Ano 2, n 2, abr. / set.

2013 ISSN 2237-3608

Prof. Milton Camargo PRESIDENTE Prof. Smela Soraya Gomes de O. Ribeiro REITORA Prof Sandra Amaral de Arajo PR-REITORA DE ACADMICA Prof. Giselle Gasparino dos Santos DIRETORA DA ESCOLA DA SADE Prof Patrcia Froes Meyer patrcia.froesmeyer@gmail.com EDITORA Prof Flvia Helena Freire flaviah.freire@gmail.com EDITORA ADJUNTA

Patrcia Gallo Adriana Evangelista EDITORA UNIVERSIDADE POTIGUAR EdUnP Revisora Nalva Ramos Revisor Hugo Jos Medeiros de Oliveira SISTEMA INTEGRADO DE BIBLIOTECAS DA UNP SIB/UNP APOIO

C343

Catussaba : Revista Cientfica da Escola da Sade / Universidade Potiguar. Escola da Sade. Ano 2, n.2 (abr./set.2013). Natal: Edunp, 2013. 82p. : il. Semestral ISSN 2237-3608 Disponvel On line 1. Fisioterapia. 2. Cncer de mama. 3. Assitncia social. RN/UnP/BCSF CDU 613
Copyleft EdUnP Editora Universidade Potiguar EdUnP AV. Senador Salgado Filho, n1610. Prdio I, 3 andar, Sala 306. Lagoa Nova. Natal/RN. CEP: 59056-000. Tel.: (84) 3215-1222 Fax: (84) 3215-1251 E-mail: edunp@unp.br Editora afiliada

Ano 2, n 2, abr. / set. 2013

CONSELHO EDITORIAL Universidade Potiguar Prof Maria Goretti Carvalho carvalhos@digizap.com.br (Medicina) Prof Sandra Cristina Andrade sandra.andrade.fisio@gmail.com (Fisioterapia) Prof. Breno Guilherme de Arajo Cabral brenoguilherme@unp.br (Educao Fsica) Prof Maria das Dores Melo dorinha@unp.br (Cincias Biolgicas) Prof Marcia Cerveira Abuana Osrio mcerveira@unp.br (Enfermagem) Prof Eneida Carneiro eneidacarreiro@hotmail.com (Esttica e Cosmtica) Prof Valdenice Fernandes da Cunha valdenice@unp.br (Farmcia) Prof Priscilla Silveira pcmsilveira@gmail.com (Fonoaudiologia) Prof Laura Camila Pereira Liberalino lauramyla@hotmail.com (Nutrio) Prof Flvia Helena M. A. Freire - flaviah.freire@gmail.com (Psicologia) Prof Carmem Suely de Miranda Cavalcanti carmenfilo@gmail.com (Servio Social) Prof Alaine de Grande profalaine@unp.br (Terapia Ocupacional) Prof. Fabio Henrique de S Leito Pinheiro fabiopinheiro@unp.br (Odontologia) Prof. Georges Willeneuwe willeneuwe@unp.br (Fisioterapia) Prof Ana Karinne de Moura Saraiva anoka_20@hotmail.com (Enfermagem) CONSELHO CONSULTIVO Prof. Dr. Breno Barth Amaral de Andrade brenobarth@brenobarth.com UnP Prof. Dr. Jorge Ubiracy Barbosa da Silva ubiracyj@unp.br UnP Prof. Dr. Sebastio David dos Santos Filho santos-filho@oi.com.br UERJ Prof. Msc. Oscar Ariel Ronzio oronzio@gmail.com Universidad Maimonides, Argentina. Prof. Msc. Jos Queiroz Filho josqfilho@gmail.com UnP Prof. Dr. Giselle Gasparino dos Santos gigasparino@unp.br UnP Prof. Dr. Maria Aparecida Dias cidaufrn@gmail.com UFRN Prof. Dr. Joo Bosco Filho boscofilho@unp.br UnP e UERN Prof. Dr. Mario Bernardo Filho bernardofilhom@gmail.com UERJ Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto orofacial_1@hotmail.com Universidade Catlica de Petropolis Prof Msc. Lilian Lira Lisboa lisboa.lilian@gmail.com UnP e UFRN Prof. Dr. Magda Dimenstein mgdimenstein@gmail.com UFRN Prof. Msc. Islndia Maria Carvalho Sousa islandia@cpqam.fiocruz.br FIOCRUZ

Editorial
Estimado leitor, A revista Catussaba apresenta neste nmero, um novo formato de apresentao de artigos, sendo contemplados cinco artigos de reviso e um artigo original. Com a crescente valorizao das revises sistemticas e metanalises, o nmero de artigos neste formato tem aumentado. Vale salientar que a quantidade de informao cientfica disponvel nos dias de hoje , alm de enorme, crescente. Para seu aproveitamento na prtica clnica imprescindvel que asinformaes sejam transformadas em conhecimento,isto , que tais informaes sejam reunidas, organizadas, criticamente avaliadas e quantitativamente mensuradas. Diante desta realidade, nossa primeira seo de artigos de reviso se inicia com uma reviso integrativa, de carter bibliogrfico e teor descritivo que aborda Indissociabilidade Clinica e Epidemologica da Pneumonia, analisando a indissociabilidade dos aspectos clnicos e epidemiolgicos da pneumonia por meio da literatura de enfermagem no perodo de 1998 a 2012. O segundo artigo intitulado Recursos Fisioterapeuticos na Paralisia Cerebral Pediatrica de grande relevncia na rea de Fisioterapia pois apresenta um levantamento epidemiolgico sobre quais recursos o fisioterapeuta pode utilizar durante o tratamento da paralisia cerebral peditrica, melhorando assim seus objetivos e condutas perante a evoluo do tratamento da criana portadora de paralisia cerebral. Em seguida, o estudo Critical Analysis of Physical therapy groups promoting scientific research in Colombia: A cross sectional study fornece uma avaliao crtica e anlise do perfil do pesquisador colombiano fisioterapeuta em relao aos nveis de qualificao e resultados produtivos. Este estudo fornece uma investigao sobre o status de currculo e de estudiosos em fisioterapia. Concluiu-se que esta produo ainda menor do que a de outros pases latino-americanos com semelhantes condies socioeconmicas e demogrficas. Buscando determinar se existe evidncia cientifica que avalie a efetividade clinica das diferentes tcnicas de terapia manual para o alivio da dor, o estudo Terapia Manual para el alivio del dolor musculoesqueltico: revision sistemtica traz uma reviso sistemtica de 26 estudos sobre este tema. Diante dos riscos e crescente aumento da hipertenso arterial na populao em geral, o trabalho intitulado Efeitos da hidroterapia na hipertenso arterial sistmica (HAS): uma reviso bibliogrfica teve o intuito de aprofundar os conhecimentos do mecanismo fisiopatolgico da HAS e benefcios da hidroterapia para o controle e tratamento de hipertensos. Finalmente, o artigo original A Natureza das demandas contemporneas postas ao servio social no Centro de referncia da Assistncia Social CRAS Costa e Silva, no Municpio de Mossor/RN tem como objetivo expor a natureza das demandas Contemporneas postas ao Servio Social no Centro de Referncia da Assistncia Social CRAS Costa e Silva. Nessa direo, os autores partiram do contexto neoliberal de produo e reproduo da sociabilidade capitalista para anlise do perfil das demandas atendidas pelo Assistente Social no CRAS Portanto, apreciem os artigos e tenham uma excelente leitura! Patricia Froes Meyer Editora

Sumrio
ARTIGOS ..................................................................................... 9
INDISSOCIABILIDADE CLNICA E EPIDEMIOLOGICA DA PNEUMONIA
INSEPARABILITY CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL OF PNEUMONIA

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RECURSOS FISIOTERAPUTICOS NA PARALISIA CEREBRAL PEDITRICA 25

PHYSICAL THERAPY CEREBRAL PALSY IN PEDIATRIC

CRITICAL ANALYSIS OF PHYSICAL THERAPY GROUPS PROMOTING SCIENTIFIC RESEARCH IN COLOMBIA. A CROSS SECTIONAL STUDY
ANLISIS CRTICO DE LOS GRUPOS DE TERAPIA FSICA PROMOCIN DE LA INVESTIGACIN CIENTFICA EN COLOMBIA. UN ESTUDIO DE CORTE TRANSVERSAL

39

TERAPIA MANUAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR MUSCULOESQUELTICO; REVISIN SISTEMTICA 45

THERAPY MANUAL FOR MUSCULOSKELETAL PAIN RELIEF: A SYSTEMATIC REVIEW

EFEITOS DA HIDROTERAPIA NA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS): UMA REVISO BIBLIOGRFICA

EFFECTS OF HYDROTHERAPY IN SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION (SAH): A REVIEW OF LITERATURE

65

A NATUREZA DAS DEMANDAS CONTEMPORNEAS POSTAS AO SERVIO SOCIAL NO CENTRO DE REFERNCIA DA ASSISTNCIA SOCIAL CRAS COSTA E SILVA, NO MUNICPIO DE MOSSOR/RN 77
THE NATURE OF CONTEMPORARY DEMANDS IMPOSED TO SOCIAL ASSISTANCE REFERENCE CENTER CRAS COSTA E SILVA IN MOSSOR CITY

NORMAS PARA PUBLICAO NA REVISTA CATUSSABA................... 87

ARTIGOS

INDISSOCIABILIDADE CLNICA E EPIDEMIOLOGICA DA PNEUMONIA

Leonardo Magela Lopes Matoso Acadmico do curso de Enfermagem na Universidade Potiguar-UNP, Campus Mossor. E-mail: leonardo.l.matoso@gmail.com | Cleberton Henrique Andrade de Castro Mestre em Sade e Gesto do Trabalho. Professor da Universidade Potiguar - UnP, Campus Mossor/RN. E-mail:cleberton.henrique@gmail.com Envio em: maio de 2012 Aceite em: janeiro de 2013

RESUMO: Pneumonia uma inflamao ou infeco do parnquima pulmonar, causado pela agresso de microrganismos particularmente vrus e bactrias. A mesma pode ser contrada, de duas formas: Pneumonia Hospitalar e a Pneumonia Adquirida na comunidade (PAC). No entanto, independente da forma de contaminao, os aspectos clnicos e epidemiolgicos devem ser sempre complementares e indissociveis. Nessa tica, o objetivo deste estudo analisar a indissociabilidade dos aspectos clnicos e epidemiolgicos da pneumonia por meio da literatura de enfermagem no perodo de 1998 a 2012. Para atingir esse objetivo foi realizada uma reviso integrativa, de carter bibliogrfico, teor descritivo e natureza qualitativa. Os dados foram obtidos atravs da Biblioteca Virtual em Sade (BVS) pelo cruzamento dos descritores no-controlados: enfermagem, pneumonia, a clinica da pneumonia e epidemiologia. Aps leitura criteriosa dos artigos disponveis sobre a temtica, selecionaram-se dezessete artigos, de acordo com os critrios de seleo estabelecidos, a saber: artigo completo; artigos em portugus; e obtidos exclusivamente em peridicos de enfermagem. Os dados foram analisados atravs de anlise qualitativa proposta por Lakatos e Marconi, cujos resultados mostraram que apesar de existir um grande nmero de pesquisas sobre os aspectos clnicos e epidemiolgicos da pneumonia, no existem estudos sobre sua interrelao, ou seja, a questo da indissociabilidade desses aspectos. Porm buscamos delinear em nossa pesquisa tais aspectos, pois acreditamos que no devem existir quaisquer dicotomia, uma vez que o conhecimento da clinica da pneumonia e epidemiologia que trar controle e erradicao desta doena. preciso que todos os enfermeiros tenham conhecimentos sobre a pneumonia, principalmente na ateno primria, onde esse problema precisa ser sanado antes que se agrave. PALAVRAS CHAVE: Pneumonia. Epidemiologia. Clinica. Indissociabilidade.

INSEPARABILITY CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL OF PNEUMONIA

RESUME: Pneumonia is an inflammation or infection of the lung parenchyma, caused by the aggression of microorganisms particularly viruses and bacteria. The same can be contracted in two ways: Pneumonia Hospital and Community Acquired Pneumonia (CAP). However, independently of the contamination, clinical and epidemiological aspects should always be complementary and inseparable. From this perspective, the objective of this study is to analyze the inseparability of clinical and epidemiological characteristics of pneumonia through the nursing literature from 1998 to 2012. To achieve this goal was accomplished an integrative review, bibliographical, content descriptive and qualitative nature. Data were obtained through the Virtual Health Library (VHL) by crossing uncontrolled descriptors: nursing, pneumonia, pneumonia and clinical epidemiology. After careful reading of the articles available on the subject, we selected seventeen articles, according to the established selection criteria, namely: full story and articles in Portuguese, and obtained exclusively in nursing journals. Data were analyzed using qualitative analysis proposed by Lakatos and Marconi, the results showed that although there are a lot of research on the clinical and epidemiological characteristics of pneumonia there are no studies of its inter-relationship, ie the issue of the inseparability of these aspects. But we seek to delineate these aspects in our research, we believe that there should be no dichotomy that either, since it is the knowledge of the clinical epidemiology of pneumonia and that will control and eradicate the disease. It is necessary that all nurses have knowledge of pneumonia, especially in primary care, where this problem must be solved before it worsens. KEYWORDS: Pneumonia. Epidemiology. Clinical. inseparability.

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1. INTRODUO
A pneumonia um processo inflamatrio agudo ou crnico do parnquima pulmonar produzido por uma bactria, vrus, fungos ou outros processos que levem a inflamao ou infeco do aparelho respiratrio. Etimologicamente, a palavra tem suas razes no grego a partir da palavra pneumonia inflamao do pulmo cuja origem se encontra na noo de infeco pulmonar por Streptococcus pneumoniae ou pneumococcus. Os primeiros relatos da pneumonia remontam ao ano de 1250 A.C em mmias encontradas no Egito e desde ento vem crescendo e sendo disseminada pelo mundo1. Existem duas maneiras nas quais a pneumonia pode ser contrada, a primeira a Pneumonia Hospitalar e a segunda a Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), ambas devem ser evitadas e tratadas o quanto antes para no cronificarem. A PAC deve ser abordada na ateno primria, atravs dos estudos epidemiolgicos e das anlises clinicas. Ambas devem estar associadas, no existindo quaisquer dissociaes2. Sendo assim, procurou-se elucidar o nosso estudo por meio de uma reviso integrativa, de carter bibliogrfico, com teor descritivo e natureza qualitativa, analisando artigos cientficos publicados em anais, peridicos e revistas, datados de 1998 a 2012. Utilizamos como norte para a nossa pesquisa inmeros autores que trabalham sobre clinica e a epidemiologia da pneumonia, dentre eles: Mandell (2000), Cardoso, (2001), Almeida e Ferreira Filho (2004) e outros. O texto divide-se didaticamente em quatro sees. Na primeira, est a introduo na qual falamos sobre o objetivo e a importncia deste trabalho; na segunda seo, apresentamos o percurso metodolgico; na terceira est o referencial terico intitulado Indissociabilidade Clinica e Epidemiolgica da Pneumonia, onde se encontram subdivididos em cinco subsees, em seguida temos, O Papel da Enfermagem Diante da Pneumonia; por fim as consideraes finais e referncias.

PROBLEMATIZAO
Nas ultimas dcadas, so muitos os avanos e progressos tecnocientficos que favorecem o desenvolvimento do ser humano, uma vez que aumentam a sua expectativa de vida e racionalizam o trabalho. No entanto, em virtude desses avanos, alguns acontecimentos na rea de sade so percebidos e sentidos pela humanidade, entre eles a concepo mecanicista da vida, a fragmentao do ser humano, a nfase na tecnologia e na ateno curativa, entre outras, contriburam, para a desumanizao do ser humano3. A desumanizao do ser humano e seu carter mecanicista e tecnocrata esto declinando os aspectos de sade-doena no contexto social e biolgico de inmeras doenas e dentre estas a pneumonias. A incidncia mundial da pneumonia de 12 casos para 1.000 habitantes por ano. Sendo, a Pneumonia adquirida em comunidade (PAC) a principal causa de morte por doena infecciosa no mundo, onde a Pneumonia bacteriana responsvel por cerca de 20-40% das

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hospitalizaes nas Amricas e a segunda causa de morte nesse grupo, respondendo por 5 a 12% de todos os casos tratados com antibiticos pelos clnicos gerais2. As taxas mundiais de incidncia anual da PAC variam entre 2,6 a 13,4 casos por 1000 habitantes, de acordo com os estudos prospectivos populacionais efetuados em diferentes pases4. Baseado no conhecimento do nmero de pessoas com pneumonia, surge uma reflexo acerca dessa problemtica no que se refere questo da indissociabilidade clinica e epidemiolgica dessa doena. Diante disso, elencamos os seguintes questionamentos: nos estudos e pesquisas realizadas existe a relao dos aspectos clnicos e epidemiolgicos da pneumonia? Qual a importncia do profissional de enfermagem diante do paciente com pneumonia?

JUSTIFICATIVA
Apesar dos grandes avanos da medicina, a pneumonia infecciosa uma das grandes causas de mortes em todo mundo. Sendo assim, os aspectos clnicos em consonncia com os epidemiolgicos devem ser indissociveis, pois traam os padres de ocorrncia das doenas em populaes humanas. Os fatores determinantes destes padres contribuem para o melhor entendimento da sade da populao, partindo do conhecimento dos fatores que a determinam e provendo subsdios para a preveno das doenas5. Sendo assim, traa-se como objetivo geral analisar a indissociabilidade dos aspectos clnicos e epidemiolgicos da pneumonia por meio da literatura no perodo de 1998 a 2012 e como objetivos especficos, identificar o conhecimento sobre pneumonia e epidemiologia produzido e publicado na atualidade; Compreender os aspectos clnicos da pneumonia e apreender as principais estratgias de cuidados utilizados pela equipe de enfermagem nos cuidados do sujeito portador de pneumonia. Nessa tica, nosso foco central foi a Indissociabilidade Clinica e Epidemiolgica na Pneumonia sobre a qual buscamos abordar essa temtica nas mltiplas dimenses, sendo elas de natureza social, epidemiolgica e biolgica1, 5. Portanto, esse trabalho ora apresentado trata de um estudo interdisciplinar, no qual se justifica pela importncia do tema enquanto graduandos do Curso de Enfermagem e futuros profissionais da rea.

2. PERCURSO METODOLGICO
2.1. TIPO DE ESTUDO
O presente estudo trata de uma reviso integrativa, de carter bibliogrfico, teor descritivo e natureza qualitativa, uma vez que foi desenvolvido com base em material j elaborado, constitudo principalmente de manuais e artigos cientficos. Ou seja, se utilizou da leitura de peridicos e documentos, onde todo material recolhido foi submetido a uma triagem,

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a partir da qual foi possvel estabelecer um plano de leitura atenta e sistemtica que se fez acompanhar de anotaes e fichamentos. Ao enfatizar o teor descritivo da pesquisa, afirma-se que a mesma teve como objetivo primordial a descrio das caractersticas de determinada populao ou fenmeno, cuja preocupao girou tendo como foco a descrio dos levantamentos estudados que foram analisados e interpretados. A reviso integrativa inclui a anlise de pesquisas relevantes que do suporte para a tomada de deciso e a melhoria da prtica clnica6. Possibilita tambm a sntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, alm de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realizao de novos estudos. Este mtodo de pesquisa permite a sntese de mltiplos estudos publicados e possibilita concluses gerais a respeito de uma particular rea de estudo. um mtodo valioso para a enfermagem, pois muitas vezes os profissionais no tm tempo para realizar a leitura de todo o conhecimento cientfico disponvel devido ao volume alto, alm da dificuldade para realizar a anlise crtica dos estudos6. Para a elaborao da reviso integrativa, no primeiro momento foi determinado o objetivo especfico, formulou-se os questionamentos a serem respondidos, e logo aps foi realizada uma busca para identificar e coletar o mximo de pesquisas primrias relevantes dentro dos critrios de incluso. Esta metodologia integrativa consistiu na construo de uma anlise ampla da literatura, contribuindo para discusses sobre mtodos e resultados de pesquisas, assim como reflexes sobre a realizao de futuros estudos. O propsito inicial deste mtodo de pesquisa foi obter um profundo entendimento de um determinado fenmeno, baseando-se em estudos anteriores. necessrio seguir padres de rigor metodolgico, clareza na apresentao dos resultados, de forma que o leitor consiga identificar as caractersticas reais dos estudos includos na reviso6.

2.2. INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS

A investigao cientfica, de acordo com a origem dos dados, pode ser classificada como de natureza primria ou secundria6.
Dados primrios so aqueles que no foram antes coletados, [...], com o propsito de atender s necessidades especficas da pesquisa em andamento enquanto que dados secundrios [...] so aqueles que j foram coletados, tabulados, ordenados e, s vezes, at analisados, com propsitos outros ao de atender s necessidades da pesquisa em andamento6.

Sendo assim, foi realizado, inicialmente um levantamento secundrio por meio da pesquisa bibliogrfica e documental como forma de conhecer melhor o assunto estudado. Portanto, para alcanar os objetivos propostos, utilizou-se a reviso da literatura atravs da Base de Dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), pelo cruzamento dos descritores no controlados: enfermagem, pneumonia, a clinica da pneumonia e epidemiologia. Aps leitura criteriosa dos artigos disponveis sobre a temtica, selecionaram-se oito de acordo com os critrios de incluso estabelecidos, a saber: artigo completo; artigos em portugus;

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e obtidos exclusivamente em peridicos de enfermagem que datassem do ano de 1998 a 2012 e que abordassem a temtica em questo. Optamos por tais critrios devido relevncia dos dados, pois estudos realizados sobre a pneumonia vieram ganhar destaque no Brasil a partir de 1998, quando passou a ser uma enfermidade e a causar 80% das hospitalizaes por doenas respiratrias1. Os critrios de excluso foram subsidiados pelos critrios de incluso. A BVS, como biblioteca, uma coleo descentralizada e dinmica de fontes de informao que tem como objetivo o acesso equitativo ao conhecimento cientfico em sade. Esta coleo opera como rede de produtos e servios na Internet, de modo que satisfaa progressivamente s necessidades de informao em sade de autoridades, administradores, pesquisadores, professores, estudantes, profissionais, dos meios de comunicao e do pblico em geral. Distingue-se do conjunto de fontes de informao disponveis na Internet por obedecer a critrios de seleo e controle de qualidade.

2.3. TRATAMENTOS DOS DADOS

Aps a definio do tipo de pesquisa, necessrio que se escolha o instrumento de coleta de dados a ser utilizado para, logo aps, examinar, categorizar, tabular ou novamente combinar as evidncias se forem necessrias. Sendo assim, os dados foram tratados atravs da anlise qualitativa, por meio de fichamentos e resumos das obras referenciadas. O fichamento uma parte importante na organizao para a efetivao da pesquisa de documentos. Ele permite um fcil acesso aos dados fundamentais para a concluso do trabalho. O resumo uma sntese das principais ideias contidas na obra na qual o pesquisador elabora esta sntese com suas prprias palavras, no sendo necessrio seguir a estrutura da obra. Desta forma, esse estudo se deu com base nos fichamentos e resumos realizados durante o mesmo8.

