PAE Valoracin Diagnsticos Necesidad de respirar: PESS -Taquipnea (28 rx) -Taquicardia (104 lpm) -Desaturacion (88%) -Fiebre

(38,5 C) -NMN (Posible cuadro de Gripe A) Alteracin en la respiracin R/C infeccin en el parnquima pulmonar M/P taquipnea, taquicardia, desaturacion y fiebre. NANDA Deterioro de la ventilacin espontanea R/C infeccin en el parnquima pulmonar. Objetivo Mejorar el proceso ventilatorio Intervenciones Control de Signos Vitales (en el especial la Fr) Posicin de semi Fowler. Fundamentacin Nos permite conocer el estado filolgico de la paciente. Favorece la expansin torcica mejorando la ventilacin. La oxigenoterapia aumenta la concentracin de oxigeno mejorando la ventilacin. La paciente se debe aislar debido a una posible gripe A para evitar el contagio de otros pacientes y el personal de salud. La administracin de antibitico como la penicilina reduce la infeccin. Para llevar asentado por escrito un control

Administracin de oxgeno.

Aislamiento respiratorio.

Administrar los frmacos prescriptos.

Registro de enfermera.

de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente. Necesidad de comer y beber: -Caquexia. -VIH+ PESS Alteracin de la nutricin R/C inmunodepresin M/P delgadez extrema NANDA Desequilibrio nutricional por ingesta inferior a las necesidades R/C inmunodepresin. Mejorar el estado nutricional. Soporte nutricional mediante sonda nasogstrica por indicacin mdica. Proporcionar una dieta rica en protenas, caloras y suplementos vitamnicos prescriptos. Para administrar alimentos y satisfacer las necesidades metablicas. Una dieta hipercalrico e hiperproteica proporciona los nutrientes necesarios para cubrir las necesidades metablicas mejorando el estado nutricional. Para evitar la deshidratacin.

Plan de hidratacin parenteral prescriptos.

Valorar el estado nutricional incluyendo el peso, la masa corporal y el aporte

Esto permite obtener referencias para determinar la afectividad de las

calrico.

intervenciones y mejoras en el estado nutricional del paciente. Para llevar asentado por escrito un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente. Para favorecer la circulacin y la disminucin de la acumulacin de lquidos. Para controlar los ingresos y egresos y definir la falta y excesos de lquidos. Ya que la ingesta de sodio favorece la retencin de lquidos. Nos permite valorar un aumento o una

Registro de enfermera.

Necesidad de eliminar:

PESS

Alteracin en la -Edemas en miembros eliminacin R/C inferiores. exceso de volumen de lquidos M/P edemas. NANDA Exceso de volumen de lquidos R/C compromiso en los mecanismos reguladores.

Restablecer el equilibrio hidroelectroltico de la paciente.

Elevacin de los miembros inferiores.

Realizar balance hdrico.

Proporcionar una dieta hiposodica

Medicin de los miembros.

reduccin de los edemas. Registro de enfermera. Para llevar asentado por escrito un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente. Los cambios de postura alivian la presin continua en las prominencias seas, mejora la circulacin y evitan la formacin de UPP. Para evitar cadas Proporciona los nutrientes necesarios para cubrir las necesidades metablicas mejorando el estado nutricional. Esto le permite al

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: -Caquexia -Debilidad -Excitacin

PESS Alteracin en la movilidad R/C disminucin de la fuerza muscula M/P debilidad y caquexia. NANDA Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin del tono y la fuerza muscular.

Restablecer el tono y la fuerza muscular del paciente para mejorar la movilidad.

Rotacin cada 2 horas.

Colocar barandas Proporcionar una dieta rica en protenas y caloras.

Fomentar la

realizacin de ejercicios segn la tolerancia.

paciente mejorar paulatinamente la fuerza, el tono muscular o y la movilidad. Para evitar que el paciente se lastime y lastime al personal de salud. Para llevar asentado por escrito un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente. Evitar la transmisin de microorganismos. Para obtener datos basales y detectar alteraciones. Para controlar la temperatura. Para disminuir la temperatura corporal.

Contencin fsica.

Registro de enfermera.

Necesidad de mantener la temperatura corporal: -Fiebre (38,5) -NMN -Taquicardia (104 Px) -Taquipnea (28 rx)

PESS Alteracin de la temperatura corporal R/C proceso infeccioso en el parnquima pulmonar M/P fiebre. NANDA

Restablecer la Lavado de manos y temperatura corporal a uso de guantes. valores normales Valoracin de signos vitales (en especial la Temperatura). Curva trmica.

Aplicacin de medios Fsicos y bao en

Hipertermia R/C proceso infeccioso en el parnquima pulmonar.

cama. Administracin de antipirticos segn prescripcin mdica. Para disminuir la temperatura corporal.

Reposicin de lquidos Para evitar la segn necesidades y deshidratacin. restriccin. Registro de enfermera. Para llevar asentado por escrito un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente. Para evitar la transmisin de microorganismos. Los cambios de postura alivian la presin continua en las prominencias seas, mejora la circulacin y evitan la formacin de UPP.

Necesidad de estar limpio aseado y proteger la piel:

PESS

Riesgo de la integridad de la piel -Edemas en miembros R/C mltiple factores inferiores (caquexia, edemas, -Fiebre (38,5 C) etc). -Incontinencia -Desorientada NANDA -Caquexia Riesgo de la

Mantener la integridad de la piel para evitar complicaciones y posibles lesiones.

Lavado de manos.

Rotacin cada 2 horas.

integridad cutnea R/C edemas en miembros inferiores.

Higiene y confort.

Para mantener la piel hidratada, estimular la circulacin y mejorar la integridad cutnea. Tambin permite valorar el estado de la paciente. Para favorecer la circulacin y la disminucin de la acumulacin de lquidos. Para controlar y obtener datos. Para llevar asentado por escrito un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente. Reducir el riesgo de lesiones por cadas. Manipulacin del

Elevacin de los miembros inferiores.

Valoracin de la piel.

Registro de enfermera.

Necesidad de evitar peligros: -Desorientada en

PESS Riesgo de lesin R/C desorientacin.

Evitar que el paciente se lesione.

Subir barandas.

Proporcionar un

tiempo y espacio. -Agresiva -Excitada

entorno seguro. NANDA Posibilidad de lesin R/C desorientacin.

entorno para favorecer la seguridad del paciente. Para evitar que el paciente se lastime y lastime al personal de salud. Para valorar el estado de conciencia. Para llevar asentado por escrito un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente. Para conocer el estado fisiolgico del paciente. Para tranquilizar al paciente.

Contencin fsica.

Escala de Glasgow.

Registro de enfermera.

Necesidad de comunicarse: -Respuestas verbales incoherentes -Agrede e insulta -Excitada - Falta de colaboracin con el interrogatorio de

PESS Alteracin de la comunicacin R/C alteracin del estado de conciencia M/P respuestas verbales incoherentes. NANDA

Mejorar la comunicacin verbal con la paciente.

Control de signos vitales.

Proporcionar un ambiente confortable y tranquilo. Escala de Glasgow.

Para conocer el estado de conciencia.

enfermera Deterioro de la comunicacin R/C Respuestas verbales incoherente. Registro de enfermera. Para llevar asentado por escrito un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente.