Sunteți pe pagina 1din 13

ABDOMEN AGUDO Y OBSTRUCCION INTESTINAL. Esta clase es importante, porque es de lo ms frecuente, constantemente en ciruga s e encuentra con abdomen agudo.

El abdomen agudo es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdomina l y compromiso del estado general del paciente, en la historia se deben hacer pr eguntas claves para poder llegar al diagnostico. Es un sndrome caracterizado por dolor abdominal de leve a intenso (lo cual es sub jetivo para cada paciente), generalmente asociado a manifestaciones de compromis o peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin teraputica de emerge ncia (todo proceso mrbido abdominal necesita tratamiento quirrgico, eso es lo que lo hace agudo, en los libros hablan de tiempo das, semanas, pero lo que lo vuelve agudo es que es necesario intervencin quirrgica) por existir riesgo inminente par a la vida del paciente. Tipos de dolor abdominal a) Dolor Visceral. b) Dolor Somtico. c) Dolor Referido. Esto es bien importante, todos los dolores inician como un dolor visceral y term inan como dolor somtico, ponen en la historia dolor de inicio generalizado pero lo que pasa es que la persona no lo logra identificar donde esta, es de pobre local izacin y de inicio temprano, esa es la caracterstica. La conducta adecuada ante es to es Volver a examinar al paciente as el dolor quiz ya se localizo y evitar un di agnostico tardo para el paciente. Etiologa del dolor abdominal Dolor originado en el Abdomen: a) Por enfermedad de vsceras Huecas: obstruccin intestinal, colitis ulcerativ a, diverticulitis, intususcepcin, etc. b) Inflamacin Peritoneal: Ulcera pptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis complicada, divertc ulo perforado, perforacin de vscera hueca en general o peritonitis primaria. c) Enfermedad Vascular.- Isquemia mesentrica o por oclusin de la arteria mese ntrica o aorta abdominal. d) Tensin de las Estructuras de Sostn.- Causa principal bridas y adherencias, torsin de omento; torsin de quiste de ovario Muchas veces lo que duele es la distensin. Dolor originado fuera del Abdomen a) Dolor referido: es aqul que sigue el trayecto de los nervios. b) Dolor de origen metablico: causado por uremia, acidosis, por frmacos, toxi nas, etc. c) Dolor neurgeno: es aquel dolor producido por compromiso medular y radicul ar. d) Dolor psicgeno: es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor. Hay pers onas que ante una crisis nerviosa responden con un dolor abdominal, la examinan y no sale nada. Caractersticas del dolor (dijo que lo aprendiramos) Est en relacin con la forma como el paciente refiere su dolor: ? Tipo: si es continuo, se piensa en vscera solida; si es intermitente en vs cera hueca. ? Intensidad: Es bien difcil pero se aprenden poco a poco, hay dolores leve s, que ceden con acetaminofn o elixir, la causa ms frecuente de los dolores leves es la apendicitis aguda, muchas veces duele hasta que se examina. Moderado es aq uel que ya necesita analgsicos parenterales como la pancreatitis o un clico biliar y el dolor intenso que ya no responde a los analgsicos parenterales, necesitar a nalgsicos narcticos como el demerol, y aun as no se le quitan, las pancreatitis agu das y los dolores de origen vascular en pacientes mayores, ruptura de aneurisma por ejemplo. ? Forma de inicio: Sbito, piensen en ruptura de vscera, insidioso como pancr eatitis. ? Irradiacin. ? Localizacin: traten de identificar donde le inicio el dolor, y ustedes lo

