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ARTIGO

Relaxamento Aqutico, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Mtodo Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroteraputica para Pacientes Portadores de Doenas Neuromusculares
Mrcia Cristina Bauer Cunha* Rita Helena Duarte Dias Labronici** Acary Souza Bulle Oliveira*** Alberto Alain Gabbai****

RESUMO
As doenas neuromusculares representam um grupo grande de afeces que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo celular do neurnio inferior, o seu prolongamento, a juno neuromuscular ou o tecido muscular esqueltico. Essas doenas particularmente tm em comum uma evoluo com piora progressiva, causando progressiva limitao de tarefas simples. Por essas razes, h a necessidade de criar-se formas alternativas de terapia, dentre elas o relaxamento aqutico realizado em piscina aquecida, visando a melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Apresentamos o mtodo Ai Chi como alternativa de abordagem hidroteraputica para pacientes portadores de doenas neuromusculares e demonstramos tambm a evoluo de trs pacientes, com diagnstico de atrofia muscular espinhal tipo III (Kugelberg-Welander), que realizaram a terapia pelo mtodo Ai Chi.

INTRODUO
As doenas neuromusculares (DNM) representam um grupo grande de afeces que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo celular do neurnio inferior, o seu prolongamento, a juno neuromuscular ou o tecido muscular esqueltico1. O comprometimento do corpo celular do neurnio motor inferior (NMI) caracteriza-se por atrofia, atonia, arreflexia, fraqueza e fasciculao. As principais doenas so: poliomielite anterior aguda, atrofia muscular espinhal (AME) e esclerose lateral amiotrfica (ELA). A leso da fibra nervosa manifesta-se com alterao da motricidade e da sensibilidade (superficial e/ou profunda), com diminuio dos reflexos e envolvimento autonmico. As polineuropatias perifricas caracterizam-se por comprometimento predominante das pores distais dos quatro membros, tendo como principais causas o diabetes, a desnutrio, a hansenase e as doenas hereditrias (doena de Charcot-Marie-Tooth, amiloidose e outras)2. O acometimento da juno neuromuscular (JNM) manifesta-se com fadiga, com flutuao da fraqueza, usualmente piorando com o decorrer do dia. A miastenia grave auto-imune adquirida a grande representante das doenas que envolvem a JNM. As doenas musculares apresentam-se, na maioria das vezes, com fraqueza muscular de predomnio proximal, alterao no padro de marcha (bscula de bacia), ocasionando quedas ao solo e dificuldades para levantar-se (sinal de Gowers ou levantar mioptico). Entre as principais miopatias,

UNITERNOS
Doenas neuromusculares, fisioterapia, hidroterapia, relaxamento aqutico, mtodo Ai Chi. * Fisioterapeuta e Mestra em Neurocincias pela EPM Unifesp. ** Fisioterapeuta e Mestra em Neurocincias pela EPM Unifesp. *** Chefe do Setor de Doenas Neuromusculares da EPM Unifesp. **** Professor Titular e Chefe da Disciplina de Neurologia da EPM Unifesp.

CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. Relaxamento Aqutico, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Mtodo Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroteraputica para Pacientes Portadores de Doenas Neuromusculares

