Psys 033 0157

LA THRAPEUTIQUE PSYCHIATRIQUE ET LA PENSE PSYCHANALYTIQUE
Vassilis Kapsambelis Mdecine & Hygine | Psychothrapies

2003/3 - Vol. 23 pages 157 167
ISSN 0251-737X
Article disponible en ligne l'adresse:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------http://www.cairn.info/revue-psychotherapies-2003-3-page-157.htm
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 151.70.37.138 - 06/06/2013 01h07. Mdecine & Hygine Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 151.70.37.138 - 06/06/2013 01h07. Mdecine & Hygine
Pour citer cet article :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kapsambelis Vassilis, La thrapeutique psychiatrique et la pense psychanalytique , Psychothrapies, 2003/3 Vol. 23, p. 157-167. DOI : 10.3917/psys.033.0157
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Distribution lectronique Cairn.info pour Mdecine & Hygine. Mdecine & Hygine. Tous droits rservs pour tous pays.
La reproduction ou reprsentation de cet article, notamment par photocopie, n'est autorise que dans les limites des conditions gnrales d'utilisation du site ou, le cas chant, des conditions gnrales de la licence souscrite par votre tablissement. Toute autre reproduction ou reprsentation, en tout ou partie, sous quelque forme et de quelque manire que ce soit, est interdite sauf accord pralable et crit de l'diteur, en dehors des cas prvus par la lgislation en vigueur en France. Il est prcis que son stockage dans une base de donnes est galement interdit.
Psychothrapies, Vol. 23, 2003, N 3, pp. 157-167
LA THRAPEUTIQUE PSYCHIATRIQUE ET LA PENSE PSYCHANALYTIQUE1

Vassilis KAPSAMBELIS Rsum
La thrapeutique psychiatrique, actuellement divise en chimiothrapies et psychothrapies , est examine du point de vue de la pense psychanalytique. Les chimiothrapies apparaissent lies la notion de pulsion et aux concepts conomiques (nergie libre et lie, dplacement, secondarisation, investissements narcissique et objectal) utiliss dans la mtapsychologie freudienne. Les psychothrapies apparaissent lies la notion de relation dobjet et ses alas (rptition et nouveaut) et sont abordes partir dune thorisation de toute rencontre interhumaine vise thrapeutique. La pense psychanalytique introduit un degr de complexit dans la thrapeutique psychiatrique, en incitant penser les chimiothrapies et les psychothrapies de faon conjointe, ce qui se fait partir des notions de qualification des tats somato-psychiques et de dsignation, travers la relation dobjet, et sous lgide du principe de plaisir. Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 151.70.37.138 - 06/06/2013 01h07. Mdecine & Hygine
Summary
Psychiatric therapy today, divided into chemiotherapy and psychotherapy, is examined from a psychoanalytic viewpoint. Chemiotherapy seems relate to the notion of instinct and to economic concepts (free and bound energy, displacement, secondary process, narcissic and object investment) used in Freudian metapsychology. Psychotherapies appear linked to the notion of object relations and its vicissitudes (repetition and renewal) and breached through on a theoretical approach to all interhuman encounters with a therapeutic aim. The quality of somato-psychic states is thereby designated in terms of object relations under the auspices of the pleasure principle.
Mots-cls
Chimiothrapie Psychothrapie Pulsion Relation dobjet.
Key-words
Chemiotherapy Psychotherapy Instinct Object relations.
TROIS SITUATIONS CLINIQUES

