MANUAL PARA EL TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS ONCOLGICAS

Coordinador:
Dra. Arrate Plazaola. S de Oncologa Mdica. I. Oncolgico.

Becario:
Dr. Jos Mara Urraca de la Serna. Onclogo Radioterpico.

Colaboradores:
Dra. Arantza Aguillo Garca. S de Urgencias. H. Donostia. Dr. Jose Antonio Arresti Snchez. S de Oncologa Radioterpica. S de Urgencias I. Oncolgico. Dra. M Jose Blanco Balerdi. Unidad de Psicologa Oncolgica. Asociacin Espaola Contra el Cncer Dra. Mari Carmen Barrera Portillo. S de Radiologa. R.M. Osatek. Dr. Jos Antonio Carrera Macazaga. S de Hospitalizacin a Domicilio. H. Donostia. Dr. Juan Pablo Ciria Santos. S de Oncologa Radioterpica. H. Donostia. Dra. Cristina Churruca Galaz. S de Oncologa Mdica. H. Donostia. Dra. Elena Garca Retegui. S de Anestesiologa- Reanimacin y Terapia del dolor. H. Donostia. Dr. Miguel Angel Goenaga Snchez. S de Hospitalizacin a Domicilio. H.Donostia.

Dra. Irema Hernndez Morillo. Unidad de Psicologa Oncolgica. Asociacin Espaola Contra el Cncer. Dr. Jon Iza Beldarrain. S de Traumatologa. H. Donostia. Dr. Lorenzo Ponz Gonzlez. S de Anestesiologa- Reanimacin y Terapia del dolor. I. Oncolgico. Dr. Guillermo Rejas Asa. S de Neurociruga. H. Donostia. Dr. Jess Rosa Nieto. S de Oncologa Radioterpica. I. Oncolgico. Dr. Francisco Rodrguez Arrondo. Unidad de Enfermedades Infecciosas. H. Donostia. Dr. Juan Jos Satrstegi Galdona. S de Oncologa Mdica. I. Oncolgico. Dra. Mara Jos Tams Alonso. S de Farmacia. I. Oncolgico. Dr. Ignacio Ventura Huarte. S de Urgencias. H. Donostia.

NDICE

Pgina COMPRESIN MEDULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Tratamiento esteroideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Tratamiento radioterpico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Tratamiento quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Dolor de espalda en el paciente con cncer. . . . . .12 Algoritmo teraputico en la compresin medular . .13 DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLGICO . . . . . . . . . . .14 Sndromes dolorosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Principios bsicos de la utilizacin de analgsicos en el dolor oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Algoritmo para el tratamiento del dolor oncolgico . .19 Vas de administracin alternativas de mrficos . .20 Efectos secundarios de los mrficos . . . . . . . . . . .20 Tratamiento coadyuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Tcnicas y vas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Manejo de urgencia del dolor en el paciente oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 FIEBRE Y NEUTROPENIA . Etiologa . . . . . . . . . . . Diagnstico . . . . . . . . Actitud diagnstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 .23 .24 .24

Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Profilaxis antibitica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Tratamiento antibitico emprico . . . . . . . . . . . . .25 Vancomicina en el tratamiento emprico . . . . . . .26 Novedades en el tratamiento de la neutropenia febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Tratamiento antifngico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Tratamiento con factores estimulantes de colonias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Anexo I: Esquemas teraputicos recomendados y dosificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Anexo II: Propuesta de esquema teraputico hospitalario con alta precoz y control por servicio de atencin domiciliaria . . . . . . . . . . .32 Anexo III: Tratamiento del paciente con neutropenia y fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico radiolgico. . . . . . . . . Diagnstico etiolgico . . . . . . . . . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actitud urgente . . . . . . . . . . . . . Algoritmo de actuacin urgente Tratamiento de soporte . . . . . . Tratamiento etiolgico . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . Anexo I: Algoritmo teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 .34 .35 .36 .36 .36 .37 .37 .38 .38 .39

COMPRESIN MEDULAR
El trmino compresin medular agrupa a las lesiones compresivas que afectan tanto a la mdula espinal como a las races y plexos nerviosos. La clave en el devenir de este proceso reside en el estado neurolgico del paciente al detectarse y la rapidez de instauracin del tratamiento.

DIAGNSTICO:
El diagnstico de la compresin medular se basa en el diagnstico clnico de presuncin y la posterior confirmacin por pruebas de imagen. La presentacin clnica habitual es: I. El sntoma ms temprano y frecuente es el dolor de espalda. Asemeja a la patologa discal degenerativa pero tpicamente empeora por la noche cuando el paciente se encuentra recostado en la cama y mejora al incorporarse. II. En segundo lugar aparece la sintomatologa motora representada, en la mayora de los casos, por debilidad de extremidades inferiores. III. La clnica sensitiva es mucho menos frecuente como presentacin inicial. Se manifiesta por parestesias y/o prdida de sensibilidad. IV. Tambin se presentan alteraciones del sistema nervioso autnomo como la prdida del control de los esfnteres y la impotencia. V. Otras manifestaciones menos comunes son el sndrome de Horner por afectacin cervical paraespinal y la ataxia por compresin de haces espinotalmicos. VI. Finalmente, haremos referencia a algunos cuadros especficos para algunos niveles de compresin: Metstasis cervical alta: Dolor muy importante cervical posterior y suboccipital. Puede desencadenar tetraplejia. Metstasis torcica: Sintomatologa tpica con irradiacin bilateral. Metstasis lumbares: Se presentan dos cuadros distintos.
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Inicio Dolor

Lesin de cono medular Agudo y bilateral

Lesin de cauda equina Gradual y unilateral

Poco frecuente, bilateral y Muy frecuente, severo y simtrico en muslos y perin. radicular afectando a perin, muslo, pierna, etc. Simtrica y poco marcada. Asimtrica y marcada. Puede haber fasciculaciones. Puede haber atrofia. Bilateral y simtrica en silla de montar. Disociacin sensitiva. Marcada y de aparicin temprana. Aquleo ausente y rotuliano conservado. En silla de montar, unilateral y asimtrica. . Tarda Aquleo y rotuliano pueden estar ausentes.

Sintomatologa Motora Sintomatologa Sensitiva Sintomatologa Autnoma Reflejos Osteotendinosos

Para la confirmacin diagnstica las pruebas de mayor utilidad son: I. Radiografa simple: Revela en un 80-85% de los pacientes adultos con compresin medular alteraciones del tipo de: Erosin o prdida de pedculos. Lesiones lticas o blsticas. Colapso vertebral. Masas paraespinales. 15-25% de los casos no presentan alteraciones. II. Gammagrafa sea: Es ms sensible que la radiografa simple para la deteccin de metstasis pero menos especfica. III. Mielografa: Hasta hace poco era considerada la tcnica de eleccin. Supone la realizacin de una tcnica invasiva, se asocia a incomodidad y a complicaciones potenciales por la puncin. IV. Resonancia magntica (RM): Hoy en da es la tcnica estndar en las situaciones de urgencia con clnica de compresin medular por: Tcnica no invasiva. Buena visualizacin de los discos y las vrtebras. Identificacin de lesiones medulares previas a destruccin cortical.
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 Posibilidad de evaluar toda la columna vertebral por su gran capacidad multiplanar y amplio campo de visualizacin. Deteccin de masas paravertebrales. Buena evaluacin del estado de la mdula espinal. La sensibilidad que alcanza es del 93% y la especificidad del 97%. La exactitud diagnstica est estimada en un 95%. Finalmente, precisaremos confirmacin histolgica por medios invasivos en aquellos casos sin antecedentes oncolgicos o sin asociacin temporal evidente.

