NEONATOLOGIA

Tema 1: Embriologa Generalidades

Primera semana de desarrollo: Si bien con cada ciclo ovrico comienzan a crecer varios folculos, solamente uno alcanza su madurez total y un solo ovocito es expulsado durante la ovulacin. En esta etapa, el ovocito se encuentra en su segunda divisin meitica y est rodeado por la zona pelcida y algunas clulas de la granulosa. Por la accin de vaivn de las fimbrias de la trompa de Falopio, el ovocito es conducido hacia el interior de la trompa uterina.

Antes de que los espermatozoides puedan fecundar a un ovocito deben experimentar ciertos cambios: a) un proceso de capacitacin, durante el cual se eliminan, de la cabeza de! espermatozoide, una cubierta glucoproteica y protenas del plasma seminal b) la reaccin acrosmica, durante la cual se liberan acrosina y sustancias del tipo de la tripsina para penetrar la zona pelcida. Durante la fecundacin el espermatozoide debe atravesar: a) la corona radiada b) la zona pelcida c) la membrana celular del ovocito.

Tan pronto como el espermatozoide ha penetrado en el ovocito: a) ste completa su segunda divisin meitica y forma el proncleo femenino b) la zona pelcida se torna impenetrable, para otros espermatozoides c) la cabeza del espermatozoide se separa de la cola, se hincha y forma el proncleo masculino.

Una vez que ambos proncleos han replicado su DNA, se entremezclan los cromosornas paternos y maternos, se separan longitudinalmente y experimentan una divisin mittica que da origen a la etapa bicelular. Los resultados de la fecundacin son: a) restablecimiento del nmero diploide de cromosomas b) determinacin del sexo cromosmico c) inicio de la segmentacin. La segmentacin es una serie de divisiones mitticas que provoca un aumento en el nmero de clulas, denominadas blastmeras, que se tornan ms pequeas con cada divisin. Despus de tres divisiones, las blastmeras entran en el proceso de compactacin y forman un conjunto apretado de clulas, con una capa interna y otra externa. Las blastmeras compactadas se dividen para formar la mrula de 16 clulas. Cuando la mrula ingresa en la cavidad uterina, 3 o 4 das despus de la fecundacin, comienza a formarse una cavidad, y se constituye el blastocisto. La masa celular interna, formada en el momento de la compactacin, se convertir en el embrin propiamente dicho y se situar en un polo del blastocisto. La masa celular externa que rodea a las clulas internas y a la cavidad del blastocisto, formar el trofoblasto.

Segunda semana de desarrollo: Al comienzo de la segunda semana, el blastocisto est parcialmente incluido en el estroma endometrial. El trofoblasto se diferencia en: a) una capa interna, de proliferacin activa, el citotrofoblasto b) una capa externa, el sincitiotrofoblasto, que ocasiona la erosin de los tejidos maternos.

Hacia el noveno da se desarrollan lagunas en el sincitiotrofoblasto. Ms tarde, cuando el sincitio trofoblasto ocasiona la erosin de los sinusoides de la madre, la sangre de sta pasa a la red lacunar y al trmino de la segunda semana se inicia la circulacin utero placentaria primitiva. Entre tanto, el citotrofoblasto forma columnas celulares que penetran en el sincitio y son rodeadas por ste. Estas columnas constituyen las vellosidades primarias. Al terminar la segunda semana el blastocisto est incluido por completo y la solucin de continuidad producida en la mucosa ha cicatrizado.

Mientras tanto, la masa celular interna o embrioblasto se diferencia en: a) el epiblasto b) el hipoblasto, los cuales, conjuntamente, forman el disco germinativo bilaminar. Las clulas ectodrmicas tienen continuidad con los amnioblastos y juntos rodean una nueva cavidad, la cavidad amnitica. Las clulas endodrmicas se continan con la membrana exocelmica

y juntas rodean al saco vitelino primitivo. Al trmino de la segunda semana el mesodermo extraembrionario llena el espacio entre el trofoblasto y el amnios y la membrana exocelmica por dentro. Cuando se desarrollan vacuolas en este tejido se forma el celoma extraembrionario o la cavidad corinica. El mesodermo extraembrionario que recubre el citotrofoblasto y el amnios es la hoja somato pleural del mesodermo extraembrionario y la que cubre el saco vitelino es la hoja esplacno pleural del mesodermo extraembrionario.

La segunda semana de desarrollo es conocida como la semana del "dos": el trofoblasto se diferencia en dos capas, el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto. El embrioblasto forma dos capas, el epiblasto y el hipoblasto. El mesodermo extraembrionario se separa en dos capas, la somatopleura y la esplacnopleura. Finalmente, se forman dos cavidades, la amnitica y la del saco vitelino. La implantacin se produce al trmino de la primera semana. Las clulas trofoblsticas invaden entonces el epitelio y la estroma endometrial subyacente con la ayuda de enzimas proteolticas. Tambin puede producirse la implantacin fuera del tero, por ejemplo en la bolsa rectouterina (fondo de saco de Douglas), en el mesenterio, en la trompa uterina o en el ovario (embarazos ectpicos). Tercera semana de desarrollo: El fenmeno ms caracterstico que tiene lugar durante la tercera semana es la gastrulacin, que comienza con la aparicin de la lnea primitiva que, en su extremo ceflico, presenta el ndulo primitivo. En la regin del ndulo y de la lnea, las clulas epiblsticas se desplazan hacia el interior (se invaginan) para formar nuevas capas celulares: el endodermo y el mesodermo. En consecuencia, el epiblasto da origen a las tres capas germinativas del embrin.

Las clulas de la capa germinativa del mesodermo intraembrionario emigran entre las otras dos capas germinativas hasta que establecen contacto con el mesodermo extraembrionario que recubre el saco vitelino y el amnios.

Las clulas prenotocordales en proceso de invaginacin en la fosita primitiva se desplazan hacia adelante hasta llegar a la placa precordal (mesodermo precordal). Se intercalan entre las clulas del endodermo y forman la placa notocordal. A medida que avanza el desarrollo, esta placa se desprende del endodermo y se forma un cordn macizo, la notocorda. Constituye un eje en la lnea media que servir como base del esqueleto axial. Los extremos ceflico y caudal del embrin son establecidos cuando se forma la lnea primitiva. De este modo, las clulas del extremo caudal del

embrin en el PMZ secretan adivina, una molcula tipo TGF-~ que comienza la formacin del ndulo. Otro miembro de la familia de genes de TGF-~, nodal, es luego activado e inicia y mantiene la integridad del ndulo y de la lnea primitiva. BMP-4 en presencia de FGF ventraliza al mesodermo durante la gastrulacin, de modo tal que forma las lminas intermedia y lateral del mesodermo. Cordina, nogina, y folistatina antagonizan la actividad de BMP-4 y dorsalizan al mesodermo para formar la notocorda y somitmeros en la regin ceflica. La formacin de estas estructuras en regiones ms caudales es regulada por el gen Brachyury (T). La asimetra izquierda-derecha es regulada por una cascada de genes, incluyendo sonic hedgehog (Shh), cuyo producto est relegado en el lado izquierdo del ndulo debido a que el receptor Ha de adivina se expresa en el lado derecho. La protena Shh secretada activa a los genes nodal y lefty, que son expresados en la lmina del mesodermo lateral sobre el lado izquierdo y que de alguna manera regulan a otros genes para producir asimetra. Las clulas epiblsticas que se mueven a travs del ndulo y de la lnea primitiva estn predeterminadas por la posicin a convertirse en un tipo especfico de mesodermo y endodermo. De este modo es posible construir un mapa de destino de las clulas epiblsticas mostrando este patrn.

Hacia el trmino de la tercera semana, las tres capas germinativas bsicas, que consisten en el ectodermo, mesodermo y endodermo, se establecen en la regin ceflica, y el proceso contina en las reas ms caudales del embrin para formar estas capas germinativas. La diferenciacin de rganos y tejidos ha comenzado y se realiza en direccin cefalocaudal, tal como contina la gastrulacin. Entretanto, el trofoblasto ha avanzado rpidamente en su desarrollo. Las vellosidades primarias han adquirido un ncleo mesenquimtico en el cual, ms tarde, se originarn pequeos capilares. Cuando estos capilares vellosos establecen contacto con los capilares de la lmina corinica y el pedculo de fijacin, el sistema velloso est preparado para suministrar al embrin los elementos nutritivos y el oxgeno que necesita.

