Constitucin gentica y factores ambientales en medicina

Coordinadores: Jose Maria Segovia de Arana y Francisco Mora Teruel Prof. Jose M Segovia de Arana Catedrtico de Patologa Mdica. Universidad Autnoma. Madrid Farmaindustria. Serie cientfica. Madrid, 2000 Prologo Profs. Jose Maria Segovia de Arana y Francisco Mora Teruel Captulo 1 Constitucion y ambiente. Medicina genomica Prof. Jose Maria Segovia de Arana Captulo 2 Genes, mutaciones, polimorfismos y heterogeneidad Prof. Carlos Lopez Otin Captulo 3 Genes, medio ambiente y cerebro Prof. Francisco Mora Teruel Captulo 4 Agresion y defensa. Desarrollo de la inmunidad Dr. Fernando Ortiz Masllorens Captulo 5 Genoma humano. Realidades y exageraciones Prof. Santiago Grisolia Captulo 6 La genetica y la violencia Dr. James Santiago Grisolia Thompson Captulo 7 Enfermedades poligenicas. Envejecimiento y demencias Prof. Jose Maria Segovia de Arana Captulo 8 Influencia de factores geneticos sobre la respuesta de los lipidos plasmaticos a las modificaciones dieteticas Prof. Rafael Carmena Captulo 9 Obesidad Prof. Mario Foz Captulo 10 Genetica y aterosclerosis Dra. Carmen Garces y Prof. Manuel de Oya Captulo 11 Ciclo celular. Oncogenes y genes protectores Prof. Alberto Muoz Captulo 12 Biologia del carcinoma colorrectal Prof. Santiago Ramon y Cajal Ageras Captulo 13 Cancer de pulmon: factores ambientales y constitucion genetica Prof. Francisco Lobo Samper Captulo 14 Cancer de mama y factores ambientales Dra. Pilar Espaa Saz

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PROLOGO Entre los grandes avances que actualmente se estn produciendo en el campo de la Biomedicina destacan, por su importancia y futura trascendencia, los referentes a la Biologa molecular. Estos conocimientos proporcionados por la investigacin cientfica, facilitada cada vez ms por las nuevas tecnologas, est trascendiendo arrolladoramente en la Medicina, tanto bsica como clnica, de tal forma que ya puede hablarse con propiedad de una Medicina molecular. Los conceptos tradicionales de la Medicina sobre Patologa constitucional y las ms recientes ideas sobre factores de riesgo en diversas enfermedades estn experimentando nuevos enfoques y explicaciones ms precisas y convincentes, cuando a los problemas de la Medicina clnica comienzan a ser aplicados los conceptos de la Medicina molecular. No deja de ser significativo que lo que pudiera parecer mayor complejidad por la utilizacin de los nuevos conocimientos, resulta, por el contrario, un proceso unificador, muchas veces de sntesis, en la explicacin etiopatognica de enfermedades clnicamente diversas. El campo que se abre con las aportaciones de la Medicina molecular es enormemente extenso. No slo nos permite conocer las bases genticas en las que se apoya el estado de salud y las desviaciones patolgicas que conducen a la enfermedad, sino tambin la influencia de los factores ambientales en la modulacin y expresin fenotpica definitiva de cada individuo, sano o enfermo. Adems de entender mejor la diversidad humana, trataremos ms adecuadamente las enfermedades con nuevos medicamentos diseados para actuar en los sitios precisos revelados por la Patologa molecular, tanto en el genoma como en las protenas producidas o dejadas de producir por los genes que han sufrido algn tipo de alteracin. Por otra parte, la Medicina preventiva, cuyo desarrollo y fortaleza se van incrementando con los progresos cientficos y tecnolgicos de la Medicina, adquiere ahora un extraordinario impulso al encontrar nuevos argumentos para evitar o disminuir los peligros de los factores de riesgo de las enfermedades, que pueden prevenirse y que, incluso, pueden ya predecirse con la aplicacin de la Medicina predictiva. Tenemos la impresin de encontrarnos en los umbrales de una profunda transformacin de la Medicina que va a cambiar muchos conceptos y explicaciones patognicas y que, seguramente, conducir a una nueva Nosologa. Habr tambin repercusin en la teraputica, no slo gentica con introduccin o modificacin de genes especficos, sino tambin farmacolgica, orientada a la diana del trastorno gnico que produce o facilita la enfermedad. La Medicina preventiva y la predictiva, con sus implicaciones educativas, econmicas e incluso ticas, adquirirn un mayor desarrollo. Todo ello repercutir en la organizacin y funcionamiento de la asistencia mdica y en la economa de la misma, lo cual dar lugar a exigencias cada vez ms fuertes en la eficacia de la gestin y administracin de recursos, forzosamente limitados ante la creciente demanda de una Medicina ms eficaz pero tambin ms costosa. Muchos de estos aspectos se tratan en los captulos del presente libro que recogen las conferencias del curso desarrollado durante el verano de 1999 en la Escuela Asturiana de Estudios Hispnicos en La Granda (Avils, Asturias), que dirigen los profesores Lpez Cuesta y Velarde Fuertes. A ellos y a la empresa Aceralia expresamos nuestro agradecimiento por su acogida y facilidades para la realizacin del curso. Igualmente queremos dejar constancia, una vez ms, de nuestro reconocimiento a las instituciones que patrocinan estas actividades docentes, y en especial a la Fundacin Ramn Areces, a la Fundacin Santander-Central- Hispano y a Farmaindustria, la cual no slo presta su apoyo a la realizacin del curso de La Granda, sino que generosamente patrocina su publicacin, con la esplendidez con la que su presidente, D. Enrique Gonzlez-Hervada, nos tiene acostumbrados. A todos ellos, nuestro agradecimiento.

Introduccin Siempre ha existido una tendencia a relacionar la apariencia y la estructura del cuerpo con la produccin de ciertas enfermedades. Con el desarrollo de la Medicina clnica empezaron a definirse los tipos constitucionales basados en el principio de que cada individuo tiene un conjunto de caractersticas fsicas, fisiolgicas y psquicas que definen su constitucin. Cada persona es nica pero puede incluirse en diferentes tipos constitucionales que se caracterizan por ciertos rasgos somticos, fisiolgicos y psicolgicos que muestran una mayor frecuencia de ciertas enfermedades, indicando una predisposicin a las mismas. Cada persona muestra un fenotipo que es el producto de la accin del medio ambiente sobre el genotipo. El gran psiquiatra Krestschmer deca que todo cuanto vive es producto de la reaccin entre la herencia y el ambiente. Este mismo autor introdujo en 1921 su clasificacin tipolgica, que tuvo una amplia difusin, sealando para los sujetos adultos los cuatro tipos fundamentales: leptosomtico con su variedad de astnico, atltico, pcnico y displsico. El tipo leptosomtico corresponde a individuos delgados, con cabeza ovoide o alargada, cara de perfil angular, mandbula inferior poco desarrollada, cuello largo y delgado, trax estrecho y largo, dedos largos con escasa musculatura y abdomen aplanado. El tipo astnico era una exageracin del tipo anterior, en el que predominaba la estrechez y delgadez tanto del tronco como de las extremidades. Los individuos pertenecientes a estos tipos constitucionales solan presentar hipertensin, astenia, ptosis visceral y padecan jaquecas, lcera gastroduodenal, hipertiroidismo y tuberculosis pulmonar. Psquicamente, poda presentarse en ellos esquizofrenia o temperamento esquizoide o esquizotmico. Los individuos encuadrados en el tipo atltico presentaban un esqueleto fuerte, con amplio desarrollo muscular, mandbula inferior fuerte, contorno ovoide o alargado de la cabeza, nariz ancha, clavculas prominentes, cuello alargado musculoso, hombros anchos, pelvis estrecha, vientre plano y en ocasiones aspecto acromegaloide. Eran propensos a la hipertensin arterial y epilepsia. En ellos predominaba el temperamento esquizoide. El tipo pcnico, denominado tambin tipo apoplctico, pletrico, digestivo o brevilneo, est constituido por individuos de estatura mediana, rechonchos, de peso superior al de su talla, con cabeza ancha y aplanada, nariz pequea y prominente, tendencia a la calvicie, cuello corto y ancho, con papada, esqueleto grcil, clavculas delgadas, tronco ancho, brazos y piernas ms bien cortos, poca anchura de hombros, trax cilndrico (en tonel), cifosis dorsal alta, vientre ancho y prominente. Las enfermedades ms frecuentes en los pertenecientes a este tipo son: arteriosclerosis, hipertensin arterial con accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, obesidad, diabetes tipo II, litiasis biliar, artrosis, gota, y desde el punto de vista psquico, temperamento ciclotmico, cicloide o tendencia manaco-depresiva. Los tipos displsicos son ms bien patolgicos y estn constituidos por gigantismos, enanismos, infantilismos y eunocoidismo en el varn, virilizacin en las mujeres, etc. Contra el determinismo que supona toda la patologa constitucional se manifestaron autores como Ludolf Krehl, Siebeck y Von Weiscker, que fueron los iniciadores de la patologa psicosomtica preconizando el reconocimiento de una patologa personal fundada en que el enfermo es un ser que tiene una peculiar historia personal. Deca Krehl: Pertenece a la enfermedad lo que mi ser puso en ella, lo que Dios, la vida y yo hicimos de m, por lo cual mi persona determinar la forma de enfermar. Para Siebeck, el curso que adopta una enfermedad y lo que implica para el destino de un hombre depende no slo de la enfermedad, sino fundamentalmente del enfermo, de su actitud hacia la vida y de su situacin en ella; todo enfermo no slo tiene su enfermedad, sino que l mismo y su destino hacen su enfermedad y la historia

