Examen de cabeza y cuello Para la exploracin de cabeza se utilizan las cuatros tcnicas bsicas de la exploracin: inspeccin, palpacin, percusin

y auscultacin. Los instrumentos utilizados son: Estetoscopio. Oftalmoscopio (fondoscopa). Otoscopio (nariz y odo externo). Lmpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe). Baja lengua. Diapasn (para explorar sensibilidad vibratoria). Cabeza La cabeza es la parte mas expuesta del cuerpo a la visin del medico y es donde se reflejan las reacciones provocadas por el mundo exterior, inters, miedo, alegra, tristeza y preocupacin. Inspeccin: Palidez(anemia) Cianosis(cardiopata o neumopata) Pletora(policitemia o hipertenso) Caquexia(desnutricin o cncer) Higiene(piel, dentadura y pelo)

El examen del crneo permite reconocer anomalas de valor de diagnstico. En el hombre normal, la altura de la cabeza es 1/8 de la talla. El crneo tiene una forma ovalada en sentido anteroposterior y su tamao varia de un individuo a otro y de acuerdo con la raza. El agrandamiento de la cabeza (macrocefalia) puede ser simplemente constitucional, pero adquiere importancia diagnostica en la hidrocefalia ( aumento del volumen del lquido cefalorraqudeo). En los nios provoca retardo en el cierra de las fontanelas e incremento de su tensin, con resistencia a la palpacin. En el adulto, la enfermedad de paget se presenta con un crecimiento del crneo que el paciente advierte cuando los sombreros le quedan chicos. La microcefalia consiste en un desarrollo menor del cerebro y se asocia con idiocia. La relacin entre los dimetros transversos y anteroposterior del crneo se denomina ndice ceflico. Este se obtiene mediante la frmula dimetro transverso x 100/dimetro anteroposterior. Un ndice entre 75 y 79 corresponde a la mesocefalia. Si es menor de 75, el craneo es alargado (dolicocefalia) y si es mayor a 79, es corto (braquicefalia).

Esytas modificaciones no tienen valor patolgico en si mismas. Se pueden producir otras anomalas de la forma del crneo debido al desarrollo deficiente e inarmnico de varios de sus huesos y a sinostosis o cierre precoz de sus suturas. La mas llamativa de ellas es la acrecefalia, turricefalia o cranepo en torre (crecimiento en altura del craneo por soldadura prematura de las suturas sagital, coronal y labdoidea) puede asociarse con otras malformaciones y anemias hemolticas Posicin. La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado, pero la mejor forma de examinarlo es con el paciente sentado. Es esencial una buena luz, preferiblemente la luz del dia ya que la ictericia queda enmascarada por la luz artificial, hay que exponer completamente el cuello y hombros. Piel Las lesiones manifestadas pueden pasar inadvertidas, a menos que el examinador deliberadamente observe cada centmetro de la cara, cuello, odos y detrs de los pabellones. Obsrvense particularmente las manchas de cualquier tipo, las cicatrices de quemadura o intervencin quirrgicas previas, recuerdece nque la piel curtida por la interperie es campo frtil para el desarrollo de canser. Cuero cabelludo y pelo Deben registrarse la cantidad, textura y distribucin del pelo en cabeza y cara. No es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del crneo, pero puede apreciarse a nivel de la implantecion de los pelos y separando estos durante la palpacin, la palpacin se efectua de manera simtrica. Imagen Se debe inspeccionar el estado de las cejas, forma de los ojos, dimencion e irregularidad de las pupilas, posicin del globo ocular y estado de esclerotica y pupila. Cejas Las cejas pueden perder totaLmente su pelo en afecciones causantes de alopecia total. Una perida parcial de su Se disponen en forma de arco de concavidad inferior. abundancia (sinofridia) escazes: (lepra mixedema y sfilis secundaria) Parpados examen comparativo entre ambos parpados. piel (eccemas , tumor , hematoma palpebral, enfisema,edema)

Edema unilateral

Absceso Orzuelo (zeiss ,moll) Chalazin(meibonio) Blefaritis Conjuntivitis (gonococo) Globo ocular (glaucoma sinusitis

Edema bilateral aumento de la presin hidrosttica (HTA maligna) Hipoproteinemia (nefrosis, edema caquctico) Retencin de sodio y agua(sndrome de cushing) Pestaas Son pelos largos sobre todo parpado superior dispuesto en una fila. Longitud aumenta en (diabetes mellitus, hipertrofia). La madarosis es la desaparicin definitiva de las pestaa.(blefaritis ulcerosa)

Globo acular Estn ubicado dentro de la cavidad orbitaria. Exoftalmos (hipertiroidismo) Enoftalmia

Conjuntiva La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera conjuntiva bulbar hasta el limbo corneal, y la pared posterior de los prpados conjuntiva palpebral. Signos conjuntiva La congestin conjuntival Hemorragia sub conjuntival Pnguela Pterigion Esclera Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. Esclera azul por transparencia

