Editorial

El debate determinantes-determinacin social de la salud: aportes para la renovacin de la praxis de la salud pblica
La discusin acerca de los determinantes sociales se ha reposicionado con la conformacin de la comisin internacional de la oms y la presentacin de su informe final en el 2008. Si bien el reconocimiento de la naturaleza social de la salud no es asunto nuevo de la historia de la salud pblica, pues se han reconocido importantes desarrollos en esta lnea de pensamiento durante el siglo xix y las primeras dcadas del xx, solo en el presente siglo podra afirmarse que es un discurso de la agenda mundial de la salud. El siglo xxi ha sido testigo del emergente llamado para incorporar esta perspectiva en la investigacin y el desarrollo de polticas, lo cual se ha visto reflejado en mltiples escenarios de la salud pblica internacional, entre los cuales vale la pena destacar la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud, realizada en Ro de Janeiro en el 2011. En ella se ratific el compromiso de los gobiernos del mundo para actuar sobre los determinantes sociales de la salud como va para lograr la equidad social y sanitaria. No obstante su posicionamiento en la agenda mundial de la salud lo que ha supuesto un importante remezn del discurso economicista predominante desde finales de los ochentas en los procesos de reformas de los sistemas de salud, este discurso no ha estado exento de fuertes debates y controversias, que son el resultado del enfrentamiento de diferentes perspectivas tericas, epistemolgicas y polticas, las cuales tienen sus correspondientes consecuencias prcticas respecto de las concepciones sobre la produccin de la salud y la manera de actuar sobre las desigualdades sociales y sanitarias. En Colombia, esta perspectiva se ha incorporado en diversos elementos de la poltica de salud, como en el caso del nuevo Plan Decenal de Salud Pblica 2012-2021, como tambin en los contenidos de las convocatorias del rea de la salud del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnologa, incorporacin que puede representar un reconocimiento a la necesidad de avanzar en una resignificacin del accionar de la salud pblica, en busca de mayor trascendencia social, poltica e institucional. Pese a todo, viabilizar este reconocimiento enfrenta obstculos de una doble naturaleza en relacin tanto con la propia construccin terico-epistemolgica como con sus posibilidades prcticas, puesto que su construccin se realiza de manera eclctica en el plano terico y bajo las condiciones del enfoque que atraviesa la lgica de las prcticas en el sistema de salud, en las cuales la salud se entiende como bien privado que se realiza en el consumo individual de servicios bajo las reglas del aseguramiento. Este asunto no est suficientemente elucidado en estos desarrollos de poltica e impone el contexto real y la viabilidad bajo la cual podrn operar estos nuevos discursos. En trminos del debate en el mbito internacional, es importante resaltar los aportes que desde la dcada de los setentas ha venido realizando el movimiento de medicina social latinoamericana y salud colectiva. En este ltimo periodo histrico, este movimiento ha desplegado una crtica a la propuesta de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, sustentada en su propia construccin y perspectiva de la determinacin social de la salud, la cual acumula ms de tres dcadas de desarrollos tericos, metodolgicos y prcticos que han venido ganando terreno en los espacios acadmicos e institucionales en la regin latinoamericana, principalmente. Como se ver en los diferentes artculos presentados en este nmero, las diferencias en los rdenes epistemolgico, terico y poltico son bien marcadas, lo cual repercute en la propia concepcin y en la orientacin de la prctica que se propone para la salud pblica. En los distintos aportes de los autores se muestra cmo la proyeccin poltica de la salud pblica no es ajena a la discusin terica y epistemolgica. As, las diferentes posiciones asumidas en

relacin con dichos asuntos pondrn en juego la definicin y delimitacin del campo de accin de la salud pblica y la relevancia asignada a sus diferentes elementos. Habr entonces diferencias en cuanto a lo que se considera asunto de la salud pblica y en la jerarqua de dichos asuntos. La propuesta de la comisin asume la justicia social como su eje central al orientar la discusin de la salud pblica desde las inequidad en salud, planteadas como desigualdades injustas. Constituye esta una importante ruta de pensamiento al reconocer un mbito ms amplio de la salud pblica y su campo de accin, as como de su reflexin terica y epistemolgica. Por lo tanto, como se observa en algunos de los artculos presentados, el debate sobre la justicia es un asunto fundamental en el anlisis de las diferentes posiciones enfrentadas. Resulta entonces bsico identificar los supuestos filosficos y polticos sobre la justicia que sustentan las diferentes posiciones hacia los