TRATAMIENTO ERRONEO POR DEFICIENTE DIFERENCIACION ENTRE GANULOMA Y QUISTE PERIAP ICAL TRABAJO REALIZADO POR: MANUEL D.

MENDOZA GAMEZ;JOEL TAMAYO SALGUERO;MIGUEL ORIAS PEARANDA: LA PAZ BOLIVIA MARCO TEORICO.CONTENIDO PAGINAS 1. DEFINICIN. 3 1.1. RADIOGRAFICAMENTE. 4 2. GRANULOMA PERIAPICAL. 4 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. DEFINICION. ETIOLOGIA. PATOGENIA. CARACTERISTICAS CLINICAS. CARACTERISTICAS RADI OGRAFICAS. CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS. DIAGNOSTICO. TRATAMIENTO. 4 5 5 5 6 7 8 9 1

3. QUISTE PERIAPICAL. 9 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 DEFINICION. ETIOLOGIA. PATOGENIA. CARACTERISTICAS CLINICAS. BACTERIOLOGIA. CARAC TERISTICAS RADIOGRAFICAS. CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS. DIAGNOSTICO. TRATAMIENTO . 9 10 10 12 13 13 14 15 16 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 16 5. HIPOTESIS. 17 6. BIBLIOGRAFIA. 17 2

GRANULOMA Y QUISTE PERIAPICAL 1. DEFINICIN.Los procesos periapicales suelen ser precedidos por los problemas pulpares. Por lo general una necrosis pulpar no tratada puede ser la causa inicial de los prob lemas periapicales. El trasvase de endotoxinas, bacterias y restos necrticos a la zona periapical causa, segn el estado inmune del paciente, el establecimiento de un posible foco en el peripice. (Grossman, 11 ed. pg. 89). Distinguimos procesos agudos y procesos crnicos. Los agudos son: Periodontitis periapical aguda. Absceso periapical agudo. Los crnicos son: Absceso periapical crnico. Granuloma periapical. 3

Quiste periapical. 1.2. RADIOGRAFICAMENTE.Una vez mas las radiografas, son muy importantes en el proceso de diagnstico puest o que permiten analizar regiones que no pueden ser evaluadas clnicamente. (Caball ero Maria, 2002). Tales regiones son: Races dentales. Cavidades pulpares. Regione s periapicales de los dientes. 2. 2.1. GRANULOMA PERIAPICAL Definicin: Trmino histolgico usado para describir la formacin de un tejido adyacente al pice de un diente con patologa pulpar, caracteri zado por clulas inflamatorias crnicas como macrfagos, clulas plasmticas, linfocitos y algunas veces grupos de clulas multinucleadas gigantes. Tambin estn presentes capi lares, fibroblastos y fibras colgenas. (Lassala) lo define como un tejido de gran ulacin que prolifera en continuidad con el periodonto como reaccin del hueso para bloquear el foramen apical de un diente con pulpa necrtica y as 4

evitar las irritaciones que causan los productos de putrefaccin provenientes del sistema de conductos. Se dice que el trmino de Granuloma periapical, es incorrect o o inadecuado, ya que no se trata de un verdadero tumor, como el sufijo lo sugi ere; pero este trmino es aceptado mundialmente y hasta que se encuentre una alter nativa ms adecuada lo seguiremos usando. Cabe destacar que diversos autores alude n al trmino periodontitis apical crnica, haciendo referencia especficamente al gran uloma periapical ( Grossman, 11 ed.). 2.2. Etiologa: Es producido por la muerte pu lpar seguida de una infeccin o irritacin leve de los tejidos periapicales, que provoca una reaccin celular proliferativa. En algunos casos es precedido por un absceso apical crnico . (Pumarola y Canalda), refieren que la diferencia entre el granuloma y el absc eso apical crnico, radica en que el primero, presenta mayor componente osteoltico y menor actividad microbiana, que se traduce en la ausencia de una fstula. 2.3. P atogenia: A medida que la inflamacin en el tejido periapical avanza, el exudado se acumula en el hueso alveolar adyacente. Simultne amente los macrfagos y las clulas gigantes de cuerpo extrao reabsorben el hueso nec rosado, mientras que en la periferia los fibroblastos forman una pared fibrosa ( la superficie exterior de esta pared se contina con el periodonto), produciendo u n tejido de granulacin. 5