Cornea La crnea es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguneos. Sensibilidad trigmino Reflejo corneal El reflejo corneal se desencadena al tocar la crnea y tiene como va aferente al nervio trigmino y la respuesta de parpadeo Iris y pupila Se examina la forma de las pupilas, su tamao y su reactividad a la acomodacin y la luz. Se aprecia la pigmentacin del iris. Midritica Mitica Anisocrica Cristalino Es un lente biconvexo, trasparente ubicado entre el iris y el vtreo. O pacificacin (catarata)

Examnense los movimientos extra oculares, moviendo ligeramente un dedo hacia adelante y atrs mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmvil. Bsquense en particular los movimientos brusco (nistagmos), la incapacidad para la convergencia, la cada de los parpados y los movimientos asincrnicos o limitados de uno o ambos ojos, determinen la reaccin de las pupilas a la luz y acomodacin. Viglense con cuidado las pupilas irregulares o fijas de la sfilis avanzadas, las pupilas puntiformes de la intoxicacin por la l morfina o ligera asimetra de los globos aculares que se observan en caso de tumores maxilares o retro orbitarios. Tambin la sospecha de hipertiroidismo. La ictericia se descubre en la conjuntiva antes que sea manifiesta en la piel, si se efecta el examen con luz del da, la inflamacin de la esclertica y conjuntiva suele ser manifiesta. Examen de fondo de ojo Se realiza con un oftalmoscopio, las enfermedades que se visualizan son: Hipertensin arterial la diabetes

especialmente situaciones neurolgicas graves como la hipertensin endocraneal.

Odo El odo externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello. Pabelln auricular: Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lbulos o tragos), disfuncin. Nivel de insercin: se toma en cuenta el ngulo externo y el conducto auditivo externo. Patologas: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Sensibilidad: normal, hper o hipo sensible .( tragos )

Conducto auditivo externo (CAE) Se explora halando la oreja hacia atrs, arriba y afuera. otoscopio: se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones, secreciones (otorragia, otorrea). Otorrea salida de flujo no hemorrgico. (mucoso, seroso, purulento) cantidad escasa o abundante. Otorragia Otitis media Traumtica (rascado ,cuerpo extrao ,heridas) La audicin se prueba fcilmente frotando las puntas del pulgar y del ndice juntas muy cerca de la oreja. La fuerza necesaria para producir un sonido audible por el paciente constituye gua excelente para descubrir un odo duro, ya que el odo normal puede percibir el menor movimiento de los dedos. Nariz Se observa su contorno y simetra. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrs y se procede a la inspeccin de ventanas nasales mediante una luz. Se observa el tabique por transluminacin, proyectando la luz dentro de la ventana y observando por la otra, vigilise con cuidado si hay perforacin o desviacin del tabique. Se determina la permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el paciente respire por la nariz mientras se comprime alternativamente cada una de las ventanas. Cavidad bucal El examen detallado de la cavidad bucal es importante, por cuanto es asiento frecuente de neoplasia asintomtica. Hay que observar los labios, dientes, bordes alveolares,

mucosa bucal, paladar blando y duro, suelo de la boca, lengua, amgdalas y oro faringe. Hay que palpar la base de la lengua, la zona amigdalar y cualquier lesin visible del interior de la cavidad bucal. Puede efectuarse un buen examen con una lmpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa. Sin embargo resulta mejor una luz frontal o un espejo para reflejar. Adems como la base de la lengua es asiento frecuente de cncer, no puede observarse sin ayuda de un espejo larngeo, el uso de este instrumento es obligado en un examen fsico completo. Inspeccin Se observan primero los labios, encas y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes y parte anterior de las encas. Luego pueden separarse los labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede observar la mucosa de los labios, hay que notar la presencia de mal oclusin, falta de dientes o higiene dental defectuosa. Se pide al paciente que habr bien la boca: el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa bucal. Es esencial para ello utilizar un depresor de lengua. Obsrvese la abertura del conducto de stenon en la mucosa bucal; aparece como un hoyuelo minsculo un poco por debajo del nivel del segundo molar superior, visible separando la mejilla, se procede a observar los alveolos a este nivel. El paciente coloca la punta de la lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo de la misma. Se observa fcilmente los conductos de wharton, aberturas de las glndulas submaxilares, a cada lado del frenillo de la lengua, puede verse salir saliva, sobre todo si el suelo de la boca se seca con una torunda de algodn. Para ver los paladares blando y duro y la vula lo mejor es que el paciente incline ligeramente la cabeza hacia atrs, cualquier anomala resulta manifiesta. Ahora se indica al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie. Hay que observar cuidadosamente las pupilas circunvaladas de la superficie dorsal y lateral; su hipertrofia es comn y permite simular una neoplasia. El triangulo retro molar, o sea la zona del borde alveolar a nivel del polo inferior de la amgdala, por detrs del tercer molar, es asiento frecuente de cncer. Palpacin Debe efectuarse simtricamente en pacientes de mas de 50 anos, especialmente en varones, dada la frecuencia de cncer bucal. Es absolutamente esencial la presencia de sntomas procedentes de la cavidad bucal, se observa cualquier lesin o si hay ganglio cervical infartado. El dedo que palpa ha de protegerse mediante un dedal de goma o un guante. La suela de la boca se palpa con las dos manos, al igual que la zona submaxilar. La mucosa bucal se explora entre el ndice y el pulgar, la lengua se percibe mantenindola fuera de la boca con una mano que la agarra por la punta y mediante una compresa de gasa, palpando con el pulgar y el ndice. Como la palpacin de la base la lengua, amgdalas, hipo faringe y regin del seno piriforme produce reflejo nauseoso. Lesiones de la cavidad bucal La lesin mas importante de la cavidad bucal es el cncer puede producirse en cualquier zona de la boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de las papilas circunvalares, sus lugares de eleccin son los lados y superficie inferior de la

