Sunteți pe pagina 1din 9

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Urologie si Nefrologie Chirurgicala

Fisa de Observatie Clinica


Sef Catedra:d.h.s.m profesor universitar Adrian Tanase Conducatorul grupei: Studentul examinator Portnoi Elena Grupa 1407 anul IV Facultatea Medicin General

Chisinau 2013

I. Date de pasaport Sturza Andrei Fiodor 43 ani Studii medii Neangajat Masculin R.Anenii Noi,s.Floreni Data si ora internrii :11.09.2013, ora 08:47 Diagnostic de trimitere: Urolitiaza,Cacul renal pe stinga Diagnosticul de internare: Urolitiaza,Calcul renal pe stinga Diagnosticul clinic: Urolitiaza.Calcul renal pe stinga II.Acuze la intenare Pacientul acuz dureri lombare pe stinga,dureri lombare pe dreapta cu iradiere in fosa iliaca dreapta.Durerile sunt surde,permanente.Pacientul mai acuza greata,disurie,polakiurie,mictiuni frecvente,libere,indolore. III.Istoricul actualei boli: Pacientul se considera bolnav timp de 2 ani,cind a inceput sa elimine spontan calculi urinari.In ultiele 2 zile starea pacientului s-a agravat,prezentind dureri colicative pe dreapta si pe stinga.Pacientul s-a adresat medicului de familie de unde a fost indreptat spre.......pentru internare in sectia urologie pentru tratament urologic specializat. IV.Istoricul vieii S-a nscut n s.Floreni,r.A.Noi.i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani.Din spusele pacientului,are o alimentatie echilirata si un aport de lichide adecvat. Aergie la produse alimentare,medicamente,substante chimice-neaga. Patologiile ca: TBC,HIV,hepatita,boli venerice neaga. Pacientul este cstorit. Pacientul consum alcool ocazional.Fumeaza cite 10 tigari pe zi,consumul de droguri-neag. Pacientul n-a suportat fracturi a oaselor craniului, accidente sociale.Cu 8 ani in urma,pacientul a suferit o interventie chirurgicala cu scopul exciziei chistului pilonidal infectat,cu recidiva ulterioara. Antecedente heredocolaterale : Din discuia cu pacientul nu se remarc boli ale aparatului urogenital pe linia descendent i orizontal. V.Starea prezent a bolnavului: 1.Inspecia general:

Starea general a bolnavului: gravitate medie, contiina pacientului este clar. Tipul constituional: normostenic. Tegumentele i mucoasele vizibile: pal roze, erupii cutanate lipsesc, ulceraii i fistule lipsesc. Pielea este umeda si calda Fanere: pilozitatea este prezent manifestat printr-un pr cu luciu pastrat, esutul celulo- adipos subcutanat dezvoltat suficient. Ganglionii limfatici: nu se palpeaz, sunt indolori, mobili, nu se detecteaz concreterea cu esuturile nconjurtoare. Capul: este proporional fara senzatii dolore. Gtul: este proporional, deformaiile lipsesc. Pulsaia patologic a arterelor carotide i turgescena venelor n regiunea gtului lipsesc. Muchii: sunt indolori n timpul palprii, tonusul muscular este dezvoltat. Atrofii i induraii musculare nu se determin. Oasele: nu sunt deformate, indolore la palpare i percuie. Sistemul articular: in articulatii mobilitate deplina,fara dureri,deformatii,crepitatii nu se determina. 2.Sistemul respirator Inspecia: Respiraie nazal liber. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform in actul respirator. Tipul respiraiei este toracic inferior. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori este 16/min. Palpaia: Cutia toracic elastic,fara locuri dureroase. Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice. Percuia topografic: Limitele pulmonare apexiene Anterior Posterior Cmpul Kronig Dreapta 4 cm superior de clavicul Procesul spinal VII 5 cm Stnga 4 cm superior de clavicul Procesul spinal VII 5 cm Stnga VII VIII IX X XI

Limitele pulmonare bazale dup liniile topografice: Dreapta Parasternal V Medioclavicular VI Axilar anterioar VII Axilar medie VIII Axilar posterioar IX Scapular X Paravertebral XI Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie: Dreapta Stnga 7 cm 7 cm