Se estipula que el granuloma tiene una funcin defensiva y protectora contra las i nfecciones (Robbins, Cortan, Kumar, Collins, 6 edicin). 2.4. Caractersticas Clnicas: (Smulson, Hagen y Ellenz), refieren que el granuloma es una forma ms avanzada de la periodontitis apical crni ca, que se caracteriza por el desarrollo de un tejido de granulacin y la presenci a de clulas inflamatorias crnicas, como respuesta a la irritacin pulpar mantenida. Habitualmente es asintomtico, no hay dolor a la percusin ni el diente presenta mov ilidad, los tejidos blandos periapicales pueden o no estar sensibles a la palpac in. El diente afectado no responde a las pruebas trmicas ni elctrica. Es importante resaltar que si los irritantes pulpares invaden este tejido periapical se forma un absceso agudo o fnix. 2.5. Caractersticas Radiogrficas: Es la lesin que se presenta con mayor frecuencia alrededor del pice de un diente n o vital, se forma como consecuencia de una irritacin intensa o prolongada, proced ente de un conducto 6

radicular infectado o como complicacin de un traumatismo. Por lo general es asint omtico, con una historia previa de sensibilidad prolongada al calor o fro. (Caball ero Maria, 2002). En la radiografa se observa una zona radiolcida redondeada u ova l con prdida de la lmina dura. Los bordes generalmente son bien circunscritos pero no tan bien definidos ni corticados como el quiste. Sin embargo, tambin pueden s er difusos o con pequeas curvas, en algunos casos se puede visualizar un trabecul ado dentro de la lesin, el cual indica que solo una de las corticales se encuentr a comprometida. (Segn Grossman), la imagen radiolcida es bien definida en comparac in con el absceso apical crnico. (Lassala) concluye, que los granulomas y los quis te periapicales, son las dos lesiones radiolcidas ms frecuentes, con una pequea dif erencia a favor del granuloma. De hecho se ha reportado que aproximadamente el 9 5% de las imgenes radiolcidas apicales son granulomas. Autores como Wood (1984), d escriben a la lesin como relativamente pequea, de bordes bien definidos, de forma redonda alrededor del pice del diente afectado (Bazcones,Antonio, 1edicin,1998). .2.6. Caractersticas Histolgicas: Un diente con un granuloma puede presentar un si stema de conductos radiculares infectado, pero un tejido periapical estril. Gross man, se basa en lo afirmado por Kronfeld en 1939, "Un granuloma no es una zona d onde viven los microorganismos, sino donde los microorganismos son 7

destruidos". Pero en contraste, autores citados en el libro de Lassala, han repo rtado unos pocos casos, donde han encontrado microorganismos en las lesiones per iapicales, incluso Actinomyces israelii; aunque sta no es la regla. Histolgicament e esta lesin est formada en su mayor parte por tejido inflamatorio granulomatoso c on una rica red de pequeos capilares, fibroblastos derivados del periodonto, linf ocitos y plasmocitos. Tambin pueden encontrarse macrfagos y clulas gigantes de cuer po extrao. Los granulomas ms incipientes son menos densos y muestran mayor activid ad celular, los de mayor data contienen mayor tejido fibroso y son ms densos. Est udios como los de McConnell 1921 y Hill 1930, reportaron la presencia de epiteli o, proveniente de los restos epiteliales de Malassez. En ocasiones se pueden obs ervar espacios en forma de aguja llamados cristales de colesterol (que se forman al desintegrarse las clulas y liberar grasas); y clulas espumosas (fagocitos que han ingerido lpidos); tambin existen investigaciones que han demostrado la presenc ia de fibras nerviosas en estas lesiones (Grossman, 11 ed). . 8

