Ionas Crina Nicoleta Asistent medical principal Spitalul de Psihiatrie Zam

URGENTELE IN PSIHIATRIE

Urgentele cea mai bun calitate,

psihiatrice pentru a

cuprind un grup de afectiuni reduce riscurile majore

psihice viaa

heterogene, a cror trstur comun este nevoia de intervenie imediat i de privind pacientului . In urgenele psihiatrice este necesar s tim istoricul bolii, semiologia fiind diferit, se impune realizarea unui diagnostic, iar tratamentul va ine seama de nevoile speciale de ngrijire a strilor de urgen, comunicarea cu pacientul, supravegherea, asigurarea unor necesiti fiziologice se include n tratamentul de urgen. De etiologie organic sau neorganic , apare alterarea comportamentului, gndirii, afectului. Agitaia psihomotorie, depresia , mania, agresivitatea, anxietatea sunt simptome , ca i febra, durerile de cap; sub tratament etiologic, treptat pacientul i va regsi i alte funciuni psihice, tulburrile menionate mai sus fiind expresia unor stari tranzitorii.

1.

AGITAIA PSIHOMOTORIE

Reprezint o dezorganizare global a funcilor motorii, fiind de regul corelat cu dezorganizarea funcionrii sistemului nervos central constnd n reducerea controlului motricitii, pulsiunilor, emoiilor.

Clinic dezorganizarea poate fi gradat pn la forme extreme de agitaie, care se exprim prin nevoia imperioas de micare, care poate deveni haotic, cu plecri fr scop, pulsiuni dromomanice, fug, dezinhibiie gestual cu manifestri agresive, distrugeri, lovirea obiectelor. Nelinitea, anxietatea sunt dominante, dar pot fi oricnd nlocuite cu depresie, furie, euforie. Exist un nalt grad de impulsivitate, intoleran la frustrare sau restricii, tendin la violen. Mai poate exista un grad de confuzie mintal de diferite variaii. Etiologie Principalele cauze ale strii de agitaie psihomotorie pot fi stri de intoxicaie acut alcoolic - att alcolismul acut n faze de beie ct si starea de sevraj, delirium tremens; consumul sau dependena de droguri- anfetamin, cocain, halucinogene; supradozri intoxicaia voluntare sau cu monoxid cu de carbon; Diazepam, accidentale

Romparkin sau alte substane medicamentoase. stri de dezechilibru metabolic-n timpul agravrii unor boli ca diabetul zaharat, stari stri insuficiena de hepatic, cu sau insuficiena hipo sau ceto-acidoza renal acut, deshidratare

ahipernatremie, diabetic. -

hipoglicemice

Boli neurologice ca epilepsia temporal, tumori frontale sau temporale, stri de confuzie post oniric n epilepsia grand mal, faza de debut a meningitelor sau encefalitelor, hematom, stri posttraumatice, tumori cerebrale

Boli psihiatrice: schizofrenie, psihoze acute, agitaie catatonic,

Demene,

accesul maniacal, depresia anxioas major, stri anxioase, crize disociative isterice. Diagnostic Diagnosticarea circumstanelor apariiei necesit strii o bun , culegere situaii de date asupra respective psihotraumatizante,

conflicte, consum de substane, preexistena unor stri premorbide

Examinarea Examenul

fizic

somatic este

presupune de

aspectul important

si mai

culoarea ales n

tegumentelor, hidratarea, gradul de nutriie, edeme, dispnee. neurologic extrem prezena unor stri confuzionale. Indicatori importani n strile de agitatie sunt: ameteala, cefaleea, tremurturile, reaciile pupilare, dificultai n coordonare si n mers, pierderea vorbirii, paraliziile, convulsiile de toate tipurile. Evaluarea starii psihice se va concentra asupra costienteii -lucid sau cu diferite grade de tulburare- a capacittii de orientare, a judectii, a strii afective. n majoritatea cazurilor este nevoie si de o evaluare clinic pentru stabilirea unor constante metabolice: ureea, creatinina, glicemia, corpii cetonici, electroliti. De asemenea se mai poate recurge la examenul fundului de ochi, EEG, punctie lombar. Diagnosticul poate necesita colaborare interdisciplinar, deoarece strile psihice reflect calitatea functionrii organismului, iar existenta unor boli psihice n trecut nu mpiedic pacientul s se mbolnveasc de alte afeciuni ( neurologice sau somatice) n multe cazuri, diagnosticul psihiatric se realizeaz dup eliminarea cauzelor de alt natur. Putem fi confruntati cu stri de agitatie psihomotorie ale pacientilor cunoscuti, ceea ce indic fie agravarea bolii curente, fie prin complicatii ale tratamentului, intoxicatii prin consum de alcool (droguri). Nu poate fi nlturat ipoteza aparitiei altor afectiuni somatice sau neurologice. Evolutia Este n functie de aplicarea tratamentul. n strile de agitatie psihomotorie de etiologie psihiatric va fi mai lent. Tratamentul Tratamentul strilor de agitatie psihomotorie este complex. n cazul intoxicaiilor se iau msuri n functie de etiologie- spltur gastric, vitamine, perfuzii cu glucoz. n bolile metabolice generale se va aplica un tratament etiologic sau simptomatic. Tratamentul strilor de agitatie psihomotorie este sedativ cu medicaie neuroleptic injectabil sau oral si benzodiazepine.

