Dengue

El dengue es una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue, del gnero flavivirus, y que es transmitida por mosquitos, principalmente por el mosquito Aedes aegypti. La infeccin causa sntomas gripales (sndrome gripal), y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un cuadro potencialmente mortal, llamado dengue grave o dengue 1 hemorrgico. Es una infeccin muy extendida que se presenta en todas las regiones tropicales y subtropicales del planeta. En los ltimos aos la transmisin ha aumentado de manera predominante en zonas urbanas y semiurbanas y se ha convertido en un importante problema de salud pblica, hasta el punto de que en la actualidad, ms de la mitad de la poblacin mundial est en riesgo de contraer la enfermedad. La prevencin y el control del dengue dependen 2 exclusivamente de las medidas eficaces de lucha contra el vector transmisor, el mosquito.

Etiologa
Virologa[editar editar cdigo]
Si desea ms informacin, vea: Virus del dengue Flavivirus

Tanto la fiebre dengue como el dengue hemorrgico son causados por el virus del dengue, un virus ARN pequeo pertenecientes al grupo de los arbovirusllamados as por ser virus transmitidos por artrpodos, del cual se han descrito cuatro serotipos hasta la actualidad, cada uno con propiedades antignicasdiferentes. Cualquiera de los cuatro tipos del virus es capaz de producir el dengue clsico. Se plantea que una infeccin inicial crea las condiciones inmunolgicas para que una infeccin subsecuente produzca un dengue hemorrgico; sin embargo, otros plantean que 22 una primera infeccin por dengue sea capaz de producir de una vez un dengue hemorrgico. Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los tipos 3 y 4; siendo el virus tipo 2 el ms inmunognico de los 22 cuatro. El virus del dengue, al igual que otros flavivirus, contiene un genoma de ARN rodeado por una nucleocpside de simetra icosadrica, de 30 nm de dimetro, la cual est constituida por la protena C de 11 kd y una envoltura lipdica de 10 nm de grosor asociadas a una protena de membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugar a 2 las proyecciones que sobresalen de la superficie de los viriones.

Transmisin
El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas. Tras un periodo de incubacin del virus que dura entre 4 y 10 das, un mosquito 24 infectado puede transmitir el agente patgeno durante toda su vida. Tambin es un vector el Aedes albopictus, este es un vector secundario cuyo hbitat es Asia, aunque debido al comercio de neumticos se ha extendido en los ltimos aos a Amrica y Europa. Tiene una gran capacidad de adaptacin, y gracias a ello puede sobrevivir en las temperaturas ms fras de Europa, lo cual es un grave problema de salud pblica. Su tolerancia a las temperaturas bajo cero, su capacidad de hibernacin y su habilidad para guarecerse en microhbitats son factores que propician su propagacin y la 25 extensin geogrfica del dengue. Las personas infectadas son los portadores y multiplicadores principales del virus, y los mosquitos se infectan al picarlas. Tras la aparicin de los primeros sntomas, las personas infectadas con el virus pueden transmitir la infeccin (durante 4 26 o 5 das; 12 das como mximo) a los mosquitos Aedes. El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad a media maana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en el interior de las casas, tanto en recipientes expresamente utilizados para el almacenamiento de agua para las necesidades domsticas como en jarrones, tarros, neumticos viejos y otros objetos que puedan retener agua estancada. Habitualmente no se desplazan a ms de 100 m, aunque si la hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposicin puede volar hasta 3 km, por lo que se suele afirmar que el mosquito que pica es el mismo que uno ha criado. Solo pican las hembras, los machos se alimentan de savia de las plantas y no son vectores. La persona que es picada por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que posiblemente es peor en los nios que en los adultos. La

infeccin genera inmunidad de larga duracin contra el serotipo especfico del virus. No protege contra otros serotipos y posteriormente, esto es lo que puede dar lugar a la forma de dengue hemorrgico. El dengue tambin se puede transmitir por va sangunea, es decir, por productos sanguneos contaminados y por 27 28 donacin de rganos. En algunos pases como Singapur, donde el dengue es endmico, el riesgo estimado de 29 transmisin por transfusiones sanguneas est entre 1,6 y 6 por cada 10.000 transfusiones. La transmisin vertical (de 30 la madre al hijo) durante la gestacin o en el parto han sido descritas. .

Predisposicin
Cuando un mosquito infectado que lleva el virus del dengue, pica a una persona, el virus entra en la piel junto con la 32 saliva del mosquito . El virus se une y entra en los macrfagos, donde se reproduce mientras los macrfagos viajan por 32 todo el cuerpo . Los macrfagos responden produciendo protenas de sealizacin e inflamacin para activar al sistema inmune, como citoquinas e interferon, los cuales van a ser responsables de los sntomas, como la fiebre, los dolores y los dems sntomas gripales. Como vemos, el virus no es directamente el agente lesivo, sino que los sntomas 32 son debidos a la respuesta inmune del organismo . En las formas graves, la produccin del virus en el interior del organismo es enorme, y otros rganos pueden verse afectados, como el hgado o la mdula sea. Normalmente, las formas graves aparecen cuando existe una segunda exposicin a un serotipo diferente del dengue del de la primera exposicin. De esta manera, el sistema inmune est sensibilizado y responde de una forma ms agresiva, generando 32 peores sntomas . Adems, en estas formas graves se suele producir una disfuncin endotelial, responsable de las 32 hemorragias (cuadro ms severo del dengue) .

