Sunteți pe pagina 1din 42

Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Asociaia de Neonatologie din Romnia

Alimentaia enteral a nou-nscutului la termen bolnav

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 09/Revizia 0 25.07.2010

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......... Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nounscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fundaiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................ Tiprit la ........... ISSN ................

Cuprins:
1. 2. 3. Introducere ................................................................................................................... Scop .............................................................................................................................. Metodologia de elaborare ........................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare ........................................................................ 3.2. Principii .............................................................................................................. 3.3. Data reviziei ....................................................................................................... Structur ....................................................................................................................... Definiii i evaluare ...................................................................................................... 5.1. Definiii ............................................................................................................... 5.1.1. Definiii legate de boli metabolile i endocrine nnscute ......................... 5.1.2. Definiii legate de modul de alimentaie .................................................... 5.1.3. Definiii legate de malformaiile cardiace congenitale ............................... 5.1.4. Definiii legate de patologia digestiv sindromul intestinului scurt ......... 5.1.5. Definiii legate de boli cromozomiale ......................................................... 5.1.6. Definiii legate de boli malformative .......................................................... 5.2. Evaluare ............................................................................................................. 5.2.1. Evaluare general ..................................................................................... 5.2.2. Evaluarea necesarului energetic i nutriional la nou-nscut .................... 5.2.3. Boli metabolice i tulburri hormonale congenitale ................................... Conduit ........................................................................................................................ 6.1. Iniierea alimentaiei enterale ............................................................................. 6.1.1. Alimentaia enteral minim ...................................................................... 6.1.2. Criterii pentru iniierea alimentaiei ............................................................ 6.2. Alimentaia iniial .............................................................................................. 6.3. Continuarea alimentaiei .................................................................................... 6.4. Conduita n afeciuni specifice ............................................................................ 6.4.1. Conduita nutriional n cazul bolilor metabolice ....................................... 6.4.2. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu malformaii cardiace congenitale ................................................................................................ 6.4.3. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu patologie digestiv sindromul intestinului scurt ........................................................................ 6.4.4. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu asfixie perinatal sever 6.4.5. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor reanimai la natere ........... 6.4.6. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor care necesit suport respirator ................................................................................................... 6.4.7. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu restricie de cretere intrauterin ................................................................................................ 6.4.8. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu reflux gastroesofagian ... 6.4.9. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu enterocolit ulceronecrotic .................................................................................................... 6.4.10. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor care sunt pacieni chirurgicali ................................................................................................. 6.4.11. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu icter neonatal .............. 6.4.12. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu cheilognatopalatoschizis/secven Pierre Robin .......................................................... 6.4.13. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor din mam diabetic ........... 6.4.14. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor mari pentru vrsta de 7 7 7 7 8 8 9 9 9 9 9 10 11 11 11 11 11 12 12 13 13 13 14 14 15 15 15 16 17 18 18 18 19 19 20 20 20 21 21

4. 5.

6.

gestaie ...................................................................................................... 6.4.15. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu alergie la proteinele din laptele de vac sau/i soia ......................................................................... 6.4.16. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu patologie hepatic ........ 6.4.17. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu afeciuni renale severe . 6.5. Metode de alimentare ......................................................................................... 6.5.1. Alimentarea prin gavaj nazogastric/orogastric ........................................... 6.5.2. Gavaj transpiloric ....................................................................................... 6.5.3. Alimentarea prin gastrostom .................................................................... 6.5.4. Alimentarea cu linguria ............................................................................. 6.5.5. Alimentarea cu biberon ............................................................................. 7. Monitorizare .................................................................................................................. 7.1. Monitorizarea nutriional general a nou-nscuilor bolnavi ............................. 7.2. Monitorizarea postnatal a creterii nou-nscutului la termen folosind curbe de cretere ............................................................................................................... 8. Aspecte administrative ................................................................................................. 9. Bibliografie .................................................................................................................... 10. Anexe ............................................................................................................................. 10.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ..................................... 10.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor ............................... 10.3. Anexa 3. Tabel 1. Necesarul energetic pentru nou-nscut (0-1 lun) ............................... Tabel 2. Necesarul energetic la nou-nscuii alimentai la sn i cu formule ..... 10.4. Anexa 4. Curbele antropometrice neonatale Lubchenco .................................. 10.5. Anexa 5. Contraindicaiile alimentaiei enterale minime .................................... 10.6. Tehnica alimentaiei nou-nscutului prin gavaj ................................................. 10.7. Anexa 7. Manifestri clinice la nou-nscutul cu insuficien cardiac .............. 10.8. Anexa 8. Tabel 1. Cauzele sindromului intestinului scurt ................................................ Tabel 2. Complicaiile tardive ale sindromului intestinului scurt neonatal ......... 10.9. Anexa 9. Conduita n cazul alptrii nou-nscuilor cu cheilognatopalatoschizis/secven Pierre-Robin .................................................................. 10.10. Categoriile de nou-nscui la termen bolnavi care pot necesita alimentare prin gavaj ............................................................................................................ 10.11. Avantajele, dezavantajele, indicaiile, contraindicaiile i complicaiile gavajului continuu i discontinuu la nou-nscutul la termen bolnav .................. 10.12. Contraindicaiile gavajului oro/nazogastric la nou-nscutul la termen bolnav 10.13. Indicaiile i contraindicaiile gavajului transpiloric la nou-nscutul la termen bolnav ................................................................................................................. 10.14. Categoriile de nou-nscui la termen care pot necesita alimentare cu linguria ............................................................................................................... 10.15. Conduita n cazul nou-nscuilor alimentai cu linguria .................................. 10.16. Conduita n cazul nou-nscuilor alimentai cu biberonul ................................ 10.17. Algoritm Alimentaia nou-nscutului la termen bolnav .................................

21 22 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 25 25 30 31 32 33 33 34 35 36 37 37 38 38 38 39 39 40 40 40 40 41

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului


Coordonatori: Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Dr. Gabriela Olariu Scriitor: Dr. Mihaela unescu Membri: Dr. Daniela tiube Dr. Daniela Icma Dr. Sebastian Olariu Dr. Bianca Chirea Dr. Joszef Szabo

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Prof. Univ. Dr. Gabriela Zaharie Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Mulumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.

Abrevieri

TINN terapie intensiv neonatal VG vrst de gestaie RCIU restricie de cretere intrauterin SGA small for gestational age (nou-nscut) mic pentru vrsta de gestaie MCC malformaie cardiac congenital OMS Organizaia Mondial a Sntii EUN enterocolita ulecronecrotic RGE reflux gastroesofagian PGE1 prostaglandina E1

1. Introducere
Nou-nscutul la termen bolnav prezint frecvent, la debutul diverselor patologii perinatale, dificulti de alimentaie. Suportul nutritiv adecvat al nou-nscuilor cu stare critic poate reduce morbiditatea i mortalitatea, nlocuind pierderile energetice i tisulare datorate hipercatabolismului. Avantajele dovedite ale nutriiei enterale la nou-nscutul cu stare critic, atunci cnd exist un aparat digestiv funcional, rezid n scderea complicaiilor infecioase i a costurilor globale de spitalizare. Nou-nscuii la termen cu diferite afeciuni aflai n secia de terapie intensiv neonatal (TINN) care nu pot fi alimentai enteral vor necesita iniial alimentaie parenteral sau tehnici speciale de administrare a laptelui pn cnd vor putea s-i asigure necesarul nutriional n totalitate pe cale enteral. Acest ghid a fost conceput la nivel naional i urmrete implementarea unor strategii standardizate i eficiente pentru iniierea i susinerea alimentaiei enterale, pentru asigurarea echilibrului metabolic i hidro-electrolitic al nou-nscuilor la care alimentaia la sn sau cu biberonul este imposibil sau dificil. Prin meninerea unei bune stri de nutriie a nou-nscuilor internai n TINN se va asigura recuperarea ct mai rapid i reducerea duratei de spitalizare a copiilor. Externarea mai rapid a acestei categorii de nou-nscui aduce beneficii att copilului ct i familiei sale, prin integrarea mai rapid a acestuia n familie, precum i avantajul scderii aglomerrii seciilor i a costurilor. Acest ghid precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiin ifice, trie a afirmaiilor i grade de recomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop
Scopul ghidului este de a standardiza practica clinic privind alimentaia enteral a nou-nscutului la termen bolnav. Ghidul se adreseaz tuturor celor implicai n ngrijirea nou-nscuilor medici neonatologi, pediatri, chirurgi pediatri, medici de familie, asistente medicale. Acest ghid urmrete creterea calitii actului medical prin: - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate. Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local i regional.

3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista

de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Sibiu n 8-9 mai 2010 i la Bran n 23-25 iulie 2010 cu sprijinul Fundaei Cred. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. .............................. 3.2. Principii Ghidul clinic Alimentaia enteral a nou-nscutului la termen bolnav a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi (este) bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. Structura
Acest ghid clinic este structurat n : - definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) - conduita - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe.

5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)


Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard 5.1. Definiii Nou-nscutul bolnav este acel nou-nscut care prezint alterarea strii generale cu afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme. Nou-nscutul la termen (sau matur) este nou-nscutul cu vrsta de gestaie (VG) cuprins ntre 37 i 41 de sptmni i 6 zile (260 pn la 294 de zile de [1,2] sarcin) . Restricia de cretere intrauterin (RCIU) este situaia n care ftul nu-i poate [1,2] atinge potenialul ideal de cretere . Nou-nscutul cu greutate mic pentru VG (small for gestational age - SGA) este [1,2] nou-nscutul a crui GN este sub percentila 10 pentru VG . Macronutrient este aceea substan nutritiv (protein, glucid, lipid) furnizat prin alimentaie care are rol principal n dezvoltarea structural i procesele energetice [3-5] ale organismului . Micronutrient este aceea substan nutritiv (mineral, vitamin, electrolit) furnizat prin alimentaie care are rol adjuvant n procesele energetice i de dezvoltare ale [3-5] organismului . Caloria este o unitate de msur reprezentnd energia potenial furnizat de [3,4] alimente i eliberat dup oxidarea de ctre organism . Necesarul nutriional reprezint totalitatea diferitelor principii alimentare necesare [6] pentru ntreinerea i creterea organismului . 5.1.1. Definiii legate de boli metabolice i endocrine nnscute Bolile metabolice ereditare reprezint un grup de morbiditi constnd din deficitul/perturbarea metabolizrii principiilor nutritive la nivel celular i acumularea substratelor sau a unor metabolii ai acestora n cantitate duntoare [7] organismului . Bolile endocrine congenitale reprezint un grup de morbiditi caracterizate prin defecte nnscute ale funciei glandelor endocrine. Hiperfenilalaninemia este o afeciune metabolic congenital secundar unei perturbri n hidroxilarea fenilalaninei caracterizat de fenilalalninemie plasmatic [8] peste 120 micromol% (peste 2 mg%) . Fenilcetonuria este o boal metabolic congenital cu transmitere autosomal recesiv, determinat de deficitul de fenilalanin-hidroxilaz, deficit care se soldeaz [9] cu acumulare plasmatic de fenilalanin . Galactozemia este o afeciune metabolic congenital determinat de anomalii ale enzimelor implicate n metabolizarea galactozei cu acumularea secundar sangvin [10,11] i tisular de galactoz i galactoz-1-fosfat . 5.1.2. Definiii legate de metodele de alimentaie Alimentaia enteral presupune introducerea principiilor nutritive n organism pe cale [12] digestiv n condiiile n care exist un tub digestiv funcional . Alimentaia natural reprezint alimentaia exclusiv cu lapte matern (inclusiv laptele de mam muls) fr substitueni de lapte matern, alte lichide sau alimente [13-15] solide . E C C C C C C C C

Standard Standard Standard Standard

E C C C

Standard Standard

C C

Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard

Alimentaia artificial reprezint alimentarea cu formul . Alimentaia parial (alimentaia mixt) este alimentarea la sn dar i cu alt tip de [13,14] lapte . Alimentaia enteral minim (alimentaia enteral precoce sau alimentaia trofic minim) reprezint administrarea pe cale enteral a unor cantiti mici de lapte, n paralel cu alimentaia parenteral[18]. Tolerana digestiv este starea de echilibru a tractului gastro-intestinal, stare n care acesta i ndeplinete optim funciile de ingestie, absorbie i eliminare. Alimentaia prin gavaj reprezint administrarea principiilor nutritive cu ajutorul unei [3,4,6] sonde introduse n stomacul sau intestinul nou-nscutului . Alimentaia prin gavaj intermitent reprezint administrarea discontinu, pe sond [3,4,6] gastric, a principiilor nutritive . Alimentaia prin gavaj continuu reprezint administrarea continu, pe sond [3,4,6] gastric, a principiilor nutritive . Alimentaia prin gastrostom reprezint introducerea principiilor nutritive printr-un orificiu artificial realizat pe cale chirurgical ntre stomac i suprafaa [3,4,6] tegumentar . Alimentaia prin jejunostom reprezint introducerea principiilor nutritive printr-un [3,4,6] orificiu artificial realizat pe cale chirurgical ntre jejun i suprafaa tegumentar . Alimentaia parenteral reprezint introducerea principiilor nutritive n organismul [3,4,6] pacientului direct n circulaia sanguin . Alimentaia parenteral total (sau nutriia parenteral total) reprezint administrarea exclusiv intravenoas a nutrienilor necesari metabolismului i creterii[3,4,6]. Alimentaia parenteral parial reprezint completarea nutriional pe cale venoas [3,4,6] a unei nutriii enterale suboptimale pentru o cretere i dezvoltare normale . Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu aciune benefic asupra sntii gazdei, stimulnd selectiv creterea unei sau a unui numr limitat de [19] bacterii colonice . Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care amelioreaz balana microbiologic [19] intestinal cu efect benefic asupra sntii i strii de bine a gazdei . Cateterizarea unei vene centrale este poziionarea unui tub/cateter direct n vena respectiv. Cateterizarea percutan a unei vene centrale este poziionarea unui tub/cateter ntro ven central prin abordul unei vene periferice. Cateterizarea unei vene periferice este poziionarea unui tub/cateter n vena respectiv. Asfixia perinatal reprezint afectarea ftului sau nou-nscutului datorit scderii oxigenului sangvin (hipoxie) i/sau fluxului sangvin (ischemie) n diferite organe cu o intensitate i durat suficiente pentru a produce mai mult dect modificri [20,21] funcionale sau biochimice trectoare . 5.1.3. Definiii legate de malformaiile cardiace congenitale Malformaia cardiac congenital (MCC) reprezint un defect congenital structural cardiac i al vaselor mari, rezultat al unei alterri a dezvoltrii embriologice. Malformaie cardiac congenital (MCC) semnificativ hemodinamic: - MCC complicat cu insuficien cardiac congestiv care necesit terapie medicamentoas - MCC evolund cu hipertensiune pulmonar moderat sau sever [20] MCC cianogene . Insuficiena cardiac congestiv este un sindrom clinic caracterizat de inabilitatea inimii de a pompa snge suficient pentru satisfacerea nevoilor metabolice tisulare. Cianoza central este coloraia albstruie a tegumentelor i mucoaselor ca urmare [22,23] a oxigenrii deficitare (mai mult de 3-5 g/dl hemoglobin este desaturat) . [22,23] Cianoza periferic reprezint coloraia albastr a extremitilor .

