Sunteți pe pagina 1din 9

SPONDILITA ANKILOZANT 1.

Motivele internrii : durere, redoare matinal (pentru coloan), prinderea articulaiilor periferice (acolo unde este cazul: tumefacie, cldur local, impoten funcional) ; 2. Antecedente personale - fiziologice - patologice 3. Antecedente heredocolaterale (dac n familie exist persoane cu SASN) ; 4. Condiii de munc i via (pentru SA sunt importante fumatul, frigul, umezeala) ; 5. Anamneza - cnd a debutat suferin, cnd s-a pus diagnosticul, ce articulaii au fost prinse, cum a evoluat prinderea articular ; - ce tratamente a fcut, cum le-a suportat, ce reacii adverse a avut ; - dac are manifestri oculare, digestive, genito-urinare, cardiace, pulmonare (ale bolii), cutanate ; - ce alte afeciuni are ; 6. Examenul clinic : - aparate i sisteme ; - aparat locomotor : coloana vertebral : - cervical - static : 1. n plan frontal: tergerea lordozei (rectitudine), n fazele avansate, cu imposibilitatea micrilor, este fixat n anteproiecie cu hiperlordoz ; 2. n plan sagital: scolioz ; 3. contractur paravertebral (semnul ''corzii de arc'') ; - dinamic : 1. limitarea flexiei (indice menton-stern) ; 2. limitarea extensiei (indice occiput-perete) ; 3. limitarea inflexiunilor laterale (indice tragus-acromion) ; 4. limitarea rotaiilor (indice menton-acromion) ; - dorsal - static : - accentuarea cifozei toracale (poziie antalgic de anteflexie) ; - dinamic : 1. indicele Ott ; 2. indicele cirtometric (respiraie de tip abdominal ) ; - lombar - static : 1. tergerea lordozei, cu rectitudine, chiar cifozare ; 2. scolioz ; 3. contractur muscular paravertebral ; - dinamic : 1. limitarea flexiei anterioare : - indicele Schober ; - indicele degete -sol ; 2. limitarea inflexiunilor laterale - indicele degete-sol ; - planul medioaxilar (20-5/7cm) 3. limitarea extensiei (nu se evalueaz) ; - evaluarea musculaturii paravertebrale ; - evaluarea musculaturii abdominale ; art. sacroiliace : manevre pozitive (hiperextensia art. coxo-femurale) ; bazinul : este basculat anterior, prin tergerea lordozei lombare ; membrele superioare : - umerii (proiectai anterior), mobilitate pasiv, activ ; coatele : eventuale poziii vicioase (flexum), mobilitate pasiv, activ; pumnul, mna de obicei nu sunt afectate ;

- oldurile : eventuale poziii vicioase (datorit coxitei), mobilitate pasiv, activ, evaluarea muscular a stabilizatorilor oldului) - genunchii : poziii vicioase, mobilitate pasiv, activ, testare muscular ; - glezna i piciorul : mobilitate pasiv, deformri ale bolilor plantare ; evaluare funcional : se vor meniona tipurile de activii la care pacientul ntmpin dificulti (autongrijire, profesionale) 7. Diagnostic - dac este diagnostic nou, se va formula un diagnostic de suspiciune, de tipul sindrom inflamator i disfuncional rahidian (dac este numai la coloan) sau sindrom inflamator i disfuncional rahidian i periferic ; - dac este cunoscut cu SA, atunci se presupune c este o decompensare inflamatorie, un puseu acut la unei SA cunoscute ; - este important ncadrarea SA n grupul de SASN (vezi criteriile); 8. Examene paraclinice : - curbele fiziologice : TA, puls, diurez, temperatur, greutate ; - EKG, MRF ; - HLG, glicemie, uree, creatinin, acid uric, probe hepatice, lipide ; - probele de inflamaie (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv) ; - HLA B27 (cu meniunea c nu este util pentru diagnostic ci pentru predispoziia de a face SASN) ; - radiografii (sacroiliace, dac este diagnostic nou, alte articulaii pentru prinderile ulterioare) ; - scintigrafie osoas (pentru diagnostic nou, n cazul n care radiografiile de sacroiliace sunt neconcludente) ; - probele respiratorii (pentru a evalua gradul disfunciei respiratorii) ; 9. Diagnosticul pozitiv : SA form central ascendent, sau form centroperiferic, stadiul (este n funcie de prinderea coloanei), se menioneaz dac exist disfuncie respiratorie de tip restrictiv, dac exist osteoporoz secundar (vizibil pe radiografii). Pentru diagnosticul nou se vor meniona criteriile ARA. Diagnosticul diferenial se discut pentru cazurile noi. 1. sindromul vertebral 1. lombalgia de alte cauze: - discopatia lombar, cea mai frecvent - spondiloza lombar: durere de tip mecanic 2. dorsalgia benign: femei tinere, fr modificri Radiologic 3. boala Scheuermann: - la adolesceni, - cu dureri la oboseal - radiologic: nodulul Schmorl caracteristic = hernie intraspongioas 4. malformaii congenitale: - spina bifida - sacralizare L5 - lombalizare S1 2. sindromul articular periferic : RAA, PR, artrita tbc, oligoartrite reumatismale (secundare, infecioase, streptococice, neisseriene etc.), artrita gutoas, artrita posttraumatic ; 10. Tratament Obiective: 1. combaterea durerilor i a inflamaiei 2. limitarea redorilor

