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TRANSFUNDIR: Cundo y qu

COMISIN DE TRANSFUSIN, 2002

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PRESENTACIN El empleo teraputico de los componentes celulares o plasmticos de la sangre es trascendente en numerosas situaciones clnicas y realmente vital en otras. Es, por tanto, un bien precioso e insustituible, pero en cuya utilizacin es obligado tener presente dos tipos de consideraciones. La primera es que, pese a la amplia seguridad que se ha logrado, subsisten peligros potenciales asociados a su uso (reacciones, sensibilizaciones, transmisin de enfermedades, errores...). La segunda, que detrs de cada unidad hay un episodio de generosidad y altruismo protagonizado por un porcentaje pequeo de poblacin: como sucede que las necesidades crecen, resulta que las situaciones de escasez, ms o menos agudas, no son infrecuentes. La conclusin de todo ello es que nunca se puede hacer una peticin de transfusin sin valorar cuidadosamente ventajas e inconvenientes, y que es plenamente vlida la norma que dice que toda transfusin que no est indicada est contraindicada a todos los efectos. Con la finalidad de conseguir un uso ms adecuado, homogneo y consciente de los hemoderivados en nuestro hospital, la Comisin de Transfusin ha considerado pertinentemente distribuir este documento, que es una traslacin, con mnimas modificaciones, de la Gua sobre la indicacin de la transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos plasmticos lbiles editada en 1999 por la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea con el aval del Ministerio de Sanidad y Consumo. Que se convierta en una herramienta habitual del trabajo diario es nuestro mayor deseo, y nuestro compromiso que las crticas y puntualizaciones que nos lleguen sern debidamente tenidas en cuenta en prximas publicaciones.

COMISION DE TRANSFUSION
Presidente: Secretario: Vocales: Dr. Jos Manuel Pastor Martnez Dr. Iigo Romn Alonso Dra. Carmen Diago Cuartero D. Inmaculada Fernndez Rivas D. Carmen Fernndez Ruiz Dr. Ivn Garca Gonzlez Dr. Jos Luis Hernndez Hernndez Dr. Gabriel Lobo San Martn Dr. Toms Reyero Lpez Dr. Fernando Rivera Herrero Dra. Montserrat Rivero Tirado Dr. Carlos Rodrguez de Lope Martn Dra. Isabel Seco Olmedo

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INDICE

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.

Introduccin. Indicaciones del Concentrado de Hematies y de la Sangre Total.

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Indicaciones de los Componentes Especiales (pobres en leucocitos, irradiados y CMV negativos. 5 Indicaciones de la Transfusin de Plaquetas. Indicaciones de la Transfusin de Plasma Fresco Congelado. Indicaciones de la Transfusin de Crioprecipitados. Transfusin en adultos Transfusin Peditrica 7 9 11 12 13

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I. INTRODUCCION En Espaa se transfunden aproximadamente unos dos millones de componentes sanguneos cada ao. Estos datos son crecientes si se comparan con cifras de aos anteriores. Todos, hoy en da, somos conocedores de los beneficios insustituibles de la transfusin, pero tambin somos conscientes de que, ocasionalmente, puede entraar algn riesgo para el receptor. La mejor manera de evitar riesgos es evitar la exposicin a los mismos y por ello la mejor manera de evitar riesgos transfusionales es no transfundir en situaciones no indicadas. Datos de la literatura revelan que la transfusin no indicada puede alcanzar hasta un 20% o ms de las indicaciones o en ciertas circunstancias. Por ello, los Comits Hospitalarios de Transfusin son imprescindibles en la vigilancia del cumplimiento interno de los distintos protocolos de indicaciones que hayan previamente adoptado como prctica de buen uso transfusional. El objetivo que pretende la SETS al publicar este documento es ofrecer una Gua de Indicaciones Transfusionales, que sirva de referencia para su uso hospitalario. Esta gua no pretende ni puede- ser interpretada como una relacin de indicaciones rgidas, sino ms bien es una lista de circunstancias clnicas en las cuales la Transfusin es considerada como razonable, pero no obligatoria. Por ello, no todos los pacientes que pudieran ser candidatos a recibir una transfusin segn las indicaciones de esta gua se beneficiarn siempre de una transfusin, mientras que habr pacientes que an no cumpliendo los criterios preestablecidos s la necesitarn. La gua se ha estructurado por componentes (glbulos rojos, plaquetas y plasma), y ordenando los criterios segn se trate de pacientes adultos o peditricos. Las indicaciones del uso del plasma fresco congelado son las recogidas por la Conferencia de Consenso de 1993. Otros aspectos que influyen en la seguridad transfusional, as como las especificaciones sobre la obtencin, conservacin y almacenamiento correcto de estos productos, no son objeto de este trabajo, ya que han sido recientemente recogidos en los estndares del Comit Espaol de Acreditacin en Transfusin Sangunea (CAT).

