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COLLGE NATIONAL DES GYNCOLOGUES ET OBSTTRICIENS FRANAIS

LPISIOTOMIE

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (Texte court)

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LPISIOTOMIE Recommandations pour la pratique clinique

labores par le Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais

Promoteur :
CNGOF (Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais 184 rue du Faubourg St Antoine 75012 PARIS)

Comit dorganisation :
B. Jacquetin, Prsident (SIFUD, Socit Internationale Francophone dUrodynamique), M. Dreyfus, Coordonnateur (SFMP, Socit Franaise de Mdecine Prinatale), F. Goffinet (CNGOF), F. Teurnier (CNSF, Collge National des Sages-Femmes)

Experts du groupe de travail :

Renaud de Tayrac (gyncologue-obsttricien, Nmes), Hlne Faruel Fosse (sage-femme, Tarbes), Bruno Langer (gyncologue-obsttricien, Strasbourg), Didier Riethmuller (gyncologue-obsttricien, Besanon), Franoise Vendittelli (gyncologue-obsttricien, Clermont-Ferrand), Eric Verspyck (gyncologue-obsttricien, Rouen)

Lecteurs :
P. Balouet (gyncologue-obsttricien, CH St Lo), T. Beillat (gyncologueobsttricien, CHU Caen), G. Beucher (gyncologue-obsttricien, CHU Caen), G.-F. Blum (gyncologue-obsttricien secteur priv, Mulhouse), F. Bolandard (anesthsiste-ranimateur, CHU Clermont-Ferrand), G. Boog (gyncologue-obsttricien, CHU Nantes), J. Brhret (gyncologue-obsttricien, CH Niort), H. Brousse (gyncologue-obsttricien secteur priv, Chambry), CIANE (Collectif interassociatif autour de la naissance, reprsentants dusagers), H. Cohen (gyncologue-obsttricien secteur public, Paris), M. Cosson (gyncologue-obsttricien, CHRU Lille), J. Coudray (gynco-

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logue-obsttricien secteur priv, Caen), J.-L. Delannoy (gyncologue-obsttricien, CH Honfleur), S. Douvier (gyncologue-obsttricien, CHU Dijon), D. Faltin (gyncologue-obsttricien, secteur public Suisse), P. Ferry (gyncologue-obsttricien, CH La Rochelle), R. Gabriel (gyncologue-obsttricien, CHU Reims), A. Gervaise (gyncologue-obsttricien, CHU Paris), C. Gomez (sage-femme, CH Arras), R. Kutnahorsky (gyncologue-obsttricien, CHU Colmar), A. Le Tardif (sage-femme, CHU Caen), G. Magnin (gyncologueobsttricien, CHU Poitiers), D. Mahieu-Caputo (gyncologue-obsttricien, CHU Paris), P. Mars (gyncologue-obsttricien, CHU Nmes), F. Masson (sage-femme, CH St Quentin), G. Masson (gyncologue-obsttricien, CHU Nmes), D. Mirisky (sage-femme, CHRU Strasbourg), M.-A. Morales (gyncologue-obsttricien, secteur public Genve, Suisse), C. Nahmanovici (gyncologue-obsttricien secteur priv, Nice), O. Parant (gyncologue-obsttricien, CHU Toulouse), C. Racinet (gyncologue-obsttricien, Grenoble), J.-P. Schaal (gyncologue-obsttricien, CHU Grenoble), O. Sibony (gyncologue-obsttricien, CHU Paris), V. Tessier (sage-femme, CHU Paris), M. Zanardi-Braillon (directrice cole de sages-femmes, Reims).

Nota. Le texte long des prsentes recommandations, incluant les rapports in extenso des experts et lensemble des rfrences bibliographiques, sera publi dans un numro spcial du Journal de gyncologie, obsttrique et biologie de la reproduction, paratre au premier trimestre 2006.

