Nomina Ok

No.
CODIGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NOMBRES
Juanita del Santo Gutierrez Velez

Maria Luisa Martinez Barreto
Clara Matilde Diaz Cifuentes
Sandra Josefa Bustamante Rios
Margarita de la Rosa Racheco Cano
Leonor Espinosa Diamante
Libia Elizabeth Ortiz Sepulveda
Marcos Andres Martienz Santos
Javier Mendieta Murcia
Andres Esteban Burgos Sierra
Martha Saenz Gomez
Ignacio Luis Cortes Monaco
CEDULA
10,201,123
20,103,123
40,105,310
60,100,102
50,451,451
80,351,451
45,112,412
11,122,521
70,441,512
45,451,44
66,451,122
80,115,112
DIRECCIN
KR 10 N 60 15
Cl 11 N 40 20
tv 20 n 5 45
Kr 8 n 106 100
CL 52 N 4 50
tv 10 n 111 10
KR 80 N 12 50
cl 33 n 10 45
kr 111 n 45 10
cl 100 15 45
cl 115 n 45 20
kr 18 n 11 200
TELEFONO
4514512
6203010
3204520
6004010
6014512
6134511
3121245
6451251
6451245
4155412
3521120
3104522
CELULAR
3004154421
3126531142
3004522012
3124515120
3004522151
3124521212
3004125121
3004115545
3004515445
3004154545
3004012255
3214518846
CARGO
Agente
Agente
Agente
Agente
Agente
Agente
Agente
supervisor
Agente
supervisor
Agente
Agente
INGRESO A LA EMPRESA
5/5/2010
7/15/2011
4/3/2009
3/9/2010
3/7/2009
4/15/2011
4/23/2009
3/24/2008
11/16/2009
12/12/2009
2/10/2009
11/23/2011
ESTUDIOS
Agente de contact center

gestion de talento humano
gestion de talento humano
EXPERIENCIA
EN MESES
SALARIO
No CTA
AHORROS
36meses
24menses
84meses
60meses
36meses
60meses
48meses
36meses
36meses
48meses
12meses
36meses
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
1,100,000
589,500
1,100,000
589,500
589,500
4152354565
1451245124
1245131545
4646554654
1564564565
5615641554
1561654651
6151564556
3236545651
4654564564
5465465465
4645646556
No
HIJOS
1
0
2
0
0
2
1
0
0
0
0
0
NOMBRES DE HIJOS
Diana Perez del Santo

Hugo Sepulveda Diaz, Erika Sepulveda Diaz
carlos montes y sara diaz

dayana cortes ortiz
NOMBRE DE ESPOSO
Carlos Perez Madera

Ivan Sepulveda Gomez
jose montes perez

ivan cortes fuentes
Nit . 92.538.582-1
Objeto Social
Ofrecer Servicios de Telecomunicaciones con Altos Standares de Calidad a Nuestros Clientes
NOMBRE
SALARIO MINIMO
SALARIO INTEGRAL
AUXILIO TRANSPORTE
2 SMLV
4 SMLV
% SALUD
% EMPLEADOR
EMPLEADO
C
O
N
C
E
P
T
O
S
VALOR
589,500
5,895,000
70,500
1,179,000
2,358,000
12.5%
8.5%
4.0%
% PENSION
% EMPLEADOR
EMPLEADO
16.0%
SENA
% EMPLEADOR
EMPLEADO
2.0%
ICBF
% EMPLEADOR
EMPLEADO
3.0%
CAJA COMPENSACION
4.0%
PRESTACIONES SOCIALES
PRIMA DE SERVICIOS
INTERESE SOBRE CESANTIAS
VACASIONES
DOTACION
EMPLEADOR
EMPLEADO
FONDO SOLIDARIDAD
12.0%
4.0%
2.0%
0.0%
3.0%
0.0%
8.3%
12.0%
4.17%
0.0%
0.0%
1.0%
22.0%
Entre 4 y 16 SMLMV
Entre 16 y 17 SMLMV
Entre 17 y 18 SMLMV
1.0%
2.0%
Entre 18 y 19 SMLMV
6.0%
4.0%
S
Entre 19 y 20 SMLMV
Mas de 20 SMLMV
8.0%
1.0%
TABLA % SEGUN RIESGO

DE VALOR MNIMO
CLASE RIESGO
SIGLAS
HED
HEND
RN
RND
HEN
HEDD
DYF
DYF
I
II
III
IV
V
0.348%
0.435%
HORAS ESTRAS
HORA EXTRA DIURNA