Tercera semana a octava semana: El perodo embrionario se extiende desde la tercera semana hasta la octava de desarrollo y es el lapso en el cual cada una de las tres hojas germinativas, ectodermo, mesodermo y endodermo, da origen a sus propios tejidos y sistemas orgnicos. Como consecuencia de la formacin de rganos se establecen los principales caracteres del cuerpo. La hoja germinativa ectodrmica da origen a los rganos y estructuras que mantienen el contacto con el mundo exterior: a) sistema nervioso central b) sistema nervioso perifrico c) epitelio sensorial del odo, nariz y ojo d) piel, incluyendo el pelo y las uas e) las glndulas hipfisis, mamaria y sudorparas y el esmalte de los dientes. La induccin de la placa neural es regulada por la inactivacin del factor de crecimiento BMP-4. La ausencia de inactivacin de BMP-4 hace que el ectodermo se convierta en epidermis y ventraliza al mesodermo para formar el mesodermo intermedio y la lmina lateral del mesodermo (mesodermo lateral). Los componentes importantes de la capa germinativa mesodrmica son el mesodermo paraxial, el intermedio y el de la lmina lateral. El mesodermo paraxial forma somitmeras, que dan origen al mesnquima de la cabeza y se organizan en somitas en los segmentos occipitales y caudales. Los somitas dan origen al miotoma (tejido muscular), esclerotoma (cartlago y hueso), y dermatoma (tejido subcutneo de la piel), los cuales son todos tejidos de sostn del cuerpo. Las seales para la diferenciacin del somita son derivadas desde las estructuras que lo rodean, incluyendo la notocorda, el tubo neural y la epidermis. El mesodermo tambin da origen al sistema vascular, compuesto por el corazn, las arterias, las venas, los vasos linfticos y todas las clulas sanguneas y linfticas. Adems, ste origina el sistema urogenital: riones, gnadas y sus conductos (pero no la vejiga). Por ltimo, el bazo y la corteza de las glndulas suprarrenales son derivados mesodrmicos.

La hoja germinativa endodrmica proporciona el revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal, el aparato respiratorio y la vejiga urinaria. Forma, adems, el parnquima de las glndulas tiroides y paratiroides, el hgado y el pncreas. Por ltimo, el tejido epitelial que reviste la cavidad del tmpano y de la trompa de Eustaquio es originado en la hoja germinativa endodrmica.

El establecimiento del patrn del eje embrionario craneocaudal es controlado por los genes de caja hometica. Todos ellos juntos regulan el establecimiento del patrn del eje del embrin y del cerebro posterior. Como resultado de la formacin de los sistemas orgnicos y el rpido crecimiento del sistema nervioso central, el disco embrionario aplanado en un comienzo empieza a plegarse cefalocaudalmente, formando de esta manera los pliegues ceflico y caudal. El disco tambin se pliega transversalmente (pliegues laterales), dando lugar a la forma redondeada del cuerpo. La conexin con el saco vitelino y la placenta se mantiene a travs del conducto onfalomesentrico o vitelino y el cordn umbilical, respectivamente. Tercer mes al nacimiento: El perodo fetal se extiende desde la novena semana hasta el nacimiento y se caracteriza por el rpido crecimiento del cuerpo y la maduracin de los sistemas orgnicos. El crecimiento en longitud es especialmente notable durante los meses tercero, cuarto y quinto (5 cm por mes, aproximadamente), en tanto que el aumento de peso es ms llamativo durante los dos ltimos meses de la gestacin (700 g por mes, aproximadamente). Un cambio sorprendente es el crecimiento relativamente lento de la cabeza. En el tercer mes tiene aproximadamente la mitad de la longitud vrtice-nalga, hacia el quinto mes el tamao de la cabeza representa alrededor de un tercio de la longitud vrtice-taln y en el momento del nacimiento, un cuarto de sta.

Durante el quinto mes los movimientos fetales son percibidos claramente por la madre y el feto se halla cubierto por un fino vello. Un feto nacido durante el sexto mes o a principios del sptimo tendr dificultad para sobrevivir, sobre todo porque el aparato respiratorio y el sistema nervioso central no se han diferenciado en grado suficiente. En general, la duracin de la gestacin para producir un feto de trmino se considera que es de 280 das o 40 semanas despus del primer da de la ltima menstruacin o, ms exactamente, 266 das o 38 semanas despus de la fecundacin. Muchos factores pueden tener interaccin con el embrin en proceso de diferenciacin y de crecimiento. Sin embargo, el resultado no siempre es una mlformacin macroscpica. En algunos casos, el agente teratognico es tan txico, o puede afectar de manera tan profunda a un rgano vital del embrin o del feto, como para provocar su muerte. En otros casos la influencia ambiental es tan escasa que el embrin o el feto logran sobrevivir, aunque resulten afectados algunos sistemas orgnicos. Esto puede ocasionar retardo del crecimiento parcial o completo, o una alteracin funcional como el retardo mental. Son conocidos diversos agentes que producen anomalas congnitas en el 2 al 3%, aproximadamente, de todos los nacidos vivos. Estos agentes incluyen los virus, tales como el de la rubola y el citomegalovirus; las radiaciones; frmacos como la talidomida, la aminopterina, los

compuestos anticonvulsivantes, antipsicticos y ansiolticos; las drogas llamadas sociales, como la PCP, el tabaco y el alcohol; hormonas, por ejemplo, el dietilestilbestrol y la diabetes materna. Los efectos de los teratgenos dependen del genotipo materno y del fetal, del perodo de desarrollo en el momento en que se produce la exposicin, y de la dosis y el tiempo de exposicin al agente. La mayor parte de las anomalas congnitas se producen durante el perodo de embriognesis (perodo teratognico, tercera a octava semana), pero el feto es susceptible tambin en etapas anteriores o ulteriores, de modo que ningn perodo de la gestacin est completamente exento de riesgo. Es posible la prevencin de muchos defectos congnitos, pero esto depende del inicio de medidas preventivas antes de la concepcin y la toma de conciencia por parte del mdico y de las mujeres en edad frtil, de los riesgos inherentes. Existen varias tcnicas de estudio prenatal que comprenden: ecografia, amniocentesis y muestra de vellosidad corinica. Estos procedimientos se usan para determinar el crecimiento placentario y fetal y detectar anomalas congnitas y anomalas cromosmicas. En general estn reservadas a los embarazos de alto riesgo.

Formacin del Aparato Respiratorio

Cuando el embrin tiene aproximadamente cuatro semanas, aparece el divertculo respiratorio (esbozo pulmonar) como una de evaginacin de la pared ventral del intestinoanterior. En consecuencia, el epitelio de revestimiento interno de la laringe, la trquea y los bronquios, lo mismo que el de los pulmones, tiene origen endodrmico. Los componentes cartilaginoso, muscular y conectivo de la trquea y los pulmones, derivan del mesodermo esplcnico que circunda al intestino anterior. En un perodo inicial, el esbozo pulmonar comunica ampliamente con el intestino anterior, pero cuando el divertculo se extiende en direccin caudal queda separado de ste por la aparicin de dos rebordes longitudinales, los rebordes traqueoesofgicos. Al fusionarse ms tarde, estos rebordes forman el tabique traqueoesofgico de este modo el intestino anterior queda dividido en una porcin dorsal, el esfago, y otra ventral, la trquea y los esbozos pulmonares. Sin embargo, el primordio respiratorio sigue comunicado con la faringe a travs del orificio larngeo.

Laringe El revestimientointerno de la laringe es de origen endodrmico, pero los cartlagos y los msculos provienen del mesnquima de los arcos farngeos cuarto y sexto. Cuando el mesnquima de los dos arcos se transforma en los cartlagos tiroides, cricoides y aritenoides, puede identificarse la forma caracterstica del orificio larngeo en el adulto. Despus, cuando tiene lugar la vacuolizacin y la recanalizacin, se forma un par de cavidades laterales, los ventrculos larngeos. Estos espacios estn limitados por pliegues de tejido que no desaparecen sino que se convierten por diferenciacin en las cuerdas vocales falsas y verdaderas. Como los msculos de la laringe derivan del mesnquima del cuarto y sexto arcos farngeos, todos ellos estn inervados por ramos del dcimo par craneal, el nervio vago. El nervio larngeo superior inerva a los derivados del cuarto arco farngeo, y el nervio larngeo recurrente a los del sexto arco farngeo.