membrele inferioare :

3. 4. 5. 6.

corectarea posturilor i aliniamentului corect al corpului. corectarea i meninerea mobilitii coloanei i centurilor meninerea i creterea tonusului muscular (n special al mm. extensori paravertebrali) KT respiratorie: meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale De menionat c bolnavul poate fi n puseu sau poate fi bolnav cronic, n afara puseului (de preferat tratamentul s fie fcut n aceast etap). Momentul cel mai important n tratamentul SA este perioada formrii entezelor inflamatorii, pn nu s-au format sinostozele. Terapia educaional este de mare necesitate; ea ncepe din momentul n care se pune diagnosticul i urmrete cooperarea ct mai complet a pacientului n derularea tratamentului. 1. combaterea durerilor i a inflamaiei Se realizeaz prin combinarea dintre: - repaus - medicaie - fizioterapie antalgic a) repausul, form a terapiei de cruare - s fie combinat cu msuri posturale i cu exerciii active de KT - nu trebuie s stea la pat - poziia pentru dormit: - patul trebuie s fie tare, perfect orizontal - fr pern sub cap (accentueaz cifoza), eventual un sul sub regiunea cervical - decubit dorsal sau ventral, nu lateral (accentueaz deformrile) - poziii intermediare (poziia la mas, n main, la televizor, cnd se relaxeaz): s evite tendinele la deformare: - scaune cu sptar drept - scaunul s fie suficient de nalt, dar nu prea nalt (accentueaz cifoza) - s stea ct mai vertical - s nu fie solicitat la vertical foarte mult, se indic pauze de relaxare muscular (20 min), pe un plan orizontal, cu odihn activ - posturi active Forrestier (se descriu numai dac exist suficient timp) : decubit dorsal, minile sub cap, cnd inspir trage coatele pe planul patului i extinde coloana cervical, revenire n expir decubit ventral, cu minile pe cap, ridic coatele de pe pat + capul + bustul extinde coloana cervical, dorsal i umerii decubit ventral, cu minile pe sacru, n inspir ridic capul, umerii i bustul de pe pat decubit ventral, cu minile pe sacru, n inspir ridic membrele inferioare extinse (pentru coloana lombo-sacrat) - n caz de artrite tibiotarsiene sau ale picioarelor, sprijin al picioarelor n unghi drept pe plan dur b) medicaie I. tratament antiinflamator energic, n pusee - AINS : fenilbutazona: - se pare c scade rata fuziunii vertebrale indometacin: - este medicamentul de elecie II. tratament de fond : n patogenia SA sunt incriminate infecii intestinale larvate, nemanifeste, puse n eviden prin biopsie endoscopic. Salazopirina: la nivel colonic, sub aciunea bacteriilor, se descompune n 2 componente: sulfapiridin, substana activ responsabil de efectul pe termen lung asupra bolii i acid 5-amino-piridinic (5-APA), care nu se absoarbe, are efect antiinflamator ; - doze de 2-3 g/zi, efectele apar dup 6 - 8 spt., cu rezultate remarcabile la 6-10 luni - scade simptomatologia articular axial i periferic