3. INDISSOCIABILIDADE CLNICA E EPIDEMIOLOGICA DA PNEUMONIA

3.1. PNEUMONIA E EPIDEMIOLOGIA NA PESPECTIVA CLNICA
Pneumonia, segundo o Cdigo Internacional de Doenas (CID10), uma doena respiratria de carter agudo e multifatorial, que pode ser infecciosa e causada por diferentes agentes patolgicos, principalmente algumas espcies de bactrias, vrus, fungos, alm de formas no infecciosas de origem alrgica, txica ou neoplsica5. Existem dois tipos de locais no qual a pneumonia pode ser adquirida: a Pneumonia Hospitalar (PH) e a Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC). A primeira ocasionada pela infeco por um agente patognico em at aproximadamente 48 horas aps a internao de um paciente em um estabelecimento de sade9. A segunda, PAC, define-se por uma

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infeco pulmonar causada por uma variedade de microrganismos adquiridos fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admisso. Classicamente a PAC segue-se a um episdio de infeco da via area superior e tipicamente est associada com febre e sintomas respiratrios como taquipnia e tosse produtiva, sendo causa importante de mortalidade em pases em desenvolvimento10. importante frisar que dentre os grupos constituintes da pneumonia, atualmente destaca-se um grupo especial da pneumonia adquirida em hospital, tendo como portadores, pacientes que estiveram hospitalizados em unidades de pronto atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes; aqueles provenientes de asilos ou de casas de sade; aqueles que receberam antibiticos por via endovenosa, quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores doena; ou aqueles que estejam em tratamento em clnicas de dilise constituem atualmente um grupo especial que est includo mais apropriadamente na classificao da pneumonia adquirida em hospital11. No que se refere ao conceito de epidemiologia, o mesmo pode ser definido como um ramo das cincias da sade onde estuda uma determinada populao e suas ocorrncias, distribuies e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a sade, tendo como objetivo descrever as condies de sade, investigar os fatores determinantes e avaliar o impacto das aes para alterar a situao de sade12. A epidemiologia como saber tecnolgico, pode ser investigada na sua aplicao como instrumento para a formulao de polticas, para a planificao e para avaliao em sade. Os servios de sade, por sua vez, muito mais orientados sob a lgica do mercado do que o das necessidades de sade parecia no ver a epidemiologia como uma ferramenta necessria para o seu desenvolvimento13. Nessa tica, pode-se dizer que a epidemiologia a cincia que estuda os padres da ocorrncia de doenas em populaes humanas e os fatores determinantes desses padres, abordando o processo sade-doena em grupos de pessoas que podem variar de pequenos grupos a populaes inteiras. Desta forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da sade da populao, uma vez que parte do conhecimento dos fatores que a determina e busca promover subsdios para a preveno das doenas12. Percebe-se que essas definies revelam que os epidemiologistas esto preocupados no somente com a incapacidade, doena ou morte, mas, tambm, com a melhoria dos indicadores de sade e com as maneiras de promover sade.

3.1.1. Etiologia
As pneumonias so causadas em geral por vrus e bactrias do meio ambiente. A maioria entra no aparelho respiratrio por via aergena e menos frequentemente hematognica ou linftica. Estes microrganismos so transmitidos de pessoa a pessoa a partir de secrees respiratrias contaminadas ou por micro aspirao de microrganismos que colonizam a rinofaringe do prprio indivduo14.

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Acredita-se que o Streptococcus pneumoniae seja o principal agente etiolgico das pneumonias bacterianas em vrias regies do mundo. Alm do pneumococo, infeces envol-

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vendo Haemophilus influenzae, Staphylococcus sp., Moraxella catarrhalis e bacilos aerbicos gram-negativos tm sido identificadas, como tambm pneumonias causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila, anteriormente designadas de atpicas15. Os vrus permanecem como agentes etiolgicos frequentemente associados s PAC e so pouco identificados. O vrus influenza a causa mais comum em epidemias de infeco respiratria viral, com maior impacto na morbidade e mortalidade de populaes de risco, como idosos e portadores de doenas crnicas15. Apesar do avano obtido nas tcnicas de diagnsticos, estima-se que cerca de 50% dos casos ainda permaneam sem etiologia definida, mesmo em pases onde o acesso investigao etiolgica faz parte dos protocolos de atendimento de pacientes com pneumonias16. Sendo assim, existem alguns fatores de risco reconhecidos para os casos de pneumonia, dentre eles: demogrficos (sexo e idade), socioeconmicos (renda e instruo familiar), ambientais (poluio atmosfrica e intradomiciliar, aglomeraes), nutricionais (desnutrio e deficincia de vitamina A), alm da vacinao deficiente contra as formas de pneumonias infecciosas17.

3.1.2. Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas de pacientes com pneumonia geralmente se apresentam com taquipnia, presena de estertores crepitantes, diminuio do murmrio vesicular, tiragens (supraesternal, subcostal ou intercostal), tosse, febre, calafrios, dor torcica, dispnia, batimentos de asa de nariz, cefalia, dor abdominal, astenia, anorexia, adinamia, irritabilidade e vmitos18. Em pacientes idosos, esses sinais e sintomas podem no estar evidentes, pois a apresentao clnica nos idosos manifesta-se por alterao abrupta da capacidade funcional, confuso mental e descompensao de doena previamente estvel necessitando de alto nvel de suspeio para diagnstico mais precoce e correto tratamento18.

3.1.3. Diagnstico
O diagnstico clnico da pneumonia baseia-se em dados da anamnese e exame fsico, evidenciando a presena de sinais e sintomas caractersticos da doena aguda do trato respiratrio inferior, alm disso, a radiografia do trax realizada como ferramenta essencial para verificar o comprometimento dos pulmes que so os rgos mais afetados pela pneumonia18. De acordo com o autor referenciado acima, a radiografia de trax indispensvel tanto para o diagnstico como para avaliao de gravidade, bem como para identificar condies coexistentes como derrame pleural, cavitaes, nmero de lobos acometidos e obstruo brnquica (complicaes); acompanhar evoluo e resposta ao tratamento, principalmente naqueles pacientes no respondedores teraputica inicial. Outros exames podem ser realizados para subsidiar um diagnstico mais acurado, como o hemograma (o exame hematolgico complementa a avaliao clnica); gasometria arterial, hemocultura (o atual consenso brasileiro de pneumonia recomenda a solicitao de hemoculturas em pacientes com pneumonia considerada e pacientes no respondedores ao tratamento clnico inicial) e escarro18.

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3.1.4. Tratamento medicamento e no medicamentoso

O tratamento medicamentoso iniciado de forma emprica com os antimicrobianos, uma vez que a identificao do microrganismo responsvel no ocorre em grande parte dos casos. A seleo da teraputica baseada em alguns fatores, como por exemplo, o patgeno mais comum em cada situao, fatores que aumentam o risco para determinados patgenos, co-morbidades, estratificao de risco do caso, e efeitos adversos dos antibiticos19. Como medidas teraputicas a equipe de enfermagem pode realizar Hidratao Endovenosa, Inaloterapira (fluidificao das secrees utilizando soro fisiolgico 0,9%, Oxigenioterapia, Antitrmicos (Dipirona - 15 a 20 mg/kg at cada 6 hs, Acetaminofeno - 15 mg/ kg at cada 4 hs, Ibuprofeno - 10 mg/Kg at a cada 6 hs), Broncodilatadores e Antibioticoterapia inicial emprica19. Como tratamento no-medicamentoso de acordo com a autora referenciada acima, pode-se realizar tambm, o aconselhamento higinico diettico, com orientao para necessidade de repouso, abandono do tabagismo, ingesto de bastantes fluidos e alimentao adequada. As pneumonias sem sinais de gravidade devem ser tratadas no ambulatrio com consulta de reviso clnica obrigatria, agendada com 48 horas. Na consulta inicial, os familiares devem ser orientados para tentar garantir aporte alimentar e hdrico, manter as vias respiratrias altas limpas de secrees, usar corretamente os Broncodilatadores se necessrio e reconhecer os sinais de agravamento do quadro19.

3.1.5. Preveno
A pneumonia geralmente se adquire pela combinao de uma queda da imunidade corporal (baixas defesas do organismo) e contaminao por um microorganismo suficientemente forte para causar infeco nos pulmes, mesmo assim, existem mtodos profilticos para tentar evitar a contaminao, so eles20: Vacina contra gripe: muitas vezes uma gripe ou resfriado pode acabar levando a um quadro de pneumonia. Desse modo, a vacinao contra gripe, principalmente em idosos, uma boa maneira de se prevenir a pneumonia. Vacina contra o pneumococo: Esta vacina tambm est disponvel para aplicao, visando prevenir a pneumonia pneumoccica. recomendada para maiores de 65 anos ou pessoas que tenham algum tipo de fator de risco para adquirir pneumonia: como doenas pulmonares crnicas, doenas cardiovasculares, doenas renais, diabetes, anemia falciforme, alcoolismo, cirrose heptica, pessoas que tiveram o bao retirado por algum motivo ou caso haja alguma doena que cause queda da imunidade corporal (como a AIDS, linfomas, leucemias, alguns tipos de cncer, uso crnico de esterides, quimioterapia ou radioterapia, transplante de rgo ou transplante de medula ssea). Vale salientar que a vacina contra o pneumococo dada entre 3 e 15 meses de vida como vacinas bsicas no calendrio de vacinao. Lavagem das mos: as mos quase sempre esto em contato com os microorganismos que podem causar pneumonia. Estes penetram no corpo atravs do toque dos olhos, boca ou nariz. Desse modo, lavar bem as mos com gua e sabo ajuda a prevenir a pneumonia.

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No fumar: o cigarro causa leses ao pulmo, reduzindo as defesas naturais do organismo contra infeces respiratrias. Ter qualidade de vida: ter uma vida tranquila, fazer uma dieta adequada e praticar atividades fsicas regularmente ajudam a aumentar as defesas do organismo, fortalecendo o sistema imune e prevenindo infeces.

3.2. A INDISSOCIABILIDADE CLNICA E EPIDEMIOLOGICA DA PNEUMONIA

Percebe-se que at o momento desse estudo, no existe uma discusso sobre a interrelao ou indissociabilidade dos aspectos clnicos e epidemiolgicos da pneumonia, apesar da Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90) nos mostrar a existncia da vigilncia epidemiolgica enquanto o conjunto de atividades que permite reunir as informaes indispensveis para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou histria natural das doenas, bem como detectar ou prever alteraes de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem preveno e ao controle de determinadas doenas21. Nessa tica, necessrio utilizar com razo os conceitos e atributos oriundos da clinica e epidemiologia para que assim se torne possvel formular planejamentos e traar aes visando contribuir para uma melhor resolutividade no mbito da sade. Ou seja, nos estudos referentes pneumonia, como em quaisquer outras doenas, os aspectos clnicos e epidemiolgicos devem ser sempre complementares e indissociveis, facilitando a compreenso e caracterizao da doena e fornecendo mais subsdios para sua descrio, funcionamento e ocorrncia a nvel hospitalar e na comunidade. Muitos profissionais de sade quase sempre atrelam os fatores clnicos da pneumonia com a sua distribuio e ocorrncia numa determinada rea para que possa tornar o diagnstico da doena mais precisa e eficiente. O diagnstico de algumas doenas segue os critrios clnico-epidemiolgicos quando no possvel identificar o agente causador da doena atravs do seu isolamento e anlise posterior em laboratrio. Essa prtica bastante usada para atestar a ocorrncia de vrias doenas infecciosas de acordo com a incidncia das mesmas na rea e os sintomas apresentados pelos pacientes. Mesmo assim, esses procedimentos no so publicados a nvel cientifico, sendo a sua utilizao prtica usada frequentemente20. Os autores referenciados acima relatam que nem sempre possvel determinar o agente etiolgico que protagonista de uma doena infecciosa, onde cerca de 50% dos casos de pneumonia so realizados a identificao do agente patognico, onde a partir da pode-se determinar com clareza que os demais casos so diagnosticados pelos critrios clnico-epidemiolgicos. A maioria dos estudos epidemiolgicos da pneumonia feito em pacientes que estavam internados, pois facilita o estudo dos casos pela anlise da situao clnica, alm de ser possvel fazer a deteco do agente infeccioso e determinar suas ocorrncias nas infeces da localidade22. de extrema importncia associarmos de forma integrada os aspectos clnicos, epidemiolgicos e etiolgicos da pneumonia, sendo indispensveis para diferenciar o diagnstico de casos de pneumonia adquirida nas comunidades de casos de doenas do trato respiratrio que possuam sintomatologias caractersticas da pneumonia23.

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Por fim, cabe salientar que, na perspectiva da sade coletiva, a epidemiologia tem como desafio o estudo das desigualdades em sade, assim como o desenvolvimento de um pensamento sobre ambiente, qualidade de vida, conceito e medidas de sade13.

3.3. O PAPEL DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM DIANTE DA PNEUMONIA

Atualmente os pacientes acometidos das diversas patologias esto cada vez mais exigentes e pouco a pouco mais participativos no seu prprio tratamento. E no que se refere aos portadores de pneumonia, isto de fundamental importncia uma vez que tais exigncias para esse pblico envolve, entre outros aspectos, a mudana de comportamento e o desenvolvimento de aes de autocuidado. Partindo dessa premissa que o Ministrio da Sade enfatiza que a educao a chave para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes com pneumonia, cujo objetivo primordial seria fazer o paciente mudar de atitude internamente, tornando-o mais consciente e ativo no controle da doena21. Na maioria das vezes, quando se fala em educao em sade, pensa-se logo em cuidados pessoais que tem como finalidade evitar doenas, como se a sade das pessoas no estivesse ligada a outros fatores, fosse um problema individual, e nessa tica, muitos acreditam que os problemas podem ser resolvidos apenas pela educao individual, pessoal24. A educao em sade deve pressupor uma combinao de oportunidades que deve ter como finalidade maior a manuteno e promoo da sade. Para ela essa educao deve ser entendida no somente como mera transmisso de contedos e sim como a adoo de prticas educativas que vise autonomia dos sujeitos envolvidos na conduo de sua vida25. Sendo assim, podemos dizer que a educao em sade nada mais que o pleno exerccio de construo e consolidao da cidadania. indispensvel na realizao de todo e qualquer trabalho de cunho educativo na rea de sade e/ou de interveno do processo sade/doena, buscar conhecer a realidade na qual os indivduos esto inseridos e suas vulnerabilidades, assim como, necessrio tambm levar em considerao as suas potencialidades. Sendo assim, todo e qualquer trabalho que visa a mudanas de comportamentos, deve-se levar em considerao os interesses, conhecimentos pr-existentes dos envolvidos, as vulnerabilidades, necessidades e potencialidades26. nesse processo educativo e de conscientizao que os enfermeiros, enquanto membro da equipe de sade e sujeitos multiplicadores de conhecimentos so de suma importncia, pois atravs da promoo de educao em sade os mesmos proporcionaro o desenvolvimento de hbitos sadios de vida que possibilitem maior segurana e melhor aceitao da doena. Com relao ao papel da categoria de enfermagem enquanto educador em sade, o mesmo tem o dever de ensinar, controlar e prevenir as complicaes nos pacientes, objetivando exclusivamente a melhoria do seu estilo de vida e dos seus familiares. Para a organizao de toda e qualquer ao educativa, independente onde a mesma seja realizada - consult-

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rio, sala de reunio, escola, entre outros locais - necessrio que o ambiente seja acolhedor, descontrado e harmonioso26. Cabe frisar, que esse atendimento pode ser realizado tanto de forma individualizada como coletiva, em grupo, utilizando para isso de recursos como: cartazes, folders, lbuns seriados, dramatizao, dinmicas de grupos, etc. A prtica de interveno e ateno s pessoas com Pneumonia realizada pelo enfermeiro trata de uma tecnologia de cuidados que deve possuir um rol de saberes e prticas destinadas ao entendimento do ser humano em sua totalidade, em suas limitaes, possibilidades, necessidades imediatas e potencialidades27. Nessa tica, os profissionais de enfermagem ao se utilizarem dos seus conhecimentos, participarem ativamente do processo de acolhimento e identificao dos casos de maior risco tm possibilidade de garantir a qualidade nos servios de sade s pessoas. Destacamos que o profissional de enfermagem deve estar devidamente treinado para diagnosticar, reconhecer e intervir no processo de acompanhamento do paciente portador de pneumonia.

4. CONSIDERAES FINAIS
A reviso terica realizada nesse estudo mostra que no deveriam existir quaisquer diviso entre epidemiologia e pneumonia, pois tais aspectos devem ser complementares e indissociveis, sendo uma pea fundamental no controle e erradicao das doenas. Este trabalho proporciona uma reflexo de extrema importncia pessoal e profissional, uma vez que o mesmo estimula a ampliar os conhecimentos na rea, fortalecendo uma viso crtica sobre o tema, proporciona tambm, o conhecimento das aes que o enfermeiro pode realizar na educao em sade e a importncia deste profissional junto comunidade. Destaca-se que foi diante desta pesquisa que foi possvel apreender acerca da indissociabilidade clinica e epidemiolgica da pneumonia, entendendo que no deve existir bifurcao, pois atravs da clinica e epidemiologia que se identifica a patologia e traam-se metas de combate e profilaxia. Portanto, percebe-se que diante do exposto, preciso que todos os enfermeiros tenham conhecimentos sobre a pneumonia, sendo tambm necessrio que as organizaes de sade implementem medidas de preveno e tratamento a nvel individual, grupal e organizacional mais elaborados. Nesse processo, torna-se de extrema importncia a conciliao dos portadores de pneumonia com a Unidade Bsica de Sade, pois a nvel primrio que esse problema precisa ser sanado. Ressalta-se que um ponto importante observado nesse estudo foi a necessidade de construir conhecimentos relacionados a essa temtica, uma vez que a mesma provoca muitas discusses e que apesar de existir um grande leque de pesquisas com relao temtica, no que se refere indissociabilidade dos aspectos clnicos e epidemiolgicos da mesma, ainda existe uma escassez nas suas fontes de pesquisas.

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RECURSOS FISIOTERAPUTICOS NA PARALISIA CEREBRAL PEDITRICA

Lorena Bezerra Oliveira Graduada em Fisioterapia e Especialista em Fisioterapia Respiratria e Dermato Funcional. Docente da Universidade Potiguar. E-mail: lolozynha@bol. com.br | Ana Cristina Lima Maia Dantas Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar UnP. E-mail: aninhalmaia@hotmail.com | Jlia Carlos Paiva Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar UnP. E-mail: julyacarlos@hotmail.com | Lania Pereira Leite Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar UnP. E-mail: laenia_pereira@hotmail. com | Pedro Henrique Lopes Ferreira Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar UnP. E-mail: pedrohenrique_lf@hotmail.com | Thas Melo Azevedo Abreu Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar UnP. E-mail: thaismeloazevedo@hotmail.com Envio em: agosto de 2012 Aceite em: fevereiro de 2013

RESUMO: A paralisia cerebral (PC) tambm conhecida como encefalopatia crnica no progressiva da infncia. O termo PC um grupo de distrbios cerebrais crnicos no progressivos do movimento ou da postura com inicio precoce prematuro. Este artigo tem como base um delineamento do tipo bibliogrfico, com base em pesquisas bibliogrficas, revistas e livros de uma Universidade, restrita no perodo de publicao, artigos cientficos do Portal Scielo, do Google Acadmico, Bireme, Lilacs, Cochrane, BVS, PubMed e Cinahl. A pesquisa teve como principais autores citados no decorre do texto so: Tecklin, Sthepherd, Jakaitis, entre outros. Durante o levantamento bibliogrfico foi observado que a fisioterapia disponibiliza de diversos recursos no tratamento da PC, onde os mesmos vo atuar buscando respostas positivas e a promovendo uma melhor qualidade de vida do paciente. Esses recursos so: hidroterapia, equoterapia, cinesioterapia e ressaltando que se tratando de crianas deve-se conciliar o tratamento com atividades ldicas, ou seja, msicas e brinquedos. O tratamento fisioteraputico na PC ir evitar e corrigir diversas alteraes no organismo do paciente, ento o profissional deve estar ciente de que, vrias crianas podem ter o mesmo tipo de PC, porm, cada uma poder reagir de forma diferente, com isso o tratamento deve ser individualizado e integral, promovendo assim um tratamento eficaz. PALAVRAS-CHAVES: Crianas. Brinquedos. Recursos. Qualidade de vida.

PHYSICAL THERAPY CEREBRAL PALSY IN PEDIATRIC

ABSTRACT: Cerebral palsy (CP) is also known as chronic non-progressive encephalopathy of childhood. The term PC is a group of chronic non-progressive brain disorder of movement or posture with early onset premature. This article is based on a design-type literature, based on literature searches, books and magazines at the University, restricted the period of publication, scientific papers Scielo Portal, Google Scholar, Bireme, Lilacs, Cochrane, VHL, PubMed and CINAHL. The surveys main results from the authors cited in the text are: Tecklin, Sthepherd, Jakaitis, and others. During the literature review noted that physical therapy provides many features in the treatment of PC, where they will act seeking positive responses and promoting a better quality of life of the patient. These features include: hydrotherapy, equine therapy, exercise and noting that when dealing with children should combine treatment with recreational activities, ie music and toys. The physical therapy will prevent the PC and fix several changes in the patients body, then the professional must understand is that many children may have the same type of PC, but each may react differently to this treatment should be personalized and comprehensive, thus promoting an effective treatment. KEYWORDS: Children. Toys. Resources. Quality of Life.

1. INTRODUO
A paralisia cerebral (PC), tambm conhecida como encefalopatia crnica no progressiva da infncia, consequncia de uma leso cerebral esttica, ocorrida no perodo pr, peri ou ps-natal que afeta o sistema nervoso central (SNC) em fase de maturao estrutural e fun-

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cional. So disfunes sensoriais e motoras, que envolvem distrbios no tnus muscular, na postura e na movimentao voluntria. Tais distrbios so caracterizados pela falta de controle sobre os movimentos, por modificaes adaptativas do comprimento muscular e em alguns casos, levando a deformidades sseas. Sendo assim, faz se necessrio a realizao de um tratamento objetivando a correo dos movimentos executados erroneamente e obtendo com isso os movimentos mais fisiolgicos e precisos.1 Os dados epidemiolgicos atuais mostram que a incidncia e prevalncia da PC est entre 1,5 e 2,5 por cada 1.000 nascidos vivos nos pases desenvolvidos, e em pases em desenvolvimento, a incidncia de 7 por cada 1.000 nascidos vivos.2. Neste caso a medicina obsttrica e peditrica, desencadeou cuidados intensivos no perodo pr, peri e ps-natal, tendenciando a diminuio dessas prevalncias em todo mundo.3 Tratando-se de crianas, devem ser tratados de forma que seja possvel coloc-lo em condies de se integrar na vida comunitria. Deve haver uma equipe constituda de: neuropediatra, ortopedista, fisioterapeuta, psiclogo, terapeuta ocupacional e professores. A individualizao do tratamento uma das regras bsicas. As crianas com PC devero ser encaminhadas precocemente a centros especializados, onde recebero atendimento com nfase em terapia ocupacional, fisioterapia e apoio psicolgico. Os pais devem participar ativamente deste processo. A doena permanente e a terapia principalmente sintomtica e preventiva.4 O tratamento fisioteraputico bastante abrangente nessa patologia, considerando sempre as alteraes funcionais secundrias ao comprometimento neurolgico e biomecnico. Nesta lgica, deve-se considerar o alongamento muscular, a estabilidade articular e a fora associada ao controle central para a realizao das atividades funcionais que envolvem a capacidade para adoo e manuteno das diferentes posturas, assim como para a realizao de seus movimentos1. No entanto, a fisioterapia disponibiliza diversos recursos que podem auxiliar no tratamento fisioteraputico de um paciente portador de PC, tais recursos so: hidroterapia, equoterapia, a prpria cinesioterapia, bolas, rolos, esteiras, FES (Estimulao eltrica funcional), dentre outros.5 A importncia desse estudo partiu da necessidade de realizar um levantamento epidemiolgico sobre quais recursos o fisioterapeuta pode utilizar durante o tratamento da paralisia cerebral peditrica, melhorando assim seus objetivos e condutas perante a evoluo do tratamento fisioteraputico. O presente estudo ser de grande valia para os fisioterapeutas que pretendem atuar na rea da pediatria, proporcionando assim, um maior conhecimento sobre as limitaes e recursos disponveis para o tratamento dessa patologia, nesta lgica contribuir tambm como processo de planejamento necessrio para um melhor tratamento levando uma melhor qualidade de vida para o paciente. E por fim, servir de embasamento para futuros estudos que venham a aprofundar, complementar e abranger o tema a ser estudado.