Trquea, bronquios y pulmones En el curso de su separacin del intestino anterior, el esbozo pulmonar forma la trquea y dos evaginaciones laterales, los esbozos bronquiales. Al comienzo de la quinta semana cada uno de estos esbozos se agranda para formar los bronquios principales derecho e izquierdo. El derecho se divide ms tarde en tres bronquios secundarios, y el izquierdo en dos. Al producirse el crecimiento en direccin caudal y lateral, los esbozos pulmonares se introducen en la cavidad corporal. Este espacio para los pulmones es bastante angosto y recibe el nombre de canal pericardio peritoneal. Cuando los canales pericardio peritoneales son separados de las cavidades peritoneal y pericrdica por los pliegues pleuroperitoneal y pleuropericrdico, respectivamente, los espacios que quedan son las cavidades pleurales primitivas. El mesodermo, que recubre la parte externa del pulmn, evoluciona para convertirse en la pleura visceral. La hoja somtica de mesodermo, que cubre la pared del cuerpo desde adentro, se transforma en la pleura parietal. El espacio que queda entre la pleura parietal y la visceral es la cavidad pleural. En el desarrollo ulterior los bronquios secundarios se dividen repetidamente por dicotoma y forman 10 bronquios terciarios (segmentarios) en el pulmn derecho y 8 en el izquierdo, con lo que se crean los segmentos broncopulmonares del pulmn del adulto. Hacia el final del sexto mes han originado aproximadamente 17 generaciones de subdivisiones. Antes de que el rbol bronquial alcance su forma definitiva, sin embargo, se forman seis divisiones adicionales en el perodo posnatal. Mientras se forman estas nuevas subdivisiones y el rbol bronquial se est desarrollando, los pulmones adoptan una posicin ms caudal y en el momento del nacimiento la bifurcacin de la trquea se encuentra a la altura de la cuarta vrtebra torcica.

Maduracin de los pulmones Hasta el sptimo mes de desarrollo intrauterino los bronquolos se dividen continuamente en conductos cada vez ms pequeos (fase canalicular). Y su vascularizacin aumenta en forma constante. Cuando algunas de las clulas de los bronquolos respiratorios cbicos se transforman en clulas delgadas y planas es posible la respiracin. Estas clulas se hallan en estrecha relacin con numerosos capilares sanguneos y linfticos y los espacios rodeados por ellas son los sacos terminales o alvolo primitivos. En el sptimo mes hay suficientes capilares como para que tenga lugar el normal intercambio de gases y para permitir la supervivencia del infante prematuro. En los dos ltimos meses de vida intrauterina y durante varios aos despus del nacimiento, aumenta de modo constante el nmero de sacos terminales. Adems, las clulas de revestimiento de los sacos, denominadas clulas epiteliales alveolares de tipo 1, se adelgazan de manera que los capilares circundantes sobresalen hacia los sacos alveolares. El ntimo contacto que se establece entre las clulas epiteliales y endoteliales representa la barrera hematogaseosa. Antes del nacimiento no se observan alvolos maduros caractersticos. Adems de las clulas endoteliales y las clulas epiteliales, aparece hacia el final del sexto mes otro tipo de clulas: son las clulas epiteliales alveolares de tipo II, encargadas de la produccin de surfactante, lquido con alto contenido de fosfolpidos que tiene la facultad de disminuir la tensin superficial en la interfase aire- sangre alveolar. Antes del nacimiento, los pulmones se encuentran ocupados por lquido de alta concentracin de cloro, escasas protenas y algo de moco que proviene de las glndulas bronquiales, as como una sustancia surfactante formada por las clulas epiteliales alveolares (tipo ll). El volumen de surfactante que contiene el lquido va en aumento, sobre todo durante las dos ltimas semanas de la vida intrauterina. Los movimientos respiratorios del feto comienzan antes del nacimiento y ocasionan la aspiracin de lquido amnitico. Estos movimientos son importantes porque estimulan el desarrollo de los pulmones y el condicionamiento de los msculos de la respiracin. Cuando se inicia la respiracin en el momento del nacimiento, la mayor parte del lquido que ocupaba los pulmones es reabsorbido rpidamente por los capilares sanguneos y linfticos. El surfactante permanece depositado en forma de una delgada capa de fosfolpido sobre las membranas de las clulas alveolares. Al entrar aire en los alvolos con la primera respiracin la capa de surfactante impide que se produzca una interfase aire-agu (de la sangre) con alta tensin superficial. Si no existiera esta capa lipdica de surfactante se producira el colapso alveolar durante la fase espiratoria (atelectasia). Los respiratorios despus del nacimiento hacen que entre aire en los pulmones, los cuales se expanden y llenan la cavidad pleural.

Aun cuando los alvolos aumentan algo de volumen, el crecimiento de los pulmones en el perodo posnatal obedece principalmente al incremento del nmero de bronquolos respiratorios y alvolos. Se calcula que en el momento del nacimiento slo existe una sexta parte de los alvolos que corresponden a una persona adulta. Los restantes se forman durante los 10 primeros aos de vida posnatal por el proceso de aparicin continua de nuevos alvolos primitivos. Maduracin de los pulmones Perodo seudoglandular

5- 16 semana

Perodo canalicular

Perodo del saco terminal

Perodo alveolar

Contina la ramificacin para formar bronquolos terminales. No se encuentran bronquolos respiratorios ni alvolos 16-26 semana Cada bronquiolo terminal se divide en 2 bronquolos respiratorios o ms, los cuales a su vez se dividen en 3 a 6 conductos alveolares 26- hasta final Se forman los sacos terminales (alvolos primitivos) y los capilares establecen ntimo Contacto 8m hasta Alvolos maduros con contactos epiteliales infancia endoteliales (capilares) bien desarrollados

Formacin del Aparato Cardiovascular

El sistema cardiovascular en su totalidad -el corazn, los vasos y las clulas sanguneas tienen su origen en la hoja germinativa mesodrmica. Aun cuando en una etapa inicial forman una estructura par, hacia el vigesimosegundo da de desarrollo los dos tubos forman un nico tubo cardaco, ligeramente incurvado, constituido por un tubo endocrdico interno y una hoja miocardaca que lo rodea.

En el curso de la cuarta a la sptima semana el corazn se divide en una estructura tpica con cuatro cmaras.

Tabicamiento El tabicamiento del corazn se debe en parte al desarrollo del tejido de las almohadillas endocrdicas en el canal auriculoventricular (almohadillas auriculoventriculares) y en la regin troncoconal (rebordes troncoconales). Debido a la localizacin clave de este tejido, muchas malformaciones cardacas estn relacionadas con la morfognesis anormal de ste. Tabicamiento de la aurcula. El septum primum, especie de cresta falciforme que desciende desde el techo de la aurcula, nunca divide por completo a la aurcula en dos, sino quede a un espacio, el ostium primum, para la comunicacin entre ambas.

Ms tarde, cuando se oblitera el ostium primum por fusin del septum primum con las almohadillas endocrdicas, se forma, por muerte celular programada en este septum, el ostium secundum. Por ltimo se forma un septum secundum, pero se mantiene un orificio interauricular, el agujero oval. nicamente en el momento del nacimiento, cuando aumenta la presin en la aurcula izquierda, los dos tabiques quedan comprimidos entre s y se cierra toda comunicacin entre ambos. Las anomalas del tabique interauricular pueden estar representadas por su falta total o un pequeo orificio que determina lo que se denomina agujero oval permeable a una sonda.

Tabicamiento del canal auriculoventricular. Cuatro almohadillas endocrdicas rodean el canal auriculoventricular fusin de las almohadillas superior e inferior opuestas divide el orificio en los canales auriculoventricular derecho e izquierdo. El tejido de las almohadillas se vuelve fibroso y forma la vlvula mitral (bicspide) a la izquierda y la vlvula tricspidea la derecha.

La persistencia del canal auriculoventricular comn, o su divisin anormal, son defectos conocidos.

Tabicamiento de los ventrculos. El tabique interventricular est formado por una porcin muscular gruesa y una porcin membranosa delgada constituida por:

a) una almohadilla endocrdica auriculoventricular inferior b) el reborde del cono derecho c) el reborde del cono izquierdo.

En muchos casos no se produce la fusin de estos tres componentes, lo cual deja un agujero interventricular abierto. Si bien esta anomala puede aparecer aisladamente, con frecuencia se encuentra combinada con otros defectos compensadores.

Tabicamientodel bulbo. El bulbo est dividido en: a) el tronco (aorta y tronco pulmonar) b) el cono (infundbulo de la aorta y del tronco pulmonar) c) la porcin trabeculada del ventrculo derecho. La regin del tronco se halla dividida por el tabique aorticopulmonar en forma de espiral en dos arterias principales. Las tumefacciones del cono dividen a los infundbulos de los canales artico y pulmonar y ocluyen el orificio interventricular con tejido de la almohadilla endocrdica inferior. Muchas anomalas vasculares, como la transposicin de los grandes vasos y la atresia valvular pulmonar, son consecuencia de la divisin anormal en la regin troncoconal, y en ellas pueden intervenirlas clulas de la cresta neural que contribuyen a la formacin de las tumefacciones del tronco. Cada uno de los cinco arcos farngeo tiene su propio arco artico. Cuatro importantes derivados del sistema original de arcos articos son:

a) las arterias cartidas (tercer arco) b) el cayado de la aorta (cuarto arco artico izquierdo) c) la arteria pulmonar (sexto arco artico), la cual durante la vida intrauterina est conectada con la aorta por medio del conducto arterioso d) la arteria subclavia derecha, formada por el cuarto arco artico derecho, porcin distal de la aorta dorsal derecha y la sptima arteria inter segmentaria. Las anomalas ms comunes del arco artico vascular comprenden:

a) el conducto arterioso persistente y la coartacin de la aorta b) cayado artico derecho persistente y arteria subclavia derecha anmala, dos anomalas que ocasionan dificultades en la respiracin y la deglucin.

Las arterias onfalomesentricas o vitelinas en un principio se distribuyen en el saco vitelino pero despus forman el tronco celaco y las arterias mesentricas superior e inferior, que irrigan las regiones del intestino anterior medio y posterior, respectivamente. El par de arterias umbilicales se origina en las arterias ilacas primitivas. Despus del nacimiento las porciones distales de estas arterias se obliteran y forman los ligamentos umbilicales medios, en tanto que las porciones proximales persisten en forma de arterias iIacas interna y vesical. Sistema venoso. Pueden reconocerse tres sistemas: a) el sistema onfalomesentrico o vitelino, que se transforma en el sistema porta b) el sistema cardinal, que forma el sistema de la vena cava c) el sistema umbilical, que desaparece despus del nacimiento. El complicado sistema de la vena cava se caracteriza por numerosas anomalas como duplicacin de la vena cava inferior y superior, y vena cava superior izquierda.

Modificaciones posnatales. Durante la vida prenatal la circulacin placentaria proporciona oxgeno al feto, pero despus del nacimiento los pulmones se hacen cargo del intercambio de gases. En el momento del nacimiento y durante los primeros meses de la vida tienen lugar las siguientes modificaciones en el sistema circulatorio: a) obliteracin del conducto arterioso b) obliteracin del agujero oval c) obliteracin de la vena umbilical y del conducto venoso, que se transforman en el ligamento redondo del hgado y el ligamento venoso d) obliteracin de las arterias umbilicales que forman los ligamentos umbilicales medios. Sistema linftico. El sistema linftico se desarrolla ms tarde que el sistema cardiovascular y se origina en la forma de cinco sacos: dos yugulares, dos ilacos, uno retro peritoneal y la cisterna del quilo. Se forman numerosos canales que comunican estos sacos y drenan otras estructuras. Por ltimo, se forma el conducto torcico por anastomosis de los conductos torcicos derecho e izquierdo, la porcin distal del conducto torcico derecho y la porcin craneal del conducto torcico izquierdo. El conducto linftico derecho surge a partir de la porcin craneal del conducto torcico derecho.

Circulacin fetal La circulacin fetal est estructurada para posibilitar el intercambio gaseoso a travs de la placenta. Se caracteriza primordialmente por una alta resistencia vascular pulmonar (RVP) secundaria a un estado de vasoconstriccin de sus arteriolas que tienen bien desarrollada su capa muscular. La circulacin sistmica cuenta con la circulacin placentaria, sector de muy baja resistencia vascular. Es propia de la circulacin fetal la presencia de varios shunts o comunicaciones que distribuyen sangre oxigenada al feto, salteando la circulacin pulmonar, ya que los pulmones permanecen no funcionantes para realizar la hematosis, hasta el nacimiento. En la circulacin fetal se produce mezcla de sangre venosa y arterial a 3 niveles: aurcula derecha, vena cava inferior, aorta. El sistema cardiovascular fetal est diseado de tal manera que la sangre con mayor nivel de oxigenacin se transfiere preferentemente de la placenta al cerebro y al corazn, al tiempo que es desviada de los pulmones. En el feto, los ventrculos constituyen un circuito en paralelo, a diferencia del circuito en serie del recin nacido. Luego de la oxigenacin en la placenta, en los espacios intervellosos la sangre fetal sale por la vena umbilical, hacia el hgado. Alrededor de un 50% a 60% de esta sangre no ingresa al hgado, sino que saltea la circulacin heptica a travs del ductus venoso, que ingresa en la vena cava inferior. La sangre carbooxigenada que proviene del hgado tambin desemboca en la vena cava inferior, pero circulan paralelamente sin mezclarse con el objetivo de mantener la PO2. Desde la vena cava inferior, la sangre alcanza la aurcula derecha, y all toma dos direcciones. Casi la totalidad de la sangre se dirige hacia la aurcula izquierda, a travs del foramen oval. Esta direccin que adopta el flujo sanguneo es consecuencia de la alta presin en la aurcula derecha y el ventrculo derecho. De la aurcula izquierda, la sangre pasa al ventrculo izquierdo y a la arteria aorta, que lleva la sangre a todos los rganos del feto. Esta es sangre con una PO2 ms alta que en el resto de la circulacin fetal, ya que va a irrigar a travs de las arterias cartidas el cerebro, adems de miocardio, riones e intestino. Finalmente, la sangre es recogida y devuelta a la placenta a travs de las arterias iliacas, desde donde salen las dos arterias umbilicales.

La otra pequea porcin de sangre toma otra direccin: pasa a travs de la vlvula tricspide al ventrculo derecho, para desde aqu ser expulsada del corazn, a travs de las arterias pulmonares. En los pulmones solo ingresa una pequea cantidad de flujo sanguneo, con el objeto de perfundir el parnquima pulmonar, pues estn en situacin de vasoconstriccin; y el resto del flujo sanguneo se deriva a travs del conducto arterioso, a la arteria aorta descendente y, de all, por las arterias umbilicales a la placenta a oxigenarse. Como consecuencia de esto, se producen los siguientes eventos: La presin de la arteria pulmonar es superior a la de la aorta y, por lo tanto, la mayor parte del debito del ventrculo derecho pasa a la aorta a travs del ductus arterioso. La circulacin pulmonar recibe solo el 10% del debito del ventrculo derecho. La mayor parte del debito cardiaco va a la circulacin sistmica y placentaria, lo que produce un gran retorno venoso a travs de la vena cava inferior. Esto resulta en una presin de la aurcula derecha superior a la de la izquierda.

La disposicin anatmica del foramen oval, y la mayor presin que el flujo de la cava inferior produce en la aurcula derecha, hace que cerca del 50% de el pase directamente a la aurcula izquierda. Esta es la sangre mejor oxigenada que viene del sector placentario y que irrigara las arterias coronarias y el cerebro antes de mezclarse con la sangre menos oxigenada proveniente del ductus. En el nacimiento, al clampear el cordon umbilical, se elimina la circulacin placentaria de baja presin, con lo que aumenta la resistencia vascular sistmica. La sangre de la aurcula derecha fluye hacia el ventrculo derecho y de all a los pulmones, pues se encuentran con menor resistencia a este nivel. Durante los primeros das de vida se cierran los vasos y orificios propios de la circulacin fetal: conducto venoso, foramen oval y conducto arterioso. El incremento de los niveles de oxigeno en la circulacin sangunea acta como factor desencadenante del colapso de las arterias umbilicales, ante la presencia de niveles de oxigeno de 15 mm de Hg en la vida fetal a 40 mm de Hg en la vida postnatal. El cierre funcional del ductus venoso se produce con el pinzamiento del cordn. El cierre anatmico, con formacin de ligamento venoso ocurrir mas adelante, entre la primera y la segunda semana de vida. El cierre funcional del foramen oval ocurre a los pocos minutos del nacimiento, debido a los cambios de presiones; el cierre anatmico, no obstante, demora varios meses. El cierre del ductus arterioso se da en dos etapas; en los nios sanos la constriccin se produce inmediatamente luego del nacimiento. Este cierre ocurre por disminucin de prostaglandinas E2 circulantes y se conoce que la mayor tensin de O2 es un potencial estimulante en la constriccin del musculo liso del ductus. El 20% se cierra funcionalmente a las 24 horas, el 82%, a las 48 horas; y el 100%, a las 96 horas. Este cierre funcional, es seguido de un cierre anatmico debido a la proliferacin de los tejidos endotelial y fibroso. De esta manera, despus del nacimiento se establecen dos circuitos sanguneos, mayor y menor, netamente separados. En resumen, las diferencias ms importantes entre la circulacin fetal y pos neonatal se resumen en el Cuadro 1.

Otro aspecto de la adaptacin cardiovascular es la evaluacin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Durante el trabajo de parto, la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a las contracciones es un mtodo de valoracin sobre el estado del feto que anticipa si el parto sera de alto o bajo riesgo. La frecuencia cardiaca es el resultado de una variedad de factores que incluyen el ritmo del ndulo sinusal, la conduccin intracardiaca, la influencia del sistema simptico y parasimpatico, y la concentracin de catecolaminas circulantes. La variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal est afectada por numerosos factores tales como el sueo fetal, los movimientos respiratorios fetales, las contracciones uterinas, la medicacin que haya recibido la madre, la prematurez, hipoxia y acidosis. Inmediatamente despus del nacimiento, la frecuencia cardiaca esta aproximadamente entre 160 y 180 latidos por minuto, y comienza a descender despus de los 30 minutos de vida. Las fluctuaciones en la frecuencia cardiaca y en la tensin arterial estn relacionados con los cambios de conducta del recin nacido. Ante movimientos y llanto, la frecuencia cardiaca aumenta. En las horas siguientes, la frecuencia cardiaca disminuye a valores entre 120 y 140 latidos por minuto. Figura 1

Cambios circulatorios en el nacimiento Los repentinos cambios que tienen lugar en el sistema vascular en el momento del nacimiento son ocasionados por la interrupcin del caudal sanguneo placentario y el comienzo de la respiracin pulmonar. Dado que al mismo tiempo el conducto arterioso se cierra por contraccin muscular de su pared, el volumen de sangre que fluye por los vasos pulmonares aumenta con rapidez. Esto provoca, a su vez, un aumento de la presin en la aurcula izquierda. Simultneamente con estas modificaciones del lado izquierdo, disminuye la presin en la aurcula derecha como consecuencia de la interrupcin de la circulacin placentaria.

Entonces, el septum primum se adosa al septum secundum, y se produce el cierre funcional del agujero oval. En resumen, los cambios que ocurren en el sistema vascular despus del nacimiento son los siguientes: La obliteracin de las arterias umbilicales, acompaada por la contraccin de los msculos lisos de sus paredes, es causada probablemente, por estmulos mecnicos y trmicos y por un cambio de la tensin de oxgeno. Desde el punto de vista funcional las arterias se cierran unos minutos despus del nacimiento. No obstante, la obliteracin verdadera por proliferacin fibrosa puede insumir de dos a tres meses. Las porciones distales de las arterias umbilicales forman entonces los ligamentos umbilicales medios, en tanto que las porciones proximales conservan su permeabilidad y forman las arterias vesicales superiores. La obliteracin de la vena umbilical y del conducto venoso se produce poco despus del cierre de las arterias umbilicales. En consecuencia, el recin nacido puede recibir sangre de la placenta algn tiempo despus del nacimiento. La vena umbilical ya obliterada forma el ligamento redondo del hgado en el borde inferior del ligamento falciforme. El conducto venoso, que va desde el ligamento redondo a la vena cava inferior, tambin se oblitera y forma el ligamento venoso. La obliteracin del conducto arterioso, por contraccin de su pared muscular, ocurre casi inmediatamente despus del nacimiento y es mediada por la bradicinina, una sustancia liberada por los pulmones durante el perodo de insuflacin inicial. Se considera que transcurren de 1 a 3 meses para la obliteracin anatmica completa por proliferacin de la tnica ntima. En el adulto, el conducto arterioso obliterado forma el ligamento arterioso, el cierre del agujero oval se produce por un aumento de la presin en la aurcula izquierda combinado con descenso de la presin del lado derecho. Al producirse la primera respiracin profunda el septum primum es presionado contra el septum secundum. Sin embargo, en los primeros das de la vida este cierre es reversible. El llanto del nio crea un shunt de derecha a izquierda, que explica los perodos de cianosis en el neonato. La

aposicin constante conduce gradualmente a la fusin de los dos tabiques hacia el primer ao de vida, aproximadamente. No obstante, es probable que en un 20% de los individuos nunca se produzca la obliteracin anatmica completa (agujero oval permeable a una sonda).

Formacin del Sistema Nervioso

El sistema nervioso central tiene origen ectodrmico y aparece en forma de placa neural aproximadamente a mediados de la tercera semana de la vida intrauterina. Una vez que se han plegado los bordes de la placa, estos pliegues neurales se aproximan entre s en la lnea media y se fusionan para formar el tubo neural. El extremo craneal se cierra aproximadamente en el vigesimoquinto da y el extremo caudal en el vigesimosptimo da. En estas circunstancias, el sistema nervioso central es una estructura tubular con una porcin ceflica ancha, el encfalo, y una porcin caudal larga, la mdula espinal. Cuando el tubo neural no se cierra, se producen defectos como espina bfida y anencefalia. La mdula espinal forma el extremo caudal del sistema nervioso central y se caracteriza por la placa basal, que contiene las neuronas motoras; la placa alar, para las neuronas sensitivas, y la placa del piso y la del techo, que son lminas que conectan ambos lados. SRB ventraliza al tubo neural en la regin de la mdula espinal e induce la formacin de las placas del piso y basales. Las protenas morfogenticas del hueso 4' y 7, Expresadas en el ectodermo no neural, mantienen y regulan en ms la expresin de PAX3 y PAX7 en las placas del techo y alares. El encfalo constituye la porcin craneal del sistema nervioso central y, en su origen, consta de tres vesculas: Rombencfalo (cerebro posterior) Mesencfalo (cerebro medio) Prosencfalo (cerebro anterior). El rombencfalo est dividido en: a) el mielencfalo, que da origen al bulbo raqudeo (esta regin posee una placa basal para las neuronas eferentes viscerales y somticas y una placa alar para las neuronas aferentes viscerales y somticas) b) el metencfalo, con su placa basal (eferente) y alar (aferente) tpicas. Adems, esta vescula enceflica da origen al cerebelo, centro de coordinacin de la postura y el movimiento, y el puente o protuberancia, que es la va para las fibras nerviosas entre la mdula espinal y las cortezas cerebral y cerebelo. El mesencfalo o cerebro medio se parece ms a la mdula espinal con sus placas basal eferente, y alar aferente. Las placas alares forman los colculos anterior y posterior, que representan estaciones de relevo para los centros reflejos auditivos y visuales, respectivamente. El diencfalo, porcin posterior del cerebro anterior, est formado por una delgada placa del techo y una placa alar gruesa, en la cual se desarrollan el tlamo y el hipotlamo. Participa en la formacin de la hipfisis que tambin se desarrolla a partir de la bolsa de Rathke. La bolsa de Rathke forma la adenohipfisis, el lbulo intermedio y la pars tuberalis, y el diencfalo forma el lbulo posterior o neurohipfisis, que contiene clulas de la neuroglia y recibe fibras nerviosas desde el hipotlamo. El telencfalo, la vescula enceflica 'ms rostral, consiste en dos evaginaciones laterales, los hemisferios cerebrales, y una porcin mediana, la lmina terminal. La lmina terminal es utilizada principalmente por las comisuras como va de conexin para los haces fibrosos entre los hemisferios derecho e izquierdo. Los hemisferios cerebrales, que originariamente son dos pequeas