determinantes y la determinacin social de la salud. Entonces, la discusin sobre la justicia trasciende los mbitos moral y legal para convertirse en un punto central del debate poltico que encierra la confrontacin entre visiones y posiciones divergentes. La elaboracin de un nmero especial de la revista de la Facultad Nacional de Salud Pblica sobre el debate entre la propuesta de la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud y los planteamientos provenientes del movimiento de la medicina social latinoamericana sobre la determinacin social de la salud pretende promover esta discusin, fundamental para la construccin de pensamiento en salud pblica. Uno de los escenarios importantes en los cuales este debate cobra sentido corresponde al acadmico. Este nmero especial de la revista se origin en las discusiones y desarrollos tericos abordados en el seminario sobre determinantes sociales-determinacin social de la salud, del doctorado en salud pblica de la Universidad de Antioquia, que se llev a cabo con el apoyo del doctorado en salud colectiva de la Universidad Andina Simn Bolvar de Quito, Ecuador, el doctorado interfacultades en salud pblica de la Universidad Nacional de Colombia y el Instituto de Filosofa de la Universidad de Antioquia, y, en particular, con la participacin de los profesores Jaime Breilh, Mario Hernndez y Francisco Corts. Algunos de los artculos presentados en este volumen forman parte de los aportes y construcciones tericas de estudiantes y profesores en el mencionado seminario. Los otros artculos corresponden a la contribucin de otros investigadores y acadmicos de Amrica latina que respondieron a esta convocatoria para preparar un producto de mayor alcance; a todos ellos les expresamos nuestros agradecimientos por su valiosa participacin.

Las secciones y sus contenidos

Este nmero de la revista se ha estructurado en tres secciones. En la primera se agrupan los artculos orientados a la discusin terica sobre la temtica y la presentacin del debate generado entre la propuesta de la Comisin de los Determinantes Sociales de la Salud promovida por la oms y los planteamientos sobre la determinacin social de la salud promovida por el movimiento latinoamericano de medicina social. Dicho debate pasa por el anlisis epistemolgico y tico que sustentan las respectivas propuestas; asimismo, implica abordar el papel que desempea la justicia en el mencionado debate. Estos trabajos pretenden, adems, avanzar en la construccin de propuestas tericas tendientes a mover los lmites de la discusin. En la segunda seccin se presentan aquellos artculos que analizan problemas de salud particulares desde una perspectiva de determinantes-determinacin social de la salud. Se plantea entonces la expectativa de asumir el anlisis de los problemas de la salud desde una ptica ms amplia que genere nuevas rutas de accin para su solucin. En la ltima seccin se presentan artculos que son producto de investigacin, todos ellos realizados desde alguna de las perspectivas usadas para el anlisis de los determinantes sociales de la salud. A continuacin se presenta una breve descripcin de los artculos que conforman este nmero especial. El debate determinantes-determinacin: aportes del anlisis terico, epistemolgico y poltico En los dos primeros artculos se presenta el debate originado con la elaboracin y presentacin de la propuesta de la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud promovida por la oms, particularmente a partir de las crticas provenientes del movimiento de medicina social latinoamericana y la salud colectiva. En dichos artculos se muestra cmo este debate implica un anlisis terico, epistemolgico y poltico completamente interrelacionado. Esto quiere decir que estas tres dimensiones se influencian entre s a la vez que son interdependientes; por lo tanto, la comprensin del mencionado debate pasa por el anlisis de la interaccin de lo que se entiende por salud pblica, su campo de accin y la concepcin de salud y de ciencia, as como de las posiciones asumidas hacia la sociedad, el sujeto y la naturaleza y de las relaciones entre stos. En el primer artculo, Breilh y Otlvaro presentan los elementos para configurar un nuevo paradigma para la epidemiologa y la salud pblica, con base en tres grandes crticas: una crtica hacia la epidemiologa clsica y su