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2. MTODOS
O presente estudo tem um delineamento do tipo bibliogrfico sobre recursos fisioteraputicos na paralisia cerebral peditrica, no qual foi elaborado com base em pesquisas bibliogrficas, revistas e livros de uma Universidade, restrita no perodo de publicao, artigos cientficos do Portal Scielo, do Google Acadmico, Bireme, Lilacs, Cochrane, BVS e PubMed, Cinahl e as informaes serviram de embasamento terico para a produo do presente artigo. A principal vantagem dessa pesquisa bibliogrfica consiste na possibilidade de expor sobre os principais recursos utilizados na fisioterapia para o tratamento da paralisia cerebral peditrica, onde este tipo de artigo serve para reunir as discusses dos autores sobre o tema abordado. A produo do seguinte trabalho foi desenvolvida ao longo de uma srie de etapas que incluiu a escolha do tema que nos permitiu o gosto pessoal de valor terico, o levantamento bibliogrfico, leitura do material, anlise do contedo, interpretao, onde foi possvel considerar os pontos importantes dos dados colhidos, e por fim a elaborao do presente estudo fundamentado nos autores citados no decorrer do trabalho.6

3. RESULTADOS
3.1. FISIOPATOLOGIA NA PARALISIA CEREBRAL (PC)
O termo PC um grupo de distrbios cerebrais crnicos no progressivos do movimento ou da postura com incio precoce prematuro. ocasionada devido a alguma leso ou s anomalias do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros meses de vida. Os locais anatmicos de envolvimento, os graus de deficincia motora associada s disfunes e as causas so heterogneas. Esses distrbios cerebrais se caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, pelas modificaes adaptativas do comprimento dos msculos e, em alguns casos, por deformidades sseas.7. 8. Os distrbios motores so tipicamente diferenciados e classificados na clnica de acordo com a parte comprometida do corpo, como: hemiplegia, que o envolvimento da extremidade superior e inferior de um lado; diplegia, que a quadriplegia com envolvimentos leves de extremidades superiores; e quadriplegia, onde o envolvimento igual de extremidade superior e inferior.7 8 Trs locais de danos no sistema nervoso central (SNC) resultam em disfunes no processamento sensorial e em geral esto associados com a PC, ou seja, classificado com as caractersticas clnicas do tnus muscular e com os movimentos involuntrios, podendo ser: PC Espstica, que apresenta as caractersticas da leso do primeiro neurnio motor (hiperreflexia, fraqueza muscular, padres motores anormais e diminuio da destreza; PC Atxica, apresenta sinais de comprometimento do cerebelo, manifestando-se por atxia; PC Atetide, nele apresentam-se sinais de comprometimento do sistema extrapiramidal, presena de movimentos involuntrios (atetose), distonia, ataxia e, em alguns casos, a rigidez muscular; e a PC Mista, nas quais se combinam as caractersticas das formas espstica, atxica e atetide. Em um estudo7.8 apenas 48% dos casos a causa da leso conhecida de forma irrevogvel. Nos 52% restantes, o diagnstico baseado nos achados clnicos.

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As causas da PC so classificadas como: pr-natal, peri e ps-natal, onde os mesmo so ocasionados com diminuio da presso parcial do oxignio, alteraes da circulao materna, n de cordo umbilical, prolapso ou pinamento de cordo. Pode ser influenciado pela idade da me, prematuridade e mau formao fetal, como tambm devido durao do trabalho de parto, parto instrumental e anxia.9 A PC caracteriza-se pela deficincia do controle motor, cuja natureza parece variar de acordo com o tempo e com a localizao e extenso da leso do SNC. O grau de deficincia motora varia, desde a paralisia quase completa que imobiliza o paciente, at falta relativamente discreta de destreza. Algumas crianas apresentam comprometimento mnimo, dando a impresso de serem normais, a sua incapacidade de se igualar fsica e mentalmente s crianas da mesma idade devida disfuno cerebral e no preguia ou incompetncia intelectual.8 Os lactantes com PC apresentam parada ou atraso do desenvolvimento motor, sendo que, em muitos deles, o desempenho motor imaturo e os reflexos neonatais (ou padres motores pr-funcionais) persistem alm do perodo considerado normal. Muitos desses pacientes apresentam outras anomalias, tais como deficincia cognitiva e da percepo, surdez, defeitos da viso, disfagia, convulses, alteraes da fala e distrbios da comunicao. Podem tambm apresentar distrbios somatossensitivos.2

3.2. ATUAES FISIOTERAPUTICA NO PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL

Como no h perspectiva de cura para a paralisia cerebral, todos os tratamentos atuais, que sejam cirurgias, terapias ou medicamentos, visam minimizar a espasticidade do sistema musculoesqueltico e a fraqueza muscular, que impedem a funo motora.2 O tratamento da PC extremamente individual e varia de paciente para paciente devendo ser realizado o mais cedo possvel (ate os 6 meses aproximadamente), pois no agravaria retraes musculares e as contraturas que prejudicam a mobilidade da criana obtendo desta forma resultados mais favorveis.5 O objetivo do terapeuta otimizar os recursos dinmicos que a criana dispe, a partir da avaliao de suas propriedades (fora, flexibilidade, mobilidade e estabilidade) e auxiliar a realizao de uma tarefa de forma mais eficiente.10 Nessa tica, a fisioterapia do lactante e da criana deve consistir no treinamento especifico de atos como levantar-se, dar passos ou caminhar, senta-se, pegar e manusear objetos, alm de exerccio destinados a aumentar a fora muscular e melhorar o controle sobre os movimentos.7

3.3. HIDROTERAPIA
A gua utilizada para facilitar, resistir ou suportar movimentos e proporciona ao paciente maior capacidade para manter-se em posio ortosttica, entre outros benefcios. Este um valioso recurso de tratamento que promove relaxamento, facilitando o alongamento e a mobilizao das articulaes. tambm utilizado para o aumento da fora muscular, melhora do equilbrio e coordenao e treino de marcha.11. As propriedades da gua oferecem

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aos profissionais opes de tratamento que seriam difceis ou impossveis de se executar no solo.12 Estar com uma criana comprometimento motor no ambiente aqutico proporcionar a ela uma sensao acolhedora com liberdade de movimentos e autoestima pela possibilidade de realizao de tarefas que, muitas vezes, so complexas em solo. O principal objetivo da fisioterapia aqutica peditrica promover a mxima independncia funcional para o paciente, tanto no solo quanto no meio lquido.13 Na entrada e na sada da piscina, deve-se utilizar o potencial motor, assim algumas crianas entraro passando para o colo do terapeuta, com diferentes nveis de apoio, outras sentaro na borda e podero ali ser auxiliadas pelo terapeuta e outras podero entrar andando caso a piscina tenha rampa ou escada. Vale considerar que a sada pode envolver uma situao de desgaste fsico e diminuir momentaneamente a capacidade funcional para subir uma escada, por exemplo.11 De acordo com cada comprometimento motor da PC (hemiplegia, diplegia, quadriplegia, ou mista). A realizao dos exerccios na gua especifico para cada paciente que busca ganho de simetria, aumento do tnus, mobilizao e fortalecimento dos membros, manuteno de equilbrio. Alm disso, deve-se focar tambm na respirao do paciente no meio aqutico.11 s vezes, podemos nos convencer de que as resposta observadas na piscina so maiores que em solo, acaba configurando movimentos de prazer e maior independncia se colocados em flutuadores, acontecimento inspito no solo.11 Qualquer que seja o comprometimento, se durante a avaliao forem identificadas a dificuldade de realizar um movimento, ou a manuteno de uma postura, os grupos musculares para que tal atividade ocorra devero ser fortalecidos, o segmento dever ser manipulado, para aumento da mobilidade articular e a imerso proporcionar aumento do estimulo cutneo pela gua na pele, estimulo aferente a partir de receptores musculares[...] e estmulo vestibular como resultado da atividade aumentada e seguramente o paciente melhorar sua performance motora.14

3.4. EQUOTERAPIA
A equoterapia um mtodo teraputico, educacional, que age nos nveis psicolgicos, fsicos e posturais, e utiliza o cavalo como instrumento de trabalho, tendo uma abordagem interdisciplinar nas reas da sade, educao e equitao. Essa terapia fundamenta-se no movimento rtmico, preciso e tridimensional com cavalos equiparando-os a ao da pelve humana no ato de andar. Nesta tica, procura superar danos sensoriais, motores, cognitivos e comportamentais atravs de uma atividade ldica-desportiva, onde so facilitados pelo contato direto do movimento do cavalo com o corpo.15 16 No existe uma raa de cavalos especfica para ser usado na equoterapia. O importante que possua os trs andamentos regulares: passo, trote e galope, sendo o passo a andadura mais utilizado na equoterapia. Ao passo, o cavalo realiza um movimento tridimensional exatamente idntico ao andar do ser humano. E por ter exatamente esse tipo de movimento, ele capaz de proporcionar uma reabilitao das pessoas com necessidades especiais.17

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Ento pode se observar que a caracterstica mais importante para a equoterapia o passo produzido pelo cavalo que transmitido ao cavaleiro, tendo em vista uma srie de movimentos sequenciados e simultneos resultados em movimentos tridimensionais, determinados por um ajuste tnico na musculatura para manuteno da postura e do equilbrio.15 A terapia comea a acontecer no momento em que o paciente entra em contato com o animal. Inicialmente, o cavalo representa um problema novo com o qual o praticante ter que lidar, aprendendo a maneira correta de montar ou descobrindo meios para fazer com que o animal aceite seus comandos. Essa relao, por si s, j contribui para o desenvolvimento da sua autoconfiana e afetividade, alm de trabalhar limites, uma vez que nessa interao existem regras que no podero ser infringidas.18 Na PC os efeitos da equoterapia so diversos, entre eles temos os principais como: o melhoramento da relao, autocontrole, autoconfiana, Alm disso, existe o melhoramento da psicomotricidade como aspectos do tnus, mobilidade das articulaes, equilbrio, obteno da lateralidade, percepo do esquema corporal, coordenao, dissociao de movimentos e preciso de gestos. O fator muito importante o melhoramento da socializao, facilitando a integrao de indivduos com danos cognitivos ou corporais com os demais da tcnica.19 Esse mtodo exige a participao do paciente de corpo inteiro. Dessa forma contribui para o seu desenvolvimento global a partir de uma equipe multidisciplinar, onde o fisioterapeuta com importante funo de avaliar a potencialidade fsico-funcional, detectando as alteraes presentes. Como tambm elaborar o diagnstico fisioteraputico do praticante e transmitir as orientaes equipe com relao aos cuidados e contra-indicaes do mtodo com cada praticante. necessrio ainda prescrever tcnicas e condutas fisioteraputicas com objetivos a curto, mdio e longo prazo.16

3.5. CINESIOTERAPIA
A cinesioterapia tem importncia no o tratamento da PC, atuando em cada regio do corpo que necessita de interveno fisioteraputica.20.21. O tratamento deve ser realizado primeiramente de forma conservadora, sendo iniciado o mais precoce possvel.21 22 As crianas com PC apresentam geralmente espasticidade, sendo esta um aspecto importante, pois afeta o desenvolvimento do sistema musculoesqueltico. Gera limitao da funo motora, e pode ser encontrado com maior incidncia em ps planos, ps valgos, ps eqinos, joelhos valgos, flexo de joelhos. visto ainda alteraes do quadril como rotao interna, rotao externa e flexo. Alm das alteraes nos membros superiores que se encontra rotao interna de ombro, flexo de cotovelo e punho, desvio ulnar e oponncia do polegar.23 As caractersticas biomecnicas e cinesiolgicas de cada atividade so consideradas, para que a musculatura seja estimulada em tempo, velocidade e comprometimento adequado, para a execuo efetiva de cada tarefa. Melhorar o condicionamento fsico com o objetivo de incluso da criana com PC, em atividades esportivas e sociais.10 H vrios procedimentos que podem ser realizados no p equino, sendo um deles a mobilizao passiva, onde com uma das mos do fisioterapeuta segura o calcneo e as extremidades distais da tbia e fbula. Dessa maneira, o fisioterapeuta capaz de proteger as

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epfases da fbula e da tbia contra a ao das foras tangenciais e de fixar a metade posterior do p, enquanto a outra mo mobiliza a poro anterior do p, corrigindo sua posio de aduo e plantiflexo.8 Para o tratamento do p plano deve ser realizado de modo conservador,21.22.24 podendo ser feito o seguinte procedimento: estimular a criana a andar descala em diferentes tipos de solo, como areia e grama, proporciona aos ps maior mobilidade, alm de servir como estimulo proprioceptivo. Em crianas que no deambulam, o tratamento pode ser realizado passivamente, ou seja, com o paciente sentado no feijo (com o feijo entre as pernas), fazer com que a criana apoie os ps em inverso no cho.1 Relacionado ao quadril, pode ser realizado o seguinte exerccio no movimento de extenso, onde o paciente posicionado em decbito lateral, com o membro de baixo em flexo, facilitando a estabilizao de uma postura. O terapeuta estabiliza a pelve com uma das mos na crista ilaca e com a outra mo distalmente na face medial do fmur traz o quadril para extenso. Alongando os msculos flexores do quadril.12 O joelho valgo na PC pode estar associado rotao interna do quadril, p plano valgo e flexo do joelho.24. indicado o seguinte exerccio para a extenso do joelho, o paciente posicionado em decbito ventral na bola teraputica. O terapeuta estabiliza o quadril colocando uma das mos ou antebrao na coxa do paciente e, com a outra mo, segura distalmente a tbia. Aplica, assim, fora na face posterior da tbia, estendendo o joelho e alongando os flexores.1 E por fim, nos membros superiores (MMSS), onde a postura tpica do membro superior na PC espstica a aduo e a rotao interna do ombro, a flexo do cotovelo, a pronao de antebrao e a flexo do punho e dos dedos. [42] Quanto funo, coloca-se o paciente sentado em um banquinho, com os ps apoiados, estimular o paciente a pegar os objetos colocados nas diagonais.1

3.6. EQUIPAMENTOS DE USO

O terapeuta deve utilizar-se de alguns equipamentos para deixar o paciente em posio que melhore os movimentos e iniba as respostas indesejadas, introduza instabilidade no contexto do movimento, ajude no controle da quantidade e nos graus de liberdade. Os equipamentos adaptativos so acessrios teis para o tratamento de crianas com PC, podem oferecer um apoio postural criana ou podem ajudar nas habilidades funcionais e na mobilidade, reforando assim as metas do terapeuta.7 Uma esteira firme fornece uma boa superfcie de trabalho no cho, contra o qual a criana pode empurrar ou trabalhar na tentativa de alcanar posturas especificas ou movimentos contra a gravidade. Estimula tambm os estmulos tteis, proprioceptivos e desafia o equilbrio da criana enquanto a esteira se move pela superfcie. Outro equipamento de uso so os bancos de vrias alturas podem ser utilizadas para breves posies sentadas, atividades realizadas mesa, andar, escalar, cruzar e assim por diante.7 As bolas e rolos firmes fornecem superfcies mveis que podem ajudar o terapeuta na facilitao do controle postural e nas preparaes posturais da criana. A direo na qual a bola movida e a posio da criana na bola pode variar para facilitar o movimento da cabea e do tronco em flexo, extenso, flexo lateral e/ou rotao. O variado uso da bola

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e suas infinitas possibilidades de movimento permitem que o terapeuta controle o grau em que o movimento auxiliado ou desempenhado contra a gravidade.7 Pode ser utilizado um mvel para crianas com PC, onde vai estimular o desenvolvimento postural correto, sua mobilidade e independncia, com conforto e facilidades de regulagem e limpeza, de forma agradvel, atravs de formas e cores compatveis com suas preferncias perceptivas. Esse mvel vai facilitar o trabalho do fisioterapeuta e familiares, onde vai proteger os pacientes com PC contra leses desnecessrias e facilitando a interao com a criana.25. A Estimulao eltrica funcional (FES), onde em pacientes com PC tem a capacidade de produzir contraes musculares em msculos desprovidos de controle nervoso, com objetivos funcionais. A corrente eltrica atua no corpo humano deflagrando um potencial de ao no nervo, que promove uma contrao muscular efetiva, decorrente do recrutamento de todas as fibras musculares prximas ao eletrodo. Os efeitos fisiolgicos so: Aumento da fora muscular; relaxamento do msculo antagonista ao que est sendo estimulado; reorganizao do ato motor e efeito metablico.26

3.7. ATIVIDADES LDICAS NA PARALISIA CEREBRAL

importante salientar que para o tratamento da PC, no se restringe apenas a recursos prprios da fisioterapia, mas sim um simples brinquedo ou uma msica, podem ter um objetivo teraputico. Os brinquedos possuem uma importncia frente ao desenvolvimento fsico, intelectual e social da criana. Brincar uma atividade natural na infncia, que gera muitas oportunidades para a criana aprender e se desenvolver fsica, mental e socialmente, oferecendo conhecimento acerca de seu mundo e sobre como lidar com ambiente, objetos, tempo, espao, estrutura e pessoas. O programa teraputico baseado no brincarteraputico deve ser elaborado de acordo com a necessidade de cada criana, primeiro avaliando e identificando as limitaes, dificuldades, alteraes e capacidades da mesma.27. 28. Os jogos e brincadeiras podem ser utilizados tanto na avaliao quanto no atendimento da fisioterapia, desde que ocorra de maneira intencional e planejada durante os atendimentos. Os tipos de jogos e brinquedos que mais ocorrem na fisioterapia so: atividades com bola, encaixar e/ou montar, buscar e/ou alcanar brinquedos ou objetos, manipulao de brinquedos, estmulo visual, auditivo e ttil com brinquedos ou objetos, faz-de-conta, saltar a cavalo, empurrar brinquedos ou objetos, balanceio e/ou movimento no ritmo de canes infantis.27 28 Vale ressaltar que o terapeuta deve estar sempre inovando e criando oportunidade para que o brincar favorea a aprendizagem da criana, esses diferentes tipos de jogos e brincadeiras estimulam os comportamentos motores desejados, resultando na obteno da resposta desejada.27 28 Outro meio que pode ser citado a musicoterapia, onde a msica possui uma dimenso biolgica e cultural, atinge o individuo desde sempre o beneficia em razo de seus muitos estmulos fisiolgicos e psicolgicos. A musicoterapia uma tcnica que pode ser utilizada pelo terapeuta de forma eficaz no tratamento de PC, essa patologia tem como caracterstica reduo da habilidade para uso voluntrio dos msculos, onde pode ocorrer ou no varivel atraso cognitivo. Na musicoterapia utiliza-se: o som, o silncio, o ritmo, o movimento, o timbre, a melodia, e outros elementos constituintes do fazer musical.29.30.

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Ao decorrer da utilizao dessa tcnica, os portadores de PC, apresentam melhorias na ateno, motivao, relaxamento e vocalizao. O espelho-partitura um procedimento eficaz que facilita o atendimento e potencializa a atuao do profissional, permitindo a visualizao do paciente durante a sesso e permitindo que o musicoterapeuta tenha viso de seu paciente, o que facilita a interao e a observao dos aspectos pr-verbais da comunicao.29 30 Os instrumentos mais utilizados so: o piano ou o teclado eletrnico, pois provocam impacto significativo nos pacientes. A prtica do musicoterapeuta na maioria das vezes um facilitador da adaptao s rtese.29. 30.

4. DISCUSSO
O tratamento fisioteraputico na PC bastante abrangente e devem ser consideradas sempre as alteraes funcionais secundrias ao comprometimento neurolgico e s biomecnicas.5. Existem vrios recursos fisioteraputicos para reabilitao de indivduos com essa patologia, entretanto, nenhum recurso se destaca como maior eficcia na literatura. Com isso, vrios estudos tm sido feitos com o propsito de verificar o atendimento convencional e tcnicas especficas. Diante desse contexto, a utilizao de um recurso diferenciado como a gua, ou seja, a abordagem hidroteraputica torna-se vivel em vrios aspectos estruturais, funcionais e sociais no processo de reabilitao. A abordagem hidroteraputica oferece propriedades fisiolgicas, psicolgicas e funcionais para o processo de reabilitao, propriedades descritas na literatura como eficazes em vrias outras patologias. Entretanto, ainda so insuficientes os estudos sobre a real atuao da abordagem hidroteraputica em indivduos portadores de PC.3. A equoterapia um recurso da fisioterapia que vem sendo utilizada como um tratamento de suporte focalizado no comprometimento do controle de tronco apresentado pelas crianas portadoras de PC. A tcnica realizada para se obter uma melhora no tnus muscular, ganho de ADM, entre outros benefcios sociais e psicolgicos.31. Diantes desses estudos, ficou evidente que a equoterapia tem efeitos fisiolgicos benficos aos pacientes com PC, principalmente o melhoramento da socializao, facilitando a integrao de indivduos com danos cognitivos ou corporais com os demais praticantes da equipe multidisciplinar.32. A cinesioterapia busca tarefas consistentes, que vo travar os movimentos incorretos e conduzir os movimentos fisiolgicos, o terapeuta deve trabalhar sempre de forma ativa com a criana.10. Na fisioterapia, a cinesioterapia em crianas com hemiplegia e diplegia, voltada para a melhora funcional e, nas quadriplgicas, visa preveno de complicaes.33. Estudos envolvendo o FES em crianas com PC demonstram bons resultados desta tcnica no ganho da movimentao passiva do tornozelo, na reduo da espasticidade, melhora da funo motora grossa e da velocidade de marcha. Outros autores tambm utilizaram a eletroestimulao em pacientes neurolgicos, porm em outros grupos musculares, e constataram melhora da sedestao e da funo motora grossa, bem como, melhora de fora muscular e da ADM passiva.34. O FES promove uma contrao muscular efetiva, decorrente do recrutamento de todas as fibras musculares prximas ao eletrodo. Tendo como efeitos fisiolgicos o aumento da fora muscular; relaxamento do msculo antagonista ao que est sendo estimulado; reorganizao do ato motor e efeito metablico. Diante das

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diversas opinies dos autores, os recursos fisioteraputicos para o tratamento de PC so diversos, cabendo ao terapeuta realizar uma boa avaliao, e elaborar uma conduta eficaz para promover respostas sempre positiva ao paciente.26

5. CONCLUSO
Foi possvel atravs da pesquisa, expor uma melhor compreenso sobre os recursos que a fisioterapia disponibiliza para promover uma melhor eficcia no tratamento fisioteraputico de um paciente portador da PC. importante salientar que o tratamento ir evitar e corrigir uma srie de alteraes no corpo do paciente portador dessa patologia. Vrios pacientes podem ser portadores de PC, mas cada um ir demonstrar uma reao e alterao de forma diferente, ento o tratamento deve ser individualizado e integral. Deve ser realizada inicialmente uma avaliao completa para identificar os comprometimentos do paciente para que sejam montados os objetivos da terapia, promovendo assim uma conduta que ir atuar em cima dos objetivos identificados na avaliao fisioteraputica, buscando uma resposta sempre positiva. Os recursos disponibilizados pela fisioterapia iro atuar diretamente no tratamento da patologia, objetivando trabalhar na parte fsica, educacional, postural, procurar superar danos sensoriais, motores, cognitivos e comportamentais, ir aturar tambm na reconstituio da autoconfiana e autoestima, no controle cervical, em uma posio que melhore os movimentos e iniba as respostas indesejadas. Em se tratando de criana, necessrio associar a terapia com atividades ldicas, trabalhando com brinquedos e msicas, onde iro ajudar no estmulo do desenvolvimento neuropsicomotor, facilitando a interao e a observao dos aspectos pr-verbais da comunicao, aprendizagem da criana. E por fim, percebeu-se que preciso conscientizar os familiares das crianas portadores de PC sobre a doenae o tratamento fisioteraputico que esses pacientes iro ter que ser submetidos, contando assim com o apoio dos familiares para participar eacompanhar ao lado do paciente. Atravs da pesquisa, pode-se refletir sobre a efetiva relao dos profissionais e os pacientes, bem como, conhecer a maneira que a sociedade e os prprios pacientes estigmatizam a doena. Portanto, possvel uma nova reflexo sobre o papel do profissional da fisioterapia dentro do tratamento da PC, importante que o atendimento seja sempre integral, analisando paciente como um todo e no somente como aquele que apresenta uma alterao fisiolgica, promovendo assim, um tratamento eficaz.