Une femme de 35 ans se prsente notre consultation. Ane dune fratrie de trois, elle a dabord suivi une carrire dofficier de larme de terre (ce qui tait le mtier de son pre), pour finalement sorienter vers une formation en gestion dentreprise. Elle
Psychiatre, chef de service lAssociation Sant Mentale dans le XIIIe arrdt. de Paris, et psychanalyste, membre de la Socit Psychanalytique de Paris. Centre Philippe Paumelle, Paris.
Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 151.70.37.138 - 06/06/2013 01h07. Mdecine & Hygine
Le fait que la psychiatrie ne saurait se confondre avec la psychanalyse, ni dans sa pratique, ni mme dans la thorie de sa pratique, est une question que de nombreux auteurs de langue franaise ont approfondie tout au long des annes 1970 et 1980 (Angelergues, 1989 ; Caroli, 1980 ; Jeanneau, 1975). Il est intressant de remarquer que ces travaux ont vu le jour au cours de la mme priode, pendant laquelle linfluence de la psychanalyse a dclin dans les pays de langue anglaise, et notamment dans ceux, comme les Etats-Unis, qui ont cru pendant un moment pouvoir riger la psychanalyse en modle quasi unique de pense et de pratique psychiatriques. Il existerait donc une certaine spcificit de lutilisation de la psychanalyse dans le monde psychiatrique de langue franaise, qui expliquerait sans doute aussi sa meilleure rsistance en tant que rfrence de pense. Le texte qui va suivre explorera cette utilisation de la psychanalyse en tant que rfrence de pense, en lappliquant dans un domaine prcis de la psychiatrie : sa thrapeutique. De ce fait, il suivra les chemins de la thrapeutique psychiatrique tels que ceux-ci se prsentent dans la pratique la plus ordinaire : situations cliniques diverses, puis rflexion thrapeutique selon les deux axes habituels de lenseignement psychiatrique, la chimiothrapie et la psychothrapie . Le but sera de montrer en quoi la pense psychanalytique peut clairer ces situations cliniques et ces pratiques thrapeutiques de faon profitable aussi bien pour les patients que pour les psychiatres.
158
Psychothrapies, 2003, N 3
Un jeune homme de 32 ans est hospitalis depuis quatre ans dans notre service en hospitalisation impose par la prfecture de police. Avant-dernier dune fratrie de neuf, il a prsent, depuis le dbut de lge adulte, une symptomatologie dlirante et hallucinatoire dans laquelle prdomine lautomatisme mental : ses penses, ses paroles et ses actes lui sont imposs. Il est issu dune famille gravement
Une femme de 56 ans prsente une psychose maniaco-dpressive depuis la troisime dcennie de sa vie. Elle a t marie, elle a des enfants et des
est cadre depuis plusieurs annes. Elle na pas dantcdents psychiatriques, na jamais connu de priode psychologique difficile dans sa vie, elle est quelque peu soucieuse depuis quelques mois au sujet de son pre, qui est en phase mtastatique dune affection tumorale. Elle est clibataire, elle a un fils de sept ans ; le pre de lenfant, mari, ne vit pas avec elle, nanmoins, il est affectivement prsent dans sa vie, et il serait prt quitter sa famille pour vivre avec elle et avec leur fils, ce que notre patiente ne souhaite pas pour le moment. Elle vient nous voir car elle a des ides de suicide ; elle semble gravement dprime, elle est insomniaque et anxieuse. Elle dcrit une situation professionnelle trs conflictuelle, qui est lorigine de son tat : elle est la cible des attaques dun suprieur hirarchique particulirement violent et intrusif. Plusieurs employs en sont les victimes, ils dmissionnent les uns aprs les autres ; les syndicats se sont saisis de laffaire, une plainte pour harclement moral a t dpose ; pour linstant, la direction gnrale de lentreprise couvre ce suprieur indlicat. Notre patiente mne la bataille contre lui, ce qui la met en premire ligne de ses attaques, qui portent aussi bien sur la qualit de son travail que sur sa vie prive. Elle se dit dtruite par ces agressions , atteinte au plus profond delle-mme ; depuis quelques semaines, elle pense de faon insistante au suicide comme seule solution la souffrance quelle vit quotidiennement, ce qui a motiv sa consultation. Nous apprendrons galement que le pre de son fils, qui travaille dans le mme domaine quelle, lui propose un emploi quivalent celui quelle occupe actuellement dans une entreprise voisine de la sienne, loin de Paris ; ils pourraient, cette occasion, vivre ensemble. Elle ne rejette pas cette proposition, mais ne se voit pas dmissionner dans limmdiat: ce serait, dit-elle, donner raison la personne qui lattaque.
affecte par des drames de toute sorte : un frre sest tu dans un accident de voiture, deux autres, toxicomanes, sont dcds, lun du SIDA, lautre dune overdose. Les parents vivent dans des conditions misrables, en accueillant priodiquement ceux de leurs enfants qui sont le plus en difficult, et en levant certains des enfants de leurs filles, qui leur en confient la garde ; jusqu son hospitalisation, le patient dormait sur un matelas pos par terre derrire le canap qui sert de lit parental. Le pre, trs g, est dcrit comme alcoolique et insuffisant respiratoire ; cest la mre, beaucoup plus jeune, qui gre comme elle peut la situation familiale. Notre patient nest pas vraiment en mesure de se construire un rcit concernant ses symptmes : il dit parfois que les voix quil entend, et les penses qui lui sont imposes, proviendraient dun ducateur, qui tait jadis affect laccompagnement dun de ses frres (celui qui tait toxicomane et est dcd du SIDA) ; le patient tait particulirement attach ce frre, et cest cette occasion quil a galement frquent lducateur en question. Toutefois, il est difficile den parler plus longuement avec lui : ses propos sont interrompus par des phrases comme je ne sais pas ce nest pas moi qui parle on me fait dire ce que je dis . Il en est de mme pour les motifs de lhospitalisation : le patient stait montr particulirement violent lgard de sa mre, il lavait frappe plusieurs reprises, au point que cette dernire se retrouve lhpital, mais il ne peut pas dire ce qui lui prend . Dans lunit dhospitalisation, il vit plutt lcart des autres patients, parle peu avec lquipe infirmire, passe sa journe dambuler en dessinant des figures complexes avec les mains, gestes caractre magique, explique-t-il, qui lui sont imposs distance par un prestidigitateur quil a vu la tlvision. Il refuse les solutions de sortie que nous lui proposons (foyer, hpital de jour ou atelier thrapeutique), il insiste pour revenir chez ses parents, et il fugue souvent pour sy rendre, ce qui conduit invitablement lintervention de la police, au retour lhpital, et la confirmation de la mesure dinternement.
La thrapeutique psychiatrique et la pense psychanalytique
159
LA CHIMIOTHRAPIE