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morbosa es siempre una biografa. Todo el mundo lleva en su personalidad, en su biografa, las fuerzas que determinan el origen, la modulacin, el curso y la curacin de la enfermedad. La enfermedad es slo un episodio en la vida, pero tiene tantas races como la vida misma, races internas y externas en la zona corporal y en la anmica. Constitucin gentica

Los caracteres de un ser vivo dependen fundamentalmente de sus genes. El extraordinario desarrollo de la Gentica molecular producido en los ltimos 30 aos ha permitido profundizar cada vez ms en la importancia de la constitucin gentica para la formacin y desarrollo de la persona, tanto en el estado de salud como de enfermedad. El descubrimiento de la estructura en doble hlice del cido desoxirribonucleico (ADN), la forma de cmo pasa la informacin contenida en el gen a la protena que codifica, el conocimiento de la estructura y de los mecanismos de accin de muchas protenas, tanto en su papel funcional en las distintas vas metablicas del organismo como en la constitucin del mismo, han hecho que la Medicina d un paso gigantesco en el conocimiento de muchas enfermedades, tanto en su desencadenamiento como en su desarrollo. A todos estos conocimientos ha dado sustento el desarrollo de las tecnologas del ADN recombinante en los diversos mtodos de ingeniera gentica que han proporcionado herramientas de un extraordinario poder para el estudio del genoma. En la cadena del ADN est contenida la informacin o codificacin de la estructura de las protenas, as como las instrucciones adecuadas para el crecimiento de los seres vivos, su desarrollo y la diferenciacin celular. En las clulas nucleadas, el ADN est en forma de bastones enrollados, denominados cromosomas. Las diferentes protenas se encuentran formadas por cadenas constituidas por 20 aminocidos distintos cuya secuencia y longitud vara, dando lugar a los diferentes polipptidos que constituyen cada protena. Estas actan en su mayor parte como enzimas, pero otras tienen funcin hormonal o constituyen estructuras celulares. El ADN de cada clula humana es capaz de codificar ms de 50.000 protenas diferentes. Los genes correspondientes a cada una de estas protenas estn situados de forma lineal en la cadena del ADN que al plegarse repetidamente forman los cromosomas. Cada clula somtica humana tiene 46 cromosomas que se agrupan en 23 pares. En cada par, uno de los cromosomas ha sido heredado del padre y otro de la madre. Los 22 pares de cromosomas que son iguales en varones y en mujeres se denominan autosomas. El par nmero 23, que contiene los cromosomas sexuales, consiste en dos cromosomas X en la mujeres y en un X-Y en los varones. Con los diferentes mtodos de tincin, en cada cromosoma se separan distintas bandas en las que, con mtodos adecuados, pueden localizarse los diferentes genes. A partir de una formacin denominada centrmero, se distingue un brazo corto p y un brazo largo q. Cada uno de estos brazos se subdivide en regiones, y en cada una de stas se distinguen diferentes bandas y subbandas que permiten la identificacin de los distintos genes en cada cromosoma. El ADN es una macromolcula muy larga, de forma helicoidal, constituida por una doble hebra formada por un gran nmero de desoxirribonucletidos, cada uno de los cuales est constituido por una base nitrogenada, un azcar y un grupo fosfato. Las bases nitrogenadas del ADN son las que contienen la informacin gentica, en tanto que los azcares y los grupos fosfato tienen un papel estructural. Las bases nitrogenadas pueden ser pricas o pirimdicas. Las pricas son la adenina (A) y la guanina (G), en tanto que las pirimdicas son la citoxina (C) y la timina (T). El cido ribonucleico (ARN) est formado por una sola cadena de ribonucletidos. Mientras que en el ADN el azcar es la desoxirribosa, en el ARN es la ribosa. En este ltimo, la base timina (T) es sustituida por la base uracil (U). Watson y Crick descubrieron el mecanismo de replicacin del ADN, que consiste en que slo una de las hebras de cada molcula de ADN hija es sintetizada de nuevo, mientras

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que la otra es heredada sin cambios en la molcula original. La replicacin del ADN constituye la base de la transmisin de la informacin gentica, esto es, de la herencia. El flujo de la informacin gentica del ncleo hasta el citoplasma celular se lleva a cabo a travs del ARN, el cual se encuentra tanto en el ncleo como en el citoplasma. Se han descrito diferentes tipos de ARN: uno de ellos es el conocido como ARN mensajero, que se encarga de transmitir la informacin gentica para las sntesis proteicas. Otros tipos de ARN son los denominados de transferencia y ribosmico, que se encuentran implicados directamente en el mecanismo de sntesis de las protenas en el citoplasma. Todas las molculas de ARN son sintetizadas a partir del ADN mediante la accin de las RNA polimerasas. En la estructura del ADN, la secuencia de las bases (que son transcritas en el ARN mensajero) tiene relacin con la secuencia de aminocidos en las protenas. Esta relacin es lo que constituye el cdigo gentico, que fue descifrado en 1966 por Brenner, Crick y Ochoa. La unidad del cdigo gentico es el denominado codn que contiene tres nucletidos. La mayora de los aminocidos estn determinados por ms de un codn. Son posibles 64 combinaciones de tres bases, y slo 61 codones son utilizados para codificar los 20 aminocidos distintos. Las tres combinaciones o codones que no determinan ningn aminocido son empleados como seales para la terminacin en la elaboracin de la cadena proteica. Como hay ms codones que aminocidos, algunos de estos estn codificados por ms de un triplete o codn, lo cual se conoce como degeneracin del cdigo gentico. Esto tiene una extraordinaria importancia, ya que la llamada degeneracin del cdigo gentico disminuye el efecto de las mutaciones que puedan producirse, las cuales, si no existiera el mecanismo alternativo de la degeneracin, daran lugar a la terminacin de la cadena proteica. El cdigo gentico es universal y, aunque se han encontrado algunas variantes en el ADN mitocondrial, ha permanecido prcticamente invariable desde la aparicin de las formas elementales de vida sobre la tierra. Un gen est constituido por una secuencia de un nmero variable de pares de bases en la cadena del ADN. La mayora de los genes de los mamferos tiene regiones codificantes, denominadas exones, que son interrumpidas por regiones no codificantes, a las que se denomina intrones. El nmero de exones e intrones vara segn la longitud de cada gen. El conjunto de las regiones codificantes forman las secuencias especficas para la cadena polipeptdica. Los intrones se encuentran entre las regiones codificantes y no son traducidos en protenas. Actualmente se est conociendo que no son regiones inertes, sino que poseen funciones diversas aunque no codificantes. La transcripcin da lugar a un RNA mensajero largo que corresponde al gen entero, incluyendo intrones y exones, sufriendo la molcula diversas modificaciones en el interior del ncleo celular antes de pasar al citoplasma. Los intrones se eliminan y los exones se recombinan de forma especfica para formar una molcula completa, que es el RNA maduro. Este proceso se conoce como splicing. En el citoplasma, el ARN mensajero transporta toda la informacin necesaria para la sntesis de las protenas, que trasmite al ARN de transferencia, el cual es especfico para los diferentes aminocidos, poseyendo tres bases (anticodn) que son complementarias del codn respectivo del ARN mensajero para cada aminocido. La sntesis proteica se realiza finalmente en los ribosomas del citoplasma celular. Aunque en el ncleo de cada clula existen todos los genes del organismo (de 60.000 a 100.000), slo se ponen en marcha los que interesan a cada clula. Hay un continuo flujo del ncleo al citoplasma celular para la elaboracin proteica de aquellas protenas comunes a todas las clulas y las propias o especficas de cada clase celular. Mutaciones La mutacin es una modificacin estable y transmisible del ADN. Es un cambio en la secuencia primaria de nucletidos, aunque tambin puede consistir en modificaciones

