Flujo sanguneo cerebral, rectividad cerebral, autorregulacin cerebral

Dra. Corina Puppo Semestre Neurologa Crtica Ctedra de Medicina Intensiva Hospital de Clnicas- agosto 2010

Rol del FSC cerebral

Aporta nutrientes Retira productos de deshecho Mantiene la temperatura cerebral La temperatura de la sangre que entra al cerebro es el determinante principal de la temperatura cerebral

FSC normal global

50 ml/100g tejido. min

FSC: diferencias regionales

Sustancia gris: 80 ml/100g tejido.min Sustancia blanca: 20 ml/100g tejido.min
Disminuye 4.8 ml/min.ao (Buijs et al.) Distribucin influenciada por anatoma del Polgono de Willis (Hendrikse et al.)

Cunto pesa un cerebro normal?

Cerebro adulto (hombre-mujer) 1215 -1122 g* 1336 -1198 g**

*Snchez R. Weight of the normal brain of the Venezuelan adult according to sex and age. Invest Clin. 1997 Jun;38(2):83-93
**Hartmann P. Normal weight of the brain in adults in relation to age, sex, body height and weight Pathologe. 1994 Jun;15(3):165-70

Metabolismo Cerebral (CMRO2)

Velocidad de consumo cerebral de O2

20% del gasto cardaco

Consume el 15% del O2 disponible

35% de extraccin en situaciones normales

Limitada capacidad de almacenar oxgeno

Metabolismo Cerebral (CMRO2)

Sustratos Esenciales
Glucosa (Metabolismo Aerbico y Anaerbico) Oxgeno

Actividades Fundamentales
Mantenimiento de la Integridad Celular (40 a 50%) Intercambio de informacin entre las clulas (Sinapsis)

Flujo Sanguneo Cerebral

Lmite Inferior del flujo Extraccin cerebral de Oxgeno

SaO2 - SvjO2: 24-42%

Concepto de isquemia

15s 60s 4min 5min 30min

Alteracin de la conciencia y del consumo de O2 Disfuncin del tronco cerebral Depleccin de ATP Ativacin de cascadas bioqumicas Muerte neuronal independente de la reperfusin

Penumbra isqumica
Tejido cuyo FSC ha disminudo en etapa de alteracin funcional sin llegar a la destruccin morfolgica Proceso dinmico que depende de la duracin y grado perfusin residual Este concepto explica la ventana teraputica

WD Heiss Max-Planck-Institut fr neurologische Forschung, Kln, Germany

Mtodos de medida del FSC

SPECT PET RM TCD

SPECT
SPECT: radiacin gamma Detectores gammagrafas convencionales. Gammagrafa: imagen planar, SPECT :imgenes tomogrficas en los tres planos (axial, coronal y sagital) Radioistopos emisores gamma: I123 y el Tc99m. FSC: Se fijan al tejido cerebral de forma proporcional al flujo sanguneo Semicuantificacin con escalas colorimtricas o reas simtricas contralaterales. Cuantificacin relativa. Imagen normal : perfusin decreciente en hemisferios cerebelosos regin occipital frontal y temporal parietal. Sustancia blanca ventrculos laterales :fros.

SPECT

SPECT con corte axial de un infarto extenso del territorio de la arteria cerebral media derecha. Ausencia de perfusin en dicho territorio

SPECT en Muerte Enceflica

 SPECT en Muerte Enceflica

Arterial Spin Labeling (ASL)MRI signal

arterial spin labeling (ASL), which allows the weighting of the MRI signal by cerebral blood flow Pulso de radiofrecuencia inversion180 grados. In other words, the water molecules within the arterial blood are labeled magnetically After a period of time (called the transit time), http://www.umich.edu/~fmri/asl.html

Tomografa por emisin de positrones (PET)

Neuroimagen funcional La ms sofisticada de las disponibles Estudio in vivo de neurorreceptores: frmacos convenientemente marcados que se acoplan a diversos receptores cerebrales Flujo sanguneo cerebral, consumo y velocidad de extraccin de oxigeno, sintetizando agua, monxido de carbono (CO) y molculas de oxgeno (O2) con oxgeno 15 (O15) como marcador. El agua marcada con 15O permite medir el FSC, el CO marcado con 15O se une a la hemoglobina con gran afinidad, permitiendo de esta manera medir el volumen sanguneo cerebral. El gas O2 marcado permite seguir su velocidad de consumo y fraccin de extraccin luego de ser inhalado y espirado a travs del respirador.