ubiquen en los nueve cuadrantes, ah est la clave del diagnostico, localizar donde est el dolor. La clave para hacer diagnostico es la historia clnica. Localizacin rgano Irrigacin Epigastrio Estmago Duodeno Vas Biliares Pncreas Bazo Tronco Celiaco Mesogastrio Yeyuno leon Apndice Colon derecho Arteria Mesentrica Superior Hipogastrio Colon Izquierdo Colon Izquierdo Arteria Mesentrica Inferior Examen fsico El abdomen se examina con suavidad y delicadeza, se examina con toda la mano, ex iste una correlacin cerebro-mano. Presencia de dolor, que puede ir acompaado de signos de compromiso peritoneal co mo Rebote Positivo . Se debe incluir una inspeccin sistemtica de los orificios herniarios; porque exist en pequeas hernias incarceradas, sobre todo crurales y simular una adenopata, en t odo caso su palpacin es siempre selectivamente dolorosa. El tacto rectal para valorar ocupacin del recto, la presencia de dolor en las par edes rectales, las caractersticas del contenido rectal o el fondo de Saco de Doug las, de dolor anexial en la mujer. Exmenes: 1) Hemograma: bsico el leucograma, para ver la infeccin, Ht, Hb. 2) Examen de orina. 3) Niveles de amilasa y lipasa, siempre que se ve un abdomen agudo que no s e sabe que es hay que pensar en pancreatitis (llamada la gran imitadora) 4) Electrlitos sricos, estos pacientes estn vomitando y pierden electrolitos. 5) Radiografa simple de abdomen, se manda una serie: placa de abdomen fronta l de pie, placa de abdomen frontal en decbito dorsal, placa de trax, buscando en d iafragma, cuando era R y no haba USG, se iban a pura clnica y el lugar de operar u na vescula operaba una neumonia .. 6) Ecografa y Tomografa Signos Ecogrficos ? Colecistitis Aguda: engrosamiento de la pared vesicular, signo de dobl e pared, distensin de la vescula, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy. ? Pancreatitis Aguda: aumento de tamao del pncreas en forma difusa Alteraciones de contorno; poco ntido, definido y borroso. Estructura hipoecognica, debido al edema que sufre la glndula. ? Apendicitis Aguda: Engrosamiento de la pared; signo de doble contorno. Rigidez no deformable con la presin. Lumen: sonolucente, ecognico (gas o coprolito). Adenopatas mesentricas. La ecografa abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colecistitis aguda, aerobilia, apendicitis, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de em barazo ectpico. Signos Tomogrficos: o Colecistitis Aguda Litisica.- Distensin de la vescula biliar Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar. Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico. Borde mal definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado . Anillo delgado de lquido pericolecstico.

o -

Aumento de la densidad de la bilis. Pancreatitis: (incluso de seguimiento puede funcionar) Aumento de volumen del pncreas. Zonas de hipodensidad (postcontrastre) Captacin del contraste pancretico en su totalidad. Engrosamiento de fascias. Derrame pleural. Zonas de hiperdensidad hemorrgicas

? - Criterios de Baltazar. Criterios tomogrficos de Balthazar en pancreatitis aguda. Grado Descripcin A Pncreas normal. B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas, que incluye: Contornos irregulares. Atenuacin heterognea del pncreas. Dilatacin del conducto pancretico. Colecciones lquidas pequeas dentro del pncreas sin evidencia de enfermedad peripanc retica. C Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con: aumento de la densidad peripancreatica difusa y parcial, que representa cambios inflamatorios en la gra sa. D Coleccin lquida o flemn nico bien definido E Dos o ms colecciones mal definidas y/o presencia de gas retroperitoneal. ? Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneiformes en un rin de volu men normal. ? Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada ? Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio, t ambin en apendicitis aguda; se observar: edema, engrosamiento de la pared intestin al, distensin por el lquido y fibrosis. ? Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la zona adyacente al cie go. Un paciente obeso de 500 libras aunque no quepa en el tubo hay que meterlo porqu e esto nos sirve para el diagnostico. ? Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el in terior del mesenterio; dilatacin del colon, prdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias. ? Diverticulitis. Sea esta perforada o no. Se observar: Hiperdensidad de l a grasa periclica, engrosamiento de la pared y presencia de divertculos. ? Traumatismo Abdominal Cerrado: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica y/o esplnica. ? Lesiones traumticas del bazo. Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 das hipodenso. Desgarro esplnico Lavado peritoneal es otro mtodo diagnostico que funciona mucho, en un abdomen agu do dudoso, recuerden que primero es la clnica. En caso de trauma abdominal cerrado. Sobre todo en casos de falsos negativos se solicitar al laboratorio anlisis de lquido de lavado peritoneal y si el resultado e s de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor har decidir la intervencin q uirrgica. Clasificacin del abdomen agudo. ? Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nues