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frquence de lpisiotomie a diminu dans la plupart des pays occidentaux, y compris en France mais de faon plus mesure. Encore faut-il dans ces comparaisons s'assurer que les taux d'pisiotomies ont t exprims par rapport aux naissances par voie vaginale et non par rapport l'ensemble des naissances. L'tude scientifique des bnfices et inconvnients de l'pisiotomie est trs dlicate, d'autant que les consquences du traumatisme prinal de l'accouchement peuvent s'exprimer trs tardivement. L'analyse de la littrature doit tenir compte de certains paramtres : L'pisiotomie est trs oprateur dpendante ; elle peut varier dans son orientation, sa longueur, sa profondeur, et plus encore dans la qualit de sa rparation. Dans les tudes comparatives, la ralisation de l'pisiotomie n'est jamais systmatique (100 % dactes) ou totalement absente (0 % dpisiotomies). Nous avons retenu le terme usage libral pour les populations o elle tait largement utilise et usage restrictif lorsqu'elle tait rduite une utilisation minimale. Malheureusement, ces taux varient du simple au double selon les tudes, ce qui rend leur comparaison bien dlicate. Les classifications des lsions prinales ne sont pas identiques dans la littrature francophone et anglophone. Nous avons retenu la classification en quatre stades, les lsions svres concernant les stades III et IV. De nombreux facteurs confondants interfrent avec le recours l'pisiotomie.
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Ces difficults mthodologiques ont orient le groupe vers des recommandations prudentes : Il parat draisonnable de dfinir un taux global brut idal dpisiotomies. Il faut instituer une politique incitative pour faire baisser progressivement le taux moyen d'pisiotomies en France en dessous de 30 %. Il faut crer des formations thoriques et pratiques sur la prvention du traumatisme prinal de l'accouchement et sur les techniques de rparation. Enfin, il faut insister sur l'information qui doit tre dlivre la patiente conformment aux recommandations de lHAS en 2005. Professeur Bernard JACQUETIN Prsident 5

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Le taux global dpisiotomies en France, rapport aux accouchements par les voies naturelles, bien quen dcroissance depuis 1996-1997, tait en 2002-2003 de 47 % (68 % chez la primipare et 31 % chez la multipare). Ces chiffres sont levs comparativement certaines donnes internationales. De plus, ces dernires annes, une rduction dampleur variable du recours aux pisiotomies a t constate dans dautres pays occidentaux. Il existe de grandes variations entre les rgions, les hpitaux et les diffrents professionnels. En fait, pour interprter correctement les diffrents taux dpisiotomies, il est ncessaire dutiliser des taux ajusts sur les facteurs de risque ou danalyser ces taux sur des groupes de populations homognes, en particulier les femmes bas risque en diffrenciant les primipares des multipares. Le recours lpisiotomie varie selon les caractristiques sociodmographiques des patientes (ge de la mre, origine ethnique) et les conditions obsttricales (grossesse gmellaire, prsentation du sige). Lanalgsie pridurale est associe un recours plus frquent lpisiotomie, probablement du fait de laugmentation des extractions instrumentales quelle induit. Lextraction par ventouse est associe un moindre recours lpisiotomie que lextraction par forceps (Grade A)*. Pour toutes ces raisons, il est difficile de dfinir un taux raisonnable dpisiotomies. la lumire de la littrature, le groupe de travail estime que le taux global national devrait se situer en dessous de 30 % des accouchements par voie basse, pourcentage qui pourrait dans lavenir continuer sabaisser sil se confirme que cette politique de rduction a des consquences positives, limage dautres pays qui lont adopte. Comment pourrait-on rduire le taux global dpisiotomies dans notre pays ? Un programme damlioration continue de la qualit des soins englobant diffrentes actions (formations, audits, prsence dun leader, rtro-information pour chaque professionnel de son propre taux dpisiotomies) devrait rduire le recours aux pisiotomies (Grade B).

* Voir page 12 le tableau des niveaux de preuve et des grades symbolisant la force des recommandations.