REFERNCIAS
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CRITICAL ANALYSIS OF PHYSICAL THERAPY GROUPS PROMOTING SCIENTIFIC RESEARCH IN COLOMBIA. A CROSS SECTIONAL STUDY
Ramrez-Vlez Robinson Manuela Beltran University Bogota. Colmbia. E-mail: robin640@ hotmail.com | Jose Francisco Meneses-Echavez. Universidad de Santander UDES. Colmbia. E-mail:robin640@hotmail.com | Katherine Gonzalez-Ruiz. Programa de Fisioterapia, Escuela Nacional del Deporte, Santiago de Cali. Colmbia. E-mail: robin640@hotmail.com | Sophya Garcia Programa de Fisioterapia, Escuela Nacional del Deporte, Santiago de Cali. Colmbia. E-mail: robin640@hotmail.com | Ricardo Antonio Agredo-Zuiga. Programa de Fisioterapia, Universidad de San Buenaventura, Cartagena de Indias. Colmbia. E-mail: robin640@hotmail.com Envio em: novembro de 2012 Aceite em: Fevereiro de 2013

ABSTRACT: Objective. To analyze of physical therapy groups promoting scientific research in Colombia.Material and methods. Were individually analyzed all curricula vitae from researchers in the available field in the COLCIENCIAS database of CvLac-database. We also analyzed the statistical reports on scientific production available on the Scienti-website (http://www.colciencias.gov.co/scienti/). Scientific production and level of training was evaluated of 43 curricula during the months of April and May 2012 for the collection of information and this information was analyzed in June 2012.Results. We identified 768 usable records (Biomedical and Health Science). Of all the articles included, 942 were original research reports. The number of publications in Colombia grew ten-fold between 1990 and 2010. Between 1990 and 2003, the growth rate was 9% per year, whereas from 2005 and 2008 the rate dropped to about 10% per year. The average number of included articles published per year was 45 with a range from 12 to 187. A nonlinear, bimodal distribution of articles published per year was observed (R2=0.85), with peak publications in 1992 and 2011. There was a significant difference in publication productivity over the 10 years across (P<0.001). Pair-wise comparisons revealed that groups with Masters degree produced significantly more publications (median=19) than any other category, with the exception of Doctoral degree (median=13).Conclusion. This study provides ample direction for future inquiry regarding the status of curriculum and of scholars in physical therapy. However, this production is still lower than that of other Latin American countries having similar socioeconomic and demographic conditions KEYWORDS: Physical therapy. Education. Research. Colombia.

ANLISIS CRTICO DE LOS GRUPOS DE TERAPIA FSICA PROMOCIN DE LA INVESTIGACIN CIENTFICA EN COLOMBIA. UN ESTUDIO DE CORTE TRANSVERSAL
RESUMEN: Objetivo. Analizar los grupos de terapia fsica que promueven la investigacin cientfica en Colombia.Material y mtodos. Se analizaron de forma individual los curriculum vitae de los investigadores registrados en la base de datos de COLCIENCIAS CvLac-Lattes disponible en el sitio web (http://www. colciencias.gov.co/scienti/). La produccin cientfica (nmero de publicaciones originales en revistas especializadas) y el nivel de formacin profesional de 43 planes de estudio fueron analizados, durante los meses de abril y mayo de 2012 para la recopilacin de informacin y posterior anlisis junio de 2012.Resultados. Se identificaron 768 registros utilizables (Ciencias biomdicas y Ciencias de la Salud). El nmero de publicaciones en Colombia se multiplic por diez entre 1990 y 2010. Entre 1990 y 2003, la tasa de crecimiento fue del 9% anual, mientras que entre 2005 y 2008, la tasa se redujo a alrededor del 10% al ao. De todos los artculos incluidos, 942 fueron investigaciones originales. El nmero medio de artculos publicados por ao fue de 45 (rango 12-187). La distribucin no lineal y bi-modal de los artculos publicados entre 1992 y 2011 muestran valores de (R2=0,85). No se encontraron diferencias significativas en la productividad cientfica en los ltimos 10 aos (P <0,001). El nmero de publicaciones de fisioterapeutas con Maestra fue mayor (mediana = 19), seguido del Doctorado (mediana = 13). Conclusin. Este estudio ofrece una evaluacin crtica del perfil investigador de fisioterapeuta colombiano, en trminos de nivel de cualificacin profesional y e indicadores de productividad. Sin embargo, esta produccin sigue siendo inferior a la de otros pases latinoamericanos que comparten similitudes sociodemogrficas y econmicas. PALABRAS CLAVES: La terapia fsica. Educacin. Investigacin. Colombia

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1. INTRODUCTION
Physical therapy in Colombian was established and institutionalized in 1952, as a technique career and its posterior official standardization occurred in 19541,2. More than twenty years passed for Colombian physiotherapy to be considered a professional career through a university formation 2,3. Nevertheless, since 1999, Law 528 defined physiotherapy as a liberal profession of health sciences, with researcher formation and its priorities are the individual, community and the environment where they take place3. When defining the profile of researcher and scientific production in physiotherapy, international studies have used a combination of bibliographic databases and reports from accredited research lecturers of undergraduate and graduate programs in physical therapy. For example, Holcomb et al.4 published findings regarding the scholarly productivity in 130 physical therapy faculties 2 decades ago. Respondents had an overall publication rate of 0.94 article published for every 2 years of employment in higher education. Even though liberal definitions of publications were used, almost one third (30%) of the respondents could not claim authorship of a manuscript. Recently Richter et al.5 examined the publication productivity of accredited academic physical therapy programs in the United States and Puerto Rico between 1998 and 2002; the results show that there is a wide variation in the level of productivity and a large number of bibliographic citations during the 5 years studied, however the quantification of the productivity is problematic, especially when using these data to establish baseline performance numbers. This study resulted in several letters to the editor6,8 challenging the methodology. In Latin-American, few studies have examined the scholarly productivity in programs for physical therapy education. Within this perspective, it is helpful to know the profile of the physical therapy researcher, the trends in his training, his scientific production and capacity for training future researchers in order to develop a picture of our current identity and plan future scenarios. Considering that Colombia has a powerful source of information on researchers, the CvLac-Lattes database of online curricula vitae completed by the researchers themselves, we decided to use this source to gather the data used in the present study. This study provides a critical appraisal and analysis the profile of the Colombian physical therapy researcher in terms of qualification level and productive outcomes.

2. Material and Methods

To define the profile of the physical therapy researcher with a different curriculum, were individually analyzed all curricula vitae from researchers in the available field in the COLCIENCIAS database of CvLac-database. We also analyzed the statistical reports on scientific production available on the Scienti-website (http://www.colciencias.gov.co/scienti/). The curricula search system in the CvLac-database contains a feature that allows searches according to academic training. However, applying the Training/Academic Level filter, with the term physical therapy in the Subject field and the GrupLac database checked, the result should show the number of researchers with a physical therapy degree. When we performed this search strategy in March 2012, we obtained a result of 43 curricula. Therefore, the system included in its search results researchers which were physical therapists

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and had work related to the field of physical therapy. These curricula were accessed again during the months of April and May 2012 for the collection of information and this information was analyzed in June 2012. The selected information was included in the article that was written in December 2011. Scientific production and level of training were evaluated. The main results were presented descriptively. The chosen quality indicator was the international publication of scientific articles in the Institute for COLCIENCIAS and PUBLINDEX database, which was analyzed on the basis to area of practice and other work and lines of research as possible factors of influence.

3. Results
We identified 768 usable records (Biomedical and Health Science). Of the 43 accredited physical therapy groups eligible for inclusion in the study. Of these 43 groups, 339 (72%) people have a registered physical therapy degree, (Table 1)
Table 1. Physical therapy research groups included in study CVLAC Code COL0024042 COL0029521 COL0029969 COL0029719 COL0068359 COL0004193 COL0058059 COL0058659 COL0005851 COL0060969 COL0055343 COL0071857 COL0084532 COL0123274 COL0040429 COL0071605 Entropa Ejercicio fsico y deporte Fisioterapia, cuerpo, movimiento y salud FICMOS Biomecnica y fisioterapia musculoesqueletica y tegumentaria Ejercicio y salud cardiopulmonar Actividad fsica y desarrollo humano Movimiento y salud Ocupacin y realizacin humana Grupo de estudio del dolor Postura y movimiento corporal (POYMOCOR) Grupo de investigacin del tejido conectivo GITCO Ocupacin e inclusin social Grupo de investigacin en salud pblica Neurosalud: neurofisiatria y plasticidad Grupo de anlisis mecnico y Neuromecnico del movimiento humano Muvete caribe Group Name Physical therapy n=339 (%) 12 (4) 9 (3) 12 (4) 7 (2) 5 (1) 19 (6) 15 (4) 0 (0) 3 (1) 8 (2) 0 (0) 0 (0) 22 (6) 2 (1) 3 (1) 7 (2) Others degree n=132 (%) 1 (1) 0 (0) 3 (2) 0 (0) 4 (3) 4 (3) 1 (1) 9 (7) 1 (1) 0 (0) 12 (9) 5 (4) 1 (1) 0 (0) 0 (0) 10 (8)

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COL0055577 COL0037167 COL0105786 COL0016541 COL0057839 COL0087991 COL0048625 COL0037855 COL0027419 COL0017039 COL0032409 COL0087688 COL0028776 COL0034746 COL0037354 COL0052118 COL0026173 COL0015438 COL0047208 COL0072935 COL0043666 COL0056270 COL0032860 COL0093102 COL0089610 COL0061350 COL0124085

GIPPAM Movimiento humano y salud Salud y movimiento CORPS GISCYT CIRINEO - Neurorehabilitacion Profundizacin en kinesioterapia Movimiento, armona y vida Terapias alternativas Cuerpo movimiento FISIOTER: importancia del movimiento en el Desarrollo humano Salud cuerpo y movimiento Neurorehabilitacin Promocin de la salud y actividad fsica Movimiento corporal humano Comunidad acadmica Conceptualizacion en Fisioterapia GINSO Ciencias de la rehabilitacin Salud en movimiento Salud y motricidad humana Fisioterapia integral Grupo de investigacin en salud ocupacional y Ergonoma Ocupacin humana Grupo de investigacin en rehabilitacin, trabajo y salud Gerontologa y geriatra Salud y movimiento Movimiento Corporal Humano -Universidad de la sabana

6 (2) 6 (2) 11 (3) 15 (4) 4 (1) 2 (1) 5 (1) 1 (0) 5 (1) 6 (2) 23 (7) 11 (3) 9 (3) 9 (3) 13 (4) 12 (4) 2 (1) 13 (4) 8 (2) 5 (1) 6 (2) 1 (0.5) 4 (1) 4 (1) 0 (0) 27 (8) 7 (2)

0 (0) 2 (2) 2 (2) 1 (1) 4 (3) 1 (1) 1 (1) 4 (3) 2 (2) 10 (8) 1 (1) 1 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1) 3 (2) 17 (13) 1 (1) 3 (2) 2 (2) 3 (2) 11 (8) 3 (2) 7 (5) 1 (1) 0 (0)

42

Of the articles included, 942 were original research reports. The average number of included articles published per year was 45 with a range from 12 to 187. A nonlinear, bimodal distribution of articles published per year was observed (R2=0.85), with peak publications in 1992 and 2011, (Figure 1A). The conformations of groups included in this study were Bachelors, Specialized, Masters and Doctoral degree. In Figure 1B show of percentage of physiotherapists according qualification level. Almost half of the participants held the Master as the highest degree, followed by the specialist level. There was a significant di-

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fference in publication productivity over the 10 years across (P<0.001), (Figure 1C). Pair-wise comparisons revealed that groups with Masters degree produced significantly more publications (median=19) than any other category, with the exception of Doctoral degree (median=13), (Figure 1D).
Figure 1. Profile of the Colombia physical therapy researcher in terms of qualification level and productive outcomes.
A.
y = 11,16x - 22245 R2 = 0,825

B.

Number of publications (original papers)

% of Physiotherapist

Bachelors
Year

Specialized
Qualifications level

Masters

Doctoral

C.
450 400
No. of Publications (1992 -2011)

D.
10 Bachelors Specialized 350 300 250 200 150 100 50 0 Bachelors Specialized
Qualifications level

8
No. of Professionals

Masters Doctoral

0 Masters Doctoral
No. of Publications (1992 -2011)

Legend. Figure 1A: Total original articles included in bibliometrical analysis by publication year; Figure 1B: Percentage of physiotherapist at qualification level; Figure 1C: Productivity according to qualification level; Figure 1D: Number of professionals and productivity according to qualifications level.

4. Discussion
Colombian research production has improved considerably during the last few years as shown by the growing numbers of Colombian papers in MEDLINE and LILACS during the period being studied9. However, this production is still lower than that of other Latin American countries having similar socioeconomic and demographic conditions10. Is well known that most of the Colombian physiotherapists focus their professional performance into clinical practice, hence the current research production is weak. The number of items reported in the CvLac-lattes of the physical therapists is compatible with the qualifications level and followed the same trend of growth. The number of complete articles per researcher varied from a published article (N=339 researchers) to 942 articles. The overall average of articles per researcher was 2.7, and the median was 3. It should be considered that these numbers refer to all articles reported by researchers in their curriculum as complete articles. An individual analysis of the curricula showed that the information is not always complete because there are articles with no initial and final page numbers, duplicated information, etc. The number of publications in Colombia grew ten-fold between 1990 and 2010. Between 1990 and 2003, the growth rate was 9% per year, whereas from 2005 and 2008 the rate dropped to about 10% per year.

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These numbers corroborate an advance in scientific knowledge in the field of physical therapy in Colombia, because there is a clear link between the development of human resources and scientific production. It is considered that the increase in scientific training, among other things, generates further development in research and thus an improvement in the profession, employment and population care. In summary, we have defined the profile of the Colombian physical therapy researcher with regard to training and scientific production. The study provides ample direction for future inquiry regarding the status of curriculum and of scholars in physical therapy. Ethical approval: Not required. Funding statement: None funding. Conict of interest: None declared

Reference
1. Massey BF Jr. 2003 APTA Presidential Address: Making Vision 2020 a reality. Phys Ther. 2003;83:10231026. 2. Ramrez-Vlez R, Escobar C, Flrez M. Anlisis de la capacidad cientfica e investigativa de los profesionales en Fisioterapia de Colombia. Dificultades y oportunidades de desarrollo. Rev. Iberoam. Fisioter. Kinesiol. 2010;13:37-45. 3. Colombia. Congreso de la Repblica. Ley 528 de 1999 por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesin en fisioterapia. Available at: http://www.mineducacion.gov.co/1621/ articles-105013 archivo pdf.pdf 4. Holcomb JD, Selker LG, Roush RE. Scholarly productivity: a regional study of physical therapy faculty in schools of allied health.Phys Ther. 1990;70:118-24. 5. Richter RR, Schlomer SL, Krieger MM, Siler WL. Journal publication productivity in academic physical therapy programs in the United States and Puerto Rico from 1988 to 2002. Phys Ther. 2008;88:376-86. 6. Warden SJ. Letter to the editor. On Journal publication productivity... Richter et al. Phys Ther. 2008;88:376-86 7. Maher C. Letter to the editor. On Journal publication productivity... Richter et al. Phys Ther. 2008;88:376-86 8. Harris SR. Letter to the editor. On Journal publication productivity... Richter et al. Phys Ther. 2008;88:376-86. 9. Restrepo F, Alvis N. Produccin Cientfica en Ciencias de la Salud en Colombia, 19932003. Rev. Salud Pblica. 2006;8:25-37. 10. Ramrez-Vlez R, Escobar C. Anlisis crtico de la educacin de la Fisioterapia en Colombia. Rev. Iberoam. Fisioter. Kinesiol. 2011;13:49-57.

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TERAPIA MANUAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR MUSCULOESQUELTICO; REVISIN SISTEMTICA

Hector Joaquin Gutierrez Espinoza Escuela de Kinesiologia de la Universidad de las Americas; Klgo Unidad de Kinesiologia Complejo de Salud San Borja Arriarn. Chile. Coordinador Policlnico de Kinesiologia, Centro de Diagnostico y Tratamiento, Complejo de Salud San Borja Arriaran. Academico de Planta, Sede SC, Escuela de Kinesiologia Universidad de las Americas. Director Grupo de Kinesiologia Basada en la Evidencia UDLA / Miembro del Grupo Musculoesqueletico de la Colaboracin Cochrane. E-mail: kinehector@gmail.com Envio em: Novembro de 2012 Aceite em: Fevereiro de 2013

RESUMEN: La Terapia Manual incluye un conjunto de tcnicas ampliamente utilizadas para el manejo del dolor musculoesqueltico, aunque no hay claridad sobre los mecanismos bajo los cuales ejerce su accin, la literatura reporta resultados controversiales en relacin a su efectividad clinica; Objetivo: Determinar si existe evidencia cientifica que avale la efectividad clnica de las diferentes tcnicas de terapia manual para el alivio del dolor de origen musculoesqueltico; Estrategia de bsqueda: Solo se incluyeron en la bsqueda ensayos clnicos aleatorizados, las bases de datos utilizadas fueron: Medline, Embase, Cinahl y Cochrane; Resultados: se seleccionaron 26 estudios que cumplan con los criterios de elegibilidad; Conclusiones: Existe moderada evidencia que la Manipulacin espinal aplicada en forma aislada disminuye el dolor a corto plazo en pacientes con dolor lumbar agudo, cuando se combina con ejercicios reduce el dolor y mejora la discapacidad en pacientes con dolor crnico a mediano plazo, la manipulacin cervical y torcica reducen el dolor y mejoran la discapacidad a mediano plazo en pacientes con dolor cervical. PALABRAS CLAVES: Terapia Manual. Dolor Musculoesqueltico. Manipulacin. Movilizacin. Estudio Clnico Aleatorizado. Revisin Sistemtica.

THERAPY MANUAL FOR MUSCULOSKELETAL PAIN RELIEF: A SYSTEMATIC REVIEW

ABSTRACT: Manual Therapy includes a set of widely used techniques for the management of musculoskeletal pain, although there is no clarity about the mechanism under which exerts its action, the literature reports controversial results in relation to clinical effect. Objective: Determine if there is scientific evidence to endorse the clinical effectiveness of different manual therapy techniques for pain relief of musculoskeletal origin; Search Strategy: Only were included in the search Randomized controlled trials, the databases used were: Medline (PubMed / PMC), Embase, Cinahl and Cochrane; Results: Only 26 studies with their eligibility criteria of our review; Conclusions: There is moderate evidence that Spinal manipulation alone reduces short-time pain in patients with acute low back pain, when combined with exercise reduces pain and improves disability in chronic pain patients in the medium term, cervical and thoracic manipulation reduces pain and improving medium-term disability in patients with neck pain. KEYWORDS; Manual Therapy. Musculoskeletal Pain. Manipulation. Mobilization. Randomized Controlled Trials. Systematic Review.

1. INTRODUCCIN
Las Terapia Manual (TM) incluye un conjunto de tcnicas que mediante la manipulacin de los diferentes tejidos corporales tienen como finalidad, promover la reparacin tisular, mejorar la funcin y el alivio del dolor 1,si bien es cierto, existe evidencia del uso de maniobras de TM en culturas ancestrales como la Tailandesa, China, Egipcia y Griega, es

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en las ltimas dcadas en que se ha masificado, a travs de todo el mundo, como una herramienta teraputica para el manejo del dolor y las disfunciones del sistema musculoesqueltico de origen mecnico. 2,3La TM es usada teraputicamente por variados profesionales de la salud incluyendo; Mdicos especialistas en Medicina Fsica, Terapeutas Fsicos, Ostepatas y Quiroprcticos, lo que indudablemente se traduce en una diversa y muy divergente nomenclatura usada para definir y diagnosticar la lesin manipulable, como tambin, en una vasta gama de tcnicas de TM reportadas en la literatura. Debido al amplio bagaje doctrinal que supone la prctica clnica de la TM, el Centro Nacional Norteamericano de Medicina Alternativa y Complementaria (NCCAM) propone una clasificacin de las diversas tcnicas de TM, categorizndolas segn el tejido efector o especfico para el cual fue desarrollada la tcnica, existen entonces: Tcnicas Articulares, de Tejidos Blandos y Neurales.4 Para delimitar nuestro trabajo, es necesario precisar que estudiaremos y/o analizaremos las tcnicas de TM aplicadas a las Articulaciones: La Movilizacin Articular es un movimiento pasivo de alta amplitud, sin impulso, aplicado dentro del rango disponible de movimiento a baja velocidad; Por el contrario, la Manipulacin Articular es un movimiento pasivo de alta velocidad y corta amplitud aplicado con un impulso rpido (Thrust) que lleva a la articulacin mas all del rango disponible de movimiento y muchas veces se asocia a un ruido o Pop Articular.4-7 La evidencia cientifica reportada por una serie de Revisiones Sistemticas (RS) publicadas en la literatura, dice que solo algunas tcnicas de TM han mostrado efectividad clnica en el manejo teraputico de algunas patologas musculoesquelticas como: Dolor mecnico cervical,8-9 Sndrome de Dolor Lumbar10-12 y Epicondilalgia Lateral Crnica13-16; Estudios recientes han reportado fuerte evidencia que los resultados positivos obtenidos por la TM en estas patologas, estn directamente relacionados con la identificacin en el paciente, de ciertos patrones de signos y sntomas que son predictores de buenos resultados teraputicos, las denominadas Reglas de Prediccin Clnica que clasifican los pacientes en diferentes sub grupos y de acuerdo a esto van a responder positiva o negativamente a las diferentes intervenciones teraputicas.17-21 A pesar de lo anteriormente expuesto, cabe consignar, que los mecanismos y fundamentos por los cuales estas tcnicas ejerceran su efecto teraputico no est claramente establecido y han sido motivo de controversia y discusin en el ltimo tiempo.22-27 Tradicionalmente se han propuesto efectos biomecnicos directos como la lubricacin de los tejidos o la correccin de la sub luxacin vertebral,28 el efecto de Histresis direccionado a reducir la descarga aferente neural,29 la modulacin segmentaria por activacin del mecanismo de Gate control30-32 y tambin se ha sugerido la activacin de un sistema Opioide Endgeno, 33,34 sin embargo, en el ltimo tiempo se han publicado una serie de estudios que han ido sustentando un modelo conceptual, en el cual la TM produce la activacin de un sistema suprasegmentario, existe evidencia que algunas tcnicas de TM producen una Hipoalgesia inmediata que resulta de la activacin de un Sistema Descendente Inhibidor Endgeno, mediado a travs de la Sustancia Gris Periacueductal Dorsal (SGPA) al que se acompaa una respuesta Simptico exhitatoria. 35-42 Dada la gran cantidad de tcnicas de TM publicadas en la literatura, la alta variabilidad en su dosificacin, los diversos sitios de aplicacin y las mltiples patologas en que se ocupa, fue lo que motivo la realizacin de la presente Revisin Sistemtica (RS), con el fin de dilucidar cules son las tcnicas de TM con mayor efectividad analgsica y en qu tipo de pacientes con alguna patologa y/o disfuncin Musculoesqueltica se deberan aplicar.