tro medio por tres causas ms frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y Pancreatitis aguda ? Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectpico roto, ruptura espontnea de hgado cirrtico o tumoral. ? Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adhe rencias, vlvulos de intestino grueso y cncer de colon. MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO 1. Hospitalizacin, idealmente para observacin. 2. Sonda Nasogstrica. 3. Sonda vesical. 4. Cateterismo Venoso. 5. Antibioticoterapia de amplio espectro. 6. Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo mdico qu irrgico. 7. Control seriado de las funciones vitales. 8. Exmenes auxiliares. 9. Videolaparoscopia/laparotoma Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirrgico las siguientes condic iones:(PREGUNTA DE EXAMEN) Aire libre intraperitoneal. Sangre libre intraperitoneal. Obstruccin del tubo digestivo. Peritonitis generalizada. Peritonitis postraumtica. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tr atamiento mdico. OBSTRUCCION INTESTINAL Definicin: La obstruccin intestinal es la detencin, Completa y persistente, del trns ito o de la progresin laboral del contenido intestinal, debido a una causa mecnica , o elemento fsico, La detencin del trnsito intestinal por falta de perstasis se llama leo paraltico, en el lenguaje del hospital se le llama leo al que es funcional y obstruccin al que e s mecnico, aunque los dos son leo. Clasificacin Mecnica / Funcional. Intestino Delgado / Intestino Grueso. Determinar donde est ubicado. Simple / Complicada (Comp. Vascular /Asa cerrada) con compromiso vascular o no. Completa / Incompleta (Lumen) Seudo oclusin idioptica o Sd. de Ogilvie. Alta / baja. Alta por arriba del ligamento de Treitz. Etiologa de leo Mecnico Extraparietales (comprimen desde afuera el intestino) Intraparietales (en pared) Luminales (luz intestinal) Extraparietales: Adherencias o Bridas: Post-quirrgicas Hernias: inguinal, crural, umbilical o post qx. Vlvulos: rotacin de un asa sobre s misma, Principalmente de Sigmoides. Compresin extrnseca (embarazo complicado extrauterino, por ejemplo, Tumores, etc.) Parietales: Congnitas: atresias, estenosis, divertculo de Meckel etc. Inflamatorias: Enfermedad de Crohn, Enteritis por radiacin, etc. Tumorales: Plipos, Cncer de Colon, etc. Iatrognicas: anastomosis estrechas o asas incluidas en los cierres Luminales: ? leo biliar, es un tipo de obstruccin intestinal provocado por un clculo bil iar de grandes dimensiones, que ha sido expulsado por la va biliar, a travs de una va anmala al estmago o al intestino delgado. El nivel de la obstruccin suele ser en