2.7. Diagnstico: Al hacer la revisin de la literatura encontramos que en general los diferentes autores concluyen que tanto los granul omas como los quistes, son entidades asintomticas, a menos que exista una exacerbacin aguda y se desarrolle un absceso apical crnico agudizado. Y solamente presentan caractersticas muy sutiles que nos sugieren que es una lesin u otra. a.- Pruebas de vitalidad: - Negativas b.- Dolor espontneo: c.- Dolor a la palpacin sobre apical: - Ausente - Ausente o leve d.- Dolor a la percusin: - Ausente e.- Movilidad: f.- Afectacin de los tejidos bla ndos: g.- Radiogrficamente: - Ausente - Ausente - Imagen radiolcida apical circuns crita 2.8. Tratamiento: la pulpectoma no vital con obturacin de los conductos radiculares es suficiente tratamiento. 3. 3.1 Quiste Periapical Definicin: Se define quiste, como una cavidad patolgica cubierta de epitelio, la cual puede contener un material semislido 9

o restos celulares. Los quistes orales y periorales son clasificados en odontogni cos, no odontognicos y pseudoquistes. Los quistes periapicales, son quistes odont ognicos, asociados a un diente con pulpa necrtica que desarrolla una lesin inflamat oria perirradicular. El epitelio de estos quistes deriva de los restos celulares de Malassez. Tambin es llamado: quiste apical, quiste perirradicular, quiste rad icular1. Autores como Lassala adems lo denomina paradentario. Grossman, lo define como "una bolsa circunscrita, cuyo centro est ocupado por material lquido o semislido, tapizada por epitelio y en su exterior por tejido conjuntivo fibroso". Tam bin hace referencia a que la inflamacin recurrente o severa puede destruir parcial mente o por completo el revestimiento epitelial (Grossman, 11 ed). 3.2. Etiologa: Se forma a partir una irritacin previa de la pulpa, por agentes fsicos, qumicos o bacterianos, que han causado necrosis pulpar y una p eriodontitis apical crnica o granuloma, donde se estimulan los restos epiteliales de Malassez, que se encuentran en el periodonto. 3.3. Patogenia: Los restos epi teliales de Malassez o de la vaina radicular de Hertwig, se encuentran normalmente en la porcin apical del diente, f ormando islotes. Estos restos epiteliales pueden proliferar estimulados por un p roceso crnico en el tejido periapical, el cual va creando una cavidad qustica de t amao variable, que contiene en su interior un lquido viscoso con abundante coleste rol. El lquido contenido en la cavidad qustica es de color mbar transparente o amar illento. Se dice que los 10

quiste periapicales representan el 52% al 68% de todos los quiste que afectan lo s maxilares humanos, es 10 veces ms frecuente en el maxilar superior con respecto al inferior, ms comn en hombres que mujeres y se presenta con mayor prevalencia e n la tercera dcada de la vida con un crecimiento lento. Estas lesiones pueden est ar asociadas a un diente necrtico o con tratamiento de conducto inadecuado. En se mejanza con el granuloma, el quiste puede o no estar infectado y se comporta de igual forma, como una reaccin de defensa. Segn (Torabinejad y Walton), la patogeni a de los quiste periapicales no se comprende del todo, pero existen dos teoras qu e prevalecen, la de "degeneracin" o tambin llamada "teora de la deficiencia nutrici onal" y la de "cavidad de absceso" o "teora del absceso". La teora de degeneracin o deficiencia nutricional, postula que, el crecimiento continuo del epitelio alej a a las clulas centrales de su fuente de nutricin, y en consecuencia stas mueren, f ormndose la cavidad qustica; pero esto no se ha podido confirmar. La otra teora, af irma que el quiste se genera al formarse una cavidad de absceso en el tejido con juntivo, y que la parte externa de ste se recubre por epitelio; pero esta teora ta mpoco explica completamente porque se forman los quistes (Robbins, Cortan, Kumar , Collins, 6 edicin). Nair, refiere que existen dos categoras de quistes periapical es, la primera es el llamado "quiste verdadero", en el cual la cavidad qustica es t completamente recubierta por epitelio (no hay comunicacin con el conducto radicu lar); y la segunda es el 11

