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SEGUNDA POCA N8 Julio - Agosto de 2009

CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFGICAS EN SCCU
AUTORAS: Luna Chinchilla, Mara Dolores. E-mail: hijamari@hotmail.com. Delgado Figueras, Carmen CENTRO: Hospitales Universitarios Virgen del Roco Sevilla

INTRODUCCIN La hemorragia digestiva alta (HDA) es la prdida sangunea provocada por una lesin localizada en algn punto del esfago, estmago o duodeno. Est entidad representa una de las condiciones clnicas ms prevalentes en los servicios de urgencia hospitalaria. Su incidencia vara segn el rea estudiada y entre sus causas destacan la lcera pptica, gstrica o duodenal, las lesiones agudas de la mucosa gstrica, gastritis y las varices esofagogstricas de las cuales desarrollaremos la exposicin dada la frecuencia en el servicio de urgencias. Todos los hospitales que atienden a pacientes de estas caractersticas deben de disponer de protocolos que permitan un abordaje multidisciplinar de este problema incluyendo la disponibilidad de un endoscopista y un personal de enfermera entrenado para ello.

PALABRAS CLAVE: HDA, varices esofgicas, hematemesis, hemorragia, melenas

TITLE: Nursing care of patients with upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in critical care services and emergency INTRODUCTION Upper gastrointestinal bleeding (HDA) is the blood loss caused by a lesion located at some point in the esophagus, stomach or duodenum. This entity represents one of the most prevalent medical conditions in the emergency hospital. Its incidence varies according to the study area and their causes include peptic ulcer, gastric or duodenal acute lesions of the gastric mucosa, gastritis and varices develop esofagogstricas including exposure given the frequency in the emergency department. All hospitals caring for patients with these characteristics should have protocols that allow a multidisciplinary approach to this problem including the availability of an endoscopist and a nursing staff trained for this. KEYWORDS Upper gastrointestinal bleeding (HDA), esophageal varices , hematemesis, hemorrhage, melena

OBJETIVOS El objetivo fundamental por el que realizamos ste trabajo es para unificar criterios de enfermera ante la aparicin de una HDA masiva, mejorar la calidad asistencial y disminuir el tiempo de estancia de nuestro paciente en el servicio de urgencias. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Para llegar al diagnstico de HDA debe confirmarse la existencia de sangre en el tubo digestivo, valorar la magnitud de la prdida y averiguar si la hemorragia es activa. Nos valdremos de la anamnesis, la exploracin fsica (con colocacin de SNG y tacto rectal), los datos analticos y la valoracin endoscpica precoz. La hemorragia gastrointestinal GI puede originarse en cualquier punto desde la boca hasta el ano y ser manifiesta u oculta. La hematemesis o vmito en poso de caf, indica un origen de la hemorragia alto GIA, en general por encima del

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ligamento de Treitz.

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La rectorragia indica generalmente una hemorragia GI baja, pero puede deberse tambin a un sangrado GIA intenso, con un trnsito rpido de la sangre por el intestino. Las melenas (deposiciones negras y alquitranosas), sealan habitualmente un GIA, pero un intestino corto o una hemorragia en el colon derecho pueden ocasionar tambin melenas.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA POR LA NANDA NECESIDAD RESPIRACIN: el paciente no tiene alterada esta necesidad NECESIDAD ALIMENTACIN HIDRATACIN

Cdigo diagnstico f.relacionado objetivos

cdigo intervenciones

00134

nuseas

Irritacin gstrica

No vmitos, 1750 no nuseas

Manejo vomito

del

00028

Riesgo de dficit de volumen lquidos

Prdidas No presentar 4180 excesivas a signos ni travs de sntomas de vas deshidratacin normales

Manejo de la hipovolemia

NECESIDAD ELIMINACIN: puede ser portador de SNG para vaciado gstrico, controlando dbito y aspecto. NECESIDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD REPOSO

Cdigo

diagnstico

Factor relacionado

objetivos

cdigo

intervenciones

00112 00108 00110

Dficit autocuidado bao/WC

Debilidad cansancio

Demandar 1801 la ayuda 1804 para autocuidado

Ayuda con las actividades bao/WC

00095

Deterioro Ruidos e del patrn interrupciones sueo para procedimientos teraputicos

El paciente 1850 manifestar haber descansado

Fomentar sueo

el

NECESIDAD PERCEPCIN COGNICIN DESARROLLO (no presenta alteracin en esta necesidad)