lengua, su base y el suelo de la boca, los bordes alveolares y la mucosa bucal. Cualquier ulceracin debe hacer sospecha de cncer. Cncer de la lengua El tumor maligno mas frecuente de la cavidad bucal, aparece en la base de la lengua o a lo largo de los bordes o superficie inferior, y suele extenderse al suelo de la boca. Sus caractersticas macroscpicas son las de una ulcera necrtica indurada. Las metstasis son frecuentes y precoces, los ganglios submaxilares y submentonianos suelen ser los primeros afectados en las lesiones de los dos tercios anteriores de la lengua, los cervicales profundos se infartan en el cncer del tercio posterior de la lengua. Cncer del labio Se observa en varones despus de los 50 anos. Aparece como interrupcin superficial de la mucosa a nivel de la unin mucocutanea, o como excrecencia verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se funden como ulceras indurada, indolora. Las metstasis son tardas. Las lesiones situadas en el centro del labio suelen invadir los ganglios submentonianos; las situadas en los lados se difunden primero a los ganglios submaxilares. El labio inferior es afectado con mucha mayor frecuencia que e; superior. Leucoplasia Aparecen al principio en forma de placas blanquecina translucida que reviste la mucosa de lengua o carrillo, pero puede cubrir toda la mucosa intrabucal. Lesiones benignas de la lengua Su humedad es indicacin de buena hidratacin, siempre que el paciente no respire por la boca. En los estados de avitaminosis se observan cambios significativos. En la arriboflavinosis, las papilas estn aplanadas y la lengua tiene aspecto de cuero y color pardo rojizo obscuro. En la pelagra, el epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa. Una lengua ulcerada y dolorosa recubierta de placas blanquecinas, que permiten descubrir monilia con frotis directo y pro cultivo, es complicacin frecuente de la teraputica antibitica prolongada e intensa. Las fisuras horizontales de la lengua son lesiones congenitas sin significado clnico, pero las longitudinales son caractersticas de la sfilis. El prurito y ardor que suelen percibir los enfermos les hace pensar que sufre de cncer avanzado.

Las ulceras benignas de la lengua proviene de traumatismos, irritacin por dientes enfermos o mellados, dentadura mal adaptadas e inflamaciones. La tuberculosis produce una lesin superficial muy dolorosa de la lengua. Lesiones benignas de labios, dientes y mucosa Herpes labial:

esta lesin aguda, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo redondeada, con costras, nivel de la mucosa del labio su breve duracin y la ausencia de ulceracin e induracin le caracterizan como herpes labial comn. Gingivitis: se caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las encas. La superficie de esta sangra fcilmente y del margen de la enca se desprende a veces exudado purulento. La lnea saturnina (intoxicacin plmbica) aparece en forma de una hilera de puntos negros grisceos que se extiende horizontal e inmediatamente por debajo del borde libre de la enca. Chancros: la sfilis primaria produce en el labio un ndulo que parece botn, de consistencia firme e indolora. Si se ulcera, puede simular el cncer. Casi siempre estn afectados los ganglios linfticos cervicales superficiales o submentoniano. pulis: se trata de un tumor nodular caracterstico, de color pardo rojizo que aparece en la parte externa del borde alveolar, de consistencia firme, indoloro a la palpacin. Generalmente de origen inflmatorio, algunas veces puede constituir una verdadera neoplasia. Dientes de Hutchinson: Son manifestacin de sfilis congnita; en la actualidad constituyen verdadera rareza. Estn afectados los incisivos superiores centrales; la base de cada diente es ancha, y la superficie de mordedura es estrecha y dentada. Quistes epiteliales: suelen observarse en el suelo de la boca. Los deltoides a veces se hallen en la lnea media constituyendo ndulos redondeados, duros ligeramente qusticos. Una rnula aparece como hinchazn superficial tensa, de color azulado, translucida, a uno u otro lado del frenillo. En su superficie puede distinguirse el orificio del conducto de wharton. Los quiste del suelo de la boca deben palparse con cuidado utilizando las dos manos. Los quistes del conducto tiro gloso hacen prominencia en k suelo de la boca y se identifica por su situacin en la lnea media y su extensin hacia abajo en direccin del cuello. Melanosis de la mucosa bucal y poliposis intestinal (sndrome de de peutzjeghers): es un sndrome notable que se caracteriza por depsitos de melanina en la piel y mucosa bucal acompaado de poliposis del intestino delgado. A menudo acompaado de anemia. Lesiones de orofaringe Amgdalas: la simple presencia de una amgdala ligeramente aumentada de tamano

