Sunteți pe pagina 1din 17

1

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra de boli infectioase, tropicale si parazitologie medicala a USMF N. Testimitanu Seful de catedra, professor universitar, d-nul Tiberiu Holban Lector, confereniar universitar, d-na Elena Mihnevici

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A BOLNAVEI Gorbatencaia Maria


Diagnosticul clinic: Hepatita cronica de etiologie virala C cu trecere in ciroza hepatica. Complicatii: Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara. Boli concomitente: Colecistita cronica acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie gastrica2006)

A efectuat : studenta gupei 1614, Pascal Rodica

Chisinau, 2013
Pascal Rodica, gr. 1614

I. Date generale Date de paaport : Numele i prenumele : Gorbatencaia Maria Virsta: 22.09.1950 Sex: feminin Naionalitatea: moldoveanca Locul de trai : or. Chisinau, str. Bariera Orhei 4, ap.10 Starea social : cstorita Grupa sanguina :A(II) Rh + Data si ora internarii: 29.08.2013 Data si ora externarii: 07.09.2013 II. Anamneza Acuze: Bolnava acuz slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in hipocondrul drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis, gingivoragii, uneori greata. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi): Pacienta se considera bolnav din iunie-iulie 2013 cind, acuzind edematierea membrelor inferioare, dureri surde in hipocondrul drept, astenie, a efectuat markerii biochimici ai singelui , unde ureea- 3,8 , creatinina-7,1 , ALT-44,3 , AST109,2; investigatii serologice pentru depistarea VHC si VHB, care ulterior au relevat: HbsAg-negativ, anti-HBs-negativ, anti-Hbcor sumar- negativ, anti-HCV sumar-pozitiv; la scintigrafia ficatului s-au depistat modificari difuze in parenchim si semne secundare de hipertensiune hepatica; si la USG organelor interne- schimbari difuze in parenchimul ficatului, hepatosplenomegali, ascita, dedublarea peretilor colecistului. Ulterior a fost diagnosticata cu Hepatita cronica de etiologie virala C cutrecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. A urmat tratament ambulator timp de 3 luni cu Pintilin Hepasol, Arginina, Cvamatel. Actualmente este internata programat cu rezultate la investigatii expuse mai sus, pentru corijarea tratamentului de fon shi instituirea unui tratament antiviral, in sectia 1al IMSP SCBI T. Ciorba.

Pascal Rodica, gr. 1614

Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae): Pacienta s-a nascut in or. Chisinau fiind in familie 2 copii(un baiat si o fata). Carenta de alimente si exces de prduse alimentare bogate in grasimi, condimentate si iuti-neaga. Nu practica sportul. Conditii de trai bune. Nu prezimta sedentarism .Noxe profesionale- neaga. Suprasolicitare intelectuala neaga. Respecta in mare parte regimul de munca si odihna. . Fumatul, consumul de etanol, droguri, abuz de sare, lichide, substante tonizante( cafea, Coca-cola)neaga. Traumatisme- neaga. Boli associate- Boala ulceroasa, stare dupa rezectie totala a stomacului. Contactul cu bolnavi de tuberculoza sau alte boli contagioase-neaga. Alergii la medicamente, vaccinuri, produse alimentare si alti alergeni- neaga. Boli de care au suferit parintii sau rudele: ereditare, contagioase neaga. Anamneza epidemiologica: Pacienta a suferit multiple interventii stomatologice pe parcursul vietii, iar in 2006 a suportat interventie chirurgicala- Boala ulceroasa. Rezectie de stomac. Contact cu persoane infectate cu VHC neaga.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ): 1. Inspectie generala: Starea general a bolnavului este semigrava. Tipul constituional este normostenic :unghiul epigastral este de 90 . Poziia bolnavului este activa. Contiina este pstrat, clar, expresia feei obinuit. Pielea i mucoasele vizibile : Pielea i mucoasele vizibile de nuanta roz- pala, pielea uscata i turgorul scazut , unghiile hasurate. Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba uscata, cu depuneri alb-galbui . esutul adipos subcutanat: esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea inghinala este de 1,5 cm. Normoponderal . Edeme ale membrelor inferioare nu se determin. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari , inghinali, poplitei nu se determin. Muchii:
Pascal Rodica, gr. 1614

Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular normoton. Oasele: Oasele vizual i palpator fr deformaii, ,fr puncte dureroase la percuie. Articulaiile: n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau deformaii, palpator crepitaii nu se determin. Gtul: Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin. 2.Sistemul respirator: Inspecia: Nu prezinta herpes nazal,rinore,obstructie nazala. Vocea neschimbata. Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulae alatate nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie. Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin. Percuia comparativ: Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar pulmonar. Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Krnig Dreapta 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm St?nga 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular

Dreapta

Stinga

Spaiul intercostal 6 Marginea superioar a coastei 6


Pascal Rodica, gr. 1614

c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie

Marginea superioar a coastei 7 Marginea superioar a coastei 8 Marginea superioar a coastei 9 Marginea superioar a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Marginea inferioar a costei 7 Marginea inferioar a costei 8 Marginea inferioar a costei 9 Marginea inferioar a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 18/min., corelaia inspir : expir este 3: 1. Pe regiunile superioaresi inferioare ale ambilor plmni auscultativ respiraie veziculara. Modificari ale transmiterii vocii nu s-au depistat. 3.Sistemul cardiovascular: Pulsul: Pulsul este de 80/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe artera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecia regiunii precordiale: Vizual dansul carotidelor, turgescenta venoasa exagerata nu se observa. Bombare precordiala, cifoscolioza, pulsatii in spatiile intercostale III si IV din stinga, ,,edem in perelina,, , ,,cianoza in perelina,, ,socul apexian, socul cardiac, pulsatia parasternala, pulsatia in epigasrtru nu se determina. Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal. Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 80/min. Contraciile snt ritmice, regulate, sonore.Fenomene acustice cardiace supraadaugate absente. Inspecia venelor si arterelor: schimbari patologice la nivelul vaselor nu s-au determinat. Tensiunea arterial: TA este 110/70 mm. Hg.
Pascal Rodica, gr. 1614

4.Sistemul digestiv: Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba uscata, cu depuneri alb-galbui. Nu prezinta modificari ale mucoasei orofaringiana, dantura este protezata total prin metoda de invelire a radacinilor. Inspecia abdomenului: Forma abdomenului normala, abdomenul este asimetric, cu o tumefiere in epigastru, particip partial n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ), cicatrice medio-mediana post rezectie gastrica (2006), hernii nu se determin. Nu sunt prezente stelute vasculare. Sunt prezente pete de rubin(caracteristice afectarii cronice a pancreasului). Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, se atesta prezenta unei unei formatiuni tumorale in tot etajul epigastric, apare o jena la palpare in hipocondrul drept. Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor. Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, excluzind etajul superior, unde avem matitate. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau incapsulat . Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal minim. Frotaie peritoneal nu se auscult. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm. Palpaia Palpator splina proiemina de sub rebordul costal sting cu 1 cm. Suprafata elastica, moale,. Ficatul i vezica biliar Inspecia Proeminen rebordul costal drept i hipocondrul drept se determin. Percuia
Pascal Rodica, gr. 1614

Dimensiunile ficatului dup Curlov: intre punctul 1 i 2 14 cm; ntre punctul 3 i 4 13 cm; ntre punctul 3 i 5 12 cm. Palpaia Ficatul proiemina mai jos de rebordului costal drept cu 3-4cm pe linia mediana din contul lobului sting, cu 5 cm pe linia medioclaviculara din contul lobului drept. La palpare nedureros, dur, suprafata neteda, marginea este rotunda. Vezica biliara nu se palpeaza. 5.Sistemul uro genital: Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Edeme nu se determina. Palpare: Puncte dureroase nu se determina.Rinichii nu sunt palpabili la palpare bimanuala. Palparea vezicii urinare nu prezinta modificari. Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani- negativ pe stnga, negativ pe dreapta. Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult. 6.Sistemul nervos: Constienta pastrata ,clara. Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.

