CAMPO VISUAL CLASE 4 Recordando... Qu era el ULV?

? Es la mnima intensidad luminosa que es capaz de estimular o percibir la retina, y vamos a hablar de estmulo con una unidad de apostilby de sensibilidad retiniana en decibeles. Recordando lo que era la perimtrica cuantitativa y la perimtrica cualitativa, Ejemplos: de perimetra cualitativa que hemos nombrado, es el estudio del campo visual por confrontacin, y cuantitativa tenemos los campmetros. En la cualitativa tenemos un anlisis grosero de la zona de no visin, que se va a emplear como primer paso de la exploracin del campo visual, en caso de que haya sospecha y as confirmarlas, pero tambin se puede usar en pacientes poco cooperadores o que tengan alguna patologa de carcter neurolgico. La perimtrica cuantitativa es un poquito ms compleja, en cuanto a la forma de aprendizaje que se requiere del paciente y obviamente nos va a determinar la forma, el tamao y la profundidad de los defectos que puede tener el campo visual, y lo vamos a determinar cmo escotomas, los cuales los vamos a clasificar en absolutos y relativos que vamos a ver despus, y tenemos ejemplos como la Pantalla Tangente, el Campmetro de Goldman y los Campmetros computarizados actuales. Cuando uno habla de perimtrica es porque est abarcando una extensin del CV mayor a los 30 (grados), cuando hablamos de 30 centrales hablamos de campimetra, que eso lo podemos ver en cualquier prueba, tanto esttica como cintica. En perimetra cintica, se presenta una variabilidad cintica, un estmulo al paciente, que va tener un parmetro conocido y se va a desplazar a una velocidad constante, desde el rea de no visin, hasta la de visin. Generalmente de la periferia al centro, y vamos a tener unos puntos que son unos grficos de puntos, que se llaman ispteras, y que van a ser la unin de todos esos puntos. Y vamos a tener la perimetra esttica, donde vamos a tener distintas estrategias, obviamente lams moderna, pero tambin se utilizaba en perimetras antiguas, como la de Goldman, que es un poco ms complejo. Aqu se van a aadir estmulos inmviles, de luminancia variable, pero no as el tamao, y se van a presentar de forma estable, calculando el molde del paciente en el mismo caso. Vamos a tener que integrar nuevos conceptos, y esto es sper importante, porque despus vamos a hablar de lo que son los falsos positivos y los falsos negativos, pero para eso tenemos que entender ciertas cosas, primero, vamos a tener una prueba, y vamos a tener diagnsticos, vamos a tener dos tipos,

enfermos y sanos, y como prueba debe dar como resultado positiva o negativa. Vamos a tener un verdadero positivo cuando esta prueba sea positiva y en realidad este enfermo, vamos a tener un verdadero negativo, cuando la prueba me sale negativa y en realidad este paciente estaba sano. Estos conceptos (VP, FP, FN y VN), son vlidos para cualquier prueba. Esto me va a entregar una buena prueba diagnstica, porque una buena prueba diagnstica me va a entregar resultados positivos en enfermos, y negativos en sanos, es decir, VP y VN.

Hice esa pequea introduccin porque vamos a tener que saber cmo se valora la capacidad de una prueba diagnstica y aqu la variedad de una prueba diagnstica tiene dos aspectos: 1. Sensibilidad 2. Especificidad

Vamos a tener la sensibilidad por un lado que es la probabilidad de encontrar correctamente un individuo enfermo, cuando hablamos que un equipo es sensible para es porque el equipo es capaz de detectar correctamente un individuo que tiene la patologa. Especificidad es otro aspecto, la probabilidad de encontrar correctamente un individuo sano. Estas dos cosas las van a ver en varios equipos que dicen tiene una especificidad de tanto (97%) y sensibilidad (99.9%)

Esas solas cosas que estn viendo con estos dos trminos Aqu un pequeo resumen donde nos habla que la eficiencia de un equipo, de un permetro viene dada por su sensibilidad especificidad y reproducibilidad. La sensibilidad: es la capacidad que tiene una prueba un test para detectar la patologa en s. La especificidad: es la habilidad para definir la normalidad, es decir, ese paciente est sano y se expresa en porcentaje La reproducibilidad es la capacidad que tiene el mismo equipo de dar el mismo resultado en mediciones completamente diferentes en condiciones iguales a largo plazo, que significa, qu si yo tomo mi paciente y le hago un estudio campimetrico da 13 de sept, si yo hago el mismo examen con las mismas condiciones en 6 meses ms ese equipo si tiene una buena reproducibilidad ese equipo si tiene una buena reproducibilidad va a tener un examen muy similar con las mismas respuestas, valores etc, y esas caractersticas las entrega la eficiencia a un determinado equipo.

Sumacin temporal y Sumacin espacial Gracias a esto es como se estimula la retina, nosotros hablamos de fototransduccin, de cmo llegaba la luz y la transformaba de un estmulo luminosos a un estmulo elctrico, como se converta, que los canales de sodio. Pero tambin hay que saber que existen estos dos tipos de sumacion que son muy importantes. Sumacin espacial, donde se va a exigir una neurona post sinptica, va a recibir espacialmente conexiones de neurotrasmisores o de estmulos de varias neuronas pre sinpticas al mismo tiempo, para desencadenar en si el impulso nervioso. La sumacion temporal va a tener 2 neurona Pre sinpticas con una post sinptica, pero que voy a tener pequeos estmulos infra umbrales que al sumarse van a desencadenar una respuesta del tipo potencial de accin o impulso nervioso Es por eso que vamos a tener en el tiempo (100ms y 200ms) significa que cuando yo le presento en el Humphrey un estmulo a mi paciente, ese estmulo si se proyecta en el tiempo estndar recin en los 200ms va a desencadenar el potencial de accin, no antes ese paciente no va a haber el estmulo en 100 ms, tiene que generarse sumacin temporal y espacial para que se perciba y toque el timbre.

Humphrey I Es el equipo Gold estndar en Chile y a nivel mundial. Se habla de Gold estndar porque es el equipo que se est usando para todo anlisis y seguimiento es ms amigable. Pero qu pasa? Lo que pasa es que mucho tiempo este equipo tena la patente solo l y que pasaba con la impresin anlisis estadstico, y que pasa antes solo tena la patente l y que pasaba con la impresin, el anlisis estadstico, todo lo que son sus programas, antes solo lo podamos encontrar en lo que era el Humphrey, hoy da se a extrapolado los distintos campimetros, no solo nos vamos a encontrar con un Humphrey amigable, sino que con otros equipos que estn formando los mismos formatos de impresin pero con otros nombres y los mismos anlisis o muy similares. Vamos a tener programas especficos de lo que la hablaba anteriormente.Podemos hablar de programas o de pruebas, vamos a tener sensibilidad y reproducibilidad en donde la sensibilidad significaba encontrar un individuo enfermo y reproducibilidad, significaba que el mismo resultado se mantenga en el tiempo, que sea constante, nos vamos a encontrar con la misma calidad del examen.

Valores numricos que es lo ms maravilloso que lo entrega de forma cuantitativa el defecto o sensibilidad, dependiendo del grafico que es el Humphrey. Es amigable porque es fcil usar y no es difcil de interpretar. Es un poco difcil pero que a largo plazo o no tan largo plazo lo entenderemos.

Aqu tenemos dos ejemplos: HFA 640 HFA 750i

En el HFA 640 se ve una caja bien grande y antiguo, pero el que tenemos en el pino es el HFA 750i, es el ultimo que es mucho mas armnico en donde tenemos en donde ahora se tiene la impresora en la mesa ahora se tiene en esta parte la montura de lente que no se ve en la foto y otra cosa importante es que ahora se ocupa una pantalla tctil que muchos dicen no ocupen la pantalla tctil (pero a la profesora le guata que la usen), mientras se tenga el cuidado de no dejarla con grasa. Lo nico que podra hablar como desventaja de este equipo es que hasta el da de hoy usa disquetera. Vamos a tener este equipo vindolo de manera fsicamente en donde vamos a tener el apoya frente, la mentonera, el timbre o pulsador, control de la fijacin, pantalla que es tctil, tenemos un

sistema de almacenamiento, de datos y un teclado para los que no quieren usar la pantalla, pero oscuro el teclado no es muy fcil de usar, entonces es mejor ocupar la pantalla.

Mientras mayor sea la iluminancia de la cpula los test van a ser menos sensibles. Existen 5 tamaos de estmulos Goldman y el mas utilizado en el Humphrey es el tamao III estandarte que equivale a 4m cuadrados o a 0,43.

Vamos a tener randomizacion que se relaciona con la asignacin de estructuras al azar.

Para realizar un examen de Humphrey vamos atener requisitos:

1.- Que la agudeza visual del paciente sea igual o mayor a 0,4 con su mejor correccin, todo lo vamos a realizar con su mejor correccin. Si yo me doy cuenta de que el paciente tiene un ojo ambliope no debera realizar el examen o que tenga fijacin excntrica, un estudio campimetrico poco nos va a informar Por qu? Se necesita que el paciente fije.

Vamos a tener que corregir al paciente , pero aqu ah una controversia con varios tema generalmente a los pacientes mayores de 40 aos siempre debemos corregir la presbicia en el caso de emtrope, ahora si es un paciente miope obviamente mayores a 3D

2.- Paciente debe usar su correccin visual para cerca: Miopas: >3D, corregir completamente + presbicie

Ahora si es un paciente miope es mayor a 3D, se va a tener que corregir porque, si esun paciente miope de 3d y es prsbita de 60 aos obviamente necesito corregir. Por eso al ser mayor que 3D,

hay que estar bien atentos en el clculo del lente, porque una persona mal corregida, puede afectar el campo visual del paciente Emetropas: Presbicie Hipermtrope: correccin + presbicie

El hipermtrope generalmente se debe corregir. Hay hipermtropes bajos que uno le puede tomar la agudeza visual de cerca y no necesita correccin. Pero hay algunos textos, que te recomiendan corregir siempre al hipermtrope. La profe generalmente evala al paciente antes de colocarle lentes, el lente generalmente contrae? El campo visual. Hay que saber que el paciente alto miope o hipermtrope no corregido, va a generar cambios en la estructura del campo visual, por ejemplo la mancha ciega se va a desplazar: Si es un paciente alto miope, la mancha ciega se va a desplazar hacia temporal. Si es un paciente hipermtrope, la mancha ciega se va acercar a la fijacin.

Por eso hay que tener mucho cuidado con la no correccin Algo muy importante, es que no se le hacen exmenes campimtricos a pacientes con pupilas menores a 3-3,5 mm, porque va a general efectos campimtricos, como la disminucin de la sensibilidad de la periferia en el campo visual. Consideraciones Preparacin del paciente

1) El paciente debe comprender el examen y estar cmodo, si estas cosas no ocurren influyen en la respuesta del paciente. Por eso hay que explicarle de forma clara. EJ: Con esta prueba mediremos su visin central y lateral, es importante que mire siempre al frente a la luz amarilla de forma fija, puede pestaar. Ver centellar otras luces a los lados. Algunas sern ms brillantes, otras tenues. (No decir que hay unas luces ms grandes y otras ms chicas, porque no es as, ya que el tamao es constante) Pulse el botn siempre que vea una de estas luces (dele al paciente al timbre). No se preocupe si no puede ver todas las luces. Hay que tener cuidado ya que si uno da mucha informacin al paciente se le olvida, hay que ser simple y claro. 2) Se examina un ojo por ves y recordarle al paciente que debe pestaar normalmente, ya que el film lagrimal debe estarpresente durante el examen, porque si no va a llorar, va a generar epifora y se va a sentir incmodo. 3) Se ocluye el ojo que no se est examinando, lo ideal es ocluirlo con tela y cinta obviamente con la precaucin, que las pestaas no estn tocando las cinta, porque eso va

a general incomodidad. Hay gente que ocupa el parche pirata que tambin es vlido ocuparlo, pero generalmente es muy incmodo.

4) Despus de decidir que ojo se va a evaluar, elegir el ojo que tenga mejores condiciones para as no frustrar al paciente. O un defecto campimtrico o la incomodidad del paciente tambin cuando pasa por la oreja, entonces a veces es mejor ocluir con tela adhesiva. Obviamente con la precaucin de que las pestaas no estn tocando la cinta porque eso va a generar incomodidad en el paciente, que el ojo pueda parpadear con normalidad es lo ideal por eso tambin se les ensea a hacer un conito con papel o servilleta que permita la movilidad del ojo.

Despus de haber atendido a una variedad inmensa de pacientes(porque se van a encontrar con todo), despus de haber decidido que ojo vamos a evaluar porque eso tambin tiene un poder de decisin si yo se que por ejemplo mi ojo derecho es el convencional para un examen campimetrico no tiene buena agudeza visual, mejor parto con el ojo que este en mejores condiciones para que? Para no frustrar al paciente, si yo empiezo a tomar el examen a un paciente que no tiene campo visual casi y le voy a explicar que va a aparecer una luz en ciertos momentos y nunca vio algo, ese paciente se va a frustrar y no va a cooperar con el examen. Por eso siempre partan x el ojo de mejor visin (mejor agudeza visual) que no siempre corresponde al ojo con mejor campo visual, pero pueden ir de la mano y tambin para que el se sienta mas cmodo, a veces es el ojo izquierdo as q no se vuelvan tan rgidos en eso tienen que explorar un poquito mas, y debo posicionar al paciente lo mas cmodo posible.

Aqu esto no es un Humphrey pero lo puse para que vean la posicin correcta. Angulo de 90, espalda recta, las manos pueden estar sobre la mesa o sobre sus piernas lo importante es q el este cmodo, la frente bien apoyada al igual que el mentn. Aqu tiene el brazo arriba, a veces las pruebas son un poco largas y tener el brazo siempre en esa posicin cansa entonces uno le puede decir que la apoye en sus piernas. Obviamente que para aumentar la confiabilidad de la prueba tenemos que ajustar la altura de la mesa si es un paciente alto, la altura de la silla si es un paciente bajo y deslizar el instrumento hacia el paciente con cuidado obviamente que no se les vaya a caer encima. Entonces uno tiene que tratar que el paciente este lo mas cmodo posible durante el tiempo del examen. Este examen, es un examen sicofsico que significa eso? Que presenta un estimulo en el exterior y yo lo voy a interpretar con una sensacin de ser visto o de no ser visto. Es una prueba subjetiva que significa eso? Que se presenta una luz, yo la recibo y en ese momento ya entro en una sensacin de que en realidad vi o no vi y contesto. Entonces tengo un estimulo fsico que va a desencadenar un estimulo luminoso y elctrico que va a llegar al cerebro, pero a la vez va a tener una sensacin, entonces es muy importante como el paciente se siente durante el examen.

Cuatro candaditos, que es importante determinar....

Primero siempre colocar el campimetro lejos de cualquier fuente de luz. A mi me gusta trabajar con el campimetro todo el da con la luz a pagada para que as ningn estimulo luminoso altere la calibracin de este, otros prenden la luz apenas terminan el examen, yo creo que hay que tratar de mantenerlo en condiciones mesopicas durante todo el da y as no alteramos nada y con una luz mesopica podemos tener traslado de pacientes, etc. Obviamente que si ustedes ven que su compaero esta haciendo un examen de campo visual, yo no entro a la sala, y si voy a entrar porque tengo que sacar algo urgente toco la puerta y pregunto si puedo pasar porque esa luz va a tambin a distraer al paciente, puede cambiar las condiciones entonces uno debe tener ese cuidado. Es un examen largo y fatigoso, para lo cual tenemos diversas estrategias que nos van a permitir ayudarnos en eso, por ejemplo a acortar el tiempo, tambin la velocidad, etc. Esto es el men principal de lo que es el Humphrey....

Donde vamos a tener 2 columnas de pruebas o programas: unas de deteccin y otras de umbral, vamos a tener controles de comando y esto que es muy importante que son iconos que despus tendrn que utilizar tambin. Cuando yo selecciono una prueba, cualquiera que sea me va a arrojara a esta pantalla: derecho, izquierdo, cancelar que significa eso? Lo que hablbamos anteriormente que voy a decidir con que ojo voy a partir el examen, generalmente es el derecho, otras es el izquierdo. Generalmente lo dejan programado siempre el derecho x lo que hay que estar atento.

-Luego se ingresa a la pantalla del paciente primero los apellidos y luego los nombres del paciente, es un procedimiento estandarizado segn el lugar de trabajo, esto es de vital importancia ya que si no se encuentran los exmenes anteriores no se podr hacer un seguimiento del paciente. -Tambin se debe ingresar el Rut que son todos los nmeros y el guion, sin puntos, - Luego fecha de nacimiento como mes-da-ao, este dato es muy importante ya que permitir el anlisis de datos en los campimetros computarizados en tomando como referencia datos estadsticos. Se pueden agregar comentarios si es necesario como: pupila pequea, ptosis, tratamiento con pilocarpina (no muy usada en la actualidad) que se debe suspender, etc. Debemos ingresar el lente, manual (este usaremos nosotros), automtico o bien cancelarlo

