negruzcos, mltiples, friables, por lo comn laminares, de alrededor de 5 mm. de dimetro mayor. Estn asociados con aumento de la bilirrubina no conjugada en la bilis (anemias hemolticas). Sin lesiones en la vescula. De carbonato de calcio: muy raros, mltiples, irregulares, gris blanquecinos, generalmente sin inflamacin de la vescula.

Clculos mixtos Son los ms frecuentes (80%), mltiples, pueden alcanzar varias decenas o centenas. Son polifacetados verdes parduscos o bien moruliformes amarillos. Miden desde fracciones de milmetros a ms de dos centmetros. Al corte presentan una doble estructura: laminar concntrica y cristaloidea radiada, con alternancia de estratos blanco amarillentos y parduscos friables. Se asocian siempre con inflamacin crnica de la pared de la vescula.

Consecuencias y complicaciones de la litiasis En un porcentaje importante de los casos es asintomtica. La manifestacin clnica ms tpica es la crisis de dolor clico biliar. La obstruccin del cstico por un clculo puede provocar una colecistitis aguda. La migracin de clculos por el cstico hasta impactarse en el coldoco o ampolla de Vater causa ictericia obstructiva y eventualmente colangitis. La litiasis de la vescula es el ms importante factor de riesgo de carcinoma vesicular.

Colecistitis Aguda En ms del 95% de los casos se asocia con litiasis. Entre las infrecuentes colecistitis agudas alitisicas hay que recordar la tfica. Patogenia: se postula una irritacin de la pared por la bilis concentrada, como consecuencia del enclavamiento de los clculos en el bacinete o cstico. Frecuentemente se asocia infeccin por Escherichia coli o Streptococcus faecalis; sin embargo, la infeccin no es constante; es un fenmeno secundario a la obstruccin. Se piensa que los grmenes llegan a la vescula por va linftica. Morfologa: vescula tumefacta, edematosa, con serosa hipermica y hemorrgica. La mucosa hemorrgica o con reas de necrosis y pseudomembrana; en ocasiones sobreviene gangrena de la pared. En el examen histolgico, aparte la inflamacin aguda, en la mayora de los casos se reconocen elementos de inflamacin crnica. Complicaciones: 1) perforacin; 2) absceso perivesicular; 3) peritonitis biliar o purulenta; 4) fstula colecisto-duodenal (ms rara colecisto-colnica), por colecistitis aguda con reblandecimiento. Colecistitis Crnica La colecistitis crnica se asocia con litiasis: es una lesin muy comn de la vescula litisica. Puede ser una inflamacin crnica de comienzo silencioso y evolucin prolongada, o bien ser secundaria a crisis repetidas de colecistitis aguda. Morfologa La vescula puede ser de tamao normal, disminuido o aumentado. La mucosa aplanada, aunque a veces puede tener reas granulosas, generalmente en el bacinete. la pared generalmente est engrosada y fibrosa, aunque otras veces puede estar reducida a una delgada lmina. Histologa: el aspecto microscpico puede ser muy variable, por diversas combinaciones de los siguientes elementos: infiltracin linfocitaria multifocal de la mucosa y subserosa, atrofia o hiperplasia del epitelio, atrofia o hipertrofia de la tnica muscular; fibrosis de la mucosa, de la muscular y de la serosa; numerosos senos de Rokitansky-Aschoff (invaginaciones microscpicas de la mucosa hasta la

tnica muscular o a la subserosa) (Fig. 4-28).

Figura 4.28 Colecistitis crnica

Entre las muy diversas formas que puede asumir la vescula biliar como consecuencia de la colecistitis crnica, destacan tres variantes peculiares: 1. Vescula escleroatrfica: pequea, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los clculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella. 2. Hidrops vesicular: vescula aumentada de volumen, plida. Al corte, muy distendida por un lquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un clculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lmina. 3. Vescula en porcelana: vescula de pared fibrosa y calcificada: su superficie interna es blanca y lisa. Tumores de la Vesicula y de la Va Biliar Extrahepatica Las neoplasias ms importantes de la vescula y de los conductos biliares extrahepticos son: el adenoma y el carcinoma. Los adenomas son generalmente ssiles; de tipo tubular o tbulopapilar con

diferentes grados de displasia. Son raros.

Microscopicamente aparesen negrosis en la vesicula biliar Carcinoma de la vescula biliar Es frecuente: ocupa el segundo en mortalidad por cncer digestivo en Chile. Casi siempre se asocia con litiasis y colecistis crnica. Predomina en mujeres, en correspondencia con la mayor frecuencia de litiasis. Macroscopa: La forma ms frecuente es la infiltrativa en una vescula con inflamacin crnica: mucosa granulosa blanco griscea, pared engrosada blanquecina. Por este aspecto, a veces no se reconoce la vescula como neoplsica en la intervencin quirrgica y en el examen macroscpico. Otras veces el carcinoma de forma macroscpica infiltrativa est enmascarado por una colecistitis aguda. El carcinoma tambin puede ser solevantado, en forma de plipo ssil mal delimitado.

Microscopicamente
Histologa: generalmente es un adenocarcinoma tubular o papilar, con cualquier grado de diferenciacin. Raras veces puede ser un carcinoma espinocelular o adenoescamoso.

carcinoma de la v b

Diseminacin: el carcinoma de la vescula se disemina: por contigidad al hgado y peritoneo, por metstasis ganglionares, transcelmicas o hematgenas. Generalmente se diagnostica cuando ya hay diseminacin extravesicular: la sobrevida del cncer vesicular sintomtico es de menos del 3% a los 5 aos. La mayora de los carcinomas de la vescula biliar se origina de novo a partir de lesiones precancerosas en mucosa sin adenoma; un bajo porcentaje se origina en adenoma. Los adenomas de

la vescula son muy infrecuentes.

Carcinoma de la vesicula biliar