IV. Diagnostic prezumtiv n baza acuzelor bolnavei : slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in hipocondrul drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis, gingivoragii, uneori greata. istoricul actualei boli: pacienta se considera bolnav din iunie-iulie 2013 cind, acuzind edematierea membrelor inferioare, dureri surde in hipocondrul drept, astenie, a efectuat markerii biochimici ai singelui , unde ureea- 3,8 , creatinina-7,1 , ALT-44,3 , AST-109,2; investigatii serologice pentru depistarea VHC si VHB, care ulterior au relevat: HbsAg-negativ, anti-HBs-negativ, anti-Hbcor sumar- negativ, anti-HCV sumar-pozitiv; la scintigrafia ficatului s-au depistat modificari difuze in parenchim si semne secundare de hipertensiune hepatica; si la USG organelor interne- schimbari difuze in parenchimul ficatului, hepatosplenomegali, ascita, dedublarea peretilor colecistului. Ulterior a fost diagnosticata cu Hepatita cronica de etiologie virala C cutrecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. A urmat tratament ambulator timp de 3 luni cu Pintilin Hepasol, Arginina, Cvamatel. Actualmente este internata programat cu rezultate la investigatii expuse
Pascal Rodica, gr. 1614

mai sus, pentru corijarea tratamentului de fon shi instituirea unui tratament antiviral, in sectia 1al IMSP SCBI T. Ciorba. istoricul vietii: a suportat multiple interventii stomatologice, iar in 2006BU, stare dupa rezectie totala a stomacului. examenului obiectiv: Starea general a bolnavei este semigrava. Poziia bolnavei este activa. TA este 110/70 mm. Hg. La inspecia cavitii bucale- limba uscata, cu depuneri alb-galbui. La inspecia abdomenului-abdomenul este asimetric, cu o tumefiere in epigastru,, cicatrice medio-mediana post rezectie gastrica (2006), sunt prezente pete de rubin(caracteristice afectarii cronice a pancreasului).La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, se atesta prezenta unei unei formatiuni tumorale in tot etajul epigastric, apare o jena la palpare in hipocondrul drept.La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, excluzind etajul superior, unde avem matitate. Splina- la inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng, la percutie- dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm, palpator splina proiemina de sub rebordul costal sting cu 1 cm. Suprafata elastica, moale, dureros. Ficatul i vezica biliar: La inspecia se determin usoara proeminen rebordul costal drept i hipocondrul drept si sting. La percuie- dimensiunile ficatului dup Curlov: intre punctul 1 i 2 14 cm; ntre punctul 3 i 4 13 cm; ntre punctul 3 i 5 12 cm. La palpaia- ficatul proiemina mai jos de rebordului costal drept cu 3-4cm pe linia mediana din contul lobului sting, cu 5 cm pe linia medioclaviculara din contul lobului drept. La palpare nedureros, dur, suprafata neteda, marginea este rotunda. Vezica biliara nu se palpeaza, dar apare o jena in hipocondrul drept. diagnosticul prezumtiv este: Hepatita cronica de etiologie virala C cu trecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie gastrica- 2006). V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale Pentru determinarea strii generale la moment a bolnavei si compararea cu datele anterioare pentru a elabora o sinteza a evolutiei bolii, se recomand efectuarea urmtoarelor analize: 1. Analiza general a sngelui- pentru depistarea unui eventual sindrom anemic sau imunoinflamator (nesegmentate, limfocite, VSH). 2. Analiza general a urinei( depistarea unor anormalitati din partea sistemului urinar si a compusilor de degradare ai bilirubinei).
Pascal Rodica, gr. 1614