TRATAMIENTO:
Tratamiento Esteroideo: Es la primera medida teraputica por su accin oncoltica, antiedema y antinflamatoria. La droga de eleccin es la dexametasona. No se han esclarecido las dosis adecuadas pero la mayora de los autores recomiendan dosis altas (100 mg. en bolus y 16-32 mg. diarios fraccionados) cuando existe un rpido deterioro neurolgico, moderadas dosis (10 mg. en bolus y 16-32 mg. diarios fraccionados) cuando no se produce esta circunstancia y no habr indicacin cuando no existan sntomas neurolgicos. La asociacin de radioterapia y corticoides se ha mostrado ms eficaz que el tratamiento con radioterapia sola. Debe ser retirado escalonadamente en cuanto las circunstancias clnicas lo permitan. Tratamiento Radioterpico: Tiene una eficacia probada y conocida pero tambin limitada. La tasa de complicaciones es muy baja. Produce excelentes resultados en linfomas y mielomas, buenos en tumores de prstata y mama y malos en los de pulmn. Se consideran radiorresistentes tumores tipo sarcoma osteognico o tumor seo de clulas gigantes. Su eficacia es muy elevada en pacientes que conservan la capacidad para la deambulacin al iniciar el tratamiento pero decrece de forma muy importante cuando no es as y se hace casi nula en pacientes pljicos.

La respuesta del dolor se alcanza en cerca del 85% de los casos. La restitucin de la funcin neurolgica es muy variable y puede retrasarse tras el tratamiento. El dolor mejora en 3-10 das. Las situaciones en que no est indicada se superponen con las indicaciones de ciruga que se resumen en el siguiente apartado. Tratamiento Quirrgico: En la actualidad los criterios de cundo operar y qu tipo de intervencin quirrgica realizar estn asentados, aunque carecemos de estudios controlados que confirmen su eficacia de manera definitiva. Habitualmente, tras la ciruga se procede a la administracin de tratamiento radioterpico de la zona lesionada. Es preferible este orden para evitar las complicaciones quirrgicas secundarias a la radioterapia previa. Las indicaciones para la ciruga son: Inestabilidad de columna. Compresin sea de la mdula espinal. Deterioro neurolgico durante la radioterapia. Compresin en un rea medular previamente tratada con radioterapia. Tumores radiorresistentes. Compresin medular en un paciente sin historia previa de cncer o con episodio muy lejano que precise diagnstico histolgico. La eficacia de la ciruga es mayor en los dficits radiculares (82%) que en los dficits medulares (61%). Slo un 37,5% de los dficits esfinterianos mejoran tras la ciruga. En pacientes sin clnica neurolgica, encontramos mejora en el 91% y no presenta ninguno empeoramiento, mientras, de los pacientes que se presentan con plejia y dficit esfinteriano, slo mejora el 22,5% y empeora un porcentaje similar quedando el resto estables. En las situaciones intermedias se presentan resultados tambin intermedios. Respecto al dolor, encontramos porcentajes de mejora en torno al 80%.
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La morbilidad vara entre un 10-15% y la mortalidad entre un 7-10%.

RECOMENDACIONES:
1. Sospechar compresin medular en cualquier paciente oncolgico que presente dolor de espalda y no retrasar su estudio y tratamiento. 2. La compresin medular es siempre una urgencia y el paciente debe ser remitido preferente al centro hospitalario de referencia. Si presenta clnica neurolgica remitir urgentemente 3. La prueba diagnstica de eleccin es la RM por su elevada sensibilidad, especificidad, sencillez y comodidad. 4. El diagnstico etiolgico slo ser preciso en caso de no haber antecedente de neoplasia o si resulta dudoso atribuir a esta la complicacin actual. 5. La evaluacin teraputica ha de ser multidisciplinar. 6. La primera medida teraputica ser el uso de corticoides: a. El corticoide utilizado ser la dexametasona. b. Se utilizarn altas dosis "en bolo" (100 mg) si existe clnica rpidamente progresiva, dosis bajas (10 mg) si la clnica es estable o progresa lentamente y no administraremos corticoide si no presenta clnica neurolgica. c. Tras esta dosis inicial se mantendrn dosis diarias entre 16 y 32 mg de dexametasona por va oral o parenteral. d. La retirada del corticoide se realizar paulatinamente, una vez se haya efectuado el tratamiento definitivo y adaptndose a la clnica. 8. La radioterapia es el tratamiento de eleccin en tumores radiosensibles sin inestabilidad de columna o en aquellos en que est contraindicado el tratamiento quirrgico. 9. La ciruga estar indicada en casos de columna inestable, compresin por fragmento seo, contraindicaciones a radioterapia (radiorresistencia, radioterapia previa, etc.), falta de diagnstico etiolgico o progresin clnica durante la radioterapia.
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10. Debemos garantizar la accesibilidad a los tratamientos dentro de las primeras 12 a 24 horas despus de la presentacin de la clnica si sta es de progresin rpida.

DOLOR DE ESPALDA EN PACIENTES CON CNCER:

Se diferencian tres grupos segn el riesgo de metstasis de columna y de compresin medular: Grupo I (Pacientes con sntomas nuevos o signos progresivos de compromiso neurolgico). Grupo II (Pacientes con sntomas neurolgicos estables). Grupo III (Pacientes sin sntomas o signos neurolgicos y con dolor).

DOLOR DE ESPALDA EN PACIENTESCON CNCER

EXPLORACIN NEUROLGICA

GRUPO I Sntomas nuevos y signosneurolgicos progresivos. (horas o das)

Afectacin de mltiples races, niveles o bilateral

GRUPO II Sntomas neurolgicos estables. (dias o semanas)

GRUPO III Sin signos ni sntomas neurolgicos

Dexametasona altas dosis < 24 h Rx simple y RM Anormal

Rx simple localizada

Rx simple localizada

Normal

Anormal

Normal

Dexametasona 10 mg < 24 h

Dexametasona 10 mg 5-7 d Anormal

Gammagrafa

Normal

Resonancia Magntica

<3d <3d Seguimiento. Si progresa RM.

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ALGORITMO TERAPUTICO EN LA COMPRESIN MEDULAR:

COMPRENSIN MEDULAR DIAGNOSTICADA

Dexametasona 10 mg EV en bolo + 24 mg EV o VO diarios. Si clnica progresiva 100 mg. en bolo.