evaginaciones, aumentan de volumen y cubren la cara lateral del diencfalo, mesencfalo y metencfalo. Eventualmente las regiones nucleares del telencfalo se ponen en ntimo contacto con las del diencfalo. El sistema ventricular, que contiene el lquido cefalorraqudeo, va desde la luz de la mdula espinal hasta el cuarto ventriculo en el rombencfalo, por el estrecho conducto en el mesencfalo y, ulteriormente, hasta el tercer ventriculo en el diencfalo. A travs de los agujeros de Momo el sistema ventricular se extiende desde el tercer ventriculo hasta los ventrculos laterales de los hemisferios cerebrales. El lquido cefalorraqudeo es producido en el plexo coroideo de los ventrculos tercero, cuarto y laterales. El bloqueo del lquido cefalorraqudeo en el sistema ventricular o el espacio subaracnoideo puede producir hidrocefalia. Los patrones en el encfalo se establecen a lo largo de los ejes anteroposterior (craneocaudal) y dorsoventral (mediolateral). Los genes HOX establecen el patrn en el eje anteroposterior en el cerebro posterior y especifican la identidad del rombmero. Otros factores de transcripcin que poseen un homeo dominio, incluidos L/MI y OTX2, establecen el patrn del eje anteroposterior en las regiones del cerebro anterior y medio. Otros dos centros organizadores, el reborde neural anterior y el istmo del rombencfalo, secretan FGF-8 que funciona como una seal inductora para estas reas. En respuesta a este factor de crecimiento, el extremo craneal del cerebro anterior expresa BFI, que regula el desarrollo del telencfalo, y el istmo expresa los genes engrailed que regulan la diferenciacin del cerebelo y de la placa del techo del cerebro medio. Como sucede a lo largo del sistema nervioso central, SHH, secretado por la placa precordal y la notocorda, ventraliza las reas del cerebro anterior y medio. Las protenas morfogenticas del hueso 4 y 7, secretadas por el ectodermo no neural, inducen y mantienen la expresin de genes que producen dorsalizacin.

Sistema esqueltico
El sistema esqueltico se desarrolla a partir del mesnquima, que deriva de la hoja germinativa del mesodermo y de la cresta neural. Algunos huesos, como los huesos planos del crneo, experimentan un proceso de osificacin membranosa, esto es, las clulas mesenquimticas se transforman directamente en osteoblastos.

En la mayor parte de los huesos, tales como los huesos largos de las extremidades, el mesnquima se condensa y forma el molde de cartlago hialino de los huesos. En estos moldes de cartlago aparecen centros de osificacin y, gradualmente, el hueso se osifica por un proceso de osificacin endocondral.

El crneo est compuesto por el neurocrneo y el viscerocrneo (la cara). El neurocrneo tiene una porcin membranosa, que forma la bveda craneana, y una porcin cartilaginosa (condrocrneo) que constituye la base del crneo. Las clulas de la cresta neural forman la cara, la mayor parte de la bveda craneana y la porcin precordal del condrocrneo (parte que se encuentra por delante de la notocorda). El mesodermo paraxial forma el resto del crneo. Los miembros se originan como esbozos que aparecen a ambos lados de la pared del cuerpo en la cuarta semana. La lmina del mesodermo lateral forma los huesos y el tejido conectivo, mientras que las clulas musculares migran desde los somitas a las extremidades. La CAE regula la evaginacin del miembro, y la ZAP controla el establecimiento del patrn anteroposterior. Se han definido muchos de los genes que regulan el establecimiento del patrn del miembro y su crecimiento.

La columna vertebral y las costillas se desarrollan a partir de los segmentos de esclerotomas de los somitas y el esternn deriva del mesodermo de la pared corporal ventral. Para la formacin de una vrtebra definitiva se requiere la condensacin de la mitad caudal de un esclerotoma y su fusin con la mitad craneal del esclerotoma subyacente.

En el sistema esqueltico se producen numerosas anomalas que comprenden malformaciones vertebrales (espina bfida), craneanas (craneosquisis y craneosinostosis) y faciales (fisura del paladar). Las malformaciones importantes de los miembros son poco frecuentes, pero a menudo se encuentran defectos del radio y de los dedos en asociacin con otras anomalas (sndromes).

Sistema Muscular

La mayora de los msculos tiene, un origen mesodrmico. Los msculos esquelticos derivan del mesodermo paraxial, que incluye: a) somitas, que dan origen a los msculos del esqueleto axial, la pared corporal y las extremidades b) somitmeras, que originan los msculos de la cabeza Las clulas progenitoras para los tejidos musculares estriados derivan de las porciones dorsolateral y dorsomedial de los somitas. Las clulas en la porcin dorsolateral expresan MyoDy emigran para formar el msculo hipmerico; las clulas en la porcin dorsomedial expresan Myf5, emigran en sentido ventral al dermatoma para formar el miotoma y, finalmente, la musculatura del epmero. Hacia la quinta semana, las clulas precursoras del msculo estn divididas en una porcin dorsal pequea, el epmero inervado por un ramo primario dorsal, y otra porcin ventral ms grande, el hipmero, inervado por un ramo primario ventral. Los mioblastos de los epmeros forman los msculos extensores de la columna vertebral, mientras que los de los hipmeros forman los msculos de las extremidades y de la pared corporal. El tejido conectivo derivado de los somitas, el mesodermo somtico y la cresta neural (regin ceflica)establece el patrn de formacin de msculos. La mayora de los msculos lisos, lo mismo que las fibras del msculo cardaco, derivan del mesodermo esplcnico. Los msculos lisos del iris, la glndula mamaria y las glndulas sudorparas se diferencian a partir del ectodermo.

Cavidades Corporales
Hacia el final de la tercera semana de desarrollo aparecen hendiduras intercelulares en el mesodermo, a cada lado de la lnea media. Al fusionarse estos espacios se forma la cavidad intraembrionaria (cavidad corporal), limitada por la hoja somtica y la hoja esplcnica del mesodermo.

Con el plegamiento cefalocaudal y transverso del embrin, la cavidad intraembrionaria se extiende desde la regin torcica hasta la pelviana. El mesodermo somtico formar la hoja parietal de las membranas serosas que revisten por fuera las cavidades peritoneal, pleural y pericrdca. La hoja esplcnica formar la capa visceral de las membranas serosas que cubre los pulmones, el corazn y los rganos abdominales. Estas capas se continan con la raz de estos rganos en sus cavidades (a la manera de un dedo introducido en una pelota de goma, con la capa esplcnica o visceral rodeando el dedo mientras que el resto de la pelota representara la hoja somtica o parietal que rodea la cavidad corporal). En el abdomen las membranas serosas reciben el nombre de peritoneo.

El diafragma divide la cavidad corporal en una cavidad torcica y una cavidad peritoneal. Se desarrolla a partir de cuatro componentes: a) el septum transversum (centro tendinoso) b) las membranas pleuroperitoneales c) el mesenterio dorsal del esfago d) los componentes musculares de la pared corporal. Es frecuente que se produzcan hernias diafragmticas congnitas como consecuencia de un defecto de la membrana pleuroperitoneal del lado izquierdo.

La cavidad torcica queda dividida, por las membranas pleuropericrdicas, en la cavidad pericrdica y dos cavidades pleurales que alojan a los pulmones.

Las capas dobles del peritoneo forman los mesenterios que mantienen suspendido el tubo intestinal y proporcionan una va para el pasaje de los vasos sanguneos, linfticos y nervios que se dirigen hacia los diferentes rganos. En un principio, todo el tubo intestinal, desde el extremo caudal del intestino anterior hasta la porcin terminal del intestino posterior, est suspendido de la pared dorsal del cuerpo por el mesenterio dorsal. Slo existe un mesenterio ventral derivado del septum transversum en la regin de la parte terminal del esfago, el estmago y la porcin superior del duodeno.

Cabeza y cuello
Los arcos farngeos (branquiales), formados por barras de tejido mesenquimtico y separados entre s por bolsas y hendiduras farngeas, confieren el aspecto tpico a la cabeza y el cuello durante la cuarta semana.

Cada arco posee su propia arteria, su nervio craneal, su elemento muscular y cartlago o elemento esqueltico propio.

