Revisin del modelo de salud comunitario -.

Pedro Ypanaqu Luyo

Revisin del modelo salud comunitario

Dr. Pedro Ypanaqu Luyo.
Med. Esp. Medicina Integral.

de

2) Se incrementa la brecha urbano-rural en cesreas.(16% a 18%) 3) La proporcin de cesreas en rural es menor a 5% En salud infantil: 1) Continua la reduccin de la brecha urbano-rural en mortalidad infantil (32 a 28**) 2) Continua sin variacin la brecha urbano-rural en desnutricin crnica en < 5 aos (28% a 27%). Desde 1996 a 2004 sin variaciones. Ver Grfico 2. Inequidad de Gnero. El Informe 2004 del 5 PNUD sobre el cumplimiento de los Objetivos del Milenio en el Per, ha establecido lo siguiente: a) Las causas directas de muerte materna siguen siendo las complicaciones del embarazo, parto y puerperio inmediato. La mayora de muertes son evitables a costos relativamente bajos. b) La pobreza, el bajo nivel educativo y la escasez de servicios incrementan el riesgo de muerte en la mujer en edad reproductiva. c) Incorporar el enfoque integral de salud reproductiva la oferta de servicios. d) Reconocer las necesidades y diversidades culturales en salud. e) Mejorar la capacidad resolutiva de los servicios y la ampliacin del seguro integral de salud a la poblacin rural y dispersa. Utilizacin de los Servicios de Salud. 6 Beltrn ha realizado un estudio de los factores determinantes en la utilizacin de los servicios de control del embarazo y atencin del parto, en base al ENDES 1996 y el Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud (1996), encontrando lo siguiente: a) El ingreso corriente. Cuanto mayores ingresos, ms probabilidades de la atencin institucional del parto. Tambin, esta fuertemente asociado a que la mujer busque atenderse con un mejor profesional durante el parto.
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Amazonas Alto ndice de ruralidad . Densidad poblacional de 10.92 hab. /km2 y una ruralidad del 64.5%. La poblacin rural se encuentra principalmente agrupada en caseros, pueblos y anexos. Multiculturalidad . Los pobladores que hablan el castellano, como lengua materna, se distribuyen principalmente en las zonas rurales (54.7%) y los que hablan Aguaruna Huambisa, como lengua materna se distribuyen mayoritariamente en las zonas rurales (87.3% - 98.5%). Baja escolaridad. Segn el Censo INEI 2005 la tasa de analfabetismo es de 16.51% (59,843 hab.), alcanzando en la provincia de Condorcanqui una tasa de 25.34%. Segn el ENDES 2000 la mediana de aos de educacin, alcanzada por la poblacin de 6 aos a ms es: 5.1 aos en hombres y 4.0 aos en mujeres. Pobreza generalizada . La tasa de pobreza total es 72.4%, pobreza extrema 36% y pobreza no extrema 36.4%.) el ingreso neto promedio mensual es S/. 158.60. (Mapa de NBI en Hogares. INEI, 1994). Insuficiente Saneamiento. Segn Censo INEI 2005, el 49.57% de los hogares tienen fuente de agua dentro de la vivienda, el 20.47% consume agua de manantial o de ro. El 25.28% de hogares tiene servicio higinico dentro de la vivienda. Usan letrinas (49.91%), ro o canal (1.58%) y en muchos casos no hay ningn servicio (16.92%). Brechas en Salud. Segn Luis Cordero persisten las brechas entre la zona rural y urbana, as por ejemplo: En salud materna: 1) Reduccin de la brecha urbano-rural en cobertura de parto institucional (59% a 44%). Ver Grfico 1.
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Censo Nacional de Poblacin 2005 PARSALUD (2006). Diagnstico Regional Amazonas. Anexo B.1. Capitulo II. Lima: PARSALUD II, pp. 04. 3 INEI, ENAHO Mayo 2003-Abril 2004. 4 Cordero, Luis. Presentacin Salud Materno Infantil y sus determinantes. UPCH. Junio 2007.