NEOPLASIA CONOCIDA

NEOPLASIA DESCONOCIDA

COLUMNA INESTABLE

COLUMNA ESTABLE

TRATAMIENTO QUIRRGICO Y BIOPSIA

COMPRESIN SEA RADIOTERAPIA SI PROCEDE CONTRAINDICACIN QUIRRGICA SENSIBILIDAD A RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA PREVIA SI NO

RADIOTERAPIA O CUIDADOS PALIATIVOS

TRATAMIENTO QUIRRGICO +/- RT

RESISTENTE

SENSIBLE

RADIOTERAPIA

RESPUESTA

NO RESPUESTA O PROGRESIN

CIRUGA

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DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLGICO

El dolor est presente en al menos el 75% de los pacientes con procesos oncolgicos avanzados y se manifiesta en algn momento de la enfermedad en el 85% de los procesos oncolgicos. Casi en un 80% de los casos la causa fundamental del dolor es el crecimiento tumoral siendo el hueso la localizacin ms frecuente. En el 80% de los casos coexisten dos o ms causas de dolor. Es posible controlar entre el 85 y 90% de los procesos dolorosos con el uso del tratamiento farmacolgico habitual. Se pueden distinguir cuatro tipos de dolor oncolgico: 1. Dolor Somtico: Se produce por activacin de nociceptores somticos superficiales o profundos. Es el tipo ms frecuente en los pacientes con cncer. Es un dolor bien localizado, constante y punzante u opresivo. 2. Dolor Visceral: Se produce por activacin de nociceptores viscerales. Es un dolor mal localizado, constante y sordo. A menudo referido a zonas alejadas de la lesin. Muchas veces se acompaa de nauseas y vmitos. 3. Dolor Neuroptico: Se produce por lesin directa a nivel del sistema nervioso. Es un dolor severo, urente y/o paroxstico. Puede acompaarse de dficits sensitivos, motores y autnomos. 4. Dolor Simptico: Puede asociarse a cualquiera de los tres tipos de dolor. Es un dolor severo, constante y quemante. Se acompaa de disestesia, alodinia, hiperpata y cambios sudomotores, vasomotores y trficos. El dolor por cncer a menudo es experimentado como varios tipos diferentes de dolor. El dolor asociado al cncer puede deberse a mltiples causas, que podemos agrupar de la siguiente manera:

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SNDROMES DOLOROSOS A. Por efecto directo del tumor Metstasis seas Sndrome por invasin de la base del crneo Sndrome vertebral Dolor seo generalizado Infiltracin o compresin del tejido nervioso Radiculopatas Polineuropatas Plexopatas Compresin medular espinal Metstasis leptomenngeas Cefaleas por metstasis cerebrales o tumor primario Dolor muscular Dolor visceral abdominal B. Asociados al tratamiento antineoplsico Postciruga Dolor post-toracotoma Dolor post-mastectoma Dolor post-diseccin cervical radical Dolor post-nefrectoma Mun y miembro fantasma doloroso Relacionado con la quimioterapia Polineuropata dolorosa Necrosis sea asptica Pseudorreumatismo Mucositis dolorosa Secundario a radioterapia Agudo: mucositis, proctitis, cistitis, etc. Fibrosis (plexos braquial y lumbosacro) Mielopata rdica Osteorradionecrosis C. Sin relacin con el tumor ni su tratamiento o indirectamente relacionados Neuralgia post-herptica Osteoporosis Osteopata hipertrfica Poliomiositis paraneoplsica, etc.
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PRINCIPIOS BSICOS DE LA UTILIZACIN DE ANALGSICOS EN EL DOLOR ONCOLGICO:

1. Utilizar los analgsicos de forma regular y no "a demanda". 2. Deben utilizarse las dosis correctas individualizadas. 3. Deben ser prescritos a intervalos fijos, segn la duracin de accin. 4. La va oral se considera de eleccin. Las vas parenterales no representan ninguna ventaja salvo en casos seleccionados. 5. Sigue siendo vlida la escalera teraputica propuesta por la OMS, en la que intervienen 4 grupos de medicamentos: analgsicos no opioides, opioides menores, opioides mayores y adyuvantes.

Estrategia teraputica de la OMS

Opioides mayores

Opioides menores No opioides

+/- Adyuvantes 6. Lo que determina el paso de un escaln a otro es la ineficacia del escaln anterior para controlar el dolor a dosis mximas. 7. La pauta posolgica depende de la farmacocintica y farmacodinmica del medicamento elegido (ver tablas I, II y III). Tabla I. Analgsicos del primer escaln
Medicamento Ac. acetil saliclico Paracetamol Naproxeno Metamizol (Dipirona) Diclofenaco Dosis 500-1000 mg c/4-6 h 500-1000 mg c/4-6 h 500 mg c/8-12 h 575-2000 mg c/6-8h 50 mg c/8h Dosis max/da 4000-6000 mg 4000-6000 mg 1500 mg 8000 mg 150 mg

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Tabla II. Analgsicos del 2 escaln

Medicamento Codena Dihidrocodeina Tramadol gotas Codeina + paracetamol Dosis 30-60 mg c/4-6 h 60-180 mg c/12 h 50-100 mg /6-8 h 1-2 comp /4-6h Dosis max/da 360 mg 360 mg 400 mg 8 comp

Tabla III. Analgsicos del 3 escaln

Medicamento Presentaciones Liberacin inmediata (Comprimidos de 10 y 20 mg.) Liberacin sostenida (comp. o caps. de 10, 30, 60, 100 y 200 mg.) (b) Liberacin controlada en 24h (comp. de 30, 60, 120 y 200 mg.) (b) Metadona Comprimidos 5 mg Dosis A partir de 10 mg/4h (a) Dosis max/da No hay

Morfina

A partir de 30 mg/12h (c)

A partir de 60 mg/24h

A partir de 5 mg/8-12h (d)

No hay

(a) En pacientes debilitados puede iniciarse con 5 mg/4h. (b) No se pueden triturar ni fraccionar. (c) En pacientes debilitados o cuando se ha saltado el 2 escaln puede iniciarse con dosis menores (p.e. 10 mg/12h). (d) Su inters es limitado. En la prctica queda reducido a pacientes con intolerancia a la morfina o los que requieren rotacin de opioides.