HORA EXTRA NOCTURNA DOMINICAL
RECARGO NOCTURNO
RECARGO NOCTURNA DOMINICAL
HORA EXTRA NOCTURNA
HORA EXTRA DIURNA DOMINICAL
DOMINGO Y FESTIVOS - OCASIONAL
DOMINGO Y FESTIVO - HABITUAL
1.25
2.50
0.35
2.10
1.75
2.00
1.75
1.75
0.783%
1740%
3219%
VENTAS
AGENTE
BONIFICACIN
COMISIN
1,000,000
5%
10%
NIT 92538582 -1
OBJETO SOCIAL
OFRECER SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES CON ALTOS STAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NOMBRES Y APELLIDOS

Martha Saenz Gomez
Saidith Bulevar Trujillo
Ines del Socorro Molineros Santos
Marcos Ortiz Gutierrez
Esteban de Jesus Iriarte Melendez
Sandra Margarita Botero Urbano
Liliana Puertas Mercado
Cristina Luz Fuentes Mendoza
Mara Hernandez Martinez
Cristobal Santodomingo Nule
Ismael Mendoza Rojas
Moises David Mendoza Almarillo
Ramiro Adolfo Estefano Pacheco
Jenny Adriana Gamba Tarazona
SUELDOS
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
1,100,000
589,500
1,100,000
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
1,800,000
589,500
589,500
1,400,000
800,000
650,000
2,300,000
3,000,000
700,000
589,500
VALOR
DIA
19,650
19,650
19,650
19,650
19,650
19,650
19,650
36,667
19,650
36,667
19,650
19,650
19,650
19,650
19,650
60,000
19,650
19,650
46,667
26,667
21,667
76,667
100,000
23,333
19,650
VALOR
HORA
2,456
2,456
2,456
2,456
2,456
2,456
2,456
4,583
2,456
4,583
2,456
2,456
2,456
2,456
2,456
7,500
2,456
2,456
5,833
3,333
2,708
9,583
12,500
2,917
2,456
#
DIAS TRAB
30
25
28
15
30
20
30
30
27
29
28
26
25
18
13
25
30
20
30
30
24
25
22
26
27
TOTAL
SALARIO
589,500
491,250
550,200
294,750
589,500
393,000
589,500
1,100,000
530,550
1,063,333
550,200
510,900
491,250
353,700
255,450
1,500,000
589,500
393,000
1,400,000
800,000
520,000
1,916,667
2,200,000
606,667
530,550
26
27
28
29
30
#
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Liliana Maria Rico Murillo

