Desgloses Com Ur

Desgloses comentados
Urologa
T2
P203 Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial
P209
MIR 2009-2010
MIR 2011-2012
El diagnstico definitivo de infeccin del tracto urinario (ITU) exige confirmacin microbiolgica, como se ha preguntado en el MIR en repetidas ocasiones. Clsicamente, se habla de ms de 100.000 UFC/ml, exigindose adems que se trate de la misma bacteria. Con slo saber esto, que es lo que ya se haba preguntado, la pregunta cae por su propio peso. Si nos estn hablando de flora muy variada, est claro que ya no se trata de un solo microorganismo, lo que est quitando valor a la prueba. Si, por otra parte, nos sugieren que existen numerosas clulas de origen posiblemente vaginal, y la muestra que hemos tomado es urinaria, quieren decirnos que las condiciones de recogida probablemente no habrn sido buenas. En definitiva, est claro que el autor de la pregunta quiere que le quites valor. Aunque la clnica sea compatible con ITU, si no se cumplen las premisas citadas, no puedes asegurar el diagnstico. La respuesta correcta, por tanto, es la nmero 4. Tampoco sirve la opcin 5, muy radical al decir que esto no tiene ningn valor. Aunque la confirmacin ser con el cultivo cuantitativo, el sedimento nos da una idea de lo que vamos a encontrar (entre otras cosas, flora mixta).
Pregunta imprescindible, concepto repetidsimo, imposible fallar. E. coli es el germen ms frecuentemente implicado en la aparicin de infecciones del tracto urinario. Para pensar en cualquier otro agente causal, normalmente se dara un dato especfico, como una litiasis, por ejemplo, que hara pensar en un germen ureasa positivo.
P106
MIR 2010-2011
Pregunta tpica y sencilla, que no debera haber ocasionado grandes problemas, pues la aparicin de piuria cida estril en una pregunta MIR debe hacernos pensar directamente en una tuberculosis urogenital (respuesta 4 correcta). Esta es la localizacin extrapulmonar ms frecuente de la tuberculosis. La sintomatologa es variable, pero lo ms frecuente es que curse con hematuria y dolor leve en la fosa renal, aunque en ocasiones puede cursar tambin con un dolor de tipo clico. El tratamiento es similar al de la tuberculosis pulmonar.
P098
MIR 2008-2009
P101
MIR 2009-2010
Una pregunta sencilla en forma de caso clnico, cuyo tema principal ya haba sido preguntado en el MIR en varias ocasiones. La clave para resolver la pregunta est en el aspecto pseudocoraliforme de la litiasis que la paciente padece. Cuando un clculo urinario adopta esta morfologa, su composicin ser el fosfato amnico magnsico, conocido tambin con estruvita. Recuerda que la etiologa de este tipo de clculos es infecciosa, por grmenes ureasa-positivos, cuyo representante ms famoso es el Proteus (respuesta 3 correcta). Sobre los cristales de estruvita merece la pena que recuerdes estos detalles: A diferencia del resto de las litiasis, son ms frecuentes en mujeres. En el sedimento se manifiestan en forma prismtica (cristales en atad). El pH alcalino favorece su formacin y son radioopacos (al contrario que los de urato, que se forman mejor a pH cido y son radiotransparentes). Para intentar eliminarlos puede utilizarse el cido acetohidroxmico o el cido propinico. Este detalle, de todo lo mencionado en este comentario, es lo nico que tiene menor importancia para el MIR.
La bacteriuria asintomtica se define como la presencia de bacteriuria significativa (105 UFC/ml o superior) en, al menos, dos urocultivos. Tambin debe cumplirse otra condicin: que crezca el mismo germen y que hayan sido tomados con una semana de diferencia, en ausencia de sntomas. En principio, la bacteriuria asintomtica no precisa tratamiento, excepto en casos en los que conlleva un riesgo inaceptable de infeccin clnica o dao orgnico, como en menores de cinco aos, embarazadas o inmunodeprimidos, entre otros supuestos. En esta pregunta, existe un detalle fundamental que debe dirigirnos hacia la opcin 4 para considerarla falsa. Cuando nos dicen que se trata de una paciente sintomtica, automticamente queda excluido el diagnstico de bacteriuria asintomtica, y habra que plantearse la posibilidad de una infeccin del tracto urinario con manifestaciones clnicas. Desde el punto de vista acadmico, el diagnstico de ITU tambin se define por un urocultivo donde crecen ms de 105 UFC, etc. Sin embargo, en el caso de mujeres sintomticas (sobre todo si son gestantes, por los riesgos que la ITU implica), pueden ser suficientes recuentos por encima de 103 UFC. Por lo tanto, la respuesta 4 miente cuando exige necesariamente sobrepasar el lmite de 105 UFC para comenzar el tratamiento antibitico.
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P125
Urologa
MIR 2007-2008
Menores de 5 aos Embarazadas Inmunodeprimidos Previamente a ciruga urolgica Bacteriuria por Proteus
P102 (MIR 05-06) Bacteriuria asintomtica: indicaciones de tratamiento
En las ITU bajas en mujeres puede realizarse un tratamiento convencional de siete das, o bien un curso corto en monodosis (fosfomicina) en rgimen de tres das. La ventaja de estos ltimos es el menor coste econmico y la menor incidencia de efectos adversos. Su desventaja es la mayor incidencia de recurrencias tempranas al no afectar apenas los reservorios vaginal e intestinal de uropatgenos. La pauta preferida actualmente es el tratamiento de tres das. Los antibiticos de eleccin son el cotrimoxazol, las fluoroquinolonas y la amoxicilinacido clavulnico, fosfomicina o nitrofurantona. En mujeres embarazadas se recomiendan las pautas largas de tratamiento (siete das) evitando el uso de sulfamidas y quinolonas. Tampoco se emplearn pautas cortas en caso de sospecha de pielonefritis, presencia de clculos o anomalas de la va urinaria, o bien infecciones previas por microorganismos resistentes a los antibiticos. Las ITU del varn deben considerarse complicadas de entrada, de modo que en el sexo masculino son inaceptables las pautas cortas.
P230
MIR 2005-2006
Pregunta muy fcil y bsica de Urologa. Respecto a la etiologa de las infecciones urinarias, recuerda que siempre es E. coli la ms frecuente (85% de las ITU, predomina en cualquier circunstancia, principalmente en mujeres) (opcin 4 cierta) salvo dos excepciones: las uretritis y orquiepididimitis en menores de 40 aos (donde los agentes ms frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae) y los abscesos renales y perirrenales en ADVP (donde es ms frecuente el S. aureus). Proteus mirabilis adquiere importancia en los pacientes inmunodeprimidos, diabticos o en infecciones nosocomiales, pero nunca llega a alcanzar la proporcin de E. coli (opcin 1). Recuerda que la infeccin persistente por Proteus podra dar lugar a clculos infectivos de estruvita o fosfato amnico magnsico. Klebsiella pneumoniae puede producir ITU (ms frecuente en diabticos y ancianos con ITU resistentes) pero en mucha menor proporcin que E. Coli (opcin 2). Corynebacterium y U. urealiticum son patgenos poco frecuentes en las ITU, si bien recuerda que son productores de ureasa (al igual que Proteus) y podran ser causa de litiasis infectiva por clculos de estruvita o fosfato amnico magnsico (opcin 3). Staphylococcus saprophyticus es mucho menos frecuente que E. coli en las ITU (opcin 5), sin embargo es la segunda causa de ITU en mujeres jvenes (produciendo el 10-15% de ellas).
P226
MIR 2007-2008
Esta pregunta fue anulada por el Ministerio de Sanidad, por el trmino bactericuria, inserto errneamente en el enunciado. Lgicamente, al hablar de catteres intravasculares, el autor de la pregunta probablemente pretenda hacer referencia a las bacteriemias cuyo agente causal ms probable sera Staphylococcus epidermidis. No obstante, la bactericuria podra hacer pensar en un error tipogrfico que hiciese referencia a la bacteriuria e inducir a un error, lo que motiv la impugnacin de esta pregunta.
P102
MIR 2005-2006
Pregunta sobre un concepto muy repetido: indicaciones de tratamiento de la bacteriuria. La bacteriuria asintomtica se define como una bacteriuria significativa (105 UFC/ml) en al menos dos urocultivos con el mismo germen tomados con una semana de diferencia. Como principio, la bacteriuria asintomtica no es preciso tratarla, salvo los casos en los que conlleva riesgo de infeccin clnica o dao orgnico, como ocurre en los nios menores de 5 aos, tengan o no patologa urolgica asociada. Tambin se ha de tratar en pacientes inmunodeprimidos como profilaxis previa a una ciruga urolgica y en los casos asociados a grmenes agresivos, por ejemplo, Proteus. En el caso de los pacientes sondados permanentemente, la presencia de bacteriuria asintomtica no es una indicacin de tratamiento, sino de cambio de sonda; si a los 3-5 das de haber retirado la sonda vesical persiste la bacteriuria, s es indicacin de tratamiento. Las embarazadas han de recibir tratamiento de la bacteriuria asintomtica, puesto que la bacteriuria en ellas todava tiene la misma prevalencia que en las no embarazadas (respuesta 3 incorrecta), aumenta el riesgo de sufrir pielonefritis aguda (son ms frecuentes durante el tercer trimestre) y el desarrollo de pielonefritis aguda durante el embarazo aumenta el riesgo de prematuridad.
P054
MIR 2003-2004
Se trata de una pregunta francamente complicada. No pasa nada por fallarla. Esta pregunta puede contestarse por dos mecanismos: Sabiendo el espectro de actuacin de los antibiticos: todos ellos cubren el Proteus mirabilis, salvo la nitrofurantona, sobre la que muestran la mayora de dichos grmenes una resistencia moderada. En lo referente al trimetropim-sulfametoxazol, muchos Proteus se han hecho resistentes a este antibitico no obstante, en este caso nos dice que es de fenotipo sensible, por tanto, s lo cubrira. Por otro lado, la nitrofurantona es un buen frmaco para las ITU no complicadas, si bien no es adecuado para las ITU difciles, ya que no alcanza adecuadas concentraciones en el parnquima renal. Todas las ITU del varn deben considerarse complicadas de entrada, no siendo adecuado el tratamiento con nitrofurantona como primera opcin.
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P078
Urologa
MIR 2003-2004 P174 MIR 2002-2003
Esta pregunta es muy frecuente en el MIR y no podemos fallarla, ya que ha cado muchos aos el mismo concepto. Una piuria cida y estril en el MIR es una tuberculosis genitourinaria como primera posibilidad y hasta que se demuestre lo contrario.
Pregunta difcil y que puede conducir a error fcilmente. Los datos en la bibliografa son contradictorios. El Ministerio estim correcta la opcin 4 aunque podra ser impugnable. R1: incorrecta porque siempre debemos tratar una bacteriuria asintomtica en una mujer embarazada. R2: nos dicen claramente en el enunciado que la paciente es alrgica a penicilina y, por tanto, a frmacos betalactmicos; no debemos administrar cefalosporinas. R3: existen dudas sobre su indicacin en el embarazo, pero parece que varios textos coinciden en su prohibicin por el riesgo de hepatoxicidad fetal y Kernicterus (fundamentalmente en el tercer trimestre). R4: creemos que el Ministerio dar esta respuesta como correcta, empero hay textos que contraindican su uso en el embarazo. R5: en este caso no hay duda; las quinolonas estn absolutamente contraindicadas en el embarazo porque alteran el cartlago de crecimiento.