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8. La utilizacin simultnea de 2 medicamentos del mismo escaln no reporta ningn beneficio y se debe evitar con las siguientes excepciones: - Codeina como rescate en tratamientos con dihidrocodeina de accin sostenida. - Morfina de liberacin inmediata como rescate en tratamientos con parches de fentanilo transdrmico. Tampoco se deben combinar frmacos del 2 y 3 escaln. Aadir analgsicos no opioides ya que actan por mecanismos distintos. 9. En todos los pacientes se deben prescribir dosis de rescate: - Se utilizar el mismo medicamento en una forma de liberacin rpida. - La dosis de rescate ser un 10-15% de la dosis diaria pautada y puede repetirse cada hora. - La utilizacin de ms de tres dosis de rescate en 24 horas indica la necesidad de reevaluar la dosis pautada. - En pacientes con dolor incidental la dosis de rescate se administra previamente al desencadenante si no puede evitarse este. 10. Se evitar la polifarmacia, ya que la incidencia de efectos secundarios aumenta exponencialmente al aumentar el nmero de medicamentos. 11. Al iniciar un tratamiento, se empezar con el escaln 1 2 para dolores leves o moderados y con el escaln 3 para dolores severos. 12. Para iniciar un tratamiento o titular dosis se preferir el uso de formas de liberacin rpida. Una vez establecida la dosis, se puede administrar la misma dosis en 24 horas en formas de liberacin sostenida. 13. La utilizacin de vas alternativas a la oral se hace necesaria cuando: - No es posible utilizar la va oral (naseas y vmitos, disfagia o coma). - Se consigue un mal control por va oral.

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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO

PACIENTE CON DOLOR ONCOLGICO LEVE / MODERADO SIN TRATAMIENTO PREVIO (No se considerar tratamiento analgsico aquel que no sea pautado a horas fijas y a dosis adecuadas) PRIMER ESCALN DE LA O.M.S. (AINES + ADYUVANTES) SI NO MEJORA

SEGUNDO ESCALN DE LA O.M.S. (AINES + OPIOIDES DBILES + ADYUVANTES) SI NO MEJORA TERCER ESCALN DE LA O.M.S. AINES + OPIOIDES FUERTES + ADYUVANTES SI NO MEJORA Aumento de la dosis diaria de Morfina oral en un 50% o pautar la dosis consumida los das anteriores (pauta + rescates) SI NO MEJORA A PESAR DE DOSIS ALTAS DE MORFINAL ORAL OPIOIDES POR VA PARENTERAL CONTACTAR CON UNIDAD DEL DOLOR PARA VALORAR TCNICAS ESPECIALES: Espinales, Neurolisis, Neuroestimulacin, Bloq. anestsico local,

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VAS DE ADMINISTRACIN ALTERNATIVAS DE MRFICOS:

Las vas alternativas a la oral ms comnmente usadas son: Transdrmica: til para frmacos lipoflicos como el fentanilo. Es una cmoda alternativa por su fcil aplicacin, efectividad y reducidos efectos secundarios. No es una va de rpida absorcin ni accin. Rectal: Es otra alternativa para tratamiento del dolor no agudo. Parenteral: Es la alternativa ms habitual en situaciones agudas. Diferenciaremos tres modalidades con sus peculiaridades. - Intramuscular: No se recomienda por dolorosa. Se utiliza ocasionalmente cuando se pretende una accin muy sostenida en el tiempo y no se puede usar la va oral. Contraindicada en pacientes con coagulopatas. - Subcutnea: El efecto analgsico comienza a los 10-15 minutos de su administracin y dura 34 horas. til en tratamientos a largo plazo frente a la va endovenosa que requiere mayor frecuencia de administracin. Equivalencia 2:1 con la va oral. - Intravenosa: El efecto comienza en 5 minutos y dura 2-3 horas. Su mayor utilidad es para las urgencias. Equivalencia 3:1 con la va oral. Se prefiere esta va sobre la subcutnea en pacientes con edemas, mala perfusin perifrica, trastornos circulatorios e intolerancia local al acceso subcutneo.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MRFICOS:

1. El estreimiento es el efecto adverso ms comn. Hay que tratarlo profilcticamente con laxantes. Se recomiendan los de tipo osmtico. 2. Los vmitos hay que tratarlos, si se sospecha origen central, con haloperidol o bien metroclopramida, si se sospecha gastroparesia. 3. La sedacin es tambin comn en los primeros das.
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4.

5. 6. 7.

Cuando la excesiva sedacin supone un problema se aade metilfenidato. La depresin respiratoria es poco comn y slo suele presentarse al iniciar el tratamiento. Si es importante, se revierte con naloxona. La tolerancia se presenta habitualmente. La adiccin no es comn, pese a lo cual, hay que disminuir escalonadamente las dosis cuando remita el dolor. Otros efectos secundarios son sequedad de boca, sudoracin, prurito, mioclonias y delirio.

TRATAMIENTO COADYUVANTE: I. Antidepresivos: Se utilizan para el dolor neuroptico en forma de disestesias. El ms usado es la amitriptilina (25 mg. por la noche y puede ir aumentndose hasta 150 mg/da). II. Anticonvulsivantes: Actividad analgsica en dolor de origen neuroptico. Se pueden asociar a los antidepresivos triciclicos. - La carbamacepina, comenzando con 200 mg por la noche e incrementando las dosis cada 2 3 das. - El clonacepam, comenzando con 0.25 mg. - El valproato sdico, comenzando con dosis bajas. - La gabapentina, comenzando con dosis de 300 mg que se van incrementando hasta 800 mg/6h. III. Anestsicos locales: Puede usarse en el dolor mucocutneo. La capsaicina local es activa en el dolor neuroptico cutneo (crema al 0,25%). IV. Benzodiacepinas y neurolpticos: Como ansiolticos para el control del dolor. Las benzodiacepinas se utilizan en espasmos musculares y sedacin. V. Bifosfonatos y calcitonina: Se atribuye a los bifosfonatos un efecto analgsico directo al margen del secundario a la remineralizacin sea. VI. Corticosteroides: Efecto coanalgsico en situaciones de compresin neural, hipertensin intracraneal, infiltracin de tejidos blandos o distensin de vsceras. Reducen la inflamacin y producen bloqueos axonales. La dexametasona es el corticoide ms utilizado a dosis entre 4-8 mg diarios.
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TCNICAS Y VAS ESPECIALES:

Existen tcnicas y vas especiales de administracin de frmacos, a las que podemos recurrir si fracasan las medidas habituales. Entre las tcnicas no farmacolgicas, citaremos: Masaje, movilizacin pasiva, ejercicio moderado, aplicacin de calor o fro, inmovilizacin en caso de dolor incidental, neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS), acupuntura y tcnicas de relajacin. Otras tcnicas y vas exigen manejo hospitalario y personal entrenado: Bloqueos nerviosos, neurolisis (qumica, quirrgica o con radiofrecuencia), cordectoma percutnea, neuroestimulacin cerebral profunda, administracin de opiceos (u otros frmacos) por va intradural, por va epidural, o por va intraventricular e intracisternal o hipofisectoma qumica. Radioterapia: - Siempre que se encuentre relacin causal entre el proceso neoplsico y el dolor. - En tumores, al menos, moderadamente radiosensibles. - Cuando el estado general del paciente no lo contraindique por una evolucin rpida e incontrolable o incomodidad para los desplazamientos o la realizacin del propio tratamiento. La principal indicacin de la radioterapia la encontramos en las metstasis seas. Con radioterapia se alcanzan respuestas del dolor hasta en un 80-90% de los casos y son completas hasta en el 35%.