3. Analiza biochimic a sngelui- ALT, AST, monofosfataldolaza, Fe seric (sdr. citolitic), bilirubina si fractiile sale, fosfataza alcalina, 5-nucleotidaza, GGTP, colesterol, trigliceridele, beta-lipoproteinele (sdr colestatic), proba cu timol, 1-, 2-, -globulinele, Ig A/G/M totale (sdr. imunoinflamator), proteina totala, protrombina, factorii de coagulare, fibrinogenul (sdr. hepatopriv), toleranta la gucoza (sdr. dishormonozei). 4. Analiza markerilor hepatici- comfirmarea diagnosticului. Cantitatea de ADN viral. 5. Analiza coprologica(profilactic). 6. USG abdominala- evaluarea gradului de evolutie a proceselor patologice. Rezultatele examenului paraclinic: Analiza general a sngelui pe 20.08.2013: Indici de laborator Rezultat Indici de laborator Rezultat Hb (g/l) 110 Bazofile % 0 Eritrocite (mln/ 3,5 Limfocite % 34 ml) Indice culoare 0,94 Bazofile % 0 Trombocite (mln/l) 218 Monocite % 10 Leucocite (mii/ml) 5,8 VSH (mm/h) 50 Nesegmentate % 7 Anizocitoza Segmentate % 25 Hipocromie Eozinofile % Poichilocitoza 24 Conluzie: eozinofilie indica alergizarea organismului, cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor indica sindromul inflamator. Analiza biochimic a sngelui pe 20.08.2013: Indici Rezultat 12.09 Norme Bilirubina totala (mol/l) 5-21 48,2 Conjugata (mol/l) 23,0 0-3,4 Libera (mol/l) 5-21 25,2 ALAT (mmol/l) 0,50 0,1-0,68 ASAT (mmol/l) 0-46 74,0 Glucoza (mmol/l) 5,3 3,8-5,8 GGTP (mmol/l) 5-32 132,2 Proba cu timol (mmol/l) 0-4 7,1 Protrombina (%) 90-100 70,8 Concluzie: este prezent sindromul de citoliza AST majorat; colestaza-majorarea bilirubinei totale si fractiilor ei si majorarea semnificativa a GGTP; inflamatiei mezenchimale-proba cu timol majorata si sdr. hepatopriv-scaderea nivelului de protrombina. Analiza general a urinei pe 20.08.2013 Indicii de laborator

Rezultat

Norme
Pascal Rodica, gr. 1614

10

Cantitate (ml) 100,0 100,0 Culoare Galben-paios galben Densitate 1014 1010-1015 Reactia alcalina Acida Transparenta Putin tulbure transparenta Proteine (g/l) 0,032 negativ Epiteliul plat (celule in cimp de 0 0 vedere) Leucocite (celule in cimp de 0 3-4 vedere) Eritrocite (celule in cimp de 0 1-2 vedere) Mucozitate Concluzie: prezenta leucocitelor si a aciditatii indica schimbari biochimice in singe si inflamatia reactiva a epiteliului tractului urinar. Marckerii hepatitei virale efectuati anterior: Indicii de laborator Rezultate Anti HVC Pozitiv Concluzie: se determina prezenta anticorpilor virusului hepatitei C . Analiza coprologica pe 20.08.2013: la helminti si protozoare. Oua absente. USG: pe 21.08.2013 Ficat contur regulat Lob drept- 17,2 cm Lob sting- 9,7 cm Parenchim slab neomogen , ecogenitate scazuta, moderat crescuta. Cai biliare-intrahepatici contin lichid liber. V.porte-1,2 cm; Colecist- deformat, dimensiuni 2,5x 7,0 cm Peretii igrosati 0,2-0,3 cm Cudura la nivelul corp, col Calculi absenti Coledoc - 0,2 cm, cu pereti dedublati. Pancreas- contur regulat, dimensiuni normale, structura neomogena, ecogenitate crescuta. Splina-cu dimensiuni 9,0 x 3,8 cm, ecogenitate crescuta. Concluzie: Hepatosplenomegalie. Semne de hepatita cronica. Hipertenzie portala moderata. Schimbari in parenchimul pancreatic. Semne de inflamatie a colecistului.

Pascal Rodica, gr. 1614

11

VI. Diagnosticul diferential:


Semne si sindroame Etiologie HVC Virusul hepatitei C, tip ARN, din familia Flaviviridae

Mecanismu l de Transmiter e

Transmis parenteral, sexual, vertical posttransfuzii, prin ace, seringi echipament medical taietor contaminat, Perioada de 50 180 zile incubaie (zile) Perioada majoritatea prodromal cazurilor (preicteric rmin inaparente. ) cazurile simptomatice prezint debut gradat, elementele clinice fiind discrete Tipul de treptat debut Caracteristi c

Mononucleoza infectioasa Virusul EpsteinBarr, tip ADNd.c., din familia herpesvirus Contact apropiat, prin sarut

Leptospiroza Leptospira interogans din familia Spirochetacee Fecal-oral, cutanata

Coledocolitiaza Migrarea unui calcul de la nivelul vezicii biliare prin canalul cystic. Neinfectios