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Le massage prinal antepartum ou la rducation prinale antnatale ne permet pas de rduire le taux dpisiotomies (Grade B). Leffet sur le prine dune prparation laccouchement reste valuer. Le soutien continu des femmes enceintes par un mme professionnel pourrait rduire le recours aux pisiotomies mais pas le nombre de sutures prinales (Grade B). Les donnes scientifiques sont insuffisantes pour conseiller le massage prinal en cours de travail (Grade B). Certaines tudes ont montr que les positions verticales ou latrales pendant la 2e phase du travail taient associes un moindre recours aux pisiotomies que la position classique en dcubitus dorsal, sans diminuer pour autant le nombre de rparations prinales (Grade B). Les vidences scientifiques sont insuffisantes pour conseiller un type particulier de pousse ou un mode particulier de dgagement de la tte ftale visant rduire le taux global dpisiotomies (Grade B). De nouvelles tudes randomises sont ncessaires pour valuer le bien-fond de ces interventions vise prventive du recours aux pisiotomies. Que reste-t-il des bnfices supposs de lpisiotomie librale ? La pratique librale de lpisiotomie ne prvient pas la survenue des dchirures prinales du 3e et du 4e degr (Grade A). Elle rduit en revanche le risque de survenue de dchirures prinales antrieures, de moindre gravit (Grade A). La pratique librale de lpisiotomie ne prvient pas la survenue dune incontinence urinaire, quelle soit deffort (Grade A) ou par urgenturies ( impriosits mictionnelles ) (Grade B). La pratique librale de lpisiotomie ne prvient pas la survenue dune incontinence anale (Grade B), et semble mme exposer ce risque dans les trois premiers mois du post-partum (Grade C). Actuellement, il nest pas possible dvaluer le rle prventif dune politique librale dpisiotomies sur le risque de troubles de la statique pelvienne long terme, en raison du manque de donnes scientifiques. Le seul lment objectif est la rduction de la force musculaire prinale trois mois aprs laccouchement dans le groupe avec pisiotomie librale (Grade B). En conclusion, lpisiotomie librale en prvention des troubles de la statique pelvienne et des incontinences na pas atteint ses objectifs. 7

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Quelle politique adopter : librale ou restrictive ? Lanalyse de la littrature ne montre pas de bnfices une politique librale dpisiotomies par rapport une utilisation restrictive, tant sur le versant ftal (Grade C) que maternel (Grade A). Par consquent, la pratique librale de lpisiotomie nest pas recommande. Existe-t-il des indications obsttricales spcifiques ? Il nest pas recommand de raliser systmatiquement une pisiotomie chez la primipare (Grade B). Il ny a pas de preuves pour recommander la pratique systmatique de lpisiotomie en cas de manuvres obsttricales ou lors dune suspicion de macrosomie (Grade C). La pratique systmatique de lpisiotomie ne se justifie pas en cas dextraction instrumentale (Grade B). Le taux de lsions prinales svres est augment lorsque lextraction instrumentale est associe lpisiotomie (Grade B) mais le lien de cause effet entre lpisiotomie et les lsions prinales svres nest pas tabli. Lextraction par ventouse ncessite moins dpisiotomies, et expose moins aux lsions prinales svres que le forceps (Grade A). En cas de varit postrieure persistante, de prsentation de la face, de prsentation du sige ou daccouchement gmellaire, il nexiste pas de preuves suffisantes pour indiquer la pratique systmatique de lpisiotomie (Accord professionnel). Lorsque le prine semble sur le point de se rompre au moment de lexpulsion, une pratique systmatique de lpisiotomie nest pas ncessaire ; en effet dans cette situation, une politique restrictive de lpisiotomie permet de multiplier par trois le taux de prines intacts sans pour autant augmenter le risque de dchirures du troisime degr (Grade B). Les antcdents de lsions prinales du 3e et du 4e degr et les mutilations ne justifient pas une pratique systmatique de lpisiotomie. Une politique librale dpisiotomies namliore pas ltat nonatal par rapport une politique restrictive dans la population gnrale (Grade C). En cas de rythme cardiaque non rassurant pendant lexpulsion, il na pas t dmontr que lpisiotomie systmatique amliorait ltat nonatal. Les Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF de 1998 sur les modalits de naissance des enfants de faible poids concluaient labsence de donnes en faveur de la pratique 8