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NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL

cdigo diagnstico Factor relacionado

objetivos

cdigo intervenciones

00146

ansiedad

Amenaza de Manifestar 5820 cambio en dudas por estado de salud pronstico

Disminucin ansiedad

de

la

00148

temor

Procedimientos Demandar 5618 hospitalarios informacin sobre procesos

Enseanza: procedimiento/tratamiento

NECESIDAD RELACIN: el paciente no presenta alteraciones en esta necesida

NECESIDAD SEGURIDAD

cdigo diagnstico Factor relacionado

objetivos

cdigo intervenciones

00132

Dolor agudo

Agente fsico

lesivo No presentar dolor

1400

Manejo dolor

del

00004

Riesgo de Procedimientos no infeccin invasivos presentar infeccin

6550

Proteccin contra las infecciones

00045

Deterioro Dieta absoluta Realizar de la ms de 24h cuidados mucosa bucales oral

1710

Mantenimiento de la salud bucal

00039

Riesgo de Retraso aspiracin vaciado gstrico

no presentar aspiracin

3200

Precauciones para evitar aspiracin

NECESIDAD CUIDADOS DE LA SALUD

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cdigo diagnostico Factor relacionado

objetivos

cdigo intervenciones

00078

Manejo inefectivo del rgimen teraputico

Dficit de Manifestar 5614 conocimientos comprender las recomendaciones 5602 dietticas y teraputicas

Enseanza: dieta prescrita y proceso enfermedad

Evaluacin del paciente con hemorragia digestiva La evaluacin inicial del paciente con hemorragia debe incluir: 1. La confirmacin de su existencia. 2. La valoracin de su cuanta y su repercusin hemodinmica. 3. La anamnesis de los antecedentes que puedan involucrarse en su etiologa o influir en su pronstico. 4. Pruebas bsicas de laboratorio.

CUIDADOS DE ENFERMERIA: Irn encaminados a prevenir el shock hipovlemico, en primer lugar monitorizaremos al paciente, colocaremos dos vas perifricas de perfusin de gran calibre si fuera posible. Incluiremos una va central para medicin de presin venosa central y controlaremos: 1. La tensin arterial 2. La presin venosa central 3. La frecuencia cardiaca 4. La temperatura corporal 5. Analtica con gases arteriales, hemograma completo, estudios de coagulacin iones y glucemias 6. Pruebas cruzadas para una posible transfusin sangunea 7. Colocaremos una sonda nasogstrica para poder observar la evolucin de la hemorragia y nos permita realizar lavados gstricos si fuera necesario. El lavado gstrico con suero frio se ha demostrado que carece de efecto hemostsico alguno 8. Colocaremos una sonda vesical permanente para control de posible shock

PROTOCOLO DE ACTUACIN Ante un paciente con sospecha de HDA debe llevarse a cabo una historia y examen fsico minucioso y una evaluacin analtica elemental que permitan asegurar el cumplimiento de tres principios bsicos. 1) Confirmar la presencia de la hemorragia; 2) evaluar la magnitud del sangrado, y 3) comprobar si la hemorragia persiste activa. Es la situacin clnica del paciente la que determina las prioridades de actuacin del mdico que trata este proceso. As, cuando la condicin clnica del enfermo es ptima, se puede realizar una anamnesis detallada y una exploracin clnica cuidadosa. Sin embargo, cuando se trata de una HDA masiva, que provoca un shock hipovolmico, el paciente no puede proporcionar informacin y, adems, se encuentra en grave riesgo vital. En tal caso, es necesario iniciar las maniobras de reanimacin que restituyan la estabilidad cardiovascular.

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Clasificacin hemodinmica de la HDA: 1. Sin repercusin hemodinmica PA sistlica >110mmHg Fc < 100 lat/min

