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32 Q
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Fundamentos de la clnica
Demencia precoz, o el grupo de las esquizofrenias

(Fragmentos seleccionados por la ctedra)
Prefacio del autor Nuestro conocimiento del grupo de enfermedades que estableci Kraepelin bajo el nombre de Dementia Praecox es demasiado reciente para autorizar una descripcin completa. En su conjunto, es todava demasiado fluido, incompleto y provisorio. Dado que sera bastante tedioso mencionar todas las reservas que implica este hecho, espero estar justificado al suponer que el lector lo tendr presente. Una dificultad adicional se suscita respecto a los captulos sobre psicopatologa, y ella es el estado embrionario de la psicologa contempornea. Ni siquiera poseemos la terminologa necesaria para los nuevos conceptos psicolgicos. Todos los trminos que empleamos pueden tener diversos significados. Quien no se tome el trabajo de seguir con atencin el pensamiento del autor, llegar pronto a entender un trmino determinado en un sentido distinto del que el autor le dio, y obtendr as una imagen errnea del tema. Si a pesar de estas dificultades intento aclarar algunas relaciones y conceptos psicolgicos, no lo hago meramente porque cada hecho nuevo sea de valor en s mismo, sino principalmente porque parece que, en la presente situacin de nuestro conocimiento, puede conseguirse de este modo una nueva comprensin de la naturaleza de las psicosis. Por consiguiente, los diversos aspectos de esta enfermedad recibirn una consideracin bastante desigual. Los principios que todo psiquiatra entiende claramente sern simplemente enunciados, mientras que los puntos menos familiares tendrn su introduccin, discusin y ejemplificacin. Por tanto, en esta obra tuve que sacrificar los fines estticos a los prcticos. Asimismo, difcilmente podrn evitarse las repeticiones, puesto que, dada la complejidad de la psique humana, procesos semejantes se presentan en los contextos ms diversos. La idea de la dementia praecox deriva en su totalidad de Kraepelin. A l le debemos tambin, casi exclusivamente, el agrupamiento y descripcin de los distintos sntomas. Sera demasiado fatigoso reconocer nuestra deuda hacia l en cada uno de los casos, de modo que espero que esta observacin suplir todas las omisiones subsiguientes. Un aspecto importante del intento de perfeccionar y ampliar los conceptos de la psicopatologa es precisamente la aplicacin de las ideas de Freud a la dementia praecox. Estoy seguro de que todo lector se da cuenta de cun grande es nuestra deuda respecto a este autor, sin necesidad de que yo mencione su nombre en todos los puntos apropiados de la exposicin. Deseo agradecer tambin a mis compaeros de trabajo de Burgholzli, de quienes mencionar solamente a Riklin, Abraham, y en especial a Jung. Sera imposible establecer con precisin quin proporcion tal o cual idea u observacin. Me pareci de escaso valor pasar revista a toda la literatura, dado que ello sera casi imposible, pues tendra que incluirse prcticamente a toda la literatura psiquitrica; en alguna medida, casi todas las obras sistemticas sobre psiquiatra han tocado lo que hemos llegado a considerar como el problema de la dementia praecox. Slo las publicaciones ms recientes tienen algn valor; muchas de ellas son interesantes solamente en cuanto revelan cun errneamente puede ser interpretado un concepto excelente. En mi opinin, sera una desconsideracin hacia el lector citar las prioridades para cada uno
de los puntos de menor importancia; he procedido de acuerdo con ella. Esta obra se complet en el verano de 1908, pero publicaciones posteriores ofrecieron oportu-
nidades para efectuar correcciones y agregados. Los nmeros entre parntesis se refieren a la bibliografa que proporcionamos en el apndice.
Introduccin general
ANTECEDENTES
HISTRICOS
La observacin de que una enfermedad aguda puede tener por resultado un dao permanen- te del rgano afectado ha tenido en la psiquiatra una importancia mucho mayor que en cualquier otro campo de la medicina. Nuestras instituciones de salud mental han estado siempre llenas con las vctimas de las denominadas enfermedades secundarias. De modo que se ha convertido en una cuestin vital la de saber cules de las formas agudas de la enfermedad culminan en estados incurables y cules no. Hasta el presente, todas las formas agudas descritas de las psicosis simples podan terminar en la recuperacin o bien conducir a formas secundarias. Kraepelin consigui, finalmente, aislar un cierto nmero de sntomas presentes en afecciones con prognosis muy pobres, y ausentes en otros grupos de enfermedades. Las psicosis caracterizadas por la presencia de esos sntomas fueron reunidas bajo el trmino Dementia Praecox. Sin embargo, siempre hubo algunos casos que aunque exhiban estos sntomas parecan llegar a la recuperacin. No obstante, se ha adquirido el conocimiento de que cierto grupo de sntomas indica una tendencia al deterioro (demencia). Por otro lado, otras afecciones agudas donde faltaban estos sntomas no parecan culminar nunca en daos secundarios. stas fueron reunidas bajo el trmino de psicosis manaco depresivas. Desde un punto de vista prctico y terico, esta clasificacin ofreci una gran ventaja, dado que proporcion una base para hacer predicciones, en un gran nmero de casos, respecto a los ataques agudos y al estado terminal. Por la presencia del complejo de sntomas as seleccionado y definido, se caracteriza como una unidad al amplio grupo de la dementia praecox. Muchos se oponen todava a la concepcin de Kraepelin; algunos son desconcertados por las mltiples
manifestaciones clnicas externas que presenta esta enfermedad, otros no pueden contentarse con el concepto de una afeccin que pareca estar definida originariamente por el curso que le es peculiar, pero que incluye casos con desenlaces tanto buenos como malos. Sin embargo, un examen ms atento demuestra que, en realidad, todos estos casos tienen mucho en comn, que ellos son claramente distinguibles de otros tipos de enfermedad mental. Esto constituye ciertamente un gran progreso en relacin a los anteriores intentos de definir este grupo patolgico. Aunque no siempre esta afeccin tiene por resultado un completo deterioro, cada uno de los casos revela empero, ante una indagacin ms acuciosa, algunos importantes sntomas residuales que son comunes a todos. De modo que, adems de una idntica sintomatologa, encontramos tambin los mismos resultados fina- les, no cuantitativa sino cualitativamente, es decir, en trminos de la direccin en que se desarrolla la enfermedad. Otras psicosis no muestran ni la misma sintomatologa ni el mismo desenlace. A la inversa, todas las psicosis a las que se consider hasta ahora como secundarias exhiben el mismo complejo general de sntomas. Por lo tanto, en el presente estado de nuestro conocimiento, la delimitacin de este grupo patolgico, no slo es permisible, sino que se impone como obligatoria. Adems, se ha establecido que todas aque- llas formas de deterioracin que comienzan lenta e insidiosamente, sin ninguna fase aguda ostensible, tienen los mismos sntomas, y no pueden ser distinguidas en ningn momento de los llamados tipos secundarios. De modo que debemos incluir en esta enfermedad a todos aquellos tipos conocidos por una amplia variedad de nombres, tales como deterioracin primaria, paranoia deteriorante, etc.
Hasta ahora, han fracasado completamente todos los intentos de clasificar a estos casos en subdivisiones o grupos segn sus cuadros clnicos externos. Bajo el trmino demencia precoz o esquizofrenia incluimos entonces a un grupo de enfermedades que pueden distinguirse claramente de todos los otros tipos patolgicos en el sistema de Kraepelin. Aqullas tienen muchos sntomas comunes y prognosis semejantes. Sin embargo, sus cuadros clnicos pueden ser extraordinariamente diversos. Quizs este concepto tenga meramente un valor temporario, en la medida en que ms adelante tenga que ser reducido (en el mismo sentido en que los descubrimientos de la bacteriologa hicieron necesaria la subdivisin de las neumonas en trminos de los diversos agentes etiolgicos). No obstante, creemos que se ha obtenido un progreso an mayor que el efectuado con el descubrimiento de la etiologa de la paresia general. Tambin este ltimo sndrome fue oscurecido durante mucho tiempo por muchos otros conjuntos de sntomas. Pensamos que el problema de la demencia precoz afecta mucho ms profundamente a todo el cuerpo de la sistemtica de todas las psicosis, que en su poca el problema de la paresia general. Aquellos hechos, que todava siguen siendo oscuros, no involucran ya a la parte principal de los casos de demencia precoz, sino a los excepcionales y difciles, como la psicosis febril, que hasta ahora ha resistido al estudio ms atento. Por primera vez, tenemos definiciones que nos permiten conseguir alguna comprensin comn. Adems, sabemos en qu sectores nuestro conocimiento y medios de investigacin actuales no nos permiten trazar lneas claras. El desarrollo del concepto de la demencia precoz constituye una parte considerable de toda la evolucin de la psiquiatra terica. sta puede difcilmente ser descrita sin aqul. Por lo tanto, no es posible intentar una exposicin completa de la gnesis del concepto de la demencia precoz. La cuna de la idea fue la quinta edicin de la Psiquiatra de Kraepelin (1896). Por supuesto, se saba desde hace largo tiempo que algunas psicosis agudas experimentan mejoras, mientras que otras tienden a convertirse en crnicas. Tambin se haba observado y conocido durante mucho tiempo que los ms simples
casos de deterioracin pueden llegar a tal estado sin exhibir sntomas agudos. Ya Esquirol haba separado la idiotez adquirida o accidental de la hereditaria o congnita. l not el comportamiento estereotipado de algunos de sus pacientes. Ade- ms, desde hace tiempo se sabe que tales procesos de deterioracin afectan principalmente a personas jvenes. Fue por esta razn que Morel acu- el nombre de dmence prcoce (demencia precoz). Sin embargo, no pudo descubrirse ningn denominador nico en el caso de los abigarrados cuadros clnicos de los procesos deteriorantes. Un gran obstculo para este fin fue la ingenua creencia (muy extendida hacia la mitad del ltimo siglo) de que las psicosis, o ms bien la psicosis, debe tener un curso muy definido, que segn se supona ordinariamente, comienza con un estado melanclico. Esta nocin vici tambin a las teoras de Kahlbaum, que en otros aspectos significaron un progreso esencial. Naturalmente, varias mentes sagaces, aun antes que l, saban ya que los viejos nombres, tales como melancola, insania, mana, delirios, designaban meramente a cuadros de sntomas. Sin embargo, no se poda aislar a verdaderos procesos patolgicos; por consiguiente, se trataba a las entidades sintomatolgicas como si e- llas correspondieran a enfermedades reales. Kahl- baum fue el primero que realiz un esfuerzo conciente por clasificar procesos patolgicos a partir de este conjunto de sntomas. En 1863, en su Agrupamiento de las enfermedades psquicas, llam la atencin sobre el complejo de sntomas catatnicos, pero recin en el ao siguiente describi la enfermedad con mayor precisin, bajo este nombre, y por fin la estableci definitivamente en su monografa de 1871. Segn l, la catatonia atraviesa los estados de melancola, mana, estupor, confusin y, finalmente, demencia (anloga a lo que l denomin vesania tpica). Cual- quiera de estas diversas etapas puede faltar, y la curacin puede conseguirse en cualquiera de ellas menos la ltima. El autor caracteriz a la enfermedad (correspondiente a la paresia general) mediante un grupo de sntomas corporales que ahora consideramos como manifestaciones catatnicas. Desde ese perodo, la catatonia, en cuanto proceso patolgico, nunca desapareci de la literatura
aunque a menudo se la atac vigorosamente. Slo unos pocos autores aceptaron el concepto de catatonia como un proceso patolgico; la mayora de los psiquiatras alemanes lo rechazaron, principalmente debido a la muy obvia razn de que el curso tpico, tal como fuera postulado por Kahlbaum, era la excepcin y no la regla, y adems porque el concepto no pareca estar suficientemente delimitado en ninguna direccin. En 1871, Hecker, siguiendo una sugestin de Kahlbaum, describi a la hebefrenia, que ste incluy entonces en su grupo catatnico, y luego ampli a todo el grupo para incluir al heboide, que no es ms que una forma moderada de la hebefrenia que se manifiesta principalmente en cambios de carcter. En una fecha temprana, Schule pudo describir a la catatonia como una hebefrenia en conjuncin con neurosis de tensin. En contraste con Kahlbaum, muchos autores pusieron a las psicosis deteriorantes (demenciales) en una relacin ms estrecha con las degeneraciones, tanto familiares como individuales. Con anterioridad, Morel haba planteado el problema de la importancia causal de la herencia. Se crey entonces que un cerebro defectuoso estaba especialmente predispuesto a esta enfermedad (catatonia). Algo despus que la catatonia y la hebefrenia, la deterioracin simple (que a menudo haba sido diagnosticada en la prctica, pero rara vez descrita) fue estudiada ms cuidadosamente por Pick (573) en 1891, y especialmente por Sommer (725). Fue este ltimo quien, tres aos despus, ofreci una excelente descripcin, no slo del sndrome clnico catatnico sino tambin de las diversas demencias primarias, en las que incluy a la hebefrenia. De tal modo ampli el concepto adecuadamente, puesto que incluy a los sndromes paranoides deteriorantes en el concepto de demencia primaria. Sin embargo, en su clasificacin final todava separa a la catatonia de estos tipos de deterioracin. Las ideas y la clasificacin de Kahlbaum encontraron escaso apoyo fuera de Alemania. Aun Sgas y ChasIin, quienes haban sido los primeros en interesarse profundamente por el problema de la catatonia, llegaron a la conclusin de que era un complejo de sntomas, y no una enfermedad
propiamente dicha. En Inglaterra slo ms tarde se concedi atencin al tema. En 1896, Kraepelin incluy a las psicosis deteriorantes en un grupo de enfermedades que, segn crey, eran esencialmente trastornos metablicos. Al principio, aplic el trmino demencia precoz (que adopt nuevamente) solamente a las hebefrenias, y a los que otros autores haban de- nominado los sndromes demenciales (deteriorantes) primarios. Llam catatonia primaria a todas las formas con sntomas catatnicos predominan- tes, mientras que bajo el nombre de dementia paranoides describi a una forma no muy frecuente, con una rpida erupcin de alucinaciones e ideas delirantes confusas, comportamiento exterior relativamente intacto, y una temprana detencin de todo el proceso. Tres aos ms tarde incluy a todo el grupo deteriorante bajo el trmino de demencia precoz. La catatonia retuvo su significado usual; aquello a lo que se denomin anteriormente demencia precoz fue ahora incluido, principalmente, en la hebefrenia, mientras que y ste fue el paso ms importante incluy, en cuanto forma paranoide de la demencia precoz, a la anteriormente denominada paranoia alucinante o fantstica. Desde ese momento, el alcance del concepto de demencia precoz ha seguido siendo esencialmente el mismo. Se registr un solo desarrollo ulterior. Kraepelin se retir un tanto de su anterior posicin, en la que haba acentuado muy fuertemente que el curso de la enfermedad siempre termina en deterioracin. Ahora consider que tambin pertenecen al grupo de la demencia precoz los muchos casos que, por lo menos para todos los fines prcticos, pueden ser curados permanentemente o detenidos durante perodos muy largos1. Durante un largo tiempo, la discusin psiquitrica gir en torno a sntomas ms bien que alrededor del concepto de Kraepelin; en la actualidad, empero, parece existir una tendencia a des- cuidar estos sntomas catatnicos en favor del estudio y discusin de los trastornos de la asociacin y de la afectividad. Paralelamente a la elaboracin del concepto de demencia precoz, fueron definidas otras entidades patolgicas, en particular la psicosis manaco-depresiva. De este modo, se otorg a la demencia precoz un relieve ntido; y sus
lmites ya
no fueron trazados unilateralmente desde adentro, sino tambin slidamente desde el exterior.