Resumen: Rut. Nombre del paciente, fecha nacimiento, correccin (muy importante si es mayor de 40 aos, debe tener correccin para lejos y cerca sumadas) La mentonera tiene dos hendiduras, cuando estudio ojo derecho ocupo el lado izquierdo y viceversa, cosa que el ojo quede al centro del punto de fijacin. Tambin tenemos la montura del lente graduada (el cilindro debe estar mas a exterior y la esfera hacia mas interior) los cilindros solo se colocan cuando son superiores a 1.5 D o 2.5 D (no se escucha bien esa parte) de lo contrario se puede colocar el equivalente esfrico. Importante evitar que el cilindro toque las pestaas a fin de evitar una rotacin de ejes. La patita del lente debe ir hacia temporal as no estorba el campo visual ni causa problemas con la nariz del paciente. El paciente debe mirar un punto fijo, tenemos 4 opciones: 1. punto fijacin central 2. dos diamantes (uno grande y otro pequeo) 3. el led inferior (punto inferior del diamante grande). El punto de fijacin central se ocupa siempre, pero si el paciente tiene una degeneracin macular debo ocupar uno de los diamantes el inferior o superior y si aun as no consigo fijacin debo

ocupar el led inferior, pero este led se ocupa para pruebas campimetricas tipo (No se escucha el nombre). Pantalla del campimetro tenemos en el costado superior izquierdo la imagen de monitorizacin de mirada, donde vemos el ojo del paciente ya posicionado, hay unos botones con los cuales debemos centrar la pupila, lo que debemos vigilar en todo momento del examen ya que un buen centramiento nos dar resultados confiables. El diamante pequeo y el grande se usan independientes del ngulo que tenga el paciente? Es que generalmente ya una degeneracin macular con un pequeo error se trata de ver si ve el pequeo, sino se ve, intentar con el grande Monitorizacin de fijacin Vamos a tener dos cosas, una es la monitorizacin de la mirada y de la mancha ciega. Un segundo caso en el que vamos a eliminar el seguimiento de la mancha ciega y solamente tendremos el seguimiento de la mirada. Un tercer caso solo de la mancha ciega y un cuarto caso va a estar apagada. Adems el comportamiento del paciente se va a ver reflejado en el gueistreking(i love Washington xD) o seguimiento de la mirada que es este grfico que nos va a ir entregando mientras se realiza en examen y al final impreso en el formato, donde nos va a indicar como se comport el paciente.

Obviamente esos mensajes no van a estar, pero que significa, que vamos a tener un movimiento del ojo o una desviacin del ojo, porque esa lnea va hacia arriba, porque se puede mover hasta 10 es decir por cada movimiento va a tener un peak hacia arriba. Los parpadeos, si un paciente parpadea mucho, por ejemplo si se nos olvid parpadear, de repente nos ardi y parpadeamos para eliminar esa lagrima, va a quedar registrado para abajo y obviamente si se mantiene estable y aunque hayan peak para abajo vamos a tener una buena fijacin y una buena cooperacin. Ah va a arrojar un mensaje en el caso de que el paciente se mueva, no coopere, me va a decir reintentar la deteccin (no entend bien) de la mirada y ah es donde le decimos al paciente que mire el punto de fijacin, que no parpadee por unos momentos que le vamos a sacar una foto, para que recin pueda detectar tanto la mancha ciega como el

seguimiento de la mirada. Nos va a ofrecer apagar el seguimiento de la mirada, tambin de la cabeza. Aparece tambin apagar monitor de vrtice, generalmente esto est activo solo cuando se est ocupando la montura del lente, si no la ests ocupando, no se activa. Por ltimo se puede apagar el monitor de la mancha ciega. Luego ya en elegir la prueba est examen funcional, va a aparecer esta pantalla donde vamos a tener el examen que se va a ir sincronizando y estos botones que van a estar al lado donde se pueden cambiar los parmetros para optimizar por ejemplo la velocidad en algunos casos y si necesitamos por ejemplo hacer el examen del otro ojo, pero tambin existe una gran herramienta que es la demostracin o demo donde vamos a ensearle al paciente antes de que comience su cuantificacin real del defecto o de la sensibilidad retiniana para eso es como ensearle antes de tomar la prueba, una vez que nos dimos cuenta de que entendi la prueba la cancelamos o se cancela sola dependiendo del tiempo que le demos al paciente y comienza el examen. Entonces vamos a tener una perimetra esttica que se va a clasificar en dos tipos: 1. La supraumbral. 2. La umbral.

La supraumbral va a ser de deteccin y screening donde con este equipo vamos a detectar la capacidad que tiene el paciente de ver o no ver el estmulo, as de simple. En cambio la estrategia umbral vamos a tener un clculo que va a determinar punto a punto la sensibilidad de la retina, es decir, se va a ir analizando dependiendo ya sea central o perifrico y la estrategia ms usada que es la de umbral completo.

Habamos hablado la clase pasada cual era la sensibilidad retiniana y yo les dije que en promedio era de 37-36, recuerden que siempre que hablamos de eso es del rea central, no de todo el campo visual, se me haba olvidado recalcar eso.

Vamos a tener pruebas supraumbrales que obviamente van a ser estmulos de comitancia mayor a los de umbral luminoso diferencial es por eso que tambin que la cura de aprendizaje va a ser menor, es decir, el paciente va a ver o no ver estmulos y la prueba va a ser mucho ms corta. Tambin vamos a tener resultados de una informacin semicuantitativa en algunos casos y cualitativa en otros casos del defecto. Hay 3 tipos de prueba que vamos a tener: 1. relacionado a la edad 2. relacionado al umbral 3. de intensidad nica. El relacionado a la edad, se establece una sensibilidad media para cada punto y luego se presenta un estmulo 8 db ms intenso, es decir, por ejemplo la gente de 40 aos tiene una sensibilidad promedio de 25, a modo de ejemplo, y le presentan un estmulo 8 db mayor, eso significa que debiese verlo y si no lo ve, tiene un defecto. El relacionado con el umbral se calcula el umbral donde primero se determina 4 puntos primarios, que despus vamos a revisar, y a partir de eso se calcula el ULD del paciente y luego se estimula con 6 db ms alto que el ULD, que est mas intenso y la gente requiere una menor sensibilidad, entonces si no lo ve es que tiene un defecto.. As tambin van a existir estmulos de intensidad nica donde todo el campo visual va a presentar esos estmulos y por defecto son 10 decibeles. Lo que hablbamos anteriormente Unidad logartmica, lo que es decibel se contrapone al apostilb, ya sea en Humphrey hasta 10000 y en octopus 1000, por eso chicos cuando salga un defecto de 0, tienen que ver donde estn haciendo el examen , si estn hacindolo en un octopus estn solamente utilizando 1000 apostilb, que no es lo mismo hacer el examen en el Humphrey y que salga 0, se multiplica por , entonces no digan que ese punto no tiene visin, es punto ciego, porque depende con que lo este estudiando. Entonces por ejemplo para este puede ser un 0, pero cuando lo traslade a un Humphrey 1000 aproximadamente va ser eso, entonces tiene sensibilidad ese punto