P103
MIR 2001-2002
P084
MIR 2003-2004
Pregunta sobre ITU. Hay que descartar la opcin que no constituye un factor de riesgo para la pielonefritis aguda por pseudomona. Para sospechar una ITU por pseudomona (y, por tanto, cubrir este germen en el tratamiento emprico), hay que atender a distintos factores de riesgo entre los cuales se encuentran enfermedades de base como la diabetes, ingresados en UVI, sondaje u obstrucciones y manipulaciones de va urinaria, inmunodeprimidos. El embarazo per se no constituye un factor de riesgo para una ITU, aunque s aumenta su morbimortalidad, razn por la que est indicado tratar en estas pacientes la bacteriuria, an siendo asintomtica.
La colocacin de una sonda uretral comporta una alteracin de las barreras anatmicas que impiden la colonizacin por va ascendente del sistema urinario. La importancia de las infecciones relacionadas con el sondaje urinario radica en que, debido al alto porcentaje de pacientes sondados durante el ingreso hospitalario, provoca que la infeccin urinaria sea la principal causa de infeccin nosocomial. Adems, los catteres son la principal fuente de sepsis. Los principales factores de riesgo para la infeccin urinaria asociada a sonda son los siguientes: La higiene inadecuada durante la colocacin. La mala tcnica de sondaje. El empleo de un sistema colector abierto en el que el vaciado de la bolsa requiera desconectar la sonda. La presencia de enfermedades de base como la insuficiencia renal o la diabetes. El sexo femenino. La edad avanzada. El riesgo de bacteriemia y colonizacin asintomtica es de un 3-10% diario si se usa un sistema colector abierto. Se pueden evitar, a veces, las infecciones urinarias en los pacientes que portan sondas durante menos de dos semanas si se emplea un sistema colector cerrado y estril, si se mantiene una asepsia total durante la colocacin y el mantenimiento de la sonda, y si se toman medidas para reducir al mnimo las infecciones cruzadas. El empleo de sistemas de colectores cerrados ha significado una disminucin muy importante de las infecciones urinarias nosocomiales, pudindose considerar este mtodo el mejor para disminuir la infeccin urinaria asociada a sonda (respuesta 4 correcta). El empleo de sondas impregnadas con antimicrobianos y la administracin de ciclos cortos de antibiticos por va sistmica (opciones 1 y 5) son medidas preventivas eficaces, al menos demostradas en algn ensayo controlado, pero no se recomienda su uso general. Pese a todas las precauciones adoptadas, la mayora de los pacientes sondados durante ms de dos semanas terminan sufriendo bacteriemia. En estos pacientes, es posible el sondaje intermitente realizado por un enfermero o por el propio paciente, reduciendo tambin la incidencia de bacteriemia. Recuerda que el tratamiento de la infeccin urinaria asociada a catter solamente se recomienda si existe sintomatologa o en el momento de la retirada del catter, puesto que el tratamiento de la bacteriuria asintomtica no aporta ninguna ventaja.
P081
MIR 2002-2003
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un tema fundamental en el examen MIR y se pregunta todos los aos. Pueden aparecer tanto en el bloque de urologa como en el de enfermedades infecciosas (como en esta convocatoria), lo que incrementa an ms su probabilidad de aparicin. El diagnstico diferencial entre una ITU alta y una baja es fundamentalmente clnico. Una cistitis aguda suele cursar con tenesmo vesical, aumento de la frecuencia miccional y escozor al orinar, a veces, con hematuria terminal. Puede haber dolor hipogstrico y, ms raramente, febrcula. En cambio, la pielonefritis aparece como un cuadro febril con hipersensibilidad de la fosa lumbar, fiebre, nuseas, vmitos y puo percusin positiva en la exploracin fsica. De las cuatro primeras opciones que nos presenta la pregunta, no podramos emplear ninguna para distinguir un cuadro de otro. La diferencia fundamental es la opcin 5, pues en una cistitis es rarsima la presencia de fiebre, mientras que en una pielonefritis aguda sera excepcional que no apareciese.
P134
MIR 2002-2003
P106
MIR 2001-2002
Pregunta clsica en el MIR que no debemos fallar. Se trata de la actitud ante una bacteriuria asintomtica. Las indicaciones de tratamiento de la bacteriuria asintomtica aparecen en la pregunta 102, MIR 05-06.
La cistitis intersticial es principalmente un padecimiento de mujeres de edad media. Es una afectacin inflamatoria vesical grave, de evolucin cr-
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nica y progresiva a pesar de los diversos tratamientos (opcin 4 incorrecta). Los urocultivos sistemticos son siempre negativos y los sntomas no responden a los antibiticos (opcin 2 incorrecta). Clnicamente suele presentarse como un cuadro cisttico crnico en el que destacan: Intensa polaquiuria y tenesmo vesical, tanto diurna como nocturna (opcin 5 correcta). Urgencia miccional (opcin 3 incorrecta). Disuria. Dolor suprapbico. Hematuria en ms del 25% de los enfermos. El National Institute of Health ha establecido una serie de criterios para definir clnicamente la cistitis intersticial que os aclarar la respuesta. El diagnstico es, bsicamente, por exclusin de otra patologa que pueda ocasionar un cuadro similar (infeccin bacteriana, tuberculosis, litiasis o tumor vesical) apoyado en hallazgos cistoscpicos, pudiendo ser la capacidad vesical tan pequea como de 60 ml (opcin 1 incorrecta). Se debe practicar una cistoscopia en los casos siguientes: Para descubrir la presencia de glomerulaciones o la poco frecuente lcera de Hunner, sugerente de cistitis intersticial. Para calcular la capacidad de la vejiga (dato importante para el tratamiento). Para realizar una biopsia de la pared vesical. Porque el llenado vesical produce mejoras sintomticas durante seis meses, o en raras ocasiones ms an. Hacer hincapi en la necesidad de la biopsia transuretral y del estudio celular para descartar la presencia de carcinoma in situ.
Urologa
T3
P099
Urolitiasis
Tambin recordar que las infecciones por estos patgenos suelen ser mixtas. La amplia distribucin de las bacterias anaerobias no esporuladas por todo el organismo explica que hayan sido descritas como causa de infeccin prcticamente en todos los rganos. Por su frecuencia y gravedad destacan las infecciones abdominales, las infecciones plvicas (endometritis, abortos spticos, abscesos tuboovricos, flebitis de las venas pelvianas, enfermedad inflamatoria plvica, vaginosis, etc.), infecciones de cabeza y cuello (angina de Vincent, noma, angina de Ludwig, enfermedad de Lemierre), del SNC, pleuropulmonares (incluida mediastinitis), de piel y tejidos blandos; ms raro, artritis, osteomielitis, endocarditis infecciosa. Por ltimo, es tpico de estas infecciones la presencia de necrosis tisular, la existencia de gas, olor ptrido y la formacin de abscesos.
MIR 2010-2011
Pregunta importante acerca de uno de los temas ms preguntados de urologa como es la litiasis urinaria y adems acerca de un aspecto que en las ltimas convocatorias se pregunta con frecuencia, la litotricia extracorprea. La respuesta falsa en este caso es la 2, ya que la presencia de infeccin en la orina que se encuentra retenida proximalmente a la litiasis (pionefrosis) constituye una de las contraindicaciones para realizar litotricia extracorprea como tratamiento definitivo de los clculos no expulsables; a este respecto es importante conocer las tres contraindicaciones absolutas para realizar litotricia: embarazo, obstruccin distal e infeccin activa. Respecto al resto de opciones, merece la pena destacar los siguientes conceptos: Respuesta 1: es importante saber que las litiasis de cido rico son las que mejor responden a tratamiento mdico, ya que el cido rico precipita en orina en presencia de un pH cido por lo que si conseguimos alcalinizar la orina y aumentar su pH, podremos conseguir disolver la litiasis. Respuesta 3: es importante recordar las causas ms frecuentes de obstruccin urinaria en el varn en funcin de la edad, recordando que en el varn joven la causa ms frecuente es la litiasis y en el varn de edad avanzada la causa ms frecuente es la hipertrofia benigna de prstata. Respuesta 4: es importante conocer que las litiasis de fosfato amnico magnsico (litiasis infectivas) estn producidas por grmenes productores de ureasa como, por ejemplo, Proteus Mirabillis y, por tanto, pueden constituir un foco continuado de sepsis al existir un reservorio de microorganismos. Respuesta 5: quiz la respuesta que ms fcilmente puede descartarse puesto que lgicamente cuanto menor sea el tamao de la litiasis, ms fcil ser su eliminacin espontnea.
P125
MIR 2001-2002
Dentro de los microorganismos anaerobios nos centraremos en las bacterias anaerobias, que son la etiologa ms frecuente. Las bacterias anaerobias se pueden dividir taxonmicamente en esporuladas y no esporuladas. Dentro de las primeras destacan los clostridios, que producen mayoritariamente una patologa bien concreta (infecciones alimentarias, ttanos, botulismo, gangrenas, miositis y, menos frecuentemente, enteritis necrotizante, abscesos intraabdominales o plvicos y aborto sptico). Dentro de los no esporulados podemos encontrar bacilos gramnegativos (bacteroides, porphiromonas, prevotella, fusobacterium, bilophila, leptotrichia), cocos gramnegativos (veillonella), bacilos grampositivos (peptostreptococos, peptococos). Las bacterias anaerobias no esporuladas causan infecciones cuando atraviesan barreras cutaneomucosas en las que viven como comensales y alcanzan tejidos isqumicos o necrosados (de ah que isquemia tisular, traumatismos, intervenciones quirrgicas, perforaciones de vsceras, aspiraciones pulmonares o estados de shock favorezcan este tipo de infecciones). Estas condiciones tisulares, con bajo potencial de xido-reduccin, son imprescindibles para su crecimiento y proliferacin. Todas estas condiciones son raras en las infecciones urinarias. Hay que recordar que las infecciones por anaerobios no esporulados suelen ser de origen endgeno (con la excepcin de las causadas por mordeduras), y la transmisin cruzada es un mecanismo poco frecuente de infeccin.
P116
MIR 2010-2011
Una pregunta muy sencilla, cuyo concepto se ha preguntado recientemente. La presencia de litiasis coraliforme se vincula tpicamente a grmenes ureasa positivos en orina, siendo el ms tpico Proteus mirabilis (respuesta 5 correc-
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ta). La composicin qumica de estos clculos es fosfato amnico magnsico, tambin conocido como estruvita, que forma cristales con una morfologa muy caractertstica (en atad).
Urologa
P093 MIR 2008-2009
Una pregunta muy sencilla sobre las contraindicaciones de la litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC). Esta tcnica implica tres contraindicaciones absolutas que son el embarazo (respuesta 3 correcta), la presencia de infeccin activa y la presencia de una obstruccin distal al punto en que se aplica. Este aspecto ya ha sido preguntado en el examen MIR de forma recurrente, por lo que un fallo en esta pregunta debe considerarse grave. Por otra parte, existen contraindicaciones relativas que precisaran un control previo al tratamiento, como podran ser: Alteraciones de la coagulacin. Presencia de un aneurisma artico. Alteraciones del ritmo cardaco, marcapasos o desfibriladores. Obesidad. Hipertensin arterial mal controlada.
