Infecii micotice cutaneo-mucoase Generaliti Definiie: micozele cutaneo-mucoase sunt afeciuni superficiale sau profunde provocate de fungi (lat.

ciuperci). Etiologie. Fungii sunt organisme eucariote, se dezvol n mediul aerob, umed i pH neutru. Se hrnesc prin absorbie cu keratin i se reproduc prin spori. Fungii pot fi unicelulari (levuri) sau pluricelulari (dermatofii), acetea provocnd micozele superficiale (cutaneo-mucoase) respective levuroze i dermatofiii. Talusul (capul fungic) este alctuit din dou structuri: un aparat vegetativ i un aparat de reproducere. Aparatul vegetativ este reprezentat de hife, filamente tubulare care extrag din mediul exterior substanele necesare dezvoltrii talului i aparatului reproductor. Aparatul de reproducere se formeaz din aparatul vegetativ, iar reproducerea se face fie asexuat (prin spori ce provin direct din tal) sau sexuat (prin dezvoltarea stadiilor sexuate i fecundrii). Totalitate hifelor vegetative i de reproducere se numete miceliu. Practic, din punct de vedere medical, se disting urmtoarele tipuri de fungi cu implicaii n patologia mucocutanat: 1. dermatofii (Microsporum M.ferrugineum, M.audoini, M.canis, M.nanum, M.gypseum; Trichophyton T.violaceum, T.tonsurans, T.verrucosum, T.gypseum, T.schoenleinii, T.mentagrophytes var. interdigitale, T.rubrum; Epidermophyton E.floccosum); 2. levuri (Candida C.albicans, C.glabrata, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.krusei, etc.; Cryptococcus neoformans); 3. fungi-dimorfi (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma capsulatum, Sporotrix schenkeii, etc.); 4. mucegaiuri sau micromicete (Aspergillus, Altemaria, Cladosporium, Fusarium, Paecilomycetes, Penicillium, Absidia, Mucor, Phycomyces, etc.) Clasificarea micozelor cutanate (adaptat)
1. Dermatofiii (denumirea comun Tinea): microsporia, tricofiia, favusul, epidermofiia, rubromicoza. 2. Keratomicoze (pitiriazis versicolor). 3. Candidomicoze ale mucoaselor, cutanate i sistemice. 4. Micoze subcutanate i profunde (aspergiloza, eumicetomul, sporotricoz, etc.). 5. Pseudomicoze (actinomicoza, actinomicetomul, eritrasma, etc.)

Diagnosticul de laborator n micozele cutanate

Agentul micotic poate fi identificat n materialul patologic recoltat (scuame, pr, unghii, secreie). Recoltarea materialului se face cu instrumentar special, n cantitate suficient, din leziuni recente, din zonele active ale leziunii i naintea aplicrii tratamentului. Recoltarea scuamelor de la nivelul pielii glabre se efectueaz prin raclarea metodic, cu marginea unei lame de sticl sau o chiuret. n pilomicoze recoltarea firelor de pr se realizeaz cu o pens epilatoare, alegnd firele de pr rupte i din diferite locuri ale leziunii. n formele supurate prelevarea se face din zonele periferice ale leziunii. Pentru onicomicoze recoltarea materialului se face cu o lanet din partea distal, din depozitul subunghial. Metodele de identificare a fungilor: Examenul microscopic direct se realizeaz extemporaneu i este suficient n

majoritatea cazurilor pentru diagnosticul de micoz. Examenul se face ntre lam i lamel pe preparate necolorate. Pentru vizualizarea filamentelor miceliene sau a sporilor n materialele patologice keratinizate recoltate acestea sunt hidrolizate n hidroxidul de potasiu 20-40% pentru a obine imagini clare (cteva picturi). La examenul microscopic direct al scuamelor se vizualizeaz filamente miceliene de forme i lungimi diverse, iar n firele de pr hife i artrospori. Modalitatea de parazitare poate fi endotrix (situaia sporilor n nteriorul firului de pr), ectotrix (n exteriorul firului de pr) sau mixt ( endo-ectotrix) n funcie de agentul etiologic. Examenul micologic al culturilor este utilizat pentru precizarea speciei

agentului micotic izolat din materialul patologic prin nsmnri pe mediu de cultur Sabouraud. Acest mediu este compus din geloz 2 g, pepton 1g, glucoz brut 4 g, ap distilat 100 g. Temperatura optim de cretere a dermatofiilor este 20-30C. Majoritatea dermatofiilor vor da creterea unei culturi n 5-14 zile. Antibiograma fungic (antifungigrama) este folosit pentru determinarea sensibilitii

unei specii de agent micotic fa de un produs antifungic (poliene natamicina, nistatina, levorina i amfotericina B; imidazoli clotrimazol, ketoconazol, miconazol, bifonazol, etc.; triazoli fluconazol, itraconazol; alte preparate, ca grizeofulvina, etc). Examenul cu lampa Wood este o metod de diagnostic rapid i are

specificitate ridicat pentru microsporie, pitiriazis versicolor, favus i eritrasm. Se folosete lumina ultraviolet, trecut printr-un filtru de silicat de bariu. Dermatofiii prezeni pe firele de pr sau scuame induc fenomenul fluorescenei, care este vizibil n camer obscur. Acest fenomen se datoreaz unei substane elibirat prin hidroliza keratinei numit pteridin.