Cuadro clnico
El cuadro clnico de la fiebre dengue y la presentacin de las diversas manifestaciones y complicaciones, vara de un paciente a otro. Tpicamente, los individuos infectados por el virus del dengue son asintomticos (80%). Despus de un perodo de incubacin de entre 5 a 8 das, aparece un cuadro viral caracterizado por fiebre, dolores de cabeza y dolor intenso en las articulaciones (artralgia) y msculos(mialgia) por eso se le ha llamado fiebre rompehuesos, inflamacin de los ganglios linfticos y erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante, llamada petequia, que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el trax de los pacientes, desde donde se extiende para abarcar la 31 33 mayor parte del cuerpo. Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen: Gastritis, con una combinacin de dolor abdominal Estreimiento Complicaciones renales Complicaciones hepticas Inflamacin del bazo Nuseas Vmitos Diarrea Percepcin distorsionada del sabor de los alimentos (disgeusia) Sangrado de nariz Gingivitis y/o Sangrado de encas

Algunos casos desarrollan sntomas mucho ms leves que pueden, cuando no se presente la erupcin, ser diagnosticados como resfriado, estas formas leves, casi subclnicas, aparecen generalmente con la primera infeccin (solo ha habido contacto con un serotipo). As, los turistas de las zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus pases de origen, al no haber sido correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con dengue pueden transmitir la infeccin slo a travs de mosquitos o productos derivados de la sangre y slo mientras se 31 encuentren todava febriles; por eso, es raro que existan epidemias de dengue fuera del rea geogrfica del vector. Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar un colapso circulatorio inminente incluyen:
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Distensin y dolor abdominal Frialdad en manos y pies y palidez exagerada Sudoracin profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo Sangramiento por las mucosas, como encas o nariz Somnolencia o irritabilidad Taquicardia, hipotensin arterial o taquipnea Dificultad para respirar Convulsiones

Diagnstico
Desde finales de 2008 la definicin de dengue cambi, debido a que la antigua clasificacin de la OMS era muy rgida y los criterios que utilizaban para la definicin de caso de fiebre del dengue hemorrgico requeran la realizacin de exmenes de laboratorio que no estaban disponibles en todos los lugares, si bien la prueba de torniquete se us y sigue usndose en lugares que adolecen de medios ms precisos. Por esta razn hasta en el 40% de los casos no era posible aplicar la clasificacin propuesta. Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de los pacientes con shock por dengue no cumplan los criterios de la gua, por lo cual no se les daba un tratamiento oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos en Asia y Amrica, la realizacin de varios estudios, como el DENCO (Dengue Control), la clasificacin cambi a dengue y dengue grave. Esta clasificacin es ms dinmica y amplia, permitiendo un abordaje ms holstico de la 35 36 enfermedad. La enfermedad a pesar de ser una sola tiene dos formas de presentacin: dengue y dengue grave. Despus de un periodo de incubacin de 2 a 8 das, en el que puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma tpica se expresa con los sntomas anteriormente mencionados. Hasta en el 80 % de los casos la enfermedad puede ser asintomtica o leve, incluso pasando desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe tpicamente tres fases clnicas: Una fase febril, que tiene una duracin de 2 a 7 das, una fase crtica, donde aparecen los signos de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vmito, sangrado de mucosas, alteracin del estado de consciencia), trombocitopenia, las manifestaciones de dao de rgano (hepatopatas, miocarditis, encefalopata, etc), el shock por extravasacin de plasma o el sangrado severo (normalmente asociado a hemorragias de vas digestivas). Finalmente, est la fase de recuperacin, en la cual hay una elevacin del recuento plaquetario y de linfocitos, estabilizacin hemodinmica, entre 38 otros. La definicin de caso probable de dengue, tiene los siguientes criterios: no aparente, asociado a la presencia de dos o ms de los siguientes: Cefalea (dolor de cabeza). Dolor retroocular (detrs de los ojos). Mialgias (dolor en los msculos). Artralgias (dolor en las articulacin). Postracin Exantema Puede o no estar acompaado de hemorragias Antecedente de desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de sntomas) o que resida en un rea endmica de dengue.
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Un cuadro de fiebre de hasta 7 das, de origen

La definicin de dengue grave:

Extravasacin de plasma que conduce a: shock o acumulacin de lquidos (edema) con dificultad respiratoria. Hemorragias severas.

Afectacin severa de un rgano (hgado, corazn, cerebro).

