ASMA

Asma es la enfermedad crnica peditrica ms comn, y principal causa de hospitalizaciones y ausentismo escolar. La Atopia est presente en la mayora de los nios con asma. Algunas de los determinantes para ser atpicos es: la forma de diarrea, la forma de conjuntivis, la forma de presentacin de neumonas y a esos pacientes en los que introducimos algunos alimentos como la leche como la klim y nos muestran una forma de debutacion de alergias alimentarias y nos produce diarrea, y lgicamente todo estos procesos tanto digestivo, respiratorio y piel va a ser incomodo y queda clasificado como atpico, hay pacientes que solo compromete sistema respiratorio, sistema digestivo o piel. El asma esta asociada a hiperrespuesta con episodios recurrentes de sibilancias, tos y tirajes torcicos. Ya sea intercostales, subcostales sobretodo e nios menores de 5 aos, en donde los sntomas no son especficos, no sobre dignostiquemos las patologas en que sentido en que aveces tiene una sobre infeccin respiratoria y ya lo clasificamos como asma , sin serlo y comenzamos a darle medicamentos. Aveces son pacientes q son sibilantes pero el problema esta en que no hacemos una buena historia clnica ah que indagar su entorno familiar, si en la casa hay animales y parece algo sin importancia pero esto pueden ser los desencadenates , si el papa es fumador o tosedor, cuanto duermen en una habitacin, con que concinan, el material del piso, si tenemos aire acondicionado cuantas veces limpiamos el filtro. Tambin encontramos compromiso gentico si es mama o si es papa o si son ambos esto aumenta el compromiso. el principal objetivo del manejo es control de los sntomas por largos periodos. Por nuestro programas de salud estos pacientes se nos pierden, ese es el problema de este tipo de pacientes. Aveces no le damos una buena recomendacin a la mama. Factores de riesgo asociados a asma: Alrgenos: factores asociados al entorno (acaros, cucarachas, animales, algunas formas de hongos, etc.) Dieta materna mayor predisposicin en pacientes que no reciben lactancia materna, por la trasnsicion de inmunoglobulinas porque esto es un mecanismo protector. Tabaco Factores psicosociales Polucion no es lo mismo vivir cerca de un lugar que tenga factores que conlleven a la susceptibilidad de contraer asma que un lugar en el que no estn cerca de empresas que puedan desencadenar esto y afectar la salud. Probioticos: uso de acetaminofen cesrea vs parto los que nacen por cesrea tiene mayor predisposion), los menores de 5 aos es ms difcil el diagnostico porque no se le puede hacer espirometria, entonces va a sujetado a la clnica por lo que es importante la historia clnica, cuantos cuadros respiratorios se dan en un ao? Rta: 8-10 cuadros al ao. Hay que ver el mecanismo por el cual se dispara el broncoespasmo. Hay ciertos alimentos que pueden desencadenar esas crisis de broncoespasmo. En menores de tres aos, puede haber episodios de sibilancias y tos, Con la H.C (atopia, antecedentes alrgicos) ayudan a soportarnos el diagnostico. SNTOMAS SIBILANCIAS: Sntoma mas comn en nios < 5 aos, sonido caracterstico durante espiracin, Puede ocurrir durante el sueo, la actividad, risa o llanto, nos ayudara a soportar el diagnostico. El VSR y rinovirus son comnmente responsables de sibilantes episdicos agudos ( desencadenados por un episodio respiratorio)

TOS: pacientes que llegan por tos y a la auscultacin no se les siente nada, y saturacin al 99%, puede tambin tratar tambin determinar si esta tos es de forma aguda o crnica. Porque si llega un nio con una tos aguda, con tiraje subcostales, saturacin bien y la placa de trax esta normal que podemos pensar? Obstruccin de la va area. Generalmente acompaada de sibilancias, y dificultad respiratoria, hay que determinar si tiene tos nocturna, Durante ejercicio, Despierta al nio, Risa, llanto, Ausencia de infeccin. Nio de 3 aitos con tos crnica y participa en alguna actividad fsica que se hace? Se suspende la actividad y mira si mejora y se trata. Los nios que hacen natacin mejoran el asma porque expande la caja torcica. Antes de cualquier actividad intensa que tenga mcha exigencia hay que hacer un ciclo antes de la competencia. Antes de la actividad le hacemos ciclos con B2 que actua en mximo media hora. No se suspende la actividad. SINTOMAS NOCTURNOS DIFICULTAD RESPIRATORIA: si es de forma sbita o crnica Datos de historia clnica < 5 aos con sntomas respiratorios recurrentes. Historia asma primer grado (madre). IPA (ndice predictor asmtico) si la madre es asmtica uno de los dos padres es asmtico cual es la probabilidad gentica que el nio tenga asma? Rta: buscarla segn el preguntara en el parcial. Alergia y atopia: Dermatitis atpica, alergia alimentaria, rinitis alrgica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Fenotipos de sibilantes TASK GROUP EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY SIBILANTE EPISODICO: Relacionado con resfriado, no sibilancias entre episodios