EL
NOMBRE ENFERMEDAD DE LA
Desgraciadamente, no podemos eludir el incmodo deber de acuar un nuevo nombre para esta enfermedad. Pues el actual es demasiado inapropiado. Slo designa a la enfermedad, y no al enfermo; adems, es imposible derivar de I un adjetivo que denote las caractersticas de la afeccin, aunque un colega exasperado ha utilizado sntoma precoz. Sin un trmino nuevo, una obra concienzuda sobre diagnstico diferencial sera dificil de escribir, y an ms difcil de leer. Pero hay una razn mucho ms importante y prctica por la que me parece inevitable proponer una nueva designacin al lado de la antigua. Esta ltima es producto de una poca en la cual, no slo el concepto de demencia, sino tambin el de precocidad, eran aplicados a todos los casos que se tenan a mano. Pero se adecua difcilmente a nuestras ideas contemporneas sobre el alcance de esta entidad patolgica. Actualmente incluimos a pacientes a los que no llamaramos dementes ni tampoco vctimas de una deterioracin temprana, exclusivamente. Teniendo en cuenta el hecho de que Kraepelin describi de un modo clsico exactamente lo que quera decir con el trmino, podramos considerar irrelevante al significado original de dementia praecox. Despus de todo, hablamos actualmente de melancola sin que nos perturben las antiguas ideas sobre la bilis negra. No hay que atribuir a la ciencia de la psiquiatra el que no sea ste el caso. Por su mismo nombre, la psicosis peridica de Kraepelin ha cerrado muchas puertas que estaban abiertas al trmino locura manaco-depresiva, pues hubo psiquiatras que bajo ninguna circunstancia podan ser inducidos a designar como peridica a una enfermedad que en ciertas condiciones slo se manifiesta con unos pocos ataques, o quizs inclusive con slo un ataque aislado, en el curso de toda una vida. En cuanto a la designacin demencia precoz, las cosas estn todava peor. Difcilmente haya un solo psiquiatra que no haya escuchado el argumento
de que todo el concepto de demencia precoz debe ser falso, puesto que hay muchos catatnicos y otros tipos que, desde el punto de vista de los sntomas, deberan ser incluidos en la demencia precoz de Kraepelin, y que no llegan a una deterioracin completa. Asimismo, parecera que se pone fin a toda la cuestin con la demostracin de que en un caso particular el deterioro no aparece precozmente, sino ms tarde. Tambin se identifica a menudo al concepto de la demencia precoz con el de una determinada forma de psicosis de las personas jvenes; y dado que puede demostrarse muy fcilmente que hay muchas otras enfermedades caractersticas de la pubertad, se considera incorrecta la inclusin de todas ellas en un solo concepto. Esta situacin se encuentra en su peor forma en Inglaterra, donde (en la medida en que estoy familiarizado con las discusiones del problema all) la gran mayora de los psiquiatras parece haberse aferrado al sentido literal del trmino, demencia precoz, y haber ig- norado, o no comprendido, el concepto bsico de esta entidad patolgica. De modo que no nos queda ninguna alternativa excepto la de dar un nuevo nombre a la enfermedad, menos apto para ser malentendido. Tengo plena conciencia de las desventajas del nombre propuesto, pero no conozco ninguno mejor. Es realmente casi imposible encontrar un nombre perfecto para un concepto que todava se est desarrollando y alterando. Llamo a la demencia precoz esquizofrenia porque (como espero demostrarlo) el desdoblamiento de las distintas funciones psquicas es una de sus caractersticas ms importantes. Por razones de conveniencia uti- lizo la palabra en el singular, aunque es evidente que el grupo incluye a varias enfermedades. Ideas semejantes pueden haber conducido a las sugestiones que hicieran Zweig y Gross (278). Zweig llam a la enfermedad dementia d esseca ns ; Gross la denomin dementi a sejunctiva. Pero como ya hemos dicho, el trmino demencia es totalmente inapropiado. 2 En cuanto al trmino dementia sejunctiva, debe observarse que el concepto de sejuncin, tal como lo utiliz Wernicke, no est definido con la suficiente precisin como para caracterizar adecuadamente a la enfermedad. Adems, otros
autores3 definen a la sejuncin en trminos todava ms vagos, de modo que su adopcin slo tendra por resultado discusiones estriles. Paris ha propuesto el trmino psychose catatonique dgnrative. No podemos aceptar tal designacin, pues, a este respecto, rechazamos la idea de degeneracin, y no consideramos esenciales a los sntomas catatnicos. Trminos tales como demenci a paratnic a progresiva , paratonia progresiva (Bernstein), o amblythymia, amblynoia simplex et catatonica. [Evensen (211)], son completamente unilaterales. La designacin de locura adolescente (Conaghey) es inadecuada desde todo punto de vista. Wolff ha propuesto recientemente disfrenia. Pero este trmino ya ha sido empleado en otro sentido; tiene adems un significado tan amplio, que la tentacin de interpretarlo mal es demasiado grande.
LA
DEFINICIN ENFERMEDAD DE LA
Con el trmino demencia precoz o esquizofrenia designarnos a un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crnico, y a veces est marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum. La enfermedad se caracteriza por un tipo especfico de alteracin del pensamiento, los sentimientos, y la relacin con el mundo exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular. En todos los casos nos vemos frente a un desdoblamiento ms o menos ntido de las funciones psquicas. Si la enfermedad es pronunciada, la personalidad pierde su unidad; en diferentes momentos, diferentes complejos psquicos parecen representarla. La integracin de los diferentes complejos e impulsos es insuficiente, o inclusive falta por completo. Los complejos psquicos no se combinan en un conglomerado de esfuerzos con un resultado unificado, como sucede en la persona sana; antes bien, un conjunto de complejos domina a la personalidad durante un tiempo, mientras que otros grupos de ideas e impulsos son segregados y parecen parcial o totalmente impotentes. A menudo, las ideas son elaboradas slo parcialmente, y se pone en relacin de una manera ilgica a fragmentos de ideas
para constituir una nueva idea. Los conceptos dejan de ser completos, parecen prescindir de uno o ms de sus componentes esenciales; en realidad, en algunos casos slo estn representados por unas pocas nociones truncadas. De ese modo, el proceso de asociacin opera a menudo con meros fragmentos de ideas y conceptos. Esto tiene por resultado asociaciones que individuos normales considerarn incorrectas, extraas y totalmente imprevisibles. Con frecuencia el proceso del pensar se detiene en medio de un pensamiento; o en el intento de pasar a otra idea, cesa sbitamente por completo, al menos en cuanto es conciente (obstruccin). En lugar de continuar el pensamiento, afloran nuevas ideas que ni el paciente ni el observador pueden relacionar de ningn modo con la anterior corriente de pensamiento. No se pueden demostrar trastornos primarios de la percepcin, la orientacin, o la memoria. En los casos ms graves, parecen faltar completamente las expresiones emocionales y afectivas. En los casos ms leves, podemos notar solamente que el grado de intensidad de las reacciones emocionales no guarda proporcin con los diversos acontecimientos que han provocado esas reacciones. De hecho, la intensidad de las reacciones afectivas puede variar desde una completa carencia de expresin emocional hasta respuestas afectivas extraordinariamente exageradas en relacin con diferentes complejos de pensamientos. La afectividad tambin puede manifestarse como cualitativamente anormal; esto es, como inadecuada respecta a los procesos intelectuales involucrados. Adems de los frecuentemente expuestos signos de deterioracin, en la mayora de los casos hospitalizados estn presentes muchos otros sntomas. Descubrimos alucinaciones, ideas delirantes, confusin, estupor, mana y fluctuaciones afectivas melanclicas, y sntomas catatnicos. Muchos de estos sntomas y conjuntos de sntomas accesorios, exhiben un carcter esquizofrnico especfico, de modo que su presencia puede ser de utilidad para diagnosticar la enfermedad. Fuera del hospital, hay esquizofrnicos en quienes los sntomas accesorios son menos evidentes, o faltan por completo. En la actualidad, dividimos a la demencia precoz, provisoriamente, en cuatro subgrupos:
1. Paranoide. Las alucinaciones o ideas delirantes ocupan continuamente el primer plano del cuadro clnico. 2. Catatonia. Los sntomas catatnicos dominan continuamente, o durante perodos de tiempo muy largos. 3. Hebefrenia. Aparecen sntomas accesorios, pero no dominan el cuadro clnico continuamente. 4. Esquizofrenia simple. A travs de todo su curso slo pueden descubrirse los sntomas bsicos especficos. Captulo I
LOS
SNTOMAS FUNDAMENTALES
Los sntomas fundamentales consisten en trastornos de la asociacin y la afectividad, la predileccin por la fantasa en oposicin a la realidad, y la inclinacin a divorciarse de la realidad (autismo). Adems, podemos aadir la ausencia de esos sntomas que juegan un papel tan grande en otras afecciones, tales como los trastornos primarios de la percepcin, la orientacin, la memoria, etc. A. Las funciones simples 1. Las funciones simples alteradas a) Asociacin En esta enfermedad, las asociaciones pierden su continuidad. De los miles de hilos asociativos que guan nuestro pensamiento, esta afeccin parece interrumpir, muy fortuitamente, a veces alguno aislado, a veces todo un grupo, y algunas veces inclusive largos segmentos de ellos. De tal modo, el pensamiento se hace ilgico y a menudo extravagante. Adems las asociaciones tienden a efectuarse siguiendo nuevas lneas, de las cuales conocemos hasta ahora stas: dos ideas, que se encuentran casualmente, se combinan en un pensamiento, cuya forma lgica es determinada por circunstancias incidentales. Tienen importancia desusada las asociaciones por el sonido, as como las asociaciones indirectas. Dos o ms ideas son condensadas en una sola. La tendencia al estereotipo produce la inclinacin a
aferrarse a una idea a la que el paciente retorna una y otra vez. Generalmente, hay una marcada escasez de ideas, hasta llegar al monoidesmo. Con frecuencia, alguna idea domina la cadena de pensamientos bajo la forma de obstruccin, ponien- do nombres (naming) o ecopraxia. En los diversos tipos de esquizofrenia, la propensin a dis- traerse no se presenta de una manera uniforme. Un alto grado de trastornos asociativos tienen por resultado, generalmente, estados de confusin. En cuanto al elemento tiempo en las asociaciones, tenemos conocimiento de dos perturbaciones peculiares de la esquizofrenia, la prisa en el pensar, esto es, un flujo de ideas incrementado patolgicamente, y la especialmente caracterstica obstruccin (blocking = obstruccin, inhibicin). En este punto, podemos resumir la exposicin como sigue: En el proceso normal del pensar, las numerosas imgenes presentes y latentes se combinan para determinar cada asociacin. En la esquizofrenia, en cambio, pueden volverse ineficaces imgenes aisladas o combinaciones enteras, de una manera aparentemente fortuita. En lugar de ellas, el pensamiento opera con ideas y conceptos que no tienen relacin, o tienen una relacin insuficiente, con la idea principal, y que por lo tanto deberan quedar excluidos del proceso mental. El resultado es que el pensar se vuelve confuso, extravagante, incorrecto, quebrado. Algunas veces, faltan todos los hilos asociativos, y la cadena de pensamientos se interrumpe totalmente; despus de una tal obstruccin pueden aparecer ideas que no tienen ninguna relacin reconocible con las precedentes. Sin embargo, slo en los estados de estupor encontramos un cese completo del pensar. Es ms comn que las nuevas ideas surjan de inmediato o despus de un corto intervalo, aun si los hilos asociativos se han roto. El surgimiento de una idea sin relacin alguna con la anterior cadena de pensamientos, o sin ningn estmulo externo, es tan extrao a la psicologa normal (pese a lo que dice Swoboda), que nos vemos obligados a buscar aun en las ideas del paciente que en apariencia estn tradas por los cabellos, una senda originada en un concep- to anterior o en un estmulo exterior. De esta manera, en algunos casos, si bien no en todos,
puede ser posible demostrar los eslabones relacionantes. E inclusive conseguiremos sealar, en un nmero suficiente de casos, varias de las principales direcciones a lo largo de las cuales se produce el descarrilamiento de los pensamientos. An cuando slo se interrumpe una parte de los hilos asociativos, comienzan a operar en lugar de las indicaciones lgicas otras influencias, que en circunstancias normales no son perceptibles. En cuanto sabemos, ellas son en su mayor parte las mismas que determinan la aparicin de nuevas conexiones despus de una ruptura total en el curso de los pensamientos; relaciones con ideas que han surgido accidentaImente, condensaciones, asociaciones por el sonido, asociaciones intermedias, y persistencia de ideas (estereotipia). Todas estas conexiones mentales no son extraas tampoco a la psique normal. Pero en sta se presentan slo de modo excepcional e incidental, mientras que en la esquizofrenia estn exageradas hasta parecer una caricatura, y a menudo dominan realmente el proceso del pensamiento. Con mayor frecuencia, podemos observar cmo dos ideas que no tienen entre s ninguna relacin intrnseca, y que preocupan al paciente simultneamente, son simplemente asociadas. La forma lgica de la conexin depender de las circunstancias concomitantes. Si se le hace al paciente una pregunta, responde con cualquier idea que pueda tener en ese momento. Si busca una razn, las ideas son relacionadas causalmente. Si tiene una autoconciencia exagerada patolgicamente, o si se siente menospreciado, referir las nuevas ideas directamente a s mismo, de acuerdo con la valencia afectiva de esos complejos. Adems, las asociaciones por el sonido son muy frecuentes. Head - bed (cabeza - cama); frog - bog (rana - pantano) sad - mad - bad (triste loco - malo) beaten - betrayed- beloved - bedecked (golpeado - traicionado - amado - adornado). Tales conexiones asociativas son comparables ciertamente a las asociaciones por el sonido de la fuga de ideas. Sin embargo, asociaciones como head bed seran muy extraas en un manaco; mientras que betrayed - beloved o diamond - dynamo (diamante - dnamo) seran muy raras. La semejanza sonora no sera suficiente. Encontramos muchas
asociaciones todava ms desusadas, como: woman - room - boom (mujer - cuarto - estampido); sea sow (mar - marrana) ; read - violin (leer - violn) ; needle - nose (aguja - nariz) . En read - violin, la persona sana difcilmente encontrar un sonido comn. El sonido i de read es muy distinto del de violn, que es ms corto. Conexiones asociativas como buy a pair of shoes (compra un par de zapatos), y beat the war drums (toca los tambores de guerra) difcilmente sean atribuidas, por quien est familiarizado slo con las asociaciones de la persona normal y del manaco, a la mera asonancia entre buy y beat. Pese a ello, centenares de esas combinaciones asociativas han demostrado sin dejar lugar a dudas que la identidad o aun la semejanza de un solo sonido, basta para fijar la direccin de la asociacin. De tal modo, la asociacin por el sonido ostenta con frecuencia el sello esquizofrnico de lo extravagante. Una catatnica escucha algo que se dice acerca de un mercado de pescado. Comienza a repetir, S, yo tambin soy un tiburn (sharkfish). De modo que emplea una asociacin por el sonido totalmente peculiar o imposible; imposible, al menos, para todo ser humano en estado de vigilia, excepto un esquizofrnico. Se utiliza la asociacin fish - market - shark-fish para expresar la idea de que ella es una persona muy mala; ella ignora, empero, que su identificacin es completamente imposible. Otros ejemplos de asociacin por el sonido en los libremente fluyentes procesos mentales de los pacientes, son: una paciente hebefrnica que es capaz de trabajar y se desempea bastante bien, inclusive fuera del hospital, fue regaada por su mdico a raz del desorden de su habitacin. Res- pondi: No quiero dinero italiano. Cuando se le pregunt qu quera decir, expres: Un sou es una moneda italiana o francesa. Yo no soy Suberli (un empleado del hospital, que difcilmente poda ser asociado con la idea de conservar el orden), y adems, Madame Suter ha muerto. De una importancia casi igual a la de las asociaciones por el sonido, son las simples continuaciones y complementaciones de frases cotidianas, que el esquizofrnico puede usar de una manera totalmente inadecuada. Una paciente que estaba hablando de un paseo con su familia, comenz
enumerando los miembros de sta, Padre, Hijo, agregando y el Espritu Santo. Luego aadi la Santa Virgen, manifestando as que sus pensamientos se haban desviado ms an en direccin de la frase bblica. Las condensaciones, es decir, las contracciones de muchas ideas en una, no son en principio diferentes de las vinculaciones asociativas accidentales. Vemos a este proceso en accin en otro ejemplo ya mencionado de el Seor es la Nave del Desierto. All, dos conceptos completamente diferentes, correspondientes a dos complejos de ideas distintos, se fundieron en un pensamiento. Un catatnico asocia a la palabra vela, vela a vapor, combinando las dos ideas de buque a vapor y buque de vela. En la construccin de ideas delirantes y smbolos, la condensacin es un componente primordial, la causa de muchas palabras-percha (portemanteau words): sadsome por sad (triste) y lonesome (solitario), o, para usar un ejemplo alemn, trauram por traurig (triste) y grausam (cruel). Con no poca frecuencia, la tendencia a la estereotipia es una causa ulterior del descarrilamiento de la actividad asociativa del paciente. Los pacientes son aprisionados por un crculo de ideas al cual quedan fijados, por determinadas palabras, determinadas estructuras de la oracin, o en todo caso, retornan a ellas una y otra vez sin necesidad lgica alguna. En el curso de experimentos sobre la comprensin, Busch descubri que en algunos casos, numerosas aserciones falsas evocaban la repeticin de los estmulos anteriores. Las estereotipias pueden fijarse durante largos perodos. En unos pocos casos, observamos que se daba la misma respuesta proporcionada en una primera ocasin, a un 40 % de las palabras estmulo, despus de cuatro semanas. Una paciente reaccion ante la palabra as con la incomprensible afirmacin: es un canal; se descubri despus que en un da anterior haba dado la misma frase como respuesta a mar. La misma paciente asoci: count (contar) - quiere decir comer, y luego country (pas) - quiere decir comer mucho. Tenemos nuevamente aqu la misma fijacin en la asonancia de las palabras.