Macroscpicamente, los clculos adoptan la forma de la pelvis renal, formando a veces grandes masas que recuerdan al coral, de ah su clsica denominacin de litiasis coraliforme. Los poetas de la urologa tambin se han inspirado en ellos para crear otra metfora: clculos en asta de ciervo. P116 (MIR 10-11) Litiasis coraliforme o en asta de venado
P093
MIR 2007-2008
Una pregunta bastante sencilla sobre los clculos de estruvita o fosfato amnico magnsico (vase figura de la parte inferior). Recuerda que la etiologa de este tipo de clculos es infecciosa, por grmenes ureasa positivos cuyo representante ms famoso es el Proteus. Sobre los cristales de estruvita merece la pena que recuerdes ciertos detalles: A diferencia del resto de las litiasis, son ms frecuentes en mujeres. P093 (MIR 07-08) Nefrolitiasis
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En el sedimento, se manifiestan en forma prismtica (cristales en atad). El pH alcalino favorece su formacin. Son radioopacos (al contrario que los de urato, que se forman mejor a pH cido y son radiotransparentes).
Urologa
P104 MIR 2004-2005 MIR 2006-2007 P044 MIR 2003-2004 MIR 2006-2007
incorrecta); a su vez la hipercalciuria precipita y procura litiasis clcica. En la pgina siguiente te resumimos en un esquema los tipos de litiasis y sus causas.
Ten mucho cuidado con la respuesta 3. Se da una creencia errnea, pero muy extendida de que cualquier infeccin urinaria de origen bacteriano eleva el pH. Esto es mentira, y en el MIR existe un ejemplo que seguramente ya conoces: la tuberculosis genitourinaria (ya sabes, piuria estril y orina cida, etc.).
P093
Aunque la pregunta pueda parecerte difcil, basta con saber qu clculos son radiotransparentes (ya ha salido en el MIR) en una placa simple de abdomen, que son los de cido rico, las sulfamidas, la xantina y el indinavir. No olvides que la mayora de los clculos son visibles en la ECO y en la TAC (que no se hace por su elevado coste). Los clculos de cido rico se disuelven alcalinizando la orina. Para repasar las caractersticas fundamentales de los clculos renales, revisa la tabla de la pregunta 93, MIR 07-08.
Pregunta muy clsica. Debes conocer muy bien qu litiasis son radiotransparentes y cules son radioopacas: Radioopacas: las clcicas (el oxalato y el fosfato clcico). Tambin es radioopaca la estruvita, ya que en lugar de calcio tiene magnesio en su molcula (fosfato amnico magnsico). Radiolcida: cistina. Radiotransparentes (SIUX): sulfamidas, indinavir, urato, xantina.
P106
Mujer con antecedente de infecciones urinarias de repeticin que acude por clnica de pielonefritis aguda (fiebre, leucocitosis, dolor lumbar). El dato tpico que nos da la clave de la pregunta es la imagen radiolgica: una litiasis coraliforme. Es caracterstico de los clculos infectivos de estruvita que crezcan modelando las cavidades renales (litiasis coraliforme o en asta de venado) manifestndose no como clico, sino como infecciones urinarias de repeticin, dolor lumbar sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal terminal. Las litiasis infectivas se desarrollan en un ambiente alcalino producido por infeccin persistente de grmenes que hidrolizan la urea aumentando la cantidad de amonio urinario. Los principales grmenes poseedores de ureasa son las diversas especies de Proteus. Para repasar las caractersticas fundamentales de los clculos renales, revisa la tabla de la pregunta 93, MIR 07-08.
Pregunta directa sobre las urolitiasis acerca del tratamiento de eleccin de la hipercalciuria idioptica. R1: la furosemida es un diurtico de asa y, como tal, aumenta la excrecin renal de calcio, as pues no estara indicada. R2: se trata de una hipercalciuria idioptica, de modo que la reduccin de la ingesta de calcio no ser suficiente. R3: respuesta correcta. Las tiacidas disminuyen el calcio urinario y estn aconsejadas en la hipercalciuria idioptica. R4: la calcitonina favorece la entrada de Ca en el hueso y su reabsorcin renal. No estara, pues, indicada. R5: la vitamina D ocasiona un aumento de la absorcin intestinal de Ca y la excrecin renal del mismo, por lo que no estara indicada en una hipercalciuria.
P080
MIR 2003-2004
Pregunta bsica del tema de litiasis que se modifica con el pH. La naturaleza ms frecuente de la litiasis rica es el cido rico no disociado. La solubilidad de esta sal se modifica enormemente en funcin del pH. Pasar de un pH de 5 a uno de 7 supone multiplicar la solubilidad por 158. El principal tratamiento y de primera eleccin es la alcalinizacin de la orina (citrato potsico, bicarbonato, etc.). Respuesta 4 correcta. El tratamiento con alopurinol es un tratamiento coadyuvante en caso de que exista hiperuricemia para prevenir nuevas litiasis (respuesta 1 incorrecta). La ureteroscopia y la nefrostoma son tratamientos ms agresivos que se reservan para complicaciones (respuestas 2 y 3 incorrectas). La D-penicilamina es el tratamiento para la litiasis por cistina (respuesta 5 incorrecta).
P104
MIR 2005-2006
Pregunta fcil de un tema constante en el MIR. La causa ms frecuente de hiperoxaluria (respuesta 2 correcta) son las secundarias a malabsorcin de cidos grasos por enfermedades crnicas pancreatobiliares, derivacin intestinal por obesidad mrbida, reseccin o disfuncin ileal (enteritis regional, EII, etc.), hipercalciuria coincidente o por falta de calcio en la dieta, lo que permite que exista mayor cantidad de oxalato intestinal para su absorcin. La intoxicacin por etilenglicol y metoxifluorano, as como la ingesta elevada de vitamina C, tambin pueden producir litiasis de oxalato clcico. En estas hiperoxalurias secundarias, el tratamiento con colestiramina y dieta baja en grasas, junto con la correccin de la malabsorcin, suele ser eficaz. La enfermedad con la que caractersticamente se relacionan los clculos por hiperuricosuria (respuesta 1 incorrecta) es la gota, aunque en ciertos casos la hiperuricemia es idioptica o secundaria a otras enfermedades. La cistinuria (respuesta 3 incorrecta) es un trastorno autosmico recesivo en el que se da un defecto de absorcin de ciertos aminocidos y origina clculos de cistina. El hiperparatiroidismo (respuesta 4 incorrecta) ocasiona elevacin del calcio srico y, como consecuencia, produce hipercalciuria (respuesta 5
P176
MIR 2002-2003
Pregunta frecuente en el MIR acerca del tratamiento de la litiasis renal. Se trata de un paciente con antecedentes de gota, lo que nos hace pensar que se trata de una litiasis por cido rico, dado que sta es la etiologa ms habitual de litiasis renal en pacientes hiperuricmicos. Nos preguntan por
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P104 (MIR 05-06) Tipos de litiasis y sus causas asociadas
Urologa
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el tratamiento inicial mas adecuado. Como no dan opciones de tratamiento agudo (analgsicos y espasmolticos) sino que todas las opciones son para tratamiento del paciente estable (adems, este paciente no presenta factores de riesgo para una conducta agresiva), debemos pensar en el tratamiento inicial de la condicin preexistente (en este caso la hiperuricemia con clculos renales). El objetivo del tratamiento es disminuir la excrecin de cido rico junto con la alcalinizacin de la orina, lo que aumenta la solubilidad del cido rico, ya que sta depende enormemente del pH urinario. Por tanto, la opcin correcta es la 5 (alcalinizacin y alopurinol).
Urologa
Tumores renales
P023 (MIR 10-11) Algoritmo diagnstico de las masas renales
T4
P109
MIR 2011-2012
Pregunta difcil, anulada por el Ministerio. Los tumores metastsicos representan los tumores renales malignos ms frecuentes y su incidencia supera a la de los tumores renales primarios. Algunos estudios de autopsias indican que hasta el 12% de los pacientes fallecidos por cncer, presentaban metstasis renales. La mayor parte de las metstasis renales provienen de tumores primarios pulmonares, mamarios y gastrointestinales, melanomas malignos y cnceres hematolgicos. De los tumores slidos, el cncer asociado con ms frecuencia a metstasis renales es el carcinoma pulmonar.
P024
MIR 2010-2011
P023
MIR 2010-2011
Se trata de una pregunta sencilla sobre tumores renales, a los que se dedica una media de una pregunta cada ao. Ante el caso clnico descrito, es esencial realizar el correcto diagnstico de tumor renal, del que se ha preguntado en numerosas ocasiones el manejo diagnstico-teraputico. Ante una masa renal, debe realizarse, en primer lugar, una ecografa (para valorar si es un quiste simple -actitud conservadora- o un quiste complicado/masa slida). En el caso de hallarnos ante un quiste complejo o una masa slida, debe realizarse una tomografa computarizada (TC), que es el mejor mtodo para evaluar una masa renal (y no la RM, que slo es de eleccin cuando se sospecha afectacin vascular). Una vez realizada la TC, pueden plantearse exploraciones complementarias para descartar afectacin metastsica (radiografa de trax, analtica heptica y, en ocasiones, gammagrafa sea). En cambio, no son necesarios estudios funcionales (respuesta 2) ni histolgicos (respuesta 3), pues su resultado no modifica la actitud teraputica a adoptar. Una vez descartada la afectacin metastsica, el tratamiento de eleccin de un tumor renal es la nefrectoma radical (que incluye la fascia de Gerota y la glndula suprarrenal). No se considera adecuado, un manejo expectante (respuesta 5) ni la embolizacin selectiva del rin afectado (respuesta 1), pues el tratamiento de una masa renal slida debe ser quirrgico (respuesta 4 correcta).
Esta pregunta podra contestarse de dos formas: la primera de ellas, ms sencilla, es sabiendo que el tumor renal ms frecuente es el carcinoma de clulas claras (respuesta 2), tambin llamado hipernefroma, adenocarcinoma renal o tumor de Grawitz. La segunda de ellas requiere conocer rasgos diferenciales (tanto clnicos como epidemiolgicos y de radiodiagnstico) de cada uno de los tipos histolgicos citados. Oncocitoma (respuesta 1): tumor benigno muy infrecuente que no suele causar clnica (hallazgo ecogrfico) y que no presenta hemorragia ni necrosis intratumoral, mostrndose homogneo en la TC o con una caracterstica cicatriz central. Angiomiolipoma (respuesta 3): tumor benigno de forma redonda u ovalada con presencia caracterstica de grasa intratumoral, ofreciendo una imagen tpica en la TC (densidad grasa en el seno del tumor). Pielonefritis xantogranulomatosa (respuesta 4): forma infrecuente de una pielonefritis bacteriana crnica que puede confundirse con un carcinoma renal. La mayora de los pacientes refieren infecciones urinarias de repeticin (frecuentemente complicadas con litiasis) y tienen un patrn ecogrfico con zonas hipoecoicas e hiperecoicas. La TC demuestra aumento difuso (y no focal) del tamao renal, hallndose mltiples imgenes redondeadas hipodensas sustituyendo el parnquima renal (corresponden a abscesos y clices dilatados). Quiste renal complicado Bosniak IV (respuesta 5): el quiste renal complicado se define por la presencia de calcificaciones, tabiques gruesos o densidades heterogneas. Segn la escala de Bosniak (que excede los conocimientos exigibles en el examen MIR) se distinguen cuatro clases de quistes, siendo el grado IV de manejo quirrgico. No obstante, todos ellos deben tener un contenido lquido, que no se aprecia en la imagen ofrecida.