Dermatofiiile (Tinea) Dermatofiiile sunt afeciuni produse de dermatofii, fungi pluricelulari, patogenitate crora este crescut pentru om i animale; paraziteaz predominant n stratul cornos; n funcie de habitatul lor uzual se clasific n dermatofii antropofili, zoofili (zooantropofili, de fapt) i geofili. Dermatofiii cuprind 3 genuri de parazii micotici: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Toate dermatofiiile poart termenul generic de Tinea, la care se adaug termenul latin al localizrii: Tinea corporis, Tinea capitis, Tinea cruris, Tinea pedis, Tinea manum, Tinea unguium. Epidemiologie. Morbiditatea microsporiilor produse de fungii antropofili (M.ferrugineum, M.audoini) este redus n R. Moldova, sursa de infectare n aceste cazuri fiind strict uman (de regul, copilul bolnav). Microsporia zooantropofil prevaleaz necondiionat, M.canis avnd o inciden de identificare la 95-100% din cazuri. Sursa de infectare o constituie, de regul, pisicile, cinii, precum i bolnavii respectivi. Pentru tricofiia antropofil provocat de T.violaceum i/sau T.tonsurans singurul rezervor de parazii este omul. Pe lng sursa uman, pentru tricofiia zooantropofil sunt citai: n cazul tricofiiei provocate de T.verrucosum bovinele i pentru cea cauzat de T.gypseum oarecii i alte roztoare. ncepnd cu anii 70 ai secolului XX, favusul n R. Moldova practic nu se nregistreaz, sursa de infectare a maladiei fiind uman (T. schoenleinii). Pentru epidermofiie i rubromicoz (micoze palmo-plantare, onicomicoze) sursa comun este n exclusivitate omul bolnav ( T.mentagrophytes var. interdigitale, T.rubrum, E.floccosum). Contaminare se face prin contact direct sau indirect de la o persoan bolnav (M.ferrugineum, M.audoini, T.violaceum, T.tonsurans), de la diferite animale (M.canis, M.nanum, T.verrucosum, T.gypseum) sau direct din sol (M.gypseum). Clasificarea dermatofiiilor: dermatofiiile pielii glabre (Tinea corporis, Tinea faciei), dermatofiiile regiunii inghinale (Tinea cruris), dermatofiiile palmo-plantare (Tinea pedis et manum), pilomicozele dermatofitice (Tinea capitis, Tinea barbae) i onicomicozele dermatofitice (Tinea unguium).

Dermatofiiile (Tinea) Tinea corporis (herpes circinat) Definiie: este o dermatofiie a pielii glabre, adic convenional lipsit de peri definitivi, de pe trunchi i membre, dar este posibil i afectarea firelor de pr din aceste zone, poate fi provocat de T.rubrum, M.canis, T.violaceum, T. gypseum, T. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum, etc; dezvoltarea micozei la nivelul stratului cornos este condiionat de interaciunea dintre artroconidii i corneocite, spaiul dintre ele fiind ocupat de un material fibrilar-flocular. Clinic: forme localizate i/sau diseminate; plci eritemato-scuamoase, ovale sau

rotunde, bine delimitate, cu marginele reliefate (circinate), active, cu t endin la extensie. Periferic un halou inflamtor cu mici vezicule, papule, cruste.
Dermatofiii antropofili: placarde eritemato-scuamoase mai active la periferie (aspect inelar). Dermatofiii zoofili: o reacie inflamatorii mai sever plcile (uneori) reliefate, dureroase, infiltrate (forma infiltrativ), acoperite de papulo-pustule i cruste; dar pot fi i eritemato-scuamoase. Severitatea reactiv este proporional cu gradul interesrii prului de la nivelul pielii glabre. Pot fi formele mai ntinse, rezultnd din confluarea unor plci mai mici, cu contur policiclic, leziuni uscate fr chenar periferic, etc. Diagnostic de laborator: examenul microscopic direct al scuamelor filamentele miceliene de lungimi diverse; cultura pe mediul Sabouraud identific specia implicat. Diagnostic diferenial: dermatita seboreic, eczema numular, lichen simplex, pitiriazis versicolor, pitiriazis rozat Gibert, psoriazis de aspect circinat, eritem centrifug, candidoz, etc. Tratament: local alcool iodat, soluia Castellani, soluie clotrimazol; creme, unguente cu miconazol, bifonazol, tolnaftat, ketoconazol, naftifin; n formele disseminate sau rebele la tratamentul local se administreaz tratament general cu antimicotice de tipul ketoconazol sau fluconazol, itraconazol sau terbinafin.

Tinea cruris Definiie: epidermofiie inghinal sau eczema marginal Hebra este infecia dermatofitic a regiunii inghinale provocat de dermatofii antropofili Epidermophyton floccosum, mai rar Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, etc; factorii predispozani condiii de cldur i umeditate ridicat; factori locali (transpiraia local abundent, obezitate, etc). Epidemiologie: este rspndit mai des la aduli (brbai, mai rar la femei); la copii excepional; contagiozitatea maladiei moderat; contaminarea prin contact direct i indirect, de obicei, prin frecventarea bilor publice, a bazinelor de not, a trandurilor, etc. Clinic. Plci eritematoase, cu conturi policiclice, cu marginea supradenivelat, activ periferic, acoperit de mici vezicule i scuame. Depte n partea superioar, iar cea intern se ntinde spre fese, organele genitale externe, regiunea lombo-sacral, abdomen, etc. Limita placardului policiclic elevat, marcat uneori de papule i pustule. Pruritul intens impune gratajul i favorizeaz apariie fisurilor. Se poate nsoi de manifestri cu aceeai etiologie la nivelul altor mari pliuri (axilare, submamare etc.), asemntoare cu cele de herpes circinat. Sunt adesea cauzate de Trichophyton rubrum. Evoluia este cronic, cu tendin la extindere i recidive mai accentuate n anotimpul cald. Diagnostic: examenul micologic al scuamelor (filamente miceliene lungi) i culturi pe mediul Sabouraud. Diagnostic diferenial: intertrigo bacterian (streptococic), intertrigo candidozic, dermatita de contact, eczemele, psoriazisul inversat, eritrasma, etc. Tratament: general antimicotice de tipul ketoconazol, itraconazol, grizeofulvin; local liquori Castellani, sol. albastru de metilen 1-2% (n formele exudative), mixturi cu nistatin, precum i loiuni, creme, unguente cu aciune antimicotic miconazol, clotrimazol, izoconazol; bifonazol; ketoconazol, naftifin.