Considrer ces trois patients en tant que malades , souffrant dune maladie dment rpertorie dans les classifications psychiatriques, est assurment une dmarche conforme au modle mdical auquel souscrit la psychiatrie. On peut toutefois se poser la question : sils sont bien malades , pourquoi le sont-ils de cette faon particulire ? On voit bien que notre cadre suprieure, notre jeune schizophrne, notre patiente maniaco-dpressive sont mus, comme beaucoup dautres de nos patients, par une sorte de pression intrieure, de mouvement interne, qui les fait tendre vers une situation nouvelle ou rptitive situation quils suivent obstinment, en faisant fi des consquences et,
petits-enfants, dont elle soccupe par priodes, elle travaille dans ladministration, et elle vit avec un homme bien plus jeune quelle qui lui est particulirement dvou. Elle est trs attache ses propres parents, gs de prs de quatre-vingt ans maintenant, et notamment son pre, personnage haut en couleurs, hyperactif et querelleur, en conflit perptuel avec la totalit son entourage : famille, voisins, autorits municipales de la petite commune de province o il vit. Pre et fille sont particulirement lis lun lautre, et cest en lui rendant visite que notre patiente fait le plus souvent ses rechutes maniaques. Ces dernires sont dune tonnante brutalit elle se trouve dans un tat de fureur en lespace de quelques heures et dune trs grande tnacit : elles ont souvent ncessit de longues priodes en unit ferme, voire en chambre disolement. Notre quipe connat cette patiente depuis une quinzaine dannes, et nous avons beaucoup de sympathie pour elle, dautant plus quelle est chaleureuse, vive desprit, capable dattachement et de reconnaissance dans ses changes avec les infirmires de lquipe extra-hospitalire (qui peuvent tre amenes la voir, par priodes, sur une base quotidienne, afin dviter la rechute). Mais il y a un problme: elle arrte priodiquement son traitement, et quinze ans de suivi rgulier, de persuasion, dinterprtations, dexplications en tout genre, d ducation la sant , et mme de menaces, ne sont pas venus bout de cette regrettable habitude, qui se reproduit environ une deux fois par an.
pour certains, presque malgr eux. Mais cette force intrieure est-elle la maladie elle mme ? On peut rpondre par la ngative : nous connaissons dautres patients, souffrant de la mme maladie queux, mais qui ne prennent pas le mme chemin. Au fond, quest-ce qui empche notre cadre suprieur de dmissionner de son travail, ou tout simplement de demander un arrt-maladie ? Aprs tout, beaucoup de personnes qui rencontrent dimportantes difficults professionnelles sont capables de se dire : Jen ai assez, ma sant passe avant tout , et de sarrter ; on ne les verra pas nos consultations. De mme, quest-ce qui empche notre jeune schizophrne daccepter laccueil en foyer et laccompagnement thrapeutique que nous lui avons maintes fois propos ? Plusieurs schizophrnes sont dlirants, hallucins ou violents et, par ailleurs, ne sortent pas tous de milieux familiaux idylliques ; pourtant, ils sintgrent bien dans nos foyers, dans nos hpitaux de jour, dans notre cadre de soins. Et enfin, quest-ce qui empche notre patiente maniaco-dpressive de rompre avec ses parents, comme il arrive beaucoup dautres personnes, malades ou pas, ou quest-ce qui lempche tout simplement de rejoindre les rangs des nombreux patients maniacodpressifs qui ont vu leur vie changer grce aux chimiothrapies modernes ? On voit donc se dessiner, ct de ce que la mdecine (et la psychiatrie) identifient comme maladies , dans la dmarche qui leur est propre, une interrogation qui nest pas strictement parallle ce cheminement de type nosographique, et qui pourtant semble tre dune plus grande pertinence que la nosographie elle-mme pour rendre compte de la destine singulire des diffrents patients que nous rencontrons dans la pratique psychiatrique. Cette interrogation apparat autour dune notion de force , de pousse , et de la faon particulire dont celle-ci se manifeste chez tel ou tel patient, toutes pathologies confondues. Une force qui, lvidence, agit en notre intrieur, nous pousse de faon imprieuse vers tels ou tels actions ou objectifs, ne nous demande pas toujours notre avis, et ne nous veut pas toujours du bien, bien que lon ne puisse pas dire quelle nous veuille du mal. Et vrai dire, on peut considrer, la rflexion, quelle ne nous veut ni du bien, ni du mal, car elle se situe sans doute en amont du bien et du mal. Elle se contente de fournir les fonds ncessaires nos activits les plus diverses, et elle ne les juge pas selon le bien et le mal, mais
160
selon ses critres elle : pourra-t-elle tre dpense de faon satisfaisante travers laction ( normale ou pathologique ) dans laquelle elle nous engage la notion de satisfaction tant pour elle synonyme de dcharge, de dversement vers lextrieur ? Trouverat-elle cette issue qui seule lui permettra de baisser la tension provoque par son augmentation? Une force donc quil convient dappeler biologique , puisquelle se situe manifestement en amont de lentendement humain et quelle existe indpendamment de ses processus cognitifs, processus auxquels elle nobit que de faon partielle tout en les maintenant dpendants delle, puisque cest elle qui leur fournit leur fonds de roulement , leur nergie de fonctionnement. cette force, cette tension ou pousse interne qui semble universelle et relativement indpendante des maladies et de leurs destins, Freud a donn le nom de pulsion . Il la rapproche dun concept plus gnral, caractristique du monde animal, que lon appelle, depuis le XVe sicle, instinct , mot qui provient du latin instinctus qui signifie lui-mme impulsion . Et, son sujet, il a formul une hypothse de type biologique : il a suppos que la racine lointaine de cette pulsion se trouverait dans la nature mme du tissu nerveux. On peut, dit-il, essayer de penser ce quest la pulsion en partant de la neurophysiologie, qui nous fournit le concept de stimulus et larcrflexe, selon lequel un stimulus apport de lextrieur au tissu vivant (la substance nerveuse) est conduit vers lextrieur par laction (Freud, 1915). Partant de cette considration gnrale, Freud a donc propos dappeler pulsion ce qui nest pas stimulus extrieur, mais intrieur : Le stimulus pulsionnel nest pas issu du monde extrieur, mais de lintrieur de lorganisme lui-mme. Cest pourquoi aussi il agit diffremment sur le psychisme et exige, pour tre limin, dautres actions . Dans cette formulation gnrale, la pulsion est de nature biologique, elle travaille avec le concept de tendance (ventuellement celui de finalit) et snonce : le systme nerveux est un appareil auquel est impartie la fonction dliminer les stimulus qui lui parviennent (Freud, ibid.). Ce que la psychanalyse nous apprend donc avant tout, au contact avec les mouvements de nos patients, aussi aberrants et irrationnels paraissent-ils, est que ces mouvements proviennent de, et obissent notre nature biologique. La psychanalyse nous apprend que la psychiatrie ne peut tre que biologique (Angelergues, 1980 ; Kandel, 1999).