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Carcinoma de clulas claras (respuesta 2): es la que mejor se ajusta al cuadro clnico (varn hipertenso de mediana edad) y a la imagen tomogrfica (masa renal de bordes irregulares y densidad heterognea).
Urologa
P102 MIR 2006-2007 MIR 2009-2010
Pregunta fcil que ya haba salido en el MIR del ao anterior. El adenocarcinoma renal presenta en el 20% de los pacientes elevacin de las enzimas hepticas sin metstasis, lo que se conoce como sndrome de Stauffer. En este tumor se pueden encontrar otros sndromes paraneoplsicos como elevacin de la PTH, las prostaglandinas, la prolactina, la renina, las gonadotropinas o los corticoides.
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Una pregunta muy sencilla, ya que versa sobre un tema muy preguntado en el MIR, especialmente durante los ltimos aos. El hipernefroma puede producir mltiples sndromes paraneoplsicos. Uno de los ms tpicos es el sndrome de Stauffer. Consiste en una hepatitis paraneoplsica, debida a la produccin de sustancias hepatotxicas por parte del tumor. Esto condiciona una elevacin de las enzimas hepticas sin que necesariamente existan metstasis en el hgado. En este caso que nos plantean, algunos opositores fallaron al marcar la respuesta 1. Por supuesto, una siembra metastsica en el hgado tambin podra justificar el cuadro que nos describen. No obstante, la pregunta que nos hacen es sobre la causa ms previsible. Recuerda en lo sucesivo que, en el hipernefroma, cuando se elevan las enzimas hepticas, es ms frecuente se deba a un sndrome de Stauffer que a una siembra metastsica, por lo que la respuesta correcta es la 3.
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MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media-alta acerca del sndrome de Stauffer. El carcinoma de clulas renales es el tumor renal slido ms corriente, cuya trada clsica de presentacin es hematuria, dolor y masa en el flanco, aunque sta slo ocurre en el 10% de los casos y, cuando se presenta as, generalmente se trata de una enfermedad avanzada. El sntoma ms frecuente en estos tumores es la hematuria; sin embargo, puede producir infinidad de sntomas, bien por efecto directo del tumor, bien por cuadros paraneoplsicos. En esto caso, los niveles de GOT, FA, LDH y alfa-2 globulina elevados y el tiempo de protrombina alargado se debe a un efecto txico a nivel heptico sin necesidad de metstasis. Es el llamado sndrome de Stauffer.
P095
MIR 2008-2009
Desde el punto de vista clnico, la trada caracterstica del hipernefroma consiste en la aparicin de dolor lumbar, hematuria y masa abdominal palpable. Pero no debemos confundir lo ms tpico con lo ms frecuente. La respuesta 5 es incorrecta, ya que estas manifestaciones slo aparecen en unos pocos casos, puesto que el hipernefroma tiende a diagnosticarse en estadios cada vez ms precoces. Actualmente, la manifestacin clnica ms frecuente del hipernefroma es la hematuria, igual que sucede con el cncer vesical. Cada da es ms frecuente el diagnstico incidental del hipernefroma, a partir de pruebas de imagen indicadas por otro motivo (TC abdominal, ecografas, etc.). De hecho, algunas series consideran que en la actualidad, la presentacin ms frecuente del adenocarcinoma renal es precisamente esta, el diagnstico incidental.
P105
MIR 2004-2005
La causa ms frecuente de masa renal slida es el hipernefroma. La mejor tcnica de imagen para su estudio es la TAC, que en principio no se vera superado por la RM, salvo en un caso concreto: el estudio de los vasos. Dado que nos ofrecen una imagen de probable trombo, la mejor forma de proseguir el estudio sera la RM. Por supuesto, la opcin 1 tambin ofrece informacin vascular, pero no es mejor que la RM y es muy invasiva, por lo que est en desuso.
P103
MIR 2007-2008
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MIR 2001-2002
El hipernefroma es uno de los tumores ms preguntados del examen MIR junto con el cncer de mama. Sobre su etiologa, debes conocer los siguientes detalles: El tabaquismo est muy relacionado con este tipo de cncer. Cuando estudies las preguntas de convocatorias anteriores, observa que casi todos los pacientes que lo presentan son fumadores. Otros factores de riesgo son: -- Obesidad. -- Exposicin al cadmio. -- Enfermedad de Von Hippel-Lindau. -- Esclerosis tuberosa. -- Poliquistosis renal. -- Enfermedad qustica adquirida de la insuficiencia renal crnica (respuesta 3 correcta). -- Malformaciones renales (por ejemplo, rin en herradura). Recuerda que, histolgicamente, deriva de las clulas del tbulo contorneado proximal, que es de donde tambin derivan los quistes de la poliquistosis. A este tumor se le conoce como el tumor del internista, ya que puede producir gran variedad de sndromes paraneoplsicos.
El carcinoma de clulas renales es el tumor slido renal ms frecuente (90%). Es un tumor fundamentalmente de la edad adulta, con mayor incidencia entre los 40 y 60 aos. El tratamiento de eleccin, descartada la presencia de metstasis tanto viscerales como ganglionares, es la nefrectoma radical, incluyendo la fascia de Gerota y la glndula suprarrenal (respuesta 3 correcta). En ocasiones especiales, como en los tumores bilaterales y en aquellos que aparecen sobre rin nico, es planteable la ciruga conservadora o parcial, no siendo aplicable al paciente de la pregunta por tratarse de un tumor unilateral en paciente birreno. En el cncer renal otras formas de tratamiento carecen de eficacia. Tanto la quimioterapia como la radioterapia ofrecen pobres resultados (respuestas 1, 4 y 5 incorrectas). En el caso de enfermedad metastsica, las opciones son mltiples, aunque ninguna satisfactoria. En estos casos, la nefrectoma slo se justifica de forma paliativa por otros motivos. La inmunoterapia con interferones, interleucinas, linfocitos killer activados, etc. son las alternativas de las que se dispone hoy en da para la enfermedad metastsica, pero en ninguna de ellas se obtienen tasas de respuestas superiores al 15%. En el caso
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de metstasis nicas o recidivas locales, s est justificada la ciruga de las metstasis, y parece que puede prolongar la supervivencia, tanto ms cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre el tumor primario y la aparicin de la metstasis.
Urologa
Hiperplasia y carcinoma prosttico
Por el contrario, existen pacientes con prstatas mucho ms voluminosas, pero con escasa afectacin periuretral, y por tanto, con menos sntomas obstructivos de los que cabra esperar si slo tuvisemos en cuenta el tamao prosttico. El resto de las opciones son claramente correctas: efectivamente, es la causa ms frecuente de obstruccin urinaria en el varn (respuesta 1 correcta). En cuanto a las respuestas 2, 3 y 4, son claramente correctas. Aparte, en el examen MIR, cuando existen dudas, resulta imprudente desafiar al poder del puede
T5
P110
MIR 2011-2012
P103
MIR 2006-2007
Pregunta asequible si sabe enfocar de una manera prctica. Tras la prostatectoma radical podemos encontrarnos con tres tipos de incontinencia: a) Por lesin esfinteriana directa (daos sobre el esfnter externo). b) Por lesiones vesicales: inestabilidad del detrusor (hipo o hipertona, por la seccin de la inervacin de la uretra membranosa y la vejiga distal) y/o baja acomodacin. c) Mixta. En cambio, la disinergia vesico-esfinteriana produce alteracin en el vaciado con un dficit del mismo, provocando retencin de orina, no incontinencia.
P098
MIR 2009-2010
Una pregunta bastante sencilla sobre el cncer de prstata. El adenocarcinoma prosttico tiene una importante tendencia a producir metstasis seas a nivel lumbar, lo que podra justificar los sntomas de este paciente. Por supuesto, podra tratarse de otros tipos de cncer, pero existe un dato fuertemente sugestivo de que el foco inicial puede ser la prstata: el carcter osteoblstico de las imgenes radiolgicas. Recuerda que, en el resto de los tumores, las imgenes metastsicas en el hueso suelen ser lticas o mixtas, pero rara vez formadoras de hueso. El cncer de prstata s tiene esta propiedad. Ante una clara sospecha de cncer de prstata, la respuesta correcta sera la 2. Una primera aproximacin sera una cuantificacin del PSA srico, que probablemente estar muy elevado, como suele ocurrir con los tumores de prstata metastsicos. La afectacin vertebral ya nos la han confirmado en el enunciado de la pregunta. Por ello, carece de sentido solicitar una gammagrafa sea. Lo nico que nos mostrara seran focos hipercaptantes, que seguramente coincidirn con las imgenes blsticas ya vistas. Es decir, no aporta nada nuevo de cara a la bsqueda del tumor primario. Lo que s debes tener claro es que la gammagrafa es ms sensible que la radiografa para la deteccin de posibles metstasis, pero sta no es la pregunta que nos hacen. En este caso, lo que interesa es buscar el tumor primario, no demostrar unas lesiones seas de las que ya tenemos suficiente evidencia.
El adenocarcinoma prosttico es el tumor maligno de rgano slido ms comn en el varn. Se ha visto que en series de autopsias es un tumor infradiagnosticado clnicamente, pero que su incidencia real es mayor incluso que el cncer de pulmn. El 95% de los carcinoma prostticos son adenocarcinomas originados en la zona perifrica o acinar de la prstata. Epidemiolgicamente, es un tumor ms habitual en los varones de raza negra. Ante una elevacin de los marcadores tumorales, alteracin de las pruebas de imagen o anomala del tacto rectal (incluso con PSA no elevado), debe realizarse una biopsia prosttica. El PSA (antgeno prosttico especfico) es un marcador de tejido prosttico cuyos niveles suelen encontrarse ms elevados en el cncer y tambin estn elevados a consecuencia de patologa benigna (infecciones, sondajes, etc.), de modo que no se puede decir que sea especfico de cncer de prstata. P103 (MIR 06-07) Anatoma de la prstata
P106
MIR 2008-2009
La hiperplasia benigna de prstata es uno de los temas ms preguntados en esta asignatura. Esta pregunta, en concreto, es tan sencilla que la falsedad de la opcin 5 debera reconocerse casi al instante. En la hiperplasia benigna de prstata no existe una correlacin entre el tamao de la glndula y la presencia de sntomas (respuesta 5 falsa). Existen prstatas pequeas pero muy obstructivas donde la hiperplasia afecta de forma preferente a la regin periuretral, lo que produce una clnica desproporcionada si se compara con el volumen de la glndula.