MANEJO DE URGENCIA DEL DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLGICO:

Paciente oncolgico con dolor severo: Comenzar por tercer escaln de la OMS. Utilizar frmulas de liberacin rpida. Preferiblemente utilizar va parenteral para titular dosis en centro hospitalario. Paciente oncolgico con dolor e intolerancia oral: Utilizar la va parenteral en cada escaln y, una vez alcanzado el tercer escaln, utilizar parches de fentanilo transdrmico en lugar de morfina oral (g/h fentanilo x 2 = mg/da de morfina oral).
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Dolor neuroptico: Suele ser severo y difcil de controlar. Se utilizan opioides a pesar de no ser tan eficaces como en el dolor nociceptivo. Son tiles los antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes, corticoides, bloqueos simpticos, neuroestimulacin, cordotoma percutnea, etc. Dolor somtico y visceral: Utilizar escalera de la OMS. Los bloqueos neurolticos pueden ser tiles en determinados casos.

FIEBRE Y NEUTROPENIA
Se denomina neutropenia al recuento absoluto de neutrfilos inferior a 1000/mm3, siendo leve hasta 500/mm3, moderada hasta 100/mm3 y severa por debajo de esta cifra. Los pacientes con neutropenia severa son los que presentan un mayor ndice de infecciones y, en estos casos, el riesgo de bacteriemia es elevado, alcanzando hasta un 30%. En general se consideran de riesgo aquellos paciente con menos de 500 neutrfilos/mm3, o por debajo de 1000 neutrfilos/mm3 si se espera que esta cifra pueda continuar descendiendo. Se define la fiebre como una elevacin de la temperatura corporal que debe superar los 38 C en tres tomas distintas o 38,5 C en una sola toma pero, en la prctica, se interviene si se superan los 38 C. La clnica infecciosa, an sin fiebre, se valora de igual manera que si esta estuviese presente. Otros factores que influyen en la gravedad del proceso son la velocidad de instauracin de la neutropenia y su duracin. ETIOLOGA: Actualmente se debe a grmenes grampositivos en algo ms de un 50% de los casos identificados. El 85% de las infecciones en pacientes neutropnicos son producidas por 8 grmenes: 3 cocos grampositivos (Streptococcus sp alfa-hemoltico, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis) 3 bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y P. aeruginosa) 2 hongos (Cndida sp. y Aspergillus sp.).
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La mortalidad debida a grmenes grampositivos es inferior a la de grmenes gramnegativos en las primeras horas del proceso.

DIAGNSTICO:
Siempre debe descartarse en aquel paciente oncolgico con fiebre que se encuentre en situacin de riesgo por el tratamiento recibido y el tiempo transcurrido desde su aplicacin (mximo riesgo entre 7 y 21 das). Actitud diagnstica: 1. Historia clnica y anamnesis dirigida a identificar el foco infeccioso. 2. Exploracin completa descartando cualquier complicacin del proceso y buscando el foco infeccioso. 3. Hemograma, recuento y frmula leucocitaria para determinar el grado de neutropenia. 4. Bioqumica bsica para evaluar algunas funciones bsicas como la renal y la heptica y monitorizarlas tanto por el proceso en s como por los efectos secundarios de los tratamientos. 5. Radiografa de trax. 6. Toma de muestras para cultivo: - Dos hemocultivos. En portadores de catter venoso central recoger una muestra de cada luz y otra perifrica. - Urocultivo. - Cultivo de heces, si diarrea, para bacterias, virus, protozoos y determinacin de toxina de Clostridium difficile. - Muestras de esputo si existe clnica respiratoria. - Frotis para cultivo de fosas nasales, orofaringe o recto slo si existen lesiones o clnica sugestiva a dichos niveles. - Cultivo de lquido cefalorraqudeo nicamente se realizar si se sospecha clnicamente una infeccin del SNC. La neutropenia no aumenta el riesgo de infeccin menngea. - La toma de muestras de otras localizaciones (derrame pleural, etc.) estar sujeta al criterio mdico.
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TRATAMIENTO:
Dada la gravedad y alta mortalidad, debemos iniciar de forma urgente un tratamiento antibitico de amplio espectro sin conocer el agente causante. Diferenciaremos tres lneas teraputicas: A. Tratamiento de soporte. B. Tratamiento de la neutropenia (factores estimulantes). C. Tratamiento antimicrobiano (profilaxis, tratamiento emprico y tratamiento especfico). Trataremos de aclarar conceptos en algunos temas controvertidos y de gran actualidad para posteriormente dar nuestra propuesta teraputica. Profilaxis antibitica: Los estudios sugieren que el uso de profilaxis antibacteriana con quinolonas disminuye el ndice de infecciones por bacilos gramnegativos pero, su efecto sobre el nmero de episodios febriles, ingresos y su duracin y sobre la mortalidad son controvertidos. Adems se produce un desplazamiento de la flora hacia los cocos grampositivos con casos de multirresistencias. Tambin se han buscado otras combinaciones dirigidas a grmenes grampositivos sin xito. No recomendamos el uso de profilaxis antibitica de forma generalizada. S creemos que, en casos seleccionados, en los que se esperen neutropenias profundas (< 100/mm3) o prolongadas, puede indicarse profilaxis. Tambin lo recomendamos en pacientes con cuadros severos de mucositis o enteritis. Tratamiento antibitico emprico: En 1990 la Infectious Diseases Society of America (IDSA) public una gua sentando las bases para el tratamiento emprico de la neutropenia febril: Aminoglucsido (como la amikacina). + Carboxi o ureidopenicilina con actividad antipseudomonas (como la azlocilina o piperacilina). Cefalosporina de tercera generacin antipseudomonas (como la ceftazidima).

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La monoterapia ha sido siempre un objetivo por razones econmicas y de toxicidad, y se han evaluado diversos antibiticos: Ceftazidima: Riesgo de seleccionar tanto cepas resistentes como grampositivos, necesitando modificar el tratamiento debido a su limitada actividad frente a grampositivos. Imipenem: Ha demostrado una actividad igual o superior que la terapia combinada aunque con una toxicidad elevada. Cefepima: tiene una actividad anti-pseudomonas comparable a la ceftazidima y contra grampositivos comparable a la cefotaxima, siendo adems activa frente a los S. viridans resistentes a penicilina y ceftazidima. El meropenem tiene una actividad similar al imipenem con muchos menos efectos secundarios. El grupo de pacientes que probablemente ms se va a beneficiar de la monoterapia emprica es el de bajo riesgo. Es importante tener en cuenta la posibilidad de resistencias. Pacientes infectados con un gramnegativo productor de betalactamasas y que han recibido previamente tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin, tienen ms posibilidades de infectarse con un organismo resistente, y no sera recomendable un betalactmico en monoterapia. La eleccin del rgimen ms efectivo en cada institucin depende adems de las estadsticas locales bacteriolgicas. Por tanto, mientras no contemos con estadsticas bacteriolgicas propias que nos indiquen otra cosa, salvo casos seleccionados, sigue estando indicado el tratamiento con antibioterapia emprica combinada en nuestro medio. Vancomicina en el tratamiento emprico: Debido al nuevo espectro bacteriano y a la aparicin de resistencias, parece indicado cambiar los regmenes teraputicos y asociar vancomicina. El National Cancer Institute (NCI) sugiere como innecesario el uso rutinario de la vancomicina inicial emprico por no ser las infecciones causadas por los grmenes a los que va dirigido este antibitico rpidamente letales. Se utilizar como segunda opcin evitando gastos y toxicidad innecesarios.