On trouvera sans doute que ce qui est appel aujourdhui psychiatrie biologique ne semble pas correspondre au cheminement de pense qui vient dtre expos. Ceci tient sans doute une question de terminologie : il semble que nous appelons, en psychiatrie, biologique , ce que la philosophie appelle, depuis plusieurs sicles, le matrialisme. Lorsque Lamarck introduit le terme de biologie en 1809, il dsigne ainsi la science des tres vivants, le prfixe bio- dsignant la vie . Ce que nous appelons actuellement psychiatrie biologique signifie plus communment le fait que les manifestations psychiques, quelle quen soit la nature, mme celles considres comme leves et hautement humanises, ne peuvent se concevoir en dehors de la matire dont est fait notre organisme ; les manifestations psychiques, jusqu la pense la plus abstraite et aux sentiments les plus subtils, traduisent des tats de matire, des mouvements et des changements de ces tats. Cette assertion est devenue progressivement dune banalit partage par tous au cours du XXe sicle : il est vident que le moindre mouvement psychique, la moindre manifestation cognitive ou affective, reflte un changement de ltat de cette matire organique ; et il devient donc possible, du moins virtuellement, de traduire ce changement dans les termes de la matire organique (cest-dire en termes de neuromdiateurs, de synapses et de circuits neuronaux) ; cest ce que fait la recherche dans le domaine de la psychiatrie dite biologique. Mais ceci ne fonde pas pour autant une science des tres vivants ; il ne nous dit pas pourquoi la machine se met en branle, et vers quoi elle tend ; il ne nous dit pas, en somme, en quoi le vivant est-il vivant. De ce point de vue, une psychiatrie vritablement biologique reste en grande partie construire. Freud en tait conscient ; aprs quelques tentatives spculatives, au demeurant fort intressantes (Freud, 1895), il a admis limpossibilit de construire, avec les moyens scientifiques de son poque, une vritable thorie biologique de lappareil psychique. Et cest pour cette raison quil a procd selon deux voies. Dune part, il a essay de dgager ce qui lui semblait tre le principe gnral du mouvement de notre matire vivante, telle que celle-ci est comprise par notre psychisme. Et, en partant des proprits gnrales du systme neuronal, en suivant le chemin de larc-rflexe et de la squence tension-dcharge de linstinct, il a abouti lide suivante : le principe du
161
mouvement est le principe de plaisir; la totalit des mouvements de la matire vivante que nous observons deviennent intelligibles au plan psychique selon la variable plaisir-dplaisir, et sont apprcis partir de cette variable. Dautre part, il a essay de dcrire les diffrentes faons dont se dcline ce mouvement, lorsquil se prsente aux portes du psychisme en exigeant sa prise en charge. Il a donc construit un certain nombre de termes plus ou moins descriptifs : nergie, liaison-dliaison (lnergie peut tre libre ou lie , selon quelle sattache ou pas des reprsentations), investissement-dsinvestissement, libido et ses proprits fonctionnelles : viscosit et plasticit, etc., termes dont le but est de donner un nom aux diffrentes manifestations du mouvement tel que celui-ci devient perceptible partir de lappareil psychique. Et il a naturellement stipul, consquence logique de sa pense, qu il se peut que lavenir nous apprenne agir directement, laide de certaines substances chimiques, sur les quantits dnergie et leur rpartition dans lappareil psychique (Freud, 1938). Or, nous y sommes : les chimiothrapies modernes, au cours des cinquante annes coules, nous ont effectivement offert ces substances chimiques interagissant et modifiant les quantits dnergie lintrieur de lappareil psychique. Essayons donc de les penser propos de nos trois cas cliniques. Quel but thrapeutique poursuivons-nous avec notre cadre suprieure ? On pourrait dire que nous voulons laider retrouver le mouvement qui va de lintrieur vers lextrieur puisque, manifestement, il y a eu rupture dans cette fluidit : elle ne trouve plus, lextrieur delle-mme, lobjet quelle investit en son intrieur (ce qui, du reste, dcrit de faon gnrale les conditions dapparition dune dpression). Sans doute, lide quelle se faisait de ses rapports avec son travail et avec les autres a t violemment dmentie dans sa ralit ; son action est entrave, et sa place apparat laffect dpressif. Nous voulons donc, selon lexpression dAugustin Jeanneau (1980, 1994), retransformer laffect en action. Apparemment, laction des antidpresseurs est en rapport avec cette conversion de laffect en action. Mais ce disant, nous nous apercevons aussi que cette conversion mdicalement assiste peut aboutir : soit, ce que notre patiente trouve un autre objet extrieur pour investir son action (cest ce que nous appelons une gurison ) ; soit, ce quelle reparte renforce dans sa
dtermination de mener jusquau bout la mme bataille quauparavant (et ce, quelles quen soient les consquences). Les antidpresseurs lui donnent donc les moyens de retrouver le chemin de laction ; mais ils ne lempcheront pas de mourir gurie , si elle tient poursuivre sa bataille. Tournons-nous vers notre jeune schizophrne. Le but thrapeutique est de rapatrier vers lui certains contenus psychiques qui font partie de son moi (par exemple, les hallucinations) mais qui, dans sa perception lui, et du fait de lclatement et de la projection de son moi, sont considrs comme faisant partie de lobjet, de lautre ; nous voulons donc que linvestissement de son moi se rtablisse. Freud (1914) appelait cet investissement du moi narcissique , et pensait que nos mouvements dinvestissement prennent en gnral deux directions : dune part, vers lensemble de reprsentations qui constituent notre moi (bas sur notre activit proprioceptive), dautre part, vers nos reprsentations dobjet ( partir de notre activit extroceptive). On peut considrer que lactivit dlirante et hallucinatoire consiste attribuer lobjet ce qui appartient au moi, rendre extroceptif le proprioceptif. Or, nous disposons de molcules qui peuvent tre considres comme interfrant avec ces mcanismes de rtablissement de linvestissement du moi : il sagit des neuroleptiques, et il est ais dobserver comment, sous leur effet, un tat psychotique aigu (qui est le prototype de leur action thrapeutique) rcupre progressivement les diffrentes fonctions du moi, commencer par linvestissement de ses limites (diffrence intrieur-extrieur) et jusquaux fonctions les plus volues (attention, concentration, jugement, pense logique, etc.) (Kapsambelis, 1999, 2002). Mais on comprend aussi quune telle action de restauration des investissements narcissiques a sa contrepartie, qui est comprise dans leffet thrapeutique mme de ces mdicaments : il sagit de cette indiffrence psychoaffective et de cette neutralit motionnelle que les cliniciens avaient repres ds le dbut de lintroduction des neuroleptiques. Une faon de restaurer ou de sauvegarder les investissements narcissiques est la coupure de tout rapport avec les objets, et il sagit dvolutions queffectivement, nous ne manquons pas de constater dans les cures neuroleptiques prolonges. Examinons enfin notre patiente maniaco-dpressive. On pourrait dire que la thrapeutique psychiatrique voudrait laider apprendre et sapproprier la diffrence entre jouissance et plaisir, la faire passer de
162
LES PSYCHOTHRAPIES
Nous avons essay dexplorer ce que la psychanalyse nous apprend lorsque lon utilise comme porte dentre ce qui constitue le caractre biologique de
lexplosion de leuphorie immdiate et dbordante un usage plus rgulier et durable de ses ressources psychiques. Or, il se trouve que diverses classes de mdicaments (les thymorgulateurs, les neuroleptiques, les anxiolytiques jusqu une certaine mesure) semblent interfrer avec les conditions conomiques de cette diffrence : ce sont des produits qui semblent possder la proprit de freiner les dplacements rapides de grandes quantits dinvestissements, crant ainsi les conditions pour que le fonctionnement psychique ne se droule plus selon les lois de la dcharge massive, de lnergie qui scoule librement, mais selon les lois du dplacement par petites quantits et diversifi, stendant en rseau sur un ensemble de plus en plus vaste et li de reprsentations (Dubor, 1975) : cest ce que Freud (1911) a dcrit comme changement conomique lorsquon passe des processus primaires aux processus secondaires. Nous avons donc, grce aux mdicaments, les moyens pour crer les conditions conomiques de ce changement ; mais les conditions conomiques ne suffisent pas faire percevoir le nouveau rgime de fonctionnement comme procurant du plaisir. Or, cest sur ce critre quen dfinitive notre action sera juge, et accepte ou rcuse, par le psychisme de notre patiente. Voil, trs rapidement esquisses, quelques ides appliquant aux mdicaments psychotropes la biologie imaginaire de Freud. Il est vident que penser de cette faon laction des psychotropes nous fait perdre le bnfice de la simplicit et de la clart : une grande partie de la thrapeutique mdicale reste encore symptomatique et, dans notre culture mdicale, cest toujours le symptme qui reste le moyen le plus simple et le plus communment partag pour guider une action thrapeutique. On gagne cependant une possibilit de mieux comprendre certains phnomnes comme la rsistance, labsence de rponse thrapeutique, les effets paradoxaux et ce, par la possibilit qui nous est offerte de dvelopper, propos de la chimiothrapie, une pense dynamique ; autrement dit, de penser simultanment les contraires. Nous y reviendrons.
notre organisation somato-psychique, et que Freud a propos de figurer par les notions de pulsion et de principe de plaisir. Il serait donc normal de sadresser maintenant la porte dentre oppose en quelque sorte, celle qui se trouverait lautre bout de la chane de manifestations qui structurent et dterminent le mouvement qui porte un organisme vivant, et notamment un mammifre. Et cet autre bout de la pulsion est, bien sr, lobjet : la pulsion, et de faon gnrale toute impulsion , ne peut sapaiser que lorsquelle rencontre un objet, quelque chose lextrieur dellemme, grce et travers lequel elle trouve sa finalit. Or, pour ltre humain lobjet est, avant tout, un autre humain : ltre humain que nous sommes, que nos patients sont, se trouve dans une relation troite et continue avec dautres humains ; notre immaturit biologique au moment de notre naissance, et pendant une longue priode aprs beaucoup plus longue que chez nimporte quel autre mammifre nous rend dpendants des autres humains, confrant ainsi ces derniers un rle prpondrant dans notre structuration psychique, qui certainement faonne les modalits dans lesquelles seront exprimes nos dispositions biologiques, cest--dire nos pulsions. Qui est lobjet de nos malades ? Pour explorer cette question, il serait utile de remonter plus en amont, de poser une question pralable : qui est malade ? Les trois personnes dont les situations cliniques nous servent de repre dans le prsent article sont-elles malades ? Il est incontestable quelles souffrent mais beaucoup de gens souffrent, sans pour autant que lon les considre comme des malades. Pourquoi les trois personnes en question sont-elles malades ? La seule rponse possible cette question est sans doute la suivante : elles sont malades, parce quelles se sont adresses un mdecin. En dautres termes : cest le malade, et non pas le mdecin, qui attribue soi-mme la qualit de malade ; cest le malade qui se dfinit soi-mme comme tel, et ce, du fait mme quil sadresse un mdecin. Imprgns de notre culture mdicale scientifique, on a tendance penser quun malade est malade parce quil souffre dune maladie, dment authentifie par un professionnel de la sant, et non pas parce quil se dclare lui-mme comme tel. Toutefois, cette assertion apparat, la rflexion, comme une approximation : fondamentalement, un malade nest dfini comme tel que par lui-mme. Ce nest pas le mdecin
163
qui dfinit qui est malade, mais un travail autorflexif de la personne elle-mme (gnralement, le malade lui mme se regardant de lextrieur ou, dans certains cas, son entourage, par exemple, pour les enfants, les parents) qui dsigne quelquun en tant que malade. Pour quune personne entre en situation de malade, il faut dabord quelle se pense en tant que telle prsentement, ou potentiellement, ou prventivement mais, en tout cas, quelle puisse se dfinir elle-mme comme malade, et quelle sadresse donc, de ce fait, un mdecin. Il y a beaucoup de gens qui sont certainement trs malades au sens o nous lentendons en mdecine, avec nos critres, mais qui signorent ou qui se dnient en tant que tels : ils ne deviendront rellement malades que face un mdecin, cest--dire dans ce qui va se drouler partir de leur rencontre. Linverse est galement vrai ; si quelquun pense fermement quil est malade, alors que la mdecine lui prouve le contraire, cest quand mme lui qui a raison : il souffre effectivement dune maladie qui, dans la reconstruction que nous faisons partir de nos critres nous, sappelle hypocondrie. On pourrait donc dire, aussi bien en psychiatrie que dans la mdecine tout entire, que ce nest pas le mdecin qui dcide de qui est malade ou pas, mais le malade lui-mme (ou, dans certains cas, quelquun de son entourage qui, en quelque sorte, le reprsente dans cette dclaration) ; en revanche, cest le travail dlaboration du mdecin, partir de la rencontre avec quelquun qui se dclare malade, qui va construire et finalement dcider de ce quest la maladie. Nos trois patients sont-ils donc malades ? Notre jeune cadre suprieure serait-elle malade, si elle stait adresse, pour parler de son dsarroi, une amie trs proche, une sur ane, ou son directeur de conscience si elle tait croyante ? Serait-elle encore malade si elle avait dcid de dmissionner et daccepter lemploi qui lui est propos par le pre de son enfant ? Notre jeune schizophrne serait-il malade, sil vivait dans un environnement social et culturel dans lequel les esprits des morts viennent rgulirement et naturellement hanter lexistence des vivants, ces derniers devenant de ce fait les lus dun certain nombre de messages de lau-del, dont la communaut pourrait tirer profit, en confrant leur rcepteur involontaire une place particulire ? Et notre patiente maniacodpressive serait-elle encore malade, si elle avait accept de prendre rgulirement son lithium, et si elle
avait un suivi trs espac, par exemple par un mdecin gnraliste, tous les six mois, pour renouveler son ordonnance et faire de temps autre une lithimie, comme il arrive de nombreuses autres personnes ayant souffert des mmes troubles quelle ? On voit les perspectives quouvrent ces questions. Ces personnes ne sont malades que parce quelles nont pas trouv dans leur entourage les objets adquats leur permettant (pour le meilleur ou pour le pire, dailleurs) de traiter dune faon ou dune autre leur souffrance, voire leur problmatique, sans passer par un mdecin, cest--dire : sans devenir malades. Ce qui, en dautres termes, signifie que lobjet dun patient, cest nous. Pas le seul, videmment, ou du moins nous lesprons pour lui. Mais : cest parce quil est dans une situation de malaise, de difficult, ou de rupture avec ses objets habituels ; et cest parce quil est la recherche dun nouvel objet (de nouveaux objets) quil na pas pu trouver dans son environnement, quun malade vient nous rencontrer. Et, ce faisant, il se dsigne soi-mme comme tel, savoir comme malade, car lobjet quil est all rencontrer est dfini par sa qualit mdicale et soignante. A-t-il raison desprer une amlioration de son tat, en nous choisissant ainsi comme objet ? lvidence oui. La base la plus incontestable de toute notion de psychothrapie est notre propre exprience la plus lmentaire dtres humains, celle que nous faisons quotidiennement, savoir le fait que nos tats mentaux et affectifs dpendent troitement de nos changes et interactions avec nos objets : je me sens apais lorsque jcoute ma musique prfre, jprouve des tats denthousiasme ou de dception en suivant une comptition sportive, je suis anxieux devant un concours, je suis triste lorsque je perds quelque chose quoi je tenais particulirement. Et nous savons aussi que ces tats mentaux et affectifs sont encore plus sensibles nos interactions et changes avec des objets vivants, cest--dire avec dautres psychismes : nos tats de joie, de tristesse, de quitude, de colre, de rage, dgarement... sont troitement lis aux messages affectifs, verbaux et comportementaux des psychismes qui nous entourent ou qui nous ont entours aux moments les plus cruciaux de la formation de notre personnalit. Cest donc tout fait naturel que le patient espre une amlioration de son tat psychique partir de notre rencontre, et cest pour cette mme raison quil sintresse peu, de prime abord, nos
164
interrogations techniques (chimiothrapie ou psychothrapie? ou les deux en thrapie bi-focale? ou ni lun, ni lautre? ou dabord lun, puis lautre? et quelle psychothrapie, psychanalytique ou cognitivo-comportementale? etc.). Le malade, comme tout malade, veut quon fasse pour le mieux, et il na pas forcment envie dajouter ses doutes et soucis les ntres. Certes, il ne faut pas refuser de lui prodiguer toute information susceptible dclairer ses choix , selon la formule consacre actuellement la mode. Toutefois, pour jouer au citoyen, mieux vaut tre en bonne sant, et les patients sont comme tout un chacun: on prfre tre un malade dsormais guri quun citoyen toujours malade. Ils vont donc faire de nous leur objet ; cest ce travail dinvestissement rciproque quinvite invariablement toute rencontre mdecin-malade. Et il va alors se passer ce qui se passe dans toute rencontre avec un objet, savoir la construction dune relation dont les deux ventualits extrmes sont la rptition et la nouveaut, et qui, en pratique, se situera quelque part entre les deux, ce quelque part variant selon le patient, selon les conditions de la premire rencontre, selon lvolution de la relation, etc. La rptition, cest--dire un travail de reviviscence, dans lactuel, de relations passes, que cette reviviscence soit source dapaisement et de rconfort, ou quelle soit confirmation que le pire, dans la continuit, cest la continuit du pire. Et la nouveaut, cest--dire un travail de dcouverte dun nouvel objet, mobilisant des mouvements pulsionnels indits (ou de combinaisons et de transformations indites de la pulsionnalit existante), que cette nouveaut soit source dune modification salutaire du rgime antrieur de fonctionnement, ou quelle soit loccasion de nouvelles incomprhensions et de nouveaux traumatismes (Diatkine, 1989). Cest effectivement ce que lon voit se drouler avec nos patients. Nous avons dit et rpt, notre patiente maniaco-dpressive, quil lui faut accepter son lithium, et nous le lui avons prescrit et re-prescrit sur son ordonnance ; mais il faut croire que cette ordonnance a une fcheuse parent smantique avec la notion dordre, et cette patiente sest fait un point dhonneur de ne jamais obir aucun ordre, et notamment aucun ordre venant de quelquun qui ressemble, de prs ou de loin, ses parents, et notamment son pre. Tant et si bien que, plus nous raisonnons, plus nous argumentons, plus nous insistons, et plus nous la confortons dans sa dtermination
ne jamais nous obir. Quant notre jeune cadre suprieure : elle vient, certes, nous demander de la sortir de son tat dpressif, mais savons-nous ce quelle nous demande au juste ? Nous demande-t-elle de la rendre plus forte pour continuer son combat de petit soldat valeureux prt au sacrifice pour ses principes, ou nous demande-t-elle de laider accepter ce quelle na jamais os imaginer jusqualors, savoir que la vie mrite dtre vcue, mme lorsquon nest pas toujours la hauteur des idaux quon stait fixs ? Saitelle dailleurs elle-mme ce quelle demande vraiment ? Et notre jeune schizophrne, o est-il en train de nous mener ? Il nous oblige lui imposer son traitement et son internement ; il nous oblige donc le traiter la faon exacte dont le traite lobjet qui simpose lui de faon hallucinatoire. En dautres termes, il nous transforme en un objet semblable celui qui sempare de lui de lextrieur et le domine par la force, comme une puissance trangre contre laquelle il ne peut lutter, et ralise ainsi, mme travers une relation thrapeutique qui se veut libratrice, lexprience de xnopathie qui est fondamentalement la sienne. Voil pourquoi, et loppos dun enseignement acadmique un peu trop systmatique, il serait fondamentalement erron de considrer que la psychothrapie est une des techniques, parmi dautres, des soins proposs en thrapeutique psychiatrique. Certes, il existe des techniques psychothrapiques. On peut dire, par exemple, que les techniques issues de la psychanalyse exploitent la part de rptition et de dplacement dans la relation inter-humaine (ce que nous appelons le transfert), alors que dautres techniques font surtout le pari dune relation essentiellement nouvelle pour le patient, quelle quen soit la nature. Les unes comme les autres connaissent les succs et les limites de laxe principal partir duquel elles ont bti leur thorie et leur pratique. Mais, dans son essence, toute relation psychothrapique, quelle quen soit la rigueur mthodologique, comportera toujours des lments de rptition et des lments de nouveaut, avec lesquels le praticien aura traiter. Et surtout : avant de parler de techniques , en amont de toute codification et de toute technicit, on retrouve ce fait primordial et commun, inhrent toute relation mdecin-malade, soignant-soign : le fait que le patient va forcment nous investir, quil attend de nous en retour une forme dinvestissement, et quil pense que cet investissement rciproque aura un pouvoir de
165
transformation sur son tat. De ce point de vue, la psychothrapie nest pas une technique thrapeutique : elle est le prsuppos implicite de toute rencontre vise thrapeutique.
CHIMIOTHRAPIES ET PSYCHOTHRAPIES
Dans un rcent article, Rey-Bellet et QuartierFrings (2000) soulignaient limportance du trait dunion dans lexpression psychiatre-psychothrapeute utilise dans la formation psychiatrique en Suisse. On aurait pu penser que la psychanalyse, en nous proposant les concepts la fois de pulsion et dobjet, nous a donn de quoi justifier les deux grandes tendances de la thrapeutique psychiatrique contemporaine, la chimiothrapie et la psychothrapie. Mais cette faon de poser la question est-elle satisfaisante ? Quen est-il du trait dunion ? On serait sans doute dans une ambiance scientifique digne du XVIIIe sicle (de la sparation entre la matire et lesprit, entre le corps et lme, le vivant et linerte), si on persistait penser la psychothrapie et la chimiothrapie en des termes de juxtaposition additionnelle ; alors que la rvolution scientifique partir de la fin du XIXe sicle rvolution dont font partie les dcouvertes de Freud nous a progressivement appris penser la complexit, non pas comme la somme des connaissances qui saccumulent partir dhorizons divers, mais comme une exigence de modles faisant coexister dans une interdpendance originale des objets scientifiques qui se trouvaint auparavant dans des rapports fixes et immuables : la matire et lnergie, londe et le corpuscule, la masse et la vitesse (Angelergues, 1993). En quoi cette rvolution se retrouve-t-elle dans luvre de Freud ? En ceci que, grce lui, pour penser lindividu humain, pour penser lunit, il nous faut penser dsormais en termes de deux. On pourrait mme dire, dans labsolu, que ltre humain en tant quobjet scientifique unitaire nexiste pas ; il ne peut tre pens quavec lobjet. Pourquoi ? cause dune srie doprations, caractristiques de la constitution du psychisme humain, que lon pourrait appeler, faute de mieux, des oprations de qualification et(ou) de dsignation. Il sagit des processus dont la fonction est daccueillir dans notre psychisme les mouvements divers et varies de la matire vivante qui nous com-
pose mouvements plus ou moins dtermins par lvolution phylogntique, par les hasards de nos chromosomes, par mille autres dispositions innes ou acquises de notre organisme. Mais cet accueil ne se fait pas nimporte comment ; les processus de qualification accueillent les mouvements de la matire vivante en transformant les quantits en qualits : par exemple, cest grce ces processus de qualification que nous allons dire que cette sensation, cet tat de tension que nous prouvons, sappelle : jai faim , cet autre jai froid , ce troisime cest bon , ce quatrime : cest mauvais ; que la sensation sappelle : jaime , je dteste , je hais , jai envie , jai peur , je suis content , je suis inquiet , je suis triste . Puis, progressivement, ces processus font des combinaisons, ils disent : cest bon dtre au chaud , cest mauvais davoir faim , cest triste dtre seul , cest inquitant dtre avec toi . En quoi ces processus de qualification bouleversent-ils notre ide unitaire de ltre humain ? Pour une raison pourrait-on dire vidente, mais que la psychanalyse a t la premire hisser au rang dobjet scientifique de la complexit : parce que, chez ltre humain, les processus de qualification, cest le fait de lautre, cest le fait de lobjet. Les qualifications qui construisent notre psychisme, et qui seules dterminent, en dfinitive, notre apprciation de nos vnements somatopsychiques, pathologies mentales comprises, sont des qualifications construites partir de nos objets, et plus particulirement, pour ce qui concerne les qualifications les plus basales et lmentaires, partir de nos premiers objets. Observons un nourrisson et la personne qui sen occupe, la mre ou tout autre sujet se trouvant en situation dobjet primaire ; observons-les, et coutons-les. On est frapp par le travail de qualification qui accompagne de faon ininterrompue les mouvements corporels du petit dhomme. La mre dit : Tu pleures, mais cest que tu as faim !, mais elle dit aussi, en regardant le bb : Oh que cest bon, ce que je mange l , et elle dit encore : Mais nous avons chaud ! Mais on a envie de bouger !, etc. Arrtons-nous quelque peu sur ce jeu tonnant, et pourtant banal, des pronoms personnels qui se succdent ( je , tu , nous , on ), et qui dpassent mme la notion de qualification (des expriences vcues) pour devenir des vritables processus de dsignation (des tres impliqus) : qui parle ? Qui qualifie ? La mre ? Le bb ? Les deux en mme
166
temps, pourrait-on dire : chez ltre humain, lunit qui constitue lobjet scientifique est compos de deux entits. Les mouvements de notre matire organique transitent par lobjet, et cest de lobjet quils nous reviennent en tant que matire psychique. On pourrait penser quil ne sagit l que dun temps prcoce, certes fondateur, mais destin steindre, quelles que soient les traces quil aura laisses. En ralit, ce travail de qualification-dsignation se poursuit tout au long de la vie et de notre travail psychique avec nos objets. Prenons un exemple dune grande banalit. On est nombreux avoir t fumeurs, ou ltre encore ; on saccorde pour dire quil sagit dune addiction, ce qui expliquerait pourquoi il est difficile de sen dfaire. Certes ; mais qui pourrait dire que la toute premire cigarette de sa vie a t une exprience agrable ? Alors, par quelle alchimie psychique a-t-il continu fumer, pour en faire dabord un plaisir, puis une addiction ? Par quel travail complexe didentification avec ses objets, de contre-identification avec dautres, dadoption de qualifications tutlaires ou de revendication de qualifications personnelles, a-t-il russi convaincre son corps du caractre agrable de lexprience vcue, transformer une raction de gne en