la unin ileocecal, es decir la unin del intestino delgado con el intestino grueso .Clculos grandes >2cm. ? Impactacin de heces o Fecaloma ? Cuerpos Extraos: Bezoares Acmulos de vegetales (fitobezoar) o pelos del pu bis y la cabeza (tricobezoar). ? Ingestin de metlicos, plsticos, aquellos gays que les gustan las situacione s raras y se meten botellas y de ah no se las pueden sacar y vienen asustados dic iendo que se las han tragado, vegetales y acmulos de semillas. ? Intususcepcin: Invaginacin de un asa intestinal dentro de s misma ? Parsitos (scaris) Etiologa de leo Funcional ? Farmacolgicas: anti-colinrgicos, antihistamnicos, tranquilizantes, antidepr esivos, quimioterpicos. ? Traumticas: Contusin abdominal, TCE, politraumatizado, seccin de la mdula es pinal, hematoma retro peritoneal. ? Neurognicas: Patologa con compromiso medular, tumores cerebrales, Metablicas: ? Desequilibrio hidro-electroltico, hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesem ia, cetoacidosis diabtica, uremia. ? Infecciosas: Sepsis, peritonitis difusa o localizada, abscesos peritonea les, ttanos. ? Otras: Clico renal, cirrosis heptica descompensada, trombosis mesentrica. FISIOPATOLOGA ? Acumulacin de lquido y gas (N2) en el interior del segmento proximal a la oclusin, hasta 20 a 30 litros,se acumula saliva, jugo gstrico, bilis, secrecin panc retica, duodenal, intestinal , aumentando la peritalsis y estasis hay distensin ab dominal e hipovolemia al desarrollarse un tercer espacio. ? Agravamiento por los vmitos. ? Mayor prdida de Fluidos y Electrolitos ? Fracaso de la reabsorcin intestinal proximal y distal ? N2 No es reabsorbible ? Aumento de la peristalsis ? Aumento PH ? Compresin de vasos linfticos y disminucin de drenaje. ? Linfedema de pared intestinal provoca compromiso vascular ALTERACIONES METABLICAS Y HEMODINMICAS ? Alcalosis hipocloremica ? Deshidratacin ? Oliguria, Azoemia y hemoconcentracin ? Taquicardia, disminucin PVC y del gasto cardaco. ? Hipotensin y shock hipovolmico. ? Distensin intestinal: aumento de la presin intraabdominal, disminucin del retorno venoso, elevacin del diafragma, compromiso de la respiracin COMPROMISO VASCULAR ? Hipertensin venosa e isquemia de la pared -oclusin arterial -isquemia micr ovascular. ? Oclusin de las ramas mesentricas: Rotacin del mesenterio ? Compresin a partir de un anillo fibroso rgido (hernia). ? Necrosis de la pared intestinal Perforacin intestinal - peritonitis -muert e por sepsis. ? Traslocacin bacteriana. bacterias proliferan -la pared puede perder capac idad de bloqueo del paso de grmenes al torrente sanguneo Cuadro Clnico: Sntomas ? Ausencia eliminacin de heces. ? Ausencia eliminacin de gases (cuando se le pregunte en el examen cual es

el ms importante pongan este) ? Dolor Abdominal: Clico difuso. ? Vmitos: Nivel de Obstruccin, Alimentarios, Biliosos, Intestinales, Feca loides. Signos ? Distensin Abdominal: Variable. ? RHA ruidos hidroaereos: Aumentados / Disminuidos, metlicos ? Acumulacin de lquido, gorgoteos, timpanismo. ? Signos de deshidratacin. ? Buscar en Ex. fsico Cicatrices y hernias ? TR (Masas). Cuadro Clnico: Complicada Esta es indicacin quirrgica. ? Dolor ms intenso, Gran distensin abdominal. ? Fiebre, leucocitosis ? Signos de Hipovolemia /Shock. ? Vmitos fecaloides ? Signos de Irritacin Peritoneal Diagnstico ? Clnico ? Rx Simple de Abdomen ? Laboratorio ? TAC y estudios Endoscpicos ? Laparoscopia Endoscpica ? Rx de Abdomen decbito y pie Se observa y busca: 1-Engrosamiento de septas por distensin gaseosa de las asas de intestino Prox imal 2-ausencia de gas en el recto, no pasa. 3-Niveles hidro-areos dentro de las asas intestinales distendidas, buscando e l signo de la escalera. ? Rx de Abdomen: Confirma el Diagnostico ? La RSA tendra una Sensibilidad del 69% y Especificidad 57% e Informa sobr e el nivel de Obstruccin. ? ID: Central, vlvulas conniventes ? La dilatacin de todo el intestino delgado sin colapso del colon es sugere nte de un leo adinmico. Diagnostico radiolgico ? IG: Lateral, Pliegues de las haustras no atraviesan completamente el asa . ? En OI del colon habr dilatacin de su parte proximal y en caso de existir u na vlvula leo-cecal incompetente existir dilatacin del intestino delgado. Diagnostico TAC y endoscpico. TAC: ? Diagnostico ms preciso, nivel de obstruccin, severidad y etiologa. ? Sensibilidad de 94-100% y especificidad de 90-95%, es ms cara pero defini tivamente ms efectiva. ? Orienta: Tumores, Diverticulitis o Intususcepcin. ESTUDIO ENDOSCPICO ? Orientan en OI Baja ? TAC Bridas y Adenocarcinoma ADHERENCIAS ? Asas proximales distendidas y distales colapsadas. Zona de transicin. ? No se demuestra causa especfica de OI