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que implican la metilacin. Las mutaciones pueden producirse en las clulas somticas o en las germinales. Las mutaciones somticas pueden ser importantes en el cncer y en el envejecimiento. Las mutaciones en las clulas germinales se transmiten a la descendencia de cada individuo. Las mutaciones son en general estables, pero se describen algunas que pueden ser inestables. Hay mutaciones que son genticamente mortales y, por tanto, no pueden ser transmitidas a los descendientes. Las mutaciones son fundamentales para la evolucin, ya que suministran una diversidad gentica suficiente para permitir a las especies su adaptacin a los cambios ambientales a travs de mecanismos de seleccin natural. Las mutaciones son muy diversas: desde las constituidas por un cambio en una base nica (mutaciones puntuales), hasta las que afectan a millones de pares de bases en la estructura de un cromosoma. Se ha demostrado que el gen que codifica una protena concreta existe frecuentemente en diferentes formas en distintos individuos normales, lo que habla en favor de la diversidad gentica en el ser humano. Incluso se ha descubierto que entre los genomas de varios individuos hay una variacin en la secuencia del ADN, lo que indica que existen muchas protenas en dos o ms formas en la poblacin general. Estas formas mltiples son debidas a la existencia de variaciones diferentes de un gen, lo que se denomina alelos en el mismo locus gentico que codifican la misma protena. Cada individuo posee dos alelos, uno del padre y otro de la madre. Si ambos alelos son idnticos se considera que el individuo es homozigoto, y si son diferentes, el individuo es heterozigoto. Los distintos alelos proceden de un nico alelo precursor que ha sufrido mutaciones durante la evolucin de las especies. En general, los alelos difieren entre s slo en la sustitucin de una base por otra. Casi siempre, las protenas producidas por ambos alelos en un locus concreto presentan un funcionalismo similar; es decir, la diferencia de aminocidos es neutra, no tiene trascendencia funcional. Pero esto no es siempre as, ya que existen mutaciones o alelos que al ser traducidos al aminocido correspondiente producen graves alteraciones en la estructura proteica, con consecuencias patolgicas importantes. El reconocimiento del polimorfismo se ha extendido tras el descubrimiento de la extraordinaria variacin que existe en la secuencia del ADN. Los polimorfismos del ADN se observan con una frecuencia incluso mayor fuera de las regiones de codificacin, en reas del genoma que tienen una influencia escasa o nula sobre la expresin gentica. Se trata de los denominados microsatlites, que son secuencias simples repetidas de nucletidos en la cadena del ADN. Este fenmeno ha sido bien descrito por Perucho, especialmente en el cncer colorrectal no ligado a la poliposis hereditaria y en otros tumores espordicos o hereditarios de tracto intestinal y urogenital en los que se observa inestabilidad de microsatlites por la inactivacin sucesiva de genes de la reparacin del ADN (genes mutadores). Se producira en primer lugar una mutacin espontnea de estos genes (mutadores primarios) que al ser inactivados daran lugar a mltiples mutaciones de otros genes (mutadores secundarios) que haran progresar el tumor. Los polimorfismos del ADN se muestran tambin en las inserciones, delecciones y variaciones en el nmero de secuencias repetitivas en tndem. Gracias al estudio sobre la importancia e intensidad del polimorfismo del ADN sabemos hoy que cada individuo contiene millones de diferencias con respecto al ADN de otro individuo, excepto en el caso de los gemelos idnticos. Estas diferencias en el ADN pueden clasificarse en cuatro categoras: 1) las que no tienen efecto fenotpico, como son por ejemplo los polimorfismos del ADN que se utilizan para la comprobacin de la identidad de cada persona; 2) polimorfismos que causan diferencias fenotpicas sin influir en la susceptibilidad frente a enfermedades, como puede ser por ejemplo las diferencias en estatura, color del pelo, etc.; 3) las mutaciones que tienen una contribucin mnima o leve en la susceptibilidad frente a ciertos procesos patolgicos y que forman parte de los procesos multifactoriales o rasgos patolgicos complejos; y 4) aquellos que desempean un papel importante en la aparicin de un fenotipo

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patolgico, como son los trastornos secundarios a la alteracin de un gen nico en enfermedades monognicas. En conjunto, el conocimiento de los polimorfismos del ADN ha sido positivo para conocer la evolucin, la adaptacin de las especies al medio ambiente y tambin para explicar la diversidad humana y resaltar, en la realizacin de nuestra vida personal, la influencia de los factores ambientales incidiendo sobre la constitucin gentica, sobre la construccin de la estructura y del funcionamiento de la persona tanto en salud como en enfermedad. Medicina genmica

Todos los grandes avances de la actual Gentica molecular estn conduciendo a nuevos soportes de la Medicina clnica en los ms variados aspectos. No se trata slo del conocimiento objetivo de las enfermedades hereditarias conocidas anteriormente ni de la ampliacin del espectro patolgico de muchas de ellas, sino tambin del conocimiento de la predisposicin individual a padecer ciertas enfermedades, lo que constituye el conjunto de la llamada Medicina predictiva que va ampliando rpidamente sus bases de actuacin al tiempo que se plantean nuevos problemas de tipo asistencial, econmico y tico con los que tienen que enfrentarse las sociedades actuales. La prctica de la Medicina se va a ver transformada profundamente al tener que intervenir en el estudio de la predisposicin a ciertas enfermedades muy frecuentes identificando los factores de riesgo, tanto los existentes en el individuo como en el ambiente externo, y que en conjuncin con otros factores pueden dar lugar a la realizacin de la enfermedad. El anlisis genotpico es ya una prctica habitual en las enfermedades monognicas, en las que un nico gen desempea un papel destacado, pero las investigaciones tienen que demostrar la utilidad que puede tener el estudio de rasgos patolgicos complejos en los que estn implicados mltiples genes y un conjunto de factores ambientales que se van identificando progresivamente. El consejo gentico en algunos casos es tambin un producto de las investigaciones que se van produciendo en la Medicina actual. La Medicina predictiva y la Medicina presintomtica son, sin duda, modalidades modernas que van adquiriendo cada vez mayor importancia. La Medicina genmica puede ser importante por ejemplo en la deteccin, dentro de la poblacin general, de las personas con predisposicin al enfisema debido a un dficit de alfa 1-antitripsina, que pueden ser identificadas con relativa facilidad y deberan recibir el consejo correspondiente para evitar las lesiones enfisematosas secundarias al uso del tabaco. Trastornos monognicos

Hay procesos patolgicos debidos exclusivamente a la alteracin de un solo gen, constituyendo las enfermedades monognicas, en las que las influencias del medio externo, de existir, son ms bien escasas ante la fuerte penetracin que tiene el gen incriminado. Entre estos procesos pueden sealarse los siguientes: Neurofibromatosis, sndrome de Marfan, hipercolesterolemia familiar, osteognesis imperfecta, distrofia miotnica, acondroplasia, poliposis colnica familiar, enfermedad de Hutington, rin poliqustico del adulto, trastornos de la globina y retinoblastoma. En todos estos procesos, el anlisis genotpico confirma el diagnstico clnico y determina el estado de los familiares con riesgo de padecer la enfermedad. Se proporciona la oportunidad de establecer el diagnstico presintomtico y de sentar las bases para un consejo gentico. Igualmente, permite detectar aquellos individuos susceptibles a un determinado medicamento que puede tener efectos catastrficos para el individuo. Tal es el caso de sujetos con un dficit de un fermento, la glucosa -6fosfato-deshidrogenasa, que presentan un cuadro hemoltico al tomar analgsicos,

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sulfamidas o antipaldicos. Un ejemplo de enfermedad monognica es el retinoblastoma, cuyo gen fue el primer gen del cncer de naturaleza hereditaria descubierto en 1986 y que se comporta casi como un gen de una enfermedad gentica clsica. El retinoblastoma es el tumor intraocular ms frecuente en los nios. Alrededor del 6% de los retinoblastomas son heredados con la enfermedad dominante autosmica; la mitad son bilaterales. El 90% de los retinoblastomas son descubiertos antes de los tres aos de edad. Clnicamente se manifiesta por trastornos de la visin, aparicin de un reflejo blanquecino en la pupila (leucocoria) y la aparicin o agravacin de un estrabismo. El estudio del fondo de ojo permite hacer el diagnstico al encontrarse un tumor blanquecino con una vascularizacin tpica. Hasta hace poco tiempo el nico tratamiento consista en la enucleacin del ojo, pero en la actualidad y cuando se hace el diagnstico precozmente es posible hacer la radioterapia conservadora, forzosamente indicada cuando el proceso es bilateral. En 1971, Knudson propuso la teora de los dos impactos para explicar los hechos necesarios para el retinoblastoma, tanto hereditario como espordico. Se precisan dos mutaciones cromosmicas complementarias para el desarrollo del tumor. En la forma hereditaria, el impacto inicial se produce por una mutacin germinal que se hereda y aparece en todas las clulas del descendiente. El segundo impacto se produce en algn momento durante el desarrollo, y si ocurre en una clula retiniana se desarrolla el retinoblastoma. Por tanto, todas las clulas del organismo estn predispuestas a un posible desarrollo del tumor por haber heredado la mutacin germinal (primer impacto). En los casos espordicos, los dos impactos, siempre sucesivos, son somticos. El gen responsable se localiz en el cromosoma 13 en la banda 14 del brazo largo (q14). Es un gran gen que abarca 200 kilobases y que hoy sabemos que se trata de un gen supresor que se convierte en patgeno cuando se inactiva, se pierde o se produce una mutacin en el mismo. Para que el retinoblastoma aparezca es preciso que las dos copias (alelos) del gen en el cromosoma 13 hayan experimentado los cambios mencionados. Enfermedades multifactoriales con bases polignicas