No es normal. Las criptas amigdalinas pueden contener detritus, pero ello por si solo carecen de significado. Amigdalitis aguda: el principio es brusco con fiebre y dolor de garganta, las amgdalas estn hinchadas y enrojecidas. La superficie suele estar cubierta de manchas blancas formadas por el exudado que salen de las criptas amigdalinas. Amigdalitis crnica: esta puede adoptar formas diversas, a veces hay hipertrofia de las amgdalas palatinas acompaada de hipertrofia de las amgdalas farngea (adenoides) que produce obstruccin nasal parcial y disminuye le audicin. Abscesos peri amigdalinos: en el absceso peri amigdalino agudo, el paciente tiene dificultad para abrir la boca. La zona amigdalar esta intensamente edematosa e hinchada. La amgdala afectada se desplaza hacia el lado opuesto. Tuberculosis amigdalar: las amgdalas muchas veces son asiento primario de tuberculosis cervical. Puede haber muy poco cambios en el aspecto de la amgdala, o hallarse deformada o hipertrofiada. Los linfomas pueden invadir la amgdala, produciendo hipertrofia de superficie lisa. Absceso retro farngeo: el paciente suele ser un nio. La lesin aparece como protrusin de la pared farngea posterior. Debe palparse cualquier proceso inflamatorio sospechoso de esta zona manteniendo e paciente en posicin de trendelenburg. Glndula partida Normalmente no se ve ni puede limitarse por palpacin. La abertura del conducto partido (conducto de stenon) puede identificarse como una pequea elevacin situada a nivel del segundo molar superior, se ve inmediatamente cuando esta inflamada o edematosa. Parotiditis: por inspeccin, la glndula hipertrofiada constituye una masa difusa por delante del odo, que se extiende hacia abajo y atrs hasta el ngulo del maxilar. El conducto stenon aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un depresor. La gandula inflamada puede delimitarse fcilmente por palpacin tambin puede percibirse la posicin distal del conducto stenon introduciendo el dedo en la boca y palpando la mejilla entre el ndice y pulgar por encima del orificio del conducto. El diagnostico diferencial entre adenitis preauricular, adenitis cervical y parotiditis puede resultar difcil. Tumores pleomorfos (combinados) de la partida: la glndula suele estar crecida difusamente, dura, no sensible y ligeramente movible. Un tumor pleomorfo de la glndula partida suele crecer lentamente, pero muchos alcanzan un tamano considerable. Aunque es raro que halla metstasis distante o se comprometa el nervio facial, la lesin debe considerarse como maligna. Es comn observar recurrencias despus de una extirpacin incorrecta y que sea progresivamente invasoras, causando gran sufrimiento. El tumor no debe pelearse quirrgicamente, sino extirparse en bloque por excision total del lbulo superficial de la glndula.

La lesin puede confundirse con un quiste dermoide si en fase precoz est afectada la parte superficial de la glndula. Tumor de warthin (cistadenoma papilar linfomatoso): el tumor de warthin es una lesin benigna de la parotida. Es de crecimiento lento, rara vez llega a ser mayor de 1 a 2 cm, y suele poder moverse libremente. Las reas qusticas pueden adherirse a la piel, puede curar por excision local amplia y no requiere parotidectomia superficial. Cncer de la partida: el cncer a veces no puede distinguirse de un tumor mixto, pero la fijeza y la dureza ptrea indican carcinoma. La parlisis del sptimo par (facial) constituye excelente signo diagnostico, ya que se observa en el cncer y es rara en los tumores pleomorfo. Glndula submaxilar Se halla situada por debajo de la rama horizontal de la mandbula, puede percibirse como una masa ovoidea aplanada, lisa, mvil e indolora. Se endurece y es ms fcil de palpar en paciente con edad avanzada, pudiendo confundirse con un tumor. El conducto de warthon se abre en la base de la lengua a cada lado del frenillo. Si se seca el suelo de la boca mediante una torunda y se estimula la lengua con un poco de zumo de limn, puede verse salir saliva por el conducto, si no se loga dicha salida por este medio indica obstruccin. La glndula submaxilar aumenta de volumen es fcil de delimitar por palpacin. El examinador puede colocarse por detrs del paciente y pasar sus dedos por debajo de la rama maxilar, pero resulta ms eficaz y da mayor informacin la palpacin bimanual con el dedo de una mano en el suelo de la boca y la otra por debajo de la rama maxilar. La gandula submaxilar es asiento frecuente de inflamacin calcrea. Puede estar afectadas por tuberculosis; en ocasiones adenitis tuberculosa afecta a la glndula submaxilar. Los tumores de la submaxilar son menos frecuente que los de la partida. Cuello El examen de cabeza y cuello deben complementarse dada la frecuencia con la que algunas lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfticos cervicales. Se requiere destreza para examinar el cuello, pues msculos, capas aponeurticas y estructuras cartilaginosas u Oseas enmascaran signos fsicos, y ellos mismos resultan fciles de confundir con procesos patolgicos. Inspeccin Empicese por examinar el cuello en busca de simetra, hinchazn, pulsaciones, fistulas o limitaciones de movimiento. Si se extiende el cuello, sometido as a tensin el musculo esternocleidomastoideo, son fciles de reconocer los lmites de los tringulos anterior y posterior. Es importante identificar las siguientes estructuras: el musculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartlago tiroides, la trquea, la clavcula y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera porcin de la arteria subclavia.

