Interferencia en La Resorción Ósea Mediada Por Células Inmunitarias en La Enfermedad Periodontal

Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 20, 2008, 49-59
Copyright Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

ISSN 1695-1808
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
Interferencia en la resorcin sea mediada por clulas inmunitarias en la enfermedad periodontal

XIAOZHE HAN, TOSHIHISA KAWAI Y MARTIN A. TAUBMAN
En la actualidad, la mayor parte de la evidencia acumulada indica que la periodontitis no es una enfermedad infecciosa convencional, sino una enfermedad inflamatoria, desencadenada por la respuesta inmunitaria del hospedador frente a una constelacin de microorganismos asociados con la biopelcula periodontal (infeccin polimicrobiana) (94, 122, 151). Dentro de los tejidos gingivales y periodontales se encuentran abundantes linfocitos en un denso infiltrado inflamatorio mononuclear (67, 100). Esta afluencia de clulas parece ser responsable de la regulacin de la respuesta inmunitaria frente a las bacterias relacionadas con la enfermedad periodontal (38, 64) y da lugar a la patogenia de la periodontitis, y a la resorcin del hueso periodontal (9, 94, 122, 151, 152). En el tejido gingival humano con enfermedad periodontal, son los linfocitos B y T los principales productores de un factor de diferenciacin de los osteoclastos, el ligando del receptor activador del factor nuclear B (RANKL), el cual induce la diferenciacin y la activacin de osteoclastos y da lugar, como consecuencia de ello, a una resorcin del hueso (67). De hecho, diversos modelos animales de enfermedad periodontal respaldan firmemente la asociacin de los linfocitos T (8, 9, 35, 47, 64, 65, 68, 124, 126, 134) y B (27, 51, 53) con la resorcin del hueso periodontal. Hemos desarrollado modelos experimentales de periodontitis, tanto en ratas como en ratones, que pueden demostrar la mediacin de dichas clulas en la resorcin sea periodontal (51, 53, 65, 68, 69). Un hallazgo clave de estos modelos es el aumento de los osteoclastos existentes sobre la cresta de hueso alveolar de los animales que reciben linfocitos especficos de antgeno, los cuales pueden ser suprimidos por la protena de fusin osteoprotegerina (OPG-Fc), un inhibidor de RANKL, lo que implica que la induccin de la resorcin de hueso periodontal mediada por linfocitos depende de RANKL (51, 68, 126). No slo se han hallado evidencias de resorcin sea mediada por linfocitos en la enfermedad periodontal, sino tambin en la artritis reumatoide, lo que ha atrado un inters creciente para emprender investigaciones con el objetivo de desarrollar abordajes teraputicos que interfieran con los linfocitos T y B efectores del sistema inmunitario, los cuales producen RANKL y otros factores que activan e inducen la diferenciacin de los osteoclastos (74, 123, 128). Basndonos en nuestros hallazgos y en los de otros investigadores (51, 67, 74, 118, 119, 123, 127, 150), creemos que es crucial desarrollar y evaluar estrategias de tratamiento de la enfermedad periodontal mediada por las clulas inmunitarias. Uno de los objetivos de dichas estrategias es interferir en la produccin y liberacin de RANKL, o producir el bloqueo fisiolgico de la interaccin RANKL/RANK y su posterior sealizacin, a fin de reducir la diferenciacin de osteoclastos y la resorcin sea. Se aportar informacin acerca de los recientes hallazgos sobre la regulacin de la osteoclastognesis dependiente de RANKL como significativo factor contribuyente en la resorcin del hueso periodontal, y se analizarn abordajes inmunolgicos de utilidad potencial en la mejora de la resorcin del hueso periodontal mediada por las clulas inmunitarias.
Respuesta inmunitaria del hospedador frente a las bacterias en la enfermedad periodontal crnica
Primeros hallazgos de la prdida de hueso periodontal de origen inmunitario
Ebersole et al. (39) demostraron mediante la determinacin de anticuerpos sricos de tipo IgG frente a bacterias concretas, y/o de sus antgenos que la respuesta inmunitaria humoral del hospedador frente a las bacterias se encuentra activada en pacientes con enfermedad periodontal. Este estudio ya antiguo fue el primero en respaldar el hallazgo de que la respuesta inmunitaria del hospedador frente a los microorganismos bucales se asocia con una lesin activa en la enfermedad periodontal en seres humanos (37, 39). Se detect una respuesta elevada de anticuerpos frente a los microorganismos en el 56 % de los sitios con bolsas periodontales activas, frente al 18 % de los sitios inactivos. La diferencia significativa en la incidencia de seropositividad frente a las bacterias entre las bolsas periodontales activas e inactivas (p < 0,001 mediante el anlisis estadstico de 2 [39]) indic que en las bolsas periodontales activas existan bacterias asociadas a la enfermedad, las que podan ser recuperadas de estos sitios y, adems, podan desencadenar una respuesta inmunitaria de IgG.
Primeros hallazgos de la posible implicacin de los linfocitos T en la prdida de hueso periodontal

La periodontitis puede relacionarse con los linfocitos inmunitarios T y con los productos de stos que participan en
49
Han et al.
la respuesta, tal como demostraron los primeros estudios comenzados por Yoshie et al. (150), en un modelo de enfermedad periodontal en ratas en el cual el desarrollo de periodontitis fue relacionado con la transferencia adoptiva de linfocitos T especficos frente a antgenos bacterianos, seguida de la infeccin con la bacteria. En los primeros estudios (116) con tejidos de pacientes con periodontitis, se caracterizaron los infiltrados exclusivos de linfocitos T que parecan relacionarse con la gravedad de la enfermedad, determinada a partir de la resorcin sea (116). Adems, se ha implicado a los linfocitos T en la patogenia de la enfermedad periodontal inflamatoria crnica, y se considera que constituyen un elemento central de control para la regulacin de la progresin de la enfermedad (122). Se ha demostrado que diferentes tipos de clones de linfocitos T frente a una serie de antgenos especficos desempean papeles destructivos (65, 148). La inmunidad mediada por los linfocitos T colaboradores (linfocitos T CD4+) es un brazo importante de la respuesta inmunitaria adaptativa frente a la infeccin bacteriana. Los linfocitos T CD4+ se pueden clasificar en distintas poblaciones, segn su funcin y los patrones de produccin de citocinas. Entre ellas se incluyen los linfocitos Th1, responsables de la inmunidad celular, que producen de forma preferente interleucina 2 (IL-2), interfern (IFN-) y factor de necrosis tumoral (TNF-), y los linfocitos Th2, que ayudan en la sntesis de anticuerpos y producen IL-4, IL-5, IL-6 e IL-13. Estudios previos con muestras de tejido gingival humano han sealado que los linfocitos T CD4+ de las lesiones periodontales producan de forma preferente IFN-, junto con otras citocinas, como IL-6, IL-10 e IL-13 (100, 121). No obstante, puesto que ninguno de los estudios previos ha abordado esta cuestin en un solo linfocito T empleando un mtodo analtico in situ, sigue sin quedar totalmente claro el perfil detallado de expresin de citocinas de cada linfocito T presente en tejidos gingivales sanos y enfermos.
cina de tipo Th1 IFN-, pero una escasa o nula produccin de la de tipo Th2 IL-4, en los linfocitos T aislados de los sitios afectados en el modelo de ratn humanizado no obeso diabtico con inmunodeficiencia combinada grave (NOD-SCID), as como en los linfocitos T aislados de los tejidos gingivales de pacientes con periodontitis agresiva (125). Estos estudios han demostrado de forma clara que la destruccin de hueso alveolar en los tejidos periodontales puede estar mediada por la activacin de los linfocitos T CD4+ como respuesta a la exposicin a microorganismos y la consecuente activacin de osteoclastos. Es necesario determinar an las propiedades de los linfocitos T responsables de dicha induccin. Parece que estas clulas pueden dividirse en subtipos efectores de la inmunidad adaptativa, como los Th de tipo 1, 2 y 17, que posiblemente induzcan la resorcin sea, y en subtipos supresores, como los TH de tipo 3, o los linfocitos T reguladores (Tr), como los Tr de tipo 1, que pueden actuar contrarrestando la induccin de la resorcin sea. De este modo, los investigadores an necesitan definir el perfil de expresin de citocinas, as como el repertorio de receptores de linfocitos T (TCR) y de marcadores fenotpicos de cada subtipo de linfocito T en los tejidos gingivales. De este modo, la ausencia de una tecnologa apropiada y el tamao limitado de las muestras de tejido se combinan para impedir la realizacin de los estudios ms elaborados, requeridos para establecer los perfiles de linfocitos T en las lesiones con enfermedad periodontal.
Papel de los linfocitos B presentes en el tejido periodontal enfermo

En el denso infiltrado inflamatorio mononuclear del tejido gingival enfermo existen abundantes linfocitos de la serie B, incluidos los plasmocitos (19), lo que hace a la enfermedad periodontal distinta de la gingivitis y de otras lesiones inflamatorias de origen infeccioso (114). Se piensa que los linfocitos B activados de los tejidos periodontales enfermos contribuyen a la proteccin frente a la infeccin bacteriana mediante la produccin de anticuerpos IgG (36), si bien puede haber anticuerpos autorreactivos involucrados en la patogenia de la periodontitis (17). Sin embargo, si la IgG reactiva frente a las bacterias y producida por los linfocitos B protege al hospedador en la enfermedad periodontal, es posible preguntarse por qu una concentracin elevada de IgG frente a las bacterias no es suficiente para mejorar la enfermedad. En respuesta a ello, se han aclarado otros papeles de los linfocitos B en la enfermedad periodontal a partir del descubrimiento de que los linfocitos B, junto con los linfocitos T, constituan la principal fuente celular de RANKL, lo que proporcion evidencias de que los linfocitos B no slo producen IgG reactiva frente a las bacterias, sino que tambin contribuyen a los procesos patognicos de la destruccin del hueso periodontal (67).
Demostracin de la participacin de los linfocitos T en la prdida sea en modelos animales de enfermedad periodontal
Baker et al. (7) demostraron la importancia de los linfocitos T CD4+ en la destruccin del hueso alveolar durante la enfermedad periodontal, empleando una batera de ratones con deficiencias genticas provocadas y sus controles sin manipulacin. Este modelo puso de manifiesto que la reduccin de linfocitos T CD4+, pero no de CD8+, disminuye la prdida sea asociada con la infeccin por Porphyromonas gingivalis. Adems, los ratones con deficiencia gentica para producir citocinas, especialmente, IFN- e IL-6, mostraban una prdida de hueso alveolar reducida tras la infeccin con dicha bacteria (7), lo que indica la influencia de las citocinas inmunitarias en el curso del desarrollo de la resorcin del hueso periodontal. Nuestros estudios han puesto de manifiesto que la transferencia adoptiva de linfocitos Th1 frente a antgenos especficos, pero no la de linfocitos Th2, realizada en ratas expuestas por va oral a un antgeno de Actinobacillus actinomycetemcomitans (cuya denominacin ha cambiado recientemente a Aggregatibacter actinomycetemcomitans [98]) daba lugar a resorcin sea en el periodonto. Se ha sugerido que los linfocitos Th1, a travs de la activacin local en la enca, podran constituir una causa ms significativa de inflamacin y de la resorcin sea resultante en el periodonto (65). Se ha demostrado una predominante produccin de la cito-
RANKL: una pieza clave intermedia en la ruta que conecta las clulas inmunitarias con la prdida patolgica de hueso
Bases biolgicas de la actividad de RANKL
RANKL, ligando del RANK (receptor activador del factor nuclear B [FN-B]), es una citocina relacionada con TNF que, segn se ha descrito, participa no slo en la osteoclastog-
50
nesis fisiolgica, sino tambin en la prdida patolgica de hueso (75, 84, 132). RANKL, su receptor de la superficie celular RANK y un receptor anzuelo soluble para RANKL, la osteoprotegerina (OPG), son tres piezas clave que regulan la diferenciacin y la funcin de los osteoclastos (117, 128). Hasta que se identific a RANKL como un factor clave en la diferenciacin de los osteoclastos, se consideraba que los osteoblastos y las clulas del estroma de la mdula sea eran las nicas clulas efectoras que podan inducir la diferenciacin osteoclstica mediante el contacto clula-clula con clulas precursoras de osteoclastos (81, 131). Si bien algunos trabajos sealaban que las clulas inmunitarias, en particular los linfocitos T, podran estar implicados en la resorcin del hueso periodontal (12, 101), hasta el descubrimiento de RANKL no se aclar el mecanismo molecular que subyaca a la osteoclastognesis mediada por clulas inmunitarias. Adems, se esclareci por primera vez la participacin de dicha osteoclastognesis, ante la evidencia de que RANKL no slo se expresa en los osteoblastos y clulas del estroma de la mdula sea, sino tambin en linfocitos T y B (67, 73, 147).
nificativa en las lesiones con prdida patolgica de hueso halladas en los pacientes con artritis reumatoide.
Produccin de RANKL por las clulas inmunitarias en la enfermedad periodontal