Cf. ONU-PNUD (2004). Hacia el Cumplimiento de los Objetivos del Milenio en el Per. Un compromiso del pas para acabar con la pobreza, la desigualdad y la exclusin. Lima: ONU, pp. 61-70. 6 Cf. BELTRN, Arlette (1999). Determinantes de la utilizacin de los servicios de salud de la mujer y su importancia en el diseo de polticas: el caso peruano. En: Cortez, Rafael (Ed.) (2002). Salud, Equidad y Pobreza. Lima: Centro Investigacin U. Pacfico, 415456.

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b) La educacin de la mujer: A ms
nivel educativo la mujer prefiere atenderse con un profesional de la salud y a menor nivel educativo aumenta la probabilidad de atenderse con una partera. Asimismo, a ms nivel educativo la mujer adoptan sus propias decisiones sobre su salud. Ver Cuadro 1. c) El seguro de salud: La mujer que tiene algn tipo de seguro tiene ms probabilidades de realizacin de cuidados prenatales e influye en el nmero de controles. d) La infraestructura en Salud: La probabilidad de atencin del parto con un profesional de la salud es sensible a la disponibilidad de infraestructura en salud y de personal capacitado, as como la calidad de estos recursos. En base a estos hallazgos, Beltrn propone 7 tres grupos de medidas : a) Mejorar la cobertura de los seguros a los que accede la poblacin. b) Aumentar el acceso y cobertura de los servicios de salud en zonas con barreras geogrficas, econmicas y socio-culturales c) Mejorar la calidad y capacidad resolutiva de los servicios de salud (sistema de referencia y de medios de transporte para la atencin oportuna de las emergencias).

Los factores de riesgos personales o individuales son elementos que estn vinculados con la morbilidad o la mortalidad prematura. Ej. 11. Prcticas de salud personales y aptitudes de adaptacin 12. Caractersticas biolgicas y genticas Para influenciar en el bienestar de la salud poblacional se desarrollarn tres lneas de 9 accin . 1. Se identificarn reas aptas para adecuar medidas de intervencin a travs de programas de salud. 2. Se establecern reas donde slo se podr trabajar en alianza con otros actores sociales. 3. Se detectarn reas donde slo se podr realizar recomendaciones o ejercer influencia para producir los cambios esperados.

Intervenciones rurales

Sanitarias

en
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zonas

Al respecto, Luis Cordero propone algunas circunstancias porque la poblacin rural no accede a los servicios de salud: a) La inaccesible distribucin geogrfica . Poblaciones dispersas y muy dispersas: Menor a 24 hab./ Km2. b) La distribucin geogrfica de los SS: Existe acceso a SS, pero no necesariamente a SS con capacidad resolutiva para diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo, parto y posparto. Los SS con esta capacidad se concentran en las zonas urbanas y no se optimiza el acceso fsico de las poblaciones dispersas. c) El tiempo entre las comunidades y los servicios de salud FONB: El tiempo menor de 30 minutos para servicios preventivos. El tiempo menor de 2 horas/8-10Km para la atencin de parto y sus complicaciones. d) Mejorar la distribucin geogrfica entra en tensin con el financiamiento: La relacin entre el costo de colocar un SS cada vez mas cerca de poblaciones altamente dispersas se incrementa exponencialmente.
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Los factores determinantes de la salud Los factores determinantes del nivel poblacional son condiciones de riesgo o circunstancias que afectan el estado de salud y sobre las cuales los individuos 8 tienen control directo limitado . Ejemplo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Ingresos y nivel social Redes de apoyo social Educacin Empleo y condiciones de trabajo Entornos sociales Entornos fsicos Desarrollo sano del nio Servicios de salud Gnero Cultura

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Idem, pp. 446. OPS (2,000). Salud de la Poblacin: Conceptos y estrategias para polticas pblicas saludable. La perspectiva canadiense. Washington: OPS, pp. 48.

