Appareillages des drivations digestives.

Prise en charge technique, relationnelle

et ducative des personnes porteuses
dune colostomie ou dune ilostomie
dnitive ou temporaire
S. Montandon, M. Guyot, G. Boll, M. Conge
La stomathrapie en France existe depuis 30 ans : en 2004, lAssociation franaise dentrostoma-
thrapeutes a publi des Guides de bonnes pratiques en stomathrapie. Elle permet tout soignant
dassurer la mise en assurance qualit des soins. Les soins aux personnes porteuses dune colostomie ou
dune ilostomie, dnitive ou temporaire, dbutent par une information propratoire claire et prcise,
donne par le chirurgien et complte par linrmire entrostomathrapeute. La veille de lintervention,
le site de la future stomie est repr sur labdomen du futur stomis, par le chirurgien et/ou linrmire
entrostomathrapeute. Le soutien psychologique dbute avant lintervention et selon chaque individu
est poursuivi aussi longtemps que ncessaire. Aprs lintervention, lappareillage le plus adapt est
ralis : selon le type de stomie (colostomie transverse, colostomie sigmodienne, ilostomie) ; selon la
priode postopratoire (prcoce ou tardive) ; selon la nature et le volume des effluents (liquides ou selles
moules). ces critres sajoutent les souhaits du stomis qui donne son avis parmi le choix
dappareillages et de techniques existant. Les soins sont enseigns au nouveau stomis an quil retrouve
son autonomie : soins et gestion de son appareillage ; irrigation colique en cas de colostomie
sigmodienne ; dpistage des complications postchirurgicales et des problmes cutans. Les
inrmier(re)s entrostomathrapeutes et les associations de stomiss ont un rle complmentaire. Les
premier(re)s par la mise en assurance qualit des soins, les second(e)s par leur tmoignage, leur vcu,
vont aider la rhabilitation des nouveaux oprs.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Stomie ; Entrostomathrapeute ; Colostomie ; Ilostomie ;
Guides de bonnes pratiques en stomathrapie
Plan
Introduction 1
Priode propratoire 2
Information du malade 2
Localisation de la stomie 2
Priode postopratoire 3
Diffrents types de stomies 3
Matriel de recueil 3
Soin et appareillage dune stomie normale 3
Priode postopratoire immdiate 4
Priode postopratoire tardive 4
Approche psychologique de la personne stomise 5
ducation de la personne stomise 6
Inrmires entrostomathrapeutes 6
Association de stomiss 6
Conclusion 7
Introduction
[1]
Sous limpulsion du professeur Georges Guillemin Lyon, la
stomathrapie sest dveloppe en France ds 1976. Suzanne
Montandon a suivi lenseignement cr la Cleveland Clinic
(Cleveland Ohio tats-Unis) par le professeur Rupert
Turnbull et Norma N. Gill, elle-mme ilostomise. La premire
consultation infirmire en stomathrapie a t cre lHtel
Dieu de Lyon ds son retour, puis lenseignement en 1978.
Actuellement, le certificat clinique en stomathrapie
comporte la mise en assurance qualit des soins dans le
domaine des soins aux malades :
stomiss ou porteurs de fistules ;
prsentant des troubles de la continence urinaire et fcale ;
souffrant de plaies chirurgicales complexes ou de plaies
chroniques (escarres, ulcres, pied diabtique) ;
mastectomises.
Les infirmires entrostomathrapeutes (ET) suivent un
enseignement conforme aux directives du World Council of
Enterostomal Therapists (accrditation des coles tous les 4 ans).
La recherche par les laboratoires fabricants en troite collabo-
ration avec les infirmires ET permet de mettre la disposition
des porteurs de drivations digestives une gamme de produits
fiables, assurant une protection cutane adapte aux besoins de
chaque malade.
40-550
1 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/02/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
La cration dune stomie digestive a pour consquence la
perte de contrle volontaire de lexonration des matires. Il est
ais de comprendre le dsarroi dune personne stomise,
contrainte dintgrer une nouvelle image corporelle et cher-
chant dissimuler ce handicap matrialis par le port dune
poche de recueil.
Pour faire voluer la situation de dsarroi vers la prise de
conscience de la possibilit de mener une vie familiale, profes-
sionnelle et sociale la plus normale possible, la personne
stomise a besoin de :
la relation avec son chirurgien, attentif donner des infor-
mations claires, prcises et adaptes ;
la comptence de lquipe paramdicale, conseille par une
infirmire ET ayant acquis lexprience des techniques
dappareillage et dducation des stomiss ;
la collaboration des membres dassociations de stomiss, si
elle est souhaite.
Priode propratoire
Information du malade
Les Guides des bonnes pratiques publis en 2003
[2]
servent de
trame cet article.
Recommandation n 1 des Guides de bonnes pratiques en
stomathrapie.
La personne future stomise reoit une information loyale,
claire et approprie sur son tat de sant et lvolution de cet
tat prvisible avec ou sans traitement. Elle donne son consen-
tement clair aux traitements.