corticoizi: indicai n formele mai severe (injecii locale cu hidrocortizon se pot face n artritele periferice pentru a facilita regresiunea sinovitei, n ritm de 2 3 injecii/spt, n doz de administrare de 1 2 fiole pentru articulaiile mari i fiol n articulaiile mici); corticoizii se pot administra local n cazul iridociclitei acute. c) metode fizicale analgetice i antiinflamatorii: electroterapia analgetic: - joasa frecven, media frecven, curent galvanic, unde ultrascurte; cldur umed blnd masaj decontracturant, miorelaxant hipertermia: - aplicat chiar i n puseu, la bolnavi tineri care o suport foarte bine - efecte antiinflamatoare i imunologice nete - se fac bi hiperterme ascendente Termoterapia poate fi aplicat local sau general. Efecte: - antialgice - decontracturante - activare circulatorie - sedative - de stimulare imunologic (n special bile hiperterme) a) bile generale calde de 37 37,5, cu o durat de 20 min. zilnice, dimineaa, naintea executrii programului de gimnastic. Se pot executa i acas. Au rolul de a ndeprta senzaia de redoare matinal, durerea, sunt decontracturante i cresc compliana esuturilor, ceea ce creaz condiiile optime pentru programul de KT. Se poate face i seara (se adaug efectul sedativ). b) bile hiperterme: se pot face 2 3 bi pe sptmn. Se fac bi ascendente: pacientul intr n ap la temperatura de 36 - 37 ; la intervale de 2 minute se adaug ap fierbinte, ridicndu-se treptat temperatura apei, chiar pn la 40 - 44 . Pacientul ine un termometru n gur, pentru a se controla temperatura central, care trebuie s ajung la 38 38,5. n afara apei rmn doar capul i gtul. Dup ce s-a atins temperatura central de 38 38,5, se menine cteva minute aceast temperatur (n total baia dureaz 20 30 min.), apoi baia se poate ntrerupe brusc sau lent, cu rcire treptat a apei, tot gradat, din 2 n 2 min, pn la 36 - 37. Efectul principal este antiinflamator, cu ameliorarea probelor biologice i a strii imunitare a organismului. c) termoterapia local: perne electrice, cataplasme cu sare grunjoas, pe zonele dorso-lombare sau ale umerilor, zonele dureroase, cu contractur i redoare. Indicaia major o constituie entezopatiile caracteristice SA 2. limitarea redorilor Se face cu exerciii de asuplizare repetate zilnic n programe de autoreeducare. Dac bolnavii au dureri mari, aceste exerciii de asuplizare se fac n ap cald (efect miorelaxant, decontracturant, descrcare de greutate). Ulterior, bolnavul va fi educat s-i fac bi calde relaxante, duuri calde relaxante + exerciiile respective. Exerciii: a) la etajul dorso-lombar (stadiul I-II) exerciii de flexie-extensie localizate la segmentul indurat, prin poziiile patrupedice din metoda Klapp: poziia profund pentru C7 - T4 poziia semiprofund pentru T5 - T7 poziia orizontal pentru T8 - T10 (cea mai utilizat) poziia semiredresat pentru T11 - T12 poziia redresat pentru L1 - L5 -

III.

din aceste poziii, bolnavul trebuie s redreseze spatele, s ridice capul n inspir, s-l menin cteva secunde i s revin n expir b) pentru etajul cervical, cu scopul reeducrii propulsiei anterioare a capului: - decubit dorsal sau n poziie aezat cu tragerea capului napoi - n picioare, aezat cu spatele la spalier, cu extensia capului c) asuplizarea articulaiilor membrelor - la umeri, centura scapular: - exerciii pentru ntinderea mm. pectorali mari - exerciii de contracie-relaxare a mm. pectorali mari, cu minile pe ceaf, se asociaz la tonifierea muchilor fixatori ai omoplatului - la centura pelvin: - mobilizri n extensie i rotaie, pentru a conserva pasul pelvin - lucrm ischiogambierii prin ntindere activ, pentru a preveni retroversia bazinului, deci cifoza lombar i flexumul de genunchi - prevenirea flexumului de genunchi KT n tratamentul SA:. Principii de baz n KT pentru SA: 1. KT trebuie nceput ct mai precoce 2. se ncearc prevenirea sau limitarea ankilozelor i devierilor coloanei i articulaiilor rdcinilor 3. odat aprute aceste ankiloze i deviaii, KT este paliativ 4. predomin, deci, kinetoprofilaxia primar i secundar, mai puin KT sau recuperarea Obiectivele KT n SA la debut: (exerciiile nu se descriu dect dac exist timp suficient, altfel se spune numai obiectivul exerciiilor) 1. corectarea posturilor i aliniamentului corect al corpului. 2. meninerea mobilitii coloanei i centurilor 3. meninerea i creterea tonusului muscular (n special al mm. extensori paravertebrali) 4. KT respiratorie: meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale n cazul n care s-au instalat deficitele funcionale caracteristice bolii, KT va urmri corectarea deficitelor respective. La programul de KT, la obiective, se va aduga, pe lng meninere i corectare. 1. meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului Tendina bolii este de a determina flexie cervical, cu sau fr nclinare lateral, cifoz dorsal, delordozare lombar, cu bascularea nainte a bazinului i flexia oldurilor, cu cderea umerilor nainte. Secundar poate apare flexumul de genunchi, iniial reductibil, apoi ireductibil. Se folosesc exerciii posturale pasive Forestier i active Klapp Se urmrete decifozare, refacerea lordozei lombare, combaterea flexumului de coaps.

a) exerciii posturale corectoare active Forestier - decubit dorsal, pe pat tare, fr pern sub cap, cu o pern mic sub torace, minile sub occiput i coatele trebuie s ating planul patului n timpul inspirului - decubit dorsal, cu perni sub coloana toracal, cu saci de nisip (2 5 kg) pe genunchi i umeri (faa anterioar) - decubit ventral, cu o pern sub piept i sub frunte, membrele inferioare extinse i minile pe cap, eventual saci de nisip pe coloana dorsal i pe bazin - decubit ventral, n sprijin pe antebrae (poziia sfinxului) - la zid, cu ociputul, omoplaii i sacrul lipite de zid Posturrile se execut de 2 4 ori pe zi, pe o durat de 15 20 min, se ntrerup dac durerea devine prea intens. b) exerciii corectoare i de contientizare poziional - ortostatism, cu clciele la 15 cm de zid, se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplaii, apoi cu occipitul; se menine poziia timp de 1 2 min, se rupe poziia, dup care se reface - eznd, cu spatele la zid, se caut realizarea contactului prin 3 puncte, ca mai sus, derulnd coloana de-a lungul zidului - poziie patruped, cu braele flectate, nasul la sol, se lordozeaz, apoi se cifozeaz coloana, pentru contientizarea poziiei coloanei c) adoptarea unor posturi corecte n activitile zilnice: 1. se evit poziiile prelungite ce favorizeaz cifozare (se evit poziile fixe prelungite mai ales n poziia eznd) 2. nu st n fotoliu; deoarece arcuiete coloana - st pe scaun drept, cu sptar nalt, n contact cu spatele, pn la spinele omoplailor; la nivelul lombei are o pern - masa de lucru la nivelul pieptului, antebraele pe mas (form atitudinea erect a trunchiului), ochii la 30 40 cm de lucrul de pe mas - decubit dorsal pe pat tare, se evit perna, cu oldurile i genunchii perfect ntini - se prefer decubitul ventral (mai puin respectat de bolnav), se opune flexumului de coaps. - n ortostatism trebuie s menin o distan maxim ntre pube i xifoid 3. meninerea mobilitii colonei i centurilor, limitarea redorii la nivelul articulaiilor coloanei vertebrale i rdcinilor membrelor = exerciii de asuplizare, precedate de HKT: sunt exerciii active libere la coloan: exerciii de asuplizare a coloanei vertebrale n ntregime exerciii care se aplic pe segmente: a) la etajul dorso-lombar (stadiul I-II) exerciii de flexie-extensie localizate la segmentul indurat, prin poziiile patrupedice din metoda Klapp: poziia profund pentru C7 - T4 poziia semiprofund pentru T5 - T7 poziia orizontal pentru T8 - T10 (cea mai utilizat) poziia semiredresat pentru T11 - T12 poziia redresat pentru L1 - L5 - din aceste poziii, bolnavul trebuie s redreseze spatele, s ridice capul n inspir, s-l menin cteva secunde i s revin n expir mai pot fi executate i alte exerciii: b) etajul cervical: pentru scderea proieciei anterioare i limitarea cifozei dorsale: decubit dorsal sau n poziie aezat cu tragerea capului napoi n picioare, aezat cu spatele la spalier, cu extensia capului