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Se ha sugerido el uso de la vancomicina en el tratamiento inicial en aquellos centros en los que las bacteriemias por grampositivos sean frecuentes y as se reflej en la gua de la Infectious Diseases Society of America. Los estudios efectuados slo han podido demostrar ventajas de los regmenes teraputicos con vancomicina en casos especficos como: Flora habitual del medio grampositiva y/o con resistencias. Presencia de vas para catteres con apariencia infectada. Mucositis importantes. Novedades en el tratamiento de la neutropenia febril: Los pacientes con neutropenia febril constituyen un grupo muy heterogneo. Con el desarrollo de modelos de prediccin que identifican a pacientes de bajo riesgo se han investigado otras modalidades de tratamiento que permitan mantener la seguridad y eficacia de los resultados aumentando la calidad de vida y disminuyendo los costes. Tratamiento oral intrahospitalario: Se han comparado los regmenes teraputicos actuales con otros por va oral encontrndose respuestas similares. Sin embargo los estudios han sido criticados por su diseo. Tratamiento endovenoso con alta precoz: Otro modelo estudiado es el del alta depus de las primeras 48 horas en pacientes de bajo riesgo y continuando el mismo tratamiento en su domicilio. Alta precoz con tratamiento oral: Semejante al anterior pero incluye la conversin del tratamiento al alta en oral. Tratamiento ambulatorio: Debemos ser cautos. Los tratamientos han de ser validados en estudios ms amplios, hay que definir mejor grupos de bajo riesgo y habra que valorar los antibiticos de ltima generacin. Tratamiento antifngico: En pacientes que no responden al tratamiento antibitico de amplio espectro, una infeccin fngica oculta es una de las causas ms comunes. Las dos infecciones fngicas ms comunes, en los pacientes neutropnicos, son la candidiasis y la aspergilosis.

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Se recomienda el tratamiento con anfotericina B limitado por su toxicidad. Los nuevos complejos de anfotericina B no parecen mejorar el pronstico frente a la convencional, pero disminuyen los efectos secundarios con mejor tolerancia, sobre todo la anfotericina B liposomal. Se recomienda iniciar el tratamiento emprico a partir del sptimo da, pero no hay ningn estudio que compare el inici precoz frente a tardo. Tratamiento con factores estimulantes de colonias: Se ha demostrado una disminucin de la duracin del proceso, pero no del nmero de procesos. Esto redunda en un menor nmero de complicaciones y un ingreso ms corto pero sin afectar a la mortalidad. Tambin hay resultados positivos en disminucin de los gastos debido a la contencin en el gasto en antibiticos y a la menor duracin de los ingresos. Hay que destacar que estos resultados son ms evidentes para el tratamiento profilctico con factores. El uso de factores ser preferentemente profilctico en aquellos casos en que, por el esquema quimioterpico utilizado o por el paciente, exista un riesgo elevado de desarrollar neutropenia febril (al menos 40% segn la American Society of Clinical Oncology). Su uso teraputico es ms controvertido y slo se aplicar en casos muy seleccionados a criterio del mdico.

RECOMENDACIONES:
1- Informar adecuadamente al paciente en la prevencin y deteccin precoz. 2- Ante un paciente con fiebre superior a 38 C y sospecha de neutropenia proceder de inmediato a realizar las pruebas y actuaciones enumeradas en el apartado de diagnstico. 3- Confirmado el proceso febril y la neutropenia (<500 neutrfilos/mm3 <1000 neutrfilos/mm3 con riesgo de disminuir) iniciar de inmediato el tratamiento antibitico emprico: - Terapia combinada. - Monoterapia en casos de bajo riesgo con neutropenia esperada inferior a una semana.
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4-

5-

6-

7-

8-

9-

- La vancomicina formar parte del tratamiento inicial si: Aumento de grmenes grampositivos con multirresistencias en flora habitual. Signos evidentes de infeccin de catter. Mucositis muy severa. - Las terapias orales y/o ambulatorias resultan muy controvertidas. Proponemos un modelo inicial de alta precoz con control domiciliario a fin de, analizando nuestra propia experiencia, profundizar ms en estas alternativas. Si existe algn foco de infeccin (abscesos, infecciones de catteres, etc.) habr que actuar directamente sobre ellos. En el caso de los catteres venosos centrales lo indicado ser administrar el tratamiento a travs de ellos y debern retirarse si existen signos de infeccin en los tejidos blandos de la zona tunelizada o ante la resistencia al tratamiento, as como en situacin de inestabilidad hemodinmica o en presencia de infeccin por grmenes agresivos como Pseudomonas aeruginosa o Cndida sp. Monitorizar al paciente en cuanto a constantes, funciones orgnicas (renal, heptica, etc.) y recuperacin de las lneas celulares afectadas. Reevaluar al cabo de tres das y si el paciente persiste febril y neutropnico repetir cultivos y evaluar de nuevo. Considerar la modificacin del esquema antibitico. La primera alternativa sera aadir vancomicina. Si en el tratamiento inicial ya estaba incluida la vancomicina, considerar su retirada entre el 3 y 5 das por su alta toxicidad y produccin de resistencias. Si se recibe un cultivo positivo con sensibilidades a antibiticos, cambiar el tratamiento por otro menos txico pero mantener una cobertura de amplio espectro. Si entre 4 y 7 das no ha remitido la fiebre ni la neutropenia, habr que considerar la posibilidad de una sobreinfeccin fngica. Realizar las pruebas oportunas y pautar tratamiento con anfotericina B. Duracin del tratamiento:

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 7 das si afebril en los primeros 3 das y neutrfilos >500/mm3. Si clnica de foco infeccioso o cultivos positivos, esperar a que estos desaparezcan por completo. Cuando la evolucin sea favorable, adaptar la duracin del tratamiento a cada paciente atendiendo a la desaparicin de la fiebre y a la recuperacin de los neutrfilos. Si en los primeros 5 das neutrfilos >500/mm3 pero persiste la fiebre, reevaluar al paciente sin urgencia y considerar la suspensin de la terapia de amplio espectro. 10- Respecto al uso de factores estimulantes de colonias, se preferir siempre su uso profilctico. Su uso teraputico slo se recomienda cuando se trate de neutropenias profundas (<100 neutfilos/mm3), exista inestabilidad hemodinmica, la latencia desde el tratamiento sea inferior a 10 das o la duracin esperada de la neutropenia sea superior a 7 das a 4 das con cultivos positivos.