En este grupo de enfermedades, extraordinariamente frecuentes y numerosas, hay una interaccin entre mltiples genes y factores no genticos que contribuyen a la realizacin de la enfermedad en un individuo determinado. Al fin al cabo, lo que ocurre en estos procesos patolgicos multifactoriales es un proceso semejante al del desarrollo del ser humano sometido su genoma a las mltiples influencias del entorno social y que van formando y modulando su persona, su inteligencia, sus hbitos, estilos de vida, etc. La situacin en la que existen genes individuales que producen efectos predominantes pero en la que el gen implicado puede ser diferente en cada familia se denomina heterogeneidad gentica. Un ejemplo de rasgo patolgico complejo es la diabetes mellitus de tipo I o dependiente de la insulina, en la que el agrupamiento familiar parece implicar al menos diez genes, incluida la regin HLA y el gen de la insulina. Ninguno de estos genes parece tener papel predominante en este tipo de diabetes. En otras ocasiones hay un gen dominante que predomina pero que puede ser diferente de una familia a otra, en cuyo caso se habla de heterogeneidad gentica. En el cncer de mama hereditario puede producirse una mutacin en el gen BRCA1 en el cromosoma 17 o bien en el gen BRCA2 del cromosoma 13. El cncer de colon puede estar originado por mutaciones en el gen de la poliposis hereditaria colnica del cromosoma 5, o bien estar producido por mutaciones en otros genes que causan el cncer colnico hereditario no polipoideo. Otra enfermedad multifactorial es la ateroesclerosis, que puede ser debida a un nico

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gen, como ocurre en la hipercolesterolemia familiar o alteraciones de la apolipoprotena E o variaciones en la apolipoprotena B, en receptores de lipoprotenas, como lipoproteinlipasa, etc. Igualmente, en la gnesis de este proceso pueden influir alteraciones de genes del sistema de la coagulacin, genes de adherencia de leucocitos y clulas endoteliales, y otros muchos. Cncer colorrectal

El cncer de intestino grueso (colorrectal) es el tumor maligno ms frecuente del tubo digestivo y, junto al de mama y al de pulmn, representa uno de los tres tumores malignos ms frecuentes en los pases occidentales. Las formas espordicas se producen en el 90% de todos los casos de cncer de colon y se originan a partir de plipos adenomatosos. La predisposicin gentica familiar se observa en el llamado sndrome de Linz no asociado a poliposis en un 5 a 10% de todos los casos. En la poliposis adenomatosa familiar hay una herencia autosmica dominante con alteracin gentica en el gen APC del cromosoma 5. El carcinoma colorrectal guarda una estrecha relacin con hbitos de alimentacin, especialmente consumo de carne y de grasas. La explicacin patognica consistira en que los cidos biliares al acidificar las heces, inciden sobre factores promotores del tumor condicionado genticamente. La mayora de los carcinomas colorrectales se originan sobre adenomas previos. Esto ocurre tambin en la colitis ulcerosa de larga evolucin. La predisposicin familiar a este tipo de tumores es muy evidente. Si un sujeto padece un cncer de colon en edades inferiores a los 25 aos, sus familiares tienen probabilidades de desarrollar el mismo tipo de tumor 5 veces ms que el resto de la poblacin general. En Estados Unidos, Vogelstein describi en 1990 la relacin existente entre las alteraciones histopatolgicas previas a la aparicin del cncer (en plipos, por ejemplo) con el panel de oncogenes y genes supresores entonces conocidos. Era necesario que se acumulasen mltiples alteraciones genticas para que el tumor apareciera. Al principio, cuando se produca hiperplasia, observaron alteracin en la metilacin del ADN. Cuando se produca una transicin a pequeos adenomas, la afectacin ms frecuente era la producida en el gen de la poliposis colnica familiar (APC), que mostraba mutaciones o prdidas allicas hasta en el 60% de los carcinomas rectales, siendo la alteracin gentica ms frecuente en los adenomas pequeos. Otro gen afectado es el MCC (mutado en cncer de colon) en el cromosoma 5q 211, que est activado en ms del 15% de los cnceres de colon. En adenomas de mayor tamao se detectan otros oncogenes, como el K-ras. Se observan tambin alteraciones en los genes DCC y en el p53. Estudios de los ltimos aos asocian la mutacin del gen p53 a un peor pronstico clnico. Se conoce que el gen p53 es un gen protector del ciclo celular que cuando se inactiva no controla el mecanismo que regula el ciclo celular que sigue su marcha, acumulndose entonces mltiples alteraciones genticas en las clulas malignas. Perucho demostr que algunos tumores de colon presentan una alta inestabilidad gentica, manifestada por numerosas mutaciones dispersas por todo el genoma. El ADN de estos enfermos tiene muchos errores de replicacin, que son muy caractersticos a nivel de los microsatlites (localizados en las zonas no codificadores del genoma). Recientemente, este mismo autor ha descrito la existencia en este tipo de tumor de genes mutadores que presidiran las mutaciones que se originan en algunos de los genes descritos. Conclusin final

La mayora de los trastornos que en un ser humano pueden acaecer, tanto psquicos de

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la personalidad como fsicos en forma de procesos patolgicos, no tienen un origen monognico, sino que son de causas multifactoriales producto de influencias cruzadas difciles de desglosar entre el sustrato gentico global del individuo, la accin particular de ciertos genes y los factores ambientales ms diversos ocurridos a lo largo de toda la vida, empezando por el perodo prenatal. Cuanto ms se ha ido avanzando en el conocimiento del genoma, ms han ido desvelndose sus laberintos y su complejidad. La mayor parte de los genes reaccionan con otros genes y, lo mismo que ocurre en la sociedad humana, hay genes ms o menos dominantes y otros ms o menos subordinados. Por otra parte, su expresin puede quedar modificada por muchos acontecimientos moleculares provocados por la interaccin con el mundo exterior. Quitando las enfermedades monognicas, muy raras, la historia del individuo adulto puede compararse a un saco sin fondo donde convergen infinidad de factores diversos y complejos de cuya interaccin surge el individuo sano o enfermo. Es indudable que cuanto ms conozcamos este mundo apasionante de la constitucin gentica, de sus mecanismos, de sus alteraciones, de sus modificaciones funcionales, etc., ms podremos tratar las enfermedades y ms se podr influir sobre el desarrollo normal de los individuos, tanto como seres aislados, como formando parte de la compleja sociedad en la que nos toca vivir cada da. Bibliografa Austoker J. Cancer prevention: Diet and cancer. Brit. M.J. 308, 1610, 1994. Cohen J. The genomics gamble. Science 275, 767, 1997. Cummings JH y Bingham SA. Diet and prevention of cancer. Brit. M.J. 317, 1636, 1998. Gruber SB et al. Cancer and the new genetics of neoplasia. Gastroenterology 116, 210, 1999. Haber DA y Fearon ER. The promise of cancer genetics. Lancet 351 (supp. II) 1, 1998. Herrnstein RJ, Larcher F et al. Terapia gnica. Mundo Cientfico 198, 38, 1999. McKusick VA. La nueva gentica y la medicina clnica. Hospital Practice (v. espaola) 4, 35, 1989. Muoz A. Cncer, genes y nuevas terapias. Edit. Helice. Madrid, 1997. Perucho M. Mutaciones mutadoras, inestabilidad genmica. Cncer 96. Actualizaciones en Oncologa. Fundacin BBV. Bilbao, 1997. Rosenthal N. The regulation of gene expression. New Eng. J. Med. 331, 931, 1994. Ross DW. Introduction to molecular medicine. 2nd ed. Springer-Verlag. New York, 1996. Ross DW. The human genome. Information, Content and Structure. Hospital Practice, 34, 49, 1999.