Varios estudios han demostrado que no slo los linfocitos T, sino tambin los B, expresan RANKL en el tejido gingival humano con enfermedad periodontal (27, 67, 86). Tambin se ha demostrado que la proporcin de cido ribonucleico mensajero (ARNm) de RANKL es mayor en las clulas inflamatorias de pacientes con periodontitis avanzada, en comparacin con los pacientes con una enfermedad moderada o con los individuos sanos, lo que sugiere una posible participacin de RANKL en la destruccin sea, mediada por osteoclastos, en la periodontitis (86). Utilizando una tcnica de inmunofluorescencia, Crotti et al. (29) demostraron que en los tejidos con periodontitis se expresaban cantidades significativamente superiores de la protena RANKL, asociada a linfocitos y macrfagos. Nuestros estudios con inmunohistoqumica de fluorescencia y microscopia confocal en pacientes con periodontitis crnica sealaban que se expresaba abundante RANKL en linfocitos T CD3+ y tambin en linfocitos B CD20+, pero slo en pequea o nula cantidad en los monocitos CD14+ (67, 90, 91). Existan muy pocas clulas que expresaran RANKL en el tejido gingival sano (67, 90, 91). Ms del 50 % de los linfocitos T y el 90 % de los linfocitos B expresaban RANKL en los tejidos gingivales enfermos, mientras que menos del 20 % de los linfocitos B o T lo hacan en tejidos sanos. La concentracin de RANKL, pero no la de su receptor anzuelo osteoprotegerina, era significativamente mayor en los tejidos gingivales enfermos que en los sanos. Los linfocitos aislados de tejidos gingivales de pacientes inducan la diferenciacin de clulas osteoclsticas maduras de forma dependiente de RANKL in vitro (67). Otros estudios tambin han demostrado que los linfocitos T CD4+ constituan el subtipo predominante de clulas que infiltraban el tejido gingival en los pacientes con periodontitis crnica, y eran las principales clulas responsables de las concentraciones superiores de RANKL observadas en estos pacientes (138).
Implicacin del RANKL expresado por los linfocitos T en la resorcin sea de la artritis
La participacin del RANKL expresado por los linfocitos T en el contexto de la prdida patolgica de hueso fue demostrada por primera vez en la artritis reumatoide. Kong et al. (74) emplearon un modelo de artritis en ratas para demostrar que los linfocitos T activados participaban, por medio de su expresin de RANKL, en la regulacin de la prdida de hueso y en la destruccin articular. Los ratones con deficiencia gentica de RANKL provocada muestran osteopetrosis. Presentan defectos en la maduracin de los linfocitos T y B, adems de carecer de ganglios linfticos, pero no muestran defectos en los progenitores hematopoyticos de los osteoclastos, lo que sugiere la importancia de RANKL en la regulacin del desarrollo de las clulas inmunitarias y en la formacin y la resorcin del hueso (74, 75, 84). El RANKL producido por los linfocitos T CD4+ activados tambin puede tener influencias patolgicas sobre las manifestaciones destructivas del hueso en la artritis, tanto en seres humanos como en modelos animales (79, 149). Asimismo, los linfocitos T aislados del lquido sinovial en la artritis reumatoide expresaban RANKL y podan mantener la diferenciacin osteoclstica (58, 74). Resulta importante que, mientras los linfocitos Th1 producen de forma constante mayores cantidades de RANKL que los Th2 (78), la expresin de RANKL inducida por la sealizacin de TCR/CD28 fue suprimida ante la presencia de IL-4 (62), lo que sugiere que RANKL puede ser expresado de forma ms abundante por los linfocitos Th1 que por los Th2 (62). Adems, como la OPG impide la unin de RANKL a su receptor RANK expresado sobre los osteoclastos (2, 83), la diferenciacin y la activacin de los precursores osteoclsticos son reguladas por el cociente molar RANKL:OPG en el microentorno que rodea dichas clulas precursoras (56). Se ha sugerido que la produccin en exceso de RANKL por parte de los linfocitos T activados aumenta la concentracin de RANKL soluble en el lquido sinovial y puede contribuir a la resorcin osteoclstica del hueso en los pacientes con artritis reumatoide (79). Estas lneas de evidencia sugieren con fuerza que el RANKL expresado por los linfocitos T participa de forma sig-
Enfermedad periodontal asociada con los linfocitos T en animales

Hemos establecido un modelo de enfermedad periodontal en ratas que demuestra la prdida de hueso alveolar como resultado de la transferencia adoptiva de clones de linfocitos Th1 (G23) especficos frente a la protena de la membrana externa (OMP) de 29 kDa de A. actinomycetemcomitans (65, 134). Para la induccin de la prdida de hueso periodontal, se requiri la exposicin de la enca a la OMP de 29 KDa y al LPS de esta bacteria, adems de la transferencia adoptiva de los clones de clulas citados (65, 134), lo que indica que la prdida sea se relacionaba con la activacin local de los clones de linfocitos Th1. Utilizando este mtodo, hemos obtenido dos hallazgos. En primer lugar, la resorcin sea inducida en los tejidos periodontales depende tanto de RANKL como de la coestimulacin por parte de B7/CD28 entre las clulas presentadoras de antgenos y los Th1, adems de la unin entre
51
Han et al.
el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II (MHCII) y TCR, para la activacin de linfocitos T especficos de antgeno (65, 68, 134). En segundo lugar, la expresin de RANKL por parte de los linfocitos T depende de la sealizacin del canal de potasio Kv1.3 mediada por la induccin de la osteoclastognesis local. Teng et al. (126), empleando un modelo de ratn, tambin han demostrado que el RANKL producido por los linfocitos T CD4+ activados puede desencadenar una destruccin localizada del hueso alveolar. En su modelo, se induca la enfermedad periodontal en el ratn mediante el transplante de linfocitos humanos de sangre perifrica aislados de pacientes con periodontitis en ratones NOD-SCID (126). La exposicin oral de estos ratones a A. actinomycetemcomitans activaba los linfocitos T CD4+ humanos transplantados en el periodonto, y daba lugar a una destruccin local del hueso alveolar de forma dependiente de RANKL (126). La reduccin de los linfocitos T CD4+ derivados del donante en los ratones NOD-SCID disminua la resorcin sea, mientras que la reduccin de los linfocitos T CD8+ o de los linfocitos B del donante no parecan alterar la prdida de hueso en los ratones (126). Los linfocitos T humanos transferidos de forma adoptiva, existentes en las lesiones del tejido gingival en este modelo, presentaban perfiles mixtos de expresin de citocinas, tanto de tipo Th1 como de tipo Th2 (124).
35 30
% resorcin sea
25 20 15 10 5 0 PBS LB no inmunitarios LB LB LB no LB especficos especficos especficos especficos de de de de antgeno antgeno antgeno/ antgeno/ L6 OPG
Tratamiento
Participacin de los linfocitos B en la resorcin de hueso periodontal en un modelo animal

Para determinar si los linfocitos B de las lesiones periodontales podan participar en la resorcin sea, hemos investigado recientemente cmo puede verse influida la prdida de hueso periodontal por la transferencia adoptiva de linfocitos B especficos de antgeno en ratas con deficiencia de linfocitos T (atmicas de forma congnita) (fig. 1). Los datos han demostrado que los linfocitos B expresan RANKL tras la estimulacin con el antgeno anlogo, y que dichos linfocitos B, preactivados por su antgeno especfico, pueden entonces contribuir al aumento de la resorcin del hueso periodontal ante la ausencia de linfocitos T (51, 53). Resulta muy importante sealar que la administracin de osteoprotegerina Fc (OPG-Fc) al modelo de transferencia de linfocitos B suprimi la prdida sea periodontal, lo que indica que la resorcin inducida por dicha transferencia dependa de RANKL (51, 53). Otros estudios han sealado el papel de los linfocitos B en la osteoclastognesis mediada por RANKL, empleando un sistema de cultivo in vitro de linfocitos de ratn (27). Este ltimo estudio ha demostrado que los linfocitos B activados pueden expresar varios factores osteoclastognicos, como RANKL, TNF- e IL-6, adems de favorecer la osteoclastognesis y la resorcin sea in vitro. Considerados en conjunto, estos hallazgos han demostrado claramente que la resorcin sea periodontal se asocia con un aumento en la expresin y la actividad de RANKL expresado por linfocitos T y B especficos de antgeno que infiltran las lesiones resortivas del hueso. En funcin de estas lneas de evidencia, hemos llegado a la conclusin de que las clulas inmunitarias activadas que producen RANKL constituyen uno de los principales tipos celulares efectores patgenos en la prdida de hueso, y como tales, estimulan la resorcin del hueso periodontal.
Fig. 1. La resorcin del hueso alveolar inducida por linfocitos B especficos de antgeno puede ser inhibida por la osteoprotegerina Fc (OPG-Fc). Se administr en las papilas gingivales de ratas desnudas una microinyeccin de Actinobacillua actinomycetemcomitans destruido con formol durante los das 0, 2 y 4. En el da 0, tambin se administr a cada grupo de ratas (n = 6 por grupo) una inyeccin en la vena de la cola de solucin salina amortiguada con fosfato (PBS), o linfocitos B de donante (1 106 en 500 l de PBS por animal). Para algunos experimentos, se inyect OPG-Fc humana, o una protena de fusin irrelevante, L6-Fc (L6), en las papilas gingivales (1 g por sitio) durante los das 1, 3 y 5, tras la transferencia adoptiva. Tras 10 das de dicha transferencia, se procesaron las cabezas de las ratas para medir la resorcin del hueso periodontal. Media EE, *p < 0,05, prueba de la t de Student, en comparacin con los linfocitos B especficos de antgeno; LB: linfocitos B.
Posibles estrategias de intervencin para la resorcin sea periodontal mediada por linfocitos
Los nuevos tratamientos para la enfermedad periodontal deben tener en cuenta la contribucin fundamental de las clulas inmunitarias en la resorcin sea. La mayor parte de los tratamientos actuales se basan en procedimientos mecnicos, como el raspado y alisado radicular y la ciruga, y no consideran las clulas inmunitarias. Sin embargo, en funcin de la comprensin actual de las respuestas inmunitarias, es esencial revaluar las modalidades teraputicas disponibles para desarrollar nuevas estrategias teraputicas dirigidas a la destruccin del hueso periodontal mediada por las clulas inmunitarias. De este modo, nuestra propuesta es que la inhibicin de la produccin de RANKL por clulas inmunitarias activadas ofrecer una serie de potentes abordajes teraputicos para la prdida sea periodontal. Especficamente, los principales abordajes dirigidos hacia la produccin de RANKL por parte de las clulas inmunitarias activadas son los siguientes: 1. Interferencia con las molculas coestimuladoras necesarias para la produccin de RANKL por parte de clulas inmunitarias activadas. 2. Control de las rutas de sealizacin que regulan la expresin de RANKL en las clulas inmunitarias. 3. Inhibicin de la expresin de RANKL en linfocitos mediante manipulacin del equilibrio de citocinas. Puesto que estos mtodos se dirigen a los procesos biolgicos que se producen durante la transcripcin y la traduccin del ARNm y la protena de RANKL en las clulas inmunitarias activadas, directamente suprimiran su expresin en
52
dichas clulas. Sin embargo, otros abordajes teraputicos indirectos podran dar lugar a la remisin de la actividad de RANKL en aquellas clulas inmunitarias ya producidas, as como la supresin del posterior proceso de diferenciacin mediada por RANKL en los precursores osteoclsticos. Entre estos otros abordajes, se incluyen: 4. Bloqueo fisiolgico de la interaccin RANKL-RANK. 5. Desactivacin de la enzima conversora de TNF- que libera RANKL soluble a partir del RANKL unido a la membrana que se expresa en los linfocitos activados. 6. Administracin local de compuestos farmacuticos, como los bisfosfonatos, diseados para interferir con la osteoclastognesis derivada de los linfocitos y mediada por RANKL. Analizaremos a continuacin el potencial de estos nuevos abordajes, haciendo referencia a ejemplos experimentales que sealan la potencia y la utilidad de cada uno de ellos para interferir en la resorcin sea periodontal mediada por clulas inmunitarias y dependiente de RANKL.
1. Interferencia con molculas coestimuladoras necesarias para la produccin de RANKL por parte de clulas inmunitarias activadas
Interferencia con la resorcin de hueso periodontal mediada por linfocitos T mediante el bloqueo de la interaccin B7/CD28 con la coestimulacin inhibitoria mediante CTLA4-Ig (inmunoglobulina fusionada al antgeno 4 asociado al linfocito T citotxico) La activacin completa de los linfocitos T requiere dos seales, una procedente del TCR y la otra de las molculas coestimuladoras (61). B7-1 (CD80) y B7-2 (CD86) pertenecen a la superfamilia de la inmunoglobulinas (44, 45). La expresin de B7-1 se encuentra en los linfocitos B y T activados, as como en los macrfagos (45). B7-2 se expresa de forma constitutiva en las clulas dendrticas y en linfocitos B de memoria (44). Tanto B7-1 como B7-2 se pueden unir a los receptores, CD28 y CTLA4 (antgeno 4 asociado al linfocito T citotxico) (4, 115), los cuales son tambin miembros de la superfamilia de inmunoglubulinas. CD28 se expresa en casi todos los linfocitos T CD4+ y en alrededor de la mitad de los linfocitos T CD8+ (115). Tras la unin de TCR a la molcula de MHC presentadora de antgeno, la conexin fsica entre B7 y CD28 proporciona una seal coestimuladora a los linfocitos T (4, 115), que regula la proliferacin de linfocitos T y la produccin de IL-2 (54). En contraste con los efectos estimuladores de CD28, CTLA4 acta como un receptor coestimulador inhibidor que suprime la respuesta de los linfocitos T (4,115). En relacin con la supresin de estas clulas mediada por CTLA4, este antgeno no se expresa de forma constitutiva en la superficie celular, sino que su expresin en superficie es activada rpidamente tras la unin a CD28 y la activacin del linfocito T (5). Por tanto, CTLA4 participa en el mecanismo contrarregulador para modular a la baja un exceso de respuesta inmunitaria de los linfocitos T. Se ha demostrado que CTLA4-Ig, una protena de fusin formada por CTLA4 humano y el fragmento Fc de la IgG humana, se comporta como un fuerte inhibidor de la respuesta de linfocitos T especfica de antgeno (85). La expresin de RANKL puede activarse en los linfocitos T por medio de la estimulacin de TCR y CD28 (147). Para acla-
rar el papel de la coestimulacin mediante B7/CD28 en la regulacin de la respuesta de linfocitos T en la enfermedad periodontal, hemos desarrollado un sistema de transferencia celular en ratas con clones de linfocitos Th1 o Th2 dependientes de la sealizacin de TCR/CD28 (65). La inyeccin gingival de un antgeno frente al linfocito T, la OMP de 29 KDa de A. actinomycetemcomitans, y el LPS indujo la resorcin sea local tras 10 das de la transferencia de clones de linfocitos Th1 especficos frente a la OMP de 29 KDa, pero no tras trasferir clones de linfocitos Th2 (65). Resulta interesante sealar que se requiri la presencia de LPS no slo para la induccin de la resorcin sea, sino tambin para la produccin de IgG2a especfica del antgeno, un indicador de una respuesta inmunitaria con predominio de Th1 en los roedores. La inyeccin de LPS desencaden la induccin de la expresin de B7-1 y B7-2 en los macrfagos gingivales que, en cambio, slo expresaban molculas de MHC-II al inyectar nicamente el antgeno (65). Se observ la expresin de molculas B7 en el tejido gingival hasta los 3 das, lo que se corresponde con el perodo de retencin de los linfocitos T especficos de antgeno en los tejidos gingivales. La administracin local o sistmica de CTLA4-Ig pudo bloquear la resorcin sea inducida por los clones de linfocitos Th1 (fig. 2). Recientemente, un estudio clnico en fase II de artritis reumatoide ha demostrado que el bloqueo de la interaccin B7/CD28 con CTLA4-Ig era eficaz para paliar esta enfermedad autoinmunitaria con un perfil de seguridad aceptable (40). Del mismo modo, CTLA4-Ig puede impedir el comienzo de la encefalitis autoinmunitaria experimental en modelos de ratas mediante la inhibicin de la activacin de los linfocitos de tipo Th1 especficos frente a la glucoprotena de la mielina de los oligodendrocitos (28, 104). Estos resultados sugieren que la inhibicin de la ruta CD28/CTLA4/B7 puede suprimir la activacin patolgica de los linfocitos T. De este modo, la administracin local de CTLA4-Ig puede ser eficaz para interferir en la resorcin sea inflamatoria mediada por las clulas inmunitarias en la enfermedad periodontal, en situaciones en las que el RANKL expresado por los linfocitos T activados sea la causa principal de la prdida sea periodontal. Interferencia con la resorcin del hueso periodontal mediada por linfocitos B mediante el bloqueo con el anticuerpo anti-CD40L de la interaccin CD40/CD40L CD40 es un miembro de la familia del receptor de TNF, y se expresa en linfocitos B, macrfagos, clulas dendrticas, clulas endoteliales y fibroblastos (137). Su ligando, CD40L, tambin denominado CD154, se expresa de forma casi exclusiva en linfocitos T activados, pero no en los vrgenes ni en ningn otro tipo celular. La unin entre CD40 y CD40L desencadena seales bidireccionales tanto en las clulas presentadoras de antgeno como en los linfocitos T (105). An ms crucial que esto es que la unin de CD40 con CD40L inicia la respuesta inmunitaria tanto humoral como celular, incluyendo la expresin de numerosas citocinas y quimiocinas, y el cambio de clase de inmunoglobulina desde IgM a IgG (50). CD40L se encuentra de forma casi exclusiva en los linfocitos T CD4+ activados, y su opuesto, CD40, se expresa de forma constitutiva en los linfocitos B, clulas endoteliales, monocitos/macrfagos y otras clulas (3, 11, 57). CD40 es miembro de la superfamilia del receptor de TNF a la que tambin pertenece RANKL (3). El interrogante que surge es si la coestimulacin mediada por CD40/CD40L puede inducir la expresin de RANKL por
53
Han et al. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 Inyeccin Transferencia del clon de linfocitos T (G23)

