ABCDEenUrgenciasExtrahospitalarias Vrtigo.

VRTIGO Mara Forjn Santos Carmen Moya Medina DEFINICIN El vrtigo es la sensacin subjetiva de movimiento propio o del entorno. Es causado por diversas alteraciones del sistema vestibular del odo, del nervio vestibular o de los ncleos cerebrales vestibulares. Aunque es difcil la diferenciacin clara por parte del paciente, hay que tener en cuenta que el dato definitorio del vrtigo es la sensacin de movimiento propio o del medio que lo rodea, para diferenciarlo de otros sntomas como el desequilibrio, sncope o mareo. El vrtigo no es un diagnstico sino un sntoma de una serie de enfermedades que se describen a continuacin. CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA Dividimos inicialmente los vrtigos segn tengan un origen perifrico o central, dependiendo de las estructuras primariamente afectadas. 1. VERTIGO DE ORIGEN PERIFRICO Vrtigo posicional paroxstico (VPP) Es la causa ms frecuente de vrtigo perifrico. Se presenta como crisis vertiginosas originadas por el movimiento rpido de cabeza, con duracin de hasta unos pocos minutos. Puede estar acompaado de nuseas, rara vez de vmitos y nunca de sntomas auditivos. La teora ms aceptada apunta al acmulo de partculas en los canales semicirculares. Aparece un nistagmo con las siguientes caractersticas: latencia, fatigabilidad y agotamiento. La prueba de Nylen- Brny presenta una sensibilidad entre el 50 y el 80 %, siendo la que mayor ayuda nos puede prestar para dilucidar qu canal est implicado, de cara al posterior tratamiento. El paciente se sita sentado en la camilla con las piernas estiradas y la cabeza girada en 30 hacia el lado a explorar, en esta posicin se lleva bruscamente a decbito supino, de forma que la cabeza quede colgando por detrs de la camilla. Se mantiene 30 segundos y se vuelve a la sedestacin, observando cuidadosamente en ambas posiciones el nistagmo: se considera positiva si aparece nistagmo acompaado de clnica vertiginosa.


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Prueba de Nylen- Brny

Cuadro 1. Ubicacin clnica del canal afectado en el VPP. -Canal posterior: Aparece en decbito, un nistagmo geotrpico (bate al lado afecto y hacia el odo ms cercano al suelo) acompaado de nistagmo vertical superior del ojo contralateral. Al volver a sedestacin, el nistagmo del ojo afecto bate en direccin contraria. -Canal anterior o superior: Nistagmo ageotrpico, bate al lado del odo afecto, de forma que bate al lado ms alejado del suelo. Con nistAgmo con marcado componente vertical inferior en el lado contralateral. Al alcanzar la posicin sentada el nistagmo es contrario. -Canal horizontal: No es especfica de este canal pero en un 70% de los casos aparece un nistagmo horizontal puro bilateral.

Enfermedad de Menire El episodio vertiginoso dura varias horas. Se acompaa de sntomas auditivos, hipoacusia neurosensorial, acfenos, sensacin de plenitud del odo. La enfermedad se presenta como episodios recurrentes, que condicionan una prdida auditiva progresiva y persistente. Es debido al hidrops endolinftico provocado por un aumento en la produccin de endolinfa de forma primaria o secundaria.


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Laberintitis aguda Se asocia a sntomas auditivos como hipoacusia, otalgia y acfenos. Suele ir precedido de cuadro viral previo. Neuronitis vestibular La crisis vertiginosa se inicia de forma brusca, recurriendo durante das a semanas, acompaada de importantes sntomas vegetativos que requieren hospitalizacin para fluidoterapia, etc. Ms frecuente en jvenes. La causa suele ser la afectacin vrica del nervio vestibular a nivel del ganglio de Escarpa (objetivaremos clnica de infeccin respiratoria, u otra concurrente) y en menor medida vascular. Ototoxicidad Frmacos con efectos ototxicos como aminoglucsidos, fenitona, antihipertensivos, salicilatos, etc. Debe investigarse esta posibilidad. Neurinoma del acstico Cuadro que afecta al VIII par craneal, de forma unilateral con mayor frecuencia, asociando hipoacusia neurosensorial sin recruitment (es decir a pesar de variaciones en intensidad de estmulo auditivo no se produce audicin, este fenmeno es tpico de alteracin coclear) y acfenos con sntomas vertiginosos de menor intensidad. TCE Puede provocar conmocin laberntica con clnica de vrtigo perifrico o fractura del peasco, lo que puede llevar a una anulacin completa del vestbulo coclear (cofosis y anulacin de los reflefos vestibulares). 2. VRTIGO DE ORIGEN CENTRAL La causa se localiza a nivel de los ncleos vestibulares o sus conexiones cerebrales y cerebelosas. Enfermedad vascular 1. Isqumica: -AIT: el vrtigo sin sntomas cerebrales puede ocurrir en la afectacin vertebrobasilar. Otra causa de vrtigo es la hemodinmica, por compresin por los elementos seos espinales con la rotacin de la cabeza o enfermedades degenerativas congnitas del foramen, -Sndrome de Wallenberg: el vrtigo puede ser tan intenso que oculte la sintomatologa neurolgica (Sndrome de Horner, ataxia y disociacin sensitiva). 2. Hemorrgica: Hemorragia cerebelosa: indistinguible clnicamente de la neuro-


