PSICOTERAPIA EN LA ESQUIZOFRENIA

Natalia Sartorius Hospital 12 de Octubre Madrid

Ninguno de los hallazgos de la investigacin biolgica atena el impacto de un hecho irreductible: la esquizofrenia es una enfermedad que le ocurre a una persona con un perfil psicolgico nico.

An cuando los factores genticos fueran la causa del 100% de la esquizofrenia, los clnicos tambin se veran enfrentados con un individuo dinmicamente complejo que reacciona a una enfermedad profundamente perturbadora. Glenn Gabbard

Evolucin de la psicoterapia en la esquizofrenia

Freud, Jung Aparicin antipsicticos Estudio Gunderson (1984) Terapia cognitivo-conductual Nuevo concepto de recuperacin Nuevas formas de psicoterapia

Desarrollo habitual del tratamiento en la esquizofrenia

Primer brote: inters investigador del momento. Mltiples test y pruebas biolgicas. Consultas en CSM/ingresos. Dudoso cumplimento teraputico

Pasan los aos: recursos rehabilitadores. Tribunal mdico: Incapacidad Permanente Prdidas (proyectos, relaciones)

Qu sentido tienen las psicoterapias?

Estrategias para mejorar la recuperacin funcional Cumplimiento teraputico Conciencia de enfermedad Sntomas psicticos Adaptacin a la esquizofrenia: Desmoralizacin Autoestima Creencias Actitudes Aspiraciones Relaciones interpersonales

Limitaciones del tratamiento farmacolgico

No adherencia o adherencia subptima mayor del 60%(Catie 2005). Persistencia de sntomas positivos residuales en un 25-50%(Wiersma 1998) Escasa mejora del funcionamiento social, predictor ms importante del pronstico de la enfermedad.

Recomendaciones de tratamiento psicosocial para la esquizofrenia PORT

1)Tratamiento asertivo comunitario 2)Empleo protegido 3)Terapia cognitivo-conductual 4)Programas de intervencin familiar 5)Economa de fichas 6)Entrenamiento en habilidades 7)Intervenciones dirigidas a problemas con txicos 8)Manejo del peso
Dixon, Dickerson; Sch Bull Jan 2010

Recomendacin en las guas de prctica clnica

Practice guidelines APA. Guideline Watch (September 2009)
Recent studies continue to offer support for the role of CBT in reducing both positive and negative symptoms and improving social functioning . However, there is not consistent evidence that CBT improves outcomes among individuals who are experiencing acute psychotic symptoms . A recent meta-analysis suggests that CBT can be delivered in both individual and group formats with similar benefits, improving overall outcome in patients with schizophrenia who have residual symptoms .

NICE (Marzo 2009) Recommendations : Offer cognitive behavioural therapy (CBT) to all

people with schizophrenia. This can be started either during the acute phase or later, including in inpatient settings.

Terapia cognitivo-conductual de los sntomas psicticos Fowler,Chadwick; Hogarty,Kingdon,Turkington, Tarrier y Perris.

Antecedentes: a)Modelo vulnerabilidad-estrs b)Enfoque de la terapia cognitiva

Objetivos y caractersticas
Identificar y reducir los sntomas nucleares bsicos (delirios y alucinaciones)y las conductas asociadas Intervenciones altamente estructuradas Tiempo limitado Manualizadas Empricamente demostrables Replicables

Tcnica de la TCC
Relacin teraputica Paciente en el centro de la terapia Empirismo colaborador til en el tratamiento de los sntomas psicticos en el sndrome que se den.
C.Valiente

Intervencin sobre los sntomas psicticos

Focalizar el problema Evaluar los problemas emocionales y conductuales que conlleva Se formula como existe una conexin entre A (afecto),B (behaviour-conducta) y C (cogniciones) Se establece como meta cambiar las creencias a travs de explicaciones alternativas

Aspects of CBT for Psychosis Included as a Standard RecommendationRecommended Element of CBT for Psychosis
Engagement Interventions should be informed by client feedback Normalizing of psychotic symptoms should be used to reduce stigma and improve engagement The client should be allowed and encouraged to express positive and negative reactions regarding therapy Collaborative feedback should be used to engage the client CBT should require consistent collaboration throughout the sessions CBT should be implemented using a collaborative approach Morrison, Barrat.Schizophr Bull. 2010 January; 36(1): 136142.

The client should be engaged in the therapeutic relationship CBT should take into account the clients perspective and world view Account always needs to be taken of presenting symptomatology, past experiences of services, and cultural/family issues in engagement

Structure and principles

CBT should aim to reduce distress and improve quality of life Summaries and feedback should be used to structure the session CBT sessions should always be accommodated to the client's needs and speed of learning CBT should aim to reduce distress and prevent future distress CBT should aim to elicit hope in recovery

CBT should consult the client regarding the terminology used to explain their experience CBT should end in a planned manner and plan for long-term maintenance of gains after treatment

Session structure and content should be decided jointly between client and therapist
The client should be given a chance to explain his or her own model first The client should make choices and take appropriate responsibility for the CBT sessions CBT should assist the maintenance of a client's capacity to make informed decisions about their lives