Cette information, claire, prcise, complte avant linterven-
tion, reprsente le premier terme du contrat de confiance tabli
entre le chirurgien et le malade qui met sa vie entre ses mains
(charte du malade hospitalis annexe la circulaire minist-
rielle n 95 22 du 06 mai 1995 relative aux malades hospitali-
ss, loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients).
Il nest certes pas facile pour le chirurgien, dont la vocation
est de gurir le plus souvent possible, de soulager toujours,
dadmettre que son acte va entraner une certaine mutilation, et
il est ais de comprendre la difficult, pour lui, dannoncer la
ncessit de la confection dune stomie.
Pourtant cette information est fondamentale ; le degr de
comprhension par le malade est valu et les complments
dinformation sont apports au moment de la localisation du
site de la stomie. Quelle que soit la douceur avec laquelle le
diagnostic a t formul, la prsence dune infirmire (ET ou
non) peut adoucir la rigueur de cette annonce.
En dcembre 1994, lissue de la confrence de consensus sur
les choix des thrapeutiques du cancer du rectum, organise par
lAssociation nationale pour le dveloppement de lvaluation
mdicale (ANDEM), le texte suivant est publi :
Linformation pralable des malades est indispensable. La
qualit de vie doit tre prise en considration dans le choix du
traitement propos, sans remettre en cause lefficacit carcino-
logique. Le jury recommande que les rpercussions psychologi-
ques, sociales et conomiques des traitements soient mieux
apprcies et que la qualit de vie soit value avec la contribu-
tion dinfirmires ET, de psychologues cliniciens et des associa-
tions de stomiss.
[3]
.
Localisation de la stomie (Fig. 1)
[2, 4-7]
Recommandations n 2 et 3 des Guides de bonnes pratiques
en stomathrapie.
La personne future stomise bnficie dune valuation de
son tat de sant, et de ses besoins.
La personne future stomise bnficie dun reprage pro-
pratoire du site de la future stomie.
Figure 1. Reprage du site de la future stomie.
A. Recherche du site idal.
B, C. Malpositions : trop bas sur un abdomen prominent, ou dans un
pli.
D. Le reprage en position couche ne suffit pas pour identier les zones
inappareillables.
40-550 Appareillages des drivations digestives. Prise en charge technique, relationnelle et ducative des personnes porteuses dune colostomie ou dune ilostomie dnitive ou temporaire
2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/02/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
Le reprage doit imprativement tre ralis de faon indl-
bile avant lintervention par le chirurgien seul ou en collabora-
tion avec une infirmire ET ou comptente.
Lavenir de la personne stomise est dtermin par le choix
de cette localisation dabouchement cutan de la stomie.
Sept critres impratifs ont t dfinis pour situer le sige de
la stomie :
sur une surface plane ;
au travers des muscles grands droits ;
distance denviron 5 cm de tout relief osseux (crte iliaque,
rebord costal) ;
distance de cicatrices abdominales ou dformations parita-
les ;
en dehors de plis cutans, reprables en position assise ;
visible par le malade (pas sur la partie dclive de labdomen
chez un sujet obse) ;
examen de labdomen en position debout, assise, couche.
tous ces critres on doit ajouter les habitudes de vie (travail,
sport) et dventuels handicaps associs (membres suprieurs
dficients, corset, fauteuil roulant).
Le site, initialement repr au crayon dermique, est marqu
de faon indlbile, aprs accord du chirurgien et du futur
stomis, par injection intradermique dune goutte de bleu
patent (ce tatouage rsiste la prparation cutane, et
disparat en quelques jours si la stomie na finalement pas t
ralise). Ce reprage doit tre fait mme si la drivation nest
pas certaine, et mme si lintervention a lieu en urgence ; au
minimum, faire asseoir le malade au bord du lit ou de la table
dopration la recherche des zones inappareillables, et placer
la stomie ventuelle en respectant le plus de critres possible.
Pour illustrer ce propos, des stomies prsentant des difficults
dappareillage par absence de reprage pralable sont prsentes.
Priode postopratoire
Diffrents types de stomies
Recommandation n 4 des Guides de bonnes pratiques en
stomathrapie.
Une confection chirurgicale sans faille des stomies est le
meilleur garant dun appareillage efficace et confortable.
Selon la hauteur de la drivation sur lintestin, on distingue
trois types de colostomies :
colostomie sigmodienne ;
colostomie transverse ;
ccostomie.
Lilostomie est labouchement de la partie terminale de
lintestin grle.
La stomie peut tre :
terminale : elle prsente un seul orifice ;
latrale : le sommet de lanse prsente deux orifices, cette
anse est maintenue extriorise par une baguette, un pont de
peau ou de crin pendant une dizaine de jours.
Matriel de recueil
Recommandation n 5 des Guides de bonnes pratiques en
stomathrapie.
La personne stomise bnficie dun appareillage adapt
et/ou dune technique de soins ncessaires son tat.
Lappareillage doit tre fiable, tanche aux odeurs, peu
bruyant, facile manipuler, non allergisant, confortable,
esthtique dans sa forme et sa couleur.