Xiomara Maria Puertas Rincon
David Alfonso Montes Cuerdas
Marcial Enrique Puentes Bueno
Juan Carlos Barreto Sierra
TOTALES
589,500
1,200,000
2,000,000
589,500
589,500
27,250,500
19,650
40,000
66,667
19,650
19,650
908,350
NOVEDADES DE NOMINA
NOMBRES Y APELLIDOS
SUELDO
VR DIA
589,500 19,650
589,500 19,650
589,500 19,650
589,500 19,650
589,500 19,650
589,500 19,650
589,500 19,650
1,100,000 36,667
589,500 19,650
1,100,000 36,667
Martha Saenz Gomez
589,500 19,650
589,500 19,650
589,500 19,650
589,500 19,650
589,500 19,650
1,800,000 60,000
589,500 19,650
589,500 19,650
1,400,000 46,667
800,000 26,667
650,000 21,667
2,300,000 76,667
3,000,000 100,000
700,000 23,333
589,500 19,650
589,500 19,650
1,200,000 40,000
2,000,000 66,667
589,500 19,650
589,500 19,650
2,456
5,000
8,333
2,456
2,456
113,544
28
28
29
30
30
550,200
1,120,000
1,933,333
589,500
589,500
23,592,000
INGFESO A TRABAJAR
5/5/2010
7/15/2011
4/3/2009
3/9/2010
3/7/2009
4/15/2011
4/23/2009
3/24/2008
11/16/2009
12/12/2009
2/10/2009
11/23/2011
5/24/2008
3/4/2008
2/2/2010
3/9/2011
11/8/2007
4/3/2011
11/9/2009
11/8/2007
4/3/2011
11/9/2009
3/5/2010
8/4/2009
2/8/2011
9/7/2010
8/9/2008
6/8/2009
10/12/2009
10/12/2010
NIT 92538582 -1
OBJETO SOCIAL
CACIONES CON ALTOS STANDARES DE CALIDAD A NUESTROS CLIENTES
TOTAL DEVENGADO
AUX.
TRANSPORTE
70,500
70,500
70,500
70,500
70,500
70,500
70,500
70,500
70,500
70,500
70,500
70,500
70,500
70,500
70,500
0
70,500
70,500
0
70,500
70,500
0
0
70,500
70,500
HE
#
RN
RND
HEN
HED
6,141
#
2
HEND
12,281
4,298
30,949
17,194
11
33,773
18,422
860 10
51,581
12,895
9,211
6,141
2,579
15,474
13
55,880
12,281
24,563
3,439
20,633
17,194
12
36,844
6,141
2,579 12
61,898
12
51,581
12,281
24,563
1,719 14
72,214
14
60,178
12
36,844 12
73,688
4,298 12
61,898
17,194
17,188 23
263,542
9,625
28,875
32,083
21,492
30,703
6,018
36,107
30,089
28,646
68,750
14,438
38,500
16,042
12,281
24,563
6,878
46,423
21,492
18,422 10
61,406
860 20
103,163
12,895
21,492
18,422 10
8,597
41,265
21,492
12,281
24,563
2,579
36,107
38,686
15,352
30,703
3,439
25,791
30,089
13
121,875
37,500
5,250 14
220,500
13
170,625
15,352 13
79,828
6,878
20,633
8,597
10
30,703 10
61,406
6,018
46,423
30,089
14,583
14,583
8,167
110,250
91,875
16,667 12
100,000
7,000
49,000
40,833
10,156
33,854
6,635
11,375
28,438
107,813
71,875
26,833
60,375
134,167
62,500
187,500
39,375
183,750
109,375
12
43,750
14,583 10
10,208
30,625
35,729
15,352
18,422
2,579
46,423
17,194
70,500
0
0
70,500
70,500
1,692,000
6,141
12,281
2,579
36,107
30,089
37,500
37,500
8,750
63,000
26,250
10,417
83,333
8,750
87,500
72,917
10
30,703
18,422
1,719
30,949
34,388
12
36,844
55,266
4,298
15,474
30,089
854,883
LICENCIA DE MATERNIDAD
1,514,802
INCAPACIDAD ARL
98
40
217,245
1,683,259
1,295,638
INCAPACIDAD NO REMUNERADA
LICENCIA NO REM
VENGADO
TOTAL DED
TOTAL
HEDD
HE
$ HE
4,913
20
75,775
9,825
30
127,357
14,738
26
104,022
19,650
24
97,759
24,563
45
183,605
39,300
46
210,255
14,738
48
208,658
64,167
46
415,479
34,388
40
158,797
45,833
31
212,208
44,213
39
155,849
4,913
41
201,658
29,475
39
140,743
39,300
35
153,516
24,563
31
129,936
30,000
46
585,750
39,300
40
170,587
24,563
48
199,202
35,000
28
274,458
60,000
45
273,500
32,500
29
122,958
76,667
35
477,729
225,000
40
46,667
44
181,563
14,738
27
114,707
TOTAL
BONIFICACION DEVENGADO
VENTA
AGENTE
1,100,000
COMISION
110,000
55,000
1,000,000
100,000
50,000
40,000
800,000
1,300,000
130,000
65,000
30,000
600,000
1,600,000
160,000
80,000
1,400,000
140,000
70,000
720,275
618,607
654,222
392,509
773,105
603,255
798,158
1,515,479
689,347
1,275,542
706,049
712,558
631,993
507,216
385,386
2,085,750
760,087
592,202
1,674,458
1,073,500
642,958
2,394,396
2,200,000
788,229
645,257
EPS
4%
28,811
24,744
26,169
15,700
30,924
24,130
31,926
60,619
27,574
51,022
28,242
28,502
25,280
20,289
15,415
83,430
30,403
23,688
66,978
42,940
25,718
95,776
88,000
31,529
25,810
44,213
30
131,409
70,000
30
243,000
100,000
24
362,917
39,300
37
155,481
19,650
40
161,621
1,272,171
1,084 6,030,498
LICENCIA NO REMUNERADA
7,800,000
640,000
VACACIONES
390,000
SUSPENSION
681,609
1,363,000
2,296,250
744,981
751,121
29,622,498
CALAMIDAD DOMESTICA
3
15
27,264
54,520
91,850
29,799
30,045
1,187,100
TOTAL DEDUCUDOS
PENSION
4%
28,811
24,744
26,169
15,700
30,924
24,130
31,926
60,619
27,574
51,022
28,242
28,502
25,280
20,289
15,415
83,430
30,403
23,688
66,978
42,940
25,718
95,776
88,000
31,529
25,810
FONDO
TOTAL
SOLIDARIDA DEDUCIDO
S
1%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
23,944
0
0
0
49,489
49,489
52,338
31,401
61,848
48,260
63,853
121,238
55,148
102,043
56,484
57,005
50,559
40,577
30,831
166,860
60,807
47,376
133,957
85,880
51,437
215,496
176,000
63,058
51,621
TOTAL A
PAGAR
670,787
569,118
601,884
361,108
711,256
554,995
734,306
1,394,241
634,199
1,173,498
649,565
655,553
581,434
466,638
354,555
1,918,890
699,280
544,826
1,540,502
987,620
591,522
2,178,900
2,024,000
725,171
593,636
27,264
54,520
91,850
29,799
30,045
1,187,100
PERMISO
0
0
0
0
0
23,944
54,529
109,040
183,700
59,598
60,090
2,390,010
627,081
1,253,960
2,112,550
685,382
691,032
27,287,488
INCAPACIDAD DE ENFERMEDAD
OFRECER SERVICIOS DE TELECOMU
CEDULAS
10,201,123
20,103,123
40,105,310
60,100,102
50,451,451
80,351,451
45,112,412
11,122,521
70,441,512
45,451,44
66,451,122
80,115,112
40,215,213
11,451,451
99,151,441
77,451,555
24,312,511
33,451,885
80,123,552
70,113,545
66,451,454
88,121,465
74,123,554
33,451,122
53,160,145
43,201,115
31,122,552
41,121,122
61,121,222
71,122,555
NOMBRE Y APELLIDOS
Martha Saenz Gomez
SALARIO
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
1,100,000
589,500
1,100,000
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
1,800,000
589,500
589,500
1,400,000
800,000
650,000
2,300,000
700,000
700,000
589,500
589,500
1,200,000
2,000,000
589,500
589,500
24,950,500
H.E.
COMISIONES
75,775
110,000
127,357
104,022
100,000
97,759
183,605
210,255
208,658
130,000
415,479
158,797
600,000
212,208
155,849
160,000
201,658
140,743
140,000
153,516
129,936
585,750
170,587
199,202
274,458
273,500
122,958
477,729
0
181,563
114,707
131,409
243,000
362,917
155,481
161,621
6,030,498
1,240,000
NIT 92538582 -1
OBJETO SOCIAL
FRECER SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES CON ALTOS STANDARES DE CALIDAD A NUESTROS CLIENTES
BONIFICACIONES TOTAL DEVENGADO