En la seudo fuga de ideas del esquizofrnico confuso agudo, el constante retorno a lo que se ha dicho antes es un hecho comn. La tendencia a la estereotipia, combinada con la carencia de propsito del pensamiento, conduce, por una parte, al Klabedenken (pensamiento adhesivo, pegajoso), a cierto tipo de persistencia, y por otra parte, a un empobrecimiento general del pensar. En tal caso los pacientes hablan siempre del mismo tema (monoidesmo), y son incapaces de interesarse por ninguna otra cosa4. Puede deberse a la carencia de propsito y a la estereotipia de las ideas el que el paciente sea realmente incapaz de proseguir un pensamiento hasta su conclusin; una insensata compulsin a asociar puede reemplazar el pensamiento propiamente dicho. As, un hebefrnico no poda apartarse de los conceptos de amor y tenor; y durante un largo tiempo persever espontneamente en la asociacin de cadenas como las siguientes: amor, robo, regalo, dama, tener, amor, robo, regalo, dama, amor, robo, retirado, retirado, retirado, tener.... De esta manera los pacientes se embrollan en largas enumeraciones que manifiestan claramente el carcter esquizofrnico de sus trastornos asociativos.
EL
CURSO ASOCIACIONES DE LAS
No sabemos casi nada acerca de las relaciones temporales de los procesos asociativos esquizofrnicos. Es posible que no haya en ellos nada caracterstico. Naturalmente, en los estados manacos ocasionales comprobamos un flujo acelerado en el sentido de una fuga de ideas, y en los estados depresivos, un retardamiento. Debemos suponer, adems, que las asociaciones son amino- radas en ciertos estados de estupor que pueden ser considerados manifestaciones de una exacerbacin de los procesos cerebrales esquizofrnicos. En todos esos casos no se trata de estados permanentes sino de episodios o complicaciones. La simple premura en el pensar puede durar aos, aunque apenas se la puede observar en los casos completamente deteriorados. Muchos pacientes se quejan de que tienen que pensar demasiado, de que las ideas se persiguen en sus cabezas.
Ellos mismos hablan de un desbordamiento de los pensamientos (porque no pueden retener nada en sus mentes), de urgencia en el pensar, de acumulacin de pensamientos, porque parecen ocurrrseles demasiadas cosas a un mismo tiempo. Muchas veces, la informacin acerca de este pensar demasiado le produce al observador la impresin de que el paciente est pensando menos, y no ms, en contraste con la sensacin subjetiva descrita por el paciente. Sin embargo, es cierto que en muchos pacientes hay un mpetu ideacional patolgico. Entonces los pacientes tienen la sensacin de verse forzados a pensar. Con mucha frecuencia dirn que alguien los est obligando a pensar de esa manera Se quejan de una sensacin de agotamiento subsiguiente. Cuando los sentimientos de compulsin estn ausentes, el paciente cree estar cumpliendo una gran tarea. Superficialmente, esta premura del pensar parece contrastar abiertamente con la obstruccin9 o el detenimiento del pensar. Podemos observar con frecuencia que ambos fenmenos aparecen juntos. Uno de nuestros pacientes instruidos dibuj una lnea, en uno de cuyos lados haba una presin compulsiva de muchas ideas, y en el otro simplemente nada. El contenido de esos pensamientos apremiantes es esencialmente el mismo que en cualquier otro tipo de pensar esquizofrnico. Un telogo pas toda una noche rindose suavemente para su coleto a raz de los juegos de palabras que se Ie ocurran constantemente mientras pensaba: Soy un ingenioso , un ondino , un Nietzsche (em Witz-ein Nix-ein Nietzsche). Debemos una de las mejores descripciones de este fenmeno a un inteligente paciente de Ford (229). En la exposicin del mismo paciente, podemos observar tambin cmo lo impresion el retorno constante de las mismas ideas anteriores. En mi mente se suceda como el interminable movimiento de un reloj, una compulsiva, torturante e ininterrumpida secuencia de ideas. Naturalmente, no estaban ntidamente definidas ni claramente desarrolladas. Las ideas se unan en una notable y extravagante serie de asociaciones, aunque siempre haba cierta vinculacin inherente entre eslabn y eslabn. En conjunto haba suficiente coherencia o sistema,
de modo que siempre poda distinguir el lado luminoso y el sombro de las cosas, personas, acciones, o palabras escuchadas que despertaban mi inters. Que ideas, qu imgenes no habrn dado vueltas en mi cabeza! Qu divertidas asociaciones de ideas obtena!Siempre pareca volver una y otra vez a ciertos conceptos, a ciertas imgenes, que ahora, sin embargo, apenas puedo recordar, por ejemplo, el Derecho Divi- no de Francia, Barbera, Rohan. Me parecan constituir escalones en esa vertiginosa sucesin de pensamientos; y profera en alta voz, rpidamente, como una contrasea, la idea que mi infati- gable pensamiento acababa de alcanzar. Tam- bin usaba este artificio para no perder la ila- cin, y para conservar un cierto control sobre el abrumador, enloquecedor e impetuoso flujo de pensamientos. Esto era particularmente necesario en ciertos momentos de mi vida cotidiana, como al entrar en una habitacin, o cuando se abra la puerta, o al ir a comer, cuando encontraba a alguien en el saln, etc. El elemento formal ms extraordinario de los procesos de pensamiento esquizofrnicos es la denominada obstruccin (bIocking = obstruccin, bloqueo). A menudo, parece que la actividad asociativa hiciera un alto brusco y completo. Cuando se la reanuda nuevamente, surgen ideas que tienen escasa o ninguna relacin con las que antes se haban presentado. Conversando con un paciente, no se nota nada anormal en el aspecto temporal de su secuencia de ideas. Proposicin y contra-proposicin, pregunta y respuesta, se suceden como en cualquier conversacin normal. Pero repentinamente, en la mitad de una frase, o al pasar a una nueva idea, el paciente se detiene y no puede continuar. A menudo puede superar el obstculo repitiendo el intento. Otras veces, slo lo consigue desviando sus pensamientos en una nueva direccin. Frecuente- mente, no puede superarse la obstruccin durante un largo intervalo; en tales casos puede extender- se sobre toda la psique, y el paciente se queda en silencio sin moverse, y casi sin pensamientos. El concepto de la obstruccin se lo debemos a Kraepelin. Es de importancia fundamental en la sintomatologa y diagnstico de la esquizofrenia. Lo encontramos asimismo en la esfera motriz, en
las acciones, en los recuerdos, e inclusive en el campo de las percepciones. La obstruccin es esencialmente diferente de la inhibicin, que es un sntoma concomitante habitual de las depresiones afectivas pronunciadas de todo tipo. El pensar y actuar inhibidos proceden lentamente y con dificultad, acompaados por un anormal dispendio de energa psiquca. Esta energa psquica parece comportarse como un fluido viscoso en un sistema de tubos, que empero son siempre manifiestos. Pero en la obstruccin, el libre flujo del fluido se detiene bruscamente porque en alguna parte se cerr una llave de paso. Podemos tambin comparar el mecanismo psquico a un reloj. Entonces, la inhibicin corresponde a un grado de friccin en los movimientos muy aumentado, mientras que la obstruccin corresponde a una sbita detencin de todo el mecanismo del reloj. Con frecuencia se puede demostrar fcilmente esta diferencia en la esfera motriz. A un paciente que hasta el momento ha efectuado pocos movimientos, y stos muy lenta y dbilmente, y que apenas ha dicho una palabra espontneamente, se Ie ordena que haga girar rpidamente las manos una en torno de la otra, o que cuente rpido de uno a diez. El paciente inhibido, a pesar de los mayores esfuerzos, mover las manos o contar lentamente; el paciente obstruido comenzar repentinamente a contar tan bien como una persona normal, y a mover sus manos, una vez superada la obstruccin. Los mismos pacientes perciben la obstruccin de la secuencia de pensamientos, y suelen describirla bajo diversos nombres. En su mayora, pero no siempre, encuentran que es un estado muy desagradable. Una inteligente catatnica tena que permanecer sentada y quieta durante horas para volver a encontrar sus pensamientos. Otro paciente no poda decir nada de ello, excepto: A veces hablar y otras no. Otro paciente siente como si desapareciera (Abraham). Otro se queja de obstculos para pensar, o de una tensin en su cabeza, como si se la tiraran. Otro describe la obstruccin como si alguien le arrojara encima un saco de goma. Una campesina la expresa como si empujaran algo contra su cara y pecho, es como si apretaran mi boca con fuerza, como si alguien dijera cierra la boca!, En
este ltimo ejemplo, hay tambin una obstruccin de la funcin motriz de hablar, que un paciente de Rust describi con las palabras como si sus poderes de hablar le fueran retirados. Es muy comn que se atribuya la obstruccin a una influencia extraa. As, cuando se le pidi a uno de nuestros pacientes que cantara, repentinamente no pudo continuar. Las voces le dijeron: ves, de nuevo te olvidaste. Pero estas voces eran los mismos agentes que, segn el paciente, provocaban la prdida de su memoria. b) Afectividad En las formas francas de la esquizofrenia, la deterioracin emocional ocupa el primer plano del cuadro clnico. Se sabe desde los primeros aos de la psiquiatra moderna que una psicosis aguda curable se convierte en crnica cuando comienzan a desaparecer las emociones. En las ltimas etapas, muchos esquizofrnicos dejan de manifestar afecto alguno durante aos y aun decenios enteros. Se sientan por ah, en las instituciones donde estn confinados, con rostros inexpresivos, encorvados, la imagen de la indiferencia. Permi- ten que se los vista y se los desvista como si fueran autmatas, que se los lleve desde su lugar habitual de inactividad hasta el saln comedor, y luego de vuelta nuevamente, sin manifestar signo alguno de satisfaccin o desagrado. Ni siquiera parecen reaccionar ante los daos que les infligen otros pacientes. Aun en las formas menos graves de la enfermedad, la indiferencia parece ser el signo exterior de su condicin; una indiferencia ante todas las cosas, ante los amigos y conocidos, la voca- cin y los esparcimientos, los deberes y los dere- chos, la buena y la mala fortuna. No me importa lo ms mnimo, sea de un modo o de otro, dijo un paciente de Binswanger. Generalmente este defecto se manifiesta del modo ms sorprenden- te en relacin con los intereses ms vitales del paciente, requiera o no su comprensin un proceso mental complicado. Ya al comienzo de su enfermedad, una madre puede mostrarse indiferente ante el bienestar y el infortunio de sus hijos; sin embargo, no slo puede emplear las palabras que usara una madre con sentimientos
normales, sino comprender realmente lo qu es bueno o malo para un nio. Cuando la ocasin lo exige (por ejemplo, cuando necesita un pretexto para pedir que se Ie permita salir del hospital), puede discutir sobre el tema con mucha competencia. Para tal paciente es indiferente que l mismo o su familia vayan a la destruccin o a la ruina. A menudo el instinto de conservacin est reducido a cero. Los pacientes ya no se preocupan, sea que estn muriendo de inanicin o no, que yazgan sobre un montn de nieve o sobre un horno al rojo vivo. Durante un incendio en el hospital, cierto nmero de pacientes tuvo que ser sacado de la sala amenazada; ellos mismos no se hubieran movido de sus Iugares; se hubieran dejado quemar o asfixiar sin mostrar ninguna respuesta afectiva. Ni las enfermedades ni las amenazas de algn mal posible perturbarn la paz de muchos esquizofrnicos. Por supuesto, lo que les sucede a los dems no les interesa en modo alguno. En una sala, un paciente mata a otro; sus compaeros de sala no creen necesario Ilamar al asistente. Un estudiante casi estrangul a su madre; luego, no puede comprender por qu se hace tanta bulla por unas pocas palabras speras. Un paciente escribe a su hogar por primera vez despus de un mes y medio en la institucin; pero aparte de algunas frases irrelevantes e insignificantes, slo pregunta cmo est el gato. En los casos ms leves, esta indiferencia puede estar ausente o disimulada. Al comienzo de la enfermedad, comprobamos a menudo una hipersensibilidad, de modo que los pacientes se aslan conciente y deliberadamente para evitar todo lo que pueda suscitarles emociones, pese a que pueden tener todava algn inters por la vida. Los esquizofrnicos latentes pueden parecer casi demasiado lbiles en su afectividad, casi sanguneos. Pero sus emociones carecen de profundidad. Adems, en una observacin ms atenta de tales casos se verifica que hay una indiferencia parcial respecto a intereses que anteriormente inquietaban al paciente. Sin embargo, yo no dira que esta descripcin se aplica tambin a los numerosos esquizofrnicos que nunca son examinados por un psiquiatra. Adems, hay muchos esquizofrnicos que, el menos en ciertos
aspectos, exhiben vivas emociones. Entre ellos estn los escritores activos, los reformadores del mundo, los fanticos de la salud, los fundadores de nuevas religiones. Estas personas son unilaterales en su pensamiento, y desconsideradas en su conducta. Es muy difcil comprobar si sus emociones en cuanto tales son tambin patolgicamente unilaterales. A menudo observarnos estados de nimo bsicos significativos, de modo que no puede hablarse realmente de una indiferencia omnipresente en estos pacientes. Ese estado puede ser de euforia, tristeza o ansiedad. Vemos las transiciones desde un estado de euforia a la indiferencia o a una mezcla de ambas, en los muy fr ecuent e s est ado s em ocionale s de los hebefrnicos que manifiestan lo que se denomina una indiferencia caIlosa, o lo que los franceses Ilaman je-men-fichisme y los ingleses I dont give a damn! En tales casos los pacientes, si no son felices, estn por lo menos muy satisfechos con ellos mismos y con el mundo. Las incidencias desagradables no son consideradas como tales. En esas ocasiones sus respuestas se hacen muy insolentes. Esta reaccin se ve facilitada por el hecho de que sus asociaciones incorrectas les proporcionan un material muy adecuado. Tambin otros estados de nimo se expresan de una manera semejante. Durante veinte aos una de nuestras pacientes fue conocida como la loca de buen carcter, porque presentaba sus absurdas quejas con risas y una gran bonhoma. En los estados agudos, puede producirse una rpida alteracin de la expresin afectiva, aun sin que haya un humor bsico continuo, dentro de un breve perodo de tiempo, por ejemplo, durante un examen clnico. Debido a cualquier asociacin fortuita, accidental, el paciente pasar en un segundo de una agitacin colrica exageradamonte intensa, con maldiciones, gritos y saltos, a un estado de nimo exageradamente ertico, dichoso, para volver a ponerse triste y lacrimosa minutos despus. En estos casos, parece transformarse, junto con la emocin, la entera personalidad. En contraste con la ya expuesta fijacin de ciertos componentes de una expresin afectiva anterior, encontramos aqu que las emociones anteriores no
parecen obrar como lo haran normalmente. Muy repentinamente, aparecer un tono emocional completamente nuevo. Este tipo de rpida alteracin y de rigidez emocional distingue fcilmente a estos casos de los orgnicos. Por eso es comprensible que Masselon (pg. 83) cuente entre las peculiaridades emocionales de la esquizofrenia no slo a la displicencia, la indiferencia y la irritabilidad, sino tambin a una gran labilidad afectiva (movilidad del humor, versatilidad, etc.). Aun su irritabilidad parece contrastar de algn modo con la indiferencia, y mucho ms su labilidad, que presupone una sensibilidad exacerbada de una manera anormal. De todo esto debemos extraer la conclusin (en oposicin a Masselon) de que la labilidad del esquizofrnico no es un fenmeno esencial. Mucho ms notable que los rpidos cambios afectivos (por lo menos exteriores) son las variaciones y desplazamientos no provocados de los estados de nimo; la aparicin caprichosa de emociones. Hoy un paciente puede aparecer muv indiferente, maana puede estar irritable o ser accesible a sentimientos muv diferentes. Pfersdorff (562, pg. 18) observ acerca de sus pacientes: Su estado afectivo bsico era manifiesto slo cuando hablaban, cosa que rara vez hacan espontneamente. Como sucede tan a menudo, las emociones comienzan a revelarse cuando los pacientes se ven obIigados a enfrentarse con su medio ambiente y a reaccionar ante l. Pero con mayor frecuencia los pacientes se excitan afectivamente slo cuando se los hace pensar en determinadas ideas que, antes de la aparicin, durante las primeras etapas de su enfermedad, los preocuparon en sumo grado (complejos). As, una paciente hebefrnica se quedaba sentada en una muda euforia ertica, para mostrar emociones normales solamente cuando se discutan sus relaciones con el esposo. Hasta dcadas despus es posible evocar en estos pacientes el dolor o el gozo de una aventura amorosa pretrita, en toda su intensidad, cuando conseguimos superar la obstruccin siempre presente en relacin con estos temas. Las emociones aparecen como si hubieran sido resguardadas. Todos las matices del placer sexual, de la turbacin, el dolor o los celos, pueden surgir con toda vivacidad, cosa que