14- 21 zile Absenta

Minim 2-3 zile si maxim 18-20 zile Absenta

Absenta Absenta

Insidious, imbraca tablouc unei angine febrile, cu sindrom pseudogripal, adenopatii superficiale, hepatosplenomegalie, exantem maculopapulos, enantem, edeme palpebrale

Debut acutviolent caracterizat prin frisoane si febra, cefalee, mialgia gastrocnemienilo r, fata tumefiata cu sclere injectate, sdr de intoxicatie, eruptii herpetice, hepatosplenomegalie,

Brutal, caracteristic prin triada: durere, febra, icter

Pascal Rodica, gr. 1614

12

Febra Perioada de stare (icteric)

subfebrilitate sunt prezente sindromul astenic i minime manifestri dispeptice mai puin de 25% din cazuri evolueaz cu icter cel mai frecvent, evoluia este ondulant, cu repetate recderi, spre cronicizare rapid frecvent, datorit unor mecanisme autoimune, apar manifestri extrahepatice: vasculita, crioglobulinemie, sialadenita, xerostomie, porfirie, tiroidita, glomerulonefrita, limfoame

38-39C in majoritatea cazurilor simptomatologi a se remite, bolnavii redevin apeteni, fr acuze subiective este adesea insoit de icter (50 pin la 80% de cazuri la aduli) durata icterului este de 2-4 sptmini ( fiind mai prelungit la aduli) evoluia este mai uoara la copil, posibil ondulant la adult (la care pot apare si formele colestatice si foarte rar, forme fulminante)

39-40C Icter, sdr. hemoragic si meningial, deregmari cardiovasculare. Icterul care coreleaza cu gravitatea malodoei, modificari ale SNC- cefalee, etc...oligurie, proteinurie, insuficieta renala acuta

Ficatul

obiectiv se constat

hepatomegalia

Hepatomegalie si

38-39C -durerea in zona epigastrica (zona stomacului) si in parte superioara dreapta a abdomenului, aria subcostala dreapta, - impiedica efectuarea unor miscari respiratorii normale si profunde - dureaza de la 15 minute pana la 24 ore (frecvent, dureaza intre 1 si 5 ore) - apare noaptea, fiind atat de severa incat sa intrerupa somnu l - apare dupa mese. - ingalbenirea pielii si a portiunii albe a ochiului (icter) - inchiderea la culoare a urinii (urini hipercrome) - scaune deschise la culoare (acolice) - febra si frisoan ficatul de
Pascal Rodica, gr. 1614

13

hepatosplenomegali e persistent i de mici dimensiuni

Testul biochimic

transaminazele prezint creteri mai mici decit in hepatita A sau B, cu fluctuaii bi-sau multifazice

Prognosticu in majoritatea l cazurilor (>75%) prognosticul este rezervat datorit evoluiei pe termen lung (spre hepatita cronic, ciroz, hepatocarcinom)

persist pe icter persistent toat perioada de stare, coreleaz cu gravitatea bolii i se remite lent in convalescen ficatul ajungind la dimensiuni normale la 4 6 luni de la debutul bolii creterea precoce a transaminazelor ; testul timol cu valori crescute in dinamica; bilirubinemie total si direct favorabil Favorabil, se sfirseste cu insanatosire. Letalitatea oscileaza intre34%.

dimensiuni normale, indolor la palpare, durera fiind cauzata de spasmul reflector al caii biliare principale la migrarea calculului biliar

Majorarea bilirubinei pe seama fractiei conjugate si majorarea fosfatazei alcaline

Favorabil daca icterul este rezolvat la timp si nu au reusit sa se instaleze complicatiile.