Auscultaia Auscultativ-murmur vezicular atenuat bazal bilateral. Zgomote respiratorii supraadugateraluri, crepitaii, frotaie pleural nu prezint. 3.Aparatul cardio-vascular Inspecia: La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare. Inspecia regiunii precordiace: bombare precordial- absent. ocul apexian nu e vizibil. Nu se determin pulsaii n regiunea precordial i epigastric. Palpaia cordului: La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, este puternic, este nalt, este sincron cu pulsul.ocul cardiac nu se determin. Percuia: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 2 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal. Configuraia cordului Spaii intercostale I II III IV V Auscultaia: Zgomote cardiace ritmice atenuate.FCC este de 78 b/min,TA este 130/80 mm Hg. 4. Aparatul digestiv Inspecia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed,curata, fr ulceraii.Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii.Abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.Scaun regulat,oformat. Palpaia superficial: Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale ) nu se determin. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, Dreapta 0,5 n dreapta sternului 1 cm n dreapta sternului 2 cm n dreapta sternului 2,5 cm n dreapta sternului Stnga 0,5 cm n stnga sternului 0,5 cm lateral de linia parasternal stng La nivelul liniei medioclaviculare stngi La nivelul liniei medioclaviculare stngi 1,5 cm lateral de liniea medioclavicular stng.

moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Ficatul,splina,pancreasul nu se palpeaza. Percuia: n regiunea abdomenului se determin sunet percutor timpanic. n cavitatea abdominal nu se determin lichid, proba de fluctuaie este negativ. Auscultaia: La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. 5. Sistemul Urinar Inspecia: Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme lipsesc.Mictiuni libere,indolore.Diureza 1,2 L. Palpaia: Regiunea lombo-sacral este dureroas la palpare. Rinichii nu se palpeaz. Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas. Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice. Percuia: Semnul de tapotament Giordano este slab pozitiv pe stinga. 6. Sistemul hematopoietic Inspecia: Tegumentele i mucoasele vizibile sunt de culoare pal roze,dinii sunt ntr-o stare bun. Palparea: Ganglionii limfatici nu se palpeaz, sunt indolori, nu prezint aderene ntre ei i esuturile nconjurtoare. La palpare splina nu se determin. Percuia: Nu se remarca dureri la percuia oaselor plate stern, coaste,omoplai. Auscultaia: Nu se determin frotatie splenica. 7. Sistemul Endocrin Inspecia : Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat. Hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin. Palparea: Dimensiunile glandei tiroide sunt in limitele normei, suprafaa este omogen, noduli nu se determin. Auscultaie: Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.

8. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate Temporo-spaial ,pacienta,se orienteaz adecvat. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV: Pe baza acuzelor pacientului : dureri lombare pe stinga,dureri lombare pe dreapta cu iradiere in fosa iliaca dreapta.Dureri surde,permanente,greata,disurie,polakiurie,mictiuni frecvente. Pe baza istoricului actualei boli: Pacientul se considera bolnav timp de 2 ani,cind a inceput sa elimine spontan calculi urinari.In ultiele 2 zile starea pacientului s-a agravat,prezentind dureri colicative pe dreapta si pe stinga.Pacientul s-a adresat medicului de familie de unde a fost indreptat spre.......pentru internare in sectia urologie pentru tratament urologic specializat. Pe baza examenului obiectiv: starea pacientului gravitate medie,regiunea lombo-sacrala dureroasa la palpare,semn Giordano slab pozitiv pe stinga. Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmtorul diagnostic:Urolitiaza.Calcul renal pe stanga.

Planul exploarrilor de laborator,instrumentale i suplimentare


1.Analiza general a sngelui: 2.Analiza general a urinei: 3.Analiza biochimica a sngelui: 4.Examenul sistemului de hemostaza 5.Radiografia cutiei toracice 6.Radiografia reno-vezicala simpla(RRVS) 7.ECG

Rezultatele investigatiilor de laborator si paraclinice:


1.Analiza generala a singelui: Hb. 16,8 g/dl

N:B:130-170 g/L
F:120-140 g/L

Eritrocite 4,7*1012/L

N: B: 4-5,1*1012/L
F: 3,7-4,7*1012/L

Leucocite 7,9*109/L Hematocrit 46,3 VSH 8,7

N: B: 4-9*109/L N: B:1-10 mm/h


F: 2-10 mm/h

2.Analiza generala a urinei: Cantitate: 50,0 Culoare : galben-pai Densitate: 1020 Reactia: alcalina Transparenta: transparenta Glucoza,proteine: abs. Celule epiteliale: abs.