exerciii de autoalungire, exerciii cu sprijin pe occiput i ridicri de trunchi din poziia patruped, din eznd se fac micri de coloan cervical: flexie-extensie, lateralitate dreapta-stnga, rotaii stnga-dreapta, circumducii, flexii-extensii pe diagonalele de 45 c) membrele superioare: - asuplizare de pectorali (pectoralii mari), pentru a preveni cderea umerilor, ce determin scurtarea pectoralilor, se fac exerciii de contracie-relaxare n alungire maximal) - asuplizarea centurii scapulare n general, se combin exerciiile pentru trunchi i membrele superioare: Exerciiile pentru umeri sunt aceleai ca la PSH , iar cele pentru olduri sunt aceleai ca la coxartroz. Asuplizarea art. scapulo-humerale: se prefer exerciiile cu bastonul. d) membrele inferioare: 1. ntinderi de psoas iliac, pentru c retractura lui favorizeaz flexumul de old 2. ntinderi de ischiogambieri, ce previne retroversia bazinului cifozarea lombar 3. flexumul de genunchi (exerciii din decubit dorsal i din ortostatism: aplecare) 4. mobilizri n extensie i rotaie coxofemural, pentru consevarea pasului pelvin n general, se combin exerciiile pentru membrele inferioare cu cele pentru coloana lombar. Asuplizarea art. coxo-femurale. n ultimii ani penetreaz tot mai mult n KT de asuplizare metoda stretchingului, care se bazeaz pe ntinderea esuturilor pentru a menine sau crete amplitudinea unei micri. n SA, n afara afectrii osteo-articulare, se produce i o limitare progresiv a mobilitii, dependent de esuturile moi, muchi, tendoane, ligamente, mobilitate iniial limitat datorit durerilor entezice. n special n stadiile iniiale ale SA, stretchingul poate fi utilizat cu succes, mai ales pentru anumite grupe musculare. Exist mai multe tehnici de stretching; este de reinut tehnica american a lui Bob Anderson, care este cea mai simpl i uor de executat: se ia poziia pentru un exerciiu i se execut micarea propus pn cnd se simte o stare de tensiune uoar n esutul ntins. Micarea s-a fcut lent. Se rmne n punctul acesta de ntindere cteva secunde (10 30 sec) dup care se revine. Miicarea urmtoare va ncerca o ntindere mai accentuat dar tot fr a fora, fr s apar vreo durere. Se menine din nou 10 30 sec. n secundele de meninere a ntinderii se respir linitit, regulat. Exerciiile de stretching se pot executa oricnd n timpul zilei, de preferat se repet de 2 3 ori n decursul zilei. HKT este foarte important, putnd fi aplicat i n puseul acut i continuat i dup aceea. Poziiile de start vor fi cele din plutire ventral, decubit dorsal sau ventral pe brancarda plutitoare, ortostatismul lng peretele bazinului. Programul se va ncheia cu notul n plutire ventral. Exerciiile sunt dintre cele aplicate i n sala de gimnastic, dar adaptate pentru bazin. Sporturile practicate n SA: not (bras, craul, fluture, delfin), volei, tenis de cmp, baschet (trasul la co), handbal, badminton, polo. 5. meninerea i corectarea tonusului muscular tonifierea musculaturii spinale (musculatura erectoare a trunchiului i capului), se lucreaz n curs intern : prin arcuire i prin suspensie facial la spalier (ajut i la tonifierea muchilor fesieri)