L6 (local) CTLA4-Ig CTLA4-Ig Ac mono- Ac antiL6 (sistmica) (local) (sistmica) clonal CD40L de control + + + + + L6 Fc OPG Fc
Fig. 2. Efecto de CTLA4-Ig (inmunoglobulina fusionada al antgeno 4 asociado al linfocito T citotxico), del anticuerpo antiligando de CD40 (anti-CD40L) o de la osteoprotegerina Fc (OPG-Fc) sobre la resorcin sea periodontal asociada con la transferencia adoptiva de clones de linfocitos T especficos de antgeno. Los animales a los que se administr un clon de linfocitos Th1 (G23) (107/animal, n = 6 a n = 9) y se los someti a una exposicin gingival a la protena de la membrana externa (OMP) de 29 KDa y al lipopolisacrido (LPS) (0,5 g de cada uno/sitio) de Actinobacillus actinomycetemcomitans fueron sacrificados 10 das despus de la transferencia de
los linfocitos Th1. Dichos animales fueron tratados con los siguientes reactivos en la papila gingival derecha/izquierda mediante inyeccin local (1g/sitio): CTLA4-Ig/L6, anticuerpo anti-CD40L/ anticuerpo monoclonal de control, u OPG-Fc/L6-Fc. La administracin sistmica de CTLA4-Ig o L6 (100 g/rata) tambin se llev a cabo por separado. Se llevaron a cabo los tratamientos un da antes y un da despus de la transferencia de los linfocitos Th1. Media DE, *p < 0,05; **p < 0,01; en comparacin con los controles respectivos siguiendo la prueba de la t de Student. Ac: anticuerpo.
parte de los linfocitos B que expresan CD40. Para abordar esta cuestin, hemos utilizado un modelo de enfermedad periodontal en ratas. La transferencia adoptiva del clon de clulas de tipo Th1 (G23) especfico frente a la OMP de 29 KDa de A. actinomycetemcomitans que se realiz en ratas sometidas a una exposicin gingival a la OMP de 29 KDa y al LPS indujo una resorcin del hueso periodontal junto con el aumento en la produccin de RANKL soluble y citocinas inflamatorias en los tejidos gingivales. Resulta muy importante sealar que la administracin sistmica de un anticuerpo monoclonal antiCD40L redujo la resorcin sea periodontal en las ratas sometidas a la transferencia del clon celular Th1 y a las inyecciones de antgenos en enca (fig. 2). Adems, la estimulacin in vitro de linfocitos B de rata con CD40L activ de forma significativa la expresin de las formas soluble y unida a la membrana de RANKL (observaciones sin publicar). Estos datos sugieren que los linfocitos B activados, a travs de la interaccin CD40/CD40L, pueden participar en el aumento de la expresin de RANKL en la resorcin sea periodontal desencadenada por clulas de tipo Th1. Un ejemplo que respalda esta suposicin se encuentra en los modelos animales de artritis reumatoide (34), en los que el tratamiento con anticuerpos anti-CD40L y monoclonales puede suprimir el desarrollo de lesiones osteolticas en las articulaciones con artritis. Si bien estos modelos animales han puesto de manifiesto resultados prometedores, un abordaje teraputico dirigido hacia el proceso coestimulador de CD40/CD40L en el curso de la activacin linfocitaria plantea algunos problemas de efectos secundarios. El bloqueo de la molcula coestimuladoras CD40 o de su ligando CD40L (que se expresan en casi todos los linfocitos T o B, respectivamente) puede interrumpir la respuesta inmunitaria general frente a organismos patgenos exgenos. Al respecto, dos estudios clnicos bien diseados han
descrito la administracin de un anticuerpo monoclonal frente a CD40L en pacientes con lupus eritematoso sistmico. Lamentablemente, uno de ellos se detuvo debido a complicaciones vasculares inesperadas (21), y el segundo no pudo demostrar ningn beneficio clnico (63). Sin embargo, estos ensayos clnicos se basaban en la administracin sistmica del anticuerpo monoclonal anti-CD40L, pero no en su aplicacin local. Por ello, an queda por determinarse si las inyecciones locales en la enca de dicho anticuerpo podran constituir un abordaje posible para intervenir en la resorcin sea periodontal. Nuestros estudios han sealado que la inyeccin local de CTLA-Ig era tan eficaz como la inyeccin sistmica (fig. 2).
2. Control de las rutas de sealizacin que regulan la expresin de RANKL en las clulas inmunitarias
En contraste con las rutas de transduccin de seales bien definidas en los precursores osteoclsticos durante la osteoclastognesis mediada por RANKL, se dispone de escasa informacin para vislumbrar los procesos de transduccin de seales que regulan la expresin de RANKL en los osteoblastos o en las clulas del estroma de la mdula sea, en contraposicin su expresin en los linfocitos T y B. La regulacin de la transcripcin de RANKL en los linfocitos T activados parece ser distinta a la de otras molculas de la superfamilia del TNF. La expresin de RANKL por linfocitos T CD3 activados fue estimulada por dexametasona, mientras que la expresin de otras molculas de la familia de TNF fue inhibida por este glucocorticoide (143), lo que indica que una ruta exclusiva de transduccin de seales regula la expresin de RANKL en los linfocitos T. De este modo, el descubrimiento de las rutas de sealizacin intracelular especficas de la expresin de RANKL
54
en los linfocitos T inmunitarios puede conducir, posiblemente, a la identificacin de nuevos puntos de intervencin para el tratamiento de la periodontitis. La siguiente enumeracin aporta ejemplos de unos pocos estudios que han descrito los procesos de transduccin de seales subyacentes a la expresin de RANKL en los linfocitos. Ruta de Ca2+/calcineurina Se sabe que los inmunosupresores ciclosporina A y FK506 inhiben la ruta de Ca2+/calcineurina (107) y suprimen la expresin de RANKL por parte de los linfocitos T activados (143). Puesto que RANKL se expresa en los linfocitos T tras la estimulacin de TCR (74, 128), y debido a que la activacin de su transcripcin depende parcialmente de Ca2+ (74, 142), se espera que la inhibicin de la sealizacin de Ca2+ en los linfocitos T activados reduzca la expresin de RANKL y, como consecuencia de ello, disminuya la resorcin sea inducida por linfocitos T activados/de memoria. Acorde con esta idea, se ha descrito que el inmunosupresor ciclosporina A (74, 142) reduce la expresin de RANKL por los linfocitos T in vitro. Las nuevas evidencias sugieren que la susceptibilidad de los linfocitos T a la ciclosporina aumenta al bloquear las rutas de sealizacin de la proteincinasa activada por mitgenos (MAPK) p38 y la cinasa N-terminal de c-Jun (JNK) en los linfocitos T activados (89). La ciclosporina A parece inhibir la prdida de hueso periodontal en un modelo de periodontitis inducida por ligadura en ratas, mientras que la ciclosporina A, por s sola, origina slo una ligera prdida de hueso alveolar en las ratas de control (97). A pesar de la capacidad de la ciclosporina A de reducir la resorcin sea mediada por RANKL que es desencadenada por los linfocitos T activados in vitro (74, 134, 142), la administracin sistmica in vivo conlleva serios efectos secundarios no deseados, como disfuncin renal (140) e hipertensin (155), que claramente limitan el uso teraputico de la ciclosporina A en la reduccin de la resorcin sea. Sin embargo, la administracin de ciclosporina A junto con el factor de crecimiento transformante (TGF-) (49) o citrato (130) bloque los efectos perjudiciales del frmaco y aument el porcentaje de superficie en proceso de mineralizacin y la tasa de formacin de hueso. De este modo, la ciclosporina A, junto con TGF- o citrato, y en especial mediante administracin local, an puede ser prometedora para la reduccin o la supresin de la resorcin del hueso periodontal. Ruta del canal de potasio (K+) Dos canales de K participan en multitud de funciones en clulas existentes de forma comn en lesiones inflamatorias. Varios trabajos han demostrado que los canales Kv1.3 e IKCa1 desempean un papel crucial en la activacin de los linfocitos T, as como en la inflamacin y la progresin de las enfermedades autoinmunitarias y otros trastornos inmunitarios (24, 139). En los pacientes con periodontitis crnica examinados parece estar activada la expresin de Kv1.3, mientras que la expresin de IKCa1 no vara de forma significativa con respecto a la verificada en los tejidos gingivales sanos (135). Hemos descrito que el receptor canal de potasio Kv1.3 desempea un papel importante en la expresin de RANKL por los linfocitos T (133, 134). El bloqueo de Kv1.3 con su inhibidor, kaliotoxina (veneno del escorpin), suprima la expresin de RANKL en linfocitos T activados (134). Resulta importante
+
sealar que la administracin sistmica de kaliotoxina (bloqueante de Kv1.3) ha mostrado resultados prometedores en la reduccin de la resorcin experimental de hueso alveolar (cerca del 84 %) inducida por la transferencia adoptiva de clulas especficas de antgeno realizada en ratas expuestas a la inyeccin gingival del antgeno especfico (OMP de 29 KDa) y LPS (134). El bloqueo de la resorcin sea tambin se asoci con una disminucin en el cociente de expresin de RANKL frente a osteoprotegerina por parte de los linfocitos T de memoria especficos de antgeno que infiltraban los tejidos gingivales (134). Por el contrario, el clotrimazol (bloqueante de IKCa1) no influa en dicho cociente RANKL:OPG (P . Valverde, observaciones sin publicar), lo que indica que Kv1.3 desempea un papel ms importante que IKCa1 en la regulacin de la osteoclastognesis dependiente de RANKL y en los procesos de resorcin sea resultantes. Sin embargo, es importante tener en cuenta que es esencial evaluar los efectos secundarios de los bloqueantes de Kv1.3 antes de su aplicacin en inmunoterapia. Para ilustrar esto, en un modelo de hipersensibilidad retardada con minicerdos, si bien la margatoxina (un bloqueante de Kv1.3) inhibi la induccin de dicho tipo de hipersensibilidad, los animales tratados con la margatoxina mostraron hipersalivacin o prdida de apetito (77). En un estudio distinto empleando el mismo modelo de minicerdos, el correolide (otro bloqueante de Kv1.3) y sus derivados originaban una alteracin intestinal reversible y un pequeo grado de atrofia tmica al administrar dosis elevadas (76). De este modo, los bloqueantes de Kv1.3 e IKCa1 deberan ser evaluados con precaucin, en modelos animales apropiados, en cuanto a su perfil farmacocintico, dosificacin, toxicidad y selectividad. Junto a los linfocitos T, tambin se ha descrito que Kv1.3 e IKCa1 desempean un papel en la activacin de linfocitos B (22). Los linfocitos B de memoria tarda con cambio de clase (CD27+IgD), que son una fuente importante de autoanticuerpos IgG patolgicos en varias enfermedades autoinmunitarias (33, 99), expresan concentraciones muy elevadas de Kv1.3 tanto en su estado quiescente como en su estado activado (146). Puesto que tanto los linfocitos B como los linfocitos T parecen ser las fuentes celulares de RANKL en las lesiones de periodontitis (67), aquellas estrategias bien diseadas que manipulen Kv1.3 e IKCa1 an constituyen abordajes teraputicos prometedores para interferir en la prdida de hueso periodontal mediada por clulas inmunitarias. Ruta de TRAF6 (factor 6 asociado al receptor de TNF) La transduccin de seales a travs del factor 6 asociado al receptor de TNF (TRAF6) desempea un papel central en la osteoclastognesis mediada por RANKL (26, 145). Hemos examinado la inhibicin de la ruta de TRAF6 sobre la osteoclastognesis mediada por RANKL en clulas de ratn RAW264.7 similares a macrfagos. La reduccin en el ARNm del receptor de TNF y la expresin de la protena se lograron mediante la utilizacin del ARN de interferencia, que es un mecanismo molecular recin descubierto que puede se puede dirigir para silenciar genes concretos en tejidos de mamferos (153). Las clulas multinucleares positivas para la protena asociada con el receptor de TNF inducida por RANKL soluble recombinante de ratn fueron inhibidas de forma significativa por la adicin de un pequeo ARN de interferencia frente al receptor de TNF (alrededor de un 81 % de re-
55
Han et al.
duccin) (66). Estudios posteriores han sealado que la estimulacin con RANKL aumentaba la expresin de genes asociados con la maduracin de osteoclastos, como la metaloproteinasa 9 de la matriz (MMP-9), la anhidrasa carbnica II, NFATc-1 y c-Myc, de forma dependiente del receptor de TNF, y que el tratamiento mediante ARN de interferencia frente a dicho receptor inhiba la expresin de estos genes (datos no mostrados). De este modo, se sugiere que el receptor de TNF tambin participa en el mecanismo de sealizacin para la induccin de RANKL por las clulas inmunitarias. El ARN de interferencia est actualmente en evaluacin como posible estrategia teraputica frente a infecciones vricas, enfermedades neurodegenerativas, enfermedades metablicas y cnceres, aunque la administracin in vivo de pequeos ARN de interferencia en clulas u rganos diana sigue siendo un obstculo significativo (1, 30, 106). Tendrn que superarse los posibles inconvenientes tcnicos antes de que la tcnica pueda considerarse una terapia clnica prometedora para el tratamiento de estas enfermedades, incluida la periodontitis. Ruta de receptores tipo Toll (TLR) Los productos bacterianos (como el LPS y el ADN bacteriano) liberados en el medio tisular periodontal pueden inducir una respuesta inmunitaria innata a travs de la activacin de receptores TLR especficos, los receptores de reconocimiento de patrones que identifican componentes microbianos conservados para dar lugar a una respuesta inmunitaria protectora (120). El LPS interacciona con TLR-4 y activa la ruta de sealizacin dependiente de TLR-4 (18). Las secuencias de oligonucletidos de citosina-guanosina (C-G) son motivos inmunoestimuladores presentes en el ADN bacteriano, que interactan con TLR-9 para activar la ruta de sealizacin dependiente de TLR-9 (14). Se ha confirmado que LPS y el ADN bacteriano con C-G activan a los linfocitos B maduros a travs de TLR-4 y TLR-9, lo que induce en consecuencia su proliferacin y la secrecin de inmunoglobulinas, respectivamente (55, 59). Tambin se ha encontrado la expresin de TLR-4 y TLR-9 en subpoblaciones de linfocitos T reguladores que responden directamente ante LPS y C-G, respectivamente, aunque dichos hallazgos siguen siendo controvertidos (48, 72). Hemos explorado recientemente el efecto de la sealizacin de TLR-4 y TLR-9 sobre la produccin de RANKL en una poblacin de esplenocitos, que contiene tanto linfocitos T como linfocitos B. Los resultados han puesto de manifiesto que la produccin de RANKL aumentaba tras el tratamiento aislado con C-G o LPS. Sin embargo, dicho aumento se reduca de forma significativa despus de que las clulas fueran tratadas de forma simultnea con C-G y LPS (52). Estos estudios sugieren que la coactivacin de las rutas de sealizacin de TLR-4 y TLR-9 puede regular la produccin de RANKL por las clulas inmunitarias, y puede ofrecer dianas moleculares valiosas para fines teraputicos. Se requieren ms investigaciones para determinar los posibles efectos teraputicos de dicha coactivacin de las rutas de sealizacin de TLR-4 y TLR-9 sobre la resorcin del hueso periodontal.
3. Inhibicin de la expresin de RANKL en linfocitos mediante manipulacin del equilibrio de citocinas