Poches
En France, quatre laboratoires commercialisent les produits
ncessaires lappareillage des stomiss. Tous les laboratoires
proposent des matriels de formes, de tailles et de teintes
diffrentes. Tous sont de qualit satisfaisante ; pourtant, il
nexiste pas de poche universelle qui convienne tous. Selon
les conseils dune infirmire ET, aprs avoir test les produits des
diffrents laboratoires, la personne stomise peut choisir
lappareillage qui lui convient le mieux. Elle peut ventuelle-
ment choisir deux types dappareillage quelle utilise selon ses
activits.
Les photos prsentes sont un chantillonnage du matriel
disponible en France.
Caractristiques
Modles
Poches fermes prdcoupes ou dcouper avec filtre.
Poches vidables prdcoupes ou dcouper avec filtre, avec
clamp intgr ou amovible.
Poches vidangeables haut dbit pour les grles courts ou
radiques.
Systme de fixation cutane
Le protecteur cutan assurant la fixation de lappareillage
permet de prvenir les complications locales dues aux fuites ou
les irritations occasionnes par les adhsifs ; il peut galement
traiter les lsions constitues :
poches une pice ou monobloc ;
systmes deux pices ou biblocs plans ou convexes composs
dun support coll sur la peau sur lequel sembote ou se colle
une poche ferme ou vidable. Lavantage de ce systme est le
maintien du support qui peut rester en place plusieurs jours ;
seule la poche est remplace selon les besoins.
Accessoires
Une ceinture peut tre adapte pour renforcer un appa-
reillage, en particulier en cas de problmes cutans, ou chez les
personnes trs actives, notamment les enfants.
Protecteurs cutans : en plaques, pte, poudre, barrettes,
anneaux.
Soin et appareillage dune stomie normale
Il comporte trois temps :
aprs ablation de lappareillage usag, nettoyage de la peau,
simplement lave leau du robinet. Cest un soin dhygine
courant, il nest nul besoin de compresses, a fortiori de
compresses striles. Le schage doit tre parfait ;
mesure du diamtre de la stomie : des anneaux de mesure
sont disponibles dans les botes, pour effectuer le calibrage. La
dcoupe de la poche ou du support doit tre suprieure de 4
5 mm au diamtre de la stomie ; si la stomie est situe dans
un pli, la dcoupe est ovalise et largie dans le sens du pli ;
pose de la poche : elle est faite minutieusement en commen-
ant par la partie infrieure, puis en remontant et en appli-
quant le tout laide dune pression du plat de la main
(poche une pice). Le support du systme deux pices est
appliqu en insistant pour faire adhrer le centre de lanneau
avant lembotage ou le collage de la poche.
Remplacement de lappareillage
Si une poche une pice est choisie, le colostomis change sa
poche ferme une deux fois par 24 heures (colostomie avec
selles moules) ; lilostomis ralise le soin de prfrence le
matin jeun, vide sa poche trois six fois par 24 heures (viter
que la poche ne soit trop pleine, elle pourrait faire dcoller le
systme) et la change tous les 1 3 jours.
Le support dun systme deux pices reste en place de 2
7 jours sil ny a pas de fuite.
Le matriel de stomathrapie est dlivr selon une ordon-
nance tablie par le chirurgien, renouvele par le mdecin
traitant ou par linfirmire ET. Lordonnance doit prciser le
type de la drivation, le diamtre de la stomie, le nom du
produit, la rfrence, le nom du laboratoire fabricant et la
quantit mensuelle.
Les ordonnances doivent tre faites pour 1 mois et le renou-
vellement se fait aprs vrification de ltat de la stomie et de
sa taille, afin dadapter la prescription la situation du moment.
Les principaux produits de stomathrapie sont rembourss
par la Scurit sociale selon des tarifs rgulirement rviss. Le
prix de vente est indiqu sur les botes et ne devrait pas tre
plus lev.
.
.
.
.
.
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.
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Appareillages des drivations digestives. Prise en charge technique, relationnelle et ducative des personnes porteuses dune colostomie ou dune ilostomie dnitive ou temporaire 40-550
3 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/02/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
Priode postopratoire immdiate
Selon le type de stomies, le transit reprend en rgle gnrale
au bout de :
quelques heures en cas dilostomie ;
36 48 heures pour une stomie transverse ;
48 72 heures pour une colostomie sigmodienne.
Les premires selles sont molles, voire liquides et la mise en
place dune poche de recueil est indispensable.
Cet appareillage doit tre transparent afin de dceler toute
anomalie ou complication ; si un filtre est prsent, lobstruer
(gommette sur lorifice) pour vrifier la prsence de gaz dans la
poche et donc la reprise du transit.
En cas de retard la reprise du transit, un toucher stomial
doit tre ralis par le chirurgien et parfois une petite irrigation
colique est ralise.
Priode postopratoire tardive
Soins aux porteurs dune colostomie sigmodienne
(Tableau 1)
La colostomie nest pas une plaie, il est important de main-
tenir la stomie et la rgion pristomiale propres et saines en
effectuant un soin dhygine simple avec du matriel non strile
et leau du robinet.
Lappareillage choisi doit avoir une ouverture adapte la
stomie ; sont pris en compte : la forme et la taille de la stomie,
les reliefs abdominaux.