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Ausencia del ortostatismo (descenso <10mmHg de PA sistlica y aumento de< 20 lat/min de frecuencia cardiaca) respecto a la posicin del paciente en decbito. Piel seca , de color y temperatura normales 2. Con repercusin hemodinmica: concurren de dos o ms signos de los siguientes PA sistlica <100mmHg Frecuencia cardiaca > 100lat/min Cambios significativos en el ortostatismo (descenso >10 mmHg en la PA sistlica y aumento >20lat/min de frecuencia cardiaca Evidencia de hipoperfusin perifrica: palidez, sudoracin, frialdad de piel, perdida de recuperacin capilar, cianosis, livideces y alteraciones del estado de la conciencia. Criterios de ingreso: Deben ingresar en el hospital todos los pacientes con HDA comprobada as como aquellos con sospecha de HDA. El destino de los pacientes depende de que el diagnstico emitido sea de HDA comprobada o sospecha y de la repercusin hemodinmica. 1. Ingresarn en la Unidad de Sangrantes los pacientes que presenten: HDA comprobada con repercusin hemodinmica cuya situacin biolgica permita tratamiento y recuperacin HDA comprobada sin repercusin hemodinmica con antecedentes confirmados de varices esofgicas y su situacin biolgica permita tambin su recuperacin HDA comprobada que se manifieste por una hematemesis franca aunque no haya repercusin hemodinmica 2. Ingresarn en el rea de Observacin del servicio de Urgencias los pacientes que presenten: HDA comprobada con y sin repercusin hemodinmica en pacientes crnicos que impidan el tratamiento y recuperacin adecuada (neoplasias, >80aos con taras biolgicas) HDA comprobada sin repercusin hemodinmica y sin presentar varices esofgicas Sospecha de HDA Parmetros clnicos que permiten evaluar la magnitud de la prdida hemtica Gravedad Sntomas y signos clnicos: HDA leve : Paciente asintomtico, constantes normales, piel normo coloreada, templada y seca. Indica una prdida de hasta un 10 % de la volemia circulante. HDA moderada : TA sistlica > 100 mmHg, FC < 100 x', discreta vasoconstriccin perifrica (Palidez, frialdad), signos posturales negativos. Prdida de un 10-25 % de la Volemia. HDA grave : TA sistlica: < 100 mmHg, FC: 100-120 x', intensa vasoconstriccin perifrica (palidez intensa, frialdad, sudoracin, etc.), inquietud o agitacin,

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Oliguria, signos posturales positivos. Prdida del 25-35 % de la volemia. HDA masiva : Shock hipovolmico, intensa vasoconstriccin perifrica y colapso venoso, Agitacin, estupor o coma, anuria. Prdida superior al 35 % de la volemia

SISTEMTICA DE LA REANIMACIN HEMODINMICA 1. Los pacientes con hemorragia activa que presenten hematemesis, especialmente si presentan alteracin del nivel de conciencia, tienen un alto grado de sufrir una broncoaspiracin pulmonar. Por ello es conveniente colocar al paciente en posicin de decbito lateral e intubarlo si fuera necesario. Si adems existe una grave alteracin hemodinmica, se debe adoptar la posicin de Trendelenburg para mejorar la perfusin cerebral. Una vez recuperados es mejor mantenerlos en posicin semisentada para mejorar los movimientos respiratorios otra medida que contribuye a mejorar la respiracin es la colocacin de una cnula nasal rechazando la mascarilla por el riesgo de aspiracin pulmonar en caso de hematemesis. 2. Se deben colocar dos catteres venosos perifricos de grueso calibre (14-16G) para iniciar la reposicin de volemia. Es ms rpido conseguir que dos enfermeras simultneamente obtengan dos vas perifricas de grueso calibre que intentar canalizar una va central. 3. En la HDA graves o masivas una vez mejorada la situacin hemodinmica se canalizar una va central (preferible la yugular interna por el rpido acceso sin comprometer al resto del equipo que est reanimando) que permita conocer la presin venosa central y controlar as el volumen de lquidos a infundir al paciente. Tambin como es natural se colocara una sonda vesical para control exhaustivo de la diuresis y no provocar una situacin de colapso circulatorio 4. Al mismo tiempo que colocamos la primera va perifrica venosa antes de perfundir se extraer muestras sanguneas para hemograma completo, urea/BUN, creatinina, glucosa, ionograma, estudio de coagulacin completo, gasometra venosa, determinacin de tipaje y pruebas cruzadas por si tuviera que ser trasfundido. Si la hemorragia fuera importante se debe reservar en el banco de 2-4 unidades de concentrado de hemates ya tipadas en el banco de sangre por si fuera necesario de forma urgente. 5. Fluidoterapia: se iniciar rpidamente con la administracin rpida de soluciones cristaloides (suero fisiolgico o ringer lactato) y si el paciente lo requiere expansores del plasma (gelatinas, dextranos, etc.) En determinados pacientes como los cardipatas o hepticos se debe ser ms estricto en la reposicin de la volemia aunque si la situacin clnica lo exige tendr prioridad la recuperacin hemodinmica del paciente. La velocidad de la infusin se debe adecuar a la gravedad de la hemorragia y a la recuperacin de los indicadores hemodinmicos del paciente (TA,FC, PVC, diuresis) 6. Transfusin sangunea de hemoderivados debe de ser individualizada en cada paciente y ser valorada en funcin de la hemoglobina y del hematocrito, aunque en la hemorragia aguda los valores inciales tienen poco valor. 7. Respecto al producto a elegir se debe recordar que lo tratamos es de mejorar el transporte de oxigeno de oxigeno a los tejidos, por lo que se debe transfundir es concentrado de hemates. Los pacientes que presenten coaguloptias con INR prolongado se debe transfundir plasma fresco plaquetas respectivamente, y si existiera una coagulopata especfica (hemoflicos,) se remplazarn los factores especficos de coagulacin. 8. Monitorizacin de los pacientes con signos de hemorragia activa y grave inestabilidad hemodinmica (shock, hipotensin ortosttica, alteracin del nivel de conciencia y oliguria) deben ingresar en la unidad de cuidados intensivos para proceder a su estabilizacin. El control de la diuresis es fundamental para controlar la perfusin tisular. Se deben registrar aparicin de nuevas hematemesis o melenas as como su cantidad y frecuencia. Las hemorragias leves pueden ser observadas en una unidad de hospitalizacin convencional. La frecuencia de los controles viene determinada por la situacin clnica del paciente, oscilando desde una monitorizacin constante de FC y TA desde el inicio de la reanimacin, hasta intervalos de 4 horas durante las primeras 24-48h desde la estabilizacin y posteriormente cada 8-12h durante los das posteriores 9. Otras exploraciones: se realizar un ECG a todas las personas con HDA y tambin es conveniente la realizacin de un Rx trax. Deben realizarse controles peridicos de anlisis de sangre para control de hemorragia y desequilibrio cido-base.