IL-10 es una citocina inmunosupresora producida por diversos tipos celulares, como macrfagos, monocitos, linfoci-
tos T y linfocitos B. Hemos descubierto que una poblacin de linfocitos T recientemente identificada, los linfocitos T reguladores, parece suprimir la expresin de RANKL por parte de linfocitos T activados (41). Debido a su expresin diferenciada del factor de transcripcin FOXP3 (caja con cabeza bifurcada P3) y CD25, as como por la secrecin de citocinas inmunosupresoras, como IL-10 y TGF-, los linfocitos T reguladores han sido identificados como una nueva poblacin de linfocitos T diferentes de los de tipo Th1 y Th2 (108). Resulta ms importante sealar que dichas clulas slo actan en la inhibicin de las respuestas inmunitarias adaptativas de tipo Th1 y Th2 (108). Hemos encontrado que el nmero de clulas reguladoras con doble positividad para FOXP3 y CD25 se encuentra reducido en los tejidos periodontales enfermos, en comparacin con los tejidos gingivales sanos (41). Se ha demostrado que la citocina asociada con el linfocito T regulador, IL-10, suprime la expresin de RANKL por parte de linfocitos T humanos de sangre perifrica activados in vitro. El estudio tambin puso de manifiesto una correlacin negativa entre IL-10 y la concentracin de RANKL soluble en los homogeneizados de tejido gingival (41). Estos resultados sugieren que IL-10 desempea un papel en la funcin contrarreguladora con respecto a la expresin excesiva de RANKL por parte de linfocitos T activados de la respuesta adaptativa. Esta idea fue respaldada por nuestra demostracin previa de que la infeccin por P . gingivalis indujo una prdida significativa de hueso periodontal en ratones doblemente negativos para IL-10, mientras que no se produjo prdida sea en los animales sin manipulacin gentica infectados de forma comparable con la misma bacteria, o en ratones doblemente negativos para IL-10 pero no infectados (110, 111), De este modo, la manipulacin de IL-10 puede conducir al desarrollo de un abordaje teraputico viable de la resorcin sea periodontal producida por clulas inmunitarias y mediada por RANKL. La citocina proinflamatoria IL-1 es clave en la resorcin sea inducida por una infeccin (141). Los hallazgos previos han puesto de manifiesto que las concentraciones de IL-1 en el tejido periapical aumentaban hasta ocho veces ante una infeccin en ratones manipulados genticamente IL-10/ (110). An no se ha aclarado si en la resorcin sea periapical mediada por IL-1 participa RANKL. Sin embargo, estos resultados sugieren que IL-10 es un supresor endgeno importante de la resorcin sea estimulada por la infeccin in vivo, con mucha probabilidad a travs de la inhibicin de la expresin de IL-1. Tambin se ha sugerido que la resorcin sea inducida por citocinas proinflamatorias, incluidas TNF-, IL-1 o IL-6, que se asocia con un aumento de osteoprotegerina y una reduccin de RANKL y RANK en una ruta dependiente del transductor de seales y activador de la transcripcin 6 (STAT-6) (102) puede ser inhibida por IL-4 e IL-13. El aumento en la expresin local de IL-4 (144) en ratas y de IL-13 en seres humanos (96) por medio de terapia gnica ha puesto de manifiesto una reduccin en las concentraciones de citocinas proinflamatorias y de la destruccin sea en la artritis por inmunocomplejos. Si bien se ha demostrado que la resorcin sea inducida por IL-1 o IL-6 depende de RANKL, TNF- parece inducir la diferenciacin de osteoclastos de forma tanto dependiente como independiente de RANKL (82). Se ha vinculado la IL-6 secretada por linfocitos T CD4+ con el aumento en la resorcin sea periodontal in vivo (7), aunque su accin es predominantemente antiinflamatoria en un modelo de prdida sea periapical (10). De este modo, la alteracin en la
56
sntesis, la secrecin o la actividad de las citocinas proinflamatorias parece modular la resorcin sea por mecanismos dependientes e independientes de RANKL, si bien sigue sin aclararse la participacin de esta molcula derivada de los linfocitos en dichos mecanismos. Existen algunas evidencias de que IFN- producido por los linfocitos T CD4+ contribuye a la destruccin sea estimulada por una infeccin, tanto en un modelo de enfermedad periodontal en ratn como en pacientes humanos (7, 46). Algunos estudios tambin han demostrado que IL-7 activa la expresin de RANKL por los linfocitos T, lo que permite suponer que stos son mediadores esenciales de la prdida sea inducida por IL-7 in vivo (129). Adems, los linfocitos T pueden regular de forma indirecta la osteoclastognesis por medio de la IL-17. Como explicacin de ello, IL-17 acta en primer lugar sobre las clulas osteoblsticas, estimula la sntesis de prostaglandina E2 (PGE2) dependiente de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), luego induce la expresin del gen RANKL que, a su vez, induce la diferenciacin de progenitores osteoclsticos hacia osteoclastos maduros (80). Existen estudios que demuestran que IL-17 es producida en las lesiones periodontales de forma exclusiva por linfocitos T activados y que esta citocina puede inducir respuestas inflamatorias y estimular la resorcin osteoclstica del hueso en combinacin con RANK y RANKL (118). En resumen, estas lneas de evidencia sugieren que la modulacin local del perfil de citocinas proporciona una oportunidad para inhibir la prdida sea y, de este modo, puede ser beneficiosa para reducir la resorcin del hueso periodontal. Esto puede lograrse por medio de la expresin local de citocinas inmunosupresoras, como IL-10, IL-4 o IL-13, o por inyeccin local de inhibidores que reduzcan la secrecin de citocinas resortivas del hueso, como TNF-, IL-1, IL-6 o IL-17.
Tambin hemos demostrado que OPG-Fc era un potente inhibidor de la resorcin de hueso periodontal mediada por linfocitos B. Las ratas receptoras de linfocitos B especficos de antgeno mostraron un aumento en la formacin de osteoclastos sobre la superficie del hueso alveolar, lo que puso de manifiesto una resorcin significativa del hueso periodontal que fue antagonizada por la inyeccin local de OPG-Fc en los tejidos gingivales (fig. 2) (51). Otros modelos de enfermedad periodontal en roedores tambin han demostrado que la resorcin sea puede inhibirse con la administracin de OPGFc (126, 128). Estos resultados derivados de experimentos en animales sealan el potencial teraputico de OPG-Fc en la interferencia de la resorcin del hueso periodontal derivada de los linfocitos T y B, y mediada por RANKL. Sin embargo, pueden formarse autnticos anticuerpos antiOPG por la administracin de OPG-Fc, lo que da lugar a un posible riesgo no deseado para los pacientes. Es decir, el anticuerpo anti-OPG puede reaccionar de forma cruzada con la OPG endgena y, como consecuencia de ello, puede neutralizar su actividad. Ensayos clnicos recientes con esta protena de fusin OPG-Fc para el tratamiento del mieloma mltiple han sido interrumpidos debido al desarrollo de anticuerpos frente a la OPG endgena de los pacientes (70). Adems, los anlisis multifactoriales han demostrado que la OPG mantena una fuerte asociacin con ndices elevados de calcificacin de las arterias coronarias tras realizar el ajuste por edad, sexo, y otros factores de riesgo (p < 0,01) (6). Anticuerpo anti-RANKL Estudios ms recientes han ampliado esta estrategia general de bloqueo inmunolgico de la interaccin RANKL-RANK empleando un anticuerpo monoclonal en investigacin (denosumab), que inhibe el ligando de NF-B y, de este modo, neutraliza a RANKL. Los datos sealan que, en comparacin con OPG-Fc, dicho anticuerpo presenta mejores propiedades: es ms potente, en dosis menores muestra un menor descenso en los marcadores de recambio seo, y en dosis equivalentes la duracin de la respuesta antiresortiva es significativamente ms prolongada (16). Se ha demostrado que denosumab aumenta de forma eficaz la densidad mineral del hueso en mujeres posmenopusicas y reduce la resorcin sea (92, 93). No se han observado evidencias de anticuerpos anti-anti-RANKL en estos estudios. Puesto que el anticuerpo no se parece estructuralmente a la OPG, la OPG endgena seguira intacta, incluso aunque se formaran anti-anticuerpos derivados de la respuesta inmunitaria del paciente. Es factible que, si se administra de forma juiciosa por va local, dicho anticuerpo sea lo suficientemente eficaz para manejar la resorcin sea alveolar en la periodontitis, sin mostrar efectos secundarios.
4. Bloqueo de la actividad de RANKL en la osteoclastognesis: osteoprotegerina Fc y anticuerpo anti-RANKL