[16,17]

C C C E C C C C C C C C C C E E E C

Standard Standard

E E

Standard Standard Standard

E C C

10

Standard Standard Standard Standard Standard Standard

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

5.1.4. Definiii legate de patologia digestiv sindromul intestinului scurt Sindromul intestinului scurt este o afeciune caracterizat prin imposibilitatea meninerii echilibrului nutritiv n ciuda unui aport normal datorit pierderii [24] postchirurgicale a suprafeei de absorbie . Insuficiena intestinului subire reprezint imposibilitatea meninerii echilibrului nutritiv n ciuda existenei unei suprafee de absorbie cvasi-normale[24]. Icterul reprezint coloraia galben a tegumentelor, mucoaselor i a sclerei [6] determinat de creterea cantitii de bilirubin n snge . 5.1.5. Definiii legate de boli cromozomiale Sindromul Down (trisomie 21) este o afeciune cromozomial determinat de [6] prezena unui cromozom 21 suplimentar . 5.1.6. Definiii legate de alte boli malformative Palatoschizisul este o anomalie congenital caracterizat printr-o despictur la [6] nivelul palatului dur i a vlului palatin . Sindromul Pierre-Robin este o secven malformativ caracterizat de triada: [6] microretrognaie, glosoptoz, despictur velo-palatin . 5.2. Evaluare 5.2.1. Evaluare general Medicul trebuie s evalueze posibilitatea alimentaiei enterale la orice nou-nscut [22,23,25] bolnav . Indicaiile i tipul de alimentaie trebuie s in cont de VG, vrsta postnatal, tipul [21-23,25] afeciunii i statusul clinic al nou-nscutului bolnav . Medicul trebuie s in cont de factorii de risc ce pot determina apariia de dificulti [21-23,25] n alimentaia enteral a nou-nscutului la termen bolnav . [21-23,25] Variate afeciuni perinatale pot determina dificulti de alimentaie enteral . Medicul trebuie s iniieze alimentaia enteral la nou-nscutul bolnav de ndat ce [21-23,25] starea general a copilului o permite . Iniierea precoce a alimentaiei enterale are efecte benefice asupra maturrii [21-23,25] intestinale i determin scderea duratei de spitalizare . Medicul trebuie s indice laptele de mam pentru alimentaia nou-nscutului bolnav cu excepia situaiilor cnd administrarea acestuia este contraindicat sau nu este posibil[26-28]. Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-nscut i sugarul de pn la 6 luni, asigurnd n totalitate aportul nutritiv necesar unei creteri i dezvoltri [26,27] armonioase . Medicul trebuie s indice alimentaia exclusiv la sn drept standard nutriional ideal [26-28] de referin pentru nou-nscutul la termen . Alptarea exclusiv permite copilului autonomie nutriional, oferind nou-nscutului [26,27] suportul nutriional optim pentru cretere i dezvoltare n primele luni de via . Medicul trebuie s prescrie iniial nou-nscutului la termen bolnav o alimentaie care s asigure nevoile calorice bazale de 40-60 kcal/kg/zi (60 kcal nonproteice/zi)[2123,25,29] . Necesarul caloric bazal de 40-60 kcal/kg/zi este suficient nou-nscutului bolnav [21-23,25,29] pentru meninerea greutii ntr-un mediu termic neutru . Se recomand ca medicul s indice pentru alimentaia nou-nscutului la termen bolnav formule de nceput cu valoare caloric mai mare dect standardul de 60-70 [27,28] kcal/100 ml sau lapte de mam mbogit cu fortifiani . Nou-nscutul care prezint o suferin la natere de orice natur (cerebral, cardiac, respiratorie) poate avea nevoie de un aport energetic mai mare pentru cretere[21-23,25,29]. Se recomand ca medicul s cresc treptat aportul caloric al nou-nscutului la [21-23,25,29] termen bolnav pn la 90-120 kcal/kgc/zi . Nou-nscutul crete ntr-un ritm optim la un aport caloric de 100 kcal/kg/zi dac sursa este laptele matern i necesit 10% mai multe calorii dac este alimentat cu formule. Pentru nou-nscut, limita superioar a aportului caloric este de 165-180 kcal/kg/zi, peste aceast valoare caloriile nu mai sunt utilizate adecvat pentru

C C C C C C

C IV C IV C IV A Ib A Ib C

IV C IV C IV

11

Standard Argumentare

Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Recomandare

cretere . Medicul trebuie s prescrie nou-nscutului la termen bolnav o alimentaie care s [21-23,25asigure necesarul zilnic glucidic de 9-14 g/kg/zi (40-50% din totalul de calorii) 27,29,30] . Carbohidraii reprezint o surs esenial de energie pentru o dezvoltare armonioas, fiind suportul proceselor de oxidare celular[26]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru susinerea proceselor oxidative la nivelul SNC iar un aport de 14 g/100 kcal reprezint 56% din valoare energetic a formulei [31] Carbohidraii reprezint circa 40% din valoarea energetic a laptelui de mam . Se recomand ca medicul s prescrie nou-nscutului la termen bolnav o alimentaie care s asigure necesarul zilnic de proteine de 1,8-2,2 g/kg/zi (7-16% din totalul de [21-23,25-27,29,30] calorii) . Un aport proteic sub 1,8 g/100 kcal nu poate susine nevoile de cretere ale nou[27,32] nscutului, proteinele fiind surs de azot i aminoacizi eseniali . Medicul poate prescrie nou-nscutului la termen bolnav alimentaie hipercaloric cu [26-28,30-36] un aport proteic de 2,5-3 g/kgc/zi. ) . Un aport proteic mai mare de 3 g/100 kcal crete ncrctura renal i are drept [26-28,30,32, 34-36] consecin apariia ulterioar a obezitii . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen bolnav o alimentaie care [27,28,30s asigure necesarul zilnic de lipide de 4-6 g/kg/zi (34-53% totalul de calorii) 33] . Lipidele sunt indispensabile creterii i dezvoltrii normale, surs de acizi grai i vitamine liposolubile, componente structurale i funcionale ale membranelor, cu rol direct n reglarea genic[28,37]. Se recomand ca medicul s prescrie nou-nscutului la termen bolnav o alimentaie [28,37] cu raport ideal calorii/proteine de 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine . Pentru a se obine o cretere optim, cu depunere moderat de grsimi (20%) i utilizare maxim a proteinelor este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acest [27,32,31] raport asigur o cretere n greutate de 18-20 g/zi . 5.2.2. Evaluarea necesarului energetic i nutriional la nou-nscut Medicul trebuie s calculeze necesarul energetic (caloric) al nou-nscutului la [37-39] termen bolnav n funcie de cheltuielile energetice ale acestuia (anexa 3) . La nou-nscutul la termen bolnav trebuie acoperite, prin alimentaie, mai ales [37-39] pierderile energetice pentru a evita starea de hipercatabolism . Medicul neonatolog trebuie s evalueze corect gradul de maturare a nou-nscutului bolnav (pe baza ghidului clinic de determinare a vrstei de gestaie). Vrsta de gestaie este cel mai important factor de predicie al mortalitii i [40,41] morbiditii neonatale . Medicul trebuie s evalueze existena i gradul deficitului de cretere intrauterin pe baza datelor antropometrice ale nou-nscutului i a curbelor de cretere intrauterin [42-46] Lubchenco (anexa 4) . Curbele Lubchenco, folosite pentru aprecierea dezvoltrii antenatale a ftului, sunt valabile doar pentru aprecierea strii de nutriie la natere, pentru aprecierea creterii postnatale fiind folosite curbele construite n acest scop (OMS, [42-46] EuroGrowth) . 5.2.3. Bolile metabolice i tulburrile hormonale congenitale Medicul trebuie s in cont de principalele mecanisme patogenice ale bolilor metabolice atunci cnd prescrie alimentaia pentru nou-nscutul afectat sau suspectat de acest tip de afeciuni. Bolile genetice de metabolism interfer cu o serie de ci metabolice, determinnd o [47,48] funcionare inadecvat a acestor procese . Se recomand ca medicul s evalueze nou-nscutul n primul rnd pentru acele boli [9,10] metabolice care pot prezenta o simptomatologie n perioada neonatal .

[23]

C IV

A Ib B III B III B III

B III A Ib B III

C IV C

12

Argumentare

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare

Opiune Argumentare

Anomaliile metabolice cu debut precoce care apar n perioada neonatal sunt: - anomalii cu tablou de encefalopatie metabolic: tulburrile ale ciclului ureei, acidemiile organice i aminoaciduriile - anomalii ce se prezint cu acidoz metabolic: acidemiile organice [9,10,47,48] - anomalii ce se prezint cu tablou de hiperamoniemie . Se recomand ca medicul s evalueze fiecare nou-nscut pentru [9,10,47-49] fenilcetonurie . [8-10] Fenilcetonuria este cea mai frecvent boal metabolic congenital . Se recomand ca medicul s evalueze fiecare nou-nscut pentru hipotiroidism congenital. Hipotiroidismul congenital apare secundar unor anomalii de morfogenez ce implic axul hipotalamo-hipofizar i glanda tiroid ducnd la un deficit congenital de tiroxin[10,47,48]. [10,11,47,48] Medicul poate s evalueze fiecare nou-nscut pentru galactozemie . Galactozemia este cea mai comun tulburare a metabolismului carbohidrailor. Forma cu deficitul clasic de transferaz debuteaz cu simptome severe de afectare hepatic, septicemie cu Escherichia Coli, cataract sau afectare renal ducnd [10,11,47,48] rapid la instalarea cirozei hepatice sau la deces . Medicul poate evalua nou-nscutul, n caz de suspiciune, i pentru restul bolilor metabolice cu debut n perioada neonatal[10,45,46]. Depistarea precoce al bolilor metabolice cu debut n perioada neonatal i iniierea unui regim nutriional specific de excludere poate avea ca efect o ameliorare a [10] simptomatologiei i/sau chiar dezvoltarea armonioas sau normal .

IV

C IV C IV C IV

C IV

6. Conduita
6.1. Iniierea alimentaiei enterale 6.1.1. Alimentaia enteral minim Standard Medicul trebuie s in cont de efectele negative intestinale i sistemice ale neiniierii alimentaiei enterale precoce n cazul oricrui nou-nscut bolnav. Argumentare Efectele negative ale neiniierii alimentaiei enterale n dezvoltare sunt: - atrofia mucoasei intestinale - lipsa creterii secreiei postnatale a hormonilor trofici gastrointestinali - scderea eficienei sistemului imun intestinal - creterea intensitii rspunsului inflamator intestinal i pulmonar - risc crescut pentru leziuni pulmonare, neurologice, septicemie i alte patologii [50-54] asociate cu inflamaia . Recomandare Se recomand ca medicul s iniieze alimentaia enteral minim la nou-nscutul [18,50-55] bolnav care nu poate fi alimentat enteral dac starea nou-nscutului permite Argumentare Alimentaia enteral minim menine integritatea i funcionalitatea intestinal, [18,50-55] asigurnd doar aportul de substane nutritive pentru intestin . Recomandare Se recomand ca medicul s nu iniieze sau s ntrerup alimentaia enteral [18,50-55] minim n anumite situaii date, menionate n anexa 5 . Argumentare Administrarea alimentaiei enterale minime n situaiile menionate n anexa 5 poate [18,50-55] determina agravarea strii generale a nou-nscutului . n aceste condiii exist perturbri ale perfuziei, motilitii sau permeabilitii intestinale care fac riscant, n [54] funcie de mecanism, alimentaia enteral . Recomandare Se recomand ca medicul s iniieze cu pruden alimentaia enteral minim n urmtoarele situaii: - nou-nscui SGA - nou-nscui provenii din mame tratate cu MgSO4 - pH ombilical < 7,20 - pH arterial < 7,25 pentru o perioad mai mare de 6 ore [18,50-55] - nou-nscui cateterizai ombilical Argumentare n situaiile enumerate se impune pruden n introducerea alimentaiei enterale

C IV

C IV C IV

IV

13

Standard

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Recomandare

minime pentru a evita apariia semnelor de intoleran digestiv i riscul de enterocolit ulcero-necrotic (EUN). Dei iniial contraindicat, alimentaia enteral la nou nscutul cateterizat ombilical este o practic rspndit, fr risc crescut de [56] EUN . 6.1.2. Criterii pentru iniierea alimentaiei Medicul trebuie s indice iniierea alimentaiei enterale la nou-nscutul la termen bolnav n urmtoarele condiii: abdomen suplu, moale, fr distensie, cu zgomote intestinale, fr istoric de secreii orale excesive, vrsturi, n absena aspiratului [23] gastric bilios . Meteorismul abdominal, absena zgomotelelor intestinale, vrsturile, reziduul gastric bilios pot fi semnele unor afeciuni n care este contraindicat alimentaia [23] enteral . Medicul trebuie s nu iniieze alimentaie enteral per os la nou-nscutul bolnav cu [23] frecven respiratorie peste 60 respiraii/minut . Tahipneea crete riscul aspiraiei de lapte n cile respiratorii ceea ce poate [23] determina bronhopneumonie de aspiraie . Medicul trebuie s nu iniieze alimentaie enteral oral prin gavaj la nou-nscutul [23] bolnav cu frecven respiratorie peste 80 respiraii/minut . Tahipneea crete riscul aspiraiei de lapte n cile respiratorii ceea ce poate [23] determina bronhopneumonie de aspiraie . 6.2. Alimentaia iniial Se recomand ca medicul s iniieze alimentaia enteral a nou-nscutului la termen bolnav ct mai repede posibil. [53,54,57] nfometarea prelungit determin atrofia mucoasei tractului gastrointestinal . Se recomand ca medicul s indice iniierea alimentaiei enterale cu colostru sau lapte de nceput cu excepia situaiilor n care administrarea de lapte de mam este [26-28,31] contraindicat . Colostrul este hiperproteic, bogat n anticorpi, confer imunitate mpotriva bacteriilor i viruilor, faciliteaz dezvoltarea florei bifidus n intestin, apr mucoasa digestiv de inflamaii, infecii i mpiedic absorbia substanelor responsabile de alergie, are efect laxativ, favorizeaz eliminarea bilirubinei scznd riscul apariiei icterului n [26-28,31] primele zile . Dac nu exist posibilitatea alimentaiei enterale cu lapte matern se recomand ca medicul s iniieze alimentaia enteral a nou-nscutului la termen bolnav cu formule [27,58,59] de nceput cu compoziie ct mai asemntoare cu laptele matern . Formulele de nceput au compoziie asemntoare cu cea a laptelui matern matur, acoperind nevoile nutriionale ale nou-nscutului la termen la care nu se poate asigura o cantitate suficient de lapte matern[57]. Medicul trebuie s evite s indice pentru iniierea alimentaiei enterale apa steril i [30,33,57] soluiile glucozate . Apa i soluiile glucozate determin creterea riscului de infecie (prin contaminare) [30,33,57] i atopii . Medicul trebuie s prescrie formulele extensiv hidrolizate sau pe baz de aminoacizi la nou-nscuii la termen cu alergie sau intoleran la proteinele laptelui de [28,33,34] vac . Utilizarea formulelor extensiv hidrolizate sau pe baz de aminoacizi permite evitarea contactului alergizant cu proteina laptelui de vac[28,33,34]. Medicul trebuie s nu indice utilizarea laptelui de vac pentru alimentaia nou[27,33,58] nscutului, indiferent dac este bolnav sau sntos. . Laptele de vac are o compoziie net diferit de cea a laptelui matern (hiperproteic, hipoglucidic, hiperlipidic i cu mari diferene n coninutul de minerale, vitamine i alte componente eseniale pentru dezvoltarea nou nscutului), digestibilitate redus, alimentaia cu lapte de vac n primul an de via crescnd riscul de alergie, [27,33,58] rahitism, obezitate, anemie feripriv i alte carene nutriionale . Se recomand ca medicul neonatolog s indice nceperea alimentaiei enterale a nou-nscutului la termen bolnav cu o cantitate minim de lapte de 5-10 ml/mas