Tinea pedis, Tinea manum, Tinea unguium Etiologie: Micozele palmo-plantare i onicomicozele sunt produse de trei specii de dermatofii: Trichophyton rubrum (n prezent un agent majoritar), Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale i Epidermophyton floccosum, ultimul fiind mult mai rar depistat. Tinea pedis Epidemiologie: o maladie rspndit pe toate continentele, ndeosebi la brbai; este excepional la copii; factorii ce favorizeaz vehicularea agenilor fungici folosirea n comun a bilor publice, bazinelor de inot, slilor de sport, etc; extinderea numrului de persoane care triesc o parte din via n colectivitate (coli, cmine, internate) sau frecventeaz locuri de cazare n comun (hoteluri, moteluri, campinguri); migraiunea uman (temporar sau permanent); afeciunnile imunodeficitare i dismetabolice (diabet, obezitate, etc.). Transmiterea se face direct de la bolnav la omul sntos, dar mai des indirect prin folosirea de ciorapi, nclminte, prosoape de la cei infectai. Patogenie: umiditatea crescut favorizeaz penetraia suprafeelor interdigitale colonizate; rspndirea larg a nclmintei confecionate din materiale sintetice i cauciuc, utilizarea ciorapilor i a lenjeriei din fibre sintetice, folosirea detergenilor n locul spunurilor. Clinic. forma intertriginoas afectarea spaiilor interdigitale plantare I i IV (Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale i Epidermophyton floccosum) sau a tuturor spaiilor interdigitale (Trichophyton rubrum); epidermul este albicios, macerat, cu suprafee eritematoase, erozive, umede i fisuri dureroase; zona periferic macerat se acoper de vezicule dishidrozice; n sezoanele calde leziunile se pot extinde n regiunea plantar i faa dorsal a piciorului; leziunile sunt pruriginoase i uneori dureroase. forma dishidrozic leziuni eritemato-veziculoase, dispuse n plci i placarde, cu o evoluie excentric i margini policiclice; uneori discrete prezentate de descuamri i fisuri, iar alteori pot lua aspectul inflamator violent cu edem important, apariia de leziuni buloase i dureroase, mergnd pn la ncapacitatea funcional; se localizeaz simetric, pe ambele picioare la nivelul spaiilor interdigitale, marginile plantare antero-laterale i n scobitura plantar; localizarea de predelecie este bolta

plantar; agravarea maladiei survine n anotimpul cald; se complic cu o infecie bacterian, eczematizare i alergide la distan (michide). forma uscat, scuamoas (hiperkertozic) cu evoluie predominant cronic i rebel la tratament; placarde discret eritematoase, hiperkeratozice i fisuri dureroase; se localizeaz n punctele de sprijin ale tlpii (la nivelul clciului, pe marginile laterale, capul metatarsienilor, etc), fiind nsoit de o descuamare marunt, furfuracee (finoas). Diagnostic: este susinut de examenul clinic, microscopic i culturi pe mediul Sabouraud. Diagnostic diferenial: Tinea pedis intertriginoas trebuie se fie difereniat cu intertrigo-ul candidozic, intertrigo-ul bacterian, eritrasma veziculo-buloas; Tinea pedis dishidrozic cu eczema dishidrozic microbian, dermatita de contact; Tinea pedis uscat cu psoriazisul palmo-plantar, keratodermiile plantare, eczema hiperkeratozic (cronic). Tratament: local pentru formele hiperkeratozice: keratolitice (acid salicilic 2-10% i uree 10-20%), n combinaie cu antifungice; n alte forme de Tinea pedis tratamentul local se administreaz dup stadiile evolutive a maladiei; n stadiul acut: comprese umede cu substane dezinfectante, spray-uri, apoi liquori Castellani, albastru de metilen 1-2%, antifungice (loiuni, creme, unguente) de tipul tolnaftat, clotrimazol, isoconazol, naftifin, ciclopiroxolamin, amorolfin; tratamentul general: itraconazol (400 mg/zi, 7zile), ketoconazol (200-400 mg/zi, 2-4 sptmni), fluconazol (50-100 mg/zi, 2-4 sptmni); terbinafin (250 mg/zi, 2-6 sptmni), etc.; n formele exudative se administreaz antihistaminice i hiposensibilizante n cure scurte; n formele hiperkeratozice se adaug vitamina A. Profilaxia: dezinfecia ciorapilor, nclmintei, obiectelor de toalet; corectarea factorilor favorizani (hiperhidroz, dezechilibre endocrinologice, maladii asociate). Tinea manum Manifestrile clinice pe faa dorsal a minilor i localizrile palmare sunt corelate des cu leziunile plantare, agenii patogeni fiind Trichophyton rubrum (cel mai frecvent), Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale i Epidermophyton floccosum (mult mai rar); factorii favorizani sunt macerarea tegumentelor, circulaia periferic deficitar, etc. Clinic: forma uscat placarde de exfoliere semicirculare; forma exudativ-veziculoas plci mici, veziculoase, circumscrise; forma hiperkeratozic a palmelor i degetelor