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II. INDICACIONES DEL CONCENTRADO DE HEMATIES El aporte de hemates se pude hacer en forma de sangre total o de concentrado de hemates. Los criterios para la utilizacin de ambos componentes varan segn se trate de adultos o nios. En general podemos afirmar que la sangre total tiene limitado su uso a la exanguinotransfusin y algunos casos excepcionales de shock hipovolmico por hemorragia masiva, pero en estos casos tambin es posible (e incluso, en ocasiones, mejor) el uso de concentrados de hemates, ms plasma, ms plaquetas. En general, los concentrados de hemates son la forma ms habitual de aportar glbulos rojos. Genricamente podemos dividir sus indicaciones en casos de anemia aguda, anemia crnica y anemia preoperatoria. La anemizacin aguda es casi siempre debida a una hemorragia aguda y en este caso el tratamiento ir dirigido, en primer lugar, a reponer la volemia con soluciones cristaloides y coloides. En un enfermo adulto previamente sano, prdidas de hasta un 25% de la volemia son toleradas y no precisan transfusin, mientras que un neonato o un nio, no deben de soportar prdidas ms all del 15% de su volumen sanguneo total (vst) sin ser transfundidos. La causa de la hemorragia y la rapidez de la misma debern determinar la actuacin teraputica. Una vez reestablecida la volemia y controlada la hemorragia, cifras de hemoglobina entre 7-9 g/dl son suficientes para mantener a un adulto con una buena oxigenacin hstica, y solamente se transfundir si existen sntomas de hipoxia tisular. Sin embargo, debido a antecedentes del enfermo, o cuando haya riesgo aadido de isquemia cerebral, o miocrdica, o enfermedad cardio-respiratoria, an estando el enfermo asintomtico, puede ser recomendable alcanzar una cifra entre 9-10 g/dl. En neonatos de <24 horas o con distress respiratorio son necesarios niveles en torno a los 13 g/dl de Hemoglobina. En caso de anemia crnica, la transfusin est indicada cuando la anemia es sintomtica y refractaria al tratamiento etiolgico. De forma general cuando la concentracin es mayor de 10 g/dl de hemoglobina la transfusin casi nunca est indicada, salvo en anemias congnitas de la infancia. La decisin depende de otros criterios clnicos cuando est comprendida entre 5-8 g/dl, mientras que la mayora de los enfermos requieren transfusiones repetidas si no alcanzan cifras mayores de 5 g/dl. En cuanto a la anemia preoperatoria, hay que sealar que no existe una cifra de hemoglobina determinada por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general o regional. Un adulto normovolmico con cifras de 7-8 g/dl, si est asintomtico y no tiene una patologa cardio-respiratoria de base, puede ser anestesiado sin riesgos de complicaciones por hipoxia, teniendo en cuenta la cifra inicial para reponer posibles prdidas. Sin embargo, si la patologa quirrgica lo permite y la etiologa de la anemia es conocida y tratable, se puede posponer la intervencin hasta conseguir cifras de hemoglobina que permitan evitar la reposicin de prdidas medianas durante el acto quirrgico (habitualmente, cifras superiores a 10 g/dl). Debe quedar claro que la transfusin de hemates como expansores plasmticos, o de manera profilctica, o para mejorar el estado general del paciente, o como sustitutos del tratamiento especfico de cada anemia, son todas ellas situaciones en las que se est haciendo un uso inapropiado de los glbulos rojos.