IV C IV C IV C IV A Ib

C IV C IV C IV C IV

14

atunci cnd starea nou-nscutului o permite. Introducerea unor cantiti mici de lapte prezerv funcionalitatea intestinului pn [49,51,59-62] cnd se poate efectua alimentaia enteral total sau parial . Recomandare Se recomand ca medicul s indice alimentarea nou-nscutului la termen bolnav la [22] intervale de 3-4 ore, crescnd cantitatea de lapte n funcie de toleran . Argumentare Intervalul de 3-4 ore ntre mese mimeaz ciclicitatea fiziologic a alimentaiei orale [34] naturale . 6.3. Continuarea alimentaiei Standard Medicul trebuie s indice creterea treptat a cantitii de lapte administrat nou[23] nscutului la termen bolnav cu 10-20 ml/kg/zi n funcie de tolerana digestiv . Argumentare Creterea brusc a aportului enteral crete riscul de intoleran digestiv i EUN[23]. Standard La nou-nscutul bolnav alimentat prin gavaj medicul i asistenta trebuie s [23] monitorizeze reziduul gastric nainte de fiecare alimentare . Argumentare Prezena reziduului gastric poate semnala agravarea bolii de baz sau apariia unor [23] complicaii . Standard n cazul nou-nscutului care prezint reziduu gastric peste 25% din volumul mesei administrate anterior, medicul i asistenta trebuie s scad din cantitatea de lapte [23] care urmeaz s fie administrat un volum egal cu cel al reziduului gastric . [23] Argumentare Reziduul gastric crescut semnific evacuare gastric deficitar . Recomandare n cazul nou-nscutului care prezint reziduu gastric patologic medicul i asistenta trebuie s procedeze conform recomandrilor din protocolul de alimentaie prin gavaj [23] (anexa 6) . Argumentare Se consider reziduu gastric patologic reziduul gastric cu lapte digerat sau nedigerat peste 25% din volumul mesei anterioare, cu snge, cu bil, fecale, secreii clare, iar atitudinea terapeutic este cea recomandat n protocolul de alimentaie prin gavaj [23] (anexa 6) . 6.4. Conduita n afeciuni specifice 6.4.1. Conduita nutriional n cazul bolilor metabolice Standard Medicul trebuie s respecte principiile generale ale tratamentului nutriional al bolilor metabolice nnscute cu debut n perioada neonatal atunci cnd prescrie alimentaia acestor nou-nscui. Argumentare Respectarea principiiIor generale n iniierea unui regim nutriional specific poate avea ca efect o ameliorare a simptomatologiei i/sau o dezvoltare armonioas sau [10] normal . Argumentare Principiile tratamentului nutriional ale bolilor nnscute de metabolism sunt: - restricia dietar ai tuturor metaboliilor sau precursorilor de metabolii care se acumuleaz din cauza blocajului enzimatic - suplimentarea oricrui metabolit produs finit situat distal de blocajul enzimatic - suplimentarea acelor substane care se pot combina cu un metabolit toxic favoriznd excreia sau metabolizarea sigur a acestuia - furnizarea de cofactor n doze terapeutice, dac un cofactor este deficient sau [10,11,63] enzima poate fi activat de excesul de cofactor . Argumentare Substratul restriciei n tratamentul erorilor nnscute de metabolism poate fi foarte specific (un singur aminoacid, glucoza, lactoza, un acid gras) sau general (proteinele totale, carbohidraii, acizii grai). Cnd unul din aceti nutrieni este restricionat este [10] dificil asigurarea necesarul adecvat al celorlali nutrieni . Standard Medicul trebuie s limiteze aportul de fenilalanin la nou-nscutul cu fenilcetonurie imediat dup precizarea diagnosticului, n funcie de nevoile individului i valorile serice ale fenilalaninemiei iniiale astfel nct s asigure scderea fenilalaninemiei la [8,10] valori ntre 120-360 moli/l . Argumentare Meninerea permanent a fenilalaninemiei ntre 120-360 moli/l asigur, de obicei, o dezvoltare mental i fizic normal pentru majoritatea pacienilor cu fenilcetonurie[10]. Standard Medicul trebuie s prescrie preparate lipsite de fenilalanin n fenilcetonurie la o [8] fenilalaninemie iniial peste 600 moli/l . Argumentare Laptele de mam conine cantiti de fenilalanin mai mici (cu variaie fiziologic) Argumentare

IV A Ib C IV C IV C IV C IV

C IV IV

IV

IV C IV

15

Recomandare Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare

Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare Argumentare

dect necesarul n cazul copiilor cu fenilalaninemie iniial de sub 600 moli/l. Sub aceast valoare folosirea preparatelor speciale este facultativ, peste aceast [8] valoare ns este obligatorie . Medicul trebuie s recomande pentru nou-nscutul cu fenilcetonurie o diet calculat astfel nct aportul total de proteine s fie mai mare dect la nou-nscutul [8,10] sntos . Formulele speciale pentru fenilcetonurie sunt obligatorii atunci cnd fenilalaninemia iniial este peste 600 micromoli/l. Aceste formule suplimenteaz 80% din necesarul [8,10] total de proteine . Medicul trebuie s ntrerup administrarea preparatelor cu lactoz/galactoz i s utilizeze un regim restricionat n lactoz/galactoz la cea mai mic suspiciune de [10,64,65] galactozemie pn la infirmarea/confirmarea diagnosticului . Utilizarea formulelor ce conin lactoz sau galactoz determin apariia simptomatologiei caracteristice: tulburri digestive rebele la tratament, icter prelungit fr hemoliz dar cu anemie, manifestri hemoragice, hepatosplenomegalie, [8,10,64,65] hipotonie, hiporeactivitate, cataract . Medicul trebuie s prescrie formul pe baz de proteine din soia (fr lactoz) la [10,64,65] nou-nscuii cu galactozemie . Preparatele din soia nu conin lactoz motiv pentru care sunt adecvate nounscuilor cu galactozemie[10,64,65]. Se recomand ca medicul s evite prescrierea de formule pe baz de hidrolizate proteice la nou-nscuii cu galactozemie[66]. [66] Formulele bazate pe hidrolizate proteice pot conine cantiti mici de lactoz . Medicul trebuie s asigure nou-nscutului cu galactozemie acelai necesar energetic i nutriional ca i pentru nou-nscutul sntos, exceptnd calciul i [25] Vitamina D care trebuie suplimentate . Laptele matern conine 4-110 U/l (0,015-0,4 g/100 kcal) vitamina D, neacoperind necesarul pentru asigurarea creterii i mineralizrii osoase astfel c, n absena utilizrii formulelor pe baz de proteine din laptele de vac sau a laptelui matern, n [25] galactozemie este imperioas suplimentarea de calciu i vitamina D . Complexele fitai-proteine-minerale prezente n cantitate mare n formulele pe baz de proteine din soia altereaz absorbia mineralelor determinnd hipofosfatemie, [10,25] hipocalcemie i tulburri de mineralizare osoase . 6.4.2. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu malformaie cardiac congenital (MCC) Atunci cnd prescrie dieta nou-nscutului cu MCC medicul trebuie s in cont de [67,68] predispoziia acestuia la malnutriie i deficit de cretere postnatal . Malformaiile cardiace congenitale, n general, nu afecteaz creterea intrauterin, ci [68] mai mult pe cea postnatal . Se recomand ca medicul s asigure prin alimentaia prescris o cretere ponderal de circa 10-20 g/zi la nou-nscutul cu MCC semnificativ hemodinamic. Creterea ponderal intit la nou-nscuii la termen sntoi este de 20-30 g/zi. Oboseala n timpul alimentaiei, restricia lichidian i diureticele pot determina la nou-nscutul cu MCC anorexie, diminuarea capacitii de umplere gastric i prelungirea timpului de evacuare, saietate precoce, avnd ca rezultat o cretere [67] ponderal ncetinit . La nou-nscutul la termen cu MCC semnificative hemodinamic (anexa 7) medicul trebuie s asigure un aport caloric cu pn la 50% mai mare fa de nou-nscutul la [69] termen sntos . Necesarul energetic al nou-nscuilor cu MCC este mai mare n comparaie cu al [68] celor sntoi datorit: ratei crescute a metabolismului, aportului insuficient din cauza dificultilor de alimentaie, malabsorbiei macro- i microelementelor, creterii [67,69,70] deficitare secundare alterrilor la nivel celular i molecular . La nou-nscutul cu MCC semnificative hemodinamic se recomand ca medicul s [67,70] prescrie alimentaie care s asigure un aport caloric de 130-150 kcal/kg/zi . Acest aport caloric asigur o cretere ponderal asemntoare cu cea a nou-

C IV C IV

C IV C IV C IV

IV

B III C IV

C IV

C IV

16

Recomandare Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare Argumentare Opiune Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Argumentare Recomandare

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

nscutului la termen sntos, de 20-30 g/zi . Se recomand ca medicul s fortifice laptele matern administrat nou-nscutului la [70] termen cu MCC . Fortifierea laptelui de mam crete aportul caloric n limitele unui aport hidric limitat. Coninutul caloric i proteic din laptele matern/formule de lapte obinuite deseori este insuficient pentru a susine creterea nou-nscutului cu MCC, mai ales n cazul [70] celor complicate cu ICC . Medicul trebuie s utilizeze i s indice pentru nou-nscutul la termen, sntos sau bolnav, formule de nceput cu osmolaritate maxim de 450 mOsm/l. Osmolaritatea crescut are efect negativ asupra ratei de golire gastric i se asociaz cu o rat crescut de vrsturi, grea, reflux gastroesofagian i [71,72] diaree . Osmolaritatea unei formule este determinat mai ales de coninutul de sodiu i carbohidrai. Osmolaritatea laptelui matern este de aprox. 285 mOsm/l[72]. Se recomand ca medicul s nu depeasc la nou-nscutul cu MCC semnificativ hemodinamic cantitatea maxim recomandat de lichide administrat (150 ml/kg/zi). Aportul excesiv de lichide agraveaz statusul hemodinamic al nou-nscutului cu [70] MCC semnificativ hemodinamic . Medicul poate iniia alimentaia enteral precoce la nou-nscutul la termen [73] (prechirurgical) cu MCC PGE1-dependent nainte de intervenia chirurgical . Nn sunt date suficiente pentru a susine necesitatea alimentaiei parenterale a nounscutului aflat n tratament cu PGE pentru MCC i nici date care s demonstreze eventuale efecte adverse ale alimentaiei enterale n aceeai situaie[73,74]. 6.4.3. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu patologie digestiv sindromul intestinului scurt Medicul trebuie s urgenteze revenirea la alimentaia enteral n cazul nounscuilor cu sindromul intestinului scurt alimentai parenteral, de obicei la 7-10 zile [74,75] dup rezoluia ileusului postoperator . Alimentaia enteral stimuleaz cel mai bine adaptarea intestinului dup rezecii [76] intestinale masive (anexa 8) . Se recomand ca medicul s prescrie alimentaia enteral prin gavaj oro/nasogastric continuu sau gastrostom la nou-nscutul cu sindromul intestinului scurt n funcie [77] de starea clinic i tolerana nou-nscutului . La nou-nscutul cu sindrom de intestin scurt, n funcie de starea clinic i toleran, se iniiaz alimentaia enteral prin gavaj oro/nasogastric continuu dac se preconizeaz o durat scurt a tranziiei ctre alimentaia per os sau, mai rar, pe gastrostom dac se preconizeaz o perioad mai lung de tranziie la alimentaia [78] per os . Utilizarea prelungit a sondelor oro/nasogastrice poate accentua un sindrom respirator preexistent sau poate produce, pe termen lung, aversiune la alimentaia oral (o problem frecvent la aceti pacieni)[79]. La nou-nscutul cu sindrom de intestin scurt, n funcie de starea clinic i toleran, se recomand ca medicul s prescrie alimentaie enteral discontinu (fracionat n bolusuri) per os sau prin gavaj dac intestinul restant postoperator este mai mare de [77] 25% din lungimea iniial . O lungime mai mare de 25% a intestinului restant permite tolerarea alimentaiei [77] enterale administrate fracionat per os sau prin gavaj discontinuu . La nou-nscutul cu sindrom de intestin scurt, n funcie de starea clinic i toleran, se recomand ca medicul s prescrie alimentaie enteral continu dac intestinul restant postoperator e mai scurt de 25% din lungimea iniial[77]. Alimentaia enteral continu permite saturarea complet ale moleculelor transportatoare intestinale i o absorbie crescut ale lipidelor, proteinelor, calciului, [78] zincului i cuprului . La nou-nscutul cu sindrom de intestin scurt, n funcie de starea clinic i tolerana nou-nscutului, se recomand ca medicul s iniieze alimentaia enteral cu formule [77,79] diluate (1/4-1/2) i s creasc treptat concentraia formulei . [77,79] Formulele diluate evit suprancrcarea osmotic a intestinului .