nunca encontramos en las personas sanas cuando se trata de recordar el pasado. Con frecuencia se expresan estos recuerdos de tal modo, que manifiestan el carcter de las experiencias de tiempos idos, en notable contraste con la madura edad actual del paciente. Por lo tanto, no puede haber ninguna duda de que la capacidad psquica de presentar emociones no ha desaparecido en la esquizofrenia. De modo que no puede causar asombro encontrar que tal o cual afecto se conserve bien, inclusive en los casos ms graves. Pero el carcter especfico de la emocin que encontramos est determinado en gran parte por accidente. Hay, adems, mayor proba- bilidad de descubrir ciertas emociones que otras. Como ya vimos, con frecuencia pudimos descubrir impulsos erticos (en un sentido amplio). Muy a menudo, cuando podemos seguir los sueos diurnos del paciente, encontramos los sentimientos ms delicados en el mismo paciente que slo manifiesta violencia y procacidad ante el mundo. Inclusive en los casos avanzados, encontramos, en lugar de inters, su equivalente, curiosidad. Los pacientes que aparentemente no se interesaban por nada de lo que suceda alrededor de ellos, siempre se las arreglaban para espiar o escuchar una conversacin a travs de una puerta abierta, o echar un vistazo a un libro abierto. Ha- cen esto aunque parezcan demasiado aletargados como para tocar inclusive lo que consideran peculiar. En los casos hospitalizados durante un largo tiempo observamos un cierto apego a la institucin. Los esquizofrnicos que han trabajado en un hospital muchos aos, sienten por l una especie de afecto. Se interesan por la administracin de la granja y eventualmente hacen alguna contri- bucin espontnea en ese sentido. Pueden manifestar nostalgia por la institucin despus de haber sido dados de baja. Con la misma frecuencia, sin embargo, encontramos que estos laboriosos pacientes ejecutan su tarea diaria como verdaderos autmatas, sin que los moleste la Iluvia ni la nieve, el calor ni la helada. Es en la esfera de la irritabilidad, clera, y an furia, donde encontramos con mayor frecuencia que se conservan las emociones. Muchos pacientes hospitalizados slo reaccionan de este modo. El personal que los asiste corre siempre eI
riesgo de ser insultado o atacado mientras les prestan los cuidados ordinarios y de rutina, inclusive cuando les Ilevan sus alimentos. Entre tales casos extremos, y actualmente raros, y los de irritabilidad comn, existen todos los grados de variacin. Con gran frecuencia se encuentra que el nico elemento afectivo que se ha conservado, adems de la irritabilidad del paciente, es el amor paternal o maternal. Las madres, en particular, a menudo se siguen interesando verdaderamente por el bienestar de sus hijos; mientras que pueden no preocuparse por ninguna otra cosa, ni siquiera por su propia salud fsica. Tales pacientes manifestarn una real alegra cuando sus hijos las visitan o cuando reciben buenas noticias de ellos. Una paciente, enferma durante unos treinta aos, y que durante un largo tiempo permaneci en un estado alucinatorio avanzado, intent convencer a su mdico, a quien crea su yerno, que la enfermedad que la afectaba no haba sido heredada por su hija. Tampoco el sentimiento de simpata hacia los dems est siempre extinguido. A menudo los pacientes pueden simpatizar mucho con la situacin a condicin de otros, especialmente en los hospitales, donde la mayora se conocen unos a otros bastante bien. Un hebefrnico, cuyo mismo lenguaje era pura confusin, sostena la boquilla en la boca de otro paciente, que sufra de atrofia muscular y ya no poda sostener el cigarro entre sus labios. Haca esto con una paciencia y una infatigabilidad de la que ninguna persona normal sera capaz. Sucede en ocasiones que tales samaritanos esquizofrnicos consiguen dar alimento a un paciente resistente, a quien ninguna otra persona poda alimentar. Pocos pacientes muestran inclinacin al humorismo; podra decirse que son ms propensos a producir ellos mismos algn rasgo de humorismo que a apreciar los de los dems; no obstante, las bromas groseras son a menudo apreciadas en cierta medida. Es verdaderamcnte notable cun pronto se embotan los sentimientos que regulan el intercambio social entre las personas. El paciente casi no ve diferencia entre dirigirse a alguna persona con autoridad o a alguna de posicin ms humilde, a un hombre o a una mujer. Con frecuencia no queda
la menor huella de modestia, aun en pacientes que en otros aspectos no estn muy afectados. Confiesan o relatan toda clase de fechoras, que ellos mismos roconocen como tales. Hablan de sus experiencias sexuales en los trminos ms bajos. Se masturban abiertamente. Un paciente, un inteligente estudiante que concurra a la escuela superior, Ie escribe a su madre lo siguiente: Querida madre, ven a verme tan pronto como sea posible. Debo saber qu edad tenas la noche en que me engendr mi padre. Vemos que el carcter del esquizofrnico es tan variado como el de la persona normal. No obstante, la indiferencia, la tendencia al apartamiento, la inaccesibilidad a las influencias, los caprichos y la irritabilidad, todas estas peculiaridades son caractersticas recurrentes que indudablemente dotan a todos los casos avanzados de una apariencia externa comn. Pese a todas las dificultades, algunos pueden conservar su carcter agradable, e inclusive amable, hasta muy avanzado el curso de la enfermedad. Otros se convierten en monstruos vengativos, crueles y mendaces, inclinados a toda clase de excesos. La enfermedad puede transformar a una persona congnitamente mala en inofensiva por la prdida de energa y actividad, pero aparentemente no puede mejorarla. Los impulsos inferiores, y en relacin con ellos, el nfasis emotivo en los procesos corporales, parecen sufrir menos que los afectos superiores, pero la diferencia no es suficiente como para permitir la demostracin de tal relacin en todos los casos. Kraepelin describe con cunta frecuencia los pacientes reciben las visitas de sus parientes sin una palabra de agradecimiento ni signo alguno de participacin emocional, pero en cambio arrebatan sus bolsos y cestas para buscar alimentos que devoran inmediatamente, con voracidad y hasta la ltima migaja. En contraste, hay muchos que parecen totalmente impermeables al hambre, la sed, la falta de sueo o los malos tratamientos de todo tipo. A menudo una extrema acumulacin de excrementos en el recto o la vejiga, o bien posiciones incmodas, no son acompaadas por sentimientos desagradables. Ni siquiera las estimulaciones acsticas ms fuertes y agudas, ni el efecto de una Iuz cegadara, parecen perturbarlos. He visto a muchos
pacientes mirar continuamente al sol deslumbrante con aparente placer. Por qu no se destruyen sus retinas, no lo s. No he observado pupilas especialmente pequeas en ninguno de estos pacientes; sin embargo, no pude examinarlos en momentos crticos. Los pacientes esquizofrnicos reaccionan de maneras diferentes ante sus trastornos afectivos. La mayora no es conciente de ellos, y considera su reaccin como normal. Los ms inteligentes, empero, pueden razonar acerca de ellos con gran correccin. Al principio perciben la variedad emocional como algo penoso, de modo que con facilidad se los puede confundir con melanclicos. Uno de nuestros catatnicos se consideraba insensibilizado; uno de los pacientes de Jung no poda rezar ms debido al endurecimiento de sus sentimientos. Ms tarde, tienden a desplazar los cambios que se han efectuado en ellos mismos al mundo exterior, que debido a tales cambios afectivos se convierte en algo vaco, huero, extrao. A menudo el elemento de extraeza tiene un matiz de pavoroso y hostil. c) Ambivalencia La tendencia de la psique esquizofrnica a otorgar a los psiquismos ms diversos un ndice positivo y otro negativo al mismo tiempo, no siempre es muy explcita. No obstante, luego de una observacin lo suficientemente larga, siempre se la encontrar presente, inclusive en los casos leves. Es una consecuencia tan inmediata de los trastornos esquizofrnicos de la asociacin, que su completa ausencia parece ser altamente improbable. Es por esa razn que la incluimos entre los sntomas fundamentales. El mismo concepto puede estar acompaado simultneamente por sentimientos agradables y desagradables (ambivalencia afectiva): el esposo ama y odia a su mujer. Sus alucinaciones revelan a la madre la deseada muerte del hijo a manos del esposo no querido. Estalla en interminables sollozos y lamentos. Sufre la ms intensa ansiedad porque cree que van a pegarle un tiro, y sin embargo pide constantemente a la asistente que lo haga. Pretende que afuera de su habitacin hay un hombre negro. Entonces cae en una espantosa confusin
de lacrimosos pedidos, quejas y violencia, rogando que se la retenga en el hospital y se le permita reunirse con el hombre negro. Dice: T, demonio, t, ngel, t, demonio, t, ngel (se refiere aqu a su amante). En la ambivalencia de la voluntad (AmbiTendenz), el paciente quiere y no quiere comer. Comienza a llevar la cuchara a su boca docenas de veces, pero nunca completa el acto, o hace algn movimiento intil. Clama que se lo deje en libertad y luego se resiste con abundantes denuestos cuando se le informa que ser dado de baja de la institucin. Solicita trabajo, pero se pone furioso cuando se le da algo para hacer, y no puede decidirse a ejecutar su tarea. Un paciente, durante uno de los primeros ataques de su enfermedad, tena fuertes remordimientos de conciencia porque, en su juventud, haba incurrido en fellatio con un muchachito. Sin embargo, en los aos posteriores, intenta persistentemente y con cruda violencia cometer el mismo hecho con otros pacientes. Las voces le indican que se ahogue, e inmediatamente, para su sorpresa, lo regaan con desprecio por querer ahogarse. Se trata de ambivalencia intelectual cuando un paciente dice sin transicin: Soy el Dr. H.; no soy el Dr. H.; a bien, Soy un ser humano como usted, porque no soy un ser humano (Foersterling). Con mucha frecuencia escuchamos tales afirmaciones, y muy a menudo sin que se les d a las mismas palabras, en la segunda frase, un significado distinto del que tienen en la primera. (Posible- mente sea este tipo de oscuridad intelectual la que presentaba el paciente de Foersterling). Un catatnico con educacin filosfica hizo la siguiente observacin: Cuando uno expresa un pensamiento, siempre ve el pensamiento opuesto. Esto se intensifica, y se vuelve tan rpido que uno no sabe realmente cul fue el primero. Un paciente menos sofisticado, a quien Ie hice notar que en respuesta a una carta muy cordial de su esposa l haba escrito una carta de adis, dijo: Hubiera podido perfectamente escribir otra carta; decir buen da o decir adis (good day..., good bye); es lo mismo. Puede demostrarse fcilmente que los pacientes no notan las contradicciones cuando toman sus respuestas negativas por positivas. Le
pregunt a un paciente: Escucha voces? Lo neg rotundamente. Yo continu: Qu Ie dicen esas voces? Oh, toda clase de cosas. Puede inclusive ofrecer un ejemplo de lo que Ie dicen. Ms a menudo se hace evidente en el lenguaje y comportamiento de los pacientes que piensan simultneamente una cosa y su inversa, aunque no siempre aparece con tal claridad como en esta proposicin: Ella no tena pauelo; lo estrangul con su pauelo. A la misma categora pertenece la expresin de una idea por su opuesta: un paciente se queja de que se le ha quitado la llave maestra de las salas, mientras que realmente quiere que se le d la llave. En su lengua especial de Schreber, recompensa significa castigo, y veneno significa alimento, etc. Las tres formas de la ambivalencia no se distinguen fcilmente entre s como lo ilustran estos ejemplos. La afectividad y la voluntad son slo distintas facetas de una misma funcin; aun las contradicciones intelectuales, a menudo no pueden separarse de las afectivas. Una mezcla de megalomana con delirios de persecucin e inferioridad puede derivar de deseos y temores, o de la afirmacin y negacin de la propia estatura. El paciente es especialmente poderoso, y al mismo tiempo impotente; la persona amada o protectora se convierte fcilmente en perseguidora sin abandonar su papel anterior. Es ms excepcional que el enemigo se convierta en amigo y aliado. Un paciente paranoide catlico, se uni a la secta de los Viejos Catlicos. Pretenda ser perseguido por el Papa, quien no obstante le deseaba regalar millones de dlares. De un modo semejante, muchos pacientes se quejan acerca de persecuciones, pero creen realmente que ellas contribuyen a su educacin, a su progreso, y son un paso preliminar para su exaltacin a un rango o posicin social superiores. Los siguientes ejemplos muestran una ambivalencia mixta, en una forma algo diferente. Una paciente alaba y critica a su esposo, sus posesiones y riquezas, y dice muchas otras cosas de una manera negativa y positiva a la vez. Es enteramente imposible decir en qu sentido las entiende realmente. Un hebefrnico explica en tono de enojo, y con marcada emocin, que el tiempo que pas en el hospital no fue muy
largo, sino ms bien demasiado breve. En esto tampoco se equivoca, pues poco antes haba asociado tiempo a la palabra largo. Es muy conocido que pacientes que creen que el mdico los est envenenando siguen aferrndose a I, y que aqullos que se muestran muy hostiles tanto hacia los mdicos como hacia los asistentes, repentinamente, casi inmediatamente despus de sus denuestos, vuelcan sus corazones agradecidos con la mayor efusividad. La ambivalencia manifiesta todas las gradaciones hasta llegar al negativismo, particularmente en la forma de Ambitendenz. Veremos ms adelante que esto tiene importancia en la estructura de las ideas delirantes. 2. Las funciones simples intactas En contraste con las psicosis orgnicas, comprobamos en la esquizofrenia, al menos con nuestros mtodos de investigacin actuales, que la sensacin, la memoria, la conciencia y la movilidad no estn afectadas directamente. Un proceso patolgico muy avanzado puede quizs alterar inclusive esas funciones; pero en los pacientes en quienes aparecen tales perturbaciones no podemos distinguirlas de las alteraciones secundarias que a veces se presentan. Las anomalas que veri- ficamos en esas esferas son todas secundarias, y por ello, fenmenos meramente accidentales. Aun- que a veces pueden dominar todo el cuadro clnico (como, por ejemplo, las alucinaciones), debemos clasificarlos como sntomas accesorios. B. Las funciones compuestas Las funciones complejas que resultan de las operaciones coordinadas de las funciones discutidas anteriormente, tales como la atencin, la inteligencia, la voluntad y la accin, estn perturbadas, por supuesto, en la medida en que lo estn las funciones elementales (simples) de las que dependen. Slo debemos considerar aqu a la asociacin y la afectividad. Sin embargo, la esquizofrenia se caracteriza por una peculiar alteracin de la relacin entre la vida interior del paciente y el mundo exterior. La vida interior asume una preponderancia patolgica (autismo).