Osteoprotegerina Fc En un modelo de enfermedad periodontal en ratas basado en la transferencia adoptiva y exposicin a antgeno, hemos demostrado que la resorcin sea se relaciona con los osteoclastos y depende de RANKL (65). Un hallazgo fundamental en nuestro modelo en rata ha sido el descubrimiento de que dicha resorcin poda ser bloqueada por una protena de fusin con osteoprotegerina (OPG-Fc) (122). OPG-Fc es una protena quimrica constituida por OPG y la porcin Fc de la IgG humana. Si bien retiene la actividad neutralizante de la OPG, la porcin Fc fusionada a la protena aporta ventajas adicionales que facilitan la purificacin de la protena en el proceso de fabricacin y aumentan la estabilidad de la protena in vivo. El equilibrio entre OPG y RANKL es un determinante clave en el metabolismo seo. En estudios recientes, la inyeccin diaria de OPG en ratones normales aumentaba de forma significativa la densidad mineral del hueso y el volumen seo (13). En un modelo de enfermedad periodontal en ratas empleando la transferencia adoptiva de linfocitos T, la administracin sistmica de OPG-Fc reduca de forma significativa la prdida de hueso alveolar en alrededor del 90 % (p < 0,05), en comparacin con el grupo de control al que se inyectaba la protena de control L6-Fc (una protena de fusin del pptido irrelevante L6 y el fragmento Fc humano) (122).
5. Desactivacin de la enzima conversora de TNF- (TACE) que libera RANKL soluble

El desprendimiento de dominios externos es un proceso biolgico importante en la regulacin de la funcin de las molculas superficiales unidas a la membrana (31). Ciertas protenas de membrana pueden ser escindidas en su dominio externo y liberarse de la superficie celular. Posteriormente, la protena soluble se difunde y activa el receptor diana expresado en otras clulas existentes a distancia. Por el contrario,
57
Han et al.
las protenas de membrana slo pueden activar el receptor expresado en las clulas vecinas. La enzima conversora de TNF- (TACE), tambin denominada ADAM-17, desempea un papel central en el desprendimiento de dominios externos (87). La liberacin del RANKL unido a la membrana puede ser revertida parcialmente por un inhibidor de TACE (15). Otras MMP , como MMP1, MMP-3, MMP-7, MMP-14 y ADAM-19, tambin pueden escindir RANKL, pero todas ellas parecen proporcionar menos potencia para el desprendimiento que TACE (25, 88, 112). El desprendimiento de RANKL soluble es un componente importante de la funcin de RANKL sobre la homeostasis sea e inmunitaria (87). Existen multitud de evidencias que indican que RANKL soluble es la forma ms eficaz de RANKL que interviene en la diferenciacin de osteoclastos (88, 95). Los animales transgnicos que expresan una versin soluble de RANKL muestran una osteoporosis amplia (95). Los ratones con deficiencia de MMP-7, los cuales no pueden escindir el RANKL soluble a partir de su forma anclada a la membrana, mostraban una reduccin del 66 % en la destruccin sea (tambin muchos menos osteoclastos) en comparacin con los controles sin manipular genticamente (88). De este modo, la solubilizacin de RANKL representa una posible diana para la intervencin sobre el proceso de resorcin sea (88). Con respecto a la destruccin del hueso periodontal, se dispone de escasa informacin que documente el papel de las enzimas en la escisin de RANKL soluble a partir del RANKL anclado a la membrana presente en los linfocitos. Presumiblemente, las intervenciones dirigidas hacia la actividad de TACE puedan interferir en la liberacin de RANKL y conduzcan a una reduccin en la resorcin del hueso periodontal. Hemos examinado si el bloqueo de la actividad de TACE, utilizando un anticuerpo anti-TACE, puede suprimir la liberacin de RANKL por linfocitos B y T estimulados in vitro. Si bien se encontraron cambios significativos en el RANKL anclado a la membrana en los linfocitos T y B tras el tratamiento con el anticuerpo anti-TACE, el bloqueo de la enzima producido por ste dio lugar a una disminucin drstica en los valores de RANKL soluble derivado de linfocitos T (23,3%) y B (24,4%) estimulados (T. Kawai, observaciones sin publicar). Resulta muy importante sealar que la administracin local de un inhibidor de TACE (p. ej., galardina) suprima de forma significativa la resorcin del hueso periodontal mediada por linfocitos T en el modelo de enfermedad periodontal en ratas basado en la transferencia adoptiva de linfocitos T y exposicin a antgeno (T. Kawai, observaciones sin publicar). Por lo tanto, el bloqueo inmunolgico de la actividad de TACE, ya sea por anticuerpos frente a TACE o por un inhibidor de sta, podra constituir un posible tratamiento para reducir la resorcin del hueso periodontal mediada por las clulas inmunitarias. Adems de su capacidad para liberar RANKL soluble, TACE puede escindir protenas de la superfamilia de TNF- (20). De este modo, el abordaje teraputico dirigido hacia TACE no slo puede ofrecer la inhibicin de la prdida del hueso periodontal, sino tambin la supresin de respuestas inflamatorias que estn mediadas por citocinas proinflamatorias, como TNF-. Apoyando a esta hiptesis, se seala que el bloqueo de TNF- en un modelo de cicatrizacin de heridas posquirrgicas en primates no humanos estimulaba de forma significativa la cicatrizacin periodontal tras una administracin a corto plazo (154).
6. Aplicacin de compuestos farmacuticos: potencia y efectos secundarios de los bisfosfonatos

Los bisfosfonatos son anlogos de un compuesto natural denominado pirofosfato. Los bisfosfonatos han sido empleados con xito para tratar la osteoporosis, la enfermedad de Paget, las enfermedades seas metastsicas y osteolticas, incluida la enfermedad de Gorham en la que las lesiones mandibulares se asemejan a la enfermedad periodontal (60, 136) y la prdida sea inducida por cncer (hipercalcemia en las malignidades) (23). Los bisfosfonatos pueden fijarse a cristales que contienen calcio en el hueso, y actuar sobre el metabolismo seo mediante la unin a la enzima farnesil-difosfato-sintasa y el bloqueo de esta enzima, de la ruta de la hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa (103). El mecanismo biolgico que subyace a la supresin de la prdida sea mediada por los bisfosfonatos deriva de su inhibicin de la proliferacin y la diferenciacin de los osteoclastos (113) y la induccin de apoptosis en los osteoclastos maduros (60, 103). Estos frmacos no slo reaccionan con los osteoclastos, sino tambin con los osteoblastos, con el fin de reducir su expresin de RANKL (113). El tratamiento de osteoblastos humanos con bisfosfonatos da lugar a una reduccin en la expresin de la protena RANKL que se asocia con el aumento de expresin de TACE en los osteoblastos (113). La exploracin actual de las dianas y mecanismos de accin de los bisfosfonatos ha revelado que estos frmacos producen diversos efectos, adems de los originariamente descritos sobre los osteoclastos (32). Estudios recientes han demostrado que los bisfosfonatos inhiban la expresin de RANKL inducida por glucocorticoides no slo en los osteoblastos, sino tambin en los linfocitos T, lo que sugiere que estos efectos podran tener potencial teraputico en la resorcin sea mediada por linfocitos (71). Sin embargo, un creciente nmero de casos constata los efectos secundarios adversos tras el tratamiento con bisfosfonatos a largo plazo, que se manifiestan como osteonecrosis de los maxilares, especialmente en aquellos pacientes que recibieron altas dosis de estos frmacos por va intravenosa (43). Se ha implicado a la insuficiencia vascular localizada del hueso en la patogenia de este proceso osteonecrtico, lo que origina una microlesin que conduce a una prdida de cierta cantidad de masa sea, o incluso da lugar a fracturas (109). Para reducir dichos efectos secundarios de los bisfosfonatos, se han hecho intentos de potenciar su biodisponibilidad utilizando otras rutas de administracin distintas a la intravenosa, como la va nasal, las inyecciones por va subcutnea e intramuscular, los implantes y los sistemas osteotrpicos de liberacin dirigida (42). No obstante, las bisfosfonatos an pueden constituir una opcin teraputica prometedora para la prdida sea periodontal, siempre que dichos frmacos se administren localmente sin afectar a los sistemas microvasculares existentes en el hueso alveolar.
Resumen
Tanto los estudios de la enfermedad periodontal en seres humanos como en animales de experimentacin respaldan la hiptesis de que la periodontitis es desencadenada por la respuesta inmunitaria del hospedador ante una constelacin de agentes infecciosos asociados a la biopelcula periodontal. En
58
LINFOCITO T/B
CD40L NFAT Cambio de clase TRAF6
CRAC [K+] Kv 1.3
CTLA-4 Ig Anticuerpo anti-CD40L
[ca2+]
Ciclosporina A Kaliotoxina Inhibicin de TRAF6
Sin estimulacin CD28 mRANKL B7
Regulacin superior RANKL
IL-10 IL-4 o IL-13 OPG o anticupero frente a RANKL
TACE Anticuerpo/inhibidor de TACE sRANKL Bifosfonatos
Fig. 3. Resumen de los posibles abordajes para interferir la resorcin de hueso periodontal dependiente del ligando del receptor activador del factor nuclear B (RANKL). APC: clula presentadora de antgenos; CD40L: ligando de CD40; CRAC: canales de Ca2+ activados por la liberacin de Ca2+; IL-10: interleucina 10; mRANKL:
especial, los linfocitos T y B presentes en las lesiones inflamatorias desempean un papel crucial en la estimulacin de la resorcin sea periodontal a travs de mecanismos dependientes e independientes de RANKL. Resulta muy importante sealar que los linfocitos, en especial los diferentes subtipos de linfocitos T, parecen participar en la activacin o la inhibicin de la resorcin sea periodontal mediada por RANKL. Por ejemplo, los linfocitos Th1 estimulan la prdida de hueso, mientras que los linfocitos T reguladores suprimen dicha prdida mediada por los Th1. A medida que se conoce de forma gradual el papel crucial de la respuesta inmunitaria del hospedador en la progresin de la enfermedad periodontal, se estn haciendo esfuerzos para evaluar estrategias dirigidas a interferir los efectos perjudiciales de la activacin de linfocitos T y B, con el fin de aminorar la resorcin sea periodontal. Proponemos que la inhibicin de la produccin de RANKL por parte de las clulas inmunitarias activadas constituir un potente abordaje teraputico para reducir dicha resorcin (fig. 3). Entre los abordajes dirigidos hacia la produccin de RANKL por estas clulas se encuentran: a) interferencia con molculas coestimuladoras necesarias para la produccin de RANKL por las clulas inmunitarias activadas (p. ej., B7/CD28, CD40/ligando de CD40); b) control de las rutas de sealizacin que regulan la expresin de RANKL en las clulas inmunitarias (p. ej., ruta de Ca2+/calcineurina, ruta del canal de K+, ruta de TRAF6, ruta de los TLR), y c) inhibicin de la expresin de RANKL en los linfocitos mediante la manipulacin del equilibrio de citocinas (p. ej., IL-10, IL-4, IL-13). Adems de los abordajes descritos, que suprimen directamente la expresin de RANKL por las clulas inmunitarias, la remisin de la actividad del RANKL ya expresado y la supresin de los procesos de diferenciacin mediados por RANKL en los precursores osteoclsticos tambin proporcionan regmenes teraputicos via-
C AP
RANKL
PRECURSOR OSTEOCLSTICO
Maduracin y resorcin sea