Palpacin Debe efectuarse con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilcese un movimiento delicado de rotacin para descubrir la superficie lisa y dura de un ndulo hipertrfico. La palpacin firme y profunda comprimir los ganglios contra los msculos, de, manera que no podrn percibirse. Plpese el triangula anterior manteniendo una mano detrs del occipital para flexionar el cuello y producir el grado de relajacin necesaria. La regin submentoniana se palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a posicin normal y se identifica la taquea, luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triangulo posterior. Ahora se palpa la regin supraclavicular. Puede percibirse la tercera porcin de la arteria subclavia en el ngulo formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo y la clavcula. Se palpa la parte posterior de cuello cuando el paciente mantiene le cabeza ligeramente extendida. El examinador se coloca detrs del paciente y vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello, en esta regin puede palparse bien la regin supraclavicular y las pulsaciones de la arteria subclavia. Auscultacin Puede llevarse a cabo la auscultacin cuidadosa sobre la arteria subclavia, cartida primitiva, cartida externa e interna. El soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la cartida primitiva suele ser transmitido desde una vlvula aortica estenotica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada. Ganglios linfticos cervicales Ganglio linftico submentonianos: drenan el centro del labio inferior, suelo de la boca y vrtice de la lengua, su drenaje eferente va a los ganglios submaxilares y cervicales profundos. Ganglio linfticos submaxilares: drenan la comisura palpebral medial, mejillas, alas de la nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encas y parte anterior del borde de la lengua. El drenaje eferente va a pasar a los ganglio cervicales profundos superiores. Ganglios linfticos preauriculares: drenan la superficie lateral de la oreja y regin temporal vecina. El drenaje eferente va a pasar a los ganglios cervicales profundos superiores. Ganglios linfticos auriculares posteriores: drenan la parte superior de la regin temporoparietal, la parte superior de la superficie craneal del odo y el dorso del meato acstico externo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores. Ganglios linfticos occipital: drenan la regin occipital del cuero cabelludo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores. Ganglios linfticos cervicales superficiales: pasan a lo largo del musculo esternocleidomastoideo. Drena las partes bajas de oreja y regin parotidea. El drenaje eferente pasan a los ganglios cervicales profundo superiores.

Ganglios linfticos cervicales profundo: forman una cadena a lo largo de la vaina carotidea desde la base del crneo hasta la raz del cuello.se dividen en un grupo superior e inferior. Los ganglios cervicales profundos superiores son los situados por encima del borde superior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la mayor parte de la lengua, laringe, trquea, nasofaringe, cavidades nasales, paladar, esfago y otros ganglios linfticos. Los ganglios cervicales profundos inferiores son los situados por debajo del verde inferior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la parte posterior del cuero cabelludo y cuello, la regin superficial y los ganglios cervicales profundos superiores. Ganglios linfticos supraclavicular: forman parte de la cadena cervical profunda. Drenan la parte posterior del cuello, la regin pectoral superficial y puede recibir linfa procedentes de ganglios axilares. A veces sufren metstasis procedente de viseras torcicas o abdominal. Glndula tiroides