SIBILANTE MULTIPLES DESENCADENANTES: Sibilancias con exacerbaciones en temporadas, aparicin durante sueo, risa, llanto, actividad, con sibilancias entre episodios o periodos.

U.S COHORT STUDY SIBILANTE TRANSITORIO: Sntomas empiezan y finalizan antes de los 3 aos. SIBILANTE PERSISTENTE: Sntomas empiezan antes de los 3 aos continan hasta los 6 aos. SIBILANTE INICIO TARDIO: Posterior a 3 aos. IPA (ndice predictor asmtico) Criterios mayores Historia familiar de asma Historia personal de Dermatitis atpica Criterios menores Rinitis alergica Sibilancias no relacionadas desencadenantes

con

MANEJO Y CONTROL FARMACOLOGICO EVIDENCIA A: El gold para el tratamiento del asma es el control de los SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD, en muchos casos requeridos con intervencin farmacolgica. Entre mas pueda manejar el entorno para controlar los desencadenantes de esta patologa, sin tanto medicamentos, la mayora de los pacientes mejoran sacndolos del entorno. Una vez tenga indicacin de medicamentos se deben usar. No abusemos de corticoides, no se usan tiofilinas. En menores de 6 meses no se usan antihistamnicos porque produce sedacin (depresin respiratoria), la cetirizina es la que menos produce sedacin. Contraindicado en pacientes menores de 6 meses. En dengue no se usan estos medicamentos porque producen discrasias sanguneas EVIDENCIA B: Educacin y adherencia a los medicamentos, Dietas especiales ah que sacar todos los medicamentos que ocasionen esas crisis llamese jugo hit, california, chitos. NIVELES DE CONTROL DE ASMA EN MENORES DE 5 AOS

La piedra angular es la terapia de rescate que es B2 cada 20 min, 2 puff, si te llega a urgencia se hacen nebulizaciones y esa es la ventaja porue viene acompaado de oxigeno. Epinefrina esta contraindicado, hace efecto de rebote produciendo mas dificultad respiratoria y taquicardia Bromuro de ipatropio+ salbutamol en asma moderada y severa. A pesar de hacer terapia de rescate 8-10 nebulizaciones y el paciente aun esta desaturado y hacemos el index score y tiene 11-12 y no responde se tiene que intubar. Porque hara una eminencia de falla respiratoria.