fundamentacin epistemolgica positivista sustentada en los modelos causales que se concretan en la perspectiva de factores de riesgo; una segunda crtica hacia el modelo emprico-funcionalista de la epidemiologa ecolgica en el cual el sujeto se comprende desde sistemas ecolgico-empricos (agente, husped y ambiente), relacionados de manera externa en pos de un equilibrio. La tercera crtica sera entonces la crtica al modelo de los determinantes sociales de la salud, que contina configurando otro causalismo, el cual, sin desconocer su visin crtica hacia la perspectiva ms restrictiva de la epidemiologa convencional, no plantea un cambio de paradigma, en la medida en que termina convirtiendo las estructuras en variables y en niveles de factores de riesgo. De esta manera, al no llevar el anlisis al movimiento histrico de la acumulacin, no puede ofrecer una crtica directa de la organizacin social de la sociedad de mercado y de sus rotundas consecuencias de la salud. El nuevo paradigma se sustenta en tres grandes categoras: la reproduccin social, el metabolismo sociedad-naturaleza y la determinacin social como propuesta de ruptura respecto del objeto, sujeto y praxis de la epidemiologa lineal y funcionalista. En el segundo artculo, Meja presenta una mirada histrica sobre los determinantes sociales de la salud para argumentar que estos forman parte del sustento terico de la salud pblica moderna desde sus comienzos, con la medicina social europea de finales del siglo xviii, pasando por el movimiento sanitarista, los trabajos de Winslow y Sigerist (entre otros), la Conferencia de Alma Ata y las conferencias de promocin de la salud. En este sentido, muestra cmo la propuesta desarrollada por la comisin sobre los determinantes sociales de la salud de la oms (cdss) configura un reposicionamiento de los determinantes sociales de la salud en el discurso de la salud pblica; sin embargo, puntualiza la necesidad de reconocer el trabajo realizado por el movimiento de medicina social latinoamericana en este campo desde la segunda mitad del siglo xx. Destaca especialmente la perspectiva de la determinacin social de la salud como una posicin contrahegemnica que provee una posicin crtica hacia la propuesta de la cdss. Hablar de determinantes o de determinacin requiere abordar el debate determinismo-indeterminismo planteado por la filosofa occidental desde la era greco-helenstica. Dicho debate, que se da en los campos ontolgico y epistemolgico, se presenta en los artculos tercero y cuarto. El tercer artculo, Sobre nubes y relojes: aproximacin al problema de la racionalidad y libertad del hombre, es una resea crtica del texto de Popper presentado por Restrepo, el cual se centra en las implicaciones ticas respecto de la libertad humana del debate determinismo-indeterminismo. Popper plantea en su texto que tanto el determinismo como el indeterminismo son problemticos al momento de responder al problema de la libertad humana, por lo cual formula una tercera va basada en su propuesta de racionalismo crtico evolucionista. El tema de la libertad humana es vital para analizar el debate determinantes-determinacin social de la salud, y en este sentido Restrepo recoge el trabajo de Popper para mostrar algunas consecuencias epistemolgicas y ticas importantes para dicho debate. En el cuarto artculo, Pearanda y Rendn analizan la tensin entre determinismo e indeterminismo y sus repercusiones para concebir la causalidad desde un punto de vista histrico y epistemolgico. Dado que uno de los asuntos centrales en el debate determinantesdeterminacin corresponde a la crtica sobre el causalismo, este artculo recurre a un anlisis ontolgico recogiendo las tensiones entre visiones monistas-pluralistas y deterministas-indeterministas de la realidad para analizar al sujeto y su relacin con la naturaleza, as como el papel de la libertad humana, la causalidad y el azar en dicha relacin. Partiendo de la dialctica hegeliana, se analiza la posibilidad de pensar la realidad desde una lgica que trasciende la idea de la determinacin como causalidad para entenderla como devenir o expresin de las potencialidades. Esta perspectiva ontolgica y epistemolgica provee un sustento ms coherente con una concepcin de sujeto como agente, lo cual tiene especial relevancia para analizar la determinacin social de la salud desde una perspectiva alterna a la causalidad. Los ltimos cinco artculos de esta seccin abordan el tema de la justicia, que podra considerarse como uno de los ejes centrales del debate determinantes-determinacin en la medida en que la propuesta de los determinantes se asienta en el anlisis de las inequidades como desigualdades injustas. En el quinto artculo, Corts presenta las perspectivas y los lmites de la justicia global para cuestionar las posibilidades de considerar la justicia global, especficamente en el campo de la economa, como rectora de las relaciones entre los Estados. Esto significa analizar las responsabilidades de los Estados ricos y poderosos, as como del orden econmico impuesto por ellos, en la gnesis de la pobreza de los pases subalternos. Desde varias vertientes de la filosofa poltica se plantean visiones diferentes hacia dicho cuestionamiento. En el sexto trabajo, Orozco analiza las perspectivas de justicia que subyacen a las propuestas de la comisin y de la determinacin social de la salud para concluir que la primera no formula un cuestionamiento estructural de las relaciones econmicas y de poder del marco institucional mundial, mientras que la propuesta de la determinacin, como producto de su crtica tica y poltica, plantea la necesidad de una restructuracin profunda del orden econmico internacional y de las relaciones de poder en dicho mbito. En el sptimo artculo, Franco propone la determinacin global como una categora novedosa que articula las perspectivas de la salud global y de la determinacin social de la salud. Desde esta categora se propone entender la globa-