Capitulo Genes,

mutaciones,

polimorfismos

2 heterogeneidad

Prof. Departamento

de

Carlos Bioqumica.

Facultad

de

Lopez Medicina. Universidad

de

Otin Oviedo

Genes La Medicina Molecular es una disciplina cuyo desarrollo se est basando, fundamentalmente, en el extraordinario progreso alcanzado en los ltimos aos por la

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Biologa Molecular. El desarrollo de un conjunto de nuevas tcnicas de anlisis biolgico ha permitido el abordaje de nuevos objetivos, de los que sin duda el ms importante se centra en la identificacin de todos los genes que componen el patrimonio gentico de la especie humana, el denominado Proyecto Genoma Humano (1). Hasta el inicio de este gran proyecto global, el estudio de los genes humanos haba estado basado en aproximaciones puntuales, muchas derivadas de los intentos de clonar genes de protenas abundantes en el entramado celular o de la bsqueda de genes asociados a enfermedades cuya base bioqumica era ya bien conocida. Adems, se haba podido establecer la secuencia completa de nucletidos del genoma mitocondrial, aspecto de enorme inters, pues no hay que olvidar que nuestro genoma tiene esta doble representacin: genoma nuclear y genoma mitocondrial. El genoma mitocondrial consta de 16.569 pares de bases, que codifican 13 protenas, 22 tRNAs y 2 rRNAs. Esta informacin se utiliza para generar las protenas que llevan a cabo la tarea esencial de este orgnulo subcelular: la fosforilacin oxidativa. La importancia del genoma mitocondrial se ha puesto de manifiesto con el hallazgo de que numerosas enfermedades tienen su origen en alteraciones que ocurren en los distintos genes codificados por dicho genoma. Este hecho, unido al papel central que las mitocondrias pueden jugar en procesos como el envejecimiento o el cncer, ha determinado que el estudio del DNA mitocondrial haya adquirido una gran relevancia, siendo la base de lo que se ha dado en denominar Medicina mitocondrial (2). El genoma nuclear humano est constituido por 3x109 pares de bases que codifican un nmero de genes estimado entre 80.000 y 100.000. Estos genes pueden ser de copia nica o agruparse en familias multignicas. En cualquier caso, en trminos cuantitativos, los genes slo representan una mnima parte del genoma humano, que se estima alrededor del 5%. Hasta el inicio del Proyecto Genoma se haban identificado un nmero muy reducido de genes humanos. Las estrategias para la identificacin de genes haban estado basadas en aproximaciones funcionales, derivadas del conocimiento de las protenas codificadas por dichos genes. A partir de la secuencia de aminocidos de estas protenas y mediante sondas de oligonucletidos e hibridacin de genotecas se aislaron y caracterizaron los cDNAs y genes codificantes de protenas de inters. Posteriormente, las tcnicas de clonacin posicional permitieron la identificacin de genes asociados a enfermedades hereditarias. La generacin de datos derivados de la puesta en marcha del Proyecto Genoma ha posibilitado la introduccin de las tcnicas denominadas de "candidato posicional", que han permitido acelerar notablemente los procesos de identificacin de genes responsables de enfermedades monognicas. En cualquier caso, la conclusin del Proyecto Genoma Humano, prevista para el ao 2003, permitir la identificacin de la totalidad de genes que configuran nuestro genoma nuclear. Se abrir entonces una nueva etapa, ms importante y compleja si cabe, que consistir en la caracterizacin funcional de los genes. Mutaciones y polimorfismos

Es ya bien conocido el hecho de que nuestro genoma no es una entidad esttica. Antes al contrario, el DNA est sometido a multitud de alteraciones que pueden provocar numerosas enfermedades. Estas alteraciones genticas pueden implicar grandes reorganizaciones cromosmicas, incluyendo duplicaciones o delecciones de fragmentos y hasta de cromosomas enteros. Asimismo, son muy frecuentes modificaciones ms sutiles que implican cambios en uno o en unos pocos nucletidos. Estos cambios que sufre la estructura del DNA se denominan mutaciones. Las mutaciones se originan por mltiples causas, incluyendo errores en los mecanismos de replicacin y reparacin del DNA y factores ambientales u ocupacionales. Adems, las reacciones qumicas espontneas de despurinacin y desaminacin son una fuente extraordinariamente frecuente de alteraciones genticas. Las consecuencias de la acumulacin de mutaciones en un organismo pueden ser

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tambin diversas. As, las mutaciones pueden tener efectos deletreos y causar enfermedades, incluyendo el cncer (3). Sin embargo, en ocasiones las mutaciones pueden ser neutras o incluso beneficiosas. Este tipo de mutaciones nos sirve para introducir el concepto de polimorfismo, que surge de la variacin allica entre individuos de la misma especie. Un polimorfismo es considerado como tal cuando su frecuencia en la poblacin es superior al 1%. Hay varios tipos de polimorfismos (inserciones, delecciones, cambios en el nmero de secuencias repetidas), pero los ms frecuentes son los denominados SNPs (single nucleotide polymorphisms) (4). El estudio de los SNPs, fundamentalmente a travs del empleo de chips genticos (5), ha adquirido un notable auge por su posible contribucin a la definicin de las bases moleculares de las enfermedades complejas o multignicas, que incluyen las ms frecuentes, como son el cncer, la artritis, la diabetes, las enfermedades autoinmunes o las cardiovasculares. Heterogeneidad: la diversidad humana

El estudio de los polimorfismos tiene mltiples aplicaciones. En principio, su empleo puede servir para trazar el origen de las poblaciones y realizar estudios que permitan reconstruir nuestra historia evolutiva. Por otra parte, sus aplicaciones en Medicina forense son hoy ya ampliamente conocidas y aplicadas de manera prcticamente universal. Adems, tal como se mencion anteriormente, el uso de los SNPs est comenzando a servir como base para desarrollar nuevas aproximaciones al estudio de las enfermedades multignicas. Recientemente, se han publicado los resultados de los primeros trabajos dirigidos a la bsqueda de SNPs en genes candidatos a participar en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (6, 7). Por otra parte, el estudio de los polimorfismos genticos ha sido el punto de partida para el desarrollo de nuevas disciplinas, como son la Farmacogentica y la Ecogentica (8). La primera trata de definir la base gentica de las diferencias individuales en la respuesta al tratamiento con distintos frmacos. Por su parte, la Ecogentica centra sus esfuerzos en definir la base gentica de las diferencias individuales en la respuesta a distintos factores ambientales. Pero ms all de estas aplicaciones podemos considerar la posibilidad de que el anlisis de los polimorfismos genticos humanos pueda servir para abordar el estudio de las capacidades individuales, desde las aptitudes para desarrollar deportes de alta competicin, hasta la sensibilidad musical. Muy recientemente se han publicado diversos artculos en los que por primera vez se describen polimorfismos que parecen asociarse a alguna de estas cualidades humanas (9, 10). Asimismo, se han definido algunos polimorfismos genticos que podran contribuir a favorecer una mayor longevidad en sus portadores si se dan las condiciones ambientales y de estilo de vida apropiadas (11). Finalmente, el estudio comparativo de SNPs en humanos y otros primates (12) puede ayudar a intentar aclarar la cuestin tantas veces formulada y para la que apenas existen respuestas, al menos en el terreno molecular: qu nos hace humanos? Por todo ello, podemos concluir que nos encontramos ante un momento de la mxima relevancia cientfica, en el que por primera vez vamos a disponer de las herramientas precisas para abordar en detalle el estudio de nuestros genes y de sus interacciones con el entorno. En definitiva, podemos aproximarnos al estudio de nuestra propia esencia molecular. Del uso apropiado de esta informacin, la humanidad puede extraer las ideas que quizs en un futuro prximo lleguen a cambiar no slo la manera de entender la vida, sino tambin la propia forma de vivir. Bibliografa

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1. Collins FS, Patrinos A, Jordan E et al (1998). New goals for the U.S. human Genome Project: 1998-2003. Science 282:682-689. 2. Chinnery PF y Turnbull DM (1999). Mitochondrial DNA and disease. Lancet 354:1721. 3. Hahn WC, Counter CM, Lundberg AS et al (1999). Creation of human tumor cells with defined genetic elements. Nature 400:464-468. 4. Wang DG, Fan JB, Siao CJ et al (1998). Large-scale identification, mapping, and genotyping of single-nucleotide polymorphisms in the human genome. Science 280:1077-1082. 5. Hacia JG, Brody LC, Chee MS et al (1996). Detection of heterozygous mutations in BRCA1 using high density oligonucleotide arrays an two-colour fluorescence analysis. Nat Gent 14:441-447. 6. Halushka MK, Fan JB, Bentley K et al (1999). Patterns of single-nucleotide polymorphisms in candidate genes for blood-pressure homeostasis. Nat Genet 22:239247. 7. Cambien F, Poirier O, Nicaud V et al (1999). Sequence diversity in 36 candidate genes for cardiovascular disease. Am J Hum Genet 65:183-191. 8. Nebert DW (1997). Polymorphisms in drug-metabolizing enzymes: what is their clinical relevance and why do they exist? Am J Hum Genet 60:265-271. 9. Montgomery HE, Marshall R, Hemingway H et al (1998). Human gene for physical performance. Nature 393:221-222. 10. Drayna D (1998). Genetics tunes. En: Nat Genet 18:96-97. 11. Schchter F (1998). Causes, effects and constraints in the genetics of human longevity. Am J Hum Genet 62:1008-1014. 12. Hacia JG, Fan JB, Ryder O et al (1999). Determination of ancestral alleles for human single-nucleotide polymorphisms using high-density oligonucleotide arrays. Nat Genet 22:164-167. Capitulo Genes, 23 Prof. Catedrtico Universidad 3 cerebro. reflexiones Mora Humana. Madrid

medio notas

ambiente

de

Francisco

Fisiologa Complutense.