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P233 (MIR 06-07) Estadificacin del adenocarcinoma de prstata
Urologa
T: Tumor primario clnica TN
T3a T3
TX NO puede evaluar el tumor TO No existen signos de tumor primario
T2a
T2b
T1a
T1b T2c
T3b
<5%
>5%
T3 Tumor que se extiende a travs de la cpsula prosttica: T3a Extensin extracapsular (unilateral o bilateral) T3b el tumor invade la vescula seminal
T1 Tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visible mediante tcnicas de imagen: T1a Extensin menor o igual al 5% del tejido resecado T1b Extensin mayor del 5% del tejido resecado T1c Tumor identificado mediante puncin bipsica (consecuencia de un PSA elevado)
T2 Tumor limitado a la prstata o a la cpsula, sin sobrepasarla: T2a Menos del 50% de un lbulo T2b Ms del 50% de un lbulo T2c Dos lbulos
N: Ganglios linfticos regionales
T4
T4
N1
T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las vesculas seminales
No se pueden evaluar los glangios NX linfticos regionales NO No hay metstasis ganglionares regionales N1 Metstasis en glangios linfticos regionales
P233
MIR 2006-2007
P106
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Pregunta de dificultad baja. El adenocarcinoma prosttico (vase figura en la pgina siguiente) con frecuencia es multifocal y presenta poblaciones con distinto grado de diferenciacin. En ello se basa la clasificacin de Gleason, que asigna una puntuacin de 1 a 5, segn el patrn histolgico de cada una de las poblaciones ms representativas de la masa, sumando ambas puntuaciones para obtener un resultado final de 2 a 10. Esta escala de Gleason se corresponde con el pronstico de la enfermedad, independientemente del estadio. De ah del estudio de la pieza de reseccin.
Pregunta de dificultad moderada acerca del PSA. El PSA es un marcador de tejido prosttico cuyos niveles suelen encontrarse ms elevados en el cncer, pero tambin a consecuencia de procesos benignos (infecciones, sondajes, etc.). Si el PSA es menor de 4 ng/dl, es poco probable que encontremos un cncer de prstata. Si es mayor de 10, las posibilidades aumentan, lo que aconsejara una biopsia de prstata ecodirigida. En los pacientes prostatectomizados con un aumento del PSA debemos sospechar, bien metstasis, si el aumento es brusco y despus de un tiempo en el lmite de la normalidad, o bien que el tumor presente recidiva.
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En ambos casos, se puede realizar tratamiento paliativo (pero no curativo, por ejemplo, la ciruga) como bloqueo hormonal. La supervivencia en ambos casos es mayor de un ao.
Urologa
MIR 2004-2005 P188 MIR 2003-2004 P104 MIR 2001-2002 MIR 2004-2005
La respuesta 2 no estara aconsejada, puesto que la radioterapia slo es aplicable como tratamiento de segunda lnea en el cncer de prstata quimioresistente. La opcin correcta sera la 3: cncer de prstata metastsico; bloqueo hormonal.
P106
Pregunta de cierta dificultad. Seguramente te habr sorprendido que la opcin 5 sea correcta. Es muy importante que tengas claro cundo se utiliza la hormonoterapia en el cncer de prstata. En general, este tratamiento se reserva para pacientes con afectacin extraprosttica, y en la pregunta te dicen claramente que est confinado a la glndula. Las tres primeras opciones estn claras: ciruga, radioterapia o, si es pequeo, puede plantearse alguna variante de la radioterapia como la braquiterapia. La vigilancia del cncer, por supuesto, no ser la actitud ms recomendable en todos los casos, etc. Pero date cuenta de lo que nos estn diciendo: Gleason < 6 y tumor confinado a prstata. Tienes que pensar si es posible, en algn caso, enfocar el tratamiento con actitud expectante, y la respuesta es que s. El estadio T1a del cncer de prstata alberga una mortalidad menor del 5% a los 10 aos. Por eso, en pacientes mayores puede hacerse, simplemente, controles peridicos. Observa que el enunciado te pregunta si podra ser una opcin, y como puedes ver, en algunos casos s.
Pregunta muy concreta acerca del tratamiento del cncer de prstata, tema muy preguntado en el MIR. Es una pregunta difcil, ya que su redaccin puede llevar a confusin. Tenemos que conocer que en el tratamiento del cncer de prstata en estadios iniciales (T1 y T2), la radioterapia a dosis curativa tiene resultados que se aproximan a los de la ciruga, por lo que es correcto que la radioterapia y la ciruga radical obtengan resultados similares (opcin 4 correcta).
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una enfermedad inherente al envejecimiento, evolucionando paralelamente a ste y es la causa ms frecuente de obstruccin del tracto urinario inferior en el varn. El concepto de prostatismo engloba dos tipos de sntomas: Obstructivos: la obstruccin urinaria da lugar a una serie de alteraciones en el aparato urinario que esquemticamente han sido encuadradas en tres fases: -- 1 fase: hay una hipertrofia del msculo detrusor para poder vencer el obstculo que provoca el crecimiento prosttico que se opone a la libre emisin del flujo urinario. En esta fase la clnica puede ser mnima o inexistente. -- 2 fase: la hipertrofia del msculo vesical no es suficiente para evacuar la totalidad de la orina almacenada. En este momento aparece el sndrome prosttico caracterizado por retraso en el inicio de la miccin, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional y alargamiento del vaciado. Aparece residuo postmiccional. -- 3 fase: en sta aparece claudicacin casi total del msculo detrusor, aumentando la sintomatologa anterior y pudiendo aparecer retencin urinaria. Irritativos: a medida que avanza la obstruccin, las vejigas se hacen inestables, siendo los sntomas representativos de este apartado: -- Disuria. -- Polaquiuria. -- Urgencia miccional. -- Dolor suprapbico. As, la aparicin de sntomas irritativos en nuestro paciente debe hacernos pensar en que se est produciendo una inestabilidad vesical, cuya resolucin es ms difcil tras la desaparicin de la obstruccin (respuesta 2 correcta).
P136
Pregunta relativamente sencilla. Debes saber que, en el cncer de prstata, la quimioterapia tiene un papel muy limitado, siendo ms til la hormonoterapia, aprovechando la dependencia de andrgenos de este tumor (opcin 3 incorrecta). En cambio, la radioterapia s que puede resultar de utilidad en tumores limitados a la glndula prosttica, si son de un tamao relativamente pequeo. En el resto de las opciones, en mayor o menor medida pueden aplicarse QT + RT.
P225
MIR 2004-2005
El finasteride inhibe la conversin de testosterona a dihidrotestosterona, que es un metabolito suyo que tiene un efecto mucho mayor sobre el tejido prosttico. Con el paso de los meses, como consecuencia de este efecto hormonal, disminuye el tamao de la glndula. Recuerda que el finasteride tambin se emplea para la alopecia andrognica, puesto que la dihidrotestosterona es tambin el andrgeno con mayor efecto en el folculo piloso.
P091
MIR 2003-2004
Ante un varn con un cncer de prstata metastsico (estadio M1), el tratamiento de eleccin sera el bloqueo hormonal farmacolgico o quirrgico (castracin). Las respuestas 1, 4 y 5 constituiran una alternativa teraputica para tumores localizados exclusivamente en la glndula prosttica. Para aquellos que puedan dudar de la opcin referente a la RDT pelviana como control del dolor hay que aclarar que: Las metstasis las tiene en columna lumbar, no en pelvis. El tratamiento de primera lnea debe ir dirigido al cncer de prstata y este, al ser un tumor con metstasis, sera el bloqueo hormonal.
P105
MIR 2001-2002
El tratamiento de la HBP depende del estadio (comentados en la pregunta anterior). Aun as, la ciruga contina siendo el nico tratamiento definitivo.
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Los distintos tratamientos mdicos de los que disponemos hoy da son la fitoterapia (poco efectivo), los alfabloqueantes que relajan la musculatura del cuello vesical y los inhibidores de la 5-alfareductasa que reducen el tamao prosttico. Estos dos ltimos grupos son los ms prometedores, aunque cuando la prstata ha causado la descompensacin del sndrome, no queda otro remedio que los tratamientos quirrgicos. En los ltimos aos se han desarrollado tratamientos alternativos basados en la colocacin intrauretral de stents con muy buenos resultados; sin embargo, su uso se limita a pacientes con problemas mdicos que contraindican la ciruga. Existen dos modalidades de tratamiento quirrgico: la reseccin transuretral (RTU) y la ciruga abierta. La eleccin de una u otra tcnica se hace calculando el tamao prosttico mediante ecografa transrectal, de forma que para prstatas de menos de 70 g se prefiere la RTU, y cuando es mayor de 80 g, se realiza ciruga abierta. La intensidad de las manifestaciones clnicas puede constituir la indicacin para la ciruga, incluyendo el prostatismo con orina residual (opcin 5 incorrecta). Entre las causas objetivas que suponen indicacin absoluta de ciruga se encuentran: Retencin urinaria (opcin 2 incorrecta). Hidronefrosis retrgrada. Infeccin urinaria de repeticin (opcin 3 incorrecta). Litiasis vesical. Hematuria de repeticin (opcin 1 incorrecta). En principio, no establecera indicacin de ciruga por s misma la sintomatologa prosttica leve, como la nicturia de dos veces (opcin 4 correcta).
Urologa
T6
P108 Carcinomas del tracto urinario
MIR 2011-2012
Pregunta muy fcil que nadie puede fallar. El tratamiento de eleccin del carcinoma in situ de vejiga es las instilaciones de BCG. En caso de recidiva tras stas, se debe proponer al paciente una cistectoma radical, tratando as como un carcinoma urotelial infiltrante.
P108
MIR 2010-2011
Pregunta sencilla que puede contestarse fcilmente con la informacin disponible en el Manual. La citologa urinaria es una prueba sencilla y fiable que debe realizarse ante la sospecha de cncer vesical o de tracto urinario superior. Su sensibilidad depende del grado de diferenciacin del tumor vesical, alcanzando el 75-100% en los tumores de alto grado y carcinoma in situ (respuesta 1 correcta). El diagnstico del tumor testicular o hidrocele se basa fundamentalmente en la exploracin fsica y ecografa para diferenciar masas slidas y qusticas y su localizacin intratesticular o dependiente de los anejos (respuestas 4 y 5 incorrectas). En cuanto al adenocarcinoma de prstata, las tcnicas de cribado de rutina son tacto rectal y PSA no incluyndose hoy en da entre ellas la citologa. La HBP se manifiesta normalmente ocasionando sntomas de obstruccin uretral debido al crecimiento prosttico. En este caso, la citologa tampoco se considera una prueba diagnstica til (respuestas 2 y 3 incorrectas).
P107
MIR 2001-2002
El PSA est ocasionado por las clulas epiteliales de la prstata. Las cifras normales han de ser menores de 4 ng/ml. Algunos autores consideran que cifras entre 4 y 10 ng/ml en sujetos sin sntomas deben biopsiarse, aunque el tacto rectal no sea sospechoso de malignidad. No obstante, otros autores proponen la realizacin de otras pruebas, como la densidad del PSA y el cociente entre PSA libre y PSA total y PSA unido y total, para corregir la influencia de la HBP en la determinacin del PSA y reducir la frecuencia de biopsias en varones sin cncer. Las cifras ms elevadas estn ntimamente relacionadas con la presencia de enfermedad avanzada. Dado que el paciente de nuestra pregunta presenta cifras de PSA de 6,3 ng/ml, podra ser aceptada tanto una actitud ms conservadora como la realizacin de una biopsia. Por eso, esta pregunta fue anulada por el Ministerio. La ECO-transrectal es el mtodo de imagen ms til para el estadiaje local y ofrece, adems, la posibilidad de dirigir la biopsia hacia zonas sospechosas que aparecen, generalmente, como zonas hipoecoicas, aunque no aparezca un patrn caracterstico. La PAAF es una alternativa a la biopsia, con menos complicaciones, pero con el inconveniente de que no puede evaluar el grado histolgico (Gleason), cuya importancia radica en que dicha escala (escala Gleason) se corresponde con el pronstico de la enfermedad independientemente del estadio. La TC y RM tienen su principal papel en la estadificacin ganglionar y en la valoracin de metstasis a distancia.