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III. INDICACIONES DE LOS COMPONENTES ESPECIALES La preparacin de estos componentes es laboriosa y costosa. Por eso debe de haber una serie de indicaciones precisas para su uso, ya que algunas de ellas son todava controvertidas. PRODUCTOS LEUCOREDUCIDOS La desleucitacin consiste en la eliminacin del 99,9% (3 log10) de los leucocitos contenidos en un hemoderivado. La desleucocitacin durante la preparacin del producto. Este nivel de desleucocitacin tiene como efecto beneficioso la disminucin de las reacciones febriles no hemolticas y de los anticuerpos anti HLA, que a su vez producen refractariedad a las transfusiones de plaquetas y TRALI. Se considera que estos productos, por lo general, son equivalentes al producto CMV negativo para prevenir la transmisin de este virus. Si embargo, esta indicacin no est completamente sentada en algunos contextos clnicos como el transplante de mdula sea. La filtracin NO est indicada para prevenir la enfermedad de injerto contra husped postransfusional (ver componentes irradiados). COMPONENTES IRRADIADOS Los componentes celulares se irradian para reducir el riesgo de EICH. Los pacientes seleccionados para recibir estos productos son: Pacientes trasplantados de mdula sea. Pacientes con sndromes de inmunodeficiencia congnita. Neonatos que reciban transfusiones intrauterinas. Pacientes con enfermedad de Hodgkin. Receptores de donaciones procedentes de un familiar consanguneo de 1 2 grado. Transfusin de plaquetas HLA compatibles. Neonatos prematuros de menos de 1200 g.

Menos establecidas estn las siguientes indicaciones: Enfermos con hemopatas malignas distintas de la enfermedad de Hodgkin. Pacientes con tumores slidos que estn inmunodeprimidos por quimioterapia o irradiacin. Infeccin por HIV. Pacientes en tratamiento con anlogos de las purinas, hasta al menos un ao tras haber finalizado el tratamiento.

COMPONENTES CMV NEGATIVOS En general, la infeccin por CMV es una reactivacin del virus acantonado en el organismo. La transmisin por transfusin slo es relevante en caso de primoinfeccin (paciente serolgicamente negativo). Esta infeccin muy raramente causa alteraciones clnicas en personas inmunocompetentes. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos pueden tener infecciones graves por el CMV. Las indicaciones para seleccionar pacientes que reciban sangre exclusivamente CMV negativa estn hoy en da en revisin, pero podemos incluir las siguientes: Embarazadas CMV negativas y sus fetos 6

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Prematuros de menos de 1200 g si la madre es seronegativa para el CMV. Transplantados alognicos de mdula sea CMV negativos si el donante era tambin CMV negativo. Trasplantados autlogos de mdula sea si antes del trasplante eran CMV negativos. Pacientes CMV negativos con infeccin HIV.

Menos establecidas estn las siguientes indicaciones: Enfermos CMV negativos candidatos a un posterior trasplante de mdula sea. Pacientes CMV negativos esplenectomizados. Receptores CMV negativos trasplantados con rganos slidos provenientes de donantes CMV negativos