EPS
PENSION LIBRANZAS COOPERATIVAS FONDO DE E.
55,000
720,275
28,811
28,811
618,607
24,744
24,744
50,000
654,222
26,169
26,169
392,509
15,700
15,700
40,000
773,105
30,924
30,924
603,255
24,130
24,130
65,000
798,158
31,926
31,926
1,515,479
60,619
60,619
30,000
689,347
27,574
27,574
1,275,542
51,022
51,022
80,000
706,049
28,242
28,242
712,558
28,502
28,502
70,000
631,993
25,280
25,280
507,216
20,289
20,289
385,386
15,415
15,415
2,085,750
83,430
83,430
760,087
30,403
30,403
592,202
23,688
23,688
1,674,458
66,978
66,978
1,073,500
42,940
42,940
642,958
25,718
25,718
2,394,396
95,776
95,776
150,000
300,000
100,000
2,200,000
88,000
88,000
788,229
31,529
31,529
645,257
25,810
25,810
681,609
27,264
27,264
1,363,000
54,520
54,520
2,296,250
91,850
91,850
744,981
29,799
29,799
751,121
30,045
30,045
390,000
29,677,498 1,187,100 1,187,100
150,000
300,000
100,000
PRESTAMOS
FONDO SOLIDARIDAD
0
TOTAL DEDUCIDOS
49,489
TOTAL A PAGAR
670,787
49,489
670,787
50,000
50,000
OFRECER SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES CON ALTOS STANDARES DE CA
CONTACT CENTER REGIONAL

CEDULA DEL EMPLEADO
CARGO
CODIGO
564564
C.C
NOMBRES
SUELDO
JUANITA DEL SANTOS

GUTIERREZ VELZ
$ 589,500
NETO
676,905
NIT 92.538.582-1
OBJETO SOCIAL
TELECOMUNICACIONES CON ALTOS STANDARES DE CALIDAD A NUESTROS CLIENTES
NIT. 92538582-1
01/07/2013 AL 15/07/2013
10,201,123
AGENTE DE CONTACT CENTER
DESCRIPCIN
COMPENSACIN
ORDINARIA
HORAS EXTRAS
FESTIVAS DIURNAS
AUXILIO DE
TRANSPORTE
AREA DE OPERACIONES
CAN/SALDO
DEVENGADO
240
589500
69,635
30
70,500
SALUD
PENSION
TOTAL CANCELADO
729,635
NUESTROS CLIENTES
01/07/2013 AL 15/07/2013
AREA DE OPERACIONES
DEDUCIONES
26,365
26,365
52,730
LIQUIDACION DEL CONTRATO DE TRABAJO