ADENOCARCINOMA ? Engrosamiento mural excntrico con estrechamiento del lumen y dilatacin del intestino proximal. TAC Hernia y Diverticulitis Hernia ? Presencia de "saco": que protruye fuera de la cavidad abdominal con asas en su interior. ? Dilatacin del intestino proximal y colapso del distal. Diverticulitis ? Proceso inflamatorio en fosa ilaca izquierda o pelviano. Puede observarse un plastrn y/o coleccin. ? Dilatacin intestinal proximal . Aumento de densidad de grasa periclica. ? TAC Invaginacin e leo Biliar A-Invaginacin ? Signo del "tiro al blanco . Masa en forma de "salchicha con tejido adiposo y vasos en su interior B-Ileo biliar ? Fstula colecisto-entrica; clculo impactado. ? Aerobilia Diagnostico por laboratorio ? ELP, Funcin Renal, Ca P Mg, Perfil ? Hematolgico, GSA, Glicemia, Lctico y OC. ? Deshidratacin, Alteraciones ? Hidroelectroliticas y compromiso Inflamatorio (Vascular). ? Leucocitosis Sobre 15.000 Tratamiento Tratamiento Mdico: OI Simple, especialmente bridas e leos funcionales, observacin p or 24 -48 horas. ? Nada por boca ? SNG a cada Libre. Sonda Foley. ? Aporte de Volumen ? Correccin Electroltica y cido-base ? Antibiticos (AE y Anaerobios) Tratamiento Quirrgico: OI Complicada. Compromiso vascular o sin modificacin en la evolucin. Obstruccin intestino Delgado ? Bridas o adherencias: Seccin o liberacin de bridas. ? Hernias, Liberacin y hernio-plasta ? Compromiso vascular y gangrena intestinal: Reseccin del segmento intestin al comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. Obstruccin Intestino Grueso: Ciruga vara segn etiologa. Suele ser colectoma, siendo ne cesario intervenir sobre un colon no preparado, factor que en general contraindi ca una anastomosis primaria luego de la reseccin del segmento comprometido. Tratamiento Quirrgico ? Stent de Colon: ? Opcin para pacientes obstruidos por cncer colo-rectal, que requieren desco mpresin para ser sometidos a una intervencin quirrgica. Logrando xito en ms del 90% d e los pacientes en la descompresin. ? Tratamiento Paliativo de Cncer Colorectal Vlvulos ? Torsin de un segmento del tracto digestivo, que lleva a una Obstruccin Int estinal. ? Los sitios ms comunes son el recto sigmoide y el ciego. Caractersticas anatmicas predisponen: ? Dolor.

? ? ? caf. ? ?

Distensin, Nauseas y Constipacin. Cuadro insidioso por detorsin espontnea. En el 60% de los casos el Dx. es por Rx: simple de abdomen.

Grano de

Vlvulos Detorsin con recto-sigmoidoscopio flexible y dejando una sonda rectal.