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nitis vestibular, aunque en este caso tanto la lateropulsin como el nistagmo son hacia el lado lesionado, al contrario que en el perifrico. Malformacin de Chiari: raramente produce sntomas, cuando lo hace se desencadenan con extensin del cuello, debido probablemente a aumento de presin intracraneal o a disminucin del flujo sanguneo. Esclerosis mltiple Debuta con neurinoma del acstico en un 5% de los casos. El vrtigo est presente en el 20% de los pacientes por placas adyacentes al nervio. Epilepsia del lbulo temporal Tumores EVALUACIN DEL PACIENTE El objetivo fundamental es diferenciar al paciente con vrtigo perifrico del que tiene un vrtigo de origen central.
Tabla 1. Diagnstico diferencial. Perifrico Inicio Brusco Intensidad ++++ Evolucin Paroxstico Giro de objetos Rotatorio Manifestaciones vegetativas ++++ Influencia postural Si Otras Cocleares Acfenos Hipoacusia Central Gradual + Constante Mal definido ++ No Neurolgicas Diplopa Ataxia Disartria Paresia Multidireccional Disarmnico

Nistagmo

Sndrome vestibular

Horizontal y rotatorio puro Armnico (lado sano) Latencia y fatigabilidad Agotamiento Desaparece al fijar la mirada Completo y generalmente armnico Nistagmo al lado sano Romberg y Brny al lado enfermo

Incompleto a veces Nistagmo al lado enfermo Romberg negativo Barany que desva ndices por separado o uno solo Desproporcionado

Proporcionado Marcha en estrella


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ANAMNESIS 1. Reflejar los antecedentes personales y los tratamientos farmacolgicos realizados por el paciente. Preguntar sobre todo por la existencia de factores de riesgo cardiovascular y por antecedentes de traumatismo previo. 2. Se debe interrogar sobre la intensidad de los sntomas, forma de presentacin, factores desencadenantes (si los sntomas aparecen con los cambios posturales de la cabeza orienta hacia VPP, si aparece al levantarse de la cama sugiere hipotensin ortosttica, si se presentan con el ejercicio debemos pensar en origen cardiovascular), tiempo de evolucin y sntomas asociados. EXPLORACIN FSICA 1. Exploracin fsica general y cardiovascular en esencial para descartar equivalente sincopal. 2. Toma de constantes: -Frecuencia cardaca -Tensin arterial -Temperatura 3. Exploracin ORL: otoscopia (detallar alteraciones), hipoacusia. 4. Exploracin del nistagmo: se define por convenio por el sentido de la sacudida y por su direccin (horizontal, vertical o rotatorio). El ms frecuente en la patologa vestibular es el horizontalrotatorio. El nistagmo vertical es con mayor frecuencia secundario a patologa central. El resto de las caractersticas diferenciales del nistagmo en el vrtigo perifrico y central se han reflejado en la tabla previa. 5. Exploracin neurolgica exhaustiva: marcha, fuerza y sensibilidad de extremidades, presencia de dismetras, afectacin de pares craneales (oculomotores), movimientos anormales (temblor intencional). Deben ser exploradas tres maniobras fundamentales: -Maniobras de Nylen-Brny: ya explicada en el apartado de VPP. -Maniobra de Romberg: pedirle al paciente que mantenga la posicin erecta con los ojos cerrados y los pies juntos. El Romberg positivo es la inestabilidad al cerrar los ojos (en los perifricos suele haber lateropulsin al lado enfermo y en los centrales la lateropulsin es variable). -Pruebas de coordinacin cerebelosa (dedo-nariz), adiadococi-