Esta determinado que existe para el calculo del umbral segn la edad, segn la densidad nica, vamos a tener tipos de prueba, tenemos 2 zonas, 3 zonas y cuantificacin del defecto.

2 zonas se presenta un estimulo 6 b ms brillantes que lo que se espera para su colina de visin, si el paciente lo ve, se va a presentar un circulo , si no, un cuadrado . Si es de 3 zonas lo mismo, pero en este caso cuando no lo ve, se va a presentar ese mismo punto con un estimulo con las sensibilidad ms alta del campimetro 10000 asb, que pasa el paciente responde o no responde, si responde significa que el defecto es relativo si no respondi es absoluto el defecto, significa que el paciente con otro tipo de intensidad puede que conteste. Cuantificacin de defectos es un examen igual a de dos zonas, pero en cada punto por ejemplo que el paciente no detecto va a entregar un numero, una cuantificacin pero no la sensibilidad de ese punto, si no la profundidad del defecto de este en decibeles, eso significa que los nmeros que van hacer son puntos daados, no los puntos que tienen sensibilidad -tenemos algunos ejemplos que van a tener que estudiarlos, por ejemplo el campo full field que es el ms utilizado cc120 -vamos a tener central como el central 76 -vamos a tener el perifrico el p60, dejando 30 centrales fuera del estudio -tenemos el nasal step que es para el estudio de los escalones nasales va estudiar los 14 pts entre los 30 y 60 aprox

Como determinamos el ULD en una prueba despus que vamos a ocupar ya sea subumbral o umbral. Lo primero que hay que saber es que se saca el calculo de los 4 cuadrantes y a qu distancia? 9 de la fijacin. El uld tambin tiene .que despus desde la fijacin va a disminuir y tambin va a disminuyendo con la edad Obviamente una buena prueba de deteccin del ULD o sea del calculo del umbral, nos va a dar una prueba de mucho mejor calidad y nos va ahorrar tiempo en el estudio del campo visual. si el ULD se calculo mal, la prueba se va a demorar mucho ms

A diferencia de las de deteccin estas si van a tener ciertas caractersticas para calcular mi ULD, para cuantificar y caracterizar un defecto, vamos a poder hacer un seguimiento, un anlisis de progresin y detectar defectos nuevos que puedan aparecer en el campo visual. Vamos a tener distintas estrategias, estrategia no es lo mismo que una prueba. La estrategia va a ir cambiando el modo de estudio, por ejemplo la que mas utilizaba antes y en que se basaron varias estrategias despus, es la del umbral completo, donde se va a utilizar una tcnica de escalonamiento El FASTPAC tiene la ventaja de ser una prueba ms corta, lo que va a disminuir el tiempo de la prueba en un 40% y esta estrategia es de mucha ayuda para detectar el ULD porque utiliza incrementos de 3 dB la diferencia principal entre estos dos, es que produce el umbral dos veces, en cambio esta una sola vez, lo que la hace menos especifica. SITA reduce el tiempo mucho ms a la mitad lo que es la estrategia del umbral completo Luego aparece SITA que reduce en tiempo mucho ms a lo que es la estrategia de umbral completo. SITA FAST que ya es ultra rpido (no quiere decir porque lleve el nombre SITA es que naci de esta, sino que SITA FAST naci de FAST PACK, entonces tambin el clculo umbral podra estar ms relacionado a lo que son 3 decibeles y en vez de tener 4 .

Aqu est lo que llamamos TRACKING ?(algunos lo van a ver hacia abajo y otros hacia arriba):

Esto es lo que dice ser la colina de visin segn la edad del paciente Lo primero que parto para calcular el umbral va a ser 4 db bajo el islote de visin (explicacin al decir 4 decibeles y el resto de db: aqu vamos a poner puntos de diferentes colores, puntos que responden y puntos que no responden; a medida que yo voy aumentando la sensibilidad significa que tambin voy disminuyendo la intensidad del estmulo. Entonces aqu se habla que se van disminuyendo los decibeles y significa por lo tanto que estn aumentando la intensidad del estmulo) Entonces, la primera con que se presenta un estmulo ser el umbral de la colina de visin que pudiese ser para el paciente segn la edad se presenta un estmulo de -4db menor y el paciente no lo detecta, que va a hacer el equipo? No le va a presentar 4db menor ,sino que le va a sumar 2 al tiro(se le suma -2 negativo obviamente para que se sumen), por ende -6db altiro (y el paciente an no lo ve) le suma 2 (2 negativo) de nuevo bajando a -8db y ah recin el paciente lo detecta. Que pasa ah? Cuando el paciente ya lo detect significa que ya pas por primera vez el umbral, entonces vuelvo de nuevo a hacer el umbral a presentar un estmulo de +4db ( Lo cual significa que el paciente no lo volvi a ver y a la vez significa que estoy ms cerca del umbral que ando buscando calcular ya que primero lo vi (en -6db) y despus no lo vio (+4db) 50 % de las veces, qu significa eso? Que lo bajo a 2 (qued en -2 en la diapo) Por eso hablamos de Trackling de 4 a 2, bajo solamente 2 decibeles y ese punto dice ya haberlo visto, y qu significa? Que ya estoy ms cerca de mi umbral y en el punto intermedio (o sea 1 decibel ms, va a ser mi umbral) y por lo tanto +1 db es el resultado de la prueba. El clculo de lo anterior es un juego de visin y no visin por eso se necesita saber la definicin de lo que es un ULD.

