Saud Publica Curso de Gerencia para El Manejo Efectivo Del PAI © OPS 2006

UNIDAD DE INMUNIZACIN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Mdulo I
Enfermedades del pai
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Regional de la ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street Washington, D.C. 20037 www.paho.org 2006
Mdulo I Enfermedades del PAI

Se publica tambin en ingls y francs con el ttulo: Training Course on Effective Management of the Expanded Program on Immunization (EPI) Module I: EPI Diseases ISBN: 92 75 12545 7 Cours de formation sur la gestion efficace du Programme largi de vaccination (PEV) Module I: Maladies du PEV ISBN: 92 75 22545 1
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente ___________________________________________________________________________________ Organizacin Panamericana de la Salud Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). Mdulo I: Enfermedades del PAI. Washington, D.C.: OPS, 2006. ISBN Texto 92 75 32545 6 ISBN CD 92 75 32576 6 I. Ttulo 1. Programas de inmunizacin 2. Inmunizacin 3. Coberturas del Programa Ampliado de Inmunizacin 4. Brotes de enfermedades 5. Enfermedades transmisibles - prevencin y control NLM WA 110 ___________________________________________________________________________________ La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Unidad de Inmunizacin, rea de Salud Familiar y Comunitaria, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2006 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
NDICE Mdulo I Enfermedades del PAI

Objetivos del Mdulo Unidad I Unidad II Unidad III Unidad IV Sarampin A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control F. Principales estrategias para la eliminacin Rubola y sndrome de rubola congnita A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica de la rubola D. Descripcin epidemiolgica de la rubola E. Descripcin clnica del sndrome de rubola congnita F. Descripcin epidemiolgica del sndrome de rubola congnita G. Medidas de control H. Principales estrategias para la eliminacin Poliomielitis A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Introduccin D. Descripcin clnica E. Descripcin epidemiolgica F. Principales estrategias para la erradicacin Anexo 1. Ficha para investigacin de casos de parlisis flcida aguda Anexo 2. Brote de polio en Hait y la Repblica Dominicana Ttanos neonatal A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Introduccin 7 9 11 11 12 18 20 20 41 43 43 44 47 50 53 54 55 65 67 67 68 69 73 75 84 86 87 89 89 90

Unidad V Unidad VI Unidad VII Unidad VIII Unidad IX
D. Descripcin clnica E. Descripcin epidemiolgica F. Medidas de control G. Principales estrategias para la eliminacin
91 92 94 95 101 103 103 104 105 107 109 111 111 112 115 116 121 123 123 124 126 128 131 133 133 134 135 136 139 141 141 142 143 143 144
Haemophilus influenzae tipo b A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control
Hepatitis B A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Tos ferina (pertussis) A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Difteria A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Parotiditis (paperas) A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control F. Diagnstico de laboratorio

Unidad X Unidad XI Unidad XII
Tuberculosis A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Fiebre amarilla A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Anexo 1. Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla Otras enfermedades A. Influenza B. Enfermedades neumoccicas C. Enfermedades meningoccicas D. Varicela E. Hepatitis A F. Rotavirus G. Rabia
145 147 147 148 149 150 153 155 155 156 159 160 166 169 173 182 185 188 191 193 198 200 202 205
Anexo 1. Caractersticas de las enfermedades del PAI Anexo 2. Caractersticas epidemiolgicas de otras enfermedades Referencias


Objetivos Generales
Al trmino de este mdulo, el participante estar en capacidad de: describir las nueve enfermedades del PAI; diferenciar en sus aspectos bsicos las nueve enfermedades del PAI; y reconocer los mecanismos de produccin y transmisin de las nueve enfermedades del PAI.

Unidad I Sarampin
Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control F. Principales estrategias para la eliminacin F.1. Vigilancia F.2. Procedimientos de laboratorio F.3. Estrategias de vacunacin 11 11 12 12 14 15 18 20 20 20 26 29

SARAMPIN
Sarampin
A. Objetivos generales
Al trmino de esta unidad el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas del sarampin; e identificar las diferentes estrategias para mantener la eliminacin del sarampin.
B. Objetivos especficos
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del sarampin; indicar los procedimientos de toma de muestras, manejo e interpretacin de resultados de laboratorio; identificar los principales diagnsticos diferenciales del sarampin; conocer las definiciones de caso para el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del sarampin; conocer los procedimientos para la investigacin de casos y brotes de sarampin; identificar las estrategias de vacunacin para mantener la eliminacin del sarampin; y conocer los indicadores de la vigilancia epidemiolgica del sarampin.

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SARAMPIN
C. Descripcin clnica
C.1. Caractersticas clnicas
Prdromos y sntomas generales
El sarampin es una enfermedad febril eruptiva, que comienza con fiebre alta, malestar, tos y flujo nasal. La fiebre asciende en forma escalonada por 2-4 das, momento en el cual aparece una erupcin (Figura 1). Suele estar acompaada por conjuntivitis (ojos rojos), coriza (flujo nasal) y bronquitis (inflamacin bronquial). En todo el periodo febril se presenta tos seca, sin esputo, que dura de 1 a 2 semanas si no hay complicaciones. Este es el ltimo sntoma en desaparecer. Es rara la ocurrencia del sarampin en ausencia de tos. Los nios mayores pueden quejarse de fotofobia y artralgias. Los casos de sarampin en bebs parcialmente protegidos por los anticuerpos maternos, o en personas vacunadas durante el periodo de incubacin, pueden ser leves y difciles de reconocer clnicamente. Las manchas de Koplik constituyen un exantema de puntos blancos levemente abultados de 2 a 3 mm de dimetro en una base eritematosa (granos de sal sobre un fondo rojo) en la mucosa bucal. Son patognomnicas de la enfermedad, pero son difciles de observar, porque aparecen por un corto periodo de tiempo, de 1 a 2 das antes del inicio del exantema. Al principio aparecen pocas manchas, aumentando a medida que se acerca la erupcin, momento en el que suelen desaparecer.
Figura 1. Caso de sarampin

Foto: Cortesa Dr. Samuel Katz, Duke University Medical Center.
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Erupcin
La manifestacin principal del sarampin es una erupcin caracterstica, consistente en grandes zonas rojas, compuestas de ppulas confluyentes (exantema mculo-papular), que se presenta dentro de los 2 a 4 das siguientes al inicio de los sntomas prodrmicos. Al principio aparecen en el cuello y la cara (Figura 1) y sigue una distribucin cefalocaudal hacia el tronco y extremidades. En los nios de piel oscura suele no notarse tanto, por lo que el tacto suele ser una forma importante de identificar la erupcin. La erupcin llega a su mximo 2 3 das despus del comienzo y se concentra principalmente en el tronco y las extremidades superiores. La erupcin dura de 3 a 7 das y suele terminar con una descamacin, que se manifiesta como un polvo fino y blanquecino en los lugares donde hubo erupcin. Esta descamacin es fcil de identificar incluso en personas de piel morena (Figura 2).
Figura 2. Descamacin del sarampin en persona de piel morena

Fuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), EUA.

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SARAMPIN
C.2. Diagnstico diferencial

Para el diagnstico diferencial se consideran como enfermedades importantes las que se presentan en el Cuadro 1 y en la Figura 3. Compare las caractersticas ms importantes del sarampin con las de otras enfermedades.
Cuadro 1. Caractersticas clnicas de algunas de las enfermedades eruptivas febriles

Caractersticas clnicas
Agente causal Periodo de incubacin (en das)
Sarampin
Virus del sarampin 7-21
Rubola
Virus de la rubola 12-23
Dengue
Virus del dengue 3-14
Eritema infeccioso
Parvovirus humano B 19 4-14
Exantema sbito o rosola

Virus del herpes humano 6 5-15
Fiebre Erupcin cutnea Caractersticas Distribucin Duracin Conjuntivitis Tos Coriza Adenopata retroauricular Prueba de diagnstico serolgico Resultado de la infeccin durante el embarazo Aborto Defectos congnitos Prevencin posible por vacunacin
S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das S S S No IgM
S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das No No No S IgM
S S Mculo-papular Centrfuga 3-5 das S No No S IgM
S S Mculo-papular Cefalocaudal 5-10 das No No S No IgM
S S Mculo-papular Tronco y abdomen horas a das No No No S IgM
S No S
S Si S
No No No
S No No
No No No
Fuente: Adaptado de Buchy, 2005; Caumes, 1993; Frieden y Resnick, 1991; Harn, 1989; Krugman, 2004; OPS, 2001; Remington y Klein, 2001.
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Otras enfermedades que deben ser consideradas son la escarlatina, la meningococemia, la leptospirosis, el sndrome ganglionar mucocutneo (enfermedad de Kawasaki), las erupciones medicamentosas, la mononucleosis infecciosa, el sndrome de piel escaldada estafiloccica, el sndrome de choque txico estafiloccico, las rickettsiosis y las infecciones por enterovirus, entre otras.
C.3. Complicaciones
Alrededor del 30% de los casos de sarampin tiene una o ms complicaciones. Estas son ms comunes entre los nios menores de 1 ao. Entre las ms importantes figuran la otitis media, la neumona, la diarrea y la encefalitis. Se estima que entre el 10% y el 30% de los casos, en los grupos de menor edad, sufren otitis media acompaada de neumona como complicacin. En casos en que el sarampin se da en un nio desnutrido, se puede desencadenar un kwashiorkor agudo con incremento en el dficit de vitamina A, lo que puede llevar a la ceguera por queratitis. Esta se previene con la administracin de vitamina A en altas dosis. Por esta razn, es recomendable suplementar con vitamina A cuando se da una epidemia en reas donde la desnutricin es considerada un problema significativo. Asimismo, se recomienda usar vitamina A en el manejo de los pacientes con sarampin.
Sarampin, diarrea y desnutricin

Hay una relacin importante entre el sarampin y la desnutricin. Los nios desnutridos tienen mayor riesgo de presentar complicaciones y mayores tasas de mortalidad que los bien alimentados. El sarampin puede causar desnutricin o agravarla, en caso de existir previamente, puesto que los signos y sntomas del sarampin como fiebre, diarrea, etc., impiden la ingestin normal de alimentos y la enfermedad produce hipermetabolismo. Tambin se producen diarreas, con posterioridad al cuadro agudo por sarampin, que pueden durar largo tiempo, lo que lleva, en ocasiones, a la desnutricin. La desnutricin no es una contraindicacin para la vacunacin.
Complicacin tarda
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La panencefalitis esclerosante subaguda (PESA) aparece en raras ocasiones, alrededor de cinco a diez casos por cada milln de casos de sarampin. Se presenta despus de aproximadamente siete aos de la infeccin por sarampin. La mayor parte de los casos de PESA tuvieron sarampin en los primeros dos aos de la vida. En la PESA, el virus acta lentamente y deja graves secuelas. Estas complicaciones, con frecuencia, provocan la muerte. En general, el certificado de defuncin omite el sarampin como causa bsica. Ciertos antivirales pueden retrasar la progresin de la enfermedad. Los pacientes con PESA no son contagiosos.
SARAMPIN
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Figura 3. Caractersticas del sarampin y otras enfermedades eruptivas
Fuente: Adaptado de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugmans infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, 2004: figura 45-1, p. 927, con la autorizacin de Elsevier.
Pregunta 1. Entre las caractersticas clnicas descritas a continuacin, seale cules son las ms habituales de encontrar en un caso de sarampin, y disctalo con el grupo.
1. 2. 3. 4. 15 das de sntomas respiratorios preceden la erupcin. Ganglios cervicales aumentados de volumen. Conjuntivitis, coriza, tos y/o fiebre suelen preceder la erupcin (prdromos). Exantema mculo-papular que se inicia en la cara y cuello y sigue una direccin cefalocaudal. 5. El exantema es seguido de descamacin. 6. Presencia de tos.
?
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SARAMPIN
D. Descripcin epidemiolgica
El sarampin es una infeccin sistmica, viral, altamente contagiosa. Antes de la vacunacin, casi todos los nios padecan esta enfermedad, por lo que se considera que su distribucin es universal. La enfermedad deja inmunidad de por vida. Las caractersticas epidemiolgicas del sarampin se presentan en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Caractersticas epidemiolgicas del sarampin

Agente infeccioso Reservorio Distribucin El virus del sarampin es parte de la familia de los Paramyxoviriade, gnero Morbillivirus. Ser humano Era mundial antes de la implementacin de los planes de eliminacin. En pases donde la enfermedad es endmica, presenta un comportamiento estacional, siendo ms comn a fines de invierno y principio de la primavera en los climas templados. En los climas tropicales, la transmisin se incrementa ms en la temporada lluviosa. De persona a persona, por va respiratoria, a travs de la tos, el estornudo, por gotitas muy pequeas (aerosol) que pueden mantenerse en el aire hasta por un par de horas, o por secreciones respiratorias o de la conjuntiva. 7-21 das, promedio 14 das, hasta el inicio de la erupcin. Desde 4 das antes del inicio de la erupcin, hasta 4 das despus. Todas las personas que no han sido inmunizadas adecuadamente o que no han padecido la enfermedad son susceptibles. Los recin nacidos (si su madre ha tenido la enfermedad o ha sido vacunada), suelen ser protegidos por los anticuerpos maternos, pero pierden la inmunidad entre 5-12 meses de edad. A su vez, alrededor de 5% a 10% de los nios vacunados pueden no tener una respuesta inmune adecuada (falla vacunal) por lo que requerirn una segunda dosis para estar protegidos. Se estima que hay an entre 30 y 40 millones de casos cada ao en el mundo, provocando un nmero de defunciones estimado en 875.000 por ao. El sarampin es, por tanto, responsable de casi la mitad de los 1,7 millones de muertos anuales por enfermedades que se pueden prevenir por vacunacin.
Transmisin
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad e inmunidad
Morbilidad/Mortalidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581). Organizacin Mundial de la Salud, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Measles Mortality Reduction and Regional Elimination: Strategic Plan 2001- 2005. Ginebra; WHO, 2001 (WHO/V&B/01.13 Rev 1).
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En la siguiente figura se puede observar la relacin entre la infeccin y el periodo de incubacin (Figura 4).
Figura 4. Periodo de incubacin del Sarampin
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminacin del sarampin: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 605).
En los pases con circulacin endmica, con bajas coberturas de vacunacin: la mayora de los nios han contrado la enfermedad al llegar a los 10 aos de edad; el sarampin es causa considerable de enfermedad, muerte e incapacidad; y las epidemias pueden presentarse cada 2 3 aos; no obstante, la duracin depende de las tasas de natalidad, de la densidad de poblacin y, sobre todo, de las coberturas de vacunacin. En los pases con altas coberturas: se experimenta generalmente una escasa actividad del sarampin con epidemias peridicas ms espaciadas, cada 3 a 7 aos; y pueden producirse brotes cuando la acumulacin de susceptibles(*) crece lo suficiente como para hacer posible una transmisin generalizada. Afectan no solamente a nios preescolares y escolares, sino tambin a adultos jvenes, o sea, a todos los individuos que nunca fueron vacunados o no desarrollaron inmunidad adecuada subsecuente a la vacunacin. Mdulo I Enfermedades del PAI
19 (*) La acumulacin de susceptibles se presenta a medida que crece la poblacin de nios no vacunados. Adicionalmente, dado que la vacuna tiene una eficacia estimada de 90-95% en nios vacunados al ao de edad, se espera que alrededor de 5 a 10 nios de cada 100 nios vacunados no queden protegidos (vea el Mdulo V: Programacin de las actividades de inmunizacin).
DISCUSIN 1.
Describa cundo fue el ltimo brote de sarampin en su pas o rea de trabajo y cules fueron los grupos ms afectados. Discuta en grupo.
SARAMPIN
E. Medidas de control
Se recomienda el aislamiento domiciliario, evitando la asistencia a la escuela, agrupamientos o cualquier contacto con susceptibles hasta cinco das despus del comienzo de la erupcin. Cuando el caso es intrahospitalario, el enfermo debe permanecer aislado en el periodo de transmisibilidad: del periodo prodrmico, hasta cuatro das despus del inicio de la erupcin. El personal de salud debe ser vacunado, ya que con frecuencia los que no estn vacunados se contagian y diseminan la enfermedad a sus contactos.
F. Principales estrategias para la eliminacin

F.1. Vigilancia
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) El propsito principal de la vigilancia del sarampin es detectar oportunamente la circulacin del virus de sarampin y orientar las medidas de control. La vigilancia del sarampin debe contemplar: notificacin inmediata de casos sospechosos; bsqueda activa peridica; investigacin durante las primeras 48 horas despus de la notificacin; toma de muestras para confirmacin del diagnstico, y para deteccin viral al primer contacto con el paciente; y orientacin de las medidas de control. La vigilancia del sarampin se realiza de manera integrada con la vigilancia de la rubola, utilizando las siguientes definiciones de caso: Caso sospechoso de sarampin/rubola: cualquier paciente de quien un trabajador de salud sospeche por sarampin o rubola. Caso confirmado por laboratorio: es un caso sospechoso de sarampin o de rubola que, despus de una investigacin completa resulta como: confirmado como sarampin o rubola por prueba inmunoenzimtica disponible en el comercio (EIA) para detectar la presencia de anticuerpos IgM especficos contra sarampin y/o rubola; confirmado mediante el aislamiento del virus del sarampin y/o de la rubola; y vinculado epidemiolgicamente a otro caso confirmado por laboratorio (se establecer el vnculo epidemiolgico si ocurri cualquier contacto entre el caso sospechoso y el caso confirmado por laboratorio en cualquier momento durante el mes anterior a la aparicin de la erupcin cutnea). Caso confirmado clnicamente: es un caso sospechoso de sarampin o de rubola, que por cualquier motivo, no se investiga completamente. Esto podra incluir: los pacientes
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que fallecieron antes de que la investigacin estuviese terminada, los pacientes a quienes no se pudo hacer el seguimiento, o los pacientes sin especimenes adecuados para el anlisis de laboratorio. Puesto que no se pudo confirmar la infeccin por sarampin, ni se pudo descartar con conocimiento de causa, estos casos se consideran una falla del sistema de vigilancia y se los confirma clnicamente. Ante la prdida o hemlisis de una muestra, debe tratar de tomarse una segunda muestra dentro de los primeros 30 das desde el inicio de la erupcin. Descartado: un caso sospechoso de sarampin o de rubola que se haya investigado exhaustivamente, incluida la obtencin de una muestra sangunea adecuada, donde no se observaron pruebas serolgicas de infeccin, no se aisl el virus y no tiene ninguna vinculacin epidemiolgica con un caso confirmado por laboratorio. Si los resultados de laboratorio indican otra infeccin viral compatible con los sntomas clnicos, como el dengue, el caso tambin deber descartarse. Caso importado de sarampin/rubola: un caso confirmado de sarampin de una persona que viaj a otro pas donde circulaba el virus del sarampin durante el periodo de posible exposicin (entre 7 y 21 das antes de la aparicin de la erupcin cutnea). La posibilidad de exposicin local se debe descartar mediante una detallada investigacin. Es de suma importancia que se obtenga una muestra para aislamiento viral con el objeto de identificar la procedencia del virus importado. Se considera que hay reestablecimiento de la transmisin endmica cuando la cadena de transmisin se mantiene ininterrumpidamente, por un periodo mayor o igual a 12 meses. Caso de sarampin o rubola postvacunal: es aquel en el que se demuestra que el paciente fue vacunado dentro de 7 a 14 das previos con una vacuna conteniendo los componentes contra sarampin y/o rubola. Esta clasificacin debe ser precedida por una exhaustiva investigacin de campo con la finalidad de buscar otros casos sospechosos. Definicin de brote durante un programa de eliminacin: la presencia de un solo caso de sarampin confirmado por laboratorio se considera un brote. En condiciones de brote, en las que se realizan actividades de control intensivas, una proporcin de casos verdaderos tendrn antecedente de vacunacin reciente. Definicin de cadena de transmisin: una cadena de transmisin es una serie de dos o ms casos en los cuales la investigacin determin que haba contacto epidemiolgico entre ellos y por tanto la enfermedad fue transmitida de unos a otros. Para ello cada caso debi haberse expuesto entre los 7 y 21 das antes de la erupcin. Se deben obtener muestras de los 5-10 primeros casos de la cadena de transmisin.

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SARAMPIN
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Pregunta 2. De acuerdo con la definicin de caso de sarampin, clasifique los casos descritos a continuacin.
1) Una nia de 3 aos de edad present fiebre de 39 0C, tos, coriza y exantema durante un examen mdico. 2) Mara, auxiliar de salud, durante la consulta atendi a un nio que presentaba erupcin cutnea no vesicular y fiebre. Segn la madre, estos sntomas se iniciaron hace tres das. No se pudo tomar ninguna muestra de laboratorio ni se ha podido identificar la vivienda para tomar la muestra ni evaluar el caso. 3) Una nia de 4 aos present erupcin cutnea pruriginosa en la cara y miembros superiores durante un examen mdico. La madre inform que la nia tuvo fiebre, se le dio una tableta de aspirina y a los 20-30 minutos surgieron las placas rojas. Se tom muestra de suero y los resultados estn pendientes. 4) Una nia de 3 aos de edad present fiebre de 39 0C, tos, coriza y erupcin en un examen mdico. El examen de suero fue positivo para sarampin.
Discutir las respuestas con el grupo.
Deteccin y notificacin de casos sospechosos

Notificacin de casos: todo caso sospechoso de sarampin debe ser notificado de manera inmediata, de acuerdo al flujo de informacin definido por las autoridades nacionales. Notificacin negativa semanal: para mantener la eliminacin del sarampin es importante tener un sistema activo y confiable de notificacin negativa semanal, validado por la bsqueda activa peridica como control de calidad de la notificacin semanal (vea el Mdulo IV: Vigilancia epidemiolgica). Bsqueda activa: se realiza peridicamente (trimestralmente) para determinar la existencia de casos sospechosos no detectados por el sistema de vigilancia epidemiolgica, con especial nfasis en las siguientes situaciones: cuando hubo notificacin de un caso sospechoso en el rea, para saber si existen ms casos; cuando el centro de salud no ha realizado la notificacin semanal negativa regularmente, (silencio epidemiolgico) (control de calidad de la notificacin); cuando hay relato o rumor de casos en la regin; y cuando el supervisor deba verificar la calidad de la vigilancia. La bsqueda activa debe ser hecha a travs de visitas y entrevistas a la comunidad, colegios, centros de salud, hospitales, personal de salud, laboratorios de la red pblica y privada, farmacias, mercados, entre otros.
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En los hospitales deben ser revisados los expedientes clnicos de casos probables de sarampin y tambin los casos de rubola, dengue, exantema sbito, eritema infeccioso y todos los casos diagnosticados como de erupcin y fiebre, particularmente los que ocurrieron dentro de los ltimos 30 das. A estos se les puede localizar y tomar una muestra vlida de suero para confirmacin. Investigacin: todos los casos sospechosos deben ser investigados inmediatamente. La investigacin incluye: llenar la ficha de investigacin de caso sospechoso (Anexo 1, pgina 32); realizar una visita domiciliaria antes de las 48 horas; elaborar un censo domiciliario en cada hogar visitado (Anexo 2, pgina 35); tomar una muestra de sangre (Anexo 4, pgina 38); tomar muestra para aislamiento viral (nasofarngeas o de orina). Idealmente de 1 a 3 das, con un mximo de 5 das, despus del inicio del exantema; vacunacin amplia de susceptibles en el rea; realizar un seguimento a los contactos; bsqueda activa institucional y comunitaria de otros casos sospechosos; y en caso de brotes llenar el formulario resumen (Anexo 3, pgina 36). Es fundamental realizar una historia clnica y epidemiolgica detallada de todo caso sospechoso, evitando la tendencia de restarle importancia a la notificacin debido a: la situacin epidemiolgica del sarampin en la Regin de las Amricas; las graves implicancias del hallazgo de un caso confirmado; y el hecho de que los casos de sarampin en bebs parcialmente protegidos por los anticuerpos maternos, o en personas vacunadas durante el periodo de incubacin, pueden ser muy leves y difciles de reconocer clnicamente. Flujo de informacin: los datos recolectados durante la investigacin deben seguir un flujo desde el nivel local/municipal hasta el nivel regional/estatal, nacional e internacional.
Indicadores de vigilancia de sarampin/rubola

Proporcin de centros informantes que presentan informes cada semana. Por lo menos 80% de los centros de vigilancia deben presentar informes cada semana sobre la presencia o ausencia de casos sospechosos. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de centros de los que se recibi informes durante la semana estudiada, y el denominador el nmero total de centros del sistema de vigilancia. Proporcin de casos sospechosos con investigacin adecuada. Por lo menos 80% de todos los casos sospechosos deben haber sido investigados adecuadamente. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos en los que se llev a cabo una investigacin adecuada, y el denominador el nmero total de casos sospechosos. Una investigacin adecuada incluye, como mnimo: la visita a domicilio durante las 48 horas que siguen a la notificacin (investigacin clnica y epidemiolgica del paciente sospechoso de padecer la enfermedad as como de sus contactos); el registro completo de los datos pertinentes (es decir, fecha de notificacin, fecha de investigacin, fecha de inicio del exantema, fecha de obtencin de la muestra,

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SARAMPIN
tipo de exantema, presencia de fiebre, fechas de las vacunaciones anteriores contra el sarampin y la rubola); y las bsquedas activas de casos. Proporcin de casos sospechosos cuya muestra de sangre se obtuvo durante los 30 das posteriores al inicio del exantema o que estn vinculados epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio. Por lo menos 80% de los pacientes sospechosos de sarampin o rubola debe contar con una muestra de sangre durante los 30 das posteriores al inicio del exantema o ser vinculado epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de pacientes sospechosos de los que se ha obtenido una muestra de sangre durante los 30 das (30 das o menos) posteriores al inicio del exantema o el nmero de casos sospechosos que estn vinculados epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio, y el denominador, el nmero total de casos sospechosos. Las muestras de sangre deben ir acompaadas de la siguiente informacin bsica: nmero de identificacin del caso, localidad o municipio, nombre del paciente, edad, dosis de vacuna recibidas, fecha de la ltima vacunacin contra el sarampin y la rubola, fecha del inicio del exantema, fecha de la notificacin, fecha del la investigacin, fecha en que se obtuvo la muestra de sangre y clasificacin del caso. Proporcin de casos sospechosos cuya muestra de sangre se recibi en el laboratorio durante los cinco das posteriores a su obtencin. Por lo menos 80% de todas las muestras de laboratorio de los pacientes sospechosos deben llegar al laboratorio durante los cinco das posteriores a su obtencin. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos de los que se ha recibido en el laboratorio una muestra de sangre durante los cinco das posteriores a su obtencin (cinco das o menos) y el denominador el nmero total de casos sospechosos de los que se ha obtenido una muestra de sangre. Proporcin de casos sospechosos cuyos resultados de laboratorio fueron notificados durante los cuatro das siguientes a la llegada de la muestra de sangre al laboratorio. Por lo menos 80% de las muestras deben ser analizadas y se deben notificar los resultados a la unidad de vigilancia dentro de los cuatro das siguientes a la llegada de la muestra al laboratorio. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos con una muestra de sangre analizada dentro de los cuatro das (cuatro das o menos) siguientes a su llegada al laboratorio y el denominador el nmero total de casos sospechosos de los que el laboratorio ha recibido una muestra de sangre. Proporcin de casos sospechosos descartados por el laboratorio. Por lo menos 95% de todos los casos sospechosos deben ser descartados mediante resultados serolgicos que excluyan el sarampin o la rubola o dictaminen otra etiologa. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos en que los resultados serolgicos son negativos para el sarampin y la rubola o positivos para otra etiologa, y el denominador el nmero total de casos sospechosos descartados por cualquier motivo. Proporcin de cadenas de transmisin con muestras representativas para el aislamiento del virus. Por lo menos en 90% de las cadenas de transmisin (dos o ms casos confirmados vinculados epidemiolgicamente) se deben obtener muestras
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representativas para el aislamiento del virus. Para garantizar al menos un aislamiento, se deben obtener muestras de los cinco a 10 primeros casos de la cadena de transmisin; si la cadena de transmisin contina, se deben obtener muestras de los casos nuevos cada dos o tres meses y cuando concluya el brote. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de cadenas de transmisin con muestras representativas para el aislamiento del virus, y el denominador el nmero total de cadenas de transmisin.
Cuadro 3. Indicadores de vigilancia del sarampin/rubola para el periodo entre las semanas epidemiolgicas*
Regin Pas % de sitios que notifican semanal mente % de casos con investi gacin adecuada % de casos con muestra de sangre adecuada % de muestras de sangre que llegan al laboratorio <=5 das % de resultados de laboratorio notificados <=4 das % de casos descartados por laboratorio Cadenas de trans misin
AND
BRA CAP
CAR LAC
MEX NOA SOC
Total y promedio
* El cuadro se presenta sin datos, para ser llenado con las respuestas de la pregunta 3. Boletn de Vigilancia del Sarampin se encuentra en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/im/measles.htm.

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BOL COL ECU PER VEN BRA COR ELS GUT HON NIC PAN CAR CUB DOR FGU GUA HAI MAR PUR MEX CAN USA ARG CHI PAR URU
SARAMPIN
?
Pregunta 3. Con los datos del ltimo boletn, llene el Cuadro 3 y comprelos con los datos de los otros pases representados en su grupo. Discuta la calidad de la vigilancia del sarampin en su pas, con nfasis en proponer soluciones para mejorarla. Para la realizacin de este ejercicio en el nivel provincial, municipal o local, sustituir los nombres de los pases por los nombres del nivel de referencia.
F.2. Procedimientos de laboratorio (Anexo 4)

Al investigar un caso sospechoso de sarampin/rubola, deben obtenerse lo antes posible las muestras para las pruebas del laboratorio. Debe subrayarse que las medidas de control deben tomarse de inmediato, y no postergalas hasta que lleguen los resultados del laboratorio. Antes de discutir las pruebas y la interpretacin de los resultados, conviene discutir la respuesta inmunolgica a la infeccin y a la vacunacin (Figura 5). Si una persona susceptible se expone al virus del sarampin, o es vacunada, se desarrolla una respuesta de anticuerpos IgM. La deteccin de anticuerpos IgM por lo tanto indica una infeccin aguda, o la respuesta a la vacuna administrada (el virus de la vacuna es un virus vivo atenuado que provoca una respuesta inmunitaria similar a la provocada por la infeccin natural). Cuando un caso sospechoso de sarampin ha sido recientemente vacunado (entre el da 7 y 14 post vacunacin) y la serologa es positiva (IgM positiva) el caso deber juzgarse en relacin con la situacin epidemiolgica. En 80% de los casos, los anticuerpos contra sarampin pueden ser detectados en las primeras 72 horas despus del inicio de la erupcin; entre 4 y 30 das en la mayora de los casos son detectados. Los anticuerpos IgM son producidos primero, despus los anticuerpos IgG e IgA. Los niveles de los anticuerpos IgM son bajos durante los primeros tres das despus de la erupcin y llegan a su nivel mximo durante los das 7 a 10 das despus del inicio de la erupcin, pudiendo durar hasta 6 semanas, sin embargo se recomienda tomar la muestra al primer contacto con el paciente, por el riesgo de perder el contacto con este. Los anticuerpos IgG llegan a su nivel mximo 14 das despus del inicio de la erupcin y generalmente duran por muchos aos. La prueba de IgG solo se utiliza cuando es necesario documentar infeccin pasada o cuando hay dudas sobre el resultado de un ELISA de IgM. En esos casos, una prueba positiva de IgG en una muestra tomada durante la fase aguda (en los primeros seis das tras el comienzo de la erupcin) sugiere que la infeccin por sarampin fue antigua.
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Figura 5. Respuesta serolgica a la infeccin por el virus del sarampin
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminacin del sarampin: gua prctica. Washington, DC; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 605).
Muestras para diagnstico de laboratorio (vea el Anexo 4, pgina 38)

Serologa
Tomar una muestra de suero en el primer contacto con el paciente para prueba ELISA IgM. En caso de brotes: Tomar de 5-10 muestras por cadena de transmisin; el resto de los casos sospechosos se confirman por vnculo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio.
Aislamiento viral
Tomar una muestra nasofarngea, farngea o de orina. Se puede detectar virus desde el comienzo de los primeros sntomas respiratorios hasta cuatro das despus de la erupcin.
Casos sospechosos de sarampin con erupcin despus de la vacunacin y con una prueba para IgM positiva
Aproximadamente 5% de las personas vacunadas contra el sarampin pudieran desarrollar una erupcin inmediatamente despus de la vacunacin, que generalmente se presenta de siete a 14 das despus de que la persona fue vacunada. Por otra parte, en aproximadamente 90% a 95% de los casos, la vacuna podra estimular una respuesta inmunolgica, que resultara en una prueba de ELISA positiva para IgM. Como esto impide determinar si el resultado positivo de la prueba es por la vacuna o por infeccin del virus salvaje, ser necesario realizar investigaciones adicionales. Mdulo I Enfermedades del PAI
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SARAMPIN
Para poder descartar estos casos, es necesario lo siguiente: investigacin exhaustiva del caso; cobertura mayor de 95% en el rea de procedencia del caso; y no evidencia de fuente de infeccin conocida ni presencia de casos secundarios en el rea. Sin embargo, para efectos de la vigilancia del programa, salvo que hayan pruebas y estudios adicionales que muestren lo contrario, los casos sospechosos de sarampin con prueba de IgM positiva en una persona recientemente vacunada debern considerarse como casos confirmados.
Pregunta 4.
Una nia de 14 meses lleg al centro de salud del rea suburbana, presentando fiebre de cuatro das, sntomas catarrales (conjuntivitis y coriza) y tosiendo un poco. Hay exantema mculo-papular en la cara y trax que apareci el da anterior. En el examen no se encontraron manchas de Koplik. La madre afirma que la nia fue vacunada contra el sarampin, aunque no muestra su carnet.
Qu hara usted a continuacin?

1. Tomara una muestra de sangre y otra farngea, nasofarngea o de orina. 2. Tratara de confirmar la informacin de vacunacin y la fecha con los servicios de salud. 3. Confirmara el diagnstico solamente con el cuadro clnico. 4. Descartara el caso porque en ausencia de las manchas de Koplik, es imposible la confirmacin del diagnstico. 5. Preguntara a la madre si hay otros casos.
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Pregunta 5. Marque todas las afirmaciones correctas.

1. En la infeccin aguda, los anticuerpos IgM pueden ser detectados al comienzo de la erupcin. Los niveles de estos anticuerpos IgM son bajos durante los primeros tres das despus de la erupcin. 2. La toma adecuada de sangre para la confirmacin serolgica debe hacerse en dos muestras. 3. Se recomienda la toma de muestra de sangre para la confirmacin serolgica durante el primer contacto con el paciente. 4. No deben esperarse los resultados del laboratorio para iniciar las medidas de control. 5. Las muestras para aislamiento viral son difciles de obtener, por lo que esta tcnica no es recomendada.
F.3. Estrategias de vacunacin

Las principales estrategias de vacunacin para la eliminacin del sarampin son: puesta al da: vacunacin en un periodo de tiempo corto de todas las personas entre 1 ao y 14 aos de edad, obteniendo un 95% de cobertura para interrumpir la transmisin de la enfermedad; mantenimiento: vacunacin de rutina, con coberturas iguales o superiores al 95%, para cada cohorte de nios al ao de edad, en cada municipio; campaas de seguimiento: vacunacin indiscriminada de todas las personas entre 1 y 4 aos de edad, es decir independiente de la historia de vacunacin, administrando una dosis de vacuna SR, la cual contiene el componente antisarampin/rubola. La vacunacin debe ser realizada en un periodo de tiempo corto, con un intervalo mximo de cuatro aos, para mantener la interrupcin de la transmisin de la enfermedad. Esta accin permite eliminar el cmulo de susceptibles por la presencia de nios no vacunados o falla vacunal primaria; y vacunacin de adultos, con la iniciativa de la eliminacin de la rubola, se estn vacunando adultos con SR, lo que permite consolidar la eliminacin del sarampin y alcanzar la eliminacin de la rubola y SRC (vea la Unidad II: Rubola y sndrome de rubola congnita).

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SARAMPIN
Figura 6. Casos confirmados de sarampin por ao, Regin de las Amricas, 1990 - 2003
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los pases.
Pregunta 6. Analice en grupo cules son las causas de disminucin del sarampin en las Amricas, de acuerdo a la Figura 6. Pregunta 7. Utilizando los datos epidemiolgicos del sarampin en la Repblica Dominicana durante el ao 2000 que se muestran en la Figura 7, discuta las tasas de ataque por edad y sus causas y qu medidas seran adecuadas para su control.
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Figura 7. Casos de sarampin y tasas por 100.000 por edad, Repblica Dominicana, 2000

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SARAMPIN
Anexo 1. Ficha de investigacin - sarampin/rubola

[Nombre de la institucin] Ficha de notificacin e investigacin SARAMPIN / RUBOLA
Servicio____________________________________ Distrito_ ___________________________________ Barrio / delimitacin_ _________________________ Telfono____________________________________
Nmero de caso_________________________________________ Estado/Provincia________________________________________ Municipio______________________________________________ Informante_ ____________________________________________
I IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos_____________________________________________________________________________________ Direccin_____________________________________________________________________________________________ Telfono_______________________________________ Sexo hombre mujer Fecha de _____ _____ _____ nacimiento: Da Mes Ao Nombre de la madre___________________________________ Nombre del padre_ ____________________________________ Aos ______ Meses ______ Das ______
Si no se conoce la fecha de nacimiento, indique la edad
II ANTECEDENTES
Fecha de la notificacin _____ _____ _____ Da Mes Ao Fecha de la visita a domicilio _____ _____ _____ Da Mes Ao mbito en que Pblico Privado se detect el caso:
Lugar de deteccin: Hospital Consultorio/centro de salud Laboratorio
Origen de la deteccin: Consulta espontnea (pasivo) Bsqueda institucional Bsqueda de casos en la comunidad Informe de laboratorio Investigacin de contactos Otros Contacto con un caso confirmado? S No No se sabe Nmero de dosis de vacuna antisarampionosa: Nmero de dosis de vacuna antirrubelica: La informacin sobre vacunaciones se obtuvo de: 0 1 2 Desconocido 0 1 Desconocido Si ha habido contacto con un caso confirmado, indique el nmero de este ________________ Fecha de la ltima dosis de vacuna antisarampionosa Fecha de la ltima dosis de vacuna antirrubelica _____ _____ _____ Da Mes Ao _____ _____ _____ Da Mes Ao
Tarjeta de vacunacin Servicios de salud Padres u otros adultos La misma persona (adulto)
III DATOS CLNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO

Paciente sospechoso de Sarampin Rubola Complicaciones Fecha de inicio de la fiebre _____ _____ _____ Da Mes Ao Fecha de inicio del exantema _____ _____ _____ Da Mes Ao Tipo de exantema Maculopapular Vesicular Otro tipo de exantema No se sabe S, semanas de gestacin: _____ No No se sabe S No No se sabe Signos y sntomas Fiebre (temperatura:_________ ) S No No se sabe Exantema (das de duracin:_ __ ) S No No se sabe Tos S No No se sabe Conjuntivitis S No No se sabe Rinitis S No No se sabe Adenopata (localizacin:_____ ) Artralgias (articulaciones:_____ ) S No No se sabe Embarazo
Contacto con mujeres embarazadas (en caso afirmativo, semanas de gestacin: _____ )
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Hospitalizacin S No No se sabe Nombre del hospital ______________________ Motivo del alta
Fecha de admisin _____ _____ _____

Da Mes Da Ao Mes
Nmero de registro o historia _______

Ao
Fecha de alta o defuncin _____ _____ _____ Traslado a: ______ Desconocido
Recuperacin Defuncin
IV MUESTRAS Y ANLISIS DE LABORATORIO MUESTRA 1 Aspirado nasofarngeo Hisopado de la garganta Suero Orina Otro: ________
Da Mes Ao
MUESTRA 2 Aspirado nasofarngeo Hisopado de la garganta Suero Orina Otro: ________

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao
Tipo de muestra
Nmero de identificacin Fecha de obtencin Fecha de envo A RELLENAR POR EL LABORATORIO Fecha de recepcin Nombre del laboratorio Nmero de identifica cin en el laboratorio Captura de IgM por EIA Deteccin IgM por EIA indirecto Deteccin de IgG por EIA Aislamiento del virus RCP Otra prueba ___ Sarampin Rubola Dengue Otro _____ Positivo Negativo Indeterminado Muestra inadecuada No procesado
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
Tipo de prueba
Captura de IgM por EIA Deteccin IgM por EIA indirecto Deteccin de IgG por EIA Aislamiento del virus RCP Otra prueba ___ Sarampin Rubola Dengue Otro _____ Positivo Negativo Indeterminado Muestra inadecuada No procesado
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Antgeno investigado
Resultados
Fecha del resultado Observaciones

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SARAMPIN
V INVESTIGACIN Bsqueda activa de casos a partir de este caso sospechoso S No No se sabe Se han descubierto otros casos sospechosos mediante la bsqueda activa? S, cantidad: ____________ No No se sabe
Viaj al extranjero 7 a 23 das antes del inicio del exantema? S, pas: _____________________ No Desconocido Fecha de inicio del viaje VI CLASIFICACIN Clasificacin definitiva Base para la clasificacin Motivo para descartar el caso Para casos confirmados, fuente de la infeccin Confirmado como sarampin Confirmado como rubola Descartado Resultados de laboratorio Vnculo epidemiolgico Cuadro clnico IgM neg. para sarampin y rubola Otro diagnstico:_________ Reaccin vacunal Positivo para el dengue Desconocido Importado Relacionado con una importacin Desconocida
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fecha final del viaje
Da
Mes
Ao
Clasificado por (nombre) Investigador Institucin Firma
Fecha de la clasificacin Telfono
Fecha
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Anexo 2. Tabla de censo domiciliario para investigacin de casos sospechosos de SARAMPIN/RUBOLA y sus contactos
Anotar los casos sospechosos de sarampin en el domicilio y/o lugar de trabajo o estudio (no es necesario anotar por el momento los sospechosos de rubola). Incluir tambin el caso sospechoso notificado en la Ficha de investigacin, Anexo 1.
Direccin de la casa o lugar investigado: _________________________________ Barrio o rea: _______________________________________________
PARA TODOS LOS HABITANTES Y VISITANTES HABITUALES*

[5] Caso sospechoso de sarampin/ rubola (S /No) *** [6] Fecha de inicio de la erupcin [7] Muestras tomadas (Suero/ orina/ garganta/ nasofarngea/ ninguna) [8] Lugares donde estuvo 7-21 das (dos semanas) antes del comienzo de la erupcin (all pudo haberse infectado) [9] Fecha(s) en que se investigaron esos lugares [10] Lugares donde estuvo desde el comienzo de los primeros sntomas hasta cuatro das despus del inicio del exantema (all pudo haber infectado a otras personas)
PREGUNTAS SOLAMENTE PARA LOS QUE TENGAN SNTOMAS DE SARAMPIN

[11] Fecha(s) en que se investigaron esos lugares [12] Observaciones, comentarios (anotar tambin aqu si trabaja en turismo o tuvo contacto 721 das antes de la erupcin con personas que vinieron del extranjero)
[1] Nombres *
[2] Fecha de nacimiento
[3] [4] Sexo No. total (M/F) de dosis y fecha de la ltima vacuna contra el sarampin/ rubola **
* Entrevistar a las personas que viven o trabajan ah y a las que visitaron este domicilio o lugar de trabajo durante los 7-21 das previos a la erupcin y/ o desde los primeros sntomas hasta 4 das despus del inicio de la erupcin. Entrevistar tambin al caso descrito en la Ficha de investigacin, Anexo 1. ** Se necesita el carnet de vacunacin, de no presentar carnet anotar desconocido en esta columna. *** La persona responsable de la investigacin define quines son los casos sospechosos de sarampin (estos tienen en general fiebre, exantema, ya sea tos, coriza o conjuntivitis).
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SARAMPIN
Anexo 3. Investigacin y control de brote* de SARAMPIN. Resumen de resultados

Pas: ______________________ Provincia: ______________________________ rea: ____________ Municipio____________________________________ Ao: ____________ Brote Nro: ____________
Primer caso notificado del brote (aunque no sea el primer caso que ocurri): Nombre: __________________________________ No. de identificacin (vea ficha): ______________ Fecha de comienzo de la erupcin: ____/____/______ Fecha en que fue notificado: ____/____/______ Fuente de notificacin: ( )Pblico Contacto de sospechoso( ) ( )Privado ( )Laboratorio ( )Comunidad ( )Bsqueda activa
Otro( )
Cmo fue reportado (por ficha, llamada telefnica, etc.): ______________________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Primer caso confirmado del brote segn fecha de inicio de erupcin (caso ndice): Nombre: __________________________________ Nro de identificacin (vea ficha): _______________ Fecha de comienzo de la erupcin:____/____/______ Lugar donde vive: ________________________ Tuvo contacto con un caso confirmado importado? ( )S ( )No ( )No sabe ( )No ( )No sabe
Viaj durante los 7 a 21 das previos al inicio de la erupcin? ( )S
A dnde viaj?: _______________________________________________________________________ Trabaja con turistas o vive en zona de alto flujo turstico internacional? ( )S ( )No ( )No sabe
Dnde?: ______________________________________________________________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
ltimo caso confirmado del brote segn la fecha de inicio de la erupcin: No. de identificacin en su ficha: _____________ Fecha de comienzo de la erupcin: ____/____/_____
No. de muestras tomadas de casos sospechosos del brote: (a) Suero: ____________ (b) Muestras para cultivo (orina, garganta, nasofarngeas): ______________ Alguna muestra de suero fue positiva para sarampin?: ( )S Algn cultivo fue positivo para sarampin?: ( )S ( )No ( )No No. de positivas: _______
( )Genotipo: _____________
* Brote de sarampin: 2 o ms casos confirmados en un periodo de un mes en una misma rea geogrfica.
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RESUMEN DE LOS CASOS CONFIRMADOS DEL BROTE

Grupo de edad No. de dosis de vacuna que incluya antisarampionosa (segn carnet) Una dosis Dos o ms Desconocido Total de vacunados Total de casos (incluye vacunados, no vacunados y desconocido) Porcentaje de vacunados = (total vacunados/total casos) x 100
0-5 meses 6-11 meses 1 ao 2-4 aos 5-9 aos 10-14 aos 15-19 aos 20-24 aos 25-29 aos 30-34 aos 35+ aos TOTAL
PUEBLOS, BARRIOS O REAS DONDE SE HALLARON CASOS

No. de casos Cobertura contra sarampin notificada (%) Cobertura en nios de 1-4 aos encontrada por monitoreo casa a casa durante la investigacin** No. de vacunados Total de entrevistados % de cobertura Intervencin realizada (acciones de control del brote) Cobertura encontrada por monitoreo casa a casa despus de la intervencin (%)
Nombre
Epidemilogo responsable de la investigacin: ___________________________________________ Fecha: ____/____/_____

** Usar la ficha de monitoreo de coberturas.

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SARAMPIN
Anexo 4. Coleccin y manejo de las muestras de laboratorio para la eliminacin del sarampin y la rubola
Preparado por la Unidad de Inmunizacin (IM), Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en colaboracin con la Divisin de Enfermedades Virales y por Rickettsias (DVRD)/ NCID Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades (CDC) y el Departamento de Virologa del Instituto Oswaldo Cruz.
Muestras de sangre de los casos sospechosos En situaciones de brote de sarampin o rubola, deben tomarse muestras de sangre de los primeros casos sospechosos del brote y de todos los otros casos aunque no ocurran en el mismo municipio o distrito. Tambin se pueden tomar muestras de cualquier caso atpico o inusual. No se necesitan muestras de los casos epidemiolgicamente vinculados a otros casos ya confirmados por laboratorio. Cuando ocurren casos espordicos sospechosos de sarampin o rubola (dispersos geogrficamente y/o en tiempo), deben tomarse muestras de sangre de todos los casos. Todas las muestras de sangre de casos sospechosos de rubola que sean IgM negativas para rubola deben ser analizadas para sarampin y viceversa, idealmente en un plazo de 24 horas. En pases donde se ha interrumpido la circulacin del virus salvaje de sarampin o rubola, al menos el 10% de las muestras de sangre de casos sospechosos de dengue con exantema que sean IgM negativas para dengue deben ser analizadas regularmente para sarampin y rubola. Muestras para el aislamiento de virus de los casos sospechosos de sarampin/rubola En situaciones de brote, deben tomarse muestras de nasofaringe, farngeas o de orina de los primeros casos del brote (5 a 10 muestras pueden ser suficientes). Si los intentos de aislar el virus no son exitosos, deben tomarse muestras adicionales de nuevos casos segn sean detectados. Tambin deben tomarse muestras para aislamiento viral de casos que no ocurran en la misma rea. Tambin pueden tomarse muestras de cualquier caso atpico o inusual. Cuando ocurren casos espordicos (dispersos geogrficamente y/o en tiempo), las muestras para aislamiento viral deben tomarse de todos los casos a la primera oportunidad. Para la toma de muestras en nios pequeos, debe usarse dos hisopos estriles (hisopo nasofarngeo), uno para frotar el interior de la nariz y otro para realizar el frotis de garganta. Colocar los hisopos en un tubo con medio de transporte viral (MTV).* Tambin es posible tomar muestra de orina con el uso de un colector estril. Idealmente, las muestras para el aislamiento de sarampin/rubola deben tomarse en los primeros tres das despus de la aparicin de la erupcin cutnea, y no ms de cinco das despus de la aparicin de la erupcin.
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Las muestras para el aislamiento viral deben ser despachadas al laboratorio indicado en su pas lo ms pronto posible. El laboratorio nacional responsable del manejo de las muestras de sarampin/rubola analizar o enviar para el anlisis a un laboratorio de referencia, las muestras tomadas para aislamiento viral de aquellos casos con resultados de IgM positivos para sarampin/rubola. Idealmente, solo la mitad de cada muestra debe usarse para el aislamiento de virus. La otra mitad debe almacenarse a -40 C o -70 C como reserva en caso de contaminacin u otro problema tcnico de la muestra analizada. Muestras de nasofaringe o faringe Se deben usar dos hisopos estriles para frotar la mucosa de las fosas nasales y garganta (recordar que el virus est estrechamente asociado a las clulas, por lo tanto se debe frotar de manera de obtener algunas clulas de la mucosa). Una vez tomada la muestra, se colocan ambos hisopos en un tubo que contenga 0,5 a 2 ml de MTV. Almacenamiento y transporte de muestras para el aislamiento de virus Se debe tomar 10-50 ml de orina y refrigerarse entre 4 C a 8 C hasta que pueda centrifugarse. idealmente, las muestras de orina deben estar fras para ser centrifugadas. idealmente, la orina debe centrifugarse el mismo da en que se tom la muestra, a 1500 RPM (cerca de 500 x g) durante cinco minutos a 4 C. Una centrifugadora refrigerada no es un requisito. el sedimento obtenido debe resuspenderse de inmediato en 0,5 a 2 ml de medio de transporte viral (MTV).* en el terreno, en situaciones excepcionales, la orina centrifugada y los especimenes nasofarngeos pueden refrigerarse de 4 C a 8 C por hasta cinco das hasta que puedan almacenarse en un congelador de -70 C a -40 C. la muestra debe ser enviada cuanto antes a un laboratorio equipado con congelador de -70 C a -40 C Debido al riesgo de daar los virus, las muestras nunca deben mantenerse a 20 C. las muestras preparadas para su envo al laboratorio nacional, deben ser despachadas en termos con paquetes refrigerantes (ice packs). las muestras que hayan estado congeladas entre -70 C a -40 C, deben ser despachadas al laboratorio nacional con hielo seco. si por cualquier motivo la centrifugacin no es posible, la orina puede ser despachada de inmediato al laboratorio nacional en termos con paquetes refrigerantes. La muestra podra an ser viable para el aislamiento viral si llega al laboratorio hasta cinco das despus de la toma de muestra. los hisopos nasofarngeos no deben centrifugarse, sino colocarse directamente en un tubo estril con 0,5 a 2 ml de MTV.

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SARAMPIN
Datos de la muestra La informacin a enviarse con la muestra debe incluir lo siguiente: nmero identificador nico del caso; nombre y edad del paciente; fecha de la aparicin de la erupcin cutnea; fecha de recoleccin de la muestra; fecha de la ltima vacunacin con una vacuna que contenga el componente sarampin/rubola; si es un caso aislado o parte de un brote; y direccin y nmero de telfono completo al cual deben ser enviados los resultados. Los documentos enviados con la muestra se deben colocar en una bolsa plstica o similar bien sellada para protegerlos del hielo. El laboratorio que recibe las muestras debe registrar la condicin de cada una a la llegada (se derram el contenido del envase?, estaban los paquetes refrigerantes todava fros?, se mantuvo el contenido fro?). Esta informacin debe compartirse con el remitente para que los errores cometidos puedan corregirse en el futuro. En caso de brotes confirmados de rubola o dengue, el nmero de muestras negativas puede ser excesivo. En este caso, el equipo a cargo de la vigilancia, de acuerdo con el laboratorio, decidir cuntas y cules de esas muestras negativas sern analizadas para sarampin.
*El MTV debe ser proporcionado a los centros de salud por el laboratorio nacional de cada pas. Este medio de transporte contiene generalmente fosfato tamponado salino estril (PBS) o solucin isotnica apropiada tal como la solucin tamponada de sales de Hanks (Hanks BSS), conteniendo antibiticos (100 unidades/ml de penicilina, o 100g/ml de estreptomicina) y el 2% de suero bovino fetal o el 0,5% de gelatina en tubos de centrfuga de policarbonato o poliestireno de 15 ml.
Todos los centros de salud en coordinacin con los supervisores de vigilancia deben identificar el establecimiento ms cercano donde las muestras de orina puedan ser centrifugadas!
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Unidad II Rubola y sndrome de rubola congnita

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica de la rubola C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica de la rubola E. Descripcin clnica del sndrome de rubola congnita E.1. Caractersticas clnicas E.2. Diagnstico diferencial F. Descripcin epidemiolgica del sndrome de rubola congnita G. Medidas de control H. Principales estrategias para la eliminacin H.1. Vigilancia de la rubola H.2. Vigilancia del sndrome de rubola congnita H.3. Procedimientos de laboratorio para la rubola H.4. Procedimientos de laboratorio para la vigilancia del sndrome de rubola congnita H.5. Estrategias de vacunacin 43 43 44 44 45 45 47 50 50 51 53 54 55 56 56 57 58 62

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RUBOLA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA
Rubola y sndrome de rubola congnita

Al trmino de esta unidad el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC); e identificar las diferentes estrategias para mantener la eliminacin del sarampin.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la rubola y el SRC; identificar los principales diagnsticos diferenciales de la rubola y el SRC; indicar los procedimientos de toma de muestras, manejo e interpretacin de los resultados de laboratorio; conocer las definiciones de caso para los sistemas de vigilancia de la rubola y del sndrome de rubola congnita; conocer las estrategias de vacunacin y vigilancia para la eliminacin de la rubola y del SRC; y conocer los indicadores en relacin con las metas de eliminacin.

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C. Descripcin clnica de la rubola

La rubola suele ser una enfermedad benigna y muchas veces subnotificada; su importancia epidemiolgica est representada por la posibilidad de ocurrencia del sndrome de rubola congnita (SRC) que afecta al feto o al recin nacido cuyas madres se infectan por el virus de la rubola durante la gestacin.

Prdromos y sntomas generales
La rubola es una enfermedad viral febril, que se caracteriza por una erupcin mculopapular difusa. El exantema presenta una distribucin que se inicia en la cabeza, ya sea en la cara, cuero cabelludo o cuello, para luego seguir al resto del cuerpo. El exantema presenta su mxima intensidad en el segundo da y desaparece alrededor del sexto da y tiene una duracin media que flucta de 5 a 10 das, coincidiendo, generalmente con el inicio de la fiebre (Figura 1).
Figura 1. Signos y sntomas de la rubola
Fuente: Adaptado de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugmans infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, 2004: figura 45-1, p. 927, con la autorizacin de Elsevier.
Otra caracterstica importante de la enfermedad es la presencia de linfoadenopatias, principalmente de ubicacin retroauricular, cervical y occipital; estas adenopatas suelen aparecer entre 5 y 10 das antes del exantema. La rubola puede presentarse en forma subclnica en un 30% a 50% de los casos. El periodo prodrmico es de 1 a 5 das con sntomas inespecficos; es ms frecuente en escolares, adolescentes y adultos y se caracteriza por fiebre baja, cefalea, malestar general, dolores generalizados (artralgias y mialgias), conjuntivitis y coriza mnima o ninguna, que tambin son comunes en un nmero importante de otras afecciones vrales.
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La manifestacin principal de la rubola es la erupcin cutnea mculo-papular, de distribucin cefalocaudal y duracin de 5 a 10 das (Figura 2), siendo el principal diagnstico diferencial del sarampin.
Figura 2. Caso de rubola
Fuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), EUA.

Para el diagnstico diferencial se consideran enfermedades importantes: sarampin, dengue, eritema infeccioso y exantema sbito (vea la pgina 14). El diagnstico clnico de la rubola suele ser inexacto, los signos sealados anteriormente no son exclusivos de la rubola, de modo que la confirmacin del diagnstico por pruebas de laboratorio es de gran importancia. El exantema mculo-papular y la fiebre se presentan en el sarampin, el dengue, el eritema infeccioso (infeccin por parvovirus B19), el exantema sbito (infeccin por el virus del herpes humano 6), los virus Coxsackie, ECHO, entre otros, mientras que la adenopata retroauricular se asocia con rubola y exantema sbito.
C.3. Complicaciones
La principal complicacin de la rubola es el sndrome de rubola congnita (SRC), que se describe ms adelante. Su incidencia est determinada por la ocurrencia de la enfermedad durante el embarazo.

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?
Pregunta 1. Seale las caractersticas importantes de la rubola.

( ) 1. 15 das de sntomas respiratorios preceden la erupcin. ( ) 2. Ganglios cervicales y retroauriculares aumentados de volumen. ( ) 3. Cerca de tres das de conjuntivitis, coriza, tos y fiebre preceden la erupcin (prdromos). ( ) 4. Exantema mculo-papular que se inicia en la cabeza. ( ) 5. El exantema alcanza todo el cuerpo en dos o tres das. ( ) 6. El exantema se esparce por todo el cuerpo en 24 horas. ( ) 7. Manchas de Koplik.
Pregunta 2. Ud. ha visto casos de rubola?

( ) S ( ) No
Si contest que s, seale:

Nmero de casos Los casos tuvieron los mismos signos y sntomas que Ud. seal como ms importantes en la pregunta anterior.
Analcelo con el grupo.
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D. Descripcin epidemiolgica de la rubola

La rubola es una infeccin viral, altamente contagiosa, de distribucin universal. La distribucin de casos de rubola sigue un padrn de estacionalidad, con mayor incidencia en los periodos invierno y primavera. La inmunidad adquirida por infeccin natural o por inmunizacin dura largo tiempo. Las caractersticas epidemiolgicas de la rubola se presentan en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la rubola

Agente infeccioso Reservorio Distribucin
El virus rubola pertenece a la familia Togaviridae, gnero Rubivirus.
El ser humano
Mundial, estacional, alcanzando la mayor incidencia durante la primavera y principios del verano. En los climas tropicales, la transmisin se incrementa en la temporada lluviosa. De persona a persona, por va respiratoria, a travs del contacto con las secreciones nasofarngeas de individuos infectados. Los lactantes con SRC son fuente de infeccin para sus contactos. Puede ser transmitida por casos subclnicos (aproximadamente entre 30%50% de todas las infecciones de rubola). 12-23 das 5-7 das antes del inicio del exantema, y por lo menos 4 das despus de iniciada la erupcin. Los nios con SRC pueden expulsar virus durante meses (hasta 1 ao) despus del nacimiento por orina. Todas las personas que no han sido inmunizadas o que no han padecido de la enfermedad son susceptibles. La inmunidad pasiva es adquirida a partir de los anticuerpos maternos y la inmunidad activa se adquiere por medio de la infeccin natural o por la vacunacin. Los nios cuya madre ha adquirido inmunidad, generalmente permanecen protegidos por los anticuerpos de ella durante los primeros seis a nueve meses de vida. La inmunidad activa es de duracin prolongada y frecuentemente dura toda la vida.
Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad
Susceptibilidad e inmunidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC.: OPS; 2001.
Con la mejora de los sistemas de vigilancia de los pases de las Amricas, se ha incrementado la notificacin de casos y los datos encontrados indican que el virus contina circulando en muchos de estos pases. En los ltimos aos, aproximadamente 25% de los casos sospechosos de sarampin se confirmaron por laboratorio como casos de rubola; tambin se han documentado casos de SRC e infeccin fetal.

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Morbilidad/Mortalidad
En las Amricas los datos del sistema de vigilancia del sarampin han permitido conocer la amplia circulacin del virus de la rubola, con casos y brotes en varios pases de SRC.
En los aos ochenta, pocos pases en la Regin de las Amricas tenan implementada la vigilancia de la rubola. A partir de la dcada de 1990, con la estrategia de eliminacin del sarampin de la Regin, la vigilancia de la rubola y el sarampin fue integrndose progresivamente. As, ms pases implementaron sistemas de vigilancia para la rubola, y el nmero de casos notificados cada ao ha aumentado de manera importante, sobre todo a partir de 1994. A partir de 1998, varios pases incorporaron la vacunacin contra la rubola en sus programas rutinarios, resultando en una reduccin del nmero de casos al comienzo del ao 2000 (Figura 3).
Figura 3. Casos confirmados de rubola y pases con sistemas de vigilancia, Region de las Americas 1982-2003
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los Ministerios de Salud.
Pregunta 3. Analice en grupo la Figura 3, con los casos de rubola confirmados en la Regin de las Amricas, 19822003. Discuta en grupo cules son las razones para el incremento y disminucin de los casos de rubola en las Amricas.
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Figura 4. Tendencias en casos notificados de sarampin y rubola. Regin de las Amricas, 1982 - 2004
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los Ministerios de Salud.
Pregunta 4. En el rea geogrfica en la que Ud. desarrolla sus actividades, cul fue en el ltimo ao.
La poblacin total: _________________________________________________ El promedio anual de nacidos vivos: ____________________________________ El nmero de casos de rubola: ________________________________________
?
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Pregunta 5. En el ltimo ao de notificacin en su pas, cuntos casos de rubola se notificaron? De acuerdo a los datos de poblacin de su pas, calcule la tasa de morbilidad de rubola.
Nmero de casos notificados: ________________________________________ Poblacin: _______________________________________________________ Tasa de morbilidad por 100.000 habitantes: _____________________________
E. Descripcin clnica del sndrome de rubola congnita

E.1. Caractersticas clnicas
La infeccin por el virus de la rubola durante el embarazo puede determinar el nacimiento de un nio con anomalas como el sndrome de rubola congnita (SRC). Cuando la infeccin ocurre durante el primer trimestre del embarazo, el SRC afecta hasta a 90% de los recin nacidos. La infeccin por el virus de la rubola durante el embarazo tambin puede causar aborto espontneo, mortinato o el nacimiento de nios con anomalas simples o combinadas. La prematurez y el bajo peso al nacer estn, tambin, asociados a la rubola congnita. Las manifestaciones clnicas del SRC pueden ser transitorias (por ejemplo, prpura o ictericia), estructurales permanentes (por ejemplo sordera, defectos del sistema nervioso central, cardiopata congnita o cataratas, glaucoma) o afecciones de aparicin tarda (por ejemplo, diabetes mellitus) (Figuras 5 y 6). Los principales signos y sntomas de infeccin intrauterina son: aborto espontneo, malformacin congnita de grandes rganos y sistemas, que ocurren en forma aislada o conjunta con: catarata, glaucoma congnito, microftalmia, microcefalia, meningoencefalitis, sordera, retardo mental, persistencia de ducto arterial, defectos del tabique interauricular e interventricular, prpura, hepatoesplenomegalia, ictericia y osteopata radiolcida.
Figura 5. Caso de SRC
Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), EUA.
Figura 6. Recin nacido con cataratas por SRC
Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), EUA.
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El Cuadro 2 enumera las principales manifestaciones clnicas de la rubola congnita.
Cuadro 2. Principales manifestaciones clnicas de la rubola congnita

Categora
General Sistema nervioso central SNC Sistema auditivo Sistema ocular Sistema cardiovascular Manifestaciones neonatales transitorias (infeccin extensa; alta mortalidad) Manifestaciones de aparicin tarda
Manifestacin especfica
Muerte fetal (aborto espontneo y mortinato), bajo peso al nacer, prematuridad* Retraso mental, microcefalia* Sordera neurosensorial** (de percepcin) unilateral o bilateral. Sordera central. Defectos del habla Retinosis pigmentaria; catarata: microftalmia, glaucoma Persistencia del conducto arterioso, estenosis pulmonar, defectos del tabique ventricular, cardiopata congnita compleja Trombocitopenia con o sin prpura, hepatoesplenomegalia meningoencefalitis, osteopata radiolcida, adenopatas Neumona intersticial de aparicin tarda (entre los 3-12 meses), diabetes mellitus insulinodependiente, tiroiditis
Fuente: Adaptado de Dudgeon JA. Congenital Rubella. J Pediatrics 1975;6:1978-1086 y Cooper LZ. The history and medical consequences of rubella. Rev Infect Dis 1985; 7(1 Suppl):S2-S10. * Datos de la historia clnica si esta est disponible. ** Est presente hasta en 70% a 90% de los enfermos con SRC. En 50% de los casos, es el nico defecto encontrado.
E.2. Diagnstico diferencial

Varias patologas congnitas o adquiridas que ocurren despus del nacimiento tienen manifestaciones clnicas semejantes entre s. En el Cuadro 3 estn descriptas las principales caractersticas de esas manifestaciones.

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Cuadro 3. Diagnstico diferencial del SRC

Patologa
Rubola
Feto
Aborto
Recin Nacido
Bajo peso, hepatoesplenomegalia, ostetis prpura Anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictericia, encefalitis Bajo peso, coriorretinitis, varicela congnita o neonatal, encefalitis Enfermedad febril leve, enfermedad sistmica grave Enfermedad sistmica grave, lesiones vesiculosas, retinopata SIDA HbsAg asintomtico, bajo peso, hepatitis aguda Mortinato Bajo peso, hepatoesplenomegalia, icterica, anemia Lesiones de piel, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia, vmitos Bajo peso, hepatoesplenomegalia, ictericia, falla cardiaca, encefalitis
Malformacin
Cardiopata, microcefalia, catarata Microftalmia, retinopatia Hipoplasia de miembros, atrofia cortical Posible cardiopata, miocarditis Microcefalia, retinopatia, calcificaciones cerebrales __ __ __ Hidrocefalia, microcefalia __
Secuela
Sordera, retardo mental, diabetes, autismo, ceguera, degeneracin del SNC Sordera, retardo psicomotor, calcificacin cerebral Evolucin fatal por infeccin secundaria Dficit neurolgico
Citomegalovirus
__
Varicela zoster
__
Picornovirus; Coxsackie, Echovirus
Aborto
Herpes simplex
Aborto
Dficit motor
Virus VIH Virus Hepatitis B Parvovirus B19 Toxoplasma gondii Treponema pallidum Malaria Tripanosoma cruzi (Chagas)
__ __ Mortinato Hidropsia fetal Aborto
SIDA Hepatitis crnica, HbsAg __ Coriorretinitis, retardo mental Tibia en sable, dientes De Hutchinson __ Miocarditis, acalasia
Mortinato
Aborto Aborto
__ Catarata
Fuente: Adaptado de Behrman RE y Kleigman RM. Textbook of Pediatrics. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co., 1992; 14:496 y de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugmans infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, 2004: figura 45-1, p. 927, con la autorizacin de Elsevier.
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F. Descripcin epidemiolgica del sndrome de rubola congnita (SRC)

El virus de la rubola se transmite por la va transplacentaria, con infeccin de la placenta y el feto. La infeccin puede resultar en malformaciones de varios tipos, dependiendo de la fase del embarazo. El virus al infectar al feto produce infeccin crnica que puede representar una importante fuente de diseminacin de la infeccin, por un periodo superior a un ao. Es necesario evitar el contacto con esos nios infectados, particularmente de las mujeres embarazadas. La transmisin del virus es mayor en los primeros meses de vida y ocurre por medio de objetos recin contaminados por las secreciones nasofarngeas, sangre, orina y heces de recin nacidos infectados. En la Regin de las Amricas, previo a la introduccin de la vacuna, se calcul que ms de 20.000 nios nacan en cada ao con SRC despus de una epidemia. La incidencia de rubola congnita depende del nmero de susceptibles, de la circulacin del virus en la comunidad y del uso de una vacuna especfica. En los periodos epidmicos, la infeccin fetal ha sido estimada en cuatro a 30 casos por mil nacidos vivos. En periodos no epidmicos, se estima una incidencia de menos de 0,5 casos por mil nacidos vivos. Estudios realizados demostraron que el riesgo de malformaciones congnitas es ms alto en las 12 primeras semanas de gestacin. La incidencia de enfermedad fetal disminuye durante las cuatro semanas siguientes (de la 12 a 16 semana), y entre la 16 y la 20 semana solamente sordez se ha notificado como complicacin, en adicin al sufrimiento fetal. El aborto espontneo y la mortalidad neonatal son ms comunes cuando la infeccin se adquiere entre la 11 y 12 semana. Al considerar solamente el diagnstico materno de rubola durante el embarazo con confirmacin por laboratorio, la tasa de transmisin del virus al feto (infeccin congnita por rubola) durante el primer trimestre es de 80%. La malformacin congnita puede aparecer an despus de la rubola asintomtica en embarazadas.
Conoce Ud. la ocurrencia de casos de SRC en su localidad? Cuntos? Pregunta 7. Cmo tuvo conocimiento de estos casos y qu caractersticas clnicas tuvieron?

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Pregunta 6.
Infeccin por rubola durante el embarazo

Un componente importante del sistema de vigilancia del sarampin/rubola es la deteccin de la infeccin por rubola en una embarazada. Todas las mujeres embarazadas expuestas a un caso de rubola o sospechosas de tener la infeccin por rubola debern ser investigadas para que se determine si: (i) fueron infectadas por la rubola durante el embarazo, (ii) son susceptibles, (iii) son inmunes a la infeccion por rubola. Si el resultado del anlisis laboratorial de la mujer en investigacin fuera positivo para los anticuerpos de IgM contra rubola, no se necesita ninguna otra prueba y la paciente deber recibir la orientacin debida. Se proporcionar a la paciente la orientacin debida y el seguimiento mdico que necesite. En este caso, la determinacin de la edad gestacional del feto es de importancia para evaluar el riesgo de transmisin transplacentaria de la infeccin por rubola. La mujer deber recibir la orientacin debida y el embarazo deber ser seguido hasta el nacimiento para evaluar el resultado del embarazo (e.g., aborto espontneo, muerte fetal, SRC, nio sano). A todos los nios nacidos de mujeres que han contrado la rubola durante el embarazo se les debe hacer una evaluacin para detectar signos y sntomas de SRC. Esta evaluacin debe incluir la identificacin de ttulos de IgM, mediante el tamizaje serolgico realizado por un laboratorio. Se debe establecer un registro nacional de embarazadas con infeccin sospechosa o confirmada por rubola. Este debe incluir datos clnicos y de laboratorio de la mujer, datos del resultado del embarazo, as como la caracterstica clnica y de laboratorio de los infantes.
Pregunta 8. En un brote de rubola donde se identific que 1.000 mujeres en edad frtil enfermaron, qu medidas tomara? Analice su respuesta con el grupo.
G. Medidas de control
Las medidas de control de la infeccin por rubola se hacen fundamentalmente para evitar la ocurrencia de SRC en hijos de mujeres infectadas durante el embarazo. Se recomienda que los nios infectados no asistan a la escuela, y que los adultos infectados sean excluidos de sus actividades de trabajo o exposicin a agrupamientos o a cualquier contacto con susceptibles por hasta siete das despus del comienzo de la erupcin. En especial, se debe evitar el contacto de un individuo enfermo con mujeres embarazadas no inmunes. Cuando el individuo con rubola se encuentra hospitalizado o institucionalizado, se deben tomar precauciones universales y proceder al aislamiento respiratorio para evitar la transmisin por gotculas durante el periodo de transmisibilidad: del periodo prodrmico hasta siete das despus del inicio de la erupcin.
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El personal de salud debe ser vacunado, ya que con frecuencia los que no estn vacunados se contagian y diseminan la enfermedad a sus contactos. Los profesionales de salud susceptibles no deben atender a estos pacientes. Los nios con SRC deben ser considerados como potencialmente infectantes hasta la edad de 1 ao, o hasta que los cultivos de orina y nasofaringe sean negativos. Estos nios deben estar en aislamiento de contacto.
H. Principales estrategias para la eliminacin

En el ao 2003, durante la 44a Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, los pases de la regin asumieron la meta de la eliminacin de la rubola y del SRC para el ao 2010. Para lograr la eliminacin de la rubola y del SRC, se han propuesto las siguientes estrategias: introducir la vacuna contra la rubola en los esquemas rutinarios de vacunacin y alcanzar coberturas de vacunacin superiores al 95% de la poblacin objetivo; continuar usando la vacuna SR en las campaas de seguimiento para la eliminacin del sarampin; implementar una campaa masiva de vacunacin dirigida a hombres y mujeres en todos los pases con transmisin endmica; integrar la vigilancia de la rubola al sistema de vigilancia epidemiolgica usado para la eliminacin del sarampin, realizar la investigacin inmediata de los casos e implementar rpidamente las medidas de respuesta; implementar la vigilancia de SRC. Su implementacin antes del comienzo de la introduccin de la vacuna contra la rubola proporcionar informacin de base para poder documentar la repercusin del programa de vacunacin; fortalecer los procedimientos de diagnstico, laboratorio y aislamiento del virus en todos los pases de la Regin; difundir la informacin a todos los niveles del sistema de salud; mejorar la cobertura de vacunacin a travs de la movilizacin social y estimular la notificacin de la enfermedad; movilizar los recursos nacionales y los recursos internacionales para apoyar donde sea necesario; identificar las necesidades de investigacin y los recursos; desarrollar un protocolo de certificacin para declarar los pases y la Regin libre de la transmisin endmica de la rubola; y evaluar las actividades del programa.

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H.1. Vigilancia de la rubola

Desde que se estableci la estrategia de eliminacin en la Regin de las Amricas en el ao 2003, la meta principal de la vigilancia de la rubola es detectar oportunamente la circulacin del virus y orientar las medidas de control. En todos los pases de las Amricas, el sistema de vigilancia de la rubola est integrado con el del sarampin, para detectar as la circulacin de estos virus. Para una discusin detallada sobre las etapas de la vigilancia integrada sarampin-rubola y las definiciones de caso, vea la Unidad I: Sarampin.
H.2. Vigilancia del sndrome de rubola congnita

A continuacin se presentan las definiciones de caso para la vigilancia del SRC. Al igual que para la vigilancia integrada del sarampin/rubola, la confirmacin mediante pruebas de laboratorio es un componente esencial de la vigilancia del SRC. Recordemos que hay una diferencia entre la vigilancia y el diagnstico. En el contexto de la eliminacin, es importante contar con una definicin sensible para notificar un caso sospechoso de SRC e iniciar la investigacin correspondiente. Para el diagnstico podra requerirse una definicin ms especfica.
Definiciones de caso
Caso sospechoso de SRC: se considera como caso sospechoso de SRC a todo nio menor de 1 ao de edad de quien el trabajador de salud sospeche SRC. Un trabajador de salud, en cualquier nivel del sistema de salud, debe sospechar SRC en un lactante cuando: detecte uno o ms de los siguientes indicios al nacer: cataratas congnitas, hepatos plenomegalia, conducto arterioso persistente, prpura o deficiencias auditivas; y la madre haya tenido sospecha de infeccin por rubola durante el embarazo o confirmada mediante pruebas de laboratorio y cuando despus de un examen fsico completo, por cualquier motivo, clnicamente se presuma de SRC en el lactante. Caso de SRC confirmado mediante pruebas de laboratorio: un caso de SRC confirmado mediante pruebas de laboratorio es un caso sospechoso de SRC en el cual el laboratorio hall infeccin por el virus de la rubola (es decir, positivo al anticuerpo de IgM contra la rubola). Caso de SRC confirmado clnicamente: un caso de SRC confirmado clnicamente es un caso sospechoso de SRC sin confirmacin de la infeccin por rubola mediante pruebas de laboratorio (por lo general, a falta de una muestra apropiada). Puesto que no se pudo ni confirmar ni descartar la infeccin por rubola, estos casos se consideran fallas del sistema de vigilancia del SRC. Infeccin por rubola congnita nicamente, sin SRC: esta clasificacin se usa cuando un lactante nace de una mujer infectada durante el embarazo. Estos lactantes
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son positivos al anticuerpo de IgM contra la rubola; sin embargo, no hay hallazgos clnicos compatibles con el SRC. Estos casos debern ser descartados por no corresponder al SRC, y clasificados como infeccin por rubola congnita (IRC). Es probable que los lactantes con SRC e IRC eliminen el virus de la rubola, y sean muy infecciosos. Por consiguiente, se deben instituir medidas de control de la infeccin apropiadas para todos los casos sospechosos de SRC e IRC. Casos descartados de SRC: se puede descartar un caso sospechoso de SRC si hay una muestra adecuada de suero del lactante, que es negativa a los anticuerpos de IgM contra la rubola.
H.3. Procedimientos de laboratorio para la rubola

Al investigar un caso sospechoso de sarampin/rubola, deben obtenerse lo antes posible las muestras para las pruebas del laboratorio (vea la Unidad I: Sarampin). Cuando una persona susceptible se expone al virus de la rubola o es vacunada, se desarrolla una respuesta aguda con produccin de anticuerpos IgM. El diagnstico de rubola puede ser hecho por identificacin de IgM especfica contra la rubola en fase aguda o por aumento de cuatro veces o ms en los ttulos de anticuerpos IgG en muestras pareadas colectadas en fase aguda y de convalecencia. Los anticuerpos contra rubola pueden ser identificados en muestras de suero a travs de diversas pruebas serolgicas: ensayo inmunoenzimtico (EIA), inhibicin de la hemaglutinacin (HI), hemlisis radial simple (SRH), fijacin del complemento (CF), neutralizacin (NT), aglutinacin del ltex (LA), prueba de la acidez de IgG. Sin embargo, la prueba ms utilizada para diagnstico de rubola en la fase aguda es la reaccin de ELISA. Debido a la necesidad de confirmar por laboratorio un caso diagnosticado clnicamente como rubola a prueba de ensayo inmunoenzimtico (EIA) para bsqueda de anticuerpos IgM es considerada el mejor mtodo, por ser capaz de detectar la mayora de los casos en el inicio de la infeccin utilizando una sola muestra que puede ser colectada hasta 30 das despus del inicio del exantema. Adems de las pruebas serolgicas, el virus de la rubola puede ser aislado de muestras nasales, de sangre (leucocitos), orina, lquido cefalorraqudeo, o de hisopos nasofarngeos en la fase aguda de la infeccin (desde el periodo prodrmico hasta dos semanas despus del exantema). Es ms efectivo realizar el aislamiento viral dentro de los tres primeros das despus del inicio del exantema y las secreciones nasofarngeas (aspirado nasal, lavado bronquial y secreciones de la garganta) son considerados el mejor espcimen para la bsqueda del virus. Los niveles de los anticuerpos IgM son bajos durante los primeros cinco das despus de la erupcin y llegan a su nivel mximo durante los das 7 a 10 despus del inicio de la erupcin, pudiendo durar hasta seis semanas; sin embargo, se recomienda tomar la muestra al primer contacto con el paciente, por el riesgo de perder el contacto con este. Con excepcin de mujeres embarazadas, no se deben tomar muestras de personas que estuvieron en contacto con un paciente con rubola, si no presentan un cuadro clnico sugestivo de rubola. A las embarazadas evaluadas se les deben realizar pruebas serolgicas para la identificacin de IgM e IgG antirrubola.

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Si el resultado de la primera muestra fuera positivo para los anticuerpos de IgM contra la rubola, se confirma la infeccin aguda por el virus de la rubola. Sin embargo, en casos de IgM positivo en embarazadas, se recomienda realizar por lo menos una prueba adicional para confirmar el primer resultado, debido a la posibilidad de ser un resultado falso positivo compatible con infeccin por mononucleosis, artritis reumatoide, parvovirus B19, citomegalovirus y otros. Si la primera muestra es negativa para los anticuerpos de IgM contra la rubola, habr que tomar una segunda muestra (por lo menos dos semanas despus de la primera) y evaluar los ttulos de anticuerpos de IgG contra la rubola. En caso de que no haya aumento de al menos cuatro veces en los ttulos de IgG, se puede descartar la infeccin aguda de rubola en una mujer embarazada.
Pregunta 9. Una nia de 15 meses lleg al centro de salud del rea suburbana presentando fiebre de cuatro das y sntomas catarrales (conjuntivitis y catarro). Hay exantema mculopapular en la cara y trax que apareci el da anterior. La madre afirma que la nia fue vacunada contra la rubola aunque no muestra su carnet. Qu accin tomara Ud.?
( ( ( ( ) 1. Pedira examenes de laboratorio. ) 2. Esperara la cuadruplicacin del ttulo de hemoaglutinacin. ) 3. Confirmara el diagnstico solamente con el cuadro clnico. ) 4. Descartara el caso porque en ausencia de las manchas de Koplik, es imposible la confirmacin del diagnstico. ( ) 5. Preguntara a la madre si hay otros casos.
H.4. Procedimientos de laboratorio para la vigilancia del sndrome de rubola congnita

De igual forma que con la vigilancia del sarampin/rubola, la confirmacin mediante pruebas de laboratorio es crucial para el diagnstico del SRC. La infeccin congnita por rubola en un nio se puede diagnosticar por la demostracin de presencia de anticuerpos IgM anti-rubola, o por la deteccin de altos ttulos de anticuerpos IgG anti-rubola por un largo periodo de tiempo, o aislamiento del virus. El anticuerpo IgM especfico para rubola puede estar presente hasta un ao despus del nacimiento, aunque esta respuesta sea detectada, en casi 100%, hasta el tercer mes. En un 86% de los casos, la IgM es detectada entre el tercer y sexto mes despus del nacimiento, en un 62%
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de los 6 meses hasta 1 ao y en un 42% entre los 12 y 18 meses; raramente se detecta IgM despus de los 18 meses de edad. Es importante destacar que los anticuerpos maternos de tipo IgG pueden ser transferidos pasivamente al feto a travs de la placenta y que no es posible diferenciarlos de aquellos producidos por el propio feto, cuando es infectado en la vida intrauterina. No obstante, como la cantidad de anticuerpos IgG maternos disminuye con el tiempo, pueden ir desapareciendo alrededor del sexto mes; la persistencia de niveles de anticuerpos IgG en la sangre del recin nacido es altamente sugestivo de infeccin intrauterina. En 95% de nios con SRC, se detecta la persistencia de IgG por ms de siete meses. Hay que tomar una muestra de sangre de cada uno de los lactantes en los que se presuma la infeccin congnita por rubola o el SRC. Para los efectos de la vigilancia, una sola muestra de suero se puede considerar suficiente para confirmar o descartar el SRC. Sin embargo, si la primera prueba es negativa al anticuerpo de IgM contra la rubola y existen bases clnicas o epidemiolgicas ineludibles para presumir el SRC, se debe solicitar otra muestra de suero para confirmar o descartar el diagnstico, a travs de evaluacin de ttulos de IgG antirrubola. El virus de la rubola puede ser detectado en la orina, las secreciones nasofarngeas y los leuccitos. Las secreciones nasofarngeas son consideradas el mejor espcimen, el virus de la rubola puede ser detectado en las secreciones respiratorias en un 80% a 90% de los nios con SRC durante el primer mes de vida; despus de ese periodo, la proporcin de la tasa de aislamiento declina progresivamente (de 50% a 60%), aunque contine la excrecin hasta los 18 meses de edad, en algunos casos la excrecin viral puede durar por varios aos. El aislamiento viral y la presencia del cuadro clnico confirman el diagnstico de SRC.
Figura 7. Evolucin de la clnica, virologa e inmunologa en la infeccin por rubola
Fuente: Banatvala JE, Brown DW. Rubella. Lancet 2004;363(9415):1127-1137, con la autorizacin de Elsevier.
En un paciente que rene los criterios de la definicin de caso presunto de SRC, el profesional de salud debe obtener: una muestra de suero, que se enva al laboratorio de referencia nacional para las pruebas serolgicas; el formulario de investigacin de caso de SRC, completo y enviado junto con la muestra;

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muestras de orina y exudado nasofarngeo para intentar el aislamiento viral; y consultar el diagrama de flujo para la interpretacin de los resultados de laboratorio y la clasificacin de casos (Figura 8).
Figura 8. Vigilancia del SRC en nios menores de 1 ao de edad
Si no se obtiene una muestra de un paciente en el que se sospecha de SRC, pero hay signos y sntomas clnicos compatibles con el SRC, el caso se clasificar como SRC confirmado clnicamente. Estos casos se caracterizan como una falla de la vigilancia.
Pregunta 10. Cmo identificara un caso sospechoso de SRC? Pregunta 11. Qu pasos seguira para confirmar un caso de SRC? Pregunta 12. Cundo descartara un caso sospechoso de SRC? Discuta sus respuestas en el grupo.
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Figura 9. Ficha de investigacin para casos de sndrome de rubola congnita

Llene esta ficha para : Todo paciente en quien un trabajador de la salud sospeche de rubola congnita. Generalmente esto ocurre
cuando: (1) un nio < 1 ao presenta una o ms de las siguientes condiciones: cataratas congnitas, defectos cardiacos congnitos, prpura o sordera; o (2) si la madre del nio tuvo confirmacin o sospecha de infeccin de rubola durante el embarazo. En especial los lactantes con bajo peso al nacer deben ser cuidadosamente examinados en bsqueda de defectos congnitos especfico s del SRC
Clasificacion inicial : Sospechoso Identificacin
1 = Por datos clnicos 2 = Nio de madre con sospecha o confirmacin de rubola
Dept/Provincia: ______________________________________ Caso # _____________ Municipio: _________________________________________ Fecha de notificacin ____/____/____
3 = Laboratorio Ciudad/Localidad/Barrio: _______________________________ Fuente de 1 = Urbana 4 = Comunidad Tipo de 2 = Rural 5 = Bsqueda activa Nombre del nio: ___________________ _________________ localidad 9 = Desconocida notificacin 9 = Desconocida 8 = Otras Nombre de la madre o tutor: ______________ _____________ __________________ Establecimiento que notifica: ____________________ Direccin: __________________________________________ 1 = Masculino Fecha de nacimiento: ____/____/____ Sexo: 2 = Femenino Edad en meses: _________ Lugar de nacimiento: __________________________
1 = Pblica 2 = Privada
Persona que notifica: __________________________ Direccin: __________________________________ Telfono: ___________________________________
Historia materna Antecedentes durante el embarazo Nombre de madre _______________ ________________ 1 = S 2 = No 9 = Desconocido Edad: ________ Nmero de embarazos previos: ________ Rubola confirmada: :Sem. de embarazo ________ 1 = S Carn de vacunacin: 2 = No Enf. similar a la rubola: :Sem. de embarazo ________ 1 = S Expuesto a enfermedad exantemtica: :Sem. de embarazo _____ Dnde: ______ Vacuna contra la rubola: 2 = No 9 = Desconocido Viajes: :Sem. de embarazo _____ Dnde: ______ Nmero de dosis: ______ Fecha ltima dosis: ___/____/____ Informacin clnica
1 = S 2 = No 9 = Desconocido 1= S 2 = No 9 = Desconocido
APGAR _______ (1-10) Bajo peso al nacer Pequeo para edad gestacional al nacer ______ grs ______ semanas
OJOS - Cataratas: Glaucoma: Retinopata pigmentaria : Otros: ______ CORAZN - Persist. del cond. arterioso: Estenosis de la arteria pulmonar: Otros: ______ ODOS - Sordera: Otros: ______ Examenes clnicos especiales:
:Microcefalia :Retraso en el desarrollo psicomotor :Prpura :Hgado agrandado :Ictericia al nacer :Bazo agrandado :Osteopata radiolcida :Meningoencefalitis :Otros ______________________
_______________________________
Hospitalizado: Fallecido: Compatible con SRC:
# Historia clnica ___________ Fecha _____/_____/_____
Examen anatomopatolgico:
__________________________________
Otro: ____________________ Laboratorio _________ _________ _________ _________ Recibido en lab. Tipo de prueba Diag. de lab. Fecha del resultado 1 = IgM captura 1 = Rubeola ____/____/____ ____/____/____ 2 = Citomegalo virus 2 = IgM indirecta ____/____/____ ____/____/____ 3 = Toxoplasmosis 3 = IgG - EIA 4 = Sfilis 4 = PCR ____/____/____ ____/____/____ 5 = Herpes virus 5 = Aislamiento 8 = Otro 8 = Otra ____/____/____ ____/____/____ 9 = Desconocido
9 = Desconocida
Fecha de toma ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Resultado
1 2 3 4 5 9 = = = = = = Positivo Negativo Sin proceso Inadecuado Dudoso Desconocido
Otros estudios de laboratorio ____________________________________________________________ Genotipo del Virus _____________
Clasificacin Final
Descartado:
Confirmado SRC por: Fecha de diagnstico o clasificacin final : ____/____/____

1 = Infeccin congnita de rubola (ICR) 9 = Desconocido 8 = Otro ___________________
1 = Laboratorio 2 = Diagnstico clnico
Origen de la infeccin:
1 = Autctono 2 = Importado 3 = Relacionado a importacin
Investigador
Nombre: _____________________ ____________________ Firma: ____________________________________________ Cargo :__________________________ Fecha de investigacin: ____/____/____
Comentarios:_____________________________________________________________________________________
61
Datos de laboratorio
Tome 2cc de sangre al primer contacto con un caso sospechoso de SRC y muestra para aislamiento viral
H.5. Estrategias de vacunacin

Varios pases han implementando con xito estrategias aceleradas para el control de la rubola y la prevencin del SRC, con la realizacin de campaas de vacunacin para mujeres adultas (Figura 10). En Latinoamrica, Chile (1999), Costa Rica (2001), Brasil (2001 y 2002), Honduras (2002) y El Salvador y Ecuador (2004) condujeron campaas masivas de vacunacin en adultos. Fue utilizada esta estrategia combinada con la introduccin de la vacuna contra la rubola en los programas rutinarios de vacunacin de nios. Mediante esta estrategia combinada se puede lograr una rpida reduccin de la circulacin del virus de la rubola, y evitar al mismo tiempo que la carga de morbilidad de la rubola se desplace a los adultos jvenes susceptibles, en particular a las mujeres en edad frtil. Para lograr la eliminacin de la rubola y del SRC, y alcanzar rpidamente niveles altos de inmunidad a travs de la vacunacin, ser necesario la vacunacin de nios y adultos. La estrategia recomendada a los pases de las Amricas desde el inicio del control de la rubola y la prevencin del SRC hasta la etapa de eliminacin se basa en: introduccin de una vacuna antirubelica combinada (contra sarampin, rubola y parotiditis - SRP) en los programas rutinarios de vacunacin infantil, que se aplicar a la edad de 12 meses; el logro y mantenimiento de una alta cobertura de vacunacin (>95%) utilizando vacuna SRP en la vacunacin regular; campaas de seguimiento de vacunacin antisarampionosa, un componente de la estrategia de eliminacin del sarampin dirigido a los nios de 1 a 4 aos de edad, utilizando la vacuna SR, al menos cada cuatro aos, dependiendo de la cobertura obtenida anualmente por los servicios de vacunacin rutinaria; y campaas de vacunacin masivas para hombres y mujeres adultos, utilizando la vacuna doble viral SR (el grupo de edad de los hombres y mujeres a vacunar depender del ao de introduccin de la vacuna, las campaas de seguimiento, la epidemiologa y las tasas de fertilidad en los pases).
62
Figura 10. Situacin de los pases en cuanto a actividades de eliminacin de rubola/SRC, 1998-2004*
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los pases. *Hasta mayo de 2004
Pregunta 13. Analizando las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la rubola y el SRC, y teniendo en cuenta la existencia de medidas preventivas (vacunacin), piensa Ud. que en su comunidad la rubola es una enfermedad controlable en corto plazo?
( ) S ( ) No
?
63
Por qu? (Exponga sus conclusiones al grupo)
Unidad III Poliomielitis

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Introduccin D. Descripcin clnica D.1. Caractersticas clnicas D.2. Diagnstico diferencial D.3. Complicaciones E. Descripcin epidemiolgica F. Principales estrategias para la erradicacin F.1. Vigilancia epidemiolgica F.2. Procedimiento de recoleccin y transporte de material para los examenes de laboratorio F.3. Estrategias de vacunacin Anexo 1. Ficha para investigacin de casos de parlisis flcida aguda Anexo 2. Brote de polio en Hait y la Repblica Dominicana 67 67 68 69 69 70 72 73 75 75 80 82 84 86

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POLIOMIELITIS
Poliomielitis
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la poliomielitis; e identificar las diferentes estrategias para mantener la erradicacin de la poliomielitis.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la poliomielitis; identificar los principales diagnsticos diferenciales de la poliomielitis definiendo las caractersticas de las parlisis flcidas agudas (PFA); conocer el procedimiento de recoleccin y manejo de muestras para los examenes de laboratorio; conocer la clasificacin de los casos en funcin de la vigilancia epidemiolgica de las parlisis flcidas agudas; conocer los procedimientos para la investigacin de casos y brotes de las parlisis flcidas agudas; identificar las estrategias de vacunacin para mantener la erradicacin de la poliomielitis; y conocer los indicadores de la vigilancia epidemiolgica de las parlisis flcidas agudas.

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POLIOMIELITIS
C. Introduccin
El 14 de mayo de 1985, el Director de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) propuso como meta la erradicacin del poliovirus salvaje en las Amricas. En septiembre de 1985, en la XXXI Reunin del Consejo Directivo de la OPS, los Gobiernos Miembros aprobaron por unanimidad la resolucin en la que se estableca esta meta. Nuestro continente present su ltimo caso de poliomielitis causada por un poliovirus salvaje, en el ao 1991, y fue certificado como libre de polio en el ao 1994 por la Comisin Internacional de Certificacin de la Erradicacin de la Poliomielitis. La erradicacin mundial de la poliomielitis est en marcha, y la transmisin autctona del virus salvaje de la polio hasta el 2004 persista solo en seis pases del mundo: Nigeria, Pakistn, Niger, India, Egipto, y Afganistn, siendo Nigeria el que concentra 72% (133) de los casos (Figura 2). Las estrategias que permitieron erradicar la poliomielitis en las Amricas son las mismas que en este momento se aplican a nivel mundial. Ellas son: alcanzar y mantener altas coberturas de vacunacin (mediante jornadas de vacunacin si es necesario) y adecuada vigilancia epidemiolgica; lo cual implica, en un contexto como este, la investigacin inmediata de casos y el control agresivo de brotes. Estas fueron las mismas estrategias que se aplicaron para combatir el brote de poliomielitis que se present en los aos 2000 y 2001 en la Repblica Dominicana y Hait y que fue causado por un virus derivado de la vacuna Sabin. El brote demostr que la reversin hacia la neurovirulencia es una amenaza constante si los pases no mantienen adecuadas coberturas de vacunacin; que la vigilancia de las parlisis flcidas debe ser mantenida en un nivel ptimo durante y despus de la erradicacin, y que las estrategias de vacunacin que se usaron durante la erradicacin siguen siendo vlidas. El brote fue controlado usando la vacuna OPV.
Figura 1. Cobertura de vacunacin con OPV3 e incidencia de la poliomielitis, Regin de las Amricas, 1969-2003
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los pases. 68
En las Amricas, el ltimo caso de poliomielitis causado por el virus salvaje ocurri en 1991, en el Per.
Figura 2. Avance hacia la erradicacin de la poliomielitis en el mundo, 1988-2004*
An cuando los pases del continente americano han permanecido libres de poliomielitis por muchos aos, siempre existe el peligro de que el poliovirus salvaje sea nuevamente reintroducido (importacin); de ah la importancia que en esta Unidad se da al tema. Se han detectado casos de importacin en muchos pases del mundo (Canad por ejemplo), y debe tomarse en cuenta que ningn pas esta libre de esta posibilidad.
D. Descripcin clnica
La poliomielitis, tambin conocida como parlisis infantil, es una enfermedad infectocontagiosa aguda, cuyas manifestaciones clnicas son muy variables, desde enfermedades inaparentes (90%-95%), hasta cuadros de parlisis severa (1%-1,6%). Mdulo I Enfermedades del PAI
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D.1. Caractersticas clnicas

La mayora de los infectados con el poliovirus salvaje presentan enfermedades leves, que no pueden distinguirse clnicamente de otras patologas. Los sntomas relacionados con estas enfermedades son fiebre leve, dolores musculares, cefalea, nuseas, vmitos, rigidez del cuello
POLIOMIELITIS
y de la espalda y, con menor frecuencia, signos de meningitis asptica (no bacteriana). Las infecciones subclnicas son comunes: segn la cepa de poliovirus, la razn estimada entre las infecciones subclnicas y clnicas oscila de 100 a 1 y de 1000 a 1. Los nios de mayor edad y los adultos corren ms riesgos de contraer la enfermedad paraltica. Caractersticas de la parlisis debido a la poliomielitis: es aguda (de instalacin rpida); es flcida (no hay rigidez ni contractura muscular); generalmente aparece fiebre al inicio de la parlisis; los pacientes generalmente muestran dificultad en pararse y caminar; los pacientes no presentan alteracin de la sensibilidad; las piernas se ven ms comnmente afectadas que los brazos, y los grandes grupos musculares corren ms riesgo que los pequeos. Los msculos proximales de las extremidades tienden a verse ms afectados que los dstales; es generalmente asimtrica (no afecta ambos lados por igual). Aunque puede haber parlisis en cualquier combinacin de extremidades, la modalidad ms comn es la parlisis de una pierna; y deja secuela tpica y permanente.
D.2. Diagnstico diferencial

Los diagnsticos diferenciales ms comunes con la poliomielitis, son el Sndrome de Guillain-Barr (SGB) y la mielitis transversa (Cuadro 1). Durante el ao 2003, de 2017 casos de PFA investigados en las Amricas (en menores de 15 aos), 64% (1291 casos) tuvieron diagnstico final de SGB. Otros trastornos que podran presentar sntomas similares a los de la poliomielitis paraltica son: neuritis traumtica, tumores y, con menos frecuencia, meningitis/encefalitis y las enfermedades producidas por diversas toxinas. La diferencia ms importante entre la poliomielitis y las dems causas de parlisis flccida aguda es que, en la poliomielitis, las secuelas paralticas generalmente son graves y permanentes, mientras que en las dems causas la PFA tiende a resolverse o a mejorar 60 das despus de iniciada.
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Cuadro 1. Criterios de diagnstico diferencial de la poliomielitis, el sndrome de Guillain-Barr, la mielitis transversa y la neuritis traumtica
POLIOMIELITIS
Tiempo que transcurre desde el inicio de la parlisis hasta su progresin completa Fiebre
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
NEURITIS TRAUMTICA
De algunas horas a cuatro das
MIELITIS TRANSVERSA
De algunas horas a cuatro das
Generalmente de dos o De algunas horas a 10 tres das das
Al inicio de la parlisis, y generalmente desaparece tres o cuatro das despus Aguda, asimtrica, prncipalmente proximal (parte superior de los brazos y de las piernas) Disminuido o ausente en la extremidad afectada Disminuidos o ausentes Sensacin generalmente normal, mialgia grave, dolor de espalda
No es comn
Comnmente presente antes, durante y despus de la parlisis flcida Asimtrica, aguda, generalmente afecta a un solo miembro
Rara
Parlisis flcida
Generalmente aguda, simtrica y distal (parte inferior de los brazos y de las piernas) Disminuido o ausente
Aguda, afecta simtricamente a las extremidades inferiores Disminuido en las extremidades inferiores Ausentes en las extremidades inferiores Anestesia de las extremidades inferiores con percepcin sensorial Ausente
Tono muscular
Disminuido o ausente en la extremidad afectada Disminuidos o ausentes Dolor en los glteos, disminucin de la sensacin de fro y calor Ausente
Reflejos tendinosos profundos Sensacin y dolor
Ausentes
Calambres, hormigueo, disminucin de la sensacin en las palmas delas manos y las plantas de los pies Frecuentemente, inferiores y superiores: variante de Miller-Fisher En los casos graves, complicados por neumona bacteriana
Compromiso de los nervios craneales Insuficiencia respiratoria
Solo en los casos de compromiso bulbar Solo en los casos de compromiso bulbar
Ausente
Signos y sntomas del sistema nervioso autnomo Lquido cefalorraqudeo
Raros
Alteraciones frecuentes de Hipotermia de la la presin arterial, sudor, extremidad afectada rubor, fluctuaciones de la temperatura corporal Alto contenido de protenas con relativamente pocas clulas Normal
Siempre
Inflamatorio
Normal o aumento leve de las clulas

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A menudo torcica, con percepcin sensorial
POLIOMIELITIS
POLIOMIELITIS
Disfuncin de la vejiga Velocidad de la conduccin nerviosa al cabo de tres semanas Secuelas al cabo de un periodo de tres meses a un ao Ausente Anormal: enfermedad de las clulas del cuerno anterior (normal durante las dos primeras semanas) Graves, atrofia asimtrica; ms tarde aparecen deformaciones del esqueleto
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Pasajera Anormal: desmielinizacin
NEURITIS TRAUMTICA
Nunca
MIELITIS TRANSVERSA
Siempre
Anormal: dao axonal Normal o anormal, sin utilidad diagnstica
Atrofia simtrica de los Atrofia moderada, Atrofia, displegia msculos peroneos (lado solo en la extremidad flcida despus exterior de la pierna) inferior afectada de aos
Fuente: Alcal H, Oliv JM, de Quadros C. El diagnstico de la polio y otras parlisis flcidas agudas: enfoque neurolgico. Documento presentado en la IX Reunin del Grupo Tcnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, realizada en Guatemala (Guatemala), del 12 al 15 de marzo de 1991. (Doc. No. EPI/TAG/91-10).
D.3. Complicaciones
Durante la fase aguda, la complicacin ms grave es la parlisis bulbo-espinal, que da lugar a parlisis de los msculos respiratorios. La letalidad de la polio paraltica es generalmente de 2% a 5% en nios y hasta de 15% a 30% en adultos (dependiendo de la edad). La misma aumenta de 25% a 75% cuando hay compromiso bulbar.
Pregunta 1. Mencione las caractersticas clnicas mas importantes de la poliomielitis. Analice sus observaciones en grupo y evalelas con el resto.
72
Pregunta 2. De las afirmaciones siguientes, seale cules son las falsas (marque con una X su respuesta).
( ) 1. Los pacientes de polio no sufren prdida de sensibilidad. ( ) 2. Por cada caso de poliomielitis hay solamente dos personas con enfermedad leve o inaparente. ( ) 3. La probabilidad de muerte en las formas paralticas oscila entre 2% y 20%. ( ) 4. La parlisis es flcida. ( ) 5. Los pacientes tienen fiebre al inicio de la parlisis. ( ) 6. Con la poliomielitis, se afectan frecuentemente los msculos proximales de las extremidades.
E. Descripcin epidemiolgica
La iniciativa de la erradicacin mundial de la poliomielitis ha disminuido significativamente el nmero de casos en el mundo; de tal manera que de 350.000 casos que se estima que ocurrieron en 1988, solo 201 casos han sido reportados hasta mayo de 2004. Sin embargo, la enfermedad sigue comportndose desde el punto de vista epidemiolgico, de la misma manera que se comportaba durante las pocas de alta incidencia; es decir, afectando principalmente a las poblaciones no inmunes ms pobres y conservando sus mismas caractersticas epidemiolgicas. La aparicin de brotes causados por poliovirus derivado de la vacuna, es un fenmeno raro y relativamente reciente, que ha puesto de manifiesto la necesidad de alcanzar en el ms corto plazo posible la meta de la erradicacin mundial. El virus derivado de la vacuna Sabin (VDPV), que ha causado brotes en la Repblica Dominicana y Hait (vea el Anexo 2), Madagascar, Egipto y Filipinas, es un virus que ha sufrido una mutacin de ms de 1% respecto a la cepa original Sabin y que ha readquirido las caractersticas de neurovirulencia y transmisibilidad. Se utiliza la sigla VDPV precedida por i o c para diferenciar la deteccin del virus en personas inmunodeficientes (iVDPV), de la deteccin del virus circulante en la comunidad (cVDPV).

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POLIOMIELITIS
Cuadro 2. Caractersticas epidemiolgicas de la poliomielitis

Agente infeccioso Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Poliovirus, un enterovirus del gnero picornavirus que presenta 3 serotipos: I, II y III. Antes del compromiso con la erradicacin, era mundial. Actualmente la circulacin est limitada a unos pocos pases. Contaminacin con heces de enfermos o portadores. Persona a persona por medio de secreciones nasofarngeas, que no es muy frecuente. 4-40 das La transmisibilidad puede iniciar antes de las manifestaciones clnicas de la enfermedad. En individuos susceptibles, la eliminacin del virus por oro faringe dura cerca de una semana y a travs de las heces, cerca de 6 semanas. Todas las personas que no han sido inmunizadas adecuadamente son susceptibles. - Por la infeccin natural por virus salvaje (inmunidad duradera al tipo especfico causante de la infeccin). - Por la vacuna (a los tres tipos de virus). - A travs de anticuerpos maternos durante las primeras semanas de vida. En los casos con manifestaciones de parlisis, la tasa de letalidad vara entre 2% y 20%, pero en las formas con compromiso bulbar o respiratorio, la letalidad es cercana al 40%.
Letalidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001 (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
Pregunta 3. La transmisin de la poliomielitis puede ocurrir a travs de las heces (transmisin fecal-oral) hasta seis semanas despus de la infeccin.
( ) Verdadero ( ) Falso
Pregunta 4. Indique tres enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial con poliomielitis.
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F. Principales estrategias para la erradicacin

Para mantener la erradicacin de la poliomielitis en las Amricas, es fundamental tener una vigilancia epidemiolgica activa, que detecte e investigue adecuadamente todos los casos de PFA, incluyendo la toma y procesamiento de muestras para diagnstico de laboratorio, as como coberturas de vacunacin elevadas y homogneas en todo el territorio.
F.1. Vigilancia epidemiolgica

El propsito de la vigilancia es detectar oportunamente la circulacin del virus de polio y orientar las medidas de control. La vigilancia de la poliomielitis debe contemplar: notificacin inmediata de casos sospechosos; bsqueda activa peridica; investigacin en las primeras 48 horas despus de la notificacin; toma de muestras para diagnstico; y orientacin de las medidas de control.
Caso probable: toda persona menor de 15 aos que presente parlisis flcida aguda, por cualquier razn, excepto trauma grave, o una persona de cualquier edad en la que se sospeche poliomielitis. Caso confirmado: todo caso de PFA que presente aislamiento de poliovirus salvaje. Caso compatible: todo caso de PFA, sin toma adecuada de muestras, que presente secuelas a los 60 das, o que falleci, o no tuvo seguimiento. Todo caso compatible se considera una falla del sistema de vigilancia epidemiolgica Caso asociado a la vacuna: enfermedad paraltica aguda en la cual se cree que el virus vacunal sea la causa de la enfermedad. Antes de clasificar un caso como asociado a la vacuna, hay que tener en cuenta que debe cumplir al menos con las siguientes caractersticas: ser un caso clnico tpico de poliomielitis (con secuelas); haber recibido OPV entre 4 y 30 das antes del inicio de la enfermedad; ser contacto de un nio vacunado en los 75 das previos; y aislar el virus vacunal de su muestra de heces o el virus derivado de la vacuna (VDPV). Este es un evento adverso raro, y el riesgo es mayor con la primera dosis de la vacuna (1 por 1.400.000 3.400.000 de primeras dosis). Caso descartado: caso de PFA en el que se ha obtenido una muestra adecuada de heces dentro de los 14 das posteriores al inicio de la parlisis, con resultado negativo para poliovirus.

75
POLIOMIELITIS
Por lo tanto, cualquier caso de parlisis flcida en una persona menor de 15 aos se considerar como un caso probable de poliomielitis, hasta comprobarse lo contrario.
Figura 3. Investigacn de un caso sospechoso de poliomielitis
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Erradicacin de poliomielitis: gua prctica. Washington DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 607).
Pregunta 5. Una nia de 4 aos es atendida por presentar parlisis flcida aguda de los miembros inferiores con prdida de los reflejos tendinosos. El cuadro comenz hace cuatro das, con malestar, fiebre baja y sensacin de escozor en los pies, evolucionando progresivamente hasta la parlisis. Seale la/s respuesta/s correcta/s.
( ( ( ( ) 1. Confirma el diagnstico de SGB. ) 2. Son insuficientes para cualquier hiptesis diagnstica. ) 3. Caracterizan un caso probable de poliomielitis. ) 4. Excluyen el diagnstico de poliomielitis porque la parlisis no ocurri de forma sbita.
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Pregunta 6. Calcule la tasa de notificacin anual de PFA con base en el nmero de casos notificados en su pas en los ltimos cinco aos. Compare sus datos con los del resto del grupo.
Ao Nmero de casos de PFA Tasa de notificacin anual*
* Tasa por 100.000 menores de 15 aos.
Pregunta 7. De los casos de PFA notificados en su pas durante los ltimos cinco aos, cuntos corresponden al sndrome de Guillain-Barr? Pregunta 8. El mdico del rea visit el domicilio de un nio de 1 ao para realizar una investigacin. El nio presentaba un cuadro clnico de PFA y su primo, de 15 aos, que vive en el piso superior de la misma casa, haba tenido un cuadro similar haca cuatro semanas. El mdico, quien no tena experiencia previa, inform el caso como confirmado. De acuerdo a la definicin de caso, usted considera que la conclusin del mdico fue:
( ) Correcta ( ) Incorrecta Mdulo I Enfermedades del PAI
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Explique su respuesta y analcela en el grupo.
POLIOMIELITIS
?
Pregunta 9. Existe en su pas una comisin nacional de apoyo a la evaluacin de los casos de PFA? Si existe, cul es su dinmica de trabajo? Si no es as, considera que sera necesario integrarla?
Indicadores de vigilancia de epidemiologa

Para evaluar el sistema de vigilancia epidemiolgica de las PFA, se utilizan cuatro indicadores: tasa de notificacin de PFA: se espera la notificacin de por lo menos 1 caso de PFA por cada 100.000 menores de 15 aos, en los ltimos 12 meses; porcentaje de casos de PFA con una muestra adecuada: al menos 80% de los casos de PFA notificados deben tener una muestra de heces tomada durante los primeros 14 das a partir de la fecha de inicio de la parlisis; porcentaje de casos investigados en las primeras 48 horas: al menos 80% de los casos deben ser investigados en las primeras 48 horas a partir de la notificacin; y porcentaje de notificacin negativa semanal oportuna: al menos 80% de las unidades notificadoras deben realizar oportunamente la notificacin negativa semanal. El Boletn Semanal de Poliomielitis de la OPS incluye los indicadores de vigilancia de la poliomielitis en todos los pases de la Regin.
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Cuadro 3. Indicadores de calidad del sistema de vigilancia epidemiolgica de las PFA

Pas Total del ao anterior
Casos ARG BOL BRA CAN CAR CHI COL COR CUB DOR ECU ELS GUT HAI HON MEX NIC PAN PAR PER URU USA VEN Total
Tomado dentro de los primeros 14 das del inicio de la parlisis Excluye Canad y EUA NR - No reportes Los nmeros del Boletn Semanal de la Poliomielitis se encuentran en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/im/poliomyelitis.htm
+
ltimas 52 semanas
Casos Tasa % Inv. <48 hrs %1 Muestra+ % Sitios Notificaron
Tasa

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POLIOMIELITIS
?
Pregunta 10. Con los datos del ltimo boletn, llene el Cuadro 3, y compare la informacin con la de los otros pases o reas representados en su grupo. Discuta la calidad de la vigilancia de la PFA, con nfasis en proponer soluciones para mejorarla. Para la realizacin de este ejercicio en el nivel provincial, municipal o local, sustituir los nombres de los pases por los nombres del nivel de referencia. Compare los datos de su pas. Discuta en grupo.
F.2. Procedimiento de recoleccin y transporte de material para los examenes de laboratorio

Uno de los pilares fundamentales para el mantenimiento de la erradicacin de la poliomielitis es el diagnstico por laboratorio. En la Regin existen laboratorios nacionales y de referencia regionales que conforman la red para el diagnstico del sistema de vigilancia epidemiolgica de las PFA. En el Cuadro 4 se presentan las normas para la toma y manejo de muestras de heces y post mortem, para el diagnstico de las PFA.
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Cuadro 4. Recomendaciones para la toma y manejo de muestras para el diagnstico de las PFA
Tcnicas de recoleccin de muestras Utilice un recipiente limpio, preferencialmente un frasco con tapa de rosca, para recoger 8 g de heces, aproximadamente dos pulgadas. En algunos casos, es necesario usar supositorio de glicerina para la obtencin de la muestra.
Tipo de muestra Una muestra de heces
Cundo obtener las muestras Durante los primeros 14 das, a partir de la fecha de inicio de la PFA.
Envo, manipulacin y conservacin de muestras Mantenga las muestras refrigeradas entre 2o C-8 oC, desde el momento de su obtencin. Las muestras para aislamiento viral no pueden ser conservadas en congeladores comunes, debido al riesgo de ocasionar dao al virus. Es importante remitir lo ms pronto posible la muestra al laboratorio de referencia, para garantizar el aislamiento. Envelas envueltas en una bolsa plstica, bien sellada dentro de un termo o caja fra con hielo. La muestra debe contener, por lo menos, el nombre del paciente, fecha de toma y procedencia. Tan pronto como sea posible, la muestra debe ser congelada a -20 oC. Las mismas instrucciones que para las muestras de materias fecales. Es preferible usar hielo seco. No debe ponerse en formol u otros conservadores. Todas las muestras deben enviarse inmediatamente con la informacin correspondiente.
Tipo de examen Aislamiento del virus
Nota: La toma de lquido cefalorraqudeo no es recomendada, pues rara vez se asla el virus de este tipo de muestra. Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Erradicacin de poliomielitis: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 607).

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Muestras de tejido: mdula espinal, sustancia gris, bulbo raqudeo, protuberancia anular, cerebro y placas de Peyer. Contenido de los intestinos.
Dentro de las 24 horas del fallecimiento.
Proceder con cuidado para evitar la contaminacin del tejido del sistema nervioso con el contenido de los intestinos. El tejido se tomar con instrumentos estriles y se colocar en recipientes estriles individuales.
Aislamiento del virus
POLIOMIELITIS
?
Pregunta 11. El mejor material para el aislamiento del virus de la poliomielitis son las heces recogidas durante la fase aguda de la enfermedad. Durante cuntos das desde el inicio de la parlisis se deben tomar las muestras?
F.3. Estrategias de vacunacin

Las estrategias recomendadas para mantener la erradicacin de la poliomielitis incluyen el mantenimiento de altas coberturas en la vacunacin de rutina, coberturas mnimas de 95% en cada municipio y la realizacin de jornadas nacionales de vacunacin con la vacuna oral trivalente en menores de 5 aos. Se recomienda realizar dos jornadas nacionales de vacunacin, siempre que no se alcance una cobertura de 95%, en por lo menos 80% de los municipios. Las coberturas rutinarias de vacunacin deben ser validadas a travs de monitoreos rpidos de coberturas.
Servicios de vacunacin de rutina

Incluyen las actividades que se realizan en forma continua, a travs de los servicios de salud permanentes. El objetivo es garantizar que todas las cohortes nuevas que se incorporen a la poblacin sean vacunadas cuanto antes, a fin de evitar la formacin de focos susceptibles de infeccin. El xito de los servicios de vacunacin regulares depende de: la integracin de la vacunacin en los servicios de salud regulares; las actividades para reducir las oportunidades perdidas; la realizacin de las actividades extramurales; y un alto grado de cooperacin entre los servicios de salud y la comunidad, a fin de buscar la forma ms eficaz de llegar a los grupos ms alejados o menos receptivos a la vacunacin.
Campaas de vacunacin masiva

La vacunacin indiscriminada difunde extensamente el virus de la vacuna, que compite con el virus salvaje y puede interrumpir abruptamente su transmisin. Estas campaas complementan los programas de vacunacin regulares y pueden realizarse a nivel local o nacional. Durante las campaas de vacunacin masiva debe administrarse una sola dosis de OPV trivalente, independientemente de las vacunas que la persona haya recibido. Se deben realizar dos rondas de vacunacin con un intervalo de cuatro semanas como mnimo y de ocho como mximo. Los nios que carezcan de otras vacunas, como la del sarampin, se enviarn al centro asistencial ms cercano para que les sean aplicadas, si por algn motivo no pueden aplicarse dichas vacunas durante esa actividad. Tambin debe aprovecharse la oportunidad para ofrecer
82
otras atenciones de salud tales como la administracin de vitamina A, antiparasitarios, educacin en salud y referencia de casos. La participacin de los lderes de la comunidad es indispensable para lograr el xito. Es necesario dirigir la atencin de los medios de comunicacin a las campaas. La descentralizacin de los recursos financieros, a fin de que puedan ser administrados directamente por el personal de los niveles locales, es imprescindible para que los fondos estn lo ms cerca posible de los lugares donde se realicen los gastos. Debido a factores logsticos, geogrficos o demogrficos, probablemente algunos pases decidan realizar jornadas de vacunacin en unidades geopolticas ms pequeas, como una provincia o una regin.
Vacunacin de grupos de riesgo

Al organizar las jornadas de vacunacin se debe prestar especial atencin a aquellos municipios donde la tasa de cobertura sea inferior a 95%, especialmente en las zonas con servicios de salud deficientes, a las que se deben asignar recursos humanos y logsticos adicionales. La identificacin de grupos de riesgo debe basarse en las coberturas de vacunacin y en la situacin epidemiolgica: la deteccin de un caso importado; ausencia de notificacin; baja cobertura de vacunacin identificada a travs de monitoreo; acceso deficiente a los servicios de salud; reas urbano-marginales; y zonas de intensa migracin fronteriza.
Oportunidades perdidas de vacunacin

Para el control, eliminacin o erradicacin de una enfermedad, es fundamental reducir las oportunidades perdidas de vacunacin. Las principales causas de oportunidades perdidas son: las contraindicaciones falsas; la actitud de los proveedores de servicios de salud que no ofrecen la vacuna; la insuficiencia del suministro y la mala distribucin de las vacunas, y la falta de organizacin y disponibilidad de los servicios.

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POLIOMIELITIS
Anexo 1 Ficha para investigacin de casos de parlisis flcida aguda

(Este formulario debe llenarse para todas las personas con parlisis flcida aguda sin una causa especfica que pueda identificarse de inmediato)
IDENTIFICACIN
CASO No: PAS Nombre Direccin PROV/ESTADO MUNICIPIO Nombre de la madre
Urbana q Rural q
AO LOCALIDAD
Sexo: Mq Fq
Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Edad: aos _____ mes _____
No. dosis OPV _____ Fecha de ltima dosis ____/____/____
Fecha de investigacin ____/____/____ Fecha de notificacin: Local ____/____/____ Nacional ____/____/____ Notificado por primera vez por :_______________ OBSERVACIONES
DATOS CLNICOS
PRDROMOS AL INICIO DE LA LABORATORIO Fiebre: S q No q Ns.q PARLISIS Respiratorio: S q No q Ns.q Fecha de inicio Diarrea: S q No q Ns.q ___/___/___ Pares craneanos: S q No q Ns.q Respiratorio: S q No q Ns.q SIGNOS Dolor Musculares: S q No q Ns.q Rigidez del cuello: S q No q Ns.q PROGRESIN Das hasta presentacin de parlisis completa: ________ Ascendente q Descendente q Mixta q LOCALIZACIN DE LA PARLISIS BRAZO DERECHO S q No q Ns.q Proximal q Distal q REFLEJOS A/D/Au/ N/Ns* SENSACIN A/D/Au/ N/Ns*
BRAZO IZQUIERDO S q No q Ns.q PIERNA DERECHA S q No q Ns.q PIERNA IZQUIERDA S q No q Ns.q
Proximal q Distal q Proximal q Distal q Proximal q Distal q Exp. Mdico No. _____________________________________ Causa: ________________________________
*A - Aumentado D - Disminuido Au - Ausente N - Normal Ns - No se sabe Fecha: ___/___/___
Si fue hospitalizado: nombre del hospital: _________________________________________
Defuncin? S q No q Ns.q En caso afirmativo, Fecha: ___/___/___
OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________
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CASO Heces 1
Cmo se obtuvo la Laboratorio muestra que la envi _____________ ________ No. de dosis OPV _____ _____
Fecha de recepcin Fecha la obtencin de por el laboratorio la muestra central ____/____/_____ Fecha de la obtencin de la muestra ____/____/_____ Fecha de recepcin por el laboratorio central
Fecha de recepcin por el de los resultados ___/___/____ Fecha de recepcin de los resultados ___/___/___ ___/___/___
Resultados
Solo se toman muestras de contactos por indicacin del epidemilogo. Fecha de la ltima dosis ___/___/___ ___/___/___ Resultados
Contactos* Iniciales Contacto 1 Contacto 2 ______ ______
Edad ____ ____
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
* Los contactos deben ser los menores de 5 aos que no hayan sido vacunados dentro de los 30 das precedentes. Indique los contactos adicionales en otra pgina. FUNCIN LUMBAR ? OBSERVACIONES: S q No q Fecha: ____/____/____ Clulas: ________ Protenas: ______
CONTROL
Fecha de inicio de la campaa especial de vacunacin: ___/___/____ Total de menores de 5 aos: ______ Total de menores de 5 aos vacunados: ______ Nmero aproximado de viviendas en la zona de vacunacin: __________ Nmero de viviendas visitadas: __________ OBSERVACIONES:
SEGUIMIENTO
Fecha de seguimiento ___/___/____ Parlisis residual a 60 das: S __ No__ Ns __ Atrofia: S __ No __ Ns __ DIAGNSTICO DEFINITIVO: Polio q Compatible con polio q Asociado a OPV q Descartado q Fecha de clasificacin___/___/____ SI SE HA DESCARTADO: Guillain-Barr q Neuritis traumtica q Mielitis transversa q Tumor q Otros ______________________________ OBSERVACIONES:
INVESTIGADOR
Nombre ______________________________________Firma _________________________________ Cargo __________________________ Oficina: _______________________ Fecha ___/___/______ OBSERVACIONES:

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POLIOMIELITIS
Anexo 2. Brote de poliomielitis en Hait y la Republica Dominicana

reas con casos de polio confirmados, Hait y la Repblica Dominicana, 20002001*
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, PESS/HVP. *Datos hasta 30 de mayo de 2001.
Entre julio de 2000 y julio de 2001, ocurri un brote de poliomielitis en Hait y la Repblica Dominicana en el que se confirmaron 21 casos. El virus causal fue identificado como poliovirus tipo I derivado de la vacuna OPV (VDPV). En Egipto (1982-1993), China (1990-1999), Filipinas (2001) y Madagascar (2002) tambin hubo epidemias causadas por un virus derivado de la vacuna. Se estima que el virus causante circul en una comunidad susceptible alrededor de dos aos, y que durante ese proceso recuper las caractersticas de patogenicidad y neurovirulencia propias del poliovirus salvaje. De los 21 casos confirmados de poliomielitis, 9 (42%) estaban sin vacunar, de 6 (29%) se desconoca el estado vacunal, 5 (24%) haban recibido una sola dosis de OPV y 1 inform haber recibido tres dosis de OPV. Doce casos ocurrieron en menores de 5 aos, cinco casos tenan entre 5 y 9 aos de edad y cuatro, entre 10 y 14 aos. La edad mediana de los casos fue de 2 aos, con un rango de 9 meses a 14 aos. Las investigaciones, tanto de este brote como de los otros mencionados demuestran que este tipo de evento se presenta en reas con muy bajas coberturas. Tanto Hait como la Repblica Dominicana, o bien no haban efectuado jornadas nacionales de vacunacin durante al menos los ltimos cinco aos, o no haban logrado el cumplimiento de la meta establecida. Ninguno de los dos pases cumpla con los indicadores de vigilancia epidemiolgica de las PFA, y en las reas afectadas, las coberturas con OPV en menores de 5 aos eran de entre 30% y 40%. El brote fue interrumpido con la realizacin de jornadas nacionales, utilizando la vacuna oral contra polio, en las cuales se alcanzaron elevadas coberturas de vacunacin. La ocurrencia de este brote reafirma la necesidad de mantener altas coberturas de vacunacin en todos los municipios, con la vacuna oral contra polio, as como mantener un sistema de vigilancia activo, capaz de detectar de inmediato todos los casos de PFA e investigarlos oportunamente.
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Unidad IV Ttanos neonatal

Contenido
A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Introduccin D. Descripcin clnica D.1. Caractersticas clnicas D.2. Diagnstico diferencial del ttanos neonatal D.3. Complicaciones E. Descripcin epidemiolgica E.1. Fuentes de infeccin E.2. Morbilidad/mortalidad F. Medidas de control G. Principales estrategias para la eliminacin G.1. Vigilancia epidemiolgica G.2. Laboratorio G.3. Estrategias de vacunacin 89 89 90 91 91 91 91 92 93 94 94 95 95 98 98

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TTANOS NEONATAL
Ttanos neonatal
A. Objetivo general
Al trmino de esta unidad, el participante estar en condiciones de reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del ttanos neonatal (TNN).
Reconocer la situacin del TNN en las Amricas; describir clnica y epidemiolgicamente las caractersticas del ttanos neonatal, en relacin con la meta de eliminacin; identificar los grupos de riesgo y mayor susceptibilidad; identificar los principales diagnsticos diferenciales; y definir los componentes de la vigilancia epidemiolgica de TNN.

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TTANOS NEONATAL
C. Introduccin
En 1989, la Asamblea Mundial de la Salud estableci una Resolucin en la que se propone la eliminacin del ttanos neonatal para el ao 1995, en todos los pases del mundo. Se estableci como meta alcanzar en todos los municipios de cada pas una incidencia anual de ttanos neonatal inferior a 1 por 1000 nacidos vivos. El Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, en su reunin de septiembre de ese mismo ao, respald dicha resolucin. En las Amricas, la meta est cerca de ser alcanzada, pero an existe aproximadamente 0,6% de los municipios que no han cumplido esta meta. En Amrica Latina, el impacto del plan de eliminacin de ttanos neonatal puede observarse con claridad en la siguiente figura:
Figura 1. Nmero de casos de ttanos neonatal en Amrica Latina, 1985-2003
Varios factores, adems de la vacunacin sistemtica de las mujeres en edad frtil, han contribuido a la disminucin del TNN. Entre otros, se incluye la urbanizacin de la poblacin rural que facilita el acceso a los servicios de salud, incrementando el nmero de partos limpios y de embarazadas vacunadas. Estos factores responsables directos o indirectos de la prevencin de la enfermedad son independientes del plan de eliminacin. El plan de eliminacin se evala por el desempeo de las actividades de vigilancia epidemio lgica de la enfermedad y la cobertura de vacunacin de mujeres en edad frtil (MEF) en reas de riesgo. En la lgica del plan, la vacunacin masiva de MEF es una actividad complementaria a las actividades rutinarias de los servicios en salud materno infantil, que vacunan a embarazadas y no embarazadas y realizan partos limpios. Mientras la vacunacin masiva de MEF es una actividad complementaria con duracin de tiempo limitada (2 a 3 rondas por ao), la vigilancia epidemiolgica es una actividad permanente y fundamental para la eliminacin del TNN. Por la gran cantidad de MEF a vacunar y la limitada disponibilidad de recursos materiales y humanos, la vacunacin de MEF se hace en las reas en donde la incidencia es superior a 1 por 1000 nacidos vivos por ao.
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D. Descripcin clnica
D.1. Caractersticas clnicas
Hay tres formas de ttanos basicamente diferentes segn el cuadro clnico: local, ceflico y generalizado. El ttanos neonatal se presenta en la forma generalizada durante el periodo neonatal. Despus del periodo neonatal puede ocurrir cualquiera de las otras dos formas clnicas de la enfermedad. Las manifestaciones clnicas del ttanos neonatal se presentan dentro de los 3 a 28 das de vida y son: el recin nacido, por lo general a partir del tercer da de vida, como primera seal deja de mamar por la dificultad de agarrar y chupar el pezn. El trismos (espasmo de los msculos de la masticacin) lleva a la aparicin de la risa sardnica; posicin caracterstica, con las piernas extendidas y los brazos doblados junto al pecho, manteniendo las manos cerradas con dificultad para abrirlas; y crisis contracturales generalizadas llevando al opisttonos, que duran pocos minutos. Entre ellas, el nio aparece normal.
D.2. Diagnstico diferencial del ttanos neonatal

Los ms comunes son: sepsis; meningeoencefalitis; tetania por otras causas; peritonitis; y procesos inflamatorios del odo externo o de la regin bucal acompaados de trismos. Mdulo I Enfermedades del PAI
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D.3. Complicaciones
Infecciones secundarias de las vas respiratorias; disfuncin respiratoria por paroxismos de la musculatura respiratoria (ej., laringoes pasmo); edema cerebral; flebitis; fracturas; y muerte.
TTANOS NEONATAL
?
Pregunta 1. Seale al menos tres de las caractersticas clnicas ms importantes del TNN.
1. ________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________
Pregunta 2. Usted ha visto casos de ttanos neonatal?

( ) S ( ) No
Si contest positivamente seale:

Nmero de casos ___________________________ Edad en das ______________________________ Si los casos tuvieron los mismos signos y sntomas que Ud. seal como ms importantes en la pregunta 1 _______________________________________ Identific la fuente de infeccin? Cul fue? __________________________
Analcelo con el grupo.
E. Descripcin epidemiolgica
El ttanos es una enfermedad infecciosa aguda, no contagiosa, causada por la toxina tetanospasmina del bacilo Clostridium tetani, el cual se introduce en el organismo a travs de heridas o lesiones contaminadas. El TNN es el resultado, en general, de la contaminacin del cordn umbilical por las esporas de Clostridium tetani. El bacilo se multiplica y produce la toxina en el tejido necrosado del sitio donde fue inoculado. El bacilo se reproduce y libera la toxina que se disemina a travs de la sangre y los vasos linfticos. Al parecer, avanza por los medios motores principales y despus por la mdula espinal.
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E.1. Fuentes de infeccin

El suelo contaminado con esporas de bacilo de ttanos. Dichas esporas se pueden encontar en el polvo, ropa, jeringas y otros instrumentos no esterilizados, tales como los que por lo general se usan en la atencin de partos domiciliarios. Las esporas pueden sobrevivir muchos aos. La variacin del grado de contaminacin del suelo, medible a travs de la recoleccin de muestras, tambin tiene influencia en la distribucin de la enfermedad.
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas del ttanos neonatal

Agente infeccioso Reservorio Clostridium tetani, bacilo gram positivo anaerbico. Tracto intestinal del hombre y animales domsticos, especialmente el caballo. En el medio ambiente. La espora puede estar presente en los suelos, en el polvo de las calles, en las herramientas y utensilios usados en el parto. Mundial. Contaminacin del cordn umbilical con esporas de C. tetani, por corte antihiginico del mismo, y por sustancias contaminadas utilizadas en su manejo. Es comnmente de seis das, variando entre 3-28 das. Cuanto menor es el tiempo de incubacin, peor el pronstico. No se transmite de un individuo a otro. Universal. Los grupos con mayor riesgo son hijos de madres no vacunadas en bajas condiciones econmicas. - Por la vacuna: mnimo de dos dosis con intervalo de cuatro semanas. Esta serie debe ser reforzada con una dosis 6-12 meses despus, lo que confiere inmunidad por un periodo de cinco aos. Con cinco dosis aplicadas en intervalos de 10 aos entre la cuarta y quinta dosis produce inmunidad durante la vida reproductiva de la mujer. - Por anticuerpos maternos. - Por el suero o inmoglobulina antitetnica (inmunidad transitoria). - La enfermedad no confiere inmunidad. En las Amricas, el ndice es cercano a 1:1.
Distribucin Modo de transmisin
Periodo de incubacin Transmisibilidad Susceptibilidad/Riesgo Inmunidad
Sexo
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
La incidencia del ttanos neonatal est ntimamente relacionada con la cobertura de vacunacin de las gestantes, las mujeres en edad frtil y el tipo de atencin durante el parto. Con respecto a esto ltimo, aumenta la incidencia en los partos atendidos en el domicilio, en el que no se tienen los cuidados higinicos bsicos, y donde por costumbre se aplican sustancias contaminadas en el cordn umbilical (cenizas, telas de araa, materia fecal de animales).

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TTANOS NEONATAL
?
Pregunta 3. Indique cules son las afirmaciones correctas.

( ) 1. El periodo de incubacin vara entre tres das y cuatro semanas. ( ) 2. El TNN se transmite de una persona a otra. ( ) 3. La duracin de la inmunidad despus de la enfermedad es prolongada.
E.2. Morbilidad/mortalidad
Los resultados de encuestas realizadas en comunidades latinoamericanas en las dcadas de los setentas y ochentas, indican que las tasas de mortalidad pueden variar entre menos de 5 a 60 por 1000 nacidos vivos; estas defunciones, que entonces representaban entre 23% y 72% de todas las muertes neonatales, ahora han pasado a tener menor peso en el total de muertes neonatales, gracias a los avances de los pases hacia la eliminacin de la enfermedad. Se estima que el total de defunciones debido al TNN sobrepasa 500.000 al ao a nivel mundial. El TNN est subnotificado en la mayora de los pases que an no cuentan con un adecuado sistema de vigilancia epidemiolgica y en general, en el mundo. Se estima que en algunos pases, solo 10% del nmero actual de casos son detectados por el sistema de rutina. La letalidad es bastante elevada, variando en las diversas regiones entre 50% y 80%.
F. Medidas de control
Las medidas de control del ttanos neonatal son la vacunacin y la atencin adecuada del parto y del puerperio. Dado que la segunda opcin, la atencin adecuada del parto, necesita contar con un adecuado desarrollo de los servicios de salud, la eliminacin del ttanos neonatal se ha basado esencialmente en la vacunacin. Para ello se ha usado toxoide tetnico (actualmente se recomienda vacunar con toxoide tetnico y diftrico simultneamente).
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G. Principales estrategias para la eliminacin

G.1. Vigilancia epidemiolgica
La Vigilancia epidemiolgica debe permite conocer las reas de riesgo, que son identificadas como: reas geogrficas (ej., municipios) que notifican alta incidencia de TNN comparada con la media nacional en cualquiera de los tres aos anteriores; es decir, una tasa igual o mayor a 1 por 1000 nacidos vivos. Los datos de morbilidad y mortalidad disponibles deben proveer informacin para la identificacin preliminar de las reas; y reas geogrficas para las cuales: No hay datos o no son confiables; la cobertura de vacunacin de MEF es baja; hay alta proporcin de partos domiciliarios; y hay altos niveles de pobreza. Para eliminar el TNN en las Amricas, se han definido los municipios en riesgo, tomando en cuenta: los municipios con casos; y los municipios que no tienen vigilancia adecuada (municipios silenciosos). Esta clasificacin se hace para priorizar las acciones de eliminacin en los territorios de ms alto riesgo y con el objeto de decidir cuales son las medidas que se van a tomar para eliminar el ttanos neonatal. Adems de la vigilancia epidemiolgica que se realiza en los servicios de salud, debe organizarse una red de notificacin junto a parteras, servicio social municipal, farmacias, clnicas privadas, escuelas, etc., y a todos aquellos que tengan la posibilidad de conocer un caso de TNN.
Definicin de caso
Caso sospechoso: todo recin nacido que durante los dos primeros das de vida succion y llor normalmente, y que a partir del tercer da present algn signo o sntoma compatible con ttanos. Caso confirmado: todo recin nacido que se aliment y llor normalmente en los primeros dos das de vida, ms; aparicin de signos y sntomas de la enfermedad entre los das 3 y 28 de vida, ms; e inhabilidad para succionar (trismos) seguido de rigidez muscular generalizada y/o convulsiones (espasmo muscular). Caso descartado: es un caso que tuvo como resultado otro diagnstico que es evidente y que puede sustentarse. Si no hay claridad en el otro diagnstico, es mejor confirmar el caso como ttanos neonatal.

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TTANOS NEONATAL
Bsqueda activa
Peridicamente, se debe realizar la bsqueda activa, de preferencia en aquellas reas donde la notificacin es inconsistente e irregular, o que han notificado cero casos por periodos largos de tiempo. Se debe contactar y visitar asociaciones peditricas, obsttricas, lderes comunitarios, clnicas, hospitales, iglesias, entre otros.
Retroalimentacin
Proveer a los participantes del programa con informaciones sobre el nmero y distribucin de los casos y defunciones notificados, actividades de control y recomendaciones para la solucin de los problemas.
Investigacin
Todos los casos notificados deben ser investigados, de preferencia por personal capacitado, para identificar los principales factores de riesgo. Observe en la Figura 2 las caractersticas epidemiolgicas ms comunes encontradas en la investigacin de casos de ttanos neonatal. Todos los esfuerzos deben ser hechos para determinar por qu el caso ocurri. Para la investigacin, se debe llenar una ficha de investigacin del caso. Los datos obtenidos a partir de la investigacin son analizados, lo que permite conocer entre otros: fecha de inicio de la enfermedad (se usa fecha de inicio del trismo); posible fuente de infeccin; historia de vacunacin de la madre; si la madre estuvo en control prenatal y no fue vacunada; y si la madre vive en ese municipio o ciudad o es migrante. Se considera migrante a toda madre que ha vivido por un periodo menor de un ao en el municipio donde ocurri el parto.
Figura 2. Caractersticas epidemiolgicas (%) de 146 casos de TNN en pases seleccionados,* 1998-2000
*Bolivia, Guatemala, Colombia, Per y Ecuador.
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Pregunta 4. Se realiz una encuesta en el municipio de Rosario durante el periodo 1998 - 2003. Este municipio fue considerado en riesgo por presentar ms de un caso de TNN en los ltimos aos.
Poblacin y tasas Nacidos vivos Casos de TNN Tasa por 1000 nacidos vivos Poblacin de MEF % Poblacin de MEF Nivel municipal 147.121 4 (*) 0,02 1.176.728 100 Regin A 23.539 0 (**) --188.276 16 Regin B 122.110 0 (**) --976.684 83 Regin C 1.472 8 (**) 14 11.768 1,0
(*) Casos conocidos antes de la investigacin. (**) Despus de la investigacin (bsqueda activa). Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los pases
Analice el cuadro e indique el rea de riesgo. Justifique y comente las ventajas de su identificacin a travs de la investigacin.
Pregunta 5. En su pas y en su rea de actividad o rea programtica: a) Cul es el nmero de casos y la tasa de incidencia de ttanos neonatal? b) Comprelos con las Figuras 1 y 2. Pregunta 6. En qu rea de su pas considera que hay condiciones para que exista ttanos neonatal? Por qu?

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TTANOS NEONATAL
?
Pregunta 7. Qu costumbres tradicionales de la gente del rea rural y suburbana cree Ud. que puedan intervenir como factores de riesgo en la incidencia de ttanos neonatal? Analice sus respuestas con el grupo.
G.2. Laboratorio
El diagnstico de ttanos neonatal es clnico y no depende de confirmacin bacteriolgica ni de pruebas de laboratorio.
G.3. Estrategias de vacunacin

Una vez clasificado como municipio de alto riesgo, adems de fortalecer la vigilancia epidemiolgica se proceder a vacunar a todas las MEF al menos con dos dosis de toxoide tetnico/diftrico (Td), mediante acciones especiales (jornadas nacionales de vacunacin, vacunacin casa por casa, etc.). Una vez que se ha alcanzado la meta de vacunar a ms de 90% de las MEF y la tasa es inferior a 1 x 1000 nacidos vivos, el municipio deja de ser de alto riesgo, y de acciones de vacunacin intensivas (conocidas como fase de ataque), pasa a una fase de mantenimiento (bajo riesgo) donde las acciones de vacunacin se efectan esencialmente en los establecimientos de salud.
Figura 3. Actividades segn fases
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Pregunta 8. Considera usted que en su pas ya se elimin el ttanos neonatal? Qu criterios se usan para saber si ya se logro la meta? Si no se ha logrado todava, considera que se lograr dicha meta?
( ) S ( ) No
? ?
Explique su respuesta y comprela con las de los integrantes del grupo.
Pregunta 9. Clasifique los siguientes casos.

a) Recin nacido que muri en los tres primeros das de vida y que no se lleg a un diagnstico ______________________________________________________ b) Recin nacido que llor y mam hasta el segundo da de vida, y que present convulsiones el tercer da; el mdico est aguardando el resultado de laboratorio para confirmacin _________________________________________________ c) Recin nacido que present incapacidad de mamar al pecho, espasmos musculares, convulsiones con el primer da de vida y espasmo larngeo _______ _______________________________________________________________
Conoce usted el nmero de mujeres en edad frtil (MEF) que viven en su municipio?
( ) S ( ) No Para qu es til conocer esa informacin? ________________________________ _______________________________________________________________

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Pregunta 10.
TTANOS NEONATAL
?
Pregunta 11. Para eliminar el TNN en su pas, qu es ms prctico y ms efectivo, vacunar a todas las MEF o vacunar solo a las embarazadas? Qu ventaja tiene una accin sobre la otra? Pregunta 12. Es su municipio un municipio de alto riesgo para TNN? Pregunta 13. Sabe usted cul es la cobertura acumulada en los ltimos cinco aos con Td2 de MEF en su municipio?
( ) S ( ) No Por qu no? __________________________________________ __________________________________________________________________
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Unidad V
Haemophilus influenzae tipo b

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Diagnstico de laboratorio E.3. Estrategias de vacunacin 103 103 104 104 104 105 105 107 107 107 108

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HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b
Haemophilus influenzae tipo b

Al trmino de esta unidad, el participante estar en condiciones de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b (Hib); e identificar las diferentes estrategias para mantener el control de las infecciones por Hib.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la enfermedad por Hib; conocer los procedimientos para la toma y manejo de muestras para el diagnstico laboratorial de Hib; identificar los principales diagnsticos diferenciales; conocer las definiciones de caso para el sistema de vigilancia epidemiolgica de Hib; e identificar las medidas de control de Hib.

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Existen dos variedades de Haemophilus: las cepas encapsuladas, entre las cuales H. influenzae tipo b (Hib) es el ms patgeno, y las cepas no capsuladas, que son generalmente no invasoras y menos patgenas, pero responsables de infecciones otorrinolarngeas (otitis, epiglotitis, bronquitis, sobre-infecciones del tracto respiratorio) frecuentes. Hay seis serotipos polisacridos capsulares pero el serotipo b es el responsable de ms del 95% de las formas invasivas. La cubierta externa de Hib est compuesta por un polisacrido, polirribosil-ribitol-fosfato (PRP), que es responsable de la virulencia del organismo y de la inmunidad.

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) La enfermedad invasiva por Hib puede presentarse bajo varias formas clnicas, siendo las ms comunes: meningitis, neumona, epiglotitis, artritis sptica, celulitis, osteomielitis y pericarditis. Meningitis es la infeccin de las membranas que cubren el cerebro y es la manifestacin clnica ms comn de las infecciones invasivas por Hib. Representa aproximadamente 60%80% de los casos de meningitis en las series publicadas. La mortalidad oscila en los pases desarrollados entre 2% y 5% independientemente del tratamiento antimicrobiano instalado. Las secuelas neurolgicas severas (convulsiones, trastornos de la audicin, de la visin) ocurren entre 15% y 30% de los que sobreviven. Epiglotitis es una infeccin de la epiglotis y del tejido que cubre y protege la laringe, que puede causar la muerte por obstruccin de la va area. Artritis sptica (infeccin de la articulacin), celulitis (infeccin de la piel y tejidos blandos), neumona unifocada o multifocal, con o sin derrame, son las manifestaciones mas frecuentes. La osteomielitis y pericarditis son menos frecuentes. La otitis media es generalmente causada por cepas de Haemophilus no b, por lo tanto la vacuna no las previene.

Ya que la incidencia de meningitis bacterianas es alta, el diagnstico diferencial de meningitis y Haemophilus influenzae tipo b debe incluir a todo nio con fiebre que presente alteraciones del estado mental, irritabilidad o evidencia de otra disfuncin neurolgica. El diagnstico diferencial ms frecuente son las meningitis causadas por N. Meningitidis y Streptococo pneumoniae, aunque hay varios agentes infecciosos que pueden causar infeccin generalizada del sistema nervioso central con manifestaciones clnicas similares a Hib.
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En todo caso de neumona con imagen radiolgica de consolidacin, deber incluirse Haemophilus influenzae tipo b dentro del diagnstico diferencial. Clnicamente no se puede establecer ninguna diferencia entre las diferentes meningitis o neumonas bacterianas.
C.3. Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms frecuentes por meningitis, se encuentran las convul siones, el aumento de la presin intracraneana, parlisis de los nervios faciales, accidentes cerebrovasculares, herniacin cerebral, mielitis transversa, ataxia, trombosis de los senos venosos y abcesos subdurales.
Antes de la introduccin de vacunas efectivas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), esta infeccin fue la primera causa de meningitis bacteriana y otras enfermedades invasivas tales como sepsis, neumonas, artritis y osteomielitis en los nios menores de 5 aos. En los pases de la regin donde se empez la introduccin de la vacuna a partir de 1994, tales como Uruguay y Chile (Figuras 1 y 2), hubo una importante reduccin de los casos de enfermedad invasiva por H. influenzae.
Figura 1. Casos de enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b, Chile, 1996-1999
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la difteria, tos ferina, ttanos, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis b: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 604).

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Figura 2. Casos de meningitis por H. influenzae tipo b, Uruguay, 1993-1999
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la difteria, tos ferina, ttanos, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis b: gua prctica. Washington DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 604).
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de Hib

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Haemophilus influenzae tipo b (Hib), es un coco bacilo aerbico Gram negativo. El hombre. No sobrevive en el medio ambiente o en superficies inanimadas. Mundial. La incidencia es mayor en los menores de 5 aos, especialmente en los menores de 2 aos. De persona a persona, por va respiratoria a travs de gotitas en aerosol. Se desconoce el periodo exacto, probablemente entre 2 y 4 das. Todo el tiempo que estn presentes los microorganismos; la enfermedad deja de ser transmisible entre 24 y 48 horas despus de iniciado el tratamiento con antibiticos. El riesgo de transmisin es mayor por la presencia de portadores asintomticos. Universal, en especial los menores de 2 aos. - Husped: enfermedad crnica, raza y grupos tnicos. - Medio ambiente: concurrencia a guarderas, hacinamiento, bajo nivel socioeconmico, hermanos en edad escolar. - Por la vacuna; - por la enfermedad; y - por anticuerpos maternos, aproximadamente durante los primeros 2 meses. Se estima que las tasas de incidencia en la era prevacunal oscilaban entre 50 y 150 casos por 100.000 nios menores de 5 aos. La mortalidad varia segn las reas (2% a 5%).
Susceptibilidad Factores de riesgo
Inmunidad
Morbilidad/mortalidad
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E.1. Vigilancia epidemiolgica
La vigilancia de Hib debe estar integrada a la vigilancia de las meningitis y las neumonas. Dada la importancia del Hib como agente etiolgico en las neumonas en los pases en vas de desarrollo, donde es responsable de hasta 20% de las neumonas en menores de 2 aos, se recomienda la vigilancia epidemiolgica de las mismas a travs de redes de hospitales centinela, utilizando definiciones radiolgicas y clnicas estandarizadas. Para fines de vigilancia de las meningitis, se utilizarn las siguientes definiciones: Caso sospechoso: todo nio de 1 mes a 5 aos que presente un cuadro clnico de meningitis o neumona bacteriana. Caso probable: es un caso sospechoso con lquido cefalorraqudeo (LCR) turbio, o resultado positivo de tincin de Gram, o resultado citoqumico sugestivo de meningitis bacteriana: pleocitosis: glbulos blancos mayor o igual a 10 por mm3 con predominio de neu trfilos; hipoglucorraquia: glucosa menor o igual a 50% de la glucemia; y proteinorraquia: protenas igual o mayor a 45 mg/dl. Caso confirmado: todo caso probable con aislamiento en LCR positivo para H. influenzae tipo b o demostracin de la presencia de esta bacteria por cualquiera de los siguientes test de laboratorio: ltex, inmunoelectroforesis o reaccin en cadena de la polimerasa (RCP).
E.2. Diagnstico de laboratorio

Se puede aislar esta bacteria de sitios infectados normalmente estriles tales como: lquido cefalorraqudeo, derrames pleurales, sangre, lquido articular, y aspirado de odo medio. Un cultivo positivo a partir de estas muestras confirma el diagnstico de enfermedad por Hib. En el material, previamente a su siembra en agar chocolate, se puede efectuar la tcnica de Gram para demostrar la presencia del cocobacilo gram negativo que sugiere el diagnstico. En pacientes previamente tratados con antibiticos, hay otros mtodos de deteccin rpida de los antgenos de Hib en los fluidos corporales mencionados tales como: inmunoelectroforesis y prueba de aglutinacin al ltex. El primero es ms rpido, sensible y especfico que el segundo.

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?
Pregunta 1. Seale los aspectos ms importantes de la enfermedad por Hib.

( ) 1. Coloniza el tracto respiratorio superior de los nios menores de 5 aos. ( ) 2. Es la causa ms importante de meningitis en los pases sin vacuna conjugada anti-Hib. ( ) 3. Deja secuelas importantes. ( ) 4. El diagnstico se confirma por cultivo positivo de material de sitios estriles. ( ) 5. La concurrencia a guarderas infantiles es un factor de riesgo importante para adquirir la enfermedad.
Discuta su respuesta con el grupo.
E.3. Estrategias de vacunacin

Todos los lactantes, incluidos aquellos nacidos prematuramente, deben recibir una serie de tres dosis de vacuna contra el Hib conjugado, preferentemente en presentaciones combinadas, comenzando a los 2 meses de edad.
Manejo de casos y contactos

Cuando se realice la investigacin de los casos se debern vigilar cuidadosamente todos los nios menores de 6 aos, e insistir sobre la aparicin de signos de la enfermedad, especialmente la fiebre. Se recomienda la quimioprofilaxis con rifampicina a todos los contactos domiciliarios para prevenir la transmisin secundaria de Hib, especialmente en los hogares de los casos ndices donde habiten nios menores de 12 meses, nios inmuno-comprometidos o nios de 1 a 3 aos inadecuadamente inmunizados en dosis de 20 mg/kg de peso durante cuatro das hasta un mximo de 600 mg/da. Se debe tambin considerar el tratamiento del personal y de otros nios que comparten los mismos espacios en centros donde ocurran casos. La rifampicina erradica el Hib en aproximadamente 95% de los portadores.
Tratamiento
El tratamiento especfico con antibiticos es necesario para la enfermedad invasora causada por Hib.
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Unidad VI Hepatitis B
Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Diagnstico de laboratorio E.3. Estrategias de vacunacin 111 111 112 112 113 113 115 116 117 118 120

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HEPATITIS B
Hepatitis B
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la hepatitis B; e identificar diferentes medidas de prevencin y control de la hepatitis B.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la hepatitis B; reconocer los diferentes modos de transmisin; reconocer el riesgo de complicacin segn la edad de infeccin con el virus de hepatitis B; identificar los marcadores ms tiles para la deteccin de infeccin por el virus de la hepatitis B y del riesgo de transmisin; conocer las definiciones de caso para el sistema de vigilancia epidemiolgica de la hepatitis B; e identificar las estrategias de vacunacin para el control de la hepatitis B.

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HEPATITIS B
Enfermedad causada por el virus de la hepatitis B (VHB), perteneciente a la familia Hepadnaviridae. Sus principales componentes son: el antgeno de superficie (HbsAg), anteriormente llamado antgeno Australia; el antgeno de core (HbcAg) y el antgeno e (HbeAg).

La hepatitis B es una enfermedad viral que afecta el hgado. El virus VHB produce una infeccin que puede presentarse de diversas formas: infeccin asintomtica (ms frecuente en nios pequeos), enfermedad subaguda con sntomas inespecficos (anorexia, nuseas o malestar general) o extrahepticos, cuadro clnico con presencia de ictericia, hasta una forma fulminante. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Figura 1. Hepatitis B, progresin de la infeccin
Segn los signos y sntomas que se presenten, se puede identificar tres diferentes fases: la fase prodrmica o pre-ictrica, caracterizada por inicio insidioso, con malestar general, anorexia, nusea, vmitos, dolores abdominales, fiebre, dolor de cabeza, mialgias, exantemas maculares, artralgias y orina oscura, que aparece uno a dos das antes de la ictericia. Esta fase dura de tres a 10 das; la fase ictrica, con una duracin variable, pero que generalmente dura de una a tres semanas, con ictericia, heces aclicas (de color crema), hepatomegalia, y dolores hepticos; y la fase de convalecencia, que puede durar meses, con malestar y fatiga, mientras la ictericia y los otros sntomas desaparecen. Solo una pequea proporcin de las infecciones agudas por el virus de la hepatitis B puede ser reconocida clnicamente, porque menos de 10% de los nios y entre 30% y 50% de los
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adultos presentan un cuadro ictrico. Las infecciones de los recin nacidos no estn asociadas con sntomas.
Pregunta 1. Entre las caractersticas clnicas descritas previamente, seale las que en su opinin son compatibles con un caso de hepatitis B.
( ( ( ( ( ) 1. Ictericia ) 2. Malestar general ) 3. Exantema ) 4. Anorexia ) 5. Hepatomegalia y dolores hepticos
Pregunta 2. Discutir la probabilidad de que un caso de hepatitis B se pueda reconocer clnicamente.

Otros tipos de hepatitis. No se puede distinguir clnicamente entre los diferentes tipos de hepatitis, siendo fundamental la deteccin de los marcadores serolgicos por laboratorio. Otras causas de ictericia como leptospirosis y fiebre amarilla. Mdulo I Enfermedades del PAI
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C.3. Complicaciones
Aproximadamente, 10% de todas las infecciones agudas causadas por el virus de la hepatitis B (VHB) evoluciona a infeccin crnica. El riesgo de enfermedad crnica es inversamente proporcional a la edad. La mayora de las infecciones por el virus de la hepatitis B en adultos se resuelven completamente y aparecen anticuerpos que dan inmunidad de por vida. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones severas, generalmente asociadas con infeccin crnica.
HEPATITIS B
La infeccin crnica es definida como la presencia de HBsAg en suero, por lo menos durante seis meses. El riesgo de desarrollar una infeccin crnica es inversamente proporcional a la edad: de 90% en los lactantes infectados al nacer; de 30% a 50% de los nios infectados entre el primero y quinto ao de vida; y de 6% a 10% de los adultos. Se estima que entre 15% y 25% de las personas que adquieren una infeccin crnica mueren de carcinoma hepatocelular o cirrosis. La hepatitis B puede ser la causa de hasta 80% de los casos de cncer heptico en todo el mundo y ocupa el segundo lugar despus del tabaco entre los carcingenos conocidos. Alrededor de 1% a 2% de los pacientes con infeccin aguda pueden presentar hepatitis fulminante con una tasa de mortalidad de 63% a 93%. Las personas con sndrome de Down, enfermedad linfoproliferativa, infeccin por el VIH o las sometidas a hemodilisis, al parecer tienen mayor propensin a presentar infeccin crnica.
Pregunta 3. Discutir la importancia clnica de una infeccin aguda y de una infeccin crnica de hepatitis B. Pregunta 4. Discutir la importancia clnica de la edad en la infeccin con el virus de hepatitis B.
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Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la hepatitis B
Agente infeccioso Reservorio Distribucin Transmisin
Virus de la hepatitis B, es un virus ADN, de la familia Hepadnaviridae. Seres humanos Mundial, en forma endmica, con pocas variaciones estacionales. A travs de sustancias corporales que incluyen: sangre y hemoderivados; saliva; lquido cefalorraqudeo; lquidos peritoneal, pleural, pericrdico, sinovial y amnitico; semen y secreciones vaginales, y cualquier otro lquido corporal que contenga sangre y tejidos. Tambin puede haber transmisin a travs de objetos contaminados, porque el virus puede sobrevivir una semana o ms a la temperatura ambiente. La transmisin se produce por exposicin percutnea (como en los usuarios de drogas por inyeccin), y a travs de las mucosas por los lquidos corporales infectados. Los principales modos de transmisin son: contacto sexual, contacto intradomiciliario, transmisin vertical de una madre infectada a su bebe, uso de drogas inyectables y nosocomial. Es considerada una enfermedad sexualmente transmisible. La tasa de transmisin perinatal de madres HBsAg positivo y HBeAg negativo es de 20%, mientras en madres HBsAg positivo y HBeAg positivo es de 70%-90%. No existe la transmisin fecal-oral, por lgrimas, sudor u orina del VHB. Por lo general es de seis semanas a seis meses, con un promedio de 60-90 das. Todas las personas con HBsAg positivo son infectantes. Las personas infectadas son infectantes desde uno a dos meses antes de que aparezcan los primeros sntomas. Los portadores crnicos pueden ser infectante por muchos aos. Universal Es duradera, tanto por la enfermedad como por la vacuna.
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
El riesgo de hepatitis B en las Amricas

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Se considera que la endemicidad de la infeccin por el virus de la hepatitis B en las Amricas es de media a baja, con una prevalencia de HBsAg inferior a 8%. Se observa una gran heterogeneidad en la proporcin de portadores, que varan en cuanto a distribucin geogrfica y tnica. Varios estudios indican que la transmisin en la primera infancia representa la mayora de las infecciones crnicas. En las Amricas, la baja prevalencia de HBsAg en los nios durante el primer ao de vida y el aumento de la prevalencia de HBsAg y anti-HBc despus del primer ao indican que la transmisin en la primera infancia es ms importante que la transmisin perinatal.
HEPATITIS B
Figura 2. Prevalencia estimada de hepatitis B, por 100, en las Amricas
Fuente: Datos de la OPS y Fay OH. Hepatitis B in Latin America: epidemiological patterns and eradication strategy. The Latin American Regional Study Group. Vaccine 1990; 9 (Suppl S100-S106); discussion s134-139.
Pregunta 5. Analice en grupo cules son las posibles razones de que haya diferentes tasas de prevalencia de hepatitis B en las Amricas de acuerdo a la Figura 2. Pregunta 6. Cules son las actividades de la poblacin en su pas o rea de influencia, que pueden ser factores de riesgo en la incidencia de la hepatitis B?
E. Principales estrategias para el control

En comunidad: ejecucin de la investigacin epidemiolgica, bsqueda de contactos de riesgo como compaeros sexuales, convivientes, vacunacin de contactos susceptibles. Evaluar las coberturas por municipios para intensificar la vacunacin en aquellos con bajas coberturas.
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en zonas hiperendmicas, solamente con la inmunizacin a gran escala de nios y lactantes puede esperarse que se produzca un control importante de la enfermedad; y en zonas con baja endemicidad y en la que el riesgo se limita a ciertos grupos, se recomienda la vacunacin de los mismos.

La vigilancia epidemiolgica de la hepatitis B tiene por objetivo caracterizar el nivel endmico de un pas o rea determinada, generar informacin til para evaluar los resultados y el impacto de las estrategias realizadas para el control de la enfermedad. Esto tambin requiere la recoleccin de datos de otras fuentes no usadas con regularidad, incluyendo vigilancia hospitalaria, mortalidad por estas causas y registros de cncer. Poblacin en riesgo de infeccin: personal de salud en contacto con muestras de sangre y lquidos corporales en el ambiente de trabajo, embarazadas, parejas sexuales de portadores, receptores de sangre, hemoflicos, empleados o recluidos en crceles, cuarteles, hospitales psiquitricos, usuarios de drogas endovenosas, trabajadores sexuales y viajeros frecuentes a reas de alta prevalencia.
Definiciones de casos
Caso sospechoso: toda persona que presenta ictericia, fiebre coluria (orina oscura), heces aclicas (blanquecinas), anorexia, fatiga intensa, malestar general, dolor en hipocondrio derecho y nuseas, ms elevacin de enzimas hepticas 2,5 veces de lo normal, sin otras causas atribuibles. Caso confirmado: caso sospechoso que presenta uno o ms marcadores serolgicos para hepatitis B (vea Cuadros 2 y 3, pgina 119). Caso descartado: caso sospechoso que no presenta marcadores serolgicos para hepatitis B o en el cual se confirma otro diagnstico. Portador: caso asintomtico con antgeno de superficie (HBsAg) positivo despus de seis meses de adquirida la infeccin. Mdulo I Enfermedades del PAI
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Indicadores operativos
% de casos notificados al sistema; % de casos investigados y/o brotes investigados; % de contactos investigados; % de laboratorios y bancos de sangre que informan mensualmente; y % de coberturas vacunales con HepB3 en menores de 1 ao de edad.
Indicadores epidemiolgicos
Tasa de incidencia de hepatitis B por edad, sexo y rea geogrfica; y tasa de mortalidad general por cirrosis, falla heptica y carcinoma hepatocelular.
HEPATITIS B

El diagnstico definitivo depende de las pruebas serolgicas (vea Cuadros 2 y 3). Deteccin del antgeno HBsAg es la prueba utilizada ms frecuentemente. El antgeno puede ser detectado desde una hasta 12 semanas despus de la infeccin. El HBsAg en s no es infeccioso, pero implica que est presente el virus que s lo es. La persistencia del HBsAg por seis o ms meses es, por definicin, una infeccin crnica (portador crnico). La presencia de anticuerpos a HBsAg indica inmunidad. El HBcAg se detecta solamente en tejido heptico de las personas infectadas y no en el suero. El anticuerpo anti-HBcAg indica infeccin en algn momento pasado. Este anticuerpo no est presente en personas que pueden desarrollar inmunidad por la vacuna. La IgM-anti-HBcAg indica infeccin reciente. Una prueba negativa para IgM-anti HbcAg y positiva para HbsAg indica infeccin crnica. El HBeAg se detecta cuando hay ttulos altos de virus circulando e implica un estado de alta infectividad y por lo tanto de contagiosidad. El anticuerpo anti-HBeAg indica baja infectividad.
Pregunta 7. Marque todas las respuestas correctas y disctalas.

( ) 1. La presencia de HbsAg siempre indica que la persona tiene una infeccin aguda. ( ) 2. No se deben esperar los resultados del laboratorio para diagnosticar la hepatitis B, se puede hacer clnicamente. ( ) 3. La serologa es el mtodo ms usado para diagnosticar hepatitis B. ( ) 4. La presencia de HBsAg por ms de seis meses es indicador de infeccin crnica. ( ) 5. La sangre de una persona con VHB es infecciosa.
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Cuadro 2. Marcadores ms tiles para la deteccin de infeccin por VHB y del riesgo de transmisin
Marcador HBsAg* AntiHBs Antgeno o anticuerpo Antgeno de superficie de hepatitis B Anticuerpos contra el antgeno de superficie (HBsAg) Antgeno e Anticuerpos IgM contra un antgeno del ncleo. Interpretacin Presencia del virus Inmunidad Utilizacin Deteccin de portadores o indicador de infeccin aguda. Identificacin de personas que han adquirido la inmunidad a travs de la enfermedad o de la vacuna. Identificacin de portadores con riesgo elevado de transmitir HBsAg. Identificacin de infecciones agudas o recientes por VHB, incluyendo aquellas que se presentan en personas HBsAg negativas. Una prueba negativa para IgM-anti HbcAg y positiva para HbsAg indica infeccin crnica.
HbeAg IgM-antiHBc
Replicacin viral activa Infeccin reciente
* La persistencia de este marcador por ms de seis meses expresa infeccin crnica. Fuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. En: Atkinson W, Hamborksy J, McIntyre L, Wolfe S (eds.), Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, The Pink Book, 8a ed. Washington, DC: Public Health Foundation; 2004: 193-194.
Cuadro 3. Interpretacin de examen para hepatitis B

Test HbsAg Anti-Hbc Anti-HBs HbsAg Anti-Hbc Anti-HBs HBsAg Anti-Hbc Anti-HBs HBsAg Anti-Hbc IgM anti-HBc Anti-HBs HBsAg Anti-Hbc IgM anti-HBc Anti-HBs Resultados Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo (> 10 ml U/mL) Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Interpretacin Susceptible
Inmune debido a la vacuna
Inmune debido a la infeccin natural Infeccin aguda
Infeccin crnica
Fuente: Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades. En: Atkinson W, Hamborksy J, McIntyre L, Wolfe S (eds.), Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, The Pink Book, 8a ed. Washington, DC: Public Health Foundation; 2004: 193-194.

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HEPATITIS B

El Grupo Tcnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunas de la Organizacin Mundial de la Salud efectu las siguientes recomendaciones en el 2000: la inmunizacin universal de rutina debe ser la primera estrategia de prevencin de la transmisin de VHB; los pases que han introducido la vacuna contra la hepatitis B deben considerar el uso de vacunas combinadas, ya sea DPT + HepB o la vacuna pentavalente (DPT+ HepB + Haemophilus influenzae tipo b); la cobertura de vacunacin debe ser monitoreada regularmente y el impacto de la vacunacin contra la hepatitis B debe ser medida a travs de la vigilancia. Los niveles de cobertura para la tercera dosis de hepatitis B deben ser similares a los de la tercera dosis de pentavalente; y los trabajadores de salud deben ser vacunados rutinariamente. Los nios que adquieren la infeccin en el primer ao de vida y se convierten en portadores crnicos son quienes desarrollarn enfermedad (cncer, cirrosis, etc.) en la adultez. Por lo tanto el impacto de la vacunacin durante el primer ao de vida solo se observar tras varios aos de vacunacin sistemtica a travs del PAI. En pases o regiones con alta endemicidad, la prevencin de la transmisin perinatal a travs de la vacunacin del recin nacido debe ser una prioridad, debido a que una proporcin de embarazadas van a transmitir VHB a sus recin nacidos. si la madre embarazada es HBsAg positiva y HBeAg negativa, el riesgo de transmisin es de 10%; y si la madre embarazada es HBsAg positiva y HBeAg positiva, el riesgo de transmisin se incrementa a 70% o 90%. Es recomendado administrar junto con la vacuna 0,5 ml de inmunoglobulina especfica contra la hepatitis B (IGHB). En los pases de baja endemicidad, como la mayora de los pases de la Regin, la inmunizacin de los lactantes por s sola no va a producir un impacto sustancial en la incidencia de la enfermedad, porque la mayora de las infecciones ocurren en adolescentes y adultos jvenes. La captacin de adolescentes para la vacunacin es difcil y debe incluir estrategias de vacunacin en clubes, colegios y otros lugares de reunin de este grupo de edad. Es importante igualmente vacunar a otros grupos de riesgo: convivientes y contactos sexuales de portadores del VHB o de personas con infeccin aguda; personas con mltiples parejas sexuales o antecedentes de enfermedad de transmisin sexual; homosexuales y bisexuales; adictos a drogas endovenosas; pacientes hemodializados y pacientes con insuficiencia renal crnica, pacientes HIV positivos, pacientes que deben recibir transfusiones frecuentes; prisioneros y personal de crceles; viajeros a pases con alta endemicidad; y personal y pacientes de instituciones para discapacitados.
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Unidad VII Tos ferina (pertussis)

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Diagnstico de laboratorio E.3. Estrategias de vacunacin E.4. Manejo de casos y contactos 123 123 124 124 125 125 126 128 128 128 129 129

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TOS FERINA
Tos ferina (pertussis)

Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la tos ferina; e identificar las medidas de control de la tos ferina.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la tos ferina; diferenciar entre la tos ferina clsica y la que se presenta en menores de 3 meses y en adolescentes y adultos; indicar los procedimientos de toma y manejo de muestra para el diagnstico de la tos ferina; conocer las definiciones de caso para el sistema de vigilancia epidemiolgica de la tos ferina; y conocer los procedimientos para la investigacin de casos y brotes, y las medidas de control.

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TOS FERINA
La tos ferina es una enfermedad respiratoria aguda, causada por el bacilo gram negativo Bordetella pertussis.

La tos ferina es una enfermedad bacteriana aguda, que afecta la trquea y el tracto respiratorio superior. Se caracteriza por: una fase catarral, de comienzo insidioso, con tos irritante que gradualmente se vuelve paroxstica. Esta fase dura de una a dos semanas y por lo general es difcil de distinguir de un resfro comn; una fase paroxstica, caracterizada por episodios paroxsticos de tos, de uno o dos meses de duracin. Cada acceso o paroxismo consta de innumerables toses, tan seguidas, que la persona no puede inspirar, seguidos de un silbido inspiratorio caracterstico, de tono alto (estridor larngeo), que frecuentemente termina con la expulsin de mucosidades claras y pegajosas, seguida de vmitos. Los episodios de cianosis y apneas son frecuentes en los lactantes. La afeccin es ms severa en los lactantes y nios pequeos y pueden presentar tos paroxstica seguida de estridor inspiratorio. Sin embargo, los lactantes menores de 6 meses y los adolescentes y adultos, con frecuencia no presentan un cuadro tpico de tos paroxstica, lo que dificulta el diagnstico clnico; y una fase de convalecencia, cuando la tos gradualmente disminuye. Sin embargo, esta tos no paroxstica puede durar semanas (vea Figura 1).
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Figura 1. Esquema de desarrollo de la tos ferina clsica
Fuente: Adaptado de Morley D. Pediatric priorities in the developing world. The English Language Book Society and Butterworths. London, England: Butterworth & Co, Ltd; 1980: 237.

El principal diagnstico diferencial es la enfermedad causada por B. parapertussis, la cual es similar, pero generalmente menos severa. Otros diagnsticos diferenciales son las infecciones respiratorias agudas de etiologas variadas.
C.3. Complicaciones
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Los casos severos pueden tener complicaciones tales como neumona y encefalitis. En los Estados Unidos de Amrica se estima una tasa de encefalitis de 0,8 x 1000 casos de tos ferina (pertussis). De estos, aproximadamente un tercio fallece y un tercio, aunque se recupera queda con secuelas. El resto por lo general se recupera sin secuelas. Las principales causas de muerte por tos ferina estn asociadas a las neumonas y bronconeumonas. La desnutricin asociada a la enfermedad es secundaria a los vmitos, la dificultad para mamar o ingerir alimentos y al incremento en el catabolismo debido a la tos y el llanto. Los cuadros de desnutricin o deshidratacin son ms graves en nios previamente desnutridos. Otras complicaciones son secundarias a la presin ejercida por la tos, tales como hemorragias, edema de cara y neumotrax.
TOS FERINA
?
Pregunta 1. Identifique las diferentes fases clnicas de la tos ferina y las diferencias observadas en el cuadro clnico de los grupos de edad afectados.
El amplio uso de la vacuna contra la tos ferina (pertussis) ha logrado una marcada reduccin en la incidencia de esta enfermedad. Sin embargo, a pesar de una probable subnotificacin, es importante el nmero de casos notificados en la Regin cada ao (Figura 2). Se ha observado que la tasa de ataque de la tos ferina es ms alta en familias de bajos recursos econmicos, probablemente debido al hacinamiento en que viven.
Figura 2. Nmero de casos notificados de tos ferina y cobertura de vacunacin con DPT3 en menores de 1 ao, Regin de las Amricas, 1978-2003
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Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la tos ferina (pertussis)

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Bordetella pertussis (bacilo pertussis) El ser humano Mundial Respiratoria, a travs de la inhalacin de las gotitas de secreciones respiratorias expelidas por la tos del enfermo. 7 - 10 das, con variacin de entre 4 y 21 das. Es ms contagiosa durante la fase catarral y en las dos primeras semanas despus del inicio de la tos. El uso de antibiticos limita el periodo de transmisibilidad a alrededor de 5 das de inicio de la terapia. Universal Se cree que la enfermedad confiere inmunidad prolongada. La proteccin por anticuerpos maternos no ha sido demostrada. Por vacunacin adecuada, pero declina en 5-10 aos. Variable. Elevada en menores de 6 meses.
Susceptibilidad Inmunidad
Letalidad*
*Se considera la tasa de letalidad al nmero de personas que mueren a causa de una enfermedad dividido entre el nmero total de personas afectadas por la misma enfermedad multiplicado por 100. Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
Pregunta 2. Respecto a la tos ferina (pertussis) seale tres respuestas correctas.

( ) 1. Reservorio: el mosquito. ( ) 2. Mayor mortalidad: en nios menores de 6 meses. ( ) 3. Modo de transmisin: principalmente por contacto con objeto recin contaminado. ( ) 4. Inmunidad: solamente a travs de vacunacin. ( ) 5. Periodo de incubacin: 7-10 das. ( ) 6. Es ms contagioso en la fase catarral. ( ) 7. Preferentemente distribuido en reas tropicales.
?
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Pregunta 3. Mencione algunos factores de riesgo para adquirir la enfermedad y presentar complicaciones.
TOS FERINA

Caso probable: toda persona que presente tos persistente durante dos o ms semanas, sin otra causa aparente y al menos, uno de los siguientes sntomas: tos paroxstica, tos seguida de vmitos o estridor inspiratorio, o cualquier caso en que un profesional de salud sospeche la existencia de tos ferina. Caso confirmado: toda persona que presente cultivo positivo para Bordetella pertussis, o PCR positivo, o que es un vnculo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio. Caso confirmado clnicamente: caso probable en el cual no se ha confirmado otro diagnstico por laboratorio. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)

La prueba del laboratorio de referencia para confirmar la enfermedad es el aislamiento de Bordetella pertussis por cultivo. Lo ideal es recoger la muestra nasofarngea y sembrar inmediatamente en el medio de cultivo adecuado (medio Regan Lowe o medio de Bordet Gengou), ya que el crecimiento del bacilo es muy dificultoso. El porcentaje de positividad para crecimiento de colonias de bacterias ser mayor si la toma de material se realiza en el periodo catarral. La posibilidad de aislamiento disminuye cuando se administran antibiticos efectivos previamente o cuando la recoleccin de la muestra es tarda (mas all de las tres semanas de enfermedad). A pesar de que el bacilo pertussis es muy difcil de aislar, en situaciones de brotes es recomendable la identificacin del agente infeccioso por lo menos de una muestra de los casos, para que se pueda certificar el brote y conocer el tipo de Bordetella predominante. Para la toma de muestras de nasofaringe posterior, se recomienda usar hisopo de Dacron o alginato de calcio, o realizar un aspirado nasofarngeo. Se debe introducir el hisopo lentamente a travs del orificio nasal y mantenerlo aproximadamente 10 segundos en la faringe. El aspirado se puede obtener a travs de un catter conectado a un aspirador o jeringa. Otra posibilidad diagnstica es la serologa; para confirmar la infeccin se requiere que los ttulos de anticuerpo (IgG) aumenten significativamente en sueros pareados y separados obtenidos con un intervalo de 15 das. Otro mtodo diagnstico es el PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), que permite buscar antgenos de Bordetella pertussis en las secreciones nasofarngeas. La frmula leucocitaria, aunque no sea un examen especfico, puede ayudar en la confirmacin del diagnstico. En general se observa una leucocitosis intensa, de 20.000 o ms, y una linfocitosis relativa o absoluta (50% a 75%).
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Vacunacin de rutina
Se deben alcanzar y mantener coberturas de vacunacin con DPT3, mayores o iguales a 95% de acuerdo con el esquema en nios menores de 1 ao de edad, a nivel municipal. Recuerde que la vacuna contra la tos ferina no es recomendada para nios a partir de los 7 aos de edad.
Campaas de vacunacin masiva para control de brotes

La vacunacin no protege a los contactos de casos de tos ferina; sin embargo, durante brotes se recomienda vacunar a la poblacin susceptible hasta los 5 aos de edad.
E.4. Manejo de casos y contactos

La administracin de eritromicina limita el periodo de transmisibilidad y el tratamiento precoz puede, en algunos casos, disminuir la severidad de los sntomas. Todo caso sospechoso debe ser aislado, principalmente de lactantes y nios menores. El aislamiento puede interrumpirse despus del quinto da de iniciada la terapia. Los contactos cercanos deben recibir profilaxis con antibiticos, independiente de su historia de vacunacin y edad.
Pregunta 4. En un orfanato de 100 nios, 20 presentaron un corto periodo de fiebre, coriza y tos que se torn gradualmente paroxstica. Marque con una X las respuestas correctas.
( ) 1. Estos son casos probables de tos ferina. ( ) 2. Est recomendada la toma de muestra de secreciones de nasofaringe, va hisopado o aspirado nasofarngeo, para la confirmacin diagnstica. ( ) 3. Se descarta la hiptesis diagnstica de tos ferina, porque algunos de los nios haban recibido una o ms dosis de vacuna contra esta enfermedad. ( ) 4. No est recomendada la administracin de antibiticos en los nios enfermos. ( ) 5. Es importante completar los esquemas de vacunacin de todos los nios.
?
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TOS FERINA
Unidad VIII Difteria

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Diagnstico de laboratorio E.3. Estrategias de vacunacin E.4. Manejo de casos y contactos 133 133 134 134 134 135 135 136 136 137 137 137

131
DIFTERIA
Difteria
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la difteria; e identificar las medidas de control de la difteria.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la difteria; identificar los diagnsticos diferenciales de la difteria; conocer los procedimientos para la toma y manejo de las muestras de laboratorio; conocer las definiciones de caso para el sistema de vigilancia epidemiolgica de la difteria; conocer los procedimientos para la investigacin de casos y brotes de difteria; y conocer las medidas de control de la difteria.

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DIFTERIA
La difteria es una enfermedad bacteriana aguda, causada por la exotoxina producida por el bacilo gram positivo, Corynebacterium diphtheriae. Solo las cepas toxignicas causan enfermedad.

La difteria se manifiesta por la formacin de pseudomembranas en las amgdalas, faringe, laringe, mucosa nasal u otras mucosas, y en la piel. Los pacientes con cuadro febril, generalmente no muy intenso, con evolucin relativamente lenta de la enfermedad, pero con estado general comprometido, pueden presentar una o ms de las siguientes manifestaciones: amgdalas recubiertas parcial o totalmente por placas blancas grisceas adherentes, difciles de remover y con halo hipermico; la tentativa de despegarlas provoca sangrado abundante; placas que se extienden a los pilares del paladar, pudiendo llegar hasta la vula. la difteria nasal se caracteriza por una descarga nasal mucopurulenta o serosangui nolenta; amigdalitis con complicaciones de laringe y trquea (tiraje, tos ronca); amigdalitis que no cede al tratamiento con antibiticos habituales, y con gran compromiso del estado general del paciente; gran aumento del volumen de los ganglios submaxilares y cervicales, pudiendo existir edema periganglionar (cuello de toro); la pseudomembrana diftrica, verificando su adherencia y sangrado abundante, es una prueba clnica que contribuye al diagnstico; la difteria cutnea es una infeccin leve de la piel, pero puede ser fuente de transmisin; y la infeccin inaparente y la colonizacin son mucho mas frecuentes que las formas clnicas de la enfermedad.

Faringitis bacterianas y virales. Como uno de los diagnsticos diferenciales es la angina pultcea, una de las muestras enviadas debe ser cultivada para la bsqueda de Streptococcus b hemoltico grupo A. Otros diagnsticos diferenciales incluyen la mononucleosis infecciosa y la angina de Vincent producida por anaerobios. El diagnstico diferencial de la difteria larngea incluye epiglotitis y laringotraqueitis viral.
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Pregunta 1. Seale cules de las siguientes manifestaciones clnicas son compatibles con el diagnstico de difteria.
( ( ( ( ( ( ( ) 1. Postracin ) 2. Fiebre baja ) 3. Inicio sbito ) 4. Edema periganglionar ) 5. Placas que alcanzan el paladar ) 6. Amigdalitis y disnea ) 7. Placas blancas en los orificios nasales
C.3. Complicaciones
La mayora de las complicaciones son debido a la toxina del bacilo. Sin embargo, hay complicaciones locales relacionadas con la extensin de la membrana. Miocarditis: es la complicacin ms habitual y la principal causa de muerte. Aparece ritmo cardaco anormal, puede ocurrir al comienzo de la enfermedad o bien semanas ms tarde y conduce a falla cardiaca. Si la miocarditis ocurre tempranamente la evolucin es generalmente fatal. Complicaciones neurolgicas: la polineuritis diftrica afecta habitualmente los nervios motores y en general desaparece sin dejar secuelas. La parlisis del velo del paladar es ms frecuente durante la tercera semana de la enfermedad, mientras que la parlisis de los msculos oculares, miembros o diafragma puede ocurrir despus de la quinta semana. La parlisis del diafragma puede causar neumona secundaria o falla respiratoria. Mdulo I Enfermedades del PAI
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La incidencia de la difteria se ha reducido drsticamente en los ltimos aos, lo cual refleja el impacto de los programas de vacunacin en las Amricas (Figura 1). Sin embargo, algunos pases han notificado importantes brotes en los ltimos aos. La mayora de los casos de estos brotes han ocurrido en nios con vacunacin incompleta o sin antecedentes de vacunacin. La difteria, as como la tos ferina, es una enfermedad asociada con bajas condiciones socioeconmicas y hacinamiento.
DIFTERIA
Figura 1. Nmero de casos notificados de difteria y cobertura de vacunacin con DPT3 en menores de 1 ao, Regin de las Amricas, 1978-2003.
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la difteria

Agente infeccioso Reservorio Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Corynebacterium diphtheriae toxignico, o bacilo de Klebs Loeffler, biotipos gravis, mitis o intermedius. El hombre. Es frecuente el estado de portador. Contacto con exudados o lesiones del enfermo o portador. Rara vez con objetos contaminados. 2-5 das (1-10 das) Mientras persisten los bacilos toxignicos en las secreciones y exudados, en general, mximo dos semanas sin medicacin antibitica. La terapia con antibiticos elimina rpidamente el bacilo. Universal Por la vacuna y anticuerpos maternos. La enfermedad y la infeccin asintomtica confieren alguna inmunidad. Vara de 5%-10%, dependiendo del uso oportuno de la antitoxina diftrica.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
Susceptibilidad Inmunidad Letalidad

Caso probable: toda persona que presente laringitis, faringitis o amigdalitis, adems de una membrana adherente en las amgdalas, faringe o nariz.
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Caso confirmado: todo caso sospechoso confirmado por laboratorio o con nexo epidemiolgico a un caso confirmado por laboratorio. Caso confirmado clnicamente: caso probable en el cual no se ha confirmado otro diagnstico por laboratorio.
Definicin de contacto
Cualquier persona expuesta a un caso de difteria durante el periodo de transmisin de la enfermedad. A estas personas debe tomrseles muestras nasofarngeas para cultivo antes de iniciar la profilaxis con antibiticos. Nota: los portadores asintomticos, generalmente identificados en el estudio de contactos, no deben ser notificados como casos probables o confirmados.

El diagnstico se confirma por el aislamiento de Corynebacterium diphtheriae de la muestra enviada de la lesin (hisopado o parte de la membrana). Las mejores muestras se obtienen desde el borde o inmediatamente debajo de la membrana, y deben ser recolectadas antes de comenzar la terapia con antibiticos. El medio de cultivo debe contener telurito para el mejor crecimiento del bacilo. Cuando se asla, se recomienda realizar pruebas de toxigenicidad, disponibles en algunos laboratorios de referencia. La tincin de gram no es recomendada como medio de diagnstico, porque los bacilos pueden confundirse con la flora normal de la nasofaringe. Tcnicas de biologa molecular, como el PCR, se han comenzado a usar para el diagnstico de la difteria, pero no reemplazan el cultivo.

La prioridad es alcanzar coberturas de vacunacin de 95%, con tres dosis contra difteria, lo ms temprano posible , segn el esquema, en los menores de 1 ao. Segn el estado vacunal de los contactos y la edad, estos deben recibir una primera dosis de la vacuna contra la difteria, completar el esquema o recibir una dosis de refuerzo. Para el control de brotes, debe realizarse inmediatamente la vacunacin masiva de nios y de otros grupos de edad involucrados.
E.4. Manejo de casos y contactos

A todo caso probable se le debe inmediatamente: tomar una muestra para cultivo;

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DIFTERIA
administrar la antitoxina diftrica, entre 20.000 y 100.000 U, dependiendo del tamao de la membrana, compromiso del paciente y el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad; administrar antibiticos tales como penicilina o eritromicina durante 14 das (los antibiticos no reemplazan el uso de la antitoxina diftrica); y dar la primera dosis, completar el esquema o administrar una dosis de refuerzo de toxoide diftrico de acuerdo con la edad y el estado vacunal. A todos los contactos, especialmente los cercanos (convivientes en el hogar, escuela o trabajo), se les debe: tomar una muestra para cultivo; administrar antibiticos, tales como penicilina o eritromicina, durante un plazo de 7 a 10 das; y dar la primera dosis, completar el esquema o administrar una dosis de refuerzo de toxoide diftrico, de acuerdo con la edad y el estado vacunal.
Pregunta 2. Un nio de 4 aos fue atendido en el puesto de salud por presentar gran compromiso del estado general y fiebre de 38 C. La madre inform que la enfermedad se inici tres das antes y no supo explicar sobre el estado de vacunacin del nio. En el examen clnico se observ compromiso orofarngeo con placa griscea que recubra las amgdalas y alcanzaba el paladar. No constaba que hubiera habido contacto con enfermos en el ltimo mes. Seale las respuestas correctas.
( ) 1. Esta descripcin no cumple con la definicin de un caso probable de difteria. ( ) 2. Se deben tomar muestras de casos y contactos para diagnstico, prefe rentemente antes de iniciar el tratamiento con antibiticos. ( ) 3. Se debe administrar antitoxina diftrica a casos y contactos. ( ) 4. Adems de la antitoxina, los casos deben recibir tratamiento con antibiticos. ( ) 5. Se debe dar la primera dosis, completar el esquema o administrar una dosis de refuerzo de la vacuna contra la difteria, segn la historia de vacunacin.
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Unidad IX Parotiditis (paperas)

Contenido
A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control F. Diagnstico de laboratorio 141 141 142 142 142 143 143 144

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PAROTIDITIS
Parotiditis (paperas)
A. Objetivo general
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la parotiditis.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la parotiditis; conocer la definicin de caso de la parotiditis; y conocer las medidas de control de la parotiditis

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PAROTIDITIS
La parotiditis, tambin conocida como paperas, es una enfermedad aguda viral generalizada, causada por un paramixovirus perteneciente al mismo grupo del virus parainfluenza. Es un virus ARN de un solo tipo antignico, que afecta las glndulas salivales, generalmente las partidas y algunas veces las sublinguales o las submaxilares.

Existe un periodo prodrmico de uno a dos das que se caracteriza por fiebre, anorexia, cefaleas y vmitos. La parotiditis es bilateral en aproximadamente 70% a 80% de los casos. Las glndulas afectadas aumentan de tamao progresivamente. Los sntomas disminuyen despus de una semana y el cuadro clnico se resuelve generalmente en 10 das. Un 30% de las infecciones por el virus de la parotiditis son asintomticas. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
C.2. Complicaciones
La meningitis asptica es la complicacin ms comn y ocurre en 50% a 60% de los pacientes. Las meningitis sintomticas ocurren en 15% de los pacientes y se resuelven sin secuelas en tres a 10 das. Los adultos tienen mayor riesgo de presentar complicaciones que los nios, y la enfermedad afecta mayormente a los varones que a las mujeres, en una proporcin de tres a uno. Los cuadros de encefalitis son raros. La orquitis (inflamacin del testculo) es la complicacin ms comn en los varones en la etapa postpuberal. Ocurre en 20% a 50% de los casos generalmente despus de la parotiditis, pero puede aparecer antes, simultneamente, o ser el nico sntoma. La orquitis es frecuentemente unilateral, sin embargo puede ser bilateral en alrededor de 17% a 38% de los casos. El comienzo del cuadro es abrupto, con dolor local, inflamacin y fiebre, que dura por lo general una semana, pero la hinchazn puede durar algunas semanas ms. La esterilidad es rara. La oforitis (inflamacin del ovario) ocurre en 5% de las mujeres en la etapa postpuberal, puede simular un cuadro de apendicitis y desaparecer sin dejar secuelas. La sordera es una complicacin importante pero rara de la parotiditis, con una incidencia estimada de 5 por 100.000 casos, pudiendo ocurrir con o sin meningoencefalitis y tambin con infecciones asintomticas. Generalmente es unilateral y permanente. Otras complicaciones menos comunes incluyen: pancreatitis, miocarditis, artralgias, artritis y nefritis.
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Pregunta 1. Mencione cules son las complicaciones ms comunes de la parotiditis.
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la parotiditis
Agente infeccioso Reservorio Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Virus de la parotiditis (paramixovirus). El hombre. No se conoce el estado de portador. Por secreciones respiratorias, por contacto directo con partculas areas infectadas o saliva. 15-18 das (14-25 das) El periodo mximo de transmisibilidad es desde 7 das antes del comienzo de los sntomas hasta nueve das despus. Universal Por la vacuna o la enfermedad.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington,DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
Vacunacin: la vacuna contra la parotiditis est incluida en la SRP (o MMR en sus siglas en ingls) y se administra a nios a partir de los 12 meses de edad. Cuidado de personas expuestas: la vacuna puede ser administrada despus de la exposicin, porque puede proveer alguna proteccin. Los nios no deben ir a la escuela durante los nueve das desde el inicio de la inflamacin de las glndulas. Los mayores no deben acudir a los locales de trabajo.
Pregunta 2. Qu medidas ha tomado usted ante la presencia de un caso de parotiditis? Discuta en grupo.

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PAROTIDITIS
F. Diagnstico de laboratorio
El diagnstico es clnico, pudiendo ser confirmado mediante estudios serolgicos, con deteccin de IgM por Elisa. El virus puede ser aislado en muestras de orina, saliva y lquido cerebro-espinal recolectadas dentro de los primeros cinco das de la enfermedad. Definicin de caso: la definicin clnica de un caso de parotiditis es toda persona en la que se presente un cuadro agudo de tumefaccin partida unibilateral o bilateral, o tumefaccin de otras glndulas salivales, que dure ms de dos das sin otra causa aparente.
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Pregunta 3. En su pas existe la vigilancia de los casos de parotiditis? Si es as, cuntos casos anuales se registran en el pas?
Unidad X Tuberculosis
Contenido
A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Estrategias de vacunacin 147 147 148 148 148 149 150 150 150

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TUBERCULOSIS
Tuberculosis
A. Objetivo general
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de reconocer las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y de laboratorio de la tuberculosis.
Describir las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la tuberculosis; reconocer los modos de transmisin; identificar las caractersticas del examen de laboratorio; definir los casos de tuberculosis; y utilizar los datos del pas sobre morbimortalidad de la tuberculosis.

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TUBERCULOSIS
La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, un bacilo cido-alcohol resistente.

La infeccin inicial suele ser asintomtica. De 90% a 95% de las personas infectadas entran en una fase de latencia en la cual el riesgo de reactivacin es permanente. La enfermedad puede afectar cualquier rgano o tejido. El sitio inicial ms frecuente es el tejido pulmonar, desde donde puede diseminarse por va hemolinftica a otras estructuras del organismo: ganglios linfticos, meninges, pleura, pericardio, riones, huesos, articulaciones, laringe, odo medio, piel, intestinos, peritoneo y ojos. Las primeras manifestaciones clnicas se presentan de uno a seis meses despus de la infeccin inicial e incluyen fiebre, prdida de peso, tos, sudores nocturnos y escalofros. El riesgo mximo de desarrollar la enfermedad es en los seis primeros meses despus de la infeccin y se mantiene elevado durante dos aos; pueden transcurrir muchos aos entre la infeccin y la enfermedad. Los lactantes y adolescentes presentan mayor riesgo de progresin a la enfermedad tuberculosa. En los nios, la meningitis tuberculosa es de extrema gravedad y siempre se presenta por contagio a partir de un adulto bacilfero. Es una enfermedad caracterizada por infiltraciones pulmonares, formacin de granulomas con calificacin, fibrosis y presencia de cavernas.
C.2. Diagnstico
El aislamiento de M. tuberculosis establece el diagnstico. Se realiza examen directo de esputo (baciloscpico por la tcnica de Ziehl-Neelsen), a 100% de los sintomticos respiratorios que concurren espontneamente a los servicios de salud. El mismo mtodo se usa tanto para el diagnstico como para el control del tratamiento. El cultivo se usa, entre otros, en los casos donde la baciloscopia es negativa y se mantiene la sospecha clnica de tuberculosis. La reaccin cutnea a la tuberculina (PPD) es til para diferenciar infectados y no infectados, pero no confirma ni descarta la enfermedad. La vacunacin previa con BCG no constituye una contraindicacin para realizar la prueba.
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Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la tuberculosis
Agente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Seres humanos y en algunas zonas el ganado vacuno y otros mamferos. Universal Directo por inhalacin del bacilo presente en ncleos de gotitas procedentes de secreciones bronquiales del enfermo al toser, expectorar o hablar. La tuberculosis extrapulmonar no es transmisible, excepto la larngea o cuando existe fstula con secrecin. Para la primoinfeccin, de uno a seis meses. Mientras el paciente sea bacilfero, el grado de transmisibilidad depende del nmero de bacilos eliminados. La quimioterapia suele eliminar la transmisibilidad en pocas semanas. Universal Las evidencias epidemiolgicas muestran que, particularmente si se aplica al nacer, la vacuna protege contra las formas graves de la enfermedad, la meningitis tuberculosa, la forma diseminada y la tuberculosis miliar en los nios menores de 5 aos.
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad
Susceptibilidad Inmunidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica 581).
Pregunta 1. Cules de la lista siguiente son afirmaciones correctas?

( ) 1. La poblacin ms susceptible a la tuberculosis es la de mayores de 60 aos de edad. ( ) 2. La posibilidad de contagio se mantiene mientras el paciente expulse bacilo de la tuberculosis. ( ) 3. El periodo de incubacin es de seis meses a un ao para la primoinfeccin. ( ) 4. La transmisin es favorecida por la tos. ( ) 5. El agente es Mycobacterium tuberculosis.
?
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Compare sus respuestas con las del grupo.

TUBERCULOSIS

Caso sospechoso de TB: toda persona que presente tos y expectoracin por ms de tres semanas. Caso confirmado de TB: toda persona cuya enfermedad haya sido comprobada bacteriolgicamente, o diagnosticada por un clnico.

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) La vacuna contra la tuberculosis es una cepa producida con el bacilo Calmette-Gurin (BCG), obtenido a travs de una cepa atenuada de M. tuberculosis, la cual se aplica al recin nacido. Esta vacuna previene la diseminacin de la enfermedad y las formas graves de la tuberculosis, como la meningitis tuberculosa y la meningitis tuberculosa miliar. La vacuna se debe aplicar a todos los recin nacidos; en la investigacin de contactos, se recomienda vacunar a los menores de 5 aos que sean susceptibles.
Bsqueda activa de casos

Se recomienda concentrar los esfuerzos en el estudio de sintomticos respiratorios. En este grupo, el sntoma ms relevante es la tos que persiste por ms de tres semanas, unida a la expectoracin y hemoptisis.
Tratamiento
Tratamiento especfico; se ha demostrado alta eficacia del tratamiento acortado supervisado (TAES/DOTS). El tratamiento preventivo de contactos con isoniazida ha resultado eficaz para evitar que la infeccin latente evolucione hasta producir la enfermedad clnica.
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Pregunta 2. Con los datos que existen sobre la tuberculosis en su rea de actividad o pas durante los ltimos cinco aos, complete la siguiente informacin.
Aos No. de casos de TB Incidencia de los casos x 100.000 No. de defunciones por TB No. de casos de meningitis tuberculosa
Compare los datos de su pas o rea con los datos presentados por sus otros compaeros de grupo.

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TUBERCULOSIS
Unidad XI Fiebre amarilla

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Complicaciones C.3. Diagnstico diferencial D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Diagnstico de laboratorio E.3. Estrategias de vacunacin Anexo 1. Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla 155 155 156 156 157 158 159 160 160 163 164 166

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FIEBRE AMARILLA
Fiebre amarilla
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la fiebre amarilla; e identificar las diferentes estrategias para mantener el control de la fiebre amarilla.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la fiebre amarilla; indicar el procedimiento de recoleccin y transporte de materiales para el diagnstico de laboratorio de la enfermedad; identificar los principales diagnsticos diferenciales de la fiebre amarilla; conocer las definiciones de casos de fiebre amarilla; conocer los procedimientos para la investigacin de casos y brotes; identificar los grupos de mayor riesgo de adquirir la infeccin; identificar las estrategias de vacunacin para mantener el control de la fiebre amarilla; y conocer los indicadores de la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla.

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FIEBRE AMARILLA
La fiebre amarilla es una zoonosis que ocurre en las regiones tropicales de Amrica del Sur y frica, y que ha sido histricamente responsable de extensos brotes de fiebre hemorrgica, con elevada letalidad. El agente etiolgico es el virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del gnero Flavivirus (familia Flaviviridae).

Las manifestaciones clnicas de la infeccin por el virus de la fiebre amarilla son muy variables. La enfermedad puede presentarse desde las formas asintomticas, pasando por las formas leves con sintomatologa inespecfica, hasta la fiebre hemorrgica clsica. El periodo de incubacin es de tres a seis das despus de la picadura del mosquito infectado. En general, la forma clsica se caracteriza por una enfermedad sistmica grave de alta letalidad, que se manifiesta con fiebre, postracin, compromiso hepato-renal y cardiaco, manifestaciones hemorrgicas y choque. La evolucin de la enfermedad puede ser clasificada en tres fases o periodos: periodo de infeccin, periodo de remisin y periodo de intoxicacin. El periodo de infeccin, que corresponde al inicio de los sntomas e incluye la fase de viremia, tiene inicio abrupto con fiebre elevada (>39 oC), escalofros, cefalea, nusea, mareo, malestar general, y dolor muscular, especialmente en la parte baja de la espalda. Al examen fsico, el paciente se encuentra febril, postrado y con congestin en la cara y los ojos. Es posible identificar bradicardia acompaada de fiebre (signo de Faget). Las principales alteraciones que muestran las pruebas de laboratorio en este periodo son leucopenia con neutropenia relativa, aumento del nivel srico de las transaminazas y albuminuria. El periodo de infeccin tiene una duracin aproximada de tres a seis das. En seguida, se establece el periodo de remisin, que puede durar de dos a 48 horas, en el que los sntomas ceden y el paciente mejora. En las formas leves, el paciente inicia la fase de recuperacin, que dura de dos a cuatro semanas. En general, es muy difcil diagnosticar los casos de fiebre amarilla cuando la enfermedad no ha progresado hacia el periodo de intoxicacin.
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Figura 1. Caractersticas clnicas y respuesta de anticuerpos neutralizantes a la infeccin de la fiebre amarilla
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603).
Pregunta 1. Seale los sntomas ms importantes para la sospecha clnica precoz de la fiebre amarilla.
( ( ( ( ( ) 1. Ictericia ) 2. Fiebre elevada ) 3. Exantema ) 4. Manifestaciones hemorrgicas (epistaxis, hemorragia gingival, vmito negro) ) 5. Sntomas respiratorios
?
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C.2. Complicaciones
En aproximadamente 15% a 25% de los casos, los sntomas reaparecen en forma ms grave, y es cuando el enfermo entra en el periodo de intoxicacin, presentando ictericia, dolor epigstrico, manifestaciones hemorrgicas, principalmente epistaxis, hemorragia gingival, hematemesis (vmito negro) y oliguria seguida de anuria, lo que indica falla renal. Las transaminasas se presentan muy elevadas. La letalidad de los casos que evolucionan al periodo de intoxicacin es de alrededor de 50% (vea Figura 2). En la fase final, el paciente presenta hipotensin, agitacin psicomotriz, estupor y coma. La muerte en general ocurre entre el sptimo y el dcimo da despus del inicio de los sntomas.
FIEBRE AMARILLA
Figura 2. Paciente con enfermedad febril icterohemorrgica
Foto: Cortesa del Dr. Csar Cabezas, INS, Per.
Pregunta 2. Ha visto algn caso de fiebre amarilla? En caso positivo, qu caractersticas clnicas presentaba? Discuta en grupo.

Las diferentes formas clnicas de la fiebre amarilla tambin pueden identificarse en otras enfermedades febriles que evolucionan con ictericia, manifestaciones hemorrgicas o ambas. En la Regin de las Amricas, las principales enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial de la fiebre amarilla son: leptospirosis, malaria grave, hepatitis virales, especialmente la forma fulminante de la hepatitis B y la hepatitis por virus delta, dengue en su forma hemorrgica y las fiebres hemorrgicas boliviana y argentina.
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La zona de ocurrencia de casos de fiebre amarilla selvtica (FAS) en las Amricas sigue restringida a la regin norte del continente sudamericano, e incluye la Guayana Francesa, Suriname, Guyana, Venezuela, Trinidad y Tabago, Colombia, Ecuador, Per, Bolivia y la regin centro-oriental del Brasil. El Per, Brasil y Bolivia reportan aproximadamente 80% de los casos notificados en la Regin. La mayor incidencia de la enfermedad en estos tres pases, comparado con los dems, refleja una mayor sensibilidad de los respectivos sistemas de vigilancia epidemiolgica. Existen dos ciclos de transmisin de la enfermedad: el selvtico y el urbano. Ciclo selvtico: el virus circula entre primates no humanos (monos) y a veces entre marsupiales susceptibles. La transmisin se produce por la picadura de algunas especies de mosquitos (los gneros Haemagogus y Sabethes son los principales vectores). En este ciclo, el ser humano adquiere la infeccin cuando al internarse en la selva es picado por mosquitos que estn infectados por el virus de la fiebre amarilla. Ciclo urbano: se caracteriza por la circulacin del virus entre seres humanos susceptibles. El virus se transmite por la picadura del mosquito Aedes aegypti, un vector de caractersticas domsticas. El ciclo urbano se inicia cuando una persona que ha adquirirdo la infeccin en la selva viaja hacia centros urbanos con elevada densidad de Aedes aegypti durante la fase en que el virus circula en su sangre (viremia), y ah es picada por este vector que, a su vez, transmite el virus a otra persona susceptible, establecindose as la cadena de transmisin de la enfermedad en el medio urbano. La alta densidad de Aedes aegypti en zonas urbanas y el mayor desplazamiento de personas hacia diferentes zonas de la Regin, traen el riesgo de reurbanizacin de la fiebre amarilla en las Amricas, por lo cual es importante monitorear los ndices de infestacin por Aedes aegypti y mantenerlos por debajo de 5%. La prevencin de la fiebre amarilla selvtica solamente es posible por medio de la vacunacin. Para prevenir la forma urbana es necesario, adems del uso de la vacuna, la puesta en marcha de acciones para el control del vector. rea enzotica: se considera un rea enzotica cuando se ha comprobado la circulacin del virus de fiebre amarilla en su ciclo selvtico y existen condiciones ecolgicas para el mantenimiento de la transmisin (presencia de vectores competentes y vertebrados susceptibles capaces de mantener la cadena de transmisin). rea no enzotica: si no se ha comprobado la circulacin del virus en su ciclo selvtico, ni existen las condiciones ecolgicas para el mantenimiento de la transmisin en su ciclo salvaje, el rea se considera no enzotica.
Pregunta 3. Mencione cuatro diagnsticos diferenciales de fiebre amarilla.

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FIEBRE AMARILLA
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la fiebre amarilla

Agente infeccioso Reservorios Distribucin Transmisin Periodo de Incubacin Periodo de transmisibilidad El virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del gnero Flavivirus, familia Flaviviridae. En el ciclo selvtico, principalmente monos y mosquitos de la selva (Sabethes y Haemagogus). En el ciclo urbano, el hombre y el mosquito Aedes aegypti. En forma enzotica en las zonas tropicales de frica y Sudamrica y Trinidad y Tabago en el Caribe. Por la picadura de mosquitos hematfagos. En las zonas selvticas de las Amricas, por mosquitos del gnero Haemagogus y Sabethes. En zonas urbanas, por el mosquito Aedes aegypti. De tres a seis das despus de la picadura del mosquito. El mosquito se infecta al picar a un enfermo durante la fase de viremia que se inicia poco antes del surgimiento de la fiebre y que puede durar hasta el quinto da de la enfermedad. El Aedes aegypti se vuelve infectante de 9 a 12 das despus de alimentarse de una persona virmica (periodo de incubacin extrnseco). Todas las personas no inmunes que se exponen o que viven o viajan a zonas donde ocurre la transmisin de la enfermedad (turistas, agricultores, pescadores, camioneros, migrantes entre otros). Por la vacuna o por haber tenido la enfermedad. La inmunidad producida por la vacuna probablemente es duradera. La OMS recomienda la inmunizacin para todos los viajeros que ingresen a zonas endmicas de fiebre amarilla. El Cdigo Sanitario Internacional exige la revacunacin cada 10 aos a viajeros que ingresan a zonas endmicas de fiebre amarilla. Entre 1993 y 2003 se notificaron en la Regin 2.099 casos de fiebre amarilla selvtica y con 956 defunciones, con una letalidad de 45% para ese periodo. Los pases que han notificado casos en ese periodo fueron: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Per y Venezuela.
Susceptibilidad/ Riesgo
Inmunidad
Morbilidad y letalidad

La vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla tiene por objeto la deteccin precoz de la circulacin del virus, para implementacin de manera oportuna las medidas adecuadas de control orientadas a prevenir nuevos casos, impedir la progresin de brotes y evitar la reurbanizacin de la enfermedad. Los principales mecanismos empleados en la vigilancia de la fiebre amarilla son: vigilancia de los casos clnicos compatibles con la forma clsica de la enfermedad, segn la definicin de caso de la OMS; vigilancia de los sndromes febriles-ictricos; y vigilancia de epizootias (muerte de monos en reas selvticas por el virus de la fiebre amarilla).
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Vigilancia de casos clnicos compatibles con la forma clsica de la enfermedad

Para la vigilancia de los casos clnicos compatibles se utilizan las siguientes definiciones de casos de fiebre amarilla: Caso sospechoso: toda persona con enfermedad caracterizada por fiebre de inicio agudo seguida de ictericia en las dos semanas posteriores al inicio de los sntomas, y uno de los siguientes sntomas: (i) sangrado por la nariz, las encas, la piel o el tracto digestivo o (ii) muerte dentro del periodo de tres semanas del inicio de los sntomas. Caso confirmado: todo caso sospechoso de fiebre amarilla que haya sido confirmado por laboratorio o presente nexo epidemiolgico con un caso confirmado por el laboratorio. A todo caso sospechoso se le debe diligenciar una ficha para la investigacin epidemiolgica (Anexo 1), una copia de la cual debe ir al laboratorio.
Vigilancia de los sndromes febriles ictricos

Este tipo de vigilancia, llamada vigilancia sindrmica, por lo general puesta en marcha en sitios centinelas, utiliza una definicin de caso de mayor sensibilidad y excluye los casos utilizando pruebas de laboratorio. Esta forma de vigilancia permite identificar los casos de fiebre amarilla que han desarrollado las formas menos graves o no hemorrgicas de la enfermedad. La vigilancia de los sndromes febril ictricos incluye como caso sospechoso a todas las personas que viven o hayan viajado a reas enzoticas y que presenten una enfermedad caracterizada por fiebre e ictericia de inicio sbito. En el caso de que las muestras de sangre de estas personas resultasen negativas para hepatitis virales, malaria, leptospirosis o fiebre hemorrgica por dengue, deben enviarse al laboratorio de referencia para realizar pruebas serolgicas especficas de la fiebre amarilla, acompaadas por la respectiva ficha epidemiolgica. Los pases deben implementar por lo menos un sitio centinela para la vigilancia del sndrome febril-ictrico en cada departamento o regin de salud considerada de riesgo, con la finalidad de intensificar la vigilancia de la fiebre amarilla.
Vigilancia de epizootias
Las autoridades de salud deben estimular a la poblacin para que notifique siempre la muerte de monos por causas naturales. La verificacin de una epizootia puede representar la circulacin del virus de la fiebre amarilla y en este caso, se debe iniciar inmediatamente la vacunacin de los residentes y viajeros que entran en la zona, adems de intensificar la vigilancia de casos sospechosos y de casos de fiebre e ictericia.
Brotes de fiebre amarilla

Un brote de fiebre amarilla se define como la presencia de por lo menos un caso confirmado de fiebre amarilla. La deteccin precoz de casos permitir la rpida puesta en marcha de actividades de control cuando se detecte un brote; en este caso, debe generarse una alerta epidemiolgica. En reas enzoticas, la presencia de un caso confirmado por laboratorio es suficiente para tomar medidas de prevencin y control. En reas no enzoticas, se requiere la confirmacin por un laboratorio de referencia, mediante la repeticin de la prueba de ELISA IgM.

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FIEBRE AMARILLA
Ante la presencia de un caso confirmado de fiebre amarilla, la unidad mnima de accin, que es el municipio afectado y los municipios aledaos, es responsable de las acciones de control y de la implementacin inmediata de un plan de respuesta que incluya: actividades de vacunacin de toda la poblacin residente en la zona y de las reas limtrofes; actividades de vigilancia epidemiolgica, alerta epidemiolgica, bsqueda activa e identificacin de casos sospechosos; fortalecimiento del manejo clnico de casos de fiebre amarilla; ejecucin de medidas de control del vector en reas urbanas; actividades de comunicacin social; y notificacin inmediata a la OPS/OMS. La fiebre amarilla es una enfermedad de noti ficacin obligatoria inmediata, sujeta al Reglamento Sanitario Internacional.
Figura 3. Unidad mnima de intervencin para el control de un brote de fiebre amarilla

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603).
Indicadores de vigilancia
80% de las unidades notificadoras informan semanalmente; 80% de los casos sospechosos se investigan durante las primeras 48 horas posteriores a la notificacin; 80% de los casos con muestras de suero se envan al laboratorio en las primeras 72 horas; 80% de los resultados de laboratorio se obtienen en las primeras 72 horas; 80% de los casos confirmados y puesta en marcha de medidas de control adecuadas (vacunacin y rociado cuando sea necesario); 80% de los casos cerrados en 30 das y 100% cerrados en 60 das; porcentaje de letalidad (debe ser menor de 50%); cobertura de vacunacin mnima de 95% en los residentes y viajeros a zonas enzoticas. ndice de infestacin por Aedes aegypti (debe ser <5%);
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notificacin de monos muertos en reas enzoticas; y al menos un centro centinela para la vigilancia del sndrome febril ictrico, por departamento o regin de salud considerados de riesgo.

El diagnstico laboratorial de la fiebre amarilla se realiza mediante pruebas serolgicas para la pesquisa de anticuerpos tipo IgM y por el aislamiento del virus en sangre. En los casos fatales, la presencia de antgeno viral en tejidos, principalmente heptico, se identifica a travs de la tcnica de imunohistoqumica. Las alteraciones morfolgicas que ocurren en tejido heptico se observan mediante un examen histopatolgico. La serologa es el procedimiento ms utilizado para el diagnstico de laboratorio de la fiebre amarilla. La deteccin de IgM por el mtodo MAC-ELISA es hoy la tcnica recomendada por presentar alta sensibilidad y especificidad y principalmente, por su simplicidad. Con una sola muestra, obtenida despus del sptimo da de la enfermedad, es posible establecer el diagnstico.
Procedimientos para la recoleccin y el transporte de material para los examenes de laboratorio

Serologa Para realizar la prueba de MAC-ELISA para deteccin de IgM especfica se debe enviar una muestra de suero obtenido a partir del sptimo da del inicio de los sntomas; despus del proceso de separacin de la sangre, la muestra de suero se debe acondicionar en un frasco muy bien cerrado para evitar que se derrame la muestra; de preferencia se debe congelar o al menos mantenerla refrigerada y enviarla al laboratorio; el frasco se debe identificar con el nombre del enfermo y la fecha de extraccin de la sangre; y el material se debe enviar al laboratorio de referencia siempre con la ficha epidemiolgica llenada de forma adecuada. Aislamiento viral La toma de sangre se debe realizar durante los primeros cinco das del inicio de la fiebre; el material se debe acondicionar preferentemente en un frasco estril con tapn de rosca bien cerrado para evitar el derrame del contenido; el frasco se debe identificar con el nombre del enfermo y la fecha de la extraccin de la sangre; el material recolectado se debe congelar inmediatamente y enviar congelado al laboratorio de referencia; el material se debe enviar al laboratorio siempre con la ficha epidemiolgica correctamente llenada; y la muestra tambin es apropiada para la deteccin de antgeno. Mdulo I Enfermedades del PAI
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FIEBRE AMARILLA
Diagnstico hispatolgico En caso de muerte de una persona sospechosa de tener fiebre amarilla se debe realizar la viscerotoma heptica. La muestra de hgado obtenida debe tener por lo menos 1 cm3; De preferencia la muestra de hgado se debe obtener dentro de las primeras 8 horas despus de la muerte. Cuanto mas tarda es la obtencin de la muestra, mayor es la posibilidad de que se produzca autolisis en el material, lo que dificulta la interpretacin por el patlogo; esta muestra se debe mantener en solucin de formalina a 10% en un volumen de lquido 10 veces superior al del tamao de la muestra de hgado; y esta muestra se debe mantener a temperatura ambiente. Nunca deber congelarse.
Pregunta 4. Mencione los principales tipos de vigilancia epidemiolgica recomendados para la prevencin y el control de la fiebre amarilla. Pregunta 5. Cul es el mtodo de laboratorio ms utilizado actualmente para el diagnstico de la fiebre amarilla?
( ( ( ( ) 1. Aislamiento del virus ) 2. Histopatologa del hgado ) 3. Deteccin de IgM por MAC ELISA ) 4. PCR

El Grupo Tcnico Asesor del PAI de la OPS/OMS recomienda introducir la vacuna contra la Fiebre Amarilla en los esquemas de vacunacin nacionales en forma rutinaria alos nios a los 12 meses de edad en paises con reas enzoticas. Tambin recomienda mantener coberturas mnimas de vacunacin de 95% en la poblacin mayor de 1 ao que resida en zonas enzoticas y en zonas donde se originan migraciones hacia zonas enzoticas.
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Cuadro 2. Resumen de las actividades de vacunacin segn el rea

reas rea enzotica y reas donde se originan migraciones reas limtrofes a zonas enzoticas y con ndices de infestacin por Aedes aegypti > 5% Vacunacin segn el PAI Introduccin de la vacunacin en el esquema regular a partir de los 12 meses de edad. Vacunacin de viajeros que entran a la zona. Introduccin de la vacunacin en el esquema regular a partir de los 12 meses de edad. Vacunacin de viajeros que entran a la zona. Vacunacin de viajeros hacia reas enzoticas. Vacunacin de nuevas cohortes en el esquema rutinario de vacunacin. Vacunacin de otros grupos de edad Vacunacin de mnimo 95% de toda la poblacin mayor de 1 ao residente en el rea. Vacunacin de viajeros que entran a la zona. Vacunacin de 95% de la poblacin mayor de 1 ao residente en el rea. Vacunacin masiva en reas donde se presente un brote hasta alcanzar 95% de cobertura. La zona afectada debe ser reclasificada como rea enzotica.
reas no enzoticas
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603).
Figura 4. Cartel informativo sobre la vacunacin antiamarlica en un poblado peruano
Pregunta 6. Discuta en grupo las acciones de vigilancia y de vacunacin desarrolladas en su pas o rea de trabajo para la prevencin y el control de la fiebre amarilla en reas enzoticas.

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Cortesa del Dr. Csar Cabezas, INS, Per.
FIEBRE AMARILLA
Anexo 1
Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla
1. Nombre del paciente: Identificacin de caso 2. Fecha de nacimiento: ____/____/________ 5. Direccin: 3. Edad: ______ 4. Sexo:
M - Masculino F - Femenino
Calle: __________________________________________________________ Municipio: ______________________________________________________ Distrito: ________________________________________________________
6. Localidad: 7. Telfono: (
1- Urbana 2- Rural
3- Urbana/Rural 9- Ignorado
) - ________-___________________
Datos complementarios del caso 8. Fecha de investigacin: ____/____/________ 9. Ocupacin
Antecedentes epidemiologicos
10. Descripcin de fechas y lugares frecuentados en el periodo de 10 das antes del inicio de signos y sntomas Fecha Municipio Estado Pas
11. Vacunado contra la fiebre amarilla:
1- S 2- No 9 - Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado
12. Fecha: ____/____/________
13. Signos y sntomas:
Dolor epigstrico Signo de Faget Hematuria Hematemesis Oliguria Anuria Bradicardia Coma
1-S Cefalea 1-S Escalofros 1-S Choque 1-S Vmitos 1-S Ictericia 1-S Melena 1-S
Fiebre
2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No
1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S
2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No
9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado
Datos clnicos
Atencin
14. Hospitalizacin: 1-S 16. Nombre del hospital: 17. Direccin:
2-No 9 Ignorado
15. Fecha: ____/____/________
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Datos Laboratorio
18. Examenes serolgicos: BT_____________mg/dl BD_____________mg/dl BI _____________mg/dl
AST (TGO) _____________UI ALT (TGP) _____________UI Urea _________________mg/dl Creatinina _____________mg/dl Resultado 1 - Positivo 2 Negativo 3 - Inconcluso 4 - No realizado
Albmina: 1 - cero 2-+ 3 - ++ 4 - +++ 5 - ++++ Ttulos IgM
19. Examenes especficos: Fecha de recoleccin de la muestra: 1a ____/____/________ 2a ___/___/______ Fecha de recepcin de la muestra: 1a ____/____/________ 2a ___/___/______ Fecha de resultado de la muestra: 1a ____/____/________ 2a ___/___/______ 20. Histopatologa 1 - Compatible Inmunohistoqumica 1 - Compatible
IgG
S1______1: _______ S2______1: _______
Datos Laboratorio
2 Negativo 3 - No realizado 9 - Ignorado 2 Negativo 3 - No realizado 9 - Ignorado

En caso afirmativo, cul Suero: 1-S 2-No Tejidos: 1-S 2-No
21. Aislamiento viral Material recolectado: 1-S 2-No 9 Ignorado Resultado 1- Aislado 2- No Aislado
9 Ignorado 9 Ignorado
Medidas de control Realizadas Bloqueo vacunal Control del vector
1-S 1-S
2-No 2-No
3-No aplica 9 Ignorado 3-No aplica 9 Ignorado
Conclusin
22. Clasificacin final 23. Criterios de confirmacin/descarte 1 - Fiebre amarilla urbana 1 - Laboratorio 2 - Fiebre amarilla silvestre 2 - Vnculo epidemiolgico 3 - Descartado (especificar: _____________ ) 3 Clnico 24. Probable lugar de infeccin Pas : ____________________________ Enfermedad relacionada 1-S 2-No 9 Ignorado Fecha de cierre: ____/____/________ Municipio: ___________________________________
Observaciones:
Investigador
25. Estado/Municipio Nombre:
Funcin:
Firma:

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Evolucin de caso 1-Recupercin 2- Defuncin 9 Ignorado Fecha de la muerte: ____/____/________
FIEBRE AMARILLA
Unidad XII Otras Enfermedades

Contenido
A. Influenza A.1. Descripcin clnica A.2. Descripcin epidemiolgica A.3. Medidas de control A.4. Principales estrategias de prevencin B. Enfermedades neumoccicas B.1. Descripcin clnica B.2. Descripcin epidemiolgica B.3. Medidas de control C. Enfermedades meningoccicas C.1. Descripcin clnica C.2. Descripcin epidemiolgica C.3. Medidas de control D. Varicela D.1. Descripcin clnica D.2. Descripcin epidemiolgica D.3. Medidas de control E. Hepatitis A E.1. Descripcin clnica E.2. Descripcin epidemiolgica E.3. Medidas de control 173 173 174 176 178 182 182 182 183 185 185 185 186 188 188 189 190 191 191 192 192
F . Rotavirus 193 F.1. Descripcin clnica 193 193 F.2. Descripcin epidemiolgica F.3. Medidas de control 195

169
OTRAS ENFERMEDADES
G. Rabia G.1. Descripcin clnica G.2. Descripcin epidemiolgica G.3. Medidas de control
198 198 198 199
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Otras enfermedades
Objetivo general
Reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de estas enfermedades.
Objetivos especficos
Reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de estas enfermedades; conocer las definiciones de caso de estas enfermedades; y conocer las medidas de control de estas enfermedades.

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OTRAS ENFERMEDADES
A. Influenza
A.1. Descripcin clnica
La infeccin por influenza, comnmente llamada gripe o flu, es una enfermedad respiratoria contagiosa. Aunque la infeccin por los virus de la gripe es generalmente leve, puede causar complicaciones muy graves, sobre todo en las personas de mayor riesgo. La influenza est asociada a una elevada morbilidad y mortalidad, sobre todo en nios y ancianos. La influenza es una enfermedad que afecta una parte importante de la poblacin mundial, con epidemias estacionales (en general invernales) cada ao. El virus gripal de ciertos subtipos del tipo A (H1N1, H1N2 y H3N2) y del tipo B normalmente circulan entre los humanos y provocan epidemias anuales de gripe. La amenaza siempre latente de una posible pandemia, con sus repercusiones sociales, econmicas y de orden pblico, obliga a los pases a estar alerta y, para minimizar los peligros potenciales, a desarrollar planes de contingencia que indiquen cmo actuar en situaciones de emergencia, como sera la ocurrencia de una pandemia de influenza.
La influenza no complicada se caracteriza por la aparicin abrupta de fiebre y sntomas respiratorios como tos seca, dolor de garganta y secrecin nasal, y en general puede ocasionar mialgia, cefalea y malestar general. Los nios tienen una mayor probabilidad que los adultos de presentar sntomas gastrointestinales como nusea, vmito y diarrea, y tambin otitis. La enfermedad es autolimitada con duracin en general de cinco a siete das. Sin embargo, los sntomas pueden persistir durante dos semanas o ms. Para la mayora de las personas, la sintomatologa desaparece despus de varios das, aunque la tos y el malestar general puedan persistir durante ms de dos semanas. En los nios, el cuadro clnico es ms atpico, con decaimiento y un cuadro de vas respiratorias altas que se puede confundir con cualquier virosis estacional.
Diagnstico diferencial
Es importante poder distinguir entre la gripe y el resfriado comn, debido a que las dos enfermedades tienen sntomas similares. Sin embargo, son enfermedades respiratorias causadas por diferentes virus. En general, la gripe se acompaa de sntomas sistmicos como la fiebre, dolores musculares y cansancio ms intensos. Los resfriados generalmente se presentan con cuadros clnicos ms leves que la gripe. Las personas con resfriados tienen una mayor probabilidad

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OTRAS ENFERMEDADES INFLUENZA
de tener flujo nasal (moqueo) o congestin nasal. Los resfriados, por lo general, no llevan a complicaciones ms graves, tales como la neumona y las infecciones bacterianas, ni requieren hospitalizacin.
Complicaciones
Aunque los virus de la influenza causan enfermedad en todas las edades, las complicaciones graves y la muerte ocurren ms en ancianos, en personas que viven en casas para enfermos crnicos o ancianos, y en personas de cualquier edad con enfermedades respiratorias (incluyendo asma) y cardiacas crnicas. Los estudios indican que las tasas de hospitalizacin son mayores en los nios pequeos que en los nios mayores cuando los virus de la influenza estn circulando. La complicacin de la influenza ms frecuentemente observada es la neumona, sobre todo las neumonas bacterianas secundarias (por ej., las causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o Staphylococcus aureus). La neumona aguda vrica por influenza no es frecuente, pero est relacionada con altas tasas de letalidad. El sndrome de Reye ocurre exclusivamente en nios por la utilizacin de aspirina (cido cetilsaliclico), primordialmente asociado a la infeccin por influenza tipo B. Para evitar este sndrome, en general, no se recomienda dar aspirina a nios. En algunas personas con condiciones clnicas previas, la enfermedad puede exacerbar trastornos mdicos subyacentes (por ejemplo, enfermedad pulmonar o cardiaca) y miocarditis. Las tasas de ataque en aos no pandmicos pueden exceder hasta 30% en escolares y 1% a 15% en adultos. La tasa de ataque en personas institucionalizadas puede ser mucho ms alta.
A.2. Descripcin epidemiolgica

La forma de transmisin del virus de la influenza es de persona a persona, por gotitas o por aerosoles a partir del tracto respiratorio de personas infectadas. La va menos frecuente de transmisin es el contacto directo. Los adultos pueden propagar los virus desde un da antes de la aparicin de los sntomas hasta siete das despus de enfermarse. Los nios ms pequeos pueden propagar los virus durante ms de 10 das. Sin embargo, en general, la transmisibilidad es mayor al principio de la enfermedad. Los virus de la influenza se clasifican en tres tipos: A, B y C. Los virus del tipo A y el tipo B causan epidemias en humanos. Los virus del tipo B y el tipo C no infectan a los animales domsticos. Los virus del tipo C, a pesar de que solo circulan entre humanos, raramente causan enfermedad, y no provocan epidemias de influenza. Los virus del tipo A se dividen en subtipos, segn dos protenas que se encuentran en la superficie del virus. Estas protenas son la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA). Existen
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15 subtipos diferentes de HA y 9 subtipos de NA. El nombre que se le da a los virus depende de las protenas que tienen en la superficie. Por ejemplo, un virus H3N2 designa un subtipo A de gripe que tiene una protena hemaglutinina 3 y una protena neuraminidasa 2. Los pjaros silvestres son los portadores naturales de todos los subtipos de los virus de la influenza A. Adems de los pjaros, los virus de la gripe del tipo A pueden infectar varias especies animales, entre las que se encuentran los cerdos, caballos, focas y ballenas, que son reservorios de algunos subtipos de virus A. La influenza es una zoonosis que puede transmitirse sobre todo entre pjaros, porcinos y humanos. En los climas templados y fros, la circulacin del virus de la influenza generalmente ocurre en el invierno: de diciembre a marzo en el hemisferio norte y de junio a septiembre en el hemisferio sur. En las zonas tropicales y subtropicales, los periodos de circulacin pueden no ser tan definidos, y la enfermedad puede ocurrir dos veces al ao o durante todo el ao.
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la influenza

Agente infeccioso Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Virus de la influenza tipo A, B o C (raramente). Familia Orthomyxoviridae. Universal. En las zonas templadas es ms comn durante el invierno y en zonas tropicales durante la estacin de lluvias. Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio y por partculas aerosolizadas. Dos das (1-5 das). En promedio cinco das despus del inicio de los sntomas (durante este periodo se pueden obtener muestras para cultivo). Universal. La severidad de la infeccin en el individuo previamente sano depende de la experiencia antignica previa del paciente a variantes similares. Por la infeccin natural por el virus salvaje o por la vacuna. Para efectos prcticos, la inmunidad dura un ao, pues es limitada a variantes del virus similares a la que causaron la infeccin o, en el caso de la vacunacin, similares a las variantes usadas en la vacuna.
El desarrollo de variantes antignicas mediante un proceso llamado desviacin antignica es la base virolgica para las epidemias estacionales de la influenza. La aparicin de una nueva hemaglutinina (o una hemaglutinina y una neuraminidasa) a la cual la poblacin humana no haya sido expuesta previamente, es la causa de las pandemias, que son epidemias mundiales con alta mortalidad que afectan gran parte de la poblacin. Histricamente, los virus del tipo A son los que han producido las pandemias gripales. La ms devastadora de las epidemias ocurridas en la historia de la humanidad fue la pandemia de la influenza espaola de 1918, en la que murieron ms de 40 millones de personas en el mundo. Otras pandemias de influenza fueron las conocidas con los nombres de gripe Asitica de 1957 y gripe de Hong Kong de 1968.

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Los factores que pueden contribuir a propagar una epidemia de estas caractersticas son: el aumento del volumen y la rapidez de los viajes internacionales, la alta densidad de la poblacin en muchas regiones y el aumento de la urbanizacin.
Influenza aviar
Los virus de la gripe aviar son del tipo A, pero se distinguen genticamente de los virus de la influenza que normalmente infectan a los humanos. Existen muchos subtipos de virus A de la gripe aviar, entre ellos el H7 y el H5. Los virus de la gripe aviar pueden clasificarse en poco patognicos o altamente patognicos, segn sus caractersticas genticas y la gravedad de la enfermedad que provocan en las aves de corral. Las aves infectadas con los virus de la gripe aviar pueden pasar el virus a travs de la saliva, las secreciones nasales y los excrementos. El contacto con los excrementos y las secreciones respiratorias es un elemento importante en la transmisin de la infeccin entre las aves de corral. Entre bandadas de aves, por lo general la infeccin se propaga debido al movimiento de las aves infectadas y a las acciones de las personas al transportar alimentos, personal, equipos y vehculos entre las reas contaminadas con secreciones respiratorias o excrementos infectados. Los virus de la gripe aviar, por lo general, no infectan a los humanos; sin embargo, desde 1997 se han registrado varios casos de infecciones y brotes de gripe aviar en humanos. En 2003, durante un brote de gripe aviar entre aves de corral en los Pases Bajos, se registraron infecciones por virus de la gripe del tipo A (H7N7) en personas que haban trabajado con las aves, as como en sus familias. Se registraron ms de 80 casos de enfermedad por H7N7 (con sntomas en su mayora leves y autolimitados), de los cuales un paciente falleci. Aun cuando se comprob que hubo algunos casos de propagacin de la infeccin de persona a persona, este tipo de transmisin no fue sostenida ni en este brote ni en ningn otro brote de gripe aviar. Se cree que la mayora de los casos de infecciones en humanos por el virus de la gripe aviar ha sido provocada por el contacto con aves de corral infectadas o con superficies contaminadas. El virus H5N1 en aves ha causado brotes de influenza aviar altamente patognicos. La primera infeccin conocida en humanos por este virus fue detectada en Hong Kong, en 1997. Desde entonces, se han reportado brotes y casos en humanos cuya ocupacin est relacionada al contacto con aves. Se considera que este virus tiene un alto potencial de generar una pandemia.
A.3. Medidas de control

Las medidas de control de la infeccin por influenza son importantes para la prevencin de los casos secundarios. Se debe evitar el contacto prximo (a travs de secreciones respiratorias) con individuos infectados, y se debe informar sobre la importancia de lavarse las manos. Si la persona enferma se encuentra en una institucin de salud, se recomienda aislamiento respiratorio para gotculas.
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No se debe recolectar de forma rutinaria muestras de secrecin respiratoria para diagnstico de laboratorio en contactos asintomticos de individuos con influenza. En contactos domiciliarios y prximos de un individuos con influenza, que no sean inmunizados y que presenten alto riesgo de complicaciones, se debe considerar el uso de los medicamentos antivirales amantadina o rimantadina o inhibidores de la neuranimidasa (oseltamivir). La quimioprofilaxia con amantadina o rimantadina es efectiva para la prevencin de casos sintomticos por la influenza tipo A. As, la Regin de las Amricas considera como prioritario que los pases trabajen en la preparacin de planes para enfrentar futuras pandemias. Como principales recomendaciones, se incluyen el desarrollo de planes nacionales de preparacin para la pandemia de influenza, y la constitucin de un comit interinstitucional y multisectorial para la preparacin de un plan de contingencia para la pandemia de influenza que se ocupe del tema a nivel nacional, con una secretara ejecutiva ubicada en el Ministerio de Salud. El plan debe tener definidas las estrategias de intervencin para diferentes escenarios de mortalidad y de morbilidad a fin de determinar los posibles efectos de una pandemia de influenza y minimizar su impacto. Otras recomendaciones importantes para los pases: estimular la produccin regional de vacuna anti-influenza y la produccin de antivirales genricos; perfeccionar los sistemas de vigilancia epidemiolgica de influenza, intensificando o estimulando el desarrollo de unidades centinelas vinculadas con la vigilancia virolgica. fortalecer los centros nacionales de influenza y su red para perfeccionar la vigilancia virolgica en humanos; estimular la vigilancia epidemiolgica y virolgica de la influenza animal, en aves, porcinos y equinos, y su coordinacin con la vigilancia humana; establecer las medidas preventivas para reducir la repercusin social y econmica originada por la propagacin de la cepa pandmica; elaborar e implementar estrategias de comunicacin para la difusin rpida de informacin a la poblacin general y al personal de salud; planificar la provisin de atencin mdica oportuna considerando los diferentes niveles de atencin y el mantenimiento de los servicios comunitarios esenciales; definir las necesidades de vacuna y drogas antivirales para los distintos escenarios de grupos de riesgo; almacenar una reserva de drogas antivirales y otros insumos (antibiticos, materiales de proteccin de personal de salud y otros) creando un mecanismo para su distribucin. Definir los plazos para disponer de esta reserva; y asegurar el financiamiento que permita el desarrollo y la sostenibilidad del plan en el tiempo y su actualizacin.
A.4. Principales estrategias de prevencin

Vigilancia epidemiolgica
La enfermedad respiratoria causada por la influenza es difcil de distinguir de la enfermedad causada por otros agentes patgenos respiratorios, cuando el diagnstico se basa solamente en los sntomas. La sensibilidad y la especificidad de las definiciones clnicas para la influenza, que incluyen fiebre y tos, han variado entre 55% y 78%. La sensibilidad y el valor predictivo de las definiciones clnicas pueden variar segn el grado de cocirculacin de otros agentes patgenos respiratorios y el nivel de actividad de la influenza. Por estas razones, y porque las cepas de la influenza identificadas durante una estacin dada son tiles para definir las cepas de influenza para las vacunas de la prxima estacin, la vigilancia virolgica es el elemento ms importante de la vigilancia de la influenza. As, la vigilancia de la influenza se caracteriza por una vigilancia virolgica que tiene como objetivo principal la deteccin de cepas o variantes nuevas circulantes en los hemisferios norte y sur, con fines de orientar la recomendacin de la composicin de las vacunas cada ao. Estas son actividades imprescindibles para el control de la influenza y la prevencin de sus efectos potencialmente letales. La Red Global de Vigilancia de Influenza, que fue establecida en 1952, es coordinada por la OMS. Esta red cuenta con 4 centros de referencia mundial, ms de 100 laboratorios en 83 pases, que son reconocidos por la OMS como centros nacionales de influenza. La vigilancia se realiza mediante sitios centinela, donde se recolectan muestras de casos sospechosos. Las definiciones de caso de influenza recomendada para la vigilancia en los pases son: Caso sospechoso de influenza: persona con fiebre sbita de >38 C, sntomas respi ratorios, mialgia y cefalea. Caso de influenza confirmado por laboratorio: caso sospechoso de influenza con confirmacin del diagnstico por laboratorio.
Diagnstico de laboratorio
El diagnstico de laboratorio de la influenza puede ser realizado por aislamiento viral o por pruebas serolgicas para deteccin de antgenos o de anticuerpos especficos para la influenza. Para el sistema de vigilancia global de la influenza, se recomienda el aislamiento del virus a partir de secreciones nasofarngeas o farngeas, que deben ser obtenidas en las primeras 72 horas despus del inicio de los sntomas. Los mtodos de diagnstico rpido son fundamentales y entre ellos se recomienda la inmunofluorescencia para la identificacin de antgenos virales. La misma muestra se puede usar para el cultivo del virus.
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El diagnstico serolgico puede tambin realizarse por la identificacin de un aumento en 4 veces de los ttulos de anticuerpos en el suero de muestras agudas (hasta cinco das despus del inicio de los sntomas) y convalecientes (de 10 a 21 das despus del inicio de los sntomas), utilizando pruebas de fijacin de complemento, inhibicin de la hemaglutinacin, neutralizacin o ensayos inmunoenzimticos.
Estrategias de vacunacin
La herramienta principal para la prevencin de la influenza es la vacunacin anual de las personas de alto riesgo con la vacuna trivalente contra la influenza con virus inactivado. La vacuna solo se debe administrar a nios mayores de seis meses de edad. Las vacunas contra la influenza son trivalentes, y estn compuestas en general por dos virus del tipo A y un virus del tipo B. Su composicin se define por la identificacin de virus que realiza la Red Global de Vigilancia de Influenza. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se rene dos veces al ao para recomendar las cepas de influenza que se utilizarn en la vacuna para el hemisferio norte y para el hemisferio sur. La variacin antignica es el motivo para la incorporacin de una nueva cepa o ms en la vacuna contra la infuenza cada ao. Es tambin la base para la recomendacin de la vacunacin anual contra la influenza. La vacunacin se hace a comienzos de otoo o principios del invierno. Debido a diferencias en los patrones de circulacin del virus en zonas tropicales y subtropicales, la decisin sobre el mejor tiempo para la vacunacin en estas reas es ms complicada y depende de la epidemiologa local. Varios pases han implementando con xito estrategias de vacunacin anual contra la influenza en grupos de riesgo (Figura 1). La mayora de los pases vacunan prioritariamente a la poblacin de ancianos y otros grupos con enfermedades crnicas de mayor riesgo.

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Figura 1. Vacunacin contra la influenza en las Amricas, 2005
Grupos de alto riesgo

Los grupos de mayor riesgo en los que la infeccin por influenza puede ocasionar ms complicaciones y muertes son: los ancianos (mayores de 60 o mayores de 64 aos, segn el pas); los residentes de los hogares de ancianos y otros establecimientos de atencin para personas con trastornos crnicos; los adultos y nios que tienen trastornos crnicos de los sistemas pulmonares o cardiovasculares, incluido el asma; los adultos y nios que han requerido seguimiento u hospitalizacin mdica regular durante el ao anterior debido a enfermedades metablicas crnicas (incluida la diabetes), disfuncin renal, hemoglobinopatas o inmunosupresin (incluida inmunosupresin causada por medicamentos); los nios y los adolescentes (de 6 meses a 18 aos) que estn recibiendo terapia de aspirina a largo plazo y por consiguiente quiz estn en riesgo de desarrollar el sndrome de Reye despus de la influenza;
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las mujeres que durante la temporada de influenza estn en su segundo o tercer trimestre de embarazo; y las personas que viven con personas de alto riesgo o las atienden (por ejemplo, trabajadores de salud y familiares que tienen contacto frecuente con personas de alto riesgo y pueden transmitir infecciones de influenza a estas personas). Segn sus caractersticas epidemiolgicas, algunos pases pueden considerar la vacunacin de otros grupos de alto riesgo. Por ejemplo, en algunos pases los grupos indgenas que viven aislados son considerados tambin grupos de alto riesgo. Aunque existen otros grupos de riesgo (trabajadores de la salud, inmunocomprometidos, personal que trabaja en orfanatos o geritricos, etc.) , en la mayora de los pases latinoamericanos las restricciones financieras o logsticas limitan la capacidad del programa de vacunar a otros grupos.

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B. Enfermedades neumoccicas
B.1. Descripcin clnica
Streptococcus pneumoniae, o neumococo, es un diplococo Gram positivo encapsulado, que causa infecciones invasivas, tales como neumona y meningitis tanto en pases desarrollados como en pases en desarrollo. Las diferencias estructurales de sus polisacridos capsulares permiten diferenciar 90 serotipos. De estos, solo unos pocos son responsables de las infecciones clnicas, as por ejemplo, 8 a 10 serotipos representan ms de 2/3 partes de las infecciones en adultos y probablemente ms de 80% de las infecciones en nios.
Este patgeno es un colonizador habitual de la rinofaringe de personas sanas, que puede causar infecciones de las vas respiratorias superiores (otitis media y sinusitis aguda). Las infecciones pueden alcanzar el pulmn por la va descendente produciendo neumona, siendo este el cuadro clnico ms caracterstico. Desde el aparato respiratorio puede pasar a la sangre produciendo bacteremia, meningitis e infecciones como artritis y peritonitis.
B.2. Descripcin epidemiolgica

Debido a la disminucin de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), desde la introduccin de la vacuna contra Hib, S. pneumoniae aparece como el principal patgeno causante de meningitis bacteriana. Las enfermedades invasivas debidas a Streptococcus pneumoniae (neumona, bacteremia, meningitis) son algunas de las causas principales de morbilidad y mortalidad, especialmente en los muy jvenes y los ancianos.
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Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de S. pneumoniae

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Streptococcus neumoniae, es un diplococo Gram positivo. Seres humanos. El reservorio es presumiblemente la nasofaringe de portadores humanos asintomticos. Ocurre a nivel mundial, durante todo el ao, pero aumenta durante los meses fros. Afecta en especial a nios y ancianos. Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. La propagacin del microorganismo en una familia o ambiente familiar esta influenciada por hacinamiento, poca del ao y la presencia de infecciones del tracto respiratorio superior o enfermedad neumoccica, tales como neumona u otitis media. No bien definido, pero se piensa que es aproximadamente de 1-3 das. Se desconoce, pero se supone que mientras se mantenga la colonizacin y el microorganismo sea detectado en las secreciones respiratorias. Factores que afectan la integridad anatmica y fisiolgica de las vas respiratorias inferiores, incluyendo enfermedades virales respiratorias, edema pulmonar, enfermedades pulmonares crnicas, exposicin a sustancias irritantes o humo. Personas con asplenia funcional o quirrgica. Se produce inmunidad especfica contra el serotipo capsular infectante.
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad
Inmunidad
B.3. Medidas de control

Desde 1993, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) viene desarrollando un sistema de monitoreo para Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. Se organiz una red de laboratorios de salud pblica y hospitales que funcionan como sitios centinelas. Mdulo I Enfermedades del PAI
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Caso sospechoso: todo nio de un mes a menos de 5 aos, que presente un cuadro clnico compatible con meningitis o neumona bacteriana. Caso confirmado: todo caso sospechoso con cultivo positivo para S. pneumoniae. Se debe considerar un caso clnicamente compatible con meningitis bacteriana cuando presente un LCR turbio, o resultado positivo de tincin de Gram o resultado citoqumico sugestivo de meningitis bacteriana: pleocitosis (glbulos blancos mayor o igual a 10 por mm3 con predominio de neutrfilos; hipoglicorraquia (glucosa menor o igual a 50% de la glicemia); proteinorraquia (protenas igual o mayor a 45 mg/dl).
OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES NEUMOCCICAS
Se debe considerar un caso clnicamente compatible con neumona bacteriana cuando presente hallazgos radiolgicos de consolidacin y/o derrame pleural; o un cuadro clnico de neumona acompaado de otros examenes de laboratorio sugestivos de infeccin.
Un diagnstico definitivo de una enfermedad neumoccica es el aislamiento del microorganismo de la sangre u otro sitio normalmente estril (LCR, lquido pleural, articular, etc). La presencia del microorganismo en la nasofaringe NO es indicativo de una enfermedad neumoccica. Existen pruebas para detectar antgeno en LCR y otros fluidos corporales. La reaccin de Quellung es una prueba rpida para detectar neumococos en los especmenes clnicos tales como LCR. Aunque de limitado valor, la contrainmunoelectroforesis es tambin un mtodo rpido para detectar antgenos capsulares en la sangre, LCR, orina, lquido pleural y lquido peritoneal. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Vacunacin
Se recomienda la vacuna de polisacridos contra neumococo para adultos de 65 aos y ms y para personas de 2 aos o ms que presenten enfermedad crnica, asplenia anatmico-funcional, inmunodeficiencia, infeccin por VIH o elevado riesgo ambiental. La vacuna conjugada contra el neumococo se recomienda para la vacunacin de rutina de los menores de 2 aos y para los nios de 2 a 5 aos de edad que presenten condiciones mdicas de alto riesgo.
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C. Enfermedades meningoccicas
C.1. Descripcin clnica
Neisseria meningitidis (meningococo) es uno de los principales patgenos responsables de meningitis y septicemia fulminante.
La infeccin invasora por meningococo se manifiesta de las siguientes formas clnicas: meningitis meningoccica y meningococemia. La meningitis aguda se presenta con un sbito e intenso dolor de cabeza, fiebre, nusea, vmitos, fotofobia y rigidez del cuello. Pueden presentarse tambin los siguientes signos neurolgicos: letargo, delirio, coma o convulsiones. Se debe tener sospecha de una meningo cocemia ante manifestaciones febriles sbitas, elevadas (39 oC o ms), escalofros, dolor del cuerpo, postracin, malestar, especialmente acompaadas por petequias y elevada leucocitosis.
Complicaciones
La infecciones meningoccicas invasoras pueden complicarse con artritis, miocarditis, pericarditis, endoftalmitis y neumona.
C.2. Descripcin epidemiolgica

Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo. En base a las diferencias antignicas de sus cpsulas polisacridas, los meningococos estn divididos en al menos 13 serogrupos, siendo los ms comunes, como causa de enfermedad sistmica, los serogrupos A, B, C, Y y W135. La mayora de los casos son espordicos, menos de 5% estn relacionados con brotes. Sin embargo, existe una extensa rea en la regin subsahariana del frica central que presenta, desde hace muchos aos, una elevada incidencia de la enfermedad causada por el serogrupo A. Los nios menores de 5 aos son los ms afectados, siendo mayor la incidencia entre el grupo de 3 a 5 meses de edad.

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OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES MENINGOCCICAS
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de Neisseria meningitidis

Agente infeccioso Reservorio Neisseria meningitidis Seres humanos. El porcentaje de portadores es variable. En una poblacin normal, en periodos no epidmicos, es de 2%-30%. La bacteria no sobrevive en el medio ambiente, pues es muy sensible a las variaciones de temperatura y desecacin. Universal, tanto en reas urbanas como rurales. Ocurren casos espordicos durante todo el ao, siendo ms frecuente en los periodos fros. Persona a persona, a travs de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. La aglomeracin intradomiciliaria favorece la transmisin. De 2-10 das, generalmente, de 3-4 das. Persiste hasta que el meningococo desaparece de las secreciones de la nasofaringe. El meningococo, sensible a los antibiticos administrados, desaparece a las 24 horas de iniciado el tratamiento. La inmunidad conferida por la enfermedad es especfica para cada serogrupo de meningococo y se desconoce su duracin. Por la infeccin natural, por virus salvaje o por la vacuna.
Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad
Inmunidad
C.3. Medidas de control

Los objetivos principales de la vigilancia de esta enfermedad son detectar brotes precozmente, determinar los serogrupos circulantes y dar seguimiento constante al comportamiento y tendencia de la enfermedad meningoccica, a travs de la distribucin de casos de acuerdo a: grupos de edad, lugar de ocurrencia, distribucin semanal, mensual, etc. Para que el objetivo se cumpla, se debe hacer la investigacin epidemiolgica de cada caso notificado, destacndose la confirmacin por laboratorio, tratamiento y control de los contactos. Caso sospechoso: todo paciente con signos y sntomas de meningitis (fiebre, cefalea intensa, vmitos, rigidez de la nuca, somnolencia, convulsiones, principalmente acompaados de manifestaciones cutneas). En lactantes se observa el abombamiento de fontanela. Caso confirmado: la confirmacin de N. meningitidis por laboratorio es fundamental, aunque muchas veces no se logra aislar el agente causal. La confirmacin etiolgica de la meningitis es fundamental para la vigilancia epide miolgica.
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El aislamiento del meningococo, a partir de un lquido cefalorraqudeo, habitualmente estril, confirma el diagnstico. Por lo regular, se asla el microorganismo a partir de sangre y LCR. El aislamiento del meningococo de la nasofaringe no tiene valor diagnstico. El lquido cefalorraqudeo se presenta generalmente turbio y purulento. Los examenes bsicos son: recuento de leucocitos, medida de niveles de protena, una tincin de Gram y cultivo bacteriano en medios apropiados (Muller Hinton o agar chocolate). Se pueden aplicar otras tcnicas de deteccin de antgeno como contrainmunoelectroforesis, o prueba de aglutinacin en ltex con partculas sensibilizadas. Las pruebas disponibles de aglutinacin en ltex no detectan meningococos del grupo B.
Vacunacin
Vacunas disponibles: AC, BC y ACYW135. No se aplica de manera rutinaria. La duracin de la proteccin es limitada en los menores de 5 aos. El componente C es poco inmunognico. Se recomienda para grupos de riesgo, para mayores de 2 aos y personas susceptibles tales como: Esplenectomizados Personal de laboratorio Viajeros destinados a reas epidmicas
Profilaxis
La profilaxis para los contactos ntimos es la rifampicina (grupo familiar, personal militar y prisioneros que comparten dormitorios, amigos ntimos de la escuela y trabajo). Las guarderas infantiles son excepciones, ya que todos los nios independientemente de tener contacto ntimo deben recibir quimioprofilaxis. Es imprescindible el seguimiento de los contactos por un periodo mnimo de 10 das. Mdulo I Enfermedades del PAI
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OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES MENINGOCCICAS
D. Varicela
D.1. Descripcin clnica
La varicela es una enfermedad aguda contagiosa, causada por el virus varicela zoster de amplia distribucin en el mundo.
La varicela se caracteriza por la presencia de exantema vesicular generalizado y pruriginoso, con lesiones en distintos estadios evolutivos, fiebre baja y sntomas sistmicos leves. Suele comenzar con un prdromo de malestar general y fiebre que precede a la erupcin. Esta es generalizada, rpidamente progresiva, con mculas, ppulas y lesiones vesiculares que evolu cionan rpidamente a costras. Las lesiones aparecen primero en el cuero cabelludo y luego toman el tronco y las extremidades. Las vesculas presentan un fluido claro, que contiene el virus, y pueden aparecer en la membrana mucosa de la orofaringe, tracto respiratorio, vagina, conjuntiva y crnea. Los pacientes inmunocomprometidos muestran una forma severa de la enfermedad con fiebre alta, erupcin vesicular monomorfa (no se ven los distintos estados evolutivos) y alta tasa de complicaciones.
Complicaciones
En los nios, en general, es una infeccin leve que se autolimita. La complicacin ms comn es la sobreinfeccin bacteriana de las lesiones de la piel causadas por grmenes, tales como Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras complicaciones son: neumona, generalmente producida por el mismo virus aunque puede ser bacteriana, manifestaciones del sistema nervioso central, tales como meningitis asptica, encefalitis, ataxia cerebelosa, etc. Algunos casos pueden presentar el sndrome de Reye. Las complicaciones son ms frecuentes en el paciente adulto, siendo la neumona la ms comn de ellas.
Infeccin intrauterina
La infeccin en el primer trimestre o inicio del segundo trimestre de gestacin puede producir el sndrome de varicela congnita, que se caracteriza por atrofia de extremidades y formacin de cicatrices en los miembros.
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Varicela perinatal
El comienzo de un cuadro de varicela en la madre cinco das antes del parto y hasta 48 horas despus, condiciona una infeccin grave del recin nacido con una letalidad de alrededor de 30%. Esto es debido a que el feto se expone al virus sin tener la proteccin de los anticuerpos maternos.
Herpes zoster
Las personas que ya han sufrido varicela en el pasado pueden presentar aos despus una infeccin por el virus de la varicela llamado herpes zoster. La enfermedad se caracteriza por lesiones polimorfas muy dolorosas que siguen la trayectoria de nervios perifricos. El riesgo de esta infeccin es mayor en los ancianos.
D.2. Descripcin epidemiolgica

Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la varicela
Agente infeccioso Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Virus varicela zoster (miembro del grupo de herpes virus). Universal. En las zonas templadas es ms comn durante el invierno y comienzo de la primavera. En las zonas tropicales, esta estacionalidad no es tan frecuente. Persona a persona, a travs de las secreciones respiratorias, del lquido vesicular, por transmisin area o por contacto directo. 14-16 das (10-21 das). 1-2 das antes del inicio de la erupcin y hasta la fase de costras. Universal Por la infeccin natural por el virus salvaje o por la vacuna. La infeccin natural deja inmunidad de por vida.

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OTRAS ENFERMEDADES VARICELA
D.3. Medidas de control

Entre las medidas recomendadas para el control se encuentra el aislamiento de las personas cuyas lesiones estn en fase de costras, cuando dejan de ser infectantes. Se debe evitar que los nios asistan a las escuelas y los adultos a los lugares de trabajo.
El diagnstico es clnico. Se puede detectar el virus en el lquido de las vesculas en los primeros tres a cuatro das, o en el lquido cefalorraqudeo en los casos de encefalitis mediante la tcnica de PCR. Se puede diagnosticar una infeccin anterior mediante la deteccin de IgG, pero en general el testimonio del paciente o de la madre, en el caso de los nios, sobre una infeccin anterior suele ser confiable. La serologa tendra alguna utilidad en los pacientes adolescentes o adultos en los cuales la historia clnica obtenida por interrogatorio no es confiable.
Vacunacin
La vacuna contra la varicela es una vacuna de virus vivos atenuados de la cepa Oka, que puede ser utilizada en nios a partir del primer ao de edad, que no hayan presentado la enfermedad. Se recomienda aplicar la vacuna a contactos susceptibles que se hayan expuesto a la varicela. La vacuna es eficaz para evitar la enfermedad o modificar su intensidad si se aplica en el trmino de tres a cinco das despus de haber ocurrido la exposicin. Se recomienda el uso de la inmunoglobulina para personas inmunocomprometidas, embara zadas susceptibles y recin nacidos cuyas madres presentaron la enfermedad cinco das antes hasta 48 horas despus del nacimiento.
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E. Hepatitis A
E.1. Descripcin clnica
La hepatitis A es una enfermedad aguda contagiosa, causada por un picornavirus ARN de amplia distribucin en el mundo.
La hepatitis A puede presentarse con fiebre, malestar general, orina oscura, ictericia, anorexia, nuseas y vmitos. En los menores de 6 aos, la enfermedad suele ser asintomtica. Aproximadamente 30% de los nios presentan sntomas y pocos de estos presentan ictericia. Entre los adultos, la infeccin es, generalmente, sintomtica, con presencia de ictericia en 70% de los casos. Puede presentarse como una enfermedad prolongada o recidivante, con una duracin de hasta seis meses. La severidad de la enfermedad tiene relacin con la edad. No se puede distinguir clnicamente entre los diferentes tipos de hepatitis.
Complicaciones
Generalmente la hepatitis A tiene una tasa de mortalidad baja, de 0,1% a 0,3%, y la mayora de las personas se recuperan completamente sin secuelas. Aquellas personas de mayor edad o con enfermedades hepticas tienen una taza de mortalidad ms elevada. Los pacientes con enfermedades crnicas del hgado tienen mayor riesgo de hepatitis A fulminante.

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OTRAS ENFERMEDADES HEPATITIS A
E.2. Descripcin epidemiolgica

Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la hepatitis A
Agente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Virus de hepatitis A Seres humanos Universal De persona a persona por va fecal-oral. Se han notificado brotes a partir de una fuente comn de consumo de agua y de alimentos contaminados y de la ingestin de moluscos crudos o mal cocidos. 15-50 das (promedio de 4 semanas) Desde la segunda mitad del periodo de incubacin hasta 7 das despus de la presentacin de la ictericia. Universal Por la infeccin natural o por la vacuna. Humanos
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Reservorio
E.3. Medidas de control

El diagnstico es por serologa, a travs de la deteccin de anticuerpos IgM contra el virus de hepatitis A. Se puede detectar IgM desde 5 a 10 das despus de la exposicin al virus hasta 6 meses despus del inicio de los sntomas. La IgG se detecta poco despus de la aparicin de la IgM y se mantiene de por vida.
Prevencin y vacunacin
La vacuna est compuesta de virus inactivado, que se recomienda a los nios mayores de 2 aos. Existe tambin una vacuna para adultos. Entre otros mtodos de prevencin, se recomiendan medidas de saneamiento bsico e higiene personal, con especial atencin al lavado meticuloso de las manos y a la eliminacin sanitaria de excretas, as como el tratamiento apropiado del agua. Aislamiento de adultos y nios que trabajan manipulando alimentos o que acuden o trabajan en centros de cuidado infantil, por un periodo de una semana despus del inicio de la enfermedad. Se recomienda la administracin de inmunoglobulina a contactos ntimos domiciliarios o sexuales, personas o nios que acuden a centros infantiles.
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F. Rotavirus
F.1. Descripcin clnica
El vmito empieza temprano en el curso de la enfermedad y es seguido por la diarrea acuosa, que puede ser blanda y de corta duracin o severa, con deshidratacin secundaria y prdidas de fluidos gastrointestinales. La fiebre y el dolor abdominal son comunes. El vmito y la fiebre ceden de 2 a 3 das de iniciada la enfermedad y la diarrea suele persistir por 4 a 5 das. Las infecciones tienden a ser ms severas en nios entre 3 y 24 meses de edad. Como fue mencionado anteriormente, los nios infectados por rotavirus durante los 3 primeros meses de edad suelen ser asintomticos, debido a los anticuerpos maternos. Asimismo, las personas con infecciones repetidas pueden ser asintomticas o presentar sntomas leves, debido a la inmunidad adquirida por infecciones anteriores.
Diagnstico diferencial
Los sntomas pueden ser semejantes a otros agentes infecciosos que causan diarrea acuosa en infantes, como Adenovirus, Escherichia coli enteropatognica, vibrio clera, estafilococos aureus y hongos, como Cryptosporidium e Isospora belli, que son ms comunes en inmunodeprimidos.
Complicaciones
La principal complicacin es la deshidratacin severa que puede llevar al choque y a la muerte. Mdulo I Enfermedades del PAI
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F.2. Descripcin epidemiolgica

En pases de clima templado, hay un predominio de las infecciones en los meses de invierno. Esta estacionalidad no es tan importante en los pases de clima tropical, donde los casos suelen ocurrir durante todo el ao, aunque pueden registrar picos de mayor ocurrencia en los meses de invierno. Por lo tanto, los nios que vivan en un pas de clima templado, despus de la estacin de invierno, probablemente esperarn un ao para la siguiente exposicin al virus. Por el contrario, los nios que viven en un pas de clima tropical estn expuestos durante todo el ao. Por eso, el promedio de edad de las infecciones es ms bajo en los pases de clima tropical,
OTRAS ENFERMEDADES ROTAVIRUS
donde los nios se enferman en su primer ao de vida, cuando son comparados con el promedio de aquellos que viven en pases de clima templado, que suelen ser infectados entre los 2 y 3 aos de edad. Segn Parashar et al, 2003, cada ao entre 1986 y 2000, el rotavirus causaba en todo el mundo 111 millones de episodios de diarrea infantil que requeran solo cuidados en el hogar, 25 millones de consultas, dos millones de hospitalizaciones y un promedio de 440 mil muertes. Es decir, que a los cinco aos de edad, casi todos los nios haban experimentado un episodio de diarrea por rotavirus: uno de cada cinco nios necesit una consulta mdica; uno de cada 65 de ellos requiri hospitalizarse y aproximadamente uno de cada 293 muri. Un estudio ms reciente del mismo autor, publicado en 2006, estima que para el periodo de 2000 a 2004 hubo un incremento de las muertes de menores de nios por rotavirus, alcanzando 611,000 muertes a nivel global. La mayora de los casi medio milln de nios que mueren anualmente por infeccin de rotavirus estn en pases en desarrollo. La tasa de mortalidad, es muy alta en esos pases debido a una combinacin de factores como acceso limitado a servicios mdicos (terapia de hidratacin) y un mayor predominio de la desnutricin.
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas del rotavirus

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Transmisin El rotavirus de la familia Reoviridae. Ser humano. No hay evidencia de que los virus que producen enfermedad en el hombre pueden producir enfermedad en animales, o viceversa. Mundial. La incidencia es mayor en los menores de 2 aos. Principalmente fecal-oral. Se cree que otros modos de transmisin podran ser el contacto persona a persona, la transmisin area o por aerosoles y el contacto con juguetes contaminados. El agua contaminada por rotavirus tambin ha sido considerada como otro medio de transmisin. Promedio entre 24 y 48 horas. Durante la fase aguda de la enfermedad. El rotavirus en general no se detecta despus del octavo da de la infeccin. Universal. Alcanza su mximo nivel entre los 6-24 meses de edad. Desnutricin, inaccesibilidad a servicios mdicos e infecciones concomitantes con otros virus y bacterias entero patognicas. - Por anticuerpos maternos - Por la enfermedad (no evita re-infecciones pero estas son menos severas) - Por la vacuna
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Factores de riesgo Inmunidad
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F.3. Medidas de control

La vigilancia de la enfermedad es necesaria para establecer la carga de la enfermedad y los genotipos ms comunes que circulan en la Regin. Los estudios complementarios de costobeneficio permitirn a los responsables nacionales decidir sobre la oportunidad de introducir la vacuna contra rotavirus. Se recomienda la vigilancia de la enfermedad a travs de redes de hospitales centinela. Los sistemas de vigilancia epidemiolgica que se establezcan en los pases debern tambin incluir estudios que permitan conocer las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de la ocurrencia natural de invaginacin intestinal, para cuando se introduzca la vacuna poder manejar adecuadamente cualquier situacin relacionada con intususcepcin u otro evento adverso.
Caso sospechoso Todo nio/a menor de 5 aos hospitalizado/a por diarrea aguda. Se define como: Nio/a menor de 5 aos - todo nio/a de 0 a 4 aos, 11 meses y 29 das de edad. Hospitalizado/a - nio/a ingresado/a a la sala de rehidratacin o a la sala de hospitalizacin. En los hospitales donde no existe una sala de rehidratacin, se considera hospitalizado a todos los nios que reciban rehidratacin oral o parenteral en el ambiente hospitalario, aunque que no ingresen en la sala de hospitalizacin. Diarrea aguda - tres o ms evacuaciones lquidas o semilquidas en las ltimas 24 horas, con hasta 14 das de duracin. La consistencia de las heces es ms importante que el nmero de evacuaciones, sin embargo, hay que considerar que nios con lactancia materna exclusiva suelen presentar heces lquidas. Caso confirmado Caso sospechoso que tiene prueba de laboratorio positiva para rotavirus o que tenga nexo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio. Caso inadecuadamente investigado Caso sospechoso en el cual no se logr obtener la prueba de laboratorio, ni establecer un nexo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio. Caso descartado Caso sospechoso que tiene una muestra de heces adecuada cuyo resultado es negativo para rotavirus.

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Existen varios mtodos para la deteccin de rotavirus. Los mtodos disponibles son el inmunoensayo enzimtico, la electroforesis de ARN (PAGE) y el uso de la reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR). La microscopa electrnica permite identificar la apariencia caracterstica del virus en forma de rueda. Entre estos dos mtodos, se recomienda utilizar el inmunoensayo enzimtico por ser ms prctico y menos costoso que los dems. Los rotavirus suelen ser detectables por pruebas inmunolgicas en materia fecal hasta una semana despus de la infeccin.
Vacunacin
Actualmente, dos nuevas vacunas estn ingresando en el mercado. Las dos vacunas son constitudas por virus vivos atenuados y se administran por va oral, en dosis mltiples, durante la lactancia temprana. Ambas han demostrado proteccin contra la diarrea severa causada por rotavirus. Los estudios realizados para evaluar la seguridad de las vacunas no han demostrado mayor riesgo de invaginacin intestinal en los vacunados. Como ocurre con la infeccin rotavrica natural, se espera que las vacunas confieran inmunidad parcial despus de una dosis y mayor proteccin con dosis posteriores, y que sea eficaz para prevenir la enfermedad severa.
Manejo de casos
No existe tratamiento especfico contra la enfermedad por rotavirus. El tratamiento debe ser sintomtico incluyendo la rehidratacin oral con soluciones electrolticas para la reposicin inmediata de lquidos perdidos por diarrea o vmitos. Estn contraindicados los antibiticos y los anticolinrgicos. No se debe interrumpir la lactancia materna. La alimentacin con leche materna no modifica las tasas de infeccin, pero disminuye la intensidad de la gastroenteritis.
Otras medidas de prevencin

La lactancia materna exclusiva es altamente recomendable para disminuir la exposicin al virus. La diseminacin del virus suele ocurrir a travs de manos contaminadas, por lo tanto, todos los miembros de la familia, personal de servicios de salud y de guarderas deben lavarse las manos despus de limpiar a un/a nio/a que haya defecado, despus de eliminar la deposicin del nio/a, despus de defecar, antes de preparar los alimentos, antes de comer y antes de alimentar a un/a nio/a. Es importante que la familia, el personal de guarderas y el personal de salud recojan rpidamente las deposiciones de nios y lactantes, las envuelvan en una hoja de
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peridico o echen en la letrina. Adems de eso, se recomienda lavar bien los juguetes que los nios hayan utilizado, por el riesgo que haya tenido contacto con su boca y que est contaminado. El agua para beber debe tomarse de la fuente ms limpia disponible y debe ser hervida. Todas las familias deben disponer de una letrina limpia o ser orientadas a defecar lejos de la casa y que este sitio quede a una distancia de por lo menos 10 metros del lugar donde se toma el agua para el consumo. Aunque el mejoramiento en la higiene, abastecimiento de agua y eliminacin de aguas residuales son medidas que pueden contribuir para disminuir episodios severos de diarrea, la incidencia similar de la enfermedad por rotavirus tanto en pases desarrollados como en va de desarrollo lleva a la conclusin que el control de la enfermedad no puede depender solamente de estas medidas.

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G. Rabia
G.1. Descripcin clnica
Es una infeccin del sistema nervioso central causada por un rabdovirus. Una vez manifestados los sntomas, es casi siempre fatal con una letalidad de 100%.
La enfermedad puede ser precedida por sensacin de angustia, cefaleas y malestar general, y alteraciones sensitivas indefinidas que, en general, se relacionan con el rea de la herida o mordedura del animal. Los pacientes presentan excitabilidad y aerofobia (miedo al aire) y evolucionan con paresia o parlisis, con espasmos de los msculos de la deglucin, que resultan en miedo al agua, o sea, hidrofobia. Finalmente, presentan delirio y convulsiones. En general, los pacientes mueren en dos a siete das, sin atencin mdica.
G.2. Descripcin epidemiolgica

Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la rabia
Agente infeccioso Reservorio Un rabdovirus Cnidos salvajes y domsticos, como perros, zorros, coyotes y lobos. Tambin mofetas, mapaches, mangostas y otros. En las Amricas hay poblaciones infectadas de murcilagos frugvoros, insectvoros y vampiros. Hay reportes raros de rabia en conejos, zarigeyas y ardillas. Casi mundial, con algunas reas libres, como Japn, Reino Unido, Irlanda, etc. A partir de la saliva de un animal infectado. Se introduce por una mordedura, rasguo o a travs de las membranas mucosas. La propagacin area es rara. De 3-8 semanas, pudiendo variar de 9 das a 7 aos. Depende de la magnitud y el sitio de la herida, de la distancia del encfalo y de la cantidad y cepa del virus introducido. Variable. Para los gatos y perros, desde 3-7 das antes de que comiencen los signos y durante su enfermedad. Para murcilagos, desde 12 das antes de los signos hasta que mueren. Todos los mamferos son susceptibles. Los seres humanos son huspedes accidentales y presentan una resistencia mayor que varias especies de animales. Por la vacuna
Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de Transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad
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G.3. Medidas de control

Esta enfermedad guarda estrecha relacin con el tratamiento de las personas expuestas y el control de la rabia animal. Caso sospechoso: todo paciente que presente un cuadro clnico sugestivo de encefalitis rbica, con o sin antecedentes de exposicin al virus de la rabia. Caso confirmado: todo individuo con cuadro clnico compatible de encefalitis rbica, asociado a antecedentes de agresin o contacto con animal sospechoso, con evolucin hacia la muerte, o todo caso comprobado en laboratorio.
Actualmente, las tcnicas de laboratorio tales como inmunofluorescencia en clulas epiteliales de crnea, o en cortes de piel, son poco recomendadas por presentar baja sensibilidad y especificad, causando sufrimiento al paciente durante la recoleccin de las muestras. El mejor diagnstico es el diagnstico clnico, fundamentado en los signos clnicos de aerofobia que se presenta en 100% de los casos, excitabilidad y la hidrofobia, relacionados con una anamnesia bien conducida. Despus de la muerte, el diagnstico se puede realizar por tincin especfica de tejido cerebral con anticuerpos fluorescentes, o por el aislamiento del virus en ratn o en cultivo. Hay pruebas de neutralizacin en ratones y en cultivos. La profilaxis despus de la exposicin consiste en: tratamiento de la herida: el tratamiento local es el paso ms importante en caso de mordedura, los primeros cuidados estarn orientados a evitar la difusin del virus de la rabia a partir del sitio de inoculacin. Para tal fin se efecta el lavado de la herida con abundante agua corriente y jabn; proteccin inmunolgica especfica: inmunoglobulina antirrbica humana, tan pronto como sea posible despus de la exposicin, para neutralizar el virus en la herida.
Vacunacin
Las vacunas antirrbicas, a diferencia de las dems, tienen efectos teraputicos y preventivos por el uso postexposicin al contagio. La primera dosis se aplica tan pronto como sea posible despus de la mordedura. La aplicacin de las dosis subsecuentes debe seguir las normas vigentes en el pas. Las vacunas destinadas al uso humano son siempre inactivadas y obtenidas a partir de cultivo de clulas o inoculacin en animales. Vacunacin en animales: vacunacin anual de perros y gatos. Vigilancia de animales: por un periodo de 10 das para perros y gatos.

199
OTRAS ENFERMEDADES RABIA
Anexo 1.
Caractersticas de las enfermedades del PAI
Enfermedad
Tuberculosis
Agente
Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.
Reservorio
Humano
Transmisin
Area a partir del esputo de un enfermo.
Periodo de transmisibilidad
Mientras el paciente sea bacilfero o sea que es BK positivo (depende del nmero de bacilos eliminados).
Difteria
Corynebacterium diphtheriae (cepas toxignicas). Clostridium tetani (produccin de toxinas).
Humano
Contacto estrecho con exudados o lesiones del enfermo o portador. Los esporos entran a travs de heridas, cordn, umbilical, etc.
Mientras persistan los bacilos toxignicos (mximo dos semanas). Hay portadores crnicos asintomticos. No hay transmisin persona a persona.
Ttanos
Intestino del hombre y animal domstico (caballo). Medio ambiente. Humano
Pertussis
Bordetella pertussis
Contacto respiratorio estrecho.
Fase catarral (hasta las primeras dos semanas).
Poliomielitis
Virus (serotipos 1, 2 y 3)
Humano
Fecal-oral, contacto respiratorio estrecho, etc. Contacto estrecho por va respiratoria y aerosolizacin. Contacto respiratorio estrecho. Transmisin vertical (recin nacido hijo de madre HBAgs), transmisin horizontal (sangre, secreciones sexuales).
De 7 a 10 das antes del inicio de los sntomas y hasta 10 das despus. Cuatro das antes hasta cuatro das despus de la erupcin. Portacin crnica por meses.
Sarampin
Virus
Humano
Hib
Haemophilus influenzae tipo b Virus
Humano
Hepatitis B
Humano
Portacin crnica seguramente de por vida.
200
Infeccin subclnica
Habitual, pero no importante en la transmisin.
Duracin de la Factores de riesgo de inmunidad natural infeccin

No conocida. La reactivacin de una vieja lesin puede causar enfermedad. Probablemente de por vida. Bajo nivel socioeconmico, malnutricin, inmunodeficiencia, alcoholismo y diabetes en adultos. Hacinamiento, bajo nivel socioeconmico.
Primoinfeccin, neumona, formas miliares (diseminacin), meningitis.
Habitual
Faringea y amigdalina, laringea. Complicaciones: miocarditis, neuritis (nervios motores), parlisis del velo del paladar. Local, ceflico generalizado (neonatal). Complicaciones: infecciones secundarias, edema cerebral, disfuncin respiratoria.
No
La infeccin no deja inmunidad.
Contaminacin del cordn umbilical, trabajos de agricultura.
Enfermedad leve es muy comn.
La infeccin deja inmunidad de por vida.
Hacinamiento, edades tempranas.
Cianosis, apnea, convulsiones en el menor de tres meses. En el paciente mayor: tos paroxstica. Complicaciones: neumona, encefalitis, desnutricin. PFA, sin prdida de la sensibilidad, aguda, asimtrica y principalmente proximal. Deja secuelas (atrofia). Erupcin, diarrea, desnutricin. Complicaciones: neumona, encefalitis, etc.
100 infecciones subclnicas por cada caso paraltico. Puede ocurrir pero no es importante. Habitual
Inmunidad de tipo especificado de por vida. De por vida
Pobreza, medio ambiente, higiene.
Hacinamiento, mal medio socioeconmico. Hacinamiento, bajo nivel socioeconmico, falta de lactancia materna. Madre HBAge + mltiples parejas sexuales, drogadiccin endovenosa.
Habitual, mayor a menor edad.
De por vida
Infeccin ictrica. Complicaciones: cirrosis, insuficiencia heptica, hepatocarcinoma.

201
De por vida en los mayores de 2 aos.
Meningitis, artritis, sepsis bacteriemia, neumona.
ANEXOS
Anexo 2.
Agente infeccioso
Virus influenza tipo A B
Caractersticas epidemiolgicas de otras enfermedades

Reservorio Distribucin
Universal. En las zonas templadas es ms comn durante el invierno y en las zonas tropicales durante la estacin de lluvias. Humano Universal
Modo de transmisin
Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio y por partculas aerosolizadas.
Virus de hepatitis A
Va fecal-oral. Brotes a partir de fuente comn (agua contaminada, alimentos contaminados) y por la ingestin de moluscos crudos o mal cocidos. A travs de la saliva de un animal infectado en contacto con una mordedura, rasguo o a travs de las membranas mucosas intactas. Va area en cavernas habitadas por murcilagos. Persona a persona (secreciones del tracto respiratorio o aerosoles). Contacto directo o inhalacin de aerosoles del fluido vesicular de las lesiones de la piel. Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. Factores de riesgo: hacinamiento, poca del ao, infecciones de la va area superior o enfermedad neumoccica. Persona a persona(secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles), contacto directo con portador o enfermo.
Virus de la rabia
Animales domsticos (perro), caninos salvajes como zorros, coyotes, lobos. Tambin mofetas, mapache, mangostas, murcilagos. Humano
Casi mundial con algunas reas libres como Japn, el Reino Unido, Irlanda, etc.
Virus varicela zoster
Universal. Con variaciones estacionales en las zonas templadas, en reas tropicales esta estacionalidad no es tan frecuente. Ocurre a nivel mundial, durante todo el ao, pero aumenta durante los meses fros. Afecta en especial a nios y ancianos.
Streptococcus pneumoniae
Es un patgeno humano. El reservorio es presumiblemente la nasofaringe de portadores humanos asintomticos. Humano (portador o enfermo).
Neisseria meningitiditis
Durante todo el ao (periodos fros). Distribucin universal.
202
Periodo de incubacin
2 das (1-5 das).
Periodo de transmisibilidad
5 das tras el inicio de los sntomas (durante este periodo se pueden obtener muestras para cultivo).
Susceptibilidad
Universal. La severidad de la infeccin en el individuo previamente sano depende de la experiencia antignica previa del paciente a variantes similares. Universal
Inmunidad
Por la infeccin natural por virus salvaje o por la vacuna.
15-50 das (promedio 28-30 das).
Desde la segunda mitad del periodo de incubacin hasta 7 das despus de la presentacin de la ictericia. Depende del animal. (gatos y perros 3-7 das antes de la clnica y durante su enfermedad, murcilagos, 12 das antes de los signos hasta que mueren). 1-2 das antes del inicio de la erupcin y hasta 4 o 5 das despus, o hasta que aparezcan las costras.
Por la infeccin natural o por la vacuna.
3-8 semanas (9 das hasta 7 aos). Depende de la magnitud de la herida, el sitio de la misma y la distancia del encfalo y el inculo viral. 14-16 das (10-21 das). En inmunocompro metidos puede alcanzar hasta 28 das.
Universal
Por la vacuna
Universal
Por la infeccin natural por virus salvaje o por la vacuna. La infeccin natural deja inmunidad de por vida. Se produce inmunidad especfica contra el serotipo capsular infectante.
No es preciso, pero se piensa que es de 1-3 das.
2-10 das, generalmente 3-4 das.
Hasta que desaparece de las secreciones nasofarngeas(en las 24 horas de iniciado el tratamiento).
Inmunidad especfica para cada serogrupo. Se desconoce la duracin de la inmunidad.
Por la infeccin natural por virus salvaje o por la vacuna. La infeccin natural deja inmunidad de por vida.

203
Se desconoce, pero se supone que mientras se mantenga la colonizacin, y el microorganismo sea detectado en las secreciones respiratorias.
Universal. Mayor incidencia en pacientes con enfermedades de base; cardiopatas, inmunocomprometidos, asplnicos.
ANEXOS
Referencias
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205
REFERENCIAS
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206
Mdulo II
Vacunas del PAI
Se publica tambin en ingls y francs con el ttulo: Training Course on Effective Management of the Expanded Program on Immunization (EPI) Module II: EPI Vaccines ISBN: 92 75 12545 7 Cours de formation sur la gestion efficace du Programme largi de vaccination (PEV) Module II: Vaccins du PEV ISBN: 92 75 22545 1
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente ___________________________________________________________________________________ Organizacin Panamericana de la Salud Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). Mdulo II: Vacunas del PAI. Washington, D.C.: OPS, 2006. ISBN Texto 92 75 32545 6 ISBN CD 92 75 32576 6 I. Ttulo 1. Programas de inmunizacin 2. Inmunizacin 3. Coberturas del Programa Ampliado de Inmunizacin 4. Brotes de enfermedades 5. Enfermedades transmisibles - prevencin y control 6. Vacunas NLM WA 110 ___________________________________________________________________________________ La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Unidad de Inmunizacin, rea de Salud Familiar y Comunitaria, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2006 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
NDICE Mdulo II Vacunas del PAI

Unidad I Unidad II Unidad III Conceptos generales A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Introduccin D. Definiciones E. Clasificacin de las vacunas F. Antgeno y anticuerpo G. Vacunacin e inmunizacin H. Definiciones tcnicas I. Tcnicas de aplicacin J. Dosis K. Composicin de los inmunobiolgicos L. Edad de vacunacin M. Reacciones a la vacunacin N. Falsas contraindicaciones O. Vacunacin en situaciones especiales P. Poltica de frascos abiertos de vacunas Q. Oportunidades perdidas de vacunacin Vacuna contra el sarampin A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Edad, esquema y estrategias de vacunacin F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Eficacia de la vacuna Vacuna contra la rubola A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Edad, esquema y estrategias de vacunacin 7 7 7 8 8 9 11 12 14 16 17 17 18 18 19 23 24 26 29 29 29 30 30 31 32 34 35 35 35 36 36 37
Mdulo II Vacunas del PAI

Unidad IV Unidad V Unidad VI Unidad VII
F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Eficacia e inmunidad de la vacuna Vacuna contra la poliomielitis A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Edad, esquema y estrategias de vacunacin F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Eficacia de la vacuna Vacunas/toxoides contra la difteria, la tos ferina y el ttanos A. Objetivo general B. Objetivos especficos Seccin 1. Vacuna contra la difteria, la tos ferina y el ttanos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin, edad, esquema de vacunacin y conservacin E. Reacciones adversas y contraindicaciones F. Eficacia de la vacuna Seccin 2. Toxoides de difteria y ttanos (Td, TD y TT) G. Caractersticas generales, dosis y esquema de vacunacin H. Reacciones adversas y contraindicaciones Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Edad y esquema de vacunacin F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Eficacia de la vacuna Vacuna contra la hepatitis B A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Edad, esquema y estrategias de vacunacin F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Inmunogenicidad y eficacia de la vacuna H. Uso de gammaglobulina
38 39 41 41 41 42 43 45 47 47 49 49 49 50 50 52 53 54 56 59 59 59 60 61 61 62 63 65 65 65 66 66 67 68 69 69

Unidad VIII Unidad IX Unidad X Unidad XI
Vacuna contra la parotiditis A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Edad, esquema y estrategias de vacunacin F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Eficacia de la vacuna Vacuna contra la tuberculosis o BCG A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Reacciones adversas y contraindicaciones F. Eficacia de la vacuna Vacuna contra la fiebre amarilla A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin, reconstitucin y conservacin E. Edad, esquema de vacunacin e indicaciones F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Eficacia de la vacuna Otras vacunas A. Vacuna contra la influenza A.1. Descripcin general A.2. Dosis y va de administracin A.3. Esquema y grupos de riesgo A.4. Reacciones adversas y contraindicaciones A.5. Eficacia de la vacuna B. Vacunas contra pneumococo (Streptococcus pneumoniae) B.1. Vacuna de polisacridos B.2. Vacuna conjugada C. Vacunas contra meningococo (Neisseria meningitidis) C.1. Descripcin general C.2. Dosis y va de administracin C.3. Esquema de vacunacin y grupos de riesgo C.4. Reacciones adversas y contraindicaciones C.5. Eficacia de la vacuna
71 71 71 72 72 73 73 75 77 77 77 78 78 79 80 81 81 81 82 82 84 84 86 87 87 87 87 88 88 89 90 90 91 93 93 93 93 94 94

Unidad XII Anexo 1. Anexo 2. Anexo 3. Anexo 4. Anexo 5.
D. Vacuna contra la varicela D.1. Descripcin general D.2. Dosis y va de administracin D.3. Esquema de vacunacin recomendado D.4. Reacciones adversas y contraindicaciones D.5. Eficacia de la vacuna E. Vacuna contra la hepatitis A E.1. Descripcin general E.2. Dosis y va de administracin E.3. Esquema de vacunacin E.4. Reacciones adversas y contraindicaciones E.5. Eficacia de la vacuna E.6. Uso de inmunoglobulina F. Vacunas contra la rabia F.1. Descripcin general F.2. Dosis y va de administracin F.3. Esquema de vacunacin F.4. Reacciones adversas y contraindicaciones F.5. Eficacia de la vacuna Vacunacin segura Objetivo general Objetivos especficos A. Introduccin B. Calidad e inocuidad de las vacunas C. Inyecciones seguras D. Eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin E. Investigacin de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin F. Manejo de las situaciones de crisis Investigacin de eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin
95 95 95 95 96 96 97 97 97 97 97 98 98 99 99 99 99 100 101 103 103 103 104 105 106 108 115 119
122
Puesta en prctica del plan de comunicacin para situaciones de crisis 125 Cuadro resumen de vacunas y enfermedades prevenibles por vacunacin 126 Resumen de las caractersticas de las vacunas del PAI Recomendaciones para personas infectadas con VIH 130 132 135
Referencias

Unidad I Conceptos generales

(Tiempo estimado para completar la unidad 1 hora)
Al trmino de esta unidad el participante estar capacitado para: definir los inmunobiolgicos; e interpretar los conceptos de vacunacin e inmunizacin.
Al trmino de esta unidad el participante estar capacitado para: explicar los conceptos de: vacuna; toxoide; inmunoglobulina; antitoxina; antgeno y anticuerpo; y vacunacin simultnea y combinada. definir vacunacin e inmunizacin; reconocer la posibilidad de reaciones y contraindicaciones para las vacunas; aplicar el concepto de oportunidades perdidas de vacunacin; conocer la poltica de frascos abiertos de vacunas; y manejar los lineamientos de inyecciones seguras y seguridad de las vacunas.

CONCEPTOS GENERALES
C. Introduccin
Las recomendaciones para la inmunizacin en nios y adultos se fundamentan en hechos cientficos acerca de los inmunobiolgicos, de los principios sobre inmunizacin activa y pasiva, y de consideraciones epidemiolgicas y de salud pblica. Por lo tanto, los esquemas de vacunacin de un pas no deben ser rgidos e inamovibles. Estos deben adaptarse a la situacin epidemiolgica local. Las vacunas suministradas por las agencias de las Naciones Unidas, incluyendo el Fondo Rotatorio de la OPS, estn acreditadas por el sistema de evaluacin de la OMS que garantiza que las vacunas son producidas bajo las Buenas Prcticas de Fabricacin, que la Autoridad Nacional de Regulacin Sanitaria (ANR) de los pases donde se produce la vacuna cumple con sus funciones bsicas, y que todos los lotes son analizados y liberados por la ANR del pas receptor en cumplimiento con los requisitos mnimos de la OMS, publicados en la Serie de Informes Tcnicos de la OMS 872. La informacin sobre algunas de las caractersticas de las vacunas (eficacia vacunal, tipo y frecuencia de reacciones adversas, contraindicaciones, etc.) difiere entre los distintos estudios y fuentes. En el presente material se utiliza preferentemente la informacin de la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud y el Grupo Asesor Tcnico del PAI (vea los Cuadros 1 y 2 en la Unidad XII, y los Anexos 3 y 4).
D. Definiciones
D.1. Inmunobiolgicos
Son los productos que tienen efecto sobre el sistema inmunolgico, con capacidad de generar alguna respuesta por el organismo contra un agente especfico. Incluye vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal, tales como inmunoglobulina (Ig) y antitoxinas.
D.2. Vacunas
Son suspensiones de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos o partculas proticas, que al ser administrados inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que est dirigida. Los toxoides son toxinas de origen bacteriano modificadas, que han perdido su capacidad patognica (para producir enfermedad), pero conservan su poder antignico (para inducir la respuesta inmune o protectora) y que, para efectos prcticos, son considerados vacunas.
D.3. Inmunoglobulinas (Ig)

Macromolculas generadas por el sistema inmune como respuesta a la presencia de un antgeno o elemento extrao. Para fines teraputicos, pueden obtenerse por el fraccionamiento de grandes cantidades en una solucin estril de anticuerpos humanos, que se utiliza como terapia de mantenimiento para algunas inmunodeficiencias o para la inmunizacin pasiva tras el riesgo por exposicin a enfermedades. La antitoxina es una solucin de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con toxinas especficas, que se utiliza para inmunizacin pasiva o para tratamiento. La inmonuglobulina especfica (hiperinmune) es una preparacin especial de Ig, obtenida de plasma de donantes preseleccionados, por tener elevados niveles de anticuerpos contra enfermedades especficas, por ejemplo: inmunoglobulina especfica contra hepatitis B, varicelaZoster, rabia o ttanos. Se utilizan en circunstancias especiales para la inmunizacin pasiva.
E. Clasificacin de las vacunas

E.1. Vacunas vivas atenuadas
Son derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o bacteria. Estos virus o bacterias son atenuados, es decir debilitados en el laboratorio generalmente por cultivos repetidos. Para producir una respuesta inmune, las vacunas vivas deben replicarse en la persona vacunada. Cuando estas vacunas replican generalmente no causan enfermedad tal como lo hara la enfermedad natural. Cuando en algunos casos se produce enfermedad, esta es generalmente leve y se refiere como un evento supuestamente atribuible a la vacunacin o inmunizacin (ESAVI). La respuesta del sistema inmune es semejante a la de la enfermedad natural ya que el sistema inmune no puede diferenciar entre una infeccin por una vacuna atenuada y una producida por el virus o bacteria salvaje o de la calle. Son generalmente efectivas con una sola dosis salvo cuando se administran por va oral (OPV), o cuando se quiere dar una dosis adicional. La inmunidad que generan estas vacunas puede ser interferida por anticuerpos circulantes de cualquier fuente (transfusiones, transplacentarios) y en estos casos no hay respuesta a la vacuna (falla de la vacuna). Estas vacunas son frgiles y se pueden daar o destruir con la luz o el calor. Entre las vacunas vivas atenuadas de uso en el PAI estn: virales vivas (sarampin, rubola, paperas, polio, fiebre amarilla) y bacterianas vivas (BCG).

CONCEPTOS GENERALES
E.2. Vacunas inactivas o muertas

Estas vacunas son producidas por el crecimiento de la bacteria o del virus en un medio de cultivo, y se inactivan con calor o con productos qumicos (generalmente formalina). En el caso de vacunas inactivas que derivan de una fraccin, el organismo es tratado para purificar solamente ese componente. Estas vacunas no son vivas, por lo tanto no pueden replicar y tampoco pueden causar enfermedad, aun en personas inmunocomprometidas. La respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes. Estas vacunas pueden ser administradas aun con anticuerpos presentes en sangre por pasaje trasplacentario o por la administracin de sangre o derivados. Generalmente requieren mltiples dosis, en general la primera dosis no genera inmunidad, es decir no produce anticuerpos protectores, solamente pone en alerta al sistema inmune y la proteccin se desarrolla recin despus de la segunda o tercera dosis. La respuesta inmune no se parece tanto a la infeccin natural como la de las vacunas vivas atenuadas, el tipo de respuesta es humoral y no mediada por clulas. Estos anticuerpos disminuyen en el tiempo y muchas veces es necesario dar dosis de refuerzo. En general, las vacunas inactivas en uso pueden ser inactivas a partir de todo el virus (IPV), a partir de subunidades o partes del antgeno (hepatitis B, pertusis acelular), toxoides (difteria, ttanos) o polisacridos conjugados (Hib).
Pregunta 1. Por qu es importante conocer el tipo de vacuna que vamos a aplicar?
10
Cuadro 1. Clasificacin de las vacunas

CLASIFICACIN
A. Vivas atenuadas Virales Sabin (polio oral u OPV) SPR, SR (MMR o MR) Varicela Fiebre amarilla BCG
TIPO DE VACUNA
Bacterianas B. Vacunas inactivas o muertas Enteras Virales
Salk (polio inyectable o IPV) Rabia Influenza Hepatitis A Pertusis Tifoidea Clera Hepatitis B, Influenza, Pertusis acelular Difteria, Ttanos Neumoccica 23 valente Meningoccica Haemophilus influenzae tipo b Neumoccica 7 valente Meningoccica C conjugada
Bacterianas
Fraccionadas
Subunidades Toxoides
Polisacridas
Polisacridos puros Polisacridos conjugados
F. Antgeno y anticuerpo
F.1. Antgeno
Es la sustancia o grupo de sustancias que son capaces de estimular la produccin de una respuesta inmune, especficamente con la produccin de anticuerpos. En algunos inmunobiolgicos, el antgeno est claramente definido (toxoide diftrico o tetnico), mientras que en otros, es complejo o no est completamente definido (virus vivos atenuados, suspensiones de Bordetella pertussis muertas).
F.2. Anticuerpo
El sistema inmune desarrolla defensas contra el antgeno, conocida como respuesta inmune, en la que se producen molculas proteicas llamadas anticuerpos (o inmunoglobulinas) y clulas

11
CONCEPTOS GENERALES
?
especficas (en la llamada inmunidad mediada por clulas) que tienen como objetivo la eliminacin de la sustancia extraa (virus, bacteria o toxina). La respuesta inmune por lo regular es especfica contra el organismo o antgeno que la produce. Por ejemplo los anticuerpos producidos en respuesta al virus del sarampin no tienen efecto protector contra rubola. Cuando la vacuna es parecida al agente causal de la enfermedad, la respuesta inmune es de mayor calidad, es decir, es ms efectiva. Las vacunas inactivas por lo general no son afectadas por los anticuerpos circulantes especficos del antgeno.
Pregunta 2. Cmo acta nuestro cuerpo para responder a estas vacunas?
G. Vacunacin e inmunizacin
En su origen, el trmino vacunacin signific la inoculacin del virus de la viruela de las reses (vaccinia), para inmunizar contra la viruela humana. Hoy en da se utiliza para referirse a la administracin de cualquier inmunobiolgico, independientemente de que el receptor desarrolle inmunidad. El trmino inmunizacin denota el proceso de inducir o transferir inmunidad mediante la administracin de un inmunobiolgico. La inmunizacin puede ser activa (mediante la administracin de vacunas) o pasiva (mediante la administracin de inmunoglobulinas especficas o a travs de la leche materna).
G.1. Inmunizacin activa

Se refiere a la produccin de anticuerpos en respuesta a la administracin de una vacuna o toxoide, en cuyo caso es artificial. La inmunizacin natural se adquiere por el padecimiento de la enfermedad y es generalmente permanente.
G.2. Inmunizacin pasiva

Se refiere a la transferencia de inmunidad temporal mediante la administracin de anticuerpos preformados en otros organismos, en cuyo caso es artificial. La inmunizacin natural es la transferencia de anticuerpos maternos al feto. Es decir, en la inmunidad pasiva no hay una respuesta inmunolgica por parte del husped.
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Pregunta 3. Seale las diferencias entre vacunacin e inmunizacin. Pregunta 4. Seale tres caractersticas importantes de las vacunas atenuadas y de las inactivas. Pregunta 5. Seale al lado de cada vacuna del PAI si esta es atenuada (VA) o inactiva (VI).
( ) BCG ( ) Sarampin ( ) Hib ( ) DPT ( ) Rubola ( ) Hepatitis B
Pregunta 6. Seale si la siguiente informacin es verdadera o falsa: En las vacunas vivas atenuadas, la respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes.
( ) Falsa ( ) Verdadera
?
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Pregunta 7. Considera Ud. que se han dejado de usar algunas vacunas por la erradicacin de una enfermedad?
( ) S ( ) No
Si contest positivamente, seale cul. Si contest negativamente, explique su respuesta. Analice sus respuestas con el grupo.
CONCEPTOS GENERALES
H. Definiciones tcnicas
H.1. Va de administracin
Es la forma de introducir un inmunobiolgico al organismo, bien sea por va oral o inyectable (intradrmica, subcutnea o intramuscular). La va es especfica para cada inmunobiolgico, con el fin de evitar efectos indeseables, locales o generales, y para asegurar una mxima eficacia de la vacuna. Cuadro 2. Esquema de vacunacin recomendado y enfermedades inmunoprevenibles objeto del PAI TIPO DE INMUNOBIOLGICO Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
BCG (Tuberculosis)
ESQUEMA PRIMARIO
Recin nacido
No. DE DOSIS
Dosis nica
DOSIS / VA Y SITIO DE ADMINISTRACIN

0,05 o 0,1 ml (conforme el fabricante). Intradrmica en el tercio superior de la regin deltoidea del brazo derecho. Jeringa no reutilizable de 0,5 cc o 1 cc, con aguja calibre 26G x 3/8 de pulgada. Dos gotas (segn la indicacin del fabricante) Oral. 0,5 ml. Intramuscular profunda en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo. Jeringa no reutilizable de 1cc con aguja calibre 23G x 1 pulgada. 0,5 ml. Subcutnea en el rea del msculo deltoides en el tercio superior del brazo derecho o izquierdo. Jeringa no reutilizable de 1cc con aguja calibre 25G x 5/8 de pulgada.
SABIN (OPV) (Poliomielitis) DPT + HB + Hib (Pentavalente) (Difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b)
2 meses 4 meses 6 meses 2 meses 4 meses 6 meses En pases de alta endemia, se puede aplicar una dosis de vacuna monovalente de hepatitis B al nacimiento. 12 meses
Tres
Tres Refuerzo con DPT a los 18 meses.
SRP (Sarampin, rubola y parotiditis)
Una dosis Para el programa de eliminacin de sarampin y rubola se aplica una dosis adicional de SR a los nios entre 1 y 4 aos en las campaas de seguimiento.
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TIPO DE INMUNOBIOLGICO
Td (Toxoide tetnico y diftrico)
ESQUEMA PRIMARIO
Mujeres en edad frtil* - Al primer contacto - 1 mes despus de Td1 - 1 ao despus de Td2 - 1 ao despus de Td3 - 1 ao despus de Td4 Mujeres embarazadas con esquemas previos completos.
No. DE DOSIS
Cinco
DOSIS / VA Y SITIO DE APLICACION

0,5 ml. Intramuscular en el rea del msculo deltoides en el tercio superior del brazo derecho o izquierdo. Jeringa no reutilizable de 1cc con aguja calibre 22G x 1 pulgadas.
FA (Fiebre amarilla)
Poblacin mayor de 1 ao residente en reas de alto riesgo. Viajeros a zonas endmicas.
Dosis nica
0,5 ml. Subcutnea en el rea del msculo deltoides en el tercio superior del brazo Refuerzo derecho o izquierdo. Jeringa no cada 10 aos. reutilizable de 1cc con aguja calibre 25G x 5/8 de pulgada.
* con esquema previo incompleto
Pregunta 8. Seale las vas de administracin y el sitio de aplicacin de cada una de las vacunas del PAI.
?
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H.2. Nmero de dosis

Es importante tener en cuenta que no existen intervalos mximos entre las dosis de vacunas. Si un nio se ha atrasado, no se debe reiniciar su esquema, lo importante es el nmero total de dosis y no el intervalo entre las mismas. Sin embargo, para efectos de proteccin es muy importante que los nios alcancen su esquema en la edad indicada. En el caso de que un nio tenga un atraso en su esquema de vacunacin, es importante continuar el esquema en el primer contacto, de manera que se disminuya la posibilidad de oportunidades per didas, siempre y cuando no hayan contraindicaciones evidentes para la aplicacin de las vacunas.
CONCEPTOS GENERALES
?
Pregunta 9. Pedro, de 3 aos de edad, fue llevado a la unidad de salud. Al revisar su carnet de vacunacin, usted observa que ha recibido dos dosis de OPV y Pentavalente en el primer ao de vida. Cmo continuara su esquema de vacunas? Reprograme el calendario de vacunas de Pedro.
H.3. El carnet de vacunacin

El carnet de vacunacin es un documento personal tanto para nios como adultos vacunados y es muy importante valorarlo y cuidarlo: es el instrumento fundamental para la evaluacin y seguimiento del Programa de Vacunacin. Si un nio es llevado a un centro de salud para recibir las vacunas correspondientes, pero se ha perdido su carnet y no hay forma de saber el nmero de vacunas recibidas (en registros en unidades de salud, escuelas, jardines maternales, etc.), es necesario reiniciar el esquema. En el caso de la vacuna BCG (si ha dejado cicatriz) no es necesario revacunar.
Pregunta 10. Qu debemos hacer cuando un nio pierde el carnet de vacunacin?
I. Tcnicas de aplicacin
I.1. Principios bsicos generales
Utilizar jeringas desechables o auto-destructibles nuevas, con volmenes y agujas adecuadas al inmunobiolgico que se va a administrar; manipular vacunas, jeringas y agujas con tcnica asptica; evitar la aplicacin de la vacuna en zonas eritematosas, induradas o dolorosas; limpiar la zona anatmica con agua o agua jabonosa; intruducir la aguja en el sitio de aplicacin, aspirar para verificar la presencia de sangre, si esto ocurre, retirar la aguja y seleccionar un sitio aledao; cuando se administre simultneamente ms de una vacuna, se debe utilizar una jeringa para cada vacuna e inocularlas en sitios anatmicos diferentes; y no realizar masaje en el sitio de aplicacin de un inmunobiolgico.
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Pregunta 11. En su prctica diaria, cules son las dificultades ms comunes en las tcnicas de aplicacin? Intercambie su experiencia con el grupo.
J. Dosis
Las dosis recomendadas de inmunobiolgicos (vea el Esquema en las pginas 14 y 15) se derivan de estudios experimentales, experiencias clnicas y las especificaciones del fabricante. La administracin de dosis menores a las recomendadas, fraccionar dosis o administrarlas por va equivocada, puede hacer que la respuesta inmune que se obtenga no sea adecuada. De forma similar, no se debe exceder en la dosis mxima recomendada, ya que esto no garantiza mejor respuesta y en cambio puede resultar peligroso para el receptor, debido a la excesiva concentracin local o sistmica de antgenos.
K. Composicin de los inmunobiolgicos

La naturaleza especfica y los contenidos de las vacunas difieren entre s, dependiendo de la casa productora. Un inmunobiolgico contra la misma enfermedad puede variar en su composicin por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades viables. Los constituyentes de los inmunobiolgicos generalmente son: Lquido de suspensin: puede ser tan simple como agua destilada o solucin salina, o tan complejo como el medio biolgico donde se haya producido el inmunobiolgico. Preservativos, estabilizadores y antibiticos: se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales, en el producto final o para estabilizar el antgeno. Son sustancias tales como timerosal y/o antibiticos especficos, por ejemplo, neomicina en la vacuna contra el sarampin, SR y SRP. Adyuvantes: en algunas vacunas con microorganismos muertos y fracciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio, alumbre o calcio, para incrementar la respuesta inmune. Esto ocurre porque el adyuvante retarda la absorcin del antgeno haciendo que este sea expuesto por ms tiempo al sistema inmune. Los inmunobiolgicos que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su inoculacin en grasa o intradrmica provoca irritacin local, granulomas o necrosis.