Resultados y eficacia
La TCC reduce los sntomas psicticos positivos en mayor medida que el tratamiento habitual.Meta-anlisis 35% mayor la reduccin de sntomas positivos (Zimmermann 2005). Meta-anlisis(Wykes;2008):0,35sntomas positivos, 0,44 sntomas negativos, 0,38 funcionamiento social,0,36 nimo. La mejora persiste tras final tratamiento(Turkington,2008).
Limitaciones

Brain. 2011 August; 134(8): 2396 2407.Published online 2011 July 11.
10.1093/brain/awr154

Published by Oxford University Press on

Neural changes following cognitive behaviour therapy for psychosis: a longitudinal study
Veena Kumari,

Terapia Personal
Creada por Hogarty (U.Pittsburg;1995)
Potenciar al adaptacin personal y social. Modelo vulnerabilidad-estrs: estrs como perturbacin de la regulacin afectiva, que acta como desencadenante. Utiliza intervenciones que promueven la conciencia de uno mismo, la previsin y el autocontrol del estado emocional.

Terapia de adherencia
Intervencin breve que se aplica durante la fase aguda de la enfermedad Focalizada en la adherencia a la medicacin tras el alta hospitalaria. 4-6 sesiones, entrevista motivacional: -Repaso historia enfermedad -Exploracin de la ambivalencia hacia el tratamiento. -La medicacin como estrategia para mejorar la calidad de vida del paciente.

Nuevo concepto de recuperacin en esquizofrenia

CHOICE of outcome in CBT for PsychosES

Prioridades de los pacientes Reconstruccin del yo Esperanza Comprenderme a mi mismo y mi pasado Autoconfianza Formas positivas de relacionarme con los dems Sentido de control sobre mi vida Propsitos y directrices vitales positivos
Greenwood,Sweeny;Sch.Bull. 2010 Jan,36(1):126-135

Foco en los sntomas

Foco en la persona

sntoma

Objetivos del terapeuta Objetivos del paciente

Psicoterapia dinmica de apoyo

Psicoterapia de base amplia
que en distintos momentos tiene elementos de apoyo, directivos, educativos e introspectivos, aplicados de una manera flexible dependiendo del tipo de esquizofrenia y de la fase de la enfermedad del paciente
( Mc Glashan, 1989; Fenton, 2000).

Recomendacin NICE 2009

Los profesionales de la salud deberan considerar la utilizacin de los principios psicodinmicos para ayudarles a entender las experiencias de los pacientes con esquizofrenia y sus relaciones interpersonales.

COPE (Grupo McGorry.Melbourne)

-Programa 18 meses -Terapia cognitiva -Rehabilitacin cognitiva -Tratamiento psicolgico de comorbilidad -Tratamiento de la vulnerabilidad psicolgica -Tratamiento psicoteraputico del trauma -Reencuadrar el episodio psictico en la vida del adolescente

Modelo cognitivo-relacional
1)Modelos psicolgicos de psicosis. 2)Papel activo del paciente. 3)Evidencia emprica eficacia TCC y T. Familia 4)Importancia del desarrollo vocacional y social

Terapia de grupo en la esquizofrenia

1. Psicoeducacin 2. TCC de sntomas psicticos persistentes 3. Entrenamiento cognitivo y afectivo 4. Entrenamiento en competencia social 5. Intervencin familiar

Terapia psicolgica integrada para la Esquizofrenia

Grupo de trabajo en la Clnica Psiquitrica Universitaria de Berna. Roder, Brenner y Kienzle.

Estudio amplio(1393 pacientes)

Mejora en rea cognitiva, conducta social y psicopatologa; duracin de 8,1 meses.

Nuevas psicoterapias
Mindfulness- based cognitive therapy
ACT (terapia de aceptacin y compromiso) Compassionate Mind Training Terapia Metacognitiva Terapia de Narrativas
Dickerson, Lehman Evidence-based psychotherapy for schizophrenia,J Nervous Mental Disease,2011; 199:520-526

Investigacin en psicoterapia
1. 2. 3. 4. Resultados iniciales inconsistentes Proliferacion de modelos y tcnicas Factores comunes a todos los modelos Discriminacin entre los efectos terapeuticos especficos/ inespecficos 5. Integracin de los distintos modelos
Spaulding, Nolting. Psychotherapy for schizophrenia in the year 2030:Prognosis and PrognosticationSch Bull 2006 oct;32(supl1)

Investigaciones futuras
Qu paciente, en qu momento evolutivo y en qu contexto, requiere qu tipo de abordaje psicoteraputico.Individualizar
Estudiar el impacto de la combinacin de tratamiento farmacolgico y formas especficas de tratamiento psicosocial. Organizar los ensayos clnicos teniendo ms en cuenta la definicin de recuperacin desde el punto de vista del paciente

Investigaciones futuras
Ensayos controlados randomizados que precisen la duracin ms adecuada de la TCC Ensayos controlados randomizados para comparar formas contemporneas de terapia dinmica y nuevas psicoterapias con tratamiento habitual u otras formas de tratamiento psicolgico. Tipo de entrenamiento necesario para cada modelo de psicoterapia. Competencias necesarias

Conclusin
La integracin contempornea de la psicofarmacologa, la rehabilitacin cognitiva y la rehabilitacin psiquitrica con terapias psicosociales ms tradicionales y actualizadas, aumenta la posibilidad de lograr desenlaces ms favorables en la esquizofrenia.
G.Gabbard