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systmatique de lpisiotomie chez le ftus prmatur ou atteint de retard de croissance in utero. Depuis cette date, aucun travail na modifi ces conclusions. Dans toutes ces situations obsttricales spcifiques, une pisiotomie peut tre judicieuse sur la base de lexpertise clinique de laccoucheur (Accord professionnel). Les techniques dpisiotomie Mthodes prparatoires Il est recommand de prendre des prcautions d'asepsie et d'utiliser un matriel strile conditionn spcifiquement afin de limiter le risque d'infection du site opratoire (Grade C). L'barbage ou la tonte des poils du prine n'est pas systmatique, mais doit tre prfr au rasage (Grade C). Mthodes analgsiques La douleur induite par lpisiotomie et sa rparation est globalement sous-estime et devrait tre mieux value. Il est recommand de recourir systmatiquement une mthode anesthsique lors de la pratique et de la rparation dune pisiotomie (Accord professionnel). Les mthodes anesthsiques disponibles sont lanesthsie locale, lanesthsie des nerfs pudendaux, et lanesthsie locorgionale. Lassociation au mlange anesthsique locorgional dun morphinique liposoluble amliore la qualit de lanalgsie prinale (Grade B). La rachianesthsie est plus efficace que lanesthsie des nerfs pudendaux dans la prvention de la douleur induite par lpisiotomie (Grade B). En cas de recours lanesthsie locale, on peut infiltrer le prine par de la lidocane non adrnaline 1 % (Accord professionnel). L'pisiotomie proprement dite Il existe une prfrence pour l'pisiotomie mdiolatrale en France. Lpisiotomie mdiolatrale doit partir de la fourchette vulvaire, se diriger 45 au moins vers la rgion ischiatique sur 6 cm environ et sectionner en thorie le muscle puborectal (Accord professionnel). Cependant, il savre que la plupart des pisiotomies mdiolatrales sont mal ralises en pratique clinique (sections plus courtes et surtout plus verticales) (Grade C). Elle doit tre ralise au petit couronnement lors d'un effort expulsif ou d'une contraction (Accord professionnel). 9

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Techniques de rparation L'observance des rgles gnrales d'hygine concerne le matriel utilis, les locaux, le respect des tenues vestimentaires et des circuits tablis. Les prcautions d'asepsie comprennent une dsinfection vulvo-prinale et le port d'un masque, d'un calot et de gants striles aprs un lavage chirurgical des mains (Accord professionnel). Les rsultats des diffrentes tudes plaident pour lutilisation prfrentielle dun fil synthtique rsorbable (Grade A). Il n'existe pas d'tude probante pour privilgier un fil rsorbable plutt qu'un autre. Lutilisation dun fil rsorbable gnre moins de douleurs prinales immdiates que celles dun fil non rsorbable (Grade B). Les fils non rsorbables ont galement le dsavantage de ncessiter leur ablation systmatique. Sous rserve dune formation spcifique sa pratique, le surjet continu est prfrable aux points spars car il rduit significativement la douleur et le risque de dhiscence. Il suscite galement une plus grande satisfaction chez les patientes (Grade A). Il est recommand de mettre en place une formation thorique et pratique l'pisiotomie, de manire amliorer l'apprentissage et la performance des oprateurs (Accord professionnel). Les soins apports en suites de couches Les soins locaux Un soin, non strile, est effectu avant que laccouche ne retourne dans sa chambre (Accord professionnel). Durant le sjour en maternit, la sage-femme explique la technique et le rythme des soins ainsi que les rgles dhygine. La ncessit dutiliser des antiseptiques sur lpisiotomie na pas t prouve. Lemploi dun sche-cheveux semble inutile pour favoriser la cicatrisation. Traitement de la douleur Les moyens non mdicaux nont montr aucune efficacit pour soulager les douleurs post-pisiotomie. Cependant, les donnes sont peu nombreuses et les tudes de faible puissance (Grade C). Lapplication danesthsiques locaux namliore pas la douleur post-pisiotomie. (Grade C). Selon la Socit Franaise dHygine Hospitalire, lapplication de pommade sur la cicatrice favorise la macration et linfection. 10