Se va supraveghea alimentatia, cantitatea de lichide consumate, starea somatic.

2. CRIZA ANXIOAS PAROXISTIC Sau atacul de panic , este o stare emotional vegetativ extrem ce se manifest printr-o simptomatologie mixt somatic si psihic Debutul este brusc, caracterizat printr-o crestere rapid a anxiettii psihice, cu fric de moarte iminent sau de un deznodmnt sinistru, nsotit de simptome somatice dramatice: cefalee, ameteli, dispnee, senzatie de sufocare, de strangulare, palpitatii, tahicardii cu extrasistole, disconfort toracic, n unele transpiratii, cazuri senzatie de lesin, amorteli, marile furnicturi, drame ale depersonalizare, derealizare. criza anxioas nsoteste organismului. Este denumit si angoasa vital cnd sunt percepute tulburri cardiovasculare, respiratorii, digestive alarmante prin intensitatea lor. Etiologia Este de cele mai multe ori organic. Dispozitia anxioas poate aprea la un bolnav somatic cunoscut: hipertensiv, pulmonar, coronarian, marcnd o agravare sau o complicatie: infarct miocardic, embolie, astm bronsic. Criza anxioas poate marca debutul unei patologii psihiatrice de tipul nevrozei cu atacuri de panic, nevroza conversiv, psihoze acute. Observatiile asupra pacientilor ce fac episoade anxioase au artat existenta unui cumul de trsturi, ce reflect mai mult stilul personalittii. Anxiosul este un mare dependent, cu un sistem de aprare excesiv si conformism social. Diagnosticul Presupune o examinare atent, care identific trsturile unui sindrom anxios sever, asociat cu manifestri comportamentale: neliniste psihomotorie, tremurturi, inhibitie. Faciesul anxios este caracteristic: ochii mari, strlucitori, vorbire rapid. Bolnavul face eforturi s stea linistit, tremur.

Examinarea corpului.

pacientului

este

complex:

amamnez

complet,

examinarea somatic- inclusiv pulsul, TA, numrul de respiratii, temperatura Disgnosticul etiologic este extrem de important. Se va diferentia anxietatea psihiatric ce poate fi de intensitate nevrotic sau psihotic si anxietatea secundar unor boli organice. Evolutia este variabil; n lipsa unui diagnostic precis, crizele revin pn se ajunge la concluzia existentei unei nevroze anxioase, ce survine pe un teren deosebit; evolutia este lung , de luni de zile. Tratamentul Const n medicatie anxiolitic, benzodiazepinic, n scopul obinerii sedrii; n anxietatea psihotic se adaug si medicatia neuroleptic. Abordarea psihoterapeutic este de tip suportiv.

3.

BOALA AFECTIV BIPOLARA

Psihoza maniaco depresiv face parte din grupul bolilor psihice n care pe prim plan se situeaz tulburri ciclice ale afectivitatii manifestate la acelasi bolnav sub forma unor faze maniacale sau depresive, urmate de regul interfazic de echilibrarea timiei. Boala afectiv se diferentiaz de schizofrenie prin caracterul su periodic, marcat de episoade de tulburri majore cu caracter endogen. Din punct de vedere epidemiologic episoadele depresive predomin n raport cu episoadele maniacale. Depresia este cea mai uman suferin a individului; este puntea de legatur ntre conditia si destinul firesti umane. Depresia este simdromul psihotic cel mai des ntlnit n practica psihiatric- cel putin 1 din 5 oameni face un episod depresiv ce necesit interventie psihiatric. Etiologie Modelul etiopatogenic multifactorial include cel putin 4 factori: genetic, psihologic, cognitiv si social. Ca factori de risc pentru depresie au fost descrisi - sexul prevalenta depresiei este mai mare la femei dect la brbati; 5