leziunile cel mai des sunt unilaterale; pe parcurs leziunile se extind i pe faa dorsal a minii. Diagnostic diferenial: eczema keratozic palmar (cronic), psoriazisul palmoplantar, dermatita de contact, keratodermia palmo-plantar, infeciile bacteriene cronice. Diagnostic pozitiv: examenul micologic (microscopic direct i cultural) confirm diagnosticul clinic. Tratament: local antimicotice n asociere cu corticoizi topici sau cu keratolitice pentru forma hiperkeratozic. Tinea unguium (onicomicoze dermatofitice) Etiologie: Trichophyton rubrum (cel mai frecvent), Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, Trichophyton violaceum, Epidermophyton floccosum. Epidemiologie: uneori onicomicoza este primitiv i poate servi ca punct de plecare pentru o localizare pe pielea glabr sau pe regiunile proase; de cele mai multe ori este secundar unei infeciei micotice; leziunile se produc prin contact direct (gratajul un focar micotic Tinea manum, Tinea pedis, Tinea corporis), prin infectarea direct din sol sau prin contact indirect prin intermediul unor obiecte de toalet (ciorapi, nclninte, instrumente de pedichiur, etc). Patogenie: afectarea lamei unghiale se produce de la captul distal sau de la repliurile unghiale laterale; factorii favorizani sunt circulaia periferic deficitar, traumatismele unghiilor (manichiura, pedichiura), vrsta naintat. Clinic. Dermatofiii produc frecvent onicomicoze la unghiile de la picioare. Ca de obicei, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale afecteaz degetele I i V, iar Trichophyton rubrum toate unghiile. Maladia debuteaz la extremitatea distal sau de la marginea lateral a unghiei, leziunea prezentnd o mic pat triunghilar de culoare alb-glbuie, mat, lipsit de luciu, care se ntinde progresiv. Lama unghial devine groas, friabil, sfrmicioas, cu depozite hiperkeratozice subunghiale care ridic unghia de pe patul unghial (forma hipertrofic). Cu timpul unghia se distruge, rmnnd rmiile ale ei (forma atrofic, onicolitic). Uneori, nu se observ dect nite modificri minore unghia este glbuie sau gri i este uor friabil (forma normotrofic). Topografic se descriu forme clinice de onicomicoza subunghial distal, onicomicoza alb superficial (caracterizat prin mici pete albe pe suprafaa unghiei),

onicomicoza proximal (rar). Diagnostic pozitiv: examenul microscopic direct al unui fragment unghial, n care sunt vizibile filamente miceliene lungi i cultura pe mediu Sabouraud. Diagnostic diferenial: modificrile unghiale din alte afeciuni ca psoriazis, lichen plan, onixisul candidozic, eczem, etc. Tratament: general itraconazol n puls-terapie (400 mg/zi, 7 zile/lun, 2-3-4 cure); ketoconazol 200mg/zi, 3-4 luni; fluconazol 150 mg/sptmn, 6-8 luni; terbinafin 250 mg/zi, 2-4 luni; chimic a unghiei. local lacuri de unghii cu amorolfin sau ciclopiroxolamin; pansamente ocluzive (emplastre) cu uree 50% sau alte keratolitice, realiznd o avulsie

Tinea capitis (pilomicozele dermatofitice)

Pilomicozele sunt dermatofiiile ce intereseaz ariile cutanate predominant piloase, afectnd primar firele de pr. Clasificare: pilomicoze tondante (microsporia, tricofiia uscat) i pilomicoze inflamatorii (tricofiia inflamatorie supurativ, favusul).

Microsporia
Agentul patogen cel mai des implicat este Microsporum canis, dar pot fi izolate specii ca M. ferrugineum, M. audoini, M. nanum, M. gypseum, etc. Epidemiologie: rezervorul de parazii l constituie copilul bolnav sau animalele de cas (cini, pisici); este cea mai contagioas micoz, cu izbucniri epidemice cu precdere n colectivitile nchise (gradinie, coli, internate). Contaminarea se face direct sau indirect prin diferite obiecte: plrii, bonete, pieptene, perii i, mai ales, instrumente de frizerie. Majoritatea bolnavilor se infecteaz prin contactul direct cu animalul bolnav. Infecia se transmite i de la un copil la altul. Patogenie: microsporum paraziteaz iniial stratul cornos al epidermului i de aici foliculul pilos, penetrnd firul de pr i traversnd cuticula; n interiorul firului de pr sunt numeroase filamente miceliene septate, fapt ce explic fragilitatea lor; la exterior, firele de pr sunt nvelite de un manon de artrospori mici dispui n mozaic; datorit keratofagiei firul se rupe la 5-8 mm de emergen. Clinic. Tinea capitis provocat de M.canis (microsporia zooantropofil): 1-2 focare mari, bine delimitate, eritemato-scuamoase, cu o hiperkeratoz pronunat. Perii sunt

lipsii de luciu, rupi uniform, la 5-8 mm de la emergen (aspect tondant). Suprafaa plcilor este acoperit de scuame furfuracee. Afectarea scalpului n microsporia antropofil: focari multiple de dimensiuni mici, cu contur discret, dispuse frecvent la periferia prii piloase a capului. Perii, de asemenea, sunt rupi, dar parial i neuniform, la 5-8 mm de la emergen. Diagnostic pozitiv: examenul cu lampa Wood fluorescen verzuie a firelor de pr parazitate; examenul microscopic direct al firelor de pr pune n eviden spori mici dispui n mozaic (ectotrix) sau filamentele miceliene scurte n scuame; cultura pe mediul Sabouraud identific speciile de microsporum implicate. Diagnostic diferenial: tricofiia uscat, favusul, psoriazisul pielii scalpului, pelada etc.

Tricofiiile
Clasificare: superficial, cronic i supurativ (infiltrativ-purulent sau kerion). Se afecteaz pielea scalpului (Tinea capitis), pielea glabr (Tinea corporis) i, mai rar, n formele cronice, lama unghial (Tinea unguium). Adesea la bolnavi se constat afectarea concomitent att a pielii scalpului, ct i a pielii glabre. Tricofiiile pot fi antropofile, provocate de Trichophyton violaceum i Trichophyton tonsurans i zooantropofile, agenii patogeni fiind Trichophyton gypseum i Trichophyton verrucosum.