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2. OBJETIVO
Determinar si existe evidencia cientfica que avale la efectividad clnica de las diferentes tcnicas de Terapia Manual para el alivio del dolor de origen musculo-esqueltico

3. METODOLOGA
3.1. TIPOS DE ESTUDIOS
Para la realizacin de la presente Revisin Sistemtica (RS) se elaboro una estrategia de bsqueda, en donde solamente se incluyeron Estudios Clnicos Aleatorizados (ECAs) que cumplan con nuestros criterios de elegibilidad; adems se analizaron los artculos y los resultados reportados en otras RS y Meta anlisis (MT) que hayan estudiado previamente el efecto analgsico de la TM en patologas de origen musculoesqueltico.

3.2. BASES DE DATOS

Se realizo una bsqueda electrnica en las siguientes bases de datos: MEDLINE (www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed acceso el 10/03/09), CINAHL (www.ebscohost.com/cinahl acceso 11/03/09), CENTRAL (Cochrane) (www.cochrane.org acceso 12/03/09), EMBASE (www.embase.com acceso 13/03/09); se seleccionaron artculos publicados entre el 1 de Enero del 2003 hasta el 28 de Febrero del 2009.

3.3. TRMINOS DE BSQUEDA

Los trminos de bsqueda de nuestra revisin fueron obtenidos del MesH (Thesaurus de PubMed) y fueron los siguientes: Manipulations, Musculoskeletal; Manipulation Therapy y Manual Therapy, que se combinaron con los operadores boleanos AND con los trminos Pain, Musculoskeletal Pain.

3.4. LMITES DE LA BSQUEDA

Estudios Clnicos Aleatorizados (ECAs) Pacientes con alguna patologa y/o disfuncin de origen musculoesqueltico Publicaciones en ingles o espaol Sin restriccin de edad, gnero o raza Publicados entre el 01/01/2003 y el 28/02/2009

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3.5. CRITERIOS DE SELECCIN

A los estudios seleccionados por nuestra bsqueda preliminar se le aplico un filtro realizando una lectura crtica a los artculos completos y/o abstracs, donde fueron evaluados segn los siguientes criterios:

3.5.1. Criterios de Inclusin

Estudios en los que en su ttulo y/o abstracs se haga referencia al uso de tcnicas de TM aplicada a las articulaciones (Movilizacin Manipulacin) para el alivio del dolor de alguna patologa y/o disfuncin de origen musculo-esqueltico. Estudios que midan la efectividad clnica de la TM en base a la medicin de del dolor por medio de mtodos uni o multidimensionales Ejemplo; EVA, Cuestionario Mc Gill y Melzack Estudios que midan la efectividad clnica de la TM en base a escalas y cuestionarios de funcionalidad (Rolan Morris, Owestry) y/o calidad de vida (SF-36 u otros) Estudios con puntaje PEDro mayor o igual a 5 puntos

3.5.2. Criterios de Exclusin

FIGURA N1: ALGORITMO DE BSQUEDA
Bsqueda en bases de datos: r Medline 8.032 r Embase 954 r Cinahl 253 r Cochrane 1.059 10.226 Artculos excludos por Ttulos y limites de bqueda 10.298 Artculos potencialmente elegibles

72 Artculos selecionados 46 Artculos excludos em base a critrios de seleccin 26 Artculos includos en la revisin sistemtica

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3.6. EVALUACIN DE LA CALIDAD METODOLGICA DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS

Para evaluar la calidad metodolgica de los ECAs seleccionados se evalu su Validez Interna a travs de la escala de PEDro. Dicha escala tiene una buena confiabilidad de aplicacin con respecto a otras escalas ya validadas, y es de eleccin al momento de realizar trabajos de investigacin relacionados con la Kinesiologa, Maher y Col 43 consideran que un estudio es de alta calidad metodolgica si tiene un puntaje de PEDro mayor a 5 puntos.
FIGURA N2: PUNTAJE PEDRO ARTICULOS SELECCIONADOS ESTUDIO Ferreira et al. 2007 Santilli et al. 2006 Mohseni-Bandpei et al. 2006 Beyerman et al. 2006 Hawk et al. 2005 Hoiriis et al. 2004
Wand et al. 2004 Grunnesjo et al. 2004 UK BEAM Trial Team 2004 Muller et al. 2005 Aure et al. 2003 Hancock et al. 2007 Hurley et al. 2004 Licciardone et al. 2003 Rasmussen-Bar et al. 2003 Cleland et al. 2007 Korthals de Bos et al. 2003

10

11

SC 8 9 6 6 8 7 6 6 6 5 7 9 7 6 5 7 7 8 7 6 8 8 8 6 8 5

Vermeulen et al. 2006

Coppieters et al. 2003 Teys et al. 2008 Bergman et al. 2004 Paungmali et al. 2003 Bisset et al. 2006 Hoeskma et al. 2004 Van del Dolder 2006 Collins et al. 2004

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3.7. RECOPILACIN DE DATOS

Los autores (HG y FP) realizaron la cadena de bsqueda en forma independiente, seleccionando los artculos que eran potencialmente elegibles, y evaluaron la calidad metodolgica de los artculos seleccionados, en caso de desacuerdo y/o discrepancia los autores acordaron incorporar el artculo y someterlo al anlisis de un asesor independiente (RA) para decidir mediante discusin y consenso su inclusin final.

3.8. CRITERIO PARA LA VALORACIN DE RESULTADOS

Los ECAs seleccionados por nuestra estrategia de bsqueda no tenan homogeneidad clnica que permitiera agrupar sus datos en base a un estimador puntual, por lo tanto, ni siquiera fue posible evaluar la homogeneidad estadstica para ver la factibilidad de realizar un Meta anlisis. Por este motivo, se utilizar un mtodo cualitativo recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda (Van Tulder 2003) con el uso de niveles de evidencia para la sntesis de los datos.44 Evidencia Solida: Proporcionado por hallazgos generalmente consistentes en mltiples ECAs (3 o ms) de alta calidad metodolgica. Evidencia Moderada: Proporcionado por resultados generalmente consistentes en 1 ECA de alta calidad metodolgica, tambin se puede interpretar como hallazgos generalmente consistentes en mltiples ECAs con moderada calidad metodolgica. Evidencia Limitada: Proporcionado por hallazgos consistentes en 1 o ms ECAs de baja calidad metodolgica. Evidencia Contradictoria: hallazgos no coherentes o inconsistentes en mltiples ECAs. Ninguna Evidencia: ningn ECA encontrado.

4. RESULTADOS
4.1. SELECCIN Y CARACTERSTICAS DE LOS ESTUDIOS
Segn los criterios establecidos en nuestra revisin, la bsqueda arroj 10.298 artculos potencialmente elegibles, sin embargo, al aplicar los Lmites de Bsqueda y los criterios de seleccin, solo quedaron 26 Estudios. Los 26 ECAs que resultaron de nuestra bsqueda (n=4144 pacientes) investigaron pacientes con Sndrome de Dolor Lumbar (SDL) agudo, Sub agudo y Crnico, Dolor Cervical, Dolor Cervicobraquial Neurognico, Dolor de Hombro, Capsulitis Adhesiva, Epicondilalgia Lateral Crnica (EL), Osteoartritis de Cadera, Dolor en cara anterior de rodilla y Esguince lateral de tobillo, los tamaos de la muestra variaron entre 16 y 1334 pacientes, con un promedio de 160 pacientes por estudio, el rango promedio de edad de los pacientes est entre 45 y 65 aos.

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4.1.1. Intervenciones
Las intervenciones incluyeron: Manipulacin espinal sola, 47,63 Movilizacin y/o Manipulacin espinal segn el concepto de Maitland, 45,51,52,56,57,60,61,69 o segn el concepto Kaltenborn-Evjenth,55,59 Tcnicas de Quiropraxia tales como HVLAT, 46,50,53,54,66 Tcnica de Flexin-distraccin,48-49 Manipulacin Osteoptica, 58 Tcnicas de Movilizacin con Movimiento (MWM), 62,64,65,68 Deslizamiento lateral cervical.70 La Terapia Manual se uso de forma aislada45,46,50,54-56,60-62,65,68-70 o en combinacin con; Ejercicios, 47,51,64 Hot Packs, 48 Compresin manual isqumica, 49 Concepto de mantenerse activo, 52 Cuidados Mdicos generales, 53,63 Liberacin Miofascial 58 y Tcnicas de estiramiento. 66 Algunos estudios comparan la TM con Ejercicios generales, 55,66 Ejercicios de control de motor, 45,59 intervenciones manuales simuladas, 46,49,58 otras modalidades de fisioterapia, 47,48,54,57,61,70 evolucin natural de la disfuncin Musculoesqueltica, 51,67 o frmacos. 56,63 Slo cinco estudios inform en nmero sesiones, 45,46,48,67,69 estas variaban en un rango de 6 a 20 sesiones, otros estudios informan el tiempo de intervencin, estos variaban entre 2 das a 12 semanas (con un promedio de 6 semanas), Cuatro estudios 62,65,68,70 investigaron efectos inmediatos posterior a la intervencin.

4.1.2. Medidas de resultado

Cuando se analizaron los estudios se observo un gran nmero y variedad de instrumentos para medir los resultados, la medicin ms comnmente utilizada para el dolor fue la Escala Visual Anloga (EVA), la cual fue utilizada en 16 de los 26 estudios, tambin se usaron diferentes evaluaciones funcionales y de discapacidad. El periodo de seguimiento fue otra variable muy heterognea, el rango vario entre 2 dias y 1 ao, solo 10 estudios investigaron efectos a largo plazo.45,53-55,57,59,61,63,64,69

4.2. EFECTOS DE LA TERAPIA MANUAL

4.2.1. Sndrome de Dolor Lumbar (SDL) Quince estudios con un n=3222 pacientes 45-59 investigaron los efectos de la TM en el SDL.
Para SDL Agudo: Santilli et al 46 con un n=102 pacientes, mostraron que la manipulacin con HVLAT es ms efectiva que la manipulacin simulada para el alivio del dolor en pacientes con SDL agudo y citica con protusion discal, los resultados en porcentaje libre de dolor al finalizar el tratamiento es 28% versus 6% con un valor p<005, el nmero de das con dolor fue 23.6 versus 27.4 con un valor p<005 y la diferencia en la disminucin promedio de la EVA entre ambos grupos tambin fue estadsticamente significativa, no existe diferencia significativa en la calidad de vida y en las variables psicosociales estudiadas en un seguimiento a 4 meses; Hoiriis et al 50 con un n=192 pacientes, mostraron que las HVLAT fueron ms beneficiosas que el placebo en la reduccion del dolor y ms beneficiosas que el placebo o relajantes musculares en la reduccion de la impresin de severidad subjetiva (la diferencia entre los grupos en la disminucin de la escala de la impresin global de la severidad fue estadsticamente significativa con un valor p<0.037), no hubieron diferencias significativas para discapacidad, depresin y flexibilidad entre los grupos con un segui-

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miento a 2 semanas; Wand et al 51 con un n=94 pacientes, muestra que a corto plazo un programa de tratamiento con manipulacin espinal, ejercicios de rehabilitacin, consejos para permanecer activo y educacin es ms efectivo que solo consejos para mantenerse activo, mostrando una mejora significativa en la funcin, calidad de vida y estado de salud general (p<005), sin embargo, la discapacidad y el dolor no muestran diferencia significativa entre ambos grupos al finalizar el tratamiento (p>005); UK BEAM Trial Team 53 con un n=1334 pacientes, en relacin con la Mejor Atencin en la prctica clnica general, muestra que la manipulacin espinal mas ejercicios alcanzaron un beneficio moderado al tercer mes y un pequeo beneficio a los 12 meses; la manipulacin espinal sola logr un beneficio pequeo a moderado a los tres meses y un beneficio pequeo a los 12 meses; Hancock et al 56 en un n=237 pacientes con SDL agudo que reciben TM de rutina, los resultados del estudio muestran que el uso de diclofenaco y/o manipulacin espinal no produce una recuperacin ms rpida comparado con el placebo a un ao de seguimiento ( Nmero de das de recuperacin con manipulacin espinal presenta un Hazard Ratio de 1.01 IC 95% 0.77-1.31 p = 0.955); Grunnesjo et al 52 con un n=160 pacientes con SDL agudo y subagudo el tratamiento con TM parece reducir el dolor y la discapacidad mejor que el concepto tradicional de permanecer activo en un seguimiento a 10 semanas (EVA p <0.05 a las 5 semanas de seguimiento , ndice de discapacidad p<0.05); Hurley et al 57 con un n=240 pacientes con SDL subagudo mostr que la TM, la Terapia Interferencial y la combinacin de ambas reduce la incapacidad funcional y el dolor como tambin mejora la calidad de vida, no existen diferencias significativas entre ambos grupos para la recurrencia del SDL, el ausentismo laboral, el consumo de medicamentos, participacin en ejercicios, o la asistencia sanitaria a los 12 meses (p>005). Para el SDL Crnico: Ferreira et al 45 con un n=240 pacientes mostro que la manipulacin espinal y ejercicios de control del motor producen una mejora a corto plazo en la funcin y la percepcin del efecto teraputico, comparado con el ejercicio general, pero esta diferencia no se mantiene a mediano o largo plazo; Mohseni et al 47 con un n=120 pacientes, el grupo con manipulacin mas ejercicios mostro una mejora estadsticamente significativa (p = 0,001), en la intensidad del dolor, discapacidad funcional y la movilidad de la columna en comparacin con el grupo con ultrasonido mas ejercicios durante un periodo de 6 meses de seguimiento. No hubo diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a la actividad electromiografca (electromiografa de superficie) p = 0,068; Muller et al 54 en 62 pacientes con SDL crnico, concluyeron que la manipulacin espinal, si no est contraindicada, puede ser la nica modalidad de tratamiento que proporciona beneficios significativos a largo plazo (1 ao); Licciardone et al 58 con un n=82 pacientes mostraron que tanto el tratamiento manipulativo osteoptico como la manipulacin simulada parecen ofrecer algunas ventajas cuando se adicionan a la atencin habitual para el tratamiento del SDL crnico inespecfico, comparado con un grupo control sin intervencin en un seguimiento de 6 meses, aunque ambos grupos reportaron mejora en el dolor y una mayor satisfaccin con el tratamiento realizado durante todo el estudio, en el funcionamiento fsico y la salud mental no hay diferencia significativa entre ambos grupos; Hawk et al 49 en 111 pacientes con SDL subagudo y crnico mostraron que el grupo tratado con la tcnica de flexin-distraccin ms compresin manual isqumica presentaron resultados similares en el dolor y el ndice de Discapacidad (Cuestionario de Roland-Morris) comparado con el grupo de manipulacin simulada, los resultados muestran que no hubo diferencias significativas entre ambos grupos; Aure et al 55 en 49 pacientes mostro que el grupo tratado TM mejora significativamente en todas las variables estudiadas, en comparacin con el grupo

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tratado con ejercicios (EVA, Oswestry). Despus de un perodo de tratamiento de 2 meses, el promedio de das para retornar al trabajo el grupo con TM muestra una mejora de un 67% versus un 27% en el grupo de ejercicios (p<0,01), esta diferencia relativa se mantuvo durante todo el perodo de 1 ao de seguimiento; Rasmussen et al 59 en 47 pacientes con SDL subagudo y crnico, la EVA, el cuestionario de Owestry y el ndice de discapacidad fueron evaluados en un seguimiento a tres meses, los resultados muestran que a largo plazo los ejercicios de estabilizacin lumbar son ms efectivos que la TM en trminos de mejora individual y reduce la necesidad de recurrencia de tratamiento con una diferencia significativa entre ambos grupos (p=<0.05).

4.2.2. Dolor Cervical dos estudios con un n=243 pacientes 60,61 investigaron los efectos de la TM en dolor cervical.
Cleland et al 60 en 60 pacientes con dolor cervical con o sin irradiacin unilateral a la extremidad superior, muestran que la manipulacin torcica con impulso produce una reduccin significativa a corto plazo del dolor y la discapacidad (Escala numrica del dolor e ndice de discapacidad de cuello) comparado con una movilizacin torcica sin impulso; Korthals et al 61 en 183 pacientes mostro que la TM es ms efectiva y mas econmica en el tratamiento del dolor cervical comparado con los cuidados mdicos generales y la fisioterapia tradicional; la percepcin de recuperacin, la escala numrica del dolor y el Euro Qol muestran mejora a las 26 semanas, el costo total del grupo con TM fue 447 euros, casi un tercio del costo de los grupos con Fisioterapia Tradicional (1297 euros) y cuidados mdicos generales (1379 euros), estas diferencia son estadsticamente significativas (p<001).

4.2.3. Dolor Cervicobraquial Neurognico

Coppieters et al 70 en 20 pacientes con Dolor Cervicobraquial Neurognico Subagudo muestran que la movilizacin con una tcnica de deslizamiento lateral cervical, tiene efectos positivos inmediatos comparado con la aplicacin de ultrasonido; incrementando la extensin de codo en el test de Neurodinamia, disminuye el rea, la distribucin de los sntomas y disminuye la intensidad del dolor evaluado con la escala numrica del dolor de 7.3 a 5.8 (p<0003).

4.2.4. Patologas de Hombro 4.2.4.1 Capsulitis Adhesiva

Vermeulen et al 69 en 100 pacientes con Capsulitis Adhesiva, se comparo la efectividad de las Tcnicas de Movilizacin de Alto Grado (HGMT) versus Tcnicas de Movilizacion de Bajo Grado (LGMT), mostrando cambios estadsticamente significativos para; Rotacin externa pasiva y activa, Abduccin pasiva y cuestionario de discapacidad de hombro, concluyendo que las HGMT son ms efectivas en la mejora de la movilidad articular y reducen la discapacidad, en comparacin con las tcnicas LGMT a un ao de seguimiento, pero no existen diferencia entre los grupos con respecto a la intensidad del dolor.

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4.2.4.2 Dolor Inespecfico de Hombro

Teys et al 62 en 24 pacientes con incapacidad para elevar el brazo ms de 100 en el plano escapular, producto de la presencia de dolor en la cara anterior de hombro, mostraron que las Tcnicas de Mulligans (Movilizacion con Movimiento) tienen un efecto positivo inmediato, posterior al tratamiento, en el rango de movimiento (ROM) y el umbral doloroso por presin (PPT), comparado con una intervencin simulada y un control; Bergman et al 63 en 150 pacientes con dolor de cintura escapular, estudiaron la efectividad de la TM adicionada a los cuidados mdicos tradicionales para el alivio del dolor y la disfuncin de hombro, mostrando que la TM mejora en forma significativa la percepcin de recuperacin del paciente, la discapacidad de hombro, el estado de salud general, disminucin de la intensidad del dolor (escala numrica del dolor) con un seguimiento a un ao.

4.2.5. Epicondilalgia Lateral

Bisset et al 64 en 198 pacientes con diagnstico clnico de codo de tenista o Epicondilitis lateral del hmero con un mnimo de 6 semanas de tratamiento, investigaron la eficacia de la fisioterapia (Tcnicas de Mulligans mas un programa de ejercicios) comparado con esperar y ver (evolucin natural de la patologa) y la inyeccin de corticoides con un seguimiento a 52 semanas, los resultados muestran que el grupo de manipulacin mas ejercicios tiene mejores beneficios que el grupo esperar y ver en las primeras 6 semanas, y que el grupo con corticoides posterior a las 6 semanas, los beneficios significativos a corto plazo que presenta el grupo con inyeccin de corticoides paradjicamente se ven revertidos despus de las 6 semanas y adems con una alta tasa de recurrencia, los autores recomiendan que esta opcin teraputica debe ser usada con precaucin para el manejo clnico de esta patologa; Paungmali et al 65 en 24 pacientes con Epicondilalgia unilateral crnica, el tratamiento con tcnicas de Movilizacin con Movimiento (MWM) demostr un efecto hipoalgsico inicial e inmediato asociado con una respuesta simpaticoexcitatoria (cambios en tasa cardaca, presin sangunea funcin sudomotora y vasomotora), disminuyendo el dolor, mejorando la fuerza de prensin de puo y el umbral doloroso por presin.

4.2.6. Osteoartritis de Cadera

Hoeskma et al 66 en 109 pacientes estudiaron la efectividad de un programa de TM (tcnicas de estiramiento muscular, traccin de cadera y HVLAT) comparado con un programa de ejercicios, la TM muestra mejora significativa en las mediciones de dolor, rigidez, funcin y rango de movimiento de cadera con un seguimiento de 29 semanas.

4.2.7. Dolor Anterior de Rodilla

Van den Dolder et al 67 en 38 pacientes estudiaron la efectividad de 2 secciones de TM versus un grupo control (pacientes que permanecan en lista de espera para tratamiento), mostraron que el grupo con TM disminuye el dolor en reposo (p=008) y el dolor al subir escaleras (p=010), incrementa el ROM activo de flexin de rodilla (p=0004) y el nmero de pasos en 60 segundos (p=0001) comparado con el grupo control.

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4.2.8. Esguince de Tobillo

Collins et al 68 en 16 pacientes con Esguince lateral de tobillo subagudo grado II, investigaron el efecto de las tcnicas de Mulligans (MWM) en el ROM de movimiento de la articulacin talocrural, mostraron una mejora significativa en la dorsiflexion talocrural que ocurre en forma inmediata posterior a la realizacin de la tcnica MWM (p=0002), pero no ocurren cambios significativos en el umbral de presin trmica y mecnica.

5. DISCUSIN
En los ltimos aos ha existido un incremento exponencial en la cantidad de trabajos relacionados con la TM, lo que ha infludo directamente en una mejora significativa de la calidad de los estudios publicados, sin bien es cierto, en nuestra revisin solo se incluyeron ECAs con buena calidad metodolgica (Puntaje de PEDro > a 5 puntos), de manera de poder minimizar el sesgo sistemtico, especialmente el de seleccin, la mayora de los estudios presenta falencias en el tem relacionado con el cegamiento de los pacientes y de los terapeutas, situacin que es muy compleja de controlar cuando se estudian intervenciones como la Terapia Manual, donde resulta bastante improbable que quien es el encargado de administrar la terapia este cegado en relacin a la tcnica a ejecutar. Al revisar la literatura todava se observan muchas diferencias en cuanto a la diversidad de tcnicas de TM estudiadas, el lugar de aplicacin, la dosificacin, las medidas de resultado ocupadas y el seguimiento de los pacientes, esto hace extremadamente complejo la agrupacin y el anlisis de estas variables en comparaciones para poder calcular un estimador puntual y expresar los resultados de esta revisin en trminos cuantitativos (Meta-anlisis), esto debiera ser tenido en cuenta para el desarrollo de los futuros estudios sobre TM, de manera de poder estudiar y comparar estas tcnicas en pacientes similares y usando las mismas mediciones de resultados, con la finalidad de poder establecer un verdadero patrn de comparacin, bastante ms objetivo y que no est supeditado a las diferencias metodolgicas, que son las que muchas veces no permiten establecer una conclusin acerca de la real efectividad clnica de las tcnicas estudiadas. Los resultados reportados en otras RS nos muestran resultados contradictorios acerca de la efectividad de la TM, algunas revisiones no han logrado establecer beneficios clnicos que demuestren eficacia de la TM en el alivio del dolor musculoesqueltico; En Sndrome de Dolor Lumbar (SDL) dos meta-anlisis71,72 concluyeron que no hay evidencia que la manipulacin espinal sea superior a otros tratamientos usados en forma estndar para pacientes con SDL agudo o crnico. Otros autores aaden que la inconsistencia de las intervenciones y defectos metodolgicos en los estudios no permiten establecer conclusiones claras,73 e incluso se reportan efectos adversos.74 Acerca de las tcnicas de distraccin, autores como75,76 en sus ECAs concluyen que estas tcnicas no son efectivas para el tratamiento de la Lumbalgia, como contraparte, algunas RS concluyen que la TM si es eficaz en el tratamiento del SDL agudo, subagudo y crnico.77,78 Otros autores son ms prudentes en la recomendacin del uso de la manipulacin espinal y / o la movilizacin como una opcin viable para el tratamiento del SDL y dolor cervical10,11,79 sugiriendo que los beneficios de la TM son a corto plazo 80 y adems cuando se usan en conjunto con otras modalidades teraputicas, lo que es bastante concordante con los resultados de nuestra revisin.