En gnral, les selles sont moules et les gaz, en quantit
variable, svacuent de la poche en traversant le filtre de
charbon suractiv install la partie suprieure de la poche
ferme une ou deux pices. Selon leur abondance et la dure
dans la poche, les gaz sortent plus ou moins dsodoriss.
Pour la personne colostomise gauche, une possibilit peut
lui tre offerte : la pratique de lirrigation colique, qui compense
la perte du contrle de lvacuation des selles par la stomie, en
pouvant choisir le moment de cette vacuation.
Irrigation colique
[2, 5-12]
Elle est ralise uniquement sur prescription mdicale et ne
sadresse quaux personnes colostomises gauches qui ont
conserv la totalit de leur tube digestif et prsentent des selles
de consistance moule.
Elle est base sur le principe dun lavement de 500 800 ml
deau tide administr tous les 2 3 jours, heure rgulire et
avec un matriel spcifique. La premire irrigation peut tre
faite ds le huitime jour postopratoire, mais elle est souvent
dbute pendant la priode de convalescence ou aprs les
traitements adjuvants.
Lapprentissage de cette technique demande en gnral deux
ou trois leons avec une infirmire ET, la personne stomise
intgrant progressivement les gestes.
Cette technique est contre-indique ou risque dtre moins
efficace chez des personnes ges, en mauvais tat gnral,
dbilites, gnes visuellement ou avec un handicap manuel.
Lindication doit tre pose avec prcaution en cas de
pathologie diverticulaire, de clon radique ou de colopathie
spasmodique. Elle est dconseille chez des sujets ayant des
antcdents dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde
(risque de malaise provoqu par larrive rapide de leau dans le
clon transverse), chez linsuffisant rnal en restriction hydri-
que. En cas de diarrhes, elle doit tre interrompue et nest
reprise quaprs vrification et traitement de la cause et un
retour normal du transit.
En cas de traitement adjuvant (chimiothrapie, radiothra-
pie), les modifications du transit occasionnes retardent
lenseignement de la technique de lirrigation colique. Cette
situation peut tre responsable de la moindre motivation du
stomis utiliser cette mthode.
Matriel spcifique et technique
Il est distribu par les laboratoires fabricants et contenu dans
une trousse. Ce matriel est rembours par la Scurit sociale
une fois par an. La trousse comprend les lments suivants.
Un rservoir gradu souple, suspendre, reli un tuyau
muni dun rgulateur de dbit ; son extrmit se raccorde un
embout (cne) qui sapplique sur la stomie et permet lintro-
duction rapide de leau (2 3 min). Le trajet intestinal est
repr par un toucher stomial lors de la premire irrigation ou
en cas de difficult dinjection de leau. long terme, le stomis
doit signaler tout changement dans lvacuation qui pourrait
traduire une complication, une volution de la maladie causale,
le cancer tant lindication la plus frquente de la colostomie
gauche.
Une poche plastique adhsive longue et large (manchon)
ouverte aux deux extrmits ; elle permet le recueil de leau et
des selles de manire hyginique. Louverture suprieure du
manchon permet linjection de leau. Louverture infrieure
place dans les toilettes ou un seau hyginique assurent une
vacuation propre.
Deux pinces (type pinces linge). Aprs injection de leau,
elles servent fermer lorifice suprieur du manchon en
attendant lvacuation des selles (30 40 min).
Des minipoches ou des obturateurs (tampons) remplacent la
poche ferme classique lorsque lintestin a acquis un rythme
dvacuation contrl grce aux irrigations.
Si aucun rgime nest demand au porteur dune colostomie
gauche, il faut bien sr liminer les aliments connus de lui
comme provoquant de la diarrhe. Il est conseill de porter une
poche traditionnelle lors de modifications importantes des
habitudes alimentaires : banquets, voyages.
La constipation doit aussi tre vite et pour cela, le colosto-
mis gauche pratiquant ou non les irrigations doit boire environ
1,5 l/24 h.
Pour les voyages, il est prudent de garder avec soi le matriel
de rechange. En cas dirrigation colique, il est conseill de
vrifier la qualit de leau et si besoin la faire bouillir ou utiliser
de leau minrale non gazeuse.
Le contrle de lexonration colique par lirrigation, suppri-
mant le port de poche collectrice, transforme la vie des colos-
tomiss, tant au point de vue physique que psychologique,
favorisant ainsi leur rinsertion rapide dans la vie active.
Soins aux porteurs dune colostomie transverse
(Tableau 2)
Les selles sont le plus souvent molles, quelquefois moules.
Lappareillage est effectu selon la qualit des selles : poches une
ou deux pices vidables ou fermes.
Parfois, lintestin sous-jacent la colostomie transverse
continue scrter ; des vacuations par les voies naturelles sont
donc possibles : mucus et desquamation de lintestin.
Lirrigation colique nest pas pratique dans cette situation.
Tableau 1.
Appareillage dune colostomie sigmodienne
[2]
.
Jusqu la reprise du transit Poche postopratoire transparente,
vidable sans filtre
Selles moules Poche ferme une ou deux pices
avec filtre
En cas dirrigation, une poche ferme
avec filtre, de trs petite taille
ou des tampons peuvent tre utiliss
Diarrhes Poche vidable une ou deux pices filtre,
protecteur cutan
Pas ou arrt des irrigations coliques
Prparation intervention,
radiographie, endoscopie
Poche vidable de grande contenance
ds la prparation intestinale
Une irrigation colique, ventuellement
avant la prparation orale
.