- vrsta: vrful frecventei se situeaz ntre 25-44 ani. La vrstnici creste frecventa depresiilor psihotice, avnd un risc suicidal de trei ori mai mare dect la tineri. - Nivelul social, material nefavorabil: srcie, somaj, invaliditate. Simptomatologie Episodul maniacal Mania este definit ca o stare de exaltare psihomotorie si dezinhibiie a pulsiunilor instinctiv afective. Elementele definitorii ale episodului maniacal sunt: - dispozitia euforic-exacerbarea loturilor afectiv instrumentale - accelerarea ritmului ideativ - agitatie psihomotorie Bolnavul se simte excesiv de bine dispus, este exaltat, vesel, prezint logoree. Tulburrile de gndire constau n ideatie rapid, tahipsihie cu gndire dezordonat, fug de idei, In stransa legatura cu dispozitia logoreica, apar ideile de supraevaluare, ideile delirante. O a treia componenta este hiperactivitatea ce se accentueaza pana la agitatia psihomotorie, insomnii, exacerbarea instinctuala, dezinhibitie sexuala. Sindromul maniacal se poate intalni in : forma bipolara a bolii efective (PMD) , schizofrenia afectiva, intoxicatii, tumori de lob frontal, paralizie generala progresiva, oligofrenii. Episodul depresiv : depresia majora se defineste ca o stare afectiva de intensa incarcatura negative, traita de bolnav ca o durere morala profunda. Elementele definitorii ale episodului depresiv sunt: Pacientul prezinta dispozitie depresiva, tristete, deprimare,voce stinsa monotona,plans facil 6 depresie majora (inhibitia planului afectiv instinctual) lentoarea ritmului ideatic hipoactivitate

Debutul poate fi lent sau brusc, de aspect nevrotic sau obsesiv.

scade puterea de concentrare a atentie- hipomnezie, se inregistreaza scaderea tonusului activitatii fizice si

gandirea devine inceata, greoaie, bradipsihie psihice in general Dispozitia afectiva influenteaza ideatia, selectarea informatiilor. Continutul ideativ reflecta renuntare, resemnare, domina ideile de culpabilitate, apar ideile suicidare. In depresia psihotica sunt caracteristice ideile de inutilitate, de devalorizare, frica de moarte, idei de persecutie idei suicidare, tulburari de somn, insomnii de adormire. Sindromul depresiv se intalneste cel mai des in depresiile psihogene determinate de situatiile nefavorabile de viata, in depresiile endogene cu un substrat genetic predominant, in depresiile simptomatice din intoxicatiile cornice ca alcoolismul, consumul de droguri, boli somatice grave, schizofrenia afectiva. Tratamentul Cuprinde doua etape importante: faza acuta si faza de intetinere. Tratamentul fazei acute este diferit pentru faza maniacala si pentru cea depresiva. Accesul maniacal necesita internarea in spital fiind o urgenta psihiatrica. Tratamentul cuprinde neuroleptice (haloperidol, rispolept, levomepromazin), diazepam, carbamazepin ,in doze mari si foarte mari, pe perioada de cateva luni, pana la stergerea totala a simptomatologiei. Episodul depresiv este de asemenea o urgenta psihiatrica, in care pericolul suicidar este foarte mare, impunandu-se spitalizare si supraveghere foarte atenta. In conceptia terapeutica actuala, simdromul depresivbeneficiaza de o terapie complexa. Antidepresivele vechi, clasice (doxepin, amitriptilina, ludiomil, maprotilin) , au fost completate cu inhibitori ai receptarii serotoninei ca fluoxetin, clomipraminetc. Este necesara o administrare de cateva luni , pentru o remisiune de buna calitate. Pentru formele psihotice cu delir si halucinatii se adauga neuroleptice; in starile depressive insotite de anxietate, pulsiuni suicidare, se prescriu si anxiolitice din clasa benzodiazepinelor.