El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la traque, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglucin; en personas obesas o de cuello corto quizs no se perciba. Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su forma, extensin, consistencia y vascularizacin. El examinador se coloca detrs del paciente y hace lo posible para identificar la traque en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el toroide con los dedos para comparar los dos lados. La zona nodular resulta fcil de describir. Para una valoracin mas completa de cada lado, se desplaza el musculo esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpacin con la otra. El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularizacin colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrs del borde posterior del muscula esternocleidomastoideo. Lesiones del tiroides Bocio: si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente fcil describir la hinchazn quistica difusa de un bocio coloide, el ndulo aislado duro de un adenoma solitario, la glndula nodular irregular de un bocio adenotatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de graves basedow. Hipertiroidismo: el signo de hipertiroidismo que puede describirse en la propia glndula es el aumento de

vascularizacin. Son clsicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existe casos muy avanzado. La palpacin de los vasos superior, puede sospechar un aumento de flujo sanguneo y constituye maniobra til para vigilar la involucin de la glndula antes de la intervencin. Hay que tener cuidado, al palpar y auscultar, de no confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos, especialmente en pacientes hipertenso. Los signos de hipertiroidismo no se limitan al examen local. Tanto si la glndula es nodular, parece normal o esta hipertrofiado de manera difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos hmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso saltn con presin diferencial alta. La exoftalmia es signo eventual. Generalmente bilateral, puede ser mono lateral. Signos oculares asociado con exoftalmos Cada del parpado (signo de von graefe). Cuando el paciente mira, hacia abajo, el parpado superior se retrasa en el descenso: queda expuesta la esclertica. Falta de convergencia (signo de moebius) al intentar mirar un objeto cercano frente a los ojos, uno o ambos globos oculares no convergen bien. Retraccin del parpado superior (signo de stellwag). El parpado superior esta retrado y con frecuencia se observan contracciones espasmdicas del mismo cuando el paciente mira hacia arriba. Falta de fruncimiento de la frente (signo de joffroy). Cuando el paciente intenta mirar hacia arriba, la piel de la frente no se frunce. Hipertiroidismo latente. El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedad cardiaca, anemia, neurastenia o tuberculosis. El paciente suele tener piel fina, manos hmedas y calientes, se queja de fatiga, astenia o prdida de peso. Tiroiditis. Por examen fsico se pueden reconocer cuatro tipos diferentes. Tiroiditis aguda (bacteriana). La glndula tiroides es afectada raramente por una infeccin bacteriana. Esta puede ser secundaria a inflamacin de boca, amgdalas o ndulos linfticos cervicales. Tiroiditis subaguada no especifica. Este trastorno se observa con ms frecuencia en mujeres que en varones. El principio es sbito, con dolor de garganta, cuello y glndula toroide. La glndula esta aumentada de volumen, dura y muy dolorosa a la palpacin, sobre todo en las primeras etapa. Bocio de Riedel.

El comienzo es insidioso; los primeros sntomas son comprensin traqueal progresiva. La glndula esta substituida por tejido fibroso denso y duro, que suele causar hipertrofia

irregular. La consistencia de la glndula es tal que el proceso no suele poderse distinguir de un cncer. Bocio de Hashimoto. El primer sntoma suele ser la presencia de una masa en el cuello. La glndula esta aumentada de tamano en forma difusa, pero no uniformemente, y tiene consistencia dura de caucho. Puede hacer sospechar un bocio adenomatoso corriente, pero tiende a ser menos nodular. Son frecuentes los sntomas de hipotiroidismo ligero. El trastorno puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms comn en mujeres de media edad. Se han demostrado en algunos pacientes anticuerpos circulantes contra la tiroglobulina o antgeno de clulas tiroideas. A veces puede ser difcil distinguir el bocio de Hashimoto del cncer. El padecimiento responde a menudo a la administracin de hormonas tiroidea. Pero puede requerir operacin para aliviar los sntomas de presin o excluir el cncer. Debe evitarse la ciruga radical. Cncer del tiroides.

La nica manifestacin de un cncer inicial puede ser un ndulo solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma benignos y una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben considerarse cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar. En ocasiones el ndulo se acompaa de metstasis manifiesta en los ganglios cervicales; esto hace evidencia de neoplasia maligna. El cncer papilar y folicular se manifiesta como un ndulo solitario de firme a duro. Este tipo de ndulo suele ser indistinguible de un quiste o adenoma benignos. El cncer papilar es de crecimiento lento. Puede afectar ndulos regionales, pero las metstasis distantes son raras. El carcinoma folicular puede parecerse al carcinoma papilar en la exploracin fsica, pero tiende a dar metstasis por va sangunea. El carcinoma medular se caracteriza histolgicamente por capas de clulas tumorales pleomorficas en un estroma que se tie como amiloideo. Aunque el carcinoma nodular se parece histolgicamente al cncer indiferenciado, biolgicamente se parece al cncer papilar. Tumor tiroides aberrantes laterales. Los carcinomas pequeos del tiroides, de crecimiento lento, especialmente los de tipo papilar, pueden producir metstasis de los ganglios cervicales antes que exista ninguna anomala del tiroides. El cncer indiferenciado se caracteriza por glndula irregularmente nodular, de consistencia ptrea, adhera a los tejidos subyacentes. La comprensin del esfago o de trquea puede dificultar la deglucin o la respiracin. La ronquera por parlisis del nervio recurrente es particularmente de cncer. Lesiones congnitas del cuello; tumores del cuerpo carotideo Lesiones congenititas Conocer la derivacin embriolgica de los quistes y senos del cuello ayuda considerablemente a identificarlos. Quiste del conducto tirogloso. Estos quistes congnitos se observan a cualquier nivel entre la base de la lengua y el istmo del tiroides, se hallan localizados de manera caracterstica en la lnea media, pero la quinta parte se observa en localizacin suficientemente lateral para que pueda confundirse con quiste de hendidura branquial.