.
.
.
40-550 Appareillages des drivations digestives. Prise en charge technique, relationnelle et ducative des personnes porteuses dune colostomie ou dune ilostomie dnitive ou temporaire
4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/02/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
Soins aux porteurs dune ilostomie
ou jjunostomie dlimination (Tableau 3)
Les selles sont liquides et trs corrosives pour la peau pris-
tomiale ; lvacuation est rythme par les prises alimentaires ; en
cas de jjunostomie, le dbit est trs abondant et pratiquement
continu, pouvant atteindre plusieurs litres par 24 heures.
Lappareillage utilis (une ou deux pices) doit tre muni
dun protecteur cutan ; lutilisation de protecteurs sous forme
de pte, danneaux, barrettes est indispensable pour raliser un
joint dtanchit. Ce joint est renouveler chaque change-
ment de poche.
La vidange de la poche est effectue quatre six fois par
24 heures, la dernire fois avant le coucher. Le meilleur moment
pour changer lappareillage dune ilostomie est le matin jeun.
En effet la production de la stomie est pratiquement perma-
nente, mais moindre jeun.
Lors de lablation du support, vrifier le dlitement de la zone
de protection et la direction de la fuite afin de renforcer le
nouvel appareillage cet endroit.
Lilostomis ne peut se passer du port dun appareillage de
recueil. Il faut donc que la mise en place de celui-ci soit
effectue de manire parfaite, une infirmire ET saura lui
enseigner lutilisation de tous les produits utiles.
Un rgime alimentaire strict nest pas impos, hormis les
aliments entranant des troubles spcifiques chaque personne
concerne. Lhydratation doit tre suffisante pour compenser les
pertes qui se stabilisent environ 0,8 l 1,5 l/24 h, au bout de
quelques semaines ; il faut maintenir galement lquilibre
lectrolytique. Au long cours, des dficits en vitamine B
12
sont
possibles, traiter par des injections. Si le dbit de lilostomie
augmente (gastroentrite, prise de mdicaments, rcidive de la
maladie...), une dshydratation aigu peut survenir ; une
hospitalisation durgence simpose pour corriger les dsordres
lectrolytiques et la dshydratation. En cas de grle court
(moins de 1,20 m dintestin restant), un rgime et un traite-
ment mdicamenteux constipants sont indispensables et parfois
une nutrition parentrale totale ou partielle.
Problmes cutans
Recommandation n 9 des Guides de bonnes pratiques en
stomathrapie.
La personne stomise bnficie dune prise en charge
multiprofessionnelle.
Malgr toutes les prcautions prises par le chirurgien pour la
localisation de la stomie et malgr lamlioration de la qualit
du matriel, des problmes cutans peuvent survenir.
Ils ont diffrentes causes :
des soins dhygine raliss avec des produis agressifs ;
modification de la nature des selles (diarrhe) ;
raction cutane lutilisation dun composant de
lappareillage.
Lirritation pristomiale est gnralement due aux effluents,
fuites. Elle entrane la non-tenue de lappareillage et aggrave
ltat cutan.
Lirritation peut se traduire par
[2, 6, 7]
:
une simple rougeur sans lsion ;
une brlure du second degr : la peau est rouge, suintante,
trs douloureuse ;
la lsion se prsente avec une excoriation de la peau, pais-
sissement local et remaniement.
Les soins visent gurir et viter leur rcidive : nettoyage
doux leau, schage soigneux par tamponnement, mise en
place dun appareillage deux pices vidable et transparent.
La lsion est gurie en 2 ou 3 jours.
En cas de lsion importante, la gurison peut tre plus longue
et surtout, il est frquemment ncessaire de renouveler lappa-
reillage dans les premires heures car les protecteurs cutans se
dcollent lorsquils sont gorgs du liquide de suintement mis
par la lsion.
Les lsions cutanes sont trs douloureuses, trs traumatisan-
tes pour le stomis, entranant des fuites, rduisant son activit
par le manque de fiabilit de son appareillage. Les fuites doivent
tre considres comme une urgence. Lappareillage doit tre
renouvel chaque fois quil y a prsence dune fuite.
Des pathologies dermatologiques peuvent galement se
dvelopper (psoriasis, eczma...).
Certaines pathologies (maladie de Crohn, rectocolite ulcro-
hmorragique) saccompagnent de manifestations cutanes :
exemple, le pyoderma gangrenosum.
Les infirmier(re)s ET sont informes des nouveauts et des
amliorations par les diffrents laboratoires fabricants ; ils/elles
sont les intermdiaires et des conseillers en matire de choix
pour les personnes stomises car la taille, laspect de la stomie
peuvent voluer en fonction de modification du poids, de la
survenue de complications (ventration, prolapsus)
[13]
.
Ces modifications ncessitent une surveillance rapproche et
ventuellement une reprise chirurgicale.
La rcidive de la maladie causale est aussi un facteur de
complication et ncessite une surveillance par les infirmires ET
et lquipe mdicale.