SITA nos va a brindar el test de los 4 puntos centrales y una vez testeados estos puntos va a arrojar una isla de visin terica segn las respuestas del paciente y segn la validez. Obviamente se va a basar en 3 curvas (que esto siempre lo ha preguntado): Curva terica que debiese tener el paciente .Curva que debera tener el paciente segn su edad. Y en una nueva curva que es la que se va a trazar segn la probabilidad de la respuesta que dio el paciente en la misma prueba, entonces ah se llenan recin las 3 pruebas para determinar el islote. Adems en el SITA se basa tambin en dos curvas de pacientes que son normales y los que son anormales (algunos hablan de pacientes glaucomatosos en este caso, pero Humphrey nunca ha hecho esa referencia)

Tenemos tambin una estrategia SITA FAST que va a disminuir en un 70% aproximadamente del tiempo de la prueba del umbral completo y en un 25 % en lo que es sita estndar.

Y va a calcular el umbral de acuerdo a lo que es la estrategia FAST PAC (de 3 db) y el objetivo de esta prueba es simplemente reducir el tiempo del examen para que el paciente no se fatigue. Lo malo de esta estrategia es que no entrega resultados muy confiables, muchas veces encuentra defectos que no existen y no tiene mucha precisin NOTA: (A la profe no le gusta mucho, ella prefiere bajar la velocidad que cambiar la estrategia de SITA FAST) Tambin sales ejemplos de varias pruebas con distintas estrategias, por ejemplo: 30-2 con umbral completo dura 14 minutos 30-2 con FAST PAC dura 9 min 30-2 con SITA ESTNDAR dura 8 min 30-2 con SITA FAST dura 5,5 min 24-2 con SITA ESTANDAR dura 5 min 24-2 con SITA FAST dura 3 min Estos tiempos son segn pacientes cooperadores Nosotros generalmente usamos 24-2 (24 centrales)

Ejemplos de pruebas que utilizaremos:

NOTA: (Hay que dominarlas al revs y al derecho, cuando utilizarlas y corregirlas)

Tenemos 4 pruebas o programas que vamos a utilizar mucho. La ms utilizada la 24-2, tambin depende si eliges esta prueba o no de acuerdo a la solicitud del mdico, pero a veces tambin depende del centro. La 30-2: va a ser una prueba que va a estudiar 76 puntos en los 30 centrales del campo visual, va a estudiar una rejilla de 6 de distancia entre punto y punto. (Va a haber una diferencia y van a escuchar tambin del 30-1 y del 30-2 y como se llego al 30-2 en realidad). El estimulo que tira por defecto es el 3 de Goldmann y la duracin del estimulo es de 0,2 segundos o 200 milisegundos, que es lo mismo en la mayora de las pruebas, si se dan cuenta es estndar, cambia en SWAP. Vamos a tener una 24-2: donde los puntos disminuyen, van a ser 54 puntos estudiados. Se va a estudiar los 24 centrales del campo visual, vamos a tener una rejilla de 6 entre punto y punto. La prueba 10-2: me interesa por qu? En caso de q yo tenga que estudiar el campo visual central del paciente. Siempre les digo Qu prueba usaran ustedes para un paciente que tiene degeneracin macular? Un 10-2 no! Porque les va a salir negro, tienen que ocupar un 24-2. Cundo se estudia un 10-2? Pacientes con tratamiento de cloroquina, pacientes que tengan un glaucoma terminal donde interese su visin tubular. Por qu? Porque puedo tener un paciente con visin tubular pero con una agudeza visual de 20/25. Qu pasa? Que a veces este campo visual sale negro, esta rejilla de ac es mucho ms sensible, Qu es lo que hay que hacer, que pasa? Macular o sin cooperacin, a veces eso pasa. Compaera pregunta Qu es la rejilla?: En los formatos de impresin hay grficos y esos grficos tienen nmeros, tenemos ordenadas y coordenadas entonces la separacin entre cada punto estudiado va a ser la rejilla. HUMPHREY II: Anlisis de campo nico: El anlisis de campo nico en este caso es una prueba 24-2, Cmo lo supe? Porque ya reconozco que este grafico es como un trompo en cambio el grafico de un 30-2 es un crculo. Adems voy a tener mucha informacin, muchos numeritos.

Aqu esta lo que les deca de seguimiento de la mirada Qu significaban los picks hacia arriba? Los movimientos de los ojos Y hacia abajo? Parpadeo.

Vamos a tener distintos grficos, numricos y grises, desviacin total, desviacin ejemplo. Vamos a tener ciertos valores que son importantes como los ndices de confiabilidad los ndices globales, tambin dependiendo de la prueba vamos a tener una prueba de campo en glaucoma. Y esta es la prueba ms importante que yo debo hacer antes de analizar un examen de campo visual: primero saber que examen estoy realizando en el paciente, saber que es el mismo paciente al que se lo realice nombre, y eso me va a permitir saber tambin su fecha de nacimiento, revisar si est bien o no porque si mi paciente tiene 90 aos y yo le puse 18 va a salir alterado ese campo. HUMPHREY tiene anlisis multicntrico pero tambin multitnico, y lo que les hablaba recin, el estudio se realizo entre los 18 aos y los 80 aos