a) Relacin con la realidad: Autismo Los esquizofrnicos ms graves, que no tienen ms contacto con el mundo externo, viven en un mundo propio. Se han encerrado en sus deseos y anhelos (que consideran cumplidos), o se ocupan de las vicisitudes y tribulaciones de sus ideas persecutorias; se han apartado en todo lo posible de todo contacto con el mundo exterior. A este desapego de la realidad, junto con la predominancia, relativa y absoluta, de la vida interior, lo denominamos autismo19. En los casos menos graves, la importancia afectiva y lgica de la realidad est solo algo deteriorada. Los pacientes son todava capaces de desenvolverse en el mundo externo, pero ni la evidencia ni la lgica tienen influencia alguna sobre sus esperanzas e ideas delirantes. Lo que est en contradiccin con sus complejos, simplemente no existe para su pensamiento o sus sentimientos. Los anhelos y deseos de muchos pacientes giran en torno a su liberacin del hospital. Sin embargo, permanecen indiferentes cuando ella se produce realmente. Uno de nuestros pacientes, que tena un marcado complejo acerca de los nios, hizo un intento de asesinar a su esposa porque sta slo Ie haba dado cuatro en diez aos. Sin embargo se muestra totalmente indiferente respecto de los mismos nios. Otros pacientes estn enamorados de alguien. Si esa persona est presente, no les causa impresin alguna; si se muere, no les importa. Un paciente pide constantemente que se Ie d la llave de la puerta de la sala. Cuando finalmente se le entrega, no sabe qu hacer con ella y la devuelve casi en seguida. Cada da intenta abrir la puerta mil veces. Si se la deja sin cerrar, se turba y no sabe qu hacer. En cada una de las visitas del mdico lo persigue continuamente con las palabras: Por favor, doctor! Al preguntrsele qu desea, manifiesta sorpresa y no tiene nada que decir. Una paciente pidi ver al mdico. Cuando se la cit para la entrevista, pudo al menos, despus de algunos minutos de perplejidad, hacer conocer sus deseos sealando el anillo matrimonial de aqul. Durante semanas, una madre apela a todos los medios que hay a su disposicin para ver a su hijo. Cuando se Ie concede el permiso, prefiere
pedir un vaso de vino. Durante aos una mujer quiere divorciarse de su esposo. Cuando a la larga obtiene el divorcio, se niega a creerlo, y se pone furiosa si no se dirigen a ella con el nombre de casada. Muchos pacientes se consumen de ansiedad por su muerte inminente, pero no toman la menor precaucin para su autoconservacin y quedan totalmente imperturbables frente a un peligro real contra su vida. No siempre se percibe al autismo con la primera observacin. Inicialmente, la conducta de muchos pacientes no exhibe nada notable. Slo en una observacin prolongada se comprueba en qu medida buscan siempre su propia senda, y cun poco permiten a su medio ambiente influirlos. Aun los pacientes crnicos graves mantienen un buen contacto con su contorno respecto a cuestiones indiferentes, de todos los das. Con- versan, participan en los juegos, buscan estmulo, pero son siempre selectivos. Se guardan sus complejos para s mismos, no dicen nunca una sola palabra acerca de ellos y no quieren que se los toque de ningn modo desde el exterior. As se hace comprensible la indiferencia de los pacientes respecto a lo que podra considerarse sus ms caros intereses. Otros casos tienen mucha mayor importancia para ellos. Ya no reaccionan ante las influencias del exterior. Parecen estar atontados aunque ninguna otra perturbacin inhiba su voluntad o sus acciones. El mundo externo debe parecerles a menudo muy hostil, puesto que tiende a molestarlos en sus fantasas. No obstante, hay tambin casos en que el aislamiento del mundo exterior es causado por razones distintas. Particularmente en el comienzo de la enfermedad, estos pacientes re- huyen concientemente todo contacto con la realidad debido a que sus emociones son tan fuertes que deben evitar todo lo que pueda suscitarlas. La apata frente al mundo externo es entonces secundaria, y brota de una sensibilidad hipertrofiada. Muchos pacientes manifiestan tambin el autismo exterior. (Naturalmente, por lo general esto no es intencional.) No slo no se interesan por nada de lo que los rodea, sino que se sientan con el rostro continuamente desviado, mirando hacia una pared desprovista de adornos; o aslan
sus
conductos sensoriales tapndose con la pollera o con la ropa de cama. En realidad, anteriormente, cuando en general se abandonaba a los pacientes a su propia iniciativa, se los encontraba a menudo en posiciones encorvadas o agachadas, indicando que intentaban restringir todo lo posible el rea sensorial de su piel. La realidad del mundo autista puede tambin parecer ms vlida que la del mundo real; entonces los pacientes toman a su mundo fantstico por real, y a la realidad por una ilusin. Ya no creen en la evidencia de sus propios sentidos. Schreber describi a sus asistentes como individuos milagrosos, cambiantes. El paciente se puede dar cuenta muy bien de que otras personas juzgan las cosas de un modo diferente. Tambin sabe que l mismo las ve en esa forma, pero para l no es real. Dicen que usted es el doctor, pero yo no lo s. O bien pero usted es en realidad el ministro N.. La realidad es transformada en una medida considerable por las ilusiones, y en gran parte reemplazada por alucinaciones (estados crepusculares, Dmmerzustnde). En los estados alucinatorios habituales, se atribuye una mayor validez, por lo general, a las ilusiones; no obstante, los pacientes siguen actuando y orientndose de acuerdo con la realidad. Muchos de ellos, empero, ya no actan de ningn modo, ni siquiera de acuerdo con su pensamiento autista. Esto puede suceder en el estado de estupor, o bien el mismo autismo puede llegar a tan alto grado de intensidad que las acciones de los pacientes pierden toda relacin con la realidad excluida. La persona enferma se ocupa del mundo real tan poco como la persona normal de sus sueos. Con frecuencia se presentan simultneamente ambos trastornos, la inmovilidad del estupor y la exclusin de la realidad. b) Atencin En cuanto fenmeno parcial de la afectividad (74), la atencin se ve afectada junto con ella por la deterioracin. En la medida en que existe inters en los casos leves esto sucede ante la mayora de los hechos, en las casos graves por lo menos en la actividad teida emocionalmente (por ejemplo, en la elaboracin de planes para la fuga) la atencin parece ser normal, al menos
segn nuestros actuales mtodos de investigacion. En cambio, donde falta la disposicin afectiva, tambin estar ausente el impulso a seguir los procesos externos e internos, a dirigir la marcha de las sensaciones y los pensamientos; esto es, no habr una atencin activa. c) Voluntad La voluntad, en cuanto resultante de los diversos procesos afectivos y asociativos es alterada por supuesto de varios modos, pero sobre todo por la postracin emocional. Aun los casos Ieves entran en colisin frecuentemente con su ambiente, en razn de su abulia. Los pacientes parecen ser perezosos y negligentes, porque ya no se sienten impulsados a hacer nada, sea por iniciativa propia o por indicacin de otros. Pueden pasar aos en la cama. En los casos modera- dos, donde todava existen deseos y anhelos, no se har nada dirigido a la realizacin de tales deseos. Sin embargo, comprobamos tambin la forma opuesta de debilidad volitiva, que consiste en la incapacidad del paciente para resistir a los impulsos que provienen desde su interior o desde el exterior. Muchos de ellos Ilevan a la prctica inmediatamente cualquier deseo, cualquier nocin que atrae su fantasa. Algunos hacen esto porque no consideran las posibles consecuencias; otros las ven perfectamente pero no pueden resistir a sus impulsos, o ellas los dejan indiferentes. En un estado emocional son por lo tanto capaces de cualquier cosa, aun de cometer graves crmenes. Sin embargo, en ciertas circunstancias, puede verse lo que podramos llamar hiperbulia. Hay pacientes que ejecutan con la mayor energa lo que se les ha metido en la cabeza, trtese de algo razonable o absurdo. Pueden mostrarse enteramente implacables aun hacia ellos mismos, esforzarse al mximo, soportar dolores y penalidades de toda clase, y no permitirn que nada los distraiga de su propsito. En tales casos pueden manifestar una perseverancia que puede durar aos, bajo ciertas condiciones. Por otra parte, vemos a menudo la combinacin, que se encuentra con frecuencia en las personas normales, de debilidad de la voluntad con terquedad, en la cual prevalece una u otra, segn
las circunstancias21 . En general, la mayora de los pacientes evidencian displicencia, volubilidad y vacilacin. Hacen toda clase de promesas, sin cumplir ninguna. Los pacientes hospitalizados, por ejemplo, pueden solicitar que se les asigne una tarea, pero Iuego se muestran incapaces de llevarla a cabo. Del mismo modo, habitualmente no cumplen sus amenazas. En la esfera de la volicin, la obstruccin es particularmente notable. Con frecuencia un paciente quiere realmente hacer algo, pero no lo puede realizar porque falla su aparato psicomotriz. Las obstrucciones persistentes de la volicin constituyen una forma de estupor catatnico. Bajo circunstancias diferentes, pueden darse actos compulsivos o automticos y las diversas formas de obediencia automtica. Estos asuntos sern tratados en el captulo sobre los sntomas catatnicos. d) La persona La orientacin autopsquica es habitualmente muy normal. Los pacientes saben quines son, en la medida en que las ideas delirantes no falsifiquen la personalidad. Pero el ego nunca est totalmente intacto. Se manifiestan regularmente ciertas modificaciones, especialmente la tendencia al desdoblamiento. Sin embargo, en los casos ms simples estas perturbaciones no son lo suficientemente evidentes como para prestarse bien a la descripcin. Por lo tanto, las describiremos con mayor detalle al tratar los complejos de sntomas accesorios. e) Demencia esquizofrnica El trastorno esquizofrnico de la inteligencia est caracterizado con la mayor claridad por el estado de las asociaciones y de la afectividad. Ninguna descripcin de los productos de estas funciones puede hacer justicia a su infinita variedad. Por lo tanto, slo podemos esperar ilustrar los rasgos ms importantes que asume esta perturbacin, mediante ejemplos tomados al azar. Aqu nos proponemos tratar solamente la verdadera demencia esquizofrnica, no los matices especiales que adquiere por los sntomas accesorios. En ninguna otra afeccin se designa ms inadecuadamente a la perturbacin de la inteligencia
con los trminos de demencia e imbecilidad, que en la esquizofrenia. En esta enfermedad no vemos absolutamente nada de una prdida definida de las imgenes de la memoria, o de otros trastornos de la memoria que pertenecen verdaderamente al concepto de demencia. As, algunos psiquiatras pueden sostener que ni siquiera los ms graves esquizofrnicos son dementes; otros, en su mayora autorizados franceses, encuentran necesario separar de los otros tipos a este trastorno intelectual con el trmino de seudodemencia. La demencia, en el sentido de las psicosis orgnicas, es algo fundamentalmente diferente. Igualmente distintas son las mltiples formas de idiotez congnita, si bien los defectuosos logros intelectuales en estos diversos tipos de perturbacin pueden dar en ltima instancia un resultado externamente similar, conduciendo a reacciones inadecuadas ante el mundo exterior. En otras palabras, el concepto de demencia es casi tan amplio como el de enfermedad mental en general, y contiene casi tantas subdivisiones como ste. Actividad y comportamiento La franca conducta esquizofrnica se caracteriza por la falta de inters, de iniciativa y de una meta definida, por la adaptacin inadecuada al medio ambiente, esto es, por la no consideracin de muchos factores de la realidad, por la confusin, y por repentinas fantasas y peculiaridades. Los casos leves latentes viven en lo esencial como las dems personas, y se los considera normales. Lo notable en ellos es principalmente su sensibilidad, y ocasionalmente alguna peculiaridad. Son capaces de trabajar tanto dentro como fuera del hospital, algunos con gran diligencia, otros de una manera ms caprichosa e irregular. Actan en todas las profesiones ms simples, a veces tambin en actividades artsticas o acadmicas. A menudo hacen las cosas bien, a veces muy bien. Sin embargo, esto ltimo se encuentra slo en tareas claramente definidas, como las de ayudantes de granja o doncellas de servicio. Con mucha mayor frecuencia ellos son diferentes. Son propensos a cambiar de trabajo y ocupacin con frecuencia. Pueden inclusive abandonar su trabajo sin esperar siquiera que se les pague. Un joven escultor, que
se desempeaba bastante bien en su profesin, estuvo vagando durante casi todo un ao con un fongrafo. La mayora de estas personas limitan sus contactos con el mundo externo en un grado ms o menos importante; algunas lo hacen en general, otras slo en determinados aspectos. A veces los pacientes se apartan ms y ms de lo normal en su comportamiento, y se vuelven progresivamente ms extravagantes. Esto puede llegar tan lejos que tres de nuestros pacientes, de buenas famiIias, mientras todava eran considerados normales, adquirieron el hbito de envolver sus excrementos en pedazos de papel y esconderlos luego en armarios. Uno de nuestros pacientes, que trabajaba bien en el hospital, iba a su casa de visita todas los domingos, y all, entre las 13:45 y las 17:30, se sentaba en una silla determinada mirando siempre hacia el mismo rincn, sin decir una sola palabra a ninguna de las personas de la casa. Los casos ms avanzados muestran el hbito de coleccionar toda clase de objetos, tiles e intiles, con los cuales llenan sus habitaciones hasta que apenas queda espacio para moverse. Finalmente esta mana de coleccionar se vuelve tan absurda que atestan sus bolsillos con guijarros, pedazos de madera, trapos y toda suerte de desperdicios. La tendencia a la bufonera puede hacerse tambin tan arrolladora, que produce una impresin exterior de crnicas y montonas payasadas. En ocasiones, pacientes que exhiben la conducta ms incomprensible vuelven a parecer ms o menos normales. Pueden volver a retomar sus trabajos o cumplir sus perodos de servicio militar muy satisfactoriamente. A la inversa, un sbito estallido de excitacin, provocado o no, puede trastornar un cuadro clnico hasta entonces sosegado. Un paciente mejorado quiso matar un gato, pero su padre lo ret. De inmediato se excit mucho, exclam Ahora todo ha terminado, se zambull en el ro, volvi a nadar hasta la orilla, y reinici el trabajo que estaba haciendo. Captulo II
LOS
ACCESORIOS SNTOMAS
como para ocasionar la internacin del paciente en un hospital para enfermos mentales. Son primordialmente los fenmenos accesorios los que hacen imposible su permanencia en su hogar, o los que ponen de manifiesto la psicosis e inducen a requerir el auxilio de la Psiquiatra. Estos sntomas accesorios pueden presentarse durante todo el curso de la enfermedad, o solamente en perodos enteramente arbitrarios de ellas. Son ellos los que proporcionan el sello exterior al cuadro patolgico, de modo que antes de Kraepelin se crea que se poda definir y delim it a r e n fe rme d a d es separ adas , ex clusivamente de acuerdo con estos sntomas y sus agrupamientos. Los mejor conocidos de ellos son las alucinaciones e ideas delirantes. Aparte de stos, las perturbaciones de la funcin de la memoria y los cambios de la personalidad han recibido una atencin relativamente mucho menor. El habla, la escritura, y varias funciones fsicas, se alteran a menudo de una manera irregular pero tpica. Siguiendo a Kahlbaum, se ha reunido a un grupo especial de fenmenos bajo el nombre de sntomas catatnicos. Todos estos trastornos pueden ser transitorios o de larga duracin. Adems de ellos, empero, existen definidos complejos de sntomas agudos que incluyen a los ya mencionados y a otros fenmenos, y que han producido la impresin de ser psicosis agudas independientes. Para nosotros, slo son episodios o exacerba- ciones que se presentan en el prolongado desarrollo de la enfermedad. a) Alucinaciones, ideas delirantes e ilusiones En los esquizofrnicos hospitalizados son principalmente las ideas delirantes, y en particular las alucinaciones, las que ocupan el primer plano del cuadro clnico1. Las quejas de los pacientes, las peculiaridades de su conducta, su agitacin y aislamiento, sus xtasis, desesperaciones y estallidos de clera, todos estos fenmenos se relacionan habitualmente con las ideas delirantes y alucinaciones, cuando no son sus directas consecuencias. Una caracterstica de las alucinaciones esquizofrnicas es su preferencia por la esfera
No sucede con frecuencia que los sntomas fundamentales se manifiesten tan marcadamente
auditiva y por la de las sensaciones corporales. Casi todos los esquizofrnicos hospitalizados escuchan voces, ocasional o continuamente. Casi con la misma frecuencia se presentan ideas delirantes y alucinaciones relacionadas con los diferentes rganos del cuerpo. Las alucinaciones tctiles son relativamente raras, aunque eventualmente los pacientes se quejan de sentir sobre su piel animales, especialmente vboras. Pueden tener un elemento tctil las alucinaciones de ser maltratados, golpeados, quemados, o de que pasan por sus cuerpos corrientes elctricas. Si tenemos en cuenta el nmero de pacientes que se quejan de ellas, parecera que las alucinaciones del olfato y del gusto son la tercera clase por su importancia. Las alucinaciones e ilusiones visuales no son frecuentes en los pacientes lcidos, pero aparecen en los estados de obnubilacin y de excitacin alucinatoria aguda. En lo que respecta a los otros sentidos, las ilusiones ocupan un lugar decididamente secundario en relacin con las alucinaciones. En lo que atae al gusto, es muy difcil estimar si se trata de ilusiones o de alucinaciones, dado que se producen en su mayora mientras se est comiendo. En el presente estado de nuestro conocimiento carece asimismo de importancia decidir, si las comunes malas interpretaciones de los sentidos kinestsicos deben ser consideradas ilusiones o alucinaciones. El contenido de las alucinaciones esquizofrnicas puede ser provisto por cualquiera de las cosas que percibe la persona normal, y a esto debe aadirse todas las sensaciones que es capaz de inventar la psique enferma. Los pacientes escuchan soplidos, crujidos, zumbidos, ruidos de matracas, tiros, truenos, msica, gritos, risas, susurros, charlas. Pueden ver objetos individuales, paisajes, animales, seres humanos, y toda otra figura posible. Huelen y gustan cosas agradables y desagradables, todo lo que puede afectar a estos sentidos. Sienten cosas, animales y personas, gotas de lluvia, fuego y palos. Experimentan todas las torturas, as como todas las sensaciones placenteras que los rganos sensoriales pueden transmitir. En realidad, sin embargo, la mayor parte de las alucinaciones que podemos observar se limita a una seleccin muy reducida. Es muy excepcional que en sus alucinaciones un esquizofrnico
escuche todo un sermn o un drama, o que encuen- tre en su caf un pedazo de pan, o que vea paisajes comunes, cotidianos. Rara vez escuchan m- sica2. Tampoco figuran con frecuencia en las alucinaciones de nuestros pacientes hechos muy comunes o muy complicados. Los complicados no se presentan porque muy pocos de los pacientes son capaces de grandes logros intelectuales, dado que la peculiar condicin de sus procesos asociativos restringe sus aptitudes. Los sucesos sencillos de todos los das no son alucinados porque no tienen gran significacin para la psique alucinada, que otorga realidad principalmente a imgenes con fuerte carga afectiva. Lo habitual es que las voces amenacen, insulten, critiquen y consuelen en frases breves o palabras bruscas; que se presenten en las alucinaciones el perseguidor, figuras celestiales, ciertas especies de animales, fuego, agua, o alguna situacin deseada o esperada; que se vea el paraso, el infierno, un castillo, la cueva de un salteador; que se guste en la comida a la ambrosa, algn veneno frecuentemente mencionado o alguna sustancia vil; que rodee al paciente un vapor ponzooso o algn maravilloso perfume. Experimentan Ias pasiones del amor y todos los tipos de tortura que puedan afectar por medios fsicos a sus cuerpos maltratados. Es de este modo como expresan siempre los mismos deseos, temores y esperanzas. El ambicioso escucha que se le va a ofrecer poder y dinero, pero ciertos signos le revelan tambin las maniobras de sus enemigos. El paciente internado oye voces que le prometen una inminente liberacin, y otras que describen a su encarcelamiento como eterno. Las alucinaciones de los sentidos individuales manifiestan muchas peculiaridades interesantes. Las alucinaciones auditivas elementales son relativamente raras. Sin embargo, tambin ellas tienen relacin con el paciente; los ruidos crujientes significan peligro, los tiros se efectan para su salvacin o su perjuicio. Hay algunos casos, no obstante, en que tales cosas no tienen ms significacin que el zumbido de los odos para una persona normal. Es dudoso, empero, que esos fenmenos merezcan realmente el nombre de alucinaciones.