ANEXO I: Esquemas teraputicos recomendados y dosificacin.

Profilaxis: Fluoroquinolonas: - Ciprofloxacino: 500 mg/12h. Va Oral. - Ofloxacino: 300 mg/12h. Va Oral. Tratamiento Emprico (Terapia Combinada): Carboxi y Ureidopenicilinas: - Piperacilina: 200-300 mg/Kg/da repartidos cada 4-6 horas. Va Parenteral. - Ticarcilina: 200-300 mg/Kg/da repartidos cada 46 horas. Va Parenteral. - Mezlocilina: 200-300 mg/Kg/da repartidos cada 4-6 horas. Va Parenteral. - Piperacilina-Tazobactam: 4/0,5 g cada 6-8 horas. Va Parenteral. Cefalosporinas de 3 generacin: - Ceftazidima: 2 g/8h. Va Parenteral. - Cefotaxima: 2 g/6h. Va Parenteral. - Ceftriaxona: 30 mg/Kg/da. Va Parenteral.
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 Aminoglucsidos: - Gentamicina: 3 mg/Kg/da. Va Parenteral. - Tobramicina: 4.5 mg/Kg/da. Va Parenteral. - Amikacina: 15 mg/Kg/da. Va Parenteral. Vancomicina: 500 mg/6h 1 g/12h. Va Parenteral. Tratamiento Emprico II (Monoterapia): - Ceftazidima: 2 g/8h. Va Parenteral. - Imipenem: 500 mg/6h. Va Parenteral. - Meropenem: 1 g/8h. Va Parenteral. - Cefepima: 2 g/8h. Va Parenteral. - Piperacilina-Tazobactam: 4/0,5 g cada 6-8 horas. Va Parenteral. Tratamiento Antifngico: - Anfotericina B: 1-1.5 mg/Kg/da. Va Parenteral. Infusin en 4-6h. Alcanzar Dosis Acumulativa de 7 mg/Kg (500 mg) para terapia emprica o de 15 mg/Kg (1 g) para infecciones documentadas. - Anfotericina B Liposomal: 3-5 mg/Kg/da. Va Parenteral. Infusin en 30-60 min. - Anfotericina B Complejo Lipdico: 5 mg/Kg/da. Va Parenteral. Infusin a 2.5 mg/Kg/h.

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ANEXO II: Propuesta de esquema teraputico hospitalario con alta precoz y control por servicio de atencin domiciliaria.

PACIENTE CON NEUTROPENIA Y FIEBRE

INGRESO, EVALUACIN E INICIO DEL TRATAMIENTO EMPRICO

NO

CRITERIOS DE BAJO RIESGO Clasificacin de Talcott

SI

CONTINUAR CON TRATAMIENTO HABITUAL INGRESADO HASTA RESOLUCIN DEL CUADRO

NO

EVOLUCIN FAVORABLE EN PRIMERAS 48 HORAS

SI

ALTA CON TRATAMIENTO ANTIBITICO Y CONTROL DOMICILIARIO

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ANEXO III: Tratamiento del paciente con neutropenia y fiebre.

FIEBRE (38 C) Y NEUTROPENIA (500/mm3 1000/mm3 descendiendo)

ANAMNESIS, EXPLORACIN, CULTIVOS Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

NO

FOCO INFECCIOSO

SI

INICIAR TRATAMIENTO EMPRICO

INICIAR TRATAMIENTO EMPRICO DE AMPLIO ESPECTRO AJUSTADO AL FOCO

72 H.

FEBRIL

CULTIVO +

AFEBRIL

CULTIVO -

>500 Neutr.

ASOCIAR VANCOMICINA O VALORAR SU RETIRADA ENTRE 3 Y 5 DAS SI 72 H.

AJUSTAR TRATAMIENTO A RESULTADOS

NO

AFEBRIL

CONTINUAR HASTA RESOLVER NEUTROPENIA

PARA TRATAMIENTO A LOS 7 DAS DEL INICIO

FEBRIL

ASOCIAR ANFOTERICINA B Y REEVALUAR

CONTINUAR HASTA RESOLVER NEUTROPENIA

AFEBRIL FEBRIL

POSITIVOS

FOCO INFECCIOSO O CULTIVOS

NEGATIVOS

AJUSTAR TRATAMIENTO A RESULTADOS

REVALUAR Y CONTINUAR TRATAMIENTO DE AMPLIO ESPECTRO AL MENOS HASTA RESOLUCIN DE LA NEUTROPENIA

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SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

El sndrome de vena cava superior (SVCS) es la expresin clnica de la obstruccin de la vena cava superior (VCS) a su paso por el mediastino superior por causas infiltrativas, compresivas o trombticas. En la mayor parte de los casos no se trata de una verdadera urgencia. El mediastino superior es la zona de mayor riesgo de oclusin de la VCS debido a su estrechez, rigidez de las estructuras colindantes, as como a la debilidad de las paredes de la VCS. Las bajas presiones de este sistema venoso favorecen esta entidad patolgica debido al aumento del riesgo de trombosis. Las etiologas malignas alcanzan entre un 78% y un 97% del total. La ms frecuente es el carcinoma broncognico, y el tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma de clulas pequeas. DIAGNSTICO: El SVCS puede presentarse de forma aguda o subaguda. La ms frecuente es la segunda con la instauracin progresiva de los sntomas y signos desde 2 a 4 semanas antes de consultar. Los sntomas ms frecuentes son: 1. Disnea 63% 2. Congestin, tensin facial y craneal 50% 3. Tos 24% 4. Tensin en los brazos 18% 5. Dolor torcico 15% 6. Disfagia 9% Los signos fsicos ms frecuentes son: 1. Distensin de las venas del cuello 66% 2. Distensin de venas del trax 54% 3. Edema facial 46% 4. Cianosis 20% 5. Pltora facial 19% 6. Edema de brazos 14%
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Los casos extremos, los cuales s que deben ser considerados de urgencia, presentan sntomas importantes de edema cerebral con letargia, alteraciones mentales, cefalea, nauseas y vmitos. Tambin pueden presentarse hemorragias cerebrales. Otra situacin de urgencia es el compromiso respiratorio severo por compresin traqueal. En algunos casos, por su forma de presentacin hay que hacer el diagnstico diferencial con: Insuficiencia cardiaca. Taponamiento cardiaco. Neumotrax a tensin. Diagnstico radiolgico: Radiografa de trax: En la mayora de los casos encontramos alguno de los siguientes hallazgos: 1. Ensanchamiento mediastnico 64% 2. Masa de LSD con derrame pleural 26% 3. Masa hiliar derecha 12% Otros hallazgos menos comunes son infiltrados bilaterales, cardiomegalia, ndulos calcificados paratraqueales y una masa en mediastino anterior. La radiografa ser normal en un 16% de los pacientes. TAC: Es la principal prueba diagnstica. Con contraste nos da una informacin anatmica ms detallada y aporta la informacin necesaria para la correcta aplicacin del tratamiento y el control de respuesta. AngioTAC: Indicada en casos con elevada sospecha de trombosis o si se espera realizar intervencin quirrgica o la colocacin de un stent. Resonancia Magntica: Se le estima una sensibilidad del 94% con una especificidad del 100%. Sin embargo, se considera una prueba cara y molesta para el paciente por su duracin y la posicin en decbito. Venografas con contraste y radionclidos: Aportan informacin detallada sobre la localizacin y la presencia de trombos, pero son pruebas invasivas y con riesgo de complicaciones. Slo se recomiendan si la solucin es quirrgica con un by-pass o si se va a colocar un stent en la zona ocluida.