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10. Supresin de la secrecin gstrica del cido.

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11. En HDA activas o con elevado riesgo de recidiva es preciso informar al servicio de Ciruga de guardia por si fuera necesario intervencin quirrgica de urgencia. 12. La endoscopia que es sin duda la mejor exploracin para efectuar el diagnstico de la lesin sangrante y debera ser llevada a cabo a casi todos los pacientes. Los riesgos y contraindicaciones incluyen la bronco aspiracin (especialmente en pacientes agitados, excesivamente sedados o con encefalopata), la hipoventilacin (generalmente asociado a sobre sedacin) y la hipotensin (asociada a una inadecuada reposicin de la volemia). Otras complicaciones pueden aparecer como la hemorragia o la perforacin como consecuencia de la teraputica endoscpica TRATAMIENTO MDICO Administracin de somatostatina (somiatn ampollas con 2ml con 250g y con 3mg) en dosis inicial de 250g en bolo intravenoso seguida, de una perfusin de 250g/h durante 24-30h. ste frmaco controla la hemorragia en la mayor parte de los casos tras 15min de administracin Taponamiento esofgico mediante la sonda baln de Sengstaken-Blakemore. Este es un mtodo transitorio de control de la hemorragia por varices esofgicas que est indicada cuando fracasa la administracin la somatostatina y en las hemorragias exanguinantes. Esclerosis transendoscopica de las varices Ligadura transendoscopica con bandas de las varices Ciruga de derivacin porto sistmica.

CONCLUSIONES La hemorragia digestiva es un sndrome de elevada incidencia y tasa de mortalidad, el paciente debe ser atendido por un equipo multidisciplinario y que maneje frecuentemente ste tipo de situaciones ; para ello se crean los protocolos de actuacin en nuestros equipos de urgencias para dar una mejor atencin profesional y a la vez los mejores cuidados a los enfermos. La endoscopia debe ser considerada como una intervencin primaria y temprana para establecer la causa del sangrado, y a partir de ello realizar el tratamiento y estimar el riesgo individual para la recurrencia de la hemorragia.

BIBLIOGRAFIA 1. Medicina Interna. Volumen 1 J. Rodes Eixidor. J. Guardia Masso Ed. MASSON 2004.2 Edicin 2. Hemorragia digestiva. Tratado de medicina interna. Ruiz del rbol l. Ed. Rods, Guardia J. Masson. Barcelona. 2004. 2 Edicin. 3. NANDA. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2003- 2004 NADA Internacional. Elsevier Espaa S. A. 2003 4. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Joanne C. McCloskey y Gloria M. Bulechek. Ediciones Harcuver, S. A. 2001. 5. F.J. Montero Prez, J. Martnez de la Iglesia, C. Glvez Caldern, L. Jimnez Murillo. Manejo urgente del paciente con hemorragia digestiva alta. En: L. Jimnez Murillo, F.J. Montero Prez. Medicina de Urgencias: Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 2 edicin Servicio de Urgencias Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba. Cap. 27, pp. 255-260.Ed Harcourt S.A. Barcelona. 2000 6. B.Llorente Prez, J.L. Calleja Panero. Hemorragia digestiva alta por varices esofgogstricas. En: M.S. Moya Mir. Guas de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Cap. 5, pp. 208-210. 7. Feu, Brullet E, Calvet X, Fernndez Llamazares J, Villanueva C.Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento

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de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterologa y Hepatologa; 2003; 26:70-85. 8. Jos Ignacio Lpez Gonzlez. /DIGESTIVO_Hemorragia_Digestiva_Alta.htm. Hemorragia digestiva alta. http://urgencias-medicas.org

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