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Le paractamol, classiquement utilis, semble peu efficace mais a t trs peu tudi. Les anti-inflammatoires non strodiens par voie gnrale ou par voie rectale sont efficaces sur les douleurs post-pisiotomie (Grade A). Ktoprofne et ibuprofne ont t les plus tudis sans toutefois que lon puisse donner un protocole prcis de prise en charge. Les anti-inflammatoires non strodiens peuvent tre utiliss sur une priode courte chez la femme qui allaite et qui a besoin dun traitement antalgique (Grade C). Complications immdiates et long terme de lpisiotomie Complications en salle de naissance Lpisiotomie semble augmenter le risque dhmorragie du postpartum (Grade B). Un certain nombre de traumatismes ftaux ont galement t dcrits lors de la ralisation de lpisiotomie. Il ne semble pas que la ralisation dune pisiotomie augmente le risque de dchirure svre (3e ou 4e degr) du prine puisquil nexiste pas de diffrence sur ce critre entre une politique restrictive et une politique librale (Grade B). Par contre, lpisiotomie mdiane est associe plus de dchirures du 3e ou du 4e degr que lpisiotomie mdiolatrale (Grade B) ; de ce fait, il est recommand de ne plus effectuer dpisiotomies mdianes (Grade A). Complications prcoces de lpisiotomie dans le post-partum Dans le post-partum immdiat, les patientes ayant eu une pisiotomie se plaignent de douleurs prinales plus que celles ayant accouch avec un prine intact ou une dchirure du 1er ou du 2e degr (Grade B). Cette diffrence nexiste plus 3 mois de laccouchement. Une politique de pratique restrictive des pisiotomies rduit de faon significative les problmes de cicatrisation au 7e jour, mais ne modifie pas le taux dinfections ou dhmatomes prinaux (Grade B). Consquences long terme sur la sexualit Quelle que soit la politique dpisiotomie pratique (librale ou restrictive), il nexiste pas de diffrence concernant les taux de reprise des rapports sexuels dans les trois mois. Si lpisiotomie semble gnrer plus de dyspareunies pendant les premires semaines du post-partum, ceci nest plus vrai distance de laccouchement (Grade A). Dautres complications locales telles que les granulomes ou lendomtriose de la cicatrice ont t dcrites. 11

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Rappel. Tableau des niveaux de preuve et du grade des recommandations selon lANAES, par ordre de force dcroissante.
Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature (tudes thrapeutiques) Niveau 1 (NP1) Essais comparatifs randomiss de forte puissance Mta-analyse dessais comparatifs randomiss Analyse de dcision base sur des tudes bien menes Niveau 2 (NP2) Essais comparatifs randomiss de faible puissance tudes comparatives non randomises bien menes tudes de cohorte Niveau 3 (NP3) tudes cas-tmoins Niveau 4 (NP4) tudes comparatives comportant des biais importants tudes rtrospectives Sries de cas Grade des recommandations Preuve scientifique tablie

A
Prsomption scientifique

B
Faible niveau de preuve

Chaque article slectionn a t analys selon les principes de lecture critique de la littrature. Sur la base de cette analyse de la littrature, le groupe de travail a propos, chaque fois que possible, des recommandations. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par lANAES. En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un ACCORD PROFESSIONNEL.

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