P102
MIR 2007-2008
Un sndrome miccional irritativo puede ser debido a mltiples causas: cistitis bacteriana, cistitis intersticial, tuberculosis genitourinaria, carcinoma vesical, esquistosomiasis, etc. Sin embargo, en este caso clnico nos lo ponen bastante sencillo. Aparecen dos factores que van muy a favor del carcinoma vesical in situ: el paciente es fumador y, sobre todo, la presencia de clulas atpicas en la citologa urinaria (respuesta 3 correcta). En el caso del hipernefroma (tumor muy preguntado durante las ltimas convocatorias) habra relacin con el tabaco, si bien la clnica no consistira en un sndrome vesical irritativo, sino en hematuria, a veces acompaada de dolor y masa en flanco.
P096
MIR 2006-2007
La clave de esta pregunta es que nos preguntan la causa ms frecuente de hematuria aislada. La litiasis y la cistitis son causas frecuentes de hematurias, pero iran acompaadas de dolor o de sndrome miccional. En el carcinoma vesical la hematuria macro o microscpica es el hallazgo ms frecuente, presente en el 75% de los pacientes.
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P103
Urologa
MIR 2005-2006
P259 (MIR 04-05) Estadificacin del carcinoma vesical En caso de que un tumor infiltre la capa muscular, el tratamiento es la cistectoma. Cuando no es infiltrante, se recurre a la reseccin transuretral y medidas tipo quimioterapia-inmunoterapia endovesical, con revisiones posteriores para detectar precozmente las posibles recidivas. En esta pregunta, observa que la nica opcin donde se menciona la infiltracin es la 1. Por ello debes elegirla, puesto que es el parmetro ms importante para decidir lo que se ofrecer al paciente. En la tabla de la pregunta 103, MIR 05-06, puedes repasar el algoritmo teraputico del carcinoma vesical.
Pregunta fcil por ser un concepto sobre el que se insiste mucho en clase. Aunque en el enunciado nos aclaran que se trata de un caso de carcinoma in situ vesical, no olvides que nos estn contando los tpicos sntomas que deben llamar nuestra atencin y descartar un carcinoma de estas caractersticas: hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional (en otras ocasiones nos pueden indicar que los sntomas no ceden con antibiticos). P103 (MIR 05-06) Algoritmo diagnstico-teraputico en tumor de vejiga
Las citologas urinarias son una prueba sencilla y fiable que ha de realizarse en todos los casos sospechosos; su sensibilidad depende del grado de diferenciacin del tumor vesical, alcanzando el 75-100% en tumores de alto grado y carcinoma in situ, siendo en este ltimo caso un mtodo diagnstico ms rentable que la eco, TC, urografa o biopsia mltiple. Todo el proceso diagnstico va encaminado a establecer si el tumor vesical es superficial o infiltrante, ya que el tratamiento vara radicalmente en funcin de este hecho. Los tumores superficiales se tratan mediante reseccin transuretral; sin embargo, dada la alta frecuencia de recidivas, la mayora se tratan posteriormente con instilaciones endovesicales con mitomicina, adriamicina u otros quimioterpicos. La inmunoterapia endovesical con BCG (bacilo Calmette-Guerin) es sin duda la ms eficaz y constituye el tratamiento de eleccin en el carcinoma in situ. En la enfermedad invasora, tras la reseccin transuretral para evaluar la afectacin parietal, el tratamiento de eleccin es la cistectoma radical. Los AINE ms quinolonas no tienen lugar en el tratamiento del carcinoma vesical.
P082
MIR 2003-2004
Pregunta sobre el tratamiento de un carcinoma vesical epidermoide infiltrante. La RDT externa es un tratamiento fundamentalmente paliativo que no aumenta la supervivencia. La QMT sistmica, adyuvante o neoadyuvante, no parece mejorar los resultados de la ciruga aislada. La BCG se emplea en tumores uroteliales no infiltrantes de alto grado, luego en este caso no est indicado su empleo. El tratamiento de eleccin y del carcinoma epidermoide es la cistectoma radical, y ms an si infiltra la capa muscular. Al ser una mujer mayor, junto a la cistectomia se lleva a cabo la histerectomia ms doble anexectoma, lo cual implica la extirpacin de la cara anterior de la vagina (respuesta 4 correcta). No mejora la supervivencia el tratamiento conjunto RDT+QMT. En el esquema de la pregunta 103, MIR 05-06, puedes repasar el algoritmo teraputico del carcinoma vesical.
P259
MIR 2004-2005
P179
MIR 2002-2003
Sobre el cncer de vejiga, lo ms frecuente es que pregunten el tratamiento. Y dentro del tratamiento, ms exactamente, suelen exigir que sepas de qu depende elegir uno u otro. La pregunta fundamental que debes hacerte es si infiltra o no infiltra la capa muscular.
Esta pregunta no se puede fallar, ya que es constante su aparicin en el MIR. Debemos dominar el manejo teraputico del carcinoma de vejiga (vase la figura de la pregunta 103, MIR 05-06).
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De los tratamientos endovesicales asociados a la RTU, el ms eficaz en prevenir las recidivas es la instilacin de BCG (ms eficaz que la mitomicina). Por ello, es de eleccin en aquellos casos de alto riesgo de recidiva (carcinoma in situ y carcinoma superficial pT1G3), ya que se asocia a mayor nmero de efectos secundarios como cistitis febril o cuadro pseudogripal, llegando a veces a cuadros ms graves de neumonitis, prostatitis granulomatosa, sepsis e incluso muerte. Las instilaciones de BCG son especialmente eficaces en el carcinoma in situ, en el que reducen las recidivas en un 70% (40% en los superficiales).
Urologa
P100 MIR 2007-2008
Tumores testiculares
saco vitelino o del seno endodrmico (tumor yolk sac) y en los carcinomas embrionarios. Por otra parte, merece la pena recordar que el seminoma, que es el tumor testicular ms frecuente, nunca produce alfafetoprotena, dato repetidamente preguntado en las ltimas convocatorias.
T7
P102
En el tratamiento del cncer testicular son especialmente importantes dos marcadores: la alfafetoprotena (AFP) y la beta-HCG (respuesta 3 correcta). Es importante saber que la AFP est especialmente elevada en el tumor del saco vitelino pudiendo aumentar en cualquier otro, excepto en el seminoma, en el que no estara aumentada en ningn caso. En cuanto a la beta-HCG, recuerda que aumenta en especial en el coriocarcinoma. Sin embargo, tambin debes considerar que estos marcadores son tiles en el seguimiento, pero no dan, en ningn caso, un diagnstico definitivo. Tienen su mayor utilidad en el seguimiento del paciente.
MIR 2009-2010
Un caso clnico de moderada dificultad. Dados los diagnsticos que aparecen entre las opciones, junto con la elevacin de la beta-hCG, ya podramos imaginarnos que se trata de algn tipo de cncer testicular. De todos ellos, coriocarcinoma sera la opcin ms razonable, por las razones siguientes: Es el que con ms frecuencia eleva la beta-hCG, y en mayor cantidad. Tiende a producir metstasis hematgenas precoces, incluso antes de que el paciente se haya percatado de tener una masa en el testculo. La respuesta correcta es, por ello, la 5. El seminoma, aunque es el cncer testicular ms frecuente, no suele producir este patrn metastsico sin producir primero una importante masa en testculo.
P094
MIR 2006-2007
P174
MIR 2009-2010
Es una pregunta que puede parecerte algo complicada sobre tumores testiculares. Recuerda que el coriocarcinoma se manifiesta como un tumor testicular pequeo, contiene elementos de sincitio y citotrofoblasto, por lo que es el productor ms caracterstico de HCG, y a su diagnstico suelen existir metstasis a distancia por va hemtica, siendo las ms caractersticas las pulmonares. Es cierto que un 15% de los seminomas no puros producen HCG pero suelen tener un tamao mayor, slo ocasionalmente presentan afectacin extratesticular, principalmente en mediastino o retroperitoneo, y suele darse en pacientes mayores de 30 aos (mientras que el coriocarcinoma es el ms frecuente entre los 20 y 30 aos). P094 (MIR 06-07) Incidencia de los tumores testiculares Edad Nios 20-30 25-35 30-40 >50 Variable Grupo histolgico Incidencia global Tumor del seno endodrmico <1% Cardiocarcinoma 1% Carcinoma embrionario teratocarcinoma 25% Seminoma 45% Linfoma <1% Teratoma 5%
La criptorquidia ha sido preguntada en varias ocasiones, casi siempre como factor de riesgo de cncer testicular (tipo seminomatoso). En esta ocasin nos plantean el caso de un nio de 13 meses en el que no se palpa un testculo, sin otros problemas aadidos. Ante un caso como ste habra que estudiar una posible criptorquidia. Recuerda que, durante el desarrollo intrauterino, los testculos descienden desde el interior del abdomen hasta las bolsas escrotales. Cuando esto no sucede, existe un mayor riesgo de cncer testicular en la edad adulta, que ser ms probable cuanto ms alto est el testculo. De las opciones que nos ofrecen, la mejor respuesta posible sera la 2. Hasta que el nio cumpla dos aos, todava existe la posibilidad de que el testculo descienda espontneamente, aunque es escasa. Por ello, la actitud ms lgica es esperar, al menos hasta que el nio alcance esta edad.
P107
MIR 2005-2006
Pregunta fcil, ya que en clase se insiste en el concepto preguntado. Los tumores testiculares constituyen el 1-2% de las neoplasias en los varones y son las neoplasias ms frecuentes entre los 20 y los 35 aos, excluyendo las leucemias. El 95% de ellos procede de las clulas germinales y, aunque globalmente el seminoma es el ms frecuente, la incidencia vara con la edad. La manifestacin ms frecuente es como masa escrotal.
P097
MIR 2008-2009
Una pregunta sencilla sobre los marcadores tumorales del cncer de testculo, en este caso la alfafetoprotena (AFP). Esta protena es sintetizada por las clulas del saco vitelino, por lo que cabe encontrarla en tumores del
627
Un elemento destacado para el diagnstico y el seguimiento de los tumores testiculares son los marcadores tumorales -FP y HCG. En conjunto, hasta un 70% de los tumores testiculares manifiesta algn marcador, pero el 30% restante cursa sin marcadores, por lo que unos marcadores tumorales negativos no descartan la existencia de tumor testicular (respuesta 1 incorrecta).