NOMBRE DEL EMPLEADOR
CONTAC CENTER REGIONAL
NIT 92538582-1
MOTIVO DEL RETIRO:
LUGAR Y FECHA DE LIQUIDACION
TIEMPO LABORADO
NOMBRE DEL TRABAJADOR

10,201,123
FECHA DE INGRESO:
5/05/2010
31/07/2013
FECHA DE RETIRO:
TOTAL DIAS DE SERVICIO:
*DIAS DE SERVICIO 2010
1166
dias
236
dias
dias
dias
dias
360
360
210
BASE DE LIQUIDACION:
Salario
Aux transporte
SUELDO
AUX TRANSPORTE
CESANTIAS
INTERES DE LA CESANTIAS
PRIMA DE SERVICIO
VACACIONES
INDEMNIZACION - 1 AO
0
0
210
210
30
86
360
360
360
86
dias
dias
dias
dias
dias
dias
dias
dias
dias
dias
TOTAL LIQUIDACION ..
DEDUCIONES:
623,896
70,500
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
405,064
28,355
57,866
74,521
623,896
415,931
415,931
99,361
2,120,925
SALUD 4%
PENSION 4%
0
0
TOTAL DEDUCIONES
TOTAL A PAGAR
VALOR EN LETRAS
dias
dias
$
$
$
$
$
2,120,925
LOS ABAJO FIRMANTES HACEMOS CONSTAR EXPRESAMENTE LO SIGUIENTE: 1o QUE EL EMPLEADOR HA INCORPORADO
EN LA ANTERIOR LIQUIDACION, LA TOTALIDAD DE LOS CONCEPTOS RELACIONADOS CON SALARIOS , PRESTACIONES,
INDEMNIZACIONES DE TODA ESPECIE, Y EN GENERAL,TODA ACREENCIA LABORAL QUE TENGAN POR CAUSA DEL
CONTRATO DE TRABAJO QUE HA QUEDADO EXTINGUIDO 2o SE HACE CONSTAR POR LAS PARTES QUE CON EL PAGO
EFECTIVO DE LA SUMA DE DINERO A QUE HACE REFERENCIA LA PRESENTE LIQUIDACION, QUEDA TRANSADA CUALQUIER
DIFERENCIA RELATIVA AL CONTRATO DE TRABAJO QUE HA QUEDADO TERMINADO, PUES HA SIDO DE COMUN ANIMO
,TRANSAR DEFINITIVAMENTE POR CONSIGUIENTE ESTA TRANSACCION TIENE COMO EFECTO LA EXTINCION DE LAS
OBLIGACIONES PROVENIENTES DE LA RELACION LABORAL QUE EXISTIO ENTRE EMPLEADOR Y TRABAJADOR QUIENES
RECIPROCAMENTE SE DECLARAN A PAZ Y SALVO POR LOS CONCEPTOS EXPRESADOS.
TRABAJADOR
EMPLEADOR
C.C.
C.C.
TESTIGO
TESTIGO
C.C.
C.C.
MES
Jan-13
Feb-13
Mar-13
Apr-13
May-13
Jun-13
Jul-13
SUELDO BASICO HORAS EXTRAS COMISION

BONIFOCACION TOTAL
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
589,500
75,775
110,000
55,000
830,275
4,126,500
75,775
110,000
55,000
4,367,275 ESTA SUMATORIA SE DIVID

7
623,896
TA SUMATORIA SE DIVIDE ENTRE LOS MESES
SISTEMA GENERAL D
FORMULARIO DE AFILIACION Y
Fecha de Afili
1 de en
Clase de Afiliacin
X
Nuevo
Reingreso
DATOS
T.D. No. de Identificacin
C.C.
Lugar de Expedicin
80,122,122
Fecha de Nacimiento
Bog
Lugar de Nacimiento
1 de enero de 1980
BARRANQUILLA ATLANTICO
Direccin de Residencia
Ciudad
Bogota
DATOS D
Nombre del Empleador
Nombres y Apellidos del Representante Legal
MOSIS DAVID MENDOZA
Telfono de la Empresa
Ciudad
Bogota
Salario Mensual
Dependencia donde se desempea

3,000,000
GER
Cargo Actual
SARA ISABEL CANO NOKIA

C.C.
de
Firma y documento de identidad del Representante Legal
STEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

IO DE AFILIACION Y/O ACTUALIZACION DE EMPLEADORES
Fecha de Afiliacin
1 de enero de 2013
Clase de Afiliacin
Bogota
Ciudad
Reingreso
Traslado
DATOS PERSONALES
Lugar de Expedicin
Nombres y Apellidos
Bogot
imiento
Sexo