llamado "quiste en baha o de bolsillo", en el cual se puede observa una comunicac in con el conducto radicular. El desarrollo de los quistes verdaderos ha sido amp liamente discutido por diversos autores, se considera que ste es una secuela dire cta de un granuloma periapical (aunque no todos los granulomas degeneran en un q uiste). Es importante saber que por razones inexplicables menos de un 10% de los quiste, son quistes verdaderos. Con respecto a los quistes verdaderos, se consi dera que su formacin se realiza en tres fases. En la primera fase los restos epit eliales de Malassez proliferan, probablemente por la influencia de los factores de crecimiento, mediadores celulares y metabolitos que son liberados por diversa s clulas. En la segunda fase, se comienza a delimitar la cavidad recubierta por e pitelio que se piensa se forma por las dos teoras antes expuestas. Y una tercera fase, el quiste aumenta de tamao o crece, aunque el mecanismo exacto no se conoce an, pero se postula que es debido a un fenmeno de osmosis, ya que aumenta la pres in interna de la cavidad y atrae leucocitos polimorfonucleares neutrfilos que prod ucen extravasacin de plasma hacia el interior (Grossman, 11 ed). 3.4. Caracterstica s Clnicas: Siempre estar asociado a un diente con pulpa necrtica, por lo que las pruebas de vitalidad sern negativas o en su defecto a un diente tratado endodnticamente. La palpacin sobre apical puede ser negativa, pero en ocasiones se puede sentir una crepitacin similar a cuando se aprieta una pelota de ping-pong. 12

El quiste no presenta sntomas vinculados con su desarrollo, excepto los que pueda n aparecer en una infeccin crnica de los conductos. Sin embargo puede crecer hasta el punto tal que llega a ser una tumefaccin evidente tanto para el odontlogo, com o para el paciente. En algunas ocasiones la presin del quiste puede provocar el d esplazamiento de los dientes vecinos, movilidad, y clnicamente se puede observar como las coronas se proyectan fuera de su posicin normal en boca, radiogrficamente los pices se separan. Es importante saber que los quiste periapicales, pueden in fectarse y presentar sintomatologa propia de un absceso apical agudo, y posterior mente 1edicin,1998). fistulizarse y supurar (Bazcones,Antonio, 3.5. Bacteriologa: un quiste puede o no estar infectado. Se han aislado actinomices de quistes radiculares (Bazcones,Antonio, 1edicin,1998). 13

3.6. Caractersticas Radiogrficas: En la radiografa el quiste se observa como una zona radiolcida redonda u ovoide. L a lesin suele tener bordes bien delimitados que pueden ser corticados o no, cuand o son corticados, la imagen radiopaca se contina con la lmina dura. Presenta un dim etro variable, pudiendo ser de menos de 1cm. Sin embargo, si la lesin va aumentan do de tamao, es mucho mas probable que se trate de un quiste. Prcticamente todas l as lesiones de mas de 2cm de dimetro son quistes. Se observa una amplia imagen ra diolcida de contornos precisos rodeada de una lnea radiopaca, ntida de mayor densid ad, asociada al diente con necrosis pulpar. Pero se repite de nuevo que tratar d e hacer un diagnstico clnico entre granuloma y quiste es casi imposible. Wood, ref iere que si la lesin es muy grande, es ms probable que sea un quiste y no un granu loma periapical (Caballero Maria, 2002). 3.7. Caractersticas Histolgicas: Se obser va una capa de epitelio escamoso estratificado, conteniendo restos necrticos, clulas inflamatoria s, epiteliales y restos de colesterol, que son observados como numerosas hendidu ras aciculares en la zona central del quiste. La literatura refiere que un 29% a 43% de los quistes presentan estos cristales de colesterol, y adjudican su pres encia a la desintegracin de los eritrocitos, linfocitos, clulas plasmticas y/o macrf agos. (Torabinejad y Walton), describen que generalmente el revestimiento suele ser incompleto, estar ulcerado y presenta clulas inflamatoria s; que el lquido contenido es plido y 14