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Al revisar los resultados reportados por otras RS en relacin a los trastornos dolorosos cervicales se encontr que: existen dos que apoyan el uso de TM en pacientes con dolor crnico cervical sin sndrome del latigazo o irradiacin del dolor, y en pacientes con sndrome del latigazo cervical,9, 81 una publicacin anterior realizada por uno de los autores de esta revisin, concluye que el deslizamiento lateral cervical es efectivo en el Dolor Cervicobraquial Neurognico subagudo,82 como tambin existen otras revisiones que reportan que no existe informacin suficiente que permita concluir en forma vlida el uso o no uso de la TM en el dolor cervical,83-85 y otras incluso concluyen que no hay pruebas que la TM sea superior a otras intervenciones.86 - 88 Es conveniente mencionar que los resultados de una RS, estn directamente relacionados con la metodologa utilizada, en donde variables como: magnitud de la estrategia de bsqueda empleada, la rigurosidad de los criterios de seleccin y la forma de analizar los estudios seleccionados, son algunas de las probables causas que explican la disparidad en los resultados y conclusiones reportados por las diferentes Revisiones Sistemticas.

6. CONCLUSIN
El anlisis cualitativo de la efectividad de la TM muestra lo siguiente: Para SDL Agudo hay moderada evidencia que la Manipulacin Espinal cuando se aplica en forma aislada es ms efectiva, en la reduccin del dolor, que el placebo y la manipulacin simulada a corto y mediano plazo; cuando la Manipulacin Espinal se combina con un Programa de Ejercicios y Educacin, se produce una mejora la funcin y la calidad de vida a corto y mediano plazo. Para SDL Crnico hay moderada evidencia que la Manipulacin Espinal cuando se aplica en forma aislada y en conjunto con ejercicios reduce el dolor, mejora la funcionalidad, la movilidad espinal y el retorno laboral, comparado con el uso de ultrasonido y ejercicios generales, a corto y mediano plazo, sin embargo, cuando la Manipulacin Espinal se compara con Ejercicios de Estabilizacin, estos ltimos han demostrado mayor eficacia clnica a mediano y largo plazo. Tambin existe moderada evidencia que la manipulacin osteoptica y el uso de la tcnica de Flexin-distraccin no producen mayores beneficios que la manipulacin simulada. Con respecto al Dolor Cervical, existe moderada evidencia que la Manipulacin espinal cervical y Torcica con impulso, cuando se aplican en forma aislada, reducen el dolor, la discapacidad y los costos de atencin sanitaria comparado con un programa de tratamiento estndar y una tcnica de manipulacin sin impulso, a corto y mediano plazo, para el dolor Cervicobraquial Neurognico subagudo la tcnica de deslizamiento lateral cervical cuando se aplica en forma aislada, tiene un efecto inmediato en la reduccin del dolor, en el rea de distribucin de los sntomas e incrementa el rango de extensin de codo en test de Neurodinamia, comparado con ejercicios y ultrasonido. Para el dolor inespecfico de hombro, existe moderada evidencia que la tcnica de MWM cuando se aplica en forma aislada, tiene un efecto inmediato en el umbral mecnico de presin y el rango de movimiento de hombro; la Manipulacin Espinal cervical y Torcica adicionada a un tratamiento mdico general, disminuye el dolor y mejora la funcionalidad del hombro a largo plazo.

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Para la Epicondilalgia lateral crnica hay moderada evidencia que la tcnica de MWM aplicada en forma aislada produce un efecto hipoalgsico inmediato a corto plazo, y cuando se usa en conjunto con un programa de Ejercicios teraputicos reduce el dolor, mejora la discapacidad, incrementa la fuerza de prensin de puo y el umbral mecnico de dolor comparado con la inyeccin de corticoides y la evolucin natural de la patologa sin realizar ninguna intervencin, a mediano y corto plazo. En el caso de la Osteoartritis de cadera y dolor en cara anterior de rodilla un programa de tratamiento que incluya TM muestra beneficios significativos en la reduccion del dolor, mejora del rango de movimiento y la funcionalidad a mediano y corto plazo respectivamente. Pese a lo extenso de la estrategia de bsqueda siempre es posible que no se haya identificado algn estudio, los lmites temporales y la obtencin del material no publicado o literatura gris es una de las principales limitantes de nuestra revisin, Cabe consignar que las conclusiones de nuestro estudio se realizaron sobre la base de los artculos localizados por nuestra estrategia de bsqueda y seleccionados por nuestros criterios de elegibilidad; aun as, siempre se debe tomar en cuenta la probabilidad de que haya estudios que por problemas de indexacin o lmites de bsqueda hayan quedado fuera de esta revisin, por ltimo se agradece a los autores que en forma desinteresada proporcionaron informacin adicional para realizar esta presente RS.

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EFEITOS DA HIDROTERAPIA NA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS): UMA REVISO BIBLIOGRFICA

Lorena Bezerra Oliveira Especialista em Fisioterapia Respiratria e Dermato Funcional. Docente da Universidade Potiguar. E-mail: lolozynha@bol.com.br | Ana Clara Alves Cabral Universidade Potiguar. E-mail: anaclara_alves@hotmail.com | Ledycnarf Janurio Holanda Universidade Potiguar. E-mail: ledy_jholanda@hotmail.com | Mariane Duarte Neves Universidade Potiguar. E-mail: marianeduarte17@hotmail.com | Mayra Melo Rolim Universidade Potiguar. E-mail: mayra_rolim@hotmail.com | Riana Gabriela Rolim Silva Universidade Potiguar. E-mail: rianinha_@hotmail.com. Envio em: Junho de 2012 Aceite em: Maro de 2013

RESUMO: INTRODUO: A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) caracteriza-se pela persistncia da elevao dos valores pressricos iguais ou superiores a 140 mmHg de presso sistlica e/ou 90 mmHg de diastlica. A prtica regular de exerccio aerbico promove reaes fisiolgicas no organismo. Uma sesso de hidroterapia suficiente para reduzir a presso arterial (PA). Esse estudo teve o intuito de aprofundar os conhecimentos do mecanismo fisiopatolgico da HAS e benefcios da hidroterapia para o controle e tratamento de hipertensos. MTODOS: Pesquisa do tipo reviso bibliogrfica. Realizada atravs de pesquisas nas bases de dados: BIREME, SCIELO, LILACS, COCHRANE BVS, PubMed, CINAHL e Scopus, e livros que possuem assuntos abordados, priorizando materiais publicados no perodo de 2000 a 2012. Utilizando os descritores: hipertenso, hidroterapia, fisioterapia e exerccio fsico. RESULTADOS: Fatores intrnsecos e extrnsecos predispem a HAS, tendo como sintomas: epistaxe, cansao, formigamento, cefalia, dor no corpo. O aparecimento da HAS est relacionado a modificaes do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simptico, alm da disfuno endotelial e mecanismos humorais. Os princpios e propriedades da gua promovem efeitos fisiolgicos destacando-se os cardiovasculares para reduo da PA. O planejamento das condutas deve possuir: aquecimento, alongamento, fora e resistncia muscular, e relaxamento. DISCUSSO: Os exerccios aerbicos na gua levam ao controle dos nveis pressricos, promovendo maior efeito hipotensor do que em solo. CONCLUSO: A hidroterapia um tratamento eficaz por receber influncia de propriedades e princpios fsicos da gua, promovendo alteraes sistmicas. PALAVRAS-CHAVE: Hipertenso Arterial Sistmica. Hidroterapia. Exerccio Fsico.

EFFECTS OF HYDROTHERAPY IN SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION (SAH): A REVIEW OF LITERATURE

ABSTRACT: INTRODUCTION: Systemic Arterial Hypertension (SAH) is characterized by persistent elevation of blood pressure values equal to or greater than 140 mmHg systolic pressure and/or 90 mmHg diastolic. The regular practice of aerobic exercise promotes physiological reactions in the body. A hydrotherapy session is sufficient to reduce blood pressure (BP). This study aimed to deepen the knowledge of the pathophysiological mechanisms of hypertension and benefits of hydrotherapy for the treatment and control of hypertension. METHODS: The research was a literature review, held by searching the databases BIREME, SCIELO, LILACS, COCHRANE BVS, PubMed, CINAHL and Scopus, and books that have issues, prioritizing materials published between 2000 to 2012. Using the keywords: hypertension, hydrotherapy, physiotherapy and exercise. RESULTS: intrinsic and extrinsic factors predispose to hypertension, whose symptoms are: epistaxis, fatigue, tingling, headache, body ache. The development of hypertension is related to changes in the renin-angiotensin-aldosterone and sympathetic nervous system, as well as endothelial dysfunction and humoral mechanisms. The principles and properties of water promotes physiological effects highlighting the cardiovascular reduction in BP. The planning of the pipeline should have: heat, stretching, strength and muscular endurance, and relaxation. DISCUSSION: Aerobic exercise in water lead to control blood pressure levels, promoting greater hypotensive effect than in soil. CONCLUSION: Hydrotherapy is an effective treatment to receive the influence of physical principles and properties of water, promoting systemic changes. KEYWORDS: Systemic Arterial Hypertension. Hydrotherapy. Physical Exercise.

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1. INTRODUO
Com o progresso da humanidade vm ocorrendo modificaes epidemiolgicas, demogrficas e nutricionais resultando em um aumento de casos de doenas crnicas no transmissveis, sendo essas consideradas atuais problemas de sade pblica1. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), as doenas cardiovasculares so as principais causadoras de morte, estando a Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) entre uma das patologias responsveis2. A HAS uma entidade clnica multifatorial caracterizada pela persistncia da elevao dos valores pressricos iguais ou superiores a 140 mmHg de presso sistlica e/ou 90 mmHg de diastlica, estabelecidos pela OMS, por no mnimo duas aferies seguidas em dias diferentes, em repouso e ambiente tranquilo3,4. Estando integrados a fenmenos trficos como hipertrofia vascular e cardaca, e alteraes hormonais e metablicas. Aps a confirmao diagnstica, esta sndrome pode ser classificada em dois tipos: a primria que possui fator etiolgico desconhecido e a secundria tendo o componente orgnico visivelmente desencadeador dos aumentos tensricos1,5,6. Embora seja assintomtica, a HAS desencadeia complicaes cardacas, enceflicas, coronarianas, renais e vasculares perifricas a partir da percebe-se a necessidade de implementao de estratgias de preveno. Para tanto devem ser adotadas mudanas no estilo de vida, incluindo a prtica regular de exerccio fsico aerbico que promover benefcios populao hipertensa, por meio de inmeras reaes fisiolgicas nos sistemas corporais e, em especial, no sistema cardiovascular, reduzindo a morbimortalidade por doenas cardiovasculares2,5,7. Os exerccios realizados em piscina aquecida em temperatura de 30C a 32C geram respostas fisiolgicas causadas apenas pela imerso na gua, promovendo uma diminuio da resistncia perifrica pela dilatao das arterolas, levando a queda da PA. Devido reduo dos efeitos da gravidade na piscina, os lquidos dos membros inferiores sero direcionados ao trax, aumentando o retorno venoso, o que estimula os barorreceptores a reduzir a PA, mostrando que uma nica sesso de hidroterapia o suficiente para reduzir a presso arterial (PA) de normotensos e hipertensos 2, 6, 8. O presente estudo foi fundamentado com o intuito de aprofundar os conhecimentos acerca do mecanismo fisiopatolgico da doena hipertensiva, bem como os benefcios da hidroterapia no controle e tratamento da HAS. Visto a alta incidncia de hipertensos na populao, necessita-se de pesquisas sobre as formas de tratamento visando aos aspectos que promovero uma melhor qualidade de vida. Sendo a hidroterapia uma alternativa de tratamento eficaz, porm escassa quanto a pesquisas. Este aprofundamento tambm favorecer para um enriquecimento acadmico contribuindo para uma melhor formao profissional.

2. MTODOS
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Caracteriza-se em uma pesquisa do tipo reviso bibliogrfica, que consiste em uma anlise criteriosa de determinado contedo, verifica estudos divulgados anteriormente, traa um quadro terico e faz a estruturao conceitual que dar sustentao ao desenvolvimento

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da pesquisa9. Foi realizada uma coleta de informaes sobre HAS, quanto fisiopatologia, os princpios da hidroterapia, os efeitos e programa de tratamento para esse tipo de grupo. Para a concretizao desse estudo, foram selecionados e utilizados 29 artigos nos meses de maro e abril de 2012 obedecendo aos seguintes critrios: publicados no perodo de 2000 a 2012 em base dados (BIREME, SCIELO, LILACS, COCHRANE BVS, PubMed, CINAHL e Scopus) e livros da rea da sade, que abordassem assuntos relacionados a HAS, hidroterapia ou exerccio fsico.

3. RESULTADOS
3.1. MECANISMO DA PRESSO ARTERIAL
A presso arterial a fora exercida pelo sangue no interior das artrias, tambm sendo definida pela quantidade de sangue que ejetado do corao e a resistncia encontrada para circular no corpo. Esta uma varivel fisiolgica constante que pode oscilar dependendo do sistema cardiovascular de cada indivduo, sobretudo com relao ao dbito cardaco, definido pelo volume ejetado do ventrculo esquerdo em cada sstole que diretamente proporcional frequncia cardaca, e resistncia vascular perifrica, que determinada pela resistncia oferecida pelo vaso ao fluxo sanguneo normal1,10. O indivduo pode sofrer alteraes aumentando ou reduzindo os valores de acordo com cada ocasio, como tambm pode ser influenciado por fatores intrnsecos como: dor, sono, postura corporal, respirao, digesto, viglia, alm de fatores extrnsecos como: estresse, atividades fsicas, tabagismo, rudos10,11. Devido evoluo dos processos tecnolgicos, melhora nas condies socioeconmicas e avanos na medicina, houve um aumento da expectativa de vida contribuindo para o aumento da populao da Amrica Latina, durante o perodo de 1980 e 2000. Essas evolues tambm geraram alteraes epidemiolgicas com mudanas na incidncia das causas de mortalidade de doenas infecto-contagiosas para crnico degenerativas, como a HAS12. A mesma provoca 7,6 milhes de mortes no mundo, segundo dados do Boletim Global de Doenas Relacionadas Hipertenso atingindo indivduos entre 45 e 69 anos de idade. Cerca de 50 milhes de americanos apresentam HAS. J no Brasil acomete mais de 30 milhes de pessoas (36% dos homens adultos e 30% das mulheres) e o mais importante fator de risco para o desenvolvimento das doenas cardiovasculares (DCV), com destaque para o AVC e o infarto do miocrdio. Porm, muitas pessoas com hipertenso desconhecem que tm patologia e por isso no realizam tratamento adequado e 90% a 95% dos casos de PA alta possuem causas no identificadas, mas uma vez detectadas podem ser controladas 12,13. Alguns cuidados so necessrios para aferir a PA. Inicialmente, a tcnica precisa ser explicada ao paciente orientando quanto a permanecer em repouso durante no mnimo 5 minutos em ambiente calmo; evitar bexiga cheia; no praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes; no ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e no fumar 30 minutos antes; manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso encostado na cadeira e relaxado; remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito; no estar com nenhuma dor, caso esteja deve ser anotado como observao; posicionar o brao na altura do corao

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(nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido; solicitar para que no fale durante a aferio; a temperatura ambiente deve ser agradvel, uma vez que o frio aumenta a PA e provoca tremores musculares que prejudicam a audibilidade dos sons arteriais, enquanto o calor excessivo reduz a PA 11,14. Deve-se considerar uma sequncia de procedimentos para a aferio da PA. De incio deve ser feita a medida da circunferncia do brao do paciente para selecionar o manguito de tamanho adequado para o mesmo. Devendo colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm centralizando o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial. Palpar o pulso radial e insuflar o manguito at o seu desaparecimento, em seguida desinsuflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida. Alm de identificar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso excessiva. Para comear deve ser realizada a insuflao rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg procedendo com a diminuio lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo). A presso arterial sistlica (PAS) determinada na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas regulares, e aps, aumentar ligeiramente a velocidade de reduo, no entanto na presso arterial diastlica (PAD) h o desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Na ausculta deve perceber cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder diminuio rpida e completa. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero. Ao finalizar, devem ser informados os valores de PA ao paciente, e anot-los identificando o membro, onde a PA foi aferida. Para uma nova medio deve-se esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas4,11,14. Em indivduos adultos com idade superior a 18 anos de idade, a HAS classificada em: normal quando a PAS menor que 120 mmHg e PAD maior 80 mmHg, na pr-hipertenso 120-139 mmHg e 80-89 mmHg, estgio 1 de hipertenso 140-159 mmHg e 9099 mmHg e estgio 2 maior e igual a 160 mmHg e maior que 100 mmHg, respectivamente14.

3.2. FISIOPATOLOGIA DA HAS

Dentre os fatores que predispem para o surgimento da HAS incluem-se: idade, que est relacionada ao envelhecimento, na qual a musculatura e o tecido de revestimento dos vasos sofrem alteraes, porm estas no descartam a possibilidade desta patologia em crianas e adolescentes; sexo, aspecto que atinge em sua maioria os homens; etnia, a incidncia maior em negros, principalmente na faixa etria entre 35 a 44 anos. Entre outros como: fatores socioeconmicos, dislipidemias, diabetes mellitus, obesidade, e da apnia obstrutiva do sono, consumo de abusivo de sdio, gorduras e lcool, tabagismo, estresse, uso de contraceptivos e sedentarismo14. A doena hipertensiva atua de maneira silenciosa, na qual os seus sintomas tornam-se perceptveis quando a patologia est a tempo considervel instalada e um pouco antes das complicaes surgirem. Os sintomas indicativos da HAS so epistaxe, cansao excessivo, formigamento, cefalia, dor no corpo, aps a confirmao diagnstica da HAS alguns pacientes relatam alm destes sintomas tontura, dor na nuca e nas veias, corao acelerado, juntamente com pontada no peito14,15.

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O aumento da PA determinado pela reduo da dimenso das arterolas, sendo esta influenciada por fatores estruturais e hormonais. Possivelmente desenvolvida pelo desequilbrio na produo de fatores pressores e depressores, por exemplo, o xido ntrico promove a vasodilatao derivada do endotlio. Gerando inmeras modificaes na estrutura do sistema cardiovascular que levam ao estmulo hipertensivo causando dano no mesmo14,15. O processo de aparecimento da HAS depende da relao entre fatores genticos e ambientais, no entanto no sabem como estas interaes acontecem. Sobretudo, sabe-se que est associada a modificaes funcionais do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), do sistema nervoso autnomo simptico, alm da disfuno endotelial e outros mecanismos humorais14, 16. A resistncia vascular perifrica (RVP) o principal causador da elevao da PA. A resistncia ao fluxo sanguneo nas artrias imprescindvel, devido remodelagem e ao processo de hipertrofia das artrias, gerando um aumento da RVP. Ocorrendo tambm uma maior reatividade dos vasos14, 15. O sistema nervoso autnomo simptico tem papel importante nos ajustes de curta durao da PA em momentos de estresse emocional e fsico. Alm de favorecer a regulao pressrica a longo prazo, por meio da ativao de receptores beta promovendo a liberao de renina, e de receptores alfa1-adrenrgicos regulando a Na-K-ATPase no ducto coletor. A noradrenalina e acetilcolina quando liberadas no corao alteram a fora de contrao das fibras miocrdicas e a frequncia cardaca levando a modificao do dbito cardaco15,17. O sistema renal tambm desempenha funo considervel, uma vez que o rim produz um ciclo vicioso de disfuno renal progressiva e elevao da PA, sendo na maioria das vezes devido a um defeito na eliminao do excesso de sdio, presente na alimentao inadequada adotada atualmente pela populao. Isso leva ao aumento do volume plasmtico e do dbito cardaco gerando falha na autorregulao, aumentando a resistncia vascular sistmica, sendo o rim um rgo causador e afetado pelas consequncias da doena hipertensiva18.

3.3. PROPRIEDADES E PRINCPIOS FSICOS DA GUA QUE INFLUENCIAM NA HAS

Uma das vantagens da hidroterapia que os efeitos proporcionados pelo exerccio podem ser combinados aos da gua, pois somente a imerso do corpo no meio lquido j favorece a mudanas no organismo do paciente antes de iniciar qualquer tcnica19. Os efeitos fisiolgicos da imerso esto associados aos seus princpios fsicos, como a densidade definida pela quantidade de matria (massa por unidade de volume)17. O princpio de Arquimedes diz que um corpo imerso na gua sofre ao da fora de empuxo em direo superfcie. A densidade da gua igual a 1,0, se a densidade do corpo for menor o mesmo flutuar e caso contrrio afundar. A temperatura possui os efeitos fisiolgicos do calor, podendo minimizar a dor. Em gua aquecida a 30C a 32C as arterolas se dilatam reduzindo a resistncia perifrica e ocasiona a diminuio da PA6. Alm de fazer com que o calor mido penetre na pele at atingir camadas musculares superficiais, ocasionando aumento nos leuccitos e melhora nas condies trficas da pele19.

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A circulao tem papel importante, pois o sangue um lquido conectivo, gerando calor para superfcie do corpo e pulmes. Exerccios vigorosos em gua aquecida a 35C aumentam a temperatura central para 39C e levam a fadiga prematura20. A imerso prolongada com ao intensa em gua aquecida faz com que o calor mido penetre na pele at atingir camadas musculares superficiais, ocasionando aumento nos leuccitos e melhora nas condies trficas da pele21. O princpio metacntrico rege o equilbrio. A gravidade e a flutuabilidade atuam no corpo quando esse se encontra imerso na gua. Para que o movimento ocorra essas foras devem possuir intensidades diferentes. A flutuao atua sobre o corpo dentro do meio lquido no sentido contrrio ao da gravidade causada pelo volume de gua deslocado. Facilitando o tratamento de pacientes que tm dificuldade de sustentar o peso do seu corpo fora do meio hdrico, melhorando a realizao do movimento, reduzindo a carga, diminuindo a dor. Tendo tambm papel fundamental para o retorno venoso21. O princpio de Pascal relata que a presso hidrosttica a fora exercida sobre toda a superfcie corporal em meio aqutico, na qual aumenta com a profundidade e densidade da gua, alm de favorecer a reao diurtica, devido supresso dos hormnios e favorece para uma maior circulao, melhora o edema e equilbrio18,21. A viscosidade uma resistncia ao corpo em movimento ocasionada pelo atrito molecular. Sendo esta proporcional ao volume e velocidade diante dessa fora. usada para fortalecimento muscular e facilitar a coordenao e realizao dos movimentos20. A gua pode ser submetida a um movimento em uma determinada velocidade, podendo ou no ter ao de efeitos externos. Os movimentos de agito das molculas de forma desorganizada so os turbulentos, seguido desse fluxo ocorre o fluxo laminar, onde as molculas se organizam, este causa menor resistncia ao corpo em movimento20. A tenso superficial a fora que permanece na camada superficial da gua gerando uma resistncia entrada ou sada de um corpo ou objeto. Essa resistncia chamada de tenso superficial dos lquidos, e pode ser considervel quando se trata de msculos fracos18, 20.