lizacin del capitalismo como principal determinante de la accin gubernamental, las polticas sociales y las polticas pblicas en salud y sus consecuencias, por lo que plantea la importancia de tomar en consideracin los determinantes globales que se generan en la esfera supranacional para comprender la determinacin social de la salud. En el octavo trabajo, Rubio presenta una resea del artculo El derecho a las suturas: epidemiologa social, derechos humanos y justicia social, de Bell Venkatapuram y Marmot, con respecto a la relacin entre las condiciones de vida y la salud, desde una visin de justicia social que considera los determinantes sociales de la salud como derechos humanos. En este sentido, se propone asumir los determinantes sociales de la enfermedad como violacin de los derechos humanos. Finalmente, en el noveno artculo, Pearanda propone una discusin terica sobre las implicaciones que para la salud pblica tiene asumir una perspectiva desde la justicia social que rescate el sujeto, respecto del debate determinantes-determinacin social de la salud. As, plantea la pertinencia de asumir una visin dialctica sujeto/sociedad con un enfoque de la justicia basado en las capacidades, en la cual se concibe la salud como creacin, emergencia y acontecimiento, y como despliegue de las determinaciones y potencialidades del ser. El anlisis de la salud desde la perspectiva de los determinantes-determinacin social de la salud Esta seccin, compuesta por tres artculos, pretende llevar la reflexin terica sobre los determinantes o la determinacin social de la salud a un problema o un campo en particular de la salud. As, en el primero de ellos, Acero y colaboradores, despus de presentar un recuento histrico sobre el tema de los determinantes de la salud y de plantear una perspectiva crtica hacia la propuesta de la cdss, llevan a cabo un anlisis sobre el hambre desde una perspectiva de la determinacin social de la salud. Concluyen que el hambre, como problema determinado socialmente, requiere una aproximacin estructural que tome en consideracin el uso de la tierra y el derecho al trabajo y a la educacin en la perspectiva de la garanta real universal de vida digna para todos los seres del planeta. En el segundo artculo, Garca y colaboradores proponen una concepcin de determinacin ambiental que integre las condiciones de salud de la poblacin, el cuidado de los recursos naturales y la generacin de mecanismos de crecimiento econmico sostenible. Finalmente, en el tercer trabajo, Camargo y colaboradores, a partir de una revisin sistemtica sobre los conceptos, teoras y modelos referidos a las categoras cultura fsica y deporte, proponen la necesidad de desarrollar un modelo de anlisis del deporte, la cultura fsica y la recreacin desde una perspectiva de la determinacin social para comprender estos fenmenos desde tres dimensiones: la singular (propia del sujeto), la particular (propia del entorno cercano y los grupos poblacionales) y la general (propia de las relaciones estructurales). La investigacin acerca de la determinacin social del proceso salud enfermedad La ltima seccin est compuesta por siete investigaciones cuyos autores inscriben su trabajo en alguna de las diferentes perspectivas tericas para estudiar los determinantes sociales de la salud. Son reportes de resultados que provienen de Colombia, Mxico, Argentina y Brasil y que abordan temticas como las capacidades de investigacin, la mortalidad infantil, la discapacidad, la salud bucal, las condiciones de trabajo y de salud mental y el uso de estadsticas sanitarias. Estos trabajos dan cuenta del renovado inters que en el inicio del siglo xxi suscita la comprensin de la naturaleza social de la salud y su proceso de determinacin. A travs de ellos es posible valorar el grado de desarrollo instrumental que se ha ido consolidando con el uso de esta perspectiva terica y, especialmente, el camino por recorrer para lograr la puesta en operacin de unos referentes tericos que demandan un quehacer cientfico organizado obligatoriamente bajo parmetros de mayor interdisciplinariedad. En el primer artculo de esta seccin, Morales y colaboradores presentan los resultados de un estudio descriptivo en el cual se analizan las capacidades de investigacin en relacin con los determinantes sociales de la salud de los grupos de investigacin registrados en el Sistema Nacional de Ciencia y Tecnologa en Colombia en el periodo 20052012. En este se identifica una baja proporcin de grupos de investigacin que trabajen en el tema, un privilegio de estudios ejecutados desde mtodos emprico analticos y desde el enfoque propuesto por la Comisin