eosinfilo; y que histolgicamente el granuloma y el quiste son muy similares, pero la diferencia radica en la presencia de una cavidad recubierta de epitelio relle na de un material lquido o semislido (Bazcones,Antonio, 1edicin,1998). 3.8. Diagnstico: Realmente por lo general esta lesin es asintomtica, a menos que se asocie a una exacerbacin aguda, o los signos y sntomas que se pueden encontrar, estn ms bien relacionados con el crecimiento del quiste, el cual causar movilidad dentaria, proyectar las coronas clnicas hacia otra posicin y desviar las races radiogrficamente (Grossman, 11 ed). a.- Pruebas de vitalidad: Negativas b.- Dolor espontneo: c.- Dolor a la palpacin sobre apical: - Ausente - A usente, pero en ocasiones se puede sentir una crepitacin d.- Dolor a la percusin: - Ausente o leve e.- Movilidad: f.- Afectacin de los - Au sente, depende del tamao de la lesin - Ausente 15

tejidos blandos: g.- Radiogrficamente: - Imagen radiolcida apical circunscrita, ro deada de una cortical sea 3.9. Tratamiento Algunos autores sostienen, que mediante la conductoterapia el quiste periapical puede ser reabsorbido. Ahora bien, el tratamiento mas adecuado, es la conductoterapia y junto con ella la remocin quirrgica del quiste, mediante la tcnica de Partch I (exresis solamente d el liquido), o Partch II (exresis quirrgica total del quiste con eliminacin o no de la pieza dentaria). 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.El diagnstico diferencial de una imagen radiolcida relativamente bien definida a n ivel del pice de un diente desvitalizado incluye: Granuloma periapical. Quiste periapical. Cicatrices periapicales. Defectos quirrg icos. El 10% de las probabilidades, corresponde a una cicatriz periapical o a un defec to quirrgico. 16

Los antecedentes de apicectoma o del tratamiento endodncico permiten identificar a mbas posibilidades. De las posibilidades restantes, es sabido que no se puede di ferenciar con certeza entre un granuloma y quiste periapical, solamente a travs d e la radiografa. Sin embargo, aunque ambas lesiones pueden tener limites bien definidos existe ma yor probabilidad de encontrar un fino borde hiperostsico radiopaco en los quistes . Adems si se observa un aumento de tamao en determinados intervalos de tiempo, es ms probable que se trate de un quiste, principalmente si la lesin presenta ms de 2c m. de dimetro (Bazcones,Antonio, 1edicin,1998). 5. HIPOTESIS.La nica diferenciacin entre granuloma y quiste periapical es la histopatolgica, res pectivamente, esa es la forma por la cual se puede elegir el tratamiento adecuad o despus del diagnstico definitivo. MARCO PRCTICO.Se realiz un estudio histopatolgico en 19 piezas dentarias extradas, d onde de la zona periapical presenta un diagnstico previo de granuloma o quiste pe riapical, basados en la clnica y en el diagnstico radiogrfico, no pudiendo llegar a un diagnstico final, sin antes realizar la exodoncia de la pieza y su posterior estudio histopatolgico. 17

La recoleccin de las muestras, se la realiz de la siguiente manera: MODO DE TRABAJO.1 Recepcin del paciente, cuyo motivo de consulta en general es quiero que me saquen mi diente (s), porque me esta doliendo, muy fuert e y como latido., (P.R. Odontalgia de piezas dentaria de carcter agudo y pulstil), o por razones en la que la pieza ya no pueda ser tratada y el motivo de consulta del paciente haya sido otra. 2 Se procede a la toma, de una radiografa periapical, con tcnica de bisectriz del lugar afectado y se dicta el diagnstico radiogrfico, ub icando zonas de radiolucidez en la zona periapical con o sin margen definido. 18

3 Preparacin del paciente, prequirrgica, desinfeccin de la zona a operar, anestesia local con lidocana al 2% y epinefrina. Ya sea con tcnica troncular para el dentario inferior, Spix (para molares, premolares e inci sivos inferiores) bloqueo del nervio lingual y bucal largo, tambin tcnica infiltra tiva del nervio mentoniano para premolares e incisivos (solo en exodoncias anter iores). Anestesia del nervio dentario posterior en la maxila (para molares), tcnica infil trativa, nervio dentario medio (raz mesial del 1er molar superior, premolares max ilares) y tcnica infiltrativa, nervio dentario anterior (incisivos centrales late rales y caninos maxilares), bloqueo del Nervio palatino anterior mediante tcnica infiltrativa hacia el paladar (molares y premolares maxilares), y bloqueo con tcn ica infiltrativa del nervio nasopalatino (incisivos centrales, laterales y caninos maxilares). 19

4 Se procede con la extraccin propiamente dicha, mediante los siguientes pasos: Sindesmotoma, desprendiendo el anillo de Colleker.