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destacam-se a distrofia muscular (Duchenne/Becker, cintura membros, Emery Dreifuss), as miopatias metablicas e as inflamatrias3. Para a realizao do diagnstico dessas doenas, so fundamentais a histria detalhada, os dados familiares, alm de um exame fsico adequado. Os principais exames laboratoriais teis para a realizao diagnstica topogrfica, ou at etiolgica, so: dosagem da enzima creatinocinase (CK), de ocorrncia principalmente no msculo, a qual catalisa a liberao do fosfato de creatina. Valores aumentados de CK indicam comprometimento da fibra muscular, usualmente secundrio necrose muscular; eletroneuromiograma (ENMG), que analisa a velocidade de conduo eltrica e o estado das unidades motoras (corpo celular do neurnio motor inferior, o seu prolongamento e as fibras inervadas pelo neurnio). Diminuio na velocidade de conduo indica leso desmielinizante da fibra nervosa. A presena de fibrilaes, fasciculaes ou de ondas positivas do msculo em repouso diagnstico de desnervao aguda das fibras musculares, ou seja, de comprometimento axonal; biopsia muscular com estudo histoqumico realizada em msculo apropriado, usualmente o deltide, deve ser processada com tcnicas adequadas. A presena de agrupamento de fibras do mesmo tipo ( type grouping ) indicativa de comprometimento neurognico. A presena de necrose muscular, de reao inflamatria ou de alteraes na arquitetura das fibras musculares sugerem comprometimento muscular. A biopsia de nervo, geralmente realizada em nervo sensitivo (sural ou fibular), raramente faz diagnstico especfico. Entretanto, por meio dela, possvel diferenciar a leso axonal da desmielinizante3. Exceto as doenas de causa inflamatria, praticamente no h uma medicao especfica que reverta os danos ocasionados na unidade motora. Essas doenas, particularmente, tm em comum uma evoluo com piora gradativa, causando progressiva limitao de tarefas simples. Por essas razes, h a necessidade de criar formas alternativas de terapia, com o objetivo de melhora da qualidade de vida, especialmente para os pacientes gravemente afetados 4. A hidroterapia tem ganhado, progressivamente, vrios adeptos, pois proporciona a possibilidade de realizar atividade fsica, o que , muitas vezes impossvel fora da gua. Pacientes intensamente incapacitados fora da gua so notavelmente mveis na piscina 5. A gua oferece a experincia de encontrar-se o corpo atuando por duas foras principais: gravidade para baixo e flutuao ou impulso para cima. Ela proporciona o potencial de exerccio por estimulao sensitiva, visual e auditiva; e tambm por meio dos receptores da pele, devido aos efeitos da turbulncia, do calor e da presso hidrosttica. A terapia na gua tambm auxilia no controle de equilbrio, no controle rotacional e no trabalho respiratrio6. Os efeitos adquiridos so tanto fsicos quanto psicolgicos. Para as crianas, a atividade na gua constitui um meio de ampliar experincias7.

ABORDAGENS HIDROTERAPUTICAS

Watsu
Watsu, ou gua-shiatsu, foi criado por Harold Dull em 19808. Ele adotou tcnicas de flutuao, em uma piscina com gua morna, por movimentos de extenso do Zen Shiatsu. Watsu foi criado, inicialmente, como uma forma de massagem, tendo sido aplicado para pacientes portadores de variadas enfermidades, incluindo-se aqueles com desordens neuromusculares9.

Mtodo Halliwick
O mtodo Halliwick foi criado por James McMillan em 1949, na Escola Halliwick para Meninas, em Southgate, na Inglaterra. O mtodo foi baseado em princpios conhecidos de hidrosttica, hidrodinmica e mecnica dos corpos. Ele realizado em grupos, sendo aplicado sob uma forma individualizada: um terapeuta para cada paciente, at o momento em que a independncia completa seja atingida. A filosofia do mtodo visa ensinar a felicidade de estar na gua. Os terapeutas auxiliam os pacientes, sem utilizarem flutuadores; tratam os alunos pelo primeiro nome, dando nfase na habilidade e no na deficincia. As atividades so ensinadas como jogos e os pacientes encorajam uns aos outros, trabalhando em grupo10.

Mtodo Bad Ragaz

O mtodo Bad Ragaz, tambm conhecido como mtodo dos anis, foi inicialmente desenvolvido na cidade de Bad Ragaz, na Sua, entre 1950 e 1960. So caractersticas do mtodo o uso das propriedades da gua, como turbulncia e hidrodinmica (posio de menor resistncia); a flutuao com suporte; o restabelecimento dos movimentos anatmicos, biomecnicos e

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fisiolgicos das articulaes e msculos em padres funcionais e a aplicao individualizada, utilizando bia ou flutuador cervical, flutuador circular grande para o quadril e vrios flutuadores circulares pequenos. Os objetivos procurados so os de aumentar a amplitude do movimento articular, aumentar a mobilidade dos tecidos nervoso e miofascial, melhorar a funo muscular e preparar os membros inferiores para descarga de peso, restaurar o padro normal de movimento dos membros superiores e dos membros inferiores. As principais indicaes so para os problemas ortopdicos e os reumatolgicos (pr e ps-operatrio, aps fratura, artrite reumatide, osteoartrite, espondilite anquilosante), para pacientes com cirurgia torcica, cardaca e cirurgia de mama, e para condies neurolgicas (paraplegia, hemiplegia e doena de Parkinson11). segundo pesquisa feita por fisiologistas no Japo. A naturalidade dos movimentos do Ai Chi acalma a mente e diminui o estresse e a insnia.