1. Hay en la tierra unos 6.000 millones de seres humanos. Hoy, las neurociencias nos indican que cada uno de ellos tiene un cerebro diferente. 2. El profesor Grisola seala: "No hay nadie igual en este mundo. Todos somos distintos. Incluso las terminaciones nerviosas cerebrales son enteramente distintas". Este hecho, constatado, tiene una importancia enorme en medicina, cuyos conceptos, al menos en lo que se refiere al cerebro, empiezan a cambiar de una manera acelerada. 3. El tema entre gentica y biologa del desarrollo es un tema viejo. Conocer mejor los nuevos descubrimientos de hoy implica hacerlo desde una perspectiva histrica, porque la clave para mejor entender el presente siempre ha estado en el pasado. Recomiendo la lectura del captulo Genes y organismos del libro Lifelines, de Steven Rose. Oxford University Press. Oxford, 1998.

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4. Hasta hace muy poco pensbamos que el "dictado gentico" en el desarrollo y formacin del cerebro, tanto del ser humano como el de cualquier otro mamfero antes del nacimiento, era bastante monoltico y fijo. Hoy sabemos que el desarrollo de cualquier ser vivo es un proceso estocstico, muy verstil. El dictado gentico es un "proyecto" que se desarrolla por diferentes caminos en funcin del "medio ambiente" en el que se desarrolla ese proyecto. 5. Hoy empezamos a tener claro que las barreras entre lo gentico y lo ambiental se han roto, como tambin se han roto las barreras entre la bioqumica, la morfologa, la fisiologa y la conducta. Todo ello es un continuum espacio-tiempo. 6. El trmino gen engloba hoy un concepto muy complejo. Como tambin lo engloban los trminos medio ambiente. La expresin de muchos genes es modificada a varios niveles. 1. Por la actividad de otros genes del genoma. 2. Por el medio ambiente celular. 3. Por el medio ambiente extracelular. 4. Por el medio ambiente externo del organismo. Esto lo expresa Rose de la siguiente manera: "... desde Mendel, en que se pensaba que un gen da lugar a un solo fenotipo, a la idea de Theodosius Dobzhansky (norm of reaction), en el que la expresin fenotpica de un gen puede variar dependiendo del medio ambiente en el que se exprese el gen", hay un largo trecho. De hecho, Wilson habla de "tendencias genticas", "predisposiciones genticas" o "inclinaciones genticas". Todo ello se resume sealando con Dobzhansky (1973) que "los genes y el medio ambiente son dialcticamente interdependientes a travs del desarrollo de cada individuo" (Rose, 1998). 7. Los genes son los grandes arquitectos de las grandes morfologas de los seres vivos. Los genes determinan con rdenes estrictas las grandes lneas maestras del desarrollo de las especies. Es claro que en el desarrollo, el cerebro de un chimpanc siempre ser el cerebro de un chimpanc y, hasta donde sabemos, no habr error posible al convertirse en el cerebro de un gato y menos en el cerebro de un ser humano. Pero los genes no dictan de igual modo la arquitectura de las pequeas cosas. Y en esa "pequea" labor est el mayor juego de la relacin genes-medio ambiente. Nos deca G. Edelman, en una conferencia que dio en la Fundacin Jimnez Daz recientemente, que las arborizaciones de ocho clulas nerviosas (clones de una sola clula) eran distintas unas de otras. Y tambin que durante el desarrollo del cerebro la emigracin neuronal desde las zonas matrices periventriculares no son idnticas en los cerebros clonados (pareciera como si el principio de indeterminacin de Heisenberg para la fsica tambin lo fuera de alguna manera para la biologa). 8. Tambin el concepto genrico de medio ambiente es complejo, segn hablemos de medio ambiente a nivel del genoma, fuera de la clula, fuera del organismo, y este ltimo durante el desarrollo, en el claustro materno o en el medio fsico y social fuera de l. 9. No es lo mismo el desarrollo del cerebro dentro del claustro materno que en contacto con la riqueza del medio ambiente, aun cuando el claustro materno ya represente un medio ambiente cuyos cambios resultan a su vez en posibles cambios del embrin y del feto. Ya en gemelos que comparten el mismo ADN (gemelos univitelinos), los embriones que ocupan diferentes ambientes en el tero sufren cambios diferentes en su desarrollo. 10. En los mamferos, a mayor peso de cerebro (relativo al peso del cuerpo) obtenido al final del desarrollo (adulto) y mayor capacidad flexible y plstica ante el mundo (aprendizaje y memoria), la proporcin o porcentaje de cerebro desarrollado fuera del claustro materno es mayor. El ejemplo mximo de ello ocurre con el desarrollo del cerebro del chimpanc y del hombre. Ambas especies nacen, generalmente, con el mismo peso de cerebro, unos 350 gramos aproximadamente. Sin embargo, desde ese

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momento, mientras el cerebro del humano alcanza un peso final cuando adulto de 1.400 gramos, el del chimpanc slo lo hace hasta 450 gramos. Esto nos indica que el chimpanc nace ya con alrededor del 60-65% del peso final de su cerebro, en tanto que el humano nace con slo el 20-25%. Es decir, ms del 75% del peso total del cerebro humano se obtiene en inmediato contacto con el medio ambiente. Y es precisamente este medio ambiente el que cincela la sinaptologa final del cerebro durante el desarrollo (Mora, 1999). 11. Precisamente el desarrollo final y la obtencin del peso mximo del cerebro humano no se alcanza hasta los 25-30 aos de edad (Mora y Pea, 1999). Al final de este proceso de desarrollo, el cerebro de cada ser humano es distinto en su morfologa, tanto externa como interna. En el ltimo Congreso Mundial de Psiquiatra, Nancy Andreasen mostr (utilizando la tcnica Tomografa por Emisin de Positrones) cmo la morfologa externa de la corteza cerebral de ocho individuos era diferente entre ellos. De igual modo, tambin mostr cmo la morfologa externa de la corteza cerebral de varios gemelos monozigticos (misma carga gentica) era diferente. Y es que no slo durante el proceso normal de desarrollo, sino durante toda la vida, el cerebro cambia constantemente su bioqumica, anatoma y fisiologa, conformando las bases de la singularidad del individuo (Kandel, 1991). 12. Durante toda la vida, el ser humano est sometido a un constante proceso de aprendizaje y memoria. El dictado del Orculo de Delfos "concete a ti mismo" bien pudiera hoy cambiarse, a la luz de las neurociencias actuales, por aquel otro de "hazte a ti mismo". Hoy sabemos que el cerebro del sujeto adulto cambia constantemente en un proceso en el que unas sinapsis se refuerzan y otras debilitan (Nieto Sampedro, 1996). En el proceso de aprendizaje y memoria, adems, los estmulos y las asociaciones activan va cerebrales y liberan neurotransmisores. Estos neurotransmisores promueven la activacin de genes tempranos y luego de otros genes que dan lugar finalmente a la sntesis de protenas (receptores y otros componentes de la membrana de las neuronas) que se depositan en las terminales neuronales, cambiando as la morfologa del sistema y con ello su funcionamiento. Esto nos indica que el trinomio bioqumica-morfologa-fisiologa del cerebro es un nico proceso ininterrumpido en el tiempo. Aprender, memorizar y olvidar significa precisamente eso: cambiar constantemente el cerebro. 13. Todo ello no quiere decir que el cerebro pueda hacer todo y en cada momento de la vida del individuo. En el desarrollo del cerebro, junto a esa capacidad general "plstica" de aprender y memorizar, hay perodos crticos o "ventanas plsticas", pasados los cuales si el individuo no ha tenido la relacin correspondiente con su entorno difcilmente volver a desarrollar ciertas capacidades. 14. En lo sensorial, una deprivacin temprana de visin impide el desarrollo normal de este sentido para el resto de la vida del individuo. Hay experimentos hechos en gatos y primates que demuestran que esto es as. Por ejemplo, los estudios de Hubel y Wiesel sobre desarrollo visual en estas dos especies de animales utilizando registro de la actividad neuronal unitaria del rea visual cortical 17 de Brodman fueron conclusivos a este respecto. Estos autores suturaron los prpados de un ojo de un animal recin nacido durante seis meses. Al final de este perodo abrieron de nuevo los prpados de ese ojo y comprobaron que las respuestas de las neuronas ganglionares de la retina y las del ganglio geniculado lateral correspondiente eran normales. Sin embargo, no era as en las neuronas de la corteza visual cuando los estmulos se aplicaron a ese ojo. El problema es que no se desarrollan propiamente las columnas de dominancia ocular, siendo muy grandes las que reciben informacin del ojo sano y muy pequeas las que reciben informacin del ojo que ha sido tapado desde el nacimiento. Estos efectos de la deprivacin de visin temprana son irreversibles. Sin embargo, este mismo perodo de