NOTA: Trate de completarlo lo ms posible, pero todo lo q aparece con espacio (____) es porq en el audio no se entiende claramente. FUE EL FELIPEEEEE! XDHumphry tiene estudio multi_____ pero tb multitnico, lo q les hablaba tb es q el estudio se realizo entre los 18 y 80 aos, no podramos hacer anlisis estadstico pero si del CV . Tendremos primero q todo el Nombre del Formato de Impresin arriba en el superior derecho: Anlisis de Campo______ y abajo la prueba se realizo en este caso en 30/2 Prueba Umbral y (pa los despistados) el ojo ( segn sea la mancha ciega ser OD u OI) ; van a tener ciertos valores, por ej________ en este caso esta encendido, est fijado con mancha ciega y como_____ tendremos el objetivo de______ que es central, tendremos _____ estimulo ____la cpula, _______estrategia usada, SITA STANADAR . Dimetro pupilar importante, les deca si es una pupila pequea____ si ac lo subrayo y queda consignada_____ el pac ______. AV______ eso si importante, + 2,75___, de cuantos aos? aprox. 57_____ , pero en este caso bien, tiene 72, q paso? (respuesta.); hora del examen y la fecha. En la parte superior, las perdida de fijacin donde hay falsos positivos y resp. falsas negativa y obviamente la duracin de la prueba ndice de confiabilidad: , hay varios factores q dicen si la prueba e confiable. Nunca se debera entregar una prueba poco confiable, repetiremos la prueba si es necesario hasta obtener un resultado correcto. Si veo un pac. con pupila pequea, no se opera en un hospital pblico. porq pa q lo vuelvan a llamar, para hacerse ese campo pasaran meses, son decisiones que se deben tomar, pero lo ideal es hacerlo con una pupila correcta, sino hacerlo igual y consignarlo. Perdida de fijacin: se acuerdan del pac. q le ______ fijacin central, si vamos a hacer la inicializacin de la mirada, q va a hacer eso? Va a dar la ubicacin de la mancha ciega, y al determinarla alla q va a hacer? , va a ir presentando estimulo de intensidad mxima a la ubicacin de la mancha ciega, Q pasa? , significa q si el pac. No lo ve , est fijando bien pero si lo detecta, toca el timbre ____ perdida de fijacin y significa q _____de la retina ____del NO. Vamos a entregar como mx. un 20%. mayor a eso va a _______en todo ese proceso le llamaremos el mtodo de *Gibral o algo asi]_____se ha ocupado en varios campos ____de ahora en adelante q es monitorear la mancha ciega. Por q les coloque otros pasos?, porq q pasas si tengo un pac. muy hipermtrope? , puede q tb detecte el estimulo cuando se presente en la mancha ciega porq______ suele ser mas pequea, entonces detect ,que puede estar pasando?, puede q el pac . halla movido la cabeza , q puede estar pasando tb? Q el pac tenga una mancha ciega muy grande como es alto miope y no este corregido se desplazo hacia_____y q pasas?, q la ubicacin es a 15% no masentonces es automtico a 15 a 15 entonces por eso hacemos con tanto______ encima, porq_____ la informacin dentro ____15 ____en tamao de 5x7 vamos a ver la mancha ciegasi es mas chica o es ms grande no tengo idea, el equipo sabe eso , entonces ah vamos a estar sper atentos.

Falsos positivos: cuando el pac . ve un estimulo cuando ha sido presentado en el caso_____ en estas 2 estrategias se generan puntos de.. Que el paciente ve un estimulo cuando no ah sido presentado, en estas 2 estrategias se generan puntos de re chequeo. Se presenta un estimulo, y luego, 2 minutos despus se vuelve a re chequear ese punto, en ese proceso se generan 2 estmulos uno visual y otro sonoro. Cuando se quiere testear un falso positivo en una estrategia de umbral completo o fast pac se presenta un estimulo sonoro, pero no un estimulo visual, y si el paciente toca es un falso positivo. As se calcula en estas 2 estrategias. Pero en el SITA va a depender de la velocidad de respuesta del paciente, y de si respondi o no dentro del tiempo que esta designado que ese paciente respondiera, no realiza Catch trials (re chequeo). Aquellas respuestas que se encuentren fuera del rango sern catalogadas como falsos positivos. Al final de la prueba se genera esta curva, donde me va a mostrar que porcentaje de falsos positivos hubo, no durante la prueba, no se calculan de la misma manera, y no se presentan de la misma manera. El tiempo de respuesta del paciente es calculado durante el mismo examen. Falsos negativos Si se presenta un estimulo y el paciente lo ve (toca), Y despus se presenta un estimulo 9 decibeles ms intenso. Lo normal sera que el paciente lo viera, y si no responde, estamos frente a un falso negativo. Lo que puede estar ocasionando el falso negativo es fatiga o dao. Probablemente sea un paciente que est muy fatigado o cansado que me va a entregar una alta cantidad de falsos negativos. O tambin puede ser un paciente que tenga defectos reales en el campo visual, severos, incipientes como en el glaucoma inicial, donde habr momentos en los que va a ver en ese punto y otros que no. Grficos de impresin Estos nos entregaran el anlisis de nuestro campo. La primera es la escala de grises, donde tenemos una tonalidad para cada valor determinado. Esta grafica de grises est relacionada directamente con la grafica numrica. Los defectos que podemos observar ac son un escaln nasal superior, un defecto arqueado tipo Bjerrum, un incremento de la mancha ciega que se proyecta como un Bjerrum y un escaln nasal inferior. Y este es un paciente sano. Y este es un 302, y lo ms probable es que se un Fast pac o umbral completo, por el re testeo de los puntos, justo debajo de cada punto re testeado hay un parntesis con otro valor que es mi segundo anlisis. La escala de grises nos permitir tener una idea global de lo que es el campo visual del paciente, saber que aqu no ve y ac ve algo, a groso modo. No vamos a cuantificar nada, solo podremos decir usted no ve a groso modo, y es til para explicar al paciente.