tonifierea musculaturii abdominale, se lucreaz n curs extern, tonifiere izometric ; tonifiere izometric i n curs intern (pentru evitarea cifozei) tonifierea musculaturii fesiere (m. fesier mare) i a m. psoas-iliac (hipotonia lui determin delordozare) M. psoas iliac trebuie tonifiat la lungimea lui maxim, cci retractura lui ajut flexumul de old, iar slbiciunea lui ajut delordozarea; ambele situaii trebuie combtute n SA. mm.cvadriceps, ischiogambieri diafragmul, care preia rolul de piston n respiraia abdominal: decubit dorsal cu greuti pe abdomen 6. KT respiratorie O respiraie normal este dependent att de forma cutiei toracice ct i de musculatura ce particip la mobilizarea cutiei toracice.O respiraie de repaus, n situaia unui torace normal echilibrat, trebuie s se execute cu musculatura toraco-diafragmatic. Intrevenia unei musculaturi accesorii dezarmonizeaz actul respirator, necesitnd un cost crescut. Dup cum se tie, SA n forma central determin, prin instalarea anchilozei i a deformrii de coloan i torace cu limitare mobilitii cutiei toracice, - prin modificri de static i dezalinierea corpului, prin afectare centurilor i prin afectarea musculaturii abdominale, o disfuncie ventilatorie restrictiv, datorit scoaterii din mecanica ventilatorie a componentei toracice, care reprezint aproximativ 30-35% din ventilaia global. Se poate aduga un sindrom obstructiv bronic, datorit fumatului i infeciilor bronice datorate deficitului de ventilaie. n formele incipiente, preanchilozice, cnd coloana i articulaiile costosternale nu au fost blocate, se pune accent pe gimnastica respiratorie de tip toracic (cu creterea presiunii n expir i scderea presiunii n inspir), la care se adaug gimnastica corectiv. Reeducarea respiraiei toracice cu scopul: - contientizarea micrii costale - mrirea ventilaiei pulmonare - creterea forei musculaturii inspiratorii regionale Pe msura evoluiei bolii i a scderii funciei ventilatorii, se ncepe reeducarea respiraiei de tip abdominal, fr a se abandona exerciiile respiratori de tip toracic. n momentul instalrii anchilozei coloanei toracale, ele nu i mai au rostul. Reeducarea respiraiei abdominale: diafragmul particip cu 65% la ventilaie. n plus el lucreaz n regim de economie energetic, asigurnd ventilaia bazelor pulmonare, i astfel asigur o bun distribuie intrapulmonar. tehnica reeducrii respiratorii diafragmatice se reduce la antrenamentul respiraiei abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, micrile lui vor fi ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi controlat voluntar prin contractarea i relaxarea peretelui abdominal. n micrile de ante- i retropulsie ale peretelui abdominal, un rol important l are tonifierea muchiului transvers abdominal n poziia patruped. Majoritatea exerciiilor se execut pe timpii respiraiei (inspir-expir), n ideea ritmrii duratei unei micri, dar i pentru a realiza o ventilaie suficient consumului de O 2 muscular crescut.

Exerciii de terapie ocupaional: gesturi: mai ales n afectarea coxofemural; notul (stilul bras, fluture, crawl), baschetul (trasul la co), badmintonul, tenisul de cmp, trasul cu arcul, handbalul, schiul fond. Toate acestea oblig la o postur corect sau hipercorectat a coloanei. Se evit jocurile care solicit flexia trunchiului (popice, bowling, biliard, crichet) ca i alergrile i salturile. Mersul pe biciclet este controversat datorit vibraiilor transmise. Poziia coloanei pe biciclet este corect, deoarece flexia se face din olduri. n plus, bicicleta este ideal pentru cazurile cu afectare coxo-femural. SA poate beneficia mult de munca fizic cea mai divers, cu excepia acelor munci care ncarc coloana sau se desfoar n condiii de mediu reumatogene (frig umed, cureni de aer rece). Singura condiie important de respectat este meninerea unei poziii corecte a cooanei n timpul muncii, adic s se evite poziia cifotic i poziiile fixe prelungite, mai ales n poziie eznd. n cazul n care sunt afectate i articulaiiile periferice, mai ales oldurile, elementul limitativ este ortostatismul pentru orice activitate de munc. Tratament balnear 1. ape termale acratoterme: Victoria, 1 Mai ape srate: Sovata, Ocna Sibiu n alegerea staiuniii ne orientm dup forma clinic. Climatoterapia: bile de aer alternante cu bi de soare ntr-un climat uscat i cald completeaz tratamentul SA n faza de debut. 2. faza de anchiloz osoas - pot face cur balnear bolnavii la care au trecut cel puin 4 luni de la ultimul episod evolutiv acut, cu VSH maxim 3mm/h, cu stare general bun. - sunt eficiente: - ape srate-iodorate: Bazna, Govora - ape sulfuroase: Climneti. Herculane, Pucioasa - nmoluri terapeutice: litoral: Techirghiol, Eforie - climatoterapie: climat continental i mediteranean, n general uscat i cald 3. staiunile submontane i de pe litoral Particularitatea cazului. Prognostic ad vitam, ad functionem, ad laborem.