3.4. EFEITOS DA HIDROTERAPIA PARA UM PACIENTE COM HAS

A Lei de Pascal mostra que o corpo quando imerso em meio aquoso sofre ao de uma fora de presso que exercida pelo lquido em todas as direes, que eleva a medida que a profundidade e densidade aumentam21. Quando imerso na gua, a presso hidrosttica (PH) atua comprimindo os tecidos moles, promovendo melhora do retorno venoso e linftico reduzindo edemas, aumenta o dbito cardaco e faz com que aumente o volume plasmtico e diminuam os batimentos cardacos. Dentre as alteraes cardiocirculatrias observa-se a bradicardia que est relacionada ao reflexo do mergulho, assim como a vasoconstrico perifrica mais frequentes em baixas temperaturas. O sistema nervoso tem a sensibilidade de suas terminaes nervosas diminuda devido ao calor, reduzindo assim o tnus muscular20. Os efeitos no sistema respiratrio ocorrem devido ao aumento na PH que eleva o volume central comprimindo a caixa torcica

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e o abdmen promovendo uma resistncia durante a inspirao e favorecendo a expirao. Melhorando a capacidade cardiorrespiratria do individuo, as trocas gasosas, irrigao sangunea, aumentando o consumo de energia, resultando na estabilidade da presso arterial23. O sistema renal sofre inibio do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Ocorrendo um aumento dos fatores que excretam sdio (peptdeo natriurtico atrial) e dos que retm sdio (aldosterona e renina plasmtica), enquanto aumentam os fatores que aceleram o dbito urinrio ou diurese. A cada 2,5h 3h ocorre a reposio hdrica devendo-se retirar o paciente do meio aqutico por 30 minutos para que haja o retorno das funes renais. Isso ocorre devido a aldosterona que controla a reabsoro de sdio a cada 3h de imerso. Os hormnios antidiurticos, renina e aldosterona so responsveis por controlar as funes renais23,24.

3.5. PROGRAMA HIDROTERAPUTICO PARA HIPERTENSOS

Os efeitos fisiolgicos, bem como os princpios e as propriedades da gua iro influenciar no planejamento das condutas do tratamento aqutico, que deve ser baseado em elementos como: aquecimento; alongamento; fora e resistncia muscular, e relaxamento. O programa de reabilitao promover benefcios, resultados e reestabelecimento da autoestima, atravs da hidrocinesioterapia, explorando as propriedades fsicas da gua a nvel teraputico, fisiolgico e psicolgico. Entre os efeitos teraputicos esto o fortalecimento dos msculos, melhora da circulao vascular, da capacidade respiratria e funcional, stress e convvio social25. O aquecimento pode ser realizado caminhando em diferentes direes associando ao fluxo turbulento por 5 minutos, e em seguida alongar os principais grupos musculares por 10 minutos. Os exerccios aerbicos incluem movimentos dinmicos com contraes isotnicas em membros superiores e inferiores, pulando sem sair do lugar com o joelho em direo contralateral ao cotovelo por 20 minutos, e outros que envolvam saltos, alternncia de membros, simulando que estar pedalando. Alm de atividades de fortalecimento, por meio de movimentos na diagonal nos membros superiores e inferiores, usando flutuadores por 10 minutos. Por fim tcnicas de relaxamento com flutuadores na cervical e em membros inferiores e alongamento de 30 segundos por grupo muscular26. Gerando respostas fisiolgicas como reduo no consumo de oxignio, reduo da presso sangunea e tenso muscular. Sendo indicada no tratamento de hipertenso, fadiga, dor crnica, doenas respiratrias, estresse, insnia e depresso, pois diminui a atividade adrenrgica, a excitao neuromuscular e hiperatividade cognitiva24,26. Ai-chi uma tcnica que utiliza exerccios subaquticos contnuos simples tendo como base os princpios de Shiatsu, Watsu e Tai-Chi, associando respirao e movimentos amplos de membros superiores, inferiores e tronco. Promovendo flexibilidade atravs de movimentos leves, circulares que envolvem grandes agrupamentos musculares, criando uma harmonia externa e se repetindo vrias vezes favorecendo para uma harmonia interna. Dentre os efeitos fisiolgicos destacam-se os benefcios cardiorrespiratrios como diminuio da frequncia cardaca e presso arterial, devido ao princpio SUNG (relaxar, externa e internamente para aumentar a circulao sangunea)27.

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4. DISCUSSO
A hidroterapia possui propriedades que trazem benefcios para o sistema cardiovascular proporcionando alteraes renais, musculoesquelticas, respiratrias, e aos sistemas nervosos central e perifrico8,17,25,26. Alguns autores6,25,27 acrescentam que durante a primeira meia hora de imerso sentada ocorre um aumento do fluxo sanguneo capilar pulmonar e linftico, gerando uma elevao do volume sistlico, queda da frequncia cardaca (FC) e presso arterial (PA). Estudos28,29 relevam que a cada 30 cm de imerso do indivduo no meio lquido, a presso hidrosttica exercida sob o seu corpo aumenta aproximadamente 22,4 mmHg. Esse aumento da fora faz com que eleve o trabalho respiratrio em 65% direcionando 700 ml de sangue das extremidades e vasos abdominais para os vasos torcicos levando a elevao significativa da presso intraventricular direita, do dbito cardaco e do volume de ejeo. Provocando a reduo da resistncia vascular sistmica e consequentemente diminuio da PA. O maior retorno venoso faz com que os barorreceptores estimulem um maior enchimento cardaco e volume ejetado por contrao levando a reduo de modo reflexo da FC. Alm de promover uma melhor troca gasosa, irrigao sangunea, reeducao respiratria e aumento no consumo de energia18,21. Algumas pesquisas26,8 demonstraram que uma sesso de exerccio aerbico no meio aqutico com durao de 45 minutos e intensidade submxima entre 50% e 80% do consumo de oxignio de pico considerado importante para o tratamento no-farmacolgico de hipertensos, uma vez que existe um controle dos nveis pressricos, gerando um efeito hipotensor e cardioprotetor comprovando sua importncia na sade cardiovascular. Atividades regidas nos meios terrestre e aqutico possuem especificidades distintas. Aps um programa de 10 semanas de exerccios na gua em hipertensas houve uma diminuio da PAS e PAD, enfatizando que quando realizados neste ambiente promovem um maior efeito na reduo da PAS e PAD19. Existe uma reduo significativa da PAS durante os 90 minutos ps-exerccio na gua de em mdia 16,5 mmHg quando comparada aos valores antes do exerccio. No entanto, a PAD apresentou uma diferena desprezvel, o que se acredita estar relacionado intensidade no limiar de anaerobiose que no gerou um estresse metablico ou cardiovascular necessrio para desencadear essa reduo8. No solo, esta diminuio da PAS corresponde, entre 10,8 mmHg e 11,4 mmHg25. Porm um estudo26 aponta que depois de sete semanas com duas sesses semanais de tratamento nesse ambiente foi encontrado que a PAS, PAD e PAM (presso arterial mdia) de repouso no sofreram alteraes aps o exerccio.

5. CONCLUSO
A hidroterapia uma modalidade fisioteraputica considerada uma alternativa bastante eficaz na teraputica no-farmacolgica da HAS. Por receber influncia de propriedades e princpios fsicos da gua que atuam sobre o corpo imerso no meio hdrico promovendo alteraes em todo o organismo do paciente, que favorecer para proporcionar uma melhor qualidade de vida ao hipertenso. Apesar de possuir significativo progresso nos

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estudos quanto a esse tema, ainda se percebe a necessidade de um maior nmero de ensaios clnicos que comprovem os benefcios desta terapia para aperfeioar e intensificar essa interveno, contribuindo para evidenciar respostas mais substanciais relacionadas eficcia e insero da fisioterapia aqutica no tratamento da hipertenso. Dessa forma, o presente estudo colabora para aprofundar os conhecimentos sobre o controle e tratamento da patologia explanada melhorando a formao profissional.

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A NATUREZA DAS DEMANDAS CONTEMPORNEAS POSTAS AO SERVIO SOCIAL NO CENTRO DE REFERNCIA DA ASSISTNCIA SOCIAL CRAS COSTA E SILVA, NO MUNICPIO DE MOSSOR/RN
Fernanda Kallyne Rego de Oliveira Morais Mestre em Avaliao de Polticas Pblicas. Professora e coordenadora do Curso de Servio Social. Universidade Potiguar. E-mail: fernandakallyne@unp.br Marli Barbosa da Silva Assistente Social da CRAS Costa e Silva, da Prefeitura Municipal de Mossor. Email: marlibarbosa1982@bol.com.br Envio em: Junho de 2012 Aceite em: Fevereiro de 2013.

RESUMO: O presente artigo tem como objetivo expor a natureza das demandas Contemporneas postas ao Servio Social no Centro de Referncia da Assistncia Social CRAS Costa e Silva. Nessa direo, partimos do contexto neoliberal de produo e reproduo da sociabilidade capitalista para anlise do perfil das demandas atendidas pelo Assistente Social no CRAS. A sociabilidade capitalista compreendida como solo de origem das demandas contemporneas postas ao Servio Social. Em seguida abordaremos o Projeto tico Poltico Profissional como via de leitura e interpretao da realidade social, enfrentada pelo Assistente Social no CRAS, porta de entrada no s das necessidades sociais bsicas, mas de todos os nveis de complexidade, as quais sero aqui delimitadas. Desse modo, temos no Projeto tico Poltico Profissional um instrumento de ao e enfrentamento das referidas demandas. Associado a essa temtica, indispensvel discusso ser realizada em torno do trabalho do Assistente Social no CRAS, pois, se h demanda tradicional ou contempornea, h exerccio profissional. Para tanto, tomamos como referenciais tericos Iamamoto (2009), Neto (1999), Tonet (2009), Granemann (2009), Mioto (2009) dentre outros. E por fim teceremos algumas consideraes acerca desses desdobramentos vivenciados diariamente no CRAS, com destaque para a real possibilidade de materializao do Projeto tico Poltico Profissional. PALAVRAS CHAVE: Demandas Contemporneas. Sociabilidade Capitalista. Projeto tico Poltico Profissional.

THE NATURE OF CONTEMPORARY DEMANDS IMPOSED TO SOCIAL ASSISTANCE REFERENCE CENTER - CRAS COSTA E SILVA IN MOSSOR CITY
ABSTRACT: This paper is aiming to expose the nature of contemporary demands imposed to (CRAS), short for Centro de Referncia da Assistncia Social (English: SocialAssistance Reference Center) located in the neighborhood of Costa e Silva. At this point, we assume the neo-liberal context in production and reproduction of the capitalist sociability in order to analyze the profile of the demands met by the Social Assistant at CRAS. The capitalist sociability is understood as originating source of contemporary demands imposed to Social Service. Next, it will be addressed the ethical professional political project as a way of reading and interpretation of social reality faced by the Social Assistant at CRAS, which is an open door not only for basic social needs, but for all levels of complexity that will be defined here. Thus, the ethical professional political project has an instrument of action and confrontation of these demands. Associated with this theme, a necessary debate will be held around the work of the Social Assistant at CRAS, since if there is a traditional or contemporary demand, then there is a professional exercise. For both, it has been taken as theoretical frameworks: Iamamoto (2009), Neto (1999), Tonet (2009), Granemann (2009), Mioto (2009) among others. And finally, it will be made some considerations about those unfolding daily experienced at CRAS, with emphasis on the real possibility of materialization of the ethical professional political project. KEYWORDS: Contemporary Demands. Capitalist Sociality. Ethical Professional Political Project.

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1. INTRODUO
O presente trabalho pretende expor a natureza das demandas contemporneas enfrentadas pelo Assistente Social no Centro de Referncia da Assistncia Social (CRAS), no bairro Costa e Silva, no municpio de Mossor/RN. Essa cidade, conforme preconiza a Poltica Nacional de Assistncia Social, um municpio de Grande Porte e consequentemente de Gesto Plena. Nessa direo buscamos no s discriminar tais demandas, mas principalmente decifr-las numa perspectiva totalizante que abarque as particularidades, singularidades, semelhanas, diferenas, complexidade, contradies, fragilidades, limites e possibilidades de enfrentamento. No ser uma anlise da demanda mais frequente, ou de um indivduo, grupo ou famlia, mas de todas as demandas atendidas pelo Servio Social no CRAS. O ponto de partida ser a sociabilidade capitalista com suas mltiplas alteraes e determinaes na vida dos usurios, e o mtodo de anlise o materialismo histrico dialtico. Nessa direo, abordaremos as reais possibilidades de efetivao do Projeto tico Poltico Profissional, sobretudo como guia de leitura e interpretao das demandas postas ao Assistente Social. No s como norte, mas, principalmente instrumento propositivo, no sentido de apresentar providncias, solues aos denominados problemas dos usurios. Em seguida uma discusso indispensvel ser feita em torno do trabalho, do exerccio profissional do Assistente Social no CRAS, pois, se h demanda tradicional ou contempornea, h exerccio profissional, h um fazer repleto de atribuies, competncias, metodologia, perspectiva de interveno, bem como elementos que compem o universo cotidiano da prxis profissional, por exemplo: como somos vistos pela sociedade, a importncia da capacitao, algumas particularidades e curiosidades da experincia profissional.

2. A SOCIABILIDADE CAPITALISTA COMO SOLO DE ORIGEM DAS DEMANDAS CONTEMPORNEAS POSTAS AO ASSISTENTE SOCIAL NO CRAS
O Neoliberalismo representa uma reestruturao ideolgica do sistema capitalista de produo, que se repagina de acordo com as particularidades e singularidades de determinada conjuntura poltica, econmica e social em busca do seu objetivo primordial, os lucros e a acumulao em detrimento dos direitos de cidadania. Esse processo ganha terreno a partir da dcada de 1970, expande-se e aprofunda-se nas dcadas de 1980, 1990 como o expoente da mundializao do capital, registrando sempre num movimento contnuo perodos de crise. Nessa direo, articula um conjunto de medidas para a sada da referida crise, entre as quais, alteraes no mundo do trabalho e da produo, passa a estabelecer novas relaes com o Estado que sofre um processo de reconfigurao das suas funes inclusive prima

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pela desconstruo e precarizao dos direitos sociais, estabelece uma ideologia dominante para manuteno da ordem com incentivo ao consumismo, competio e individualismo, adotando o mercado como princpio regulador das relaes sociais, pois, de acordo com1 mercadejar o ato inaugural da sociedade capitalista. Desse modo, esse leque de medidas arquitetadas pela hegemonia neoliberal, traz implicaes diretas para as condies de vida da populao, sobretudo em relao ao agravamento da questo social, com o aprofundamento das desigualdades sociais, explorao, desemprego, precarizao das relaes de trabalho, desconstruo de direitos sociais, e agudizao das vulnerabilidades sociais dos sujeitos. So esses fatores, somado a tantos outros que conformam a sociabilidade capitalista, em suas dimenses materiais e espirituais. A lgica desse sistema realizada pelos sujeitos sociais num movimento dialtico e contraditrio de produo e reproduo das relaes sociais. De acordo com2,
A reproduo das relaes sociais na sociedade capitalista na teoria social crtica entendida como reproduo desta sociedade em seu movimento e em suas contradies: a reproduo de um modo de vida e de trabalho que envolve o cotidiano da vida social (p.23).

Diante disso, percebemos que as manifestaes da reproduo da sociabilidade capitalista permeiam e condicionam todas as esferas da vida dos sujeitos (trabalho, cultura, poltica, educao, direitos, comportamentos, religio, valores, relaes socais, cincia, manifestaes artsticas etc.) a uma lgica mercantil e perversa centrada no lucro e acumulao, obtida atravs da riqueza coletivamente produzida e individualmente apropriada. Tal lgica para o capital impossvel de ser substituda por outra que no atenda aos seus objetivos, como por exemplo o atendimento das necessidades sociais fundamentadas na efetivao da democracia, por isso a sociabilidade capitalista precisa manter a sociedade de classes, a desigualdade, a distribuio desigual de renda, a pobreza, misria, explorao, a inverso dos valores, o consumismo, individualismo e competio, a precarizao das relaes de trabalho, e de forma indireta contribui para o aumento de todas as formas de violncia, pois, nas palavras de3 esta uma forma de sociabilidade que tem a violncia na sua prpria raiz(p. 115). Desta forma, as demandas contemporneas postas ao Assistente Social no CRAS em questo esto inscritas nessa dinmica social densa de adversidades e contradies. Da resultam as denominadas situaes de vulnerabilidade e risco social vivenciadas pelos usurios do CRAS. Mas, o que seriam essas vulnerabilidades sociais? Ser que so necessidades sociais realmente bsicas? J enfatizamos aqui que a origem de tais demandas, e tambm reforamos que nossa anlise no nica e exclusivamente economicista, pois, dessa foma desconsideraramos o imbricamento das vrias dimenses da natureza humana. Como percebvel, as vulnerabildades vivenciadas pelos usurios se apresentam de diversas formas, tipos e nveis de intensidade. Um s usurio ou famlia traz consigo mltiplas demandas. Trabalhamos cotidianamente com os seguintes exemplos reais: famlia com membro usurio de drogas; a me que sofre violncia domstica assim como os filhos. H nesse seio o subemprego, a insuficincia e instabilidade da renda. O nvel de escolaridade dos responsveis sempre precrio, associado ausncia do cumprimento das funes bsicas da famlia. H tambm usurio(a) soropostivo que sofre processo de segregao e discriminao por sua condio de sade, e tambm excludo(a) do mercado de trabalho, em que muitas vezes no tem renda fixa, nem suficiente para suprir suas necessidades

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sociais, assim como dos seus filhos. Um outro quadro bastante intenso a situao da pessoa Idosa que sofre negligncia, violncia psicolgica e financeira por parte dos familiares que na maioria das vezes so sustentados pelos prprios idosos, somados a isso ainda predominante o alcoolismo, a drogadio, o subemprego,e os conflitos familiares. muito comum nesse contexto a vulnerabilidade das crianas que sofrem negligncia e maus tratos por parte dos responsveis, cuja me tem passagem em sua trajetria de vida, por Conselho Tutelar, Casa de Passagem, Ncleo Integrado de Apoio Criana(NIAC) ou instituio de acolhimento integral. Em geral o perfil dessas familias diz respeito quelas constituidas pelo ncleo familiar comum. Porm, os filhos tm pais diferentes, h uma forte predominncia do subemprego, a precariedade da renda, e ausncia das noes socioeducacionais bsicas para o convvio familiar e comunitrio. ainda uma realidade muito presente as responsveis pelas crianas apresentam impotncia diante dos filhos, no sentido da orientao, educao, limites, dentre outros. Existem casos em que a criana no tem mais me, pois veio a bito por ser usuria de drogas, o pai presidirio, e o mesmo convive com parente (idoso) que apresenta tambm condies precrias de sobrevivncia. Identificamos que as avs no tm domnio algum sobre as crianas e adolescentes o que gera uma situao de desassosego por parte dos netos que s vo escola quando querem. Entretanto, entendemos que so dois sujeitos vulnerveis, que esto ao mesmo tempo em situao de risco social, considerando que esse o pior risco, o de violao de direitos, tanto para com o idoso quanto para a criana e/ou adolescente. No cotidiano h uma grande demanda de atendimento psicossocial, inclusive de adolescente com diagnstico de esquizofrenia, crianas com sndromes, distrbios mentais que convivem mutuamente com outros fatores socioeconmicos (violncia domstica, trabalho precrio, drogadio, ausncia das noes socioeducacionais bsicas) que conformam a situao de vulnerabilidade e risco social. E o que dizer diante de tal situao: Uma famlia composta por 05 crianas e 02 adultos. No seu seio h a presena do alcoolismo, conflitos familares, drogas, tudo associado ao desemprego e ausncia das noes socioeducacionais bsicas (higiene, organizao, normas, regras, limites, etc). Os responsveis so analfabetos, um dos filhos doente mental. A famlia assistida pelo Estado, pois, as crianas estudam nas redes municipal e estadual, tm acesso tambm sade (U.B.S.) do bairro. A famlia recebe ainda o benefcio assegurado pela Assistncia Social, uma vez que, o filho com distrbio mental beneficirio do Benefcio de Prestao Continuada (BPC), alm do Bolsa Famlia, e da moradia que oriunda de projeto habitacional do municpio, e do acompanhamento feito pelo PAIF, servio de atendimento integral famlia, desenvolvido no CRAS por meio dos grupos (crianas, adolescentes, mulheres, pais, idosos), e que tem como objetivo principal o fortalecimento de vnculos familiares, ondel realizamos atendimento multiprofissional, calcado principalmente na informao e orientao (socioassistencial, socioeducativo). Essas situaes so s uma pequena mostra de experincia profissional que no pretendemos mais nos deter no momento, mas ficamos instigados e muitas vezes intrigados, avaliando e reavliado o nosso fazer. Agora imaginemos tudo isso, acontecendo e se reproduzindo no contexto da sociabilidade capitalista j referenciado aqui, como tais vulnerabilidades sociais chegam at ns.

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Assim, importante e necessrio que registremos, que dentro da perspectiva do fazer dos CRAS, compreendemos que o mesmo no a porta de entrada somente das necessidades sociais bsicas, mas de todos os nveis de complexidade, pois, o equipamento da Poltica Nacional de Assistncia Social (PNAS) mais prximo da sociedade, fato que contribui para variedade e multiplicidade de demandas atendidas pelo assistente social. Nesses termos, atuar na linha de enfrentamento das demandas contemporneas desafiador, pois, tais demandas apresentam alto nvel de complexidade e exige postura profissional tico-poltica, crtica, competente, propositiva, e compromissada com a garantia dos direitos dos usurios. atuar tensamente no terreno da adversidade. Por isso, em nosso cotidiano primamos pela unidade teoria-prtica, imprescindvel para interveno profissional como veremos adiante.

3. O PROJETO TICO POLTICO PROFISSIONAL COMO GUIA DE AO

O Projeto tico poltico profissional do Servio Social representa um compromisso da categoria com a sociedade em clara oposio ordem vigente, ou melhor, sociabilidade capitalista. Conforme4
No preciso uma argumentao detalhada para verificar o antagonismo entre o projeto tico-poltico que ganhou hegemonia no Servio Social e a ofensiva neoliberal, que, tambm no Brasil, em nome da racionalizao, da modernidade, dos valores do primeiro mundo etc., vem promovendo (ao arreio da Constituio de 1988) a liquidao dos direitos sociais (apontados como privilgios), a privatizao do Estado, o sucateamento dos servios pblicos e a sistemtica implementao de uma poltica macroeconmica lesiva massa da populao (p.107).

Isso significa principalmente construir uma identidade profissional no contexto adverso da sociabilidade capitalista, comprometida com a defesa e consolidao da democracia, requisito indispensvel para a construo, afirmao e ampliao dos direitos sociais. Nessa direo prope-se a construo de uma nova sociabilidade, que transforme a lgica capitalista. Percebe-se mediante essa proposta, a defesa de valores como a liberdade de escolhas, a autonomia e emancipao dos indivduos, igualdade, eliminao de preconceitos, consolidao da cidadania, equidade e justia social, cujos princpios esto cristalizados no Cdigo de tica da profisso em vigor desde 1993. Dentre eles destacam-se: defesa da liberdade como valor tico central; ampliao e consolidao da cidadania; defesa dos direitos humanos, recusa do arbtrio e do autoritarismo; posicionamento em favor da equidade e justia social; empenho na eliminao de todas as formas de preconceito; compromisso com a qualidade dos servios prestados populao. Tais princpios so fundamentais para o enfrentamento das demandas contemporneas no CRAS uma vez que direciona a ao profissional. pois, se adotamos tais princpios para o atendimento de um indivduo, grupo ou famlia, mesmo que determinada demanda no seja de sua competncia, esses princpios so materializados. Mesmo que se faa um en-

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caminhamento, atividade de informar, orientar, escuta, ou seja, o mnimo de atendimento realizado h por trs, o projeto tico poltico profissional como base. Associado a esse instrumento de interveno profissional, no menos importante est o conhecimento adquirido por meio das legislaes sociais, legislao da profisso, Constituio Federal, decretos, resolues, normativas, dentre outros. Tudo isso potencializa e possibilita uma ao profissional capaz de enfrentar a complexidade das demandas, na direo da viabilizao, garantia e materializao dos direitos dos usurios do CRAS. No h exerccio profissional competente sem a unidade teoria/prtica. lgico que nenhum profissional do Servio Social est obrigado a adotar ou assumir determinada perspectiva terica, por isso somos uma categoria profissional heterognea, porm, se nosso compromisso profissional com o usurio, temos o dever de propiciar atendimento com qualidade, mesmo considerando os limites existentes de nossa atuao, que so de ordem profissional, institucional e os provenientes da sociabilidade capitalista. Diante disso, vai surgir o questionamento: h resolutividade nos problemas dos usurios do CRAS com teoria? Entendemos que se no existisse a necessidade da iluminao terica, seria desnecessria a formao profissional ou graduao. O Projeto tico poltico profissional pode e deve ser materializado no enfrentamento das demandas dos usurios, pois, o elemento bsico da postura profissional. tal postura que possibilita a viabilizao e garantia dos direitos de cidadania. No estamos afirmamndo que vamos mudar determinada situao social, mas sim, que o mnimo de interveno profissional quando embasada nos princpios tcos polticos da profisso potencializam a ao, no sentido da efetivao dos direitos dos usurios. Nessa perspectiva, vale mencionar aqui o exerccio profissional do Assistente social no CRAS como veremos adiante.