Tratamentul stabilizarea psihozelor

de

intretinere: se

pentru

prevenirea timp

recaderilor de ani de

si zile

bipolare,

administreaza

medicatie; in cazul depresiei psihoterapia este indicata. 4.TENTATIVA DE SINUCIDERE Tentative de sinucidere constituie una din marile urgente

psihiatrice, fiind un gest destinat a pune capat propriei vieti. Reprezinta un act autoagresiv, de asutopedepsire, ce exprima o profunda dazamagire, pana la ura impotriva propriei personae, motivate prin esecuri repetate sau depresie psihotica, un strigat de ajutor. In majoritatea cazurilor, tentative de suicid este si un mod de comunicare a frustratiilor altor personae, o solutie existentiala de scaoare dintr-o situatie de criza, un gest paranoic de pedepsire a altor personae. Tentative de suicid este inclusa printre comportamentele cu risc, alaturi de alcoholism, automutilare. Riscul de deces exista chiar la tentativele aparent inoffensive, datorita incapacitatii pacientului de a aprecia severitatea gestului sau. Din cei cu tentative de suicid 10% decedeaza. Atitudinea negative, minimalizarea sau ignorarea nevoilor persoanei suicidale, poate agrava situatia prin intensificarea trairilor de autodevalorizare, de disperare, lipsa de speranta. Responsabilitatea deosebita revine personalului medical, care gestioneaza revenirea pacientului in momentul revenirii la viata, cea ce presupune o atentie deosebita, supraveghere stricta, disponibiliate la dialog si contact psihic. Evaluarea Presupune examinarea fizica, obtinerea unui istoric, stabilirea traseului suicidar. Examinarea fizica se concentreaza asupra starii generale: hidratare, verificarea TA si a pulsului, respiratiei, depstarea unor semen din afectiuni severe ca: paloare, denutritie, icter, edem, cicatrice ce semnaleaza tentative anterioare de sinucidere. Interviul cu pacientul se realizeaza dificil datoritatacerii, plansului ostilitatii. Se defineste starea psihica, orientarea, eventualele idei delirante, impulsuri agresive si autoagresive. 8

Analiza tentativei de suicid se refera la circumstantele producerii sale, mijloace utilizate, starea osihica inaintea actului, motivatia.tentative de suicid se inscrie ca un moment in traiectoria existentiala a pacientului, pentru care se definesc: copilaria, stare scolaritatea, materiala, profesia, realizarile viata sau relationala, esecurile, sexuala,support social,

antecedentele psihiatrice sau de boli somatice severe. Stabilirea riscului suicidal se realizeaza prin analiza urmatorilor factori: existenta unui sindrom depresiv major, a unei boli somatice grave antecedente familiale sau tentative suicidale. In cazul bolnavilor psihici, riscul suicidal este intalnit in 30% din cazuri in afectiuni ca : depresie, schizofrenie psihoze delirante acute, stari reactive psihotraumatice, tulburari conversive, psihopatie, alcoolism.

5.SCHIZOFRENIA Este o tulburare psihotica, caracterizata prin dezorganizarea

profunda a gandirii si afectivitatii, ce afecteaza limbajul, rationamentul, perceptia si simtul identitatii. Etiologie Se contureaza 4 nivele de vulnerabilitate: biologic, psihologic, cognitive si social. Indicatorii fiziologici constau in anomalii structurale- atrofie corticala, cerebrala, temporala, anomaliiale corpului calos. Cele mai importante afectari fiziologice se descriu in forma defectuala, neproductiva. Simptomatologie Simptomele cele mai importante sunt plasate in sfera perceptiei: halucinatii auditive, vizuale,olfactiva, gustative. Cea ce a dat numele bolii este disocierea gandirii, difizarea gandirii, idei delirante de control, delirul de influenta, delirul de persecutie, de grandoare. La nivelul afectivitatii se descriu: anxietate severa de intensitate psihotica, tocire afectiva, inversiune afectiva, ambivalenta, depresie sau stari maniacale, pulsiuni suicidale. Tulburarile de activitate sunt reprezentate de