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CONCEPTOS GENERALES
L. Edad de vacunacin
Hay varios factores que intervienen para determinar la edad de vacunacin. Estos incluyen: riesgos especficos de enfermar segn grupo de edad, epidemiologa de la enfermedad, madurez del sistema inmune, capacidad para responder a una vacuna especfica y a la interferencia por inmunidad pasiva transferida por la madre. En nios prematuros, aunque la respuesta a la vacuna es variable, se deben aplicar las vacunas correspondientes a la edad al momento de la vacunacin, sin tener en cuenta ningn tipo de ajuste en cuanto a su edad por su condicin de prematuro.
? ?
Pregunta 12. En su lugar de trabajo, cul es la edad de vacunacin para cada una de las enfermedades del PAI? Comprelas con las del resto de los compaeros del grupo.
M. Reacciones a la vacunacin
Para cada tipo de antgeno que se administra existen ciertas reacciones poco frecuentes y raramente graves (eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin, o ESAVI), muchas de estas son reacciones leves y esperadas, sin embargo puede haber reacciones adversas graves, que deben ser investigadas. Las reacciones pueden ser resultado de la vacuna misma, errores programticos (tcnicas de aplicacin, uso de diluyente equivocado) o una reaccin inapropiada por parte del receptor (alergia a algn componente). Por otra parte, es muy importante investigar si los efectos que se atribuyen a la vacuna son coincidentes con otros hechos (vea la Unidad XII Vacunacin segura).
Pregunta 13. Conoce u observ casos de reacciones adversas a cualquier tipo de vacuna?
( ) S ( ) No
Qu consecuencias tuvieron? Analcelo con el resto del grupo.
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Figura 1. Evolucin de los programas de inmunizacin
Fuente: Chen RT, Orenstein W. Epidemiologic methods in immunization programs. Epidemiologic Reviews, 8(2):99-117, 1996, reproducido con la autorizacin de Oxford University Press.
En la Figura 1 se observa una alta incidencia de la enfermedad en la etapa prevacunal (1), a medida que aumentan las coberturas de vacunacin (2), la incidencia disminuye y baja drsticamente el nmero de casos. En situaciones de baja transmisin y con ms informes de reacciones adversas por el aumento de la vacunacin, aparece una prdida de confianza en las inmunizaciones (3) con una disminucin en la cobertura que resulta en la aparicin de brotes, situaciones que manejadas adecuadamente y una vez superadas se traducen en un fortalecimiento del programa (4). En situaciones en las cuales se logra la eliminacin o erradicacin de la enfermedad (5), se analiza la interrupcin de la vacunacin. Cada pas debe desarrollar sistemas de vigilancia e informacin para asegurar la notificacin y el estudio adecuado de los ESAVI (vea la Unidad XII Vacunacin segura).
N. Falsas contraindicaciones
A pesar de que las verdaderas contraindicaciones son raras, muchas veces se dan falsas contraindicaciones, lo cual ocurre por desconocimiento del personal de salud o creencias de la poblacin. Ms adelante se describen las contraindicaciones y precauciones para cada inmunobiolgico en caso de haberlas. Las falsas contraindicaciones ms frecuentes son: infecciones de vas areas superiores con fiebre leve; diarreas; alergias, asma u otras manifestaciones atpicas; nacimiento prematuro; desnutricin; lactancia materna; historia familiar de convulsiones;

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CONCEPTOS GENERALES
tratamiento con antibiticos, corticoides a dosis bajas o de accin local; dermatosis: eczemas, infecciones localizadas de piel; enfermedades crnicas; enfermedades neurolgicas no evolutivas (parlisis cerebral, sndrome de Down, etc.); y historia de ictericia al nacimiento.
N.1. Vacunas combinadas y vacunacin simultnea

El uso simultneo de varias vacunas es importante porque aumenta la probabilidad de que un nio est bien vacunado, y evita las oportunidades perdidas de vacunacin. La administracin simultnea de la mayora de las vacunas vivas o inactivas no produce una disminucin en los ttulos de anticuerpos ni tampoco aumentan las reacciones adversas. En algunos casos, los antgenos inmunizantes se pueden combinar en un mismo producto, estas vacunas combinadas permiten dar las vacunas en forma simultnea, disminuir el nmero de pinchazos, aumentar la aceptacin por parte de la familia, sin aumentar los efectos adversos. La vacuna combinada que se ha utilizado durante ms tiempo es la triple bacteriana o DPT, con los componetes para tos ferina, difteria y ttanos; posteriormente se desarroll la triple viral SRP o SR (MMR o MR en ingls), contra sarampin, rubola y parotiditis. En los ltimos aos se ha adicionado a la DPT los componentes de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y hepatitis B (HepB), en la llamada vacuna pentavalente, que se ha utilizado a gran escala en los pases de Amrica. En el caso de vacunas combinadas bacterianas se pueden alternar los productos de distintos laboratorios en cada dosis, por ejemplo la primera dosis de un laboratorio y la segunda y tercera de otro, pero no es correcto intercambiar los componentes de distintos laboratorios en una misma dosis, por ejemplo el componente de hepatitis de un laboratorio y el componente de Haemophilus y DPT de otro laboratorio.
Pregunta 14. Discuta en grupo cules son las vacunas del PAI que se administran en forma combinada.
N.2. Administracin NO simultnea de diferentes vacunas

Las vacunas de virus vivos atenuados (ej., sarampin, rubola, parotiditis, fiebre amarilla, poliomielitis) pueden ser administradas simultneamente. Si por alguna razn esto no es posible (ej., porque llegan a la unidad de salud en un momento en que falta alguna de las vacunas), la administracin debe ser separada al menos por 4 semanas.
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Cuadro 3. Intervalo entre vacunas vivas y vacunas inactivadas no administradas simultneamente

Combinacin Dos vacunas de virus vivos atenuados inyectables Todas las dems Notas y excepciones: Clera y fiebre amarilla (entre s) Polio no interfiere en ningn momento 3 semanas Intervalo mnimo 4 semanas Ninguno
Este intervalo es para eliminar la interferencia entre las vacunas y lograr as la mejor eficacia vacunal. Las vacunas vivas orales (OPV) no interfieren con otras vacunas vivas parenterales en caso de no ser dadas simultneamente. Las vacunas vivas inyectables no tienen efecto sobre las vacunas vivas orales, es decir que se puede administrar la vacuna OPV sin tener en cuenta ningn tipo de intervalo con respecto a las vacunas vivas inyectables.
Pregunta 15. Un nio de 4 meses fue llevado a la unidad de salud para recibir las vacunas correspondientes. Al revisar su carnet de vacunacin, Ud. observa que recibi las primeras dosis de Hib y DPT a los 2 meses de edad pero recin recibi la OPV. Cmo completa el calendario? Pregunta 16. Fue llevado al centro de salud un nio de 1 ao de edad que haba recibido haca 10 das una dosis de vacuna doble viral en la campaa de seguimiento, y el pediatra le indic ahora vacuna triple viral. Cul es la conducta que Ud. aconseja?
?
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Un problema habitual en la prctica diaria es la correcta indicacin de vacunas cuando los nios han recibido anticuerpos, es decir gammaglobulinas o bien tienen anticuerpos circulantes que han pasado a travs de la placenta durante el embarazo. La conducta a seguir es totalmente diferente si las vacunas son vivas o inactivas.
CONCEPTOS GENERALES
N.3. Interaccin entre anticuerpos y vacuna

La presencia de anticuerpos circulantes contra un antgeno vacunal puede reducir o eliminar completamente la respuesta inmune de una vacuna. El grado de interferencia producido por estos anticuerpos circulantes depende del tipo de vacuna administrada y de la cantidad de anticuerpos en la sangre.
Las vacunas inactivas generalmente NO son afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antgeno
En algunos casos es necesario administrar anticuerpos (en forma de inmunoglobulina) de manera simultnea con una vacuna. Esta situacin se da cuando la vacuna se indica junto con la gammaglobulina especfica como profilaxis post-exposicin, es decir, luego que hubo contacto con la enfermedad. Es el caso de hepatitis B o ttanos que luego de un contacto significativo se indica la vacuna junto con la gammaglobulina especfica. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Las vacunas de virus vivos atenuados pueden ser afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antgeno
Las vacunas de virus vivos atenuados deben replicar para lograr una respuesta inmune por parte del organismo. Los anticuerpos contra alguno de los antgenos contenidos en la vacuna pueden impedir esa replicacin. Si una vacuna de virus vivos atenuados (ej., sarampin, rubola, parotiditis) debe ser indicada casi al mismo tiempo que una gammaglobulina, es necesario tener en cuenta el mnimo intervalo para que la vacuna pueda replicar y dar inmunidad. Si se administra primero el anticuerpo, es decir la gammaglobulina (ej., en el caso de un nio que ha tenido contacto con un paciente enfermo de hepatitis A), se debe esperar al menos 12 semanas para aplicar la vacuna de virus vivos atenuados. Este es el tiempo necesario para que los anticuerpos contenidos en la gammaglobulina sean eliminados y la vacuna pueda replicar. Esto depende igualmente de la cantidad de anticuerpos recibidos. Si se administra primero la vacuna de virus vivos atenuados, es necesario esperar por lo menos dos semanas para dar la gammaglobulina.
Pregunta 17. Juan, de 2 aos de edad, concurre al jardn maternal y all se ha presentado un brote de hepatitis A. Su pediatra le indica gammaglobulina porque el contacto con el nio enfermo ha sido muy estrecho. Al mes debe recibir una dosis de vacuna doble viral (SR) que forma parte de la campaa de seguimiento. Qu le aconseja Ud.? Discutir en grupo.
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O. Vacunacin en situaciones especiales

O.1. Embarazo
Las vacunas inactivas no se pueden replicar y en consecuencia no pueden causar infeccin del feto en ningn momento del embarazo. Por lo tanto, pueden ser indicadas a la mujer embarazada segn las normas. Las vacunas de virus vivos atenuados deben replicar para dar inmunidad, en teora esto podra causar dao al feto. Por esto se debe tratar de evitar el uso de vacunas de virus vivos atenuados durante el embarazo. En realidad no se vacuna a la embarazada con vacunas de virus vivos atenuados para evitar el riesgo que la vacuna sea implicada en algn evento que ocurra en el recin nacido.
Pregunta 18. Discuta en grupo qu vacunas recibe la embarazada en su pas.
?
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O.2. Inmunosupresin
Las vacunas de virus vivos atenuados pueden causar reacciones severas en pacientes con inmunocompromiso. La replicacin del virus vacunal se puede descontrolar y causar enfermedad. Por eso los pacientes con algn grado de inmunocompromiso (enfermedades tales como leucemia o linfoma) no pueden recibir vacunas de virus vivos atenuados. Las vacunas inactivas no se replican, por eso son seguras para usar en estos pacientes. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que la respuesta a la vacuna puede ser pobre y estos pacientes no estn totalmente protegidos. Algunas drogas pueden traer inmunosupresin, tales como el uso de quimioterapia o corticoides. Los pacientes que reciben estas drogas NO pueden recibir vacunas de virus vivos atenuados (por ej., estos pacientes no pueden recibir vacuna OPV); cuando la quimioterapia se suspende al menos por tres meses, los pacientes pueden volver a recibir estas vacunas.
CONCEPTOS GENERALES
O.3. Pacientes que estn recibiendo corticoides

Es muy importante evaluar la dosis y tiempo de tratamiento con corticoides: los nios que reciben corticoides en dosis de 2 mg/kg/da hasta 20 mg/da durante dos o ms semanas se los considera inmunocomprometidos y no pueden recibir vacunas de virus vivos atenuados; los nios que reciben corticoides con tratamiento diario o alterno durante menos de dos semanas y a dosis bajas o moderadas pueden recibir vacunas de virus vivos atenuados.
O.4. Infeccin por VIH

La OMS/UNICEF establecen la siguiente recomendacin para personas infectadas con VIH:
INFECCIN VIH ASINTOMTICA Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada INFECCIN VIH SINTOMTICA No recomendada Recomendada Se prefiere IPV Vea Boletn PAI anexo Recomendada No recomendada Recomendada A los 6 y 9 meses - en pacientes asintomticos - en casos de brotes Esquema normal Hasta mejor evaluacin 5 dosis
VACUNA BCG DPT OPV Sarampin
COMENTARIOS Administrar al nacimiento
Hepatitis B Fiebre amarilla Toxoide tetnico
Recomendada Recomendada Recomendada
Los nios con infeccin por virus VIH asintomticos deben recibir el calendario de vacunacin habitual; en pacientes sintomticos estn contraindicadas la BCG y la vacuna contra la fiebre amarilla. La vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b, por ser conjugada, puede usarse tambin en personas con infeccin por VIH.
P. Poltica de frascos abiertos de vacunas

Como parte del uso de vacunas seguras en los programas nacionales de inmunizacin, y dado que el personal de salud realiza prcticas de vacunacin modernas que conjugan la experiencia en la administracin de las mismas, la OMS realiz una revisin de las normas para el uso de los frascos abiertos de vacunas multidosis. Esta nueva poltica est avalada por una serie de estudios
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de campo que permiten identificar que la potencia e inocuidad de las vacunas se mantienen bajo circunstancias de manejo adecuadas. Esta revisin de las polticas aplicada solo a OPV, DPT, TT, DT, hepatitis B y formulaciones lquidas de vacunas Hib (Haemophilus influenzae tipo b) requiere que: cumplan con los requerimientos de la OMS respecto a la potencia y estabilidad de temperatura; estn empacadas de acuerdo con los estndares de ISO; y contengan una concentracin apropiada de preservativos, tales como timerosal (solo en las vacunas inyectables). Para estas vacunas, las polticas revisadas establecen que: los frascos multidosis de OPV, DPT, TT, DT, hepatitis B y formulaciones lquidas de vacunas Hib de los cuales se hayan obtenido una o ms dosis durante una sesin de vacunacin pueden ser utilizados en sesiones de vacunacin subsecuentes hasta un mximo de 4 semanas, siempre y cuando se cumplan todas las condiciones siguientes: no se ha cumplido la fecha de caducidad; las vacunas estn almacenadas bajo condiciones apropiadas de cadena de fro; el tapn del frasco no ha sido sumergido en agua; se han utilizado tcnicas aspticas para administrar todas las dosis; y se encuentra adjunto el monitor de frascos de vacuna y no ha alcanzado el punto de descarte (en los pases que disponen de este elemento). Las nuevas polticas se aplican a todos los frascos de vacunas, incluyendo aquellos que han sido transportados bajo cadena de fro para sesiones de vacunacin extramuros, siempre y cuando los procedimientos estandarizados de manejo se hayan seguido. Esto significa que los frascos no abiertos pueden ser usados en sesiones de inmunizacin subsecuentes, en diferentes sitios, incluso por varios das, a condicin de que hayan sido almacenados en termos o cajas fras con un nmero suficiente de paquetes refrigerantes y que todas las otras condiciones sealadas sean cumplidas. La revisin de estas polticas no modifica los procedimientos recomendados para la manipulacin de vacunas que deban ser reconstituidas, es decir, BCG, sarampin/rubola/ parotiditis, fiebre amarilla y formulaciones liofilizadas de vacuna Hib. Una vez reconstituidas, los frascos de estas vacunas deben ser desechados al final de cada sesin de vacunacin o en el trmino de seis horas, lo que suceda primero.
Pregunta 19. Cules vacunas pueden ser utilizadas despus de una jornada de trabajo?

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CONCEPTOS GENERALES
?
Pregunta 20. Cules son las condiciones bsicas que deben cumplirse de acuerdo con el documento sobre la poltica de frascos abiertos?
Q. Oportunidades perdidas de vacunacin

Se conoce como oportunidad perdida de vacunacin a todas aquellas situaciones en las que un nio con su madre o acompaante concurren a una unidad, puesto de salud o son visitados por las brigadas de vacunacin en su localidad (en un puesto de vacunacin o con visitas casa a casa) y no se le aplican las vacunas necesarias, a pesar de NO tener contraindicaciones. Las causas de oportunidades perdidas se pueden agrupar en 3 grandes grupos: falsas contraindicaciones: fiebre, diarrea, vmito, resfro o tos; actitud del personal: resistencia a abrir un frasco por un nio, no ofrecen el servicio, no consultan sobre el esquema de los nios; y logstica y organizacin del servicio (desabastecimiento de vacunas, horarios y das de vacunacin, personal ausente). El propsito de las estrategias para evitar oportunidades perdidas de vacunacin debe ser: aprovechar las oportunidades que se presenten para vacunar a la poblacin, especialmente a los nios, adolescentes, las mujeres en edad frtil (15 a 44 aos) y mayores de 60 aos; impedir que hayan nios(as) que queden sin recibir oportunamente los servicios de vacunacin. Debe consistir en: involucrar activa y conscientemente al personal institucional y a la poblacin en general en las actividades de vacunacin; programacin adecuada de biolgicos y otros insumos; instalar la unidad de vacunacin en un lugar adecuado, cerca de la puerta de entrada o de la salida debidamente sealizados; evitar los horarios restrictivos a la vacunacin; participacin ACTIVA de los profesionales de salud, buscando siempre a los nios a vacunar, involucrando todo el personal de salud en las actividades de vacunacin; que el personal de salud est bien capacitado y tenga siempre oportunidades de actualizarse mediante la lectura de reportes tcnicos, asistencia a charlas, a conferencias, cursos y participando en reuniones de personal para el anlisis del desempeo; promover el cambio de actitudes en la poblacin, utilizando la imagen y credibilidad de los mensajes que difunden lderes civiles y religiosos, autoridades locales y educadores; y
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modificar las actitudes del personal de salud para que la vacunacin sea activa y no pasiva mejorando la comunicacin entre profesionales de salud y la comunidad. Y lo ms importante: GANARSE LA CONFIANZA DE LA POBLACIN
Pregunta 21. Cules son las principales causas de oportunidades perdidas de vacunacin en su rea de trabajo? Pregunta 22. Cules seran las estrategias para reducirlas?
Inmunidad de grupo
Al aumentar la cobertura de vacunacin y disminuir el nmero de portadores, se reduce la probabilidad de infeccin y transmisin de una enfermedad en la comunidad, por lo tanto los susceptibles (no vacunados o con esquemas incompletos) tienen menor probabilidad de infectarse. Esto se conoce como inmunidad de grupo o rebao, o efecto rebao.

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CONCEPTOS GENERALES
Unidad II Vacuna contra el sarampin

(Tiempo estimado para completar la unidad 30 minutos)
A. Objetivo general
Conocer la vacuna contra el sarampin, su importancia y caractersticas.
Describir las caractersticas de la vacuna contra el sarampin; indicar la dosis adecuada, la va de administracin y el esquema recomendado de vacunacin; establecer la edad ms conveniente para vacunar y el efecto de los anticuerpos maternos en la vacuna; sealar las reacciones desfavorables y las contraindicaciones; y analizar la eficacia de la vacuna contra el sarampin.

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VACUNA CONTRA EL SARAMPIN
C. Descripcin general
Las vacunas originales contra el sarampin aprobadas en 1963 para su uso en nios fueron vacunas atenuadas e inactivas. Las que actualmente se utilizan en la mayor parte de los pases del mundo son vacunas ms atenuadas, a las que suele darse el nombre de cepas de Schwartz y cepa Edmonston Zagreb. Pueden usarse todas las vacunas de virus vivos con licencia; no obstante, en la Regin de las Amricas, dado que uno de los objetivos prioritarios es el control de la rubola, se recomienda el uso de vacunas combinadas, sarampin y rubola para las campaas de seguimiento, y sarampin, rubola y parotiditis para los esquemas de rutina.
D. Dosis, va de administracin y conservacin

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) La vacuna generalmente es liofilizada y reconstituida con agua destilada estril a temperatura de refrigeracin, inmediatamente antes de la administracin. Se administra por va subcutnea como antgeno simple, combinada con la vacuna contra rubola (SR), o la combinada con rubola y parotiditis (SRP). La dosis es de 0,5 ml y debe administrarse en la parte superior del brazo, a nivel del msculo deltoides. La reconstruccin y aplicacin se realiza con una jeringa de 0,5 a 1 cc, con aguja calibre 25G x 5/8 de pulgada.
Pregunta 1. En su pas, o en el rea de su actividad, qu tipo de vacuna contra el sarampin se utiliza? Sabe por qu? Pregunta 2. Se usan vacunas combinadas? Compare sus respuestas con las del resto del grupo.
Las vacunas contra el sarampin, SR o SRP pueden congelarse en forma segura de -15 C a -25 C a nivel nacional/regional (donde se tiene capacidad de congelacin) sin prdida de potencia. Cuando se almacenan a temperatura de refrigeracin, entre +2 C y +8 C, una dosis infectante mnima puede mantenerse en la vacuna no reconstituida durante dos o ms aos. La vacuna reconstituida debe usarse dentro de las ocho horas siguientes.
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Pregunta 3. A qu temperatura mantienen la vacuna contra sarampin en los centros de salud y hospitales en su rea de trabajo?
E. Edad, esquema y estrategias de vacunacin

Hay dos factores fundamentales que deben tenerse en cuenta para establecer la edad apropiada de vacunacin: la epidemiologa y la respuesta inmunitaria. El esquema recomendado para la vacunacin de rutina contra el sarampin es la administracin de la primera dosis de SRP a partir de los 12 meses de edad. Al inicio de los aos noventa todos los pases del continente realizaron la vacunacin de Puesta al Da, incluyendo a nios a partir de 1 ao de edad hasta adolescentes. La OPS ha propuesto como estrategia para la eliminacin del sarampin y rubola la realizacin de campaas de Seguimiento al menos cada 4 aos (al acumularse una cohorte de susceptibles), en las que se vacuna con una dosis de manera indiscriminada (segunda oportunidad), a todos los nios de 1 a 4 aos de edad. Estas campaas tienen como objetivo principal la vacunacin de los nios que no fueron vacunados con la vacunacin de rutina, o dar una segunda oportunidad a aquellos que no fueron inmunizados correctamente con una primera dosis (falla vacunal primaria), ya que la vacuna tiene una eficacia de 90% a 95%.
E.1. Anticuerpos maternos

Si las mujeres adultas tienen anticuerpos contra el sarampin, por haber contrado la enfermedad o por efectos de la vacunacin antisarampionosa, estos anticuerpos maternos se transmiten al feto a travs de la placenta. Despus del nacimiento, los anticuerpos del nio disminuyen paulatinamente durante el primer ao de vida, por lo que protegen al nio contra el sarampin durante los primeros meses de su vida. Al mismo tiempo, dichos anticuerpos pueden competir con la vacuna y dar lugar a que un nio vacunado antes del ao de edad no tenga inmunidad o bien tenga una pobre respuesta.
E.2. Vacunacin de otros grupos de edad y riesgo

Durante los ltimos aos se ha reducido en forma considerable la circulacin del virus del sarampin en la Regin de las Americas, lo que reduce el riesgo de infeccin y permite la administracin de vacuna antisarampin a partir del ao de edad, evitando el riesgo de interferencia con los anticuerpos maternos; en brotes y situaciones especiales es factible reducir

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temporalmente la edad de vacunacin a 9 e incluso 6 meses, especialmente en poblaciones aisladas, con alto porcentaje de desnutricin. Esta dosis no debe ser tomada en cuenta para el esquema de vacunacin. Estos nios deben recibir otra dosis de vacuna SRP despus del ao de edad. Durante los brotes epidmicos, o para prevenir su presentacin, se deber considerar la vacunacin de otros grupos de riesgo segn la epidemiologa de la enfermedad: trabajadores y estudiantes de reas de la salud en contacto con pacientes; adultos jvenes, poblaciones migrantes, zonas fronterizas y urbanas marginales; docentes y estudiantes hasta el nivel universitario; reclutas militares; choferes de transporte; personas cuyo trabajo tiene relacin con actividades tursticas; y otros grupos identificados como de mayor riesgo. En los brotes institucionales como universidades, colegios, etc., al ser grupos cerrados, la decisin de los grupos de edad a vacunar estar de acuerdo a los grupos afectados.
Pregunta 4. En su pas o rea de actividad, a qu edad se est aplicando la vacuna contra el sarampin? En algn momento se ha modificado la edad de vacunacin? Por qu? Analice la edad de vacunacin con el resto de los integrantes del grupo. Pregunta 5. Cmo calcula el nmero de susceptibles acumulados?
F. Reacciones adversas y contraindicaciones

F.1. Reacciones adversas
Aproximadamente de 5% a 15% de los nios vacunados pueden presentar fiebre, y al menos 5% presentan una erupcin generalizada que dura de 1 a 3 das y comienza en la segunda semana (entre los das 7 y 14) despus de la vacunacin. Las reacciones en general son moderadas, bien toleradas y sin complicaciones (vea los Cuadros 1 y 2 en la Unidad XII y los Anexos 3 y 4).
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Pregunta 6. Durante los ltimos dos aos, se presentaron en su rea de trabajo reacciones adversas a la vacuna contra el sarampin?
( ) S ( ) No
En caso positivo, el pas tiene estadsticas? Discuta en grupo. Pregunta 7. En un centro de salud, se inform que de 250 nios vacunados contra el sarampin tres presentaron un cuadro clnico que coincide con las reacciones adversas que se esperaran de esta vacuna, tales como fiebre, dolor local, malestar general. Cmo actuara Ud. ante tal situacin?
F.2. Contraindicaciones
Una vacuna de virus vivos atenuados puede presentar las siguientes contraindicaciones: reacciones alrgicas severas a algn componente de la vacuna evidenciada en la primera dosis; pacientes severamente inmunocomprometidos por una enfermedad de base (leucemias, linfomas), por el uso de corticoides a altas dosis o bien pacientes con SIDA (sintomticos); personas con enfermedad aguda severa (por ejemplo meningitis, sepsis o neumona); y en pacientes que han recibido gammaglobulinas se debe esperar 12 semanas para aplicar la vacuna. En las mujeres embarazadas, esta vacuna no est contraindicada ya que no hay evidencia cientfica de dao fetal. Sin embargo, se prefiere no indicarla por precaucin.

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G. Eficacia de la vacuna
La aparicin y persistencia de anticuerpos en el suero despus de la administracin de vacunas contra el sarampin han sido menores en cantidad que la reaccin provocada por el sarampin natural, aunque paralelas a ella. La respuesta vacunal se produce a partir de la segunda semana y la reaccin mxima de los anticuerpos se produce entre cuatro y seis semanas despus de la infeccin o la vacunacin. En general, se considera que la inmunidad por la vacuna persiste de por vida. No todas las personas a las que se han administrado vacunas contra el sarampin estn necesariamente protegidas contra esa enfermedad, pues ninguna vacuna es 100% eficaz. Se considera que esta vacuna tiene una eficacia de alrededor de 90% a 95%.
Pregunta 8. Qu implica la eficacia de la vacuna contra el sarampin para el clculo de susceptibles?
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Unidad III Vacuna contra la rubola

A. Objetivo general
Conocer la vacuna contra la rubola, su importancia y caractersticas.
Describir las caractersticas de la vacuna contra la rubola; sealar las dosis adecuadas, va de administracin y el esquema de vacunacin; sealar la edad de vacunacin; sealar las reacciones desfavorables y las contraindicaciones; y analizar la eficacia de la vacuna.

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VACUNA CONTRA LA RUBOLA
La vacuna contra la rubola contiene virus vivos atenuados. El virus se aisl por primera vez en el ao 1965 en fetos abortados que haban sido infectados con el virus de la rubola. El virus fue atenuado a travs de sucesivos pasajes por cultivos celulares, utilizando fibroblastos diploides humanos. No contiene protena de embrin de pollo. La vacuna puede ser producida en forma monovalente (R), asociada al sarampin (doble viral: SR) o con sarampin y parotiditis (triple viral: SRP). Durante la 44o Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, en septiembre del ao 2003, el Consejo adopt, entre sus Resoluciones, las de: mantener a la Regin libre de la circulacin autctona de sarampin mediante coberturas elevadas (mayores de 95%) en cada municipio o distrito; y eliminar la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC) en los pases para el ao 2010. Para dar cumplimiento a estas Resoluciones, se recomienda el uso de vacunas combinadas SR en las campaas de vacunacin para la eliminacin y SRP para los esquemas rutinarios de vacunacin.

La dosis estndar de la vacuna antirrubolica es de no menos de 1000 DICT50 (Dosis Infectante en Cultivo de Tejidos) por 0,5 ml/dosis. La dosis es de 0,5 ml, y debe administrarse va subcutnea en la parte superior del brazo.
Pregunta 1. Qu tipo de vacuna es la vacuna contra la rubola? Marque la respuesta correcta.

( ( ( ( ( ) 1. Cultivo de bacilo ) 2. Antitoxina ) 3. Virus salvaje (cepa especial) ) 4. Virus atenuado ) 5. Neurotoxina
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Las vacunas antirrubolicas, SR y SRP pueden ser conservadas en el nivel central a una temperatura de -20 C. En el nivel local la vacuna se debe conservar entre +2 C y +8 C. Una dosis infectante mnima puede mantenerse en la vacuna no reconstituida durante dos o ms aos. Una vez reconstituida la vacuna debe ser utilizada en un plazo mximo de seis horas.
Pregunta 2. A qu temperatura mantienen la vacuna antirrubola los centros de salud y hospitales en su rea de trabajo?

Como en el caso de la vacunacin contra el sarampin, hay que tener en cuenta dos factores fundamentales para establecer la edad apropiada de vacunacin: la epidemiologa y la respuesta inmunitaria.
El esquema clsico de vacunacin contra la rubola (combinada: SRP) corresponde a una dosis, a partir de los 12 meses de edad.

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Sin embargo, el compromiso de eliminacin de la rubola y SRC, as como la consolidacin de la eliminacin del sarampin, hace necesaria la aplicacin de nuevas estrategias. La ventaja de que ambas vacunas estn combinadas facilita la aplicacin de dosis adicionales durante las campaas de seguimiento. Todos los pases debern realizar vacunacin una sola vez y para siempre , incluyendo a ambos sexos y ampliando el grupo de edad hasta 39 aos implementando adems la vacunacin post-parto y post-aborto para las mujeres que no fueron vacunadas en la campaa por estar embarazadas Las campaas de Seguimiento para mantener la interrupcin de la transmisin autctona del sarampin debern incluir la vacuna contra la rubola a los nios menores de 4 aos, utilizando la presentacin combinada (SRP o SR).
?
Pregunta 3. Su pas ha iniciado actividades para la eliminacin de la rubola? Qu grupos de edad se han incluido (o incluira, en caso de que no se hayan iniciado)?

La vacuna contra la rubola es muy segura. La mayora de los eventos adversos reportados posteriores a la vacunacin con SRP son atribuidos al componente sarampin (tales como fiebre y erupcin). Los reportes ms comunes posteriores a la vacunacin contra rubola son fiebre, linfoadenopata y artralgias. Estos eventos adversos slo ocurren en personas susceptibles y son ms comunes en adultos, especialmente en mujeres (vea los Cuadros 1 y 2 en la Unidad XII y los Anexos 3 y 4). La artralgia aguda o artritis es poco habitual despus de la vacunacin en nios usando la cepa RA 27/3. En contraste, aproximadamente el 25% de las mujeres postpuberales susceptibles desarrollan artralgia aguda posterior a la vacunacin con esta cepa y aproximadamente en el 10% se han notificado signos y sntomas de artritis aguda.
La vacuna contra la rubola no debe ser administrada en: pacientes con inmunodeficiencia activa congnita o adquirida, pero los miembros del grupo familiar deberan ser vacunados contra rubola, sarampin y parotiditis, para proteger al paciente; pacientes con neoplasias malignas en actividad y en uso de tratamiento especial como quimioterapia y radioterapia; y pacientes que han recibido gammaglobulinas; en este caso se debe esperar 12 semanas para aplicar la vacuna. En cuanto al uso de vacuna en embarazadas, no hay evidencias de que la administracin de vacuna con virus de rubola a una mujer embarazada presente riesgo real para el feto. Por lo tanto no es necesario aconsejar a las mujeres que eviten el embarazo en los 30 das despus de recibir la vacuna contra la rubola. De cualquier modo, se recomienda no vacunar en el embarazo para evitar implicar a la vacuna en cualquier evento que pueda ocurrir durante el embarazo y en el recin nacido.
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Pregunta 4. En un centro de salud se informa que de 500 nios vacunados contra la rubola seis presentaron un cuadro clnico con fiebre y erupcin, reacciones que se esperan de esta vacuna. Cmo actuara Ud. ante tal situacin? Pregunta 5. Durante la fase de seguimiento con vacuna SR se vacun a 10 mujeres que no saban que estaban embarazadas. Qu conducta debe seguirse con estas personas?
G. Eficacia e inmunidad de la vacuna

La vacuna con la cepa RA 27/3 es ms segura e inmunognica que las vacunas usadas previamente. En ensayos clnicos, ms de 95% de los vacunados a los 12 meses de edad desarrollan inmunidad despus de una sola dosis. La respuesta vacunal se produce entre los siete y 14 dias y la reaccin mxima de los anticuerpos se produce entre cuatro y seis semanas despus de la infeccin o la vacunacin. Ms de 90% de las personas vacunadas han tenido proteccin contra la rubola por al menos 15 aos. Se han realizado estudios posteriores que indican que una dosis de vacuna confiere proteccin por largo tiempo, probablemente de por vida.
Pregunta 6. Si, supuestamente, la vacuna contra la rubola confiere inmunidad por toda la vida o al menos a largo plazo, cul es la razn para aplicar una segunda dosis?

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Unidad IV Vacuna contra la poliomielitis

A. Objetivo general
Conocer la vacuna contra la poliomielitis, su importancia y caractersticas.
Describir las caractersticas de la vacuna contra la poliomielitis; sealar la dosis, va de administracin y conservacin de la vacuna; sealar la edad, esquema y estrategias de vacunacin; sealar las reacciones adversas y las contraindicaciones; y conocer la eficacia de la vacuna.

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VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS
Existen dos tipos de vacuna antipoliomieltica:
C.1. Vacuna oral de poliovirus (VOP, OPV o tipo Sabin)

Es una vacuna preparada con cepas de los diferentes virus vivos atenuados para uso oral (serotipos I, II, III). La vacuna se replica en el tracto gastrointestinal del vacunado, por lo que simula el proceso natural de la infeccin: estimula la produccin de anticuerpos secretores a nivel intestinal (Ig A) y serolgicos (Ig G). Esto le da una ventaja competitiva importante desde el punto de vista epidemiolgico, ya que permite el desplazamiento del virus salvaje de la poliomielitis al administrarse de manera masiva. Por esta razn, la vacuna oral trivalente es la de mayor utilizacin durante la fase de erradicacin de la enfermedad. El uso de vacuna de virus poliomielticos vivos causa una circulacin de los virus de la vacuna en el ambiente que trae como resultado la transmisin del virus a otras personas. El color de la OPV vara de amarillo plido a rosado claro y la dosis por lo general es de dos gotas, dependiendo del laboratorio fabricante. La OPV se presenta generalmente en frascos goteros de 10 a 20 dosis. Cada dosis contiene: Poliovirus I 1.000.000 unidades infectantes Poliovirus II 100.000 unidades infectantes Poliovirus III 600.000 unidades infectantes El estabilizador utilizado es sucrosa o cromuro de magnesio.
C.2. Vacuna de poliovirus inactivos (VPI, IPV o tipo Salk)

Es una vacuna preparada con cepas de los diferentes virus inactivos o muertos (serotipos I, II, III). Su aplicacin es parenteral, subcutnea o intramuscular. El virus no se replica en el tracto gastroinestinal, no es eliminado en las heces, ni coloniza el tejido linfoide de la garganta. Estimula la produccin de anticuerpos circulantes y bloquea la excrecin faringea, pero no previene la infeccin intestinal. Por lo tanto, no es la ms indicada para la erradicacin de la poliomielitis. Se presenta sola o combinada con otras vacunas tales como DPT, hepatitis B o Hib. En condiciones ideales, una serie primaria de tres dosis de OPV produce la seroconversin a los tres tipos de virus en ms de 90% de los vacunados y se cree que tiene una eficacia clnica cercana a 100%, confiriendo inmunidad de larga duracin. En algunos pases, particularmente en aquellos con climas tropicales, se ha notificado insuficiente respuesta serolgica a la OPV. Esto se debe tal vez a interrupciones de la cadena de fro, interferencia por infeccin intestinal con otros enterovirus, presencia de diarrea a causa de la cual se excretan los virus antes de que puedan unirse a las clulas de la mucosa, y otros factores.
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Las interrupciones en la cadena de fro, siguen constituyendo el problema principal en la provisin de vacuna viable.
Pregunta 1. Qu tipo de vacuna es la Sabin oral? Marque la respuesta correcta.

Pregunta 2. En su pas o en el rea de su actividad, qu tipo de vacuna contra la poliomielitis se utiliza? Sabe por qu?

La OPV debe administrarse por va oral (es decir, directamente en la boca). Cada dosis consiste en dos gotas de vacuna oral de virus vivos de poliomielitis (segn instrucciones del fabricante). Las gotas se depositan en la boca del nio evitando la contaminacin del gotero con las mucosas y si el nio escupe la vacuna, debe vacunrsele nuevamente. La OPV es una de las vacunas ms termosensibles de uso corriente. La vacuna puede almacenarse por un periodo no mayor de un ao; en los niveles nacional y regional se mantendr congelada siempre que sea posible (-15 C a -25 C). A nivel operativo debe mantenerse siempre a temperatura de refrigeracin (+2 C a +8 C). Los frascos de vacuna contra la poliomielitis sellados, refrigerados a temperaturas entre +2 C a +8 C, se conservan hasta seis meses. Se recomienda, sin embargo, que el periodo de almacenamiento no sea mayor de tres a seis meses en los establecimientos regionales o provinciales, y de uno a tres meses en los establecimientos locales.

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De acuerdo con la poltica de frascos abiertos, todas las frascos de vacuna contra la poliomielitis que se han transferido del refrigerador a un termo portador de vacunas para su uso en clnicas mviles o vacunacin casa a casa, debern desecharse al finalizar la jornada si los frascos fueron abiertos. Los frascos que no fueron abiertos deben regresar al refrigerador y ser usados lo ms pronto posible. En la unidad de salud, si los frascos de vacuna Sabin son abiertos, no es necesario desecharlas al final de la jornada; se puede continuar su uso durante un mes.
?
Pregunta 3. En su rea de actividad, desechan la vacuna en alguna oportunidad?

( ) S ( ) No
Si su respuesta es positiva, explique en qu caso. Pregunta 4. A qu temperatura conservan la vacuna contra la poliomielitis?
En el nivel regional: ____________________________________________ En el nivel operativo: ____________________________________________
Compare su respuesta con la del grupo.
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Aunque el esquema puede variar en algunos pases, se recomienda iniciar la inmunizacin primaria con la vacuna OPV trivalente a partir de los 2 meses de edad. Puede aplicarse a los nios y adolescentes hasta los 18 aos de edad.
Se recomienda administrar: Una dosis suplementaria a los recin nacidos en las zonas endmicas con circulacin del virus salvaje en el mundo.
Esta dosis no se cuenta como parte de la serie primaria. En Amrica, como se ha erradicado la enfermedad y no hay casos desde 1991, no es necesario aplicar esa dosis adicional. No es necesario volver a comenzar el esquema si los intervalos entre dosis son ms largos que los previstos en el calendario. Lo importante es el nmero total de dosis y no el intervalo entre las mismas; no es necesario respetar intervalos con otras vacunas vivas o replicativas inyectables o inmunoglobulinas; y la vacuna antipoliomieltica puede aplicarse simultneamente con cualquier otra vacuna. Se recomienda la OPV para la erradicacin de la poliomielitis por las siguientes razones: la facilidad de administracin (va oral); las caractersticas de reproducir la enfermedad natural al ser una vacuna viva atenuada, dando inmunidad local (mucosas oral e intestinal) y serolgica; la transmisin del virus vacunal a otras personas, a la comunidad y el ambiente; y compite con el virus salvaje en el ambiente y lo desplaza.

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Las estrategias bsicas para la erradicacin de la poliomielitis han sido: a) alcanzar y mantener altas coberturas de vacunacin (mayores de 95%), b) desarrollo de sistemas de vigilancia eficaces y c) respuesta efectiva ante brotes. Con estas estrategias se ha logrado ya la erradicacin del virus salvaje de la poliomielitis en tres continentes, limitando la enfermedad a unos cuantos pases de frica y el sur de Asia. La clave para el desplazamiento del virus salvaje ha sido la realizacin de acciones intensivas de vacunacin a gran escala, por lo que se recomienda que todos los pases continen en la ejecucin de al menos una campaa nacional de vacunacin cada ao, con la administracin de una dosis adicional de OPV a todos los nios de 2 meses a 4 aos de edad, hasta lograr la Certificacin de la Erradicacin Global y se definan las polticas de vacunacin para la fase de mantenimiento de la erradicacin.
Pregunta 5. En su pas o rea de actividad, a qu edad se est aplicando la vacuna contra la poliomielitis? Por qu? Pregunta 6. Se aplica la vacuna contra la poliomielitis simultneamente con otras vacunas? Analice la edad y simultaneidad de la vacunacin con el resto de los integrantes del grupo. Pregunta 7. Pedro, de 2 aos de edad, fue llevado a la unidad de salud para recibir la segunda dosis de Sabin. Hace dos semanas recibi una dosis de vacuna triple viral. Su hermano, de 5 aos, solo recibi una dosis de Sabin al ao de edad. Qu conducta adopta usted con cada uno? Discutir en grupo.
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Despus de administrar la OPV, se ha presentado parlisis similar a la poliomielitis en nios vacunados o en personas en contacto con estos. En los receptores primarios, el riesgo es ms alto para la primera dosis (1 por 1.400.0003.400.000 de dosis) que para las dosis posteriores. En los contactos el riesgo es de 1 por 5.900.000 y 1 por 6.700.000 para primera dosis y dosis subsecuentes, respectivamente. A pesar de ser una reaccin severa, en tanto no se logre la erradicacin mundial de la poliomielitis, el riesgo de sufrir la enfermedad natural es mayor al riesgo de la complicacin vacunal, incluso en los pases que han logrado la erradicacin (vea los Cuadros 1 y 2 en la Unidad XII, y los Anexos 3 y 4).
Pregunta 8. En el rea programtica de un hospital, se ha notificado que despus de una jornada de vacunacin contra la poliomielitis, dos nios aparecieron con parlisis flcida, fiebre, diarrea y vmitos. Cmo actuara usted ante tal situacin?
?
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Se puede afirmar que la OPV no tiene contraindicaciones. La diarrea no es contraindicacin. A un nio con diarrea se le administra la vacuna, aunque esa dosis no se cuenta como parte del esquema. Debe continuarse el esquema tan pronto haya pasado la diarrea. En pases donde la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se considera un problema, deber inmunizarse a los nios con los antgenos del PAI de acuerdo con los esquemas corrientes. Esto se aplica solo a las personas con infeccin asintomtica por VIH. En los individuos con SIDA clnico (inmunosuprimidos), se recomienda la IPV.
No todas las personas vacunadas contra la poliomielitis quedan necesariamente protegidas contra la enfermedad, ya que ninguna vacuna es 100% eficaz. La eficacia reducida (por ejemplo, menos de 80%) puede indicar fallas en la cadena de fro o problemas en la fabricacin de la vacuna, tcnicas de aplicacin incorrectas o utilizacin de lotes de vacunas que tienen distinto origen.
Est comprobado que la vacuna oral contra la poliomielitis tiene una eficacia superior a 95% en condiciones ideales, mientras que la eficacia de la IPV es de al menos 90%. Vale la pena mencionar que en pases en desarrollo la respuesta antignica a la vacuna es menor (alrededor de 70% despus de la tercera dosis). No se sabe exactamente la causa de este fenmeno, pero se piensa que podra deberse a interferencia por la presencia de otros virus en el intestino de los nios o a otras causas que no han podido ser identificadas.
?
Pregunta 9. Qu medidas se deben tomar con una persona de un pas de Latinoamrica que viaja a un pas con casos de polio?
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Unidad V
Vacunas/toxoides contra la difteria, la tos ferina y el ttanos
(Tiempo estimado para completar la unidad 1 hora)
A. Objetivo general
Conocer la vacuna DPT, TD, Td y TT, su importancia, caractersticas y componentes.
Describir las caractersticas de la vacuna DPT; sealar las dosis adecuadas, va de administracin y conservacin; establecer la edad y esquema de vacunacin ms apropiado, las estrategias y grupos prioritarios; sealar las reacciones desfavorables y las contraindicaciones; determinar la eficacia de la vacuna; describir las generalidades de los toxoides; y describir al toxoide tetnico y sus indicaciones para prevenir el ttanos neonatal.

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VACUNAS/TOXOIDES CONTRA LA DIFTERIA, LA TOS FERINA Y EL TTANOS
Seccin 1. Vacuna contra la difteria, la tos ferina y el ttanos

La vacuna DPT o triple bacteriana contiene los toxoides diftrico y tetnico elaborados en formol, purificados y adsorbidos, as como la vacuna pura de Bordet-Gengou contra la tos ferina o pertusis. Un mililitro contiene al menos 30 UI de antgeno diftrico purificado y adsorbido, 40 a 60 UI de antgeno tetnico purificado y adsorbido, y al menos 4 UI de Bordetella pertussis. Agente conservador: tiomerosal. Adyuvante: hidrxido de aluminio o fosfato de aluminio. Por ms de 40 aos se ha usado en Amrica y en el mundo la vacuna con el componente de clulas completas contra la tos ferina; su calidad y eficacia han sido demostradas. En algunos pases ha comenzado a usarse la vacuna acelular contra este agente. Las vacunas acelulares presentan menor nmero de eventos adversos post-vacunales y su uso debe evaluarse en los pases que tienen suficientes recursos econmicos para adquirirla.
D. Dosis, va de administracin, edad, esquema de vacunacin y conservacin

Se aplica una serie primaria de tres dosis, iniciando la primera dosis a los 2 meses de edad con un intervalo de ocho semanas entre cada dosis. No se debe recomenzar un nuevo esquema despus de cada interrupcin, sino seguir con el que corresponde, independientemente del intervalo entre las dosis administradas. En general, la dosis es de 0,5 ml. Se utiliza jeringa desechable y aguja calibre 23G por 1 pulgada. Se aplica por va intramuscular profunda, en la cara anterolateral del muslo, en el tercio medio.
Figura 1. Esquema de vacunacin DPT, edad, dosis, intervalo y va de administracin
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La vacuna DPT est contraindicada en nios mayores de 5 aos, debido a la elevada incidencia de eventos adversos por el componente tos ferina. Se recomienda la aplicacin de refuerzos de la vacuna DPT a los 18 meses y antes de ingresar a la escuela (antes de los 6 aos de edad). Los nios que han padecido alguna de las enfermedades (tos ferina, difteria o ttanos) confirmadas por clnica o laboratorio, deben recibir vacuna DPT, TD o Td ya que muchos no desarrollan una adecuada inmunidad como resultado de la infeccion natural. Los componentes difteria y ttanos de la vacuna son muy estables al calor; de cualquier modo, debe mantenerse refrigerada a una temperatura de +2 C a 8 C.
Recuerde: LA DPT Y LOS TOXOIDES NO DEBEN CONGELARSE

La vacuna DPT y los toxoides no pueden encontrarse a temperatura de congelamiento y deben permanecer en estado lquido; la exposicin de estos productos a temperaturas de congelacin origina la descomposicin y precipitacin de los adyuvantes, lo que producir serias reacciones locales en caso de ser administradas. Cuando haya dudas de la buena conservacin de las vacunas DPT, Td o TD, deben seguirse las siguientes instrucciones para determinar si en algn momento estuvieron congeladas. Se compara un frasco de la vacuna sospechosa de congelacin con otro del cual se est seguro que no fue congelado. Agite ambos frascos; observe su contenido: el contenido del frasco no congelado ser lechoso y de aspecto de motas de algodn; y el contenido del frasco congelado aparecer no lechoso y con partculas agregadas; deje en reposo los frascos durante 15 a 20 minutos; observe nuevamente el aspecto de los frascos: el contenido del frasco no expuesto a congelacin empieza a aclararse en la parte superior; y el contenido del frasco congelado presenta sedimento grueso en el fondo y la solucin restante es transparente como el agua. Los frascos o lotes congelados debern desecharse conforme a las normas.

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?
Pregunta 1. En su pas o rea de actividad, cul es el esquema de vacunacin con DPT? Cul es el intervalo entre cada dosis? Analice su respuesta con el resto del grupo.
E. Reacciones adversas y contraindicaciones

E.1. Reacciones adversas
En algunos nios, las reacciones ms comunes durante los tres das despus de la vacunacin son: dolor, eritema y calor en el sitio de aplicacin, fiebre moderada y decaimiento. En relacin al componente tos ferina, se pueden presentar reacciones graves como complicaciones neurolgicas severas (convulsiones y episodios de hipotona e hiperreactividad) que se presentan con una frecuencia de 570 por cada milln de dosis aplicadas; otras reacciones severas, como llanto persistente, pueden presentarse con una frecuencia de entre 1 y 60 cada 1000 dosis (vea los Cuadros 1 y 2 en la Unidad XII, y los Anexos 3 y 4).
Pregunta 2. Tiene experiencia en reacciones adversas con DPT?

( ) S ( ) No
Discuta su experiencia con el grupo y seale qu medidas se tomaron frente a ese hecho. Pregunta 3. Si luego de una jornada de vacunacin con 100.000 nios vacunados se detecta fiebre en 200 nios y convulsiones en un nio, qu medidas tomara?
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E.3. Contraindicaciones
Absolutas
Nio que haya presentado alguna de las siguientes reacciones graves a la dosis anterior: reaccin anafilctica a alguno de los componentes de la vacuna; encefalopata que aparece dentro de los siete das siguientes a la vacunacin con o sin convulsiones; y/o nios mayores de 6 aos de edad, ellos deben recibir TD. En estos casos el nio no debe recibir dosis adicionales de DPT (ni con clulas enteras ni acelular), debe continuarse el esquema de vacunacin con los toxoides diftrico y tetnico (DT) hasta completar las tres dosis.
Precauciones
Nio que haya presentado alguna de las siguientes reacciones graves a la dosis anterior: temperatura de ms de 40 C; colapso o choque con hipotona o hiporrespuesta; llanto agudo persistente o inconsolable que dura ms de tres horas en las siguientes 48 horas de aplicada la vacuna; y convulsiones con o sin fiebre en los tres das siguientes a la vacunacin. En estos casos, es importante evaluar el riesgo contra el beneficio. Si se est en presencia de un brote en la comunidad se puede evaluar su aplicacin, si no es conveniente continuar con TD o bien evaluar el uso de vacunas acelulares.
F. Eficacia de la vacuna
Con tres dosis de DPT se alcanza una proteccin cercana al 85% contra difteria. La proteccin para la tos ferina es de 70% a 85% y presenta una cada sensible de la inmunidad tres aos despus de la vacunacin, llegando a una disminuicin de 50% a los cinco aos. La proteccin para el ttanos es superior a 95% y la inmunidad que confiere es prolongada; sin embargo es necesario recibir los refuerzos correspondientes, especialmente en mujeres en edad frtil. Mdulo II Vacunas del PAI
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Seccin 2. Toxoides de difteria y ttanos (Td, TD y TT)

G. Caractersticas generales, dosis y esquema de vacunacin
Los toxoides son las toxinas tetnica y diftrica modificadas por medios fsicos o qumicos; su utilizacin se remonta a principios del siglo pasado: en 1923, Gastn Len Ramn demostr que la toxina diftrica al ser tratada con calor y formalina perda sus propiedades txicas pero mantena su capacidad para generar una respuesta inmunolgica que protege contra la infeccin natural; bajo el mismo concepto, en 1927 se desarroll el toxoide tetnico, que fue probado exitosamente durante la Primera Guerra Mundial. Los toxoides ms utilizados en la actualidad son el toxoide tetnico-diftrico infantil (TD), el toxoide tetnico-diftrico de adultos (Td) y el toxoide tetnico (TT) (Cuadro 1). Ya que el costo, eficacia y las reacciones adversas de los toxoides combinados (Td y TD) y TT son muy similares, y los primeros ofrecen la oportunidad adicional de proteger contra difteria, adems del ttanos y ttanos neonatal, se recomienda invariablemente el uso de Td o TD en vez de TT. La TD o toxoide tetnico-diftrico infantil tiene una concentracin elevada de antgeno diftrico (10 a 12 Lf), y se utiliza en nios de hasta 12 aos cuando hay alguna contraindicacin para la DPT o son mayores de 6 aos. En nios y personas mayores de 12 aos, se utiliza la Td o toxoide tetnico-diftrico para adulto, con una concentracin de 1 a 2 Lf de antgeno diftrico purificado y adsorbido, la reduccin en la dosis se debe a que el adulto presenta mayor frecuencia de efectos indeseables con concentraciones altas del antgeno. Los toxoides combinados contra ttanos y difteria se administran por va intramuscular profunda. Estos productos son seguros y efectivos, despus de tres dosis la proteccin conferida contra el ttanos es superior a 95% y contra difteria es de alrededor de 85% (Cuadro 2). Todas las mujeres en edad frtil y particularmente las embarazadas deben recibir proteccin contra el ttanos y ttanos neonatal. Los esquemas recomendados se presentan en el Cuadro 1.
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Cuadro 1. Generalidades de los toxoides

Caractersticas
Composicin
TD infantil
1 ml contiene: 10-12 Lf de antgeno diftrico purificado y adsorbido, 4060 UI de antgeno tetnico purificado y adsorbido. Frasco de 10 y 20 dosis Ms de 95% Intramuscular profunda 0,5 ml Deltoides o muslo cara antero lateral. Tres dosis Mnimo de cuatro semanas Nios de 2 meses a 6 aos que tengan contraindicaciones para utilizar la DPT. Nios de 7 a 12 aos que inician o completan esquema de vacunacin. Prevencin de ttanos adquirido.
Td adulto
1 ml contiene: 1-2 Lf de antgeno diftrico purificado y adsorbido, 4060 UI de antgeno tetnico purificado y adsorbido. Frasco de 10 y 20 dosis Ms de 95% Intramuscular profunda 0,5 ml Deltoides Tres dosis Mnimo de cuatro semanas Personas de 13 aos y ms que inician o completan esquema de vacunacin. Prevencin de ttanos neonatal en MEF y embarazadas. Prevencin de ttanos adquirido.
TT
1 ml contiene: 40-60 UI de antgeno tetnico formlico purificado y adsorbido. Frasco de 10 y 20 dosis De 95% Intramuscular profunda 0,5 ml Deltoides Mnimo tres dosis** Mnimo de cuatro semanas Inmunizacin contra ttanos y ttanos neonatal. Se recomienda utilizar toxoides combinados (TD o Td) en vez de TT.
Presentacin Eficacia Va de administracin Dosificacin* Sitio Dosis** Intervalo Indicaciones
* Segn casa productora. ** Un esquema de tres dosis confiere una inmunidad alta y duradera. Sin embargo, en pases con alto riesgo de ttanos neonatal se recomienda un esquema de cinco dosis para las mujeres en edad frtil.
Cuadro 2. Eficacia de la vacuna con toxoides tetnico, por dosis administradas

Dosis
Td/TT 1 Td/TT 2 Td/TT 3 Td/TT 4 Td/TT 5
Intervalo mnimo entre dosis

Cuatro semanas Seis meses Un ao Un ao
Porcentaje de proteccin
80% 95% 99% 99%
Duracin de la proteccin
Tres aos Diez aos Probablemente toda la vida Cinco aos
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminacin del ttanos neonatal: Gua pratica. Washington, D.C.: OPS; 2005. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 602.

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?
Pregunta 4. En su pas, hay reas con riesgo de presentar ttanos neonatal?

( ) S ( ) No
En caso de que haya contestado positivamente, se realizan vacunaciones intensivas? Conoce la incidencia de la enfermedad en su pas? Cmo calcula la cobertura de vacunacin con Td o TT en MEF en su pas? Discuta las respuestas con el grupo.
H. Reacciones adversas y contraindicaciones

H.1. Reacciones adversas
Reaccin local: dolor, eritema, inflamacin en el sitio de la inyeccin, son reacciones esperadas y no constituyen contraindicacin para las prximas dosis (vea los Cuadros 1 y 2 en la Unidad XII y los Anexos 3 y 4).
Pregunta 5. Conoce Ud. casos de reacciones adversas al toxoide diftrico?

( ) S ( ) No
En caso positivo, seale:

Cules fueron: ______________________________________________ Cuntos casos: ______________________________________________
Intercambie informacin con el grupo.
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H.2. Contraindicaciones
La vacuna Td es segura y se han descritos pocos eventos adversos, sobre todo en personas que han recibidos mltiples dosis. Las personas con infeccin por el VIH (asintomtico y SIDA) no presentan ninguna contraindicacion para recibir los toxoides tetnico y diftrico.
Pregunta 6. Con los datos antes mencionados, cul cree Ud. que son las causas que impiden el control del ttanos neonatal en su rea programtica o pas? (Conteste en no ms de cinco lneas). Intercambie opiniones con su grupo.
H.3. Conducta frente a heridas

Sin tener en cuenta el estado de vacunacin, todas las heridas deben ser limpiadas y debridadas, eliminando quirrgicamente restos necrticos, tejido desvitalizado y cuerpos extraos. Las heridas que presentan mayor riesgo para ttanos son las producidas por puncin, las contaminadas con polvo, tierra, saliva, heces, suciedad y aquellas con tejido desvitalizado, como as tambin las producidas por congelamiento, avulsiones, aplastamiento, quemaduras y explosin. Ante cualquier persona que presente una herida que podra ser tetangena, se debe evaluar su estado inmunitario para el ttanos. Las posibilidades pueden ser las siguientes:
Antecedente de toxoide tetnico adsorbido (dosis)

Desconocida o < 3 dosis 3 dosis o ms
HERIDA LIMPIA Vacuna

S NO**
OTRAS HERIDAS Vacuna

S NO***
Gammaglobulina
NO NO
Gammaglobulina
S NO
** Se debe administrar si la ltima dosis se recibi hace ms de 10 aos. *** Se debe administrar si la ltima dosis se recibi hace ms de 5 aos. Adaptado de American Academy of Pediatrics. Tetanus (Lockjaw). En: Pickering LK, ed. Red book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003: 614. Este cuadro es una traduccin del cuadro 3.61 del Red book, 26a edicin. Los derechos de autor, 2003, son de la Academia Americana de Pediatra. Esta traduccin refleja la prctica actual en los Estados Unidos de Amrica desde la fecha de la publicacin original por la Academia Americana de Pediatra. La Academia Americana de Pediatra renuncia a cualquier responsabilidad por algn error, omisin u otros posibles problemas relacionados con esta traduccin.

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Unidad VI Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b

A. Objetivo general
Conocer la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), su importancia y caracte rsticas.
Describir las caractersticas de la vacuna contra Hib; sealar las dosis, esquema y vas de administracin; reconocer la importancia de las vacunas combinadas; sealar las reacciones adversas y las contraindicaciones; y analizar la eficacia de la vacuna.

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VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
Las primeras vacunas contra H. influenzae tipo b (Hib), generadas a partir de polisacrido capsular, resultaron poco inmunognicas en los nios menores de 2 aos (periodo de mayor riesgo de la enfermedad), por ello se han desarrollado una serie de nuevas vacunas contra Hib llamadas conjugadas. El sistema inmune del nio pequeo no puede responder a los polisacridos porque es inmaduro, lo primero que adquiere es la posibilidad de responder a los antgenos proteicos. Las vacunas conjugadas son inactivas, se llaman conjugadas porque con tcnicas adecuadas se une el polisacrido de la cpsula de la bacteria (antignicamente activo) con una protena transportadora. Esta unin o conjugacin permite que los nios menores de 2 aos, que habitualmente no responden a las vacunas polisacridas, tengan una buena respuesta protectora. Con la conjugacin, el sistema inmune identifica la protena y logra producir una buena respuesta perdurable en el tiempo. Diversos laboratorios han producido esta nueva generacin de vacunas conjugadas, todos ellos utilizan el polisacrido de base, aunque difieren en el tamao del polisacrido, en la protena transportadora y en el tipo de enlace. Las protenas transportadoras que se utilizan son: toxoide diftrico, toxoide tetnico, membrana externa de Neisseria meningitidis y mutante proteico del C. diphteriae (Cuadro 1); la concentracin de estas protenas es tan pequea que no pueden ser consideradas como agentes inmunizantes para dichas enfermedades.
Cuadro 1. Caractersticas de las vacunas contra Haemophilus influenzae typo b

Tipo de vacuna PRP-OC PRP-OMP PRP-D PRP-T Polisacrido Pequeo Mediano Mediano Grande Protena transportadora (Mutante proteico de C. diphteriae) CRM 197. Complejo proteico de la membrana externa de N. meningitidis. Toxoide diftrico Toxoide tetnico
Fuente: Wenger JD, Ward JI. Haemophilus influenzae vaccine. En: Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines, 4a ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co., 2004; 241. Reproducido con la autorizacin de Elsevier.
Pregunta 1. En su pas, qu tipo de vacuna contra Hib se usa? Sabe por qu? Compare con las que usa el resto de los participantes.
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La dosis de vacuna vara con cada laboratorio productor. Por lo general es de 0,5 ml y se presentan en forma lquidas o liofilizadas y como monodosis o multidosis. Se utiliza la va intramuscular profunda y el sitio de aplicacin es en la regin anterolateral externa del muslo. El frasco debe ser agitado suavemente siempre, previamente a su utilizacin. En el nivel operativo, esta vacuna se conserva como todas las vacunas del PAI, entre +2 C a +8 C y no debe ser congelada. De acuerdo con las polticas de frascos abiertos de la OMS, en las formas lquidas, una vez abierto el frasco, pueden ser utilizadas hasta un mes en los centros de vacunacin. Las formas liofilizadas deben descartarse luego de una jornada de uso. Sin embargo, todos las frascos de vacuna contra H. influenzae tipo b que se han transferido del refrigerador a un termo portador de vacunas para su uso en clnicas mviles o vacunacin casa a casa, debern desecharse al finalizar la jornada si los frascos estn abiertos. Los otros frascos que no fueron usados deben regresar al refrigerador y ser usados lo ms pronto posible.
Pregunta 2. A qu temperatura se mantiene la vacuna contra Hib en los centros de salud y los hospitales de su rea de trabajo?
E. Edad y esquema de vacunacin

Las vacunas conjugadas disponibles (PRP-D, PRP-OC, PRP-OMP, PRP-T) siguen el mismo esquema de vacunacin. En cualquiera de las combinaciones disponibles, todos los nios deben recibir tres dosis con ocho semanas de intervalo entre cada dosis. En la mayora de los pases se aplica combinada con la DPT (cudruple) o con DPT y hepatitis B (pentavalente), conjuntamente con la vacuna Sabin, a los 2, 4 y 6 meses. Si un nio inicia su esquema entre los 7 y 11 meses de edad, se le debe aplicar solo dos dosis con intervalo de dos meses entre cada una e idealmente un refuerzo a los 15 meses. Si se inicia el esquema luego del ao de edad, se aplicar solo una dosis de la vacuna. Dado que el mayor riesgo de infeccin por Hib, cuadros graves y secuelas es durante los primeros seis meses de vida, es importante insistir en que se complete el esquema en este periodo. Estas vacunas conjugadas de Hib se recomiendan tambin para nios mayores de 5 aos o adultos con enfermedades crnicas, que se asocian con un aumento del riesgo de contraer enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b: pacientes VIH asintomticos o sintomticos, esplenectomizados, pacientes con dficit de IgG2, y pacientes con trasplante de mdula sea o mujeres con cncer.

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Los nios menores de 24 meses que han padecido una enfermedad invasiva a H. influenzae tipo b deben recibir la vacuna, ya que muchos de ellos no desarrollan una adecuada inmunidad luego de la enfermedad. La serie de vacunacin debe iniciar o continuar con el esquema de acuerdo a la edad, un mes despus del comienzo de la enfermedad o tan pronto como sea posible.
?
Pregunta 3. En su pas, se utiliza la vacuna contra Hib sola o combinada? Por qu? Discuta en grupo las diferentes situaciones. Pregunta 4. En su pas o rea de actividad, a qu edad se aplica la vacuna contra Hib? Por qu? Analice la edad de vacunacin con el resto de los integrantes del grupo. Pregunta 5. Mara, de 4 meses de edad, y su primo, de 11 meses de edad, llegaron a la unidad de salud. Mara no haba recibido hasta el momento ninguna dosis de vacuna contra Hib y su primo tampoco. Qu esquema le indica a cada nio?

Las vacunas conjugadas, al ser inactivadas, tienen pocas reacciones desfavorables. De 3% a 10% de los nios pueden presentar fiebre y menos de 1% irritabilidad, vmitos y somnolencia. Cuando esta vacuna se usa combinada con DPT, las reacciones que se producen no difieren de las que se presentan con la aplicacin de DPT sola, por lo cual se considera que el componente DPT es el productor de las reacciones adversas (vea los Cuadros 1 y 2 en la Unidad XII y los Anexos 3 y 4).
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Es una vacuna segura, al ser inactivada tiene muy pocas contraindicaciones, y lo que es muy importante, se puede usar en pacientes inmunocomprometidos. La contraindicacin ms importante es hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna. Se puede administrar simultneamente con otras vacunas actualmente en uso, siempre que sea aplicada en sitios diferentes.
La eficacia de las vacunas combinadas es igual a la de cada uno de sus componentes por separado. La vacunas conjugadas requieren entre 2 y 3 dosis para alcanzar un buen nivel de anticuerpos; mantienen ttulos consistentes despus de la tercera dosis entre 83% y 99%. Si bien existen diferencias de inmunogenicidad entre las diferentes vacunas conjugadas, la eficacia clnica es semejante. Estas vacunas conjugadas reducen la colonizacin orofarngea, lo que es importante dado que la transmisin de la enfermedad ocurre de persona a persona a travs de individuos enfermos o portadores. Las vacunas contra Hib eliminan el estado de portador, ya que impiden que H. influenzae tipo b colonice en la orofaringe y por lo tanto no se puede trasmitir a otros nios, y de esta manera se corta la cadena de transmisin. Cuando se produce un caso de meningitis por Hib, sus contactos cercanos (adultos, hermanos, amigos, etc.) deben recibir un antibitico (rifampicina) para eliminar Hib de la orofaringe y as no ser portadores. Cuando los contactos cercanos han recibido el esquema completo de vacunacin no es necesario el uso de antibiticos, ya que la vacuna confiere proteccin de mucosa impidiendo as el estado de portador y por lo tanto la transmisin.

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Unidad VII Vacuna contra la hepatitis B

A. Objetivo general
Conocer la vacuna contra la hepatitis B, su importancia y caractersticas.
Describir las caractersticas de la vacuna contra la hepatitis B; sealar las dosis, esquema de vacunacin y vas de administracin; sealar las reacciones adversas y las contraindicaciones; y analizar la eficacia de la vacuna.

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VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B
Es una vacuna inactivada recombinante, obtenida por ingeniera gentica. Todas las vacunas actualmente disponibles contienen la subunidad de antgeno de superficie (HBsAg) del virus de la hepatitis B (VHB) purificado y obtenido por la tcnica de ADN recombinante (rADN) en levaduras Sacaharomyces cerevisiae en las que se inserta el gen responsable de la sntesis del HbsAg (gen S). Teniendo en cuenta esta tcnica de fabricacin por ingenieria gentica, no existe riesgo de transmisin del virus de la hepatitis o cualquier otro virus (por ej., el virus VIH) por medio de la aplicacin de la vacuna. Se presenta en forma monovalente o en frascos multidosis de vacuna combinada que contienen 2, 6 10 dosis de vacuna; la forma combinada incluye Hib como liofilizado y DPT y hepatitis B como componentes lquidos. Contiene como adyuvantes hidrxido de aluminio y como conservante timerosal. La vacuna antihepatitis B puede ser aplicada sin problema junto con cualquiera de las vacunas del esquema. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Pregunta 1. Qu tipo de vacuna es la vacuna contra la hepatitis B?

( ( ( ( ( ) 1. Cultivo de bacilo ) 2. Antitoxina ) 3. Virus salvaje ) 4. Virus atenuado ) 5. Recombinante (inactivada)

Cada dosis es una suspensin liofilizada que contiene 5, 10 20 g de antgeno (AgHbs), conforme la casa productora, la dosis reconstituida es de 0,5 ml o 1 ml, segn el laboratorio fabricante. Los distintos laboratorios elaboran presentaciones peditricas y para adulto. La va de aplicacin es la intramuscular en la cara anterolateral del muslo en menores de 1 ao de edad. Para mayores de 1 ao, se debe aplicar la vacuna en el msculo deltoides. En pacientes hemoflicos y trombocitopnicos, se puede aplicar por va subcutnea y muy lentamente. Debe conservarse en refrigeracin a una temperatura entre +2 C y +8 C con los mismos requerimientos habituales en cuanto a la cadena de fro que las dems vacunas del PAI. Nunca debe congelarse.
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Pregunta 2. En su pas, utilizan la vacuna monovalente o combinada contra la hepatitis B? Qu dosis de antgeno contienen?

Cuando se utiliza la vacuna combinada, la mayor parte de los pases de la Regin manejan el esquema de vacunacin que contempla tres dosis: a los 2, 4, y 6 meses de vida. Dependiendo de diversos factores de riesgo, algunos pases incluyen estrategias especficas para otros grupos, por ejemplo la vacunacin en el recin nacido para prevenir la transmisin perinatal, o vacunacin en poblacin de alto riesgo como personas con conducta sexual de riesgo, usuarios de drogas endovenosas, pacientes hemodialisados, con insuficiencia renal crnica, VIH positivos o con alguna inmunodeficiencia, etc. Un grupo de particular importancia es el personal de salud. Los principales determinates para decidir la inclusin de otros grupos en el esquema de vacunacin de un pas son la endemicidad de la enfermedad, la prevalencia de portadores y la situacin inmunolgica de la madre en caso de transmisin perinatal. La decisin de aplicar una dosis de vacuna indiscriminada al recin nacido (dosis neonatal) depende de los recursos del pas y de la prevalencia de portadores en la poblacin general. En pases con alta prevalencia de la enfermedad se justifica la realizacin de estudios de serologa de rutina en embarazadas para conocer el estado inmune y el riesgo de transmisin al feto. A excepcin de los estudios en embarazadas de alto riesgo, no se recomienda el uso de estudios serolgicos previos a la vacunacin en grupos de riesgo. El esquema en uso para comenzar la vacunacin en hijos de madres AgHbs es el clsico, el cual incluye tres dosis: la primera dosis al nacimiento, preferentemente en las primeras 12 horas de vida, la segunda al mes o 2 meses de vida y la tercera a los 6 meses de la primera dosis (0-1-6 meses o 0-2-6 meses). Cuando se utiliza vacuna pentavalente, se aplica la primera dosis monovalente al nacimiento, y luego las tres dosis de pentavalente a los 2, 4 y 6 meses de vida, siguiendo el esquema del pas. En hijos de madres seropositivas, es necesario aplicar tambin gammaglobulina especfica.

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?
Pregunta 3. Pedro, de 5 meses de edad, fue llevado al centro de salud. En su carnet consta que al nacer recibi una dosis de vacuna contra la hepatitis B en la maternidad. La enfermera del centro indica comenzar de nuevo el esquema, ya que el centro no tiene vacunas del mismo laboratorio, y por otra parte, ya han transcurrido ms de dos meses desde la ltima dosis. Es correcta esta indicacin? Pregunta 4. En su pas, cul es el esquema que se utiliza? Por qu?
La vacuna se ha incorporado a los calendarios de vacunacin de los pases de Amrica a fines de lograr el control de esta enfermedad. Los componentes de la estrategia para prevenir la transmisin de hepatitis B son: vacunacin universal de la infancia; prevencin de la transmisin perinatal; vacunacin de puesta al da; y vacunacin de otros grupos de riesgo, incluyendo el personal de salud.

Es una vacuna segura. Se presentan algunos efectos locales transitorios en 3% a 9% de los vacunados, tales como dolor, eritema e induracin, los cuales son ms comunes en adultos (13% a 29%). Se han notificado los siguientes sntomas sistmicos que son leves y transitorios: fatiga, dolor de cabeza, irritabilidad (8% a 18% de los nios vacunados), y fiebre de ms de 37,7 C (0,4% a 8% de los nios vacunados); en los portadores crnicos, las reacciones pueden ser ms frecuentes. Estas reacciones desaparecen en forma espontnea en algunos das, sin ser necesario interrumpir el esquema de vacunacin (vea los Cuadros 1 y 2 en la Unidad XII y los Anexos 3 y 4).
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La anafilaxia previa a alguno de los componentes de la vacuna. Puede ser administrada sin riesgo para la mujer embarazada, ya que la vacuna contiene partculas no infectantes de HBsAg.
G. Inmunogenicidad y eficacia de la vacuna

En condiciones normales la eficacia de la vacuna es de 95% a 98%. Se requieren tres dosis de vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos protectores adecuados (AntiHBs 10 mUI/ml en ms de 90% de los adultos sanos y ms de 95% de los nios y adolescentes). Existen algunos factores que influyen en la seroconversin luego de un esquema completo de vacunacin: Edad Los mayores de 40 aos presentan una menor proporcin de seroconversin; Tipo de husped Los inmunocomprometidos, los pacientes con insuficiencia renal crnica, los infectados por el virus de HIV y aquellos con tratamiento inmunosupresor tienen un porcentaje menor de seroconversin, entre 50% y 70%; Sitio de aplicacin A menores de 1 ao de edad, se debe aplicar la vacuna en la cara anterolateral del muslo, mientras que a los mayores de 1 ao de edad en el msculo deltoides. La aplicacin en la regin gltea no se recomienda porque produce cifras menores de seroconversin en adultos debido a la menor absorcin del antgeno inmunizante a ese nivel; y Otros - Existe controversia respecto a si el tabaquismo, el sexo masculino, la obesidad y la diabetes mellitus influyen en la seroconversin.
H. Uso de gammaglobulina
Se puede asociar la vacuna con gammaglobulina anti-hepatitis B (IgHB), a condicin de que se aplique en diferentes sitios. Se aconseja en las siguientes situaciones: recin nacidos hijos de madres HBsAg positivas (0,5 ml en las primeras 12 horas despus del nacimiento); contactos sexuales no inmunizados de personas con infeccin aguda y crnica (con replicacin) por VHB; y exposicin percutnea o mucosa a sangre contaminada por VHB.

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Unidad VIII Vacuna contra la parotiditis

A. Objetivo general
Conocer la vacuna contra la parotiditis, su importancia y caractersticas.
Describir las caractersticas de la vacuna contra la parotiditis; sealar las dosis adecuadas y vas de administracin; sealar las reacciones adversas y las contraindicaciones; y analizar la eficacia de la vacuna.

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VACUNA CONTRA LA PAROTIDITIS
La vacuna contra la parotiditis es una vacuna viral atenuada. Se trata de una suspensin liofilizada de una cepa de virus vivo atenuado de la parotiditis, preparada en cultivo de clulas de embrin de pollo; las cepa actualmente usadas son la Jeryl Lynn y la Urabe AM9. La vacuna es producida como monovalente (contra la parotiditis sola) o combinada (sarampin, parotiditis, rubola), la que es igualmente inmunognica. Cada dosis contiene como mnimo 5.000 DICT50 (dosis infectante en cultivo de tejido/50%) o 5.000 UFP (unidades formadoras de placas) del componente parotiditis. A fines de la dcada del noventa se comenz a introducir en los pases de Amrica como vacuna triple viral (sarampin, rubola y parotiditis) en los calendarios nacionales.

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) La dosis es de 0,5 ml y se administra por va subcutnea, en la regin deltoidea. El liofilizado debe conservarse entre +2 C y +8 C, en la parte central del refrigerador del nivel local. Puede ser congelado en los niveles nacional y regional. Permanece viable durante 1 a 2 aos desde la expedicin del laboratorio productor. El diluyente se conserva a temperatura ambiente o refrigerado, pero no debe congelarse; al momento de realizar la reconstitucin de los componentes, el diluyente debe estar a temperatura de refrigeracin. La vacuna, una vez reconstituida se conserva entre +2 C y +8 C y debe ser usada en la primeras ocho horas, con la precaucin de protegerla de la luz, porque el antgeno vacunal puede ser inactivado.
Pregunta 1. Qu tipo de vacuna es la vacuna contra la parotiditis?

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Pregunta 2. En su pas, se usa la vacuna contra la parotiditis? En qu situaciones?

El esquema puede variar en algunos pases, pero en general se recomienda al ao de edad, a travs de la vacuna triple viral (sarampin, rubola, parotiditis). Algunos pases indican una segunda dosis de triple viral durante las campaas de seguimiento o al ingreso escolar, para cubrir la falla primaria de la vacuna y para proteger a los nios no vacunados con la primera dosis. Se recomienda dar una segunda oportunidad con SRP.
Pregunta 3. En su pas, a qu edad se aplica la vacuna contra la parotiditis y por qu?
?
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La vacuna de virus atenuados contra la parotiditis es segura e inmunognica, incluso en los adultos. Se han comunicado casos que presentaron fiebre, parotiditis, reacciones alrgicas como erupcin, prurito y prpura, asociados temporalmente con la vacunacin, pero estos fenmenos son poco habituales, leves y de escasa duracin. Se han descrito en forma extremadamente rara manifestaciones de compromiso del sistema nervioso central, tales como sordera unilateral o encefalitis, dentro de los 30 das de aplicada esta vacuna. Los problemas ceden sin secuelas y no se han comunicado defunciones. Los cuadros de meningitis asptica son ms frecuentes con las cepas Urabe y Leningrado Zagreb, con una incidencia de 1 caso cada 2.000 a 10.000 vacunados (vea los Cuadros 1 y 2 en la Unidad XII y los Anexos 3 y 4).
Enfermedad febril grave: la vacunacin debe ser pospuesta ante la presencia de enferme dades febriles graves. Inmunosupresin: la replicacin del virus vacunal puede potenciarse en sujetos inmunocomprometidos por su enfermedad de base, tal es el caso de las leucemias, los linfomas u otras enfermedades generalizadas, o bien por terapias inmunosupresoras con antimetablicos, quelantes, corticoides, etc. Como las personas vacunadas no transmiten el virus vacunal, el riesgo de exposicin de estos pacientes puede reducirse vacunando a los contactos cercanos susceptibles. Embarazo: se ha demostrado que el virus vacunal infecta a la placenta pero no ha sido aislado de tejidos fetales de mujeres susceptibles que fueron vacunadas en el primer trimestre del embarazo y en las que el embarazo se interrumpi. Sin embargo, debido al riesgo terico de dao fetal, es prudente evitar esta vacuna en la mujer embarazada, fundamentalmente durante el primer trimestre. Administracin de inmunoglobulinas o transfusin de hemoderivados: la vacuna debe ser administrada dos semanas antes de la aplicacin de gammaglobulina o hemoderivados, o bien debe ser diferida por tres meses, ya que los anticuerpos pasivos pueden interferir con la respuesta a la vacuna. Esta vacuna es producida a partir de cultivos de clulas de embrin de pollo. Los nios alrgicos al huevo no tienen contraindicacin para recibir esta vacuna. Se puede administrar simultneamente con otras vacunas, actualmente en uso, siempre que se apliquen en sitios diferentes. En la vacunacin sucesiva con vacunas de virus vivos atenuados, se debe dejar un intervalo de 30 das entre dosis, excepto OPV.
Pregunta 4. Lleg al centro de salud una madre con sus dos nias: Mara de 2 aos y Juana de 5 aos. Mara ha recibido una dosis de vacuna contra Hib hace una semana, ya que nunca haba sido vacunada; Juana recibi una dosis de vacuna contra el sarampin en la campaa de seguimiento en la misma fecha. Qu aconseja con respecto a la aplicacin de una dosis de triple viral? Qu intervalo es necesario respetar?
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La respuesta inmunitaria (inmunogenicidad) de la vacuna antiparotdea, medida por anticuerpos especficos, es mayor de 95% despus de una dosis. Si bien los ttulos son ms bajos que los que provocan la infeccin natural, son igualmente protectores y de larga duracin; la duracin de la inmunidad post-vacunal es de 20 aos o ms.

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Unidad IX Vacuna contra la tuberculosis o BCG

A. Objetivo general
Conocer la vacuna BCG, su importancia y caractersticas.
Describir las caractersticas de la vacuna BCG; sealar la dosis adecuada, vas de administracin y conservacin de la vacuna; sealar las edades y esquema de vacunacin; sealar las reacciones adversas y las contraindicaciones; y analizar la eficacia de la vacuna.

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VACUNA CONTRA LA TUBERCULOSIS O BCG
Vacuna replicativa, liofilizada, cuyo contenido es una suspensin de bacilos vivos (CalmetteGuerin) que corresponde a una cepa de Mycobacterium bovis atenuada, preparada a partir de una cepa estndar mantenida y suministrada anualmente por el Instituto Pasteur de Pars a los laboratorios productores. Se utiliza para prevenir formas graves de la enfermedad (tuberculosis menngea o diseminada) en poblacin infantil. Se presenta en ampollas de 10 y 20 dosis, que se reconstituyen con solucin salina normal al 0,9% o agua destilada en las cantidades recomendadas por el fabricante.

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) En condiciones ideales se recomienda una dosis al nacimiento. Segn la casa productora la cantidad es de 0,05 a 0,1 ml. La BCG se aplica en la regin deltoidea derecha o izquierda segn la norma del pas, por va intradrmica estricta. No es necesario aplicar PPD previa a la vacunacin con BCG. Si se admite que la inmunidad producida por la vacuna es prolongada, y que el comportamiento epidemiolgico de la meningitis tuberculosa ha tenido un descenso, parece ser lgico que se recomiende una dosis en el momento ms prximo al nacimiento. Si no se administra en dicho periodo, es conveniente hacerlo en el primer ao de vida o incluso despus, dependiendo del comportamiento de la enfermedad en la poblacin. La vacuna liofilizada se puede congelar en el nivel nacional y regional para almacenamiento hasta por 18 meses, en el nivel local se debe conservar a +2 C y +8 C. Existe una presentacin lquida (no liofilizada) que no se debe congelar.
Pregunta 1. En su pas o en el rea de su actividad a qu edad y cuntas dosis de vacuna BCG se recomiendan? Por qu?
Se utilizan jeringas especficas para tuberculina con aguja 26 G de pulgada. Esta vacuna, despus de reconstituida, se debe utilizar durante la jornada laboral diaria, teniendo la precaucin de no exponerla al calor excesivo y mantenerla protegida de la luz solar. Si hay interrupciones de la cadena de fro, la vacuna liofilizada conserva su potencia solo por 30 das. Cuando esto suceda es necesario consultar antes de tomar una decisin.
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Pregunta 2. A qu temperatura conservan la vacuna BCG?
E. Reacciones adversas y contraindicaciones

E.1. Reacciones adversas
Luego de aplicada la vacuna, aparece entre los dos y tres das un ndulo plano de 3 mm, con reaccin eritematosa que puede desaparecer rpidamente o persistir hasta la tercera semana, en que aumenta de tamao, se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad. Contina su crecimiento, adquiriendo a veces carcter de renitente o fluctuante y a los 30 a 35 das se produce una pequea ulceracin con salida de material seropurulento de lenta cicatrizacin. Luego se establece una cicatriz caracterstica, deprimida, en sacabocado, del tamao de una lenteja, primero de color rojizo y luego acrmica. Las complicaciones son poco frecuentes, puede aparecer adenitis supurativas, ulceracin persistente y la formacin de abscesos; muchas de estas complicaciones son por tcnicas inadecuadas de aplicacin. El riesgo de reacciones adversas est relacionado con la cepa utilizada por el fabricante, el exceso en la dosis, la edad del nio, la tcnica de aplicacin, la destreza del vacunador y en algunos casos con alteraciones de la inmunidad. La complicacin ms seria por la vacunacin con BCG es la infeccin diseminada con el bacilo (Calmette-Guerin) y la ostetis que ocurre en menos de 1 por 100.000 vacunados y se ha visto sobre todo en pacientes con SIDA u pacientes con compromiso inmunolgico que se han vacunado por error (vea los Cuadros 1 y 2 en la Unidad XII y los Anexos 4 y 5).
E.2. Contraindicaciones
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Debemos recordar que es una vacuna replicativa por lo que se contraindica en: nios inmunocomprometidos - leucemias, linfomas, enfermedades malignas generaliza das e inmunodeficiencias congnitas; los nios hijos de madre VIH positivas deben recibir la vacuna BCG al nacer; si el nio no es vacunado al nacimiento, es necesario aplazar la aplicacin de la vacuna BCG y consultar un centro de referencia;
VACUNA CONTRA LA TUBERCULOSIS O BCG
en recin nacidos prematuros y con un peso inferior a 2.500 gramos, o recin nacidos con trauma obsttrico se debe aplazar la vacunacin hasta que se observe que el nio tiene una curva de crecimiento adecuado y alcanza el peso necesario; y embarazo.
?
Pregunta 3. Les aplica la vacuna BCG a nios con VIH asintomtico? Intercambie su respuesta con el grupo.
F. Eficacia de la vacuna
Debido a que la inmunidad srica no juega ningn papel importante en la prevencin de la tuberculosis, no existen marcadores serolgicos de inmunidad contra la enfermedad. La reaccin positiva a la tuberculina no es prueba de inmunidad, sino de hipersensibilidad a las protenas del bacilo. Por lo anteriormente expuesto es difcil estimar la respuesta a la vacunacin con BCG y la duracin de la inmunidad. Los estudios sobre eficacia de la vacuna se fundamentan en determinar proteccin, es decir, la proporcin de casos de tuberculosis evitados; para establecer esta cifra es necesario estimar correctamente el nmero de casos esperados, la intensidad de la exposicin, el riesgo del husped, etc. Clemens, Chuong y Feinstein, al revisar ocho investigaciones realizadas con el mayor rigor metodolgico, concluyeron que la proteccin ms probable que produce la BCG est entre 60% y 80% de los vacunados.
Pregunta 4. Qu experiencia tiene con la BCG en cuanto a:

A. Reacciones adversas B. Contraindicaciones C. Eficacia
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Unidad X Vacuna contra la fiebre amarilla

A. Objetivo general
Conocer la vacuna contra la fiebre amarilla, su importancia y caractersticas.
Describir las caractersticas de la vacuna; sealar la dosis adecuada, va de administracin y conservacin; sealar las edades de vacunacin, esquema y grupos prioritarios; sealar las reacciones adversas y las contraindicaciones; y analizar la eficacia de la vacuna.

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VACUNA CONTRA LA FIEBRE AMARILLA
La vacuna contra la fiebre amarilla (VFA) es una vacuna de virus vivo atenuado, eficaz y segura, utilizada hace ms de 60 aos para la inmunizacin activa de nios y adultos contra la infeccin por el virus de la fiebre amarilla (FA). Todas las VFA actuales son producidas a partir de lotes semilla derivados de la cepa original atenuada 17D, desarrollada a fines de los aos treinta e inicio de los cuarenta. Estos lotes semilla, aunque presenten diferencias en el nmero de pasajes y algunas diferencias biolgicas y genticas, mantienen las mismas caractersticas de seguridad y eficacia, demostrado por ensayos clnicos y resultados de vigilancia post-distribucin. Son vacunas liofilizadas, termoestables, producidas en huevos embrionados libres de agentes patgenos especficos.
Pregunta 1. Qu tipo de vacuna es la vacuna contra la fiebre amarilla?

( ( ( ( ( ) 1. Cultivo de bacilo ) 2. Antitoxina ) 3. Virus salvaje ) 4. Virus atenuado ) 5. Recombinante (inactivada)
D. Dosis, va de administracin, reconstitucin y conservacin

Una dosis (0,5 ml) de la VFA debe contener al menos 1000 DL50 en ratones o su equivalente en unidades formadoras de placas (UFP), segn los requisitos de la OMS. La vacuna debe ser suministrada por va subcutnea en la parte superior del brazo como dosis nica. Deben seguirse las instrucciones del fabricante que aparecen en el prospecto del envase. La vacuna debe ser mantenida siempre bajo refrigeracin entre +2 C y +8 C. Como la vacuna es un producto liofilizado, junto con el frasco que contiene la vacuna desecada, viene el diluyente. El diluyente debe ser almacenado a temperatura ambiente. Antes de usarlo para reconstituir la vacuna, el diluyente debe estar a la misma temperatura de la vacuna en el momento de su aplicacin (+2 C y +8 C). Se deben poner algunas ampollas del diluyente en el refrigerador un da antes de usarlo.
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Reconstitucin
Es obligatorio utilizar siempre el diluyente suministrado por el fabricante de la vacuna. La utilizacin de otro diluyente puede daar la vacuna, inactivando el virus vacunal. El volmen del diluyente utilizado para reconstituir la vacuna depender del nmero de dosis de la presentacin, en general corresponde a todo el volmen del diluyente suministrado por el fabricante. Se debe agregar lentamente el diluyente y agitar suavemente el frasco para homogeneizacin de la suspensin, evitndose la formacin de espuma. La vacuna contra la fiebre amarilla nunca debe ser diluida con otra vacuna. El personal vacunador debe estar siempre muy atento en el nmero de dosis del frasco que ser utilizado. Hay presentaciones de 5, 10, 20 y 50 dosis. La reconstitucin de la presentacin de 50 dosis requiere dos pasos: primero, preconstituir de la vacuna liofilizada con un centmetro de diluyente, y segundo pasarla al vial que contiene el resto del diluyente (Figura 1). Es necesario siempre leer las instrucciones que vienen con la vacuna.
Figura 1. Reconstitucin de la vacuna contra la fiebre amarilla
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603.

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Despus de la reconstitucin, la vacuna debe mantenerse refrigerada entre +2 C y +8 C de temperatura, protegida de la luz y nunca congelada. Se recomienda poner el vial de la vacuna reconstituida en un recipiente con hielo empaquetado o paquetes fros para asegurar la mejor conservacin de la vacuna. Bajo estas condiciones, la vacuna puede ser utilizada por un mximo de seis horas despus de su reconstitucin.
E. Edad, esquema de vacunacin e indicaciones

La vacuna debe ser incluida en la vacunacin rutinaria de nios en reas de riesgo y aplicada a partir de los 12 meses de edad, de preferencia simultnea a la vacunacin contra el sarampin, sarampin y rubola o sarampin, rubola y parotiditis. La vacuna contra la fiebre amarilla est indicada en las siguientes situaciones: residentes en reas enzoticas de fiebre amarilla todas las personas, residentes en zonas urbanas, rurales o en la selva de rea considerada enzotica (o endmica) deben estar inmunizadas contra la FA. residentes en reas infectadas por Aedes aegypti con el objetivo de evitar la reurbanizacin de la fiebre amarilla, la OPS recomienda que todos los residentes en estos municipios sean vacunados. Tambin se ha recomendado introducir la vacuna en el esquema bsico de vacunacin de los nios de estos municipios. vacunacin de viajeros la vacuna est indicada para todos los viajeros hacia las reas enzoticas. El reglamento sanitario internacional recomienda la aplicacin de refuerzos cada diez aos para los viajeros hacia estas zonas.
Pregunta 2. En su pas, a quin se aplica la vacuna contra la fiebre amarilla?

En general es una vacuna muy bien tolerada. En 2% a 5% de los vacunados es posible que entre el quinto y dcimo da despus de la vacunacin ocurra dolor y enrojecimiento en el sitio de aplicacin, fiebre moderada, dolor de cabeza, mialgia y malestar. Los eventos serios supuestamente atribuidos a la inmunizacin contra la fiebre amarilla son muy raros. Casos espordicos de encefalitis posteriores a la vacunacin que estn relacionados con la vacunacin de nios de menos de 4 meses de edad. Por esta razn, la vacuna est contraindicada para menores de 6 meses. Se ha notificado tambin en los Estados Unidos (4), Brasil (4) y Australia (1), en los ltimos aos, la ocurrencia en personas saludables, sin inmunosupresin, y que han recibido la vacuna, de una enfermedad multisistmica semejante a la producida por la infeccin natural por el virus salvaje de la fiebre amarilla. El virus vacunal fue aislado y en el secuenciamiento de genoma
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de los virus no fue posible demostrar ninguna mutacin capaz de explicar esta alteracin en la caracterstica biolgica. Son eventos muy raros determinados, posiblemente, por factores estrictamente individuales, an desconocidos. Las personas mayores de 60 aos parecen tener mayor probabilidad de presentar reacciones adversas (vea los Cuadros 1 y 2 en la Unidad XII y los Anexos 3 y 4).
La vacuna contra la fiebre amarilla no se debe administrar a: personas con enfermedades agudas febriles, con compromiso del estado general de salud; personas con antecedentes de hipersensibilidad a huevo de gallina y sus derivados; embarazadas, salvo en situacin de emergencia epidemiolgica, siguiendo recomen daciones expresas de las autoridades de salud; personas inmunodeprimidas por enfermedad (por ejemplo: cncer, leucemia, SIDA, enfermedades relacionadas con el timo, etc.) o por medicamentos; y nios menores de 6 meses de edad.
F.3. Precauciones
La vacuna contra la fiebre amarilla se puede administrar a pacientes infectados por VIH, asintomticos. Por razones tericas, la vacuna contra la fiebre amarilla no es recomendadable administrarla a mujeres embarazadas, no obstante, no hay evidencias de que la vacunacin a mujeres embarazadas est asociada a anomalas en el feto. Para tomar la decisin de vacunar debe evaluarse el riesgo epidemiolgico frente al riesgo de desarrollo de la enfermedad en este grupo. De manera similar, la vacunacin en nios entre 6 y 11 meses puede realizarse en caso de brotes. Si no hay un riesgo inminente, es mejor vacunar despus del ao de edad. Evaluar individualmente el riesgo epidemiolgico de adquirir la enfermedad, frente al riesgo de aparicin de un evento adverso a viajeros a zonas enzoticas mayores de 60 aos.

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?
Pregunta 3. Seale cules de estas contraindicaciones son correctas para la vacuna contra la fiebre amarilla.
( ( ( ( ( ) 1. Embarazo ) 2. SIDA sintomtico ) 3. Nio en el segundo semestre de vida ) 4. Inmunocompromiso ) 5. Enfermedad febril aguda con compromiso del estado general
La VFA tiene una eficacia superior a 90% en nios y adultos. La inmunidad es duradera, probablemente por toda la vida, no siendo necesario la revacunacin rutinaria de nios, residentes o viajeros hacia reas enzoticas. Mientras tanto, el Reglamento Sanitario Internacional, para validar el Certificado Internacional de Vacunacin contra la FA, exige revacunaciones para viajeros a zonas enzoticas cada 10 aos.
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Unidad XI Otras vacunas

A. Vacuna contra la influenza

A.1. Descripcin general
Actualmente hay en el mercado diversos tipos de vacunas contra la influenza: vacuna de virus inactivados por medios qumicos, vacuna de virus fraccionados por solventes o detergentes, y vacunas de virus atenuados. Dado que los fabricantes necesitan al menos seis meses para preparar una vacuna nueva, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se rene dos veces cada ao para recomendar las cepas de influenza a ser incluidas en la vacuna, en febrero o marzo para recomendar la vacuna para el hemisferio norte, y en septiembre para recomendar la del hemisferio sur. En todos los casos, la vacuna resultante es trivalente, incluyendo las cepas A/H1N1, A/H3N2, y B.
A.2. Dosis y va de administracin

La dosis a aplicar (Cuadro 1) depende de la edad y de las indicaciones del laboratorio productor. La va de administracin puede ser intramuscular o subcutnea, dependiendo tambin de las indicaciones del fabricante.

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OTRAS VACUNAS INFLUENZA
A.3. Esquema y grupos de riesgo

La vacunacin debe repetirse cada ao, para proteger contra las nuevas cepas virales circulantes, y porque la inmunidad generada por las vacunas disponibles es de duracin limitada. Las vacunas en desarrollo, elaboradas con virus atenuados, ofrecen mayor inmunogenicidad e inmunidad de larga duracin.
Cuadro 1. Esquema de vacunacin contra la influenza

Edad*
6 meses a 8 aos ** Mayores de 9 aos
Dosis
1 dosis*** 1 dosis
Intervalo
> 4 semanas entre las dosis
*A partir de los 3 aos, se debe recibir la dosis de adulto. ** Para los menores de 12 aos, se recomienda la vacuna a virus fraccionado, que causa menos reaccin. *** Si es la primera vez que el nio va a recibir la vacuna se deben administrar dos dosis separadas una de otra por un lapso de cuatro semanas.
Grupos de alto riesgo

Aunque los virus de la influenza causan enfermedad en todas las edades, las complicaciones graves y la muerte ocurren ms en nios pequeos, ancianos, personas que viven en casas para enfermos crnicos o ancianos, y en personas de cualquier edad con enfermedades respiratorias (incluyendo asma) y cardacas crnicas. En algunos pases, los grupos indgenas que viven aislados son considerados tambin grupos de alto riesgo. Aunque existen otros grupos de riesgo (trabajadores de la salud, inmunocomprometidos, personal que trabaja en orfanatos o geritricos etc.), en la mayora de los pases latinoamericanos las restricciones financieras o logsticas limitan la capacidad del programa de vacunar a otros grupos.
A.4. Reacciones adversas y contraindicaciones

Reacciones adversas
Las reacciones indeseables son poco frecuentes, aparece dolor, eritema y tumefaccin en el sitio de inoculacin en un 15% a 20% de los vacunados. Estas duran un par de das. Pueden darse efectos sistmicos (fiebre, escalofros, dolor muscular) en menos del 1% de los vacunados. La reaccin alrgica a componentes de la vacuna (huevo o timerosal) es muy rara. El sndrome de Guillain-Barr se presenta en menos de uno de cada milln de vacunados. Las nuevas vacunas prcticamente no tienen efectos adversos.
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Contraindicaciones
Personas con enfermedad febril moderada o severa; personas con alergia severa al huevo.
A.5. Eficacia de la vacuna

Cuando hay buena concordancia con la cepa circulante, la vacuna previene de 70% a 90% de los casos en adultos jvenes. En ancianos, que son frecuentemente inmunocomprometidos, puede prevenir de 50% a 70% de las hospitalizaciones y alrededor de 80% de las muertes. Incluso si no hay coincidencia entre las cepas circulantes y las que componen la vacuna, puede observarse una eficacia vacunal entre 40% y 60%.