Cf. OPS. Op. Cit., pp. 50. Cordero, Luis. Presentacin Viabilidad en las intervenciones en salud materna en el mundo rural. UPCH. Mayo 2007.
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e) El volumen de complicaciones entra en tensin con la competencia del recurso humano con competencia de para manejar apropiadamente la complicacin depende del numero de atenciones que realice el profesional. f) La sostenibilidad del sistema la referencia y contrarreferencia depende del financiamiento . La mayora de mecanismos de financiamiento cubren parcialmente la referencia de poblaciones dispersas. Las casas de espera son una buena alternativa para las referencias anticipadas; su principal debilidad es el financiamiento. Para los seguros pblicos, frente a la diversidad geogrfica, resulta complejo establecer tarifas de reembolsos que cubran los costos de las referencias. g) Al ser difcil de predecir el costo de una complicacin, los reembolsos que fijan los seguros o los presupuestos, son deficitarios . Se incrementa el gasto de bolsillo en poblacin rural. Deterioro la calidad de la atencin en los servicios = tratamiento incompletos. En zonas dispersas, desde la perspectiva econmica, los servicios de salud que entregan intervenciones para reducir la muerte materna siempre sern ineficientes. Eficacia en el diagnstico y el tratamiento de las complicaciones Disponibilidad de recursos humanos con seis competencias en el primer nivel atencin las 24 horas. Disponibilidad de medicamentos claves (oxitcico, anticonvulsivante, antibitico) y de sangre segura. h) La relacin entre personal del SS y los pacientes (mal trato). La relacin interpersonal: el buen trato, el respeto por creencias, informar continuamente sobre riesgos y los procedimientos, explicar el porque .., escuchar con atencin. i) El servicio de salud y las premisas culturales del paciente sobre el embarazo, parto y posparto. En el control prenatal : el vinculo con el personal de salud, examen fsico, En el parto normal : El idioma, El ambiente fsico y su entorno inmediato, el equipamiento, la participacin del esposo y familia, la partera, el sexo del profesional que atiende, el examen fsico, la posicin del parto, el corte del cordn umbilical, la placenta, el uso de

j)

mates, la involucin uterina, la alimentacin, la atencin del nio vs la madre, el tiempo de reposo, la higiene perineal, calor. En el parto complicado: costos del traslado de la gestante y familiares, el uso de la sangre, la ciruga. Procedimientos que no contribuyen en la calidad y eficacia del servicio, pero inhiben el uso del servicio. Rasurado, la episiotoma, el enema, el numero de tactos vaginales y otros. la
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Modelo Causal Bsico segn epidemiologa del Ciclo de Vida.

Segn la revisin que hace Luis Cordero es posible desarrollar un modelo de atencin integral en base al ciclo de vida focalizandose en el binomio madre-nio y con ello priorizando aquellas afecciones y riesgos sanitarios claves. Ver Grfico 3. Modelo de Ciclo de Vida Reproductivo Segn Henry Mosley , se puede abordar el Ciclo de Vida Reproductivo desde la etapa del recin nacido hasta la ancianidad poniendo nfasis en aquellas afecciones propias de cada etapa de vida. Ver Grfico 4. Asimismo, resulta til priorizar algunos riesgos de salud teniendo en cuenta su carga de enfermedad. Ver Cuadro 2. As por ejemplo, tenemos: 1. Bajo Peso. 2. Sexo no seguro 3. Agua no segura, saneamiento e higiene 4. Humo de combustible slido en el domicilio 5. Deficiencia de Zinc 6. Deficiencia de Hierro 7. Deficiencia de Vitamina A 8. Presin Sangunea 9. Tabaco 10. Colesterol La atencin sanitaria en el hogar. Al respecto, la OMS
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informa lo siguiente:

a) El 70 90% de toda la atencin por enfermedad sucede en el hogar.

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Cordero, Luis. Presentacin Salud Materno Infantil y sus determinantes. UPCH. Junio 2007. 12 MOSLEY, Henry. La Produccin de Salud por el Hogar, 2004. Adaptacin por Esperanza Reyes Solari. UPCH, Julio 2007. 13 WHO, World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Una adaptation de Esperanza Reyes Solari . UPCH, Julio 2007.