Cilindri: abs. 3.Examenul sistemului de hemostaza: Protrombina dupa Quink: 103% norma:70%-130% Timpul de tromboplastina partial activat(TTPA): 33s norma:25s-43s Fibrinogenul: 3,3g/l norma:2,0-4,0 g/l 4.Examenul biochimic al singelui: Ureea: 5,2 norma:2,5-9,2 mmol/L Creatinina: 65,8 norma: 50,4-110,5mmol/L ALAT: 31,6 norma 0.0-55.0 U/L ASAT: 18,3 norma 5.0-46.0 U/L Glucoza: 5,3 norma 3.9-5.5 mmol/L Bilirubina totala:10,3 norma: 3.4-20.5 umol/L Bilirubina directa: 4,5 norma 0.0-8.6 umol/L

5.Radiografia cutiei toracice: Examenul radiologic releva:Cimpuri pulmonare transparente.Desen pulmonar structurat. Hilurile pulmonare usor accentuate.Sinusurile costo-diafragmatice libere.Cord,Aorta-norma. 6.Radiografia reno-vezicala simpla: Radiologic calcul renal pe stinga. 7.ECG: Ritm sinusal f. 80 b/min AEC(axa electrica a cordului) normala

Diagnostic diferentiat:
Se face cu: radiculita cronica,cancer renal,apendicita(sediul retrocecal al apendicelui),anexita,neuropatia coloanei vertebrale(discopatii).

Diagnostic clinic:
Pe baza: - acuzelor prezente la pacient: dureri surde permanente in regiunea lombara stinga si dreapta cu iradiere in fosa iliaca dreapta; greata,disurie,polakiurie.

-date din istoricul actualei boli: Pacientul se considera bolnav timp de 2 ani,cind a inceput
sa elimine spontan calculi urinari.In ultiele 2 zile starea pacientului s-a agravat,prezentind dureri colicative pe dreapta si pe stinga.Pacientul s-a adresat medicului de familie de unde a fost indreptat spre.......pentru internare in sectia urologie pentru tratament urologic specializat. -datele examenului obiectiv: starea pacientului gravitate medie,regiunea lombo-sacrala dureroasa la palpare,semn Giordano slab pozitiv pe stinga. -rezultatelor examenelor de laborator,instrumentale si suplimentare, Se cofirma diagnosticul clinic:Urolitiaza.Calcul renal pe stinga. Concluzie:in baza diagnosticului stabilit,pacientului i se indica tratament chirurgical cu pielolitotomie pe stinga.

Descrierea interventiei chirurgicale:


Vizita anesteziologului: Starea generala-gravitate medie.Acuze:dureri in regiunea lombara pe stinga,disurie.Anamneza alergologica-neaga.Patologii intermitente:Colecistita cronica,Pancreatita cronica,BPOC a fumatorului.Obiectiv-constient,orientat temporospatial,tegumentele si mucoasele vizibile curate,roz-pale,respiratie spontana FR=16-18 r/min. Auscultativ murmur vezicular atenuat bazal bilateral.Zgomote cardiace ritmice atenuate,TA=150/95,Ps=78 b/min.Abdomen moale.Diureza libera. Se preconizeaza efectuarea interventiei chirurgicale cu protectia anesteziei rahidiana. Se indica: >Diazepam-10 mg i/v 2200,la 6 h dupa operatie >sol.Zibor 2,5 s/c >ciorapi elastici >transfer in sala de operatie pe brancarda Riscul anesteziei:gr II Tehnica chirurgicala: Prelucrarea cimpului operator,Lumbotomie pe stinga cu hemostaza,s-a patruns in spatial retroperitoneal.A fost vizualizat si mobilizat uterul.Bazinetul depistat,incizie de 1,5 cm la nivelul bazinetului.Pielolitotomie a unui calcul 2,0*2,5 cm diametru.Dren de siguranta.Suturarea pe straturi a plagii,pansament aseptic. Epicriza postanestezica: Data operatiei: 13.09.2013 Ora: inceput 9:30 Sfirsit 10:30 S-a aplicat anestezie rahidiana L1-L2 cu ac tip Quinke diametru 2 mm cu: > sol.Bupivacaina 0,5%-30(15 mg), >sol.Fentanil 0,005%-0,2 >sol.Adrenalina Pe parcurs :bloc sensor si motor satisfacator,fara vasoplegie marcata. Hemodinamica TA=110-130/70-80 mmHg, Ps-66-78 b/min S-au folosit: >Dimedrol 20 >Diazepam 10 >Fentanil 0,1 >Mezaton 0,2 Refuzia i/v totala 1500 ml

La sfirsitul anesteziei se recomanda: analgezice,spasmolitice,antibiotic,perfuzii i/v,sol.Zibor 2,5% s/c la 6h dupa operatie,repaos 24h. Zilnic (aici copii tu din fisa medicala)