La alucinacin auditiva ms comn es la del habla. Las voces de nuestros pacientes formulan todos sus impulsos y temores, y su relacin alterada con el mundo exterior. Las voces son el medio por el cual el megalmano realiza sus deseos, el que tiene preocupaciones religiosas consigue comunicarse con Dios y los ngeles; el deprimido es amenazado con todo tipo de catstrofes, y el perseguido es insultado noche y da. Para el paciente y para su asistente, las voces se convierten, sobre todo, en representantes de los poderes patolgicos y hostiles. No slo hablan al paciente, sino que hacen pasar electricidad por su cuerpo, lo golpean, lo paralizan, lo despojan de sus pensamientos. A menudo se les concede existencia propia, sea en cuanto personas o en otras formas extraas. Por ejemplo, un paciente pretende que en cada una de sus orejas se ha posado una voz. Una de ellas es un poco ms grande que la otra, pero ambas tienen el tamao aproximado de una nuez, y no consisten de otra cosa que de una horrible boca. Las amenazas y los insultos son el contenido principal y ms comn de estas voces. Da y noche surgen de todas partes, de las paredes, desde abajo y desde arriba, del stano y de la azotea, del cielo y del infierno, desde cerca y de lejos. Los pacientes tambin pueden escuchar la llegada de sus parientes y liberadores, y cmo los mdicos les impiden la entrada, o los toman prisioneros y los torturan. Mientras el paciente come, oye una voz que le dice: Cada bocado es robado. Si deja caer algo, oye: Si por lo menos se te hubieran cortado los pies. Las voces son contradictorias muy a menudo. Pueden oponerse al paciente (cuando ste piensa en Dios, ellas niegan su existencia) y luego se contradicen. (Un paciente tiene un absceso; escucha voces que dicen: Envenenamiento de la sangre, y luego Una buena mejora. Durante la menstruacin, una solterona de edad madura escucha: El perodo, pero ya debiera haber un cambio!, y luego: Cambio primaveral.) A menudo diferentes voces asumen los papeles de afirmacin y negacin. La voz de su hija le dice a un paciente: Lo estn por quemar vivo, mientras que la de su madre dice: No lo van a quemar. Aparte de sus perseguidores, los pacientes
suelen escuchar a algn protector. Otras veces la misma voz se divertir conduciendo al paciente a una completa desesperacin al aprobar sus intenciones, o indicarle que compre alguna cosa, y luego regaarlo por hacer eso. Las voces le orde- nan ir a baarse, y luego se burlan de I por haber obedecido. Los asistentes, los doctores, los poli- cas, las voces, en general, gustan de criticar sus pensamientos, su comportamiento y sus acciones. Mientras se arregla durante la maana, una paciente escucha: Ahora se est peinando, Ahora se viste; a veces en tono de reproche, a veces despectivamente, o con comentarios crticos. La voz puede asimismo prohibir al paciente que haga precisarnente lo que estaba pensando hacer. A veces, las voces alucinatorias critican correctamente sus pensamientos delirantes y sus impulsos patolgicos. Para este tipo de voces el paciente encuentra trminos especiales, tales como voces de la conciencia o demonio regan, para indicar su aspecto negativo. Las voces de la conciencia pueden criticar una intencin an antes de que el paciente se haya dado cuenta de ella. Un paranoide inteligente que provena del cantn suizo de Thurgau, abrigaba sentimientos hostiles hacia su asistente personal. Encontrndose este ltimo en la habitacin, la voz le dijo al paciente con tono de reproche: Eso es, un hombre de Thurgau golpea a un asistente privado perfectamente decente!. Las percepciones tambin pueden transformarse en voces sin que el paciente se d cuenta de ello. En tal caso las voces se vuelven profticas: un paciente escucha Ahora alguien est bajando del saln con un balde de agua, luego la puerta se abre y se cumple la profeca. Otras profecas no son ms que los propios deseos y temores del paciente: la voz de Dios le dice que maana sern destruidos por una gran catstrofe el hospital y todos los mdicos, y que l mismo ser elevado a un alto rango. A veces las voces se limitan a enunciar lo que el paciente hace y piensa, de modo anlogo al sntoma llamado nombrar. En ste, la idea de un obje- to percibido es convertida en palabras-accin; aqu, en representaciones acsticas. Tambin vemos que un paciente mira una ilustracin y escucha a la voz diciendo: Esta es una ceremonia nupcial. Las voces nombran literalmente al objeto visto.
Con frecuencia comprobamos en la demencia precoz el fenmeno de que los pensamientos del paciente se hacen audibles. (Es errneo algunas veces Ilamar a esto doble pensamiento.) Los pacientes escuchan sus propios pensamientos expresados en un suave susurro o en un tono intolerablement e fuerte. Las lineas teIefnicas recogen todos mis pensamientos. Las ilusiones pueden formular tambin un pensamiento momentneo. Todo lo que pienso, las campanas lo repican, las ruedas lo rechinan, los perros lo ladran, los pjaros lo cantan; tal cosa nunca ha sucedido antes en este mundo. Cuando un paciente habla, puede producirse un eco alucinatorio: Cuando digo algo, me parece escucharlo repetido en la distancia (666, pg. 260). Cuando dejo de hablar, las voces repiten Io que acabo de decir. Este fenmeno aparece con especial frecuencia, aunque no exclusivamente, cuando los pacientes leen o escriben. Por lo general, otras alucinaciones se mezclan con este eco de los pensamientos. Un paciente hebefrnico se queja de que todo lo que dice es repetido a medida que lo va diciendo; una vieja hace comentarios; un hombre lee en voz alta lo que el paciente escribe; otro discute acerca de l con una mujer. Las voces pueden tambin dar informacin respecto a ellas mismas. Dicen quines son, qu aspecto tienen, dnde estn, etc., pero esto no sucede con frecuencia. Habitualmente los pacientes conocen ya todo eso, o no parecen interesarse mucho por averiguarlo. Uno de nuestros pacientes escuch primero la voz, y luego se le dijo de quin provena. La propia confusin del paciente se expresa a menudo en las voces. A veces hablan al mismo tiempo varias voces, de modo que el paciente no puede comprender lo que dicen. Con bastante frecuencia lo que dicen es una mezcla tal que el paciente no puede entenderlo. Frecuentemente oye proposiciones confusas o incomprerisibles. Por lo general, sin embargo, los pacientes escuchan frases breves o palabras aisladas, que no siempre tienen sentido. Es el paciente el que suele atribuir algn significacio a las palabras o frases. Salvo como una complicacin alcohlica, los pacientes oyen rara vez discursos coherentes o
largos. Mucho ms frecuentes son los dilogos sea con Dios, con un protector o un perseguidor. A menudo las voces muestran alguna peculiaridad especial. Hablan extraordinariamente despacio, rtmicamente, mtricamente, o rimando; o bien en lenguas extranjeras, etc. Adems de ser localizadas cerca o lejos, tambin se localiza a las voces dentro del cuerpo, en general por razones obvias. La madre habla en el corazn o en los odos del paciente; las voces familiares se localizan preferentemente en el corazn o en el pecho. Muchas veces, sin embargo, puede ser todo el cuerpo el que habla, diciendo: T, bellaco, T, ramera. Un plipo puede dar ocasin a que se localicen las voces en la nariz. Un trastorno intestinal las relaciona con el abdomen; una respiracin pesada o eructos establecen una vinculacin con los rganos correspondienies. En los casos de complejos sexuales, el pene, la orina dentro de la vejiga, o la nariz, profieren palabras obscenas. Una paciente grvida, real o imaginaria- mente, oir a su hijo hablarle desde sus entraas. Uno de nuestros pacientes tena en su mano izquierda (con la cual se masturbaba) una muchacha que le hablaba cuando se llevaba la mano al odo. No siempre se puede descubrir el fundamento de la localizacin. As sucede cuando el paciente slo oye hablar a su pierna, o cuando las voces vienen de diversos lugares debajo de la piel, y gritan constantemente: No me dejes salir, No cortes ah para abrir. Debe ser una sensacin extraordinaria la que induce al paciente a hacer esta descripcin: Particularmente la ltima palabra dio vueltas en torno a mi cabeza, por decirlo as, durante varios minutos (Kraepelin). O bien Escucho muchas voces, y de tal modo que parece que Iloviera dentro mo, o Las voces del corazn han crecido en mi cuerpo en forma de anillo. Una paciente descubre una cierta categora de sus voces como si una chocara contra un sonido, o recibiera un golpe en los nervios. Otra clase de voz, amonestadora, es descrita como particularmente aviesa, pero no rugiente, y hace aparecer en la cara de uno un dibujo de lneas negras; esto es, lneas negras como decoraciones. Ocasionalmente, no se localiza a las voces en el cuerpo sino en la ropa. Una de nuestras hebefrnicas se estaba sacudiendo continuamente
de su falda pequeos trasgos. En otra paciente, las voces parecan encontrarse de travs sobre sus hombros. Tambin los objetos inanimados pueden hablar. As lo hace la limonada; y el paciente escucha su nombre pronunciado desde un vaso de leche. Los muebles Ie hablan. Qu poco difieren las alucinaciones de las ilusiones, lo ilustra el hecho que cuando hay silencio, los pacientes escuchan voces que provienen de cualquier rincn extrao pero cuando se producen ruidos reales, localizan de inmediato su fuente. Magnan encontr que, cuando se distingue entre voces buenas y malas, las primeras vienen de arriba y las segundas de abajo. Esta constelacin no es de ningn modo rara, y corresponde a nuestros conceptos religiosos. Sin embargo, no podemos establecerla como regla, porque hay demasiadas excepciones. El mismo significado puede atribuirse a lo que nos dijo un paciente: que en las salas silenciosas escucha las voces como viniendo desde arriba, y en las salas ruidosas las oye proviniendo de abajo. l teme particularmente a las voces que vienen de abajo. Con frecuencia, los otros sectores que se relacionan con el paciente se dividen segn los dos lados del cuerpo del paciente. En particular, las alucinaciones auditivas son agradables en un odo y desagradables en el otro. Sin embargo, no siempre pude descubrir una preferencia definida de las buenas voces por el lado derecho, como la establecen algunos autores. No obstante uno de nuestros pacientes hablaba , simblicamente del Espiritu Santo, en su oreja derecha, y de la serpiente, en la izquierda. A veces, las voces se localizan de un solo lado. A menudo, pero no siempre, este fenmeno se origina en una condicin patolgica del odo, de modo que puede tratarse de una interpretacin ilusoria de un zumbido interno. Las alucinaciones de las sensaciones corporales presentan una multitud tan caleidoscpica, que ninguna descripcin podra hacerle justicia. Cualquier rgano puede ser la sede del dolor ms intenso. El cuero cabelludo puede volverse tan sensible que el menor roce del cabello produce un terrible dolor3. Todos los huesos del cuerpo pueden doler. Los pacientes sienten que los golpean o los queman; los atraviesan con agujas
al rojo vivo, con puales o con lanzas; les retuercen los brazos; les doblan hacia atrs la cabeza; les achican las piernas; les arrancan los ojos, de modo que al mirarse en el espejo les parece tenerlos totalmente fuera de sus rbitas; les prensan la cabeza; sus cuerpos se han vuelto como acordeones, se los estiran y luego vuelven a comprimirlos. Tienen hielo dentro de la cabeza; se los ha puesto dentro de una heladera. Sienten dentro de su cuerpo aceite hirviendo; sienten guijarros en toda su piel. Sus ojos y sus cerebros llamean. Les estn dando tirones, como cuando se arrancan las crines de un colchn. Una bala gira en espiral dentro de su crneo, desde la base hasta la parte superior. Sienten en el estmago una sensacin como si no retuvieran el alimento: se sienten hinchados. Se les estiran los pulmones, como si se estuviera introduciendo a un hombre corpulento a travs del abdomen, desde los genitales hacia el pecho. Sienten latidos de corazn en el ombligo. Los latidos del corazn son lentos a veces, y otras veces se aceIeran. Su respiracin es estorbada, se les extrae o bloquea la orina. Cualquier rgano puede ser quitado, cortado, despedazado, invertido. Un testculo se hincha. Se les aprieta los nervios, los msculos o diversos rganos. Tambin aparecen en gran nmero sensaciones desconocidas para la persona normal. Cuando alguien es amable con uno de nuestros paranoides, ste se siente tocado delicadamente. Si alguien es perverso con l, siente que lo golpean. No lo siente en su piel, sino ms bien en su cabeza; luega se difunde por todo el cuerpo, alterando la posicin del paciente. Las ilusiones y alucinaciones de los sentidos kinestsicos y de los rganos vestibulares estn generalmente en un segundo plano del cuadro clnico. Sin embargo, los pacientes pueden creer firmemente que estn ejecutando determinadas acciones, cuando en realidad yacen quietos en la cama o se apoyan inmviles contra la pared. Evidentemente, en tal caso esos rganos deben participar en la actividad alucinatoria. En los estados de ensueo observamos que los pacientes hacen movimientos sin coordinacin, casi como epilpticos, mientras ellos mismos creen estar lu- chando para defender sus vidas o tomando parte
en alguna escena amorosa. En ciertas condiciones, creen que se los traslada de un lugar a otro; que se los arroja al aire o que estn parados sobre la cabeza. Puede suceder tambin que los pacientes crean que uno de sus miembros se mueve, mientras que nada de eso se observa objetivamente. Un paranoide siente que se mueven su cabeza y sus hombros, pero piensa que pertenecen a una persona alucinada. De un modo semejante, un paciente dice (526): Cuando las voces mueven sus lenguas, lo siento en mi propia boca. Ms raramente el paciente siente las palabras como movimientos de escritura, en o sobre sus manos (38, p. 153). Las ideas delirantes relativas a los rganos del habla son las ms comunes. Los pacientes creen que estn hablando mientras que en realidad no lo hacen4. Por supuesto, no se puede relacionar de inmediato a las alucinaciones auditivas con las alucinaciones de los msculos de los rganos del habla. Sin embargo, las alucinaciones kinestsicas merecen verdaderamente un estudio ms concienzudo5. Entre las alucinaciones corporales esquizofrnicas, las sexuales son con mucho las ms frecuentes y las ms importantes. Estos pacientes experimentan todos los goces y arrobamientos de las gratificaciones sexuales normales y anormales, pero ms frecuentemente an, toda prctica obscena y repugnante que pueda concebir la fantasa ms extravagante. Los pacientes varones sienten que se les extrae el semen, y que se les provoca erecciones dolorosas. Tambin se los vuelve impotentes. Las rnujeres son violadas y ultrajadas del modo ms diablico; se las obliga a copular con animales, etc., etc. A los varones se les corta, quema y retuerce los rganos genitales internos y externos. A menudo las sensaciones sexuales se ocultan, no slo al observador sino al mismo paciente. Las mujeres desplazan con frecuencia, principalmente al pecho, dolores punzantes, calambres, o sensaciones similares, mientras que puede establecerse mediante un prudente interrogatorio, o mejor an, dejando a la paciente hablar con libertad, que tales fenmenos estn localizados realmente en los rganos genitales. No es raro comprobar que no se trata aqu meramente de un eufemismo, sino de un real desplazamiento de sensaciones genitales hacia otras partes dei cuerpo, especialmente al corazn; en los hombres, a veces, a la nariz; en