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b) Las acciones sanitarias son desarrolladas especialmente las madres, siendo las siguientes: Realizan el primer diagnstico de las dolencias Evalan la severidad y el resultado probable Seleccionan entre proveedores disponibles y opciones de tratamiento Procuran y administran los tratamientos El hogar como un subsistema de Salud Segn Mosley , este subsistema de salud responde a las siguientes premisas: 1. Los hogares son las unidades primarias de produccin de salud. Las madres son las principales gerentes e implementadoras de las tareas de produccin de salud en el hogar, las mujeres y nios son los principales beneficiarios/victimas Por tanto las relaciones de gnero y estatus de la mujer son determinantes de salud en pases en desarrollo 2. Los hogares, como cualquier otra institucin social, tienen tres capacidades bsicas para la produccin de los resultados deseados Valores Prcticas Recursos
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tnica, con diferente grado de escolaridad y con o sin rol sociocultural dentro de la comunidad, encontr que el modelo de itinerario teraputico que las madres recorren para solucionar los problemas de salud de sus hijos, surgen tres categoras de anlisis: a) La madre es el primer recurso teraputico para sus hijos. b) Dependiendo de la percepcin etiolgica de la enfermedad, la madre busca ayuda de especialistas tradicionales o biomdicos. c) La seleccin del recurso teraputico es influenciada por los recursos econmicos de la familia. d) En el caso del Per, la ONU ha 16 publicado un informe que evala los avances de los Objetivos de Desarrollo del Milenio a nivel pas. Al respecto, en relacin a las acciones a favor de la igualdad de gnero y del empoderamiento de la mujer, se pueden sealar los siguientes hallazgos: La Salud en Comunidades Dispersas e Indgenas El proceso salud-enfermedad-atencin es ante todo un fenmeno social y 17 cultural. . Los individuos se conciben ms como un nosotros (sujeto colectivo) que como un yo (sujeto individual), lo cual condiciona un sistema social ms conflictivo que debemos tener en cuenta durante nuestro acercamiento a 18 la comunidad. Al predominar el sujeto colectivo sobre el sujeto individual se puede dar el caso que la etnia o la comunidad redefinan las formas de relacin social y el acceso a la atencin de salud de sus miembros (restricciones o prejuicios). Los procesos de salud y enfermedad 19 son conceptos holsticos , que abarcan el campo fsico, psquico y espiritual de la persona.

3. Los hogares producen salud en el contexto de comunidades locales y en la sociedad esto conforma el sistema de produccin de salud de una nacin (hogar comunidad gobierno). El sistema de produccin de salud por el hogar ya se encuentra descentralizado y es auto sostenible. El Itinerario Teraputico del Hogar Un estudio realizado por Alarcn Muoz en zonas rurales y urbanas en diferentes centros de atencin primaria en Chile, el cual incluy madres con diferente adscripcin
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16

MOSLEY, Henry. La Produccin de Salud por el Hogar. Presentacin y adaptacin por Esperanza Reyes Solari. UPCH, Julio 2007. 15 ALARACN MUOZ, Ana Mara. Dimensiones Culturales en el proceso de atencin primaria infantil: perspectivas de las madres. En : Salud Pblica de Mxico, Vol.47, N 6, Nov-Dic. 2005, pp. 440-446.

ONU (2004). Hacia el Cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el Per: Un Compromiso del Pas para acabar con la Pobreza, la Desigualdad y la Exclusin. Informe 2004. Lima: ONU, 41-45. 17 MENENDEZ, Eduardo. La Enfermedad y la curacin Qu es medicina tradicional? En: Alteridades.1994. 4 (7): Pgs. 71-83. 18 Cf. FREYERMUTH, Graciela (2002). La mortalidad materna y los nudos en la prestacin de los servicios de salud. Un Anlisis desde la Interculturalidad. C. Mxico: CIEAS. 19 POLIA, Mario y Col. Un Perfil Cultural de la Medicina Tradicional. Editorial Prometeo. Agosto 1994, pp. 13-53.