Luxacin, mediante los elevadores. 20

Extraccin propiamente dicha, con los frceps usando la siguiente tcnica: o Prehensin, colocar el frcep en la posicin mas ap ical posible. o Impulsin, hacia apical del la pieza dentaria. o Luxacin, basculant es o Rotacin, solo en piezas anteriores con races rectas. o Traccin, dicha. Extracc in propiamente con movimientos

Tratamiento del lecho quirrgico, se hace el cureteado leve con la cuchareta de al veolo, eliminando, los restos de tejido granulomatoso o qustico.

Compresin y sntesis. 21

5 Al tener la pieza dentaria ya extrada, colocamos la misma en una solucin de formol (1 ml.) y suero fisiolgico (9 ml.), para fijar las piezas dentarias. Formol 1ml. + Suero fisiolgico 9 ml 6 Realizar el corte Histopatolgico y observar las diferencias en cada una de las muestras. MATERIAL.Placas Radiogrficas. Instrumental para ciruga: (Biopsia) Agujas cortas y largas. Anestsicos. Jeringa carpule. Sindesmtomo. Elevadores. Frceps. 22

Curetas de alveolo. Hilo y agujas de sutura. Alcohol Yodado Frascos pequeos de vi drio estriles. Formol. Suero Fisiolgico. Micrtomos. Batera de Tincin..... Porta Objet os. Cubre Objetos. Microscopio. Fotografas digitales. RESULTADOS.Descripcin macros cpica: 16 piezas dentarias de diverso tipo, todas ellas presentan caries avanzada s, algunas con destruccin total de la corona y otras parcialmente fracturadas. CA SO 1: 23

Diagnstico Clnico Pieza 15. Presencia de caries de 4 con necrosis y proceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. Diagnstico macroscpico con tejido irregular caf claro y en regin periapical. Diagnsti co Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria 24

Diagnstico Histopatolgico existe proliferacin fibrosa con tejido de granulacin que c ontiene neoformacin de capilares y focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmoci tario y polinuclear. CASO 2: Diagnstico Clnico Pieza 15 presencia de caries de 4 con gangrena pulpar y p roceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. 25

Diagnstico microscpico con tejido irregular caf claro y en regin periapical. Diagnsti co Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria Diagnstico Histopatolgico existe proliferacin fibrosa con tejido de granulacin que c ontiene neoformacin de capilares y focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmoci tario y polinuclear. CASO 3: Diagnstico Clnico Pieza 35. presencia de caries de 4 c on gangrena pulpar y proceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. 26

Diagnstico microscpico con tejido irregular caf claro y en regin periapical. Diagnsti co Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria. Diagnstico Histopatolgico existe proliferacin fibrosa con tejido de granulacin que c ontiene neoformacin de capilares y focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmoci tario y polinuclear. CASO 4: Diagnstico Clnico Pieza 36 presencia de caries de 4 co n necrosis pulpar y proceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. 27

Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria. Diagnstico microscpico existe engrosamiento fibroso desflecado y perirradicular. Diagnstico Histopatolgico presentan proliferacin fibro blstica con focos de infiltrado inflamatorio piognico y fibrina. CASO 5: 28

Diagnstico Clnico Pieza 24 presencia de caries de 4 con necrosis/gangrena pulpar y proceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. Diagnstico microscpico existe engrosamiento fibroso desflecado y perirradicular. Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria. Diagnstico Histopatolgico presentan proliferacin fibroblstica con focos de infiltrad o inflamatorio piognico y fibrina. 29

CASO 6: Diagnstico Clnico Pieza 34 presencia de caries de 4 con necrosis/gangrena p ulpar y proceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. Diagnstico microscpico existe engrosamiento fibroso desflecado y perirradicular. Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria. Diagnstico Histopatolgico presentan proliferacin fibroblstica con focos de infiltrado inflamatorio piognico y fibrina. 30