agitatie sau apatie, izolare sociala, semne catatonice, abulie, tulburari de comportament. Forme clinice Se descriu 6 forme de schizofrenie : simpla, reziduala, paranoida, catatonica, afectiva si hebefrenica. Schizophrenia simpla se caracterizeaza prin tocire afectiva, scadere evidenta a nivelului personalitatii, apato-abulie. Debutul este lent, insidios, cu o evolutie neintrerupta, lent progresiva. Schizophrenia reziduala se caracterizeaza prin tocire afectiva, izolare sociala, prezenta a cel putin unui episode acut schizofrenic in antecedente, comportament excentric. Schizophrenia catatonica se caracterizeaza prin sindromul catatonioc constituit din fenomene cataleptice, negativism, stereotipii. Este forma clinica unde este alterataa constiinta. Debutul poate brusc sau lent insidios. Schizophrenia prezenta sindromului afectiva elementele depresiv, a definitorii ideilor de constau in maniacal sau influenta,

halucinatii auditive, idei delirante persistente. Aceasta forma este grevata de riscul suicidar Schizophrenia hebefrenica. Debutul bolii este la 15-22 de ani, simptomatologia disociat al gandirii. Tratament Include mai multe obiective: recaderilor. clasice(tipice) Reducerea la minim a efectelor bolii: urmareste recuperarea, activare si socializarea pacientului. Terapie medicamentoasa: tratamentul se va administra si atipice, neuroleptice cu actiune prelungita, in functie de simptomatologie si consta in : neuroleptice standardbenzodiazepine, antiparkinsoniene. controlarea evolutiei bolii: presupune medicatie neuroleptica si mediu propice nevoilor de ingrijire in prevenirea caracterizandu-se prin comportament dezinhibat, imprevizibil, manierism, limbaj vulgar, bizarerii, toate prezente in contextul

10

Evolutia Este dependenta de mai multi factori forma clinica de boala nivelul cultural, professional al pacientului calitatea relatiilor interpersonale si sociale personalitatea premorbida durata non-spitalizarii.

Factorii de risc ce pot anticipa o recadere sunt: discontinuitatea tratamentului, cresterea stresului, disfunctia sociala.

6. EPILEPSIA

Este o boala cronica cerebrala, cu etiologie variata, caracterizata prin prezenta unor crize epileptice recurente. Este producandu-se o un symptom al disfunctiei si creierului, paroxistica in a timpul crizei cu depolarizare haotica neuronilor,

protejarea descarcarilor neuronale in tesutul nervos, cu implicatii plan motor-senzitivo-senzorial, comportamental, emotional. Etiologie Este determinate de interactiunea factorilor

severe pe

genetici

cu

cei

dobanditi(tumori, infectii, boli vasculare, traumatice, toxice, degenerative) Simptomatologie : tulburarile psihiatrice ce apar in aceasta boala pot fi impartite in trei categorii tulburari generate de boli cerebrale tulburari generate direct de criza tulburari interparoxistice nelegate in timp de crize.

Clinic tulburarile psihice iau aspectul tulburarilor cognitive, emotionale, comportamentale sau de personalitate. Tulburarile legate direct de criza se impart in preictale, ictale si postictale. Tulburarile preictale sunt reprezentate de intensitate, dispozitie disforica, cefalee. Apare aura, o manifestare stereotipa.

11

Tulburarile ictale sunt reprezentate de crizele partiale simple si frecvente. Apar sub forma unor manifestari afazice, viziuni panoramice, fenomene halucinatorii, alterari usoare ale constientei de tip crepuscular. Tulburarile postictale urmeaza crizei, pot dura ore sau zile sub forma de somn postcritic, tulburari de constienta, obnubilare, confuzie. Dementa epileptica se produce dupa un lung istoric de crize convulsive majore, cu microtraumatisme cerebrale, procese degenerative ale substantei cerebrale In dementa epileptica avem un tablou clinic de degradare progresiva: stereotipie, tulburari de atentie, hipomnezie de fixare si de evocare, ideatie saraca,agresivitate, dispozitie disforica. Diagnosticul este clinic, se pune numai pe baza prezentei crizei epileptice. Exista indicatii pentru diagnostic atunci cand pacientul se trezeste ud, cu limba muscata, dureri de cap, musculare. Evolutie Este in general buna in majoritatea cazurilor reusindu-se controlarea crizelor. Conditia pentru o evolutie buna este respectarea cu strictetie a tratamentului si a regimului de viata. Tratamentul urmareste suprimarea completa a crizelor epileptice, prin tratament antiepileptic si simptomatic cu medicamente ca : fenobarbital, fenitoin, carbamazepin,etc. Alaturi de medicatie, ce trebuie administrate continuu, se impune un regim de viata strict: interdictie pentru consumul de alcool, cofeina, pierderea noptilor.

12