La mejor resolucin espacial en sus imgenes. Permite cuantificar global o regionalmente. Elevado costo

PET

http://www.nil.wustl.edu/~inr/petimage.jpg

PET

Adriaan C. G. M. van Es: Associations between Total Cerebral Blood Flow and Age Related Changes of the Brain PLoS One. 2010; 5: e9825.

Tomografa por perfusin y difusin

Regulacin del FSC

Regulacin del FSC

Reactividad a frmacos Reactividad metablica Reactividad al CO2 Autorregulacin cerebral

Autorregulacin cerebral
Constancia del FSC frente a variaciones de presin En base a cambio de las resistencias cerebro vasculares

Autorregulacin cerebral

Mtodos para su valoracin: Cambios en presin Medida de FSC

Autorregulacin cerebral

Estmulo: Cambio en PPE

Autorregulacin cerebral
Respuesta: Cambio o mantenimiento del FSCe: DTC, 1/AVDO2,etc

Autorregulacin cerebral

Dos conceptos: esttica dinmica

RESPUESTA A HIPOTENSION EN SANOS
AUTORREGULACION DINAMICA
110 100

UNIDADES NORMALIZADAS

90 FLUJO SEG PAM 80 -20 -10 0 10 20 30 40 50 SEG

SE GUNDOS

Autorregulacin cerebral

Importancia: Mecanismo de defensa:

Contra la isquemia si la PPE desciende Contra la hiperemia si la PPE aumenta

Manejo teraputico:
Teraputica de la HIC: manejo de la PPE
Lund ? Rosner ?

Autorregulacin cerebral

Autorregulacin cerebral
AUTORREGULACION ESTATICA sARI:= 100% (excelente AR)
Paciente n 7
120

Porcentaje de resistencia cerebrovascular

110

100

90

80 80 90 100 110 120

Porcentaje de presion de perfusion

Autorregulacin cerebral
AUTORREGULACION ESTATICA sARI:= 100% (excelente AR)
Paciente n 7
120

Porcentaje de resistencia cerebrovascular

110

100

90

80 80 90 100 110 120

Porcentaje de presion de perfusion

70

70

60

60

50

50

VF

40 80 90 100 110 120 130

VF

40 80 90 100 110 120 130

PPE

PPE

Autorregulacin cerebral

Dinmica: Maniobra de Giller: Compresin de cartida homolateral en cuello

Autorregulacin cerebral

Maniobra de Aaslid Hipotensin transitoria

Autorregulacin cerebral

Autorregulacin cerebral

Autorregulacin cerebral

Autorregulacin cerebral
AR dinmica: Hipotensin Transitoria de Aaslid
RESPUESTA A HIPOTENSION EN SANOS
AUTORREGULACION DINAM ICA
110
110

Grupo 1 : Vuelv e al FSC inicial en menos de 25 s eg

100

100

U N ID AD ES N OR MALIZAD AS

% (100% = v alor inicial)

90

90

FLUJ O SEG
VFSC

PAM SEG 50
80 -1 0 0 10 20 30 40 50 60 PPE

80 -20 -10 0 10 20 30 40

S E GU N D OS

tiempo (seg)

Grupo dos. Normaliz acin del FSC entre 26 y 50 seg.

Valores promedios de FSC y PPE
110

100

% (100% = valor inicial)

90

VFSC 80 -1 0 0 10 20 30 40 50 60 PPE

tiempo (seg)

Autorregulacin cerebral

Autorregulacin cerebral
Indometacina y autorregulacin cerebral

Autorregulacin cerebral
46 44

42

40

38

36

ETCO2

34 32 , , , 1,00 1,00 1,00 , , , , , , , 2,00 2,00 2,00 2,00 1,00 2,00

AR

Autorregulacin cerebral
JM Paciente n 7 Velocidad de FSC vs PPE
90 80 70 60

INDOMET
50 4.00 40 30 2.00 1.00 .00 70 80 90 100 110

VF

20 60

PPE

Autorregulacin cerebral

Maniobra de Giller sin y con indometacina

Autorregulacin cerebral

160

50

140

120

42 79

73
40

100

80

73
86 91 71 31

60

46 135 51 44

30

91 86 71

20

40

10

51 46 135 79 31 44 42 42
80 100 120

20 0 40 60 80 100

0 120 140 40 60

140

CBFV vs CPP
Static CA in eleven patients

ICP vs CPP

Indices Mx y Prx
Autorregulacin cerebral contnua

Coeficiente de correlacin
Vara en el intervalo [-1, +1]: .