Urologa
P186 MIR 2002-2003
P107 (MIR 04-05) Marcadores tumorales en tumores germinales (vlidos para ovario y testculo)
La ecografa testicular (respuesta 2 incorrecta) es un mtodo sencillo y fiable para la diferenciacin entre masas slidas y qusticas y su localizacin exacta intratesticular o dependiente de los anejos. Cuando a pesar de la exploracin y eco no queda claro el diagnstico, est aconsejada la exploracin quirrgica por medio de una incisin inguinal y no por va transescrotal (respuesta 4 incorrecta) para evitar la posibilidad terica de implantes tumorales en la piel escrotal y tener mejor control del pedculo vsculo-linftico a nivel del cordn espermtico. Si la exploracin confirma la existencia de una masa, el testculo debe ser extirpado (orquiectoma radical) (respuesta 5 correcta). La TC traco-abdminoplvica formara parte del estudio de extensin tumoral, pero antes de realizar un estudio de este tipo, debemos tener la confirmacin de que la masa testicular corresponde realmente a un cncer (respuesta 3 incorrecta). P107 (MIR 05-06) Tratamiento diagnstico-teraputico de masa testicular
Pregunta de memoria, pero fcil. No debemos dejar de estudiarla, ya que los marcadores de los tumores testiculares son un tema recurrente en el MIR. Hay que tener el concepto de que el seminoma puro por definicin NO produce AFP, sino que produce beta-HCG (opcin 1 correcta). Podramos intentar sacarla por eliminacin si sabemos que los tumores que caractersticamente producen AFP son aquellos que contienen elementos del saco vitelino, esto es, los tumores del seno endodrmico y los carcinomas embrionarios. Como el teratocarcinoma es un tumor con ms de un tipo histolgico (por ejemplo, teratoma ms tumor del seno endodrmico) puede ocasionar fcilmente AFP, al igual que un tumor mixto.
P108
MIR 2001-2002
Los tumores testiculares son las neoplasias ms frecuentes en varones entre los 20 y 35 aos, excluyendo las leucemias. La forma ms frecuente de presentacin en la clnica es como masa escrotal. La ecografa testicular es un mtodo sencillo y fiable para diferenciar masas slidas y qusticas y su localizacin intratesticular o dependiente de los anejos. Cuando a pesar de la exploracin y ecografa no queda claro el diagnstico, se sugiere la exploracin quirrgica mediante una incisin inguinal para evitar la posibilidad terica de implantes tumorales en la piel escrotal y tener mejor control del pedculo vsculo-linftico a nivel del cordn espermtico. Si la exploracin confirma la presencia de una masa, el testculo debe ser extirpado (respuesta 3 correcta). En la pregunta 107, MIR 05-06, puedes ver un esquema con el algoritmo diagnstico-teraputico ante una masa testicular. En conjunto, el 70% de los tumores testiculares manifiestan algn marcador, siendo su determinacin importantes elementos tanto para el diagnstico como para el seguimiento y detectar precozmente una recidiva. Antes y despus de la orquiectoma han de determinarse los niveles de HCG y alfafetoprotena. Las concentraciones elevadas de HCG y alfafetoprotena descienden de acuerdo con una cintica de primer grado; la vida media de la HCG es de 24 a 36 horas y la de la alfafetoprotena de 5-7 das. Estos dos marcadores deben analizarse de manera seriada durante y despus del tratamiento. Si se observa que uno cualquiera de estos dos marcadores o los dos vuelven a elevarse o no descienden de acuerdo con la semivida prevista, hay que pensar en la persistencia o en la recidiva del tumor.
P107
MIR 2004-2005
Pregunta muy tpica sobre los marcadores tumorales testiculares. Ha sido preguntada en el MIR en varias ocasiones, as que asegrate de no volver a fallarla. La AFP se origina en las clulas del saco vitelino. Puedes encontrarla elevada en el tumor del saco vitelino o del seno endodrmico, en gonadoblastomas, carcinomas embrionarios y en algunas circunstancias que nada tienen que ver con tumores testiculares (como la ataxia-telangiectasia). Pero lo que debes tener absolutamente claro es que el seminoma NUNCA hace AFP. Si encuentras alguna vez un seminoma con AFP elevada eso significa que existe otro tumor asociado o alguna circunstancia que pueda elevar este marcador, pero no sera obra del seminoma. Otro marcador que podran preguntarte es la beta-HCG. Este marcador s que podra aparecer en los seminomas. Casi siempre est elevada en el coriocarcinoma.
628
Urologa
T8
P097 P101 MIR 2005-2006
Trasplante renal
Pregunta difcil acerca de un tema poco preguntado.
MIR 2009-2010
Una pregunta de cierta complejidad sobre las complicaciones del trasplante renal. No te preocupes si la has fallado. Una de los diagnsticos diferenciales ms probables (aparte del rechazo) sera la estenosis ureteral, por lo que la respuesta correcta es la 4. P097 (MIR 09-10) Rechazo en trasplante renal
Se produce en general rechazo agudo en todo trasplante renal alognico, por lo menos una vez y especialmente durante el primer ao. Muchas veces es subclnico, pero en el 65% de los casos hay manifestaciones clnicas (insuficiencia renal aguda, proteinuria, eosinofilia, hipertensin arterial, fiebre, dolor, oliguria, anuria, etc.). Entre esas manifestaciones no se encuentra la poliuria (opcin 4 incorrecta). En esta forma se reconocen un componente celular intersticial, usualmente focal, representado por clulas redondas, entre las que hay monocitos, clulas linfoides, linfoblastos, macrfagos, muy pocas clulas plasmocitoides y algunos granulocitos eosinfilos. Secundariamente, estas clulas comprometen el tbulo y alcanzan el lumen. Este componente celular habitualmente responde a la terapia antirrechazo. El otro componente es humoral y desencadena un rechazo agudo vascular y glomerular (glomerulopata aguda del trasplante renal). Est representado por tumefaccin, lesiones alterativas endoteliales, microhemorragias, gran edema de la ntima con clulas espumosas y mononucleares, microtrombosis y depsitos de fibrina. P101 (MIR 05-06) Rechazo en el trasplante renal
RECHAZO Hiperagudo
INICIO Minutos, das
PATOGENIA Ac. preformados CID Act. del complemento Dao endoletelial Celular (+Ac) Respuesta 2 a Ag-HLA Celular (+Ac) Inltrado de linfocitos
A.P. Trombosis microvascular Isquemia o infarto PMN en capilares . Vasculitis necrotizante Forma vascular: mediada por Ac Forma celular: tubulointersticial ntima arterial aumentada Atroa tubular Glomerulopata
TRATAMIENTO . Nefrectoma del injerto
Acelerado Agudo
Das Semanas
Bolos de esteroides Ac monoclonales Bolos de esteroides (la vascular suele ser resistente) Ac monoclonales No hay; control de HTA
Crnico
Meses, aos
. Humoral y celular
P099
MIR 2008-2009
Una pregunta de dificultad media-alta, ya que exige conocer las complicaciones postoperatorias del trasplante renal, y sobre todo, gran atencin. El rechazo agudo aparece varias semanas despus del trasplante de un rgano HLA no compatible. Por lo tanto, la respuesta falsa sera la 3, dado que este caso clnico nos habla de una complicacin en las primeras cuatro horas. Si se tratase de un rechazo, en este caso sera el hiperagudo (debido a anticuerpos preformados), por lo que la respuesta 3 es falsa. El rechazo AGUDO se debe a la alorreactividad de los linfocitos T, a travs de una respuesta primaria de los linfocitos T, sensibilizados contra las molculas HLA de clase I del injerto. Por otra parte, se produce una activacin de los linfocitos T CD4 contra las molculas HLA de clase II, expresadas por las clulas dendrticas y monocitos que se hallan presentes en el tejido trasplantado. Los linfocitos T CD4, adems de proporcionar una fuente de IL2 a los linfocitos CD8 para su proliferacin, son capaces de causar lesiones al atraer y activar a los monocitos hacia el lugar del injerto, por un mecanismo del tipo de hipersensibilidad retardada. Dado que su patogenia est basada en la inmunidad celular, puede ser tratado con esteroides intravenosos y anticuerpos monoclonales antilinfocito. Existe otra respuesta falsa, que sera la 2. Si se tratase de una hemorragia de la anastomosis vascular, sera inslito encontrarnos un paciente con las constantes vitales mantenidas, como sucede en este caso. Tampoco sera factible la ausencia de sangre en el drenaje quirrgico. Por este motivo, el Ministerio de Sanidad prefiri anularla.
P103
MIR 2004-2005
Por supuesto, a la hora de realizar un trasplante hay que evitar la incompatibilidad AB0 (salvo en el de mdula sea, donde sera admisible). Otro factor a tener en cuenta es el grado de similitud del sistema HLA. No obstante, los criterios no son exactamente as, ya que no todos los antgenos son igualmente importantes. Recuerda que es mucho ms relevante la compatibilidad de los antgenos HLA-II que los HLA-I. Dentro de los HLA-II (DR, DQ, etc.), el ms importante es el DR. Por tanto, no puede concederse igual importancia a todos los antgenos (opcin 3 incorrecta). De todas formas, la manera ms sencilla de acertar esta pregunta es por descarte. Las otras opciones son claramente ciertas y aparecen explicadas en el Manual. No olvides la excepcin del de mdula sea para el sistema AB0.
629
P178
Urologa
MIR 2002-2003 P103 MIR 2008-2009
Uropata obstructiva
Pregunta de dificultad media sobre el transplante renal (tema poco preguntado en el MIR). Con la picarda de haber hecho muchos Desgloses podemos darnos cuenta de que en el MIR cuando hay problemas en un trasplantado suelen preguntar por una infeccin por citomegalovirus o por un rechazo del injerto con lo que acertaramos la pregunta (respuesta 5 correcta). Si bien, pensando la pregunta, podemos descartar la respuesta 1, ya que la HTA que aparece es secundaria al fallo renal, y no causa de ste. La respuesta 2 no parece guardar ninguna relacin con la pregunta, ya que se trata de una afectacin renal y no respiratoria. La respuesta 4 la descartamos, ya que la enfermedad renal previa era crnica, no de carcter tan agudo e intenso. Por tanto, podramos dudar entre la 3 y la 5, y parece mucho ms lgico que sea un rechazo del trasplante, ya que est en oliguria brusca asociada a dficit de concentracin de sodio (afectacin tubulointersticial en la forma celular del rechazo agudo).
malformaciones congnitas del tracto urinario son sus principales factores de riesgo. En cambio los quistes renales simples aparecen en el parnquima renal, pero no tienen contacto con la va urinaria y, por tanto, no tienen contacto con la orina.
El caso clnico que nos describen es una incontinencia urinaria por rebosamiento, que parece estar en relacin con sus antecedentes neuroquirrgicos (ha sido intervenido de dos hernias discales hace mes y medio). Estas alteraciones neurolgicas le condicionan una hipocontractilidad vesical, por lo que se forma globo y se justifican micciones frecuentes de pequea cantidad por el rebosamiento secundario a la adinamia del msculo detrusor. De hecho, la propia pregunta nos ofrece este dato en el enunciado, lo que nos facilita enormemente la respuesta. Como sabes, tanto la vejiga como los urteres reciben inervacin fundamentalmente parasimptica. Por este motivo, carece de sentido utilizar frmacos anticolinrgicos, ya que en tal caso empeorara la hipodinamia vesical (respuesta 5 correcta). En la pgina siguiente de la pgina te ofrecemos una tabla en la que resumimos las caractersticas clnicas de los distintos tipos de incontinencia. Te recomendamos que, junto con esta pregunta, estudies la 104 del MIR 07-08 (Captulo 9 Urologa). Con esta tabla al lado, su estudio y comprensin resultar mucho ms sencillo.