RANKL unido a la membrana; NFAT: factor nuclear de los linfocitos T activados; OPG: osteoprotegerina; RANK: receptor activador de NF-B; RANKL: ligando de RANK; sRANKL: RANKL soluble; TACE: enzima conversora del TNF-; TRAF6: factor 6 asociado al receptor del TNF.
bles, entre los que se pueden incluir: d) el bloqueo fisiolgico de la interaccin RANKL/RANK (p. ej., osteoprotegerina Fc o anticuerpo anti-RANKL); e) desactivacin de la enzima conversora de TNF- que libera RANKL soluble a partir del RANKL unido a la membrana y que se expresa en los linfocitos activados (p. ej., inhibidores de la enzima conversora de TNF-, tales como galardina), y f) administracin local de compuestos farmacuticos que interfieren en la osteoclastognesis derivada de los linfocitos y mediada por RANKL (p. ej., los bisfosfonatos). Para reducir al mximo los posibles efectos secundarios, recomendaramos el desarrollo de metodologas de administracin local, gingival, para estos regmenes. En la actualidad, se encuentran bajo una investigacin intensa por parte de investigadores de nuestro laboratorio y de otros las diversas pautas orientadas a inhibir la expresin de RANKL por linfocitos T y B activados, as como la posterior reduccin de la resorcin sea periodontal dependiente de RANKL. Esta lnea de investigacin tambin puede ayudar a desarrollar abordajes teraputicos frente a la progresin de otros trastornos resortivos del hueso mediados por clulas inmunitarias.
Agradecimientos
Nuestro trabajo y esta revisin han sido financiados por las subvenciones de los National Institutes of Health DE-03420, DE-14551, y DE-15722, del National Institute of Dental and Craneofacial Research (NIDCR).
Periodontology 2000, Vol. 45, 2007, 76-94
Bibliografa disponible en la versin electrnica de la revista: www.ArsXXI.com/PERIO
59
Interferencia en la resorcin sea mediada por clulas inmunitarias en la enfermedad periodontal Xiaozhe Han, Toshihisa Kawai & Martin A. Taubman Bibliografa
1. Aigner A. Gene silencing through RNA interference (RNAi) in vivo: strategies based on the direct application of siRNAs. J Biotechnol 2006: 124: 1225. 2. Akatsu T, Murakami T, NishikawaM, Ono K, Shinomiya N, Tsuda E, Mochizuki S, Yamaguchi K, Kinosaki M, Higashio K, Yamamoto M, Motoyoshi K, Nagata N. Osteoclastogenesis inhibitory factor suppresses osteoclast survival by interfering in the interaction of stromal cells with osteoclast. Biochem Biophys Res Commun 1998: 250: 229234. 3. Alderson MR, Armitage RJ, Tough TW, Strockbine L, Fanslow WC, Spriggs MK. CD40 expression by human monocytes: regulation by cytokines and activation of monocytes by the ligand for CD40. J Exp Med 1993: 178: 669674. 4. Alegre ML, Frauwirth KA, Thompson CB. T-cell regulation by CD28 and CTLA-4. Nat Rev Immunol 2001: 1: 220228. 5. Alegre ML, Shiels H, Thompson CB, Gajewski TF. Expression and function of CTLA-4 in Th1 and Th2 cells. J Immunol 1998: 161: 33473356. 6. Anand DV, Lahiri A, Lim E, Hopkins D, Corder R. The relationship between plasma osteoprotegerin levels and coronary artery calcification in uncomplicated type 2 diabetic subjects. J Am Coll Cardiol 2006: 47: 18501857. 7. Baker PJ, Dixon M, Evans RT, Dufour L, Johnson E, Roopenian DC. CD4(+) T cells and the proinflammatory cytokines gamma interferon and interleukin-6 contribute to alveolar bone loss in mice. Infect Immun 1999: 67: 2804 2809. 8. Baker PJ, Dixon M, Evans RT, Dufour L, Johnson E, Roopenian DC. CD4(+) T cells and the proinflammatory cytokines gamma interferon and interleukin-6 contribute to alveolar bone loss in mice. Infect Immun 1999: 67: 2804 2809. 9. Baker PJ, Garneau J, Howe L, Roopenian DC. T-cell contributions to alveolar bone loss in response to oral infection with Porphyromonas gingivalis. Acta Odontol Scand 2001: 59: 222225. 10. Balto K, Sasaki H, Stashenko P. Interleukin-6 deficiency increases inflammatory bone destruction. Infect Immun 2001: 69: 744750. 11. Banchereau J, Bazan F, Blanchard D, Briere F, Galizzi JP , van Kooten C, Liu YJ, Rousset F, Saeland S. The CD40 antigen and its ligand. Annu Rev Immunol 1994: 12: 881922. 12. Barbour SE, Nakashima K, Zhang JB, Tangada S, Hahn CL, Schenkein HA, Tew JG. Tobacco and smoking: environmental factors that modify the host response (immune system) and have an impact on periodontal health. Crit Rev Oral Biol Med 1997: 8: 437460. 13. Bateman TA, Dunstan CR, Ferguson VL, Lacey DL, Ayers RA, Simske SJ. Osteoprotegerin mitigates tail suspensioninduced osteopenia. Bone 2000: 26: 443449. 14. Bauer S, Kirschning CJ, Hacker H, Redecke V, Hausmann S, Akira S, Wagner H, Lipford GB. Human TLR9 confers responsiveness to bacterial DNA via species-specific CpG motif recognition. Proc Natl Acad Sci U S A 2001: 98: 9237 9242.
15. Becker BF, Gilles S, Sommerhoff CP, Zahler S. Application of peptides containing the cleavage sequence of proTNFalpha in assessing TACE activity of whole cells. Biol Chem 2002: 383: 18211826. 16. Bekker PJ, Holloway DL, Rasmussen AS, Murphy R, Martin SW, Leese PT, Holmes GB, Dunstan CR, DePaoli AM. A singledose placebo-controlled study of AMG 162, a fully human monoclonal antibody to RANKL, in postmenopausal women. J Bone Miner Res 2004: 19: 10591066. 17. Berglundh T, Donati M. Aspects of adaptive host response in periodontitis. J Clin Periodontol 2005: 32(Suppl. 6): 87107. 18. Beutler B. Tlr4: central component of the sole mammalian LPS sensor. Curr Opin Immunol 2000: 12: 2026. 19. Bhaskar SN, Levin MP , Frisch J. Plasma cell granuloma of periodontal tissues. Report of 45 cases. Periodontics 1968: 6: 272276. 20. Black RA, Rauch CT, Kozlosky CJ, Peschon JJ, Slack JL, Wolfson MF, Castner BJ, Stocking KL, Reddy P , Srinivasan S, Nelson N, Boiani N, Schooley KA, Gerhart M, Davis R, Fitzner JN, Johnson RS, Paxton RJ, March CJ, Cerretti DP. A metalloproteinase disintegrin that releases tumournecrosis factor-alpha from cells. Nature 1997: 385: 729733. 21. Boumpas DT, Furie R, Manzi S, Illei GG, Wallace DJ, Balow JE, Vaishnaw A. A short course of BG9588 (anti-CD40 ligand antibody) improves serologic activity and decreases hematuria in patients with proliferative lupus glomerulonephritis. Arthritis Rheum 2003: 48: 719727. 22. Brent LH, Butler JL, Woods WT Jr, Bubien JK. Transmembrane ion conductance in human B lymphocyte activation. J Immunol 1990: 145: 23812389. 23. Brown JE, Neville-Webbe H, Coleman RE. The role of bisphosphonates in breast and prostate cancers. Endocr Relat Cancer 2004: 11: 207224. 24. Cahalan MD, Wulff H, Chandy KG. Molecular properties and physiological roles of ion channels in the immune system. J Clin Immunol 2001: 21: 235252. 25. Chesneau V, Becherer JD, Zheng Y, Erdjument-Bromage H, Tempst P , Blobel CP . Catalytic properties of ADAM19. J Biol Chem 2003: 278: 2233122340. 26. Choi Y. Role of TRAF6 in the immune system. Adv Exp Med Biol 2005: 560: 7782. 27. Choi Y, Woo KM, Ko SH, Lee YJ, Park SJ, Kim HM, Kwon BS. Osteoclastogenesis is enhanced by activated B cells but suppressed by activated CD8(+) T cells. Eur J Immunol 2001: 31: 21792188. 28. Cross AH, Girard TJ, Giacoletto KS, Evans RJ, Keeling RM, Lin RF, Trotter JL, Karr RW. Long-term inhibition of murine experimental autoimmune encephalomyelitis using CTLA4-Fc supports a key role for CD28 costimulation. J Clin Invest 1995: 95: 27832789. 29. Crotti T, Smith MD, Hirsch R, Soukoulis S, Weedon H, Capone M, Ahern MJ, Haynes D. Receptor activator NF kappaB ligand (RANKL) and osteoprotegerin (OPG) protein expression in periodontitis. J Periodontal Res 2003: 38: 380387. 30. Dallas A, Vlassov AV. RNAi: a novel antisense technology and its therapeutic potential. Med Sci Monit 2006: 12: RA67 RA74. 31. Dello Sbarba P , Rovida E. Transmodulation of cell surface regulatory molecules via ectodomain shedding. Biol Chem 2002: 383: 6983.
32. Dieli F, Gebbia N, Poccia F, Caccamo N, Montesano C, Fulfaro F, Arcara C, Valerio MR, Meraviglia S, Di Sano C, Sireci G, Salerno A. Induction of gammadelta T-lymphocyte effector functions by bisphosphonate zoledronic acid in cancer patients in vivo. Blood 2003: 102: 23102311. 33. Dorner T, Burmester GR. The role of B cells in rheumatoid arthritis: mechanisms and therapeutic targets. Curr Opin Rheumatol 2003: 15: 246252. 34. Durie FH, Fava RA, Foy TM, Aruffo A, Ledbetter JA, Noelle RJ. Prevention of collagen-induced arthritis with an antibody to gp39, the ligand for CD40. Science 1993: 261: 13281330. 35. Eastcott JW, Taubman MA, Shimauchi H, Smith DJ. Effect of adoptive transfer of Th1 clone cells on periodontal bone loss. J Dent Res 1994: 73: 159. 36. Ebersole JL, Cappelli D, Holt SC. Periodontal diseases: to protect or not to protect is the question? Acta Odontol Scand 2001: 59: 161166. 37. Ebersole JL, Frey DE, Taubman MA, Haffajee AD, Socransky SS. Dynamics of systemic antibody responses in periodontal disease. J Periodontal Res 1987: 22: 184186. 38. Ebersole JL, Frey DE, Taubman MA, Smith DJ, Socransky SS, Tanner AC. Serological identification of oral Bacteroides spp. by enzyme-linked immunosorbent assay. J Clin Microbiol 1984: 19: 639644. 39. Ebersole JL, Taubman MA, Smith DJ, Frey DE, Haffajee AD, Socransky SS. Human serum antibody responses to oral microorganisms. IV. Correlation with homologous infection. Oral Microbiol Immunol 1987: 2: 5359. 40. Emery P. The therapeutic potential of costimulatory blockade with CTLA4Ig in rheumatoid arthritis. Expert Opin Investig Drugs 2003: 12: 673681. 41. Ernst CW, Lee JE, Nakanishi T, Karimbux NY, Rezende TM, Stashenko P, Seki M, Taubman MA, Kawai T. Diminished FOXP3 CD25 double positive Treg cells are associated with the increased RANKL+ T cells in bone resorption lesion of periodontal disease. Clin Exp Immunol 2007: In press. 42. Ezra A, Golomb G. Administration routes and delivery systems of bisphosphonates for the treatment of bone resorption. Adv Drug Deliv Rev 2000: 42: 175195. 43. Farrugia MC, Summerlin DJ, Krowiak E, Huntley T, Freeman S, Borrowdale R, Tomich C. Osteonecrosis of the mandible or maxilla associated with the use of new generation bisphosphonates. Laryngoscope 2006: 116: 115120. 44. Freeman GJ, Borriello F, Hodes RJ, Reiser H, Gribben JG, Ng JW, Kim J, Goldberg JM, Hathcock K, Laszlo G, Lombard LA, Wang S, Gray GS, Nadler Sharpe AH. Murine B7-2 LM, an alternative CTLA4 counter-receptor that costimulates T cell proliferation and interleukin 2 production. J Exp Med 1993: 178: 21852192. 45. Freeman GJ, Gray GS, Gimmi CD, Lombard DB, Zhou LJ, White M, Fingeroth JD, Gribben JG, Nadler LM. Structure, expression, and T cell costimulatory activity of the murine homologue of the human B lymphocyte activation antigen B7. J Exp Med 1991: 174: 625631. 46. Fujihashi K, Yamamoto M, Hiroi T, Bamberg TV, McGhee JR, Kiyono H. Selected Th1 and Th2 cytokine mRNA expression by CD4(+) T cells isolated from inflamedhuman gingival tissues. Clin Exp Immunol 1996: 103: 422428.
47. Garlet GP, Cardoso CR, Silva TA, Ferreira BR, Avila-Campos MJ, Cunha FQ, Silva JS. Cytokine pattern determines the progression of experimental periodontal disease induced by Actinobacillus actinomycetemcomitans through the modulation of MMPs, RANKL, and their physiological inhibitors. Oral Microbiol Immunol 2006: 21: 1220. 48. Gelman AE, Zhang J, Choi Y, Turka LA. Toll-like receptor ligands directly promote activated CD4+ T cell survival. J Immunol 2004: 172: 60656073. 49. Goodman GR, Dissanayake IR, Bowman AR, Pun S, Ma Y, Jee WS, Bryer HP, Epstein S. Transforming growth factorbeta administration modifies cyclosporine A-induced bone loss. Bone 2001: 28: 583588. 50. Grewal IS, Flavell RA. CD40 and CD154 in cell-mediated immunity. Annu Rev Immunol 1998: 16: 111135. 51. Han X, Kawai T, Eastcott JW, Taubman MA. Bacterialresponsive B lymphocytes induce periodontal bone resorption. J Immunol 2006: 176: 625631. 52. Han X, Lee S, Eastcott JW, Taubman MA. Effects of multiple Toll-like receptor signaling on immune cells. J Dent Res 2006: 85: 667. 53. Harada Y, Han X, Yamashita K, Kawai T, Eastcott JW, Smith DJ, Taubman MA. Effect of adoptive transfer of antigenspecific B cells on periodontal bone resorption. J Periodontal Res 2006: 41: 101107. 54. Harding FA, McArthur JG, Gross JA, Raulet DH, Allison JP. CD28-mediated signalling co-stimulates murine T cells and prevents induction of anergy in T-cell clones. Nature 1992: 356: 607609. 55. Hemmi H, Takeuchi O, Kawai T, Kaisho T, Sato S, Sanjo H, Matsumoto M, Hoshino K, Wagner H, Takeda K, Akira S. A Toll-like receptor recognizes bacterial DNA. Nature 2000: 408: 740745. 56. Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, Lacey DL, Boyle WJ, Riggs BL. The roles of osteoprotegerin and osteoprotegerin ligand in the paracrine regulation of bone resorption. J Bone Miner Res 2000: 15: 212. 57. Hollenbaugh D, Mischel-Petty N, Edwards CP , Simon JC, Denfeld RW, Kiener PA, Aruffo A. Expression of functional CD40 by vascular endothelial cells. J Exp Med 1995: 182: 3340. 58. Horwood NJ, Kartsogiannis V, Quinn JM, Romas E, Martin TJ, Gillespie MT. Activated T lymphocytes support osteoclast formation in vitro. Biochem Biophys Res Commun 1999: 265: 144150. 59. Hoshino K, Takeuchi O, Kawai T, Sanjo H, Ogawa T, Takeda Y, Takeda K, Akira S. Cutting edge: Toll-like receptor 4 (TLR4)-deficient mice are hyporesponsive to lipopolysaccharide: evidence for TLR4 as the Lps gene product. J Immunol 1999: 162: 37493752. 60. Hughes DE, Wright KR, Uy HL, Sasaki A, Yoneda T, Roodman GD, Mundy GR, Boyce BF. Bisphosphonates promote apoptosis in murine osteoclasts in vitro and in vivo. J Bone Miner Res 1995: 10: 14781487. 61. Janeway CA Jr, Bottomly K. Signals and signs for lymphocyte responses. Cell 1994: 76: 275285. 62. Josien R, Wong RB, Li H, Steinman RM, Choi Y. TRANCE, a TNF family member, is differentially expressed on T cell subsets and induces cytokine production in dendritic cells. J Immunol 1999: 162: 25622568.
63. Kalunian KC, Davis JC Jr, Merrill JT, Totoritis MC, Wofsy D. Treatment of systemic lupus erythematosus by inhibition of T cell costimulation with anti-CD154: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2002: 46: 32513258. 64. Katz J, Michalek SM. Effect of immune T cells derived from mucosal or systemic tissue on host responses to Porphyromonas gingivalis. Oral Microbiol Immunol 1998: 13: 7380. 65. Kawai T, Eisen-Lev R, Seki M, Eastcott JW, Wilson ME, Taubman MA. Requirement of B7 costimulation for Th1mediated inflammatory bone resorption in experimental periodontal disease. J Immunol 2000: 164: 21022109. 66. Kawai T, Makihira S, Oyoshi M, Lee JE, Tsitsikov EN, Taubman MA. TRAF1 negatively regulates RANKL-mediated TRAF6 signaling in osteoclastogenesis. J Dent Res 2005: 84: 355. 67. Kawai T, Matsuyama T, Hosokawa Y, Makihira S, Seki M, Karimbux NY, Goncalves RB, Valverde P , Dibart S, Li YP, Miranda LA, Ernst CW, Izumi Y, Taubman MA. B and T lymphocytes are the primary sources of RANKL in the bone resorptive lesion of periodontal disease. Am J Pathol 2006: 169: 987998. 68. Kawai T, Paster BT, Komatsuzawa H, Ernst CW, Goncalves RB, Sasaki H, Ouhara K, Stashenko P, Sugai M, TaubmanM. Cross-reactive adaptive immune response to oral commensal bacteria results in an induction of RANKLdependent periodontal bone resorption in a mouse model. Oral Microbiol Immunol 2007: 22: 208215. 69. Kawai T, Shimauchi H, Eastcott JW, Smith DJ, Taubman MA. Antigen direction of specific T-cell clones into gingival tissues. Immunology 1998: 93: 1119. 70. Khosla S. Magic bullets to kill nasty osteoclasts. Endocrinology 2005: 146: 32333234. 71. Kobayashi A, Hirano F, Makino I. The inhibitory effect of bisphosphonates on glucocorticoid-induced RANKL expression in human cells. Scand J Rheumatol 2005: 34: 480484. 72. Komai-Koma M, Jones L, Ogg GS, Xu D, Liew FY. TLR2 is expressed on activated T cells as a costimulatory receptor. Proc Natl Acad Sci U S A 2004: 101: 30293034. 73. Kong YY, Boyle WJ, Penninger JM. Osteoprotegerin ligand: a common link between osteoclastogenesis, lymph node formation and lymphocyte development. Immunol Cell Biol 1999: 77: 188193. 74. Kong YY, Feige U, Sarosi I, Bolon B, Tafuri A, Morony S, Capparelli C, Li J, Elliott R, McCabe S, Wong T, Campagnuolo G, Moran E, Bogoch ER, Van G, Nguyen LT, Ohashi PS, Lacey DL, Fish E, Boyle WJ, Penninger JM. Activated T cells regulate bone loss and joint destruction in adjuvant arthritis through osteoprotegerin ligand. Nature 1999: 402: 304309. 75. Kong YY, Yoshida H, Sarosi I, Tan HL, Timms E, Capparelli C, Morony S, Oliveira-dos-Santos AJ, Van G, Itie A, Khoo W, Wakeham A, Dunstan CR, Lacey DL, Mak TW, Boyle WJ, Penninger JM. OPGL is a key regulator of osteoclastogenesis, lymphocyte development and lymphnode organogenesis. Nature 1999: 397: 315323. 76. Koo GC, Blake JT, Shah K, Staruch MJ, Dumont F, Wunderler D, Sanchez M, McManus OB, Sirotina-Meisher A, Fischer P, Boltz RC, Goetz MA, Baker R, Bao J, Kayser F, Rupprecht KM, Parsons WH, Tong XC, Ita IE, Pivnichny J, Vincent S, Cunningham P, Hora D Jr, Feeney W, Kaczorowski G, Springer MS. Correolide and derivatives are novel immunosuppressants blocking the lymphocyte Kv1.3 potassium channels. Cell Immunol 1999: 197: 99107.