Autorregulacin cerebral
Interconexin de monitores

Autorregulacin cerebral

Autorregulacin cerebral

Mx1 and PRx 1

VAR00001: b
80 84

VAR00001: d
84

VAR00001: d
88 86

VAR00001: f
88

VAR00001: g
88

VAR00001: h
84

VAR00001: i
80

VAR00001: j
80

VAR00001: k

78

86

86

82

82

82

78

78

84 84 84 80 82 82 78 78 74 72 76 78 78 74 70 72 70 76 74 76 82

76 80 74 78 72 76 76 78 80

80

80

80

76 74

70

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

72

68 50 60 70 80

Rsq = 0.0006 74 60 70 80 90

Rsq = 0.0000 74 60 70 80 90

Rsq = 0.0000 70 70 80 90

Rsq 74 = 0.0457 70 80 90 100

Rsq = 0.3766 74 80 82 84 86 88 90 92 94 96

Rsq = 0.0067

72 72 74 76 78 80 82 84 86

Rsq = 68 0.1941 50 60 70 80 90

Rsq = 0.2304

CBFV

76

76

68 66 50 60 70 80

Rsq = 0.1

100

88

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

When using non overlapping intervals, they move forward to the next 4 minutes, the first correlation coefficient calculated after 4 minutes, and then one value every four minutes. Ten values for a period of 40 minutes

Mx 2 and PRx 2
80 84 84 88 86 78 82 82 84 84 76 80 74 78 78 72 76 76 78 76 78 74 70 78 74 70 80 80 76 72 70 70 76 76 74 80 80 82 82 82 78 74 72 72 84 80 76 74 74 78 78 78 76 78 78 74 70 80 80 76 72 70 70 76 76 74 76 76 80 80 80 82 82 82 78 74 72 72 88 88 84 80 80 80 84 84 88 86 78 82 82 84 84 84 80 76 74 74 78 78 78 76 78 78 70 70 76 76 74 80 80 72 72 76 76 80 80 80 82 82 82 74 74 78 78 78 76 78 78 74 70 80 80 76 72 70 70 76 76 74 88 88 84 80 80 80 84 84 88 86 78 82 82 84 84 84 76 76 80 80 80 82 82 82 78 74 72 72 88 88 80 80 84 84 88 86 78 82 82 84 84 84 80 76 74 74 78 78 78 76 78 78 74 70 80 80 76 72 70 70 76 76 74 76 76 80 80 80 82 82 82 78 74 72 72 88 88 84 80 80 80 84 84 88 86 78 82 82 84 84 84 80 76 74 74 78 78 78 76 78 78 74 70 80 80 76 72 70 76 76 80 80 80 82 82 82 78 74 72 88 88 84 80 80 80 84 84 88 86 78 82 82 84 84 84 80 76 74 76 88 88 84 80 80 86 86 82 78 78 86 86 82 78 78 86 86 78 86 86 82 78 78 86 86 82 78 78 86 86 82 78 78

VAR00001: VAR00001: b VAR00001: d VAR00001: d VAR00001: f VAR00001: g VAR00001: h VAR00001: i VAR00001: j VAR00001: k VAR00001: b VAR00001: d VAR00001: d VAR00001: f VAR00001: g VAR00001: h VAR00001: i VAR00001: j VAR00001: k VAR00001: b VAR00001: d VAR00001: d VAR00001: f VAR00001: g VAR00001: h VAR00001: k VAR00001: b VAR00001: d VAR00001: d VAR00001: f VAR00001: g VAR00001: h VAR00001: i VAR00001: j VAR00001: k VAR00001: b VAR00001: d VAR00001: d VAR00001: f VAR00001: g VAR00001: h VAR00001: i VAR00001: j VAR00001: k VAR00001: b VAR00001: d VAR00001: d VAR00001: f VAR00001: g VAR00001: h VAR00001: i VAR000 j