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Diagnstico etiolgico: Para realizar el diagnstico etiolgico, utilizaremos las pruebas a nuestro alcance siguiendo dos principios bsicos: utilizar las pruebas siempre de menor a mayor agresividad e invasividad y de mayor a menor rentabilidad:: Citologa de esputo 49% Toracocentesis 71% Broncoscopia 52% Biopsia de adenopata 67% Mediastinoscopia 81% Toracotoma 98% De esta manera recomendamos: 1. Si se sospecha carcinoma pulmonar debern recogerse muestras de esputo para la realizacin de citologas. 2. Si las citologas resultan negativas o insuficientes, habr de obtenerse una muestra de la localizacin tumoral clnica ms accesible por medio de toracocentesis si hay evidencia de derrame pleural, biopsia de adenopata accesible, broncoscopia con lavados, cepillado y biopsia si posible o puncin aspiracin con aguja fina en tumores pulmonares perifricos guiada por TAC. Siempre se dar preferencia a la toma de muestras bipsicas frente a las citolgicas. 3. En caso de fracaso con las pruebas anteriores se deber valorar la realizacin de mediastinoscopia. 4. Finalmente, si es preciso, se realizara una toracotoma cuya rentabilidad es elevadsima pero cuyo uso es muy aislado por su agresividad.

TRATAMIENTO:
Actitud Urgente: 1) Toma de constantes. 2) Anamnesis y exploracin fsica. 3) Gasometra arterial si evidencia clnica de afectacin respiratoria. 4) Extraccin de sangre para hemograma, bioqumica, coagulacin y dmero D y dejar va canalizada para medicacin. 5) Radiografa de trax.

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6) ECG. 7) Toracocentesis paliativa si derrame masivo y muestra para citologa. 8) Pruebas como TAC, angioTAC, etc., slo se realizarn en casos de extrema urgencia. 9) Iniciar tratamiento mdico de soporte. Algoritmo de Actuacin Urgente:

HISTORIA CLNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIN

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALTICA / GASOMETRA / COAGULACIN / ECG / RX TRAX

HEMOGRAMA, BIOQUMICA Y COAGULACIN

TRATAMIENTO MDICO

CAUSA CONOCIDA

INGRESO

Tratamiento de Soporte: 1. Medidas posturales con elevacin de la cabecera de la cama. 2. Oxigenoterapia segn saturacin de oxgeno. 3. Diurticos: Se utilizarn diurticos del asa (furosemida 20 mg/ 6-8 h) para disminuir los edemas. Est contraindicado su uso en casos de bajo gasto cardiaco o hipotensin arterial. Evitar la deshidratacin que podra empeorar el cuadro favoreciendo la trombosis venosa.

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4. Corticoides: Recomendamos dosis de metilprednisolona de 40 mg/ 8 h, o bien dexametasona 4 mg/ 6 h. Asegurarse de que las muestras bipsicas ya han sido tomadas o van a serlo en breve. El tratamiento se prolongar hasta la desaparicin de la sintomatologa. La retirada del corticoide se realizar de forma escalonada. 5. Anticoagulacin: No est indicada para el SVCS en general. S se indica en presencia de trombo intracava evidente junto con fibrinolisis si tenemos evidencia de que la formacin del trombo es reciente. 6. Analgesia: La precisa siguiendo las normas generales que se indican en el apartado dedicado al dolor. Tratamiento Etiolgico: El SVCS no condiciona la supervivencia del paciente salvo en casos agudos o afectacin neurolgica o respiratoria severas. Por tanto, se utilizar en cada caso el esquema teraputico habitual para cada tipo de tumor.

RECOMENDACIONES:
1- Enviar de forma preferente al paciente a un centro terciario. Si la presentacin clnica es rpidamente progresiva habr que enviar al paciente de forma urgente. 2- Sobre la actuacin en urgencias nos remitimos a las pruebas y tcnicas que hemos analizado en su apartado correspondiente. 3- Una vez confirmada la sospecha, iniciaremos de inmediato el tratamiento mdico de soporte. 4- La anticoagulacin y la fibrinolisis slo estn indicadas en casos con diagnstico seguro de trombosis. 5- Con el paciente estable procederemos a realizar las pruebas precisas para obtener el diagnstico etiolgico en orden de menor a mayor invasividad y de mayor a menor rentabilidad diagnstica. 6- El tratamiento, exceptuando aquellos casos en los cuales no sea posible estabilizar clnicamente al paciente, no se iniciar hasta que hayamos obtenido los resultados del diagnstico etiolgico. 7- El tratamiento se realizar utilizando el tipo de terapia a la cual sea ms sensible el tumor primario atendiendo a
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los protocolos de nuestros centros para cada tipo histolgico y cada estadio tumoral. 8- Finalmente recordaremos que la alternativa quirrgica no est indicada, en principio, para el SVCS en pacientes oncolgicos. El tratamiento con stents intra-cava guiados radiolgicamente se reservar para casos muy seleccionados en los que agotados todos los tratamientos oncolgicos, esta sea la nica medida factible. De cualquier modo, siempre deber tratarse de un paciente con buen estado general y una supervivencia esperada de al menos 6 meses. ANEXO I: Algoritmo Teraputico:

PACIENTE CON SOSPECHA CLNICA DE SVCS

URGENTE: Compromiso respiratorio severo. Clnica neurolgica grave. Instauracin hiperaguda.

PACIENTE ESTABLE

CONFIRMACIN RADIOLGICA Y LOCALIZACIN

Tto. de Soporte

RADIOTERAPIA PALIATIVA (<12 h)

ETIOLOGA DESCONOCIDA

NEOPLASIA CONOCIDA

SOSPECHA DE NEOPLASIA

SOSPECHA DE TROMBOSIS

TRATAMIENTO SEGN HISTOLOGA Y EXTENSIN

PRUEBAS DE DIAGNSTICO HISTOLGICO (Ver apartado de Dgtco. etiolgico)

VENOGRAFA

POSITIVA

POSITIVO

NEGATIVO TRATAMIENTO TROMBOLTICO

TRATAMIENTO ETIOLGICO

TRATAMIENTO EMPRICO CON RADIOTERAPIA

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