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OTRAS VACUNAS INFLUENZA
B. Vacunas contra pneumococo (Streptococcus pneumoniae)

B.1. Vacuna de polisacridos
Descripcin general
La vacuna disponible y aprobada internacionalmente en la actualidad es una vacuna que contiene los polisacridos capsulares purificados de los 23 serotipos ms frecuentes: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, y 33F. En los pases de Latinoamrica se observa una gran variacin en los serotipos circulantes, por lo que cada Sub-Regin debera establecer la composicin de la vacuna de acuerdo con los estudios de sus sistemas de vigilancia.
Dosis y va de administracin
Cada dosis de vacuna polivalente combinada contiene 25g de cada uno de los 23 polisacridos capsulares purificados. Se administra por va intramuscular o subcutnea y pueden ser aplicadas simultneamente con la vacuna contra influenza, as como tambin con otras vacunas como la DPT y polio sin aumento de las reacciones adversas ni disminucin de la respuesta inmune.
Esquema de vacunacin
Se recomienda la aplicacin de una dosis a los adultos mayores de 65 aos, adultos con enfermedades crnicas respiratorias o cardiovasculares, adultos inmunocomprometidos, personas con HIV, y personas en ambientes de mayor riesgo. Se recomienda tambin la aplicacin de la vacuna en personas a partir de los 2 aos de edad que tienen anemia falciforme, sndrome nefrtico, asplenia u otras enfermedades de base. No se recomienda la revacunacin de personas inmunocompetentes; solo se recomienda para personas de alto riesgo despus de 5 aos o ms de aplicada la primera dosis.
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Reacciones adversas y contraindicaciones

Las reacciones adversas ms comunes son dolor en el sitio de la inyeccin, inflamacin y eritema; estas reacciones persisten por menos de 48 horas. Una reaccin alrgica que ocurra despus de la primera inoculacin, es una contraindicacin para la revacunacin. Las enfermedades agudas moderadas o severas tambin son una contraindicacin para vacunar.
Eficacia de la vacuna
La vacunacin induce la produccin de anticuerpos especficos para cada serotipo en ms de 80% de los adultos jvenes sanos. Estos anticuerpos alcanzan su mximo luego de dos a tres semanas. La vacuna previene entre 60% y 70% de las infecciones invasivas. Esta respuesta tambin ocurre en los adultos mayores y ancianos, aunque con ttulos de anticuerpos ms bajos. Los pacientes con cirrosis, asplenia funcional o anatmica y diabetes mellitus tambin responden a la vacunacin. La respuesta en pacientes inmunocomprometidos es en general ms pobre. Los niveles de anticuerpos comienzan a disminuir luego de cinco aos, pero pueden descender ms rpidamente en pacientes con asplenia y sndrome nefrtico. Estudios clnicos han demostrado que la vacuna polisacardica anti-neumoccica es eficaz para prevenir las enfermedades invasivas y neumonas por S. pneumoniae en adultos jvenes. Para los adultos mayores, la eficacia de la vacuna para prevenir la enfermedad invasiva es de 50% a 80%, pero es menos efectiva en prevenir las neumonas no bactermicas.
B.2. Vacuna conjugada

Descripcin
Las vacunas a base de polisacridos purificados se comportan como antgenos T independientes, y como tales tienen caractersticas que no los hacen apropiados para los nios menores de 2 aos, como por ejemplo: (i) la respuesta de anticuerpos es dependiente de la edad, no detectndose anticuerpos por debajo de los 18 meses, (ii) no genera respuesta de memoria y por lo tanto no hay efecto de refuerzo, y (iii) un alto porcentaje de los anticuerpos generados son IgM, siendo las IgG ms protectoras. Las caractersticas antignicas de estos polisacridos cambian una vez que se conjugan qumicamente a protenas acarreadoras. Estos nuevos antgenos, T-dependientes, capaces de inducir anticuerpos en nios menores de 2 aos, presentan efecto de refuerzo, que permite alcanzar altas concentraciones de anticuerpo y dan una respuesta inmune ms madura, caracterizada por IgG e IgA. Mdulo II Vacunas del PAI
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OTRAS VACUNAS PNEUMOCOCO
Recientemente se ha licenciado en Estados Unidos una vacuna conjugada contra S. pneu moniae que contiene 7 serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, conjugados qumicamente con la protena transportadora CRM197.
Dosis y va de administracin
La dosis se administra de acuerdo con las indicaciones del laboratorio productor, por va intramuscular.
En Estados Unidos, se recomienda vacunar a todos los nios menores de 5 aos. El nmero de dosis requerido para completar el esquema depende de la edad del nio: (i) el esquema rutinario incluye tres dosis a partir de los 2 meses de edad, con un intervalo de ocho semanas entre cada una y un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad, (ii) los nios entre los 7 meses y un ao deben recibir dos dosis con un intervalo de dos meses y un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad, (iii) entre los 12 y 23 meses de edad, dos dosis con un intervalo de dos meses y (iv) los nios entre 24 y 59 meses de edad una sola dosis. En este ltimo grupo, los nios con enfermedad de clulas falciformes, infeccin por VIH o inmunocomprometidos y con enfermedades crnicas deben recibir dos dosis. La vacuna no se recomienda despus de los 59 meses de edad. La decisin de utilizar la vacuna heptavalente conjugada disponible en la actualidad se debe analizar teniendo en cuenta los serotipos prevalentes en el pas y su distribucin por diagnstico y grupo etario.
Reacciones adversas y contraindicaciones

La vacuna es bien tolerada. Se han notificado reacciones locales en 10% a 20% de los nios vacunados y fiebre ligera en un porcentaje menor. En caso de reacciones alrgicas severas debidas a aplicaciones anteriores, est contraindicada la vacunacin. Se recomienda postergar la vacunacin ante enfermedades agudas moderadas o severas.
Eficacia de la vacuna
Los resultados de los estudios de campo en Estados Unidos mostraron eficacia protectora contra la enfermedad invasiva y neumonas confirmadas radiolgicamente hasta en 97%, e incluso contra serotipos no incluidos en la vacuna (87%). La duracin de la inmunidad aun se desconoce.
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C. Vacunas contra meningococo (Neisseria meningitidis)

C.1. Descripcin general
La demostracin de que anticuerpos circulantes dirigidos a los polisacridos capsulares de los serogrupos A y C conferan resistencia a la enfermedad meningoccica por estos grupos especficos, condujo al desarrollo de vacunas. Las vacunas disponibles y aprobadas internacionalmente en la actualidad son preparadas a partir de polisacridos capsulares purificados de alto peso molecular de los serotipos A, C, Y y W135. Se presentan en forma liofilizada como monovalentes (contra el grupo A o C), bivalentes (contra los grupos A y C), tetravalentes (contra los grupos A, C, W135 e Y) y conjugada (grupo C) para nios menores de 2 aos. En el serogrupo B, el polisacrido no es inmunognico dada su similitud con antgenos naturales presentes.
C.2. Dosis y va de administracin

Cada dosis posee 50 g de cada componente individual. Se reconstituyen con el diluyente apropiado antes de inyectar. Se administra por va intramuscular de preferencia, pero tambin puede aplicarse por va subcutnea. Se debe mantener a temperaturas entre +2 C y +8 C, y protegida de la luz. Una vez reconstituida se debe usar inmediatamente.
C.3. Esquema de vacunacin y grupos de riesgo

La vacuna consiste en una sola dosis y se aplica en zonas hiperendmicas o en caso de control de brote o epidemia. La revacunacin puede estar indicada en personas de alto riesgo de infeccin, particularmente los nios que fueron vacunados siendo menores de 4 aos. Para adultos y nios mayores, si la indicacin de vacunar existe, se puede revacunar dentro de los 3 a 5 aos luego de la primera vacunacin, si persiste el riesgo de la enfermedad. Mdulo II Vacunas del PAI
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OTRAS VACUNAS VACUNACIN MENINGOCOCO SEGURA
Existen ciertos grupos de alto riesgo como las personas con deficiencias en el sistema de complemento o con asplenia funcional o anatmica, que podran beneficiarse con la vacunacin, aunque esto no est demostrado por estudios clnicos.
C.4. Reacciones adversas y contraindicaciones

Estas vacunas son muy seguras, han sido utilizadas durante los ltimos 25 aos y las reacciones locales y/o sistmicas asociadas a su aplicacin caen dentro de los lmites aceptables. Puede observarse una hipertermia pasajera y en el lugar de inyeccin un ligero enrojecimiento que puede durar 24 horas. No se recomienda el uso de la vacuna bivalente o tetravalente para la vacunacin rutinaria en los nios menores de 2 aos.
C.5. Eficacia de la vacuna

Se observa una respuesta serolgica entre los cinco a siete das despus de aplicada la vacuna. En adultos y nios mayores de 2 aos, particularmente los mayores de 4 aos, las vacunas contra los serogrupos A y C han mostrado una eficacia de 85% a 100%; la inmunidad inducida por la vacuna, medida como ttulo de anticuerpos, se mantiene por un periodo mnimo de 3 aos, aunque este periodo es menor para los nios ms pequeos, ya que los ttulos de anticuerpos caen ms rpidamente; la ruta de inmunizacin (intramuscular, intradrmica o subcutnea) es igual de inmunognica. En los menores de 2 aos, el serogrupo A induce anticuerpos en nios desde los 3 meses y presenta efecto de refuerzo si se revacuna entre los 7 y 12 meses de edad; el serogrupo C ofrece escasa proteccin en los menores de 2 aos y hay sospechas de que si se administra en edades muy tempranas puede inducir tolerancia y con ello afectar con una respuesta inmune reducida a este antgeno en los aos posteriores.
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D. Vacuna contra la varicela

D.1. Descripcin general
Es una vacuna viral atenuada derivada de la cepa OKA. El virus vacunal fue aislado en 1970 a partir del fluido vesicular de un nio con varicela. Se aplica en Japn desde hace aproximadamente 20 aos y en 1995 fue aprobada en los Estados Unidos.
D.2. Dosis y va de administracin

Actualmente los agentes vacunales en uso contienen de 1.000 a 3.500 unidades formadoras de placas (UFP) por dosis. La dosis es de 0,5 ml por va subcutnea. Las vacunas deben conservarse entre +2 C y +8 C.
D.3. Esquema de vacunacin recomendado

En los pases de Latinoamrica en los que se utiliza la vacuna antivaricela, la aplicacin se hace al ao de edad (no debe administrarse antes de los 12 meses de edad). No est indicada la revacunacin de rutina. En algunos pases tambin se recomienda vacunar a otros grupos de riesgo tales como los adolescentes y adultos susceptibles, los trabajadores de la salud en contacto con nios y las personas susceptibles en contacto con nios inmunocomprometidos.
Cuadro 2. Esquema de administracin de la vacuna contra la varicela

Edad 1 a 12 aos 13 aos Husped inmunocomprometido Dosis 1 dosis 2 dosis 2 dosis Intervalo 4-8 semanas entre cada dosis 3 meses entre cada dosis Serologa No (solo por historia) S Considerar

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OTRAS OTRAS VACUNAS VACUNAS VARICELA RABIA
D.4. Reacciones adversas y contraindicaciones

Reacciones adversas
Las reacciones adversas son poco frecuentes, aparece dolor, eritema y tumefaccin en el sitio de inoculacin. Pueden aparecer reacciones sistmicas tales como exantema variceloso, en 4% al 6% de los nios y 1% de los adolescentes y adultos despus de la segunda dosis y hasta las tres a cuatro semanas despus de la vacunacin. La erupcin variceliforme se manifiesta, generalmente, con pocas lesiones, habitualmente no ms de cinco vescculas. Las personas inmunosuprimidas que reciben quimioterapia y han sido vacunadas pueden presentar exantema vesiculoso en 40% a 50%; el exantema se presenta en 10% de las personas que no reciben quimioterapia (el virus vacunal se puede recuperar de las lesiones). No se ha observado diseminacin visceral. En este tipo de pacientes puede dar fiebre de 5% a 10% de los casos. La tasa de aparicin de herpes zoster es aproximadamente cuatro veces menor en vacunados que en los no vacunados.
Contraindicaciones
Inmunodeficiencias primarias; discrasias sanguneas; altas dosis de corticoterapia (dosis > a 2 mg/kg/da de prednisona por ms de 14 das); inmunocomprometidos por leucemia linfoblstica aguda que no estn en remisin y no tengan posibilidad de suspender quimioterapia; los pacientes VIH+ y pacientes con leucemia pueden vacunarse solamente bajo protocolo; pacientes con recuento linfocitario a 700 por mm3 o evidencia de dficit de la inmunidad celular; pacientes con tratamiento crnico con salicilatos; y embarazadas.
D.5. Eficacia de la vacuna

La eficacia vacunal es estimada entre 80% y 85% para la infeccin habitual y 90% contra las formas graves. En adolescentes y adultos luego de la primera dosis, la seroconversin es de 78% y la eficacia alcanza el 99% despus de la segunda dosis. La persistencia de los anticuerpos es de 6 a 10 aos despus de una dosis, pero la vacuna induce inmunidad celular que proporcionara proteccin ms prolongada. El uso de la vacuna antivaricelosa como profilaxis despus de la exposicin dentro de las 72 horas posteriores al contacto, ha demostrado una eficacia protectora de 85% a 90%.
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E. Vacuna contra la hepatitis A

E.1. Descripcin general
Las vacunas contra la hepatitis A son elaboradas a partir de cultivos celulares y propagados en fibroblastos humanos, inactivados con formalina y adsorbidos en un adyuvante de hidrxido de aluminio. Pueden ser monovalentes o combinadas con hepatitis B.
E.2. Dosis y va de administracin

Dependiendo del laboratorio productor, puede disponerse de presentaciones peditricas y para adultos; la dosis se aplica segn las recomendaciones del productor. Todos las personas sanas pueden vacunarse a partir de los 2 aos de edad, de acuerdo con la dosis e indicaciones del fabricante. La vacuna est indicada principamente en nios que viven en comunidades con alta tasas de infeccin o alto riesgo de infeccin, pacientes con enfermedades crnicas del hgado incluyendo hepatitis C, personas con prcticas sexuales de riesgo o con riesgo ocupacional. La vacuna debe conservarse entre +2 C y +8 C y no debe ser congelada.
E.3. Esquema de vacunacin

Las vacunas antihepatitis A se administran segn un esquema de dos dosis, con un intervalo de seis a 12 meses entre ellas. No hay informacin si se pueden intercambiar dosis de los diferentes laboratorios, por lo que se sugiere utilizar la misma vacuna para las dos dosis.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas son poco frecuentes, aparece dolor, eritema e inflamacin en el sitio de inoculacin en 20% hasta 50% de los receptores. Pueden aparecer reacciones sistmicas tales como malestar general, fatiga y fiebre en menos del 10%; no se han notificado reacciones adversas severas o moderadas.

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E.4. Reacciones adversas y contraindicaciones
OTRAS OTRAS VACUNAS VACUNAS HEPATITIS RABIA A
Contraindicaciones
Personas con reacciones alrgicas a una previa dosis de hepatitis A; personas con hipersensibilidad a los componentes de la vacuna; y mujeres embarazadas, debido al riesgo terico. En personas con enfermedad aguda moderada o grave, la vacunacin debe ser postergada. Debido a que la vacuna es inactivada, no hay precauciones para personas inmunocomprometidas.
E.5. Eficacia de la vacuna

Segn estudios realizados, la efectividad de las vacunas contra la hepatitis A para prevenir la infeccin es de ms de 94%. Esta eficacia vacunal las hacen tiles para el manejo de brotes epidmicos. Ms de 90% de los adultos muestran anticuerpos protectores dos semanas despus de la primera dosis, y casi 100% despus del mes; en los nios y adolescentes vacunados, ms de 95% tienen anticuerpos protectores un mes despus de la primera dosis. No hay mucha informacin sobre la duracin de la proteccin. Sin embargo, se estima que los niveles de anticuerpos protectores duraran por lo menos 20 aos. Sin embargo, como estas vacunas tambin logran una respuesta de tipo celular la inmunidad podra ser ms prolongada.
E.6. Uso de inmunoglobulina

Los contactos de personas infectadas con hepatitis A pueden recibir una dosis de 0,02 ml/kg de peso de inmunoglobulina por va intramuscular despus de la exposicin. Cuando se aplica antes o en las dos semanas a partir de la deteccin del caso, se pueden prevenir hasta un 85% de las infecciones con una dosis por casi tres meses (si la dosis usada es de 0,06 ml/kg da proteccin por cinco meses pero hay el inconveniente de tener que diferir por ms tiempo el uso de las vacunas virales atenuadas). Las personas que han recibido una dosis de vacuna contra la hepatitis A, por lo menos dos semanas antes de la exposicin, no necesitan recibir inmunoglobulina. Las indicaciones de uso de las inmunoglobulinas son: contactos ntimos familiares, contactos sexuales u otros muy cercanos; y personal de guarderas, si se presentan uno o ms casos en nios o empleados, o se detectan casos en dos o ms hogares de los nios que concurren a esos centros. En el caso que aparezcan casos de hepatitis A en preescolares se debe indicar la administracin de inmunoglobulina solamente a los contactos cercanos, es decir, a los nios de la clase.
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F. Vacunas contra la rabia

F.1. Descripcin general
Hay tres tipos principales de vacuna que se utilizan actualmente en el mundo: vacuna de clulas diploides humanas (VCDH) producida con un virus inactivado; vacuna antirrbica adsorbida (VRA) producida con un virus inactivado cultivado en clulas de monos rhesus; y vacuna purificada hecha en clulas de embrin de pollo (CEPP) preparada por el virus inactivado y multiplicado en cultivos de fibroblastos de pollos. Adems, hay otros tipos de vacunas antirrbicas, poco utilizadas en la actualidad, obtenidas de cultivos de clulas, como tejido nervioso (vacuna simple y Fuenzalida), clulas de riones de hmster, cultivos de embrin de pato y cultivos de clulas Vero.
F.2. Dosis y va de administracin

Cada dosis debe tener una potencia de por lo menos 2,5 UI por 1,0 ml de antgeno rbico.
F.3. Esquema de vacunacin

Profilaxis antes de la exposicin: esquema primario
Cada vacuna (VCDH, VRA, y CEPP) se aplica en tres dosis de 1,0 ml cada una, en los das 0, 7 y 21 a 28, por va intramuscular. La vacuna VCDH se puede aplicar por va intradrmica en dosis de 0,1 ml y con los mismos intervalos. Si persiste el riesgo de tener contacto con animales potencialmente infectados con el virus rbico, dos aos despus de haberse completado el esquema anterior se puede medir el nivel de los anticuerpos y aplicar, si es necesario, una dosis de refuerzo (1,0 ml de VCDH, VRA y CEPP por va intramuscular o 0,1ml de VCDH por va intradrmica).
Profilaxis despus de la exposicin

Personas previamente vacunadas contra la rabia: 2 dosis de vacuna (1,0 ml) con un intervalo de tres das por va intramuscular.

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OTRAS VACUNAS RABIA
Personas NO vacunadas previamente contra la rabia: 5 dosis de vacuna (1,0 ml): la primera tan pronto como sea posible y las otras dosis a los 3, 7, 14 y 28 a 35 das despus de la primera dosis por va intramuscular. Adems, despus de una exposicin se debe aplicar conjuntamente la inmunoglobulina antirrbica humana en dosis nicas de 20 UI por kg de peso. Se aplica la mitad de la dosis alrededor de la mordedura y el resto por va intramuscular. En general, no es necesario hacer pruebas serolgicas despus de la vacunacin, salvo en personas de alto riesgo o en inmunocomprometidos. Las vacunas deben conservarse entre +2 C y +8 C. Es conveniente administrar la misma vacuna para las distintas dosis.
F.4. Reacciones adversas y contraindicaciones

Reacciones adversas
Las reacciones locales adversas pueden ser frecuentes aunque leves como dolor, eritema y hinchazn en el sitio de inoculacin, y se pueden presentar en 30% hasta 74% de los vacunados. Pueden aparecer reacciones sistmicas tales como dolor de cabeza, nusea, dolores abdominales, mialgias y mareos en 5% a 40% de las personas vacunadas. Solo ha habido tres casos de Sndrome de Guillain-Barre notificados despus de la vacunacin y hay un riesgo muy pequeo de encefalitis post-vacunal (dos casos notificados). Se han registrado reacciones de hipersensibilidad en hasta 6% de las personas que recibieron refuerzos.
Contraindicaciones
Personas con reacciones alrgicas a una dosis previa; personas con una enfermedad moderada o severa; y mujeres embarazadas debido al riesgo terico. En caso de que el riesgo de infeccin rbica sea alto, puede recibir la vacuna. Para considerar las contraindicaciones, es indispensable valorar el riesgo de infeccin rbica, preferentemente con el estudio del animal agresor. Debido a que la vacuna es inactivada, no hay precauciones para personas inmunocomprometidas. Sin embargo, las personas con compromiso inmunolgico o las que reciben medicacin que afecta el sistema inmunolgico, no desarrollan una respuesta adecuada.
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F.5. Eficacia de la vacuna

Las vacunas tienen una eficacia muy alta, que dura hasta dos aos. Hay estudios que han demostrado que despus de tres dosis, entre 93% y 98% de los vacunados tienen ttulos protectores dos aos despus de la vacunacin.

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OTRAS VACUNAS RABIA
Unidad XII Vacunacin segura

Objetivo general
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: Conocer los principios y procedimientos esenciales para el manejo de la vacunacin segura.
Conocer las bases cientficas relativas a la calidad e inocuidad de las vacunas; identificar las tasas de los eventos que pueden estar relacionados con las vacunas; notificar, investigar y analizar los eventos que supuestamente estn relacionados con las vacunas; implementar medidas para corregir cualquier problema identificado en la investi gacin; desarrollar estrategias para reducir la probabilidad de eventos indeseables y de situacio nes de crisis; y conocer los lineamientos para enfrentar una crisis y establecer los canales y mecanismos de comunicacin correctos.

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VACUNACIN SEGURA
A. Introduccin
Esta unidad proporciona informacin sobre los requisitos para la fabricacin y aplicacin de las vacunas, la frecuencia y caractersticas de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin (ESAVI), sus posibles causas y lineamientos para su invesigacin. Se hace nfasis en la importancia de las tcnicas de inyecciones seguras, se proporcionan lineamientos generales para prevenir y manejar una situacin de crisis ante la presencia de ESAVI y algunas recomendaciones para el manejo de informacin al pblico y los medios de comunicacin. Para profundizar sobre este tema, refirase a los Mdulos de Capacitacin en Vacunacin Segura publicados por la OPS. Uno de los mayores logros en el campo de la salud pblica ha sido la prevencin de las enfermedades infecciosas mediante la inmunizacin. La vacunacin ha sido una de las medidas ms costo-efectivas en salud pblica y las vacunas actuales son mucho ms seguras que hace 40 aos, porque cumplen con estrictos parmetros de calidad desde la produccin hasta su aplicacin, se vigila su impacto en el control de la enfermedades y se investigan los posibles eventos adversos que se puedan producir. Las prcticas de vacuncin programada y organizada han permitido evitar miles de muertes y discapacidades a lo largo de la historia, sin embargo, el potencial de las vacunas no fue reconocido sino hasta 1977, cuando se logr la erradicacin de la viruela. A partir de esta experiencia, se han impulsado acciones similares para la erradicacin de la poliomielitis, cuya erradicacin mundial fue establecida para el ao 2005, y la eliminacin del sarampin, la rubola y sndrome de rubola congnita. Al mismo tiempo se intensifica la lucha contra el resto de las enfermedades prevenibles por vacunacin y la investigacin para el desarrollo de nuevas vacunas; por su parte la sociedad y las autoridades de salud de los pases se organizan y aportan los recursos para asegurar el acceso a los servicios de vacunacin con calidad y equidad. No obstante los importantes avances en el control de enfermedades, la inmunizacin no est libre de controversias y el mundo ha presenciado los peligros y los efectos de la interrupcin de la vacunacin o la reduccin en la intensidad de las acciones, algunas veces propiciadas por grupos que orientan la opinin pblica en contra de las vacunas. En el Reino Unido, durante los aos setenta, la preocupacin pblica sobre los riesgos de las vacunas contra la tos ferina provoc una rpida disminucin en las tasas de cobertura de vacunacin, que era ms de 80%, con un promedio de 2.000 a 8.000 casos notificados anualmente. Cuando la cobertura baj a 30%, el nmero de casos de tos ferina se elev vertiginosamente a ms de 100.000, trayendo como resultado defunciones y hospitalizaciones que pudieron haberse evitado. Despus de dos grandes epidemias y algunas campaas de educacin sobre la enfermedad y la vacuna, la poblacin fue recobrando lentamente la confianza en la vacuna y en los programas de inmunizacin. La cobertura se elev a 95% a mediados de esta dcada y como resultado se registr el nmero ms bajo de casos de tos ferina en la historia del Reino Unido (Figura 1). Efectos similares pueden observarse al reducir las coberturas como resultado de la dismuinucin en la intensidad de los programas o cambios en las estrategias de vacunacin, como el brote de sarampin observado en Hait y la Repblica Dominicana despus de retirar por algunos aos las campaas masivas de vacunacin.
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Figura 1. Incidencia de la tos ferina en pases afectados por los movimentos activos contra las vacunas (Inglaterra y Gales)
Fuente: Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. The Lancet, 1998; 351(9099): 358. Reproducido con la autorizacin de Elsevier.
El objetivo principal de las acciones de salud pblica es ante todo, no hacer dao, lo cual se aplica de manera particular a las prcticas de inyecciones seguras y la seguridad de las vacunas. Durante los primeros aos de la vida, cuando los nios son ms vulnerables a ciertas enfermedades y empiezan a manifestarse otros problemas, es cuando se aplican la mayor parte de los inmunobiolgicos, por tanto hay una alta probabilidad de que ocurran eventos de diversa naturaleza que coinciden y se asocian con la vacunacin.
B. Calidad e inocuidad de las vacunas

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Las vacunas que se obtienen en la Regin de las Amricas para los programas nacionales de inmunizacin a travs del Fondo Rotatorio de la OPS cumplen con las especificaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), con los siguientes requisitos: exmen de las caractersticas de la vacuna; cumplimiento de las Normas de Buenas Prcticas de Fabricacin; y aprobacin por la Autoridad Nacional Regulatoria (ANR) del pas productor. La OMS certifica que una vacuna es de buena calidad si la ANR supervisa la calidad de la vacuna y cumple con las seis funciones esenciales exigidas para los laboatorios productores. La inocuidad y la eficacia de las vacunas se demuestran durante los ensayos clnicos realizados antes de la concesin de la licencia. Estos ensayos se realizan en diferentes fases en
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condiciones controladas, a efectos de evaluar la eficacia y la inocuidad de la vacuna y as cumplir con las condiciones requeridas para el registro. Por su parte, en los pases receptores las ANR tienen la responsabilidad de, al menos, cumplir las siguientes funciones: realizar el registro de las vacunas; vigilancia post-mercadeo (estudio de seguimiento sobre eficacia y eventos postvacunales); y liberacin de lotes de vacunas por: (i) anlisis de documentos, es decir, los protocolos y certificados de liberacin del control interno que describe en detalle el proceso de produccin y de la ANR del pas productor, (ii) anlisis de laboratorio, o (iii) ambos.
Pregunta 1. A travs de qu mecanismos se adquieren las vacunas en su pas? Seale quines son los responsables de autorizar el uso de las vacunas.
C. Inyecciones seguras
Diversos estudios han demostrado que entre un tercio y la mitad de las inyecciones que se aplican en los programas de vacunacin mundialmente no cumplen las prcticas de inmunizacin segura, y que hasta un tercio de ellas se administran en condiciones en las que no se puede garantizar su esterilidad. Se estima que solo 10% de las inyecciones que se aplican a nivel mundial son parte de los programas de vacunacin. La gama de problemas provocados por malas prcticas de inyeccin, como parte de la vacunacin es amplia; basta destacar que incluye la transmisin de padecimientos tan graves como el SIDA o la hepatitis B, o lesiones neurolgicas permanentes en situaciones en las que no existe la expectativa de sufrir dao, ya que se administran a personas saludables, para prevenir enfermedades. El riesgo en la ejecucin de prcticas inseguras en las inyecciones afecta de manera particular a los trabajadores de la salud, pues tienen una exposicin permanente a las lesiones y complicaciones resultantes, e incluso a la comunidad, con el desecho inadecuado de jeringas y agujas. Este problema ha llamado la atencin de las autoridades de salud a nivel mundial, entre ellas la OMS/OPS, UNICEF, GAVI, Banco Mundial, Cruz Roja y otros, generndose mltiples iniciativas y organismos, como la Red Mundial para la Seguridad de las Inyecciones y la Declaracin Conjunta de la OMS/UNICEF/FNUAP, que incluye un paquete para los programas de vacunacin que garantiza la dotacin de vacunas seguras y de calidad, el uso obligado de jeringas autodestructibles y la dotacin de cajas de seguridad para el desecho de jeringas y agujas. Se
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han desarrollado adems diversos instrumentos y herramientas para evaluar las prcticas de inyecciones y promover el uso de tcnicas seguras. Los problemas principales detectados en las inyecciones no seguras giran alrededor de tcnicas de aplicacin no estriles, la reutilizacin de jeringas y agujas y la falta de elementos adecuados para su desecho y destruccin, as como la ausencia de normas y lineamientos de seguridad, actitudes y prcticas inadecuadas por parte del personal de salud. Las accciones clave para reducir el riesgo en las inyecciones se orientan en tres escenarios: en el mdico, o quien prescribe el tratamiento, para promover la utilizacin de medica mentos orales, en lugar de inyectables; en el paciente, quien solicita medicamentos orales a menos que sea indispensable y, si es el caso, exige el uso de jeringas y agujas desechables y nuevas; y en el proveedor de servicios de salud, quien utiliza jeringas y agujas desechables y nuevas, para evitar volver a tapar las agujas utilizadas. De no hacerlo, debe desecharlas inmediata mente en cajas de seguridad y cumplir las prcticas de eliminacin adecuadas. El personal de los programas de inmunizaciones cuenta actualmente con un arsenal de elementos para la prctica de inyecciones y vacunas seguras: vacunas de calidad garantizada, sistemas de cadena de fro de alto desempeo, jeringas y agujas desechables y auto-destructibles, vacunas combinadas que reducen la cantidad de inyecciones necesarias, cajas de seguridad, equipos de eliminacin y destruccin de desechos, etc., que le facilian la tarea para ante todo, no daar; se estn desarrollando adems nuevas herramientas como inyectores de presin sin aguja o jeringas para la reconstitucin interna de las vacunas que reducen la manipulacin de los componentes.
Pregunta 2. Con qu elementos para la seguridad de las inyecciones cuenta en su lugar de trabajo? Pregunta 3. Considera que las prcticas de inyeccin / vacunacin que realiza son totalmente seguras? Comente con sus compaeros. Pregunta 4. Cules seran las prcticas que usted podra modificar para reducir al riesgo de los usuarios, de la comunidad y de usted misma(o)?
?
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D. Eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin

La OMS ha elaborado una lista de definiciones para el monitoreo de eventos adversos asociados o atribuidos a las vacunas de la siguiente manera:
D.1. Eventos adversos locales

Absceso en el sitio de inyeccin presencia de una lesin fluctante o que drena lquido en el sitio de la inyeccin, con o sin fiebre. Puede ser bacteriana o estril; linfadenitis (incluye linfadenitis supurativa) al menos un linfonodo de al menos 1,5 cm de tamao o un seno drenante a partir de un linfonodo. Casi exclusivamente causada por la BCG, entre dos y seis meses despus de la vacunacin; y reaccin local severa enrojecimieto y/o inflamacin en el sitio de la lesin y uno o ms de: inflamacin ms all de la articulacin ms cercana; dolor, enrojecimiento e inflamacin por ms de tres das; lo que requiere hospitalizacin. Para fines de monitoreo solo se deben notificar las lesiones severas.
D.2. Eventos adversos del sistema nervioso central

Poliomielitis paraltica asociada a la vacuna se describe en la Unidad IV; sndrome de Guillain-Barr si ocurre en los 30 das posteriores a la inmunizacin debe ser notificado; encefalopata de inicio agudo, asociada temporalmente a la vacuna y con dos o ms de las siguientes condiciones: convulsiones, alteracin del estado de conciencia por un da o ms, y cambio de comportamiento por ms de un da. Los casos que ocurran en las 72 horas despus de la vacunacin deben ser notificados; encefalitis cuadro de encefalopata ms signos de inflamacin cerebral, pleocitosis en LCR y/o aislamiento viral. Debe notificarse si ocurre de una a cuatro semanas despus de la vacunacin; meningitis inicio agudo de enfermedad grave con signos menngeos o rigidez de nuca; debe incluir estudio de LCR y/o aislamiento de algn microorganismo; y convulsiones con duracin de uno a ms de 15 minutos que no se acompae de signos o sntomas neurolgicos focales, puede acompaarse de fiebre.
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D.3. Otros eventos adversos

Reaccin alrgica caracterizada por una o ms de: manifestaciones en piel (eritema, eczema), prurito, edema facial o generalizado; reaccin anafilactoide o de hipersensibilidad reaccin aguda exagerada, dentro de las primeras dos horas post-vacunacin, con una o ms de: broncoespasmo, laringoespasmo o edema larngeo, y una o ms de las siguientes manifestaciones drmicas: ppulas, edema facial o generalizado; choque anafiltico datos de insuficiencia circulatoria (alteracin del estado de conciencia, hipotensin, pulso perifrico dbil o ausente, extremidades fras, enrojecimiento de la cara, sudoracin), con o sin broncoespasmo, laringoespasmo o edema larngeo, que lleva a insuficiencia respiratoria; que ocurre de inmediato despus de la inmunizacin; artralgia dolor articular generalmente en articulaciones pequeas de extremidades, puede persistir por ms de 10 das; becegeitis diseminada infeccin diseminada que ocurre entre uno y 12 meses despus de la vacunacin con BCG, confirmada por aislamiento de M. bovis, cepa de la BCG; fiebre: ligera temperatura de 38,0 C a 38,9 C. alta temperatura de 39,0 C a 40,4 C. extrema temperatura igual o mayor a 40,5 C. Solo se debe notificar la temperatura alta y extrema. episodio de hipotona o hiporreactividad (colapso) inicio sbito de palidez, disminucin o prdida de la reactividad, disminucin o prdida del tono muscular, que ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la vacunacin. El episodio es transitorio y autolimitado; osteitis/osteomelitis inflamacin del hueso ya sea debido a la vacuna BCG (entre los ocho a 16 meses posteriores a la vacunacin) o causada por otra infeccin bacteriana; llanto persistente llanto constante e inconsolable que dura al menos tres horas acompaado de gritos altos; sepsis inicio agudo de enfermedad grave generalizada debido a infeccin bacteriana y confirmada por hemocultivo; y sndrome de choque txico inicio abrupto de fiebre, vmito y diarrea acuosa, pocas horas despus de la vacunacin, que generalmente lleva a la muerte en 24 a 48 horas.

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D.4. Eventos adversos poco frecuentes y otros eventos que suceden dentro de las cuatro semanas despus de la inmunizacin y no incluidos en los grupos anteriores
Cualquier defuncin que suceda dento de las cuatro semanas post-vacunales y que sea asociada temporalmente a la vacuna, en la que no se pueda establecer otra causa clara de la defuncin, debe ser reportada; y cualquier otro evento poco comn debe ser notificado. De acuerdo con su gravedad y frecuencia, los eventos se clasifican en comunes y leves, o raros y severos (en otras publicaciones se presentan como leves, moderados y severos). En los Cuadros 1 y 2 se presenta la frecuencia estimada de los eventos comunes y leves y en el Anexo 4 se puede encontrar un cuadro resumen de la OMS. Los eventos que ms nos interesan son los ocasionados por errores del programa, pues son los ms frecuentes y los que se pueden evitar con asesora, capacitacin y supervisin del personal. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Eventos comunes y leves

La finalidad de una vacuna es inducir inmunidad (formar anticuerpos) por medio de la reaccin del sistema inmunitario de la persona vacunada. No es sorprendente que la vacuna origine ciertos efectos colaterales leves. La reaccin local, la fiebre y los sntomas generales pueden ser parte de la respuesta inmunitaria normal. Adems, algunos de los componentes de la vacuna (por ejemplo, el coadyuvante de aluminio, los antibiticos o los agentes conservadores) pueden producir reacciones. La frecuencia e intensidad de estas reacciones a menudo aumenta con el nmero de dosis (Cuadro 1). Por lo general, la reaccin se presenta uno o dos das despus de la administracin de la vacuna; en el caso de la vacuna contra el sarampin o SRP la fiebre, exantema y sntomas generales pueden aparecer despus de siete a 14 das.
Eventos raros y severos

Casi todas las reacciones vacunales raras (convulsiones, trombocitopenia, episodios de hipotona e hiporreactividad, llanto persistente inconsolable) se caracterizan por su remisin espontnea y no causan problemas posteriores ni secuelas. La anafilaxia, aunque puede ser mortal, si se trata de manera oportuna no deja secuela. Aunque la encefalopata se cita como una reaccin rara a las vacunas contra el sarampin y DPT, en realidad, no se ha demostrado su relacin causal. Un resumen de los sucesos no comunes y severos se detallan en el Cuadro 2.
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Cuadro 1. Resumen de tasas de eventos leves atribuidos a la vacunacin o inmunizacin

Irritabilidad, malestar y sntomas inespecficos
__ __ Hasta 5% Menos de 1% (i) Hasta 25% Hasta 60% __
Vacuna
Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Hepatitis B Antisarampionosa/SRP Antipoliomeltica oral (OPV) TT/DT DPT (iii) BCG
(iv)
Reaccin local (dolor, tumefaccin, enrojecimiento)

5%-15% Hasta 30% en adultos, hasta 5% en nios Hasta 10% Ninguna Hasta 10% (ii) Hasta 50% Comn
Fiebre
2%-10% 1%-6% Hasta 5% Menos de 1% Hasta 10% Hasta 50% __
(i) Diarrea, cefalea y dolores musculares. (ii) Es probable que las tasas de reacciones locales aumenten con las dosis de refuerzo de 50% a 85%. (iii) Para la vacuna contra tos ferina de clulas enteras. Las tasas para la vacuna contra la tos ferina acelular son ms bajas. (iv) La reactogenicidad local vara de una vacuna a otra en funcin de la cepa y el nmero de bacilos viables. Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Divisin de Vacunas e Inmunizacin. Vacunacin segura: cmo enfrentar los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin. Washington, DC: OPS; 2002: 9.

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Cuadro 2. Resumen de eventos severos atribuidos a la vacunacin o inmunizacin, tiempo que tardan en aparecer y tasas
Tiempo que tarda en aparecer
2-6 meses 1-12 meses 1-12 meses __ 0-1 hora 0-6 semanas -12 das 5 15-35 das 0-1 hora 4-30 das 2-28 das 0-1 hora 1-6 semanas 0-24 horas 1-2 das 0-24 horas 0-1 hora 0-3 das 7-21 das 0-1 hora
Vacuna (contra)
BCG
Evento
Linfadenitis supurativa Ostetis por BCG Becegetis diseminada Ninguna conocida Anafilaxia Sndrome de Guillain-Barr (vacuna obtenida en plasma) Convulsiones febriles Trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas) Anafilaxia Poliomielitis paraltica relacionada con la vacuna (PPRV) Neuritis del plexo braquial Anafilaxia Absceso estril Llanto persistente que dura ms de tres horas Convulsiones Episodio de hipotona e hiporreactividad Anafilaxia Encefalopata Encefalitis consecutiva a la vacunacin; Reaccin alrgica/anafilaxis
Tasas por 1.000.000 dosis

100-1.000 1-700 2 __ 1-2 5 333 33 1-50 1,4-3,4 (ii) 5-10 1-6 6-10 1.000-60.000 570 (iii) 570 20 0-1 500-4.000 en < de 6 m(iv) 5-20
Hib Hepatitis B
Sarampin /SRP (i)
Poliomielitis oral (OPV) TT/Td
DPT
Fiebre amarilla
(i) No hay reacciones (excepto la anafilaxia) cuando hay inmunidad (~90% de los que reciben una segunda dosis); las convulsiones febriles son poco probables en nios mayores de 6 aos. (ii) El riesgo de PPRV es ms alto para la primera dosis (1 por 1.400.0003.400.000 de dosis) que para las dosis posteriores. En los contactos, el riesgo es de 1 por 5.900.000 y 1 por 6.700.000 para la primera dosis y dosis subsecuentes, respectivamente. (iii) Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo ms bajo en lactantes menores de 4 meses. (iv) Los casos aislados sin denominador dificultan la evaluacin de la tasa en nios mayores y adultos, pero son sumamente raros (menos de 1 caso por 8.000.000 de dosis). Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Divisin de Vacunas e Inmunizacin. Vacunacin segura: cmo enfrentar los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin. Washington, DC: OPS; 2002: 11.
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Errores operativos del programa

La mayora de las reacciones, comunes y leves o raras y severas, que se citan son difciles o imposibles de prevenir por el vacunador. No obstante, hay un tipo de efectos que el vacunador puede prevenir en gran medida. Se trata del error operativo del programa, que puede dar lugar a un conglomerado de eventos adversos no esplendor. Muchos eventos que son supuestamente relacionados con alguna vacuna, pueden deberse a un problema en la aplicacin de la vacuna, como contaminacin, aplicacin de la inyeccin inadecuada, problemas en la cadena de fro, errores en la dosificacin, dilucin o administracin de medicamentos como si fueran vacunas. Las prcticas inadecuadas de vacunacin pueden dar lugar a abscesos u otras infecciones transmitidas por la sangre. El caso ms grave es el choque txico por la manipulacin incorrecta del vial de la vacuna una vez reconstituida, en que varios lactantes vacunados del mismo vial podran morir poco tiempo despus de la inyeccin.
Cuadro 3. Errores operativos del programa y sus consecuencias

Error operativo
Inyeccin no estril Reutilizacin de una jeringa o aguja descartable. Uso de jeringas que no aseguran adecuada esterilidad. Vacuna o diluyente contaminado. Utilizacin de vacunas liofilizadas ms all del tiempo indicado de uso. Error de reconstitucin Reconstitucin con el diluyente incorrecto. Remplazo de la vacuna o el diluyente con un frmaco. Inyeccin en el lugar equivocado BCG aplicada por va subcutnea. DPT/DT/TT demasiado superficial. Inyeccin en la nalga. Transporte/almacenamiento incorrecto de vacunas. Caso omiso de las contraindicaciones.
Evento previsto
Infeccin, como absceso localizado en el sitio de la inyeccin, sepsis, sndrome de choque txico o muerte. Infeccin transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH.
Absceso local por agitacin indebida. Efecto adverso de un frmaco; por ejemplo, la insulina. Muerte. Vacuna ineficaz. Reaccin o absceso local. Dao al nervio citico. Reaccin local por vacuna congelada. Vacuna ineficaz. Reaccin grave previsible.
Fuente: Organizacin Panamericana de Salud. Vacunacin segura: Mdulos de capacitacin. Washington, DC; OPS: 2005.
El nmero de eventos observados est directamente relacionado con el nmero de dosis administradas, por lo que durante las campaas u otras actividades de vacunacin intensiva es probable que se reporten ms efectos, pero su frecuencia o porcentaje (nmero de efectos/

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nmero de dosis) debe permanecer invariable. En esta situacin, debe intensificarse la atencin y vigilancia de los ESAVI, ante la posibilidad de las siguientes circunstancias: aumento aparente de los eventos, por: incremento en el nmero absoluto de dosis aplicadas; el personal de salud, el pblico (y con frecuencia los medios de comunicacin) estn ms atentos a la presencia de efectos indeseables; la cantidad y rapidez de la difusin de rumores es mayor; activacin de grupos anti-vacunas; vacunacin en grupos de edad ms amplios; y aumento real de los eventos, debidos a: presin en el personal por la cantidad de actividades, que ocasiona una reduccin en la prctica de seguridad de las inyecciones; inclusin de personal adicional y condiciones de trabajo inadecuadas que favorecen los errores operativos; reduccin en el control de calidad de la cadena de fro; errores y problemas logsticos en la distribucin de vacunas, diluyentes, equipos, etc. En esta circunstancias, es indispensable incrementar las medidas de seguridad, para reducir al mximo la posibilidad de error y asegurar las condiciones de capacitacin, logsticas y operativas ms adecuadas. Para reducir las posibilidades de ESAVI en estas situaciones, incluso en condiciones normales, es necesario: utilizar solo vacunas de calidad; asegurar la distribucin adecuada de vacunas, diluyentes y materiales; asegurar la reconstitucin con el diluyente proporcionado con la vacuna; utilizar jeringa y aguja descartables o auto-destructibles, del tamao adecuado; garantizar que el personal est capacitado en cuanto al manejo, reconstitucin, tcnicas de aplicacin, contraindicaciones, precauciones, efectos adversos y su manejo, desecho y eliminacin de materiales; seguir las indicaciones sobre inyecciones seguras y poltica de frascos abiertos; evitar el almacenamiento de frmacos y otros materiales en las refrigeradoras del Programa de Inmunizacin; incrementar la supervisin, asesora y evaluacin de actividades; incrementar la sensibilidad del sistema de vigilancia de ESAVI; y notificar e investigar de manera inmediata todo ESAVI, ya sea poco frecuente o severo.
Pregunta 5. En su rea de trabajo, cules son los efectos adversos ms frecuentes? Se tiene un registro de la magnitud? Pregunta 6. Cul es la frecuencia esperada de reacciones locales con la vacuna contra el sarampin?
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Pregunta 7. Dentro de qu lapso de tiempo podra esperarse una becegeitis?
E. Investigacin de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin

Los primeros aos de la vida de un nio constituyen el periodo de mayor vulnerabilidad para adquirir enfermedades y en el que comienzan a manifestarse otros problemas (transtornos del desarrolo, disminucin de la capacidad auditiva, etc.), y es precisamente en estos primeros aos de vida cuando se administran las vacunas, que muchas veces coincide con el inicio de estas enfermedades, interpretndose como causal, aunque en muchos de estos casos es difcil determinar la verdadera causa. Todos los eventos notificados, o de los que se tenga conocimiento, deben ser estudiados de manera estandarizada para confirmar o descartar el evento y establecer si se trata de un incidente aislado y determinar si existen otras posibles causas. La informacin sobre ESAVI debe basarse en un sistema de monitores bien organizado y estructurado, dependiente de la ANR, en el que se establezca la estructura y organizacin del sistema, sus componentes, fuentes y flujos de informacin. El sistema debe ser sencillo, flexible y rpido.
E.1. Etapas de la investigacin

Evaluacin inicial: es necesario investigar cualquier evento severo (los que ponen en riesgo la vida, ocasionan discapacidad, hospitalizacin o muerte) o los rumores.
Hasta que no concluya la investigacin, ser imposible determinar las causas de los eventos. Mdulo II Vacunas del PAI
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E.2. Informacin e investigacin

El estudio de los ESAVI, especialmente los graves y las defunciones, debe ser sometido a un protocolo riguroso de estudio, realizado por personal capacitado de los niveles intermedio o nacional. La oportunidad de encontrar datos y evidencias de las posibles causas dependen de la oportunidad, por lo que deber realizarse dentro de las 24 horas posteriores a la ocurrencia del evento. Para informacin ms detallada sobre la investigacin de ESAVI, el Anexo 1 detalla la informacin requerida y procedimientos bsicos del estudio, o bien, remtase al documento Vacunacin Segura, OPS, 2002. Durante el estudio, es fundamental obtener el vial de vacuna y equipo utilizado en la inmunizacin de la persona afectada, as como muestras del lote o lotes comprometidos y dems instrumentos involucrados.
E.3. Resultados de la investigacin y medidas a tomar

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) Las medidas que se tomarn estarn basadas en las conclusiones de la investigacin, que tendr uno de los siguientes resultados: el evento definitivamente no est relacionado con la vacunacin. el evento est relacionado con la vacunacin. Est relacionado con los aspectos operativos del programa; o Est relacionado con la vacuna, el individuo o los equipos utilizados. la investigacin no es concluyente.
El evento definitivamente no est relacionado con la vacunacin

Algunos casos clnicos sencillamente coinciden con la vacunacin, es decir, el efecto seguramente se producira incluso si la persona no hubiese recibido la vacuna. La mejor manera de sustentar el argumento de que el evento se produjo por coincidencia es demostrar que otros ocurrieron tambin en un grupo de poblacin que no fue inmunizado. Aunque el ESAVI no haya estado relacionado con la vacunacin, puede requerir un seguimiento mdico adecuado, en cuyo caso deber coordinarse un mecanismo de referencia a los servicios de salud que sean necesarios.
El evento est relacionado con la vacunacin

Relacionado con los aspectos operativos del programa - los eventos son ocasionados por uno o ms de los siguientes errores en: dosis inadecuada; mtodo de administracin incorrecta; uso inseguro de aguja y jeringas descartables; falta de verificacin del empaque que garantice la esterilidad de agujas y jeringas; manipulacin inadecuada de las agujas y jeringas;
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reconstitucin de las vacunas con el diluyente equivocado; cantidad indebida de diluyente; preparacin inadecuada de vacunas; sustitucin de vacunas o diluyentes por medicamentos u otros; contaminacin de la vacuna o del diluyente; almacenamiento indebido de las vacunas y jeringas; vacunas y jeringas usadas despus de su fecha de caducidad; y otros. En esta situacin se debe verificar: si se presentan varios casos, determinar si fue el mismo trabajador de salud el que administr las vacunas; si la poblacin no inmunizada en el mismo grupo de edad y la misma zona geogrfica presenta los mismos sntomas; si las otras personas inmunizadas con el mismo lote de vacuna en la misma zona geogrfica o en otra presentan los mismos sntomas; y si las otras personas inmunizadas con el mismo lote de vacuna en los mismos establecimientos y el mismo da no presentan los mismos sntomas. En cualquiera de los casos mencionados debern iniciarse de inmediato las medidas correctivas, incluyendo los aspectos logsticos, de capacitacin y supervisin. Relacionado con la vacuna este tipo de evento implica un efecto personal y es sumamente raro (Cuadro 1 y Cuadro 2). Es muy importante investigar cada caso, y mientras se espera la confirmacin de una mnima incidencia de casos relacionados con la vacuna puede ocurrir lo siguiente: el evento ocurri dentro del margen de frecuencia esperada; el evento fue inesperado u ocurri con una frecuencia no esperada, en este caso se debern tomar de inmediato las siguientes medidas: suspender temporalmente el uso del producto: tipo o lote de vacuna/jeringa del que se sospecha; coordinar con la ANR la reevaluacin de la calidad de la vacuna y comunicarse con el fabricante, si fuera necesario; disponer la devolucin de la vacuna, si es apropiado; y notificar los resultados de la investigacin a la Organizacin Panamericana de la Salud, para difundir la informacin internacionalmente.
La investigacin no es concluyente
Cuando no es posible determinar causalidad, adems de la notificacin a las partes interesadas sobre los resultados de la investigacin, se debe especificar por qu no se llega a una conclusin y hasta dnde se ha avanzado. Concluida la investigacin con el resultado respectivo, se deber notificar a las partes interesadas, con comunicacin clara, incluyendo a los padres, autoridades de salud de los distintos niveles, personal de salud y medios de comunicacin cuando sea apropiado.

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Pregunta 8. Cules son los posibles resultados de una investigacin de ESAVI?

1. 2. 3. 4. 5. El evento definitivamente no est relacionado con la vacunacin. El evento est relacionado con la vacunacin. El evento est relacionado con los aspectos operativos del programa. El evento est relacionado con la vacuna, el individuo o los equipos utilizados. La investigacin no es concluyente.
Pregunta 9. Mencione las principales causas de ESAVI relacionadas con aspectos operativos del programa. Pregunta 10. Qu condiciones pueden generar un aumento aparente de los ESAVI durante una campaa de vacunacin?
Pregunta 11. Qu aspectos pueden ocasionar un aumento real de los ESAVI durante una campaa de vacunacin? Pregunta 12. Cules son las principales precauciones a tomar para evitar un aumento en los ESAVI? Pregunta 13. En una campaa, qu eventos se deben notificar o investigar?
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F. Manejo de las situaciones de crisis

F.1. Definicin de crisis
En el contexto de los ESAVI, una crisis es una situacin donde se produce una prdida real o potencial de confianza en las vacunas o en el servicio de vacunacin, precipitada por informacin sobre un evento adverso (real o supuesto). A menudo las crisis pueden evitarse mediante la previsin, el cuidado y la capacitacin. Si se maneja adecuadamente, la crisis fortalecer el programa y la confianza del pblico. Una crisis puede surgir por motivos fuera del control del programa de vacunacin, como un artculo en la prensa, o porque un error operativo fue mal manejado por el equipo de salud, o bien por falta de planificacin y buena relacin con los medios de comunicacin, falta de apoyo por parte del pblico o deficiencias en la comunicacin de las polticas de vacunacin.
F.2. Cuatro pasos para el manejo de los ESAVI y la prevencin de una crisis
Ciertas medidas deben preveerse, entre ellas: anticpese. No espere que se produzca una crisis; capactese y capacite al personal de vacunacin de todos los niveles para poder responder adecuadamente; verifique todos los hechos antes de hacer cualquier afirmacin en pblico; y prepare un plan para reaccionar ante una crisis cuando esta suceda (vea Anexo 2).
Comunicacin e informacin sobre la seguridad de la vacunacin e inmunizacin

El programa de inmunizacin deber esforzarse en mejorar los canales de comunicacin con la comunidad y con los trabajadores de salud, proporcionando con toda franqueza y exactitud la informacin clave y completa sobre las investigaciones que se estn realizando en relacin con los riesgos de la vacunacin. Los mensajes debern difundirse rpidamente y abordar las inquietudes de la poblacin. Es conveniente elaborar un grupo de las posibles preguntas ms frecuentes que haga la poblacin y los medios de comunicacin, y sus respuestas. En un comunicado o conferencia de prensa se debe enfatizar la eficacia e impacto de las vacunas, el riesgo de no vacunarse, la tasa y tipo de eventos adversos esperados.

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VACUNACIN SEGURA
?
Pregunta 14. Lea el siguiente ejercicio, comente y discuta en grupo cada una de las preguntas.
Las autoridades de salud de Amambay suspendieron toda la vacunacin en el pas, inmediatamente despus de que siete nios fallecieron una hora ms tarde de haber recibido la vacuna contra sarampin. El Ministerio de Salud inform que los nios fallecieron en la Villa Buena Esperanza, perteneciente al Municipio de Buena Vista al sur de la regin de Vista Alegre. Otros 30 nios entre 3 y 18 meses de edad, que fueron vacunados en el mismo servicio de salud, fueron llevados de emergencia al hospital en la pequea ciudad de Buena Vista; despus de 24 horas estos nios regresaron a sus casas. Los nios fueron admitidos al hospital para ser observados como medida precautoria y no por algn evento asociado con la administracin de la vacuna.
A. Son correctas las medidas tomadas por el Ministerio? B. Cules seran las primeras medidas que Ud. tomara y qu pasos seguira en la investigacin?
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Pregunta 15. A continuacin se relata el seguimiento a este incidente. Discuta en grupo cada una de las preguntas.
De acuerdo con las autoridades de salud,la vacuna con la que se vacun a los siete fallecidos contra el sarampin se obtuvo del mismo frasco de 10 dosis del lote No. 7777 (la produccin total del lote de vacuna es de 500,000 dosis en 50,000 frascos de 10 dosis cada uno). Este lote fue importado por el Fondo Rotatorio al pas en enero de 2002 y expira en diciembre de 2003. Fue distribuido y usado a partir del 15 de febrero de 2002 en todo el pas sin ningn incidente. La Regin de Salud de Vista Alegre de donde depende el Servicio de Salud de la Villa de Buena Esperanza haba recibido 1.600 dosis de este lote el 18 de marzo de 2002 y fue usado sin incidentes hasta la maana del 9 de abril de 2002 en que ocurrieron las siete defunciones con un intervalo promedio de 90 minutos despus de la vacunacin. Los medios de comunicacin informaron que se les haba indicado que la vacuna administrada proceda de dos lotes diferentes y que uno de ellos ya haba expirado.
A. Qu sugiere Ud. como posible causa de estos fallecimientos? B. Cmo clasificara este tipo de efectos? C. Cules son la medidas que Ud. tomara? D. Se tuvo una crisis y dnde se origin? E. Explique cmo se pudo haber evitado esta crisis?
Con el grupo, identifique una posible situacin de crisis y elabore un plan de comunicacin para esta situacin de crisis.

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Pregunta 16.
VACUNACIN SEGURA
Anexo 1. Investigacin de eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin

La investigacin deber iniciarse dentro de las primeras 24 horas El primer paso de la investigacin es realizar un inventario detallado de: el refrigerador del programa; la mesa de trabajo; la sala de vacunacin; el lugar donde se almacenan las jeringas; los medicamentos que se reciben y se entregan en el servicio de salud (revisar el parte de movimiento de medicamentos).
Los datos generales para la investigacin son los que se indican a continuacin: Variables bsicas que deben recogerse: datos demogrficos (edad, sexo, lugar de residencia); antecedentes familiares; resumen clnico reciente (sntomas y signos, cundo aparecieron, duracin, exmen clnico, exmenes auxiliares diagnosticados, tratamiento, evolucin); tipo de evento, fecha de aparicin, duracin y tratamiento del evento clnico; antecedentes patolgicos e historia clnica del paciente (al nacimiento, reacciones ante riores a vacunas, alergias a ciertas preparaciones farmacuticas, trastornos neurolgicos preexistentes, apnea durante el sueo, medicamentos que est tomando actualmente, etc.); antecedentes de vacunacin (tipo de vacuna utilizada y fecha de la ltima dosis, tipo de reaccin previa si la hubo); condiciones de la vivienda y socioeconmicas, abrigo, tipo de cama y costumbres para dormir; en caso de fallecimiento, describir cmo fue encontrado, posicin, temperatura del cuerpo, tipo de secrecin por boca o fosas nasales (si la hubo); e informe completo del resultado del protocolo de necropsia, examen toxicolgico y anatoma patolgica. Identificacin de la vacuna y jeringa utilizada: nmero del lote; fechas de fabricacin y caducidad; laboratorio de fabricacin; procedencia de la vacuna/jeringa, fecha del embarque y datos sobre el transporte;
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aspecto fsico de la vacuna/jeringa; resultados de los procedimientos de control de calidad de la vacuna; y revisin del protocolo de produccin de la vacuna implicada. Revisin de los aspectos operativos del programa: almacenamiento de la vacuna; manipulacin y transporte de la vacuna; uso de diluyentes, reconstitucin de las vacunas y formas de administracin; dosis adecuada; disponibilidad de agujas y jeringas, y prcticas apropiadas; circunstancias y la forma como se realiza la vacunacin; prcticas de la atencin en el servicio de salud; persona que administr la vacuna; tcnica de administracin; orden de administracin de la dosis del vial; y la cadena de fro. Seguimiento de otros nios vacunados con el mismo vial y/o lote. Determinar si el suceso notificado es un evento aislado o si hubo otros casos. poblacin vacunada con el mismo lote de vacuna en el mismo periodo y con los mismos sntomas; poblacin no vacunada para determinar si ocurri un incidente similar en esta; y poblacin vacunada con un lote diferente de vacunas (del mismo fabricante u otro) que presenta sntomas similares, para determinar si ocurri un incidente similar en la poblacin vacunada con otro lote. Para la investigacin de eventos severos como fallecimientos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin, se recomienda realizar la necropsia en las primeras 72 horas con el siguiente procedimiento: si fallece el nio en el domicilio sin causa evidente, al ser llevado al establecimiento de salud, el mdico deber realizar una necropsia verbal detallada a la madre siguiendo los pasos de una historia clnica y exmen externo del fallecido en bsqueda de signos de enfermedad (ej., ictericia o coloracin amarilla de piel y escleras, petequias, cianosis, palidez); de ser posible disponer de radiografas del fallecido. coordinar con el Departamento Mdico Legal de cada jurisdiccin para: la realizacin de la necropsia lo ms pronto posible; toma de muestras para exmen toxicolgico: 80 a 100 gramos de hgado, 80 a 100 gramos de cerebro y contenido de estmago, en caso de no haber contenido gstrico, enviar un corte de estmago. Todas las muestras juntas sern enviadas en

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ANEXOS
un frasco de boca ancha sin aditamentos (sin formol u otros). Para la conservacin usar solo paquetes fros; Toma de muestra de 3 a 4 cm de cada rgano para exmen de anatoma patolgica. En cada caso la muestra ser representativa de la zona de sospecha para lo que se quiera buscar. Enviar todo junto en un frasco de boca ancha con formol en cantidad suficiente que cubra todas las piezas; y Las muestras debern ser enviadas a las oficinas centrales donde realicen los exmenes tanatolgicos y auxiliares en su pas. Cuando ocurran ESAVI inesperados o en tasas no esperadas, se tomarn las muestras de los lotes de vacunas comprometidos para la reevaluacin en los laboratorios de control de calidad.
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Anexo 2. Puesta en prctica del plan de comunicacin para situaciones de crisis

Renase con los funcionarios del nivel superior para evaluar si se trata en efecto de una crisis y cmo podra afectar a la institucin y a la comunidad. Obtenga informacin fidedigna sobre lo sucedido y distribyala rpidamente y, lo que es ms importante, cercirese de que la informacin es correcta. Designe un portavoz y determine los mensajes clave que desea transmitir antes de responder cualquier pregunta de los medios de comunicacin. Prepare una lista de mensajes clave, notas de prensa y documentos de antecedentes para los funcionarios del nivel superior y todos los portavoces. 1. Una vez que haya obtenido la informacin sobre lo sucedido y haya recibido retroinformacin sobre las declaraciones a la prensa, haga pblica la declaracin a la prensa. En dicha declaracin se esclarecern la naturaleza y las dimensiones de la crisis y se esbozar lo que se va a hacer para remediarla. 2. Distribuya la declaracin que se ha preparado para la prensa entre todo el personal para que conozcan de una fuente fidedigna lo que est ocurriendo y no por las noticias que conozcan por transmitan los medios de comunicacin. 3. Vele por que los medios de comunicacin sepan quines son los portavoces y como ponerse en contacto con ellos y asegrese de que los portavoces permanezcan in situ. 4. Si la crisis no ha concluido, prepare una declaracin de prensa siempre que se produzca algn acontecimiento importante, o peridicamente.

125
ANEXOS
Anexo 3. Cuadro resumen de vacunas y enfermedades prevenibles por vacunacin
Vacuna
OPV (polio oral Sabin)
Efectos colaterales de la vacuna

Menos de 1% de los receptores de la vacuna presentan fiebre, diarrea, dolor de cabeza y dolores musculares. Poliomielitis paraltica asociada a la vacuna: 1 caso/2,4 millones de dosis distribuidas (tasa global) 1 caso/750.000 primeras dosis y 1 caso/6,9 millones de dosis subsecuentes. La mayora se deben al componente pertussis de la vacuna. Las reacciones locales como dolor, eritema y edema son muy comunes y su frecuencia se incrementa con las dosis subsecuentes. Ocurre fiebre en 1 de cada 2 dosis; fiebre elevada (igual o mayor a 40,5C) en 1/330 dosis; colapso en 1/1.750 dosis; convulsiones en 1/1.750 dosis. Los abscesos estriles son raros (1/10 millones de dosis). a
Enfermedad
Poliomielitis Organismo: poliovirus
Efectos de la enfermedad
De 4% a 8% de las infecciones tienen sntomas menores (fiebre, nusea, vmito). De 1% a 2% de las infecciones resultan en meningitis asptica. Menos de 1% de las infecciones resultan en parlisis. La tasa de letalidad en casos paralticos va de 2% a 20%.
DPT (difteria, pertussis, ttanos)
Difteria Organismo: Corynebacterium diphteriae
Los efectos estn relacionados con la toxina. La tasa de letalidad es de 5% a 10% (mayor tasa de muerte en edades extremas). Cardiomiopata y neuritis/neuropata. Tambin existen formas cutneas y nasales de la enfermedad. Enfermedad altamente contagiosa del tracto respiratorio (tasa de ataque >90% entre contactos no vacunados). La tos paroxstica caracterstica con whoop (silbido) inspiratorio son caractersticos. Puede adems causar neumona, convulsiones y encefalopata. Cerca de 1 de cada 200 casos en menores de 6 meses muere. A nivel mundial, se atribuyen a esta enfermedad 200.000 a 400.000 muertes anuales. La infeccin causa contracciones musculares dolorosas que se inician en los msculos del cuello y la mandbula (risa sardnica) y contina hacia los msculos del tronco. En la forma de ttanos neonatal, la tasa de letalidad es elevada (de 10% a 90%).
Tos ferina o pertussis Organismo: Bordetella pertussis
Ttanos Organismo: Clostridium tetani
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Vacuna
TT (toxoide tetnico)

Reaccin y eritema local, son frecuentes la induracin y dolor local. La fiebre, escalofros y dolor de cabeza son menos frecuentes. Rara vez han ocurrido casos de Sndrome de Guillain-Barr despus de la administracin de la vacuna. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con vacunacin frecuente. Fiebre mayor de 39,4 C en 5% a 15% de los vacunados, exantema transitorio postvacunal puede ocurrir en 5% de los receptores de la vacuna. Se puede desarrollar un caso de encefalitis por cada milln de dosis. Uno de cada 30.000 - 40.000 receptores desarrollan trombocitopenia transitoria. Cerca de 5% de los receptores experimentan dolores articulares, rigidez de cuello o linfadenopata. La anafilaxia ocurre raramente. b
Enfermedad
Vea ttanos
Vea ttanos
SRP (sarampin, rubola, parotiditis)
Sarampin Organismo: virus del sarampin
Enfermedad aguda altamente contagiosa con fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y manchas de Koplik en la cavidad oral. El caracterstico exantema rojo aparece de tres a siete das despus. Las complicaciones pueden surgir por una sobreinfeccin bacteriana en el 10% de los casos. La tasa de letalidad en pases desarrollados es de aproximadamente 0,2%, mientras que en los pases en desarrollo es de 3% a 5%. La encefalitis aguda ocurre en 1 de cada 1.000 casos y la panencefalitis esclerosante subaguda ocurre como una complicacin tarda (aos despus de la infeccin) en 1 de cada 100.000 casos. Cerca de 50% de los casos son subclnicos. La infeccin causa una enfermedad febril leve con exantema y linfadenopata. Ocasionalmente ocurren artritis y artralgias. La encefalitis y trombocitopenia son complicaciones raras. Sndrome de rubola congnita: este sndrome ocurre aproximadamente en el 90% de todos los infantes infectados durante el primer trimestre del embarazo. Estos nios presentan malformaciones congnitas sordera, cataratas, microcefalia, retardo mental, defectos cardiacos, enfermedad sea, etc. y estn en riesgo de aborto espontneo. Alrededor de 1-2 de cada 10.000 casos desarrollan encefalitis. Cerca de 2/3 de los infectados presentan tumefaccin de las glndulas salivales (partidas). La orquitis (inflamacin de los testculos) ocurre en 1 de cada 5 infectados post-pberes. La esterilidad es una complicacin rara. Puede ocurrir sordera, pero es poco comn.
Rubola Organismo: virus de la rubola
Parotiditis Organismo: virus de la parotiditis

127
ANEXOS
Vacuna
Hib (Haemophilus influenzae tipo b)

Dolor local, hinchazn y eritema en 5%-15%. No se han notificado efectos serios.
Enfermedad
Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b Organismo: Haemophilus influenzae tipo b
Antes de la introduccin de la vacuna, Hib era el agente bacteriano ms comn de las meningitis. La tasa de letalidad por meningitis es cercana a 5%. Entre 10%-15% presentan secuelas neurolgicas importantes y sordera en 15%-20%. Tambin era la principal causa de epiglotitis antes de la introduccin de la vacuna. La tasa de letalidad de epiglotitis es de 1%. Es responsable tambin de celulitis y neumonas. La enfermedad causa un amplio rango de manifestaciones: hepatitis fulminante fatal, hepatitis clnica con ictericia, enfermedad subaguda con sntomas inespecficos y seroconversin asintomtica. La infeccin crnica por hepatitis B ocurre en ms de 30% de los nios infectados despus del nacimiento y en 5%-10% de nios mayores y adolescentes. La enfermedad aguda tiene una tasa de letalidad de 1%-2%. La infeccin crnica puede llevar a cirrosis heptica o carcinoma hepatocelular.
Hepatitis B
Los efectos colaterales son dolor leve y transitorio en el sitio de la inyeccin (5%-15%), fiebre (2%3%, generalmente baja), nusea, mareo, malestar general, mialgias y artralgias. La anafilaxis es poco comn y ocurre con una tasa estimada de 1-2/1.000.000. Aunque se han notificado diversos efectos (enfermedad desmielinizante, sndrome de GuillainBarr, artritis y sndrome de muerte sbita del infante), no hay evidencia adecuada para aceptar o rechazar la posibilidad de que sean causados por la vacunacin con hepatitis B.c Hay sntomas leves (cefalea, mialgias, etc.) en el 2%-5% de los receptores de la vacuna. Las reacciones alrgicas se presentan con una frecuencia de 5-20 en un milln de dosis. Se han notificado 18 casos de encefalitis asociada temporalmente a la vacuna (uno de ellos fatal), en los ltimos 55 aos, con un estimado de 300 millones de dosis distribuidas.
Infeccin por Hepatitis B Organismo: Virus de la Hepatitis B
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla Organismo: Virus de la fiebre amarilla Vector: Mosquito
Alrededor de 15%-25% de los infectados desarrollan una enfermedad grave con varias fases: aguda, de remisin y txica. Una vez que se ha llegado a la fase txica, la tasa de letalidad es cercana a 50%. Los individuos inmunes (ya sea de manera natural o por vacunacin) parecen tener una enfermedad ms leve, la tasa de letalidad en poblaciones no inmunizadas puede exceder el 50%.
128
Vacuna
BCG (Bacilo de Calmette y Gurin)

Las reacciones en el sitio de la inyeccin son esperadas e indican el xito de la vacunacin: eritema, la formacin de una ppula/pstula y ulceracin. La linfadenitis supurativa es rara, ocurriendo entre 100-1.000/1.000.000 receptores de la vacuna. La infeccin diseminada por BCG ocurre en 1 por cada milln de dosis y generalmente en individuos inmunocomprometidos. La formacin de una cicatriz queloide puede ocurrir si la inyeccin se aplica en un sitio inadecuado.
Enfermedad
Tuberculosis Organismo: Mycobacterium tuberculosis
Causa enfermedad pulmonar, meningitis e infeccin diseminada. La infeccin est por lo regular latente por largos periodos de tiempo, para ser reactivada ms tarde a lo largo de la vida.
(a) Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre autismo, sndrome de muerte sbita de la infancia, espasmos infantiles o sndrome de Reye y la vacuna DPT. (b) Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre neuropata o trastornos convulsivos residuales y la vacuna contra parotiditis. (c) Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre esclerosis mltiple, sndrome de fatiga crnica, artritis reumatoide, desrdenes autoinmunes o enfermedad inflamatoria de la vejiga y la vacuna de la hepatitis B.

129
ANEXOS
Anexo 4. Resumen de las caractersticas de las vacunas del PAI

Enfermedad
Tuberculosis
Tipo de vacuna
BCG. Liofilizado de Mycobacterium bovis atenuado. Toxoide
- En el primer ao de vida (en lo posible recin nacido) - Va: ID
Conservacin
+2 C a +8 C No congelar.
Difteria
- Tres dosis en el primer ao de vida y uno o dos refuerzos segn el pas (DPT) - Va: IM - Tres dosis en el primer ao de vida y uno o dos refuerzos segn el pas (DPT) - Dos dosis para MEF - Va: IM profunda - Tres dosis en el primer ao de vida y uno o dos refuerzos segn el pas (DPT) - Va: IM - Tres dosis en el primer ao de vida. Refuerzos segn el pas - Va: oral - Una dosis al ao de vida; una segunda oportunidad como parte del Programa de Eliminacin entre 1 y 4 aos de edad, adolescentes, y adultos - Va: subcutnea
Ttanos
Toxoide
Pertussis
Suspensin de bacilos muertos de Bordetella pertussis. Viral atenuada que contiene los tres serotipos : I, II, y III. Viral atenuada
Polio
+2 C a +8 C Se puede congelar. +2 C a +8 C Se puede congelar.
Sarampin
Rubola
Viral atenuada
- Una dosis al ao de vida; una segunda dosis como parte +2 C a +8 C del Programa de Eliminacin entre 1 y 4 aos de edad Se puede - Va: subcutnea congelar. - Tres dosis en el primer semestre de vida, 2 dosis en el segundo semestre. En algunos pases, un refuerzo en el segundo ao de vida - Va: IM - Tres dosis: al nacimiento, 2 meses y 6 meses - Tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de vida si se usa combinada. - Dosis neonatal segn la prevalencia +2 C a +8 C No congelar.
Hib
Polisacrido capsular conjugado.
Hepatitis B
HBsAg
Fuente: Adaptado de la Organizacin Mundial de la Salud, Programa Ampliado de Inmunizacin. Supplementary information on vaccine safety. Part II: Background rates of adverse events following immunization. Ginebra, 2000 (documento indito WHO/ V&B/00.36; Vacunas y Biolgicos, Organizacin Mundial de Salud, Ginebra y en el Internet en www.who.int/vaccines-documents/ DocsPDF00/www562.pdf.
130
Eficacia vacunal
No hay marcadores serolgicos. En meningitis y TB miliar 75%-86% de proteccin. Proteccin de aproximadamente 85%.
Eventos adversos
Adenitis supurativa, ulceracin persistente, abscesos. En pacientes inmunocomprometidos: infeccin diseminada. Efectos locales, reacciones de hipersensibilidad a los componentes.
Contraindicaciones
Prematuros de menos de 2000 gr y pacientes con SIDA.
Historia de enfermedad neurolgica o reaccin alrgica severa luego de una dosis previa. Enfermedad aguda moderada o severa. Reacciones alrgicas severas luego de la primera dosis. Enfermedad aguda moderada o severa. Absoluta: encefalopata, reaccin anafilctica. Relativas: hipotona, hiporrespuesta, fiebre de ms de 40 C, convulsiones. Pacientes inmunocomprometidos y pacientes con SIDA.
Superior a 95%
Efectos locales, reacciones alrgicas y anafilaxia, neuropata perifricas y sndrome de Guillain Barr. Reacciones locales: dolor, calor, rubor, fiebre, reacciones sistmicas, enfermedad neurolgica progresiva. Parlisis asociada a vacuna.
70% a 85%
Ms de 90%. En pases en vas de desarrollo su proteccin es menor. Alrededor de 90%-95% con una dosis.
Fiebre, erupcin generalizada, enfermedad neurolgicas.
Pacientes inmunocomprometidos y pacientes con SIDA grave.
Alrededor de 95% con una dosis. 83%-99% de proteccin en meningitis.
Fiebre, erupcin, artritis.
Pacientes inmunocomprometidos y pacientes con SIDA sintomtico. Reaccin anafilctica previa.
Efectos locales, fiebre.
95%-98%
Efectos locales, fatiga, dolor de cabeza, irritabilidad y fiebre.
Reacciones anafilcticas a dosis previas de vacuna.

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ANEXOS
Anexo 5. Recomendaciones para personas infectadas con VIH

La inmunizacin y la infeccin por el VIH: el caso del Caribe de habla inglesa
Despus de casi veinte aos de vivir con la epidemia del SIDA, el Caribe, como el resto del mundo, tiene una generacin que ha crecido en un mundo en que existe la infeccin por el VIH. Estos jvenes llegan a la mayora de edad, inician su vida sexual y se hacen padres como miembros de comunidades en las que la transmisin del VIH, por contacto principalmente heterosexual, defi ne al Caribe como el sitio que registra la segunda tasa de prevalencia de infeccin por el VIH ms alta en el mundo. Los territorios del Caribe han respondido a la infeccin por el VIH no slo a niveles comunitario y nacional, sino tambin regional. Los pases han procurado fortalecer sus energas colectivas y, a travs de la Comunidad del Caribe (CARICOM), fundaron la Asociacin Pancaribea de Lucha contra la Infeccin por el VIH/SIDA (PANCAP) en febrero de 2001. La PANCAP procura reunir recursos fi nancieros para responder a la infeccin por el VIH y para facilitar la colaboracin y la voluntad poltica que son esenciales para lograr el desarrollo del Caribe. Es en este escenario que las iniciativas para la prevencin de la transmisin materna del virus a los nios se estn aceptando y estn recibiendo apoyo y fi nanciamiento en toda la regin del Caribe. Por ejemplo, en 1992 CARICOM decidi apoyar tales iniciativas y reducir la transmisin vertical del VIH en al menos 50% para 2005. Hoy, muchos pases se encuentran en diferentes etapas de integracin de las iniciativas en sus programas tradicionales de salud familiar o materno-infantil tradicionales para prevenir la infeccin por el VIH y reducir su transmisin. Los programas de inmunizacin, que son un componente importante de los programas de salud familiar, ahora deben refinar las estrategias de vacunacin para beneficiar a los nios y adultos en quienes se sabe o se sospecha que estn inmunocomprometidos a causa de la infeccin por el VIH. La infeccin por VIH plantea varios desafos al Programa Ampliado de Inmunizacin. En una persona seropositiva para VIH, es posible que la respuesta inmunitaria a las vacunas no proporcione una proteccin adecuada y existe el riesgo de que algunas vacunas atenuadas causen, ellas mismas, infeccin progresiva en las personas inmunocomprometidas. Por este motivo, existen y deben implementarse en el Caribe y otros lugares directrices (vase el cuadro abajo) para administrar vacunas en el contexto de la infeccin por VIH. Autores: Dra. Beryl Irons, Epidemiloga, Centro de Epidemiologa del Caribe (CAREC) de la OPS, Trinidad y Tabago; Sra. Sheila Samiel, Especialista en Comunicacin, CAREC.
Referencia:
Caribbean Cooperation in Health. Phase II: A New Vision for Caribbean Health, CCH Secretariat, May 1999, Caribbean Community (CARICOM).
Directrices para la inmunizacin de personas infectadas por el VIH

Algunas consideraciones importantes:
Con algunas excepciones notables, la inmunizacin es generalmente segura y beneficiosa para las personas infectadas por el VIH No se recomienda el tamizaje sistemtico para determinar si existe infeccin por VIH antes de la vacunacin La eficacia de la inmunizacin es variable en las personas infectadas por el VIH y la proporcin de las que responden dismin uye con la progresin de la infeccin por el VIH a SIDA Es probable que las personas infectadas por el VIH de cualquier edad cuya infeccin est bien controlada con tratamiento antirretroviral combinado (carga vrica no detectada o baja con buena preservacin del recuento de linfocitos CD4) respondan bien a las vacunas La mayora de los nios infectados por el VIH tienen la capacidad de desarrollar respuestas inmunitarias celulares y humorales durante los dos primeros aos de vida; es en los dos aos siguientes que disminuyen estas dos respuestas No deben vacunarse los nios infectados por el VIH gravemente enfermos.
Vacunas que deben seguirse ofreciendo de rutina a todas las personas seropositivas para VIH, sintomticas y asintomticas, conforme al esquema del pas:
Vacuna contra difteria, pertusis y ttanos (DPT) Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Vacuna contra ttanos y vacuna contra ttanos y difteria (incluidas las mujeres en edad frtil y embarazadas)
Vacunas que deben seguirse ofreciendo de rutina a los nios seropositivos para VIH con algunas consideraciones particulares:
Vacuna contra sarampin, rubola y parotiditis (vacuna triple SRP): Se debe administrar rutinariamente la vacuna triple viral SRP a los nios infectados por el VIH a menos que estn gravemente inmunodeprimidos (vase el cuadro 1). Esta vacuna se debe administrar a la edad ms temprana posible, segn el esquema recomendado a nivel nacional. En situacin de brote, los lactantes infectados por el VIH (infeccin confirmada o presunta) que corren un riesgo elevado de exposicin al sarampin deben recibir una primera dosis de vacuna contra el sarampin a los 6 meses de edad y una segunda dosis a los 9 meses de edad.
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Vacuna oral contra la poliomielitis (VOP): No se ha observado que la VOP sea perjudicial cuando se administra a los nios seropositivos para VIH asintomticos. Sin embargo, si la hay, se prefiere la vacuna de poliovirus inactivado (VPI), especialmente para los nios sintomticos. La VPI se prefiere para los nios seropositivos para VIH y para sus contactos familiares debido al riesgo terico de un efecto neurovirulento de la VOP en las personas inmunocomprometidas. Vacuna contra la hepatitis B: Las vacunas recombinantes contra la hepatitis B son seguras y se recomiendan segn el esquema del pas normalmente usado para las personas no infectadas por el VIH. La inmunizacin temprana en las personas infectadas por el VIH es especialmente importante dado que el riesgo de convertirse en portador crnico es mayor que en las personas no infectadas. La respuesta inmunitaria puede ser deficiente en las personas seropositivas para VIH pero no se dispone de suficiente informacin para formular recomendaciones definitivas sobre la dosificacin en este momento.
Cuadro 1. Recuento de linfocitos T CD4 por edad que indica inmunodepresin grave en la infeccin por el VIH Edad Nmero de CD4 <12 meses <750 (0.75X109/L) 1-5 aos <500 (0.50X109/L) >6 aos <200 (0.20X109/L) O bien <15% de linfocitos totales Fuente: Red Book, 2003
Vacunas que NO se deben administrar de rutina a las personas infectadas por el VIH sintomticas (es decir, con SIDA):
BCG: En las personas que se sabe o se sospecha que estn infectadas por el VIH, la vacuna BCG est contraindicada si el riesgo de tuberculosis se considera bajo. Sin embargo, en pases con alta prevalencia de VIH, se recomienda administrar BCG al nacer o cuanto antes posteriormente, segn el esquema del pas, si el riesgo de tuberculosis es alto, dado que la BCG proteger al lactante contra formas extrapulmonares de tuberculosis. Vacuna antiamarlica: Cuando el riesgo de fiebre amarilla es alto, se puede considerar el uso de la vacuna antiamarlica para las personas seropositivas para VIH. Vacuna atenuada viva contra la fiebre tifoidea Vacuna contra la varicela
Vacunas a considerarse para las personas infectadas por el VIH dado el mayor riesgo que tienen de contraer estas enfermedades:
Contra la infeccin neumoccica Contra la influenza
Uso de inmunoglobulina en personas infectadas por el VIH:

Inmunoglobulina (IG)
- Pacientes sintomticos expuestos al sarampin, independientemente de su estado de vacunacin - Personas expuestas a la hepatitis A o que viajan a zonas endmicas Inmunoglobulina contra la varicela (VZIG) - Nios y adultos susceptibles despus de exposicin significativa a varicela zster (varicela o herpeszster) Inmunoglobulina contra el ttanos (TIG): mismas recomendaciones que para las personas no inmunocomprometidas Inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG): mismas recomendaciones que para las personas no inmunocomprometidas Inmunoglobulina contra la rabia (HRIG): mismas recomendaciones que para las personas no inmunocomprometidas. De manera anloga, la vacuna antirrbica es segura y puede usarse conforme a las recomendaciones usuales.
Referencias
American Academy of Pediatrics. Human Immunodeficiency Virus Infection. En: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:360-382. Canadian Medical Association. (2002). Canadian Immunization Guide, 6th ed. Ottawa Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR; 1993: 42 (RR-4): 1-18. Department of Vaccines and Biologicals, World Health Organization. Core information for the development of immunization policy: 2002 update. WHO/ V&B/02.28:9-11. Disponible a: http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF02/www557.pdf Moss WJ, Halsey NA. Vaccination of Human Immunodeficiency Virus- Infected Persons. En: Plotkin SA, Orenstein WA, (Eds.) Vaccines , 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 2004:169178. Salisbury DM and Begg NT (Eds.). 1996. Immunisation against infectious disease: the green book. Department of Health, London
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Boletin de PAI, 2005; 27(2): 6-7. 133
ANEXOS
Referencias
American Academy of Pediatrics. Tetanus (Lockjaw). En: Pickering LK, ed. Red book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:614. Chen RT, Orenstein W. Epidemiologic methods in immunization programs. Epidemiologic Reviews 1996;8(2):99-117 Clemens JD, Chuong JJH, Feinstein AR. The BCG controversy: a methodological and statistical reappraisal. JAMA 1983; 249:2362-2369. Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. The Lancet 1998;351(9099):358. Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603). _____. Eliminacin del ttanos neonatal: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 602). _____. Vacunacin segura: cmo enfrentar los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin. Washington, DC: OPS; 2002. _____. Vacunacin segura: mdulos de capacitacin. Washington, DC: OPS; 2005. Pan American Health Organization. Guidelines for immunizing HIV-infected persons. EPI Newsletter 2005;27(2):6-7. Wenger JD, Ward JI. Haemophilus influenzae vaccine. En: Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines, 4th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co. 2004:241. World Health Organization, Department of Vaccines and Biologicals. Supplementary information on vaccine safety. Part II: Background rates of adverse events following immunization. Geneva: WHO; 2000. Acceso electrnico: www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF00/ www562.pdf

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REFERENCIAS
Mdulo iii
Cadena de fro
Se publica tambin en ingls y francs con el ttulo: Training Course on Effective Management of the Expanded Program on Immunization (EPI) Module III: Cold Chain ISBN 92 75 12545 7 Cours de formation sur la gestion efficace du Programme largi de vaccination(PEV) Module III: Chane du froid ISBN 92 75 22545 1
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente ___________________________________________________________________________________ Organizacin Panamericana de la Salud Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). Mdulo III: Cadena de fro. Washington, D.C.: OPS, 2006. ISBN Texto 92 75 32545 6 ISBN CD 92 75 32576 6 I. Ttulo 1. Programas de inmunizacin 2. Inmunizacin 3. Coberturas del Programa Ampliado de Inmunizacin 4. Brotes de enfermedades 5. Enfermedades transmisibles - prevencin y control 6. Refrigeracin - mtodos NLM WA 110 ___________________________________________________________________________________
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Unidad de Inmunizacin, rea de Salud Familiar y Comunitaria, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2006 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
NDICE Mdulo III Cadena de fro

Objetivos del Mdulo Unidad I Unidad II Unidad III Unidad IV Conceptos generales A. Concepto general de la cadena de fro B. Elementos fundamentales de la cadena de fro C. Niveles de la cadena de fro D. Equipos frigorficos de la cadena de fro E. Elementos complementarios de la cadena de fro Control de la temperatura A. Conservacin del fro B. Organizacin del refrigerador y conservacin de la temperatura C. Temperatura y tiempo de conservacin de las vacunas D. Registro y control de la temperatura E. Recomendaciones para una adecuada conservacin Transporte y manejo de vacunas A. Transporte de vacunas B. Preparacin de las vacunas para su transporte C. Frascos abiertos con dosis mltiples de vacunas Gerencia de la cadena de fro A. Recursos humanos B. Supervisin C. Funciones del supervisor D. Funciones y responsabilidades del personal de los establecimientos de salud con respecto a la cadena de fro E. Recomendaciones F. Costos de la cadena de fro G. Capacidad frigorfica requerida para el almacenamiento de vacunas H. Mantenimiento preventivo I. Temperatura de conservacin del diluyente 5 7 7 7 8 12 20 35 35 35 38 38 41 43 43 43 48 51 51 51 52 52 55 56 56 58 61 63
Anexo 1
Mdulo III Cadena de fro


Objetivos del Mdulo
Al finalizar este mdulo, los participantes habrn adquirido los conocimientos y aptitudes necesarios para garantizar el funcionamiento adecuado de la cadena de fro, y cumplir por tanto los objetivos del mdulo, los cuales se detallan a continuacin.
Objetivos generales
Conocer los componentes bsicos de la cadena de fro; conocer las responsabilidades de cada uno de los trabajadores de un centro de salud en lo que respecta a la cadena de fro; analizar las operaciones de la cadena de fro para identificar los problemas que la afectan y solucionarlos, recomendando los procedimientos apropiados; y conocer en una forma general como es la distribucin fsica de un almacn de la red de fro.
Definir los niveles operativos de la cadena de fro; identificar los diferentes tipos de equipos de la cadena de fro, segn el nivel; conocer la importancia de las temperaturas de conservacin de las vacunas; aplicar las normas generales y operacionales para la conservacin de las vacunas; identificar las condiciones adecuadas para el transporte de las vacunas; evaluar la cadena de fro en el rea de influencia; y recomendar y aplicar las actividades de mantenimiento.


A. Concepto general de la cadena de fro
La cadena de fro es el proceso logstico que asegura la correcta conservacin, almacenamiento y transporte de las vacunas, desde que salen del laboratorio que las produce hasta el momento en el que se va a realizar la vacunacin.
B. Elementos fundamentales de la cadena de fro

Los elementos fundamentales de la cadena de fro son los siguientes: El recurso humano: las personas que de manera directa o indirecta tienen que organizar, manipular, transportar, distribuir y administrar las vacunas, o vigilar los equipos frigorficos donde se conservan. El recurso material: incluye el equipo indispensable para almacenar, conservar y trasladar las vacunas de un lugar a otro: equipos frigorficos (refrigeradores, congeladores, cuartos fros de refrigeracin y congelacin, camiones refrigerados, termos, cajas fras, termmetros, alarmas, graficadores, etc.). Los recursos financieros: los medios econmicos necesarios para asegurar la operatividad de los recursos humanos y materiales, as como el funcionamiento del sistema. Para el buen funcionamiento de la cadena de fro, es necesario tener presente lo siguiente: Las vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento, mantenindolas a temperaturas de entre +2 C y +8 C o entre 25 C y +15 C, segn el tipo de vacuna. Las vacunas deben manipularse y distribuirse con propiedad y eficiencia. Los costos relacionados con la distribucin de las vacunas (transporte, viticos del personal, etc.) y otros costos complementarios (consumo de combustibles si se utilizan, repuestos, etc.) deben ser considerados en los presupuestos para gastos generales. Las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) deben conservarse de manera que se garantice todo su poder inmunolgico, tanto en el sector pblico como en el privado. Para esto deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas desde el laboratorio que las produce hasta la poblacin objeto: nias, nios, mujeres en edad frtil, hombres y grupos en riesgo (Figura 1).

Conceptos generales
Figura 1. Transporte de vacunas desde el laboratorio que las fabrica hasta la poblacin beneficiaria
C. Niveles de la cadena de fro

Los niveles de la cadena de fro, establecidos en los pases, pueden variar y por lo general se adaptan a la estructura de salud de cada pas. En todos los niveles se deben seguir las recomendaciones generales para el almacenamiento de vacunas, en cuanto a las temperaturas y los periodos de tiempo.
C.1. Nivel central

El nivel central o nacional de la cadena de fro es aquel cuyo mbito de actividad abarca todo el territorio nacional. El almacn del nivel central de la cadena de fro es un edificio o parte de un edificio que est habilitado con cmaras frigorficas para mantener temperaturas de conservacin y/o congelacin con capacidad suficiente para almacenar vacunas por amplios periodos de tiempo. Asimismo, debe contar con equipos de refrigeracin adicionales como refrigeradoras, congeladores, congeladores de paquetes fros, cajas fras y termos portavacunas; y contar con espacios y reas suficientes para almacenar todos los insumos del programa de inmunizacin tales como diluyentes, jeringas, alcohol, algodn, papelera, afiches, entre otros. Los espacios o reas de almacenamiento del edificio deben estar debidamente climatizados con equipos de aire acondicionado donde el clima lo requiera, sobre todo en las reas donde estn ubicados o instalados los equipos de refrigeracin (refrigeradoras y congeladoras), as como contar con al menos una planta elctrica de emergencia con sistema de arranque automtico. El almacn central de la cadena de fro debe contar con oficinas y reas o espacios que permitan al programa llevar una adecuada gestin, tales como: Sala de recepcin Oficina de despacho rea de refrigeradores y congeladores o cuartos fros rea de almacenamiento de jeringas, diluyentes, cajas fras y termos portavacunas rea de empaque o embalaje rea de papelera Servicios sanitarios rea de planta elctrica y tanque de combustible rea de estacionamiento rea de capacitacin (opcional) rea de taller mecnico
C.2. Nivel regional/distrital

Constituye el segundo nivel de la cadena de fro y le corresponde una parte del territorio, es decir los departamentos, provincias o gobernaciones. Puede estar habilitado tambin con cmaras frigorficas, dependiendo de la poblacin. Dispone de refrigeradores y congeladores para almacenar y conservar vacunas por periodos limitados de tiempo. Asimismo debe contar con equipo adicional para congelar paquetes fros, aire acondicionado (si es el caso) y planta elctrica de emergencia. Las cmaras frigorficas para el almacenamiento de vacunas deben reunir los siguientes requi sitos: Estar construidas con paneles modulares, aislados en poliuretano, y con revestimiento interno y externo en aluminio o acero inoxidable.

Conceptos generales
Contar siempre con dos sistemas independientes de refrigeracin capaces de manejar, cada uno, el 100% de la carga trmica del cuarto fro. Tener un sistema de alarma para detectar temperaturas fuera de los rangos establecidos. Adems, el sistema debe estar dotado con suministro de energa elctrica por bateras (UPS) en caso de cortes de energa elctrica y con sirena externa si fuera necesario. Tener termmetros externos que permitan la lectura de las temperaturas por la persona responsable en das no laborales. Tener un registrador grfico de temperatura (termgrafo). En caso de que el cuarto fro se mantenga a temperaturas de -20 C, es recomendable que el mismo cuente con una antecmara. Las puertas deben tener cortinas de tiras de PVC (criotherm)1 y alarma programada para que se active despus de que permanezca abierta por ms de 5 minutos. Contar con una planta elctrica que tenga la potencia necesaria para suministrar de energa elctrica a las unidades de refrigeracin (unidades condensadoras y evaporadoras, aire acondicionado, refrigeradores y congeladores, e iluminacin). El tanque de combustible de la planta de emergencia debe tener la capacidad suficiente que permita el funcionamiento de esta durante tres das seguidos, sin reabastecerse. Disponer de un rea de embalaje de biolgicos con mesas de embalaje en acero inoxidable y aire acondicionado. Antes de autorizarse su uso, se deben efectuar una serie de pruebas que garanticen su confiabilidad. Siempre que se instale un cuarto de este tipo, se debe contar con la intervencin de un profesional especializado en cmaras frigorficas para el almacenamiento de vacunas que supervise la instalacin. Si no hubiera uno, puede solicitarse asesoramiento a la OPS.
C.3. Nivel local

El nivel local abarca hospitales, clnicas, centros y puestos de salud. Cuenta con refrigeradores para mantener las vacunas por cortos periodos de tiempo (recomendable un mes), asimismo, este nivel cuenta con cajas fras y termos portavacunas para transportar los biolgicos a los puestos de vacunacin. Los niveles de la cadena de fro arriba mencionados estn conectados entre s, mediante una serie de eslabones que permite que las vacunas lleguen a su objetivo final, que es la proteccin de la poblacin (Figura 2).
Esta cortina minimiza la salida del aire fro del cuarto. La humedad contenida en el aire se condensa al pasar por el evaporador, formando una capa de escarcha, que termina obstruyndolo. Al no circular el aire del evaporador, la temperatura del cuarto fro sube y el refrigerante lquido que pasa por el evaporador no se evapora y regresa al compresor en estado lquido, lo que ocasiona daos.
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Figura 2. Niveles de la cadena de fro
Establecidos los niveles correspondientes, es fundamental conocer los recursos que intervienen en cada uno de los eslabones de la cadena de fro, ya que de ello depende el almacenamiento adecuado y la buena conservacin de las vacunas.

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Conceptos generales
D. Equipos frigorficos de la cadena de fro

Para asegurar que las temperaturas que requieren las vacunas son las adecuadas, es necesario disponer de diferentes sistemas frigorficos y de otros elementos complementarios (Figura 3).
Figura 3. Equipos frigorficos y elementos complementarios de la cadena de fro
Cmaras Frigorficas
Refrigeradora y congeladora por compresin
Refrigeradoras por absorcin
Refrigeradoras por energa solar
Implementos trmicos para el transporte de vacunas
Cajas fras
Termos
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D.1. Refrigeradores
Los equipos frigorficos son elementos indispensables para almacenar y conservar las vacunas del PAI. Los refrigeradores convencionales de una sola puerta son los de mayor utilizacin para mantener las vacunas del programa. Tambin se usan equipos de diseo especial tales como refrigeradores de pared de hielo (ice-lined refrigerators). Se debe recordar que las normas y recomendaciones de la cadena de fro estn relacionadas con el uso de los equipos tradicionales o equipos frigorficos domsticos de una sola puerta. Los refrigeradores convencionales y los especiales representan, por lo tanto, un elemento indispensable para mantener y conservar las vacunas del PAI. Es importante prestar toda la atencin posible para que funcionen eficientemente. Se puede contar con excelente programacin y disponer de los recursos necesarios para la vacunacin, pero el mal funcionamiento del refrigerador puede contribuir a la prdida de potencia de los biolgicos. Un refrigerador en buenas condiciones de funcionamiento es determinante para el xito del PAI.
Tipos de refrigeradores
Para almacenar y conservar las vacunas del PAI se utilizan tres tipos de refrigeradores: Refrigerador por compresin elctrico Es el de uso ms extendido para almacenar vacunas en las instituciones de salud que cuentan con energa elctrica permanente (Figura 4).
Figura 4. Refrigerador por compresin elctrico

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Conceptos generales
Refrigerador por absorcin Los refrigeradores por absorcin (a gas propano o kerosene) son apropiados en los lugares donde no hay energa elctrica, o donde hay limitaciones del recurso energtico (Figura 5).
Figura 5. Refrigeradores por absorcin
Refrigerador a gas propano
Refrigerador a kerosene
Refrigerador fotovoltaico (energa solar) Los equipos fotovoltaicos resultan tiles para almacenar y mantener las vacunas en lugares de difcil acceso, especialmente donde los recursos energticos convencionales no existen, o son difciles de conseguir. Funcionan con la energa proporcionada por la luz solar que se almacena en un conjunto de bateras, para despus suministrar energa al refrigerador (Figura 6).
Figura 6. Equipos fotovoltaicos
Paneles solares
Refrigerador y congelador
Equipos frigorficos de pared de hielo (ice-lined refrigerators) Los equipos frigorficos de pared de hielo estn compuestos de tubos o paquetes fros con agua, dispuestos alrededor de las paredes internas del gabinete (Figura 7). Su principal caracterstica es que si se pierde la energa, demoran ms de 48 horas en calentarse (+8 C), lo
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que proporciona al trabajador de salud el tiempo suficiente para poner a salvo la vacuna. Pueden utilizarse en aquellos lugares que no cuentan con suministro elctrico permanente. Estos equipos requieren ocho (8) horas diarias de energa elctrica como mnimo, ya sea constante o intermitente, para su debido funcionamiento. Por sus caractersticas de diseo y comportamiento trmico, pueden instalarse en establecimientos de salud expuestos a interrupciones peridicas de energa elctrica.
Figura 7. Refrigeradores de pared de hielo (ice-lined refrigerators)
Almacenamiento de material biolgico en el refrigerador de los hospitales, centros de salud y puestos de salud
Los refrigeradores que almacenan material biolgico pueden calentarse o congelarse. A continuacin se analizan las normas que deben seguirse para evitar el calentamiento o congelamiento de las vacunas. Normas: La puerta del refrigerador que se utiliza para almacenar biolgicos debe abrirse solamente dos veces al da, una en la maana y otra en la tarde. No se deben utilizar los refrigeradores para almacenar medicamentos, sueros, muestras, alimentos, bebidas, etc. A nivel de puesto o centro de salud, los biolgicos no deben conservarse en los refrigeradores por ms de un mes. No siempre los biolgicos que estn en el refrigerador se mantienen con la temperatura ideal (de +2 C a +8 C). Esto se debe a que cada vez que se abre la puerta de un refrigerador de tipo vertical, el aire fro que est adentro, por ser ms pesado, sale y es reemplazado por aire caliente y hmedo. Despus de cerrar la puerta el aire caliente se traslada al evaporador y al biolgico, elevando la temperatura del biolgico.