Pacientes sin clnica de gangrena o perforacin, los objetivos del tratamiento son: ? Cuadro agudo, Evitar gangrena. ? Corregir la falla anatmica que lo provoca. ? Recurrencia de 50 a 60% se sugiere ciruga para prevenir las recurrencias

Sndrome de Ogilvie ? Enfermedad caracterizada por la dilatacin del ciego y hemi-colon derecho, en ausencia de lesin anatmica que justifique la obstruccin. (Angulo esplnico) ? Etiologa ms comunes son: Trauma, Infeccin, Enfermedad cardiaca (IAM e ICC) y Cirugas. Tambin llamado Pseudo -- obstruccin aguda del colon. ? Pacientes aosos ? Dolor abdominal ? Constipacin y diarrea Paradjica ? Vmitos y nauseas. ? Distensin abdominal puede afectar a la respiracin. ? Tratamiento consiste en medidas de sostn para aliviar la sintomatologa. ? Eliminar posibles factores precipitantes (opiceos y anti colinrgicos). ? Manejo farmacolgico con Enemas y Neostigmina que simulen o mejoren la mot ilidad intestinal. ? Pacientes refractarios: la Ciruga por descompresin. OI por ? ? ? miento ? os. scaris Lumbricoides scaris Lumbricoides: Nemtodo, Yeyuno, 15-40cm. El tratamiento es mdico. Si el cuadro no cede, est indicada la laparotoma para realizar un desplaza de los parsitos por ordeamiento. De no ser posible, se debe realizar enterotoma con extraccin de los nemtod

Hasta aqu la clase pero les adjunto los documentos en los que se baso el doctor p ara hacer la clase. Abdomen Agudo Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la presenta y para el e quipo mdico que la afronta. Aqul porque se siente gravemente enfermo y ste porque sabe, que de la rapidez y ce rteza de sus acciones depende el pronstico del paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia. DEFINICIN El Abdomen Agudo es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdomina l intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores). Otros lo definen El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, general mente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar l a posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente. El abdomen agudo es la evolucin de un proceso patolgico intraabdominal caracteriza

do por tener no ms de una semana de iniciado el cuadro, est abocado a graves compl icaciones inmediatas con riesgo vital (8). 1. 1.1. DOLOR ABDOMINAL

Tipos de Dolor Abdominal a. Dolor Visceral.- Es de carcter poco definido, mal localizado: Medial. Compromiso de vsceras peritoneales. Lateral: Compromete vsceras retroperitoneales. b. Dolor Somtico.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebr oespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relacin a la vscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaa de contractura muscular. c. Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas desc endentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. Ejemplo: Dolor del ngulo superior de la escpula derecha en un cuadro de colesistit is aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis. 1.2. Etiologa del Dolor Abdominal - Dolor originado en el Abdomen: a. Por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como obstruccin intestinal, coliti s ulcerativa, diverticolitis, intusucepcin, etc. b. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis, colecistit is aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis complicada, div ertculo perforado, perforacin de vscera hueca en general o peritonitis primaria. c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclucin de la arteria mesentrica o aorta abdominal. d. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de ovario pediculado. - Dolor originado fuera del Abdomen a. Dolor referido.- Es aqul que sigue el trayecto de los nervios. b. Dolor de origen metablico.- Causado por uremia, acidosis, por frmacos, tox inas, etc. c. Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicu lar . d. Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor. 1.3. Caractersticas del Dolor Est en relacin con la forma como el paciente requiere su dolor: Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa de la vsce ra. Ardor.- Llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de mucosa, de esfago, estmago o duodeno. Gravativo.- Dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano, generalm ente rganos slidos aunque tambin lo presentan los rganos huecos. Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca, por compromiso de s erosa, por penetracin desde mucosa a serosa, llamada pualada Dieulafoy. 1.4. Ubicacin del Dolor Abdominal Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometer a los rg anos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estmago, duodeno, vas biliares, pncreas y bazo. Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vsceras irrigadas por la arteria mesentrica superior: yeyuno, ilen, apndice cecal y colon derecho. Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vsceras irrigadas por la arteria mesentrica inferior: colon izquierdo. 2. EXAMEN FSICO EN EL ABDOMEN AGUDO Usualmente se trata de un paciente cuyo sntoma fundamental es dolor abdominal int enso que domina la escena.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va aco mpaado de signos de compromiso peri-toneal, tales como Rebote Positivo , a la palpac in el dolor exacerba durante la descompresin brusca. En la exploracin fsica abdominal se debe incluir una inspeccin sistemtica de los ori ficios herniarios; hay que tener presente que existen pequeas hernias encarcerada s, sobre todo crurales, que pasan fcilmente inadvertidas al simular una adenopata, en todo caso su palpacin es siempre selectivamente dolorosa. El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupacin del recto, la presencia d e dolor en las paredes rectales, las caractersticas del contenido rectal o el fon do de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer. 3. EXMENES AUXILIARES