CASO 7: Diagnstico Clnico Pieza 46 presencia de caries de 4 con gangrena pulpar y p roceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. Diagnstico microscpico existe engrosamiento fibroso desflecado y perirradicular. Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria. 31

Diagnstico Histopatolgico presentan proliferacin fibroblstica con focos de infiltrad o inflamatorio piognico y fibrina. CASO 8: Diagnstico Clnico Pieza 47 presencia de caries de 4 con gangrena pulpar y p roceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. Diagnstico perirradiculares microscpico presentan desflecamiento 32

Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria. Diagnstico Histopatolgico reaccin fibrosa presentan reactiva perirradicular. CASO 9: Diagnstico Clnico Pieza 23 presencia de caries de 4 con gangrena pulpar y p roceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. Diagnstico perirradiculares microscpico presentan desflecamiento 33

Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria Diagnstic o Histopatolgico presentan reaccin fibrosa reactiva perirradicular. CASO 10: Diagnstico Clnico Pieza 36 con presencia de caries de 4 con gangrena pulpa r y proceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. Diagnstico perirradiculares macroscpico presentan desflecamiento 34

Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria. Diagnstico Histopatolgico perirradicular. presentan reaccin fibrosa reactiva CASO 11: Diagnstico Clnico Pieza 43 presencia de caries de 4 con necrosis pulpar y proceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. 35

Diagnstico perirradiculares microscpico presentan desflecamiento Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria. Diagnstico Histopatolgico presentan reaccin fibrosa reactiva perirradicular. CASO 12: Diagnstico Clnico Pieza 18 presencia de caries de 4 con necrosis periapica l pulpar y proceso Absceso? crnico 36

Granuloma? Quiste? Periapical. Diagnstico perirradiculares microscpico presentan desflecamiento Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria. Diagnsti co Histopatolgico presentan reaccin fibrosa reactiva perirradicular. CASO 13: Diagnstico Clnico Pieza 33 presencia de caries de 4 con necrosis/gangrena pulpar y proceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. 37

Diagnstico perirradiculares microscpico presentan desflecamiento Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria, de mayo r tamao y zona radiopaca definida, aparentemente es un quiste. Diagnstico Histopatolgico presentan reaccin fibrosa reactiva perirradicular. CASO 1 4: Diagnstico Clnico Pieza 46. presencia de caries de 4 con necrosis/gangrena pulpa r y proceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. 38

Diagnstico perirradiculares microscpico presentan desflecamiento Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria. Diagnstico Histopatolgico presentan reaccin fibrosa reactiva perirradicular. CASO 1 5: Diagnstico Clnico Pieza 15 presencia de caries de 4 con necrosis/gangrena pulpar y proceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. 39

Diagnstico perirradiculares microscpico presentan desflecamiento Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria. Diagnsti co Histopatolgico presentan reaccin fibrosa reactiva perirradicular. CASO 16: Diagnstico Clnico Pieza 24 presencia de caries de 4 con necrosis/gangrena pulpar y proceso periapical crnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. 40

Diagnstico perirradiculares microscpico presentan desflecamiento Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria, de mayo r tamao y zona radiopaca definida, aparentemente es un quiste. Diagnstico Histopatolgico presentan reaccin fibrosa reactiva perirradicular. CASO 17: 41

Diagnstico Clnico Pieza 11 presencia de caries de 4 con proceso periapical crnico no supurativo Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. Diagnstico microscpico Fragmento de tejido bando cef grisceo y desflecado, adjunto a fragmento radicular de una pieza dentaria. Diagnostico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria muy bien delimitada. Diagnstico Histopatolgico presenta fragmentos de tejido de granulacin con neoformac in capilar, mantos de exudado inflamatorio piognico y depsitos de fibrina. 42

CASO 18: Diagnstico Clnico Pieza 12 presencia de caries de 4 y proceso periapical c rnico Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. Diagnstico microscpico Fragmento irregular de tejido blando caf claro y mide 0.2 cm . con fragmento de diente adjunto Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice de la pieza dentaria muy bien delimitada. 43