[67,70]

C IV

C IV

C IV C IV

C IV C IV

IV B

III C IV C IV

17

Recomandare La nou-nscutul cu sindrom de intestin scurt se recomand ca medicul s opreasc [79] alimentaia enteral n cazul apariiei intoleranei . Argumentare Semnele de intoleran a alimentaiei enterale la nou-nscutul cu sindrom de intestin scurt sunt: creterea de volum al scaunelor cu mai mult dect 50% sau un volum total al scaunelor de peste 40-50 ml/kgc/zi, prezena substanelor reductoare n scaun, pH-ul scaunului sub 5,5[79]. Recomandare Se recomand ca medicul s prescrie formule extensiv sau parial hidrolizate pentru alimentaia enteral a nou-nscuilor cu sindromul intestinului scurt indiferent de [23,77] VG . Argumentare Formulele extensiv sau parial hidrolizate prezint o digestibilitate i o utilizare mai rapid cu consum energetic mai redus a hidrolizatelor proteice comparativ cu [80,81] proteina integral , Recomandare Se recomand ca medicul s prescrie la nou-nscutul cu sindrom de intestin scurt [81,82] formule de nceput mbogite cu probiotice , Argumentare Formulele de nceput mbogite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecioase (n special rotavirale) i apoase i reduc [31,82-84] semnificativ durata episoadelor diareice . 6.4.4. Conduita n cazul nou-nscuilor cu asfixie perinatal sever Standard Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze semnele de intoleran alimentar i [25,85] EUN la aceti nou-nscui . Argumentare Nou-nscuii cu asfixie perinatal sever au risc crescut pentru intoleran digestiv i EUN. Evenimentul asfixic determin fenomenul de centralizare a circulaiei i anume creterea fluxului sanguin cerebral, coronar, adrenal precum i scderea [25,85-87] fluxului sanguin renal i intestinal . Recomandare Se recomand ca medicul s evite alimentaia enteral n primele zile la nou-nscuii [25,85-87] la termen cu asfixie perinatal moderat sau sever . Argumentare Nou-nscuii cu asfixie moderat i sever au motilitatea intestinal alterat i risc [22,85,88] crescut pentru EUN i ileus . Standard Medicul trebuie s indice alimentaia prin gavaj gastric la nou-nscuii la termen care prezint tulburri de supt i/sau deglutiie i/sau respiraie secundare asfixiei perinatale[22,25]. Argumentare Alimentaia prin gavaj la aceast categorie de nou-nscui permite scderea [22,89,90] complicaiilor datorate alimentaiei parenterale . Recomandare La nou-nscutul la termen cu asfixie perinatal se recomand ca medicul s indice ca alimentaia enteral s se efectueze cu lapte de mam sau formule de nceput. Argumentare Laptele de mam i formulele de nceput au o compoziie care asigur nevoile nutriionale ale nou-nscutului i n plus laptele de mam are proprieti antiinfecioase scznd incidena infeciilor gastrointestinale i implicit riscul de [91] EUN . Opiune Medicul poate indica, la nou-nscutul la termen cu asfixie perinatal, formule [91,92-98] delactozate . Argumentare Secreia de lactaz crete la nivel intestinal spre sfritul sarcinii i continu s creasc n primele zile dup natere, eficiena fiind de 98% n ziua a 5-a de la natere. Deficitul tranzitoriu de lactaz poate fi prelungit sau accentuat n caz de hipoxie perinatal, RCIU, infecii, EUN, antibioterapie parenteral prelungit, icter [91,92-98] necesitnd fototerapie i afecteaz tolerana digestiv a laptelui . 6.4.5. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor reanimai la natere Recomandare Se recomand ca medicul s indice alimentaia la sn n cazul nou-nscuilor la termen care au necesitat reanimare la natere, cu evoluie ulterioar favorabil i [99] care prezint o bun coordonare supt-deglutiie-respiraie . Argumentare Nou-nscuii ce au rspuns favorabil manevrelor de reanimare i care prezint o bun coordonare supt-deglutiie-respiraie pot fi alimentai la sn sau cu linguria [99] i/sau tetina fr risc de apiraie . 6.4.6. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor care necesit suport ventilator Standard Medicul trebuie s in cont de faptul c nou-nscutului ventilat poate avea nevoi

C IV

A Ia A Ia

C IV

C IV C IV C IV

C IV

C IV

18

Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Opiune Argumentare

Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

nutriionale speciale . Alimentaia enteral permite meninerea troficitii intestinului i stimuleaz [22,46] maturarea intestinal, secreia hormonilor intestinali i secreia biliar . Stabilitatea cardiorespiratorie, pasajul meconiului, lipsa meteorismului gastric, prezena zgomotelor intestinale reprezint condiii eseniale pentru administrarea a [100,101] alimentaiei enterale . Se recomand ca medicul s indice alimentaie enteral minim prin gavaj nasogastric/orogastric cu aspirarea periodic a stomacului la interval de 3 ore la nou[100,101] nscutul ce necesit suport ventilator . Gavajul i aspirarea periodic a stomacului scad riscul de aspirare a coninutului [100,101] gastric n cile aeriene . Medicul trebuie s indice alimentaia enteral prin gavaj la nou-nscuii la termen ventilai n modul CPAP precum i la cei intubai[100,101]. [100,101] Alimentaia prin gavaj scade consumul energetic al nou-nscutului . Medicul poate s recomande gavajul oro/nasogastric continuu la nou-nscutul la [100,101] termen ventilat mecanic . Gavajul intermitent determin scderea saturaiei arteriale a oxigenului, efect mediat i de scderea volumului tidal i a capacitii reziduale funcionale, cu accentuarea [100,101] hipoxiei . 6.4.7. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu restricie de cretere intrauterin Se recomand ca medicul s indice alimentaia precoce la sn la nou-nscuii la [102-104] termen cu RCIU i SGA . Alimentaia precoce la sn a nou-nscuilor RCIU i SGA mpiedic apariia hipoglicemiei. Aceast categorie de nou-nscui au depozite sczute de glicogen i, [102-104] n plus, laptele de mam este o surs optim de nutrieni . n cazul nou-nscutului la termen cu RCIU sever (sub 3 percentile fa de VG), care a prezentat modificri ale velocitii fluxului Doppler fetal la nivelul arterei ombilicale se recomand ca medicul s prescrie alimentaie enteral cu pruden n primele [56,105] zile de via . Nou-nscuii care au prezentat modificri Doppler ale fluxului de la nivelul arterei [56,105] ombilicale prezint risc crescut de a dezvolta EUN . 6.4.8. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu reflux gastro-esofagian (RGE) Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze starea clinic i dezvoltarea nounscuilor la termen cu RGE. Refluxul gastro-esofagian crete riscul de aspirare a coninutului lichidian n plmni, apnee, deficit de cretere[25,106]. Medicul trebuie s nu intervin terapeutic n cazul nou-nscuilor la termen cu RGE care prezint episoade de vrsturi dar a cror cretere nu este influenat de [25,106] aceste episoade . Creterea n greutate a nou-nscutului cu RGE este un indicator de RGE funcional, [25,107] nepatologic . Se recomand ca medicul s intervin terapeutic la nou-nscutul la termen cu RGE [25,107] patologic . Vrsturile asociate cu afectare respiratorie i/sau apneile repetate secundare RGE [25,106] se pot solda cu falimentul creterii i necesit intervenie terapeutic . Se recomand ca medicul i asistenta s poziioneze nou-nscutului la termen cu RGE cu capul i partea superioar a corpului ridicate la 30 n decubit dorsal sau [25,108] lateral drept . Poziionnd astfel nou-nscutul cu RGE scade riscul de aspirare a coninutului [25,108] gastric n cile respiratorii ale nou-nscutului . La nou-nscutul cu RGE se recomand ca medicul s prescrie administrarea [25,108,109] alimentaiei n cantiti mai mici i la intervale mai scurte de timp . Administrarea unor volume mari de lapte determin distensie gastric, ncetinete evacuarea gastric avnd drept consecin exagerarea RGE[25,106,108].

[100,101]

IV IV C IV C IV C IV

C IV B

III

C IV C IV C IV C IV C IV

19

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare

Standard

Argumentare Recomandare

Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare

6.4.9. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu enterocolita ulceronecrotic (EUN) Medicul trebuie s indice administrarea progresiv a alimentaiei enterale la nou- C nscutul la termen cu EUN doar dup ce acesta este stabilizat i leziunile intestinale sunt vindecate. IV Introducerea progresiv a alimentaiei enterale evit riscul apariiei recderilor[25]. Pentru re-alimentarea nou-nscutului la termen cu EUN se recomand ca medicul B [25] s prescrie lapte de mam . Laptele de mam conine o serie de factori antimicrobieni iar flora intestinal a nou- III nscutului alimentat natural este format n proporie de pn la 90% din lactobacili [27,110-114] i bifidobacterii (cu rol n inhibarea dezvoltrii florei patogene) . n situaiile n care administrarea de lapte matern nu este posibil, pentru re- C alimentarea nou-nscutului la termen cu EUN se recomand ca medicul s prescrie [113] formule de nceput . Formulele de nceput reprezint cea mai sigur alegere, ele asigurnd necesarul IV [113] nutriional cel mai apropiat de cel al laptelui matern . n situaiile n care administrarea de lapte matern nu este posibil, pentru re- B alimentarea nou-nscutului la termen cu EUN se recomand ca medicul s prescrie [113] formule pe baz de hidrolizate proteice mbogite cu probiotice . Alimentaia cu formule pe baz de hidrolizate proteice duce la creterea ratei de III golire gastric iar probioticele au efect benefic demonstrat i sigur pentru profilaxia diareilor acute infecioase[27,110-113]. Dac n timpul re-alimentrii enterale a nou-nscutului la termen cu EUN apar C semne de intoleran alimentar se recomand ca medicul s indice scderea volumului meselor sau chiar s opreasc alimentaia enteral i s re-evalueze nou[25] nscutul . Semnele de intoleran digestiv sunt: vrsturile, meteorism abdominal, absena IV zgomotelor intestinale, prezena sngerrilor oculte n scaun. Scderea volumului [25] meselor sau oprirea alimentaiei evit apariia recderilor . 6.4.10. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor care sunt pacieni chirurgicali Medicul trebuie s nu iniieze i s ntrerup alimentaia enteral la nou-nscutul C diagnosticat sau suspectat de: omfalocel, gastroschizis, atrezii intestinale, hernie diafragmatic, malrotaie intestinal, atrezie de esofag cu sau fr fistul [48,114] esotraheal . Introducerea sau continuarea alimentaiei enterale n aceste situaii poate agrava IV [48,113] leziunile preexistente sau induce apariia unor complicaii . 6.4.11. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu icter neonatal La nou-nscutul la termen cu icter accentuat alimentat la sn al crui aport alimentar C este inadecvat, cu o pierdere ponderal excesiv (peste 12% din greutatea corporal) i la cel care are semne evidente de hipovolemie se recomand ca medicul s prescrie suplimentarea alimentaiei cu lapte de mam muls steril sau [10,115] formule de nceput i/sau creterea numrului de mese . Nou-nscuii alimentai mai frecvent (peste 8 mese/zi) au nivele serice ale bilirubinei IV [10,115] mai mici dect cei alimentai de 5-6 ori/zi . Ingestia de colostru are efect purgativ mpiedicnd reabsorbia intestinal IV [10,115] bilirubinei . n cazul nou-nscutului la termen cu icter accentuat se recomand ca medicul s C suplimenteze temporar alimentaia la sn cu formule de nceput pe baz de proteine [27,115] din laptele de vac . Formulele pe baz de proteine din lapte de vac cresc eficiena fototerapiei prin IV [10,115] reducerea circulaiei enterohepatice a bilirubinei . n cazul nou-nscutului la termen care necesit fototerapie medicul i asistenta C trebuie s monitorizeze atent aportul i pierderile de lichide, meninnd o hidratare [10,115] adecvat i un debit urinar normal . Fototerapia poate determina pierderi insensibile de lichide de 15-25 de ml/kgc/zi cu IV

20

Standard Argumentare

Standard

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard

Standard Argumentare Argumentare

scdere important n greutate (7-10%) i chiar febr . Medicul i asistenta trebuie s nu indice suplimentarea alimentaiei cu ap sau ceai [10,115] la nou-nscutul cu icter . Suplimentarea cu ap sau ceai scade producia de lapte prin nepunerea nou[10,115,116] nscutului la sn i crete riscul de apariie a hiponatremiei iatrogene . 6.4.12. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu cheilognatopalatoschizis / secven Pierre Robin La prescrierea modului i tipului de alimentaie a nou-nscutului la termen cu palatoschizis sau secven Pierre Robin medicul trebuie s in cont de faptul c aceti nou-nscui pot prezenta dificulti de supt chiar dac deglutiia este [117-120] normal . Studiile au artat c, n funcie de localizarea i mrimea defectului, aceast categorie de nou-nscui sunt capabili s sug sau nu, dei deglutiia este [117-120] normal . Se recomand ca medicul i asistenta s consilieze mamele privind poziionarea pentru supt a nou-nscutului cu despictur palatin unilateral i/sau [117-120] palatolabial . Adaptarea poziiei la sn n funcie de defect face posibil alptarea majoritii nou[117-120] nscuilor cu despictur labio-palatin (anexa 9) . Se recomand ca medicul s prescrie alimentare cu tetine speciale n cazul n care [117-120] nou-nscutul cu despictur palatin nu poate suge la sn . Utilizarea tetinelor speciale faciliteaz alimentaia oral, prevenind sindromul de [117-120] aspiraie i complicaiile sale . Se recomand ca medicul s nu indice de rutin gavajul la nou-nscutul cu [117-120] despictur palatin . Gavajul mpiedic dezvoltarea reflexului de supt i coordonarea suptului cu [117-120] deglutiia . 6.4.13. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor din mam diabetic Pentru prescrierea alimentaiei la nou-nscutul la termen din mam diabetic medicul trebuie s in cont de faptul c aceast categorie de nou-nscui prezint risc crescut de a dezvolta hipoglicemie imediat dup natere[121-124]. Hiperinsulinemia secundar hiperglicemiei materne determin hiperplazia celulelor [121-124] pancreatice fetale avnd ca rezultat hipoglicemia fetal i neonatal . Se recomand ca n cazul nou-nscuilor la termen din mam cu diabet zaharat, medicul i asistenta s previn hipoglicemia prin alimentare cu lapte de mam sau [121,124] formul de nceput ct mai precoce dup natere . S-a demonstrat c alimentarea cu 10 ml/kgc lapte de mam poate determina o cretere a glucozei serice cu 18 mg%[22]. La nou-nscutul din mam cu diabet zaharat se recomand ca medicul s indice [121] alptarea la cerere . [121] Alimentaia la cerere scade riscul de hipoglicemie . Medicul i asistenta trebuie s contraindice administrarea de rutin la aceti nou[121] nscui a apei distilate, soluiilor glucozate sau a formulelor speciale . Administrarea acestor soluii interfer cu suptul i n acelai timp cu mecanismele [121] metabolice compesatorii ale hipoglicemiei . La categoria de nou-nscui SGA din mame cu diabet zaharat decompensat medicul trebuie s recomande modul de alimentaie al nou-nscuilor SGA/RCIU de alte cauze. 6.4.14. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor mari pentru vrsta gestaional n cazul nou-nscuilor mari pentru VG medicul trebuie s recomande acelai mod de alimentaie ca i n cazul nou-nscutului din mam cu diabet zaharat. Nou-nscutul mare pentru VG prezint riscul de a dezvolta hipoglicemie imediat [121,125,126] dup natere datorit hiperinsulinismului fetal . Alimentaia precoce previne hipoglicemia la aceast categorie de nounscui[121,125,126].