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Conceptos generales
Hay otra norma muy importante para mantener la temperatura interna del refrigerador y por lo tanto la potencia de la vacuna almacenada: Se debe colocar botellas con agua fra en la parte baja del refrigerador y la tercera parrilla, si el volumen de las vacunas lo permite. Cuntas botellas deben colocarse en un refrigerador? La cantidad mnima sera: Refrigerador de 10 pies cbicos: 6 botellas de 2 litros Refrigerador de 14 pies cbicos: 8 botellas de 2 litros Refrigerador de 18 pies cbicos: 10 botellas de 2 litros Si el espacio lo permite, se pueden colocar ms botellas de agua fra.
Procedimiento de colocacin de botellas de agua en el refrigerador (la primera vez o despus de un corte de energa)
Con el fin de no alterar drsticamente la temperatura del biolgico almacenado, el cual debe permanecer a una temperatura de entre +2 C y + 8 C, la colocacin de las botellas en el refrigerador debe seguir el siguiente procedimiento: Si el agua est a temperatura ambiente, se coloca una botella por la maana y otra por la tarde y as sucesivamente durante varios das, hasta completar el nmero adecuado de botellas de acuerdo con el tamao del refrigerador. Nota: Si se colocan todas las botellas de una vez, la temperatura del biolgico se elevar, y el refrigerador se demorar ms tiempo para alcanzar la temperatura normal. Las botellas redondas para gaseosa de 2 litros son las ms fciles de obtener. Pueden ser de plstico o vidrio. Por su forma redonda, permiten la circulacin de aire y no se requiere separacin entre botella y botella. Con el objetivo de que el agua no se vea potable las botellas con agua, se pueden tinturar con azul de metileno, isodine, o anilinas, como podemos observar en la Figura 8.
Figura 8. Botellas con agua
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Organizacin de un refrigerador para el almacenamiento de biolgicos

Como se muestra en la Figura 9, cada elemento tiene un lugar dentro del refrigerador: Los paquetes fros se colocan verticalmente en el congelador. La bandeja que recoge el agua durante el deshielo debe permanecer en su lugar, como viene colocada originalmente. Si se retira la bandeja, el agua que escurre del congelador puede mojar los frascos. Las vacunas se colocan en la primera y segunda parrilla, en canastillas o bandejas perforadas. Esto permite una excelente organizacin de los frascos por tipo de vacuna. En la primera parrilla (la ms alta) se almacenan aquellas vacunas que en caso de congelarse accidentalmente no sufren deterioro: polio oral, sarampin/SR/SRP y fiebre amarilla. En la segunda parrilla se almacenan DPT, TT, TD, Td, BCG, pentavalente y hepatitis B. El termmetro o el sensor del termmetro, cuando es de mxima y mnima, se coloca en la primera parrilla donde estn las vacunas.
Figura 9. Organizacin de un refrigerador para mantener una temperatura estable

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Conceptos generales
Remesas
En la Figura 10, se puede observar una manera prctica de mantener el control de las remesas que llegan al establecimiento.
Figura 10. Control de remesas
Remesa nueva Pinte con un punto visible las etiquetas de la vacuna recin llegada.
Remesa anterior Pinte otro punto en las etiquetas de los frascos que se encontraban antes de la ltima remesa.
Congelacin del biolgico dentro del refrigerador

Debe tenerse en cuenta que la temperatura dentro del refrigerador vara. En la parte posterior de la primera parrilla llega el aire fro que ha tocado el evaporador, y en las horas de la madrugada se pueden presentar temperaturas negativas (por debajo de 0 C). Se recomienda que all se almacenen las vacunas que no se daan si se congelan accidentalmente, como las de polio oral, sarampin y fiebre amarilla.
Procedimiento en caso de emergencia

En caso de falta de energa, el funcionario de salud debe esperar una hora. Si despus de transcurrida la hora, la energa no se ha restablecido, hay que proceder a preparar el termo, sacar los paquetes fros del congelador y colocarlos sobre la mesa hasta que la escarcha formada sobre la superficie del paquete fro se derrita o descongele. Primero se deben colocar los paquetes en el termo y despus la vacuna, y dejar el termo tapado. Se puede dejar el termo dentro de la nevera si se desea (es lo ms recomendable), as si la energa se restablece durante la noche, la parte exterior del termo estar ms fresca. Este procedimiento, no necesariamente se aplica a las neveras de pared de hielo (ice-lined), dado que estos equipos, pueden mantener la temperatura de conservacin adecuada para las vacunas de +2 C a +8 C, por un lapso de 15 horas, (si la temperatura ambiental bordea los 43 C) y 45 horas, (si la temperatura ambiental est alrededor de los 32 C).
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Si despus de 24 horas la energa elctrica no se ha reestablecido, se debe buscar otro establecimiento de salud que s tenga y llevar all las vacunas.
D.2. Eleccin de equipos frigorficos para la cadena de fro

La eleccin de los equipos frigorficos para la cadena de fro requiere un anlisis minucioso, ya que no todos los refrigeradores comerciales sirven para conservar vacunas. El catlogo PIS (Product Information Sheets: hojas de informacin del producto) para la cadena de fro (http://www.who. int/vaccines-documents/DocsPDF00/www518.pdf) es til para conocer los equipos frigorficos apropiados, ya que los mismos han sido probados en laboratorios. El PQS (Performance, Quality, Safety Rendimiento, Calidad, Seguridad) est reemplazando al catlogo PIS. Para obtener ms informacin sobre el PQS, se puede consultar la siguiente pgina Web: http://www.who.int/vaccines-access/vacman/pis/pqs.htm. Si los equipos que se estn utilizando no renen las condiciones necesarias para garantizar la conservacin adecuada del biolgico o si los equipos o componentes que se requieren para la cadena de fro no estn identificados en el catlogo PIS o en el PQS, se deben seleccionar y adquirir otros que por sus caractersticas de diseo y condiciones operativas puedan resultar eficientes para el desarrollo del PAI. Se recomienda consultar al tcnico de la cadena de fro o al jefe nacional de la cadena de fro antes de efectuar cualquier compra. Existen algunas especificaciones que pueden ayudar en la compra de equipos de calidad.
D.3. Uso de equipos frigorficos y proteccin del ambiente

El refrigerante R-12, as como otros gases refrigerantes clorados (CFCs) utilizados en los refrigeradores convencionales actualmente en uso, se asocia con la destruccin de la capa de ozono. El Protocolo de Montreal demanda el reemplazo paulatino de estos equipos frigorficos por otros que utilicen refrigerantes ecolgicos como el R-134a. Es recomendable que todo trmite de compra para la provisin futura de nuevos equipos para la cadena de fro considere la adquisicin de equipos de diseo ecolgico, es decir que no utilicen fren 12 como refrigerante, y s refrigerante R-134a. Mdulo III Cadena de fro
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D.4. Colocacin del refrigerador

El refrigerador funcionar eficientemente si se cumplen los siguientes requisitos: Debe estar instalado en un lugar fresco y ventilado. Debe estar ubicado a la sombra y alejado de las ventanas y de toda fuente de calor. El gabinete frigorfico debe estar separado de las paredes del local (de 15 a 20 cm). Debe estar instalado sobre una superficie debidamente nivelada (en especial el refrigerador por absorcin).
Conceptos generales
E. Elementos complementarios de la cadena de fro

E.1. Cajas fras
Las cajas fras o cajas trmicas tienen una estructura aislante de poliestireno o poliuretano de alta densidad. Tienen diferentes dimensiones y se emplean para movilizar o transportar las vacunas desde el nivel nacional al regional y en ciertos casos a los niveles locales. Se utilizan en los lugares donde es indispensable movilizar un alto nmero de dosis y conservar las vacunas por tiempos prolongados, desde 36 horas hasta 181 horas, dependiendo de las especificaciones del equipo, su uso y la temperatura ambiental a la que estn expuestas (Figura 11).
Figura 11. Diferentes tipos de cajas fras
E.2. Termos
Los termos o termos portavacunas son recipientes de pequeas dimensiones, fabricados con paredes aislantes de poliestireno o poliuretano, que pueden tener o no revestimiento. Se utilizan para transportar vacunas entre el nivel central, regional y local y tambin en las actividades de vacunacin intra y extra mural. Los termos pueden mantener y conservar una temperatura de entre +2 C y +8 C hasta por 36 horas en algunos casos, dependiendo de las caractersticas de diseo y temperatura ambiental (Figura 12).
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Figura 12. Termos
Vida fra de un termo

Se define como vida fra de un termo al tiempo en horas que demora en subir la temperatura de la vacuna desde el momento en que se coloc en el termo, hasta el rango mximo temperatura crtica (+8 C). La vida fra de un termo que no se ha abierto, puede durar hasta 36 horas a una temperatura ambiental de 43 C. Si el termo se abre varias veces, ya sea durante la jornada laboral en el organismo de salud o en la vacunacin casa por casa, su vida fra disminuye en un factor de 0,625 aproximadamente. Si el termo se ha abierto unas 16 veces con dos minutos de duracin cada vez, solo tendr 22,5 horas de vida a una temperatura ambiental de 43 C. La vida fra del termo depende de varios factores, como son: Tipo de aislante trmico Espesor del aislante Cantidad y peso de paquetes fros utilizados Correcta distribucin de los paquetes Temperatura ambiente Incidencia de radiacin en la zona que se utilice Velocidad del viento
Tipos de aislamiento trmico

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Poliuretano: Es de color amarillo y por su densidad es ms resistente al paso del calor. Cuando est bien inyectado, su superficie exterior (piel) es lisa, lo que no permite el paso de la humedad ni la formacin de hongos. Poliestireno (icopor): Es de color blanco, formado por bolitas que se pegan por presin y calor. Tiene un coeficiente trmico menor que el poliuretano, es decir deja pasar ms calor. Por su estructura porosa, acumula humedad en las paredes y permite la proliferacin de hongos y bacterias.2
No se recomienda para el manejo diario de vacunas
Conceptos generales
Los Cuadros 1 y 2 muestran la vida fra de los termos segn las marcas, y las cajas fras ms utilizadas. Existen otras marcas que han sido aprobadas por la OPS/OMS y que pueden consultarse en el PIS o el PQS.
Cuadro 1. Vida fra de los termos

Marca Tiempo de duracin sin aperturas (horas) 32 C
NYLEX APEX IVC-9 AF BLOW KING VDC 42 CF 48 38
Tiempo de duracin con aperturas de 2 min. c/u (horas) 32 C

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Peso cargado (kg)
Capacidad vacuna (ltr)
43 C
53 36 36 34 34 36 32 27
43 C
22,5 5,3 4,3 3,7 5,1 4,5 4,5 6,5 2,9 1,4 1,6 1,5 1,7 1,3 1,7 2,6 0,7
TERMOS KST3504 BEIJING modelo 1 BLOW KING BK-VC 1.6-CF GIO STYLE LOSANI
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Cuadro 2. Vida fra de las cajas trmicas con paquetes congelados, segn las marcas
Marca Tiempo de duracin sin aperturas (horas) 32 C
BLOW KINGS CB/20/5U-CF ELECTROLUX RCW25 SAVOPAK OYSTER ELECTROLUX RCW12/CF COLD MED CB/INO/B3190 APEX ICB-11F APEX ICB-8F BLOW KING CB/5/2A/CF BLOW KING COLD MED CB/INO/C2190 BLOW KINGS 55-CF APEX ICB-14F POLYFOAM MODEL 390 ELECTROLUX RCW 8/CF 37,5 70 181 177 152
Peso (vaco) (kg)
Capacidad (ltr)
Espesor aislamiento (cm)
Material
43 C
145 130 121 119 114 107 100 98 98 95 81 65 61 52 50 20,7 17,0 20,9 17,6 11,7 16,3 18,6 11,8 14,6 17,5 12,5 8,2 11,2 6,9 7,0g 20 20,7 20,9 9,8 8,5 16,2 23,1 5,0 7,2 8,6 6,5 8,6 1,5 9,2 5,3 11,0 10,5 10,0 11,0 10,0 10,5 10,0 10,0 11,0 10,0 10,5 5,5 6,0 4,0 6,5 Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano Poliuretano
Nota: La vida fra de los termos y las cajas trmicas que se presenta en estas tablas se ha calculado en el supuesto de que contengan el nmero de paquetes fros recomendados por el fabricante.

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Conceptos generales
Demostracin del cambio de temperatura en una caja fra, segn el nmero de paquetes fros
Para analizar la importancia que tiene el nmero de paquetes fros que se utilizan en los termos o en las cajas fras, se realizaron diferentes pruebas, que se presentan a continuacin. Las pruebas se realizaron en una caja trmica que originalmente tena una vida fra de 128 horas, y en la que se colocaron paquetes fros, debidamente distribuidos por los seis lados internos (22 paquetes en total, con un peso de 860 gramos cada uno). El peso total de hielo fue de 19,2 kg. Es necesario sealar que estas pruebas se efectuaron con un modelo de caja determinado y los resultados finales de las pruebas pueden variar de un tipo de caja trmica a otro. En las cinco primeras pruebas se utilizaron paquetes que se sacaron directamente del congelador de un refrigerador para colocarlos en la caja fra. En la sexta prueba, los paquetes fros se dejaron reposar sobre una mesa antes de colocarlos en la caja fra. A la izquierda de cada grfico se encuentra el eje vertical que nos indica la temperatura (de +15 C a -10 C), y en la parte inferior del grfico, en el eje horizontal, el tiempo transcurrido en horas desde que se inici la prueba.
Grfico 1
En el Grfico 1 se puede observar que transcurridas 2 horas, las vacunas alcanzaron una temperatura de 0 C; a las 5 horas la temperatura fue de -7 C y a las 15 horas de 0 C; transcurrido un tiempo, la temperatura lleg a +1 C aproximadamente, para luego llegar a +10 C a las 128 horas (5 das). Hay que destacar que durante este proceso, las vacunas llegaron a congelarse y que estuvieron por debajo de 0 C por espacio de 15 horas. El personal de campo ha intentado evitar la congelacin de las vacunas disminuyendo el nmero de paquetes fros; esta solucin es errnea, como se demuestra en el Grfico 2.
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Grfico 2
En el Grfico 2 se puede observar que la vida fra de la caja disminuy de 128 horas a 121 horas al enviar las vacunas sin paquetes fros en el fondo (seis paquetes menos), y que an as permanecieron en estado de congelacin por espacio de 8 horas. La temperatura mnima registrada fue de -3 C.
Grfico 3

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En el Grfico 3 se puede observar que no se produjo congelacin de las vacunas ni que la temperatura de estas baj de 0 C al ser enviadas sin paquetes fros en ninguna de las dos caras laterales de la caja ni en el fondo; sin embargo, la vida fra de la caja solo lleg a 88 horas, lo que ocasion una prdida de 31% de la vida fra original.
Conceptos generales
Grfico 4
En el Grfico 4 se puede observar que las vacunas que se enviaron con paquetes fros en la parte superior solamente (seis paquetes en total) alcanzaron una temperatura de +10 C en una hora. El resto de la vacunas comenz a calentarse a las 23 horas. Aunque en esta prueba se utiliz la misma caja que haba alcanzado una vida fra de 128 horas, en esta ocasin algunas de las vacunas sobrepasaron el nivel de seguridad en solo una hora.
Grfico 5
En el Grfico 5 se puede observar que la temperatura de las vacunas lleg a +10 C en solo 52 horas, aunque se envi la misma cantidad de vacunas y la misma cantidad de paquetes fros que en la primera prueba (solo que en esta ocasin se colocaron todos los paquetes en la parte superior (22 paquetes). Por medio de estas pruebas se demuestra que lo importante no es la cantidad de paquetes fros congelados, sino cmo se distribuyen en la caja. Por ejemplo, al no colocar las vacunas rodeadas de paquetes fros por los seis lados, como lo indica la norma, se perdi 60% de la vida fra de la caja (128 - 52 = 76 horas).
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Grfico 6
El Grfico 6 muestra cmo se obtuvo una mejor vida fra de la caja, sin congelar las vacunas al colocar correctamente 22 paquetes fros en la caja fra despus de dejarlos reposar sobre una mesa. Hay que tener en cuenta que la temperatura del congelador de un refrigerador vara de entre -5 C y -20 C, por lo que todos los paquetes estarn muy fros y no se deben de utilizar con vacunas que no deben congelarse. Norma: Se deben dejar reposar los paquetes fros que se sacan del refrigerador o del congelador (en el caso de una cadena de fro departamental o municipal) sobre una mesa antes de colocarlos en el termo o en la caja fra, separados, es decir sin colocar uno sobre el otro (Figura 13).
Figura 13. Mesas para el embalaje de biolgicos
Cunto tiempo se debe esperar para descongelar los paquetes fros?

El tiempo para descongelar un paquete fro puede variar de una localidad a otra. Ello depende de la temperatura ambiental. Cuanto ms alta sea la temperatura ambiental, ms rpido se descongelar el paquete fro. El tiempo que se debe esperar se puede determinar en cada localidad colocando sobre la mesa un paquete sobre una lmina o tapa de icopor y un termmetro entre la lmina o tapa de icopor y el paquete, y midiendo el tiempo que tarda en llegar la temperatura a 0 C.

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Conceptos generales
Si no se dispone de un termmetro, la mejor manera de saber cuando el paquete fro est apto para ponerlo dentro de las cajas fras o termos, es cuando la escarcha que se haba formado sobre la superficie del paquete fro, se derrite. Este procedimiento permite que los paquetes fros pierdan la temperatura inicial y la temperatura del termo no baje de 0 C. Una vez transcurrido el tiempo requerido, se colocan inmediatamente los paquetes en el interior del termo o de la caja (Figura 14). Nota: no se debe dejar el paquete ms tiempo del necesario, para que no se derrita el hielo.
Figura 14. Ambientacin de paquetes fros
En los almacenes de vacunas a nivel nacional, departamental, provincial y estatal, as como en los centros de acopio, la climatizacin se hace mediante dos congeladores. Uno de los congeladores debe estar regulado a -20 C y en l se colocarn los paquetes que contienen agua para su congelacin. En el otro, regulado a -1 C, se colocarn los paquetes ya congelados para su climatizacin. Nota: no es necesario cambiar los paquetes del congelador. Se cambia la regulacin del termostato o se utiliza un congelador con doble termostato. El congelador regulado a -20 C se mantiene con llave para evitar posibles errores por parte del personal. En la Figura 15 se puede ver un termo por dentro. En la parte superior se ha colocado un paquete fro junto a la pared aislante del termo y, junto al paquete fro, la caja de biolgico. Las flechas representan el calor que pasa a travs del aislante y el tamao de las flechas representa la cantidad de calor que pasa. En este caso, cuando el calor llega al paquete fro, la flecha disminuye de tamao, lo que significa que todo el calor que pasa por la pared se consume y se derrite el hielo. Mientras haya hielo y agua en el paquete fro, no pasar calor al biolgico.
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En la parte inferior hemos colocado una caja de biolgicos que no tiene la proteccin del paquete fro y que est colocada junto a la pared del termo. En este caso se ve que las flechas que representan el calor no disminuyen de tamao o sea que todo el calor que entra por la pared pasa directamente al biolgico, lo que ocasiona su calentamiento.
Figura 15. Importancia del paquete fro en la proteccin del biolgico
E.3. Paquetes fros

Los paquetes fros son recipientes plsticos de diseo especial. Existen dos tipos de paquetes fros: Los que contienen agua. Los que contienen una mezcla eutctica, por lo general de color azul o rosado. La duracin de los paquetes que contienen mezcla eutctica es solo 10% mayor que la de los que contienen agua. Si se compara el costo del paquete que contiene agua (0,9 dlar) con el del que contiene mezcla eutctica (entre 2,5 y 3,5 dlares), no se justifica pagar el doble o el triple por este ltimo, si solo se va a obtener 10% ms de duracin. Es una gran ventaja que los paquetes con agua tengan tapas de rosca, ya que de esta manera se puede eliminar el agua que ha quedado en ellos y as pagar menos flete al enviarlos de regreso. Los paquetes fros, con su carga de agua debidamente congelada, constituyen el mejor medio refrigerante para mantener la temperatura interna de los termos y de las cajas fras. Se debe disponer de suficiente nmero de unidades para asegurar que las vacunas estn totalmente rodeadas de paquetes fros cuando se transportan (Figura 16).

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Conceptos generales
Figura 16. Paquetes fros para el transporte de vacunas
Paquetes fros con soluciones eutcticas

Es muy importante seleccionar y utilizar los paquetes fros adecuados para evitar la exposicin a bajas temperaturas de las vacunas que no deben congelarse (TD, Td, TT, DPT, pentavalente). Es importante recordar que las recomendaciones relacionadas con el manejo de las vacunas y su transporte en cajas trmicas estn dadas en funcin del uso de paquetes fros que contienen solamente agua congelada. Se debe tener en cuenta que el punto de congelacin del agua ocurre a los 0 C. En cambio, los paquetes fros eutcticos pueden estar en estado lquido y presentar temperaturas bajas. Las normas establecidas para la cadena de fro demandan que, antes de introducirlos a los termos o implementos trmicos, los paquetes fros retirados del evaporador o del congelador del equipo frigorfico deben estar expuestos a la temperatura ambiente hasta que haya presencia de gotas de agua sobre la superficie de ellos. Se puede identificar fcilmente un paquete fro que contiene agua de un paquete eutctico. Un paquete fro con agua est a 0 C cuando fsicamente empieza el proceso de descongelamiento, denotndose presencia de lquido en el interior del paquete fro. Adems, se puede observar la carencia total de escarcha o hielo adherido a la superficie externa del paquete fro. El paquete fro eutctico, en cambio, puede estar totalmente descongelado o en estado lquido y presentar escarcha o hielo sobre la superficie exterior del paquete fro, signo evidente de que an se encuentra a una temperatura menor de 0 C. Para lograr un buen funcionamiento de la cadena de fro, se recomienda no utilizar paquetes fros eutcticos para la preparacin de los termos y de las cajas trmicas. Deben utilizarse con preferencia los paquetes fros en los que se pueda identificar plenamente que el lquido que contienen es solo agua (Figura 17).
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Figura 17. Tipos de paquetes fros
Paquetes fros con agua
Paquetes fros con solucin eutctica
Inconvenientes de utilizar paquetes fros con mezcla de agua y sal

No se debe agregar sal a los paquetes fros con agua, ya que al hacer esto, el punto de congelacin baja. El agua sin sal descongela a 0 C y el agua con sal a -4 C. Mientras ms sal se agregue al agua, la temperatura a la cual el agua descongele ser ms baja, lo que hara que la vacuna se congele. En la Figura 18 se puede observar que la temperatura en los paquetes fros con sal permanece a -4 C aproximadamente durante el tiempo en que el paquete de agua con sal se est descongelando; esto producir un congelamiento de la vacuna.
Figura 18. Temperatura en paquetes fros con salmuera (agua con sal)

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Conceptos generales
Control de la temperatura
Para el control de la temperatura, los refrigeradores vienen provistos de un termostato que se regula mediante perillas (Figura 19).
Figura 19. Tipos de termostatos
Lo primero que hay que tener en cuenta es que los nmeros o las letras no equivalen a los grados de la temperatura. Si se requiere un cambio de temperatura, se mueve la perilla al siguiente nmero o letra y se espera aproximadamente unas dos horas para comprobar los resultados. Recuerde siempre esto: el nmero menor significa menos fro y el nmero mayor significa ms fro.
E.4. Termmetros
Los termmetros constituyen un instrumento muy importante para el monitoreo y control de la temperatura de los equipos frigorficos utilizados para el almacenamiento y conservacin de las vacunas. Los de uso ms comn en el sector salud son los siguientes: Termmetro de alcohol: est construido de un pequeo tubo de vidrio en cuyo interior hay una columna de alcohol coloreado (rojo, azul, verde, etc.) sobre una escala, que permite ver la temperatura que marca el termmetro. Tiene la ventaja de ser de bajo costo. Se recomienda para el control de la temperatura del refrigerador. Termmetro bimetlico: es de forma circular y posee una aguja en el centro que se mueve a la izquierda o a la derecha dependiendo de la temperatura registrada por el sensor bimetlico que est en la parte posterior del termmetro. Su uso amerita calibracin de manera que se asegure su funcionamiento adecuado. Se utiliza para monitorear la temperatura del refrigerador. Termmetro de mxima y mnima electrnico: guarda memoria de temperaturas mximas y mnimas, permite conocer los cambios de temperatura a cualquier hora del dia o de la noche. Termmetro lser: es un dispositivo electrnico que, como su nombre lo indica, toma la temperatura de un objeto por medio de un rayo lser. Es especialmente til para verificar la temperatura de las vacunas cuando llegan a una central de la cadena de fro porque su lectura es instantnea. Es tambin el termmetro apropiado para la supervisin.
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La Figura 20 muestra algunos tipos de termmetros.
Figura 20. Termmetros utilizados para monitorear la temperatura diaria en los equipos frigorficos
Termmetro bimetlico
Termmetro de alcohol
Termmetros digitales
Termmetros de mxima y mnima electrnicos de una sola pantalla
Termmetro lser
Termmetro de dos pantallas
Sistemas de alarma por temperaturas altas o bajas

Es un sistema que permite el monitoreo de la temperatura de un refrigerador o cuarto fro. Por medio de la alarma se pueden detectar tanto las temperaturas bajas como las altas, aunque haya energa elctrica o no. El sistema cuenta con un retardo de tiempo para evitar falsas alarmas cuando se abre la puerta del refrigerador (Figura 21). El sistema puede monitorear la temperatura hasta 72 horas despus del corte de energa. Mdulo III Cadena de fro
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Conceptos generales
Figura 21. Sistemas de alarma por alta y baja temperatura
Sistema de alarma con marcador telefnico

Este sistema tiene las mismas caractersticas que el anterior, pero su sistema de alarma es mediante un marcador telefnico que puede programarse hasta con cinco telfonos. En el momento en que la alarma avisa por motivo de la temperatura, el marcador telefnico llama a cada uno de los cinco telfonos programados, hasta que uno de ellos conteste. Tiene mensaje de voz y tambin pregrabado (Figura 22).
Figura 22. Sistema de alarma con marcador telefnico
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Unidad II Control de la temperatura

Para almacenar y conservar las vacunas del PAI, se utilizan generalmente los refrigeradores domsticos de diseo tradicional o los de pared de hielo (ice-lined refrigerator), especialmente diseados para la conservacin del biolgico.
A. Conservacin del fro

Los refrigeradores de tipo domstico con puerta delantera tienden a perder temperatura rpidamente cada vez que se abre la puerta. Esto se debe a que el aire fro, por ser ms pesado, sale con facilidad por la parte inferior del gabinete. El aire caliente en cambio, por ser ms liviano, ingresa al compartimiento refrigerado por la parte superior y ocupa el espacio que dej el aire fro. Hay que evitar las aperturas frecuentes de la puerta para mantener la temperatura en el gabinete refrigerado.
B. Organizacin del refrigerador y conservacin de la temperatura

El funcionamiento eficiente y la conservacin de la temperatura en los refrigeradores de tipo domstico utilizados para almacenar las vacunas del PAI dependen de lo siguiente: 1. Estar colocados a 15 cm de la pared. 2. El espacio frigorfico interno debe estar debidamente organizado (no bloquear el flujo del aire). 3. Disponer de elementos estabilizadores de temperatura (botellas con agua). 4. Controlar rigurosamente la temperatura diaria (termmetro de mxima y mnima). 5. Practicar actividades de mantenimiento preventivo rutinario, al menos una vez al mes. Nota: Es responsabilidad del personal de salud y los encargados de los centros operativos cumplir cabalmente con las normas y recomendaciones de la cadena de fro.

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B.1. Uso de paquetes fros y botellas con agua para estabilizar la temperatura
Para estabilizar la temperatura del refrigerador en el espacio libre del evaporador o congelador se deben colocar paquetes fros segn la capacidad de este para congelar en un periodo de 24 horas. De esta manera, se podr disponer del nmero de paquetes fros requeridos para la preparacin de los termos, y se mantienen los dems en el evaporador como elementos estabilizadores de temperatura (Figura 1). En los estantes inferiores del refrigerador, se colocarn botellas con agua (botellas plsticas de preferencia). El nmero de botellas depender del tamao y de la capacidad del refrigerador (Figura 1). En caso de cortes inesperados de energa elctrica o fallas del funcionamiento del equipo frigorfico, los paquetes fros y las botellas con agua permitirn mantener la temperatura por alrededor de 2 horas, tiempo que depender fundamentalmente de la calidad del equipo utilizado, la temperatura ambiente del local y la manera en que est organizado el refrigerador (Figura 1). Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Figura 1. Organizacin del refrigerador
B.2. Aperturas de la puerta del refrigerador

Las aperturas frecuentes de la puerta del refrigerador afectan la temperatura interna del mismo, debido a la prdida o fuga del aire fro. La puerta de un refrigerador utilizado para almacenar vacunas debe abrirse solamente dos veces al da: una en la maana, para sacar las vacunas que se utilizarn en el da y otra en la tarde, para colocar las vacunas que no se utilizaron. En ambas ocasiones, se debe observar la temperatura interna del refrigerador, si no hubiera termmetro externo. Estas temperaturas se deben anotar en el registro diario.
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LAS VACUNAS NUNCA DEBEN SER ALMACENADAS CON ALIMENTOS, BEBIDAS, MEDICAMENTOS O REACTIVOS. El refrigerador destinado para el almacenamiento y conservacin de las vacunas es para uso exclusivo de estas y no debe ser utilizado para almacenar alimentos, bebidas, reactivos de laboratorio, y otros. Con esta prctica, se evita la contaminacin del gabinete refrigerado, las aperturas frecuentes de la puerta y el riesgo de confusiones con otros frascos.
Ejercicio 1
1. Observe las siguientes imgenes:
2. En el siguiente cuadro, haga un listado de los errores que observa en las imgenes superiores y describa cmo reorganizara la disposicin de los artculos dentro del refrigerador.
ERRORES REORGANIZACIN

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C. Temperatura y tiempo de conservacin de las vacunas

Las vacunas deben mantener sus buenas cualidades inmunolgicas hasta la fecha de caducidad indicada por el laboratorio productor. Para esto, deben almacenarse y conservarse en el nivel local a temperaturas de refrigeracin que oscilen entre +2 C y +8 C. En otros niveles de la cadena de fro, dependiendo del tiempo de almacenamiento, algunas vacunas requerirn temperaturas ms bajas (entre -15 C y -20 C). El Cuadro 1 muestra las normas generales de conservacin de las vacunas en los niveles respectivos de la cadena de fro.
Cuadro 1. Temperatura de conservacin de las vacunas en los diferentes niveles de la cadena de fro
NIVEL Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
TIEMPO VACUNAS Antisarampionosa/SR/SRP Antiamarlica (fiebre amarilla) Antipoliomieltica (OPV) BCG DPT TT TD Td Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Hepatitis B Pentavalente Antisarampionosa/SR/SRP
Central
6 a 18 meses
Regional
3 a 6 meses
Local
1 a 3 meses
- 15 C a -20 C
+2 C a +8 C
D. Registro y control de la temperatura

La temperatura que presentan los equipos frigorficos de la cadena de fro debe registrarse diariamente en una tarjeta de control. La tarjeta deber tener la opcin de registrar determinados aspectos relacionados con el funcionamiento de los equipos y el cumplimiento de las actividades de mantenimiento rutinario. En el Cuadro 2 se presenta un formulario que podra servir de ejemplo para registrar la temperatura diaria, la cual se toma dos veces al da. Los responsables de la cadena de fro podrn utilizar, adaptar o perfeccionar otros tipos de formularios de acuerdo con las circunstancias o necesidades especficas.
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Caractersticas del equipo de fro
Marca: _________________________ Capacidad: _____________________ Ubicacin: ________________________ Tipo: __________________________ Congelador: S No
Mes :
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ao:
Temperatura en la maana
Temperatura en la tarde
Horas
Temperatura
FALLA
Arreglo y mante nimiento preventivo
Cuadro 2. Tarjeta mensual: control de temperatura de la cadena de fro del PAI
Mediante el registro diario de la temperatura, se pueden conocer tambin las condiciones operativas de los equipos frigorficos, lo que permitir identificar y prevenir problemas de orden tcnico.
REGISTRO DIARIO 1 2 3 4 5
8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Zona de Seguridad:
Nombre del Responsable: ______________________________________
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D.1. Anlisis de las temperaturas registradas

Las hojas de control de las temperaturas deben ser revisadas semanalmente por la enfermera jefe y mensualmente por el director del centro de salud. Esto permite detectar, a tiempo, si no se han mantenido las temperaturas adecuadas y proceder a enmendar el error. Se debe tener presente que las fluctuaciones de temperatura entre +2 C y +8 C que se registren, no representan ningn riesgo para las vacunas, sino que ms bien ser un indicador de que el sistema frigorfico ha estado funcionando bien. El Cuadro 3 puede servir de referencia para analizar las temperaturas registradas.
Cuadro 3. Rangos de temperatura registrados

A. REFRIGERADORAS
Temperatura C 10 C a 1 C Das %
B. CONGELADORES
Temperatura C (Menos de) 20 C 20 C a 15 C 14 C a 0 C (ms de) 0 C Rango % Observaciones (B) Das %
+ 2 C a + 8 C + 9 C a + 18 C +19 C a + 30 C Rango % Observaciones (A)
D.2. Sensibilidad de las vacunas al calor

Las vacunas utilizadas por los programas nacionales de vacunacin son sensibles al calor. Si estas se exponen a temperaturas altas, unas disminuirn su capacidad inmunolgica y otras quedarn totalmente inactivas. Algunas vacunas son ms sensibles al calor que otras.
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E. Recomendaciones para una adecuada conservacin de las vacunas

La conservacin adecuada de las vacunas es fundamental para el xito del programa de inmunizacin de cada pas. Por lo tanto es necesario lo siguiente: El refrigerador debe utilizarse solamente para el mantenimiento y conservacin de vacunas. Las bandejas para las vacunas deben estar perforadas en la base para evitar acumulacin de lquidos. Deben estar debidamente identificadas, ordenadas y clasificadas, teniendo cuidado de dejar una separacin entre ellas para permitir la libre circulacin del aire fro en el espacio refrigerado. Debe evitarse abrir continuamente la puerta del refrigerador porque el calor del ambiente penetra al interior y puede calentar las vacunas.
E.1. Revisin diaria

Verificar y anotar la temperatura (maana y tarde) en la hoja de control de temperatura del refrigerador. Comprobar que la puerta del refrigerador est debidamente cerrada.
E.2. Revisin en los fines de semana

Verificar que las vacunas estn en sus respectivas bandejas, clasificadas por tipo y colocadas en los estantes correspondientes. Verificar que los frascos de vacuna estn correctamente identificados. A nivel local, incorporar la tcnica de empacar la vacuna dentro del termo y a su vez colocarlo dentro del refrigerador, para asegurar la conservacin adecuada de las vacunas en caso de fallas de energa elctrica o mal funcionamiento del refrigerador. Si esto ocurre, la temperatura interior del refrigerador ser siempre menor que la del ambiente; por lo tanto el calentamiento de los paquetes fros en el interior del termo ser menor y la temperatura de conservacin de la vacuna se mantendr por mucho ms tiempo.

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Ejercicio 2
Al centro de salud de la zona de Olaya de la regin centro occidental de Cordillera, lleg en visita de supervisin la Sra. Lucre. Luego de analizar los registros de vacunacin, se dirigi al cuarto donde se encontraba el refrigerador elctrico. El mismo se encontraba colocado a 8 cm de la pared, con una ventana en su parte lateral por la que entran rayos solares. Observ que en el congelador los paquetes fros estaban separados a una distancia de 1 cm y 3 cm de las paredes. Las vacunas estaban almacenadas en bandejas que ocupaban la parte central e inferior del gabinete frigorfico. La mayor parte del espacio disponible estaba ocupado por botellas de plstico flexible llenas de agua que utiliza el personal del centro. Las puertas estaban vacas y el termmetro marcaba +3 C. La Sra. Lucre solicit la hoja de control de temperatura y observ lo siguiente: DA
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo Lunes
FECHA
5 6 7 8 9 10 11 12
TEMPERATURA
4 C 7 C 9 C 10 C 11 C 9 C 3 C (da de la supervisin)
La supervisora convers con el personal del centro y entreg por escrito una serie de recomendaciones, que deban cumplirse en un plazo de cinco das. Si Ud. hubiera sido la Sra. Lucre, qu habra recomendado al personal del centro de salud en relacin con el funcionamiento de la cadena de fro? Respuesta ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Analice sus conclusiones con el grupo. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
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Unidad III Transporte y manejo de vacunas

A. Transporte de vacunas
El transporte de vacunas es, junto con el almacenamiento y la distribucin, una de las operaciones de la cadena de fro. Los niveles de la cadena de fro estn estrechamente relacionados entre s y se conectan mediante los medios de transporte. En algunos lugares, los problemas que pueden presentarse al transportar las vacunas no solo incluyen la dificultad para conseguir el vehculo, sino tambin todo lo relacionado con este, como el combustible, los repuestos, y el mantenimiento, entre otros. Es indispensable por tanto programar con anticipacin todo lo relacionado con el transporte de las vacunas, y cumplir la programacin rigurosamente. El personal de salud conoce que las vacunas deben ser transportadas en condiciones adecuadas de temperatura. Para esto se deben utilizar implementos trmicos cuyas caractersticas especiales tanto de diseo como de fabricacin garanticen en alto grado la vida fra que se requiere para asegurar que las vacunas lleguen a su destino en las mejores condiciones trmicas. El transporte general entre los niveles de la cadena de fro y a los puntos de vacunacin debe hacerse en termos o en cajas fras con su correspondiente dotacin de paquetes fros y a la temperatura adecuada para mantener debidamente la conservacin de las vacunas.
B. Preparacin de las vacunas para su transporte

Las vacunas y los productos biolgicos en general deben manipularse en ambientes climatizados con alto grado de asepsia. Al preparar los implementos trmicos para transportar las vacunas, se debe tener en cuenta lo siguiente: Determinar el tiempo que durar el transporte, as como las condiciones ambientales y logsticas del recorrido. Elegir los implementos trmicos adecuados. Tener en cuenta el tipo de vacuna a transportarse y la temperatura requerida en cada caso. Preparar los paquetes fros a ser utilizados en los termos segn el tipo, considerando que no todas las vacunas pueden exponerse a bajas temperaturas.

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Transporte y manejo de vacunas
Al preparar los implementos trmicos, no basta colocar uno o dos paquetes fros. Todas las paredes internas del termo o de la caja fra deben estar cubiertas con estos paquetes. Una vez preparados los recipientes trmicos, estos deben mantenerse debidamente cerrados, colocados a la sombra y alejados de toda fuente de calor. Durante el transporte, los recipientes trmicos deben mantenerse a la sombra y no deben exponerse a los rayos directos del sol. De ser posible, abrir las ventanillas del vehculo para mantener fresco el ambiente.
B.1. Vacunas que pueden congelarse

Las vacunas liofilizadas de BCG, antisarampionosa, antipoliomieltica y fiebre amarilla pueden congelarse. Las normas y recomendaciones de conservacin de estas vacunas recomiendan mantenerlas a bajas temperaturas (entre 15 C y 25 C), especialmente cuando tienen que mantenerse por periodos prolongados (de 6 meses a 2 aos) en los almacenes frigorficos de los niveles centrales y regionales. Se debe tener en cuenta que hay vacunas que pueden congelarse y otras no. Independientemente del tipo de vacuna, es importante que el personal de gerencia y el personal en general conozcan perfectamente las condiciones de conservacin que se recomiendan para cada producto biolgico y que en todos los casos se cumplan y respeten las recomendaciones del laboratorio productor.
B.2. Vacunas que no deben congelarse

Todas la vacunas (lquidas) reabsorbidas al hidrxido de aluminio, o fosfato de aluminio, independientemente del tipo de que se trate (viral, bacteriana o toxoide) no deben exponerse a temperaturas inferiores a 0 C y mucho menos congelarse. A este grupo corresponden las vacunas DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, Hib y pentavalente. Estas vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento a temperaturas de refrigeracin (+2 C a +8 C). La exposicin de estas vacunas a bajas temperaturas puede degradarlas y hacerlas perder su potencia. La administracin de estas a la poblacin objeto despus de congeladas puede ocasionar reacciones adversas post-vacunales.
B.3. Manipulacin y transporte del diluyente

El diluyente es la solucin necesaria para la reconstitucin de las vacunas deshidratadas (liofilizadas). Este se puede mantener en un ambiente y no necesariamente en refrigeracin. Si se dispone de espacio en la cmara frigorfica o en el refrigerador, se pueden almacenar los diluyentes en los estantes inferiores.
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El transporte de los diluyentes deber hacerse en los mismos recipientes trmicos, junto con las vacunas. Los frascos o ampollas de diluyentes se colocarn dentro de bolsas plsticas en la parte superior interna de las cajas trmicas. Nota: En el caso de la vacuna pentavalente, el componente liofilizado es el componente Hib y el lquido utilizado como diluyente es el componente DPT-Hep B de la vacuna. Para reconstituir la vacuna pentavalente, solo debe utilizarse el componente DPT-Hep B que viene con el frasco de Hib liofilizado (Anexo 1).
B.4. Cuidados al preparar las cajas fras y los termos

Se debe tener mucho cuidado al preparar las cajas fras y los termos. Cualquier descuido, por desconocimiento, irresponsabilidad u omisin puede propiciar el calentamiento o la congelacin de la vacuna. El no prestar atencin al tipo de paquetes fros que se utilizan (uso inadvertido de paquetes fros eutcticos que pueden estar en estado lquido y presentar temperaturas menores a 0 C debido a las caractersticas de la solucin contenida en el paquete tal como sales o gelatinas), o a la inadecuada preparacin de los paquetes fros de agua (mientras tengan escarcha en su exterior), aumenta el riesgo de producir el congelamiento de las vacunas que estn en los termos. Se debe tener especial cuidado con las vacunas que no deben exponerse a bajas temperaturas (0 C). Si se trata de vacunas que pueden congelarse, la preparacin del termo no sera motivo de preocupacin, ya que estas vacunas se pueden colocar dentro del termo con paquetes fros a bajas temperaturas sin que esto ocasione ningn problema. El problema est en que por lo general se preparan y envan a los niveles correspondientes los dos tipos de vacunas juntos, es decir las vacunas que pueden congelarse y las que no pueden congelarse. Se debe recordar que los paquetes fros que se deben utilizar en los termos son los que contienen agua. Como ya se ha explicado, fsicamente el agua se congela y descongela a la temperatura de 0 C. Las recomendaciones y normas de la cadena de fro estn dirigidas al uso de paquetes fros de este tipo. Las normas de la cadena de fro recomiendan que antes de introducirlos a los termos, todos los paquetes fros que se sacan de un congelador se expongan primero al medio ambiente hasta que haya presencia de gotas de agua sobre la superficie del paquete fro (Figura 1). Cuando el paquete fro presente signos de descongelacin y no haya presencia de escarcha en su superficie, estar a la temperatura de 0 C, siempre y cuando el contenido del paquete fro sea agua.

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Figura 1. Preparacin de inmunolgicos en termos para el uso diario y las giras de vacunacin
Se sacan los paquetes fros del congelador.
Se dejan los paquetes expuestos a la temperatura ambiente para que se calienten y alcancen la temperatura de 0 oC. El tiempo depende de la temperatura ambiente.
La presencia de lquido en la superficie de los paquetes fros es signo evidente que se ha iniciado el proceso de descongelacin. De este modo, el hielo ycomo el agua estn a una temperatura de 0 oC y slo en estas condiciones podrn colocarse en el termo.
Finalmente se coloca las vacunas al interior del termo. Cuando la cantidad de hielo en los paquetes fros es mnimo, ser un indicador determinante para reemplazarlos por otros, siguiendo el mismo procedimiento.
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Ejercicio 1.
Teniendo en cuenta estos lineamientos, se recomienda a las autoridades administrativas del programa y al personal de supervisin en general identificar plenamente los problemas relacionados con el uso de diferentes tipos de paquetes fros disponibles en los establecimientos de salud, y emitir las normativas del caso para evitar la exposicin a bajas temperaturas de las vacunas que no deben congelarse.
Preguntas
1. Qu precauciones se deben tener en cuenta cuando se preparan los implementos trmicos para almacenar y transportar las vacunas? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. Cul es la diferencia fsica que presenta un paquete eutctico comparado con un paquete fro que contiene agua? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3. Describa brevemente los aspectos ms importantes de los mtodos o procesos utilizados para el transporte y manipulacin de vacunas en su rea de accin. Intercambie sus conclusiones con el grupo. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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C. Frascos abiertos con dosis mltiples de vacunas

La poltica anterior del PAI/OPS recomendaba que todos los frascos con dosis mltiples de vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td y hepatitis B que hubieran sido abiertos para una sesin de vacunacin podan utilizarse solamente por un periodo de cinco das, y desecharse despus de transcurridos estos, independientemente del tipo de vacuna o del nmero de dosis que quedara en el frasco. Todo frasco de vacuna transportada para su uso, una vez abierto, no deba regresar al establecimiento de salud para otra sesin de vacunacin, sino desecharse. Hay datos suficientes sobre la inocuidad y potencia de las vacunas recomendadas, que justifican el cambio en la poltica de la OPS. La intencin de este cambio es poner de relieve el uso sin riesgos de los frascos abiertos con dosis mltiples de vacunas.
C.1. Poltica revisada de la OMS

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) La poltica revisada de la OMS se aplica solamente a las vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td y hepatitis B, as como a las frmulas lquidas de vacunas contra Hib, que: Cumplen las normas de la OMS en relacin con la potencia y la termoestabilidad. Estn envasadas de conformidad con las normas ISO 8362-2. Contienen una concentracin definida de componente preservante, como tiomersal (solo en vacunas inyectables). Cabe destacar que las vacunas suministradas por el Fondo Rotatorio de la OPS cumplen los requisitos indicados. La poltica revisada establece lo siguiente: En las sesiones de vacunacin en instituciones de salud, los frascos con dosis mltiples de vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, y las frmulas lquidas de vacunas contra Hib de los que se hayan extrado una o varias dosis de vacuna durante una sesin de vacunacin podrn ser utilizados en sesiones ulteriores de inmunizacin durante un periodo mximo de cuatro semanas, siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones (Cuadro 1).
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Cuadro 1. Tiempo de utilizacin de vacunas en instituciones de salud

VACUNA
Lquidas OPV DPT TT TD Td Anti hepatitis Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Liofililizadas BCG Antiamarlica (fiebre amarilla) SRP SR Antisarampionosa Hib (Haemophilus influenzae tipo b)
TIEMPO DE USO
Utilizar por un periodo mximo de 4 semanas
REQUISITOS A CUMPLIR
1. Que no haya pasado la fecha de caducidad. 2. Conservacin adecuada dentro del refrigerador. 3. Utilizar tcnicas de asepsia para retiro de las dosis (prohibido dejar introducida las agujas en el frasco). 4. Que el tapn de caucho de la vacuna no este sumergido en agua debido al descongelamiento de los paquetes fros. El frasco debe permanecer limpio y seco.
Utilizar como mximo hasta finalizar la jornada diaria de vacunacin (6 horas)
En las sesiones de vacunacin fuera de la institucin de salud, todos los frascos de vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, as como las frmulas lquidas de vacuna contra Hib que sean transportados y abiertos para su uso, deben ser desechados, independientemente del tipo de vacuna o el nmero de estas. La poltica revisada no ha modificado las pautas recomendadas para la manipulacin de las vacunas que deben ser reconstituidas, como la BCG, SRP, SR, fiebre amarilla y otras frmulas de vacunas liofilizadas contra Hib. Estas vacunas deben descartarse despus de las seis horas de haber sido reconstituidas o al finalizar cada sesin de vacunacin, lo que primero suceda. Al establecer la poltica sobre el uso de las vacunas de dosis mltiples una vez que se han abierto los frascos, se ha tomado en consideracin la potencia de la vacuna y la inocuidad de su administracin.
Potencia
Las investigaciones determinan que en la medida en que transcurre el tiempo, la potencia de una vacuna contenida en un frasco abierto depende bsicamente de: La estabilidad trmica de la vacuna. La presentacin de la vacuna (lquida o liofilizada). Las vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B y otras frmulas lquidas de vacunas contra Hib conservan su potencia siempre que los frascos abiertos se almacenen y conserven en temperaturas entre +2 C y +8 C, de acuerdo con lo recomendado por el laboratorio productor y que no haya pasado la fecha de caducidad. La estabilidad trmica de las vacunas liofilizadas disminuye considerablemente una vez reconstituidas con el diluyente.

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Inocuidad
La inocuidad de las vacunas en frascos con dosis mltiples una vez abiertos depende de: El riesgo de contaminacin con microorganismos patgenos. El efecto bacteriosttico del preservante contenido en la vacuna. El riesgo de contaminacin es mayor en frascos con dosis mltiples de vacunas que en frascos con una sola dosis, por la exposicin repetida de las vacunas cada vez que se extrae una dosis. Por lo general las vacunas liofilizadas no contienen elementos preservantes. Por lo tanto no deben ser utilizadas transcurrido el tiempo recomendado por el productor y nunca despus de ms de seis horas de haber sido reconstituidas. El uso de vacunas de virus vivos, reconstituidas y utilizadas por un periodo mayor que lo recomendado, puede producir graves efectos adversos por la descomposicin y toxicidad del producto. Las vacunas lquidas inyectables como la DPT, TT, TD (frmula peditrica y para adultos) y hepatitis B, contienen preservantes que impiden la proliferacin de microorganismos contaminantes. Se debe tambin tener en cuenta que una vez abiertos los frascos con dosis mltiples de vacunas y extrada la primera dosis, se puede presentar alto riesgo de contaminacin por el tapn de hule o caucho del frasco, ms an si estos entran en contacto o se sumergen en agua (hielo derretido, por ejemplo). Debe mantenerse el tapn de los frascos limpios y secos en todo momento. Para el transporte de las vacunas en termos, se deben utilizar paquetes de hielo hermticamente cerrados y de ninguna manera debe permitirse la acumulacin de agua cuando se mantienen los frascos con vacunas.
Capacitacin
El personal de salud debe tener el conocimiento necesario para poder identificar los frascos con vacunas que pueden utilizarse de nuevo en sesiones de vacunacin posteriores y los que deben desecharse. Para esto hay que elaborar o revisar el material de capacitacin y supervisin para que refleje el cambio. Los supervisores deben informar y documentar el cumplimiento o no de las acciones.
Previsin de vacunas
Los administradores de programas debern evaluar las tasas de desperdicio o factores de prdida de las vacunas afectadas por la nueva poltica.
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Unidad IV Gerencia de la cadena de fro

A. Recursos humanos
Los recursos humanos son todas aquellas personas que de manera directa e indirecta tienen que organizar, manipular, transportar, distribuir y administrar las vacunas a la poblacin, o vigilar que los elementos de transporte y conservacin renan los requisitos establecidos. Es fundamental el conocimiento de los recursos que intervienen en cada uno de los eslabones de la cadena de fro, ya que de estos depende la adecuada conservacin de las vacunas. Hay que tener presente que por muy modernos que sean los equipos disponibles para la cadena de fro, no sern efectivos si las personas responsables del Programa no conocen de manera correcta los principios de operacin y funcionamiento de los equipos frigorficos y los componentes utilizados para la conservacin de las vacunas. A nivel nacional el equipo que administra la cadena de fro debe estar formado por: Un administrador, el cual gerencia la distribucin del biolgico y los recursos asignados a la cadena de fro, y da apoyo a los encargados del PAI de las regiones, departamentos, provincias o estados. Un ingeniero con conocimientos de refrigeracin, el cual tiene a su cargo la supervisin del mantenimiento de la central nacional de la cadena de fro y las centrales de la primera divisin poltica de cada pas (estados, provincias, departamentos y regiones). Un tcnico de refrigeracin, el cual tiene a su cargo efectuar el mantenimiento de la central nacional de la cadena de fro, y prestar apoyo a los tcnicos de las centrales de la primera divisin poltica de los pases.
B. Supervisin
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La supervisin de la cadena de fro es una actividad que debe estar programada en el plan de accin anual. Es imprescindible para detectar problemas en el terreno y brindar las soluciones necesarias para fortalecer los aspectos dbiles de la cadena de fro. El propsito de la supervisin es apoyar y mejorar el desarrollo de las actividades de la cadena de fro, mediante un proceso de evaluacin e identificacin de los problemas para corregirlos. Los gerentes del PAI, tanto del nivel nacional como de los niveles regionales, deben asegurar que exista una supervisin regular de la cadena de fro. La supervisin debe estar encaminada a la capacitacin, e integrada a la supervisin general del programa.
Gerencia de la cadena de fro
Es importante que los gerentes de los programas de vacunacin reciban un resumen de los informes de supervisin de manera que puedan realizar un anlisis de la informacin recopilada y aplicar las medidas o correctivos necesarios.
C. Funciones del supervisor

Con el propsito de conocer la informacin necesaria para el anlisis y evaluacin de la cadena de fro a nivel operativo, el supervisor debe realizar las siguientes funciones: Verificar que el personal del programa est debidamente informado de las normas y recomendaciones establecidas para la cadena de fro y dar capacitacin en servicio. Disponer del inventario. El objetivo es conocer las condiciones operativas de los equipos frigorficos y sus componentes, as como su respectiva distribucin en las diferentes reas de salud. Verificar las condiciones y el estado operativo de los equipos y termmetros. Verificar que exista un control de la disponibilidad de las vacunas, que permita la identificacin por remesa y controlar el movimiento de las mismas. Verificar que se estn llevando a cabo los procesos rutinarios de mantenimiento preventivo para asegurar el eficiente funcionamiento de los refrigeradores. Recopilar datos y analizar los costos relacionados con el funcionamiento de la cadena de fro, con el fin de actualizarlos y preparar los presupuestos para el plan de accin. Formular recomendaciones y tomar decisiones para solucionar los problemas y obtener el mximo de eficiencia en lo que se refiere a la conservacin, manejo y distribucin de vacunas. En base a los resultados obtenidos, el supervisor podr analizar y detectar cuantitativamente los logros y problemas para cada rea o establecimientos de salud.
D. Funciones y responsabilidades del personal de los establecimientos de salud con respecto a la cadena de fro
D.1. Director del establecimiento
Es la persona responsable de: Solicitar y coordinar la adquisicin de equipos que sean necesarios para el buen funcionamiento de la cadena de fro con el encargado del PAI, teniendo en cuenta que debe incluir las necesidades en el presupuesto del PAI del ao siguiente. Determinar la cantidad necesaria de biolgicos y jeringas para atender la poblacin objeto.
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Verificar al menos una vez al mes la hoja de control de la temperatura y revisar el refrigerador del programa, constatando que se estn cumpliendo las normas para la conservacin de las vacunas. Debe firmar la hoja de control de la temperatura revisada. Asegurar que la persona encargada del refrigerador haya recibido la capacitacin necesaria en todos los aspectos relacionados con la cadena de fro. En caso contrario, debe informar al encargado del programa PAI a nivel departamental o municipal para que se proceda a efectuar la capacitacin antes de que la persona asuma esa responsabilidad. La persona nombrada deber demostrar que est capacitada para desempear la funcin.
D.2. Coordinador(a) o responsable del programa

Es la persona a cargo de: Elaborar los pedidos de biolgicos de acuerdo con el formato suministrado por el ministerio. Verificar al menos una vez por semana los formularios para el control de la temperatura y revisar el refrigerador del programa, para asegurarse de que se estn cumpliendo las normas para la conservacin de las vacunas. Debe firmar semanalmente la hoja de control de la temperatura revisada. En caso de falla del refrigerador deber elaborar el informe respectivo e informar por telfono al/a la coordinador(a) del programa a nivel departamental o municipal. Supervisar que la auxiliar de enfermera mantenga suficientes paquetes fros congelados para poder atender las campaas de vacunacin o la vacunacin de rutina. Asegurar que el espacio asignado al refrigerador sea el ms fresco posible dentro del local, de preferencia en el primer piso. En caso de temperaturas extremas (ms de +32 C) debe solicitar la instalacin de aire acondicionado. Coordinar con el director del establecimiento la solicitud de equipos de la cadena de fro al municipio. En caso de haber sido capacitado(a) en los aspectos relacionados con la cadena de fro, debe efectuar la capacitacin del personal nuevo que llegue a su unidad: auxiliares, promotores, enfermeras, mdicos, odontlogos, conductores, vigilantes, mensajeros y el personal de servicios generales. Esta capacitacin debe darse en los primeros quince das de haber llegado el personal al establecimiento. Supervisar la asepsia de todos los elementos de almacenamiento, transporte y distribucin del biolgico. En caso de falta o ausencia por cualquier motivo del/de la encargado(a) del refrigerador (enfermedad, permiso, licencia), deber nombrar un(a) encargado(a) provisional capacitado(a) o asumir personalmente el control del refrigerador. Debe elaborar una hoja con los procedimientos para el manejo de vacunas en casos de emergencia, ya sea por daos o por corte de energa, y colocarla en la puerta del refrigerador.

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Elaborar el plan de contingencia y fijarlo en un lugar visible y accesible a todo el personal del establecimiento. Verificar al azar una vez al mes si el saldo de la hoja kardex coincide con la existencia real de un tipo de vacuna. Para la pentavalente, debe verificar que el nmero de frascos del componente liofilizado es igual al nmero de frascos del componente lquido (DPT+Hep B) que se utiliza como diluyente.
D.3. Encargado(a) de la cadena de fro

Es la persona que se ocupa de: Verificar diariamente dos veces al da (a las 8 de la maana y en la tarde) antes de abrir la puerta del refrigerador para guardar el biolgico, la temperatura del refrigerador y consignar el dato en las hojas de control de temperatura, revisar el refrigerador del Programa y asegurarse que los biolgicos estn almacenados correctamente. En caso de que la temperatura registrada sea mayor de entre +2 C y +8 C, debe informar inmediatamente al coordinador del PAI (en caso de falta de este al director del establecimiento) y proceder a cambiar la posicin del termostato para lograr la temperatura adecuada. De no ser posible, debe trasladar la vacuna al termo. Preparar el termo o los termos que se requieran para el trabajo diario del programa y de los vacunadores. Inmediatamente despus de sacar los paquetes fros del congelador para colocarlos en los termos, debe poner a congelar otro juego o juegos. Mantener al da las hojas de control de las existencias de biolgicos kardex, anotando las entradas y salidas; desechar las vacunas con fecha de caducidad o perdidas debido a daos en el refrigerador, y presentar las hojas mensualmente al coordinador PAI del programa. En caso de que la escarcha est de un espesor de ms de medio centmetro, debe proceder a la descongelacin del refrigerador siguiendo las normas de la cadena de fro. Mantener en estado de completa asepsia los termos, las cajas fras y el refrigerador. Limpiar el condensador del refrigerador con una brocha de cerdas suaves, por lo menos una vez cada dos meses, y si el Programa est ubicado en una zona donde el camino es de tierra, debe limpiar el evaporador una vez cada mes. Revisar por lo menos una vez cada seis meses, que el empaque del refrigerador se encuentra en buenas condiciones. En caso de haber sido nombrado(a) sin tener la capacitacin necesaria en los aspectos relacionados con la cadena de fro, informarlo por escrito al coordinador del PAI con copia al gerente del establecimiento de salud.
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D.4. Vigilante
Es la persona que tiene a su cargo: Verificar en los das festivos, dos veces al da (8 de la maana y 4 de la tarde), la temperatura del refrigerador y registrarla en una hoja de control de temperatura que debe ser entregada al auxiliar encargado(a) del refrigerador el siguiente da hbil. En caso de que la temperatura est por encima de +8 C o por debajo de +2 C, debe infor mar por telfono al auxiliar encargado(a) y al coordinador del PAI del establecimiento. En caso de falta de energa elctrica, debe asegurarse de que la planta de emergencia est encendida y leer el termmetro una hora despus para asegurar que la temperatura no ha subido. Si el establecimiento no posee planta de emergencia, esperar una hora e informar por telfono al auxiliar y al coordinador del PAI del establecimiento. En caso de no localizarlos, informar al gerente.
D.5. Auxiliar de mantenimiento

Es la persona responsable de: Revisar cada quince das el nivel de agua de las bateras, medir la densidad y llenar la hoja de control. Mantener una provisin de agua destilada para dos meses como mnimo, y hacer la reposicin con al menos un mes de anticipacin. Efectuar la limpieza del condensador del refrigerador una vez por mes. Efectuar la limpieza de los paneles solares al menos una vez cada tres meses y llenar la hoja de control. Efectuar la limpieza de los bornes de las bateras al menos una vez al mes y llenar la hoja de control correspondiente. En el caso de que la batera presente sntomas de poca carga o sobrecarga, debe informar por escrito al jefe de mantenimiento departamental con copia a la coordinacin departamental y/o municipal.
Las personas encargadas del transporte de vacunas deben: Verificar que le entreguen el termo o la caja fra con todos los paquetes completos. Al momento de empacar la vacuna en la caja, verificar que los paquetes fros no estn descongelados. Si tiene que realizar otras diligencias, la caja fra deber ser lo ltimo en recoger y lo primero en entregar cuando llegue a su destino. Verificar que el nmero de biolgicos es igual al que se autoriz en el pedido. No dejar el vehculo en el sol con las ventanas cerradas.

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E. Recomendaciones
F. Costos de la cadena de fro

En los ltimos aos, la OPS junto con varios pases, ha realizado encuestas sobre la cadena de fro. Estas encuestas han permitido: La compra de equipos en cantidades importantes. Uno de los propsitos de las encuestas fue realizar el inventario de los equipos y componentes de la cadena de fro como un medio para identificar las necesidades y estimar los costos. Las evaluaciones documentaron que en algunos niveles de la cadena de fro en los pases, los equipos frigorficos no funcionaban por la falta de elementos bsicos (combustibles, repuestos, etc.). Fue necesario, por lo tanto, establecer el costo de los equipos y la compra de combustibles, el transporte y los repuestos para su mantenimiento. La incorporacin de nuevas vacunas a los programas de inmunizacin en las actuales circunstancias ha creado la necesidad de ampliar los almacenes de vacunas o construir nuevos locales habilitndolos convenientemente con equipos frigorficos y otros componentes de la cadena de fro, para asegurar la capacidad frigorfica que requiere la conservacin de las nuevas vacunas.
G. Capacidad frigorfica requerida para el almacenamiento de vacunas

Para estimar el volumen frigorfico necesario para almacenar las vacunas del PAI, se debe tener en cuenta lo siguiente: La poblacin que debe ser atendida. El tipo y clase de vacuna que va a ser almacenada. El nmero de dosis de vacunas que se van a utilizar. El nmero o cantidad de dosis de vacunas que van a ser almacenadas. El nmero de dosis adicionales (factor prdida). La inclusin de dosis adicionales o de refuerzo, si es el caso. El incremento del nmero de dosis que van a utilizarse en los procesos de vacunacin adicionales, si es el caso (jornadas o campaas). El tiempo de almacenamiento de las vacunas. Despus de obtener todos esos datos, se realizan los clculos correspondientes para obtener el volumen frigorfico que van a ocupar las vacunas en las cmaras frigorficas o en los equipos frigorficos ms pequeos. Se recomienda hacer el clculo en base al volumen de cada caja de vacuna, debido a las notables diferencias que existen en la presentacin de las mismas (grosor del empaque o envoltura, si lo hay, dimensin del frasco que contiene la vacuna y nmero de dosis que contiene el frasco). Por lo general los laboratorios productores presentan las vacunas con sus respectivos envoltorios o cajas de proteccin, que es muy importante no solo para el manejo adecuado de
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los productos biolgicos sino por la seguridad que representa la caja o el envoltorio durante los procesos de manejo, transporte y almacenamiento. El espacio til para almacenar vacunas en un refrigerador es aproximadamente 50% de su capacidad total. Un refrigerador convencional de tipo domstico de 12 pies cbicos puede almacenar un volumen equivalente a aproximadamente 80 litros de vacuna. En la medida en que se produzcan cambios relacionados con la presentacin de los productos biolgicos, as como la preferencia de los programas nacionales de vacunacin por utilizar frascos con una sola dosis o con dosis mltiples, se debe volver a evaluar el clculo para conocer si los volmenes actuales son apropiados para almacenar las nuevas presentaciones.
Ejercicio 1.
1. El programa de inmunizacin en su rea de responsabilidad cuenta con un inventario actualizado que permita conocer los recursos disponibles de la cadena de fro? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. En su nivel, de qu manera se planifica la compra de equipos y otros recursos de la cadena de fro? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3. Dispone de los recursos econmicos para garantizar el funcionamiento adecuado de la cadena de fro? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. Los almacenes de vacunas, tanto a nivel nacional como en los otros niveles de la cadena de fro, tienen actualmente la capacidad frigorfica suficiente para asegurar el almacenamiento de las vacunas del programa? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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5. De qu manera se plantea asegurar la capacidad frigorfica de los almacenes de vacunas y corregir la falta de capacidad en todos los niveles de la cadena de fro? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
H. Mantenimiento preventivo
H.1. Mantenimiento preventivo de los equipos frigorficos de la cadena de fro
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) Es muy importante realizar el mantenimiento adecuado de los equipos de la cadena de fro en todos los niveles, incluidos las cmaras de congelacin y refrigeracin del almacn nacional o central de vacunas y los almacenes regionales/distritales. A continuacin se detallan los lineamientos por nivel.
H.2. Mantenimiento preventivo en el almacn de vacunas del nivel central y regional/distrital

Desinfeccin de las cmaras fras de los almacenes de vacunas del nivel central y regional/distrital. Se deber dar mantenimiento preventivo y evitar la contaminacin de las vacunas por acumulacin de bacterias; la desinfeccin deber realizarse mensualmente bajo la supervisin de un tcnico de la cadena de fro y considerar lo siguiente: La desinfeccin y limpieza del piso y las paredes. La desinfeccin y limpieza del lavamanos. La desinfeccin y limpieza del interior y el exterior. La desinfeccin y limpieza de los filtros, difusores y rejillas del aire acondicionado. Mantenimiento preventivo y correctivo del sistema de refrigeracin de cmaras fras y equipos de aire acondicionado. Deber realizarse mensualmente por un tcnico capacitado en los aspectos de la cadena de fro. Es necesario considerar lo siguiente: La revisin del sistema elctrico y mecnico de los equipos de aire acondicionado, para poder detectar a tiempo posibles averas. La limpieza y desinfeccin de las unidades evaporadoras de las cmaras fras y de los equipos de aire acondicionado. La limpieza de las unidades condensadoras de las cmaras fras y de los equipos de aire acondicionado.
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El mantenimiento preventivo mensual de plantas generadoras de energa de los almacenes nacionales y regionales/distritales de vacunas. Se recomienda mantener una tarjeta de control para el mantenimiento de los equipos de refrigeracin (Figura 1).
Figura 1. Modelo de tarjeta de control para el mantenimiento de los equipos de refrigeracin

FORMULARIO DE MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS DE REFRIGERACIN CUARTOS PARA EL ALMACENAMIENTO DE VACUNAS Mes de: Cuarto: Temperatura ambiente: Cuarto #: UC1 UC2
Fecha mantenimiento este conjunto: Unidad condensadora Verificar funcionamiento Verificar nivel de aceite del compresor Registrar lecturas de presiones alta baja
Verificar vibraciones de la estructura en general Verificar vestgos de aceite en las tuberas (fugas) Verificar motor lecturas de amperaje Tomar amperaje resistencia de carter Lavar condensadora, compresor y base Evaporador Verificar si hay congelamiento en el evaporador Verificar funcionamiento de los motores ventiladores Verificar ruidos; si presente, localizar y reparar Verificar resistencias. Conectar, medir amperaje Verificar si hay material almacenado frente al evaporador V1 V2
Limpiar el serpentn evaporador Cuarto estructura, paneles, iluminacin Verificar funcionamiento de las puertas Verificar drenajes y limpiar si fuere necesario Verificar existencia de humedad y su procedencia Verificar lmparas, anotar y sustituir las quemadas CC1 CUARTO

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Medir amperaje resistencias tubera drenaje
Los tcnicos de la cadena de fro debern asegurar el funcionamiento ptimo de la planta generadora de energa, mediante la revisin de: Los niveles de combustible, aceite, agua y el electrolito de la batera. La limpieza general de la planta. La limpieza de los bornes de las bateras. La limpieza general del cuarto de mquinas. La prueba mensual para verificar que el sistema elctrico y mecnico de la planta funciona bien.
H.3. Mantenimiento preventivo en el nivel local

El descongelamiento y la limpieza del refrigerador de conservacin de vacunas son muy importantes. Deber realizarlo la enfermera o encargado de vacunas del nivel local, cuando el grosor de la escarcha o hielo del evaporador o congelador sobrepase 1 centmetro (10 mm). De no hacerlo, el refrigerador enfriar con deficiencia y la vacuna correr el riesgo de daarse. Para descongelar el refrigerador hay que proceder de la siguiente manera: Introducir paquetes fros dentro de un termo o una caja fra y comprobar que la temperatura en el interior es de entre +2 C y +8 C; colocar las vacunas en el termo o en la caja fra. Desconectar el refrigerador del tomacorriente de alimentacin elctrica, o apagar la llama si funciona con kerosene o gas propano; en los refrigeradores solares hay que bajar el interruptor de control del sistema. Abrir la puerta del refrigerador y mantenerla abierta por el tiempo que fuera necesario, para descongelar y limpiar el gabinete. El descongelamiento se debe realizar de forma natural, sin utilizar utensilios punzocortantes que podran causar daos severos al refrigerador. Para la limpieza se utilizar una esponja o franela suave con jabn, evitando utilizar detergentes fuertes. No olvidar limpiar el burlete de la puerta, ya que ah se acumula la suciedad. Retirar todo residuo de agua secando las paredes y estantes con una franela. Terminada la limpieza colocar los paquetes fros en el congelador y las botellas con agua en la parte inferior del refrigerador. Cerrar la puerta y poner en funcionamiento el refrigerador, hasta que la temperatura llegue al rango establecido (entre +2 C y +8 C). Colocar nuevamente las vacunas en forma correcta. La limpieza del refrigerador es muy importante ya que la acumulacin de tierra, polvo y suciedad en el condensador disminuye la eficiencia del equipo. La limpieza la debe realizar la enfermera o el encargado de las vacunas cada 15 das. Los problemas ms frecuentes en los equipos de la cadena de fro se deben a la falta de mantenimiento preventivo. Con un buen mantenimiento y limpieza constante, el equipo frigorfico funcionar muchos aos y proporcionar una conservacin adecuada y segura de las vacunas.
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La desinfeccin y la limpieza del termo o de la caja fra es otro de los aspectos importantes, ya que a travs de estos equipos se transportan y se conservan las vacunas. Su limpieza deber realizarse de la siguiente manera: Utilizar una esponja o franela suave con jabn para lavarlos por dentro y por fuera. Retirar los residuos de agua con una franela y colocarlos boca abajo para que se sequen. Lavar y secar los paquetes fros cada vez que se utilicen, para evitar la formacin de hongos y bacterias.
I. Temperatura de conservacin del diluyente

En general, los diluyentes utilizados para los biolgicos del PAI pueden ser almacenados a temperatura ambiente sin que sufran deterioro, pero se recomienda que al momento de recibir un despacho nuevo se lea cuidadosamente el instructivo que viene con el biolgico, porque se han presentado casos en los que el laboratorio fabricante indica que la refrigeracin del diluyente debe mantenerse entre +2 C y +8 C. Cabe destacar que la temperatura del diluyente es muy diferente a la de la vacuna en el momento en que se prepara esta. La recomendacin actual es que el diluyente tenga la misma temperatura que la vacuna para evitar as un choque trmico que pueda disminuir la potencia de la vacuna en el momento de su aplicacin. Nota: Hay que tener mucho cuidado cuando se reconstituyan vacunas de fiebre amarilla en zonas con una temperatura superior a los 35 C. Mediante pruebas de laboratorio se ha comprobado que si el liofilizado se reconstituye con diluyente a una temperatura de 37 C, se produce una prdida de potencia de la vacuna que inactiva la potencia en 1 hora3. Usando el diluyente refrigerado antes de reconstituir la vacuna, esta puede usarse por un periodo mximo de 6 horas.
Lpez Ode S, Guimaraes SS, de Caravlho R. Studies on yellow fever vaccine. II-- Stability of the reconstituted product.. J Biol Stand. 1988;16(2):71-76.

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Anexo 1
Cmo reconstituir y administrar la vacuna DPT + anti-Hib + anti-hepatitis B (pentavalente) liofilizada
ASPECTOS IMPORTANTES QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA
La vacuna anti-Hib + DPT + anti-hepatitis B liofilizada se presenta en dos frascos separados: Uno de los frascos contiene la vacuna DPT + anti-hepatitis B lquida (utilizada como diluyente). El otro frasco contiene la vacuna contra el Hib liofilizada. nicamente utilice la vacuna DPT + anti-hepatitis B que se proporciona con la vacuna contra el Hib liofilizada. Nunca utilice agua o ningn otro diluyente para reconstituir la vacuna pentavalente. Recuerde que el diluyente ES el componente DPT + antihepatitis B de la vacuna.
RECONSTITUCIN
Cercirese de que tiene los dos frascos y las jeringas de 2 ml para mezclar (reconstituir). Compruebe la fecha de caducidad de la vacuna DPT + anti-hepatitis B: Deseche las vacunas demasiado viejas o que han estado expuestas a demasiado calor. Mueva el frasco para determinar si la vacuna DPT + anti-hepatitis B se ha congelado: No utilice la vacuna DPT + anti-hepatitis B si ha congelado o si sospecha que pudo haberse congelado. Con la jeringa para mezclar extraiga toda la vacuna DPT + anti-hepatitis B (utilizada como diluyente) e inyctela en el frasco que contiene la vacuna anti-Hib liofilizada. Despus de extraer la jeringa para mezclar, agite el frasco o hgalo rodar entre las manos hasta que el polvo se disuelva completamente y no haya partculas visibles. IMPORTANTE: Deseche cualquier vacuna pentavalente reconstituida despus de seis horas, o al final de cada sesin, lo que ocurra primero.
ADMINISTRACIN
Utilice una jeringa de 0,5 ml con aguja (desechable o autodestructible), las mismas que se utilizan habitualmente para inyectar la vacuna DPT. Extraiga 0,5 ml de la vacuna reconstituida (mezclada) con la jeringa para inyectar. Administre una inyeccin intramuscular (IM) en la cara antero lateral del muslo del lactante*:
*
NUNCA administre inyecciones intramusculares en las nalgas de los lactantes, ya que existe el riesgo de lesin de los nervios en dicha zona. Asimismo, esta prctica resulta en la disminucin de la inmunogenicidad, especialmente del componente anti-hepatitis B de la vacuna.
Sitio de la inyeccin
NOTA: Para cada inyeccin debe emplearse una jeringa y una aguja estriles, que se desecharn en una caja de seguridad. La jeringa y la aguja usadas para la reconstitucin no deben ser usadas para administrar la inyeccin.
Para facilitar la reconstitucin correcta de la vacuna pentavalente, siempre: Anote las vacunas Y los diluyentes en los libros de inventario. Evite conservar la vacuna anti-Hib liofilizada y la vacuna DPT + anti-hepatitis B (utilizada como diluyente) en lugares separados.
En las visitas de supervisin, los supervisores deben asegurarse que la reconstitucin y la administracin de la vacuna pentavalente se hagan correctamente, y para ello deben: Observar cmo se realiza la reconstitucin y la inyeccin; y Procurar que haya el mismo nmero de frascos de la vacuna anti-Hib liofilizada y de la DPT + antihepatitis B.
Fuente: PATH (Programa para una Tecnologa Apropiada en Salud). Immunizing children against Haemophilus influenzae type b (Hib). A training module for vaccinators. Puede consultarse en el sitio web: http://www.childrensvaccine.org/html/ip_clinical. htm#training.

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RECUERDE LAS SIGUIENTES PRECAUCIONES
Anexo 1
Mdulo IV
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Ocina Regional de la ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street Washington, D.C. 20037 www.paho.org 2006
Se publica tambin en ingls y francs con el ttulo: Training Course on Effective Management of the Expanded Program on Immunization (EPI) Module IV: Epidemiological Surveillance ISBN 92 75 12545 7 Cours de formation sur la gestion efcace du Programme largi de vaccination (PEV) Module IV: Surveillance pidmiologique ISBN 92 75 22545 1
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente ___________________________________________________________________________________ Organizacin Panamericana de la Salud Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). Mdulo IV: Vigilancia epidemiolgica. Washington, D.C.: OPS, 2006. ISBN Texto 92 75 32545 6 ISBN CD 92 75 32576 6 I. Ttulo 1. Programas de inmunizacin 2. Inmunizacin 3. Coberturas del Programa Ampliado de Inmunizacin 4. Brotes de enfermedades 5. Enfermedades transmisibles - prevencin y control 6. Vigilancia epidemiolgica NLM WA 110 ___________________________________________________________________________________ La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Unidad de Inmunizacin, rea de Salud Familiar y Comunitaria, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2006 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
NDICE Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica

Objetivos del Mdulo Introduccin Unidad I Conceptos generales A. Vigilancia epidemiolgica B. Incidencia C. Prevalencia D. Caso ndice E. Caso primario F. Tasa de ataque G. Conglomerados H. Agente infeccioso I. Reservorio de agentes infecciosos J. Modo de transmisin de agentes infecciosos K. Periodo de incubacin L. Periodo de transmisibilidad M. Susceptible N. Inmunidad O. Factores de riesgo P. Tasa de morbilidad Q. Tasa de mortalidad R. Letalidad Vigilancia epidemiolgica A. Objetivos de la vigilancia B. Establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiolgica C. Implementacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica D. Atributos de un sistema de vigilancia E. El laboratorio en la vigilancia epidemiolgica F. Niveles de responsabilidad G. Tipos de vigilancia H. Indicadores de vigilancia I. Limitaciones del sistema de vigilancia 5 7 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 15 15 16 16 18 19 22
Unidad II
Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica

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J. Sistemas de informacin para la vigilancia K. Investigacin de brotes L. Control, eliminacin y erradicacin M. Medidas de precaucin y aislamiento Estudio de caso Sarampin en Guayaramern, Bolivia Parte I. Antecedentes e investigacin inicial Parte II. La investigacin Parte III. Visitas a la clnica Roca y a la familia A. Parte IV. Visita a las familias M. y O. y fin de la investigacin
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Objetivo general
Al terminar este Mdulo, los participantes estarn en capacidad de conocer la importancia de la vigilancia epidemiolgica como herramienta sustantiva para la toma de decisiones en la prevencin y control de enfermedades prevenibles por vacunacin.
Conocer los conceptos bsicos de la vigilancia epidemiolgica; conocer los objetivos y funciones de la vigilancia epidemiolgica; conocer las etapas de la vigilancia epidemiolgica; reconocer la importancia del laboratorio en la vigilancia epidemiolgica; conocer los diferentes sistemas de vigilancia epidemiolgica; conocer las responsabilidades bsicas de cada nivel del sistema de vigilancia epidemiolgica; conocer los indicadores ms utilizados en la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunacin; conocer la utilidad y la metodologa de la bsqueda activa y de la notificacin negativa semanal; sealar los tipos y fuentes de datos que son de uso frecuente en los sistemas de vigilancia epidemiolgica para la toma de decisiones (flujo de informacin); y aplicar la metodologa de investigacin de brotes. Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica
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OBJETIVOS DEL MDULO
Introduccin
El PAI tiene el objetivo de reducir la morbimortalidad de las enfermedades de la niez prevenibles por vacunacin. La vigilancia epidemiolgica es la herramienta fundamental para evaluar el impacto de las intervenciones y la toma de decisiones de acuerdo al anlisis permanente de la situacin de salud.

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INTRODUCCIN

A. Vigilancia epidemiolgica
Es un conjunto de acciones que incluyen la recoleccin, anlisis y diseminacin continua y sistemtica de datos esenciales que permiten identificar los factores determinantes y condicionantes de la salud individual o colectiva, con la finalidad de planificar, implementar y evaluar medidas de intervencin para la prevencin y control de las enfermedades o eventos de importancia en salud pblica.
B. Incidencia
Es el nmero de nuevos casos de una enfermedad, en un periodo especfico de tiempo, en una poblacin con riesgo para desarrollar la enfermedad (vea tasa de incidencia en el glosario).
C. Prevalencia
Es el nmero de casos de una enfermedad (casos nuevos y antiguos) presentes en una determinada poblacin, en un periodo especfico de tiempo (vea tasa de prevalencia en el glosario). Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica
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D. Caso ndice
Es el primer caso en una familia o grupo definido, identificado por el sistema de vigilancia.
CONCEPTOS GENERALES
E. Caso primario
Es el individuo que introdujo la enfermedad en una familia o grupo especfico. No es necesariamente el primer caso diagnosticado.
F. Tasa de ataque
Es la tasa de incidencia acumulada de una infeccin en un grupo y periodo determinado, durante una epidemia y que suele expresarse en porcentajes (casos por 100). La tasa de ataque secundario, en materia de enfermedades transmisibles, expresa el nmero de casos entre los contactos familiares o en instituciones, ocurridos dentro del periodo de incubacin aceptado, despus de la exposicin a un caso primario, en relacin con el total de dichos contactos; puede limitarse a los contactos susceptibles cuando estos se pueden identificar. La tasa de infeccin expresa la incidencia de casos manifiestos y asintomticos.
G. Conglomerados
Agregacin de casos o eventos relativamente poco comunes en un espacio y/o tiempo determinados, en cantidades mayores a lo esperado por azar.
H. Agente infeccioso
Es un organismo (bacteria, virus, hongo, helminto, etc.) capaz de producir una infeccin o enfermedad infecciosa.
I. Reservorio de agentes infecciosos

Cualquier ser humano, animal, artrpodo, planta, suelo o materia (o una combinacin de estos), en donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso, y del cual depende para su supervivencia, y donde se reproduce de manera que pueda ser transmitido a un husped susceptible.
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J. Modo de transmisin de agentes infecciosos

Cualquier mecanismo en virtud del cual un agente infeccioso se propaga de una fuente o de un reservorio a una persona. Los mecanismos son transmisin directa, indirecta y area.
K. Periodo de incubacin
Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposicin a un agente infeccioso y la aparicin del primer signo o sntoma de la enfermedad de que se trate o, en el caso de un vector, de la primera vez en que es posible la transmisin (periodo de incubacin extrnseco).
L. Periodo de transmisibilidad
Lapso o lapsos durante los cuales el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra, de un animal infectado al hombre, o de un hombre infectado a un animal, inclusive artrpodos. Algunas enfermedades son ms transmisibles durante el periodo de incubacin que durante el curso de ellas propiamente dicho.
M. Susceptible
Es cualquier persona o animal que supuestamente no posee suficiente resistencia contra un agente patgeno determinado, que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con el agente. Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica
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N. Inmunidad
Es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de anticuerpos o clulas que poseen una accin especfica contra el microorganismo causante de una enfermedad infecciosa.
CONCEPTOS GENERALES
O. Factores de riesgo
Es un atributo o exposicin que est asociado con una mayor probabilidad de ocurrencia de un evento especfico, tal como una enfermedad; no es necesariamente el factor causal.
P. Tasa de morbilidad
Es una tasa de incidencia que expresa el nmero de personas de una poblacin determinada que se enferman durante un periodo especfico. La poblacin puede circunscribirse a un grupo especfico segn sexo, edad u otras caractersticas.
Q. Tasa de mortalidad
Es la razn entre el nmero de personas muertas durante un periodo especfico y el nmero en riesgo de morir durante el mismo periodo. La tasa total o bruta de mortalidad incluye las muertes por todas las causas y se expresa como el nmero de defunciones por 1000 habitantes, mientras que la tasa de mortalidad especfica por una enfermedad determinada incluye solo las muertes por una sola enfermedad y generalmente se expresa por 100.000 personas. La poblacin base puede definirse segn sexo, edad u otras caractersticas. La tasa de mortalidad no debe confundirse con la de letalidad.
R. Letalidad
Es la relacin entre el nmero de personas que fallecen por una determinada enfermedad y el nmero total de personas afectadas por esa enfermedad en un periodo dado; suele expresarse en porcentaje. La tasa de letalidad es un indicador de gravedad de la enfermedad.
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Unidad II Vigilancia epidemiolgica

A. Objetivos de la vigilancia
Explicar la dinmica del proceso salud-enfermedad en la poblacin; apoyar la planificacin y prestacin de los servicios de salud; intervenir en forma eficaz sobre los factores de riesgo y enfermedades; evaluar la efectividad de los programas y servicios de salud; y determinar las necesidades de investigacin en salud.
B. Establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiolgica

Para la estructuracin de un sistema de vigilancia epidemiolgica se requiere del anlisis continuo de la situacin de salud. Las siguientes preguntas epidemiolgicas pueden orientar este anlisis a travs de la identificacin del problema, la definicin de magnitud y distribucin, el anlisis y la toma de medidas de prevencin y control. Las preguntas de identificacin, magnitud y distribucin estn relacionadas con la epidemiologa descriptiva; el anlisis se relaciona con la epidemiologa analtica y las medidas adoptadas se relacionan con la epidemiologa de los servicios de salud.
Identificacin de los principales problemas de salud Magnitud y distribucin

Cuntos casos hay? Cuntas muertes? Cundo ocurren generalmente? (en una poca del ao, un mes, una semana?) Dnde ocurren? (se limitan a un rea particular?; localizar en mapas o croquis) Quines son los afectados? (nios, adultos, ancianos, individuos o familias, indgenas, gente de la misma condicin socioeconmica, dnde viven?) Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica
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Cul enfermedad o evento est ocurriendo en su comunidad?
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Anlisis
Por qu est ocurriendo la enfermedad (recibieron la vacunacin)? Contactos? Qu ocurri con los contactos? Cules son los principales factores implicados?
Medidas tomadas
Qu medidas se han tomado en la comunidad? Qu resultados obtuvo, qu dificultades encontr al tratar de solucionar el problema? Qu ms se podra hacer, qu clase de asistencia o ayuda necesita? Antes de establecer un sistema de vigilancia epidemiolgica es necesario considerar su justificacin, objetivos, definiciones de caso y los procedimientos.
Justificacin
Realmente es necesario un nuevo sistema de vigilancia epidemiolgica? La enfermedad es importante? La vigilancia es necesaria para orientar, monitorear y evaluar las medidas de prevencin y control? La vigilancia es necesaria para establecer una incidencia de base porque hay la posibilidad de implementar medidas de prevencin y control? Se necesita saber ms sobre los patrones de ocurrencia, el espectro clnico, los grupos de riesgo?
Objetivos
Los objetivos deben describir en forma clara qu informacin va a ser necesaria, quin la utilizar y cmo se van a utilizar los datos.
Definicin de caso
Hay que definir claramente cul es la condicin que hay que incluir en la vigilancia. Una definicin de caso clara asegurar que se est utilizando la misma medida en diferentes lugares y por diferentes personas. Idealmente la definicin de caso debe ser suficientemente sensible para identificar la mayora de las personas con la condicin bajo vigilancia, pero suficientemente especfica para excluir a las personas que no la tienen.
Procedimientos
Los procedimientos para la recoleccin, interpretacin y diseminacin de los datos deben establecerse con anticipacin. Se debe definir previamente si el sistema se basar en vigilancia activa o pasiva, quin debe notificar, cules son los mecanismos de notificacin, qu datos se van a recoger en los formularios, cmo sern procesados los formularios, cmo y con qu frecuencia se realizar el anlisis, cmo se comunicarn los resultados, con qu frecuencia, a quin y cmo sern utilizados.
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C. Implementacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica

La vigilancia es un ejemplo de cooperacin entre personas que notifican, que procesan, que usan los datos con fines clnicos para planificacin y desarrollo de intervenciones en salud pblica. Despus de terminar el proceso de planificacin y asegurar la participacin de las personas involucradas, hay que rpidamente dar estructura al sistema de vigilancia. La recoleccin de los datos debe empezar tan pronto como sea posible y hay que analizar y diseminar la informacin oportunamente.
D. Atributos de un sistema de vigilancia

Simplicidad
Un sistema sencillo es aquel que es fcil de manejar, tanto a nivel global como a nivel de cada uno de sus componentes (definicin de caso, notificacin, etc.).
Flexibilidad
Un sistema flexible tiene la capacidad de cambiar las condiciones de operacin o las necesidades de informacin en poco tiempo y con pocos costos. En general, se necesita flexibilidad cuando hay cambios en la definicin de casos, en formularios o procedimientos de notificacin. Un sistema flexible tambin puede adaptarse a los nuevos problemas de salud.
Calidad de los datos

La calidad se expresa en datos completos y vlidos. Examinar los datos faltantes o desconocidos es una manera fcil y directa de evaluar la calidad de los datos.
Aceptabilidad
La aceptabilidad de un sistema refleja el deseo de participar de los individuos y de las organizaciones. La proporcin de personas que notifican y la calidad de la informacin enviada reflejan la aceptabilidad del sistema. En general, la aceptabilidad de la notificacin depende mucho de la cantidad de tiempo que la persona tiene que usar para hacer la notificacin. Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica
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Sensibilidad
Es la capacidad del sistema de captar los datos que debe detectar. La sensibilidad tambin refleja la capacidad de detectar brotes y epidemias y otros cambios en la ocurrencia de una enfermedad.
Valor predictivo positivo

Es la proporcin de casos y epidemias notificados que realmente lo son. Cuanto ms falsos positivos haya en un sistema de vigilancia, ms bajo ser el valor predictivo de los informes; los falsos positivos ocasionan investigaciones no necesarias, prdida de recursos y preocupaciones en la comunidad.
Representatividad
Un sistema representativo refleja con exactitud la incidencia de una enfermedad en una poblacin segn el tiempo, la persona y el lugar. Es importante que el sistema sea representativo si se pretende hacer generalizaciones desde los datos hacia toda la comunidad.
Oportunidad
Un sistema oportuno suministra informacin con suficiente anticipacin para poder adoptar medidas de intervencin adecuadas. Si hay una demora en cualquier etapa del sistema (en la recoleccin, manejo, anlisis, interpretacin o diseminacin de los datos), las autoridades no pueden iniciar intervenciones rpidas.
Estabilidad
Se refiere a la confiabilidad (habilidad para la recoleccin, manejo y provisin apropiada de datos) y la disponibilidad (habilidad de ser operativo cuando es necesario) del sistema de vigilancia epidemiolgica. La carencia de recursos puede afectar la estabilidad del sistema, por ejemplo, el dficit de personal puede amenazar la confiabilidad y disponibilidad.
E. El laboratorio en la vigilancia epidemiolgica

Un pilar fundamental del sistema de vigilancia epidemiolgica es el laboratorio, entendido como una unidad prestadora de servicios de laboratorio que tiene por finalidad contribuir a la deteccin, identificacin y control de los agentes etiolgicos y de los factores de riesgo para la salud de la comunidad, para la investigacin y aplicacin de mtodos apropiados para la promocin, proteccin y recuperacin de la salud. Se requiere de una red de laboratorios jerarquizada segn niveles de complejidad y de laboratorios de referencia nacional e internacional.
F. Niveles de responsabilidad
La vigilancia epidemiolgica no es un procedimiento adicional, sino inherente a todas las acciones que buscan la prevencin y el control de los problemas de salud, por lo tanto, todos y
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cada uno de los funcionarios de salud, en su quehacer diario, son partcipes del proceso, ya sea generando informacin, analizndola para tomar decisiones o realizando intervenciones. Las actividades de la vigilancia epidemiolgica son responsabilidad y funcin esencial de todo el equipo de salud y de la comunidad, como agentes de salud. En este sentido, la vigilancia epidemiolgica se da en cada uno de los niveles de atencin, conservando en todos su esencia y variando solo su mbito: nivel local, nivel departamental o provincial, y nivel central.
Responsabilidades del nivel local

Detectar los casos y las defunciones; investigar los casos; analizar los casos; implementar acciones de prevencin y control (operacin barrido, bsqueda de nuevos casos); informar al nivel superior inmediato; e informar a las comunidades.
Responsabilidades del nivel departamental o provincial

Consolidar y analizar los datos; orientar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiolgica del nivel local; capacitar al personal de salud del nivel local; informar al nivel central; y retroalimentar al nivel local. Al nivel provincial corresponde asumir la vigilancia y control de las enfermedades inmunoprevenibles en los niveles locales que no tienen capacidad resolutiva.
Responsabilidades del nivel central

Este nivel se refiere generalmente al Ministerio de Salud y es la entidad responsable de la formulacin de las polticas de inmunizacin y control de las enfermedades transmisibles. Tambin es responsabilidad del nivel central tener los datos actualizados de las enfermedades del PAI para todo el pas. Asimismo tiene una funcin de complementariedad de los niveles departamentales y locales, cuando estos no tienen capacidad resolutiva adecuada para: definir las polticas y estrategias; establecer las normas de vigilancia epidemiolgica; coordinar el programa de capacitacin de recursos humanos para la vigilancia epidemiolgica; coordinar el uso de recursos de laboratorio en apoyo al sistema de vigilancia epidemiolgica; consolidar y analizar los datos; orientar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiolgica del nivel local; difundir peridicamente la informacin;

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informar a otros organismos nacionales o internacionales; y retroalimentar a los niveles regional y local.
Se recomienda la conformacin de comits de vigilancia o unidades de anlisis en todos los niveles, cuya funcin es promover el anlisis permanente de la situacin de salud, recomendar medidas de intervencin y colaborar en la revisin de los casos para fortalecer el sistema de vigilancia.
G. Tipos de vigilancia
Pasiva
Los sistemas de vigilancia pasiva se caracterizan por tener como fuente de informacin la notificacin espontnea, y constituyen el mtodo ms antiguo y frecuentemente utilizado en el anlisis sistemtico de eventos adversos a la salud. Son los que presentan menor costo y mayor simplicidad. Sin embargo, son menos sensibles, o sea, ms vulnerables a la subnotificacin, y por lo tanto menos representativos.
Activa
Esta forma de obtencin de datos es aplicada a enfermedades que ocurren raramente o a sistemas de vigilancia epidemiolgicos dirigidos a los programas de erradicacin y eliminacin de enfermedades. Se caracterizan por el establecimiento de un contacto directo, a intervalos regulares, entre el equipo de vigilancia y la fuente de informacin, generalmente constituidas por clnicas pblicas y privadas, laboratorios y hospitales. Este tipo de sistema permite un mejor conocimiento del comportamiento del evento en la comunidad, tanto en los aspectos cuantitativos como cualitativos; sin embargo, son generalmente ms costosos. Un sistema contituido por una muestra pre-establecida de fuentes de notificacin que permite obtener datos sobre un evento determinado es denominado sistema centinela. En general, la muestra no es aleatoria, consiste en fuentes (mdicos, clnicas, hospitales), que tienen una alta probalidad de identificar casos del evento de inters. En los ltimos aos, muchos pases han optado por establecer sistemas de vigilancia basados en sndromes, los cuales utilizan una definicin de caso que es amplia y por lo tanto ms sensible. Estos sistemas son activados por signos comunes a varias enfermedades de inters en salud pblica y no por la sospecha diagnstica de una enfermedad. El diagnstico diferencial se realiza a travs de pruebas de laboratorio. Como ejemplos de estos sistemas de vigilancia sindrmica estn los sistemas de vigilancia de parlisis flcidas agudas y los sndromes febriles ictero-hemorrgicos.
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H. Indicadores de vigilancia
Un indicador es una medida resumen asociada a una actividad o proceso que permite analizar peridicamente las unidades de programacin, los resultados y el impacto, a travs de la comparacin con medidas estndar. Para vigilar el desempeo de los sistemas de vigilancia, se pueden utilizar diferentes indicadores que varan segn la enfermedad, ya que los sistemas de vigilancia son diferentes para cada enfermedad. Adems, los indicadores pueden cambiar durante diferentes etapas de un programa de control o erradicacin. El indicador debe ser monitoreado y debe ser utilizado como una manera de ver el desempeo del programa y tratar de identificar soluciones para mejorarlo. Los programas de inmunizacin utilizan indicadores para evaluar la calidad de la vigilancia de las enfermedades objeto de eliminacin o erradicacin, como las enfermedades febriles eruptivas y la parlisis flcida aguda (vea Mdulo I: Enfermedades del PAI, captulos de Sarampin y Poliomielitis).
Bsqueda activa
La bsqueda activa, implica una accin preactiva para la deteccin de casos que por cualquier razn no fueron notificados o ingresados al sistema. Es una fuente de informacin ms y un instrumento de control de calidad de la vigilancia de rutina, porque permite detectar casos que escapan al sistema. Uno de los aspectos crticos es tener presente los diagnsticos que debern ser analizados durante la bsqueda de casos, para lo cual el personal que realiza la bsqueda debe estar familiarizado con los diagnsticos diferenciales y la nomenclatura utilizada en cada regin. Es conveniente sealar que la bsqueda activa no sustituye a los dems procedimientos de vigilancia establecidos, porque no garantiza la notificacin oportuna de los casos. Se recomienda que la bsqueda activa de casos se realice cada tres meses, en parte para evitar un acumulo excesivo de documentos a revisar, pero sobre todo para permitir identificar posibles debilidades en la deteccin y notificacin oportuna de los casos. Se recomienda priorizar la realizacin de bsquedas activas de casos sospechosos en reas: silenciosas; que no cumplen los indicadores de calidad de vigilancia; con bajas coberturas de vacunacin; de migraciones; fronterizas; y de alto flujo turstico. La bsqueda activa se realiza a nivel institucional y comunitario a travs de revisin de registros y de entrevistas, respectivamente.
Bsqueda activa en instituciones de salud

La bsqueda activa en instituciones de salud se realiza a travs de la revisin de registros de consulta externa, urgencias y hospitalizacin, as como a travs de entrevistas con los trabajadores de salud (Cuadro 1).

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Para la revisin de registros se recomienda el siguiente procedimiento: pedir todos los cuadernos o libros de registro existentes en el establecimiento y buscar los diagnsticos de las enfermedades objeto de la bsqueda, incluyendo los principales diagnsticos diferenciales; contar el nmero total de diagnsticos revisados y anotarlos; llenar el formulario de bsqueda activa y discutir los resultados con los responsables de salud del rea;
Cuadro 1. Busqueda activa institucional

Tipo de cuaderno (consulta externa, emergencias, hospitalizacin, etc.) Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) Nmero total de diagnsticos revisados Nmero de diagnsticos sospechosos encontrados Nmero de casos sospechosos encontrados que no haban sido noticados anteriormente Nmero de casos sospechosos a los cuales se visit en la casa, y se les tom una muestra de ser necesario
Total
en caso de encontrar casos sospechosos, hacer la investigacin correspondiente, llenando la ficha epidemiolgica; y calcular el porcentaje de los casos encontrados en la bsqueda activa que ya eran conocidos por el sistema de vigilancia. Este porcentaje refleja la sensibilidad del sistema de vigilancia, la cual debe ser por lo menos de un 80%. Si es menor del 80%, deben implementarse acciones para mejorar la calidad de la notificacin.
Para la entrevista con los trabajadores de salud se recomienda: preguntar si atendieron o conocen casos sospechosos de las enfermedades objeto de la bsqueda; si vieron casos, preguntar cundo, dnde, si tienen la identificacin y direccin del caso y un croquis del domicilio; registrar los datos en el formulario de bsqueda activa; visitar los casos y clasificarlos de acuerdo a las normas; y llenar la ficha de investigacin si el caso cumple con la definicin de caso sospechoso.
Bsqueda activa comunitaria

La bsqueda activa comunitaria se realiza a travs de entrevistas en la comunidad, que pueden incluir lderes comunitarios, residentes, iglesias, escuelas, guarderas, colegios entre otros, tanto pblicos como privados y organizacines no gubernamentales.
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Se recomienda el siguiente procedimiento: presentarse y explicar sobre los objetivos de la entrevista; mostrar una foto de un caso sospechoso de la enfermedad objeto de la bsqueda para ayudar a identificar casos en la comunidad; de hallarse casos, registrar el nombre, direccin y puntos de referencia para su localizacin; visitar todos los casos para identificar si cumplen con la definicin de caso sospechoso; y llenar la ficha de investigacin de caso sospechoso y tomar muestras para diagnstico de laboratorio.
Cuadro 2. Bsqueda activa comunitaria

Nombre y direccin de la institucin visitada
Escuela 1 Escuela 2 Iglesia Otros Total
No. de alumnos/ personas
No. de casos sospechosos noticados
No. de casos sospechosos a los cuales se visit en la casa y de ser necesario, se les tom una muestra
Aproveche las actividades extramurales para realizar bsqueda activa en la comunidad.
Notificacin negativa
Es un mecanismo para mantener un sistema de vigilancia epidemiolgica activo y al trabajador de salud alerta para la deteccin de casos sospechosos de enfermedades especficas. La red de notificacin negativa semanal tiene por objeto asegurar que los casos que entran en contacto con las unidades de salud sean notificados. Las unidades notificantes deben informar la presencia o ausencia de casos, es decir no se trata de un espacio en blanco en la notificacin semanal del sistema de notificacin rutinario, sino la ratificacin por escrito de la ausencia de casos sospechosos. Obviar la notificacin dentro del plazo previsto no significa ausencia de casos, por el contrario, indica que el sistema de informacin es deficiente. Este sistema necesita un acompaamiento sistemtico. Los locales de notificacin sern definidos y los profesionales responsables en cada nivel sern identificados. Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica
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Por ejemplo, en el caso del sarampin, todos los centros de salud deben informar cada semana al nivel inmediato superior si hubo o no casos sospechosos (notificacin semanal negativa). Debe asegurarse que los mdicos y clnicas privadas sean incluidos en el sistema de notificacin. Es importante resaltar que la notificacin negativa semanal no reemplaza la notificacin positiva, la cual debe ser inmediata.
I. Limitaciones del sistema de vigilancia

Algunas limitaciones de los sistemas de vigilancia que pueden comprometer su utilidad son: el subregistro, la falta de representatividad, retrasos en la notificacin y las inconsistencias de algunas definiciones de caso.
El subregistro
La recoleccin de la mayora de los datos de enfermedades de notificacin obligatoria se basa en la notificacin pasiva de mdicos y otros trabajadores de salud. Existen mltiples razones para el subregistro, es importante reconocerlas porque muchas de ellas pueden ser superadas o corregidas. Una de las razones ms comunes para la subnotificacin es la falta de conocimiento sobre los requisitos de notificacin, no se sabe quin debe notificar, se asume que otra persona va a hacerlo, o no se sabe qu y cmo se debe notificar. Otra razn importante es la actitud negativa frente a la notificacin causada por juicios errneos debido a la falta de conocimiento y actitud negativa que lleva a pensar que la notificacin es una prdida de tiempo. Tambin la falta de retroalimentacin, la preocupacin por el mantenimiento de la confidencialidad de la informacin del paciente, juicios de que la enfermedad no es muy grave y la percepcin de que los servicios de salud no responden a los informes.
La falta de representatividad
La baja representatividad de un sistema de vigilancia puede resultar de la falta de homogeneidad en la subnotificacin, dificultando la identificacin de tendencias, grupos y factores de riesgo. Los dos errores sistemticos ms frecuentes son la tendencia a notificar los casos de mayor gravedad sobre los que tienen caractersticas benignas (aunque estos ltimos puedan constituirse en importantes fuentes de infeccin) as como la notificacin de enfermedades que tienen mayor difusin por los medios de comunicacin.
Retrasos en la notificacin
Los retrasos en la notificacin pueden ocurrir en las diferentes etapas del sistema y que pueden producir demora en la diseminacin de la informacin que resulta en la falta de respuesta inmediata a los problemas de salud.
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Inconsistencia en la definicin de caso

La falta de una definicin estndar de caso, puede resultar en diagnsticos incorrectos y consecuentemente una clasificacin errnea del caso. Se recomienda que los sistemas de vigilancia estimulen la notificacin de casos sospechosos y que establezcan los protocolos para la confirmacin de los casos.
Algunas medidas que pueden mejorar un sistema de vigilancia

Concienciar a los mdicos y a todo el personal de salud; simplificar la notificacin; retroalimentacin frecuente; ampliar la red de notificacin; y realizar una vigilancia activa.
J. Sistemas de informacin para la vigilancia

Los sistemas de informacin para la vigilancia deben recoger, analizar, interpretar y diseminar los datos de salud.
Recoleccin de datos
Para la recoleccin adecuada de datos es necesario establecer normas claras que especifiquen: las enfermedades y eventos que deben ser notificados; quin debe hacer la notificacin; qu datos deben ser recolectados; cmo, a quin y dentro de que lmite de tiempo hay que realizar la notificacin; y que medidas de control hay que tomar. La lista de enfermedades de notificacin obligatoria debe reflejar las prioridades en salud pblica. En general, se incluyen en la lista enfermedades que causan grave morbilidad o muerte, que pueden provocar casos secundarios y que pueden ser controladas o prevenidas. Asimismo, se debe notificar cualquier brote o incidencia inesperadamente elevada de una enfermedad o evento de importancia para la salud pblica.
Fuentes
Se dispone de diferentes fuentes de informacin para la vigilancia en salud pblica. La Organizacin Mundial de la Salud menciona las siguientes fuentes como claves para la informacin: registros de mortalidad; registros de morbilidad; registros de estadsticas vitales;

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registros de epidemias; informes de laboratorio; informes de investigacin de casos; encuestas especiales (por ej., admisiones hospitalarias, registro de enfermedades y encuestas serolgicas); informacin sobre reservorios animales y vectores; datos demogrficos; datos ambientales; e informes de bancos de sangre.
Otras fuentes de datos: libros y formularios de registro de consulta externa, emergencia, hospitalizacin; fichas de investigacin; datos de vacunacin; programas de tamizaje; medios de difusin masivos; y rumores.
Tipo de datos
Datos de mortalidad: mortalidad general, especfica, neonatal, infantil, etc.; datos de morbilidad: incidencia, prevalencia, tasa de ataque, letalidad; estadsticas vitales: nacimientos, matrimonios, divorcios, etc.; de laboratorio: aislamentos virales, bacterianos, serotipificaciones; datos demogrficos: poblacin general, por edad, por sexo; crecimiento poblacional; natalidad; etc.; y datos de vacunacin por servicio de salud, vacunas aplicadas, lotes y fechas de caducidad, coberturas de vacunacin, nmero de dosis aplicadas, etc.
Ficha de investigacin
En un sistema de vigilancia epidemiolgica se requiere la utilizacin de fichas de investigacin como instrumentos para la recoleccin de los datos. Los datos mnimos que debe incluir una ficha de investigacin son: identificacin del caso: nombre,direccin y telfono, puntos de referencia. Facilita la comunicacin posterior con el paciente para hacer preguntas adicionales y para notificarlo sobre los resultados de laboratorio y hallazgos de la investigacin; informacin demogrfica: edad, sexo, raza y ocupacin. Provee las caractersticas personales de inters en la epidemiologa descriptiva para la caracterizacin de poblaciones en riesgo; informacin clnica: permite verificar el cumplimiento de la definicin de caso. La fecha del inicio de los sntomas permite hacer curvas epidmicas en caso de brotes; antecedentes de vacunacin: es importante verificar el estado vacunal de los casos sospechosos, a travs del carnet de vacunacin o registros de los servicios de salud;
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factores de riesgo: hay que orientar la investigacin para identificar factores de riesgo para la enfermedad bajo estudio; y el informante: la informacin sobre la persona que reporta el caso permite buscar informacin adicional y dar retroalimentacin.
Flujo de informacin
Debe haber un doble flujo de informacin desde el nivel local hasta el central para su consolidacin y procesamiento y de regreso al nivel local para su conocimiento y adecuacin de las medidas de intervencin. El usuario primario de la informacin es el nivel que la produce, el nivel local. Es a este nivel donde se requiere una mayor exhaustividad en la caracterizacin del evento, sin embargo debe tenerse siempre presente recolectar solo aquella informacin que se va a utilizar. La informacin se transmite desde el nivel local, hacia el nivel departamental o provincial y de este hacia el nivel nacional. Le corresponde al nivel nacional realizar la notificacin internacional. La informacin que llega al nivel nacional debe ser consolidada, analizada e interpretada con fines de conocimiento para el pas y para ajuste de polticas y programas. Al interior de los diferentes niveles, la comunicacin debe ser fluida y constante entre los componentes del sistema de vigilancia, tales como epidemiologa, programa de vacunacin, laboratorios de referencia, servicios pblicos y privados.
Anlisis y toma de decisiones

Se necesita conocer los patrones especficos de la ocurrencia de las enfermedades para poder identificar los cambios en la incidencia o el riesgo de una enfermedad y para orientar las intervenciones. Se puede obtener esta informacin solo a travs de un proceso continuo y sistemtico de consolidacin y anlisis de datos de vigilancia. El anlisis epidemiolgico debe iniciarse segn las variables de persona, tiempo y lugar y debe incluir comparaciones con periodos anteriores, con otras reas y tendencias. Si se observan cambios de patrn de una enfermedad es necesario realizar una investigacin ms detallada para definir si el cambio es real y tomar las medidas adecuadas. Se recomienda mantener unidades de anlisis peridicas, a travs del comit de vigilancia epidemiolgica, para apoyar la toma de decisiones.
Difusin de la informacin (retroalimentacin)

Un componente importante de un sistema de vigilancia es la diseminacin de los datos. Es necesario enviar informacin a todas las personas y organizaciones que participan de cualquier etapa del sistema, por ejemplo, los trabajadores de salud, los directores de laboratorio y tomadores de decisiones. Los informes de vigilancia pueden motivar a algunas personas, porque demuestra que la informacin recibida es analizada y til para la implementacin de acciones.

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Sistemas informticos para la vigilancia epidemiolgica

La funcin de los sistemas informticos para la vigilancia epidemiolgica es facilitar el seguimiento de casos y el anlisis sistemtico de la informacin existente en cuanto al comportamiento de una enfermedad en el tiempo, en las diferentes reas geogrficas y en diferentes grupos de la poblacin, por ejemplo en los diferentes grupos de edad. En la Regin de las Amricas, se han usado 2 sistemas informticos basados en DOS desde los aos ochenta: el sistema de vigilancia para la eliminacin del sarampin (MESS por sus siglas del ingls Measles Elimination Surveillance System) y el sistema de vigilancia para la eliminacin de la poliomielitis (PESS - Poliomyelitis Eradication Surveillance System). La vigilancia de la rubola fue integrada a la del sarampin y se agreg al MESS en los aos 1990. MESS y PESS permiten la entrada, en una base de datos, de los datos relevantes de los casos sospechosos de sarampin/rubola y de parlisis flcida aguda respectivamente, tales como la identificacin del paciente, caractersticas clnicas y de laboratorio y su clasificacin final. MESS y PESS permiten adems la transmisin de la informacin desde niveles perifricos (si ha sido as implementado en el pas) a niveles centrales y desde cada pas a la oficina regional de la OPS, en Washington. Estos sistemas tambin permiten la automatizacin de informes relacionados con la epidemiologa de los casos y de la calidad de la vigilancia, y automatizan la creacin de los boletines de polio y sarampin/rubola que publica la OPS semanalmente para compartir la informacin de estas enfermedades entre los pases de la Regin. Adems de los informes estndar, ambas aplicaciones informticas (MESS y PESS) permiten exportar los datos en formatos que son compatibles con mltiples paquetes estadsticos. El paquete estadstico Epi Info puede accederse directamente desde MESS y PESS. Un nuevo sistema informtico integrado (ISIS), est siendo desarrollado por OPS para dar apoyo a los pases.
K. Investigacin de brotes
Una de las labores ms estimulantes y desafiantes para el epidemilogo es la investigacin de brotes. Frecuentemente hay un clima de mucha presin por parte de la comunidad y de los medios de comunicacin de que todo se resuelva pronto. El epidemilogo debe mantenerse calmado, ser profesional y objetivo, y proveerse de las bases cientficas para el abordaje sistemtico del problema y la orientacin de medidas de prevencin y control. Recuerde: la investigacin de un brote no se hace en una oficina, se hace donde hay casos; los datos recolectados, desde el inicio, deben ser de buena calidad, porque puede ser muy difcil recuperar datos posteriormente; y los datos deben ser analizados de inmediato para poder hacer recomendaciones tiles en cuanto a las medidas de control y de prevencin.
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Descubrimiento del brote

Los brotes pueden ser detectados a travs del anlisis rutinario de los datos de vigilancia cuando este revela un aumento en el nmero o una agregacin inusual de los casos notificados. Sin embargo, es frecuente que las autoridades de salud se enteren de un brote por medio de una alerta emitida por un profesional de salud. Tambin se puede saber de un brote a travs de una alerta del grupo afectado o a travs de la prensa.
Prevencin y control
El objetivo primario de la investigacin de un brote es el de controlar y prevenir el avance de la enfermedad o evento. El establecimiento de medidas de control depende del conocimiento del agente causal, de la fuente y del modo de transmisin.
Identificacin de debilidades en los programas de salud

La ocurrencia de brotes de enfermedades objeto de programas de prevencin y control, tales como el programa de control de tuberculosis, de enfermedades prevenibles por vacuna o de enfermedades de transmisin sexual, generalmente refleja debilidades de estos programas. La investigacin de sus causas puede identificar poblaciones y reas descuidadas, fallas en la estrategia de intervencin, cambio de personal u otros problemas que pueden ser solucionados con una adecuada reorientacin del programa.
Pasos para la investigacin de un brote

En la investigacin de un brote es fundamental obtener respuestas rpidas y correctas, por lo tanto es til realizar un abordaje sistemtico por medio de una gua. Este abordaje asegura que no se olvide ningn paso importante del proceso. Los pasos escritos a seguir estn en orden conceptual. En la prctica se pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo o las circunstancias del brote pueden dictar un orden diferente. a) Preparar el trabajo de campo El investigador de campo debe tener el conocimiento cientfico, los insumos y el equipo necesarios para llevar a cabo la investigacin. Es decir, debe tener conocimiento del evento que va a investigar, de la tcnica correcta de recolectar, almacenar y transportar muestras obtenidas, adems de contar con una computadora y una mquina fotogrfica. Asimismo, saber si su papel en la investigacin es el de asesorar o el de coordinar. b) Establecer la existencia del brote Una de las primeras tareas de un investigador de campo es verificar si realmente est frente a un brote, o sea que realmente hay la ocurrencia de un nmero de casos mayor que el esperado en determinada rea. Para determinar el nmero esperado es necesario comparar el nmero actual con el nmero en periodos anteriores, para lo que se requiere mantener actualizado el anlisis de la situacin de salud en cada comunidad. Es importante recordar que aunque haya un exceso de casos reportados, esto puede no significar que exista un brote, porque este aumento puede haber sido causado por cambios en

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los procedimientos de notificacin, en la definicin del caso, en la mejora de los procedimientos diagnsticos o en un mayor inters por determinado evento, entre otras causas. c) Verificar el diagnstico Es fundamental asegurarse de que el diagnstico fue adecuadamente realizado. Si el investigador no tiene suficiente conocimiento clnico o de diagnstico de laboratorio, debe asesorarse de personal calificado, pero an as, debe ver y entrevistar algunos de los pacientes para obtener informacin adicional sobre las caractersticas de estos: a qu se expusieron, qu tienen en comn con otros casos, etc. d) Definir e identificar los casos Establecer la definicin de casos la estandarizacin de criterios es importante para definir si un caso es sospechoso, confirmado o descartado; e Identificar y contar el nmero de casos en general, los casos que provocaron la alerta de brote representan una fraccin pequea que no es representativa del total de casos, por lo que los investigadores deben investigar la real extensin del problema y la poblacin afectada. e) Realizar la descripcin epidemiolgica del brote Una vez recolectados los datos se debe iniciar la caracterizacin del brote en trminos de tiempo, lugar y persona (epidemiologa descriptiva). f) Plantear hiptesis Despus de caracterizar el brote en trminos de tiempo, lugar y persona es posible formular hiptesis ms puntuales y enfocadas. Las hiptesis deben dirigirse a la fuente del agente, el modo de transmisin y la exposicin que caus la enfermedad. g) Evaluar las hiptesis planteadas Despus de formular las hiptesis es necesario evaluarlas. En la investigacin de campo se pueden evaluar las hiptesis de dos maneras: comparando las hiptesis con los hechos o usando la epidemiologa analtica para cuantificar las relaciones y explorar el rol del azar. La epidemiologa analtica permite evaluar la asociacin entre enfermedad y exposicin a determinado evento. h) Evaluar si es necesario plantear otras hiptesis mediante estudios adicionales Desafortunadamente los estudios analticos no son siempre reveladores. Esto es particularmente verdadero para las hiptesis que no son bien formuladas. En estos casos, hay que seguir la investigacin y considerar otras hiptesis, como otros vehculos o modos de transmisin. i) Desarrollar las medidas de prevencin y control En un brote es necesario implantar las medidas de control lo ms pronto posible. Por lo general, se pueden definir las medidas de control cuando se conoce la fuente del brote.
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j) Comunicar los hallazgos Los hallazgos deben ser presentados de forma clara y convincente, acompaados de las recomendaciones apropiadas.
Elaboracin de un informe epidemiolgico

Luego que hemos concluido una investigacin epidemiolgica es fundamental elaborar un informe que resuma las tareas realizadas y que sirva fundamentalmente para trasmitir esa experiencia y el manejo de la situacin a otras personas que tengan la misma problemtica. El informe debe constar de los siguientes elementos: introduccin: se elabora un planteo del problema y sus antecedentes en el mismo lugar o en otros mbitos. Fundamentalmente hay que precisar qu se sabe del problema en estudio; objetivos: se plantean los objetivos que se buscan con la investigacin epidemiolgica. Cules son las cuestiones precisas a las cuales se quiere responder; mtodos: debe detallar el diseo que se us en la investigacin (descriptivo, analtico), el tipo de poblacin en estudio (criterios de inclusin y exclusin), las variables seleccionadas y el plan operacional; resultados: se expondrn los resultados obtenidos segn el diseo empleado. En primer trmino se detallarn los resultados del modelo descriptivo haciendo nfasis en las variables de tiempo (grfica de curva epidmica), lugar (mapa del rea) y persona (distribucin proporcional de los casos, descripciones de la poblacin en cuanto a edad, sexo, sntomas de la enfermedad en estudio etc.). Luego los resultados analticos que establecern las asociaciones respectivas y el concepto de riesgo (tasas de ataque globales y por grupo de edad, antecedentes de vacunacin, asociaciones con variables de exposicin, etc); conclusiones: breve resumen de los datos hallados ms significativos; y recomendaciones: en base al estudio realizado se enunciarn las medidas de control tomadas y las lecciones aprendidas de la investigacin del problema.
L. Control, eliminacin y erradicacin

Control de una enfermedad
Se refiere a la aplicacin de medidas poblacionales dirigidas a reducir la incidencia de la enfermedad a un nivel en el que deje de constituir un problema de salud pblica. Estas medidas se dirigen principalmente a reducir la morbilidad y mortalidad de la enfermedad objeto de control.

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Eliminacin de una enfermedad

Se refiere a la aplicacin de medidas poblacionales dirigidas a conseguir una situacin de eliminacin, es decir, aquella en la cual no existen casos de la enfermedad, aunque persistan los factores que potencialmente pueden producirla, como la presencia del agente en el medio ambiente, la existencia del Clostridium tetani en el suelo y de heces de animales o humanas.
Erradicacin de la enfermedad
Se refiere a la aplicacin de medidas poblacionales dirigidas a conseguir la erradicacin de una enfermedad, es decir, aquella en la cual no solamente se han eliminado los casos sino las causas de la enfermedad, en particular el agente, a nivel global.
M. Medidas de precaucin y aislamiento

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) Al implementar estrategias de prevencin y control, con el objetivo de interrumpir la cadena de transmisin de determinada enfermedad, es importante analizar la cadena de infeccin de la enfermedad, para identificar el eslabn ms dbil de esta cadena: agente, ambiente o husped. Las estrategias dirigidas al eslabn ms dbil son, generalmente, ms efectivas. Aunque las medidas ms apropiadas de prevencin y control varan en funcin de cada enfermedad, comunidad y momento, existen algunas medidas generales que deben ser implementadas, las cuales se presentan a continuacin. lavado de manos: es considerada la medida ms importante para la reduccin del riesgo de transmisin de agentes infecciosos de una persona a otra o de un local a otro en el mismo paciente; sbanas y otros materiales textiles: aunque las sbanas puedan estar contaminadas con microorganismos patgenos, el riesgo de transmisin de infecciones es pequeo si la manipulacin, transporte y lavado se hacen de modo a evitar el contacto de este material con piel o mucosas. No hay estudios sobre la temperatura ideal para el lavado de ropas, sbanas y otros textiles; vajilla, vasos, cubiertos y otros utensilios de cocina: el lavado con agua y jabn o detergente es suficiente para eliminar microorganismos; aislamiento: es la separacin de personas infectadas en lugares y condiciones que eviten o limiten la transmisin del agente infeccioso. Por lo tanto, para ser efectivo el aislamiento debe ser implementado durante el periodo de transmisibilidad; y cuarentena: es la restriccin de las actividades de personas sanas, que hayan tenido contacto con una o ms personas enfermas durante el periodo de transmisin de la enfermedad. Estas personas podran estar en el periodo de incubacin de la enfermedad y ponerlas en cuarentena podra evitar la transmisin a otras personas.
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Estudio de caso
Sarampin en Guayaramern, Bolivia
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ESTUDIO DE CASO - SARAMPIN EN GUAYARAMERN - PARTE I
Estudio de caso Sarampin en Guayaramern, Bolivia

Esto es en verdad un misterio, dije yo. Qu imagina usted que ello significa? No tengo datos an. Es un error capital teorizar antes de tener datos. Insensiblemente uno comienza a torcer los hechos para que encajen con sus teoras.
Sherlock Holmes respondiendo a una pregunta de su amigo el Dr. Watson, en Un escndalo en Bohemia; por Sir Arthur Conan Doyle, 1891.
Objetivos
Familiarizar a los participantes con el proceso a seguir durante una investigacin epidemiolgica para la eliminacin del sarampin; e introducirlos al anlisis de los datos epidemiolgicos de un brote de sarampin y a su uso para definir grupos de riesgo y tomar decisiones respecto al control y prevencin de brotes.
Parte I. Antecedentes e investigacin inicial

[tiempo disponible: 20 minutos]
A. Antecedentes
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En 1999, Bolivia fue el pas del continente americano con el mayor nmero de casos de sarampin y con la mayor incidencia. El grupo de edad ms afectado fue el de menores de 5 aos. El Beni, en la zona tropical del pas, fue el Departamento con la mayor incidencia. Guayaramern, un municipio del Beni con 280.000 habitantes, fronterizo con el Estado brasileo de Rondonia, fue uno de los ms afectados. En Guayar, capital del municipio con 63.000 habitantes, se notificaron 77 casos (122 por 100.000 habitantes) (vea Figuras 1-3).
Mapa de Bolivia por departamentos, localizacin de Guayaramern
Figura 1. Sarampin segn semana de inicio. Bolivia, mayo 1998 - diciembre 1999
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Figura 2. Casos de sarampin e incidencia por grupos de edad. Bolivia, 1999
Figura 3. Casos de sarampin e incidencia por departamento. Bolivia, 1999

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En noviembre y diciembre de 1999, ante la no interrupcin de la transmisin, y frente al compromiso continental de eliminar el sarampin, Bolivia lanz una campaa nacional de vacunacin antisarampionosa. La cobertura nacional notificada tras la campaa fue de 98% (99% en Guayaramern). Ningn nuevo caso fue notificado en Guayaramern desde el final de la campaa en diciembre de 1999. Presentamos aqu un estudio desarrollado a partir de la investigacin epidemiolgica de un brote que ocurri en Guayar, Guayaramern. Ninguno de los datos originales de la investigacin ha sido modificado.
B. Investigacin inicial
En enero 27 de 2000, Rosmary B., de 30 aos de edad, y su beb Johnny, de un mes de edad, consultaron en el centro de salud por fiebre y tos de tres das de evolucin, y erupcin maculopapular de inicio dos das antes. Los casos fueron notificados el 29 de enero.
?
Pregunta 1. Es posible que un beb de un mes de edad tenga sarampin? Qu sugerira esto en cuanto a la epidemiologa del sarampin en esta familia?
El 2 de febrero, el Dr. Paredes envi al vacunador Antonio Lenz al domicilio de los casos. El seor Lenz tom muestra de sangre de la madre (no pudo tomar muestra del beb) y vacun a las personas presentes en la casa y a los habitantes de esa calle. La muestra de sangre fue centrifugada y el suero refrigerado hasta poder ser enviado al laboratorio de referencia para anlisis.
Pregunta 2. Fue suficiente la investigacin realizada?
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Parte II. La investigacin

[Tiempo disponible: 60 minutos] El 5 de febrero, el Sr. Melgar y los Drs. Paredes, Saravia e Izurieta visitaron nuevamente la vivienda de los casos sospechosos (familia B.) e hicieron un censo de los habitantes y visitantes habituales de la misma (Cuadro 1). Un caso sospechoso se defini como aqul que los mdicos considerasen como posible sarampin. Se hallaron en total 8 casos sospechosos, incluyendo a los dos originalmente notificados. Todos haban tenido erupcin confluente de inicio en la cara, fiebre alta y tos. Otros sntomas fueron conjuntivitis con fotofobia y coriza. Se llenaron las fichas epidemiolgicas de cada caso, se tomaron muestras de sangre de tres de ellos y una muestra de orina del beb Ortiz, de 8 meses de edad, hijo de Diana B. (23 aos). Las muestras se centrifugaron y el suero y orina se mantuvieron refrigerados hasta poder ser enviados al laboratorio de referencia.
Pregunta 3. (a) Por qu se sac muestra de orina solamente al beb Ortiz? (b) Fue adecuado el nmero de muestras de sangre tomadas?Por qu? Pregunta 4. (a) Qu utilidad puede tener hacer un censo (Cuadro 1, pgina 38) de todos los habitantes de la casa, tengan o no sntomas? (b) Qu casos considera usted confirmados y por qu? Pregunta 5. Divididos en grupos de tres personas, tomar los datos que aparecen en el Cuadro 1, pgina 38, y preparar un grfico de barras que incluya los casos confirmados de sarampin durante esta epidemia segn la fecha de inicio de la erupcin. Para preparar el grfico, se debe utilizar la figura a llenar de la pgina 44. Comentar sobre la utilidad del grfico para determinar las posibles fuentes de infeccin de cada caso.

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ESTUDIO DE CASO - SARAMPIN EN GUAYARAMERN - PARTE II
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Cuadro 1. Cuadro censal para la investigacin de casos sospechosos y sus contactos

Investigadores responsables: Drs. Saravia, Paredes e Izurieta Barrio o rea: Calle Oruro, rea Central
Fecha de investigacin: febrero 6, 2000 Residencia o institucin investigada: Familia B.
Nombre Muestra tomada

(Suero; orina; no hubo muestra) (Pos/Neg) haberse infectado) (S/No)
Edad
Sexo
(A/M)
(M/F)
Vacunado contra sarampin Lugares donde estuvo desde el comienzo de los sntomas
(all pudo haber infectado a otras personas)
Caso sospechoso
Resultado de laboratorio
Observaciones o comentarios
(S/No)
Fecha del comienzo de la erupcin
Lugares donde estuvo el caso aproximadamente dos semanas (7-18 das) antes del comienzo de la erupcin (all pudo
Fecha(s) en que se investigaron esos lugares
Sr. Balczar No S S S No S 23/01/00 Suero Positivo No Clnica Roca 23/01/00 No Clnica Roca 25/01/00 Suero Positivo Clnica Roca, Finca 25/01/00 No Clnica Roca, Finca No
59 A
No
No
No
Sr. Espinosa
59 A
No
Eida B.
30 A
No
07/02/00; 08/02/00 07/02/00; 08/02/00
Casa, nca Casa, nca Clnica Bravo
08/02/00 08/02/00 07/02/00; 08/02/00 Madre de Johnny Hospitalizada Historia de sarampin** 07/02/00 Clnica Bravo 07/02/00; 08/02/00 Hospitalizada, madre del beb Ortiz
Rosemary B.
28 A
No
Odali B.
26 A
No
Fanny B.
25 A
No
Diana B.
23 A
No
Mariela B. S 25/01/00 Suero
19 A
No
24/01/00
Suero
Positivo Positivo
Clnica Roca Clnica Roca
07/02/00; 08/02/00 07/02/00; 08/02/00
Casa, nca Casa, nca
08/02/00 08/02/00
Delsa B.
16 A
No
Cuadro 1.
Continuacin
Nombre Muestra tomada

(Suero; orina; no hubo muestra) (Pos/Neg) haberse infectado) (all pudo haber infectado a otras personas) (S/No)
Edad
Sexo
(A/M)
(M/F)
Caso sospechoso
(S/No)
Fecha de comienzo de la erupcin
Janife No No No No No No No No No No No S S 25/01/00 No 06/02/00 Orina Positivo& No Casa, nca Clnica Roca No No No No No No No No No No
15 A
No
No
Donaldo
15 A
Harold
14 A
Luis A.
12 A
Con carnet**
Janeline
11 A
Fabiola
10 A
Jos
8A
No
Lavive
8A
Ailton
5A
Con carnet Con carnet Con carnet Con carnet
Carolina
5A
Niito Ortiz
2A
Brais R.
2A
Beb Ortiz
8M
No
Johnny E.
1M
No
** Diagnosticada de sarampin en Cochabamba hace 9 aos. *** Durante esta investigacin, el testimonio de la madre sobre el estado vacunal de sus hijos fue tambin aceptado como vlido. & La muestra de orina lleg a Atlanta en malas condiciones, pero se pudo detectar el virus de sarampin (genotipo D6) usando la tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa
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?
Pregunta 6. (a) Tomando los datos del Cuadro 1, pgina 38, estimar la tasa de ataque en los vacunados. Para ello seleccionar primero a todas las personas vacunadas, y entre ellas determinar cuntos casos hubo. El total de casos confirmados vacunados dividido entre el total de personas vacunadas y multiplicado por 100 es la tasa de ataque en los vacunados. (b) Estimar la tasa de ataque entre los no vacunados. Para ello seleccionar primero a todas las personas no vacunadas, y entre ellas determinar cuntos casos hubo. El total de casos confirmados no vacunados dividido entre el total de personas no vacunadas y multiplicado por 100 es la tasa de ataque entre los no vacunados. (c) Qu sugieren estas tasas de ataque por estado vacunal, acerca de la causa del brote? Puede haber contribuido a ello una falla en la vacuna? Pregunta 7. (a) Divididos en grupos de tres personas, tomar los datos que aparecen en el Cuadro 1, pgina 38, y estimar en los vacunados, en los no vacunados y en el total de cada grupo de edad (vacunados ms no vacunados), la tasa de ataque por grupos de edad (porcentaje de casos confirmados entre el total de personas de cada grupo de edad). Escriba la informacin obtenida en el cuadro a llenar, pgina 44. (b) Explique qu significan las tasas de ataque por edad y qu importancia podra tener ello para el control del sarampin en Guayaramern.
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Los entrevistados no notificaron actividad social fuera de la familia, pero visitaban con frecuencia su finca Las Arenas en la carretera a Riveralta. Indicaron ser originarios de Santa Ana de Yacuma, una zona rural del Beni, y se haban establecido en Guayaramern haca aproximadamente 8 aos. Interrogados sobre actividades y sitios visitados aproximadamente durante los 7 a 18 das antes del comienzo de los sntomas, el Sr. Ernesto E. indic que entre el 7 y el 12 de enero todos haban visitado con frecuencia la clnica Roca donde la abuela, quien muri el 13 de enero, haba sido hospitalizada por un problema del corazn. All estuvieron en contacto con un paciente hospitalizado en la misma sala con tos intensa y erupcin similar al sarampin. Se les pregunt sobre los contactos y lugares visitados desde el comienzo de los sntomas, a lo que respondieron que solo frecuentaban la finca, pero que Diana y Odali haban sido hospitalizadas a mediados de mes en la clnica Bravo, a causa del sarampin. Esa misma noche los investigadores realizaron un monitoreo de coberturas en nios de 6 meses a 4 aos en ese sector (Cuadro 2, Ficha de monitoreo) y hallaron que 53 (95%) de 56 entrevistados haban sido vacunados contra el sarampin al menos una vez. Asimismo vacunaron a todos los habitantes y visitantes habituales de la casa de todas las edades, y a los nios de la manzana.
Pregunta 8. (a) Qu utilidad puede tener el uso de la ficha de monitoreo (vea Cuadro 2)? (b) Explique cmo pudo darse una epidemia en un sector cuya cobertura en menores de 5 aos es del 95%.

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La clnica Bravo, donde haban sido hospitalizadas las hermanas Diana y Odali B., fue visitada por los investigadores el 6 de febrero, hallndose que haban sido diagnosticadas con sarampin pero que los casos no haban sido notificados al distrito. Las hermanas fueron hospitalizadas el 23 de enero en una habitacin privada, aislada del resto de la clnica. En cuanto al estado vacunal del personal, el mdico indic que ella tena ms de 50 aos y haba sufrido sarampin en la infancia, y que la enfermera haba sido previamente vacunada. No se notific contagios entre el personal ni en otros pacientes. El vacunador Leza viaj ese mismo da a la finca Las Arenas, a 6 km de Guayar. No encontr casos pero vacun a un total de 27 personas entre parientes y vecinos. El Dr. Saravia se desplaz con un equipo de vacunadores a zonas aledaas en la carretera Guayar-Riveralta, organiz la vacunacin en esas poblaciones y monitore la cobertura en una de las comunidades (Rosario de Yata), hallando que 8 de 9 nios entrevistados estaban vacunados.
El 6 de febrero al medioda, las cuatro muestras de suero (incluyendo la anteriormente tomada a Rosemary B.) y la de orina obtenidas en la investigacin de la familia B. fueron llevadas refrigeradas por avin al laboratorio de referencia, Cenetrop, donde la directora de virologa, Dra. Ana Holzman y la Dra. Marlyn Cruz analizaron las muestras de suero y notificaron los resultados esa misma tarde por correo electrnico. Las cuatro muestras fueron positivas para sarampin (Cuadro 1). Dado que muestras de suero de otros 3 casos sospechosos sin relacin con esta epidemia haban sido enviadas en el mismo paquete, estas fueron tambin analizadas inmediatamente. Una de estas muestras, perteneciente a Gladys O. (22 aos) dio tambin positiva. Este caso no haba sido an investigado.
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Pregunta 9. Qu falt investigar y qu utilidad puede tener el hacerlo?
Cuadro 2. Monitoreo rpido de cobertura de vacunacin antisarampionosa casa por casa

Provincia: BENI Municipio: GUAYARAMERN Fecha de monitoreo: FEBRERO 6, 2000 Localidad/Barrio: CENTRO Responsable del monitoreo: Dr. H. Izurieta
(A) VIVIENDA N
(B) Nmero de nios de 6 meses a 4 aos vacunados contra el sarampin (con carnet o comprobante) 1 3 2 4 4 1 3 2 3 1 2 2 3 3 4 2 3 2 4 4 53
(C) Nmero de nios de 6 meses a 4 aos que NUNCA fueron vacunados contra el sarampin (incluir tambin a TODOS los que no presentan carnet o comprobante de vacunacin antisarampionosa
(D) Motivo por el cual la madre/padre indica que no se vacun a el/los nios: (1) Los vacunadores no vinieron ; (2) Los vacunadores vinieron cuando ellos no estaban y no volvieron; (3) Los padres rehusaron la vacuna por estar el nio enfermo; (4) Los padres rehusaron la vacuna por consejo de su pediatra o mdico; (5) Los padres rehusaron la vacuna por otras razones; (6) Los vacunadores rehusaron vacunarlo; (7) Otros motivos
(E) Otras observaciones
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 TOTAL
(3)
(4)
(1)
Cobertura detectada en casas visitadas:
(B) Nios vacunados X 100 (B) + (C) Total de nios encontrados
= (53 x 100)/ 56 = 95%

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Figura a llenar para Parte II

Sarampin por fecha de inicio de erupcin, Guayaramern
Cuadro a llenar
Sarampin en familia B. - Guayaramern, enero 1999 a febrero 2000
TASAS DE ATAQUE POR ESTADO VACUNAL Y GRUPOS DE EDAD GRUPO DE EDAD VACUNADOS NO VACUNADOS TOTAL
CASOS 0 - 5 m.
POB
Tasa x 100
CASOS
POB
Tasa x 100
CASOS
POB
Tasa x 100
6 m. - 4 a.
5 - 14 a.
15 - 24 a.
25 - 34 a.
35 a. +
TOTAL
POB = Poblacin
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Notas aclaratorias
Justificacin: Este monitoreo no es una encuesta de cobertura y sus resultados no son generalizables al resto del rea o localidad. Es un instrumento de supervisin cuyo objetivo es ayudarnos a determinar, como supervisores, si hay o no necesidad de revacunar en esa rea, barrio o zona. Si todos los nios de las manzanas visitadas estn vacunados y todos los padres refieren que acuden regularmente a la vacunacin y no hay falta de vacuna (o, en el caso de una campaa de vacunacin puerta a puerta, que los vacunadores visitaron la casa y vacunaron a todos los nios) ello sugerira que se ha vacunado bien en esa rea. En algunos casos, los resultados del monitoreo no permiten llegar a una conclusin clara: se encuentran dos nios no vacunados pero todos los dems estn bien, o hay un par de casas que no fueron visitadas en la vacunacin puerta a puerta, o las autoridades del centro de salud no estn de acuerdo con el procedimiento usado para seleccionar las manzanas, etc. En estos casos se puede: (a) repetir el monitoreo en otras manzanas usando los mismos criterios, (b) usar otros mtodos de supervisin (calcular la cobertura usando denominadores alternativos como cobertura DPT1 (si en el rea hay buen acceso al servicio) o BCG (si la proporcin de partos en servicio del rea es elevada), o (c) realizar un monitoreo sistemtico con hogares escogidos al azar. Metodologa: En cada municipio o rea a supervisar escoger cuatro manzanas en los barrios, sectores o caseros que, a juicio del responsable de la supervisin, tengan menos probabilidad de haber sido vacunados (de difcil acceso, mal servidas, alejadas de las calles o rutas principales, con alta proporcin de migrantes recientes de origen rural, o donde se hayan identificado casos de sarampin). Pedir ser acompaados para el monitoreo por una enfermera del rea de salud u otro funcionario local designado por el mdico jefe de rea. Aunque esta persona no participa en la decisin de qu manzanas monitorear, su presencia es importante como testigo del procedimiento y como un entrevistador ms. En cada una de las cuatro manzanas escogidas por el encargado del monitoreo comenzar la encuesta por la esquina suroriental. Visitar los hogares movindose desde la puerta de la primera casa encuestada a la ms cercana, hasta hallar un total de cinco casas con nios de 1 a 4 aos cuyos datos de vacunacin estn disponibles. Si no se hallan suficientes casas con nios elegibles continuar en la manzana ms prxima hasta completar las cinco casas. Seguir el mismo procedimiento en las otras tres manzanas. El monitoreo termina cuando se hayan encuestado un total de 20 casas con nios de 1 a 4 aos cuyos datos de vacunacin estn disponibles. Exclusin: Si en una determinada casa el adulto que puede proporcionar los datos de vacunacin del nio est ausente, se debe excluir la casa del monitoreo sin anotarla en la ficha. Interrupcin del monitoreo: Apenas se encuentren cuatro casas en las cuales haya algn nio de 1 a 4 aos no vacunado, el monitoreo puede detenerse y se debe aconsejar al personal del rea la revacunacin en ese municipio, barrio, sector o casero. Aunque no se hayan encontrado an 20 casas con nios elegibles, lo hallado sugiere que la cobertura ser insuficiente para la eliminacin del sarampin (esta debe ser de 95% o ms).

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Figura de respuesta
Sarampin por fecha de inicio de la erupcin, familia B., de enero a febrero de 2000*
* La inicial de cada familia se encuentra sobre la barra correspondiente
Cuadro de respuesta a preguntas sobre tasa de ataque

Sarampin en familia B. - Guayaramern, de enero 1999 a febrero de 2000
TASAS DE ATAQUE POR ESTADO VACUNAL Y GRUPOS DE EDAD GRUPO DE EDAD VACUNADOS CASOS 0 - 5 m. 6 m. - 4 a. 5 - 14 a. 15 - 24 a. 25 - 34 a. 35 a. + TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 POB 0 2 7 2 0 0 11 Tasa x 100 0 0 0 0 0 0 0 NO VACUNADOS CASOS 1 1 0 3 3 0 8 POB 1 1 1 3 4 2 12 Tasa x 100 100 100 0 100 75 0 67 TOTAL CASOS 1 1 0 3 3 0 8 POB 1 3 8 5 4 2 23 Tasa x 100 100 33 0 60 75 0 35
POB = Poblacin
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Parte III. Visitas a la clnica Roca y a la familia A.

[Tiempo disponible: 40 minutos] El 6 de febrero, los investigadores visitaron la Clnica Roca. El mdico a cargo indic que haba hospitalizado a un paciente con sarampin (Santo A.) del 8 al 12 de enero, pero no lo haba reportado ni lo haba tenido en aislamiento. Indic que, entre el 7 y el 12 de enero, la familia B. visitaba constantemente la clnica para ver a su abuela, quien estaba hospitalizada en la misma sala que Santo A. y sufra un accidente cerebro-vascular. Ella falleci el 13 de enero. Agreg que los visitantes de la familia B. eran muy curiosos y se acercaban demasiado al paciente con sarampin a pesar de habrseles advertido de no hacerlo. El mdico no cooper para completar la investigacin ni proporcion informacin que permitiera determinar si miembros del personal, otros pacientes o visitantes de la clnica haban sido contagiados. La historia clnica de Santo A. no tena anotado el diagnstico.
Pregunta 10. (a) Qu le sugiere esta visita, sobre la contribucin de los profesionales de salud a la transmisin del sarampin en Guayaramern? (b) Qu soluciones propone?
? ?
Pregunta 11. (a) Segn los datos del Cuadro 3, pgina 49, qu casos considera usted como confirmados y por qu? (b) Por qu cree usted que no se sacaron muestras de sangre u orina de la familia A.?

47
El Dr. Saravia visit ese mismo da la casa de la familia de Santo A., encontrando que tres de sus hermanos haban tenido sntomas de sarampin (Cuadro 3). Santo y su hermano Julio haban sido hospitalizados en la clnica Roca desde el 8 al 13 de Enero a causa del sarampin. No se tomaron muestras. La familia A. es originaria de Bella Vista, cerca del Ro Blanco, lugar de difcil acceso (por avioneta), y refirieron estar radicados en Guayaramern desde haca aproximadamente 5 aos. Indicaron que sus nicas actividades sociales eran las visitas a la casa de su familiar Darwin M., quien haba tenido fiebre.
ESTUDIO DE CASO - SARAMPIN EN GUAYARAMERN - PARTE III
?
Pregunta 12. (a) En grupos de tres y tomando los datos del Cuadro 3, pgina 49, completar la figura de barras con los casos confirmados de sarampin en esta epidemia segn fecha de inicio de la erupcin. Sombrear las barras correspondientes a los casos de cada familia con un patrn diferente. (b) Qu le sugiere esta figura sobre la transmisin del sarampin entre las diferentes familias afectadas y sobre posibles lugares de contagio de cada grupo familiar?
El monitoreo de coberturas en el barrio mostr que 23 (68%) de 34 nios de 6 meses a 4 aos haban sido vacunados contra el sarampin. La vacunacin en esa rea fue recomendada.
Figura a llenar para la parte III

Sarampin por fecha de inicio de erupcin, Guayaramern
48

Investigadores responsables: Dr. Saravia Barrio o rea: 8 de diciembre, Guayaramern
Fecha de investigacin: febrero 7, 2000 Residencia o institucin investigada: Familia A.
Nombre
Edad
Sexo
(A/M) (S/No) haber infectado a otras personas) (Suero; orina; no hubo muestra) (Pos/Neg) haberse infectado)
(M/F)
Vacunado contra sarampin
Caso sospechoso
Fecha del comienzo erupcin
Muestra tomada
(S/No)
Lugares donde estuvo el caso aproxi madamente dos semanas (7-18 das) antes del comienzo de la erupcin (all pudo
Lugares donde estuvo desde el comienzo de los sntomas (all pudo Fecha(s) en que se investigaron esos lugares
Julio A. No No S 06/01/00 No Trabaja de taxista
52 A
No
No
Ramona Ch.
42 A
No
Jess A.
22 A
No
Santo A.
19 A
No
Internado en clnica Roca del 8 al 13 de Enero
07/02/00
Francisca A. No S 29/12/99 No Casa
16 A
No
25/12/99
No
Casa Conviviente Internado en clnica Roca del 8 al 13 de Enero 07/02/00
Evilenia A.
14 A
No
Julio A.
13 A
No
Yelmi A.
8A
No
Con carnet, hermana de Julio, Francisca y Santo. Con carnet, hijo de Evilenia, visita la casa con frecuencia. Con carnet, hijo de Evilenia, visita la casa con frecuencia.
Ariel R.
4A
No
Alvaro R.
2A
No
ESTUDIO DE CASO - SARAMPIN EN GUAYARAMERN - PARTE III
49
?
Pregunta 13. Por qu se recomend la vacunacin en toda el rea de salud? Tiene justificacin? Pregunta 14. Ha terminado la investigacin?
Figura de respuesta para la parte III

Sarampin por fecha de inicio, familias B. y A., Guayaramern, diciembre de 1999 a febrero de 2000*
*La inicial de cada familia se encuentra sobre la barra correspondiente.
50
Parte IV. Visita a las familias M. y O. y fin de la investigacin

[Tiempo disponible: 30 minutos] El 8 de febrero, el Dr. Saravia visit la casa de Darwin M., quien haba sido notificado como contacto de los casos de la familia A. All averigu que Darwin, de 18 aos, no vacunado, haba sido liberado del cuartel a fines de noviembre de 1999 y que tuvo sntomas compatibles con sarampin a partir de diciembre 8 de 1999. Sus hermanos Milton (16 aos), Ivn (14 aos) y Yazmin (13 aos), todos ellos no vacunados, tuvieron tambin sntomas de sarampin entre el 15 y el 22 de diciembre (Cuadro 4).
Pregunta 15. Segn los datos del Cuadro 4, pgina 53, qu casos considera usted como confirmados?

51
El 10 de febrero, el Dr. Saravia visit el cuartel y se entrevist con el Dr. T., mdico a cargo, quien no prest la colaboracin necesaria. No obstante, el Departamento de Salud indic que, a fines de noviembre, hubo tres casos confirmados en el cuartel y, en consecuencia, se haba vacunado a todo el cuartel. El monitoreo de coberturas en dos diferentes manzanas del barrio mostr en la primera que 12 (100%) de 12 nios de 6 meses a 4 aos haban sido vacunados contra el sarampin; en la segunda, 8 (53%) de 15 nios de 6 meses a 4 aos haban sido vacunados. La vacunacin en esa rea fue recomendada. La bsqueda activa de casos continu. El 12 de febrero, dado que el laboratorio haba notificado que una muestra, perteneciente a Gladys O. (aparentemente sin relacin con esta epidemia) era positiva, el Dr. Saravia visit el domicilio de la paciente. Aunque Gladys se haba ido al Brasil un par de semanas antes y sus familiares no tenan su direccin actual, el Dr. Saravia pudo interrogar a la familia y determin que no existan otros casos (Cuadro 5).
ESTUDIO DE CASO - SARAMPIN EN GUAYARAMERN - PARTE IV
?
Pregunta 16. Se debera considerar la posibilidad de que Gladys O. hubiese iniciado otra epidemia en el Brasil? Interrogada Gladys sobre sus posibles contactos dos semanas antes de la erupcin, la madre indic que ellos eran parientes de Darwin y Milton M., quienes, segn ella, haban tenido fiebre anteriormente. Tanto Gladys como el resto de la familia visitaban frecuentemente a los M. Pregunta 17. La Figura 4, pgina 55 (Sarampin por fecha de inicio de erupcin, familias B., A., M. y O., Guayaramern) presenta informacin sobre todos los casos confirmados de sarampin de esta epidemia segn la fecha de inicio de la erupcin, obtenida de los datos de los Cuadros 1, 3, 4 y 5. Los casos de cada familia han sido sombreados con un patrn diferente para facilitar su reconocimiento. Qu le sugiere esta figura sobre la transmisin del sarampin entre las diferentes familias afectadas? Pregunta 18. (a) Observar detenidamente el Cuadro 6, pgina 55 (Tasas de ataque por estado vacunal y grupos de edad, Guayaramern), que incluye todos los casos confirmados en esta epidemia. Interprete estas tasas de ataque por edad y estado vacunal e indique si este brote se debi a una falla en el cumplimiento de la campaa nacional. (b) Qu le sugiere esta investigacin acerca de los adultos jvenes que crecieron en zonas rurales aisladas?Qu otros posibles grupos de riesgo cuya enfermedad pueda ser prevenible por el programa ha identificado usted durante esta investigacin?
52

Investigadores responsables: Dr. Saravia. Barrio o rea: 8 de diciembre, Guayaramern
Fecha de investigacin: febrero 8, 2000 Residencia o institucin investigada: Familia M.
Nombre
Edad
Sexo
Observaciones, comentarios
(A/M) (S/No) (Pos/Neg) haberse infectado) (all pudo haber infectado a otras personas) (Suero; orina; no hubo muestra)
(M/F)
Caso Sospechoso
Fecha del comienzo erupcin
Muestra tomada
(S/No)
Padre M. No No No
65 A
No
No
Vacunados durante una campaa aos atrs, sin carnet. Vacunados durante una campaa aos atrs, sin carnet. El y su pareja visitan la casa los nes de semana.
Madre O.
68 A
Conviviente de hermana mayor No S 08/12/99 No Estuvo en cuartel Cero hasta nes de noviembre de 1999. Colegio Cortz 10/02/00
26 A
No
Hermana mayor M.
22 A
No
Darwin M.
18 A
No
Casa
08/02/00
El 10 de febrero se inform al mdico militar del caso. Casa 08/02/00 Todo el colegio fue vacunado durante campaa, aprox. en diciembre 18. Casa 08/02/00 Hermano de Milton
Milton M.
16 A
No
15/12/99
No
Ivn M. S 15/12/99 No
14 A
No
22/12/99
No
Colegio Cortz Escuela local
Yazmin M.
13 A
No
Casa
08/02/00
Escuela fue vacunada durante campaa, aprox. En diciembre 18. Hermano de conviviente Hermana de conviviente Con carnet
Cuado No No
12 A
No
No
Cuada
8A
No
Hija de hermana
2A
53
54

Investigadores responsables: Dr. Saravia. Barrio o rea: Los Almendros, Guayaramern
Fecha de investigacin: febrero 12, 2000
Residencia o institucin investigada: Familia O.
Nombre
Edad
Sexo
(A/M) (S/No) (Suero; orina; no hubo muestra) (Pos/Neg) pudo haberse infectado)
(M/F)
Vacunado contra sarampin
Caso Sospechoso
Muestra tomada Resultado de laboratorio
Observaciones, comentarios
(S/No)
Fecha del comienzo de la erupcin
Lugares donde estuvo desde el comienzo de los sntomas (all pudo

haber infectado a otras personas)
Lugares donde estuvo el caso aproximadamente dos semanas (7-18 das) antes del comienzo de la erupcin (all
Mariano O. No S 31/12/99 01/01/ 00 Pos Visit Riveralta una semana, estuvo en contacto con Darwin M. No
43 A
No
No
No
Padre de familia. Madre No Casa de Darwin, se fue a Porto Velho, Brasil el 12 de Enero. Enfermera Maggie Ch., de Guajarmerim (Rondonia) fue informada de este caso el 18 de Febrero. Hija Hijo Hijo Hijo Hija
Josena M.
44 A
No
Gladys O.
22 A
No
Ilvia O. No No No No No No No No
18A
No
No
No
Roberto O.
16 A
No
Sal O.
15 A
No
Dany O.
14 A
No
Aida O.
13 A
No
Figura 4. Sarampin por fecha de inicio, familias B., A., M. y O., Guayaramern diciembre de 1999 a febrero de 2000*
* La inicial de cada familia se encuentra sobre la barra correspondiente.
Cuadro 6. Tasas de ataque, Guayaramern Epidemia de sarampin - Guayaramern, diciembre de 1999 a febrero de 2000 Tasas de ataque por estado vacunal y grupos de edad
GRUPO DE EDAD VACUNADOS CASOS 0 - 5 m. 0 POB 0 Tasa x 100 0 NO VACUNADOS CASOS 1 POB 1 Tasa x 100 100 TOTAL CASOS 1 POB 1 Tasa x 100 100
6 m. - 4 a.
100
17
5 - 14 a.
33
17
18
15 - 24 a.
13
62
15
53
25 - 34 a.
60
60
35 a. +
TOTAL
17
16
35
46
16
52
31

55
Figuras a presentar al final del estudio de caso

Figura 5. Casos de sarampin e incidencia por edad. Guayaramern, diciembre de 1999 a febrero de 2000
Figura 6. Casos de sarampin e incidencia por edad en los no vacunados. Guayaramern, diciembre de 1999 a febrero de 2000
56
Figura 7. Sarampin por semana de inicio. Bolivia, mayo de 1998 a mayo de 2000
Fuente: MINSALUD, Bolivia. Actualizado a mayo 27, 2000. Hubo 1004 casos en 1998, 1441 en 1999 y en 2000, hasta la semana 22, hubo un total de 37 casos conrmados.
Las figuras 5 y 6 presentan un anlisis de la incidencia de sarampin por edad y estado de vacunacin. Asimismo, se representa grficamente el nmero total de casos por grupo de edad, utilizando los datos del cuadro 6. Utilizando la poblacin total de personas vacunadas y no vacunadas como denominador, se obtiene la tasa de incidencia de la poblacin total. En la figura 6, se utiliza como denominador de poblacin solamente los no vacunados, como muestra de la repercusin del estado de vacunacin sobre las tasas de enfermedad. Esto se aclara aun ms en la figura 7, la cual muestra los beneficios de las campaas nacionales de inmunizacin en Bolivia en mayo de 2000. Este grfico es una continuacin de la figura 1 (pgina 34) la cual muestra una disminucin en el nmero de casos despus de una campaa de inmunizacin masiva.

57
Mdulo V
Programacin de las actividades de inmunizacin
Se publica tambin en ingls y francs con el ttulo: Training Course on Effective Management of the Expanded Program on Immunization (EPI) Module V: Programming of Vaccination Activities ISBN 92 75 12545 7 Cours de formation sur la gestion efficace du Programme largi de vaccination (PEV) Module V: Programmation des activits de vaccination ISBN 92 75 22545 1
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente ___________________________________________________________________________________ Organizacin Panamericana de la Salud Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). Mdulo V: Programacin de las actividades de inmunizacin. Washington, D.C.: OPS, 2006. ISBN Texto 92 75 32545 6 ISBN CD 92 75 32576 6 I. Ttulo 1. Programas de inmunizacin 2. Inmunizacin 3. Coberturas del Programa Ampliado de Inmunizacin 4. Brotes de enfermedades 5. Enfermedades transmisibles - prevencin y control 6. Vacunacin NLM WA 110 ___________________________________________________________________________________ La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Unidad de Inmunizacin, rea de Salud Familiar y Comunitaria, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2006 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
NDICE Mdulo V Programacin de las actividades de inmunizacin

Objetivos generales y especficos del Mdulo Introduccin Unidad I Unidad II Unidad III Anexo 1 5 7
Negociacin, coordinacin y comunicacin social A. Negociacin B. Coordinacin C. Comunicacin social Programacin Formulacin de prioridades A. Objetivos especficos B. Introduccin C. Plan estratgico quinquenal del PAI D. Estrategias generales E. Metas de vacunacin F. Plan de accin G. Informacin H. Formulacin de prioridades Plan de accin quinquenal - aos 200X a 200X
19 19 24 26 29 29 29 29 30 31 33 35 38 40
Mdulo V Programacin de las actividades de inmunizacin

Gerencia 9 A. Introduccin 9 B. Objetivos especficos 10 C. Estructura organizacional 10 D. Rol del gerente del PAI 11 E. Asignacin de recursos 11 F. Capacitacin de los recursos humanos 11 G. Funciones de la gerencia 13 H. Ciclo gerencial 14 I. Desafos para los gerentes 16 J. Elementos bsicos de apoyo gerencial a las actividades de vacunacin 16 K. Actividades de vacunacin 17
Unidad IV Unidad V
Clculo de necesidades A. Objetivos especficos B. Introduccin C. Clculo de la poblacin a vacunar D. Clculo de la necesidad de vacunas E. Clculo de las necesidades anuales de vacunas para el PAI Definicin de estrategias y tcticas de vacunacin A. Objetivos especficos B. Introduccin C. Estrategias D. Tcticas E. Programacin de actividades complementarias de vacunacin F. Seleccin de la tctica
41 41 41 41 43 45 51 51 51 51 55 59 60


Objetivos generales del Mdulo
Al trmino del Mdulo, el participante estar en capacidad de: aplicar las herramientas que integran la programacin de las actividades de inmunizacin en los niveles locales de las instituciones del sector; y preparar un plan de accin anual.
Objetivos especficos del Mdulo

Reconocer los elementos bsicos de apoyo gerencial a las actividades de vacunacin; definir las estrategias y tcticas a seguir en las actividades de inmunizacin; definir los grupos prioritarios de poblacin para el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI); identificar la informacin que se requiere de la comunidad o comunidades para la programacin del PAI; aplicar la negociacin como una herramienta para la gestin del PAI; reconocer la importancia de la coordinacin para mejorar los servicios de inmunizacin; interpretar la necesidad de articular y complementar todos los recursos y servicios de instituciones pblicas, seguridad social y de la actividad privada, para implementar las actividades del PAI, utilizando la comunicacin social como parte del proceso; reconocer las necesidades de capacitacin para mejorar la gerencia del PAI; y describir perfiles, funciones y rol del gerente del PAI en los nuevos escenarios del sector.

Programacin de las actividades de inmunizacin

Introduccin
El Programa Ampliado de Inmunizacin en un entorno cambiante
La realidad de los inicios del Siglo XXI se caracteriza por algunos fenmenos cuyos efectos son mltiples y tienen impacto en la vida econmica, social y poltica de los pases y de las personas mismas, incluyendo los aspectos de su salud. Los fenmenos actuales ms trascendentes son: la globalizacin y revolucin tecnolgica de las comunicaciones; las reformas del Estado; la integracin de los servicios; y la descentralizacin. En la mayora de los pases se vienen dando procesos de descentralizacin, sin embargo, en todo este proceso es necesario que se mantenga en el nivel central, la prioridad de los programas de inmunizacin, como una funcin esencial del Estado. Mdulo V Programacin de las actividades de inmunizacin

El Programa de Inmunizacin tiene que desarrollarse en un entorno cambiante, con dificultades en el manejo de los recursos y grandes esfuerzos en el mantenimiento, aumento de coberturas y disminucin de inequidades. Por esta razn, debe generarse una mayor capacidad gerencial del recurso humano para desarrollar nuevas prcticas que aseguren una mayor eficiencia en el uso de los recursos disponibles y lograr las metas y objetivos trazados.
Unidad I Gerencia
A. Introduccin
El trmino gerencia es difcil de definir: significa cosas diferentes para personas diferentes. De all la dificultad de establecer una explicacin concreta de este trmino. Siempre que algunos individuos formen un grupo, el cual, por definicin, consiste en ms de una persona, y tal grupo tiene un objetivo, se hace necesario, para el mismo, trabajar unidos a fin de lograr dicho objetivo. La gerencia, en su concepcin general, es una forma de operar una institucin, un conjunto de actividades, programas, etc., para alcanzar objetivos establecidos. La gerencia est sustentada en un marco conceptual, en bases culturales, con funciones establecidas, y con aplicacin de instrumentos, cumplimiento de normas y desarrollo de metodologas. Tambin est relacionada con la Direccin, como un cargo que se identifica en una organizacin, y que tiene dentro de sus mltiples funciones representar a dicha organizacin frente a terceros, y coordinar todos los recursos a travs del proceso de planeamiento, organizacin, direccin y control, a fin de lograr objetivos establecidos (vea Figura 1). La gerencia por objetivos se define como el punto final (o meta) hacia el cual la gerencia dirige sus esfuerzos. El establecimiento de un objetivo, cuando se aplica a una organizacin, se convierte en la razn de su existencia. Los integrantes del grupo deben subordinar, hasta cierto punto, sus deseos individuales para alcanzar las metas establecidas, y la gerencia debe proveer liderazgo, direccin y coordinacin de esfuerzos para la accin del grupo.

GERENCIA
Figura 1. Entorno de la gerencia
El proceso de gestin de desempeo involucra el desarrollo del talento humano, una cultura de alto rendimiento y la introduccin de cambios para lograr resultados.
Reconocer las caractersticas del entorno cambiante en el que se desarrolla el PAI; describir el rol y funciones del gerente del PAI en el marco de los nuevos escenarios de reforma y descentralizacin; describir los elementos bsicos de apoyo a las actividades de inmunizacin; e interpretar la necesidad de la aplicacin de la gerencia estratgica.
C. Estructura organizacional
Para desarrollar la gerencia del PAI se requiere una estructura organizacional en las diferentes instituciones de salud que tenga: un plan de cargos para gerentes del PAI y de epidemilogos con sus funciones a nivel local, regional y nacional; y la distribucin adecuada de recursos humanos capacitados en los diferentes niveles.
10
D. Rol del gerente del PAI

Es el conjunto de comportamientos y aptitudes directamente vinculadas al hecho de ocupar un puesto en una organizacin, para lo cual se requieren competencias o habilidades, capacidades y conocimientos, que definen un desempeo de ptima calidad. Lista de competencias esperadas de los gerentes del PAI y su equipo de trabajo: liderazgo; enfoque orientado hacia el usuario y la comunidad; compromiso institucional; mstica; calidad/mejoramiento continuo; innovacin/creatividad; conocimientos tcnicos; anlisis de la situacin de salud; trabajo en redes, articulacin intra y extrasectorial; y negociacin.
E. Asignacin de recursos
La asignacin de recursos financieros y logsticos para el funcionamiento del Programa Ampliado de Inmunizacin y de la vigilancia epidemiolgica debe ser garantizada en la progra macin presupuestaria anual en los diferentes niveles.
F. Capacitacin de los recursos humanos

La capacitacin har que el trabajador de la salud sea ms competente y hbil, haciendo que el programa sea exitoso desde el punto de vista de coberturas y de costo/efectividad. El desarrollo del personal es un proceso continuo que se realiza durante un largo periodo de tiempo (vea Figura 2).

11
GERENCIA
Figura 2. Ciclo del proceso de capacitacin
Evaluacin de necesidades de capacitacin y/o actualizacin Los trabajadores de la salud involucrados en los programas de inmunizacin y en los servicios de control de enfermedades son responsables de una gran variedad de actividades integradas en los componentes del PAI. Para todo esto necesitan tener habilidades y conocimientos. Para planificar efectivamente la capacitacin del personal de salud se deber: evaluar las necesidades individuales o grupales de capacitacin; establecer metas y principios para la capacitacin; establecer objetivos anuales de capacitacin basados en las necesidades; establecer las prioridades programticas y la disponibilidad de recursos; establecer una estructura organizativa para la funcin de capacitacin; hacer un calendario de cursos. Decidir qu cursos necesitan ser impartidos, cundo, dnde y con qu frecuencia se deberan de dar, para cada trabajador de salud y con qu material; disear un plan de accin a corto, mediano y largo plazo (educacin continua); preparar el presupuesto; y desarrollar una estrategia para evaluar la efectividad del plan de capacitacin. Cmo reconocer las necesidades de capacitacin Las necesidades de capacitacin surgen, en trminos generales, cuando un trabajador de la salud (a cualquier nivel) no tiene las habilidades, conocimientos y aptitudes requeridas para realizar su trabajo con eficiencia, cuando existe una alta rotacin y cuando se deben actualizar los conocimientos. La capacitacin puede ser proporcionada en forma individual o colectiva de acuerdo a la importancia de la temtica y las situaciones particulares.
12
Para una capacitacin adecuada se necesita una estructura organizativa. Dicha estructura organizativa, se puede encontrar en el Ministerio de Salud, universidades, diferentes instituciones pblicas, privadas, organismos internacionales, organizaciones no gubernamentales, y en muchas ocasiones en el mismo PAI. Con ellos debe disearse e implementarse el programa de capacitacin, de acuerdo a las necesidades definidas en el plan de accin.
G. Funciones de la gerencia
G.1. Planeacin
Este proceso se debe realizar anualmente en todos los niveles, definiendo claramente que debe hacer, con objetivos y metas definidas basadas en el conocimiento de la situacin de salud para la elaboracin del plan de accin o plan operativo anual. Se debe tener en cuenta todos los componentes del Programa (organizacin, coordinacin, programacin, ejecucin, capacitacin, supervisin, vigilancia epidemiolgica, cadea de fro, bioseguridad, comunicacin social y evaluacin). Igualmente, se debe considerar el entorno poltico y epidemiolgico para realizar los ajustes pertinentes.
G.2. Organizacin y ejecucin

Es la disposicin y utilizacin de recursos y actividades que contribuyen a desarrollar de manera lgica y efectiva el plan de accin o plan operativo. Determinar qu actividades y/o tareas deben ser llevadas a cabo y su orden de priori dad; conocer cmo llevar a cabo las actividades: personas, lugares, recursos necesarios y logstica; preparar un presupuesto y asignarlo a las actividades del plan; determinar quin o quines debern ser responsables de la ejecucin de la actividad; y trabajar con los niveles locales para asegurar que ellos interpreten y conozcan cmo llevar a cabo o adaptar las actividades del plan en un ambiente descentralizado.

13
GERENCIA
G.3. Direccin
Mantener la comunicacin y armona necesarias entre los objetivos, las actividades y los recursos del programa. Para ello es necesario: Coordinar con todos los actores (tanto dentro del gobierno como con agencias donantes, incluyendo las ONG), el apoyo al programa; identificar y anticipar los problemas por solucionar; contactar a las autoridades polticas al nivel local; y aumentar la capacidad del programa y de los trabajadores para mejorar su rendimiento.
G.4. Control
Verificar si las acciones llevadas a cabo tienden hacia el cumplimiento del plan propuesto, as como identificar problemas y tomar las medidas correctivas oportunamente. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
H. Ciclo gerencial
El ciclo gerencial debe basarse en el anlisis de la situacin de salud para poder priorizar los problemas ms importantes a intervenir, as como para la definicin de metas y objetivos, los cuales deben ser considerados en un plan operativo anual (vea Figura 3). La supervisin, monitoreo y evaluacin son herramientas fundamentales dentro del ciclo gerencial que ayudan al gerente del PAI a analizar como se desarrolla la implementacin y desempeo del programa, y si se alcanzan las metas y objetivos propuestos. Con la utilizacin de estas herramientas, se realizan los ajustes necesarios de acuerdo al Plan de Accin establecido, y a la situacin y condiciones encontradas.
Figura 3. Ciclo gerencial
14
Componentes Poltico y y programas. y administrativas del Programa. Participar en la elaboracin de los planes de Elaborar el Plan Operativo Anual (POA) regional y asesorar a los niveles locales. Distribucin de biolgicos e insumos segn programacin. Coordinar el sistema unificado de informacin con la participacin de diferentes instituciones y sectores pblicos y privados. Anlisis y difusin de la informacin para focalizar las intervenciones. salud locales. Elaborar y ejecutar el Plan Operativo Anual (POA) con la participacin del equipo de salud. Garantizar la cantidad y calidad de biolgicos en todos los servicios de salud. Gerenciar el sistema de informacin, con todas las instituciones prestadoras de servicios de vacunacin, pblicas y privadas. Evaluar los riesgos poblacionales, focalizar intervenciones, aplicar protocolos de vigilancia epidemiolgica y difusin de la informacin. Coordinar con la comunidad y con las autoridades locales la ejecucin del programa.
Nivel nacional Nivel regional Elaborar polticas, programas y proyectos para el desarrollo del PAI. Adopcin y adecuacin de las polticas, planes
Nivel distrital y/o local Cumplir las polticas y normas tcnicas
normativo
Establecer mecanismos de vigilancia y control para la ejecucin
del PAI.
Planificacin
Elaborar leyes y reglamentos que den prioridad a la vacunacin. Elaborar Plan Estratgico Quinquenal y Plan Operativo Anual.
Insumos y
Garantizar la adquisicin y distribucin oportuna de los
suministros Sistema de
biolgicos y jeringas. Gerenciar el sistema unificado de informacin con la
informacin
participacin de diferentes instituciones.
Vigilancia
Coordinar la vigilancia epidemiolgica, el anlisis y la difusin
epidemiolgica
de la informacin.
Ejecucin instituciones pblicas y privadas.
Promover el fortalecimiento del programa regular de vacunacin. Fortalecimiento del programa de vacunacin en
Realizar campaas nacionales de vacunacin.
Cuadro 1. Funciones del gerente del pai segn niveles
Capacitacin
Capacitar y actualizar los recursos humanos de acuerdo a los
Realizacin de campaas nacionales y regionales. Realizar campaas nacionales y locales. Capacitar recursos humanos de todas las Capacitar y hacer seguimiento de los recursos instituciones pblicas y privadas. Supervisin permanente de los niveles locales de salud. Gestionar recursos para el mantenimiento de la cadena de fro. Desarrollar IEC en vacunacin a nivel regional. humanos capacitados en los servicios de salud. Implementar las medidas correctivas sugeridas durante la supervisin. Velar por la calidad de la cadena de fro en todas las instituciones de salud. Disear y promover campaas de informacin, con participacin comunitaria. Realizar ajustes al POA de acuerdo al Monitoreo y evaluacin. Realizar ajustes al POA de acuerdo al Monitoreo y evaluacin.
Supervisin
nuevos procesos de descentralizacin y reforma del sector salud. Establecer mecanismos de supervisin permanente como
Cadena de fro
mecanismo de control. Garantizar el mantenimiento y reposicin de equipos de la
Informacin,
cadena de fro. Realizar campaas de informacin, educacin y comunicacin y
educacin y
de deberes y derechos en vacunacin.
capacitacin (IEC) Monitoreo y Utilizar los indicadores del PAI, como las coberturas y el
evaluacin
comportamiento de las enfermedades inmunoprevenibles, entre
otros, como trazadores en la gestin de los servicios de salud y
en procesos de descentralizacin y reforma del sector salud.
15
GERENCIA
?
Pregunta 1. De acuerdo a su experiencia, en no ms de seis lneas describa qu mejoras se han introducido en el PAI con la descentralizacin y los procesos de reforma del sector salud. Pregunta 2. Comente en forma resumida, cmo cada una de estas ha favorecido o afectado al desarrollo del PAI. Realice sus comentarios en el grupo.
I. Desafos para los gerentes

Aumentar la calidad y la cobertura de vacunacin en forma sistemtica, interviniendo proactivamente, y priorizando eficaz y eficientemente el uso de los recursos; mantener la prioridad poltica traducida en acciones y recursos asignados al PAI; disminuir inequidades en vacunacin logrando que el 100% de la poblacin objeto del PAI sea vacunada en todos los municipios y localidades del pas; desarrollar competencias y habilidades de los gerentes del PAI para mejorar su desempeo y alcanzar los objetivos del programa; y mantener comprometido y motivado al personal a travs de una poltica de incentivos con el fin de garantizar un servicio de vacunacin de calidad.
J. Elementos bsicos de apoyo gerencial a las actividades de vacunacin

Podemos considerar cinco reas o elementos amplios de apoyo bsico en cualquiera de los niveles: financiamiento sostenible; gerencia; fortalecimiento del recurso humano; fortalecimiento institucional; e informacin gerencial.
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Pregunta 3. Describa tres de los desafos ms importantes con los que se tiene que enfrentar como Gerente del PAI en su regin o localidad. Comente con el grupo. Pregunta 4. Desde el punto de vista de la gerencia, cules son los elementos bsicos que dan soporte a las actividades del PAI?
? ?
K. Actividades de vacunacin
Es necesario que el gerente conozca cada componente funcional y operativo del programa. Los componentes operativos funcionales estn identificados en cada uno de los mdulos.
Pregunta 5. De acuerdo a los principales componentes de la gerencia del programa de inmunizacin, funciones y componentes operativos, discuta en grupo su experiencia a nivel local para la concertacin de polticas, gestin de recursos y coordinacin interinstitucional e intersectorial.

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GERENCIA
Unidad II Negociacin, coordinacin y comunicacin social

A. Negociacin
A.1. Introduccin
En el momento actual y, sobre todo, en los programas y organizaciones de salud, que son componentes sociales, el medio ambiente en el que se trabaja est caracterizado por: el conflicto; la incertidumbre; la dependencia; la complejidad; y la turbulencia. El PAI no es ajeno a esta realidad. El conflicto con las autoridades, las agencias, la comunidad, el equipo de salud, y otros, no puede ser un impedimento para el funcionamiento eficiente y la operacin exitosa de un programa, o de las acciones de dicho programa. Tampoco puede ser una barrera para alcanzar los objetivos trazados. Frente a dichos conflictos, a las actividades para conseguir recursos y utilizarlos, a la necesidad de que los diferentes niveles y la comunidad acepten un plan de accin, los gerentes, responsables y los recursos humanos que trabajan en el PAI tienen diferentes instrumentos para enfrentar estos problemas. Uno de ellos es la negociacin, como estrategia de gerencia del programa y la gestin de sus acciones.
A.2. Conceptos generales

Siempre que haya necesidades humanas por resolver, habr negociacin; en cualquier negociacin que se realice es imposible saber cul va a ser el resultado con anterioridad. El compromiso se alcanza o no, en el intercambio de opiniones y el mismo llega naturalmente; es preferible entrar en una negociacin sin limitaciones autoimpuestas; la negociacin debe ser considerada como elemento inherente al comportamiento humano;

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NEGOCIACIN, COORDINACIN Y COMUNICACIN SOCIAL
el propsito de una negociacin exitosa no es la destruccin de ninguno de los que est negociando, porque la negociacin no es una guerra. Es un acuerdo, no la victoria total; no es un juego con reglas estrictas preestablecidas; y las partes que intervienen en la negociacin deben sentir que algo han ganado, y en ningn momento que han sido agraviadas o heridas. La negociacin depende de la comunicacin y ocurre entre personas que actan por s mismas o en representacin de otros. La necesidad de incorporar una vacuna, la presentacin del plan de accin, las acciones en la comunidad, la necesidad de convencer a las autoridades para la asignacin de recursos, los acuerdos con el personal de salud, todo es parte del proceso.
Pregunta 1. Tome como ejemplo un conflicto que tuvo en su trabajo en el PAI y describa en seis lneas cmo lo solucion. Intercambie su experiencia con la del resto del grupo. Pregunta 2. En alguna oportunidad tuvo capacitacin en herramientas de negociacin?
( ) S ( ) No
Pregunta 3. Cree Ud. que en su tarea es importante la negociacin como instrumento de gestin? Por qu?
( ) S ( ) No
A.3. Componentes bsicos

La negociacin es una empresa cooperativa de intereses comunes, un proceso de comportamiento y conducta. Hay un punto crtico, ms all del cual la reaccin puede ser incontrolable y destructiva. En una buena negociacin todos ganan algo.
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En el proceso de negociacin pueden intervenir: la racionalizacin interpretacin de una situacin de modo tal que se enfoque de una manera favorable. Ej., no presentar un plan de accin a las autoridades, pensando que de todos modos se implementar sin la aprobacin o el conocimiento de ellos porque as se hizo en otro momento; la proyeccin atribucin de los propios motivos a otra persona. Ej., considerar que en una tctica de vacunacin, los representantes de la comunidad le impiden realizar las tareas porque son ignorantes o estn en contra de la vacunacin, cuando en realidad es por el comportamiento que se tuvo en la preparacin de las acciones; el desagrado agresin y enojo hacia una persona que no es la causa de la dificultad. Ej., sancin a una enfermera por actividades mal realizadas en forma continua y que nunca fueron supervisadas. En realidad quien sera responsable es el o/la supervisor(a) que no la capacit; y la autoimagen pensamiento en tres niveles: lo que se es, lo que se piensa que se es, y lo que se otros piensan que es. Ej.: lo que se es: gerente del PAI; lo que se piensa que se es: director del nivel local o un hcelo todo; y lo que otros piensan que es.
Pregunta 4. El ejemplo de autoimagen debe ser analizado y definido por los integrantes del grupo en base a lo expresado en la racionalizacin y proyeccin.
A.4. Preparacin para la negociacin

Si se conoce que dentro de determinado tiempo se debe negociar algo inherente al PAI, es necesario prepararse. Para ello es necessario: la autoevaluacin examinar los propios valores y limitaciones, el marco conceptual, las creencias y la capacitacin adquirida. Reconocer los estados emocionales, las reacciones; adquirir variedad de destrezas analizar la personalidad o antecedentes de los negociadores; recolectar informacin de lo que se va a negociar por otra parte, si es posible, tener datos sobre la historia de la/s otra/s persona/s, su comportamiento en otras negociaciones similares; y

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examinar y reexaminar las reglas bajo las cuales se va a realizar la negociacin es importante tomar en cuenta los siguientes elementos: el lmite de tiempo que existe para la negociacin; quien quiere mantener la situacin tal como est, y quien quiere cambiarla; cul es el medio de comunicacin entre ambas partes; y si se pueden incorporar diferentes tpicos simultneamente.
El ejercicio siguiente es opcional Cada grupo de participantes debe preparar lo siguiente:

la negociacin es la presentacin del Plan de Accin Anual del PAI a las autoridades del nivel local. Dos de los participantes del grupo realizan la tarea de observadores, anotando lo que va ocurriendo en el grupo. Deben presentar un informe final; negociadores los integrantes del PAI del nivel local. El nmero del grupo estar compuesto por la mitad del nmero de participantes que ha quedado luego de restarle los dos observadores. Su funcin es presentar el Plan. Los que cumplen el papel de negociadores deben elegir un Plan de Accin de alguno de los participantes de este subgrupo, que lo tenga en su poder y lo haya llevado al Taller. En caso de no tenerlo, se debe buscar un Plan de Accin entre todos los participantes del Taller, el cual no vaya a ser presentado por otro grupo; los actores con los que se va a negociar las autoridades del nivel local. Su nmero estar compuesto por la otra mitad de los participantes que han quedado del grupo, luego de restarle los dos observadores, y los negociadores; los observadores y ambos subgrupos se eligen al azar, por sorteo teniendo en cuenta el conocimiento que tienen los participantes del grupo entre s, luego del trabajo realizado con los otros mdulos y la convivencia durante el taller, se estima en media hora la preparacin previa, en cuarenta y cinco minutos la presentacin del plan y en quince minutos los comentarios de los observadores; cada participante debe cumplir el rol asignado y actuar de acuerdo a este. Recuerden que ya no son compaeros de taller, sino representantes del PAI por un lado, y autoridades del nivel local por el otro.
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A.5. Estrategia mnima

Lo negociadores que utilizan esta estrategia no comienzan a negociar hasta que hayan resuelto cuatro preguntas: qu es lo mnimo que puedo aceptar, sin debilitar las acciones o componentes del PAI? qu es lo mnimo que puedo pedir, sin que cause gracia o enojo, y me pidan abandonar el lugar? qu es lo mnimo que puedo dar, sin daar el programa? Como recomendaciones bsicas finales sera fundamental: separar el problema de las personas; generar una variedad de alternativas antes de tomar la decisin final; e insistir en que los resultados se basen en indicadores objetivos. El xito de la negociacin depende de: la versatilidad del tema; el inters de los negociadores, no solo en tomar sino tambin en dar; y la confianza mutua, que no siginifca confianza ciega.
Pregunta 5. Retome su respuesta de la pregunta 1 y compare si aplic la estrategia de la negociacin en la resolucin del conflicto. En caso de que su respuesta sea positiva, explique en no ms de seis lneas el por qu. Intercambie sus conclusiones con el grupo.
( ) S ( ) No
A.6. Negociacin de principios o negociacin basada en los mritos

Se pueden resumir en cuatro puntos bsicos: personas separar los aspectos personales de los problemas; ponerse en el lugar de la otra parte; y durante la comunicacin escuchar atentamente y tratar que las palabras tengan el mismo significado para las partes.

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intereses concentrarse en los intereses, no en las posiciones; los intereses de las partes pueden clasificarse en: comunes, compartidos; diferentes, pero no conflictivos; y contradictorios, pero no antagnicos o irreconciliables. identificar el tipo de intereses que tiene cada una de las partes. opciones generar una variedad de alternativas, antes de tomar una decisin final; ser creativo y flexible, sin claudicar sus principios; buscar combinaciones que permitan un mutuo beneficio; y no pensar en una sola solucin. criterio los criterios deben ser claros y objetivos; insistir en que los resultados se basen en patrones objetivos; no deben basarse en la buena voluntad de las partes; y despus de haber llegado a un acuerdo, es importante formalizarlo de manera verbal o escrita, estableciendo claramente los trminos del mismo. Estos puntos se desarrollan en tres etapas: anlisis, planificacin y discusin.
B. Coordinacin
B.1. Definicin de coordinacin
Es la colaboracin de dos o ms individuos, departamentos, programas u organizaciones que estn interesados en el logro de un objetivo comn.
B.2. Caractersticas de la coordinacin

Permite un uso ms eficiente y efectivo de los recursos humanos, fsicos, materiales y financieros; mejora los servicios, crea confianza y minimiza la competencia y los conflictos entre los programas, las agencias y otros; obtiene como resultados programas ms efectivos y con mayor cobertura; y logra que el PAI tenga un mayor impacto.
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B.3. Obstculos para la coordinacin

Conflictos institucionales; falta de liderazgo; pasividad cuando se requiere la accin; falta de disposicin para realizar un mayor esfuerzo; miedo a ser utilizado; no reconocer los xitos alcanzados por los dems; cambios de personal; y los intereses de los donantes.
Pregunta 6. Qu obstculos deben vencerse para que exista una buena coordinacin?
B.4. Tipos de coordinacin

Coordinacin interna (intrasectorial); coordinacin externa (intersectorial, con la sociedad civil); coordinacin interagencial; y coordinacin con la comunidad.
Es necesario distinguir muy bien entre un compromiso comunitario autntico y una simple participacin pasiva. Si se hace una buena relacin con la comunidad, la misma se convierte en el recurso ms preciado del que se dispone para mejorar las coberturas de vacunacin y por ende para disminuir las tasas de morbimortalidad.

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?
Pregunta 7. Qu tipos de coordinacin conoce? Pregunta 8. Cules han sido los logros de la coordinacin y cules se han implementado en la localidad? Desarrolle su respuesta en no ms de seis lneas.
C. Comunicacin social
Las actividades de informacin, educacin y comunicacin en el apoyo al PAI son parte de una estrategia que puede contribuir rpidamente a generar el cambio de actitud en los trabajadores de salud y la poblacin, lograr altas tasas de coberturas de vacunacin y mantener la confianza en los programas nacionales de inmunizacin.
C.1. Marco conceptual

En relacin con el componente de comunicacin social, se propone como objetivos rectores la reflexin participativa con los grupos de inters existentes, en pos de la definicin y construccin de un programa de comunicacin que acompae las acciones del PAI, estimulando la participacin e informacin de la poblacin en general y de los distintos grupos en particular, sobre el Programa, sus contenidos, objetivos y resultados o impacto. Para ello se pueden definir cinco actividades fundamentales a partir de las cuales se estructuran los productos esperados. Estas actividades son: identificacin de los principales grupos de inters involucrados en la prestacin de servicios del PAI; identificacin de formas de sensibilizacin poltica de los actores sociales involucrados, a travs de distintos incentivos; identificacin de formas comunicacionales y participativas para usuarios, contemplando grupos objetivos y grupos especiales (ej., poblacin desfavorecida, grupos indgenas, etc); definicin de programas de educacin para la salud y de comunicacin social; y definicin de estrategias de divulgacin.
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Pregunta 9. Describa las acciones de comunicacin social de su rea de trabajo en relacin con el PAI. Pregunta 10. Existe un programa de comunicacin social por escrito en su rea de trabajo? En caso de que conteste positivamente, presntelo en el grupo.

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Las primeras actividades sealadas en el marco conceptual estn relacionadas con la bsqueda de informacin y clarificacin del campo de accin de los actores y con el contexto en el que se desarrollar la accin. La misma se obtiene utilizando una metodologa de investigacin semiestructurada que contemple encuestas y entrevistas a lderes de opinin, anlisis de legislacin existente, anlisis de grupos de poder, etc. Los productos esperados son: documentos diagnsticos; construccin de matrices estratgicas que ubiquen a los distintos grupos en relacin con el programa (como potenciales aliados u opositores) estableciendo las acciones a implementar para cambiar o mejorar esa situacin; modelo estratgico con acciones de sensibilizacin e incentivos; documentos con propuesta consensuada por los diferentes grupos identificados en el diagnstico, con planificacin estratgica de captacin de diferentes grupos y un programa de movilizacin social que favorezca espacios para la discusin sobre el modelo propuesto; y plan estratgico que contemple estrategias comunicacionales adaptadas a las particularidades socioculturales y geogrficas de la poblacin a la que se piensa incorporar. Las ltimas dos actividades propuestas estn estrechamente vinculadas a los resultados obtenidos en los procesos diagnsticos y de produccin del plan estratgico. Este es el momento de accin ms concreto, resumido en el desarrollo de talleres participativos, grupos focales, seminarios y jornadas de discusin o capacitacin que contengan temticas como desarrollo, salud, comunicacin, participacin, comunicacin estratgica, etc., relacionados con el PAI. Los productos esperados de estas actividades: diseo y ejecucin de programas comunitarios de comunicacin social y mercadeo, adaptados a las particularidades locales y con participacin de la poblacin; banco de mensajes adecuados a las comunidades a las que se dirige el programa;
diseo de programas integrales; diseo de espacios grficos, televisivos, radiales (incluida la publicidad); y suplementos mensuales o quincenales dirigidos a grupos profesionales, etc.
Actividades iniciales
(i) Constitucin formal del grupo que llevar adelante el componente a nivel local provincial, y/o nacional con clarificacin de responsables y referentes con los cuales se trabajar desde la coordinacin del PAI; (ii) Compromiso y claridad respecto al diseo de un cronograma de actividades que apunten a la implementacin de los distintos componentes; (iii) Realizacin de al menos un seminario interno entre los miembros que integren o participen en el Programa, sectores de salud y comunitarios, y de comunicacin social para la discusin y anlisis del PAI en su conjunto, o del plan de accin, o de la introduccin de nuevas vacunas del PAI adecuado a las necesidades de los diferentes niveles.
Pregunta 11. Analice las actividades descritas. Cules cree Ud. que puede realizar en el corto plazo? Intercambie opiniones con el grupo, llegando a una conclusin final.
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Unidad III Programacin Formulacin de prioridades

A. Objetivos especficos
Interpretar el concepto de plan estratgico, sus componentes y niveles; interpretar el plan de accin anual, sus componentes y niveles; describir las metas y objetivos del PAI; y sealar la importancia de la informacin y sus distintos tipos.
B. Introduccin
Cada gerente del PAI constantemente tiene que preguntarse Cmo se est desempeando el programa? A fin de ao o en ciertos momentos, la pregunta que un gerente siempre hace es Hemos logrado las metas propuestas?. Para realmente contestar estas preguntas el gerente y su equipo deben haber preparado un plan de accin, asignado recursos, monitoreado el desarrollo de las actividades, detectado problemas y haberlos resuelto, y si ha sido necesario, haber realizado ajustes al plan. A travs del uso de indicadores clave (vea Mdulo VI), y de metodologa de evaluacin, se ha venido recogiendo informacin para la elaboracin de un plan estratgico (plan quinquenal) y el plan de accin del PAI (plan anual).
C. Plan estratgico quinquenal del PAI

El plan estratgico es un proceso continuo que define las metas a largo plazo basadas en las prioridades nacionales de salud, procura dar direccin general al programa y se desarrolla como producto de las evaluaciones peridicas del PAI. En l sobresalen las siguientes caractersticas: herramienta de negociacin; flexible; y facilita la coordinacin interinstitucional, intersectorial e interagencial. El plan estratgico es un esfuerzo colaborativo que incluye otros servicios de salud, la comunidad y otros actores sociales.

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PROGRAMACIN FORMULACIN DE PRIORIDADES
En el plan estratgico se incluyen los objetivos, las estrategias generales y las metas de la Regin de las Amricas.
El Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), es una accin conjunta de las naciones del mundo y de organismos internacionales, interesados en apoyar acciones tendientes a lograr coberturas universales de vacunacin, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por las enfermedades inmunoprevenibles y con fuerte compromiso de erradicar, eliminar y controlar las mismas. Las enfermedades objeto del Programa son: poliomielitis, sarampin, ttanos, difteria, tos ferina (pertusis), tuberculosis, rubola y rubola congnita, fiebre amarilla, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Los objetivos establecidos se describen a continuacin: alcanzar y mantener 95% de cobertura de vacunacin por municipio para cada biolgico de importancia en salud pblica; consolidar la interrupcin de la transmisin endmica del virus autctono del sarampin; mantener la erradicacin de la poliomielitis; eliminar la rubola y el sndrome de rubola congnita; eliminar el ttanos neonatal, controlar la difteria, pertusis, hepatitis B, fiebre amarilla y Haemophilus influenzae tipo b; asegurar que todas las vacunas utilizadas sean de calidad, y que la vacunacin sea segura; asegurar la disponibilidad de vacunas de los esquemas nacionales de vacunacin mediante adecuada programacin; y reducir el tiempo de introduccin de nuevas vacunas de importancia en salud pblica en los pases de la Regin.
D. Estrategias generales
Mantenimiento de altos niveles de inmunidad en la poblacin con las vacunas utilizadas; fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica y red de laboratorios para detectar la reintroduccin de los virus en erradicacin/eliminacin y detectar las enfermedades inmunoprevenibles bajo control; fortalecimiento del anlisis y uso de la informacin para identificacin y focalizacin de acciones y recursos en reas y poblaciones de riesgo; generacin de informacin epidemiolgica y estudios de costos que permitan la introduccin de vacunas de importancia en salud pblica;
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fortalecimiento en todos los niveles de la capacidad gerencial, de promocin y movilizacin de recursos para lograr el sostenimiento financiero de los programas de inmunizacin; asegurar el cumplimiento de las funciones reguladoras bsicas por las autoridades nacionales de control en los pases; y promocin de la vacunacin segura.
E. Metas de vacunacin
Vacunar el 100% de los menores de 1 ao con vacuna contra la poliomielitis, DPT, BCG, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Vacunar el 100% de los nios de 1 ao de edad con vacuna contra el sarampin, rubola y parotiditis. Vacunar el 100% de los susceptibles de 1 a 4 aos, que no fueron vacunados durante su primer ao de vida con vacunas contra la poliomielitis, sarampin, DPT, BCG, el Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Para mantener y monitorear la interrupcin de la transmisin del sarampin en la Regin, la OPS recomienda: Vacunar regularmente a nios de 1 ao de edad: MANTENIMIENTO. Realizar campaas complementarias de vacunacin dirigidas a todos los nios de 1 a 4 aos, independientemente de su historia vacunal y al menos cada 4 aos: SE GUIMIENTO. Alcanzar y verificar una cobertura >95% con vacuna antisarampionosa en todos los municipios. Cumplir por lo menos con el 80% en los indicadores clave de la vigilancia de los casos sospechosos de sarampin/rubola (vea Mdulo IV, Unidad II, Seccin H). Incorporar una vacuna contra rubola en todos los pases (de preferencia SRP) a los programas de vacunacin regular a los 12 meses de edad. Adems es necesario realizar esfuerzos dirigidos a reducir el nmero de mujeres susceptibles en edad frtil. En los programas de vacunacin regular alcanzar coberturas >95% por municipio. Para eliminar la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC), conducir a corto plazo una campaa masiva nica para vacunar tanto a hombres y mujeres de 5 a 39 aos de edad con vacuna contra el sarampin y rubola alcanzando coberturas superiores al 95%. Mantener el 95% como cobertura de vacunacin con OPV, en todos los municipios o reas geopolticas equivalentes. Vacunar el 100% de las embarazadas con toxoide tetnico-diftrico. Vacunar con toxoide tetnico-diftrico al 100% de las mujeres en edad reproductiva en todas las reas endmicas para ttanos neonatal.

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Los pases endmicos de fiebre amarilla deben lograr una cobertura de vacunacin >95% de la poblacin en las zonas enzoticas. Es necesario tambin la vacunacin contra la fiebre amarilla de todos los viajeros que entren a las reas enzoticas. Los pases que no estn usando la vacuna de Hib deben hacer un esfuerzo para introducirla en sus programas de vacunacin regular. Los pases que ya estn usando la vacuna Hib deben monitorear y reportar la cobertura de vacunas y casos de Hib para medir el impacto de la vacunacin. La inmunizacin universal de rutina debe ser la primera estrategia de prevencin de la transmisin del virus de la hepatitis B: Los trabajadores de salud en riesgo de exposicin a sangre u otros fluidos corporales deben ser vacunados rutinariamente. Los niveles de cobertura de HepB3 deben ser similares a los de DPT3 para cada ao despus de introducir la vacuna contra la hepatitis B. Los programas nacionales de inmunizacin deben asegurar el 100% del financiamiento de las vacunas y jeringas, as como los gastos de operacin del programa con fondos de la nacin. Todos los planes locales de salud deben incluir actividades y financiamiento para la vacunacin y la vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles. Todos los municipios en cada pas deben alcanzar, verificar y mantener ms del 95% de cobertura de vacunacin con todos los biolgicos. En cada jurisdiccin se debe conocer la lnea de base para estas metas, definir pocos indicadores a monitorear peridicamente y plantearse metas anuales en relacin con las metas nacionales. Progresos en el desarrollo de vacunas para la prevencin de una larga y creciente lista de enfermedades infecciosas estn ocurriendo rpidamente. El Grupo Tcnico Asesor identifica a la influenza, infecciones por rotavirus, la enfermedad neumocccica, la enfermedad meningoccica, la hepatitis A, el virus de varicela zoster y el virus del papiloma humano (VPH) como candidatos importantes para consideraciones futuras. El xito de los programas de inmunizacin basados en indicadores establecidos, puede ser un buen pronstico del xito del sistema de salud en su totalidad. En los procesos de reforma del sector salud y procesos de descentralizacin, los indicadores del PAI deben ser utilizados como indicadores sensibles a los cambios, para medir el impacto. Los programas de inmunizacin deben ser incluidos como una intervencin prioritaria en el paquete bsico de salud definido como obligatorio para toda la poblacin. Los programas de inmunizacin promueven una mayor equidad en salud porque incluyen la vacunacin universal de la poblacin objeto. La inmunizacin debe ser un programa integrado en la atencin primaria e infraestructura de salud y debe ser sustentable. Las estrategias y tcticas a utilizar para la vacunacin son mltiples, dependen del nivel de cobertura, de la realidad del pas, regin o rea, de la situacin social y econmica, de su experiencia previa y de los objetivos del programa. Ninguna estrategia es excluyente.
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En los nuevos conocimientos incorporados se deben tomar en cuenta: vacunacin segura; calidad de las vacunas; reforma del sector salud e inmunizacin; importancia del laboratorio; estudios de investigacin; municipios en riesgo; descentralizacin de las acciones; fortalecimiento de infraestructura; movilizacin social; y gerencia y gestin.
F. Plan de accin
El Plan de accin anual se deriva del plan estratgico y es una herramienta muy importante en la gerencia del PAI en todos los niveles (nacional, regional y local). La planificacin de las actividades de inmunizacin comprende los siguientes momentos:
Momentos del proceso de planificacin

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Anlisis de la situacin de salud Establecimiento de prioridades y metas Formulacin de objetivos cuantitativos y cualitativos Programacin de actividades Seleccin de estrategias y tcticas en concordancia con los objetivos Clculo de inventario de recursos Implementacin de las actividades de acuerdo a un cronograma Supervisin, monitoreo y evaluacin
El sustento de esta estructura es el sistema de informacin. Si bien es posible establecer una secuencia para el proceso de planificacin, la misma no es rgida, sino que depende de la realidad de salud, en un rea determinada, con una poblacin determinada. La planificacin en el Programa Ampliado de Inmunizacin permite conocer entre otras cosas: las caractersticas de la comunidad a la que se prestar el servicio; los daos y riesgos a la salud que afectan a la poblacin; los recursos de los que se dispone para las acciones y su grado de utilizacin expresado en la prestacin de servicios; y los servicios otorgados.
Desde 1982, el PAI ha utilizado un instrumento de planificacin en el que se delimitan las reas de accin. Este instrumento se denomina Plan de Accin o Plan Operativo Anual y sus reas son las siguientes:
COMPONENTES DEL PLAN DE ACCIN

1. Biolgicos y suministros Programacin de todos los insumos necesarios para la inmunizacin y sus costos 2. Cadena de fro Todo lo relativo a recursos humanos, materiales y financieros (vea Mdulo III) 3. Capacitacin Las actividades de capacitacin y produccin de material de enseanza-aprendizaje y sus respectivos costos Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) 4. Comunicacin social Actividades de promocin y participacin comunitaria con un presupuesto 5. Gastos operativos Gastos de funcionamiento (salarios, combustible, mantenimiento de vehculos, etc.) 6. Supervisin Preparacin de manuales y normas. Movilizacin del personal 7. Vigilancia epidemiolgica Programacin de la informacin para la accin (vea Mdulo IV), guas, notificacin e investigacin de casos, apoyo a laboratorios, envo de muestras, manuales, etc. 8. Investigacin Programacin de estudios especiales como oportunidades perdidas, municipios de bajas coberturas, estudios de carga de enfermedad, costo-beneficio, etc. 9. Evaluacin Toda la programacin referida a los aspectos de evaluacin con sus costos y financiamiento (vea Mdulo VI)
Vea anexo 1, formato modelo de un Plan de Accin Quinquenal.
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La coordinacin extrasectorial es tan importante como la intrasectorial, como por ejemplo con los sectores de educacin y extensin agraria, o con las unidades y clubes vecinales, clubes de madres, instituciones religiosas, fundaciones, etc. Las instituciones y organizaciones sociales del rea deben ser identificadas para programar con ellas las actividades de manera conjunta. Estas actividades deben incluir desde la aplicacin de biolgicos y el desarrollo de la vigilancia, hasta la promocin de la vacunacin en la comunidad. Tambin es de suma importancia la coordinacin con las diferentes agencias que realizan acciones de inmunizacin, como las ONG, ya que esto es fundamental para la eficiencia social del Programa.
Pregunta 1. Describa tres caractersticas que Ud. considera ms importantes, y que diferencian un Plan Quinquenal del PAI y un Plan de Accin del PAI o Plan Operativo Anual. Intercambie sus respuestas con las del grupo. Pregunta 2. Indique cules son los componentes del Plan de Accin del PAI.
G. Informacin
Para lograr un funcionamiento eficiente, los programas necesitan sistemas de informacin oportuna, efectiva, sensible y adecuada a los objetivos trazados. Por todo esto, para programar las actividades de vacunacin se debe contar con informacin previa que permita orientar las actividades y racionalizar el uso de los recursos. A continuacin se sintetizan los distintos tipos de informacin con los que debera contar el trabajador de salud:
G.1. Informacin epidemiolgica

Con base en los indicadores de morbilidad y de mortalidad (tasas de incidencia, mortalidad y letalidad), coberturas de vacunacin y tasas de desercin para cada rea se har primero un anlisis de la situacin de salud y se establecern prioridades.