El endodermo de las bolsas farngeas origina un cierto nmero de glndulas endocrinas y parte del odo medio.

En el siguiente orden las bolsas dan origen a estas estructuras: a) cavidad del odo medio y trompa de Eustaquio o faringotimpnica (bolsa 1),b) la amgdala palatina (bolsa 2), c) las glndulas paratiroides inferiores y el timo (bolsa 3), y d) las glndulas paratiroides superiores y el cuerpo ultimo branquial (bolsas 4 y 5).

Las hendiduras farngeas dan origen a una sola estructura, el conducto auditivo externo. Los genes HOX estn involucrados en el control molecular del desarrollo de los arcos.

Estos genes establecen el cdigo arco farngeo en la regin de los arcos a travs de las clulas de la cresta neural que migran desde segmentos del cerebro posterior, llamados rombmeras.

La glndula tiroides deriva de una proliferacin epitelial en el suelo de la lengua y desciende en el curso de su desarrollo hasta su nivel definitivo por delante de los anillos traqueales. Las prominencias maxilares y mandibulares y fronto nasal son las primeras que aparecen en la regin facial. Luego se forman los procesos nasales medial y lateral alrededor de las placodas nasales sobre la prominencia fronto nasal. Todas estas estructuras son muy importantes porque determinan, por su fusin y crecimiento especializado, el tamao y la integridad del maxilar inferior, el labio superior, el paladar y la nariz.

El labio superior se forma por la fusin de los dos procesos maxilares y los dos procesos nasales mediales.

El segmento intermaxilar proviene de la fusin en la lnea media de los dos procesos nasales mediales, y est compuesto por: a) el surco subnasal (philtrum) b) el componente maxilar superior con los cuatro incisivos c) el componente palatino, que forma el paladar primario triangular. La nariz deriva de: a) la prominencia fronto nasal que forma el puente b) los procesos nasales mediales que forman la cresta y la punta c) los procesos nasales laterales que forman las alas. La fusin de las crestas palatinas, formadas a partir de los procesos maxilares, origina los paladares duro (secundario) y blando. Puede presentarse una serie de defectos, como fisuras y hendiduras, por fusin parcial o incompleta de estos tejidos mesenquimticos, que puede tener por causa factores hereditarios o la administracin de drogas (difenilhidantona). La forma adulta definitiva de la cara est determinada en gran medida por el desarrollo de los senos para nasales, los cometes nasales y los dientes. Estos ltimos se desarrollan a partir de un componente ectodrmico y mesodrmico. El esmalte es formado por los ameloblastos.

Se dispone sobre una gruesa capa de dentina producida por los odontoblastos, derivados de la cresta neural. El cemento lo producen los cementoblastos, otros derivados mesenquimticos que se encuentran en la raz dentaria. Aunque los primeros dientes (temporarios, deciduos o de leche) aparecen entre los 6 y los 24 meses de la vida posnatal, los dientes permanentes o definitivos, que reemplazan a los de leche, se forman principalmente durante el tercer mes de desarrollo intrauterino.

Odo
El odo est formado por tres partes que tienen diferente origen, pero funcionan como una unidad. El odo interno se origina en la vescula tica, la cual en la cuarta semana de desarrollo se desprende del ectodermo superficial. Esta vescula se divide en un componente ventral que da origen al sculo y al conducto codear, y otro dorsal que origina el utrculo, los conductos semicirculares y el conducto endolinftico.

Las estructuras epiteliales as formadas se denominan en conjunto, laberinto membranoso. Con excepcin del conducto codear, a partir del cual se desarrolla el rgano de Corti, todas las estructuras que derivan del laberinto membranoso cumplen funciones relacionadas con el equilibrio.

El odo medio, formado por la cavidad timpnica y la trompa de Eustaquio o auditiva, est revestido por epitelio de origen endodrmico y deriva de la primera bolsa farngea. La trompa de Eustaquio mantiene contacto con la cavidad timpnica y la nasofaringe. Los huesecillos del odo, que sirven para transmitir las vibraciones sonoras desde la membrana timpnica hasta la ventana oval, derivan de los arcos farngeos primero (martillo y yunque) y segundo (estribo).

El conducto auditivo externo se desarrolla a partir de la primera hendidura farngea y est separado de la cavidad timpnica por la membrana timpnica. El tmpano est formado por: a) un revestimiento epitelial ectodrmico b) una capa intermedia de mesnquima c) un revestimiento endodrmico derivado de la primera bolsa farngea. El pabelln de la oreja se forma a partir de seis prominencias mesenquimticas situadas a lo largo del primero y el segundo arcos farngeos. Con frecuencia los defectos del pabelln de la oreja estn acompaados por otras malformaciones congnitas.

Fisiologa neonatal
Durante el perodo gestacional, el desarrollo bioqumico y anatmico del feto lo prepara para enfrentar los bruscos cambios que implica la vida extrauterina. La agresin traumtica que representa el parto, el cambio de un medio lquido al atmosfrico y la capacidad de adaptacin determinada por el grado de madurez del recin nacido dentro de ciertos parmetros originan, en ocasiones, graves consecuencias tempranas o tardas para el normal desarrollo del nio. En el recin nacido ocurren cambios orgnicos y funcionales a partir del nacimiento. Estos cambios crticos interesan, en primer trmino, a los aparatos circulatorio y respiratorio, a los sistemas nervioso y hematopoytico y a la termorregulacin. Aparato respiratorio Durante la vida intrauterina, los alveolos pulmonares distendidos se encuentran llenos de un trasudado producido por los capilares pulmonares. En el parto, con la expansin del trax del nio,

se expulsa una parte de dicho trasudado y el resto es reabsorbido por los linfticos pulmonares. La expansin del trax, as como el primer llanto, el reflejo propioceptivo del fro y la exposicin al aire, hacen que los bronquios aspiren aire que llena los alveolos pulmonares. Cuando los pulmones se llenan de aire, el surfactante, sustancia tensioactiva producida y almacenada en los neumocitos tipo II, se libera reduciendo la tensin superficial a fin de evitar el colapso alveolar con la espiracin. Durante la gestacin, en el feto ocurren movimientos respiratorios, que parecen contribuir al desarrollo de los msculos intercostales y del diafragma, muy necesarios para mantener la respiracin despus del nacimiento. Aparato cardiovascular Al nacimiento, la inflacin mecnica de los pulmones unida al aumento de la tensin de oxgeno en los vasos pulmonares producen un descenso de la resistencia vascular pulmonar, lo que aumenta el flujo sanguneo a los pulmones. As comienzan cambios en el corazn y la circulacin que terminan con el perodo neonatal. La paO2 aumenta de cerca de 35 mmHg, en el feto, a 95 mmHg, en el recin nacido, y da lugar a una rpida constriccin y cierre funcional del ductus arterioso muscular, que se completa alrededor de las 24 h. Se producen despus cambios de presin intracardaca; esto es disminucin de la presin auricular derecha y aumento de la presin auricular izquierda, debido al aumento del flujo sanguneo de retorno de los pulmones, lo que provoca el cierre funcional del foramen oval en los primeros das del nacimiento. Aparato digestivo Al nacimiento, el nio viene bien dotado de casi todas las enzimas que le van a ser necesarias para su alimentacin. El estmago, de forma tubular y situado en posicin vertical, tiene una capacidad/ de 20 30 mL con tendencia a presentar un reflujo gastroesofgico, por lo que el nio vomita y regurgita con mucha frecuencia. El aire, ausente del tubo digestivo durante la vida fetal, penetra en este con las primeras respiraciones, de manera que a las 6 12 h ya ha recorrido el intestino delgado, alcanzando el yeyunoleon y antes de las 24 h ha recorrido todo el colon. El vaciamiento gstrico se efecta entre 2 y 3 h. El intestino tiene 3 m de largo con una musculatura poco desarrollada, gran amplitud de superficie de absorcin, as como poco desarrollo en el sistema nervioso autnomo. La hipervagotona intestinal es la responsable de la diarrea posprandial de los primeros 3 meses de vida. La cantidad de meconio que se encuentra en el intestino oscila entre 80 y 100 g. La primera expulsin de meconio tiene lugar en las primeras 24 48 h de vida. Para combatir el dao potencial de invasin a travs de la barrera de la mucosa intestinal, el nio desarrolla un mecanismo de defensa. Esta defensa incluye un sistema inmunolgico local nico, adaptado a la funcin intestinal, as como procesos no inmunolgicos, tales como: la barrera del cido clorhdrico, la secrecin de la superficie intestinal, los movimientos peristlticos y las sustancias antibacterianas naturales como lisozimas y sales biliares que tambin ayudan a mantener la mxima proteccin de la superficie intestinal. El hgado tambin viene bien dotado, solo presenta una ligera inmadurez enzimtica en los 3 4 primeros das de la vida, de la enzima glucuronil transferasa que impide la glucuronidoconjugacin de toda la bilirrubina libre que llega al hgado, lo cual da lugar a la ictericia fisiolgica. Adems, hay