[10,22,25,115]

C IV

IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV E

C IV IV

21

Standard Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

6.4.15. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu alergie la proteinele laptelui de vac sau/i soia Medicul trebuie s elimine din alimentaia nou-nscutului la termen cu alergie la proteinele laptelui de vac formulele pe baz de proteine din laptele de vac. n cazul nou-nscutul la termen care prezint alergie la proteinele laptelui de vac medicul trebuie s recomande alimentarea cu formule extensiv hidrolizate [80,127,128] (semielementale) sau formule pe baz de aminoacizi (elementale) . Formulele extensiv hidrolizate i cele pe baz de aminoacizi i-au dovedit eficiena n alimentaia nou-nscutului la termen cu alergie sau intoleran la proteinele [127,128] laptelui de vac . n cazul nou-nscutul la termen care prezint alergie la proteinele din soia medicul trebuie s recomande alimentarea cu formule pe baz de aminoacizi (elementale) [127,128] sau formule extensiv hidrolizate (semielementale) . Formulele extensiv hidrolizate i cele pe baz de aminoacizi i-au dovedit eficiena n alimentaia nou-nscutului la termen cu alergie sau intoleran la proteinele din [127,128] soia . n cazul n care nou-nscutul prezint alergie la proteinele laptelui de vac se recomand ca medicul s nu prescrie formule pe baz de protein din soia. n cazul alergiei la proteinele laptelui de vac nu se recomand folosirea formulelor pe baz de soia deoarece 30% din nou-nscuii cu alergie la proteinele laptelui de [30,127] vac sunt alergici i la proteinele din soia n cazul n care exist antecedente de atopie n familie se recomand ca medicul s prescrie alimentaie cu lapte de mam exclusiv pn la 6 luni sau, n lipsa acestuia, formule parial hidrolizate[80,129]. Alimentarea exclusiv la sn pn la vrsta de 6 luni i administrarea de formule [15,16,69,70,80,130] parial hidrolizate s-au dovedit eficiente n prevenirea alergiilor . 6.4.16. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu patologie hepatic n cazul nou-nscuilor la termen cu afeciuni hepatice se recomand ca medicul s [25] prescrie formule bazate pe hidrolizate proteice pariale i trigliceride cu lan mediu . La nou-nscutul la termen cu afectare hepatic este alterat digestia intraluminal i absorbia lipidelor cu lan lung[25]. 6.4.17. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu afeciuni renale severe Se recomand ca n cazul nou-nscutului la termen cu afeciune renal sever care poate fi alimentat enteral medicul s indice folosirea laptelui de mam. Laptele de mam are un coninut sczut de fosfai i se evit astfel ncrcarea [131,132] rinichiului cu fosfai . Se recomand ca n cazul nou-nscutului la termen cu afeciune renal sever care poate nu poate fi alimentat cu lapte de mam medicul s indice formule de nceput cu coninut redus de fosfai, potasiu i magneziu comparativ cu formulele [3,9,30] standard . La nou-nscutul la termen cu afeciune renal sever sunt sczute filtrarea glomerular i secreia tubular a potasiului, fiind favorizat conservarea renal a [29,30,133] fosfatului . 6.5. Metode de alimentare 6.5.1. Alimentarea prin gavaj nazogastric/orogastric Medicul trebuie s ia n consideraie alimentaia prin gavaj la nou-nscuii la termen bolnavi care nu pot fi alimentai la sn sau cu biberonul dar au un intestin funcional [23,89] (anexa 10) . Gavajul permite administrarea principiilor nutritivi evitnd efectele negative ale [21,23,89] neiniierii alimentaiei enterale asupra intestinului (anexa 11) . Medicul trebuie s contraindice gavajul la nou-nscuii la termen bolnavi n [89] afeciunile sau situaiile menionate n anexa 12 . Gavajul nasogastric poate determina iritaia septului nazal, iritaia i/sau disconfortul esofagian, hiperproducie de mucus, blocarea parial sau total a cii aeriene cu [23,89,90] secreii, perforaia esofagului sau stomacului . Gavajul orogastric evit [89,134,135] compromiterea cii aeriene .

E C IV C IV C IV A IV C IV C IV C

IV

C IV B III

22

Opiune Argumentare

Recomandare Argumentare Argumentare

Recomandare

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Recomandare

n cazul nou-nscutului la termen bolnav care are indicaie de alimentaie prin gavaj medicul poate s aleag modalitatea de administrarea a laptelui continuu sau [12,23] discontinuu . Gavajul discontinuu se asociaz cu rspuns hormonal digestiv mai bun comparativ [12,21,23] cu gavajul continuu . Gavajului discontinuu poate interfera cu minut ventilaia i poate determina scderea complianei pulmonare cu apariia sau accentuarea [136] hipoxemiei . 6.5.2. Gavaj transpiloric Se recomand ca medicul s indice gavajului transpiloric la nou-nscutul la termen [23,136-138] bolnav (anexa 13) . Gavajul transpiloric este o metod de alimentare util atunci cnd gavajul gastric nu [23] este tolerat . Gavajul transpiloric crete riscul pentru malabsorbii deoarece digestia gastric este [23,136-143] scurtcircuitat . Complicaiile acestui tip de gavaj sunt: distensie abdominal, reziduu gastric crescut, perforaie duodenal, stenoz piloric, EUN, pneumonie de [136-143] aspiraie, deces . 6.5.3. Alimentarea prin gastrostom Se recomand ca medicul s prescrie administrarea alimentaiei prin gastrostom la nou-nscutul la termen cu urmtoarele afeciuni: afeciuni neurologice severe, atrezie de esofag, sindrom Pierre-Robin sever i la cei la care nu se poate furniza enteral, prin alte metode de alimentaie, un aport nutritiv care s asigure creterea [144,145] i dezvoltarea . [144,145] Gastrostoma este o metod invaziv i nu lipsit de riscuri i complicaii . 6.5.4. Alimentarea cu linguria Medicul i asistenta trebuie s indice alimentaia cu linguria n urmtoarele situaii [146-148] prezente n anexa 14 . Alimentaia cu linguria contribuie la stimularea reflexului de supt, afvoriznd un spor [146-148] ponderal mai timpuriu i externare mai rapid . La nou-nscutul bolnav medicul trebuie s in cont de avantajele i dezavantajele [146-148] administrrii laptelui cu linguria . Avantajele alimentaiei cu linguria sunt: - accept cultural i social - uor de nvat de ctre mam - mult mai igienic dect tetina (sterilizarea este mult mai uoar, evitndu-se cercul vicios infecie-morbiditate-mortalitate) - contribuie la un spor ponderal mai timpuriu i externare mai rapid - se poate efectua i la domiciliu dac este necesar (pn la dobndirea reflexului de [146-148] supt) . Dezavantajele alimentaiei cu linguria sunt: - timp mai ndelungat necesar alimentaiei [147,148] - risc de aspirare al coninutului n plmni . Se recomand ca medicul i asistenta s administreze laptele cu linguria folosind [146-148] tehnica descris n anexa 15 . Respectarea protocolului de alimentare a nou-nscutului cu linguria scade riscul complicaiilor aferente metodei[146-148]. 6.5.5. Alimentarea cu biberonul Se recomand ca medicul s indice alimentaia cu tetina doar la nou-nscutul la termen la care nu poate fi alimentat la sn. Alimentaia cu tetina interfer cu suptul i crete riscul de apariie a vrsturilor i de aspiraie a coninutului gastric n plmni. Medicul trebuie s nu recomande alimentaia cu tetina la nou-nscuii cu afectare a reflexului de supt i/sau deglutiie. Slaba coordonare a reflexului de supt-deglutiie crete riscul de apariie a vrsturilor [146-148] i de aspirare a coninutului gastric n plmni . Pentru administrarea alimentaiei cu tetina se recomand ca medicul i asistenta s utilizeze tehnica descris n anexa 16.

C IV

B IV III

IV B III B III

III B III E E B III E

23

Argumentare

Respectarea protocolului de alimentare a nou-nscutului cu tetina scade riscul complicaiilor aferente metodei.

7. Monitorizare
Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare 7.1. Monitorizarea nutriional general a nou-nscuilor bolnavi Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze i s consemneze greutatea nou[23] nscutului bolnav prin cntrire zilnic . Nou-nscutul la termen bolnav are necesar hidric i caloric specific, n funcie de tipul patologiei. Curba ponderal obinut prin cntrire zilnic ajut la aprecierea [149-151] balanei fluidelor i nutrienilor . Se recomand ca asistenta s msoare i s consemneze sptmnal talia nou[23] nscutului bolnav . Msurarea repetat a taliei este un excelent mod de a urmri creterea [149-151] longitudinal liniar . Asistenta trebuie s msoare i s consemneze sptmnal perimetrul cranian al [23] nou-nscutului bolnav . Circumferina cranien crete cu 0,33 cm/sptmn i se coreleaz foarte bine cu [23] dezvoltarea neuronal . Asistenta trebuie s observe i s nregistreze zilnic n foaia de observaie a nou[23] nscutului bolnav aspectul i frecvena scaunelor . Aspectul i frecvena scaunelor pot oferi informaii privind funcionalitatea tubului digestiv, patologia asociat sau complicaii ale bolii de baz i orienteaz medicul [23] asupra nevoilor i pierderilor nou-nscutului . Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze i s nregistreze zilnic n foaia de observaie volumul urinar al nou-nscutului bolnav. Monitorizarea zilnic a strii de hidratare a nou-nscutului bolnav permite observarea precoce a semnelor de deshidratare (pliu cutanat lene, fontanela deprimat, facies ncercnat, scdere marcat n greutate, diurez sczut, urin concentrat) i permite corectarea aportului pentru evitarea dezechilibrelor [23] hidroelectrolitice i metabolice . Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze zilnic i s nregistreze in foaia de observaie aportul nutriional, energetic i lichidian enteral i parenteral al nou[151-155] nscutului bolnav . Planul de management nutriional zilnic se bazeaz pe asigurarea balanei aport [151,155] consum . 7.2. Monitorizarea postnatal a creterii nou-nscuilor la termen bolnavi folosind curbe de cretere Medicul trebuie s urmreasc postnatal creterea nou-nscuilor prin curbe de dezvoltare antropometric. Exist patologii care pot influena pe termen ndelungat creterea i dezvoltarea n ciuda unui bun management nutriional. Medicul trebuie s foloseasc pentru monitorizarea creterii n greutate a nounscuilor la termen bolnavi alimentai cu lapte de mam, curbele de cretere (greutate, lungime i alte dimensiuni, etc.) ale copiilor sntoi alimentai la [142,143] sn . (vezi anexele ghidului de alimentaie a nou-nscutului sntos) Ritmul de cretere n greutate a copiilor alimentai la sn difer de al celor alimentai cu formule: cei alimentai la sn cresc mai rapid n primele 2-3 luni apoi cresc mai [154] ncet . Medicul trebuie s monitorizeze dezvoltarea nou-nscutului la termen bolnav alimentat cu formule utiliznd curbele de cretere ale copiilor sntoi alimentai cu [153] formul . (vezi anexele ghidului de alimentaie a nou-nscutului sntos) Ritmul de cretere n greutate a copiilor alimentai cu formul difer de cel al nou[155] nscuilor alimentai natural . B III B III C IV C IV C IV

Standard Argumentare

B III

Standard Argumentare Standard

E E C

Argumentare Standard Argumentare

IV B III

24

8. Aspecte administrative
Recomandare Argumentare Recomandare Standard Argumentare Standard Standard Recomandare Unitile sanitare trebuie s nu permit colectarea, pstrarea sau refrigerarea laptelui matern n scopul alimentrii nou-nscutului la termen bolnav. Laptele de mam poate fi un foarte bun mediu de cultur pentru germeni patogeni i surs de infecii nosocomiale[156]. Medicul trebuie s informeze prinii asupra opiunilor de alimentare a nounscutului la termen bolnav i s respecte opiunea acestora. [157] Medicul trebuie s explice prinilor modul de utilizare a curbelor de cretere . Curbele de cretere sunt instrumente utile n mna medicului, prinii putnd s le [157] interpreteze greit sau s nu le neleag . Medicul trebuie s recomande alimentaia cu formul pentru nou-nscutul la termen bolnav individualizat pentru fiecare caz n parte. Fiecare unitate sanitar care ngrijete nou-nscui trebuie s respecte precauiile de aprovizionare, stocare, preparare i administrare a formulelor indicate n Ghidul de alimentaie a nou-nscutului la termen sntos. Se recomand ca fiecare unitate medical n care se prescrie alimentarea cu formul la nou-nscutul la termen bolnav s redacteze protocoale proprii pe baza prezentului ghid. B III E C IV E E E

9. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Mandruzzo G: Intrauterine growth restriction (IUGR): Guidelines for definition, recognition and management. Arch of Perinatal Med 2008; 14(4): 7-8 Mandruzzato GP et al: Intrauterine growth restriction. Recommendations and guidelines for perinatal practice. J Perinat Med 2008; 36: 277-281 The American Heritage: Medical Dictionary 2007. Houghton Mifflin Company; www.amazon.com/AmericanHeritage-Medical-Dictionary; accesat decembrie 2009 McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. The McGraw-Hill Companies Inc 2002; www.amazon.com/Concise-Dictionary-Modern-Medicine; accesat decembrie 2009 World Health Organization: Energy requirements of infants from birth to 12 months. In Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Rome, 17-24 October, 2001: 11-19; http:ftp.fao.org/docrep/fao/007/y5686e/ y5686e00.pdf; accesat decembrie 2009 Mosbys Medical Dictionary Elsevier 2009; http: www.elsevier.com/wps/find/products_in_subject _and.../716563; accesat decembrie 2009 Berry TG: Introduction to the metabolic and biochemical genetic diseases. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason th CA: Averys diseases of the newborn. 8 Ed Elsevier Saunders 2005; 217-226 Giovannini M, Agostoni C, Riva E: Nutrition in disorders of amino acid metabolism. In: Lifschitz CH: Pediatric gastroenterology and nutrition in clinical practice. Informa Healthcare New York 2001: 451-480 Arnold LG: Phenylketonuria. eMedicine Specialties Pediatrics: Genetics and Metabolic Disease Metabolic Disease 2009; http://emedicine.medscape.com/article/947781; accesat decembrie 2009 Thomas JA, Tsai A, Bernstein L: Nutrition therapies for inborn errors of metabolism. In Thureen P, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. Cambridge University Press 2006; 544-566 Gitzelmann RJ, Saudubray J-M, van den Berghe G: Disorders of galactose metabolism. In Fernandes P: Inborn rd Metabolic Diseases: Treatment and Diagnosis. 3 Ed Berlin Springer 2000; 105 Kolacek S: Enteral Nutrition Support. In Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice, Karger Basel 2008; 141-146 World Health Organization: Indicators for assessing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva, 1991; http://www.who.int/child-adolescenthealth/NewPublications/ NUTRITION/WHO_CDD_SER_91.14.PDF; accesat martie 2010 World Health Organization: Promoting proper feeding for infants and young children. Geneva, 2004; http://www.who.int/ nutrition/topics/infantfeeding/en/; accesat martie 2010 World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001 Stoicescu S: Alptarea nou nscutului sntos. Editura Bucureti 2008; 11-66 Turk D: Formula feeding. In Koletzko B: Nutrition in Practice. Basel Karger; 2008: 90-97 Mishra S, Agarwal R, Jeevasankar M, Deorari KA, Vinod KP: Minimal enteral nutrition. Indian J Pediatrics 2008; 75(3): 267-269