Tricofiia superficial (uscat)

Etiologie: Trichophyton violaceum i Trichophyton tonsurans (fungi antropofili). Epidemiologie: contaminarea se face direct sau indirect prin diferite obiecte pieptene, plrii, cciuli, bonete, lenjerie de pat, jucrii, pierii i mai ales prin instrumente de frizerie; Tricofiia uscat este o boal a copilriei cu frecven maxim ntre 7-10 ani; singurul rezervor de parazii este aproape n exclusivitate omul, formele uscate de la animal fiind foarte rare (Trichophyton quinckeanum); n ultimii decenii n R.Moldova tricofiia superficial i cea cronic se nregistreaz mult mai rar. Clinic: n tricofiia superficial a scalpului plcile sunt mai mici (0,5-2 cm),

mai numeroase, de form neregulat, pe alocuri confluate , acoperite de scuame furfuracee, eritem discret. Perii parazitai sunt rupi la 1-3 mm de emergen Senzaiile subiective lipsesc.
Diagnostic pozitiv: tabloul clinic i datele de laborator; Trichophyton violaceum i

Trichophyton tonsurans sunt endotrix; filamente miceliene septate scurte n scuame; pentru aprecierea speciei se fac nsmnri pe mediul Sabouraund. Diagnostic diferenial: microsporia i favusul (forma pitiriaziform), eczema seboreic i seboreea pielii capului, psoriazisul scalpului, pseudopelada. Evoluie: netratat, tricofiia uscat evulueaz cronic i se vindec n majoritatea cazurilor la pubertate (la brbai); la femei (circ 80%) poate persista un timp ndelungat, trecnd n tricofiie cronic.

Tricofiia cronic a adultului

Clinic. Pe ceaf i tmple (Tinea capitis) sunt puncte negre i plcue atrofocicatriciale. Uneori boala se manifest numai prin prezena punctelor negre, depistarea crora, mai ales la femeile cu pr des, prezint dificulti eseniale. Tricofiia cronic a pielii glabre (Tinea corporis): distribuia leziunilor simetric pe feele laterale i dorsale ale picioarelor, pe gambe, pe fese, pe palme i pe antebrae, mai rar pe fa i trunchi. Plcile au un aspect de pete roietice-violacee ce conflueaz n placarde mari, cu imagini neregulate, fr tendin de vindecare spontan n zona central. Suprafaa plcilor este acoperit de scuame asemntoare cu cele din eczema cronic. Semnele subiective practic lipsesc. Tricofiia unghiilor (Tinea unguium) se afecteaz lama unghial (mai ales ale minilor) de la marginea liber, mai rar de la partea proximal, i se rspndete n cteva sptmni pe toat suprafaa lamei, care devine neregulat, rugoas, friabil i are o culoarea cenuie. Se constat o hiperkeratoz subunghial. De obicei, sunt afectate cteva lame unghiale. Se observ tricofiia unghiilor la 1/3 din pacienii ce sufer de tricofiie cronic. Evoluie: tricofiia cronic a adultului are o evoluie trenant; adesea la aceti bolnavi s-a invocat existena unor perturbri funcionale endocrine, hipovitaminoze, modificri ale sistemului nervos central, etc; tricofiia cronic poate s rmn neidentilicat, pacienii prezentnd un mare pericol epidemiologic pentru copii (la ei se instaleaz tricofiia superficial); n ultimii decenii n R.Moldova tricofiia cronic se depisteaz excepional. Tricofiia supurat, inflamatorie (Kerion Celsi, sicozis parazitar) Etiologie: sunt specii zoofile endo-ectotrix care se dezvolt mai mult n exteriorul tijei firului de pr, dect n interiorul ei.

Prul rmne robust, putnd fi intact pe o lungime de civa mm deasupra orificiului folicular. Pe prim plan este Trichophyton gypseum (prezint artrospori mici ectotrix microides); Trichophyton verrucosum (mai rar) ectotrix megasporon); o raritate M. canis, etc. Epidemiologie: n mod obinuit contaminarea se face de la animal la om (transmitere direct); n infeciile cu Trichophyton verrucosum, sursa de infecie este invariabil de natur bovin (vieii, mai rar vacile, caii.); originile infeciei cu Trichophyton gypseum sunt n majoritatea cazurilor dificil de stabilit, dar se consider c rezervorul acestor infeciei sunt oareci, obolani, oarecii de cmp i cobaii. Transmiterea infeciei este posibil ndeosebi n mediul familial rural, totui este rar transmiterea indirect prin obiecte folosite n comun (prosoape, obiecte de brbierit, etc.). Se ntlnete maladia mai des la biei i la brbaii. Clinic. Tricofiia supurat a scalpului (Tinea capitis) evolueaz n 3 stadii: eritematos, infiltrativ i de abces folicular (pseudotumoral). n stadiul avansat se prezint cu un placard pseudotumoral i dureros, rotund-ovalar, de obicei unic, fluctuent la palpare, la presiune eliminndu-se puroi i firele de pr din fiecare folicul pilos implicat (simptomul fagurilor de miere Celsi). La copii leziunile de pilomicoz supurativ sunt localizate n pielea capului (Tinea capitis), n timp ce la brbaii aduli n barb i musta (Tinea barbae sau sicozis parazitar). La nivelul brbii i mustii leziunile pot avea acelai caracter cu cele de la nivelul scalpului la copii (Kerion Celsi) sau pot fi diseminate i izolate. n procesul supurativ perii se pot desprinde i cad, putnd fi ca atare uor i fr durere scoi cu pens. Maladia este deseori nsoit de simptome generale (indispoziie, febr, cefalee, limfoadenopatie). n cazuri netratate la timp vindecarea leziunilor se realizeaz cu alopecie cicatriceal definitiv. n unele cazuri manifestrile clinice pentru Tinea capitis sunt superficiale, caracterizate prin placardele eritemato-scuamoase, cu o infiltraie pronunat, cu un halou periferic inflamator (forma infiltrativ). Tricofiia zooantropofil a pielii glabre (Tinea corporis) se prezint printr-o plac eritematoas, bine delimitat, rotund, infiltrat, acoperit de scuame furfuracee sau lamelare, iar pe suprafaa plcii se observ pustule foliculare, cruste purulente. Evolund excentric, placa atinge dimensiuni mari, iar peste cteva sptmni regreseaz spontan,