T9
P105
MIR 2011-2012
Pregunta bastante sencilla, la PNA es una infeccin del tracto urinario alto que afecta al parnquima renal. La uropata obstructiva, la nefrolitiasis y las
P103 (MIR 08-09) Caractersticas de los tipos clnicos de incontinencia urinaria
630
P104
Urologa
MIR 2007-2008 P097 MIR 2006-2007
Es una pregunta muy similar a la que apareci en el MIR anterior. El citrato de sildenafilo es considerado, actualmente, como el tratamiento farmacolgico de eleccin en la disfuncin erctil. Se trata de un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5. Induce la relajacin del msculo liso del cuerpo cavernoso liberando, xido ntrico que es el principal neurotransmisor de la ereccin. Sus contraindicaciones absolutas son la administracin concomitante de nitratos o frmacos donadores de xido ntrico (dinitrato de isorbide) y pacientes en los que est desaconsejada la actividad sexual como aquellos con angina inestable, insuficiencia cardaca o infarto reciente.
Una pregunta atpica en el examen MIR, puesto que hasta la fecha nunca haba aparecido una mujer con retencin urinaria. En este caso, sta se justifica por la diabetes mellitus que padece. No debes olvidar que la vejiga est inervada por el sistema nervioso autnomo, y la diabetes mellitus es la causa ms frecuente de la falta de autonoma. Esto es lo que, probablemente, explica la disfuncin del msculo detrusor que padece esta paciente. Dado que el tratamiento farmacolgico no ha sido eficaz, y sabiendo que no existen obstculos al vaciamiento vesical, el mejor tratamiento sera el autosondaje intermitente.
P105
MIR 2007-2008
P108
MIR 2005-2006
Una pregunta relativamente sencilla cuya solucin puede deducirse por exclusin: Dado que precisamos un estudio completo de las vas urinarias se descarta la cistoscopia, que slo visualiza el interior de la vejiga, pero no los urteres. El renograma isotpico queda tambin descartado. Servira para cuantificar la funcin renal, dependiendo de la eliminacin renal del radiotrazador, pero no es til para evaluar la morfologa de las vas urinarias. La UIV queda descartada, ya que el paciente padece IRC, con lo que no deberamos emplear contraste yodado. La TC no podra utilizarse tampoco, ya que existe IRC y esto nos impide el uso de contraste. Y en caso de no usar contraste, pierde mucho valor para el estudio de la va urinaria. La urografa por RM es una tcnica con una elevada sensibilidad para el estudio del aparato urinario, que puede ser empleada como alternativa a la urografa convencional especialmente en los casos de contraindicacin de la radiacin ionizante, alergia al contraste, as como en pacientes con fracaso renal, por lo que la respuesta correcta es la 4.
Pregunta muy fcil por ser un concepto muy explicado en clase y que el profesor insisti en que iba a ser preguntado por ser un tema muy de moda. La disfuncin erctil (DE) se define como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener la suficiente rigidez del pene que permita una relacin sexual satisfactoria. Debe tener una duracin mnima de tres meses. La causa vascular es la ms frecuente, ya que supone un 60-80% del total. El diagnstico debe estar basado en la historia clnica y sexual, exploracin fsica encaminada a descartar enfermedades vasculares y otras (neurolgicas, trastornos genitales y endocrinos, etc.), determinaciones analticas, y solamente en ocasiones muy seleccionadas, pruebas especializadas. El tratamiento se puede estructurar en tres escalones que sern superados en funcin del fracaso del escaln previo: Frmacos orales: -- Citrato de sildenafilo: es el tratamiento de eleccin de la DE. Se trata de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5. Induce la relajacin del msculo liso del cuerpo cavernoso, liberando xido ntrico (NO). El NO liberado por el endotelio vascular y por las terminaciones nerviosas no adrenrgicas/no colinrgicas es el principal neurotransmisor de la ereccin. Las contraindicaciones absolutas del sildenafilo son: Administracin concomitante con nitratos o frmacos donadores de NO. El uso concomitante de sildenafilo y frmacos dadores de NO (nitroglicerina, mononitrato de isosorbida o dinitrato de isosorbida), en cualquiera de sus formas farmacuticas (parenterales, formas orales retard, formas sublinguales, gel tpico, parches transdrmicos, etc.), puede producir hipotensin arterial y empeoramiento de episodios anginosos (respuesta 5 correcta). Pacientes en los que est desaconsejada la actividad sexual. -- Apomorfina: agonista dopaminrgico que acta a nivel central, sobre el mecanismo de la ereccin. Se desaconseja en pacientes que tengan desaconsejada la actividad sexual. Segunda lnea: terapia intracavernosa mediante inyeccin directa en los cuerpos cavernosos. Tercera lnea: ciruga revascularizadora, implante de prtesis.
T10
P106
Disfuncin erctil
MIR 2007-2008
La disfuncin erctil es una enfermedad muy preguntada durante las ltimas convocatorias. Sobre su etiologa debes tener claras las siguientes ideas: La edad se considera como un factor de riesgo independiente, aumentando la frecuencia del trastorno en paralelo a ella. La causa ms frecuente de disfuncin erctil es la de origen vascular. La enfermedad endocrina ms asociada a la disfuncin erctil es la diabetes mellitus. Recuerda que, en los pacientes diabticos, no slo se produce una vasculopata ms intensa y precoz, sino que adems se sobreaade la disfuncin autnoma y el sistema nervioso parasimptico est implicado en la ereccin. El tabaquismo y la enfermedad cardiovascular estn relacionadas con la disfuncin erctil. La disfuncin erctil puede obedecer a muchas otras razones: frmacos, drogas (cocana, herona), trastornos afectivos (depresin), etc.
P108
MIR 2004-2005
Un varn de 78 aos sexualmente activo! Bromas aparte, que sepas que este tema est de moda en el MIR y ha aparecido los ltimos aos. La causa ms frecuente de disfuncin erctil es vascular, sobre todo si adems se es hipertenso y se padece cardiopata isqumica, como el paciente de la pregunta.
631
Del resto de las opciones cabe decir: El atenolol es un betabloqueante y, como tal, puede ser causa de impotencia. Pero lo tomaba desde hace aos, y la disfuncin erctil es reciente, por lo que no ser el atenolol. El paciente no presenta ningn dato sugerente de hipogonadismo (opcin 2 incorrecta). El descenso de la testosterona puede producir impotencia, pero no hay motivos para sospecharlo aqu. Es poco probable que padezca neuropata (opcin 3 falsa). No tiene clnica sugestiva y, adems, insisten en que NO es diabtico. Recuerda que la causa ms frecuente de disfuncin del sistema nervioso autnomo es la diabetes mellitus, que puede producir impotencia por varios mecanismos, entre ellos la neuropata. La disfuncin erctil es frecuente a esta edad, pero esto no quiere decir que sea NORMAL. Y adems, con los antecedentes cardiolgicos que presenta te puedes imaginar lo que quieren que contestes.
Urologa
P100 MIR 2009-2010
Otros temas
Respecto al resto de opciones: Respuesta 1: nos dice que no tiene fiebre ni disuria por lo que es posible descartar una infeccin urinaria. Respuesta 2: no nos hablan de antecedentes ni clnica neurolgica, as como tampoco de factores de riesgo cardiovascular. Respuesta 3: nos dicen especficamente que las prdidas de orina no cambian con la posicin o actividades por lo que no puede ser este tipo de incontinencia. Respuesta 5: la duracin de semanas y la ausencia de clnica neurolgica asociada hace poco probable esta opcin.
Este concepto ya haba sido preguntado en el examen MIR, en forma de caso clnico. No puede considerarse, por lo tanto, sino una pregunta fcil. Aunque la causa de la incontinencia de urgencia (vejiga hiperactiva) generalmente se desconoce, sus sntomas pueden ser tratados mediante la supresin de las contracciones involuntarias del msculo vesical. Esto es llevado a cabo, principalmente, mediante una correcta reeducacin vesical unida al empleo de frmacos que bloquean los receptores antimuscarnicos; receptor involucrado en la contraccin vesical. Los frmacos anticolinrgicos relajan el msculo detrusor y disminuyen la presin intravesical. Con ello, facilitan el almacenamiento de la orina, reduciendo la frecuencia de las contracciones. El ms empleado es la oxibutinina. Todos ellos, al tener un efecto anticolinrgico, pueden ocasionar efectos secundarios como sequedad de boca, estreimiento o visin borrosa, aunque los ltimos anticolinrgicos de reciente aparicin y debido a una mayor selectividad sobre los receptores muscarnicos vesicales, parecen ocasionar menos efectos secundarios y, por tanto, son bien tolerados. Otra tcnica que se emplea con frecuencia es la reeducacin vesical. Consiste en un reentrenamiento de la vejiga urinaria. Se elabora un calendario miccional. Consiste en anotar la cantidad de lquidos bebidos, la cantidad de lquido orinado, la frecuencia miccional y si ha habido episodios de urgencia e incontinencia. De este modo, se hace una aproximacin a la gravedad de los sntomas. Posteriormente se trata de pautar micciones peridicas un poco antes de que el paciente sienta urgencia, siendo stas progresivamente espaciadas. Se pretende conseguir que los intervalos de miccin se aproximen progresivamente a la normalidad.
P210
MIR 2011-2012
Pregunta anulada por el Ministerio pero a priori bastante sencilla. El aparato urogenital deriva de la lmina intermedia del mesodermo intraembrionario, tambin conocida como gononefrotomo o lmina genitourinaria.
P100
MIR 2010-2011
Pregunta acerca de uno de los temas ms importantes y preguntados de urologa. Ante un paciente varn de edad avanzada con PRDIDAS INSENSIBLES de orina de semanas de duracin, debemos sospechar siempre una obstruccin urinaria y como se comenta en la pregunta anterior la causa ms frecuente de obstruccin urinaria en el varn de edad avanzada es la hipertrofia benigna de prstata (HBP). Adems, para contestar bien esta pregunta, es importante conocer las tres fases clnicas de la HBP: 1. Fase de compensacin: el detrusor se hipertrofia para vencer la obstruccin que produce la prstata; la clnica es mnima o inexistente. 2. Fase clnica: el detrusor pierde fuerza contrctil y aparece el sndrome prosttico caracterstico (retraso en el inicio de la miccin, disminucin de la fuerza y calibre del chorro miccional, evacuacin incompleta). 3. Fase de descompensacin: el detrusor claudica y es incapaz de vencer la presin uretral aumentando la sintomatologa anterior y pudiendo aparecer incontinencia paradjica que es aquella en la que el paciente, a pesar de tener una obstruccin urinaria, presenta incontinencia al producirse la salida de orina por rebosamiento. En este caso, se presenta un paciente anciano que probablemente se encuentra en fase de descompensacin, ya que tiene prdidas insensibles de orina (respuesta 4 correcta).
P181
MIR 2002-2003
Pregunta de memoria pura y dura que o la sabes o nada. Tema muy poco preguntado, con lo que es de menor importancia de cara al MIR. La anomala congnita ms frecuente de los urteres es la duplicidad uretral.
632

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