25

19. Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels Belgium 2003; http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/ index_en.html; accesat martie 2010 20. American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038 th 21. Rennie J: Robertons textbook of neonatology. 4 Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 97-112, 219-241 22. Schanler RJ: Enteral Nutrition for the High Risk Neonate. In Taeusch WH, Ballard RA, Gleason CA: Averys Diseases of the Newborn, Ed Elsevier Saunders 2005; 1043-1060 23. Gomella TL, Cunningham DM, Eyal FG, Zenk KE: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, th Diseases and Drugs. 5 Ed McGraw Hill 2004; 77-101 24. Wessel JJ, Kocoshis SA: Nutritional management of infants with short bowel syndrome. Semin in Perinatol 2007; 31: 104-111 25. Ambavalanan N: Fluid, Electrolyte and Nutrition Management of the Newborn. 2008; http://emedicine.medscape.com/ article/976386-overview; accesat ianuarie 2010 26. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al: Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 285(4): 413-420 27. Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: WHO; 2002; http:// www.who.int/nutrition/topics/optimal_duration_of_exc_bfeeding_review_eng.pdf; accesat decembrie 2009 28. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584 th 29. Ellard D, Olsen IE, Sun Z: Nutrition. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5 Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008; 115-137 30. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolacek S, Koletzko B, Koletzko S, ESPGHAN Committee on Nutrition: Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition, J of Pediatr Gastroenterol & Nutrition 2010; 51(1): 110122 31. Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139 32. Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002; http://whqlibdoc.who.int/publications/9241562110.pdf; accesat ianuarie 2010 33. The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union, 2006; L401: 1-31 34. Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102 35. Fomon SJ: Requirements and Recommended Dietary Intakes of Protein during Infancy. Pediatr Res 1991; 30: 391-395 36. Fomon SJ: Infant Feeding in the 20th Century: Formula and Beikost. Journal of Nutrition 2001;131:409S-420S 37. Cai W, Yu L, Lu C, Tang Q, Wan Y, Chen F: Normal value of resting energy expenditure in healthy neonates. Nutrition 2003; 19(2): 133-136 38. Brooke OG: Energy expenditure in the fetus and neonate: sources of variability. Acta Paediatrica. 2008; 74(s319): 128-134 39. Hulzebos CV, Sauer PJJ: Energy requirements. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 2-10 40. Leitch CA: Growth, nutrition and energy expenditure in pediatric heart failure. Progress in Pediatric Cardiology 2000; 11: 195-202 41. Phelps DL, Brown DR, Tung B et al: 28-day survival rates of 6676 neonates with birth weight of 150 grams or less. Pediatrics 1991; 87: 7-17 42. Thiriez G, Picaud JC, Andr M, Brart G, Pierrat V, Dehan M et al: The EPIPAGE Cohort Study Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities Pediatrics, 2006; 117: 828-835 43. Bertino E, Milani S, Fabris C, De Curtis M: Neonatal anthropometric charts: what they are, what they are not. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F7-F10 44. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37(3): 403-408 45. Battaglia FC, Lubchenco LO: A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967; 71(2): 159-163 46. World Health Organization Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Standards: Lenght/height-forage, weight-for-age, weight-for-lenght, weight-for-height and body mass index-for age: methods and

26

47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65.

66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76.

development. Geneva: World Health Organization 2006, http: www.who.int/childgrowth/standards/technical_report/en/; accesat martie 2010 Popescu V, Antrasian A, Zamfirescu A: Screening-ul neonatal n bolile genetice de metabolism, Rev Rom Ped 2009; LVIII(4): 369 - 374 Bell EF, Segar JL: Iowa Neonatology Handbook. 2006; www.uihealthcare.com/.../ iowaneonatologyhandbook; accesat decembrie 2009 Arnold GL: Hyperphenylalaninemia. eMedicine Specialties Pediatrics: Genetics and Metabolic Disease Metabolic Disease. 2009, http://emedicine.medscape.com/article/945180; accesat decembrie 2009 Strodtbeck F: The pathophysiology of prolonged periods of no enteral nutrition or nothing by mouth. Newborn and Infant Nursing Reviews 2003; 3(2): 47-54 nd Neu J, Bernstein H: Minimal enteral nutrition. In Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2 Ed Cambridge University Press, 2006; 369-376 Neu J: Gastrointestinal maturation and implications for infant feeding. Early Human Development 2007; 83: 767775 Guha KD, Guha R, Srivastava RD: Practical newborn critical care nursing. Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd New Delhi 2006; 89-90, 169-171 Thureen PJ: Early Aggressive Nutrition in the Neonate, Pediatrics in Review 1999; 20: 45-55 Cohen RS: NICU Guide 2008 - Enteral Feeding. http://www.lane.stanford.edu/portals/cvicu/HCP.../ Enteral _Feeding.pdf; accesat decembrie 2009 Tiffany KT, Burke BL, Collins-Odoms C, Oelberg DG: Current Practice Regarding Enteral Feeding of High-Risk Newborns with Umbilical Catheters in Situ. Pediatrics 2003; 112(1): 20-23 RPA Newborn Care Guidelines Royal Prince Alfred Hospital: Feeding Guideline. http://www.sswahs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/ html/docs/feeding.pdf ; accesat decembrie 2009 Weimer J: The Economic Benefits of Breast Feeding: A Review and Analysis. Food Assistance and Nutrition Research Report No. 13. Washington DC: Food and Rural Economics Division, Economic Research Service, US Department of Agriculture; 2001 th American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook. 5 ed Elk Grove Village IL AAP 2004; 134-156 Tyson JE, Kennedy KA: Minimal enteral nutrition for feeding intolerance and preventing morbidity in parenterally fed infants. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000504. Tyson JE, Kennedy KA: Trophic feedings for parenterally fed infants. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD000504. Bombell S, McGuire W: Early trophic feeding for very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3):CD000504. AAP Committee on Nutrition: Lactose Intolerance in Infants, Children and Adolescents. Pediatrics 2006; 118(3): 1279-1286 Bhatia J, Greer F, The AAP Committee on Nutrition: Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding. Pediatrics 2008; 121(5): 1062-1068 The Physician's Guide to Laboratory Test Selection and Interpretation, Reviewed by Longo N, Lyon E, Mao R, Openshaw A: Molecular Genetics at ARUP Laboratories. University of Utah Comprehensive Review 2010; http://www.medgadget.com/... /arup_consult_the_physicians_guide_ to_lab_test_selection_and_interpretation.html; accesat ianuarie 2010 Barry SJ, Thureen PJ: Nutrition in infants with congenital heart disease. In Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition nd and metabolism. 2 Ed Cambridge University Press 2006; 533-543 Levy RJ, Rosenthal A, Fyler DC, Nadas AS: Birthweight of infants with congenital heart disease. Am J Dis Child 1978; 132: 249-254 Rosenthal GL, Wilson PD, Permutt T, Boughman JA, Ferencz C: Birth-weight and cardiovascular malformations: a population-based study. The Baltimore-Washington Infant Study. Am J Epidemiol 1991; 133: 1273-1281 Steltzer M, Rudd N, Pick B: Nutrition care for newborn with congenital heart disease. Clin Perinatol 2005; 32: 1017-1030 Fomon SJ, Yiegler EE: Renal solute load and potential renal solute load in infancy. J Pediatr 1999; 134: 11-14 rd Duggan C, Watkins JB, Walker AW: Nutrition in Pediatrics: Basic Science, Clinical Applications, 3 Ed BC Decker Inc 2008, 341-355 Willis L, Thureen P, Kaufman J, Wymore E, Skillman H, da Cruz E: Enteral feeding in prostaglandin-dependent neonates: is it a safe practice? J Pediatr 2008; 153(6): 867-869 Brooke OG. Energy expenditure in the fetus and neonate: sources of variability. Acta Paediatrica. 2008; 74(s319): 128-134 Hwang ST, Shulman RJ: Update on management and treatment of short gut. Clin Perinatol 2002; 29: 181-194 Strodtbeck F: The pathophysiology of prolonged periods of no enteral nutrition or nothing by mouth. Newborn and Infant Nursing Reviews, 2003; 3(2): 47-54 nd Sondheimer J: Neonatal short bowel syndrome. In: Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2 Ed Cambridge University Press 2006: 492-507

27

77. Parker P, Stroop S, Greene H: A controlled comparison of continuous versus intermittent feeding in the treatment of infants with intestinal disease. J Paediatr 1987; 99: 360-387 78. Harris JB: Neonatal short bowel syndrome. Newborn and Infant Nursing Reviews 2007; 7(3): 131-142 79. Jeppessen PB, Hay CE, Mortensen PB: Differences in essential fatty acid requirements by enteral and parenteral routes of administration in patients with fat malabsorbtion. Am J Clin Nutr 1999; 70: 78-84 80. Szajewska H, Horvath A:. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res and Opinion 2010; 26(2): 423-437 81. Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102 82. Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S: Probiotics in Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 454-475 83. Lee J, Seto D, Bielory L: Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-21 84. Newborn Services Clinical Guideline: Feeding Newborn Babies on Postnatal Wards Reviewed by Aftimos S, Thomas C. 2001; www.adhb.govt.nz/newborn/guidelines.htm; accesat ianuarie 2010 85. Zanelli SA, Stanley DP, Kaufman DA: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. 2009; http://emedicine.medscape.com/article/ 973501-overview; accesat martie 2010 86. McLean C, Ferriero D: Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in the term infant. Semin Perinatol 2004; 28(6): 425-432 87. Prelack K, Dylewski M, Sheridan RL: Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns 2007; 33: 14 88. A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force: Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. 2001; J of Parenteral and Enteral Nutrition 2002; 26(1 suppl): http://faculty.ksu.edu.sa/sultan.alenazi/Sultans%20Library/ 2002guidelines.pdf; accesat ianuarie 2010 89. Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust: Clinical guide Naso-gastric and oro-gastric tube management. 2009; http://www.gosh.nhs.uk/clinical_information/clinical_guidelines/ copy%20of%20copy2%20of%20cpg_guideline_00109; accesat ianuarie 2010 90. Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora CG: Evidence of the Long-Term Effects of Breastfeeding: Systematic Reviews and Metaanalysis. Geneva, 2007; www.who.int/child-adolescent-health; accesat martie 2010 91. Jadcherla SR: Gastrointestinal reflux. Section of Neonatology, Columbus Childrens Hospital, and Department of Pediatrics, The Ohio State University School of Medicine and Public Health, Columbus, OH; Neonatal nutrition and metabolism. Cambridge University Press 2006; 445- 452 92. Weaver LT, laker MF, Nelson R: Neonatal intestinal lactase activity. Arch Dis Child 1986; 61: 896-899 93. Vanderhoof JA, Zach TE, Adrian TE: Gastrointestinal disease in Avery GB, MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett th MD: Averys Neonatology Pathophysiology & Management of the Newborn. 6 Ed Lippincott Williams Wilkins 2005; 940-941 94. Lawlor-Smith C: Unsettled breastfed babies. 2005; http://www.sdgp.com.au/client_images/ 18177.pdf; accesat iunie 2010 95. Guarino A, De Marco G: Persisnt diarrhea in Kleinman RE: Walkers Pediatric Gastrointestinal disease. PMPH USA 2008; 284 96. Littleton LY, Engebretson J: Maternal, neonatal and womens health, Ed Delmar-Thompson 2002; 1135 97. McGowan JE: Hypo- and hyperglycemia and other carbohydrate metabolism disorders. In Thureen PJ, Hay WW: Neonatal nutrition and metabolism. Cambridge Unviersity Press 2006; 461 98. De Curtis M, Guandalini S, Fasano A, Saitta F, Ciccimara N: Diarrhoea in jaundiced neonates treated with phototherapy: role of the intestinal secretion. Arch Dis Child 1989; 64: 1161-1164 99. Van Aerde JEE, Narvey M: Acute respiratory failure. In Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. nd 2 Ed Cambridge University Press 2006; 508-519 th 100. Bell EF: Nutritional support. In Goldsmith JP, Karotkin EH: Assisted Ventilation of the Neonate. 4 Ed Saunders 2003; 422- 424 101. Fewtrell MS, Morley R, Abbott RA, Singhal A, Stephenson T, MacFadyen UM, Clements H, Lucas A: Catch-up growth in small-for-gestational-age term infants: a randomized trial. Am J of Clinical Nutrition 2001; 74(4): 516523 102. Rosenberg A: The IUGR Newborn. Semin in Perinatol 2008, 32: 219-224 103. Blackburn RN: The IUGR Infant: Assessment, management and outcomes, AWHONN presentation 2009; www.mainehealth .org/.../mmc.../small_for_gestational_age.pdf; accesat ianuarie 2010 th 104. Sanjay A, Snider EA: Perinatal asphyxia. In: Cloherty JP, Eichelwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5 Ed Lippincott Williams Wilkins 2004, 536-555 105. Haus DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK: Nutritional Practices in the Neonatal Intensive care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey. Pediatrics 2009; 123(1): 51-57 106. Huang R-C, Forbes D, Davies MW: Feed thickener for newborn infants with gastro-oesophageal reflux. Department of Gastroenterology and Nutrition, Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, USA. Department

28

of Paediatrics, University of Western Australia, Perth, Australia. Grantley Stable Neonatal Unit, Royal Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia 107. Mehta T, Gold B: Regurgitation and Gastroesophageal Reflux, in Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice. Ed Karger Basel 2008; 191-195 108. Berseth CL: Physiologic and Inflammatory Abnormalities of the Gastrointestinal Tract, in Taeusch WH, Ballard RA, Gleason CA: Averys Diseases of the Newborn, Ed Elsevier Saunders 2005; 1103-1109 109. NASPGHAN Nutrition Report Committee, Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman R: Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on children, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006, 43: 550557 110. Chouraqui JP, Grathwohl D, Labaune JM, Hascoet JM, de Montgolfier I, Leclaire M et al: Assessment of the safety, tolerance, and protective effect against diarrhea of infant formulas containing mixtures of probiotics or probiotics and prebiotics in a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87: 13651373 111. FAO/WHO: Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Cordoba, Argentina; 2001; http://www.who.int/foodsafety/publications/ fs_management/en/probiotics.pdf; accesat martie 2010 112. Hoyos AB: Reduced incidence of necrotising enterocolitis associated with enteral administration of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium infantis to neonates in an intensive care unit. Int J Infect Dis 1999; 3: 19 113. Knight D, Kuschel C: Surgical Neonates Provision and Location of Intensive Care - Newborn Services Clinical Guideline. 2006; http://www.adhb.govt.nz/newborn/Research/Publications/ NW_NewbornAnnualClinicalReport2006.pdf; accesat ianuarie 2010 114. Porter ML, Dennis BL: Hyperbilirubinemia in the Term Newborn - Dewitt Army Community Hospital. Fort Belvoir Virginia 2002; 65(4) 115. International Lactation Consultant Association (ILCA): Recommendations and competencies for lactation consultant practice. Raleigh NC, ILCA, 2003; http://www.ilca.org/i4a/pages/ index.cfm?pageid=3370; accesat decembrie 2009 116. Reilly S, Reid J, Skeat J: Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #17: Guidelines for breastfeeding infants with cleft lip, cleft palate, or cleft lip and palate. Breastfeed Med 2007; 2(4): 243-250 117. Aniansson G, Svensson H, Becker M, Ingvarsson L: Otitis media and feeding with breast milk of children with cleft palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002; 36(1): 9-15 118. Arvedson JC: Feeding with craniofacial anomalies, in: Arvedson JC, Brodsky LB: Pediatric swallowing and nd feeding: assessment and management. 2 Ed Albany NY Singular Publishing Group 2002; 527-561 119. Garcez LW, Giugliani ER: Population-based study on the practice of breastfeeding in children born with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42(6): 687-693 120. Wight N, Marinelli KA, Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee: ABM clinical protocol #1: guidelines for glucose monitoring and treatment of hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeed Med 2006; 1(3): 178-184 121. Cornblath M, Ichord R: Hypoglycemia in the neonate. Semin Perinatol 2000; 24(2): 136 122. Cowett RM, Loughead JL: Neonatal glucose metabolism: differential diagnoses, evaluation, and treatment of hypoglycemia. Neonatal Netw 2002; 21(4): 9-19 123. Karlsen KA: S. T. A. B. L. E. Program Learner Manual: Post-Resuscitation/Pre-Transport Stabilization Care of Sick Infants, Ed. Salt Lake City Utah 2006; 5-28 124. Schaefer-Graf UM, Rossi R, Bhrer C et al: Rate and risk factors of hypoglycemia in large-for-gestational-age newborn infants of non-diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 913-917 125. Cahill JB, Martin KL, Wagner CL, Hulsey TC: Incidence of hypoglycemia in term large for gestational age infants (LGA) as a function of feeding type. ABM News Views 2002; 8: 20 126. Jain A, Agarwal R, Sankar JM, Deorari AK, Paul VK: Hypocalcemia in the Newborn. Indian J Pediatr 2008; 75:165-169 127. Osborn DA, Sinn J: Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD003664 128. Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P et al: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81(1): 804 129. Schandler RJ: Enteral nutrition for high risk neonate. In Taeusch WH, Ballard RA, Gleason CA: Averys Diseases of the Newborn, Ed Elsevier Saunders 2005; 1043-1060 nd 130. Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal Nutrition and Metabolism. 2 Ed University of Colorado Cambridge University Press 2007; 267-436 th 131. Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 6 Ed St Louis Mosby 2005; 238-257