sensation de plaisir ? Revenons nos trois patients du dbut de cet article : quelles qualifications obissent ltat dexcitation de notre patiente maniaco-dpressive, le combat mort de notre cadre suprieure, les expriences xnopathiques de notre schizophrne ? Nos mdicaments, quelles expriences somatopsychiques vont-ils mettre en route, et quelle en sera la qualification ? Et surtout : quel rle va jouer dans ce nouveau processus de qualification, induit par les psychotropes, le travail de lobjet qui a provoqu ces nouvelles expriences somatopsychiques, savoir le prescripteur ? En dfinitive, la question que pose la pense psychanalytique la thrapeutique psychiatrique est la suivante : de quel modle, de quel type de relation interhumaine les psychiatres veulent-ils faire dduire la relation thrapeutique propre leur mtier? A cette question, les psychiatres peuvent rpondre quil sagit uniquement dune application, dans le champ de lesprit humain, de la relation classique mdecin-malade. Ce faisant, ils choisissent en quelque sorte une relation de commodit : dautres, avant et indpendamment deux, ont fix les modalits de leur rencontre avec le patient, dont la souffrance
particulire (la souffrance psychique) nest quun des cas de figure de la pratique mdicale. Ils sont donc fonds prescrire partir des regroupements symptomatiques et syndromiques que leur fournit leur discipline en tant que branche de la mdecine, ils peuvent regretter que ltat actuel de leur science ne leur permette gure dexercer leur office partir de lidentification de mcanismes biochimiques et physiopathologiques sous-jacents, et ils peuvent la rigueur fonder sur cette mme conception leurs actions psycho-ducatives et pdagogiques : comme les pneumologues avant eux, ils peuvent conseiller le bon air dune vie sans stress, et ils peuvent proposer leur patients une kinsithrapie rducative de leurs fonctions neuronales. Pour autant quils restent modestes et imprgns des limites dune discipline ainsi arrime la mdecine, ils ne sont pas non plus en danger thique : le psychiatre, pas plus que le mdecin, nest tenu faire des miracles, et on peut toujours dire nos patients que, dans ltat actuel de nos connaissances et de nos moyens thrapeutiques, ce que nous pouvons faire pour leur mal sarrte aux pourcentages de bonne rponse aux psychotropes et leur degr dassiduit aux techniques psychothrapiques, radaptatives ou rducatives proposes. Si, en revanche, les psychiatres dcident de faire dduire la relation thrapeutique propre leur discipline partir des caractres les plus gnraux de toute rencontre et de toute relation interhumaines, alors la question se complique singulirement. Dune part, ils tenteront de penser la thrapeutique mdicamenteuse en termes, non plus de symptomatologie, mais de psychopathologie, voire de biopathognie ; dautre part, ils seront amens mettre de ct la trs didactique sparation entre chimiothrapies et psychothrapies, et cesseront de croire que lon peut choisir soit lune, soit lautre, en sabritant derrire les thorisations rciproques et divergentes des unes et des autres. En deux mots : ils auront choisi le dfi de penser la complexit, dfi dautant plus alatoire quil nest pas forcment payant en termes thrapeutiques, et quil peut savrer ingrat en termes de rsultats de recherche. Tant et si bien que, en exposant certains des aspects de cette complexit que la pense psychanalytique introduit dans la thrapeutique psychiatrique, on ne peut la recommander quau nom du seul bnfice quelle peut rellement assurer, nous-mmes et ventuellement nos patients : le bnfice du plaisir de penser.
167
Bibliographie
ANGELERGUES R. (1980) : La psychiatrie, condition et consquence dun dveloppement de la pense biologique, in : Caroli F. (dir.) : Spcificit de la psychiatrie, pp. 55-72. Paris, Masson. ANGELERGUES R. (1989) : La psychiatrie devant la qualit de lhomme. Paris, P.U.F. ANGELERGUES R. (1993) : Lhomme psychique. Paris, Calmann-Lvy. CAROLI F. (dir.) (1980) : Spcificit de la psychiatrie. Paris, Masson. DIATKINE R. (1989) : Introduction une discussion sur le concept dobjet. Rev. Fran. Psychanal., 53/4 : 1037-1043. DUBOR P. (1975) : Action des mdicaments psychotropes sur les processus de liaison dans la gense des fantasmes et des reprsentations. Information Psychiatrique, 51/ 6 : 657-666. FREUD S. (1895) : Esquisse dune psychologie scientifique, in : La naissance de la psychanalyse, pp. 307-396. Paris, P.U.F., 1979. FREUD S. (1911) : Formulations sur les deux principes de ladvenir psychique, in : uvres Compltes Psychanalyse, XI : 11-21. Paris, P.U.F., 1998. FREUD S. (1914) : Pour introduire le narcissisme, in : La vie sexuelle, pp. 81-105. Paris, P.U.F., 1969. FREUD S. (1915) : Pulsions et destins des pulsions, in : uvres Compltes Psychanalyse, XIII : 161-185. Paris, P.U.F., 1988. FREUD S. (1938) : Abrg de psychanalyse. Paris, P.U.F., 1985. JEANNEAU A. (1975) : Le psychiatre aujourdhui. Paris, Payot. Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 151.70.37.138 - 06/06/2013 01h07. Mdecine & Hygine
JEANNEAU A. (1980) : Mouvements psychiatriques et psychopharmacologie. Entre laffect et la reprsentation. Evolution Psychiatrique, 45/4 : 691-703. JEANNEAU A. (1994) : Les neuroleptiques. Ce que la psychanalyse peut en dire. Perspectives Psychiatriques, 33, 44/iv : 208-217. KANDEL E.R. (1999) : La biologie et le futur de la psychanalyse : un nouveau cadre conceptuel de travail pour une psychiatrie revisite. volution Psychiatrique, 67/1 : 40-82. KAPSAMBELIS V. (1999) : La psychanalyse face aux mdications neuroleptiques, in : Chambrier J., Perron R., Souffir V. (dir.) : Les psychoses, tome III : Pratiques, pp. 125-144. Monographies de la Revue franaise de Psychanalyse. Paris, P.U.F. KAPSAMBELIS V. (2002) : Pour introduire les psychotropes en mtapsychologie. Psychanalyse et psychose, 2 : 193-218. REY-BELLET P., QUARTIER-FRINGS F. (2000) : Psychiatre, trait dunion , psychothrapeute. Cahiers Psychiatriques Genevois, 28 : 75-81.
Adresse de lauteur : Dr Vassilis Kapsambelis Centre Philippe Paumelle 11, rue Albert Bayet F-75013 Paris E-mail : kapsambelis@wanadoo.fr

Psys 033 0157

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psys 033 0157

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LA THRAPEUTIQUE PSYCHIATRIQUE ET LA PENSE PSYCHANALYTIQUE

Vassilis Kapsambelis Mdecine & Hygine | Psychothrapies

Article disponible en ligne l'adresse:

Pour citer cet article :

Psychothrapies, Vol. 23, 2003, N 3, pp. 157-167

LA THRAPEUTIQUE PSYCHIATRIQUE ET LA PENSE PSYCHANALYTIQUE1

TROIS SITUATIONS CLINIQUES

La thrapeutique psychiatrique et la pense psychanalytique

La thrapeutique psychiatrique et la pense psychanalytique

La thrapeutique psychiatrique et la pense psychanalytique

La thrapeutique psychiatrique et la pense psychanalytique

La thrapeutique psychiatrique et la pense psychanalytique

S-ar putea să vă placă și