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El diagnstico de laboratorio se puede realizar por distintas formas, que se agrupan en mtodos directos e indirectos. Dentro de los mtodos directos tenemos: Aislamiento viral: Se realiza con una prueba en el suero durante las primeras 72 horas. RCP: Deteccin del cido nucleico NS1: Deteccin de una protena de la cpsula viral

Mtodos indirectos: IgM dengue: Deteccin de anticuerpo en sangre. Se realiza en sangre despus del quinto da de la enfermedad.

Otros hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar: Leucopenia Trombocitopenia Hipoalbuminemia Hemoconcentracin con aumento del hematocrito. Este ltimo hallazgo es secundario a la extravasacin de plasma que sufren los pacientes, en donde tambin se puede encontrar ascitis y derrame pleural.

Tratamiento
A pesar de que no existe un medicamento especfico para tratar esta enfermedad, actualmente s existe un tratamiento basado en las manifestaciones clnicas que ha demostrado reducir la mortalidad. Las nuevas guas de la OMS establecen tres grupos teraputicos: Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteracin hemodinmica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de lquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratacin. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los frmacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada 41 con algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes, en su lugar los pacientes deben tomar paracetamol (acetaminofn) para el manejo de la fiebre y el dolor. Grupo B: Pacientes con signos de alarma y/o que pertenecen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalizacin por al menos 72 horas para hacer reposicin de lquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medicin de hematocrito. Grupo C: Pacientes con diagnstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado Intensivo.

La bsqueda de tratamientos especficos para la enfermedad ha llevado a acadmicos a realizar estudios para reducir la replicacin del virus, que est relacionada con la gravedad de las manifestaciones clnicas. Existen varios ensayos clnicos en donde se tiene en cuenta la fisiopatologa de la enfermedad, que sugiere que los cuadros clnicos graves tienen el antecedente de exposicin al virus, que genera una memoria inmunolgica. Esta memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposicin desencadena una respuesta exagerada del sistema inmunolgico. Teniendo en cuenta esta explicacin de la fisiopatologa, se sugiere que medicamentos moduladores de la respuesta inmunitaria 42 como esteroides,cloroquina, cido micofenlico y la ribavirina inhiben la replicacin del virus. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y no se recomienda su uso actualmente.

Medidas preventivas y Profilaxis

Especfica: Por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra el dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando proteccin contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue heterotpico 43 preexistente es un factor de riesgo para el dengue grave. Inespecfica:

Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones del 30 al 35 % y deben aplicarse durante el da en las zonas de la piel no cubiertas por la ropa.

Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros. La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga permetrina (antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados.

Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando un mosquitero en su habitacin (preferiblemente impregnado con insecticida) hasta que ya no tenga fiebre.

Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los recipientes capaces de contener agua quieta, es donde comnmente se cra el mosquito: Estos criaderos se deben eliminar: colocando tapaderas bien ajustadas en los depsitos de agua para evitar que los mosquitos pongan all sus huevos. Si las tapaderas no ajustan bien, el mosquito podr entrar y salir. Se deben tapar fosas spticas y pozos negros, obturando bien la junta a fin de que los mosquitos del dengue no puedan establecer criaderos.

En las basuras y los desechos abandonados en torno a las viviendas se puede acumular el agua de lluvia. Conviene pues desechar ese material o triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo, siempre que est permitido.

Limpiar peridicamente los canales de desage.

Medidas en caso de epidemia[editar editar cdigo]

Bsqueda y destruccin de especies de mosquitos en las viviendas y eliminacin de los criaderos, aplicacin de larvicida abate (supresor del crecimiento de la larva en estado de pupa en agua) en todos los posibles sitios de proliferacin de St. aegypti. Utilizar repelente de insectos (para que no ocurra el contagio). Adems existen varios elementos de destruccin de larvas que producen el dengue como insecticidas o pesticidas.

Repercusiones en caso de desastre[editar editar cdigo]

Las epidemias pueden ser extensas, en especial como consecuencia de huracanes, tormentas tropicales o inundaciones. Cuando estalla un brote epidmico de dengue en una colectividad o un municipio, es necesario recurrir a medidas de lucha antivectorial, en particular con el empleo de insecticidas por nebulizacin o por rociado de volmenes mnimos del producto. De este modo se reduce el nmero de mosquitos adultos del dengue frenando la propagacin de la epidemia. Durante la aspersin, los miembros de la comunidad deben cooperar dejando abierta las puertas y ventanas a fin de que el insecticida entre en las casas y maten a los mosquitos que se posan en su interior. Imprescindible la eliminacin de basura y chatarra y otras acumulaciones de agua estancada.

Erradicacin[editar editar cdigo]

Se ha observado que la bacteria Wolbachia reduce la sensibilidad de Aedes aegypti al virus del dengue, por lo que se ha 45 propuesto introducirla en poblaciones salvajes de este insecto para reducir la poblacin de mosquitos infectados. Un ensayo preliminar confirm que mosquitos inoculados con Wolbachia y liberados al ambiente transmitieron la bacteria a la poblacin local de Aedes aegypti, lo cual sugiere que el uso de Wolbachia podra disminuir drsticamente la 45 incidencia de la enfermedad.