un dficit en la sntesis de protrombina y proconvertina y este, unido al dficit en la sntesis de vitamina K por el intestino, son los responsables de la enfermedad hemorrgica del recin nacido que se presenta entre el segundo y el cuarto da de vida. Sistema hemolinfopoytico (sangre) La hemoglobina fetal, por su gran afinidad por el oxgeno, est preparada para extraerlo de la hemoglobina materna, pero en cambio no cede el oxgeno a los tejidos tan fcilmente. Despus del nacimiento comienza la transicin de hemoglobina fetal a Hb adulta. El incremento de la paO2 con las respiraciones iniciales parece dar como resultado una baja descarga en la produccin de hemates en las 6 u 8 primeras semanas de vida. Aparato genitourinario Los riones son grandes, lobulados y de situacin baja, por lo que a veces se puede palpar el polo inferior del rin derecho. Desde la vida intrauterina, el rin excreta orina que va a sumarse al lquido amnitico. La capacidad de la vejiga es de 40 a 50 mL en los primeros das y aumenta hasta alrededor de 200 mL en la primera semana. La vejiga tiene una situacin abdominal a causa de la pequeez de la pelvis. La primera miccin tiene lugar en las primeras 24 h de nacido, aunque hay nios que lo hacen ms tardamente, entre 48 y 72 h, pero esto es lo menos frecuente. La funcin glomerular y la tubular se hallan ligeramente disminuidas y esto contribuye a la hidrolabilidad del recin nacido. A esta hidrolabilidad tambin ayudan el hipotlamo y el sistema endocrino. El rin viene a ser plenamente funcional alrededor del ao. El sedimento urinano contiene restos epiteliales, cido rico y abundantes sales de urato que al descomponerse tien de rojo el paal. Sistema nervioso El cerebro del recin nacido es grande, con un peso de 480 g y marcada inmadurez, as como escasa mielinizacin y vascularidad del tejido nervioso deficiente. Esto se pone de manifiesto en la conducta neurolgica del neonato. El sistema neurovegetativo est mucho ms desarrollado, lo que justifica su tendencia a la irritabilidad, la regurgitacin, los vmitos, la hipertona, las respuestas vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontneos torpes e incoordinados. Por lo antes dicho se ve que el recin nacido es un ser subcortical con un predominio medulobulbomesenceflico. La mayor parte del calor de un neonato es producido por liplisis al nivel de la grasa parda que se halla situada en la regin de la nuca en la parte interescapular, alrededor del rin y en las glndulas suprarrenales. Esta liplisis es estimulada por el sistema nervioso simptico. La prdida de calor en el recin nacido puede ser por radiacin, conversin, conduccin y evaporacin (esta ltima es la ms frecuente). El ambiente trmico del neonato se encuentra afectado por las corrientes de aire, la humedad, la temperatura del aire, as como la proximidad a las superficies calientes o fras (ver Termorregulacin ms adelante). Sistema inmune El feto, que en el tero se encuentra en un ambiente estril, al pasar a la vida extrauterina se pone en contacto con antgenos que le sirven de gran estmulo, por lo que comienza a desarrollar mecanismos inmunes especficos e inespecficos, aunque de manera muy deficitaria. El recin nacido

maduro, y ms an el prematuro, es inmunolgicamente deficiente, de aqu que haya un aumento de riesgo de las infecciones en este perodo de la vida. Esta deficiencia immune incluye la inmunidad celular, la humoral y la inespecfica. Inmunidad celular. A partir de la semana 12, el timo del feto es capaz de participar en la respuesta inmune frente a un antgeno, pero en forma muy precaria. El timo parece ser esencial para el desarrollo y la maduracin del tejido linfoide perifrico. Los elementos epiteliales que lo constituyen elaboran sustancias que parecen controlar las actividades de los linfocitos T perifricos. En el recin nacido, los linfocltos T circulantes son pequeos, inmaduros y disminuidos en nmero, lo que hace que presenten un dficit funcional en cuanto a la hipersensibilidad tarda: si tienen capacidad de rechazo de injerto de piel esto se debe, quizs, a que las clulas T todava no son plenamente capaces de elaborar linfocinas que puedan recoger linfocitos locales para participar en la respuesta tarda. El timo aumenta rpidamente de tamao en el feto y en el perodo posnatal hasta la pubertad, cuando este aumento es ms lento, e involuciona en la edad adulta. Inmunidad humoral. El feto tiene capacidad para producir IgM frente a un estmulo adecuado, lo cual es de gran utilidad en el diagnstico de infeccin intrauterina (rubola, sfilis. toxoplasmosis, etc.), ya que la sola presencia de la IgM en el suero del neonato indica que es de procedencia fetal, pues la IgM matema no pasa la barrera placentaria por su gran tamao. La sntesis de la IgM y de la IgG por las clulas plasmticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas, mientras que la IgA lo hace a las 30 semanas. Como el feto se encuentra en un medio libre de antgenos, produce muy poca cantidad de inmunoglobulinas, aunque puede producir mayores cantidades si se enfrenta al antgeno correspondiente. De aqu que la inmunidad del recin nacido frente a varias enfermedades dependa de los tipos de anticuerpos IgG transferidos desde la madre por medio de la placenta. Esta transferencia placentaria de IgG ocurre principalmente en el tercer trimestre, por lo que un nio nacido antes de las 35 semanas de gestacin puede tener un gran dficit de lgG. De la IgM y la IgA solo hay trazas. Los niveles de IgG en el suero descienden despus del nacimiento y llegan al mnimo entre los 3 y 6 meses de edad, momento en el cual la capacidad de sntesis del nio an es muy escasa. Por ello este es el momento de mayor susceptibilidad del nio frente a muchas infecciones. El nio se hace adulto inmunolgicamente a los 10 aos. Inmunidad inespecfica. El recin nacido presenta dficit de la defensa de barrera, quimiotaxis y respuesta inflamatoria, as como una fagocitosis disminuida, quizs a causa del dficit de IgM. De aqu que a veces resulte catastrfica una infeccin enteral producida por un virus de escasa virulencia, as como una infeccin de la piel provocada por estafilococos. Los factores del complemento no atraviesan la barrera placentaria, sino que se producen durante la vida fetal en pocas muy tempranas y su sntesis tiene lugar en diferentes rganos en presencia de una estimulacin antignica. Los niveles de los componentes del complemento en la sangre del cordn son lo suficientemente elevados como para mantener la bacterilisis normal y la adherencia inmune. Los factores del complemento en el recin nacido representan el 50 % de los niveles del suero materno, pero alcanzan los niveles del adulto entre los 6 y 12 meses de edad. La lisozima y la lactoferrina son sustancias inespecficas presentes en la sangre del cordn en concentraciones superiores a las de la madre. Historia clnica La confeccin de una historia clnica neonatal debe incluir los aspectos siguientes:

La recogida de datos como antecedentes patolgicos familiares y de los padres del nio, as como la historia obsttrica de la madre y del embarazo actual. Examen fsico cuidadoso y ordenado. Una seleccin sabia de los anlisis de laboratorio a indicar, as como de otros procedimientos. Entre estos datos se incluyen aquellos que de una forma u otra puedan afectar al feto, como: irregularidades genticas, metablicas, nutricionales, infecciosas, inmunolgicas, farmacolgicas y ambientales.

La habilidad en la confeccin de una correcta historia clnica es de mucho peso, no solo en lo referente al nio enfermo, sino que es esencial en la evaluacin del nio sano, en el caso que este presente alguna desviacin de la normalidad, por ligera que sea, que permita orientar y tranquilizar a los padres.