de Determinantes Sociales de la oms. Seala tambin algunas dificultades relacionadas con la escasa financiacin y bajo respaldo poltico e institucional para investigar en estos temas y la escasa interaccin con formuladores de polticas y grupos de investigacin de otros pases e idiomas. Los autores exponen algunos desafos en el desarrollo de la investigacin, realizada desde un enfoque que demanda esfuerzos interdisciplinarios e innovacin metodolgica. El artculo de Augsburger y colaboradoras presenta un anlisis de las desigualdades en la mortalidad infantil en la Provincia de Santa Fe, Argentina, a partir de tres estudios ecolgicos realizados entre el 2005 y el 2008. Se identifican asimetras en la mortalidad infantil entre grupos sociales, develando cmo el descenso general en la tasa de mortalidad infantil no se distribuye de forma equitativa entre los grupos segn sus condiciones de vida y, con ello, cmo las posibilidades de supervivencia infantil resultan socialmente determinadas. Sealan que la evidencia de la asociacin inversa entre

condiciones de vida y mortalidad infantil no es nueva; sin embargo, ello no ha motivado la produccin sistemtica y continua de informacin sanitaria que permita desplegar polticas pblicas e impulsar transformaciones en la gestin en salud. El artculo de Ribotta, acudiendo a la recomendacin de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud de impulsar la evaluacin, la investigacin y el seguimiento de la equidad sanitaria, presenta una contribucin a la discusin sobre el alcance actual de las fuentes tradicionales de datos para el estudio de los determinantes sociales de la salud, a partir de un anlisis descriptivo de las estadsticas de defuncin en Argentina entre el 2001 y el 2009, en el cual se propuso la identificacin de la precisin de variables relacionadas con la estratificacin social, dando cuenta de diversos aspectos que definen las condiciones de calidad y variabilidad de la informacin. El aporte pone de manifiesto cmo la existencia o no de informacin adecuada respecto de los determinantes sociales de la salud representa una explicacin para la ausencia de polticas y programas que enfrenten las condiciones de salud de la poblacin. El artculo de Machado y colaboradores presenta los resultados de un estudio cualitativo cuyo objetivo fue analizar la percepcin de los determinantes sociales de la salud en profesionales y usuarios del Sistema nico de Salud en un sector de la ciudad de Porto Alegre. Se describen significados otorgados a los determinates sociales de la salud en torno a cinco asuntos: el acceso y la calidad de la alimentacin, las condiciones de vida de la comunidad, la violencia, la salud mental y los servicios de salud, identificando aspectos comunes a las percepciones de los actores y algunas divergencias y nfasis particulares en cada grupo, que en conjunto aportan al reconocimiento de las comprensiones que sobre el tema se construyen en la poblacin y los trabajadores de la salud. El artculo de Corchuelo explora la relacin entre caractersticas socioeconmicas y del estilo de vida con el acceso a la atencin odontolgica de mujeres gestantes de la ciudad de Cali, Colombia. A pesar de la aparente buena cobertura en el acceso a los servicios odontolgicos, se identifican diferencias en el acceso a la atencin odontolgica y en los conocimientos y prcticas higinicas de las gestantes estudiadas, que se explican por diferencias en las caractersticas socio-econmicas. Recomienda el autor el desarrollo de estrategias que superen la culpabilizacin de los sujetos y que se orienten a la transformacin de los modos de vida. El artculo de Acosta Fernndez y colaboradoras presenta los resultados de un estudio cualitativo dirigido a analizar el impacto de la implementacin del Seguro Popular Mexicano en las condiciones psicosociales de trabajo y la exposicin a situaciones de violencia de un grupo de trabajadores que laboran en una institucin de salud, en el cual se describen las caractersticas de la precarizacin laboral que estn relacionadas con un contexto inmediato de reformas organizacionales amparadas en las reformas de mercado impulsadas en las ltimas dcadas en la Amrica latina. El artculo de Vlez y colaboradores presenta los resultados de un estudio descriptivo correlacional en el cual se realiza una caracterizacin social y demogrfica de la poblacin en condicin de discapacidad inscrita en un registro oficial en la ciudad de Cali, Colombia, y cmo dichas caractersticas se relacionan con restricciones en la participacin. Finalmente, con este nmero especial de la revista ofrecemos aportes que se suman a la conmemoracin de los 50 aos de la Facultad Nacional de Salud Pblica Hctor Abad Gmez, en la intencin de trazar un horizonte para su futuro prximo con un compromiso acadmico renovado con el derecho a la salud, la justicia social y la equidad. Fernando Pearanda C, Gabriel Jaime Otlvaro C Docentes Facultad Nacional de Salud Pblica Editores invitados