Los consideramos como exmenes auxiliares mnimos y los ms indispensables, por su val ioso apoyo al diagnstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes: 3.1. Hemograma, hemoglobina y hematocrito Son bsicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicar desviacin izquierda, orientndonos hacia un proceso infeccioso.

Si la hemoglobina y hematocrito estn por debajo de sus valores normales y si en l a anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos fren te a un cuadro de hemorragia intraabdominal. 3.2. Examen de orina Es muy valioso, para descartar infeccin del tracto urinario, sobre todo e n mujeres, porque en ellas son ms frecuentes las infecciones urinarias. 3.3. Dosaje de amilasa y lipasa Se deben realizar rpidamente y si estos resultados salen con niveles alto s estaremos frente al diagnstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremo s con el tratamiento y as disminuiremos la morbimortalidad en el paciente. 3.4. Radiografa simple de abdomen La radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa informacin ; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias: a. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles hidr oareos. b. Placa de abdomen frontal en decbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal en decbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal . Permite ver el aire hacia arriba y el lquido en las zonas declives, as por ejemp lo: aerobilia en el leo biliar por fstula colecistoduodenal. c. Placa de abdomen en decbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas l aterales y a la ampolla rectal. Complementariamente a la placa de abdomen tambin es de utilidad la placa de trax f rontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificarem os una neumo-pata de localizacin basal, que provoque sintomatologa abdominal o a la inversa, la manifestacin pulmonar de una patologa subdiafragmtica. 3.5. Ecografa y Tomografa - Signos Ecogrficos a. Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayo r de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula dimetro anteroposterior ma yor de 5 cm. Cambios en su morfologa: ms redondeada, se observan litiasis, bilis e cognica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del tr ansductor del ecgrafo). b. Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamao del pncreas en forma dif usa que puede alcanzar ms de 3 a 4 veces; dimetro anteroposterior mayor de 3 cm. Alteraciones de contorno; poco ntido, definido y borroso. Estructura hipoecognica, debido al edema inflamatario que sufre la glndula.

c. -

Apendicitis Aguda.Engrosamiento de la pared del rgano; signo de doble contorno. Rigidez no deformable con la presin. Lumen: sonolucente, ecognico (gas o coprolito). Adenopatas mesentricas.

En conclusin, la ecografa abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colesti tis aguda, aerobilia, tumor heptico, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o r uptura de embarazo ectpico. - Signos Tomogrficos a. Colestitis Aguda Litisica.- Distensin de la vesccula biliar mayor de 5 cm. En el dimetro anteroposterior y transversal. Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar. Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico. Borde mal definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado . Anillo delgado de lquido pericolecstico. Aumento de la densidad de la bilis. b. Pancreatitis: Aumento de volumen del pncreas. Zonas de hipodensidad (postcontrastre) Captacin del contraste pancretico en su totalidad. Engrosamiento de fascias. Derrame pleural. Zonas de hiperdensidad hemorrgicas c. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un rin de vol umen normal. d. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada. e. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; s e observar: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensin por el lquido y fibrosis. f. Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la zona adyacente al cie go. g. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el in terior del mesenterio; dilatacin del colon, prdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias. h. Diverticulitis.- Se observar : Hiperdensidad de la grasa periclica, engros amiento de la pared y presencia de divertculos. i. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica y/o esplnica. j. Lesiones traumticas del bazo.Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 das hipodenso. Desgarro esplnico 3.6. Lavado Peritoneal Con suero fisiolgico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es cierto es clsico este procedimiento no deja de tener valor diagnstico e n traumatismo abdominal cerrado, por lo prctico y rpido en su manejo. Sobre todo e n casos de falsos negativos se solicitar al laboratorio anlisis de lquido de lavado peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este v alor har decidir la intervencin quirrgica. 4. CLASIFICACIN DEL ABDOMEN AGUDO Una vez concluido el estudio del dolor, que es el sntoma clave en este sndrome y a nalizando los exmenes del laboratorio y las imgenes radiolgicas y ecogrficas, estamo s en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los t res items siguientes: Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medi o por tres causas ms frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y divertic