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IV. INDICACIONES DE LA TRANSFUSION DE PLAQUETAS PACIENTES ADULTOS 1.- Transfusin Teraputica La transfusin de plaquetas est indicada como tratamiento en los pacientes con hemorragia activa debida a la presencia de una trombocitopenia y/o trombocitopata por defecto intrnseco de las plaquetas. Si la trombocitopata es por defecto extrnseco, hay que intentar corregir la causa (uremia, CID, Trombopenia dilucional...). Aqu pueden tener indicacin ciertos agentes farmacolgicos (DDAVP, antifibrinolticos...), como coadyuvantes de la transfusin. En general, hay consenso en transfundir cuando la cifra sea inferior a 50X109/L o cuando el tiempo de hemorragia sea superior al doble de lo normal. La transfusin de plaquetas est indicada en el tratamiento de hemorragias importantes intracraneales, retinianas y del tracto digestivo, en pacientes con Prpura Trombocitopnica Inmune (PTI). Excepto en estas circunstancias, la transfusin de plaquetas no debe indicarse en paciente con PTI.

2.- Transfusin Profilctica La indicacin de transfusin profilctica de plaquetas se basa en el recuento de plaquetas y en los datos aportados por una cuidadosa exploracin fsica del paciente. La cifra por debajo de la cual se considera indicada esta transfusin es de 10X109/L. Si existen factores de hiperconsumo (sepsis, antibiticos, antifngicos, etc.) u otras circunstancias que comporten mayor riesgo de sangrado se debe transfundir por debajo de 20X109/L. a) La transfusin de plaquetas, con carcter profilctico, puede beneficiar a pacientes con trombocitopata intensa, particularmente si esta es consecuencia de una teraputica mielosupresora, es decir, con trombocitopenia aguda considerada reversible a corto o medio plazo. Los pacientes con trombocitopenia crnica de origen central, como seran los afectados de aplasia medular o de sndromes mielodisplsicos, por lo general no son candidatos a transfusiones profilcticas de plaquetas de manera sistemtica. b) La administracin profiltica de plaquetas est tambin indicada en pacientes con trombocitopenia a los cuales hay que practicar algn procedimiento invasivo. Dependiendo del territorio anatmico donde se vaya a realizar el procedimiento y de la naturaleza del mismo, variar el soporte transfusional. Como gua, en ausencia de otra coagulopata asociada, se recomiendan recuentos plaquetarios superiores a 50X109/L. En caso de intervenciones en el SNC y en el rgano de la vista, hay autores que recomiendan recuentos de hasta 80-100X109/L. 3.- Contraindicaciones El tratamiento con este hemoderivado no est indicado en las trombocitopenias perifricas de causa autoinmune, excepto en caso de presentar una hemorragia grave en el SNC o en el tracto digestivo. 8

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Su administracin es inefectiva en los pacientes que presentan una prpura trombocitopnica postransfusional, incluso si son negativas para el antgeno plaquetar implicado, y est formalmente contraindicada en los casos de prpura trombtica trombocitopnica, trombopenia inducida por heparina y sndrome urmico hemoltico. EN PACIENTES PEDIATRICOS La cifra del recuento plaquetar en los recin nacidos es similar a la de los adultos pero, en el perodo neonatal, sobre todo en prematuros, se observan alteraciones de la funcin plaquetar y de los factores de la coagulacin. La trombocitopenia neonatal puede ser debida a un defecto de produccin, como en la hipoplasia megacarioctica y leucosis congnitas, o bien a un aumento de la destruccin plaquetar, bien de tipo inmune, asociada a una infeccin, o como consecuencia de una coagulopata de consumo. La administracin de plaquetas est indicada, en caso de hemorragia activa, en pacientes con trombocitopenia de cualquier etiologa (excepto en el sndrome urmico-hemoltico y en la prpura trombopnica autoinmune). En la trombocitopenia neonatal aloinmune, se transfundirn plaquetas que carezcan del antgeno correspondiente al anticuerpo responsable de la destruccin plaquetar. En los neonatos prematuros se aconsejan las transfusiones profilcticas de plaquetas con recuentos plaquetares inferiores a 50X109/L y, en caso de existir otros factores que aumenten el riesgo de sangrado esta cifra se eleva a 100X109/L. Los neonatos a trmino, es poco probable que presenten un episodio de sangrado con recuentos plaquetares superiores a 10X109/L.