Posicionamentos e orientaes aos pacientes antes de realizar a sesso

1) incio com os ps separados, joelhos semifletidos para fora, mantendo-se com a coluna ereta; 2) flexo dos joelhos, at que a gua alcance o nvel dos ombros, permanecendo com os braos descansados sobre a superfcie; 3) o queixo deve estar relaxado e levemente para baixo; 4) inspirao pelo nariz, com as palmas das mos viradas para cima; 5) expirao pela boca, com as palmas das mos viradas para baixo; 6) peso uniformemente distribudo sobre os ps.

OBJETIVO
O objetivo desse trabalho apresentar o mtodo Ai Chi como modalidade alternativa de abordagem hidroteraputica, que tem se mostrado muito til para o tratamento de pacientes portadores de doenas neuromusculares.

Etapas do Ai Chi
1) membros inferiores semifletidos, corpo imerso com os membros superiores frente ao corpo, elevados pela gua; 2) mesma posio anterior com os membros superiores frente ao corpo, realizando movimentos lentos de flexo e extenso; 3) mesma postura anterior com os membros superiores realizando abduo e aduo; 4) membros superiores abertos nas laterais; realizar rotao de tronco na horizontal; 5) cruzar membros superiores frente do corpo; 6) membros superiores abertos; levar um membro superior ao outro, no meio; 7) lateral, membros inferiores semifletidos; levar um membro superior ao outro; 8) frente, lateral, os dois juntos; 9) lateral, utilizando o tronco; levar um membro superior ao outro e fazer um crculo; 10) lateral com o membro inferior da frente com joelho semifletido e membros superiores elevados. Realizar movimentos de abduo dos membros superiores e elevao do membro inferior que estava frente12.

MTODO
O mtodo Ai Chi foi criado a partir da combinao dos conceitos do Tai-Chi e do Qigong, juntamente com as tcnicas de Shiatsu e Watsu. uma modalidade teraputica individual, realizada dentro da gua (na altura dos ombros), utilizando a combinao de respirao profunda com movimentos leves e amplos dos membros superiores, membros inferiores e tronco. Propicia o total alongamento e relaxamento progressivo do corpo, integrando mente, corpo e energia espiritual. A progresso dos movimentos do Ai Chi desenrola-se desde uma respirao simples, para a incorporao de movimentos da extremidade superior e para a incorporao de movimentos do tronco, seguidos da incorporao de movimentos da extremidade inferior e, finalmente, para o envolvimento total do corpo12. Benefcios do Ai Chi : a estabilizao do tronco e os benefcios em relao ao manejo da dor so os dois pontos mais citados por hidroterapeutas. Os movimentos leves e harmoniosos alongam os msculos enquanto promovem uma experincia suavizante. Os movimentos proporcionados pelo Ai Chi permitiro a melhora do metabolismo e da circulao sangnea, aumentando o consumo de oxignio em 7%,

RESULTADOS
Para ganharmos experincia, trs pacientes portadores de atrofia muscular espinhal (AME), que j vinham sendo tratados com fisioterapia motora (uma sesso