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seis meses sin visin de un ojo en el adulto no tiene ningn efecto sobre la visin. En los nios recin nacidos es tan crtico el perodo de los primeros meses tras el nacimiento que hasta la deprivacin de visin de una semana puede tener efectos desastrosos para la futura visin del nio. En lo social, la deprivacin temprana de afecto y relacin humana produce efectos igualmente desastrosos para el futuro desarrollo del individuo. Los estudios del matrimonio Harlow son ilustrativos al respecto. Harry y Margaret Harlow (1960) estudiaron monos rhesus recin nacidos separados de sus madres durante seis meses a un ao y comprobaron que los monos desarrollan conductas aberrantes como, por ejemplo, estar siempre en un rincn de la jaula arrollados sobre s mismos y retorcindose constantemente. Cuando fueron puestos en una jaula en compaa de otros monos no mostraron ninguna interaccin social (lucha o competencia), ni juego, ni inters sexual alguno. El habla es otro fenmeno igualmente dramtico en cuanto a su aprendizaje. Si un nio no ha odo hablar nunca a sus semejantes antes de los 7-8 aos, nunca despus podr hablar o, desde luego, lo har con muchas dificultades. En definitiva pues, hay perodos del desarrollo en los que dependiendo de las funciones de que se trate pueden quedar stas impedidas para siempre si la informacin ambiental no moldea el cerebro de modo adecuado. 15. Otro ejemplo extraordinario es el de los genios. Los genios en matemticas o en la msica posiblemente deban su enorme capacidad a una impronta gentica expresada en circuitos cerebrales. Pero esos circuitos, como los del habla, hay que llenarlos de contenido a la edad correspondiente, sin duda temprana. Un Einstein no tendra ms all de la inteligencia de un chimpanc si crecido en la selva. Mozart posiblemente no hubiera sido un genio si crecido en nuestro ambiente musical. Al contrario, un nio recin nacido de padres que viven en tribus de costumbres similares a las de la edad de piedra, si trasladado a nuestro ambiente psicosocial a edad suficientemente temprana, desarrollar una vida inteligente normal. Cuenta Levi-Montalcini en un libro reciente (1999): "Se nace genio, pero eso no significa que todo genio llegue a ser Mozart, Newton o Einstein". Un tpico ejemplo de genio innato fue Ramanujan, un joven indio que envi al famoso matemtico G.H. Hardy una carta acompaada de un manuscrito con la solucin a unos teoremas. A primera vista, la misiva le pareci a Hardy "desatinada o fantstica". Tras reflexionar y repasar con atencin lo que haba escrito el joven procedente de una remota poblacin de Madrs (India) y a todas luces carente de instruccin matemtica, se dio cuenta que Ramanujan no era un loco, sino un genio. El joven, invitado a Inglaterra por Hardy, recibi las ms altas distinciones por sus estudios. Un da que estaba ingresado en el hospital, Hardy fue a verle y para entablar conversacin dijo que el nmero del taxi que le haba llevado all era el 172 y que le pareca un nmero bastante soso. Ramanujan le contest: "Ni mucho menos, Hardy! Es un nmero muy interesante. Es el nmero ms pequeo que se puede expresar como suma de dos cubos de dos maneras distintas". El joven matemtico regres poco despus a su aldea natal, donde muri a los 33 aos. 16. Nuestros conocimientos en neurociencias avanzan como si constantemente estuviramos abriendo una caja de sorpresas. As ocurre con nuestros conocimientos recientes acerca de la produccin o divisin de nuevas neuronas en el sistema nervioso central. Deca Cajal que en el cerebro "todo puede morir, nada puede ser regenerado". Y hoy sabemos que esto no es as y que las neuronas del hipocampo pueden regenerarse hasta edades avanzadas. Es ms, trabajos publicados en este mismo ao muestran que el crecimiento de nuevas neuronas en ratones clonados depende fuertemente del aprendizaje y de su interaccin con un medio ambiente rico. Ratones adultos que viven en condiciones ptimas (juegos, ruedas, exploracin) desarrollan hasta un 60% ms de clulas granulosas en la circunvolucin dentada del hipocampo del ratn adulto. El bienestar potenci la neurognesis y el aprendizaje incluso en

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ratones muy viejos, cuya produccin basal de neuronas est por debajo de la tasa juvenil (Kemperman y Gage, 1999; Gould et al, 1999). 17. Y qu decir de las enfermedades as llamadas neurodegenerativas y mentales? Hay multitud de estudios en gemelos monozigticos (mismo genoma) que muestran la discordancia en cuanto a padecer enfermedades como el Parkinson, esquizofrenia o psicosis manaco-depresiva. Es decir, un gemelo padece la enfermedad y otro no. Hay dos posibles respuestas a este fenmeno: o bien hay un defecto gentico que en un ambiente determinado, pero no en otro, permite su expresin y la aparicin de la enfermedad, o que estas enfermedades son causadas enteramente por el medio ambiente (Mora, 1999). 18. Quiz en donde ms claramente se expresa este juego genes-medio ambiente es en aquellas enfermedades que llamamos mentales. Quiz por la propia esencia de "eso" que llamamos mente. Precisamente los procesos mentales son la expresin constante de ese juego interactivo (tiempo entre cerebro y mundo externo (Mora, 1999). 19. La esquizofrenia es una enfermedad en la que es ms difcil, si no imposible, desvelar la compleja interaccin entre herencia y medio ambiente. Hasta hace muy poco se ha mantenido firmemente que la esquizofrenia era una enfermedad gentica y, por tanto, hereditaria. Sin embargo, estudios en gemelos univitelinos (monozigticos) y su descendencia ha cambiado esta perspectiva. 20. En gemelos monozigticos se ha mostrado una discordancia en esquizofrenia del 60-70%, lo que claramente habla de factores ambientales. De igual modo, hijos de ambos padres esquizofrnicos han mostrado que el 60-70% de la descendencia no es esquizofrnica (Kringlen E, Cramer, 1989). 21. En una hospitalizados tanto de los esquizofrenia. muestra nacional completa de gemelos univitelinos que fueron por psicosis esquizofrnica en Noruega se estudi en la descendencia, gemelos psicticos como la de los no psicticos, la incidencia de No hubo ninguna diferencia significativa (Gotterman y Betelsen, 1989).

22. Quiz lo ms interesante de todo ello es que los gemelos univitelinos, aun cuando comparten el mismo genoma, poseen cerebros anatmicamente diferentes (Andreasen), y que entre gemelos univitelinos esquizofrnicos y no esquizofrnicos estas diferencias parecen mucho ms claras. Diferencias cuantitativas significativas fueron encontradas en el mayor tamao de los ventrculos laterales y el tercer ventrculo, en el lbulo temporal, en ambos hipocampos (derecho e izquierdo) (menor tamao) y en el volumen total de sustancia gris en el lbulo temporal izquierdo (Suddath et al, 1990). 23. Todo ello nos lleva a la idea, primero, que el medio ambiente es un imprescindible determinante del desarrollo del cerebro; segundo, que este desarrollo tiene ventanas plsticas crticas; tercero, que esta plasticidad o cambio de la forma del cerebro existe toda la vida y se produce con la experiencia; cuarto, que el medio ambiente es un poderoso determinante en la aparicin de las enfermedades del cerebro.

Bibliografa Andreasen N. Conferencia en el Simposium sobre "Brain, Mind and Behavior". XI Congreso Mundial de Psiquiatra. Hamburgo (Alemania). Agosto 1999.