lsnd o hiperpigmentaie sau o cicatrice atrofic. Pot fi observate plci multiple i asocierea manifestrilor clinice de Tinea capitis i Tinea corporis. Att n Tinea capitis supurat, ct i n Tinea corporis provocat de dermatofiii Trichophyton gypseum i/sau Trichophyton verrucosum fenomenele inflamatorii pot varia de la o form profund pn la cea superficial. Diagnostic pozitiv: examenul direct al firelor de pr arat o parazitare de tip endoectotrix (Trichophyton gypseum artrospori ectotrix microides, iar Trichophyton verrucosum artrospori ectotrix megasporon); pentru aprecierea speciei se fac nsmnri pe mediul Sabouraud. Diagnostic diferenial: furuncul, furuncul antracoid, chist sebaceu, carcinom, sicozis stafilococic, foliculita bacterian a brbii. Tratamentul microsporiei i tricofiiilor: general grizeofulvina 15-25 mg/corp/zi timp de 4-8 sptmni; ketoconazol 100mg/zi la copii i 400mg/zi la aduli, 4-8 sptmni; itraconazolul 200 mg/zi, 3 sptmni; local ndeprtarea mecanic a firelor de pr o dat n 10 zile (ras pe cap) i aplicaii zilnice cu soluii antifungice (alcool iodat 1-3%), unguente/creme sulf-salicilic 5%, clotrimazol, miconazol, izoconazol, bifonazol, ketoconazol, naftifin, etc. Tratamentul tricofiiei supurate mai include epilarea firelor de pr la nivelul plcii inflamatorii i 0,5 cm n jur ca zon de siguran; suprafaa neafectat de ras; compesii locale cu soluii dezinfectante, aplicaii unguente keratoplastice (ihtiol, gudron) pn la eliminarea coleciei purulente profunde; aplicarea de antimicotice sub form de soluii, creme, unguente. Controlul microbiologic: se face peste 10-14 zile dup iniierea tratamentului i se efectueaz fiecare 10 zile; trei rezultate negative ale investigaiilor microscopice pentru dermatofii ne informeaz despre vindecarea microbiologic. Profilaxia: tratarea corect a bolnavilor, sterilizarea obiectelor de toalet, tratarea animalelor bolnave.

Favusul
Este o pilomicoz cu evoluie cronic, provocat de un dermatofit antropofil Trichophyton schoenleini. Incidena favusului a sczut masiv n ultimii 40-50 ani, n prezent se nregistreaz excepional n R.Moldova. Epidemiologie: boala este mai puin contagioas comparativ cu alte dermatofiii;

favorizeaz

contaminarea

de

favus

igiena

deficitar,

subalimentaia,

starea

imunodeficitar; s-au raportat cazuri familiale; transmiterea bolii se face de la om la om, uneori pe cale mediat, prin obiecte infectate; transmiterea se face obinuit n copilarie, excepional la vrsta adult. Clasificare: favusul cu godeuri, favusul pitiriaziform (scuamos) i favusul impetigoid (crustos). Clinic. Favusul cu godeuri leziuni inflamatorii cu evoluie centrifug, cu godeul favic depresiune cupuliform dezvoltat n grosimea stratului cornos alctuit din colonii de dermatofii i detritusuri de culoare galben (ca sulful) cu un miros neplcut (urin de oarece); firele de pr fragile, lipsite de luciu (mat-cenuiu). Focarele cuprind pielea scalpului cu excepia periferiei regiunii proase. Favusul pitiriaziform (scuamos) placarde scuamoase pe scalp, cu tegument eritematos. Firele de pr sunt lipsite de luciu i fragile. Favusul impetigoid (crustos) placarde de cruste galbene, brune, aderente, uscate, care simuleaz un impetigo. Evoluie: favusul nu are tendin de remisiune spontan la pubertate i evoluia celor trei forme clinice este spre alopecie cicatricial definitiv. Diagnostic pozitiv: examenul microscopic direct al firelor de pr: o parazitare endotrix particular, cu tuburi miceliene de mrimi diferite, segmentate inegal, formnd artrospori de form dreptunghiular aezai ca oasele tarsului tarse favice, precum i bule de aer n tija firului de pr; cultura pe mediul Sabouraud este util pentru diagnosticul speciei micologice. Diagnostic diferenial: alopecia areata, alopecia traumatic, impetigo, lupus eritematos discoidal, lichen plan. Tratament: general ketoconazol 200-400mg/zi la aduli (100 mg/zi la copii) timp de una-dou luni; grizeofulvina 15-25 mg/corp/zi pentru copii 4-8 sptmni; itraconazol 100-200 mg/zi, timp de 3 sptmni; tratament local ndepartarea mecanic a firelor de pr parazitate (ras pe cap) i aplicaii cu crem sau soluii antifungice.