Approche psychologique
de la personne stomise
[2, 5-7, 14]
Recommandation n 6 des Guides de bonnes pratiques en
stomathrapie.
La personne stomise bnficie dune relation daide
adapte ses besoins spcifiques.
La cration dune drivation digestive entrane des rpercus-
sions psychologiques variables selon que la stomie est dfinitive
ou temporaire.
En cas de stomie dfinitive, un travail de deuil dbute ds
lannonce de la ncessit de la chirurgie : il est li aux pertes
que va subir la personne : perte de la sant, dune fonction
dlimination, modifications de son image corporelle (cicatrice,
stomie) ; parfois perturbations dautres fonctions physiques
telles que la nutrition normale , la sexualit, llimination
urinaire ; des retentissements peuvent galement survenir dans
la vie familiale et sociale.
Un accompagnement par les soignants est ncessaire ; mde-
cins et chirurgiens, infirmires ET, ventuellement spcialistes
(psychologues, sexologues). Cette prise en charge dbute ds
lannonce de lintervention et se poursuit aussi longtemps que
ncessaire, particulirement si le malade prsente des difficults
dans la gestion des soins ou des complications secondaires ;
do lintrt de consultations de stomathrapie qui permettent
la personne stomise de trouver une aide technique, relation-
nelle et ducative selon ses besoins.
Tableau 2.
Appareillage dune colostomie transverse
[2]
.
Jusqu la reprise du transit Poche postopratoire transparente
vidable sans filtre avec protecteur cutan
Selles molles ou liquides Poche vidable une ou deux pices
avec protecteur cutan, filtre
Prparation intervention,
radiographie, endoscopie
Poche vidable, avec protecteur cutan
ds le dbut de la prparation intestinale,
et si irrigation colique (colostomie
transverse gauche)
Tableau 3.
Appareillage dune ilostomie ou dune jjunostomie dlimination
[2]
.
Quantit de selles liquides
suprieure 1,5 l
Poche haut dbit transparente
vidangeable avec sac collecteur et protec-
teur cutan
filtre pendant la premire semaine
Selles liquides entre 0,8 et
1,5 l
Poche vidable une ou deux pices
avec protecteur cutan, filtre
Prparation intervention,
radiographie, endoscopie
Pas de prparation intestinale,
ni de lavement, malade jeun depuis
minuit
.
.
.
.
.
.
.
Appareillages des drivations digestives. Prise en charge technique, relationnelle et ducative des personnes porteuses dune colostomie ou dune ilostomie dnitive ou temporaire 40-550
5 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/02/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
En cas de stomie temporaire, le malade se place volon-
tiers entre parenthse pour la priode o il doit vivre avec
cette drivation ; il ne ralise pas proprement parler de travail
de deuil, puisquil est cens retrouver une situation normale
sous peu ; seul ltat de sant peut faire lobjet dun deuil si la
maladie est grave.
Pour raliser lducation du nouvel opr, les soignants
doivent tenir compte de ltat psychologique du malade, afin
dadapter au mieux leur action.
ducation de la personne
stomise
[2, 5-7]
Recommandations n 7, 8, 10, 11, 12 des Guides de bonnes
pratiques en stomathrapie.
La personne stomise acquiert la connaissance du soin en
vue de son autonomie et de son retour domicile. En cas
dimpossibilit, une personne de son entourage acquiert cette
connaissance.
La personne stomise bnficie dune surveillance en vue de
dpister dventuelles complications prcoces ou tardives ou une
reprise volutive de la maladie initiale. Elle acquiert les connais-
sances ncessaires pour en reconnatre les principaux signes.
La personne stomise bnficie dun bilan de sa prise en
charge et dun relais structur.
La prise en charge de la personne stomise est organise
dans le cadre dun rseau de soins.
La personne stomise bnficie, si elle le souhaite, dun
suivi rgulier par une ET proche de son domicile.
Cette ducation commence lors de la consultation propra-
toire, point dancrage du dialogue et de la confiance qui
slabore entre le chirurgien et son client, et si possible avec
linfirmire ET.
La confection dune stomie ne doit pas constituer une
infirmit pour le malade qui en est porteur ; il doit rapidement
tre mis en situation de raliser lui-mme ses soins et son
appareillage ; pour cela, linfirmier(re) ET lui dcrit les gestes et
les lui fait excuter en sa prsence, puis seul ; il/elle vrifie le
rsultat avant la sortie. En cas de handicap associ, lorganisa-
tion dun rseau relais est mise en place avec laide dune
infirmire ou/et une aide domicile pour laider dans les gestes
de la vie quotidienne. La douche, lhabillement, les sorties, les
loisirs ne sont pas compromis par la stomie.
Cest donc pendant le temps dhospitalisation postopratoire
quest dbute lducation de la personne rcemment stomise :
renouvellement de lappareillage, apprentissage de la technique
de lirrigation si possible.
Chaque personne volue un rythme qui lui est propre. Il
faut donc tenir compte de cette diffrence ; tous les stomiss ne
sont pas prts au mme moment pour commencer
lapprentissage.
En effet, le malade doit faire face des chocs successifs ; il a
besoin de temps pour faire face lpreuve comportant :
lannonce de la ncessit dune intervention chirurgicale ;
langoisse devant le diagnostic formul, voqu ou peru, qui
peut comporter lannonce dune maladie chronique (rectoco-
lite ulcrohmorragique, maladie de Crohn) ou dun cancer ;
le dgot lide de la prsence sur son corps de matires
dans une poche de recueil.
Le temps dapprentissage est trs variable, lobjectif tant que
la personne stomise devienne autonome le plus rapidement
possible. Les dures de sjours de plus en plus rduites ne
permettent pas toujours datteindre ce but avant la sortie. Cest
pourquoi il est indispensable que la continuit des soins soit
organise, en maison de convalescence, au domicile, en consul-
tation externe par une infirmire ET.
Les laboratoires ditent des brochures, des CD-rom, qui
peuvent servir de base et sont trs utiles pour les nouveaux
stomiss ; il ne faut pas hsiter les demander et les
distribuer.
Inrmires
entrostomathrapeutes
[2, 5-7, 11, 15]
Tous les chirurgiens et les mdecins confronts la ncessit
de crer une stomie, tous les soignants aux prises avec les
problmes techniques et psychologiques rencontrs par les
stomiss ont ressenti limportance de la demande daide de ces
personnes et essaient avec toutes les ressources de leur art, de
leur sensibilit, de leur dlicatesse, de les encourager et de les
aider reprendre une vie normale.
Aux tats-Unis, le professeur Rupert Turnbull, de la Cleveland
Clinic (Ohio) et une de ses malades ilostomiss, Norma Gill,
ont cr un enseignement destin aux infirmires entrostoma-
thrapeutes, formes prendre en charge la radaptation des
malades stomiss.
Cet enseignement de 9 semaines en trois modules existe en
France depuis 1978 sous limpulsion du professeur Georges
Guillemin. Actuellement, environ 600 infirmires entrostoma-
thrapeutes exercent en France mtropolitaine et outre-mer. Le
certificat clinique en stomathrapie permet des infirmires
dlever leurs comptences dans des domaines de soins pointus ;
cette expertise sadresse des malades en grande souffrance
ayant besoin de soins techniques, relationnels, ducatifs de haut
niveau. Chirurgiens, mdecins, ditticiens, assistants sociaux,
professionnels de la relation daide, psychologues, participent
cet enseignement.
Les bases de ces soins doivent cependant tre acquises par
tous les infirmier(re)s exerant dans les services chirurgicaux ;
des sessions de formations Initiation aux soins aux personnes
stomises et un travail en collaboration avec les infirmires ET
assurent la continuit de la qualit de soins.
Les infirmires ET sont regroupes en une association natio-
nale : lAssociation franaise dentrostomathrapeutes (AFET),
qui organise chaque anne quatre journes de formation pour
ses membres. En 2008, lassociation a eu 30 ans.
LAFET a dit des ouvrages qui peuvent rendre services aux
infirmires confrontes ces problmes et nayant pas pu
accder la formation clinique en stomathrapie.
Le point sur les stomies, les fistules et les troubles de la continence.
Les guides de bonnes pratiques en stomatrapie chez ladulte
entrostomies.
Les guides de bonnes pratiques en stomathrapie chez ladulte
urostomies.
Les guides de bonnes pratiques en stomathrapie chez lenfant.
Tous ces ouvrages sont disponibles au sige de lassociation
AFET.
Des ET franais(es) sont membres du World Council of
Enterostomal Therapists (WCET) et participent ses travaux et
congrs. Education Committee accrdite les programmes
dispenss dans les coles franaises, tous les 4 ans.
Quatre coles en France sont accrdites par le WCET.
Associationde stomiss
[1, 2, 5-8, 11, 15]
La Fdration des stomiss de France (FSF) est une association
but non lucratif rgie par la loi de 1901.
Ses buts sont les suivants :
aider les stomiss qui le dsirent rsoudre leur problme de
rinsertion ;
encourager la formation mdicale et paramdicale (stomath-
rapie) ;
favoriser linformation sur les appareillages et sur certaines
pratiques mdicales en vue dassurer un meilleur confort aux
stomiss tout en allgeant les charges de la collectivit ;
promouvoir la recherche afin de perfectionner les techniques
chirurgicales et les appareillages ;
informer lopinion publique par tous les moyens, propos
des problmes mdicaux et sociaux des stomiss ;
encourager la ralisation de centres dinsertion ;
dvelopper, sous toutes les formes, les changes avec les
associations analogues et notamment avec celles groupes au
sein des associations europenne (EOA) et internationale
(IOA).
.
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6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
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La FSF est prsente sur tout le territoire par des associations
locales et rgionales.
Conclusion
Nous ne saurions trop souligner limportance pour les
personnes stomises de soins efficaces et personnaliss afin de
faciliter leur retour une vie aussi normale que possible.
La mise en assurance qualit des soins aux personnes stomi-
ses reprsente un atout pour les tablissements de soins. Elle
permet galement, en assurant une gestion efficace des soins et
des matriels, de diminuer les cots, en particulier en vitant les
gaspillages de matriels et en prvenant les complications
locales.