Estado Civil
LA ATLANTICO
Tipo de Discapacidad
SOLTERA
Ciudad
Barrio
Correo Electrnico
sara5000@hotmail.com
NINGUNA
Telfono
Celular
Bogota
DATOS DE LA EMPRESA
NIT del Empleador
Direccin de la Empresa
92,538,582-1
T.D.
No. de Identificacin
CCR@Gmail.com
C.C.
Cargo del Representante Legal
gota
Correo Electrnico
Valor Total de la Nomina
GERENTE
donde se desempea
GERENTE
rea de Personal del Cargo a Desempear
Fecha de Ingreso
Ciudad donde desempea el cargo
Fecha de Afiliacin
Bogot
1 de enero de 2013
1 de enero de 2013

Firma y sello empleador
Con este formulario se perfecciona la afiliacin al Sistema

General de Riesgos Profesionales y constituye el respectivo
contrato de administracin de Riesgos Profesionales, regido
en todos sus aspectos por lo dispuesto en la Ley 100 de
1993 y en el Decreto 1295 de 1994.
REP
SISTEMA GENERA
FORMULARIO NIC
R
(Lea las instrucciones que se
Distribu
Radicado No.
0. Fecha de radicacin
1/01/2013
1. Tipo de Afiliacin
2. Clase de Afiliacin
Individual
Nuevo
Colectiva
4. Nombres y apellidos completos

5. TD
6. No. de identificacin
C.C.
7. Fecha de nacimiento
80,122,122
01/01/1980
13. Direccin de residencia

CL 92 N 7 20 CHICO
16. Ciudad/Municipio
BOGOTA
18. Departamento
17.Cd.Ciudad/Municipio
1 0 1
CUNDINAMA
BOGOTA
1 0 1
CUNDINAMA
21. Correo electrnico
sara5000@hotmail.com
Beneficiario
III.
25.
TD
26 No. de
Identificacio
n
27. Nombres y Apellidos Completos
B1
12575089
CRISTINA ISABEL NOKIA DE CANO
B2
B3
36, Direccin de Residencia
37. Barrio
B1
CLL 89 No 112-45
B2
B3
B4
38. Zona
Benefi-ciario
B4
39. Telefono
6427002267
B4
IV. Informa
Numero
de
Benef.
B1
B3
B2
B4 A A
Fecha inicio UPC

A
D
AM M
Valor mensual de la UPC

D
V. Informacin
46. TD
48. TD
47. No. de identificacin
52. ARP
49. Nombre o razn social
53. AFP
57. Fecha ingreso a la empresa58.
54. Direccin em
Tipo salario
59. Cargo
60. Cd. cargo
A A A A MM DD
VI. Informacin exc

64. Nivel
63. Vivienda educativ
o
65. Posicin
ocupacional
66. Productor
agropecuario
70. Ingreso base de cotizacin
67. Actividad
econmica
68. AFP
71. Cotizacin
VII. Declaraciones juramentadas (diligencie slo p
Dependencia econmica: Bajo la

gravedad de juramento declaro que
el
( los ) beneficiario ( s ) reportado ( s )
depende(n) econmicamente de m.
Decreto 1703, Art. 3, Item 2.8
Convivencia: Bajo la gravedad de jura

meses con el (la) Sr (a)
nmero
Firma del compaero(a
73. Observaciones A
AA
D D
IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atencin y escr
* Autorizo a esta EPS el envo de informacin por correo electrnico y al celular por mensaje de texto.
* Declaro en calidad de cotizante que junto con el (los) beneficiario(s) reportado(s) no estamos afilados
a otra EPS.
* Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a travs de los medios informativos de esta
EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de adicin de
beneficiarios y tarifas de UPC.

C.C.80,122,122 de BOGOTA
75. Firma del cotizante y documento de identidad
CONTACT CENTER REGIO

76. Firma y sello empleador
Todo nio que nazca quedar automticamente como beneficiario de

de acuerdo a lo establecido en el artculo 1
REPBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y NOVEDADES A LA EPS
RGIMEN CONTRIBUTIVO
a las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