El diagnostico se establece porque el quiste se desplaza hacia arriba cuando el paciente saca la lengua. Quistes y fistula de origen branquial. Los quistes branquiogenicos siempre estn localizados por delante del musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcacin de la cartida. Su posicin se establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Es comn la infeccin secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de inflamacin con aumento brusco de volumen de tumor. Tortcolis. Esta rigidez anormal del esternocleidomastoideo puede ser congnita o adquirida. Produce una torsin caracterstica del cuello, si es de larga duracin muchas veces se acompaa de asimetra facial; los rasgo del lado afectado estn disminuidos. Tumores del cuerpo carotideo Estos tumores del cuerpo suelen confundirse con tumores congnitos del cuello. Nace a nivel de la bifurcacin de la cartida primitiva; este punto se halla inmediatamente por detrs del borde anterior del esternocleidomastoideo y frente al borde superior del cartlago tiroides. Valoracin de un dolor cervical obscuro El dolor de cuello que se propaga hacia el hombro o el brazo es molestia comn. Suele atribuirse a neuritis cervical o neuralgia. Puede depender de artritis de columna cervical. En tales casos hay que excluir una costilla cervical, sndrome del escaleno anterior y los trastornos de los discos cervicales. Costilla cervical (sndrome del escaleno anterior o costo clavicular) Costillas cervicales es el trmino preferido para este complejo de sntomas, de componentes tanta neurales como vasculares. Una costilla supernumeraria unida a la sptima vrtebra cervical puede ser uni o bilateral. Generalmente constituyen hallazgo accidentales por palpacin cuidadosa o exploracin radiolgica. A veces las costillas sufren comprencin del plexo braquial. Las molestia suelen ser dolor en el cuello o en el hombro que irradia hacia el brazo, hormigueo y embobamiento de brazo o mano y frio y embobamiento de mano y antebrazo. En otros casos los sntomas son sobre todo neurolgicos, y hacen sospechar la existencia de una neuritis perifrica, a veces son principalmente circulatorios y simulan la enfermedad de Raynaud. Infecciones de cabeza y cuello Absceso alveolar agudo. La infeccin originada en la raz de un diente puede difundirse al carrillo o al suelo de la boca, produciendo hinchazn masiva con enrojecimiento, edema y tensin dolorosa de los maxilares superior e inferior. El paciente difcilmente abre la boca. La infeccin puede abrirse paso a travs del suelo de la boca, produciendo infeccin cervical profunda. Angina de vincent (boca de trinchera). Se trata de un estomatitis exudativa y ulcerosa con presencia de espiroquetas y bacilos fusiformes. Aparecen en el adulto joven,

raramente despus de los 40 anos. Las lesiones se caracteriza por ulceras distribuidas irregularmente, sobre todo a nivel de los paladares blando y duro, amgdalas y orofaringe. Las ulceraciones tienen centros blancos grisceo y estn rodeadas de una zona hiperemia y enrojecimiento. Infeccin del labio superior. El tejido laxo del labio superior es peligroso asiento de infeccin. La expresin o el traumatismo inferidos a un furnculo a este nivel pueden causar celulitis fulminante. Un ntrax del labio superior puede complicarse de trombosis del seno cavernoso por infeccin que difunden a trabes de las venas angulares. ntrax. La nuca suele ser asiento de ntrax. La defuncin de la lesin hacia abajo y a los lados est favorecida por la piel gruesa, los muchos folculos pilosos y la presencia de columna grasa que se extiende hacia abajo hasta la fascia. La lesin aparece en forma de tumor postulado con diversas aberturas y una zona central de necrosis rodeada de un anillo de piel edematosa ciantica y purpurea; esta a su vez est rodeada por un marco de piel enrojecida y celultica. Abscesos y celulitis cervicales profundos. Las lesiones de la cavidad bucal, incluyendo las dentales, pueden penetrar en el cuello hasta la aponeurosis cervical. La lesin suele quedar limitados a un lado dl cuello y se caracteriza por edema pardo y enrojecido superficial. Angina de Ludwig. Se trata de una forma particular de infeccin que afecta el suelo de la boca, las regiones submaxilares y los tejidos profundos del cuello hasta nivel aproximadamente del hueso hioides. Lesiones de la piel Muchas lesiones de la piel ocurren comnmente en la cara y cuero cabelludo. Nevo pigmentado Hay muchas variedades con las que debe familiarizarse el cirujano, aunque sus manifestaciones clnicas quizs no sean caractersticas. Nevo intradrmico. Es el lugar comn y prcticamente en todos los paciente se encontraran algunos. Su nombre deriva del hecho de que las clulas se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto de la lesin varia considerablemente desde una macula aplanada, plida, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa pardo oscura. Comnmente tiene pelo, que es un punto diagnostico importante porque su presencia indica nevo intradrmico y benignidad. El nevo intradrmico rara vez se encuentra en la piel d las palmas de las manos, planta de los pies, yema de los dedos de mano o pie o en el escroto. Nevo de unin.

Es una lesin epidrmica ms que drmica, y su nombre deriva del aspecto histolgico de las clulas en la unin de la epidermis con la dermis. El nevo de unin se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a obscuro. Su tamano puede variar de algunos milmetros a varios centmetros de dimetros. Se observa en cualquier parte del cuerpo, pero los lunares en el escroto o en las superficies palmar o plantar de manos o pies casi siempre son de esta variedad. Nevo compuesto. Esta lesin contiene los componentes de los dos anteriores. Casi el 12 por 100 de los nevos en adultos mostraran histolgicamente alguna alteracin de unin, en tanto la mitad de los nevos en la infancia muestran estas alteraciones. El nevo compuesto no puede diferenciarse de las dos variedades anteriores excepto como sealamos antes. Si contiene pelo, probablemente es intradrmico y benigno. Nevo azul o mancha, monglica. Histolgicamente es un lesin intradrmica y es ms probable que sea de origen neurogeno que epidrmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente elevada, de color pardo obscuro a pizarra o azul gris. Aparecen comnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas. Una de sus caracterstica es su color, por su color obscuro, con frecuencia se considera errneamente como un nevo que sufre degeneracin maligna. Melanoma juvenil.

Es fcil que un nevo plano que aumenta de tamano en la infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado e incluso verrugoso. Rara vez se ulcera, pueden encontrarse figuras mitticas y alteraciones de unin marcada, sugestivas de melanoma maligno. Es raro que esta lesin de metstasis en la infancia y se considera benigno. Los nevos de la plantas de las manos, de las plantas de los pies, yemas de los dedos o del escroto deben extirparse en la infancia cuando son benigno. Melanoma maligno.

Es frecuente que el primer signo de melanoma sea metstasis. Sin embargo cualquier cambio en tamano, ulceracin, irritacin, hemorragia o profundizacin de los pigmentos debe considerase como signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia. Papiloma pigmentado (verruga senil) Esta lesin suele aparecer despus de los 40 aos de edad, para aumentar lentamente de volumen, constituyendo ndulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada. Son nicos o aparecen por grupos en cara, cuello y troco. No guarda relacin con nevo pigmentado, aunque se han confundido con l. Quiste sebceo.

El lobanillo o quistes sebceo suelen aparecer en el cuero cabelludo, por detrs de la orejas, y en cara y cuello. Constituyen un ndulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre. Quistes dermoides

Los quistes epiteliales de inclusin simulan los lobanillos, pero son mucho menos frecuentes. Se observan en puntos de fusin del ectodermo en el desarrollo fetal; por lo tanto suelen presentarse en la line media del cuello, en la piel de la frente o dl cuero cabelludo, y en ngulos externos de la hendidura palpebral. Un quiste sebceo o dermoide cerca del Angulo de la mandbula no pueden diferenciarse de un pequeo tumor partido, y debe considerarse como tal hasta que se demuestre lo contrario por extirpacin quirrgica.

Cncer metastasico Es frecuente la aparicin de ndulos de cncer en el cuero cabelludo y en el cuello, las lesiones pueden parecerse muchos a los quistes epiteliales. Mientas no se demuestre lo contrario, un lobulillo que aparece bruscamente en la piel del craneo o del cuero cabelludo en una persona que se sabe tiene cncer, debe considerarse lesin metastastica. Las metstasis del crneo suele aparecer en forma de ndulos redondeados, liso, que parecen quistes benignos del cuero cabelludo. Queratosis senil. Las personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles, de degenerar en cancer epidermoide. Al principio esta lesin parece simple pecas, pero mas tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo; esta descamacin deja una costra superficial hmeda que rpidamente recurre a un nuevo crecimiento de escama pardusca. Queratosis seborreica. Se trata de una lesin precancerosa que aparee en edad avanzada en forma de ndulo verrugosa superficial de color pardusco recubierto de escama grasosa y hmeda. Cncer epidermoide El cncer cutneo aparece con frecuencia en el cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio constituye un pequeo engrosamiento mvil y; ligeramente elevado de la piel, con descamacin superficial. Cncer de clulas basales Esta lesin suele aparecer alrededor de los ojos, odos y nariz. Al principio parece como granito de color gris perlino. Cuando aumenta tiene borde firme y elevado, que puede extenderse ms all de la zona de ulceracin.