las mujeres, a la boca. En verdad, aun las voces genitales sufren esas migraciones. Un hebefrnico con un poderoso complejo de masturbacin escuch mucho tiempo a su pene, dicindole: Canto de pjaro, canto de pjaro. Luego se escuch a la voz inocuamente ubicada en la oreja derecha. Muy a menudo las alucinaciones sexuales disimulan su contenido. El sentirse electrolizada o quemada tiene habitualmente un sentido sexual. Una de nuestras pacientes se quejaba de que senta en su cama los movimientos de caballitos de madera mecindose. Un examen cuidadoso revel que se trataba en realidad de sensaciones de coito, metamorfoseadas, inclusive para la misma paciente, en caballos de madera. En realidad, pese al significado simblico de muchas de esas alucinaciones, la mayora de ellas corresponde a verdaderas sensaciones y no son slo simuladas por las expresiones metafricas de los pacientes. Por cierto, el sentido figurado de algunas palabras se aplica con mucha mayor frecuencia en relacin con las alucinaciones corporales que en las descripciones de alucinaciones de los otros sentidos. En algunos casos, la sensacin de ser quemado no tiene ningn significado sexual. Cuando una paciente dice que se siente sofocada hasta que pronuncia ciertas palabras, una indagacin ms atenta puede establecer que sa es la expresin figurada de la compulsin a decir esas mismas palabras. Las alucinaciones corporales tienen una tendencia especial a aparecer como alucinaciones reflejas. A menudo aparecen en la forma de abiertos ataques. Entonces dan la impresin de ser ataques catatnicos abortados. Comienza en los pies como un entumecimiento, pasa por el cuerpo hasta los brazos, y pica; pasa al vientre y retumba; luego va al corazn, desgarra, tira, y luego sube a la cabeza, y entonces estoy completamente perdido6. Muy a menudo esos ataques son de carcter sexual. Unos pocos pacientes admiten espontneamente que los acompaan sensaciones sexuales, que pueden ser de naturaleza agradable o desagradable, segn la ocasin. En otros casos podemos concluir que se trata de eso a partir de sugestiones disimuladas en las afirmaciones de los pacientes, o por otros indicios. Son comparativamente raras las alucinaciones visuales en un estado de conciencia
lcida. Cuando ocurren en tal estado, pueden asumir el carcter de seudo-alucinaciones, en cuanto son reconocidas como alucinaciones. Con ms frecuencia se le aparecen al paciente como pinturas o imgenes, pero no como objetos reales. Aparte de los estados crepusculares agudos, rara vez se presentan en las alucinaciones escenas completas. Pero en esos estados son muy comunes, y las refuerzan alucinaciones de los otros sentidos. Un hebefrnico deprimido vio, en plena luz del da, a un rebao de ovejas, sin su pastor, en un paisaje desconocido. Tres cadveres yacan all en ciertas posiciones, y al mismo tiempo se present en escena la madre del paciente para protegerlo. Se ven sbanas en la azotea de un vecino; la casa del vecino se incendia; una serpiente se enrolla en la lmpara; un hombre es decapitado continuamente; personas hombres y mujeres se sientan en torno al fuego. Una joven catatnica ve cmo sus primos se pegan entre s, para gran deleite de la paciente; luego se paran sobre sus cabezas. Sobre la cabeza del mdico hay un grupo de gente; en la primera hilera estn los buenos, en la fila de atrs los malos, entre ellos sus padres (a quienes la paciente tena buenos motivos para temer). Los cielos se abren; los ngeles, los santos, y el mismo Dios, se comunican con el paciente. Es muy comn la aparicin de terribles figuras infernales. Salteadores amenazan al paciente. A menudo se ven palabras, en todo tipo de inscripciones, y aun frases enteras. A veces la escritura aparece sbitamente, formulando alguna nocin extravagante. As, un paranoide ve de repente la palabra veneno en el aire, en el mismo momento en que su asistente le hace tomar la medicina. Tambin pueden verse escritos pensamientos concientes o el sermn que se est escuchando: Pensamientos hechos visibles (Halbey). Las alucinaciones tctiles son raras, y cuando aparecen son bastante vagas, especialmente si se las compara con las que acompaan al delirium tremens. Ocasionalmente se sienten reptar sobre el cuerpo de los pacientes a pequeos animales, particularmente serpientes. Una paciente yace en una cama de hormigas o vboras. Tambin se toman o se arrojan objetos alucinatorios.
En los esquizofrnicos, las cuatro caractersticas principales de las alucinaciones, la intensidad, la claridad, la proyeccin y el valor de realidad, son enteramente independientes entre s. Cada una de ellas puede variar dentro de lmites mximos sin afectar a las dems. Intensidad. Casi cualquier cosa puede ser percibida alucinatoriamente, y la intensidad puede variar desde el ms leve murmullo a la voz atronadora ms espantosa; desde sensaciones corporales ligeramente anormales a la ms intolerable sensacin de ser cortado en pedazos, quemado o electrocutado; desde la bruma ms delicada hasta una luz cegadora. La intensidad no tiene necesariamente relacin con la atencin obsesiva que prestan los pacientes a las alucinaciones, aunque cuando stas son intensas, ceteris paribus, atraern la atencin ms fcilmente. Sin embargo, a veces el susurro ms suave e incomprensible, preocupar ms al paciente que el ms fuerte grito alucinatorio. En todo caso, la intensidad, la atencin obsesiva, la claridad y la proyeccin al exterior, tienen la caracterstica comn de au- mentar o decrecer con frecuencia segn las osci- laciones de la enfermedad. Claridad. A veces todas las percepciones son de una claridad y viveza imponentes Tambin sucede que los pacientes oigan slo un crujido o un murmullo confuso; o vern algo nebuloso, formas vagas, que ellos designarn, ms o menos inconcientemente, como figuras especficas. Una paciente no poda comprender una sola palabra de las que proferan las voces, pero de ese sonido confuso entendi que se la iba a matar. Dos pacientes de Pfersdorff (560, pg. 742) oan insultos en francs, aunque no entendan ese idioma. No se comprende claramente a las mismas palabras, pero s el sentido (ibid., pg. 743). As, con frecuencia los pacientes no nos dicen literalmente lo que han escuchado, sino que se expresan ms bien por medio de frases generales. Los vecinos estn llenos de odio y envidia hacia m. Hubo mofas y burlas pblicas. El paciente percibe un repugnante olor a vboras. Ante la objecin de que no saba siquiera cul era el olor de una vbora, con- testa: Tambin podra decirse morfina. Tal vaguedad no perturba en absoluto al efecto subjetivo de la experiencia alucinatoria. Los pacientes
creen en sus interpretaciones, que ellos toman por percepciones. La situacin, en lo que atae a la proyeccin, es muy notable. Muchas alucinaciones son proyectadas al exterior exactamente como las percepciones reales, y no se las puede distinguir subjetivamente de ellas. Las alucinaciones de las sensaciones orgnicas ocupan aparentemente una posicin muy especial. Para estas alucinaciones, el cuerpo se convierte en el mundo exterior. Por lo general, es posible distinguirlas con bastante facilidad de las simples parestesias que aparecen en otras enfermedades, porque son paralelas en todos los aspectos a las alucinaciones de los dems sentidos. Las alucinaciones no son consideradas como sensaciones que indican alguna anormalidad en el cuerpo. El paciente alucinado no siente un dolor punzante o quemante, sino que lo estn apualando o quemando. De modo que por lo menos el factor causal es proyectado totalmente al exterior. En el caso de las alucinaciones sensoriales combinadas, estas sensaciones constituyen un elemento equivalente a todos los otros componentes de la alucinacin. Por otra parte, muchos pacientes distinguen entre lo que realmente ven y escuchan y lo que se les impone. No obstante, aun ellos se inclinan a atribuir realidad, con frecuencia, al contenido de sus alucinaciones. Es muy comn que estos pacientes, aunque hagan tal distincin, consideren a muchos otros tipos de alucinaciones como percepciones sensoriales reales. Adems, se registra toda la variedad posible de transiciones entre las imgenes normales y las alucinaciones sensoriales de la mayor claridad. Aunque las alucinaciones auditivas son motivo de gran preocupacin, aun los pacientes inteligentes no estn siempre seguros de escuchar realmente voces o de verse simplemente obligados a pensarlas. Son esos vvidos pensamientos los que son llamados voces por los pacientes. Otras veces se trata de pensamientos audibles o de voces sin sonido. Estas dos expresiones quiz quieran decir lo mismo, y aluden ciertamente a fenmenos estrechamente relacionados. Uno de nuestros esquizofrnicos sostena que no oa realmente palabras, sino que senta como si su propia voz las pronunciara (transicin a las alucinaciones de
las sensaciones musculares de los rganos del lenguaje) , y sin embargo las voces le parecan ms fuertes cuando efectuaba algn esfuerzo corporal. Otro paciente ya no senta verdaderas voces, sino slo ciertos objetos peculiares en los labios. Otro las escuchaba a veces en su memoria, y otras veces detrs de las orejas. El paciente de Koeppe acentu muy enfticamente la independencia de las sensaciones reales: Po- dra ser sordo como una piedra, y sin embargo escuchara las voces. A veces les parece a los pacientes como si escucharan algo, lo que no les impide abrir la ventana un centenar de veces por da o hacer un viaje especial para arrojarse en el Rhin, obedeciendo a tales indicaciones. Este ltimo paciente describa sus sensaciones: Era como si alguien me apuntara con el dedo y me dijera, V y ahgate! Es como si nos estuviramos hablando mutuamente. No lo escucho en mis odos, siento la sensacin en el pecho. Sin embargo, me parece escuchar algn sonido. A veces tropezamos con alguna expresin muy notable: las voces se me aparecan como si mis odos las exhalaran, o como si alguien hablara dentro de mis odos. Parecera que tales pacientes tienen la sensacin de que las voces vienen desde adentro de ellos. Un paciente manifest que se le haba hablado desde afuera al odo. Para escuchar eso, haba tenido que adoptar una posicin especial en relacin con el odo. El mismo paciente tambin senta una contraccin en sus piernas. Durante el examen clnico, la pierna le deca: qudate caIlado, o algo por el estilo. De modo que parecera aqu que la sacudida en la pierna provocaba el pensamiento (o lo expresaba?) de que sera mejor callarse. El paciente crea escucharlo en la pierna. Sin embargo, el contenido acstico era tan vago, que el paciente no poda decir cules eran las palabras que expresa- ban esa idea. Los fonemas pueden acercarse ms a las percepciones reales en la medida en que no son voces reales, sino slo reproducciones de las voces de parientes muertos. Estos ejemplos estn lejos de agotar los posibles matices de la proyeccin de las alucinaciones auditivas. En general, los pacientes distinguen dos clases principales: las voces que llegan desde el exterior, como las ordinarias, y las que
son proyectadas dentro de sus propios cuerpos, que casi no tienen ningn componente sensorial, y son designadas por lo comn como voces interiores (Baillarger: alucinaciones psquicas). Por consiguiente, stas ltimas son menos alucinaciones de percepciones que alucinaciones de ideas. El proceso patolgico de estos fenmenos fronterizos est relacionado ms estrechamente con la ideacin que con la percepcin. En su mayora el valor de realidad de las alucinaciones es tan grande como el de las percepciones reales o aun mayor. Cada vez que la realidad y las alucinaciones entran en conflicto, son habitualmente las ltimas las consideradas reales. Si se pone en duda la realidad de las alucinaciones del paciente, obtenemos por lo general la siguiente respuesta: Si sa no es una voz real, tambin podra decir que tampoco usted me est hablando realmente ahora. Cuando los pacientes distinguen a las voces de lo que la persona sana llama realidad, es habitualmente por medio de caractersticas que no tienen nada que ver con la proyeccin normal: un cierto tipo de contenido, un lugar de origen desusado, la invisibilidad del que emite las voces, y puntos semejantes, indican al paciente que est frente a algo fuera de lo comn. Tampoco se reconoce como tales, por lo general, a las alucinaciones del gusto y del olfato; mientras que las alucinaciones visuales, que chocan constantemente con las imgenes visuales reales, son fcilmente apreciadas como algo extraordinario. Esto no significa, empero, que se las reconozca como alucinaciones sensoriales. Un fotgrafo parece mostrar al paciente imgenes que no estn, propiamente hablando, en el aqu y ahora, tales como ngeles, Dios, etc. No obstante, insistir en que realmente ha visto al Cielo a travs de un vidrio. sta es la situacin corriente. Las voces son conversaciones de otras personas, aunque se originen en los propios odos. Un paciente explicaba el origen de los fonemas como anlogo al del sonido que escuchamos cuando ponemos un caracol sobre el odo; sin embargo, crea en la realidad de lo que escuchaba. En los estados crepusculares o de agitacin, slo raramente se aprecian las ms crudas contradicciones con la realidad. Aun las alucinaciones visuales son adaptadas interpretativamente a la ilusin, o bien
los pacientes viven en dos mundos visuales distintos, sin ponerlos en relacin mutua. En la esfera visual, estn entre las ms frecuentes las verdaderas seudo-alucinaciones de Kandinsky. stas son visiones claras, y proyectadas completamente al exterior, pero que el paciente reconoce como alucinaciones. Se las distingue de las ordinarias alucinaciones por la actitud crtica del paciente hacia ellas, ms bien que por alguna propiedad especial de la experiencia sensorial. Parecen ocurrir con menor frecuencia, en los esquizofrnicos, que los otros tipos de alucinacin12. En este lugar podemos mencionar tambin a las alucinaciones negativas (la anestesia sistemtica de Lwenfeld). Parecen ser raras, salvo que se incluya al factor mencionado como obstruccin, a saber, al fenmeno en el cual el paciente repentinamente deja de ser o de escuchar lo que sucede en torno suyo, trtese de incidentes definidos o de todo lo que acontece a su alrededor. La concepcin subjetiva de las alucinaciones es muy variable. Por lo comn, los pacientes atribuyen las voces a personas que hablan o a aparatos; las visiones, a personas reales o a imgenes proyectadas; las alucinaciones del gusto y del olfato a la contaminacin del aire o de los alimentos; y las alucinaciones corporales a influencias fsicas o qumicas. En algunos casos los pacientes reconocen el carcter patolgico de sus alucinaciones; en particular, muchos pacientes se dan cuenta, ms o menos, de la relacin que ellas tienen con (o de su derivacin de) los propios pensamientos. Las actitudes hacia las alucinaciones exhiben la mayor variabilidad. Muchos pacientes, en particular durante las fases agudas, reaccionan ante ellas como si fueran reales, y en consecuencia parecen estar, exteriormente, totalmente locos. En el otro extremo, hay algunos pacientes que no parecen interesarse por ellas, sea por astuto dominio de s mismos o por mera indiferencia. A menudo el paciente lucha, no slo contra el contenido de las alucinaciones, sino contra sus irrupciones dentro de su personalidad. Los pacientes pueden descubrir y emplear defensas que varan desde medidas aparentemente razonables (como taparse los odos) hasta algunas que apenas pueden