Une quipe pluridisciplinaire, comportant une infirmire ET,
reprsente donc un avantage certain, tant pour les personnes
soignes que pour les tablissements et la socit.
Rfrences
[1] Gill-Thompson NN. Les soins, linformation et laide aux stomiss.
Hier, aujourdhui et encore demain. Lyon Chir 1989;85(2).
[2] Travail de groupe AFET. La stomathrapie en 12 recommandations.
Les guides de bonnes pratiques en stomatrapie chez ladulte
entrostomies. Les guides de bonnes pratiques en stomathrapie chez
ladulte - urostomies. Les guides de bonnes pratiques en stomathrapie
chez lenfant. Paris: AFET/ Hollister; 2003.
[3] Confrence de consensus. Le choix des thrapeutiques du cancer du
rectum. Paris: ANDEM; 1994.
[4] Papillon M. Entrostomie, colostomie, ilostomie, urtrostomie
cutane trans-ilale. [thse], Ediprim, 1978.
[5] Spcial stomie. Cah Chir 1985 (n54).
[6] Montandon S, Guyot M, Degarat F. La stomathrapie, une comptence
pour lapproche globale des soins aux stomiss. Collection Inrmires
daujourdhui. Paris: Le Centurion; 1986.
[7] Bll G, Conge M, Guyot M, Marquet JM, MontandonS. Le point sur les
stomies, les stules et les troubles de la continence. Paris: dition
Atlas/B Braun; 1998.
[8] Adlof M, Ollier JC. Les stomies digestives de ladulte. Paris: Springer-
Verlag; 1993.
[9] BrardP, BonninR, Carabalona JP, MontandonS, PapillonM. Contrle
des exonrations par lirrigation des colostomies. Cah Chir 1979
(n31).
[10] Montandon S, Guyot M. Lirrigation des colostomies, technique. Rev
Inrm (che technique) 1980 (n22).
[11] Les stomies digestives, la stomathrapie. Rev Soins Chir 1981 (n5-9).
[12] Rigaud JY. Place du thrapeute face au pristaltisme intestinal du
colostomis. Laboratoires Convatec; 1991.
[13] Bouillot JL, Aouad K. Traitement chirurgical des complications des
colostomies. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirur-
gicales Appareil digestif, 40-545, 2002 : 11p.
[14] Jeter FK. The evolution of enterostomal therapy: patient need of
personal growth. J Enterostomal Ther 1981;8(4).
[15] Guyot M, Conge M. Linrmire E.T. : son rle auprs du malade
stomis. Pathol Dig 1993;III:134-6.
Pour en savoir plus
www.fsf.asso.fr.
www.afet.asso.fr.
S. Montandon, Entrostomathrapeute, premire entrostomathrapeute franaise, ex-surveillante des services mdicaux de lHtel Dieu de Lyon, fondatrice
de lAssociation franaise dentrostomathrapeutes (AFET), responsable de formation des coles de stomathrapie de Lyon et Paris, prsidente dESFORD.
M. Guyot, Entrostomathrapeute, ex-surveillante chef et responsable du Centre de stomathrapie Georges Guillemin de lHtel Dieu de Lyon, prsidente
de lAFET, responsable de formation des coles de stomathrapie de Lyon et Paris, directrice gnrale dESFORD (afet@af-et.fr).
Association franaise dentrostomathrapeutes, 33, quai Arloing, CS 10306, 69337 Lyon cedex 09, France.
Espace formation recherche et dveloppement (ESFORD), 250, rue des rables, 69009 Lyon, France.
G. Boll, Entrostomathrapeute, formatrice (coles de stomathrapie de Lyon et Paris ESFORD).
M. Conge, Entrostomathrapeute, ex-surveillante gnrale, Hpital Rothschild, formatrice (coles de stomathrapie de Lyon et Paris ESFORD).
Espace formation recherche et dveloppement (ESFORD), 250, rue des rables, 69009 Lyon, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Montandon S., Guyot M., Boll G., Conge M. Appareillages des drivations digestives. Prise en charge
technique, relationnelle et ducative des personnes porteuses dune colostomie ou dune ilostomie dnitive ou temporaire. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-550, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Colostomie sigmodienne bien faite et bien situe.
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Ilostomie terminale avec trompe, bien situe.
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Matriel (laboratoire Hollister). a. Poches fermes une pice. b. Poches fermes deux pices. c. Poches vidables une pice. d.
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Protecteurs cutans en poudre, ptes, anneaux, barrettes.
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Appareillage postopratoire.
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Poche une pice sur colostomie sigmodienne.
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Irrigation colique : introduction du cne.
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Iconographie supplmentaire 13
Minipoches postirrigation.
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Iconographie supplmentaire 14
Irritation au produit de lavage.
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Iconographie supplmentaire 15
Irritation. a. Irritation l'adhsif ajout pour fixer la poche. b. Irritation au plastique de la poche.
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Brlure par les effluents ilaux.
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Appareillage permettant la cicatrisation en 3 jours.
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Psoriasis pristomial.
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Pyoderma gangrenosum.
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ventration pristomiale et prolapsus de la stomie.
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