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

CBFV

72 70 70

72

72

72

72

72

68

74

74 60

74 70

74Rsq = 0.0006 72Rsq = 0.0000 68Rsq = 0.0000 66Rsq = 0.0457 68Rsq = 0.3766 74Rsq = 0.0067 74Rsq = 0.1941 70Rsq = 0.2304 74Rsq = 0.1056 74Rsq = 0.0006 72Rsq = 0.0000 68Rsq = 0.0000 66Rsq = 0.0457 68Rsq = 0.3766 74Rsq = 0.0067 74Rsq = 0.1941 70Rsq = 0.2304 74Rsq = 0.1056 74Rsq = 0.0006 66Rsq = 0.0000 68Rsq = 0.0000 74Rsq = 0.0457 74Rsq = 0.3766 70Rsq = 0.0067 74Rsq = 0.1056 74Rsq = 0.0006 72Rsq = 0.0000 68Rsq = 0.0000 66Rsq = 0.0457 68Rsq = 0.3766 74Rsq = 0.0067 74Rsq = 0.1941 70Rsq = 0.2304 74Rsq = 0.1056 74Rsq = 0.0006 72Rsq = 0.0000 68Rsq = 0.0000 66Rsq = 0.0457 68Rsq = 0.3766 74Rsq = 0.0067 74Rsq = 0.1941 70Rsq = 0.2304 74Rsq = 0.1056 74Rsq = 0.0006 72Rsq = 0.0000 68Rsq = 0.0000 66Rsq = 0.0457R 80 80 80 80 90 80 82 90 72 84 90 74 86 90 50 76 8810078 90 50 60 80 92 100 82 94 50 70 84 96 60 86 60 80 88 60 70 60 90 70 70 70 80 70 80 70 80 80 80 80 90 80 82 90 72 84 90 74 86 90 50 76 8810078 90 50 60 80 92 100 82 94 50 70 84 96 60 86 60 80 88 60 70 60 90 70 70 70 80 70 80 70 80 80 80 80 90 80 82 90 50 84 90 86 90 50 88100 60 90 60 92 100 60 94 70 60 96 70 70 70 80 70 80 70 80 80 80 80 90 80 82 90 72 84 90 74 86 90 50 76 8810078 90 50 60 80 92 100 82 94 50 70 84 96 60 86 60 80 88 60 70 60 90 70 70 70 80 70 80 70 80 80 80 80 90 80 82 90 72 84 90 74 86 90 50 76 8810078 90 50 60 80 92 100 82 94 50 70 84 96 60 86 60 80 88 60 70 60 90 70 70 70 80 70 80 70 80 80 80 80 90 80 82

50

60

60

70 70

80 70

90 72 84 90 74 86 90 50 76 8810078 90 50 60 80 92 100 82 94

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CPP

CBFV

76

76

68

76

76

68

76

76

68

76

76

68

76

76

68

76

76

68

CPP

CPP

When using overlapping intervals, the first correlation coefficient is calculated after 4 minutes, then the 4 minutes interval shift forward to the next 4 seconds averaged value, and so on, yielding one value every four seconds. 2340 values in 40 minutes.

Autorregulacin cerebral

Mx y Prx: Indices de autorregulacin M. Czosnyka (Cambridge)

Coeficiente de correlacin mvil entre:

VF y PPE

PIC y PAM

Coeficiente de correlacin
Vara en el intervalo [-1, +1]: .

Continuous monitoring of cerebrovascular ressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with traumatic brain injury Steiner L Czosnyka M, et al Crit Care Med 2002; 30:733738

Examples of pressure reactivity index (PRx) vs. cerebral perfusion pressure (CPP) plots that allow determination of optimal cerebral perfusion pressure (CPPOPT) in individual patients. (a) Good Recovery, CPP CPPOPT = 3 mm Hg. Error bars represent 95% confidence intervals.

Examples of pressure reactivity index (PRx) vs. cerebral perfusion pressure (CPP) plots that allow determination of optimal cerebral perfusion pressure (CPPOPT) in individual patients. (b) Moderate disability, CPP- CPPOPT = 7 mm Error bars represent 95% confidence intervals.

Examples of pressure reactivity index (PRx) vs. cerebral perfusion pressure (CPP) plots that allow determination of optimal cerebral perfusion pressure (CPPOPT) in individual patients Hg. (d) Dead, CPP- CPPOPT = -10 mm Hg. Error bars represent 95% confidence intervals.