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nesia (ataxia), marcha en estrella (tres pasos hacia delante y atrs con los ojos cerrados varias veces: dibuja una estrella), disartria e hipotona : orientan hacia patologa cerebelosa y central EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La utilizacin de las pruebas complementarias disponibles en urgencias de Atencin Primaria est orientada a descartar otro tipo de patologas. 1. Electrocardiograma: ante la duda de cuadro presincopal. 2. Glucemia capilar: til en pacientes diabticos para valoracin de hipoglucemias con sintomatologa neurolgica focal. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. Presncope: sensacin inminente de prdida de conciencia, a menudo descrita como mareo. Debe ser evaluada del mismo modo que un sncope. 2. Trastornos psicgenos por ansiedad o depresin. 3. Dficits multisensoriales comunes en el anciano: sumatorio variable de alteraciones visuales, presbiacusia y trastornos de la propiocepcin, que impiden la adaptacin al medio. 4. Ataxia: presente en procesos cerebelosos o neuropatas perifricas. 5. Mareo inespecfico: se presenta como sntomas vegetativos aislados. En ninguno de los mencionados existe alucinacin de movimiento, que es el dato definitorio del vrtigo. CRITERIOS DE DERIVACIN 1. Se derivarn a urgencias hospitalarias los pacientes con los siguientes sntomas: -Incapacidad motora y/o sntomas vegetativos severos que requieren sueroterapia, o refractarios a tratamiento. -Fiebre con o sin foco otolgico no filiado. -Clnica sugestiva de vrtigo central y/o clnica neurolgica. -Vrtigo en pacientes que han sufrido un TCE. 2. El resto de los casos sern derivados a su Mdico de Atencin Primaria para seguimiento y/o en su caso para instruir al paciente en la realizacin de maniobras de rehabilitacin vestibular


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despus de la fase aguda. De forma ambulatoria es recomendable derivar a ORL de forma ambulatoria los cuadros vertiginosos de causa otolgica sin filiar y los casos de VPP bilateral o del canal horizontal.
Un solo episodio que dure de horas a das nos orienta hacia una historia de migraa o isquemia. Varios episodios de segundos a minutos de duracin nos hacen pensar en VPP. Esta entidad presenta episodios desencadenados con movimientos y posiciones determinadas; es interesante, a la hora de realizar un diagnstico diferencial con vrtigos ortoestticos y otros cuadros, preguntar si se desencadena con giros en la cama, lo que orienta hacia VPP. Varios episodios de horas de duracin nos deben hacer pensar en sndrome de Menire. La neuronitis vestibular cursa con episodios ms duraderos en el tiempo, sobre todo en jvenes. Un nistagmo que se suprime con la fijacin de la mirada orienta a origen central.

TRATAMIENTO GENERAL DESDE URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA 1. Reposo en cama y dieta absoluta, mientras dure el episodio. 2. En caso de riesgo deshidratacin por vmitos: sueroterapia. 3. Opciones de tratamiento farmacolgico: -Antiemticos: metocloropramida 10 mg im o iv y si es necesario continuar con 10 mg/8 horas va oral. -Benzamidas: sulpiride 1 vial de 100 mg im y cuando mejore 50 mg/8 horas va oral y en pauta descendente segn remitan los sntomas. -Fenotiazidas: tietilperazina en dosis de 6,5 mg/8 horas por va oral o rectal. -Benzodiacepinas: til en el caso de que est contraindicado tratamiento anticolinrgico (prostatismo o glaucoma). Diacepam 510 mg va oral o im inicialmente, que posteriormente se puede pautar 1-2 veces al da. El tratamiento con estos frmacos que suprimen el sistema vestibular no se recomienda durante ms de 48h a dosis mxima (evidencia 2C) y se recomienda no extenderlo ms de una semana. 4. Se recomienda rehabilitacin vestibular tras el control de la sintomatologa aguda, con movimientos lentos y repetidos en el plano vertical y horizontal que se irn incrementando en amplitud y frecuencia, con el objetivo de restaurar el sistema vestibular.


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Con estas medidas se suelen solucionar la mayora de los episodios vertiginosos. Posteriormente se hace necesario investigar la causa. TRATAMIENTO ESPECFICO VPP En la fase aguda el tratamiento es comn. Remisin a su mdico para planificar ejercicios de rehabilitacin vestibular. Se deben recomendar a los 3 das de controlado el episodio. Se realizaran maniobras de recolocacin modificadas de Eppley. El paciente se sienta en la cama con los ojos cerrados, se dejar caer con decisin a un lado y a otro, 4 o 5 veces por sesin, efectuando 3 o 4 sesiones al da, durante 4 o 5 das. En cada posicin se descansa unos segundos hasta que desaparece paulatinamente el vrtigo. Enfermedad de Mnire En la fase aguda se recomienda el tratamiento comn indicado anteriormente. En perodos intermedios se recomienda tratamiento con betahistina 16 mg/8 horas va oral para prevenir la aparicin de nuevos episodios vertiginosos, continuando con 8 mg/8h durante 6-12 meses. BIBLIOGRAFA Jimnez Murillo; Medicina de urgencias y emergencias. 4 Edicin. Martn Zurro; Atencin Primaria. 6 Edicin. Fisterra.es. Guas clnicas 2007. Uptodate. Actualiaciones de Septiembre de 2010.