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V. INDICACIONES DE LA TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO 1.- Indicaciones en las que su uso est establecido y demostrada su eficacia Prpura Trombtica trombocitopnica Prpura fulminante del recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de la protena C o de la protena S, siempre que no se disponga de concentrados especficos de dichos factores. Exanguinotransfusin en neonatos para reconstituir el concentrado de hemates cuando no se disponga de sangre total.

2.- Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin En pacientes que reciben transfusin masiva Trasplante heptico. Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuando no existen concentrados de factores especficos. Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta a la administracin de vitamina K endovenosa o no respondan adecuadamente a esta (malabsorcin, enfermedad hemorrgica del recin nacido, etc.) Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos. Coagulacin Intravascular Diseminada aguda. Ciruga cardaca con circulacin extracorporea En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin depleccionados durante el recambio plasmtico cuando se haya utilizado albmina como solucin de recambio.

3.- Indicaciones en las que su uso est condicionado a otros factores. En ausencia de clnica hemorrgica ser suficiente la alteracin de las pruebas de coagulacin para indicar el PFC: En pacientes con dficits congnitos de la coagulacin, cuando no existan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una actuacin agresiva: ciruga, extracciones dentarias, biopsias u otros procedimientos invasivos y/o traumticos. En pacientes sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente y, por consiguiente, no se pueda esperar el tiempo necesario para la correccin de la hemostasia con vitamina K endovenosa (6-8 horas).

4.- Situaciones en las que existe controversia sobre su efectividad. Los datos que existen son insuficientes para apoyar el uso sistemtico del PFC en las siguientes situaciones: Prevencin de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que, tras haber sido transfundidos masivamente, tengan alteraciones significativas de las pruebas de coagulacin, aunque no presenten manifestaciones hemorrgicas. 10

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Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatas agudas y crnicas y trastornos importantes de la coagulacin que deben ser sometidos a una intervencin quirrgica o a cualquier otro procedimiento diagnstico o teraputico invasivo. En los pacientes crticos por quemaduras, en la fase de reanimacin, no puede recomendarse su utilizacin sistemtica.

5.- Situaciones en las que su uso no est indicado. Todas aquellas que pueden resolverse con teraputicas alternativas o coadyuvantes (medidas fsicas, concentrados especficos, antifibrinolticos, DDAVP). Como expansor de volumen o para recuperacin o mantenimiento de presin onctica y/o arterial. Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados (por ejemplo: 1 unidad de PFC por cada 2 3 CH). Prevencin de hemorragia intraventricular del recin nacido prematuro. Como aporte de inmunoglobulinas. Uso profilctico en pacientes diagnosticados de hepatopata crnica con alteracin de las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores. En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepatocelular avanzada en fase terminal. El PFC no debe utilizarse como aporte nutricional o para la correccin de hipoproteinemia, ni en alimentacin parenteral prolongada o inespecficamente en el paciente sptico. Tampoco debe utilizarse como aporte de componentes del complemento, ni como aporte de factores de coagulacin en el recambio plasmtico, excepto lo aclarado anteriormente. Correccin del efecto anticoagulante de la heparina. Reposicin del volumen en la sangras en el recin nacido con policitemia. Ajuste del hematocrito de los concentrados de hemates que van a ser transfundidos a los recin nacidos.

En general, siempre que no exista una indicacin formal ni condicionada, se considerar que la administracin de plasma est contraindicada por los riesgos potenciales que conlleva y ante la necesidad del uso racional de un producto de origen humano de disponibilidad limitada.