Distribucin gratuita prohibida su venta
I. Tipo de Trmite
A. Afiliacin
B. Novedad
A. Afiliacin
B. Novedad
3.Tipo de cotizante
e de Afiliacin
miento
Reingreso
Reintegro
Adicin
Cdigo de N
Traslado
II. Datos Cotizante
8. Sexo
9. Estado civil
10. Tipo de discapacidad
11. Nombre IPS
SOLTERA
NINGUNA
COLSANITAS
14. Barrio
CHICO
mento
19. Telfono
CUNDINAMARCA
20. Celular
3451684
3004012741
CUNDINAMARCA
3451684
3004012741
22. EPS anterior
23. Cdigo EPS anterior
30. Fecha de Nacimiento
31. Nivel Educativo
ANO
29. Parentesco
os
28. Sexo
III. Informacin de beneficiarios
32. EPS Anterior
MADRE
1/1/1951
COLSANITAS
33. Cd. EPS

Anterior
44. Clase de afiliacin Beneficiar

39. Telefono
40. Ciudad/
Municipio
41. Departamento
42. Nombre IPS
43. Cd.
EPS
Nuevo
6427002267
Reingreso
IV. Informacin para beneficiarios UPC adicional
45. UPC adicional
nsual de la UPC
Numero de Benef.
B1
B3
B2
B4
Fecha inicio UPC

A
A M M D
Valor mensual de la UP
D
V. Informacin del empleador y/o entidad pensionadora
zn social
50. Dependencia
54. Direccin empresa

60. Cd. cargo
51. Centro de costo

56. Telfono empresa
61. Ingreso base cotizacin o mesada
62. Nmero afiliacin al ISS (Diligencie slo para
pensional
pensionados ISS)
VI. Informacin exclusiva trabajador independiente o contratista

68. AFP
69. ARP
71. Cotizacin
72. Informacin
exclusiva contratista
Inicio contrat
A
adas (diligencie slo para hijos mayores de 18 aos, padres, cnyuge y compaero(a) permanente)
Indice Der
Bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace

(a)
expedida en
identificado (a) con

.
Firma del compaero(a) permanente
No. Documento
Huella compa
VIII. Observaciones y Anexos

74. Documentacin
AG
CA CC
CE
CN
CP
DJ DP EC FP HC
ML
MP
PA
RC
CT
B1
B2
B3
B4
ea con atencin y escriba en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).
aje de texto.
stamos afilados
edios informativos de esta
* Declaro que la EPS me entreg la carta de derechos del afiliado y del paciente y me inform que
cualquier actualizacin la puedo consultar en la pgina web de la EPS o en la central telefnica.
* Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC Adicional, esta EPS podr declarar
insubsistentes los plazos y cuotas que constituyen la mora y as mismo exigir el pago inmediato judicial
o extrajudicialmente.
* Declaro que mi cnyuge o compaero(a) cotiza: TD
No.
so de adicin de
T CENTER REGIONAL
No.
* Declaro que el cabeza de grupo familiar se identifica con: TD
77. Espacio para sello de radicado
nte como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual est afiliada su madre
ablecido en el artculo 163 pargrafo 2 de la Ley 100 de 1993
Uso exclusivo de la EPS
78. Cdigo del As
B. Novedad
Cdigo de Novedad
bre IPS
12. Cdigo IPS
NITAS
15. Zona
USAQUEN
lar
3004012741
3004012741
S anterior
24. Mes de aporte
C. Cd. Novedad Benefic.
35. Tipo
discapacid
33. Cd. EPS

Anterior
34.UPC
A A A A M M
e de afiliacin Beneficiarios
Reingreso
Reintegro
Traslado
Valor mensual de la UPC
51. Centro de costo
Telfono empresa
Diligencie slo para
Inicio contrato
A
A A M M D D
Indice Derecho
Huella compaero(a)
RC
RM RP RS SD TI CD
m que
declarar
el pago inmediato judicial
ado
78. Cdigo del Asesor:
SOLICITUD DE VINCULACIO
DE PENSIONES OBLIGATOR
Fecha de Suscripcin
Bogota
Ciudad
1 de enero de 2013
Pensiones Obligatorias
Clase de Afiliacin
Individual
Nuevo
Colectiva
Reingreso
DATOS
T.D.
No. de Identificacin
C.C.
Lugar de Expedicin
92,538,583
Fecha de Nacimiento
B
Lugar de Nacimiento
1 de enero de 1980
BARRANQUILLA ATLANTICO
Direccin de Residencia
Ciudad
CL 92 N 7 20 CHICO
Bogota
DATOS
Nombre del Empleador
Telfono de la Empresa
3451685
Salario Mensual
MOISES DAVID MENDOZA
Ciudad
Bogot
Dependencia donde se desempea
ADMIN
1) Autorizo a Colfondos S.A., para obtener de fuentes autorizadas informacin, referencias r
pago, manejo de mis productos, cumplimiento de mis obligaciones y en general para consult
y/o Datacrdito, Covinoc, la Superintendencia Financiera, o cualquier otra entidad debidame

futuro, endeudamiento de Carcter Financiero.
2) Autorizo a Colfondos S.A. para que los extractos y notificaciones masivos, me sean envia
Residencia:
CL 92 N 7 20 CHICO
Lugar de Trabajo:

C.C.
de BOGOTA
80,122,122
Firma del cotizante y documento de identidad
D DE VINCULACION O TRASLADO A LOS FONDOS

ONES OBLIGATORIAS Y FONDO DE CESANTIAS
Bogota
Cesantas
Traslado
Individual
Clase de Afiliacin
X
Colectiva
Nuevo
Reingreso
Traslado
DATOS PERSONALES
r de Expedicin
Nombres y Apellidos
Bogota
Sexo
ATLANTICO
Estado Civil
F
Tipo de Discapacidad Correo Electrnico
SOLTERA
Barrio
Bogota
Sara5000@hotmail.com
NINGUNA
Telfono
CHICO
Celular
3451684
3004012741
DATOS DE LA EMPRESA
NIT del Empleador
Direccin de la Empresa
92538582-1
KR 25 N 51 86 GALERIAS
Ocupacin o Cargo Actual
Fecha de Ingreso
SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES
se desempea
1 de febrero de 2001
rea de Personal del Cargo a Desempear
ADMINISTRATIVA
ormacin, referencias relativas a mi comportamiento comercial y crediticio, hbitos de
en general para consultar en cualquier momento a la Asociacin Bancaria de Colombia
GERENCIA
r otra entidad debidamente autorizada para el caso, o con la que se establezca en el
masivos, me sean enviados a:

Lugar de Trabajo:
KR 25 N 51 86 GALERIAS BOGOTA Correo Electrnico:
contactcenterregional@gmail.com
Indice Derecho
KIA
MOISES DAVID MENDOZA
idad

Huella Dactilar
Traslado
ail.com
012741
IAS
o de 2001
pear
@gmail.com
ZA
COMPROBANTE DE CONTABILIDA DE CONTACT CENTER RE
FECHA
CODIGO DE CUENTA
7/30/2013
510506
7/30/2013
520506
7/30/2013
720106
MPROBANTE DE CONTABILIDA DE CONTACT CENTER REGIONAL
DESCRIPCIN
PARCIAL
DEBE
HABER
SUELDO
EMPLEADOS
$12324564
$5544564
VENTA
$53456456
$12546546
PRODUCCIN
$564564
$1456456

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No.

Juanita del Santo Gutierrez Velez

Agente de contact center

Diana Perez del Santo

carlos montes y sara diaz

Carlos Perez Madera

jose montes perez

TABLA % SEGUN RIESGO

HORA EXTRA DIURNA

OFRECER SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES CON ALTOS STAN

Juanita del Santo Gutierrez Velez

Liliana Maria Rico Murillo

CACIONES CON ALTOS STANDARES DE CALIDAD A NUESTROS CLIENTES

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CONTACT CENTER REGIONAL

JUANITA DEL SANTOS

LIQUIDACION DEL CONTRATO DE TRABAJO

NOMBRE DEL TRABAJADOR

SUELDO BASICO HORAS EXTRAS COMISION

4,367,275 ESTA SUMATORIA SE DIVID

TA SUMATORIA SE DIVIDE ENTRE LOS MESES

Dependencia donde se desempea

SARA ISABEL CANO NOKIA

STEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

SARA ISABEL CANO NOKIA

Valor Total de la Nomina

rea de Personal del Cargo a Desempear

Ciudad donde desempea el cargo

CONTACT CENTER REGIONAL

Con este formulario se perfecciona la afiliacin al Sistema

4. Nombres y apellidos completos

SARA ISABEL CANO NOKIA

13. Direccin de residencia

21. Correo electrnico

27. Nombres y Apellidos Completos

CRISTINA ISABEL NOKIA DE CANO

36, Direccin de Residencia

Fecha inicio UPC

Valor mensual de la UPC

47. No. de identificacin

49. Nombre o razn social

57. Fecha ingreso a la empresa58.

60. Cd. cargo

VI. Informacin exc

70. Ingreso base de cotizacin

VII. Declaraciones juramentadas (diligencie slo p

Dependencia econmica: Bajo la

Convivencia: Bajo la gravedad de jura

Firma del compaero(a

IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atencin y escr

SARA ISABEL CANO NOKIA

CONTACT CENTER REGIO

Todo nio que nazca quedar automticamente como beneficiario de

a las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

II. Datos Cotizante

10. Tipo de discapacidad

11. Nombre IPS

22. EPS anterior

23. Cdigo EPS anterior

30. Fecha de Nacimiento