4. O QUE FAZ O ASSISTENTE SOCIAL NO CRAS

Na verdade diariamente somos interpelados sobre o nosso fazer. E sempre respondemos: garantimos o direito do usurio. No declaramos que fazemos tudo, pois, h as competncias e atribuies privativas do Assistente Social que devemos materializar, claro que com as particularidades tanto da Assistncia Social quanto do CRAS. O CRAS uma unidade pblica estatal de base territorial, que se localiza em reas com maiores ndices de vulnerabilidade e risco social 5. Em outros termos, a unidade efetivadora da referncia e contra-referncia dos usurios da rede scio-assistencial do SUAS (Sistema nico de Assistncia Social), o qual executa, organiza, coordena, monitora e avalia os servios locais de proteo social bsica, considerados de acordo com a6
aqueles que potencializam a famlia como unidade de referncia, fortalecendo seus vnculos internos e externos de solidariedade, atravs do protagonismo de seus membros e da oferta de um conjunto de servios locais que visa convivncia, socializao e ao acolhimento, em famlias cujos vnculos familiares e comunitrios no foram rompidos (p.29).

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Diante disso, o CRAS uma instituio necessria e fundamental para o acesso, garantia, ampliao e materializao dos direitos scio-assistenciais preconizados pela Lei Orgnica da Assistncia Social (LOAS). Objetiva principalmente a preveno e fortalecimento de vnculos familiares, no sentido de evitar a ruptura, ou seja, a violao de direitos. Isso significa para o Assistente Social um desafio no enfrentamento das demandas profissionais, pois, antes de qualquer ao, precisamos decifr-las, enteder a dinmica responsvel por produzi-las, e posteriormente apresentarmos resolutividade. No um processo simples, ao contrrio complexo, pois, temos que identificar, detectar, analisar, comprovar, sugerir, acompanhar, informar, orientar e acolher. Tudo isso diariamente realizado no atendimento aos usurios, num processo contnuo, repetitivo e sistemtico. Para tanto, desenvolvemos e destacamos as seguintes atividades no CRAS: acolhimento (que deve ser feito por toda equipe profissional); orientao social; informao; escuta; encaminhamentos; entrevistas; visitas domiciliares; acompanhamento familiar; trabalhos burocrticos (institucionais); estudo social; trabalho com os grupos (oficinas, palestras, reunies, dinmicas) e planejamento. O acolhimento institucional o bsico, consiste em proporcionar ao usurio ou famlia um atendimento humanizado - na verdade entendemos que preciso humanizar a humanidade - base para prosseguir com o atendimento das necessidades sociais especficas. Nessa base, todas as atividades realizadas pelo assistente social no CRAS tm suas peculiaridades. A orientao e a informao so completamente diferentes. A informao objetiva e a orientao subjetiva, porm, se completam. Podemos ao mesmo tempo realizar tais atividades, ou no. A escuta essencial para decifrar as demandas, entender a totalidade dos processos. O acompanhamento familiar sistemtico e continuado, objetiva principalmente a preveno e fortalecimento de vnculos familiares frgeis. Segundo7 o acompanhamento uma ao de carter educativo que interfere diretamente na formao de condutas e subjetividades dos sujeitos (p.499). Desse modo, exige do assistente social a articulao de vrias mediaes profissionais (informao, orientao, reflexo e socializao) para a concretizao dos objetivos. Tem ainda um carter multiplicador, pois, a medida que alguma alterao concretizada, esta vai se estender e se refletir em toda a famlia e quem sabe at comunidade. Com relao visita domiciliar, imprescindvel para o desvelamento da realidade social vivenciada pelos sujeitos. Atravs da visita, conhecemos, identificamos, interpretamos e analisamos determinada situao. Essa intrveno, exige do assistente social o acionamento de toda uma metodologia apontada acima dentre outras, para a interveno social, cuja natureaza complexa em virtude de estarmos adentrando na privacidade do lar. Percebo que s vezes no somos bem recebidos, e como se estivssemos sendo metidos ou intrusos. A visita domiciliar imprevisvel, no sabemos o que vamos presenciar. Por isso precisamos ter muita cautela para no fazermos anlises equivocadas. Inclusive orientamos sempre faz-la na companhia de outro profissional. Essa breve explanao sobre as atribuies do assistente social no CRAS, so para evidenciar as reais possibilidades de efetivao do projeto tico poltico profissional, cujas aes necessitam incontestavelmente da unidade teoria/prtica.

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Isto posto, vale mencionar ainda de forma bem particular como somos vistos pela sociedade. Percebemos que atribuda a ns, meros sobreviventes tambm dessa sociabilidade capitalista, um elevado nvel de autoridade que na verdade no comportamos, pois, no somos policiais, nem implementamos atividades moralizantes, coercitivas ou corretivas. Isso talvez se explique pela ausnca de instruo ou informao da sociedade com relao nossa profisso. Por muitas vezes somos demandados a chamar a ateno, fazer ameaa, intimidar, dar uma prensa, intimar algum para vir falar com o servio social. Solicitam-nos at reconciliao conjugal. Somos tidos como um confessionrio, os usrios chegam at ns e contam realmente toda sua vida, desabafam, choram, apresentam o lado emocional bastante fragilizado. Da a importncia do sigilo profissional. Confessamos que existem determinadas situaes impactantes, que desorientam, mexem com nossa subjetividade. Mas justamente nesses momentos de crise que precisamos do embasamento terico. Isso nos leva a refletir sobre as reais possibilidades de implementao do projeto tico poltico profissional, sem cair no fatalismo diante dos desafios, ou seja, implica uma postura profissional que dentro das possibilidades constri estratgias de ao no contexto adverso da sociabilidade capitalista.

5. CONSIDERAES FINAIS
Os desdobramentos acima discorridos no se esgotam nesse artigo, pois, as demandas contemporneas postas ao Servio Social so dinmicas assim como a profisso, esto inscritas num processo contnuo de produo e reproduo social. E o exerccio profissional do Assistente Social construdo dia a dia. Estar aberto ao vir a ser histrico. Nessa direo, contribuimos no sentido de abordar aspectos e elementos presentes na contemporaneidade da profisso. Sinalizamos principalmente para a necessidade de desconstruirmos esteretipos e concepes equivocadas sobre o trabalho do assistente social. Diante disso, vale ratificar que o trabalho do assistente social no CRAS rduo, tenso, desafiador, uma batalha diria que precisa incontestavelmente da unidade teoria/prtica para o enfrentamento das demandas contemporneas, as quais apresentam configurao bastante complexa. Portanto, medida que a sociabilidade capitalista produz e reproduz situaes e as coloca para o assistente social, este obrigado a atualizar-se, redefinir estratgias e procedimentos, da a importncia da capacitao contnua para uma interveno social eficaz.

REFERNCIAS
1. Granemann S. O processo de produo e reproduo social: trabalho e sociabilidade. In: Servio Social: direitos sociais e competncias profissionais. Braslia: CFESS/ABEPSS; 2009. 2. Iamamoto MV. O Servio Social na cena contempornea. In: Servio Social : direitos sociais e competncias profissionais. Braslia : CFESS/ABEPSS; 2009. p. 23.

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3. Tonet I. Expresses socioculturais da crise capitalista na atualidade. in: servio social : direitos sociais e competncias profissionais. Braslia: cfess/abepSS; 2009. p. 115.

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4. Paulo Netto J. A construo do projeto tico- poltico do Servio Social frente a crise contempornea. In: Capacitao em Servio Social e poltica social. Mdulo 1. Crise Contempornea, Questo Social e Servio Social. Braslia, CFESS, ABEPSS, Cead/NED, UNB, 1999. (p.107). 5. Brasil. Ministrio do Desenvolvimento Social e combate fome. Secretaria Nacional de Assistncia Social. Poltica Nacional de Assistncia Social (PNAS). Resoluo CNAS n 145/2004 de 15 de outubro de 2004. Publicado no DOU de 28 de outubro de 2004. Braslia, novembro de 2004. 6. Brasil. Ministrio do Desenvolvimento Social e combate fome. Secretaria Nacional de Assistncia Social. Poltica Nacional de Assistncia Social (PNAS). Resoluo CNAS n 145/2004 de 15 de outubro de 2004. Publicado no DOU de 28 de outubro de 2004. Braslia, novembro de 2004.(p.29). 7. Mioto RC. Orientao e acompanhamento social a indivduos, grupos e famlias. In: Servio Social: direitos sociais e competncias profissionais. Braslia: CFESS/ABEPSS; 2009. (p.499)

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1. Apresentao A Catussaba - Revista Eletrnica da Escola da Sade da Universidade Potiguar um peridico cientfico semestral de circulao aberta e gratuita, vinculada a Escola da Sade da Universidade Potiguar (formada pelos cursos de fisioterapia, educao fsica, medicina, odontologia, terapia ocupacional, cincias biolgicas, psicologia, nutrio, fonoaudiologia, farmcia, servio social, esttica e cosmetologia, enfermagem), cujo objetivo publicar contribuies cientficas originais sobre temas relevantes para a sade em geral, ampliando a difuso de artigos originais e estudos de caso, consolidando este conhecimento dentro da comunidade cientfica nas linhas de pesquisa propostas. A Revista Eletrnica contempla os requisitos Qualis/CAPES, e respeita, sobretudo, o critrio de publicao de artigos da comunidade cientfica externa a Escola da Sade da UnP. 2. Misso A Revista Catussaba da Escola da Sade tem como misso Fomentar e divulgao de trabalhos cientficos e relatos de casos nas diversas reas da sade, visando disseminar o conhecimento cientfico na comunidade acadmica, nas agncias de pesquisa e fomento, assim como para os gestores organizacionais vinculados rea de sade e afins. 3. Linhas de pesquisa Educao em sade; Sade coletiva; Biotecnologia em sade, dentre outras. 4. Pblico alvo Professores, pesquisadores, alunos de graduao e ps-graduao, como tambm empresrios e profissionais de mercado vinculados empresas que atuam nas reas de sade e afins. NORMAS PARA PUBLICAO NA REVISTA CIENTFICA ELETRNICA 1 Da finalidade: A Revista Catussaba, publica trabalhos inditos sob a forma de artigo para seu primeiro nmero eletrnico online. 2 Dos textos: Os artigos devem ser inditos, de responsabilidade de seus autores, e enviados conforme normas estabelecidas pela Revista. As contribuies para a revista sero de fluxo contnuo, no havendo data limite para a submisso de artigos. Para os colaboradores estrangeiros, somente sero aceitos, originais em espanhol e ingls. Os alunos de graduao podero apresentar textos para apreciao, desde que seja em coautoria com o seu professor orientador. 3 Da Quantidade de pginas A Revista contempla artigos cientficos com um mnimo de 15 (quinze) e o mximo de 20 (vinte) pginas. OBS: Em cada edio semestral, no mnimo 6 artigos sero publicados, totalizando a publicao de 12 artigos por ano.

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4 Do formato dos artigos: Os artigos devem ser entregues via e-mail (e configurados para papel A4, observando as seguintes indicaes: margens esquerda e superior, 3 cm; direita e inferior, 2 cm; os pargrafos devem ser justificados; recuo da primeira linha em 2 cm da margem esquerda; espaamento um e meio (1,5 linha) entre linhas, exceto nas notas de fim; a fonte a ser utilizada a Arial, tamanho 12, exceto nas notas de fim (Arial, 10). 5 Da estrutura textual: A estrutura do artigo deve obedecer s orientaes do estilo Vancouver e deve conter os seguintes elementos: O texto de estudos observacionais e experimentais em geral (mas no necessariamente) dividido em sees com os ttulos Introduo, Mtodos, Resultados, e Discusso. Os artigos extensos podem necessitar de subttulos em algumas sees (em especial nas sees Resultados e Discusso) para tornar mais claro o seu contedo. 5.1 Pgina de ttulo A pgina de ttulo dever incluir: O ttulo do artigo, que deve ser conciso, mas esclarecedor; O nome pelo qual cada um dos autores conhecido, com o seu grau acadmico mais elevado e a sua filiao institucional; O nome do departamento e a instituio ao qual o trabalho deve ser atribudo; Renncia a direitos legais, se tal for necessrio; Nome e endereo do autor responsvel pela correspondncia acerca do manuscrito; O nome e endereo do autor a quem devem ser dirigidos pedidos de separatas, ou declarao de que no possvel obter separatas atravs dos autores.

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5.2 Autoria Todas as pessoas designadas como autores devero preencher os requisitos de autoria. Cada um dos autores deve ter participado nos trabalhos de tal modo que possa assumir publicamente a responsabilidade pelo seu contedo. A qualificao como autor dever ser baseada apenas em contribuies substantivas para: A concepo e o delineamento, ou a anlise e interpretao dos dados; A redao do artigo ou a sua reviso crtica no respeitante a contedos conceituais importantes; e A aprovao final da verso a publicar. Todos os membros do grupo que so referidos como autores, quer os seus nomes sejam designados sob o ttulo quer em nota de rodap, devem preencher todos os requisitos de autoria acima indicados. Os nomes dos membros do grupo que no cumprem esses critrios devem ser listados, com a sua autorizao, nos agradecimentos ou num apndice. 5.3 Resumo e Palavras-Chave A segunda pgina deve incluir um resumo (no ultrapassando 150 palavras para resumos no estruturados ou 250 palavras para resumos estruturados). O resumo deve explicitar os objetivos do estudo ou investigao, a metodologia bsica (seleo da populao a estudar ou dos animais de laboratrio, mtodos de observao e de anlise), os resultados principais (fornecendo dados especficos e, se possvel, a respectiva significncia estatstica), e as principais concluses. Deve realar os aspectos novos e importantes do estudo ou das observaes. Abaixo do resumo os autores devem indicar, de 3 a 5 palavras-chave ou frases curtas que possam auxiliar a indexao mltipla do artigo e possam ser publicadas com o resumo. Devem ser usados termos da lista de descritores mdicos (MeSH) do Index Medicus; se ainda no existirem descritores MeSH apropriados para termos de introduo recente podem usar-se essas palavras. 5.4 Introduo Indicar o objetivo do artigo e resumir a fundamentao do estudo ou da observao. Fornecer apenas referncias rigorosamente pertinentes e no incluir dados ou concluses do trabalho a que se refere o artigo. 5.5 Mtodos Descrever com clareza o modo de seleo das unidades de observao ou experimentao (pacientes ou animais de laboratrio). Identificar a sua idade, sexo e outras caractersticas importantes. A definio e a relevncia da raa e etnicidade so ambguas. Os autores devem ser particularmente cuidadosos ao usar estas categorias. Identificar os mtodos, os aparelhos (indicar entre parntesis o nome e morada dos fabricantes), e os procedimentos usados com o pormenor suficiente para permitir a outros investigadores reproduzir os resultados. Fornecer referncias para os mtodos consagrados, incluindo os mtodos estatsticos; fornecer referncias e fazer uma breve descrio dos mtodos que foram publicados, mas no so muito conhecidos; descrever os mtodos novos ou substancialmente modificados, indicar as razes pelas quais se utilizam e avaliar as suas limitaes. Identifi-

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car com preciso todos os frmacos e produtos qumicos usados, incluindo a designao genrica, dose, e via de administrao. Os relatos de ensaios clnicos aleatorizados devem apresentar informao sobre todos os elementos importantes do estudo, incluindo o protocolo (populao estudada, intervenes ou exposies, resultados, e a fundamentao da anlise estatstica), escolha das intervenes (mtodos de aleatorizao, ocultao da distribuio por grupos de tratamento), e o mtodo de ocultao. Os autores que apresentam para publicao manuscritos de reviso devero incluir uma seo descrevendo os mtodos usados para localizar, selecionar, deduzir e selecionar os dados. Estes mtodos devero tambm ser indicados sumariamente no resumo. 5.5.1 tica Quando se relata experimentao com pessoas, indicar se os procedimentos seguidos estiveram de acordo com os padres ticos da entidade (institucional ou regional) responsvel pela experimentao humana e com a Declarao. No mencionar nomes, iniciais ou nmeros de processos de pacientes, particularmente em qualquer tipo de ilustrao. Quando se relata experimentao com animais, indicar se, no respeitante aos cuidados e utilizao de animais de laboratrio, foram seguidas as indicaes da instituio ou de uma autoridade nacional de investigao, ou de alguma legislao nacional. Incluir na seo Mtodos uma descrio geral da metodologia. Quando os dados so resumidos na seo Resultados, especificar os mtodos estatsticos usados para os analisar. Restringir quadros e figuras aos necessrios para explicitar a fundamentao do artigo e avaliar da sua solidez. Usar grficos em vez de quadros com muitas entradas; no duplicar os dados em grficos e quadros. Evitar o uso no tcnico de termos tcnicos de estatstica, tais como aleatrio (que implica um mecanismo de aleatorizao), normal, significativo, correlaes, e amostra. Definir os termos estatsticos, as abreviaturas e a maioria dos smbolos. 5.6 Resultados Apresentar os resultados em sequncia lgica atravs de texto, quadros, e figuras. No repetir no texto todos os dados includos nos quadros ou figuras; realar ou resumir apenas as observaes importantes. 5.7 Discusso Realar os aspectos novos ou importantes do estudo e as concluses deles decorrentes. No repetir em pormenor dados ou outro material includo nas sees Introduo ou Resultados. Incluir na seo Discusso as implicaes e limitaes dos resultados, incluindo as suas implicaes para a investigao futura. Relacionar as observaes com outros estudos importantes. Relacionar as concluses com os objetivos do estudo, mas evitar afirmaes no fundamentadas e concluses que no se baseiem totalmente nos dados. Em especial, os autores devem evitar fazer afirmaes sobre benefcios econmicos e custos, a menos que o manuscrito inclua dados e anlise econmicos. Evitar reclamar prioridade para, ou fazer aluso a trabalhos no completados. Enunciar novas hipteses quando tal possvel, mas assinal-las claramente como tal. Quando for apropriado, podem incluir-se recomendaes.

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5.8 Agradecimentos Num local apropriado do artigo (rodap da pgina de ttulo ou apndice ao texto; ver as normas da revista) devero incluir-se uma ou mais frases especificando as contribuies que justifiquem um agradecimento, seja por apoio ou auxlio tcnico, ou mesmo por apoio financeiro e material, cuja natureza deve ser especificada; 6 Das citaes e referncias: O pesquisador deve citar em seu trabalho a autoridade em que se baseia cada afirmao, opinio ou fato. Qualquer omisso pode tirar o mrito ou seriedade da investigao. A citao a meno, no texto, de uma informao obtida de outra fonte. utilizada para enfatizar e/ou comprovar as idias desenvolvidas pelo autor. As citaes podem ser extradas de publicaes formais (livros, artigos de peridicos, anais, teses, material disponibilizado na internet) e informais (cartas, e-mails, listas de discusso, comunicao pessoal, artigos apenas submetidos para publicao), podendo ser diretas e indiretas. Os exemplos de citaes, no estilo Vancouver, podem ser encontrados nos documentos de referncia: como elaborar referncias bibliogrficas, segundo o estilo de vancouver, que foi traduzido e adaptado por Maria Gorete M. Savi (Coordenadora) e Maria Salete Espndola Machado (Estagiria do Curso de Biblioteconomia da UFSC) BSCCSM / UFSC, em 27-07-2006) - <http://www.bu.ufsc.br/ccsm/vancouver.html>, Manual de normas de Vancouver: referncias e citaes / Sistema Integrado de Bibliotecas da PUCPR. Organizao, Nadia Ficht Richardt, Teresinha Teterycz Curitiba, 2010 <http://www.pucpr.br/biblioteca/ sibi/manual_vancouver.pdf>, bem como no documento original sobre as normas no estilo Vancouver, disponvel em: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>, e no site: <http://www.scielosp.org>, seo de Sade Pblica. 7 Da Normalizao: Os artigos que no se ativerem a estas normas sero devolvidos a seus autores que podero reenvi-los, desde que efetuadas as modificaes necessrias. Caso deseje, o autor poder consultar os Requisitos Uniformes para Originais submetidos a Peridicos Biomdicos, conhecido como Estilo Vancouver, ou entrar em contato com os professores responsveis pela publicao da revista, cujos endereos eletrnicos encontram-se indicados no item Endereo da Revista.

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8 Dos Direitos Autorais: No haver pagamento a ttulo de direitos autorais ou qualquer outra remunerao em espcie pela publicao de trabalhos na Revista. 9 Da autorizao: Ao submeter o teto para a Revista Catussaba via Repertrio Cientfico da Universidade Potiguar, o (s) autor (es) est (o) aceitando as condies para submisso no que se refere-se autorizao de publicao do texto, bem como reformulao de linguagem. 10 Da apreciao dos textos: Os artigos enviados aos Editores da Revista sero submetidos apreciao do Conselho de Consultores, a quem cabe o parecer recomendando ou no a publicao. Os artigos no aceitos para publicao sero devolvidos aos respectivos autores. 11 Do Processo de Avaliao: Os textos so avaliados em duas etapas, segundo os critrios de originalidade, relevncia do tema, consistncia terica/metodolgica e contribuio para o conhecimento na rea. 1 Realizao de uma anlise prvia pelo editor da revista para verificar se o texto se enquadra dentro das linhas editoriais da mesma. 2 Envio do texto para, no mnimo, dois avaliadores que, utilizando o sistema blind review, procedero anlise. Depois de aprovado, o texto passar por aconselhamento editorial, normalizao, reviso ortogrfica e gramatical. 12 Do Endereo da Revista: Os trabalhos podero ser enviados por meio do Repositrio Cientfico, no endereo eletrnico: http://catussaba.unp.br 13 Da submisso de artigos: Os artigos devem ser submetidos por meio de repositrio cientfico da UnP pelo endereo http://www.repositorio.unp.br ou http://catussaba.unp.br. Para isso, o autor deve se cadastrar na revista e seguir os 5 passos da submisso. 14 Da Disponibilizao dos artigos cientficos no repositrio institucional da Universidadde Potiguar: Os artigos selecionados na Revista sero disponibilizados no repositrio Cientfico da Universidade Potiguar, dando acesso produo da informao publicada pelos pesquisadores aos membros da comunidade acadmica interna e externa para a gesto e disseminao da sua produo tcnico-cientfica em meio digital. Ao submeterem seus textos, os autores concedem a todos os usurios do Repositrio UnP o acesso livre a sua obra e autoriza a Revista a disponibilizar gratuitamente, sem ressarcimento dos direitos autorais e permite a cpia, uso, distribuio, transmisso e exibio pblica, e ainda de produzir e distribuir trabalhos deles derivados, em qualquer meio digital, para a produo de uma pequena quanatidade de cpias impressas para o uso pessoal e com fins acadmicos, desde que citado a fonte.

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