VII. Diagnostic clinic : n baza acuzelor bolnavei : slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in hipocondrul drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis, gingivoragii, uneori greata. istoricul actualei boli: pacienta se considera bolnav din iunie-iulie 2013 cind, acuzind edematierea membrelor inferioare, dureri surde in
Pascal Rodica, gr. 1614

14

hipocondrul drept, astenie, a efectuat markerii biochimici ai singelui , unde ureea- 3,8 , creatinina-7,1 , ALT-44,3 , AST-109,2; investigatii serologice pentru depistarea VHC si VHB, care ulterior au relevat: HbsAg-negativ, anti-HBs-negativ, anti-Hbcor sumar- negativ, anti-HCV sumar-pozitiv; la scintigrafia ficatului s-au depistat modificari difuze in parenchim si semne secundare de hipertensiune hepatica; si la USG organelor interne- schimbari difuze in parenchimul ficatului, hepatosplenomegali, ascita, dedublarea peretilor colecistului. Ulterior a fost diagnosticata cu Hepatita cronica de etiologie virala C cutrecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. A urmat tratament ambulator timp de 3 luni cu Pintilin Hepasol, Arginina, Cvamatel. Actualmente este internata programat cu rezultate la investigatii expuse mai sus, pentru corijarea tratamentului de fon shi instituirea unui tratament antiviral, in sectia 1al IMSP SCBI T. Ciorba. istoricul vietii: a suportat multiple interventii stomatologice, iar in 2006BU, stare dupa rezectie totala a stomacului. examenului obiectiv: Starea general a bolnavei este semigrava. Poziia bolnavei este activa. TA este 110/70 mm. Hg. La inspecia cavitii bucale- limba uscata, cu depuneri alb-galbui. La inspecia abdomenului-abdomenul este asimetric, cu o tumefiere in epigastru,, cicatrice medio-mediana post rezectie gastrica (2006), sunt prezente pete de rubin(caracteristice afectarii cronice a pancreasului).La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, se atesta prezenta unei unei formatiuni tumorale in tot etajul epigastric, apare o jena la palpare in hipocondrul drept.La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, excluzind etajul superior, unde avem matitate. Splina- la inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng, la percutie- dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm, palpator splina proiemina de sub rebordul costal sting cu 1 cm. Suprafata elastica, moale, dureros. Ficatul i vezica biliar: La inspecia se determin usoara proeminen rebordul costal drept i hipocondrul drept si sting. La percuie- dimensiunile ficatului dup Curlov: intre punctul 1 i 2 14 cm; ntre punctul 3 i 4 13 cm; ntre punctul 3 i 5 12 cm. La palpaia- ficatul proiemina mai jos de rebordului costal drept cu 3-4cm pe linia mediana din contul lobului sting, cu 5 cm pe linia medioclaviculara din contul lobului drept. La palpare nedureros, dur, suprafata neteda, marginea este rotunda. Vezica biliara nu se palpeaza, dar apare o jena in hipocondrul drept. rezultatele investigatiilor: analiza general a sngelui-eozinofilie indica alergizarea organismului, cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor indica sindromul inflamator; analiza biochimic a sngelui- este prezent sindromul de citoliza AST majorat; colestaza-majorarea bilirubinei totale si fractiilor ei si majorarea semnificativa a GGTP; inflamatiei
Pascal Rodica, gr. 1614

15

mezenchimale-proba cu timol majorata si sdr. hepatopriv-scaderea nivelului de protrombina; analiza general a urinei-prezenta leucocitelor si a aciditatii indica schimbari biochimice in singe si inflamatia reactiva a epiteliului tractului urinar; marckerii hepatitei virale efectuati anterior-se determina prezenta antiHCVsumarpozitiv;USG-hepatosplenomegalie, semne de hepatita cronica, hipertenzie portala moderata, schimbari in parenchimul pancreatic, semne de inflamatie a colecistului. Diagnosticul clinic: Hepatita cronica de etiologie virala C cu trecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie gastrica- 2006). VIII.Evoluia bolii 02.09.2013 Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Bolnava acuz slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, jena in hipocondrul drept Temperatura 36,8, FCC 80/min., TA-110/70 mm. Hg. Respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept, ficatul depaseste rebordul costal cu 3-4 cm. Diureza este pozitiva. Pacienta Urmeaza tratament in stationar conform foii de indicatii. 03.09.2013 Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Bolnava acuz slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, jena in hipocondrul drept. Temperatura 36,7, FCC 78/min., TA-110/70 mm. Hg Respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept, ficatul depaseste rebordul costal cu 3-4 cm. Diureza este pozitiva. Pacienta Urmeaza tratament in stationar conform foii de indicatii IX .Tratament 1. Nemedicamentos Dieta nr . 5 dupa Pevzner(excluderea alimentelor condimentate, prajite, sarate sau afumate) Evitarea cresterii in greutate si a aportului hipercaloric Excluderea efortului fizic si evitarea stresului psihoemotional Alimentatie fractionata (5-6 ori/zi) ,valoare fiziologica completa Evitarea contactului cu substante hepatotoxice 2. Medicamentos Tratamentul hipertensiunii portale -sol. Spironolactona 50mg/ zi i.v
Pascal Rodica, gr. 1614

