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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA II-ENFERMEDAD ACTUAL Sntomas principales: verificar signos de peligro en general: *Puede el nio beber o tomar el pecho? *Vomita? *Convulsiona? *Est letrgico o comatoso? *Tiene tos o dificultad para respirar? *Cules son las caractersticas de las deposiciones?
Revisin por sistemas: *Gnito-urinario: disuria. Descarga uretral o vaginal. Hernias. Dolor o masas testiculares. Historia menstrual. *Extremidades: debilidad. Deformidades. Dificultad para mover extremidades o deambular. Artralgias. Mialgias.
Revisin por sistemas: *Neurolgico: sensorio. Cefalea. Desmayos. Incoordinacin. Convulsiones o equivalentes. Temblores. Hiper/hipotona. Paresias. Parestesias. Sueo. *Piel: palidez. Erupciones. Prurito. Alteraciones del color. Crecimiento de pelo y uas. Facilidad para equmosis o hemorragias.
Revisin por sistemas: *Psiquitrico: nerviosismo. Tensin. Cambios en el comportamiento. Uso/abuso de drogas. *Exmenes mdicos previos. *Teraputica empleada. *Para el nio sano: sin sntomas o sin enfermedad.
*Alimentacin: -< de 6 meses: LME Lactancia mixta ->de 6 meses: Alimentacin complementaria Dieta actual: tipo, consistencia, frecuencia Aportes de Fe, Flor, Vitaminas. *Inmunizaciones: dosis, fecha, carn. Refuerzos. Reacciones
adversas
*Antecedentes Patolgicos: eruptivas. TBC. Hepatitis. DM. Amigdalitis recurrente. OMA. Neumona. MEC. Enfermedades del SNC/Gastrointestinales. Parasitosis. Alergias. Accidentes. Intoxicaciones. Quemaduras. Cirugas/ Hospitalizaciones previas.
*Padre (edad, hbitos, salud) *Madre *Hermanos *Antecedentes familiares: TBC. DM. Cardiovasculares. Obesidad. Discrasias sanguneas. Enfermedades mentales. Alergias. Neoplasias. Consaguinidad de padres. Malformaciones congnitas.
*Vivienda: tipo de construccin, condiciones sanitarias, N de personas por habitacin. *Crianza de animales. *Constitucin del ncleo familiar. *Ocupacin del padre y/o madre. *Nivel de ingreso econmico. *Instruccin del padre/madre. *Estabilidad familiar.
La exploracin fsica peditrica ofrece cierta dificultad segn la edad y la naturaleza del cuadro. Iniciar con observacin, simpata y confianza. Inspeccin sin interferir con cuantificacin de signos vitales. Aprovechar circunstancias favorables segn variabilidad de comportamiento. Abordaje suave, pero expeditivo y completo. Al final examen de rea dolorosa y ORL.
EXAMEN FISICO PEDIATRICO Compatibilizar T agradable con examen de nio desnudo. Pudor. Nio grave. Examen preferencial. Se puede variar mtodo de examen, pero el registro debe ser igual para todos. Se puede completar historia durante el examen. Se facilita la exploracin con:
elogio en nios pequeos explicacin en nios grandes seguridad en adolescentes.
FR
FC
PA
VALORACION NUTRICIONAL
A) P/E x 100= 100= Dx B) T/E x 100= Dx C) P/T x Dx
EXAMEN FISICO PEDIATRICO OJOS: Agudeza visual. Estrabismo. Nistagmus. Apertura palpebral. Fotofobia. Epicanto. Exoftalmos. Conjuntiva. Esclera. Pupilas. Reflejo corneal y fotomotor. OIDOS: Pabelln auricular. CAE. Audicin. Otoscopia. NARIZ: Fosas nasales. Epstaxis. Deformidad de tabique nasal. Mucosa nasal.
EXAMEN FISICO PEDIATRICO BOCA Y GARGANTA: Labios. Mucosa oral. Lengua y encas. Paladar. Faringe. Dientes. Voz. CUELLO: Ganglios. Tiroides. Trquea. Ingurgitacin venosa. TRAX: Forma. Simetra. Retracciones. MAMAS: Simetra. Ndulos.
EXAMEN FISICO PEDIATRICO PULMONES: Observar: tipo respiratorio. Disnea Palpacin: masas. Dolor. Frmitos. Percusin: Auscultacin: estertores bronquiales, parenquimales. CORAZN: Palpacin: choque de punta, frmitos. Auscultacin: frecuencia, ritmo, intensidad de RC. Ruidos agregados.
ABDOMEN:
Forma. Observar: ombligo, movimientos peristlticos, cicatrices. Auscultacin: RHA, soplos. Percusin: Palpacin: dolor, resistencia, contracturas. Ascitis. Tumoraciones. Hgado. Bazo. Riones.
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA DIAGNOSTICO -Dx de cuadro agudo -Dx de cuadro crnico -Dx diferencial -Dx nutricional PLAN DE TRABAJO
TRATAMIENTO