29

132.Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M: Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 year: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1836-1845 133.Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation, Food and Nutrition Board: Nutrition Services in Perinatal Care. 2nd Ed Institute of Medicine National Academy of Sciences 1999; http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=2022; accesat martie 2010 134.Hawes J, McEwan P, McGuire W: Nasal versus oral route for placing feeding tubes in preterm or low birth weight infants. 2004; Issue 3, Art. No: CD003952. DOI:101002/14651858CD003952pub2 135. Oommen MP: Respiratory control and disorders in the newborn. In Lenfant C: Lung Biology in Health and Disease, Ed. New York: Marcel Dekker 2003; 173: 299 136. de Lucas C, Moreno M, Lpez-Herce J, Ruiz F, Prez-Palencia M, Carrillo A: Transpyloric Enteral Nutrition Reduces the Complication Rate and Cost in the Critically Ill Child. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2000; 30(2): 175-180 137. Malcolm WF, Smith PB, Mears S, Goldberg RN, Cotten CM: Transpyloric tube feeding in very low birthweight infants with suspected gastroesophageal reflux: impact on apnea and bradycardia. J of Perinatol 2009; 29: 372375 138. Lpez-Herce J, Snchez C, Carrillo A, Menca S, Santiago MJ, Bustinza A et al: Transpyloric enteral nutrition in the critically ill child with renal failure. J of Intensive Care Med 2006; 32(10): 1599-1605 139. Lpez-Herce FJ, Sola I, Carrillo A Jr: Duodenal perforation caused by a transpyloric tube in a critically ill infant. Nutrition 2006; 22(2): 209-212 140. McGuire W, McEwan P: Systematic review of transpyloric versus gastric tube feeding for preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009; J of Pediatr Gastroenterol & Nutrition 2010; 51(1): 110122 141. Macdonald PD, Skeoch CH, Carse H, Dryburgh F, Alroomi LG, Galea P et al: Randomised trial of continuous nasogastric, bolus nasogastric, and transpyloric feeding in infants of birth weight under 1400 g. Arch of Dis in Child 1992; 67: 429-431 142. Pereira GR, Lemons JA: Controlled Study of Transpyloric and Intermittent Gavage Feeding in the Small Preterm Infant. Pediatrics 1981; 67(1): 68-72 143. Snchez C, Lpez-Herce J, Carrillo A, Bustinza A, Sancho L, Vigil D: Transpyloric enteral feeding in the postoperative of cardiac surgery in children. J of Pediatr Surg 2006; 41(6): 1096-1102 144. Svirskis N: Newborn Services Clinical Guideline Enteral Feeding. 2009; www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/.../ EnteralFeeding.htm; accesat ianuarie 2010 145. World Health Organization. Department of Reproductive Health and Research: Managing newborn problems: guide for doctors, nurses, and midwives. 2003; http://whqlibdoc.who.int/ publications/2003/9241546220.pdf; accesat ianuarie 2010 146. Nair PMC, Narang A, Mahajan R, Arora U, Neonatal Unit, Department of Pediatrics: Spoon Feeds-An Alternative to Bottle Feeding. Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh 1999; Vol. 31, www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/7875826; accesat ianuarie 2010 147. Collins C, Ryan P, Crowther C et al: Effect of bottles, cups, and dummies on breast feeding in preterm infants: a randomised controlled trial. BMJ 2004; 329(7459): 193-198 148. Ridout RE, Georgieff MK: Nutritional assessment of the neonate. In Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and nd metabolism. 2 Ed Cambridge University Press 2006; 586-589 149. Corkins MR, Lewis P, Cruse W, Gupta S, Fitzgerald J: Accuracy of infant admission lengths. Pediatrics 2002; 109: 11081111 150. Sherry B, Mei Z, Grummer-Strawn L, Dietz WH: Evaluation of and recommendations for growth references for very low birth weight (< or =1500 grams) infants in the United States. Pediatrics 2003; 111: 750-758 151. Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts, in Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 271-284 152. Raiha NCR, Fazzolari-Nesci A, Cajozzo C, Puccio G, Monestier A, Moro G et al: Whey predominant, whey modified infant formula with protein/energy ratio of 1,8g/100kcal: adequate and safe for term infants form birth to four months, J Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002, 35: 275-281 153. ESPGHAN Committee on Nutrition Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39(4): 320-322 154. Hulse JA: Special growth charts. Arch Dis Child 1988; 63: 1179-1180 155. Styles ME, Cole TJ, Dennis J, Preece MA: New cross sectional stature, weight and head circumference references for Downs syndrome in the UK and Republic of Ireland. Arch Dis Child 2002; 87(2): 104-108 156. Israel-Ballard K, Coutsoudis A, Chantry CJ, Sturm AW, Karim F, Sibeko L, Abrams B: Bacterial Safety of Flashheated and Unheated Expressed Breastmilk during Storage. J of Trop Pediatr 2006; 52(6): 399-405 157. Ben-Joseph EP, Dowshen SA, Izenberg N: Do Parents Understand Growth Charts? A National, Internet-Based Survey. Pediatrics 2009; 124: 1100-1109 158. Sehnert NL. Ramasethu J: Gastric and transpyloric tubes. In MacDonald MG, Ramasethu J: Atlas of procedures rd in neonatology, 3 Ed Lippincott Williams and Wilkins 2002; 309-316 159. Gallaher KJ, Cashwell S, Hall V et al: Orogastric tube insertion length in VLBW infants. J Perinatol 1993; 13: 128

30

160. Berseth CL, McCoi HH: Birth Asphyxia Alters Neonatal Intestinal Motility in Term Neonates, Pediatrics 1992; 90(5): 669-673 161. Bhatt AB, Tank PD, Barmade KB, Damania KR: Abnormal Doppler flow velocimetry in the growth restricted foetus as a predictor for necrotising enterocolitis. J Postgrad Med 2002; 48: 182-185 162. Brooke OG: Energy expenditure in the fetus and neonate: sources of variability. Acta Paediatrica. 2008; 74(s319): 128-134 163. Dorling J, Kempley S, Leaf A: Feeding growth restricted preterm infants with abnormal antenatal Doppler results. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90(5): F359-363 164. Hoover-Fong JE, McGready J, Schulze KJ, Barnes H, Scott CI: Weight for age charts for children with achondroplasia. Am J Med Genet part A 2007; 143A: 22272235 165. Horton WA, Rotter JI, Rimoin DL, Scott CI, Hall JG: Standard growth curves for achondroplasia. J Pediatr 1978; 93: 435-438 166. Hunter AGW, Hecht JT, Scott CI: Standard weight for height curves in achondroplasia. Am J Med 1996; 62(3):255-261 167. Jackson CS, Buchman AL: The nutritional management of short bowel syndrome. Nutr Clin Care 2004; 7: 114121 168. Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, Demmelmair H et al: Physiological aspects of human milk lipids. Early Human Dev 2001; 65: S3-S18 169. Krnyei V: A gyermekkardiolgiai gondozs egyes krdsei [Unele probleme ale nursingului n cardiologie pediatric], in Lozsdi K, Krnyei V: Gyermekkardiolgia [Cardiologie pediatric]. Vol 2 Akadmiai Kiad Budapest 2000; 893-904 170. Leaf A, Dorling J, Kempley S, McVormick K, Mannix P, Brocklehurst P: Abnormal Doppler Enteral Presription Trial. BMC Pediatr 2009; 9: 63 171. Oden J, Bourgeois M: Neonatal endocrinology. Indian J Pediatr 2000; 67: 217-223 172. Marx SJ: Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Engl Med 2000; 343: 1863-1875 173. Mehrizi A, Drash A: Growth disturbance in congenital heart disease. J Pediatr 1962; 61: 418-429 174. Rosenthal GL: Patterns of prenatal growth among infants with cardiovascular malformations: possible fetal hemodynamic effects. Am J Epidemiol 1996; 143: 505-513 175. Soregaroli M, Bonera R, Danti L, Dinolfu D, Taddei F, Valcamonico A, Frusca T: Prognostic role of umbilical artery Doppler velocimetry in growth-restricted fetuses. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11: 199-203 176. Vanderhoof JA: Short-bowel syndrome and intestinal adaptation. In: Wasker WA, Durie PR, Hamilton JR: Pediatric gastrointestinal disease. BC Decker Inc Lewiston 2000; 583-603 177. Varan B, Tokel K, Yilmaz G: Malnutrition and growth failure in cyanotic and acyanotic congenital heart disease with and without pulmonary hypertension. Arch Dis Child 1991; 81(1): 49-52 178. World Health Organization, UNICEF: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes. WHO Press, Geneva, 2009, http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/ WHOFCHCAH09.01eng.pdf; accesat martie 2010 179. Yamanouchi T, Suita S, Masumoto K: Non-protein energy overloading induces bacterial translocation during total parenteral nutrition in newborn rabbits. Nutrition 1998; 14: 4433-4437

10. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de consens Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Tabel 1. Necesarul energetic pentru sugari Tabel 2. Necesarul energetic la sugari alimentai la sn i cu formule Anexa 4. Curbele antropometrice neonatale Lubchenco Anexa 5. Contraindicaiile alimentaiei enterale minime Anexa 6. Cauzele sindromului intestinului scurt Anexa 7. Complicaiile tardive ale sindromului intestinului scurt neonatal Anexa 8. Manifestri clinice la nou-nscutul cu insuficien cardiac Anexa 9. Conduita n cazul alptrii nou-nscuilor cu cheilognatopalatoschizis/secven Pierre Robin Anexa 10. Categoriile de nou-nscui la termen bolnavi care pot necesita alimentaie prin gavaj Anexa 11 Avantajele /dezavantajele, indicaiile/contraindicaiile, complicaiile gavajului continuu/ discontinuu la nou-nscutul la termen bolnav Anexa 12. Contraindicaiile gavajului oro/nazogastric la nou-nscutul la termen bolnav Anexa 13. Indicaiile i contraindicaiile gavajului transpiloric la nou-nscutul la termen bolnav

31

Anexa 14. Categoriile de nou-nscui la termen care pot necesita alimentaie cu linguria Anexa 15. Conduita n cazul nou-nscuilor alimentai cu linguria Anexa 16. Conduita n cazul nou-nscuilor alimentai cu biberonul Anexa 17. Algoritm - Alimentaia enteral a nou-nscutului la termen bolnav 10.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de consens Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 8-10 mai 2010 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Ecaterina Olariu Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Bianca Chirea Spitalul Clinic Judeean Oradea Dr. Leonard Nstase IOMC Polizu, Bucureti Dr. Emanuel Ciochin IOMC Polizu, Bucureti Dr. Andreea Dicu IOMC Polizu, Bucureti Dr. Sebastian Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Radu Gali Spitalul Clinic Judeean Oradea

32

Lista participanilor la ntlnirea de consens din 23-25 iulie 2010, Bran Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Doina Broscuncianu - IOMC Polizu, Bucureti Dr. Adrian Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spital Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Laura Suciu - Spitalul Clinic Municipal, Tg. Mure Dr. Andreea Avasiloaiei - Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Bianca Chirea - Spitalul Clinic Judeean Oradea

10.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

33

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Nivel Iia Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Nivel Iib Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. 10.3. Anexa 3. Tabel 1. Necesarul energetic pentru nou-nscut (0-1 lun) (dup Energy requirements of infants from birth to 12 months. In Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Rome, 17-24 October, 2001) Necesar energetic Greutatea Cretere Cheltuieli Energie 3 Vrsta 1 2 total medie ponderal medie energetice totale depozitat (luni) (kg) (g/zi) (kcal/zi) (kcal/zi) kcal/zi kcal/kg/zi Biei 0-1 lun 4,58 35,2 306 Fete 0-1 4,35 28,3 286 lun Greutatea medie i creterea ponderal medie sunt date WHO, 1994. 1 cheltuieli energetice totale = 99,4+88,6 x kg; 2 cretere ponderal x energia depozitat cu creterea normal; 3 necesar energetic= cheltuieli energetice totale + energia depozitat. 178 464 107 211 518 113

Tabel 2. Necesarul energetic la nou-nscuii alimentai la sn, cu formule (dup Energy requirements of infants from birth to 12 months. In Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Rome, 17-24 October, 2001) Alimentai cu lapte de mam1 Alimentai cu formule de lapte2 Toi sugarii3 Vrst (luni) biei fete media biei fete media biei fete media 1 106 99 102 122 117 120 113 107 110 Numerele au fost rotunjite la cel mai apropiat 1 kcal/kg/zi, folosind greutatea corporal medie i depozitarea energetic i cu urmtoarele ecuaii predictive pentru cheltuielile energetice totale: 1 chelt. energ. totale (kcal/kg/zi) = (152,0+92,8xgreutatea n kg)/greutatea n kg; 2 chelt. energ. totale (kcal/kg/zi) = (29,0+82,6xgreutatea n kg)/greutatea n kg; 3 chelt. energ. totale (kcal/kg/zi) = (99,4+88,6xgreutatea n kg)/greutatea n kg.