Sulfato de magnesio con todo el cuidado que tiene q hacer porque produce hipotensin y convulsiones. Todo paciente con dificultad respiratoria se tiene que evaluar cada 2 horas, y decimos si hacemos cambio o no, no podemos tener un paciente con dificultad respiratoria con mas de 6 horas porque se le puede agotar la musculatura respiratoria sobre todo en nios mas pequeos en los mas grandesitos es mas difcil por eso hay q evaluarlos cada 2 horas, y anotar en la HC porque como se complique nos metemos en un problemn. Glucocorticoides inhalados: 1. Efectividad: En nios (sin importar la edad) demostr incremento funcin pulmonar, disminucin sntomas diarios, necesidad de otro medicamento y uso de esteroides orales. (A) 2. Seguridad: Dosis recomendadas son seguras (A) , riesgo beneficio Los leucotrienos modificados, provienen del acido araquidonico y van a tratar de estabilizar la membrana y detener el prodeso inflamatorio, reducen sntomas asmticos de probable origen viral entre los 2 y 5 aos. Deben usarse con indicacin minima de 6 meses, pero son muy costosos por lo cual los pacientes abandonan el tratamiento, No reduce frecuencia de hospitalizacin, uso de prednisolona ni duracin de exacerbacin. Un estudio mostro que reduca la sintomatologa y necesidad de uso B2 en nios, pero NO EN NIAS. En pacientes con crisis asmtica leve no hay indicacin de oxigenoterapia ni de corticoides, solamente a pacientes con crisis asmtica moderada a severa. Hay pacientes con crisis moderada index score bajo pero saturan bien esto tampoco es indicacin. Placa de torax se hace en: En primer episodio Cuando hay sntomas asociados y se quiera descartar proceso parenquimatoso (neumona) Pte con asma se hizo terapia de rescate, nebulizaciones y no mejora y se requiere del sistema de alto flujo aqu y ya esta pasando algo puede ser una atelectasia Ojo con la auscultacin porque a veces hay foquitos de neumona muy pequeitos y no se logran escuchar y el paciente esta febril febril, con hemograma y PCR normal pero persiste febril. No tienen ninguna indicacin para terapia en crisis asmtica cromotoglicato de sodio y teofilina ni inmuterapia Dosis de B2 0.5 mg B2 ORAL: No demostr eficacia Ipratropium no demostr eficacia en manejo diario de asma. Solamente convinado para producir sinergismo con el salbutamol. Exacerbacin aguda Generalmente requiere de corticoesteroides sistmicos. 1. Incremento de sibilancias 3. Reduccin a tolerancia de actividad 2. Incremento de la tos, especialmente 4. Pobre respuesta a medicacin de rescate nocturna Manejo inicial en casa: Salbutamol 200 mcg o su equivalente dos puff , 3 sesiones por hora durante mas de 24 horas (D) Necesidad de atencin medica urgente 1. Nios menores de un ao 3. Sndrome dificultad respiratoria aguda 2. No responde al broncodilatador 4. Si se acorta periodos de rescate en ciclos Boca y nariz el inhalador es de 7-8 aos. Despus de 8 aos es boca.

Inhalador con corticoides se debe enjuagar la boca despus de su uso porque lo predispongo a una infeccin. Saturometro ayuda a clasificar el tipo de crisis asmtica. No se confen con el color de piel no es un parmetro de objetividad sino de subjetividad. INDICACIONES PARA TRASLADO INMEDIATO NO RESPONDE A B2 ACCION CORTA EN 1-2 HORAS TAQUPNEA DESPUES DEL CICLO INTOLERANCIA A LA VIA ORAL O AL HABLA CIANOSIS TIRAJES SUBCOSTALES SATO2 <92% INCAPACIDAD DE MANEJAR CRISIS EN CASA

EMERGENCIA 1. Tratamiento Hipoxemia: Oxigeno por mascara, a 4 litros por minuto, fin de mantener SatO2 encima de 94% (A) 2. Terapia broncodilatadora: 2 puff 2,5 mg en nebulizador diluido en SSN0.9% (A), observar respuesta 1-4 horas MANEJO INICIAL ASMA SEVERO EN MENORES DE 5 AOS

Metil prednisolona : 2 mg/kg si pesa menos de 30 kg, despus de 6h se le pasa la mitad. si paciente pesa ms de 30kg se pone 60 mg CONCLUSIONES 1. Educacin puede ser dada en sibilantes <5aos con alta sospecha de asma; De las patologas que mas necesita educacin es esta. 2. Estudios en <5 aos demostr que corticoides inhalados incrementan funcin pulmonar, disminuyen necesidad de hospitalizacin, sntomas y uso de corticoides sistmicos 3. Conociendo efectos, los corticoides orales pueden ser usados en exacerbaciones agudas

Palabras claves 1. B2 accin rpida son los mas efectivos en terapia de rescate 2. Dosis mnima de corticoides inhalados pueden ser usados para el control en <5 aos 3. Es posible doblar dosis de corticoides si no se consiguen disminuir sntomas El heliox se usa combinado con oxigeno, en crisis severa pero es un nivel de evidencia no dijo.. El heliox produce un efecto que hay que estar muy pendiente de esto.. no dijo que efecto hay que tener mucho cuidado solo deca esto pero no hablaba del efecto.. Efecto colateral muy importante volvi a decir..