77. Koo GC, Blake JT, Talento A, Nguyen M, Lin S, Sirotina A, Shah K, Mulvany K, Hora D Jr, Cunningham P , Wunderler DL, McManus OB, Slaughter R, Bugianesi R, Felix J, Garcia M, Williamson J, Kaczorowski G, Sigal NH, Springer MS, Feeney W. Blockade of the voltage-gated potassium channel Kv1.3 inhibits immune responses in vivo. J Immunol 1997: 158: 51205128. 78. Kotake S, Nanke Y, Mogi M, Kawamoto M, Furuya T, Yago T, Kobashigawa T, Togari A, Kamatani N. IFN-gammaproducing human T cells directly induce osteoclastogenesis from human monocytes via the expression of RANKL. Eur J Immunol 2005: 35: 33533363. 79. Kotake S, Udagawa N, Hakoda M, Mogi M, Yano K, Tsuda E, Takahashi K, Furuya T, Ishiyama S, Kim KJ, Saito S, Nishikawa T, Takahashi N, Togari A, Tomatsu T, Suda T, Kamatani N. Activated human T cells directly induce osteoclastogenesis from human monocytes: possible role of T cells in bone destruction in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum 2001: 44: 10031012. 80. Kotake S, Udagawa N, Takahashi N, Matsuzaki K, Itoh K, Ishiyama S, Saito S, Inoue K, Kamatani N, Gillespie MT, Martin TJ, Suda T. IL-17 in synovial fluids from patients with rheumatoid arthritis is a potent stimulator of osteoclastogenesis. J Clin Invest 1999: 103: 13451352. 81. Kukita A, Kukita T, Shin JH, Kohashi O. Induction of mononuclear precursor cells with osteoclastic phenotypes in a rat bone marrow culture system depleted of stromal cells. Biochem Biophys Res Commun 1993: 196: 13831389. 82. Kwan Tat S, Padrines M, Theoleyre S, Heymann D, Fortun Y. IL-6, RANKL, TNF-alpha IL-1: interrelations in bone resorption pathophysiology. Cytokine Growth Factor Rev 2004: 15: 4960. 83. Kwon BS, Wang S, Udagawa N, Haridas V, Lee ZH, Kim KK, Oh KO, Greene J, Li Y, Su J, Gentz R, Aggarwal BB, Ni J. TR1, a new member of the tumor necrosis factor receptor superfamily, induces fibroblast proliferation and inhibits osteoclastogenesis and bone resorption. FASEB 1998: 12: 845854. 84. Lacey DL, Timms E, Tan HL, Kelley MJ, Dunstan CR, Burgess T, Elliott R, Colombero A, Elliott G, Scully S, Hsu H, Sullivan J, Hawkins N, Davy E, Capparelli C, Eli A, Qian YX, Kaufman S, Sarosi I, Shalhoub V, Senaldi G, Guo J, Delaney J, Boyle WJ. Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation. Cell 1998: 93: 165176. 85. Linsley PS, Brady W, Urnes M, Grosmaire LS, Damle NK, Ledbetter JA. CTLA-4 is a second receptor for the B cell activation antigen B7. J Exp Med 1991: 174: 561569. 86. Liu D, Xu JK, Figliomeni L, Huang L, Pavlos NJ, Rogers M, Tan A, Price P , Zheng MH. Expression of RANKL and OPG mRNA in periodontal disease: possible involvement in bone destruction. Int J Mol Med 2003: 11: 1721. 87. Lum L, Wong BR, Josien R, Becherer JD, Erdjument-Bromage H, Schlondorff J, Tempst P , Choi Y, Blobel CP . Evidence for a role of a tumor necrosis factor-alpha (TNFalpha)-converting enzyme-like protease in shedding of TRANCE, a TNF family member involved in osteoclastogenesis and dendritic cell survival. J Biol Chem 1999: 274: 1361313618. 88. Lynch CC, Hikosaka A, Acuff HB, Martin MD, Kawai N, Singh RK, Vargo-Gogola TC, Begtrup JL, Peterson TE, Fingleton B, Shirai T, Matrisian LM, Futakuchi M. MMP-7 promotes prostate cancer-induced osteolysis via the solubilization of RANKL. Cancer Cell 2005: 7: 485496.
89. Matsuda S, Shibasaki F, Takehana K, Mori H, Nishida E, Koyasu S. Two distinct action mechanisms of immunophilinligand complexes for the blockade of T-cell activation. EMBO Rep 2000: 1: 428434. 90. Matsuyama T, Kawai T, Izumi Y, Taubman MA. Expression of major histocompatibility complex class II and CD80 by gingival epithelial cells induces activation of CD4+ T cells in response to bacterial challenge. Infect Immun 2005: 73: 10441051. 91. Matsuyama T, Kawai T, Taubman MA. OPG-L expression by T lymphocytes in periodontal diseased tissues. J Dent Res 2001: 80: 171. 92. McClung MR, Lewiecki EM, Bolognese MA, Woodson GC, Moffett AH, Peacock M, Miller PD, Lederman S, Chesnut CH, Murphy R, Holloway DL, Bekker PJ. AMG 162 increases bone mineral density (BMD) within 1 month in postmenopausal women with low BMD. J Bone Miner Res 2004: 19: S20. 93. McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB, Bolognese MA, Woodson GC, Moffett AH, Peacock M, Miller PD, Lederman SN, Chesnut CH, Lain D, Kivitz AJ, Holloway DL, Zhang C, Peterson MC, Bekker PJ. Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2006: 354: 821831. 94. Michalek SM, Katz J, Childers NK, Martin M, Balkovetz DF. Microbial host interactions: mechanisms involved in host responses to microbial antigens. Immunol Res 2002: 26: 223234. 95. Mizuno A, Kanno T, Hoshi M, Shibata O, Yano K, Fujise N, Kinosaki M, Yamaguchi K, Tsuda E, Murakami A, Yasuda H, Higashio K. Transgenic mice overexpressing soluble osteoclast differentiation factor (sODF) exhibit severe osteoporosis. J Bone Miner Metab 2002: 20: 337344. 96. Nabbe KC, van Lent PL, Holthuysen AE, Sloetjes AW, Koch AE, Radstake TR, van den Berg WB. Local IL-13 gene transfer prior to immune-complex arthritis inhibits chondrocyte death and matrix-metalloproteinase-mediated cartilage matrix degradation despite enhanced joint inflammation. Arthritis Res Ther 2005: 7: R392R401. 97. Nassar CA, Nassar PO, Abi Rached RS, Holzhausen M, Marcantonio E Jr, Spolidorio LC. Effect of cyclosporin A on alveolar bone homeostasis in a rat periodontitis model. J Periodontal Res 2004: 39: 143148. 98. Norskov-Lauritsen N, Kilian M. Reclassification of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus and Haemophilus segnis as Aggregatibacter actinomycetemcomitans gen. nov., comb. nov., Aggregatibacter aphrophilus comb. nov. and Aggregatibacter segnis comb. nov., and emended description of Aggregatibacter aphrophilus to include V factordependent and V factor-independent isolates. Int J Syst Evol Microbiol 2006: 56: 21352146. 99. O Connor KC, Nguyen K, Stollar BD. Recognition of DNA by VH and Fv domains of an IgG anti-poly(dC) antibody with a singly mutated VH domain. J Mol Recognit 2001: 14: 1828. 100. Orima K, Yamazaki K, Aoyagi T, Hara K. Differential expression of costimulatory molecules in chronic inflammatory periodontal disease tissue. Clin Exp Immunol 1999: 115: 153160. 101. Page RC. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal disease. J Periodontal Res 1991: 26: 230242.
102. Palmqvist P , Lundberg P , Persson E, Johansson A, Lundgren I, Lie A, Conaway HH, Lerner UH. Inhibition of hormone and cytokine-stimulated osteoclastogenesis and bone resorption by interleukin-4 and interleukin-13 is associated with increased osteoprotegerin and decreased RANKL and RANK in a STAT6-dependent pathway. J Biol Chem 2006: 281: 24142429. 103. Parfitt AM, Mundy GR, Roodman GD, Hughes DE, Boyce BF. A new model for the regulation of bone resorption, with particular reference to the effects of bisphosphonates. J Bone Miner Res 1996: 11: 150159. 104. Perrin PJ, Scott D, Quigley L, Albert PS, Feder O, Gray GS, Abe R, June CH, Racke MK. Role of B7:CD28 CTLA-4 in the induction of chronic relapsing experimental allergic encephalomyelitis. J Immunol 1995: 154: 14811490. 105. Pype S, Declercq W, Ibrahimi A, Michiels C, Van Rietschoten JG, Dewulf N, de Boer M, Vandenabeele P , Huylebroeck D, Remacle JE. TTRAP, a novel protein that associates with CD40, tumor necrosis factor (TNF) receptor-75 and TNF receptor-associated factors (TRAFs), and that inhibits nuclear factor-kappa B activation. J Biol Chem 2000: 275: 1858618593. 106. Rondinone CM. Therapeutic potential of RNAi in metabolic diseases. Biotechniques 2006: 42: Suppl3136. 107. Rovira P , Mascarell L, Truffa-Bachi P . The impact of immunosuppressive drugs on the analysis of T cell activation. Curr Med Chem 2000: 7: 673692. 108. Sakaguchi S. Naturally arising Foxp3-expressing CD25+ CD4+ regulatory T cells in immunological tolerance to self and non-self. Nat Immunol 2005: 6: 345352. 109. Salesi N, Pistilli R, Marcelli V, Govoni FA, Bozza F, Bossone G, Venturelli V, Di Cocco B, Pacetti U, Ciorra A, Di Fonso C, Cortesi E, Veltri E, Vecchione A. Bisphosphonates and oral cavity avascular bone necrosis: a review of twelve cases. Anticancer Res 2006: 26: 31113115. 110. Sasaki H, Hou L, Belani A, Wang CY, Uchiyama T, Muller R, Stashenko P . IL-10, but not IL-4, suppresses infectionstimulated bone resorption in vivo. J Immunol 2000: 165: 36263630. 111. Sasaki H, Okamatsu Y, Kawai T, Kent R, Taubman MA, Stashenko P. The interleukin-10 knockout mouse is highly susceptible to Porphyromonas gingivalis-induced alveolar bone loss. J Periodontal Res 2004: 39: 432441. 112. Schlondorff J, Lum L, Blobel CP . Biochemical and pharmacological criteria define two shedding activities for TRANCE OPGL that are distinct from the tumor necrosis factor alpha convertase. J Biol Chem 2001: 276: 14665 14674. 113. Schmidt A, Rutledge SJ, Endo N, Opas EE, Tanaka H, Wesolowski G, Leu CT, Huang Z, Ramachandaran C, Rodan SB, Rodan GA. Protein-tyrosine phosphatase activity regulates osteoclast formation and function: inhibition by alendronate. Proc Natl Acad Sci U S A 1996: 93: 30683073. 114. Seymour GJ, Powell RN, Davies WI. The immunopathogenesis of progressive chronic inflammatory periodontal disease. J Oral Pathol 1979: 8: 249265. 115. Sharpe AH, Freeman GJ. The B7-CD28 superfamily. Nat Rev Immunol 2002: 2: 116126. 116. Stoufi ED, Taubman MA, Ebersole JL, Smith DJ, Stashenko PP . Phenotypic analyses of mononuclear cells recovered from healthy and diseased human periodontal tissues. J Clin Immunol 1987: 7: 235245.
117. Suda T, Takahashi N, Udagawa N, Jimi E, Gillespie MT, Martin TJ. Modulation of osteoclast differentiation and function by the new members of the tumor necrosis factor receptor and ligand families. Endocr Rev 1999: 20: 345357. 118. Takahashi K, Azuma T, Motohira H, Kinane DF, Kitetsu S. The potential role of interleukin-17 in the immunopathology of periodontal disease. J Clin Periodontol 2005: 32: 369374. 119. Takayanagi H, Ogasawara K, Hida S, Chiba T, Murata S, Sato K, Takaoka A, Yokochi T, Oda H, Tanaka K, Nakamura K, Taniguchi T. T-cell-mediated regulation of osteoclastogenesis by signalling cross-talk between RANKL and IFNgamma. Nature 2000: 408: 600605. 120. Takeda K, Akira S. TLR signaling pathways. Semin Immunol 2004: 16: 39. 121. Takeichi O, Haber J, Kawai T, Smith DJ, Moro I, Taubman MA. Cytokine profiles of T-lymphocytes from gingival tissues with pathological pocketing. J Dent Res 2000: 79: 15481555. 122. Taubman MA, Kawai T. Involvement of T-lymphocytes in periodontal disease and in direct and indirect induction of bone resorption. Crit Rev Oral Biol Med 2001: 12: 125135. 123. Taubman MA, Valverde P , Han X, Kawai T. Immune response: the key to bone resorption in periodontal disease. J Periodontol 2005: 76: 20332041. 124. Teng YT. Mixed periodontal Th1-Th2 cytokine profile in Actinobacillus actinomycetemcomitans-specific osteoprotegerin ligand (or RANK-L)-mediated alveolar bone destruction in vivo. Infect Immun 2002: 70: 52695273. 125. Teng YT, Mahamed D, Singh B. Gamma interferon positively modulates Actinobacillus actinomycetemcomitansspecific RANKL+ CD4+ Th-cell-mediated alveolar bone destruction in vivo. Infect Immun 2005: 73: 34533461. 126. Teng YT, Nguyen H, Gao X, Kong YY, Gorczynski RM, Singh B, Ellen RP, Penninger JM. Functional human T-cell immunity and osteoprotegerin ligand control alveolar bone destruction in periodontal infection. J Clin Invest 2000: 106: R59R67. 127. Tew J, Engel D, Mangan D. Polyclonal B-cell activation in periodontitis. J Periodontal Res 1989: 24: 225241. 128. Theill LE, Boyle WJ, Penninger JM. RANK-L and RANK: T cells, bone loss, and mammalian evolution. Annu Rev Immunol 2002: 20: 795823. 129. Toraldo G, Roggia C, Qian WP , Pacifici R, Weitzmann MN. IL7 induces bone loss in vivo by induction of receptor activator of nuclear factor kappa B ligand and tumor necrosis factor alpha from T cells. Proc Natl Acad Sci U S A 2003: 100: 125 130. 130. Tsuruoka S, Schwartz GJ, Ioka T, Yamamoto H, Ando H, Fujimura A. Citrate reverses cyclosporin A-induced metabolic acidosis and bone resorption in rats. Am J Nephrol 2005: 25: 233239. 131. Udagawa N, Takahashi N, Akatsu T, Tanaka H, Sasaki T, Nishihara T, Koga T, Martin TJ, Suda T. Origin of osteoclasts: mature monocytes and macrophages are capable of differentiating into osteoclasts under a suitable microenvironment prepared by bone marrow-derived stromal cells. Proc Natl Acad Sci U S A 1990: 87: 72607264. 132. Udagawa N, Takahashi N, Jimi E, Matsuzaki K, Tsurukai T, Itoh K, Nakagawa N, Yasuda H, Goto M, Tsuda E, Higashio K, Gillespie MT, Martin TJ, Suda T. Osteoblasts stromal cells stimulate osteoclast activation through expression of osteoclast differentiation factor RANKL but not macrophage colony-stimulating factor. Bone 1999: 25: 517523.
133. Valverde P , Kawai T, Taubman MA. Kaliotoxin decreases receptor activator of NFkB ligand (RANKL) expression in activated T cells in vitro and ameliorates local inflammatory bone resorption in experimental periodontal disease. J Bone Miner Res 2002: 17: S213. 134. Valverde P , Kawai T, Taubman MA. Selective blockade of voltage-gated potassium channels reduces inflammatory bone resorption in experimental periodontal disease. J Bone Miner Res 2004: 19: 155164. 135. Valverde P, Kawai T, Taubman MA. Potassium channelblockers as therapeutic agents to interfere with bone resorption of periodontal disease. J Dent Res 2005: 84: 488 499. 136. van Beek ER, Lowik CW, Papapoulos SE. Effect of alendronate treatment on the osteoclastogenic potential of bone marrow cells in mice. Bone 1997: 20: 335340. 137. van Kooten C, Banchereau J. Functions of CD40 on B cells, dendritic cells and other cells. Curr Opin Immunol 1997: 9: 330337. 138. Vernal R, Dutzan N, Hernandez M, Chandia S, Puente J, Leon R, Garcia L, Del Valle I, Silva A, Gamonal J. High expression levels of receptor activator of nuclear factorkappa B ligand associated with human chronic periodontitis are mainly secreted by CD4+ T lymphocytes. J Periodontol 2006: 77: 17721780. 139. Vicente R, Coma M, Busquets S, Moore-Carrasco R, LopezSoriano FJ, Argiles JM, Felipe A. The systemic inflammatory response is involved in the regulation of K(+) channel expression in brain via TNF-alpha-dependent and independent pathways. FEBS Lett 2004: 572: 189194. 140. Vitko S, Viklicky O. Cyclosporine renal dysfunction. Transplant Proc 2004: 36: 243S247S. 141. Wang CY, Tani-Ishii N, Stashenko P. Bone-resorptive cytokine gene expression in periapical lesions in the rat. Oral Microbiol Immunol 1997: 12: 6571. 142. Wang R, Zhang L, Zhang X, Moreno J, Celluzzi C, Tondravi M, Shi Y. Regulation of activation-induced receptor activator of NF-kappaB ligand (RANKL) expression in T cells. Eur J Immunol 2002: 32: 10901098. 143. Wang R, Zhang L, Zhang X, Moreno J, Luo X, Tondravi M, Shi Y. Differential regulation of the expression of CD95 ligand, receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand (RANKL), TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL), and TNF-alpha during T cell activation. J Immunol 2001: 166: 19831990. 144. Woods JM, Katschke KJ, Volin MV, Ruth JH, Woodruff DC, Amin MA, Connors MA, Kurata H, Arai K, Haines GK, Kumar P , Koch AE. IL-4 adenoviral gene therapy reduces inflammation, proinflammatory cytokines, vascularization, and bony destruction in rat adjuvant-induced arthritis. J Immunol 2001: 166: 12141222. 145. Wu H, Arron JR. TRAF6, a molecular bridge spanning adaptive immunity, innate immunity and osteoimmunology. Bioessays 2003: 25: 10961105. 146. Wulff H, Knaus HG, Pennington M, Chandy KG. K+ channel expression during B cell differentiation: implications for immunomodulation and autoimmunity. J Immunol 2004: 173: 776786. 147. Wyzga N, Varghese S, Wikel S, Canalis E, Sylvester FA. Effects of activated T cells on osteoclastogenesis depend on how they are activated. Bone 2004: 35: 614620.
148. Yamashita K, Eastcott JW, Taubman MA, Smith DJ, Cox DS. Effect of adoptive transfer of cloned Actinobacillus actinomycetemcomitans-specific T helper cells on periodontal disease. Infect Immun 1991: 59: 15291534. 149. Yoneda T, Ishimaru N, Arakaki R, Kobayashi M, Izawa T, Moriyama K, Hayashi Y. Estrogen deficiency accelerates murine autoimmune arthritis associated with receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand-mediated osteoclastogenesis. Endocrinology 2004: 145: 23842391. 150. Yoshie H, Taubman MA, Olson CL, Ebersole JL, Smith DJ. Periodontal bone loss and immune characteristics after adoptive transfer of Actinobacillus-sensitized T cells to rats. J Periodontal Res 1987: 22: 499505. 151. Zadeh HH, Nichols FC, Miyasaki KT. The role of the cellmediated immune response to Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in periodontitis. Periodontol 2000 1999: 20: 239288.
152. Zadeh HH, Tanavoli S, Haines DD, Kreutzer DL. Despite large-scale T cell activation, only a minor subset of T cells responding in vitro to Actinobacillus actinomycetemcomitans differentiate into effector T cells. J Periodontal Res 2000: 35: 127136. 153. Zamore PD, Tuschl T, Sharp PA, Bartel DP . RNAi: doublestranded RNA directs the ATP-dependent cleavage of mRNA at 21 to 23 nucleotide intervals. Cell 2000: 101: 2533. 154. Zhang X, Kohli M, Zhou Q, Graves DT, Amar S. Short- and long-term effects of IL-1 and TNF antagonists on periodontal wound healing. J Immunol 2004: 173: 35143523. 155. Zhang W, Li JL, Hosaka M, Janz R, Shelton JM, Albright GM, Richardson JA, Sudhof TC, Victor RG. Cyclosporine Ainduced hypertension involves synapsin in renal sensory nerve endings. Proc Natl Acad Sci U S A 2000: 97: 97659770.