34

10.4. Anexa 4. Curbele antropometrice neonatale Lubchenco (dup Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatr. 1966; Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr. 1967) Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la natere i indicele ponderal n funcie de vrsta de gestaie

35

Greutatea la natere n funcie de vrsta de gestaie

10.5. Anexa 5. Contraindicaiile alimentaiei enterale minime Contraindicaiile alimentaiei enterale minime sunt: - nou-nscuii sever asfixiai - instabilitate hemodinamic sever (resuscitare volemic, administrare de Dopamin 5 mcg/kgc/min) - status respirator instabil - coagulopatie necesitnd tratament [18,53] - EUN suspectat sau confirmat - obstrucie sau perforaie intestinal, respectiv ileus paralitic, reziduu gastric semnificativ, bilios, [18,53] sangvin - status convulsiv [18,54,55] - nou-nscui cu SGA sever (sub percentila 3 pe curbele de cretere intrauterin)
[18]

36

10.6. Anexa 6. Tehnica alimentaiei nou-nscutului prin gavaj

[158,159]

Gavajul discontinuu: Materiale necesare: - sond gastric de 4 Fr (GN < 1000 grame) sau 6 Fr (GN > 1000 grame) - seringi sterile 5, 10, 20 ml - leucoplast hipoalergenic - recipient/biberon cu lapte de mam etichetat sau preparat de lapte pentru prematuri - stetoscop Tehnica : - nou-nscutul este poziionat pe dreapta, ridicat la un unghi de 45 de grade sau pe burt i n poziie ridicat - se spal minile - se pregtete un cmp steril - se deschide ambalajul sondei i seringii pe cmpul steril - se deschide recipientul/biberonul - se deschide incubatorul - se spal minile - se introduce blnd sonda prin narin sau gur n stomac pe distana nas pavilionul urechii apendice xifoid - se adapteaz seringa la sond i se aspir blnd pentru a verifica dac sonda are captul n stomac sau se introduce aer n stomac i se ascult cu stetoscopul zgomotele abdominale - se fixeaz sonda cu ajutorul leucoplastului, fie la comisura bucal, fie la nivelul nasului - se scoate pistonul de la sering, se umple seringa cu cantitatea de lapte pentru gavaj - laptele se las s curg singur n stomac, lent, fr a mpinge cu pistonul, gravitaional - gavajul dureaz aproximativ 20 de minute, ct dureaz un supt - dup terminarea gavajului, se scoate seringa, se nchide sonda - seringa se schimb la fiecare mas, - sonda gastric se schimb la 24 de ore - se vor nota observaii n foaia de alimentaie a nou-nscutului (cantitatea i tipul reziduului, cantitatea administrat, tipul de lapte administrat, evenimente observate n timul gavajului) - n timpul gavajului se va observa starea copilului, aspectul tegumentelor, frecvena respiratorie, frecvena cardiac, regurgitaii, vrsturi, crize de apnee. Gavajul continuu: Materiale necesare: - pompa de alimentaie (de infuzie, injectomat) - sonda gastric 4, 6 Fr - leucoplast hipoalergenic - seringi de 20, 50 ml - prelungitor adaptat la sering Tehnica: - se spal minile - se plaseaz sonda oro- sau nazogastric (vezi alimentaia discontinu) - se fixeaz sonda cu leucoplastul hipoalergenic - se prefer fixarea la nivelul buzei pentru a evita escoriaiile nazale n cazul n care sonda s-ar fixa pe nas - se ataeaz seringa la pompa de alimentaie - se stabilete cantitatea de lapte pe or i se pune pompa n funciune - se noteaz n foaia de observaie ora i volumul n mililitri pe or - sonda nazogastric se schimb zilnic i, dac se va plasa nazal, ntr-o zi se va plasa n narina dreapt i ntr-o zi n narina stng pentru a evita leziunile nazale Not: Dac volumul de lapte este sub 200 ml, se vor utiliza 4 seringi, una la 5 ore, dac depete 200 ml/zi de lapte se vor utiliza 6 seringi, una la 3 ore i jumtate. n ambele cazuri se va face o pauz de o or/zi pentru a efectua unele ngrijiri medicale i pentru a pune stomacul n repaus. Not: O alt modalitate este metoda bolusului lent, continuu 2 ore cu o or pauz, sau o or cu dou ore pauz, n funcie de tolerana gastric a nou-nscutului.

37

Lungimea estimativ a sondei orogastrice n cazul nou-nscuilor cu greutate sub 1500 grame Greutate (grame) Lungimea sondei orogastrice (cm) < 750 750 999 1000 1249 1250 1500 13 15 16 17

10.7. Anexa 7. Manifestri clinice la nou-nscutul cu insuficien cardiac Manifestri clinice la nou-nscutul cu insuficien cardiac Semne de disfuncie miocardic i de perfuzie tisular compromis: a) tahicardie (>150 bt/min), ritm de galop, puls slab i filiform; b) cardiomegalie (clinic i radiografic); c) diurez redus (<1 ml/kg/or); d) acidoz metabolic; e) colaps vascular/oc: paloare, tegumente marmorate, extremiti reci, timp de reumplere capilar prelungit (>3 sec), diferen crescut temperatur central-periferic (>2 C), puls nepalpabil Semne de congestie pulmonar: a) tahipnee (> 60 resp/min); b) retracii subcostale sau intercostale; c) zone pulmonare inundate pe radiografia toracic; d) edem pulmonar manifest; e) wheezing sau raluri bazale; f) cianoz Semne de congestie venoas sistemic: a) hepatomegalie (> 3 cm sau progresiv); b) cretere ponderal excesiv (>30 g/24 ore) n ciuda dificultilor de alimentaie[46]. 10.8. Anexa 8. Tabel 1. Cauzele sindromului intestinului scurt (modificat dup: Sondheimer J. Neonatal short nd bowel syndrome. In: Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2 Ed Cambridge University Press, 2006) Rezecie chirurgical Enterocolit ulcero-necrotic Atrezii congenitale de intestin subire (tip I, II, IIIa) Jejunale i/sau ileale multiple (tip IV) Deformitate n pom de crciun (engl.: Christmas tree/apple peel deformity), tip IIIb Volvulus intestinal Congenital sau secundar malrotaiei intestinale Secundar aderenelor congenitale sau dobndite Gastroschizis Obstrucie i necroz de intestin subire asociat Atrezie de intestin subire asociat Ileus meconial Tromboza venelor sau arterelor mezenterice Septicemie cu coagulopatie Sindroame de hipercoagulabilitate Traumatism Enterit postiradiere cu ischemie Congenital Sindrom intestin scurt congenital Absena funciei intestinale critice cauznd rezecie Aganglionoz intestinal total Sindroame de dismotilitate intestinal pseudo-obstrucie intestinal Atrofie microvilozitar congenital (engl.: microvillous inclusion disease)

38

Tabel 2. Complicaiile tardive ale sindromului intestinului scurt neonatal (modificat dup: Sondheimer J. Neonatal short bowel syndrome. In: Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and nd metabolism. 2 Ed Cambridge University Press, 2006) Complicaii legate de cateterizarea venoas central Septicemie, tromboz, obstrucie mecanic Complicaii nutriionale Deficit vitaminic, mineral, perturbri calorice Complicaii hepato-biliare Colestaz, colelitiaz, insuficien hepatic Complicaii metabolice D-lactacidoz, osteopenie/osteoporoz, toxicitate legat de aluminiu Complicaii renale Calculi de oxalai, nefrotoxicitatea medicamentelor Complicaii gastrointestinale Stricturi, ulcer anastomotic cu hemoragie intestinal, colita intestinului scurt, alergie gastrointestinal, hipergastrinemie i ulcer peptic Complicaii comportamentale Comportament de refuz alimentar, dependen prelungit, stress emoional familial

10.9. Anexa 9. Conduita n cazul alptrii nou-nscuilor cu cheilognatopalatoschizis/secven [117-120] Pierre Robin Snul se orienteaz cu poriunea cea mai voluminoas spre partea de palat mai intact ajutnd la comprimare i mpiedicnd ptrunderea sfrcului n zona cu despictura. Dac despictura e mare se sugereaz mamei s trag de areol n jos pentru a nu ajunge sfrcul n despictur

10.10. Anexa 10. Categoriile de nou-nscui la termen bolnavi care pot necesita alimentaie prin [22,89,90] gavaj RCIU/SGA cu tulburri ale reflexului de supt Nou-nscui reanimati la natere cu tulburri ale reflexului de supt Nou-nscui cu asfixie perinatal cu tulburri ale reflexului de supt Nou-nscuii cu suport ventilator Nou-nscuii cu malformaii congenitale de cord cu tulburri ale reflexelor de supt, deglutiie, respiraie Nou-nscuii cu cheilognatopalatoschizis/secven Pierre Robin ce nu pot suge la sn sau din biberon Nou-nscuii cu sindrom de intestin scurt Nou-nscuii cu boli cromozomiale ce nu pot fi alimentai la sn sau cu biberonul

39

10.11. Anexa 11. Avantajele, dezavantajele, indicaiile, contraindicaiile i complicaiile gavajului [22,89,90] continuu i discontinuu la nou-nscutul la termen bolnav Gavajul discontinuu Gavajul continuu Indicaii - coordonare inadecvat supt/deglutiie, - sindrom de detres respiratorie, manifestat prin tahipnee (60-80 respiraii/minut - detres respiratorie sever - reflux gastro-esofagian - persistena reziduului gastric - motilitate distal sczut - intoleran la gavajul gastric discontinuu - dilacerri esofagiene - EUN Avantaje - cretere ponderal optim - toleran digestiv bun - respect descrcrile enzimatice i hormonale fiziologice - scurteaz durata pn la alimentaia enteral exclusiv - permite alimentaia enteral pentru nou-nscuii care nu tolereaz gavajul gastric discontinuu

Contraindicaii - dilacerri esofagiene - EUN

Dezavantaje - interferen cu minut-ventilaia - scderea complianei pulmonare cu apariia sau accentuarea hipoxemiei - motilitate duodenal modificat - vrsturi, aspiraie, distensie abdominal - apnee/bradicardie/ desaturare - iritarea/necroza mucoasei nazale - perforarea faringelui posterior/esofagului/ stomacului - inserie n cile aeriene - interferen cu minut-ventilaia - scderea complianei pulmonare cu apariia sau accentuarea hipoxemiei - apnee/bradicardie/desaturare - iritarea/necroza mucoasei nazale - perforarea faringelui posterior/esofagului/ stomacului - inserie n cile aeriene

Complicaii

10.12. Anexa 12. Contraindicaiile gavajului oro/nazogastric la nou-nscutul la termen bolnav -

[22,89,90]

iritaia septului nazal iritaia/disconfortul esofagian hiperproducie de mucus perforaia esofagului sau stomacului

40

10.13. Anexa 13. Indicaiile i contraindicaiile gavajului transpiloric la nou-nscutul la termen [23,136-138] bolnav Indicaiile gavajului transpiloric la nou-nscutul la termen bolnav: evacuare gastric deficitar retenie gastric important reflux gastroesofagian malformaii ale tubului digestiv (de exemplu microgastria) [6,26,27] intoleran la gavajul nasogastric/orogastric Contraindicaiile absolute ale gavajului transpiloric sunt: obstrucie intestinal hemoragie digestiv intervenie chirurgical recent pe intestine enterocolit ulcero-necrotic diaree sever.
[146-

10.14. Anexa 14. Categoriile de nou-nscui la termen care pot necesita alimentaie cu linguria
148]

Nou-nscutul SGA/RCIU Nou-nscutul cu spor ponderal adecvat i reflex bun de supt Nou-nscutul cu asfixie moderat i alterare uoar a reflexului de supt Nou-nscutul cu despictura palatin Nou-nscutul separat temporar de mam pentru a nu afecta eficiena reflexului de supt

10.15. Anexa 15. Conduita n cazul nou-nscuilor alimentai cu linguria - poziionarea nou-nscutului cu capul mai ridicat, susinut de braul stng - umplerea linguriei pe trei sferturi cu lapte

[147,148]

- comprimarea buzei de jos cu linguria i prelingerea laptelui pe lateralele limbii innd limba comprimat - nu se scoate linguria din gur dect dup nghiirea total a laptelui

10.16. Anexa 16. Conduita n cazul nou-nscuilor alimentai cu biberonul - atingerea uoar a comisurii buzelor cu biberonul pentru a stimula deschiderea gurii - introducerea tetinei deasupra limbii - nclinarea biberonului suficient pentru a nu exista aer n tetin - retragerea tetinei pentru ca succiunea s nu creeze un vid de aer ce poate determina aspirarea laptelui - verificarea permeabilitii tetinei, al crei orificiu se poate nfunda cu uurin sau poate fi prea mare.

10.17. Anexa 17. Algoritm - Alimentaia nou-nscutului la termen bolnav

41

Evaluare: - VG, vrst postnatal, status clinic - tipul afeciunii/afeciunilor - factori de risc pentru dificulti alimentare Evaluarea posibilitii iniierii alimentaiei enterale: contraindicaii n anexa... pruden n anexa .... De preferat lapte de mam sau formule de nceput

NU ap steril, soluii glucozate, lapte de vac

De preferat colostru sau formul de nceput

Aport caloric crescut (fortifiani de lapte de mam sau formule hipercalorice)

Situaii speciale Afeciuni metabolice congenitale restricionarea substratului nutritiv care nu poate fi metabolizat Fenilcetonurie Galactozemie Malformaii congenitale cardiace Nou-nscut reanimat la natere Nou-nscut pe suport ventilator Nou-nscut RCIU Nou-nscut cu asfixie perinatal Formul fr fenilalanin la valori ale fenilalaninemiei peste 600 mol/l Formul fr lactoz i galactoz (formul pe baz de proteine din soia)

- aport caloric cu 50% mai mare dect la nou-nscutul sntos - lapte de mam fortifiat sau formule hipercalorice Alimentaie enteral n cazul unei bune coordonri supt/deglutiie/respiraie Alimentaie prin gavaj la nou-nscutul stabil Precauii n cazul RCIU severe Precauii. De dorit lapte matern sau formule de nceput. Opional formule fr lactoz Repaus digestiv n funcie de forma de severitate. Re-alimentare de dorit cu lapte matern sau formule de nceput cu probiotice. Opional formule pe baz de hidrolizate proteice Iniial alimentaie cu formule diluate, creterea treptat a concentraiei formulei. Formule extensiv sau parial hidrolizate cu adaus de probiotice Pruden Poziionare Consiliere pentru poziionare pentru supt. NU gavaj de rutin Colostru/lapte matern. n caz de deshidratare suplimentare cu formul de nceput din lapte de vac. NU ap sau ceai. Risc de hipoglicemie. Iniiere precoce a alimentaiei cu lapte de mam sau formul de nceput. Formule pe baz de hidrolizate proteice i trigliceride cu lan mediu Lapte de mam sau formul de nceput pe baz de proteine din laptele de vac cu coninut redus de fosfai, potasiu i magneziu

EUN

Sd. de intestin scurt Ali nou-nscui dup intervenii chirurgicale Reflux gastroesofagian Cheilognatopalatoschizis Nou-nscut cu icter Nou-nscut mare pentru VG, nou-nscut din mam cu diabet zaharat Nou-nscut cu patologie hepatic Nou-nscut cu afeciuni renale severe

42