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Algunas precisiones respecto al Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) 1. El modelo esta diseado para sociedades occidentales y deber adaptarse en el caso de sociedades indgenas. 2. El modelo esta concebido para aplicarse en poblaciones concentradas y deber adaptarse en poblaciones dispersas. 3. El Modelo no ha sido debidamente instrumentado, por lo cual existe un vaco normativo y la falta de herramientas mnimas para su implementacin. 4. El Modelo no ha desarrollado condiciones financieras para su sostenibilidad, toda vez que no se han desarrollado los mecanismos de autofinanciamiento y su articulacin con el SIS y el financiamiento de programas. 5. El Modelo esta centrado en la oferta de parte de los servicios y deja de lado la oferta que se ofrece desde el hogar. 6. El Modelo desarrolla un modelo prestacional general. Siendo lo recomendable su adaptacin a la carga de enfermedad y/o prioridades epidemiolgicas de cada zona (binomio madre nio). 7. El Modelo no toma en cuenta que el sistema de salud depende del contexto, por lo cual algunos estrategias deber priorizarse o dejarse de lado segn las condiciones de cada medio (participacin social, organizacin comunal, etc.)

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Cuadro 1. Mujeres que adoptan decisiones en su Salud

PERU: MUJERES DE 15 A 49 AOS QUE TIENEN LA ULTIMA PALABRA EN DECISIONES RESPECTO A SU PROPIA SALUD, SEGN NIVEL EDUCATIVO. 2004

100

85.7 67.3 60.7 70.1

80

60

%
40

20

Sin educacin

Primaria

Secundaria

Superior

Cuadro 2. Problemas de Salud Pblica segn la Carga de Enfermedad

Fuente: WHO, World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. En: MOSLEY,
Henry. La Produccin de Salud por el Hogar. Adaptacin, Esperanza Reyes Solari UPCH, Julio 2007.

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Grfico 1. Desigualdades en la Atencin del Parto Institucional

Parto Inst
Urbano

Rural

90

00

04

Grfico 2. Desigualdades en la Mejora de la Desnutricin Crnica

Desnutricin crnica

Rural

Urbano

90

00

04

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Grfico 3. Modelo Causal Bsico Epidemiologa del Ciclo de Vida

Edad
12a Salud de la mujer en edad frtil -9m Salud de la Gestante Salud del feto Complicacin del Parto 0d 7d 28 d 6m 18m

Salud de la Madre Salud del Neonato

Etapas de vida

Salud Infantil

Factores Riesgo

Morbilidad Gestante

Mortalidad materna

Mortalidad perinatal Neonatal Distrs respiratorio Infecciones (sepsis) Asfixia Prematuridad Bajo peso al nacer Anomalas congnitas

Retardo en el crecimiento

Resultados sanitarios claves

Embarazo Antes de 18 a Despus 35 a Corto intervalo entre Embarazos Numerosos embarazos

Hemorragia Infecciones en el embarazo

(ITU, ETS, otras)

Infecciones (sepsis/aborto) Parto obstruido Eclampsia

Infecciones ( IRA, EDA)

Estado Nutricional ( Fe, Acido flico)

Deficiencia micronutrientes
( Zn, Fe)

Fuente: Cordero, Luis. Presentacin Salud Materno Infantil y sus determinantes. UPCH. Junio 2007.

Grfico 4. Modelo Ciclo de Vida Reproductiva segn Riesgos

Recien Nacido

InfanciaNiez

Juventud Adolescencia

Adulto

Mediana EdadAncianidad

Muerte

Enfermedades infecciosas ETS/VIH Desnutricin

Embarazo no Deseado

Unin Sexual
Bajo peso al nacer

Postparto

Embarazo

Nacimiento
Morbilidad/mortalidad materna

Madre-nio Transmisin por VIH

Fuente: MOSLEY, Henry. La Produccin de Salud por el Hogar. Adaptacin, Esperanza Reyes Solari UPCH, Julio 2007.

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