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semanal) e hidroterapia (uma sesso semanal), foram submetidos a um tratamento com o mtodo Ai Chi, com durao de 20 minutos como complemento final da hidroterapia, durante um ano. TABELA 1
Idade dos pacientes, idade ao incio dos sintomas e a pontuao pela Escala de Barthel antes e aps um ano de terapia Nome S.F. L.S. W.S. Idade 18 15 30 Incio da doena 07 05 13 Barthel antes 70 80 70 Barthel depois 80 95 85
SUMMARY
Aquactic Relax in Heated Swimming Pool Performed by the Ai Chi Method: a New Approach for Neuromuscular Diseases Patients Mypathy is a subtype of neuromuscular disorders in which the pathology is confined to the muscle itself, with no associated structural abnormality in the peripheral nerve, and neuropathies or neurogenic atrophies. Muscle weakness is secondary to an abnormality along the course of the peripheral nerve, from the anterior horn cell to the neuromuscular junction. Because of the progression of these disorders, a search for therapeutic methods is need. Too few drugs are able to arrest the progression of the most myopathies, or to improve the routine daily activities. Ai Chi has been used a good method to treat patients with neuromuscular diseases, including spinal muscular atrophies. The main purpose is to improve the physical condition and quality of life for these patients.

KEYWORDS
Neuromuscular diseases, hydrotherapy, aquatic relax in heated swimming pool, Ai Chi method.

Referncias
Por tratar-se de doena progressiva, no espervamos a melhora da fora muscular e das atividades de vida diria; entretanto, foi evidente uma melhora nos ndices de Barthel, principalmente nos itens vesturio e higiene. Os pacientes relataram que esse tipo de terapia, realizada individualmente, facilmente aprendida por eles, e mesmo com suas limitaes nas amplitudes de movimentos e diminuio de fora muscular, a gua auxilia e facilita a sua realizao. Particularmente, quando solicitvamos que eles comparassem essa tcnica com as outras previamente aplicadas, houve uma preferncia unnime pelo Ai Chi. No mtodo Watsu, o paciente permanece nos braos do terapeuta, sem apoio da cabea, entrando gua no ouvido, no permitindo, assim, o relaxamento total do paciente. Um outro fator positivo no mtodo foi percebido pelo terapeuta. Ele pde realizar uma terapia de relaxamento, junto com o paciente, proporcionando-lhe um grande grau de relaxamento e prazer. Para um completo aprendizado, o Ai Chi no um mtodo de difcil execuo, bastando seguir os comandos sob forma organizada e ter tranqilidade.
1. 2. 3. 4. Dubovitz V. Muscle disorders: Saunders, 2 nd. ed., London, 1995. Ramos JA, Prado FC. Atualizao teraputica. Artes Mdicas, 19 a ed., So Paulo, 1999. Engel AG, Armstrong CF. Myology. McGraw-Hill, 2nd. ed., New York, 1995. Cunha MCB, Oliveira ASB, Labronici RHDD. Spinal muscular atrophy type II (Intermediary) and III (Kugelberg - Welander). Evolution of 50 patients with physiotherapy and hydrotherapy in a swimming pool. Arquivos de Neuropsiquiatria, 54:402-6, 1996. Skinner AT, Thomson AM. Duffields exercise in water, 3rd. ed. London, England, Bailliere Tindall, 1983. Davis B, Harrison RA. Hydrotherapy in practice. New York, NY: Churchill Livingston, 1988, pp. 171-7. Campion MR. Hidroterapia: princpios e prtica. Manole, So Paulo, 1999. Dull H. Freeing the body in water. Middle-town, Caliph: Harbin Springs Publishing, 1984. Ruoti RG, Morris DM. Aquatic Reabilitao aqutica. Manole, So Paulo, 2000, 463p. Association of swimming Therapy. Swimming for people with disabilities. 2 nd. ed. London, A & C Black, 1992. 128p. Morris DM. Aquatic rehabilitation for the treatment of neurological disorders J Back and Musculoeskeletal Rehabilitation, 4:297-308, 1994. Konno Jun. Ai Chi. A symphony for my body. Physical Therapy Products, 2:46-8, 1997.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

CONCLUSO
As abordagens hidroteraputicas, realizadas em piscina aquecida, tm sido utilizadas como tratamento complementar para pacientes portadores de doenas neuromusculares. O mtodo Ai Chi, mais recentemente desenvolvido, parece ser uma tcnica promissora e facilmente aplicvel.
Endereo para correspondncia: Mrcia Cristina Bauer Cunha Unifesp EPM Setor Neuromuscular Rua Pedro de Toledo, 377 Vila Clementino Cep 04039-031 So Paulo, SP E-mail: marcia_cunha@usa.net

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