Candidozele

Afeciuni determinate de levuri din genul Candida, Candida albicans fiind cea mai frecvent (mai rar C.tropicalis, C.krusei, C. glabrata, etc); Levuri fungi unicelulari, se nmulesc prin nmugurire, formnd blastospori; ele formeaz n anumite condiii, prin alungirea mugurilor, pseudohife de form cilindric; prezena lor n abunden constituie un pseudomiceliu; la examenul direct pe lam sau pe frotiuri celulele vegetative de C.albicans apar sub form de blastospori. n condiii normale candidele sunt comensale, C.albicans fiind un saprofit endogen al tubului digestiv i vaginului. Un indice privind patogenitatea Candidei mai mult de 1000 UFC/ml pe mediul de cultur Sabouraud. Factorii favorizani: strile de imunodepresie (HIV/SIDA, endocrine leucemia, (diabetul limfoamele), consumul de antibiotice, Cushing, corticostreroizii, boala Addison), citostaticele, contraceptivele orale, sarcina, menopauza, vrstele extreme, bolile zaharat, obezitatea, sindromul hipovitaminozele A, C i B, hepatitele, gastritele hipo- sau anacide, colitele, strile postoperatorii, etc. Din factori locali pot servi: scderea fluxului salivar, modificarea pHlui (spre neutru), injurii tisulare, umeditatea crescut, macerarea tegumentelor, traumatismele. Clasificarea candidozelor cutaneo-mucoase Candidomicozele mucoaselor. Candidomicozele cutanate. Candidomicozele cronice (granulomatoase) Candidomicozele mucoasei bucale Candidoza pseudomembranoas acut (muguet, stomatita candidozic ): plci eritematoase, edem, eroziuni i depozit cremos; la nivelul mucoasei bucale grunte separate, conflund i formnd pseudomembrane; se asociaz cu semne de usturime i durere; Stomatita candidozic la sugari apare sub forma unui eritem difuz al mucoasei orale, care capt aspect lucios, cu depozite albicioase, asemntoare picturilor de lapte btut, se detaeaz cu uurin dnd natere la suprafee erodate, roie i lucioase, limba este depapilat. Candidoza atrofic acut: candidoza atrofic acut se prezint prin zona de depapilare a mucoasei limbii strlucitoare i apare dup antibioticoterapie; se constat un eritem intens la nivelul mucoasei, cu aspect atrofic, arii de edeme i papilomatoz secundar.

Candidoza atrofic cronic (stomatita de protez): candidoza atrofic cronic (stomatita de protez) se ntlnete la persoane purttoare de proteze dentare, la care leziunile sunt localizate pe palat, semnele subiective sunt discrete sau lipsesc. Candidoza cronic hiperplazic (leucoplazie candidozic): pe mucoasa bucal sunt zone de culoare alb, uor infiltrate asemntoare cu leucoplazia tabacic. Stomatita angular (perleul, cheilita angular): afectare a comisurii bucale; macerare a semimucoasei la nivelul comisurii uni- sau bilateral; poate fi primar sau secundar unei glosite candidozice i se ntlnete mai frecvent la copii; n fundul pliului apare o leziune erodad, dureroas, care rezult prin macerarea epidermului, adesea cu fisurarea plicilor, acoperindu-se de un exudat cremos. Cheilita candidozic: o inflamaie a buzei produs de Candida, mai frecvent la nivelul buzei inferioare; se caracterizeaz prin eritem, edem, cu descuamare, fisuri, cruste, eroziuni roii i uneori depozite albe cremoase pe mucoas i semimucoasa buzelor; subiectiv, bolnavul acuz usturimi i arsuri locale. Diagnostic diferenial: leucoplazia oral, sifilidele pe mucoase din sifilis, leucoplazia produs de virusul Epstein-Barr, lichenul plan bucal; pentru localizrile labiale i comisurale cu lupus eritematos sistemic, perleul streptococic, cheilita leucoplazic, sifilidele papulo-erozive, cheilite actinice de contact, etc. Candidomicozele mucoasei genitale Vulvovaginita candidozic: eritem i edem, secreie alb-cremoas, grunjoas, abundent sau moderat; depozite albicioase, uor detaabile, eroziuni; subiectiv prurit. Un alt aspect clinic: secreie redus, mucoasa atrofiat, depozite reduse; leziunile se extind la vulv, pn la pliul interfesier cu eritem, edem, eroziuni i depozite; maladia evolueaz cronic. Diagnostic diferenial: vulvo-vaginitele bacteriene, leucoreea fiziologic, trichomoniaza, dermatitele de contact vulvare. Balanita sau balanopostita candidozic: eritem, edem, mici papule la nivelul glandului, vezicule i pustule cu descuamaie pe gland, eroziuni n anul balanoprepuial, depozite alb-cremoase, moi; n formele severe mucoasa glandului i prepuiului este erodat, cu depozite cremoase sau cazeoase, sunt posibile complicaii cu fimoz i

parafimoz, precum i extinderea spre pliuri (intertrigo inghino-scrotal), unde au un aspect eritemato-scuamos. S-au descris forme acute i cronice. Diagnostic diferenial: balanita de alt origine (bacterian), herpesul genital, lichenul plan, eritroplazia. Candidomicozele cutanate Intertrigo candidozic: intereseaz pliurile interdigitale ale minilor (mai des spaiul al treilea) i mai rar ale picioarelor, precum i pliurile submamare, axilare, sau inghinale; se manifest prin plci eritemato-edematoase, bine delimitate, cu contur neregulat, acoperite de epiderm subire, rou, macerat, albicios, umed, ce se descuameaz n lambouri, putnd prezenta fisuri, depozite albicioase, leziunile se ntind periferic, prezentnd o erupie papulo-veziculoas, care se deschide i formeaz eroziuni sau se usuc i detaeaz, rmnnd un gulera de descuamare. Afeciunea este cel mai des unilateral, dar poate extinde la alte spaii interdigitale, pe falange, pe podul palmelor, lund o evoluie centrifug. Se pot implica i unghiile, aprnd cu precdere un perionixis. Erupiile sunt nsoite de senzaie de prurit i/sau arsur. La sugari poate fi afectat zona fesier i genital sub form de leziuni veziculopustuloase pe fond eritematos, au marginile policiclice, nconjurate de un gulera scuamos i leziuni satelite. Se ntlnesc foliculite i perifoliculite. Pot aprea i leziuni generalizate. Diagnostic diferenial: Tinea cruris, leziuni de psoriazis inversat, intertrigo bacterian (streptococic). Perionixisul candidozic: o inflamaie a esuturilor periunghiale; perionixisul n forma uscat (forma infiltrativ) se manifest prin panariiu infiltrativ cu repliul unghial tumefiat, eritematos, sensibil spontan i la presiune, detaat de suprafaa dorsal a lamei unghiale; cuticula lipsete; forma supurat prezint un puroi gros n esuturile periunghiale, care se elimin la presiune. Diagnostic diferenial: perionixis stafilococic, leziuni de psoriazis periunghial. Onixisul candidozic: onixul candidozic debuteaz de la baz sau de la partea lateral i urmeaz unui perionixis; lama unghial este opac, friabil, ngroat, de culoare galben verzuie sau negricioas, suferind procesul de onicoliz; rar se poate asista la distrugerea complet a unghiei.

