Unidad de Emergencia CABL

Normas de Manejo del Neumotrax Traumtico

(Revisadas)

Redactor: Dr. Carlos lvarez Zepeda Julio de 2011

OBJETIVO DE LAS NORMAS:

Entregar una gua del manejo del paciente con neumotrax traumtico basado en la literatura mdica, la experiencia de la Unidad y las Normas del Equipo de Ciruga torcica de nuestro hospital. Con el fin de realizar en forma uniforme el manejo del paciente con traumatismo torcico. Ser guas para la docencia de pre y postgrado, sin que ello signifique, que el conocimiento acabado de la patologa requiere del estudio constante y extra por parte de los estudiantes.

REALIZACION DE LAS NORMAS:

Se realizan basndose en la evidencia cientfica actual y en la experiencia de los cirujanos de la Unidad de Emergencia, adecundola a los medios fsicos disponibles en el CABL. Las normas tratan de ser una visin consensual de los equipos quirrgicos de urgencia sin que ello signifique que uno de ellos pueda diferir en el detalle de algunos puntos especficos. Estas Normas se realizaron en junio y julio de 2011. Se agradece la colaboracin de los cirujanos del Equipo de Ciruga de Trax del CABL.

REDACTOR A CARGO: Dr. Carlos lvarez Zepeda Fono: 56-2-3948840 E-mail: doctorcmaz@gmail.com

NEUMOTORAX TRAUMATICO.

Consideraciones generales: en general el neumotrax est definido por la presencia de aire en la cavidad pleural que de virtual pasa a convertirse en real. As pues, aparecen dos elementos bsicos de la propia definicin, nos referimos a la presencia de aire en el interior del espacio pleural, que despega ambas superficies serosas (visceral y parietal) y al colapso pulmonar, que ocurre debido a la estructura anatmica de este rgano. De este modo se produce una prdida de volumen pulmonar y, en consecuencia, una disminucin de la capacidad de ventilar, cuya repercusin clnica estar en relacin, por un lado, con la reserva pulmonar del sujeto y, por otro, con el grado de colapso pulmonar, siendo menos significativa la velocidad de instalacin del proceso. El neumotrax traumtico se debe a la irrupcin de aire en el espacio pleural como consecuencia de un traumatismo (heridas por arma blanca, heridas de bala o contusin torcica). Habitualmente se acompaa de hemorragia, es decir, que se manifiesta en forma de hemoneumotrax.

Clasificacin: se distinguen tres tipos de neumotrax traumtico.

1. Neumotrax abierto: es fundamentalmente el resultado de heridas de guerra, de ah su extrema gravedad. Su frecuencia en la vida civil ha aumentado (armas de fuego con proyectil de alta velocidad, accidentes de trnsito de alta energa). Es una herida que deja abierta la pared del trax (solucin de continuidad persistente) lo que causa el rpido equilibrio de la presin intrapleural con la atmosfrica provocando colapso pulmonar con bamboleo mediastnico, que lleva a disminucin del retorno venoso y colapso circulatorio. El tratamiento es de extrema urgencia y consiste en cerrar la herida, se sugiere el parche de tres puntas, o en su defecto cualquier apsito estril, para evitar el bamboleo mediastnico y sus consecuencias. Requiere ciruga de urgencia (realizar hemostasia y reparacin definitiva de la pared) y posteriormente drenaje pleural.

2. Neumotrax a tensin: es el resultado de lesiones bronquiales y desgarros pulmonares que provocan mediante un mecanismo de vlvula, la entrada del aire al espacio pleural, pero no la salida. Esta situacin es ms frecuente de ver en casos de baro trauma (ventilacin mecnica con PEEP alto).

En este caso el pulmn se colapsa, la presin negativa intrapleural se hace positiva, provocando aplanamiento del diafragma, desviacin del mediastino, colapso en grado variable del pulmn sano y alteracin de la funcin cardiaca con falla circulatoria al disminuir (por la presin positiva y la desviacin mediastnica) el retorno venoso, se puede manifestar como un PCR. En el examen el hemitrax comprometido est timpnico, con murmullo pulmonar abolido, las yugulares estn ingurgitadas, la trquea est desviada al lado contra lateral y hay evidentes signos de shock (< 90 mmHg de PAS). El tratamiento es de extrema urgencia, en un principio debido a la premura del tiempo, se debe descomprimir el hemitrax comprometido con aguja (brnula N 14) en el 2 espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular y posteriormente colocar un drenaje pleural. Se recomienda la instalacin del tubo pleural en el 5 EIC del lado comprometido por delante de la lnea axilar media.

3. Neumotrax simple: es el ms habitual, es producido por la entrada de aire en un traumatismo penetrante (arma blanca o bala) o bien la solucin de continuidad del parnquima en un traumatismo contuso. Por definicin no ocurre nunca una lesin valvular (no hay colapso circulatorio) ni tampoco hay una brecha abierta en el trax. Se presentan clnicamente con disminucin del murmullo pulmonar, timpanismo y disminucin de la movilidad del hemitrax comprometido. Su confirmacin y cuantificacin es radiolgica. Se clasifica en la radiografa en incompletos (aire apical, colapso mnimo), completos (el aire separa completamente la pleura visceral de la parietal) y en total (cuando hay colapso completo del pulmn). Si no hay patologa pulmonar previa los completos y totales son compensados por el pulmn contra lateral. Si hay signos de insuficiencia respiratoria o si el neumotrax es completo o total se trata con pleurotoma. Si es incompleto y no hay repercusin clnica el paciente puede ser observado y controlado con radiografa en un lapso de 4 a 6 horas (hospitalizado o en la Unidad de Emergencia en observacin clnica). Si durante la observacin, contina sin apremio respiratorio y no ha aumentado el colapso en el control radiolgico, se puede manejar ambulatoriamente sin drenaje pleural.

Diagnstico: El diagnstico del neumotrax es clnico (historia y examen fsico), la radiografa sirve para confirmarlo y cuantificarlo. En el caso de neumotrax a tensin o de neumotrax abierto no es posible pedir la radiografa de trax antes de actuar para su solucin, o de lo contrario en la espera del examen el paciente se puede morir. Se sugiere que toda pleurotoma quede conectada a sello de agua con aspiracin de preferencia a un sistema tipo Aqua Seal ( 15 cm de H2O). Una vez colocado el sistema de drenaje pleural se controla la presencia de fugas areas a travs del mismo y se realizan los pertinentes controles radiolgicos. Cuando el pulmn se halle completamente expandido clnica y radiolgicamente se retira el drenaje pleural y el paciente es dado de alta. Si al 3er o 4 da persiste la salida de aire se debe remitir al manejo de una fstula broncopleural.

ALGORITMO DE MANEJO.

TRAUMA

NEUMOTORAX

N. ABIERTO

N. A TENSION

N. SIMPLE

Cerrar la brecha Toracotoma

Descomprimir (aguja) Pleurotoma a)Sin IR o incompleto b)Con IR o completo o total

Observacin

Pleurotoma

Manejo Ambulatorio

Igual clnica y Rx

Aparece IR Aumenta en Rx

Rx: radiografa de trax. IR: insuficiencia respiratoria.