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VI. INDICACIONES DE LA TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADOS El uso de crioprecipitados en adultos y en pacientes peditricos se basa en las mismas indicaciones: el aporte de factor VIII, factor Von Willebrand, Factor XIII y fibringeno. Actualmente el aporte de estos factores debe ser realizado mediante productos concentrados provinientes de la industria farmacutica sometidos a inactivacin viral. Por lo tanto la utilizacin de los crioprecipitados ser en ausencia de disponibilidad de dichos concentrados. Sus indicaciones sern: Sangrado microvascular difuso cuando la tasa de fibringeno es <1,0 g/L. Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de Von Willebrand en los que la 1-deamino-8-D-arginina vasopresina (DDAVP) no es efectiva. Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con disfibrinogenemia. Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con dficit de factor XIII.

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VII. TRANSFUSION EN ADULTOS CONCENTRADO DE HEMATIES Anemia sintomtica en paciente normovolmico independientemente del nivel de hemoglobina. Prdidas agudas (intraoperatorias, preoperatorias, traumticas ....) si una vez corregida la volemia existen signos de hipoxia tisular. Hb preoperatoria de < 8g/dl o Hematocrito < 26% cuando la anemia no tenga tratamiento especfico, y/o la intervencin no sea postponible, y cuando sea una ciruga presumiblemente sangrante. Hb < 8g/dl en pacientes en rgimen de transfusin crnica.

PLAQUETAS Transfusin teraputica: Hemorragia activa debida a la presencia de trombocitopenia. (< 50.00/mm) y/o trombocitopata (tiempo de hemorragia > 15 min). Transfusin profilctica: Trombocitopenia aguda central reversible a corto/medio plazo. - recuento plaquetar < 10X109/L Sin factores de hiperconsumo - recuento plaquetar < 20X109/L Con factores de hiperconsumo Pacientes trombocitopnicos a los que hay que practicar algn procedimiento invasivo - recuento plaquetar < 50X109/L - recuento plaquetar < 80-100X109/L en caso de actuar sobre SNC o el rgano de la vista Pacientes con trombocitopata diagnosticada y Tiempo de Sangra > 15 min. a los que haya que practicar algn procedimiento invasivo.

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VIII. TRANSFUSION PEDIATRICA CONCENTRADO DE HEMATIES A) Nios menores de 4 meses Hb < 13 g/dl en neonatos de menos de 24 horas. Hb < 13 g/dl y distress respiratorio o enfermedad cardaca. Prdidas agudas de aprox. el 10% del volumen sanguneo total (VST). Hb < 13 g/dl por prdidas analticas (10% del VST una semana) Hb < 8 g/dl en neonatos estables pero con signos clnicos de anemia

B) Nios mayores de 4 meses Anemia preoperatoria en ciruga urgente o cuando no pueda ser corregida con terapia especfica. Anemia postoperatoria de <8 g/dl y con sntomas o signos de anemia. Prdidas agudas con sntomas clnicos de hipoxia, tras la correccin de la hipovolemia con coloides/cristaloides. Hb < 13 g/dl en pacientes con enfermedad pulmonar severa. Hb < 8 g/dl en pacientes oncolgicos en tratamiento radioterpico y/o quimioterpico (Si Plaquetas < 50.000, mantener Hb > 10 g/dl). En anemia crnica sintomtica sin expectativas de responder a terapia mdica, transfundir segn sntomas (en general, mantener Hb por encima de 9-10 g/dl)

PLAQUETAS A) Prematuros (edad gestacional < de 37 semanas) Mantener el recuento plaquetar > 50X109/L (si no hay otros factores de riesgo). Mantener el recuento plaquetar > 100X109/L (si hay otros factores de riesgo)

B) Otros pacientes Peditricos Recuento plaquetar < 10-20X109/L (de origen central): transfundir de forma profilctica. Recuento plaquetar < 50X109/L (de origen central) con sangrado activo o previo a procedimiento invasivo. Recuento plaquetar < 100X109/L con sangrado activo o previo a procedimiento invasivo en un paciente con CID u otra coagulopata. Sangrado activo por trombocitopata diagnosticada con un alargamiento del tiempo de sangra independientemente del nmero de plaquetas (> 15 min).

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