ser comprendidas por las personas normales, incluyendo las ms absurdas bufonadas y exorcismos cabalsticos. Otros se abandonan a sus alucinaciones, en parte como desahogo de su hostilidad, y en parte porque ellas son evidentemente placenteras (Doctor, he tenido sueos tan lindos!). A menudo el parcial desdoblamiento de la psique le permite al paciente disfrutar, durante el perodo de alucinacin, de un contacto centrpeto y centrfugo normal con el mundo exterior (inclusive en los exactos experimentos de Bostroem sobre la percepcin). b) Ideas delirantes En las ideas delirantes puede encontrar expresin todo lo que se desea y teme; y en cuanto puede juzgarse a partir del estado actual de nuestro conocimiento, muchas otras cosas tambin, quizs inclusive todo lo que puede ser experimentado o concebido. Sin embargo, an aqu ciertos tipos de ideas delirantes y ciertos rasgos menores se presentan en todos los pacientes con una notable regularidad. El delirio de persecucin es el que se encuentra con mayor frecuencia entre todos los bien conocidos tipos de contenidos delirantes. No hay especie alguna de corrupcin humana por la cual no se haya pecado contra m, deca uno de nuestros paranoides. A estos pacientes se los echa del trabajo por calumnias, y en particular, mediante toda clase de srdidas trapaceras. Se les asignan tareas especialmente duras; se les arruina sus elementos, se hace contra ellos todo tipo de insinuaciones difamatorias o injuriosas. Antes de que un paciente entre a una aldea, se pregona su visita, y entonces recibe los denuestos de toda la poblacin. Lo quieren enviar a Siberia, esclavizarlo. Dos rameras viven enfrente suyo; y cada vez que se sienta a comer, le gritan cosas tan repugnantes que no puede probar un bocado. Se le ha robado. Los asistentes y otros pacientes visten sus ropas. Los esquizofrnicos en un estado ms lcido, se consideran vctimas de una determinada banda de asesinos, con quienes los pacientes relacionan todas las dificultades que encuentran. Los francmasones, los jesuitas, los judos negros, sus compaeros de trabajo, los lectores
del pensamiento, los espiritualistas, o enemigos inventados ad hoc, agotan todos los medios para aniquilar, o por lo menos torturar y aterrorizar a los pacientes. Dondequiera se hallen los pacientes, estn expuestos a estas fuerzas hostiles, sea que enemigos en persona los persigan por todas partes y se escondan en las paredes, en la habitacin contigua, en el stano, en el mismo aire; sea que estas fuerzas hostiles observen y tomen nota de cada accin y pensamiento del paciente por medio de espejos de montaa, o por instrumentos elctricos, e influyan sobre l mediante la magia y con misteriosos aparatos. Ellos producen las voces, y ocasionan todas las sensaciones intolerables que sea posible concebir. Le provocan entumecimientos al paciente, lo despojan de sus pensamientos o le hacen pensar ciertas cosas. Una paciente no poda ir ms al lavatorio porque all se la vigila, no slo a travs de las paredes sino tambin desde el fondo de la palangana. Su ltima internacin fue observada por toda la vecindad. Un esquizofrnico rara vez intenta hacerse una idea clara de cmo realizan todo eso sus enemigos, y ni siquiera muestra deseos de saberlo. Es as, simplemente, y con esto parece quedar muy satisfecho. A menudo la necesidad de una explicacin causal se cubre con meras palabras. Se le habla al paciente por medio de signos secretos o mediante los ensalmos del bandolero. Tambin puede pensar en trminos de magia: cuando se pronuncia su nombre, se lo despoja de su fuerza. Antes que interesarse por la tcnica de las torturas, el paciente se preocupa ms a menudo por encontrar alguna razn por la cual se intente hacerle todo eso. Hay personas que estn celosas de l, que temen su competencia comercial o sexual, o que por mera vileza, por el placer de torturar, por curiosidad o por otros motivos privados, lo utilizan para sus experimentos. La influencia corporal constituye una tortura especialmente insoportable para estos pacientes. El mdico apuala sus ojos con una voz de cuchillo. Se los diseca, golpea y electrocuta; su cerebro es aserrado en pedazos y sus msculos entumecidos. Se ha instalado en sus cabezas una mquina que funciona constantemente. Alguien ha inyectado algo en sus conductos lacrimales. Sus ojos han sido
cambiados por los de mujeres viejas. Se los hace dormir. A una paciente se le dice que se convertir en deliciosas chuletas de ternera, las que sern devoradas por los lobos. Se les arrancan los rganos sexuales y se los exhibe en una ciudad vecina. Se han retorcido sus intestinos. Elefantes y toda clase de animales habitan sus cuerpos. Una paciente tiene en sus dedos seres humanos que quieren matarla y beberse su sangre. La paciente ha sido despojada, en beneficio de otra persona, de su salud y de su belleza. Es tambin muy comn la idea delirante de ser envenenado. Se ha puesto veneno en los alimentos del paciente, en el aire, en el agua, en la jofaina y en las ropas. Se le inyecta desde lejos, por la boca y a travs de otros orificios corporales. Se le dio al paciente cido clorhdrico de primera clase, pan de pelos y orina para comer. Adems del veneno, se mezclan a sus comidas toda clase de ingredientes repugnantes. La sopa fue hecha con agua proveniente del lavado de pies; se bombea dentro del estmago del paciente estircol lquido. La nocin de ser envenenado se generaliza a menudo. El paciente es maldecido. Si uno puede hablar por medio de pensamientos audibles, entonces a uno se lo maldice; la maldicin es algo que se clava en una persona, algo enteramente inexplicable. Se ha pensado que es un veneno compuesto de esqueletos humanos y animales, pero por supuesto, es un gran secreto del Vaticano. Una cosa es cierta, por medio de eso se puede torturar terriblemente a un cuerpo. Ellos hablan el lenguaje-pensado sin mover los labios. Mediante la maldicin, uno puede escuchar subrepticiamente. Es la poderosa maldicin interrogativa, la maldicin del gangster. Las ideas delirantes de persecucin son ampliadas a menudo para incluir a otras personas, en particular a los parientes del paciente. stos son encarcelados en el hospital, torturados en todas formas, inclusive asesinados. Si el paciente permanece aqu ms de un ao y 87 semanas se le cortar una pierna a su padre. El delirio de grandeza es muy poco afectado por los hechos, por la posibilidad o concebibilidad del cumplimiento de los deseos humanos.
Habitualmente el delirio de grandeza se combina con el delirio de persecucin. A menudo esto se manifiesta ya en el hecho de que se interesan por el paciente dos facciones o poderes, uno en su favor y otro en contra suyo. Con mayor frecuencia el gran hombre se ha quedado solo porque cierta pandilla utiliza todos los recursos posibles para impedirle obtener el reconocimiento y fama que le corresponden por derecho. Durante el sueo se le roban, directamente de la cabeza, sus ms valiosos inventos. Un asistente del hospital le roba una invencin de su cuerpo, tocndolo. Se lo irrita constantemente, y aun se lo echa a la calle, para estorbar la realizacin de sus ideas. El paciente tiene una importancia tan inmensa, que al retenerlo en el hospital se extingue la misma fuente de la vida; los organismos rutilantes que tiene en sus ojos, estn siendo aniquilados. Las aspiraciones erticas se expresan en innumerables ideas delirantes de ser amados o violados. Los delirios erticos consisten en su mayora de una mezcla de ideas grandiosas y de persecucin. Cuando una paciente esquizofrnica tiene una idea delirante, rara vez est ausente el componente sexual. En realidad, por lo general es prominente, aunque se encuentra a menudo disimulado u oculto bajo lo que parece ser un contenido delirante religioso o hiponcondraco. En las mujeres se trata generalmente, no de amor en s mismo, sino de elevacin a una esfera social superior mediante el matrimonio. En los hombres, son con frecuencia otros impulsos los que ocupan el primer plano. Sin embargo, tambin aqu encontramos, por lo general, factores erticos cada vez que se pueden analizar las ideas delirantes del paciente. Otra forma de idea delirante ertica expresa- da negativamente es la de los celos, que sin embargo no es tan frecuente en los esquizofrnicos, a menos que haya una complicacin alcohlica, y que puede tener tambin otras races. En los casos crnicos graves y durante los estados de obnubilacin transitorios, los deseos sexuales de los pacientes son satisfechos ms o menos completamente. Estn unidos con su amado, han tenido tal nmero de hijos de l, etc.
Las ideas hipocondracas son de una importancia mucho mayor en estos pacientes. En muchos casos, particularmente en los leves, dominan por completo el cuadro clnico. Una paciente, postrada en la cama durante muchos aos, se queja de terribles dolores, causados principalmente por influencias externas. Haba sufrido una recada por haberse quedado fuera de la cama veinte minutos, en lugar de los cinco minutos habituales, o porque la descarga de papas caus un gran estrpito. El uso de una pizca de ungento de yodo provoca un gran nmero de lamentos persistentes. El paciente tiene calambres sanguneos. Otros se sienten dbiles, se les escapa su espritu, no sobrevivirn a ese da. Hay una excrecencia en sus cabezas. Sus huesos se han licuado; sus corazones se han vuelto de piedra (cambio del sentido simblico por el literal). No se pueden ahogar, puesto que slo sus cabezas estn vivas, y todo el resto del cuerpo est muerto. La esposa del paciente no debe usar huevos para cocinar, pues si lo hace le crecern plumas. Les est creciendo pelo en la espalda. El paciente ya no tiene nariz; o se ha convertido en una bola de goma. Ha perdido los rganos genitales; fueron destruidos por el fuego. La mdula espinal se escurre junto con el esperma. La duracin de las ideas delirantes. En cuanto nociones morbosas, las ideas delirantes pueden durar unos pocos segundos; en cuanto ideas fijas, pueden permanecer durante toda la vida. En las formas crnicas con slo leves trastornos de la inteligencia, la larga duracin es la regla, mientras que las ideas elaboradas durante los ataque agudos se desvanecen a menudo junto con el ataque. Una paciente moderadamente enferma que haba podido permanecer fuera del hospital hasta pasado su climaterio, haba tenido una revelacin, a los veinte aos, en el sentido de que si segua siendo virgen otros treinta aos, recibira 20.000 francos. Cuando se cumplieron esos
treinta aos, fue a un banco a buscar el dinero. Muchas ideas delirantes retroceden a un segundo plano al perder su valencia emocional por haber sido montonamente repetidas. Entonces dejan gradualmente de influir sobre la conducta del paciente. Retroceden del mismo modo cuando los pacientes pierden inters en ellas. Los pacientes no corrigen sus ideas, sino que simplemente no piensan ms en ellas. Este proceso es a menudo el comienzo del olvido de las ideas delirantes. Sin embargo, en situaciones especiales, estas ideas pueden retornar a la conciencia mediante una asociacin apropiada. A veces pueden ser tan claras y completas como siempre. Otras veces, aparecen tan vagas como un recuerdo borroso de una persona sana. A veces, esta oscuridad de la antigua idea delirante es el modo en que tales ideas caen gradualmente en el olvido. Es muy dudoso que alguna vez se corrijan las ideas delirantes esquizofrnicas, en contraste con los errores de una psique normal o con los delirios de la psicosis manaco-depresiva. Hasta ahora no he visto a ningn esquizofrnico que despus de su curacin fuera completamente objetivo respecto a sus ideas delirantes. O bien los pacientes las descartan a la ligera, sin asociaciones reales, o bien ellas conservan todava su carga emocional; a veces, inclusive, los pacientes conciben pensamientos que son comprensibles slo si se piensa que las ideas delirantes conservan algo de su vigencia para aqullos, aunque concientemente las rechacen. As, el paciente de Riklin (612), Karl B., insista en que su novia imaginaria ya no significaba nada para l, pero consideraba ultrajante que ahora se le apareciera como una simple sirvienta. A veces, la manera en que se declara que la idea delirante es absurda revela que en cierto modo ella todava est viva, como cuando, segn sucede a menudo, se hace esta correccin a la manera de una leccin aprendida de memoria.
(Captulo I) 1. Desde que esto fue escrito por primera vez, Kraepelin ha estrechado nuevamente su concepto de este grupo patolgico, en favor de la psicosis manaco-depresiva... 2. Por las mismas razones no podemos aceptar trminos tales como dementia primitiva (psiquiatras italianos, Sommer), dementia simplex (Rieger), dementia apperceptiva (Weygandt). Tampoco encuentro aceptable el de paradementia de Brugias. 3. Gross y Weber (798, p. 822). ......................... 9. Discutiremos la obstruccin (blocking) un poco ms tarde. ......................... 19. El autismo casi coincide con lo que Freud denomin auto-erotismo. Pero dado que para este autor los conceptos de libido y erotismo son mucho ms amplios que para otras escuelas, no podramos usar aqu su trmino sin dar origen a muchos malos entendidos. En esencia, el trmino de autismo designa, de una manera posi[............]. Falta texto. ......................... 21. Utilizamos aqu debilidad de la voluntad en el sentido de una carencia de fuerza en el impulso (apata), as como una falta de tenacidad y unidad en la voluntad (veleidosidad, caprichos), y en el de un defecto de inhibicin.
(Captulo II) 1. Respecto a las parestesias, vase los sntomas fisicos. 2. No hace mucho tiempo una de nuestras pacientes escuch cantar. Su esposo paranoide haba profetizado grandes cosas para ambos. Seran entonces escoltados por una muchedumbre, con el acompaamienro de cantos solemnes. 3. Probablemente anlogo a la exacerbacin de las voces cuando hay algn ruido. 4. Dumont de Monteux (Ballet 38, p. 148) IIam a esto chique nerveuse; es decir, un paciente percibe como cuerpos extraos dentro de su propia boca a las palabras alucinadas muscularmente. 5. Cramer (135) sobrestim la importancia y frecuencia de las alucinaciones kinestsicas.

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32 Q

Demencia precoz, o el grupo de las esquizofrenias

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