16

Tratamentul sdr. de malabsorbtie -sol. Riboxini 2%-10,0 i.v -Ascorutin 50 mg x 3 /zi Corectia coagulopatiei -sol. MgSO4 25%-5,0 + NaCl 0,9% -15,0 i.v lent Tratamentul protectiei mucoasei gastrice - Comp.Ranitidin 150mg per os x2 ori/zi -Mezim 1pastila per os x3 /zi Medicamente 11.09 12.09 13.09 14.09 15.09 16.09 NaCl 0,9%+ + + + + + 250ml Riboxini 2%+ + + + + + 10,0 Mezim 1px3/zi + + + + + + Ascorutin + + + + + + 1px3/zi Arginini 250ml + Spironolactona + 50 mg Ranitidin 150 ++ ++ ++ ++ ++ ++ mgx2/zi KCl 4%-30,0 + + MgSO4 25%- + + + + 5,0

17.09 18.09 19.09 + + + + + + + + + + + + +

++

++

++

X. Epicriza 03.10.2011 Pacienta Gorbatencaia Maria internata pe data 20.08.2013 cu acuze de: Bolnava acuz slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in hipocondrul drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis, gingivoragii, uneori greata; cu diagnosticul de Hepatita cronica de etiologie virala C cutrecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. S-au efectuat urmatoarele examene paraclinice : analiza general a sngelui-eozinofilie indica alergizarea organismului, cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor indica sindromul inflamator; analiza biochimic a sngelui- este prezent sindromul de citoliza AST majorat; colestaza-majorarea bilirubinei totale si fractiilor ei si majorarea semnificativa a GGTP; inflamatiei mezenchimale-proba cu timol majorata si sdr. hepatopriv-scaderea nivelului de protrombina; analiza general a urinei-prezenta leucocitelor si a aciditatii indica schimbari biochimice in singe si inflamatia reactiva a epiteliului tractului urinar; marckerii hepatitei virale efectuati anterior-se determina prezenta antiHCVsumarpozitiv;USG-hepatosplenomegalie, semne de hepatita cronica, hipertenzie portala
Pascal Rodica, gr. 1614

17

moderata, schimbari in parenchimul pancreatic, semne de inflamatie a colecistului. S-a stabilit diagnosticul clinic de : Hepatita cronica de etiologie virala C cu trecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie gastrica- 2006). S-a efectuat tratament medicamentos, cu: NaCl 0,9%-250ml; Riboxini 2%-10,0; Mezim 1px3/zi; Ascorutin 1px3/zi; Infezoli 250ml; Arginini 250ml; Spironolactona 50 mg; Ranitidin 150 mgx2/zi.Pe parcursul tratamentului s-a evidentiat o dinamica in evolutie buna. Recomandari : Dieta nr.5, 10. Evidenta si control la medicul de familie peste o luna Control la medic gastroenterolog , hepatolog de 2 ori/an Hemoleucograma, trombocite, reticulocite de 2 ori/an Analiza biochimica a singelui de 2 ori pe an Investigatie ADN HVC(test cantitativ); A-fetoproteina ( in sreeningul cancerului hepatic primar) de 2 ori/an USG organelor abdominale de 2 ori pe an FGDS (pentru aprecierea varicelor esofagiene/ gastrice si pentru evaluarea riscului de hemoragie)1-2 ori pe an Analiza generala a urinei , ECG, microradiografia cutiei toracice o data pe an. Hepatoprotectoare si antioxidanti -silimarine(antioxidant si antifibrotic) 140mg/zi o luna -acidul ursodezoxicolic( sdr de colestaza) 5-25 mg/ kg /corp 1luna

X. Prognostic Pentru viata rezervat. Pentru munca favorabil.

Pascal Rodica, gr. 1614