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G.2. Informacin sobre el rea de responsabilidad

Para implementar las actividades programadas es necesario delimitar las reas geogrficas, determinar la distribucin de la poblacin urbana y rural, con mapas actualizados o croquis del rea de influencia y la localizacin de los servicios de vacunacin.
G.3. Informacin demogrfica y su utilizacin

Poblacin total y por grupos etreos; nacidos vivos o proyecciones de menores de 1 ao; y mujeres embarazadas y en casos especficos, mujeres en edad frtil, en su rea de actividad. Cuando se carece de cifras especficas, es posible calcular el nmero aproximado de personas en cada subgrupo de edad utilizando los siguientes indicadores respecto a la poblacin total, teniendo en cuenta que es mejor utilizar indicadores de cada pas, regin o localidad.
Cuadro 1. Estimacin de grupos objetivos

Grupos objetivos
menores de 1 ao 1 ao 2 a 4 aos mujeres embarazadas mujeres en edad frtil < 15 aos
Indicadores (% de la poblacin total)

3% 3% 11 % 4% 25 % 40 %
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Pregunta 3. Seale si en su rea de accin cuenta con la siguiente informacin:

S Informacin epidemiolgica (especifique) Informacin sobre rea de influencia Informacin demogrfica Informacin sobre infraestructura Recursos fsicos Informacin sobre recursos humanos Informacin sobre cadena de fro Informacin sobre disponibilidad y entrega de vacunas Presupuesto y polticas No
Pregunta 4. De su rea de actividad, desarrolle la informacin ms importante y en forma resumida, sobre:

Infraestructura Cadena de fro Presupuesto y polticas

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En caso de respuestas negativas, seale cules son los problemas existentes en no ms de cinco lneas. Intercambie su respuesta con el resto del grupo.
?
Pregunta 5. Ordene de acuerdo a su criterio y segn su importancia (1 ms importante, 7 menos importante) las siguientes reas de informacin:
epidemiolgica de responsabilidad demogrfica infraestructura cadena de fro poltica y presupuesto disponibilidad y entrega de vacunas
H. Formulacin de prioridades
Las prioridades se establecen basndose en: la informacin referente a la magnitud, trascendencia y vulnerabilidad de las enfermedades objeto del programa; la disponibilidad de recursos humanos, materiales y financieros; y la definicin de los grupos susceptibles, especialmente aquellos en los que se deben concentrar las actividades de vacunacin por su mayor riesgo de no haber iniciado o no haber completado esquemas. Asimismo, en base a las prioridades, se realizar la definicin de metas a ser alcanzadas, garantizando que contribuyan efectivamente al control de las enfermedades inmunoprevenibles. Para la definicin de prioridades se debe tener en cuenta los grupos prioritarios y metas del programa ya revisados en la pgina 31 de esta unidad.
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Pregunta 6. Seale las prioridades del PAI en su pas y rea de responsabilidad. Pregunta 7. Discuta el proceso para el establecimiento de prioridades en su rea de acuerdo a la pregunta 5.

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Plan de accin quinquenal - aos 200X a 200X

Subtotal CRONOGRAMA AOS 1 2 3 4 5 RESPONSABLE # DE COSTO UNIDADES UNITARIO (US$) COSTO TOTAL (US$) OBSERVACIONES
Anexo 1
COMPONENTES
DESCRIPCIN
Biolgicos y suministros
Cadena de fro
Capacitacin
Comunicacin social
Gastos operativos
Supervisin
Investigacin
Evaluacin
Unidad IV Clculo de necesidades

Realizar el clculo de la poblacin a vacunar; calcular las necesidades de vacunas; analizar el factor de prdida; calcular las jeringas a utilizar; y utilizar el formulario de clculo anual de necesidades.
B. Introduccin
Cada servicio de salud debe contar con suficientes vacunas para inmunizar a los lactantes y embarazadas en su zona de actividad. Cuando la existencia de vacunas en el servicio de salud es insuficiente, no se pueden realizar actividades de vacunacin. Cuando existe un excedente de vacunas, ese excedente se puede desperdiciar o deteriorar. Mdulo V Programacin de las actividades de inmunizacin
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C. Clculo de la poblacin a vacunar

De acuerdo a lo sealado en la Unidad II de este Mdulo, los grupos de poblacin objetivo del PAI (menores de 1 ao, de 1 ao, susceptibles de 2 a 4 aos, mujeres embarazadas, mujeres en edad frtil en reas de riesgo) pueden obtenerse del censo del registro civil, de los registros de las instituciones de salud, o pueden calcularse de acuerdo a la estimacin del grupo objetivo, definido en las unidades anteriores. Cuando no estn disponibles, se utilizan los indicadores del pas, de la regin y/o distritos. Cuando se calculan las metas para el grupo de menores de un 1 ao y 1 ao de edad se debe tener presente que cada ao hay una nueva poblacin en este subgrupo. En cambio, al calcular aquellas correspondientes al grupo de 1 a 4 aos se deber tener en cuenta que muchos nios ya han sido vacunados, por lo cual no existe la necesidad de vacunarlos nuevamente. La estimacin de susceptibles a vacunar en este grupo se hace con base a las coberturas o terceras dosis aplicadas en los aos anteriores. Es importante hacer anlisis de cohortes de nios vacunados en los ltimos 4 aos para el clculo de susceptibles en todos los grupos etreos.
CLCULO DE NECESIDADES
Para conocer la cantidad de nios que se encuentran en estas condiciones, se deben consultar los registros administrativos de vacunacin. Para el clculo de las metas de vacunacin de embarazadas se puede estimar que son el 4% de la poblacin total, aunque esto varia con relacin a cada pas y regin. El clculo para mujeres en edad frtil (MEF) puede ser obtenido por proporciones que fluctan del 22 al 25% de la poblacin general. El concepto de MEF vara de pas a pas. Estas variaciones pueden conformar los siguientes grupos: 12-49a, 12-45a, 15-45a y 15-49a. Dentro de la poblacin de MEF estn incluidas las mujeres embarazadas. Cuando se desea calcular la poblacin de embarazadas aisladas de la poblacin de MEF se utilizan proporciones de 3-5% de la poblacin general. A veces no es posible obtener datos confiables respecto al nmero de menores de 1 ao, nios de 1-4 aos de edad, MEF, embarazadas y < 15 aos. Se pueden aplicar los porcentajes medios ya sealados en otros mdulos, las poblaciones preferentemente se calculan de la manera como se muestra en el siguiente cuadro:
Cuadro 1. Clculo estimado de poblacin

Poblacin total
1.000 10.000 100.000
Lactantes menores de 1 ao (3%)*

30 300 3.000
Lactantes de 1 ao (3%)
30 300 3.000
Nios de 1-4 aos (11%)

110 1.100 11.000
Mujeres embarazadas (4%)

40 400 4.000
MEF (25%)
250 2.500 25.000
< 15 aos (40%)

400 4.000 40.000
*Estos porcentajes estn sujetos al crecimiento demogrfico de cada pas, regin o distrito.
Pregunta 1. Con el mtodo anterior calcule la poblacin de su rea programtica, compare el resultado con los datos reales que tenga de dicha rea.
Poblacin
Menores de 1 ao De 1 ao Menores de 1 4 aos MEF Embarazadas < 15 aos
Datos reales
Datos aproximados
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D. Clculo de la necesidad de vacunas

El nmero de dosis de vacuna a administrar se calcula multiplicando el nmero de personas que deben ser vacunadas por el nmero total de dosis de la vacuna que se administrarn a cada persona (factor de correccin que implica el nmero de dosis por persona). Con la nueva poltica sobre el uso de frascos abiertos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se reduce de manera considerable el factor de prdida de vacunas envasadas en ampollas de dosis mltiples. Para contar con vacuna suficiente, se deben pedir dosis adicionales a fin de compensar las perdidas de vacuna, por lo que es necesario conocer el factor de prdida de cada vacuna. Si no cuenta con un factor de prdida por tipo de vacuna estimado a nivel local, puede utilizar los factores descritos en el Cuadro 2. Si el nmero de dosis de vacuna antipoliomieltica por administrar asciende a 100, el nmero de dosis que se debe pedir para compensar la prdida es igual a 100 x 1,3, o sea, 130 dosis. La prdida calculada de OPV es del 30%. El factor de prdida vara segn la presentacin de la vacuna y las tcticas utilizadas.
Cuadro 2. Factor de prdida

Tipo de vacuna
DPT Pentavalente Antipoliomieltica SRP-10 BCG Td FA
%
20% 20% 20% 30% 50% 20% 30%
Factor de prdida*
1,2 1,2 1,2 1,3 1,5 1,2 1,3
* Con la nueva poltica de la OMS del uso de frascos abiertos multidosis, se reduce el factor de prdida de la DPT, OPV y Td, usadas a nivel institucional.
Cuando la presentacin de las vacunas es en monodosis no hay clculo de factor de prdida.
El factor de prdida debe ser ajustado en cada pas de acuerdo a estudios operativos y puede ser diferente en reas urbanas y rurales y durante campaas.

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Necesidades de vacuna DPT, antipoliomieltica oral y Hib

[(Poblacin < 1 ao + Poblacin susceptible de 1 a 4 aos) x 3] x 1,2
Necesidades de vacuna SRP y antiamarlica

[(Poblacin de 1 ao + Poblacin susceptible de 2 a 4 aos) x 1] x 1,3
Necesidades de toxoide tetnico/diftrico

Para zonas de riesgo, donde se hayan presentado casos de ttanos en recin nacidos: poblacin de MEF (Poblacin de embarazadas + Poblacin de no embarazadas) x 2 x 1,2 Para lugares que no son zona de riesgo: Poblacin de embarazadas x 2 x 1,2
Necesidades de SR
Para la vacunacin de purperas: Poblacin de embarazadas x 1 x 1,3
Necesidades de vacuna BCG

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) (Poblacin < 1 ao + Poblacin susceptible de 1 a 4 aos) x 1,5 En el Cuadro 3 se aporta informacin complementaria para el clculo de las necesidades de jeringas para la aplicacin de vacunas.
Cuadro 3. Clculo de necesidad de jeringas

BIOLGICO
DPT Hib Td SRP y antiamarlica
USO
Aplicacin Aplicacin Aplicacin Reconstitucin
DESCRIPCIN
Jeringa de 1ml con aguja 23x1 (descartable) Jeringa de 1ml con aguja 23x1 (descartable) Jeringa de 1ml con aguja 22x1 1/2 y/o 23x1 1/2 (descartable) Jeringa de 5ml con aguja No. 21 (descartable) Jeringa de 1 ml con aguja 25x5/8 (descartable) Jeringa de 5ml con aguja No. 21 (descartable) Jeringa de 1 ml con aguja 26x3/8 (descartable)
CLCULOS NECESARIOS
Una jeringa y aguja por cada dosis a aplicar.
Una jeringa por cada frasco a reconstituir. Una jeringa y aguja por cada dosis a aplicar. Una jeringa por cada frasco a reconstituir. Una jeringa y aguja por cada dosis a aplicar.
Aplicacin BCG Reconstitucin
Aplicacin
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E. Clculo de las necesidades anuales de vacuna para el PAI

El Cuadro 4 es un formulario utilizado en varios pases de Amrica Latina para facilitar el clculo de las necesidades anuales de vacuna. El formulario, basado en los procedimientos de clculo y las hiptesis analizadas previamente, es til para calcular las necesidades de vacunas. Los clculos se deben comparar con la utilizacin real de vacunas. Cada una de las secciones del formulario va identificada por una letra.

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A) Identificacin del servicio de salud B) Poblacin total La poblacin total de todas las edades en el rea programtica o de actividad del servicio de salud. C) Poblaciones objetivo del PAI D) Vacunacin de nios menores de 1 ao Estas cifras se refieren a los clculos del nmero de lactantes menores de 1 ao a vacunar y el nmero de dosis a administrar. E) Vacunacin de nios de 1 ao Las cifras que se colocan aqu son los clculos del nmero de nios de 1 ao a vacunar y el nmero de dosis a administrar. F) Vacunacin de los nios de 1 a 4 aos de edad Clculo del nmero de nios de 1 a 4 aos de edad a vacunar y del nmero de dosis a administrar. G) Vacunacin de embarazadas y de MEF Clculo del nmero de embarazadas y MEF a vacunar en reas de riesgo y del nmero de dosis a administrar (en la hiptesis de que a todas las embarazadas y MEF se les administrarn dos dosis de toxoide tetnico y las embarazadas una de SR en el postparto). H) Necesidades anuales de vacunas El nmero de dosis requeridas por ao para vacunar a las poblaciones preferentes se calcula multiplicando el nmero de dosis por administrar por el factor de prdida. El Cuadro 5 presenta un ejemplo de utilizacin del formulario en un servicio hipottico denominado Su centro de salud, que tiene una poblacin total de 10.000 habitantes que residen en el rea de actividad del servicio de salud. En el ejemplo, la cobertura de vacunacin ser del 100% y el nmero de personas en las poblaciones prioritarias se calcula conforme al procedimiento descrito. Ud. debe examinar cuidadosamente los clculos presentados en el Cuadro 6. I) Necesidades anuales de jeringas Ser igual al nmero de dosis a aplicar. No se considera factor de prdida.
Ejercicio A. Utilice el formulario en blanco denominado Clculo de las necesidades anuales de vacunas para el PAI (Cuadro 4). En este ejercicio debe Ud. calcular las necesidades anuales de vacuna de su rea de actividad o programtica. Algunos pases han diseado un formulario para el clculo de necesidades de vacunas. Se recomienda utilizar el formulario de cada pas para el desarrollo del ejercicio siguiente. Ejercicio B.
Ahora que usted ya sabe cmo calcular las necesidades de vacunas y jeringas, haga el clculo de estas necesidades en los Cuadros 4 y 6. Compare sus resultados con los del resto de los integrantes del grupo.
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Cuadro 4. Clculo de las necesidades anuales de vacunas para el PAI

A. Nombre y ubicacin del servicio de salud _________________________________________ B. Poblacin de la zona de actividad o programtica del servicio de salud: _________________ C. Poblaciones objetivo del PAI Nios menores Nios de Nios de Mujeres de 1 ao: ______ 1 ao: ______ 1-4 aos: _____ embarazadas: ______ MEF: ______
D. Vacunacin de nios menores de 1 ao Poblacin a vacunar % de cobertura Dosis de vacuna BCG (x 1)
E. Vacunacin de nios de 1 ao con SRP Poblacin a vacunar % de cobertura No. de personas por vacunar Dosis de SRP (x 1)
No. de DPT/Penta/ personas Polio por vacunar (x 3)
F. Vacunacin de embarazadas con Td o MEF en el post-parto con SR Poblacin a vacunar % de cobertura No. de personas por vacunar Dosis de toxoide tetnico por administrar (x 2) Dosis de SR por administrar (x 1)
G. Suministro de vacunas necesarias por ao Tipo DPT/Penta Antipoliomieltica SRP, SR o antisarampin BCG Td Hib Antiamarlica Hep B Dosis Factor de prdida 1,2 1,3 2,0 1,2 1,2 1,3 1,2 1,3 Dosis necesarias
Td SR

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A. Nombre y ubicacin del servicio de salud Centro de salud B. Poblacin de la zona de actividad o programtica del servicio de salud: 10.000 C. Poblaciones objetivo del PAI Nios menores Nios de Mujeres de 1 ao: 300 1 ao: 300 embarazadas: 400 MEF: 2.500
D. Vacunacin de lactantes menores de 1 ao Poblacin a vacunar % de cobertura Dosis de vacuna BCG (x 1) 300
E. Vacunacin de nios de 1 ao con antisarampin / fiebre amarilla* Poblacin a vacunar % de cobertura 100% No. de personas por vacunar 300 Dosis de antisarampionosa (X 1) de acuerdo a las vacunas y registros.
No. de DPT/Penta/ personas Polio por vacunar (x 3) 300 900
100%
300
F. Vacunacin de embarazadas o de MEF con Td Poblacin a vacunar % de cobertura No. de MEF por vacunar Dosis de toxoide tetnico por administrar (x 2)
G. Suministro de vacunas necesarias por ao Tipo DPT/Penta Antipoliomieltica Dosis por administrar 1500 1500 Factor de prdida 1,2 1,2 1,3 1,5 1,2 Dosis necesarias 1.800 1.800 390 450 960
Antisarampionosa, 300 SR o SPR 800 BCG Td 300 800
100%
400
Se debe agregar el clculo de necesidades para la poblacin sin vacunar acumulada de 1 a 4 aos para DPT y polio y de 2 a 4 aos para antisarampin. Se debe incluir el clculo de los refuerzos para DPT, polio y sarampin. * En las reas que est incorporada en el PAI.
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A. Nombre y ubicacin del servicio de salud Centro de salud B. Poblacin de la zona de actividad o programtica del servicio de salud: C. Poblaciones objetivo del PAI Nios menores Nios de Mujeres de 1 ao: 1 ao: embarazadas: MEF:
D. Vacunacin de lactantes menores de 1 ao Poblacin a vacunar % de cobertura Dosis de vacuna BCG (x 1)
E. Vacunacin de nios de 1 ao con antisarampin/FA Poblacin a vacunar % de cobertura No. de personas por vacunar Dosis de antisarampionosa (X 1) de acuerdo a las vacunas y registros.
No. de DPT/Penta/ personas Polio por vacunar (x 3)
F. Vacunacin de embarazadas o de MEF con Td Poblacin a vacunar % de cobertura No. de MEF por vacunar Dosis de toxoide tetnico por administrar (x 2)
G. Suministro de vacunas necesarias por ao Tipo DPT/Penta Antipoliomieltica Antisarampionosa, SR o SPR BCG Td Dosis por administrar Factor de prdida Dosis necesarias
Se debe agregar el clculo de necesidades para poblacin sin vacunar acumulada de 1 a 4 aos para DPT y polio y de 2 a 4 aos para antisarampin. Se debe incluir el clculo de los refuerzos para DPT, polio y sarampin.

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Unidad V Definicin de estrategias y tcticas de vacunacin

Seleccionar las estrategias de vacunacin del PAI; analizar las ventajas y desventajas de las estrategias de vacunacin; seleccionar las tcticas de vacunacin ms adecuadas a las necesidades del nivel local; y analizar las ventajas y desventajas de las tcticas de vacunacin.
B. Introduccin
Para alcanzar los objetivos del PAI, ya definidos en los anteriores mdulos, es necesario efectuar la movilizacin de los recursos humanos y materiales, la participacin de la comunidad, y la coordinacin intra y extrasectorial. Grandes han sido los avances en la seleccin de estrategias y tcticas para lograr coberturas tiles de vacunacin. La aplicacin de cada una de ellas depende de la realidad de cada pas, o rea, su organizacin y los niveles de desarrollo alcanzado por el PAI.
C. Estrategias
El Programa Ampliado de Inmunizacin contempla la utilizacin de 3 estrategias fundamentales para la oferta de las vacunas a la poblacin y disminuir la morbimortalidad infantil.
C.1. Acciones de vacunacin en forma permanente

Consisten en la aplicacin de todos los biolgicos durante todos los das hbiles del ao a nivel institucional, puestos fijos, casa por casa, brigadas, equipos mviles, microconcentracin, canalizacin, haciendose nfasis en la vacunacin institucional, con la finalidad de mantener coberturas tiles de vacunacin.

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DEFINICIN DE ESTRATEGIAS Y TCTICAS DE VACUNACIN
Ventajas de la vacunacin permanente

Registro confiable de la aplicacin de todos los biolgicos y seguimiento del nio vacunado; mantenimiento de coberturas tiles de vacunacin; disminucin de las oportunidades perdidas; y permite lograr los objetivos de erradicacin y eliminacin de las enfermedades prevenibles por vacuna de una manera sistemtica y confiable.
C.2. Acciones de vacunacin intensiva

Es la realizacin de actividades intensivas como las Jornadas o Campaas de Vacunacin, con la movilizacin masiva y ordenada de la poblacin en un da o en un corto periodo de tiempo, con el fin de aplicar el mayor nmero posible de dosis de vacuna, contando con la participacin de los ms diversos grupos de la comunidad intra y extrasectoriales y con una accin muy decidida de los medios de comunicacin masiva; se pueden desarrollar a nivel local, regional o nacional. Nivel local Pueden realizarse actividades intensificadas de inmunizacin durante breves periodos para complementar los programas de vacunacin diaria de rutina. Ello resulta especialmente til en las zonas en que los servicios de salud son deficientes o es baja la cobertura. La vacunacin en masa tambin es til en los casos que requieren medidas rpidas, como, por ejemplo, la interrupcin de una epidemia. Nivel nacional Las jornadas nacionales de vacunacin constituyen una modalidad de esta estrategia de intensificacin. En el contexto de este enfoque se movilizan a escala nacional muchos recursos (de sectores acadmicos, militares, religiosos, de empresas privadas y de la comunidad), durante 1, 2 3 das, o durante otro periodo de tiempo, una o ms veces por ao, a fin de incrementar el acceso a los servicios y la cobertura de las actividades de inmunizacin en una nacin. A las campaas intensivas iniciales puede que se necesite agregar campaas peridicas orientadas hacia grupos especiales tomados como objetivo. Esas series o jornadas de vacunacin se efectan para acelerar las actividades de vacunacin y pueden utilizarse a nivel local o nacional. Igualmente, pueden conjugarse muchos recursos y centrarse la atencin de los medios de difusin en tales acontecimientos. El objetivo es: aumentar las coberturas de vacunacin en periodos cortos; complementar las deficiencias de la infraestructura del sistema de salud; y adelantarse a la pocas de mayor incidencia de las enfermedades.
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Ventajas de las actividades de vacunacin intensiva

Lograr los objetivos de erradicacin y eliminacin de las enfermedades prevenibles por vacuna; el intenso proceso de concienciacin a la poblacin en general sobre la necesidad e importancia de la vacunacin. Esto se logra fundamentalmente a travs de los medios masivos de comunicacin; la gran movilizacin y el apoyo intra y extrasectorial que se genera alrededor de la vacunacin; complementar las deficiencias de otras estrategias al aumentar cobertura en forma acelerada; y alto costo/beneficio que justifica esta estrategia.
Desventajas de las actividades de vacunacin intensiva

Es difcil mantener interesada en forma continua al personal de salud y a la comunidad; las coberturas pueden declinar en las sucesivas campaas o jornadas; se pueden descontinuar las otras actividades de salud, y por lo tanto provocar dificultades en otros programas; y difcil sustentabilidad.
C.3. Vacunacin emergente (bloqueo/operacin barrido)

Se refiere a la vacunacin intensificada casa por casa de la poblacin objetivo presente y residente en los domicilios de los municipios o departamentos definidos como de alto riesgo. Para supervisar la actividad se visitan aleatoriamente un grupo de viviendas. Su finalidad es interrumpir la transmisin de la enfermedad en un lapso de tiempo breve. Adems contribuye tratando de alcanzar las mejores coberturas de vacunacin; los servicios de salud deben estar preparados para realizar operaciones rpidas.

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Ventajas de la vacunacin emergente

Permite la cobertura total de la poblacin objetivo en un rea geogrfica especfica (municipio o departamento) e involucra a la comunidad en la solucin de sus problemas de salud; permite reducir rpidamente el nmero de susceptibles, lo que dificulta la transmisin de la enfermedad; permite la bsqueda activa de casos; permite el incremento de coberturas; y permite la combinacin de acciones interprogramticas.
Desventaja de la vacunacin emergente

Existe gran uso de recursos humano, logstico y financiero.
Las estrategias no son excluyentes entre s, se pueden combinar dependiendo de los objetivos; la vacunacin intensiva y emergente puede desarrollarse a nivel local, regional y nacional. En el Mdulo de Supervisin, monitoreo y evaluacin, se hace nfasis en el monitoreo rpido de cobertura a nivel local, que debe programarse con cada estrategia a implementar. El participante debe volver a leerlo.
Pregunta 1. En su pas, cul es la estrategia que ms utiliza y cul es el aporte de cada estrategia? Pregunta 2. Cul cree Ud. que sera la estrategia que ms se debera utilizar? Intercambie su respuesta con las del resto del grupo.
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D. Tcticas
Son las diferentes formas en que los servicios de salud realizan la oferta de vacunacin.
D.1. Inmunizacin en el servicio de salud

Descripcin
Este mtodo de vacunacin es el que se utiliza ms comnmente. El personal de salud espera que los nios sean llevados a las instalaciones del servicio de salud para ser vacunados, o captados en la institucin cuando consultan por otra causa. Es por demanda espontnea e institucional. Requiere una buena educacin para la salud en la comunidad y una buena concienciacin del personal de salud sobre los beneficios de la vacunacin y las pocas contraindicaciones.
Ventajas
Bajos costos de la actividad, no se incurre en gastos de transporte o viticos para el personal; todos los servicios mdicos, el equipo y la documentacin estn fcilmente disponibles en el centro de salud u otra planta fsica; facilita la supervisin; contribuye a la atencin integral; mejor calidad de la cadena de fro; reduce el factor de prdida de las vacunas; y trabajo en ambientes adecuados.
Desventajas
Los resultados dependen de la motivacin del personal de salud para prestar una atencin integral y de las familias para llevar sus nios al centro de salud. En consecuencia, los nios de ms riesgo (los que estn desnutridos y/o los que provienen de familias de bajos recursos) posiblemente no sean vacunados si sus padres carecen de tiempo para acudir al servicio de salud; requiere una concentracin de poblacin para que sea eficiente; y para alcanzar altas coberturas, depende de la capacidad de captacin de los servicios de salud y de la demanda espontnea de la poblacin.

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D.2. Vacunacin casa a casa

Descripcin
El personal de salud realiza visitas a domicilio en la comunidad para identificar a los lactantes, embarazadas y MEF, y vacunarlos.
Ventajas
Permite alcanzar a los nios que corren mayor riesgo de contraer las enfermedades y vacunarlos; el personal llega a conocer a los habitantes de la zona de influencia del servicio de salud y estos a su vez se familiarizan con el personal de salud; se establecen relaciones ms estrechas entre el personal de salud y la comunidad, que deben culminar en una utilizacin ms perfecta de los programas de atencin primaria y prenatal; puede llegar a cubrir el 100% de la poblacin objetivo; permite realizar censos de poblacin locales y corregir denominadores a este nivel; se utiliza en conjunto con el PAI para realizar otras acciones; y permite captar a los nios que no han cumplido su asistencia a la institucin o que no tienen acceso a los servicios de salud.
Desventajas
La vacunacin en el hogar acaso sea menos costo-efectiva debido al tiempo requerido para efectuar las visitas a domicilio; se incurre en gastos de viajes y dietas; es ms difcil supervisar las actividades; existe la posibilidad de que aumente el desperdicio de vacunas debido al pequeo nmero de nios por vacunar; promueve una actitud pasiva de la comunidad hacia la vacunacin; dificulta otras actividades cuando hay pocos recursos humanos; y dificulta el manejo de reacciones adversas.
D.3. Puestos de vacunacin (microconcentracin)

Descripcin
Un equipo de vacunadores se traslada a lugares de gran circulacin o concentracin de poblacin (parques, iglesias, escuelas, etc.) para acercar el servicio de vacunacin a la poblacin; se pueden realizar otras actividades.
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Ventajas
Acerca los servicios de inmunizacin a la poblacin; estos puestos se pueden utilizar para otras intervenciones en salud; y permite la atencin integrada al prestar otros servicios de atencin primaria.
Desventajas
Requiere anunciar a la comunidad previamente a travs de medios de comunicacin locales, la realizacin de la actividad con el fin de lograr su mayor participacin; y no se logra cubrir a toda la poblacin que reside en el rea.
D.4. Brigadas o equipos mviles

Descripcin
Un equipo de varios trabajadores de salud se traslada a las localidades no atendidas por los servicios de salud existentes para realizar actividades de inmunizacin y otras actividades sanitarias. Por lo comn, el equipo cuenta con un vehculo.
Ventajas
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Lleva los servicios de inmunizacin a las comunidades que tienen un difcil acceso a los servicios de salud; las visitas se pueden utilizar para la atencin prenatal, la evaluacin nutricional de los nios y otras actividades de atencin primaria de la salud, adems de la actividad de inmunizacin; permite inmunizar a nios, embarazadas y MEF en las zonas rurales o comunidades urbanas no atendidos por los servicios de salud; y permite la atencin integrada al prestar otros servicios de atencin primaria.
Desventajas
El costo de transporte del personal y los suministros; los costos por concepto de viticos; la supervisin puede ser difcil; el xito depende de que el personal aplique estrictamente un plan de visitas y de que haya un conocimiento general de la fecha de esas visitas en la comunidad. La asistencia disminuir si el plan de visitas de desplazamiento sistemtico no se aplica estrictamente durante un largo tiempo; requiere exigentes condiciones de cadena de fro; y puede aumentar la prdida de dosis de vacuna.
?
Pregunta 3. Seale:

Ventajas Desventajas
Vacunacin en el servicio de salud ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ Vacunacin casa a casa Puesto fijo Equipo mvil

___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________
D.5. Canalizacin
Buscar y detectar la totalidad de la poblacin susceptible en un rea determinada a travs de un censo, identificando a los nios y su nivel de inmunizacin para ser vacunados cerca de su lugar de residencia. La deteccin se realiza casa por casa a travs del personal de salud y de lderes o miembros de la comunidad previamente seleccionados y entrenados.
Ventajas
Captacin oportuna y total de la poblacin susceptible; aumento de cobertura; relacin de los funcionarios con la comunidad; participacin de miembros de la comunidad en el programa; permite calcular coberturas por reas o sectores; y racionaliza el recurso.
Desventajas
Necesidad de recursos humanos con habilidades especiales en organizacin y trabajo comunitario; y en algunas oportunidades los recursos seleccionados no representan a la comunidad, sino que son simplemente voluntarios.
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D.6. Condiciones especiales

Vacunacin en zonas de difcil acceso
Los grupos de poblacin pueden encontrarse en zonas de difcil acceso a las actividades de inmunizacin debido a su geografa y razones socioculturales. La poblacin de difcil acceso por razones geogrficas (esto es, la que reside a mucha distancia de los servicios de salud establecidos) puede ser vacunada con frecuencia mediante una combinacin de inmunizacin a domicilio, desplazamiento sistemtico, horarios ms convenientes y servicios de equipos mviles. En algn momento, el costo para vacunar a las poblaciones de difcil acceso geogrfico puede llegar a ser muy elevado. Las ventajas o desventajas surgen de las tcticas a aplicar. Los casos de difcil acceso por factores socioculturales se deben analizar a fin de identificar los medios a travs de los cuales se puede lograr que la inmunizacin sea ms aceptable para esa comunidad.
Pregunta 4. De acuerdo a su experiencia, a lo definido en esta Unidad, a las campaas y jornadas de vacunacin que realiza el PAI y sus resultados, seale su parecer. Intercambie su parecer con el grupo.
E. Programacin de actividades complementarias de vacunacin

Es importante considerar no solo la forma en que se prestarn los servicios de vacunacin a las poblaciones prioritarias, sino tambin la oportunidad en que se ofrecern dichos servicios. Por ejemplo, segn las necesidades y recursos especficos del rea de actividad o programtica, puede ser conveniente ajustar la programacin de las actividades de vacunacin. Fuera de horario normal de trabajo Las sesiones de vacunacin en horas vespertinas o durante el fin de semana o das de mercado pueden permitir que las madres que trabajan lleven a sus nios al servicio de salud para su inmunizacin. Mensual o trimestralmente Puede ser conveniente prestar servicios intensivos de inmunizacin durante unos pocos das por mes o trimestre. En este caso la inmunizacin puede ser objeto de una publicidad adicional y de nuevas actividades de organizacin comunitaria, aplicando algunas de las tcticas antes mencionadas. Este tipo de programacin permite reducir el nmero de das durante los cuales se deben conservar las vacunas en el servicio de salud, disminuyendo as la posibilidad de que estas sean manipuladas de manera incorrecta o indebidamente almacenadas.

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Ventajas
Esta puede ser la nica manera de inmunizar a los nios y las mujeres embarazadas en las zonas rurales o en las comunidades urbanas que carecen de servicios de salud.
Desventajas
Los costos de transporte y viticos suelen ser altos; y la supervisin y el mantenimiento de la cadena de fro son difciles y es preciso cumplir los crongramas de vacunacin.
F. Seleccin de la tctica
La seleccin de la tctica de inmunizacin tiene relacin directa con el nivel de desarrollo de la infraestructura de salud. Para la mayora de los pases en la Regin de las Amricas, una combinacin de tcticas puede ser lo mejor en funcin de cubrir la totalidad de la poblacin objetivo. Para decidir apropiadamente sobre la implementacin de una tctica, son necesarios los datos de morbimortalidad de las enfermedades inmunoprevenibles. En la seleccin de una tctica deben ser considerados los siguientes aspectos: recursos humanos cualitativos y cuantitativos; recursos materiales suficientes; financiamiento adecuado; administracin para el manejo adecuado de la tctica seleccionada; utilizacin del recurso humano en acciones no rutinarias; capacitacin del personal por niveles; cadena de fro existente; y definicin de reas de riesgo segn: presencia de casos, coberturas vacunales, estado de la vigilancia epidemiolgica, zonas silenciosas o de difcil acceso, zonas de pobreza urbanas y rurales de migracin y zonas fronterizas. Todo lo anterior debe ser analizado antes de tomar una decisin. Es posible que la puesta en marcha de una tctica se acompae de un cambio en la infraestructura, pero siempre debe tenerse en cuenta que dichas tcticas son complemento y no reemplazo de los servicios ofrecidos en la atencin primaria de salud. Para ello es necesario reforzar la infraestructura, de tal modo que pueda garantizar el xito de cualquier tctica. Debe ser enfatizado que independientemente de las estrategias, tcticas, combinacin de tcticas y estrategias elegidas para las actividades de inmunizacin, el compromiso poltico y la asignacin de recursos suficientes son factores primordiales en el xito del programa.
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Resumen de estregias y tcticas de vacunacin

Estrategias
Permanente
Objetivos
Control de enfermedades
Tcticas
Vacunacin institucional Canalizacin Casa por casa Brigada/Equipo mvil Puesto fijo/microconcentracin Puesto fijo/microconcentracin Brigada/Equipo mvil Casa por casa Canalizacin Vacunacin institucional Casa por casa Brigada/Equipo mvil Puesto fijo/microconcentracin Canalizacin Vacunacin institucional
Intensiva Nacional Regional Local Emergente Nacional Regional Local
Incremento de coberturas
Interrupcin de transmisin, eliminacin, erradicacin
Pregunta 5. En su pas y rea de actividad, qu estrategia y tcticas de inmunizacin se utilizan? Pregunta 6. De acuerdo a lo presentado en esta unidad y a sus propios criterios, cul es la tctica que se debe aplicar para lograr mayor xito en el PAI? Por qu? Analice sus respuestas con el resto del grupo.

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Ejercicio (45 minutos) Los grupos debern dividirse en subgrupos y a cada uno se les solicitar elegir cul o cules de las actividades mencionadas en el mdulo (inmunizacin casa por casa, desplazamiento, operacin barrido, etc.) se adapta a cada uno de los problemas planteados a seguir. Para cada una de las actividades el grupo deber describir las etapas necesarias para organizacin de actividad, incluyendo personal, material, apoyo logstico (costos, viticos, transporte, etc.), tiempo y mecanismos de evaluacin y supervisin. Cul o cules estrategias se debe elegir?
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) 1. La ciudad de Clorinda tiene 20.000 habitantes y una cobertura con ASAR del 63%. El servicio de salud detecta una alerta de que puede ocurrir un brote de sarampin. 2. Un municipio con poblacin de 15.000 habitantes, de los cuales 12.000 viven en el rea rural. Las coberturas urbanas son del 70% y las rurales del 30%. El servicio decide aumentar las coberturas. 3. Ocurri un caso de parlisis flccida aguda en San Miguel, con 20.000 habitantes. La cobertura con VOP es del 90% con tres dosis. Cul es su decisin? 4. Se identific la existencia de una poblacin de 1.300 habitantes que vive en zona de difcil acceso, sin servicio de salud. El servicio de salud ms cercano est de 5 a 50 km de distancia.
Desarrolle las estrategias que va a implementar.
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Mdulo VI
Supervisin, monitoreo y evaluacin
Se publica tambin en ingls y francs con el ttulo: Training Course on Effective Management of the Expanded Program on Immunization (EPI) Module VI: Supervision, Monitoring, and Evaluation ISBN 92 75 12545 7 Cours de formation sur la gestion efficace du Programme largi de vaccination (PEV) Module VI: Supervision, contrle et valuation ISBN 92 75 22545 1
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente ___________________________________________________________________________________ Organizacin Panamericana de la Salud Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). Mdulo VI: Supervisin, monitoreo y evaluacin. Washington, D.C.: OPS, 2006. ISBN Texto 92 75 32545 6 ISBN CD 92 75 32576 6 I. Ttulo 1. Programas de inmunizacin 2. Inmunizacin 3. Coberturas del Programa Ampliado de Inmunizacin 4. Brotes de enfermedades 5. Enfermedades transmisibles - prevencin y control 6. Evaluacin de programas NLM WA 110 ___________________________________________________________________________________ La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Unidad de Inmunizacin, rea de Salud Familiar y Comunitaria, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2006 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
NDICE Mdulo VI Supervisin, monitoreo y evaluacin

Objetivos del Mdulo Unidad I Anexo I Unidad II Unidad III Anexo II Supervisin A. Introduccin B. Objetivos especficos C. Concepto y definicin de supervisin D. Objetivos de la supervisin E. Funciones bsicas de la supervisin F. Metodologa para la supervisin G. Instrumentos Modelo de Gua de Supervisin Monitoreo A. Introduccin B. Objetivos especficos C. Definicin y concepto de monitoreo Evaluacin A. Introduccin B. Objetivos especficos C. Conceptos y definicin D. Propsitos E. Tipos de evaluacin del programa F. Investigacin operativa Modelo de evaluacin del PAI A. Metodologa B. Componentes de la evaluacin 5 7 7 7 8 8 9 10 12 15 19 19 19 19 35 35 35 35 36 36 39 42 42 42
Mdulo VI Supervisin, monitoreo y evaluacin


Objetivo general del Mdulo
Al trmino de este mdulo, el participante estar en capacidad de aplicar la metodologa de supervisin, monitoreo y evaluacin del PAI, para alcanzar y demostrar los resultados, el impacto y los objetivos logrados, como consecuencia de la implementacin de las acciones establecidas en el PAI.
Objetivos especficos del Mdulo

Conocer las caractersticas y diferencias entre supervisin, monitoreo y evaluacin; conocer el marco conceptual de la supervisin, monitoreo y evaluacin para el desarrollo de las acciones a nivel local; conocer las acciones bsicas de la supervisin como parte del proceso de capacitacin en servicio; reconocer la importancia de realizar el monitoreo en el PAI; identificar los componentes e instrumentos de supervisin, monitoreo y evaluacin; conocer los instrumentos del monitoreo y aprender a interpretar sus resultados; reconocer la importancia de la evaluacin y los diferentes modelos de evaluacin existentes; y aplicar las metodologas de evaluacin para los diferentes componentes del PAI.

OBJETIVOS DEL MDULO
Unidad I Supervisin
A. Introduccin
Esta unidad trata de la supervisin como una actividad que debe realizar el recurso humano en salud que desarrolla tareas de vacunacin o vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles. Es importante comprender que la supervisin es parte de un proceso continuo de capacitacin, adiestramiento y control de las tareas asignadas, que contribuye al mejoramiento de los procedimientos, y posibilita el cumplimiento de los objetivos trazados. Esta concepcin es de fundamental importancia en el PAI, ya que es una de las formas de incentivar la motivacin y dedicacin del recurso humano en todos los niveles, y parte integrante de los procesos que tienden a alcanzar el cumplimiento de los objetivos trazados. Los gerentes en los respectivos mbitos, nacional, departamental, estatal, provincial o municipal, son las personas responsables del diseo del sistema de supervisin. Para los gerentes o coordinadores, la supervisin es un instrumento de control, que permite implementar las actividades del programa. El propsito general de un sistema de supervisin es apoyar a los trabajadores, para que puedan elegir las diferentes alternativas establecidas en las acciones y objetivos del PAI (vea Mdulo V: Programacin de las actividades de inmunizacin).
Al finalizar esta unidad, el participante estar en capacidad de: reconocer que la supervisin es una metodologa de capacitacin: enseanza aprendizaje, que busca mejorar la eficiencia y efectividad del recurso humano del PAI; reconocer los objetivos de la supervisin; conocer el perfil del supervisor y las funciones de la supervisin; elaborar un plan de supervisin; y comprender la importancia de orientar las medidas correctivas adecuadas con la participacin del recurso humano asignado.

SUPERVISIN
C. Concepto y definicin de supervisin

Es un proceso de asesora tcnica, donde el supervisor: recopila informacin para obtener informacin actualizada sobre los logros obtenidos y las dificultades identificadas; analiza el desarrollo de las actividades y las compara con las metas y el plan de trabajo; y toma, si es necesario, acciones correctivas o complementarias para lograr los objetivos y metas, y mejorar el rendimiento de las actividades. La supervisin no est circunscrita a una sola persona, sino que debe ser realizada por todos los recursos humanos del PAI, de acuerdo al momento, a las necesidades, y al desarrollo del programa. Se realiza en periodos de tiempo cortos, en forma continua y puntual. Para el PAI es necesario que la supervisin se realice con periodicidad mensual como mnimo, de manera que si existen problemas se puedan detectar tempranamente. Hay diferentes circunstancias que muchas veces dificultan o impiden que la supervisin se efecte mensualmente, pero se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para lograrlo a nivel local, ya que esto es un proceso de capacitacin del recurso humano.
D. Objetivos de la supervisin
Fortalecer la capacidad tcnica del recurso humano; y mejorar el rendimiento de las actividades, de manera tal que se logren los objetivos o metas del programa. La Figura 1 muestra los conceptos de la supervisin y su objetivo.
Figura 1.
E. Funciones bsicas de la supervisin

Proporcionar apoyo y soluciones para el desarrollo de actividades y/o procesos con el fin de que los mismos tengan como caractersticas: oportunidad; consistencia en calidad; suficiente asignacin de recursos; seguimiento en la implementacin de actividades; deteccin de problemas en forma proactiva, y en el menor tiempo posible; y toma de medidas correctivas cuando es necesario. Realizar educacin continua en servicio; preparar los informes de supervisin para entregar, no solamente a los integrantes del sector supervisado, sino tambin a las autoridades del rea y a todas aquellas instituciones que se relacionan con las actividades del PAI, incluyendo representantes de la comunidad; proporcionar informacin a las autoridades de salud y sociedad civil sobre el impacto y/o consecuencias que tienen sobre el programa de vacunacin y la aplicacin de las diferentes polticas y estrategias que se desarrollan para el sector salud; y promover las polticas del programa de inmunizacin y sus metas, para mantener a las autoridades informadas en lo concerniente a la toma de decisiones, y como dichas decisiones podran afectar actividades y/o procesos clave del programa.
Pregunta 1. En el nivel en que Ud. se desempea:

Existe la supervisin de actividades? Si su respuesta es positiva, considera que dicha supervisin cumple las funciones de la forma que el texto describe? S No

SUPERVISIN
?
Pregunta 2. Qu problemas cree Ud. que se podran suscitar en caso de que no existiese la supervisin? En caso de que hayan problemas, haga un listado de cinco y numrelos del ms (nmero 1) al menos importante (nmero 5). Presente sus respuestas con las del resto del grupo para el intercambio de opiniones. Pregunta 3. Enumere cinco funciones del supervisor con una escala de mayor (nmero 1) a menor (nmero 5) importancia, de acuerdo a su criterio. Intercambie opiniones con el resto del grupo.
F. Metodologa para la supervisin

F.1. Perfil del supervisor
El supervisor debe ser un profesional: con experiencia en el tema a supervisar; que se conduzca con respeto; que sea tolerante y coherente; con capacidad para escuchar, observar, analizar la situacin, reflejar inters por los temas y las soluciones de los problemas; con conocimiento y capacidad para tomar decisiones y orientar acciones correctivas; y con habilidad para ayudar a los trabajadores a planificar y evaluar su propio trabajo. El supervisor debe motivar al personal de salud a travs de diferentes mecanismos. Esta motivacin no se refiere a recompensas monetarias, sino a la posibilidad de mejoramiento en su capacitacin por medio de cursos formales o a distancia, notas de felicitacin por un buen desempeo, comunicaciones a las autoridades de salud, palabras de apoyo y de valoracin a su trabajo, y sobre todo en insistirles en el papel que cumplen y el valor del mismo para la comunidad.
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F.2. Capacitacin de los supervisores

Los supervisores deben: conocer perfectamente las normas del PAI, el instrumento de supervisin y su manejo; adquirir previamente toda la informacin de la zona a supervisar y analizarla de manera objetiva; y manejar las metodologas de enseanza-aprendizaje. El nmero de supervisores nunca debe superar el nmero de supervisados.
F.3. Seleccin
La seleccin de las reas y establecimientos a supervisar debe ser realizada a travs del anlisis de la situacin de salud de la localidad, municipio o provincia, y debe culminar en una priorizacin de problemas, segn: datos de cobertura de vacunacin; casos notificados de las enfermedades objeto del programa; nivel de cumplimiento del plan de accin y de los indicadores establecidos; problemas con la cadena de fro; resultados de visitas previas o evaluaciones; falta de informacin; y otros criterios socioeconmicos, por ej., nivel de pobreza o poblacin desplazada.
F.4. Plan de supervisin

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El gerente debe elaborar un programa de supervisin, coordinado con las regiones, distritos y municipios segn corresponda, a fin de no interferir con otras actividades. El plan debe estar dirigido a la totalidad de los servicios a su cargo y debe contener como mnimo lo siguiente: objetivos e indicadores establecidos sobre procesos o actividades del programa; gua de supervisin estandarizada; cronograma; presupuesto; gua de monitoreo de coberturas; gua de bsqueda activa; informes anteriores de supervisiones efectuadas; informacin de apoyo (normas, descripcin de funciones, informes previos, estads ticas, otros); y el plan de accin nacional y el plan de accin local.
SUPERVISIN
F.5. Calendario de supervisin

Periodicidad depende del nivel supervisado y de las dificultades identificadas. Las supervisiones a nivel local, en general, necesitan ser realizadas ms a menudo que las de nivel provincial. Fechas y lugares las fechas, establecimientos y personas a ser visitadas deben ser coordinados anticipadamente. Actividades a realizar debe haber una programacin clara de reuniones, visitas, bsquedas activas y monitoreos a ser realizados, as como de otras actividades. Responsables/ejecutores debe haber una relacin de locales a ser supervisados con sus respectivos supervisores y datos (direccin y telfonos) de los responsables y personas a ser contactadas en los diferentes servicios.
G. Instrumentos
G.1. Guas de supervisin
En el Anexo I, pgina 15, se encuentra un modelo de Gua de supervisin, que se puede adaptar a las necesidades especficas de acuerdo al nivel de complejidad. Las guas de supervisin permiten evaluar los diferentes componentes del programa, utilizando una sistematizacin clara y preguntas objetivas y directas.
G.2. Informes de supervisin

El informe de supervisin debe contener, por lo menos: datos generales; situacin encontrada; actividades realizadas; recomendaciones; y compromisos asumidos, tanto por el supervisor como por el supervisado.
G.3. Informe de monitoreo de cobertura (vea la Unidad II)
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G.4. Informes de bsquedas activas realizadas (vea Mdulo IV: Vigilancia epidemiolgica)
Los informes deben ser hechos por duplicado y firmados por los intervinientes. Una copia debe quedar en el servicio de salud supervisado, y otra copia la mantendr el supervisor, para realizar comparaciones en la prxima visita.
Pregunta 4. Ejerce o ejerci las funciones de supervisor? Describa sus debilidades y fortalezas, comparndolas con las descripciones de funciones y perfil del supervisor. Qu necesitara para cambiar en caso que lo tenga que hacer? Realizar este ejercicio en grupo. Pregunta 5. Se utilizan en su servicio de salud, o en su nivel, los instrumentos desarrollados en el texto? Si se utilizan otros, comparta su experiencia con el grupo. Haga un listado de no ms de cuatro, y comprtalos con su grupo. Pregunta 6. Qu limitaciones existen en la institucin donde trabaja, para realizar las tareas de supervisin? Enumere las cuatro principales y por lo menos una alternativa para superarlas.
?
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SUPERVISIN
Ejercicio de simulacin Seleccionar en el grupo los participantes que cumplirn el rol de:
director del centro de salud o servicio que se va a supervisar; supervisor/a; y dos recursos humanos del PAI.
Para la eleccin de las personas que participarn en la simulacin, se debe tener en cuenta que no deben cumplir en la vida real el papel que van a representar. Durante la simulacin, el supervisor tiene que interactuar con el director y los recursos humanos del PAI.
El resto de los integrantes del grupo y el coordinador del grupo actuarn como observadores. La simulacin durar 30 minutos. Los comentarios posteriores del grupo se harn en 30 minutos, y se preparar un informe final que se presentar en reunin plenaria junto con los comentarios correspondientes.
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Anexo I Modelo de Gua de supervisin

Lo ideal es contar con una gua que contenga todos los componentes del programa, y en la que las preguntas se puedan agrupar por componentes o actividades: observacin, revisin de registros, de equipos y de entrevista. La gua debe ser llenada por duplicado. El original debe quedar en el servicio de salud supervisado, con las recomendaciones y compromisos tanto del supervisor como del supervisado, y la otra la mantendr el supervisor. El objetivo es que ambas sean utilizadas en las siguientes supervisiones para monitorear el cumplimiento de las recomendaciones. La gua debe tener un instructivo para completarla. A continuacin presentamos una gua como ejemplo general, que se puede adaptar a las necesidades de los diferentes niveles, sobre todo el local.

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GUA DE SUPERVISIN
Anexo I
Modelo de Gua de supervisin
NOMBRE DEL CENTRO.. PERSONA/S ENTREVISTADA/S. FECHA..................
S a) El establecimiento tiene identificacin de vacunatorio? b) El vacunatorio est bien ubicado? c) Recibe regularmente boletines del PAI? d) Tiene normas del Manual Tcnico del PAI? e) Dispone de fondos operativos? I. Organizacin f) Tiene Plan Operativo Anual (POA) del PAI? g) Se incorpor el POA PAI en el municipio?
No
Obs
Verifique
h) % de ejecucin a la fecha? i) Coordina con otros programas? j) Coordina con instituciones privadas? k) Coordina con organizaciones no gubernamentales? a) Coinciden los datos del cuaderno de vacunacin con el informe mensual? b) Tiene grfico de monitoreo de coberturas actualizado y visible? c) El equipo analiza coberturas y tiene actas? II. Calidad de la informacin d) Se realiz monitoreo de coberturas casa por casa? e) Han dado resultado las estrategias empleadas? f) Hay un sistema de seguimiento para los nios que no llegan a recibir una dosis de vacuna? g) Qu porcentaje de nios retornan a completar sus terceras dosis? a) Refrigerador y/o congelador exclusivo para vacunas? b) Tiene paquetes en el congelador? c) A 15 cm de la pared, en la sombra y serpentina limpia? d) Con botellas de agua tapadas? e) Tiene termmetro? III. Cadena de fro f) Hoja de temperatura visible y actualizada? g) Temperatura dentro de los lmites de seguridad en el ltimo mes? h) Tiene garrafa de gas de reserva? i) Tiene registro de mantenimiento de equipos? j) Hay termos para actividad extramural? k) Hay plan de emergencia si falla la cadena de fro? Nombre(s) Nombre(s)
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a) Tiene biolgicos y jeringas suficientes? b) Est adecuadamente organizado el refrigerador? c) Vacunas dentro de fechas de seguridad? IV. Vacunas y jeringas d) Frascos de vacuna sin aguja en la tapa? e) Se utilizan jeringas y agujas una sola vez? f) Abastecimiento adecuado de vacunas y jeringas? g) Desecha jeringas usadas en las cajas de seguridad? h) Tiene kardex actualizado? i) Envan informes de vacunacin en las fechas establecidas? a) Promocionan la vacunacin? b) Vacunan diariamente (hora y das laborales)? c) Observ las tcnicas de aplicacin de vacunas? d) Se rechazan nios para la vacunacin si tienen enfermedades leves? e) Investigan el estado vacunal de todos los nios que llegan al servicio de vacunacin? f) Investigan el estado vacunal de todos los nios que llegan a su centro/clnica para servicios curativos? g) Se vacunan mujeres embarazadas durante visitas prenatales? h) Realizan notificacin semanal negativa? i) Este ao notificaron e investigaron casos del PAI? En la presente visita, se haban superado los aspectos crticos encontrados en la visita anterior? Si no es as, qu influy para no cumplir con los compromisos? Cuntas veces recibi visitas de supervisin del PAI en el presente ao? Cundo fue la ltima supervisin del PAI? Quin efectu la supervisin? Cundo fue la ltima vez que recibi capacitacin? Cul mtodo?
V. Actividades de vacunacin y vigilancia
VI. Resultados

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GUA DE SUPERVISIN
VII. Actividades
Dependiendo de los problemas del municipio o rea, el supervisor realizar tambin actividades en el terreno (fuera del centro de salud). Como mnimo, al menos una actividad de terreno debe ser realizada en cada supervisin para considerarse esta completa: Actividad de terreno Realizada (S/no) Monitoreo de coberturas casa por casa en zonas de riesgo Bsqueda activa de casos en escuelas o colegios Resumen de resultados:
VIII. Comentarios
Por parte del supervisor: IX. Compromisos adquiridos
Por parte del establecimiento:
Nombre del supervisor: Nombre del entrevistado: Fecha de la visita:
(f) (f) Sello:
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Unidad II Monitoreo
A. Introduccin
El PAI est sustentado en la conjuncin de varias disciplinas que deben actuar en forma armnica para producir el resultado deseado: nios sanos a travs del control y erradicacin de las enfermedades inmunoprevenibles. Cada ao el PAI debe vacunar al 100% de la nueva cohorte de recin nacidos con todas las vacunas del esquema nacional. Si se espera hasta fin de ao para determinar el logro de la meta ya no se podr corregir ni revertir la existencia de coberturas menores. Por esto la planificacin y programacin del PAI que se implementa cada ao debe estar acompaada de un mecanismo de control que permita avanzar hacia las metas trazadas. En el PAI, el monitoreo es una herramienta clave que contribuye a la ejecucin efectiva y eficiente de las acciones, pues sirve para verificar peridicamente que el trabajo se est desarrollando de acuerdo a lo que se plane, identificar causas de incumplimiento de las metas, y adoptar medidas pertinentes en forma inmediata y oportuna para su correccin.
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Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: conocer el concepto de monitoreo; reconocer la importancia del proceso de monitoreo en la gerencia y gestin del PAI; aplicar la metodologa de monitoreo en las acciones del PAI; interpretar los resultados de las acciones de monitoreo; e identificar los indicadores ms adecuados para la realizacin del monitoreo.
C. Definicin y concepto de monitoreo

En su concepcin ms amplia, el monitoreo es una herramienta de gestin y de supervisin para controlar el avance de los proyectos, programas o planes en ejecucin, el cual proporciona informacin sistemtica, uniforme y fiable, permitiendo comparar los resultados con lo que se planific.
MONITOREO
A diferencia de la supervisin, el monitoreo se puede efectuar con el anlisis de la informacin, enviada por los diferentes niveles, sin ir al terreno. Su objetivo es identificar logros y problemas, determinar su importancia, analizar sus causas, y adoptar medidas pertinentes en forma inmediata.
?
Pregunta 1. Analice y defina, con sus propias palabras, la importancia de la utilizacin del monitoreo en el PAI. Indique si en el lugar donde Ud. desarrolla sus actividades se aplica el monitoreo de acuerdo a los conceptos del texto. Intercambie sus conclusiones con el grupo. Pregunta 2. Describa la diferencia entre supervisin y monitoreo tomando los conceptos de las Unidades I y II y los propios. Compare sus conclusiones con las del resto de los integrantes del grupo.
C.1. Indicadores
La realizacin de un monitoreo requiere la definicin de indicadores e instrumentos. Un indicador es una medida resumen, asociada a una actividad o proceso que permite, por comparacin con los estndares, analizar peridicamente las unidades de programacin, resultados e impacto. Cumplen la funcin de aportar informacin sobre una situacin determinada o su evolucin en el tiempo. Tambin permite apreciar los resultados o el impacto de los efectos provocados por distintas intervenciones. Para establecer un indicador se deben conocer las lneas de base y metas anuales a alcanzar.
Caractersticas de los indicadores

Un buen indicador debe ser: vlido, es decir, revela efectivamente los cambios que se pretenden indicar; objetivo, permite obtener resultados similares cuando lo utilizan diferentes personas en distintas circunstancias y momentos;
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sensible, registra los cambios de la situacin o fenmenos de que se trata; y especfico, refleja los cambios exclusivamente en la situacin o el fenmeno de que se trate.
Tipo de indicadores comnmente usados

Indicadores de vacunacin: existen diversos indicadores de vacunacin, los cuales permiten monitorear diferentes aspectos del PAI: acceso, seguimiento, resultados e impacto del programa. Estos indicadores, en general, se calculan en porcentajes, de modo que permitan hacer comparaciones entre diferentes grupos de edad, fecha y lugar. Se construyen utilizando valores numricos que contienen: como numerador: el nmero de dosis aplicadas en la poblacin objeto a ser vacunada, por ejemplo: terceras dosis OPV y DPT aplicadas, una dosis de BCG o de vacuna antisarampionosa; y como denominador: el nmero total de la poblacin objeto. Siempre el denominador abarca el numerador. Para la determinacin del denominador se utilizan datos del censo actualizado, por ejemplo, estimacin de poblacin por grupo de edad. Con frecuencia los pases encuentran problemas en el clculo del numerador y del deno minador debido a fallas en el registro de dosis aplicadas, estimaciones inadecuadas de poblacin o migraciones. Para superar los problemas con el denominador se puede utilizar como alternativa el nmero de nios que recibieron la vacuna BCG en localidades donde se atiende un alto porcentaje de partos hospitalarios y la subsecuente vacunacin de recin nacidos. Indicadores de gestin (indicador de proceso): nmero de actividades ejecutadas/nmero de actividades programadas; y asignacin y ejecucin de fondos al PAI (POA municipales, distrital). Indicadores de sostenimiento (indicador de proceso): porcentaje de fondos recurrentes (vacunas, jeringas y gastos de operacin del programa) gerenciados con fondos nacionales o locales. Indicadores de equidad (indicador de resultado): nmero de municipios con bajas coberturas; y nmero de municipios con altos ndices de pobreza (focalizacin y asignacin de recursos). Indicadores de impacto: indicadores de morbilidad; e indicadores de mortalidad. Los indicadores de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades prevenibles por vacunacin tales como sarampin, rubola y poliomielitis, se describen en el Mdulo I: Enfermedades del PAI.

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MONITOREO
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Pregunta 3. Describa alguno de los indicadores que se utilizan en su servicio. Analice si cumplen con las caractersticas especificadas en el texto.
Entre los indicadores de vacunacin se pueden mencionar:
Indicador de acceso
Es la proporcin de nios que han sido captados por el servicio de vacunacin dentro y fuera del establecimiento en relacin con la poblacin total de este grupo. Frmula # primeras dosis de pentavalente (DPT1 o Penta1) en < 1 ao Poblacin total < 1 ao x 100
Utilidad se utiliza para analizar cuntos nios acceden efectivamente a los servicios de vacunacin, y que deben completar esquemas de vacunacin; y para verificar denominadores poblacionales. Cuando este indicador es superior al 100% existe la posibilidad que la poblacin est subestimada, o el registro de grupo de edad no sea el adecuado o se estn vacunando nios por fuera de los grupos de edad del PAI, o se est vacunando poblacin adscripta a otro servicio de salud u otro municipio. Interpretacin cuando es del 100%, el acceso es adecuado, y la posibilidad de tener coberturas con terceras dosis superiores al 90% es factible; cuando es menor al 100%, disminuye la posibilidad de llegar a coberturas superiores al 90%. Esto significa que hay dificultades para llegar a la poblacin de los nios definidos en la programacin. Se debe identificar las causas de estos problemas, a fin de abordarlas rpidamente. Por ejemplo, en poblacin dispersa, enviar brigadas mviles, campaas de difusin masivas y/o determinar el horario ms conveniente para las vacunaciones. Esta situacin identifica reas de alto riesgo; y cuando es mayor al 100%, la poblacin asignada debe ser revisada para definir la poblacin real.
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Tasa de abandono o tasa de desercin (indicador de seguimiento)

Se puede utilizar la vacuna antipolio, DPT/pentavalente Frmula Primeras dosis de pentavalente terceras dosis de pentavalente en < 1 ao Primeras dosis de pentavalente en < 1 ao
x 100
Utilidad sirve para saber cuntos nios y mujeres han regresado al establecimiento para completar su esquema; cuando el ndice de acceso es bueno, del seguimiento depende el logro de la cobertura del nio o mujer completamente vacunado; es un indicador de calidad de la oferta del servicio, cuando la primera experiencia es buena los usuarios retornan; y es un indicador de la informacin y educacin que brindan en el establecimiento de salud en forma permanente a los usuarios. Interpretacin cuando est por debajo del 5% es aceptable; demuestra que hay un buen sistema de seguimiento, y la posibilidad de alcanzar una cobertura alta es factible. Cuando est por encima del 5%, demuestra que hay problemas en el servicio de vacunacin y mala calidad en la oferta. Se deben investigar las causas y corregirlas.
Indicador de cobertura (indicador de resultado)

Coberturas en menores de 1 ao de edad: Ejemplo DPT/pentavalente Frmula # terceras dosis de DPT o pentavalente en < 1 ao x 100 Poblacin total < 1 ao Coberturas en nios de 1 ao de edad: Ejemplo Sarampin Frmula # de nios de 12 a 23 meses con una dosis de SRP o antisarampionosa x 100 Poblacin total de 12 a 23 meses Utilidad Mide la proporcin (en porcentaje) de nios que han recibido las vacunaciones establecidas en el esquema, y que por consiguiente quedan protegidos (dosis completas de polio, DPT/ pentavalente, etc). Mdulo VI Supervisin, monitoreo y evaluacin
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MONITOREO
Interpretacin El anlisis del indicador de cobertura se hace en base a estndares definidos. Por ejemplo, para eliminar el sarampin se precisan coberturas superiores al 95%. Cuando est por encima del 95% con BCG, antipoliomieltica y pentavalente la cobertura es buena y la proteccin adecuada; cuando est por encima del 95% para sarampin la cobertura es buena y el riesgo de epidemia es menor; cuando es inferior a 95%, se deben identificar las causas a fin de abordarlas rpidamente, si hay poblacin dispersa enviar brigadas mviles, campaas de divulgacin masiva, horario de las vacunaciones, por ejemplo; y cuando es mayor a 100%, la poblacin asignada es mayor y debe ser ajustada o el registro de las dosis aplicadas no es de calidad.
Esquema completo para la edad (indicador de resultado)

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) Frmula # de nios <1 ao de edad que han recibido 3 dosis de DPTHib (o pentavalente), 3 dosis de la VOP, BCG y 3 dosis de hepatitis B (si se aplica en el pas) x 100 Poblacin total de nios <1 ao de edad Utilidad Mide la proporcin, en porcentaje, de nios que han recibido TODAS las vacunas apropiadas para su edad del esquema de vacunacin, y que por consiguiente, quedan protegidos. Puede realizarse para nios con esquema completo a los 6, 9, 12 meses, etc. Interpretacin El anlisis del indicador de cobertura de esquema completo da informacin sobre el nivel de proteccin contra todas las enfermedades prevenibles por vacunacin. Adems, da informacin si existen oportunidades perdidas y si el programa local de PAI est dando importancia a todas las vacunas. Si la cobertura de VOP3 no es igual a la de DPTHib3, debe ser debido a oportunidades perdidas. Si la cobertura de VOP3 es mucho ms alta de la de DPTHib3, es posible que el PAI da ms importancia a vacunar contra polio que las otras enfermedades.
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Ejercicio A El municipio de Esteros tiene 25.670 habitantes, 770 nios menores de 1 ao, 718 nios de 12 a 23 meses. En el periodo de enero a junio del 2002, el servicio de salud del lugar administr 342 primeras dosis de pentavalente y antipolio, 325 segundas dosis de antipolio y 318 segundas dosis de pentavalente, 298 terceras dosis de antipolio y 289 terceras dosis de pentavalente. En forma grupal, los participantes deben construir cada uno de los indicadores descritos en la Unidad II, realizar la interpretacin correspondiente y emitir un informe. En la plenaria, el coordinador deber anotar en la pizarra o rotafolio los resultados, las interpretaciones y en conjunto sacar conclusiones. Si los participantes cuentan con datos propios del nivel local de su lugar de trabajo, pueden realizar comparaciones con los datos del ejercicio, y presentarlos en la plenaria.
C.2. Instrumentos del monitoreo

La Figura 1 presentada a continuacin, es til para monitorear coberturas de vacunacin. En la zona coloreada se indican los estndares: el color ms oscuro indica riesgo y el color ms claro indica zona de xito.
Grfico de monitoreo de cobertura

Este grfico de monitoreo se debe usar en todos los niveles del sistema, utilizando la informacin correspondiente a cada nivel. Este instrumento tiene varias aplicaciones: permite al nivel operativo ponerse metas mensuales y evaluarlas mensualmente; permite comparar el desempeo en diferentes periodos o aos; se puede monitorear cualquier tipo de vacuna y dosis aplicadas; y es un instrumento objetivo para mostrar al personal de salud y a los lderes de la comunidad la situacin en la que se encuentra su municipio.

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MONITOREO
Figura 1. Cobertura de vacunacin en nios menores de 1 ao, pentavalente
Interpretacin del grfico Se espera que cada mes se debe vacunar a un 8,3% de los nios que se encuentran bajo la responsabilidad de un servicio. Al cabo de 12 meses, se vacunar al 100% de los nios, con todos los biolgicos. Se hace un corte del 95% como mnimo para considerarse exitosa la vacunacin; cada mes se observa si est por debajo o por encima de la meta mensual. En base a la situacin encontrada y visualizada, definir las acciones correctivas para cumplir con los objetivos establecidos. Tambin es de utilidad para observar si las terceras dosis, sistemticamente, son superiores a las primeras. Esta situacin sera un sntoma de problemas en el registro, que se debe investigar. Instructivo de llenado Se programa al 100% de los nios menores de 1 ao del rea de influencia del establecimiento de salud. Registrar en el extremo superior izquierdo el total de nios a vacunar en el ao. Para este ejemplo el nmero es de 3.000; dividir 3.000 entre 12 meses para saber a cuntos nios hay que vacunar por mes y registrar en la fila que dice Ideal y luego se va acumulando ese valor: 3.000/12=250 nios/mes. Enero: 250, febrero: 500, marzo: 750. Este dato facilita la comparacin de lo realizado con el ideal esperado por mes; en la fila de nmero de vacunados en el mes con primeras dosis, registrar el nmero absoluto de primeras dosis aplicadas y calcular el porcentaje correspondiente en funcin al total de nios (siguiendo con el ejemplo, 3.000). En la fila de acumulados no se coloca nada porque en enero se empieza de cero;
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este mismo procedimiento se hace con terceras dosis en el mes; en el siguiente mes se coloca en la fila de vacunados en el mes el nmero correspondiente y en la fila de acumulados se suma lo vacunado en el mes de febrero; y el mismo procedimiento se sigue para terceras dosis y en los siguientes meses. Se puede utilizar el grfico en: afiches que se colocan en los servicios de vacunacin en lugares visibles; cuadernos de seguimiento para los supervisores, por cada lugar a supervisar; y a nivel local puede hacer un grfico de monitoreo semanal, el cual facilitar el monitoreo mensual.
Pregunta 4. Enumere tres de los instrumentos de monitoreo que considere ms importantes y que se utilizan en su lugar de trabajo. Comparta su experiencia con los dems integrantes del grupo.
?
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Ejercicio B Elabore un grfico de monitoreo de coberturas con los datos que se presentan a continuacin: Cuadro 1. Vacunados por mes
Mes
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Dosis OPV Primeras

10 45 250 300 67 78 246 350 280 65 40 38
Terceras
0 30 80 100 60 70 158 245 120 45 20 15
Nmero de nios menores de 1 ao: 3.000
MONITOREO
Interprete los resultados e identifique las acciones que debieran tomarse cada mes o en el tiempo que usted crea conveniente. Realice el ejercicio y disee el grfico con datos reales de su establecimiento, si cuenta con ellos, y presntelos en la plenaria, comentando adems los hallazgos y las recomendaciones respectivas. Monitoreo de municipios en riesgo
Definicin Municipios en riesgo son los municipios que tienen mayor probabilidad de tener casos de enfermedades inmunoprevenibles. Generalmente el riesgo est relacionado con bajas coberturas de vacunacin en el municipio y en consecuencia alta acumulacin de susceptibles. Otras condiciones de riesgo son los deficientes sistemas de vigilancia epidemiolgica o la proximidad con reas de brote. Debido a ello, normalmente se monitorean los municipios a travs de indicadores de vacunacin y vigilancia. Sin embargo, hay otras medidas de riesgo que tambin se pueden utilizar para identificar y vigilar los municipios en riesgo. Por ejemplo, los municipios con altos ndices de pobreza y con una alta densidad poblacional, poblacin migrante, poblacin indgena, entre otros factores, tienen mayor riesgo de brotes de las enfermedades inmunoprevenibles. Aunque aqu discutimos el monitoreo de riesgo en trminos de cobertura, se pueden usar estos otros factores descritos. Frmula Nmero de municipios con cobertura por debajo del 95% x 100 Total de municipios Utilidad Conocer la distribucin de los municipios segn el riesgo que tienen para presentar casos de enfermedades prevenibles por vacunacin; identificar los municipios con bajas coberturas; identificar los municipios con mayor nmero de susceptibles; evaluar la equidad de los servicios de vacunacin y otros servicios; e identificar reas de riesgo a ser intervenidas oportunamente y en forma prioritaria. Los municipios o distritos pueden aplicar este indicador con unidades ms pequeas, como jurisdicciones. Interpretacin Depende de las metas operacionales que se tenga en cada pas y el peso poblacional de los municipios; y se deben identificar los municipios con bajas coberturas y con otros criterios mencionados en la definicin de monitoreo de municipios en riesgo, para priorizar las actividades de vacunacin.
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En el siguiente ejemplo de un pas, se identifican las reas de riesgo considerando los municipios con coberturas rutinarias de antisarampin < 95%. Tambin se puede hacer por regiones, o dentro de un municipio por localidades y en una ciudad por barrios.
Mapa 1. Cobertura de vacunacin antisarampionosa por municipios. Bolivia, 2003
Fuente: Ministerio de salud de Bolivia.
En el siguiente grfico se pueden monitorear los avances del PAI, en lo relacionado a la disminucin de los municipios en riesgo en un periodo de tres aos.
Figura 2. Municipios segn cobertura de vacunacin con pentavalente, 2001-2003
Las dos formas de representacin grfica son muy indicativas de la distribucin de las coberturas.

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MONITOREO
?
Pregunta 5. (i) Con los datos que usted tiene correspondientes a su lugar de trabajo, hacer un mapeo de las coberturas segn corresponda (municipios, localidades, barrios, villas, etc). (ii) Puede observar cmo evolucionaron en los tres ltimos aos? (iii) En plenaria, comenten los resultados.
Monitoreo rpido de cobertura

Este monitoreo rpido de cobertura es un instrumento de supervisin cuyo objetivo es ayudarnos a determinar, como supervisores, si hay o no necesidad de revacunar en esa rea, barrio o zona. Si todos los nios de las manzanas visitadas estn vacunados y todos los padres refieren que acuden regularmente a la vacunacin y no hay falta de vacuna (o, en el caso de una campaa de vacunacin puerta a puerta, los vacunadores vacunaron a todos los nios), esto sugiere que se ha vacunado bien en esa rea. El monitoreo rpido no es una encuesta de cobertura y sus resultados no son generalizables al resto del rea o localidad. En algunos casos, los resultados del monitoreo no permiten llegar a una conclusin clara: por ejemplo se encuentran dos nios no vacunados pero todos los dems estn bien, o hay un par de casas que no fueron visitadas en la vacunacin puerta a puerta. En estos casos se puede: (a) repetir el monitoreo en otras manzanas usando los mismos criterios, (b) usar otras estrategias, como calcular la cobertura usando denominadores alternativos como cobertura DPT1 (si en el rea hay buen acceso al servicio) o BCG (si la proporcin de partos en el servicio del rea es elevada), o realizar un monitoreo sistemtico con hogares escogidos al azar. Metodologa Definir cual es el objetivo del monitoreo: monitorear programa regular, jornadas y campaas de seguimiento, para cual(es) vacuna(s) se realizar el monitoreo; preparar el formulario de registro segn grupo(s) de edad y vacuna(s) objeto del monitoreo; para desarrollar la actividad pedir ser acompaado por el responsable del estableci miento, rea, municipio o distrito; en el rea a investigar, escoger cinco manzanas separadas una de otra y que a juicio del responsable del monitoreo sean las de menor probabilidad de haber sido visitadas por los vacunadores (de difcil acceso, alejadas de las calles principales). De haber casos sospechosos o confirmados en el rea se debe escoger manzanas aledaas a la residencia y lugares frecuentados por el caso; en cada una de las cinco manzanas, visitar todas las casas movindose en la direccin de las agujas del reloj, hasta completar en cada manzana un total de 5 casas con nios elegibles para la vacunacin (en general, para sarampin, se investiga a los
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% de vacunados con antisarampin
Nmero de nios vacunados Total de nios encontrados
x 100
Con base en los hallazgos, si es necesario, programar actividades adicionales. durante el monitoreo rpido de cobertura se debe realizar la bsqueda activa de enfermedades inmunoprevenibles.

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nios de 1 a 4 aos de edad) cuyos datos de vacunacin estn disponibles. Si en una de las manzanas hay menos de 5 casas con nios elegibles continuar en la manzana ms cercana hasta completar las 5 casas. Recordar identificarse al llegar a la vivienda y comunicar los objetivos de la visita; el monitoreo termina cuando todas las manzanas han sido visitadas y se encontr un total de 25 casas con nios elegibles cuyos datos de vacunacin estn disponibles; si en una casa no existe un adulto que pueda presentar el carnet, EXCLUIR esta casa del monitoreo; si durante el monitoreo se hallan ya cuatro casas cuyos nios no estn vacunados, no es necesario continuar monitoreando otras casas, pues esto sugiere que hubo un mal trabajo de vacunacin y que se necesita vacunar nuevamente la zona; llenar el formulario adjunto (Formulario 1); cuando se encuentre una casa con nios no vacunados debe entrevistarse cuidadosa mente a la madre (o al adulto a cargo) para averiguar las causas de la no vacunacin de ese o esos nios; siempre se debe investigar si hay ms familias en las viviendas visitadas que tengan nios; lo que da valor al monitoreo para el supervisor es que le permite ir al terreno (parti cularmente a zonas consideradas en riesgo), entrevistar a los usuarios en su casa y averiguar sobre la vacunacin de los menores de 5 aos para estimar: (i) si todos los nios que deban haber sido vacunados han sido vacunados, y (ii) de haber nios no vacunados, determinar, entrevistando a los padres, cules fueron los problemas que impidieron que esos nios fuesen vacunados. La informacin as obtenida es crucial para evaluar si el trabajo fue hecho y si no, qu factores contribuyeron a la falla. Esta informacin es fundamental para que el supervisor conozca de primera mano la situacin y recomiende medidas correctivas apropiadas y realistas; este monitoreo puede realizarse: durante la supervisin de la vacunacin de rutina; y en el curso de una campaa, al final de cada da de vacunacin, para determinar si el trabajo del da fue adecuado y si los vacunadores pueden continuar al rea siguiente o si no fue adecuado y algunos vacunadores deben regresar a la misma rea al siguiente da. frmula para el clculo de porcentaje de nios vacunados con antisarampionosa o para cualquier vacuna:
MONITOREO
Formulario 1 - Monitoreo rpido de conveniencia de vacunacin antisarampionosa

Provincia:______________ rea de salud:_________________ Municipio: _____________ Unidad operativa:______________ Responsable de la vacunacin: ________________________________________ Fecha del monitoreo: ________________ Responsable del monitoreo: _____________________
(A) (B) Hogar N No. de nios de 1a 4 aos que viven en la casa (C) No. de nios de 1-4 aos que viven en la casa y fueron vacunados contra el sarampin (con carnet o comprobante) (D) Motivo por el cual la madre/padre indica que no se vacun a el/los nios: (1) los vacunadores no vinieron; (2) los vacunadores vinieron cuando ellos no estaban y no volvieron; (3) padres rehusaron la vacuna por estar el nio enfermo; (4) padres rehusaron la vacuna por consejo de su pediatra o mdico; (5) padres rehusaron la vacuna por otras razones; (6) vacunadores rehusaron vacunarlo; (7) otros motivos, especificar (E) Otras observaciones: indicar si la familia refiere que los vacunadores pasaron o no por ah durante la ltima campaa casa a casa. En algunos casos, ser til anotar aqu tambin la fecha de ltima vacunacin para verificar si fue en la ltima campaa
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 TOTAL
% vacunados con antisarampionosa: (C) Nios vacunados X 100 = (B) Total de nios
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Figura 3. Interpretacin del monitoreo
Ejercicio C La mejor forma de aprender a hacer monitoreo es aplicndolo. Todos los participantes pueden organizarse en un juego de roles, con algunos haciendo de monitores y otros de padres o madres de familia. Cada familia deber tener un papel con su situacin (ejemplo, Roberto es familia Lpez, con 4 nios, 2 de ellos mayores de 4 aos, uno de 2 aos nunca vacunado y otro de 3 aos bien vacunado, la madre indica que fue al centro de salud con el nio de 2 aos y le dijeron que no necesitaba vacuna). Para estos juegos de roles, es prctico que el participante use el caso de su propia familia o de una familia que l o ella conozca, y responda a las preguntas en base a la historia de esa familia. Luego de terminadas las entrevistas del juego de roles, los que han realizado el monitoreo muestran los resultados a todos los participantes (usando un pizarrn, o en papel) y estos se discuten. El ejercicio termina cuando los participantes, en reunin plenaria, deciden qu medidas aconsejar para el encargado de vacunaciones del rea. El participante que haya efectuado el monitoreo debe aclarar las dudas que an persisten en la aplicacin del formato, hasta que todo est resuelto.

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MONITOREO
Unidad III Evaluacin

A. Introduccin
Los documentos, publicaciones y la implementacin de la evaluacin del PAI, con su propia metodologa en todos los pases de la Regin, dan prueba fehaciente de la importancia que tienen los procesos de evaluacin y su metodologa para alcanzar los objetivos y metas trazadas. Por otra parte, se sabe que los resultados de la evaluacin ayudan al diseo de los planes de accin.
Describir el marco conceptual de la evaluacin; interpretar la importancia de implementar la evaluacin del PAI en forma peridica; reconocer la necesidad de utilizar diferentes metodologas en el proceso de evalua cin; analizar los componentes de evaluacin de las acciones del PAI; explicar el concepto de oportunidades perdidas; interpretar las diferencias entre supervisin, monitoreo y evaluacin; y enumerar los componentes de la investigacin operativa. Mdulo VI Supervisin, monitoreo y evaluacin
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C. Conceptos y definicin
La evaluacin es un conjunto de procedimientos que se utilizan en forma peridica, para analizar el desarrollo del programa y para obtener informacin acerca del cumplimiento y validez de sus objetivos, actividades, costos, resultados e impacto. Sus caractersticas fundamentales son: es un juicio de valor y no simples mediciones. Este juicio de valor se sustenta en el mtodo cientfico y en el anlisis de las metodologas utilizadas; tiene carcter de periodicidad; se realiza de diferentes modos y con diferentes metodologas; y sus resultados se utilizan para sostener, corregir o cambiar las diferentes acciones y componentes del programa.
EVALUACIN
D. Propsitos
Determinar el grado de cumplimiento de los objetivos propuestos; identificar las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades; determinar la eficiencia y efectividad de las acciones implementadas; proveer controles de calidad; determinar la efectividad y eficiencia de diferentes estructuras gerenciales y de gestin; y posibilitar una visin crtica del recurso humano que interviene en el programa e incrementar la comunicacin y la coordinacin.
Pregunta 1. Intercambie con su grupo los conceptos y diferencias que Ud. cree existen entre supervisin, monitoreo y evaluacin. Desarrollen un listado, y luego presntenlo en la reunin plenaria.
E. Tipos de evaluacin del programa

Existen diferentes tipos de evaluacin. En el PAI las ms frecuentes son las evaluaciones del proceso, del resultado y del impacto.
E.1. Evaluacin del proceso

Est relacionada con la verificacin de la gestin del programa, o sea, de aspectos de planificacin, ejecucin y financiamiento.
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E.2. Evaluacin del resultado

Es la verificacin del alcance de los objetivos especficos y metas, a travs de las diferentes acciones establecidas en cada uno de los componentes del PAI, que se supone que logran el impacto deseado. Si no es as, mediante la evaluacin se deben encontrar las causas e introducir cambios. En el caso del PAI en concreto se deber evaluar: la organizacin de las actividades; las coberturas de vacunacin; y la logstica
E.3. Evaluacin del impacto

A travs de esta metodologa se evala el impacto del programa en la salud pblica, los cambios obtenidos o los resultados esperados, teniendo en cuenta la intervencin a travs de las acciones del PAI. Es importante que cuando se realicen las evaluaciones, se analicen todos los temas que se relacionan con el cumplimiento de metas y objetivos del PAI. Se deben intercambiar opiniones con las autoridades y los actores sociales, sobre la influencia de las polticas que influyen en la ejecucin de las acciones del PAI. En estas evaluaciones se debe profundizar en los aspectos sociales, econmicos, la falta de equidad en los servicios, la existencia de poblaciones marginadas y sobre todo en las polticas sectoriales y extrasectoriales que inciden en los aspectos de las inmunizaciones. Se deben enfatizar los aspectos de la poltica de reforma del Estado y del proceso de descentralizacin, ya que estos son aspectos fundamentales que intervienen en forma directa en los resultados y el impacto del programa. Mdulo VI Supervisin, monitoreo y evaluacin
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Pregunta 2. Particip en alguna oportunidad de la evaluacin del PAI en su pas o en otro? Si su respuesta es positiva, intercambie su experiencia con el resto del grupo. El grupo deber desarrollar conclusiones y comentarios.
En el Anexo II se presenta un resumen del modelo de evaluacin del PAI que se ha realizado en la mayora de los pases de la Regin.
EVALUACIN
E.4. Evaluacin de la cobertura

Existen tres mtodos para evaluar la cobertura: (a) administrativo; (b) por monitoreo rpido de coberturas, (c) encuestas por muestreo.
a) Evaluacin administrativa
La evaluacin se realiza utilizando datos provenientes de los servicios de salud. En algunos pases el flujo de la informacin es parte de los sistemas integrales de informacin, en otros es el propio programa que colecta y procesa la informacin, pero la fuente primaria en ambos son los servicios de salud. El principal problema de este tipo de evaluacin es que los datos tanto del numerador como del denominador pueden no ser correctos debido a errores de registro, a censos muy antiguos o a la migracin interna de los pases, entre otros. Se utiliza el indicador de cobertura explicado en la Unidad II (vea pgina 31), en su construccin e interpretacin. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
En grupo, responda las siguentes preguntas:

Cul es la cobertura alcanzada en su nivel local? Est acorde con la programada? En caso de conocerla: cuntos lugares cumplen con lo programado y cuntos lugares (localidades, municipios, distritos) de riesgo tiene? qu porcentaje?
b) Evaluacin por monitoreo rpido

Es una opcin que permite al supervisor ir al terreno (particularmente en zonas consideradas de riesgo), entrevistar a los usuarios en su casa y averiguar sobre la vacunacin de los menores de 5 aos para estimar: (i) si todos los nios que deban haber sido vacunados fueron vacunados, y (ii) de haber nios no vacunados, determinar cules fueron los problemas que impidieron que esos nios fuesen vacunados. La informacin as obtenida es crucial para evaluar si el trabajo fue hecho y si no, qu factores contribuyeron a la falla. La metodologa de aplicacin ya ha sido explicada anteriormente (vea pginas 30 a 33).
c) Encuestas por muestreo

Cuando la duda sobre las coberturas administrativas es muy importante y se necesita obtener una estimacin real de las mismas, se pueden utilizar mtodos de encuestas. Hay varios tipos, cada una con sus ventajas y sus desventajas. Un mtodo de encuesta de cobertura vacunal comn es la encuesta por conglomerados (ENCOVA), que consiste en encuestar en cada unidad geogrfica (distrito) 30 conglomerados y en cada uno de ellos a 7 nios de 12 a 23 meses. Este mtodo no debe suplir la informacin administrativa ni ser aplicado regularmente porque distrae la atencin de la actividad prioritaria que es vacunar. Adems es un procedimiento caro que
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distrae recursos financieros, humanos y logsticos que se aprovecharan mejor en la vacunacin misma. En consecuencia, la OPS no recomienda su uso rutinario. El nivel local debe siempre discutir con el nivel nacional antes de emprender una encuesta.
Relacin entre cobertura e impacto

Para lograr un impacto importante en salud pblica, se requiere obtener altas coberturas de vacunacin para cada uno de los biolgicos. Para lograr la eliminacin del sarampin, por ejemplo, se requieren coberturas de vacunacin anuales superiores al 95% y distribucin uniforme en todos los municipios. As mismo, se precisa de campaas de seguimiento a intervalos mximos de 4 aos, dirigidas a todos los nios de 1 a 4 aos.
Figura 1. Casos confirmados de sarampin y coberturas de vacunacin. Bolivia, 1946-2000
Con los datos de su municipio elabore una grfica de incidencia vs. coberturas con la vacuna antisarampionosa. Comente y comparta con los dems.
F. Investigacin operativa
Oportunidades perdidas las oportunidades perdidas son todas las circunstancias por las que un nio o una mujer en edad frtil, encontrndose aptos y teniendo necesidad de ser vacunados, no reciben la vacuna al acudir a un establecimiento de salud. Hay varias maneras de determinar rpidamente si existen oportunidades perdidas. Por ejemplo, se pueden revisar los registros de un centro de salud, para averiguar los nios que recibieron atencin mdica durante un da o una semana. Se puede revisar el registro de vacunacin del centro para determinar si

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EVALUACIN
los nios(as) necesitaban recibir alguna vacuna, pero no la recibieron. Otra manera sera una encuesta rpida e informal a la entrada de la clnica o centro. Cuando las madres con hijos salen del centro, se puede preguntar a la mam la razn de la visita, si el estado vacunal de su hijo fue revisado por el equipo del centro y despus determinar si el nio(a) necesita una vacuna. Se pueden realizar estas actividades en cada visita de supervisin. Las causas ms comunes de prdida de oportunidades de vacunacin se pueden agrupar en tres grandes grupos: falsas contraindicaciones: fiebre, diarrea, vmito, resfro o tos; actitud del personal: resistencia a abrir un frasco por un nio; y logstica y organizacin del servicio (desabastecimiento de vacunas, horarios y das de vacunacin, personal ausente).
? ?
Pregunta 3. Comente cules son las causas ms frecuentes de las oportunidades perdidas en su rea de trabajo.
En el Mdulo II: Vacunas del PAI (pgina 26) hay una discusin sobre actividades que se pueden implementar para eliminar las oportunidades perdidas. A travs de investigaciones operativas, se puede evaluar: la calidad de atencin en salud; la satisfaccin del usuario; la tasa de desperdicio; las encuestas de Conocimientos, Actitudes y Prcticas (CAP); las prcticas de vacunacin segura; y las inequidades en vacunacin.
Pregunta 4. Analizar si las causas de prdida de oportunidades expuestas arriba son similares a las detectadas en su establecimiento de salud. Elabore una lista e intercambie sus conclusiones con el grupo.
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Pregunta 5. Escriba las propuestas de solucin a cada una de las oportunidades perdidas de vacunacin. Con el resto del grupo elija las mejores opciones.
Es recomendable que al trmino de este taller, cuando retorne a su servicio, evale las oportunidades perdidas de vacunacin.
Cuadro 1. Comparacin de la supervisin, monitoreo y evaluacin

CARACTERSTICAS
MARCO CONCEPTUAL
SUPERVISIN
Proceso de enseanzaaprendizaje del recurso humano Capacitacin en servicio
MONITOREO
Controla el avance del programa
EVALUACIN
Anlisis que incluye un juicio de valor sobre la totalidad del programa
Incluye procesos de planificacin Permanente Peridica
PERIODICIDAD
Periodos cortos Continua Puntual En terreno Presencial Rendimiento del recurso humano
METODOLOGA
Directo o indirecto Anlisis de informacin
Directa Requiere mayor cantidad de recursos humanos en el proceso Interna, externa, o mixta
APLICACIN
Medidas correctivas en forma preactiva Solucin de problemas Aumenta el rendimiento de las actividades
Proposicin de soluciones a travs del uso permanente de la informacin Vigilancia de los procesos
Evaluacin de resultados y cumplimiento de metas y objetivos

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EVALUACIN
Anexo II Modelo de evaluacin del PAI

Se puede utilizar el modelo de evaluacin internacional e interdisciplinaria del PAI, que es aplicable a todos los niveles y contiene todos los elementos necesarios para la evaluacin.
A. Metodologa
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) Informar a los responsables del nivel correspondiente, a fin de que el cronograma y las personas que deben dar apoyo estn disponibles; formar un equipo evaluador, con participacin de enfermeras, mdicos y auxiliares de enfermera, personal de ONG, agencias de cooperacin y servicios privados entre otros, a fin de aprovechar sus capacidades y experiencia; delegar la responsabilidad al equipo de distrito sede (municipio); y ejecutar el proceso de evaluacin en una semana, de la cual al menos el 70% del tiempo debe ser dedicado al trabajo de campo y el 30% para estandarizar la metodologa, el manejo de guas, de entrevistas, el anlisis de la informacin epidemiolgica y la elaboracin del informe final con recomenciones a utilizarse en el plan.
B. Componentes de la evaluacin
Prioridad poltica asignada al PAI
Se menciona el PAI espontneamente entre las prioridades del nivel? Esta prioridad es respaldada con recursos? Existen resoluciones legales que la respalden? Existen resoluciones legales o administrativas que garanticen recursos?
Programacin y planificacin de actividades

Existen planes quinquenales y anuales del PAI? Cul es el grado de cumplimiento de los mismos? Estn las metas, objetivos y prioridades claramente definidos? Es confiable la informacin?
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Organizacin y coordinacin
Cul es la ubicacin del PAI? Cul es la estructura del PAI? Es adecuada para cumplir sus metas y objetivos? Hay coordinacin con otros programas de salud? Cules? Hay coordinacin con otros sectores, tales como organismos no gubernamentales, servicios privados, seguros mdicos u otros? Hay Comits de Cooperacin Internacional? Hay un Comit Cientfico de Inmuni zaciones? Estn documentadas las actividades de estos comits?
Recursos humanos de gestin y financieros

Cuenta el PAI con el equipo tcnico y de apoyo adecuado? Los recursos de logstica y de gestin son apropiados? (vacunas, jeringas, transporte, comunicacin, viticos, otros)
Supervisin y capacitacin
Existe un plan de supervisin? Est documentado tcnicamente? Existe un plan de capacitacin? Esta documentado tcnicamente? Existen informes de capacitacin? Existen informes de supervisin? Se coordina con universidades (medicina y enfermera) y escuelas de enfermera? Est el PAI incluido en sus programas de enseanza?
Hay informacin actualizada de coberturas y vigilancia actualizada? A qu mes? Se conoce la proporcin de municipios en riesgo? Hay un plan en ejecucin de intervencin en municipios en riesgo? Comente resultados. Se ha evaluado la confiabilidad de la informacin? Se ha evaluado la calidad del sistema? Hay boletines mensuales del PAI?
Es adecuada la red de notificacin semanal? Se verifica la calidad de la notificacin semanal? Cmo? Se cumple con los indicadores de vigilancia del: Sarampin? Polio?

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Sistemas de informacin
MODELO DE EVALUACON DEL PAI
Fiebre amarilla? Ttanos neonatal? Hib y HB donde aplica? Hay informacin actualizada de casos y resultados de laboratorio? Se retroaliment al nivel local? Verifique. Se han identificado reas y poblaciones en riesgo y potencial epidmico para todas las enfermedades? De cules? Hay un plan de accin al respecto? Estas reas de riesgo y sus planes de accin son conocidas por el nivel local y por el nivel jerrquico? Verifique.
Cadena de fro
Hay inventario actualizado? Mapeado? Hay un plan de mantenimiento, renovacin y extensin? Proyectos presentados? A quin? Hay informes de supervisin? Son adecuadas las condiciones del almacn departamental? Existe un registro actualizado? Aplique el formulario de supervisin del puesto de vacunacin en su componente de cadena de fro.
Evaluacin e investigacin
Se ha evaluado el PAI? Cuntas veces por ao? Qu investigaciones operativas se han realizado? Ctelas; adjunte un ejemplar al informe. Tiene informes de brotes? Sarampin, ttanos neonatal, fiebre amarilla o de PFA.
Comunicacin social
Hay plan de comunicacin social adecuado a las caractersticas culturales locales? Este plan est financiado? Por quin? Se realiza comunicacin social durante todo el ao? La comunidad apoy al PAI?
Satisfacin de usuarios
Qu piensa usted de las vacunas para los nios? Si lo vacunaron: Tuvo que esperar mucho? Cuanto tiempo? Qued contento(a) con la atencin recibida? Recibi informacin sobre las vacunas? Le explicaron sobre las reacciones esperadas que la vacuna puede producir despus de la aplicacin?
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UNIDAD DE INMUNIZACIN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Enfermedades del pai

Mdulo I Enfermedades del PAI

NDICE Mdulo I Enfermedades del PAI

Mdulo I Enfermedades del PAI

Unidad V Unidad VI Unidad VII Unidad VIII Unidad IX

Unidad X Unidad XI Unidad XII

Mdulo I Enfermedades del PAI

Mdulo I Enfermedades del PAI

Mdulo I Enfermedades del PAI

Mdulo I Enfermedades del PAI

Mdulo I Enfermedades del PAI

Figura 1. Caso de sarampin

Figura 2. Descamacin del sarampin en persona de piel morena

Mdulo I Enfermedades del PAI

C.2. Diagnstico diferencial

Cuadro 1. Caractersticas clnicas de algunas de las enfermedades eruptivas febriles

Exantema sbito o rosola

S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das S S S No IgM

S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das No No No S IgM

S S Mculo-papular Centrfuga 3-5 das S No No S IgM

S S Mculo-papular Cefalocaudal 5-10 das No No S No IgM

S S Mculo-papular Tronco y abdomen horas a das No No No S IgM

Sarampin, diarrea y desnutricin

Figura 3. Caractersticas del sarampin y otras enfermedades eruptivas

Cuadro 2. Caractersticas epidemiolgicas del sarampin

Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad e inmunidad

Figura 4. Periodo de incubacin del Sarampin

F. Principales estrategias para la eliminacin

Mdulo I Enfermedades del PAI

Discutir las respuestas con el grupo.

Deteccin y notificacin de casos sospechosos

Indicadores de vigilancia de sarampin/rubola

Mdulo I Enfermedades del PAI

MEX NOA SOC

Mdulo I Enfermedades del PAI

F.2. Procedimientos de laboratorio (Anexo 4)

Figura 5. Respuesta serolgica a la infeccin por el virus del sarampin

Muestras para diagnstico de laboratorio (vea el Anexo 4, pgina 38)

Qu hara usted a continuacin?

Pregunta 5. Marque todas las afirmaciones correctas.

F.3. Estrategias de vacunacin

Mdulo I Enfermedades del PAI

Mdulo I Enfermedades del PAI

Anexo 1. Ficha de investigacin - sarampin/rubola

Nmero de caso_________________________________________ Estado/Provincia________________________________________ Municipio______________________________________________ Informante_ ____________________________________________

Si no se conoce la fecha de nacimiento, indique la edad

Lugar de deteccin: Hospital Consultorio/centro de salud Laboratorio

III DATOS CLNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO

Hospitalizacin S No No se sabe Nombre del hospital ______________________ Motivo del alta

Fecha de admisin _____ _____ _____

Nmero de registro o historia _______

Fecha de alta o defuncin _____ _____ _____ Traslado a: ______ Desconocido

MUESTRA 2 Aspirado nasofarngeo Hisopado de la garganta Suero Orina Otro: ________

MUESTRA 3 Aspirado nasofarngeo Hisopado de la garganta Suero Orina Otro: ________

MUESTRA 4 Aspirado nasofarngeo Hisopado de la garganta Suero Orina Otro: ________

Fecha del resultado Observaciones

Mdulo I Enfermedades del PAI

Fecha final del viaje

Clasificado por (nombre) Investigador Institucin Firma

Fecha de la clasificacin Telfono

Direccin de la casa o lugar investigado: _________________________________ Barrio o rea: _______________________________________________

PARA TODOS LOS HABITANTES Y VISITANTES HABITUALES*

Nmero de caso_ Estado/Provincia Municipio______ Informante_ ____________________________________________

Fecha de admisin ___ _ ___

Fecha de alta o defuncin ___ _ _ Traslado a: ____ Desconocido

Direccin de la casa o lugar investigado: _ Barrio o rea: _______________

Dnde?: Observaciones: _______

Epidemilogo responsable de la investigacin: _______________________________________ Fecha: //_

Mortinato Hidropsia fetal Aborto

Dept/Provincia: ________________________________ Caso # _ Municipio: _______________________________ Fecha de notificacin //

Persona que notifica: Direccin: Telfono: ___________