Diagnstico Histopatolgico presenta fragmentos de tejido de granulacin con neoformac in capilar, mantos de exudado inflamatorio piognico y depsitos de fibrina. *CASO 19: Diagnstico Clnico Pieza 12 presencia de caries de 4 y proceso periapical crnico no supurativo Absceso? Granuloma? Quiste? Periapical. Diagnstico microscpico Espcimen remitido consiste en un fragment o de tejido de color gris de forma irregular, consistencia blanda, que mide 1x0. 6x0.3 cm. Diagnstico Radiolgico zona radiolcida a nivel del pice y tercio medio late ral de la pieza dentaria muy bien circunscrito. 44

Diagnstico Histopatolgico Presenta tejido fibroconjuntivo con infiltrado crnico lin foplasmocitario, reaccin fibroblstica y pequeos vasos congestivos. *Cortesa Srtas. Vernica Mallo y Silvia Ros 10. ANALISIS Y CONCLUSIONES. El nico procedimiento para poder diagnosticar a certe za es el examen HISTOPATOLGICO. Las diferencias histopatolgicas en estas patologas son que el GRANULOMA PERIAPICAL presenta tejido de granulacin con proliferacin fib rosa, con neoformacin capilar, focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitari o y polinuclear. Y el QUISTE PERIAPICAL presenta revestimiento epitelial y una luz qustica, a dems de tejido de granulacin e infiltrado linfoplasmocitario. No existe diferenciacin radiolgica ent re Granuloma y Quiste periapical puesto que ambas patologas presentan una zona ra diolcida a nivel apical. 45

Pese a que en los casos 5, 17, 18 y 19 radiolgicamente se vio una lesin periapical muy bien delimitada, que nos llev a pensar en un quiste periapical, comprobamos que se trataba de un granuloma periapical a travs del estudio histopatolgico De los 19 casos en estudio 6 son granuloma periapical bien formado s y 13 son granulomas periapicales en desarrollo puesto que presentan proliferac in fibrosa y en algunos casos infiltrado linfoplasmocitario. Lo que nos hace pens ar que la patosis pulpoperiapical ms frecuente en la clnica Odontolgica UNIVALLE LA PAZ es el GRANULOMA PERIAPICAL. Puesto que no se encontr ningn caso de QUISTE PERIAPICAL. 11. RECOMENDACIONES.Dentro de la prctica de la Odontologa, en la rama de ciruga, el profesional odontlogo, no debe subestimar a las lesiones periapicales, ya que se desconoce el tipo de patologa que pudiese ser. Como se pudo apreciar en el trabajo realizado, en los casos en el q ue parece que existiese un Quiste periapical, el tratamiento se debera basar, en la exresis mediante la tcnica de Partchs I o II, sin embargo los estudios Histopat olgicos demostraron que solo era un granuloma, pese a que exista una relimitacin de l borde radiogrfico de la lesin. Si se hubiese seguido el tratamiento necesario pa ra un Quiste y despus con los resultados, comunicsemos al paciente de que solo se trataba de 46

una lesin de poco riesgo, y que no era necesaria la ciruga realizada, sino otro ti po de tratamiento, es posible que algunos pacientes entiendan este caso como mal a praxis, y el profesional tendra que responder ante la justicia. Recomendacin fin al, tratar en lo posible, de realizar los estudios radiogrficos e histopatolgicos, antes y despus de realizar una extraccin dentaria, eliminando as la incertidumbre de haber realizado un tratamiento incompleto en el paciente, buscando siempre ma s bien, la culminacin del tratamiento completamente y correctamente, con un diagns tico certero. 6. BIBLIOGRAFIA. Caballero, Maria, RADIOLOGIA ORAL, 1 ed., Impresiones Quality, La Paz Bolivia, 2002. Bazcones,Antonio, TRATADO ODONTOLOGIC O, 1edicin, 2edicin, tomo I y II, 1998. Leeson, Paparo, TEXTO ATLAS HISTOLOGIA DE LEESON, 1 ed. Robbins, Cortan, Kumar, Collins, TEXTO PATOLOGA ESTRUCTURAL Y FUNCIO NAL, 6 edicin. 47

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