ulitis. Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectpico roto, ruptura espontnea de hgado cirrtico o tumoral. Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vlvulos de intestino grueso y cncer de colon. Es vlido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya s ea por lesin automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdom en, identificaremos entonces un abdomen agudo traumtico, que puede ser peritoneal o hemorrgico o comprometer a ambos. 5. MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO 1. Hospitalizacin 2. Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y descartar hemorrag ia digestiva alta o xtasis gstrica prolongada. 3. Sonda vesical. Para medicin de diuresis. 4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y administracin de lquidos, hidratacin y/o transfusiones. 5. Antibioticoterapia de amplio espectro. 6. Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo mdico qui rrgico. 7. Control seriado de las funciones vitales. 8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes auxiliares . 9. Laparotoma. * CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramtico y espectacular que parez ca el cuadro, el mdico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente y en su afn de resolver lo ms pronto posible la situacin, n o caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un fi nal equivocado y no feliz para el paciente. Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen fsico adecuados. Est os deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantea r las posibilidades diagnsticas correctas, efectuar e interpretar los exmenes y pr ocedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada . Nada mejor para tener anos y no papeles. El los resultados de los omo elementos que han a clnica. presente en estos casos que en medicina tratamos seres hum criterio clnico debe primar y los documentos que consignan exmenes auxiliares sern considerados como tales, es decir, c de servir de ayuda para ratificar nuestra impresin diagnstic

El facultativo ha de tener presente que de su decisin correcta depende la vida de l enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su deveni r. Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de u n triple accionar que deber fijarse cuidadosamente. 1. Operar de inmediato. 2. Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podr ser mdica o quirrgicas. 3. No operar definitivamente, porque una intervencin quirrgica agrava la situ acin o est contraindicada. El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple informacin. Pero hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar. Considera ndo que lo ms importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando ste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rgido e igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales. El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rpidamente si

se trata de un shock hipovolmico o neurgeno para iniciar la teraputica adecuada. Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al sig uiente paso, que es completar la anamnesis y el examen fsico integral ya iniciado s simultneamente con anterioridad. De aqu en adelante hay que proceder a individualizar las acciones especficas para cada caso. Racionalizar los anlisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su d isponibilidad y al planteamiento clnico que se haga. Nunca actuar a la inversa, p retendiendo racionalizar la clnica y la teraputica segn los resultados obtenidos en los exmenes de rutina del abdomen agudo . Ya se mencion que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al dia gnstico etiolgico preciso de la situacin y en aras a preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opcin correcta de las tres al ternativas enunciadas anteriormente. Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establec ida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiologa exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia qui rrgica o no, debindose entonces considerar a la ciruga como un procedimiento de dia gnstico y a la vez teraputico. Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirrgico las siguientes condic iones: 1. Aire libre introperitoneal, 2. Sangre libre introperitoneal, 3. Obstruccin del tubo digestivo, 4. Peritonitis generalizada, 5. Peritonitis posttraumtica, 6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, 7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no respon de al tratamiento mdico. En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye sie mpre un reto para quienes han de intervenir en l. El rol protagnico que corresponde al mdico tratante lo obliga a considerar: El valor de la anamnesis y el examen fsico iterativo al evolucionar una situacin q ue puede ser cambiante. La interpretacin adecuada y las limitaciones de los anlisis y procedimientos auxil iares. Lo fundamental del diagnstico diferencial. Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecunime del eq uipo de atencin integrado por clnicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo pos ible, que con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.

S-ar putea să vă placă și