Interferencia en La Resorción Ósea Mediada Por Células Inmunitarias en La Enfermedad Periodontal

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Interferencia en La Resorción Ósea Mediada Por Células Inmunitarias en La Enfermedad Periodontal

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 20, 2008, 49-59

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

Interferencia en la resorcin sea mediada por clulas inmunitarias en la enfermedad periodontal

Primeros hallazgos de la posible implicacin de los linfocitos T en la prdida de hueso periodontal

Papel de los linfocitos B presentes en el tejido periodontal enfermo

Interferencia en la resorcin sea mediada por clulas inmunitarias en la enfermedad periodontal

Produccin de RANKL por las clulas inmunitarias en la enfermedad periodontal

Enfermedad periodontal asociada con los linfocitos T en animales

Participacin de los linfocitos B en la resorcin de hueso periodontal en un modelo animal

Interferencia en la resorcin sea mediada por clulas inmunitarias en la enfermedad periodontal

Han et al. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 Inyeccin Transferencia del clon de linfocitos T (G23)

Interferencia en la resorcin sea mediada por clulas inmunitarias en la enfermedad periodontal

3. Inhibicin de la expresin de RANKL en linfocitos mediante manipulacin del equilibrio de citocinas

Interferencia en la resorcin sea mediada por clulas inmunitarias en la enfermedad periodontal

4. Bloqueo de la actividad de RANKL en la osteoclastognesis: osteoprotegerina Fc y anticuerpo anti-RANKL

5. Desactivacin de la enzima conversora de TNF- (TACE) que libera RANKL soluble

6. Aplicacin de compuestos farmacuticos: potencia y efectos secundarios de los bisfosfonatos

Interferencia en la resorcin sea mediada por clulas inmunitarias en la enfermedad periodontal

CRAC [K+] Kv 1.3

CTLA-4 Ig Anticuerpo anti-CD40L

Ciclosporina A Kaliotoxina Inhibicin de TRAF6

Sin estimulacin CD28 mRANKL B7

Regulacin superior RANKL

IL-10 IL-4 o IL-13 OPG o anticupero frente a RANKL

TACE Anticuerpo/inhibidor de TACE sRANKL Bifosfonatos

Maduracin y resorcin sea

Bibliografa disponible en la versin electrnica de la revista: www.ArsXXI.com/PERIO

S-ar putea să vă placă și