Diagnostic diferenial: onixis stafilococic, onicomicoza dermatofitic (Tinea unguium), onicodistrofii din afeciunile generale. Candidomicozele cronice Apar n general n primii ani de via, sunt rebele la tratament i intereseaz mucoasele, tegumentul i unghiile. Candidoza muco-cutanat cronic difuz (granulom candidozic): este o form cronic i apare la copii n primele luni de via sau n a doua copilarie, asociindu-se de imunodepresie marcat i, de regul, rezultnd cu exitus, iniial apare o candidoz bucal la care se adaug comisurita i cheilita candidozic; cu timpul, leziunile se extind i la nivelul tegumentelor, n special pe scalp, frunte, piramida nazal, retoauricular, iau un aspect papilomatos, acopendu-se de cruste galben-brune groase; se constat intertrigo, onixisul i perionixisul (mai des la mini); unghiile sunt ngroate, sfrmicioase, distrofice; reaciile alergice sunt prezente prin leziuni hiperkeratozice, leziuni eczematiforme, eritrodermie candidomicozic. Diagnostic de laborator al candidomicozelor: se face examenul microscopic direct al produselor patologice (secreii sau fragmente unghiale), punnd n eviden blastospori de Candida; cultura pe mediul Sabouraud identific specia i cantitatea coloniilor peste 24-48 ore. Tratament. Tratamentul topic const n alcalinizarea mediului prin gargarisme sau splturi (n funcie de localizare) cu o soluie de bicarbonat de sodiu, ceai de mueel, dup care se aplic un colorant (albastru de metilen 1-2%, violet de genian 1%), topice cu nistatin sau alte anticandidozice (creme, unguente, pudre, ovule vaginale): econazol, izoconazol, ketoconazol, natamicin, bifonazol, naftifina, ciclopiroxolamin, amorolfina, etc. Tratamentul sistemic este necesar n formele generalizate, cronice i rezistente la tratament local. Se poate utiliza ketoconazol 200 mg/zi, timp de 1-2 sptmni; itraconazol 100 mg/zi, 14 zile; fluconazol 50-100 mg, 1-2 sptmni; n formele deosebit de grave se utilizeaz amfotericina B sau fluconazol n perfuzii intravenoase.

Keratomicozele Pitiriasis versicolor O micoz superficial, banal, neinflamatorie, limitat la stratul cornos, de Pityrosporum orbiculare (sin. Pityrosporum ovale, Malassezia furfur), o levur lipofil, saprofit, care se ntlnete n mod natural n teritorii cutanate, unde sunt glande sebacee (torace posterior i superior, gt, umeri, partea proximal a braelor, dar uneori i n axile, abdomen, pielea capului). Este practic lipsit de contagiozitate interuman. Factorii favorizani:umezeal, transpiraie abundent, aplicare n exces de topice liposolubile, hiperhidroz, pH spre neutru i prezenei unei boli care produce imunosupresie (HIV/SIDA, neoplazii, hipercorticism exosau endogen, corticoterapia prelungit, etc). Clinic: macule, localizate n zonele bogate n glande sebacee (regiunea central anterioar i posterioar a toracelui), se extind spre talie i rdcina membrelor; maculele de culoare variabil (forma colorat) de la rozate palid, apoi galben-verzui la brun-cafeniu, albe, hipocrome, aprute dup expunere la soare (forma acromiant), de dimensiuni variate, pn la placarde mari (creterea periferic i confluarea lor), policiclice. Suprafaa leziunilor este acoperit de scuame fine, furfuracee, evideniate prin gratajul pielii cu unghia (semnul talajului). La badijonare cu tinctura de iod 2-3% plcile fixeaz

mai intens iodul (semnul Baltzer pozitiv). Manifestrile subiective sunt absente. Diagnostic: este uor de fcut lund n consideraie tabloul clinic, semnul talajului, fluorescena galben-verzuie la lampa Wood; examenul micologic n scuame sunt evideniate spori rotunzi i filamentele scurte; uor se cultiveaz pe mediul Sabouraud. Diagnostic diferenial: eritrasma, tricofiia circinat, pitiriazisul simplex, pitiriazisul rozat Gibert, vitiligo-ul, rozeola sifilitic, eczematidele figurate, leucodermia dup psoriazis, etc. Tratament: Metoda Demianovici cu soluia nr.1 de tiosulfat de sodiu 60% (copii 20-30%) i apoi peste 5-10 min. cu soluia nr.2 de acid clorhidric concentrat 6% (copii 3%), timp de 10-20 zile. Terbinafin (crem), 2 sptmni; clotrimazol (spray i soluie 1%), 3 sptmni; ketoconazol (ampon, gel sau crem), 2-3 sptmni; ciclopiroxolamina (crem sau soluie), 2 sptmni; naftifin (crem), 2-4 sptmni, etc. n formele cronice, recidivante, ntinse, se poate administra oral itraconazol 200-400mg, 7 zile sau fluconazol 50-100 mg/zi, 7-10 zile; ketoconazol 200 mg/zi, 10 zile. Prognostic: evoluia e ndelungat, recidivele sunt frecvente, eecul terapeutic explicndu-se prin persistena factorilor de fond i curele incomplete de tratament.