No podemos dar el diagnostico de una enfermedad, solo hacer el examen para que el mdico de el diagnstico preciso, dar tratamiento y mantener la salud del paciente. Hay grficos numricos, cada valor cuantitativo va a relacionarse con una tonalidad de gris. En la imagen, un 0 corresponde a la zona negra del grafico de tonalidades, en cambio los 30 corresponden a zonas de color blanco. El tringulo indica la ubicacin de la mancha ciega. Generalmente, debajo de la mancha ciega hay un 0, porque en ese punto no hay sensibilidad, pero en algunos casos puede haber un numero distinto a 0, lo cual sera un excepcin.

El grfico numrico sirve para determinar la sensibilidad diferencial en cada uno de los puntos estudiados, en este caso con la prueba 24-2. Permite ver la progresin de la patologa.

ANALISIS STATPAC

Es un programa computacional, patentado por Humphrey, y permite hacer un anlisis de los resultados obtenidos en 2 grficas o plots.

El grfico de desviacin total, nos muestra un valor numrico y probabilstico. Tiene unos diseos, los cuales equivalen a un percentil o porcentaje de la poblacin que tiene ese defecto para la edad del paciente, de acuerdo a la colina de visin estipulada. El grfico entrega la informacin numrica y probabilstica al revs que el anterior, ya que en este caso, mientras ms grande sea el defecto, el nmero que lo representa ser mayor. Cuando menor sea el defecto, es decir, tenga una sensibilidad mayor, el numero ser ms positivo o normal, que sera 0. No est considerada la mancha ciega, solo est el espacio. En este grafico se puede calcular la DM.

DESVIACIN EJEMPLO No es igual al anterior, sirven para cosas diferentes. Este grfico limpia los defectos causados por opacidades de medios u artefactos, por lo que va a entregar solo el dao real. Delimita tambin las alteraciones profundas. Este examen nos va a sealar si est alterado o no el CV del paciente Para calcular este grafico, primero nos vamos a basar en el grfico de desviacin total y vamos a partir desde el sptimo punto umbral ms alto, para construir un islote real. Elijo el sptimo ms alto se lleva al grafico ejemplo y se van a eliminar todos los puntos perifricos y adyacentes a la mancha ciega. Por eso el 7mo punto ms alto va a ser el pto de mayor sensibilidad o el punto 0 o normal. En base a eso se construye un islote de visin, donde lo que es un defecto real va a aparecer y lo que no es real va a desaparecer

INDICE GLOBAL Ya les mostr un poco la desviacin media que se basa en el grafico de desviacin total y nos da una idea generalizada de los espectros de emisin La DM lo que me va a decir es si mi islote esta sobre lo normal o esta bajo de los niveles normales en forma general Si es negativa esta bajo la media Si es positiva esta sobre la media

-Negativa indica cataratas, a lo mejor una opacidad vtrea o tambin cuando hay glaucoma.

-Nos da una idea generalizada de la sensibilidad. Pero no me va a servir para efectos tempranos. En ese caso voy a tener que recurrir a un grupo de valores de ndices globales. Obviamente que esta DM se va a regular de manera ponderada del valor de la desviacin total.

DESVIACIN PATRON ESTANDAR Donde vamos a tener tambin una depresin generalizada del campo visual, pero no va a interesar mayormente, lo que si nos va a interesar es la regularidad del islote, si tiene por ejemplo, reas profundas, escotomas o irregularidades. Esos defectos localizados van a alterar mi desviacin total estndar, y obviamente que no nos va a servir en campos visuales muy afectados, como en un tubular porque aqu vamos a tener todo liso, porque no hay sensibilidad, solamente en el centro. En cambio cuando tengo tambin pacientes que estn sper estimulados o muy ansiosos, voy a tener harta sensibilidad, o sea en escotomas positivos van a ser muy altos en ese caso tambin me va a afectar en la desviacin patrn estndar y tambin alta sensibilidad para defectos tempranos en un glaucoma incipiente. Los dos anteriores son los ndices globales que aparecen en sita en cambio en lo que es fast pac vamos a tener 4 ndices, nombraremos 2: La fluctuacin a corto plazo que es lo que yo les deca que se trataba de los re chequeos y la desviacin estndar patologa. Que va a ser una relacin entre la desviacin total del patrn y la fluctuacin a corto plazo. La fluctuacin a corto plazo se va a calcular seleccionando 10 puntos al azar y ah se va a estudiar dos veces esa misma sensibilidad, en periodos cortos de 2 a 3 minutos, nos va a entregar un valor bajo el primer umbral Si tenemos una fluctuacin a corto plazo de 4db se considera una prueba confiable, en pacientes jvenes es de 1 a 1.5 db en cambio en adultos de 2 a 2.5 db, ya si es mayor a 3 hay que poner atencin.

PRUEBA DE HEMIGLAUCOMA (PHG)

Se estudian 5 zonas del campo visual superior. Que zonas? Respuesta es nasal Por qu todas estas zonas son hacia nasal? NO SE ENTIENDE hay ruido!! Principalmente va a ser la que se va a estudiar.

Van a haber zonas que se van a reflejar en el campo visual inferior, esto nos va dar 5 mensajes, estos son: 1. Dentro de los lmites normales no hay asimetra 2. Fuera de los lmites normalesdonde si hay una asimetra significativa, esto se da en pacientes con patologas como el glaucoma, respeta el rafe horizontal y obviamente tiene que estar asociado a una zona? 3. En caso dudosoTambin hay una diferencia entre las zonas comparadas pero aun sigue siendo no significativa. 4. Reduccin generalizada de la sensibilidadvamos a tener un campo visual totalmente deprimido ej. Una catarata. Se produce por opacidad de medios o una alteracin importante (p mayor a 0.5) 5. Sensibilidad anormalmente altaSon pacientes muy sensibles, generalmente un paciente ansioso que solamente se dedic a tocar, se asocia a falsos positivos.