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Blakemore C. Mechanics of the Mind. Cambridge University Press. Cambridge 1997. Dobzhansky T. Nothing in biology makes sense except in the light of evolution. American Biology Teacher 35, 125-129 (1973). Gotterman II, Betelsen A. Confirming Unexpressed genotypes for Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 46, 867-872 (1989). Gould E, Beylin A, Tanapat P, Reeves A, Shors TJ. Learning enhances adult neurogenesis in the hippocampal formation. Nature Neuroscience 2, 280-265 (1999). Harlow HF, Dodswoith RO y Harlow MK. Total social isolation in monkeys. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 54, 90-97 (1965). Hubel DH, Wiesel TN y LeVay S. Plasticity of ocular dominance columns in monkey striate cortex. Philos. Trans. R. Soc. Lon (Biol) 278, 377-409 (1977). Kandel ER. Cellular Mechanisms of learning and the biological basis of individuality. En: "Principles of Neural Science". ER Kandel, JH Schwartz, TM Jessel (eds). Prentice-Hall Intern. Appleton and Lange 1991. Kempermann G, Gage FH. Regeneracin de las clulas nerviosas. Investigacin y Ciencia, julio 1999. Kringlen E, Cramer G. Offspring of Monozygotic Twins Discordant for Schizophrenia. Arch. Gen Psychiatry 46, 873-877 (1989). Montalcini RL. El as en la manga. Drakontos, Crtica. Barcelona 1999. Mora F. 20 notas sobre la enfermedad de Parkinson. En: "Aspectos Evolutivos de las Enfermedades". JM Segovia y F Mora (eds). Farmaindustria. Madrid, pgs. 143-153 (1999). Mora F. The Brain and the Mind. En: "The New Oxford Textbook of Psychiatry". Gelder MG, Lpez-Ibor JJ, Andreasen N (eds). Oxford University Press 1999. Mora F, Pea A. Desarrollo Cerebral y Adolescencia. En: "Sociologa de la Adolescencia". JM Segovia de Arana y F Mora (eds), Farmaindustria. Madrid, pags. 5770 (1998). Nieto-Sampedro M. Plasticidad Neural: Una propiedad bsica que subyace desde el aprendizaje a la reparacin de lesiones. En: "El cerebro ntimo". F Mora (ed). Ariel. Barcelona 1996. Rose S. Lifelines. Oxford University Press. Oxford 1998. Suddath RL, Christison GW, Fuller Torrey E, Casanova MF, Weinberger DR. Anatomical abnormalities in the brains of monozygotic twins discordant for schizophrenia. N. Engl. J. Med. 322, 789-794 (1990). Agradecimientos Agradezo a la doctora Ana M Sanguinetti de la Torre, del Hospital Carlos III de Madrid, los comentarios y crticas durante la preparacin de este manuscrito. Capitulo Agresion 4 inmunidad

defensa.

Desarrollo

de

la

Dr. De la Consultor

Fernando Real Academia jefe de Inmunologa

de de

Ortiz Medicina la Fundacin

Masllorens de Asturias. Jimnez Daz

Introduccin

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Una caracterstica comn a todos los seres vivos es la necesidad de poseer mecanismos de defensa que les permitan mantener su identidad individual y hacer frente a las agresiones procedentes del exterior. No me voy a referir a las agresiones de naturaleza fsica, la defensa frente a las cuales se basa muchas veces en acciones de igual naturaleza, como la huida o el enmascaramiento, sino a las agresiones de naturaleza qumica o biolgica, procedentes a menudo de agentes microscpicos (bacterias, virus, hongos, parsitos, etc.). Para defenderse de estas agresiones cuentan los integrantes del reino animal con mecanismos que llegan a alcanzar una complejidad tanto ms acusada cuanto mayor es la de su propio organismo. En un extremo de la escala zoolgica, los seres unicelulares que no forman colonias (las amebas, como ejemplo ms caracterstico) basan su defensa en el mismo mecanismo que subviene a su nutricin: la fagocitosis. Todo lo que estos protozoos necesitan para defenderse es discriminar si el material fagocitado puede ser aprovechado total o parcialmente para la nutricin o debe ser destruido o eliminado. Como complemento o alternativa a la fagocitosis est la encapsulacin, que permite a los animales ms primitivos aislar el material agresor o aislarse ellos mismos de l. Al otro extremo, los mamferos y en particular el hombre, objeto especial de nuestra atencin, disponen de varios rdenes de mecanismos defensivos sin que la capacidad fagocitaria se haya perdido; antes al contrario, se ha hecho mucho ms eficaz y selectiva con el concurso de otros factores implicados en la defensa contra el tipo de agresiones que estamos considerando. Los mecanismos de defensa y su complejidad

Para su defensa, los organismos superiores cuentan con obstculos que impiden o restringen el acceso o el establecimiento de microorganismos potencialmente patgenos y con mecanismos dirigidos a la eliminacin de los invasores o al control de sus efectos una vez que, vencidos o sorteados los anteriores obstculos, el asalto inicial ha tenido lugar. Los obstculos a la infeccin pueden ser "barreras" fsicas (la integridad de la piel y de las membranas mucosas), o de otra naturaleza: factores qumicos (como el bajo pH de la secrecin gstrica, el manto cido que cubre la superficie de la piel, la lisozima presente en las lgrimas y la saliva), fisiolgicos (permeabilidad de los orificios y conductos naturales, flujo normal de las secreciones) o biolgicos (presencia de una flora microbiana abundante y compleja en muchos territorios del cuerpo). En cuanto a los mecanismos defensivos que entran en accin cuando fracasan los obstculos o "barreras" o cuando su accin es insuficiente, hay unos inespecficos e innatos, que actan indistintamente frente a agresores diferentes y existen antes e independientemente de la presencia del agente infeccioso o sus productos, y otros que son inducidos por dicho agente y selectivos para l, tendiendo a reforzarse y perfeccionarse por el repetido contacto con el material antignico del mismo. Estos dos rdenes de mecanismos dan lugar a las dos formas de inmunidad reconocidas clsicamente: la inmunidad innata, constitutiva e inespecfica, y la inmunidad adquirida, adaptativa y especfica. Es esta ltima la que ms frecuentemente recibe el nombre de inmunidad sin ms adjetivos, aunque la primera tambin condiciona el estado de resistencia frente a determinados microorganismos o sustancias extraas. La forma ms sobresaliente de defensa inespecfica es la inflamacin, una respuesta tisular compleja con dos componentes principales, vascular y celular, que se pone en marcha frente a una gran diversidad de agresiones, no slo por agentes infecciosos, sino tambin de otra naturaleza (traumatismos, necrosis, acciones txicas, qumicas, trmicas, por radiaciones, etc.). En su desarrollo intervienen la activacin del sistema del complemento, la sntesis y secrecin de citoquinas, quimioquinas, protenas de fase aguda, etc. Participa en ella la fagocitosis como mecanismo efector, tanto para la eliminacin del agente agresor como de los restos tisulares y las clulas daadas. La

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defensa especfica, por su parte, se basa en una respuesta que tiene dos vertientes: una humoral (sntesis y secrecin de anticuerpos pertenecientes a diversos isotipos de inmunoglobulinas) y otra celular (activacin y generacin de linfocitos T reguladores y efectores). A la eficacia defensiva de la inmunidad especfica contribuyen de manera muy importante la regulacin fina de la respuesta inmunitaria (tanto en calidad como en intensidad y duracin) y la memoria inmunolgica, que consiste en la capacidad para desarrollar respuestas ms rpidas, intensas y prolongadas, con efectores (anticuerpos) de mejor calidad, en sucesivos encuentros con un material antignico ya reconocido como tal en ocasiones anteriores. Los mediadores inmunitarios especficos (anticuerpos y linfocitos) pueden ejercer su accin sobre las respectivas dianas antignicas directamente o a travs de la activacin selectiva y localizada de factores o mecanismos que intervienen tambin en la inmunidad innata (principalmente la fagocitosis y el sistema del complemento); su eficacia funcional aumenta notablemente cuando actan al servicio de la inmunidad especfica, de la que vienen a convertirse en sistemas efectores y amplificadores. En cualquier caso, la interaccin entre los diversos elementos defensivos es compleja: por citar slo algunos ejemplos, todos los elementos que intervienen en la inflamacin sirven a la respuesta inmunitaria especfica y se benefician de ella; los anticuerpos presentes en las secreciones contribuyen de manera importante a la regulacin de la composicin de la flora microbiana en las superficies mucosas; la piel y las mucosas, cuya integridad representa una barrera fsica de primer orden frente a las agresiones por microorganismos o sustancias extraas, cuentan con el refuerzo de un gran nmero de clulas linfoides y clulas presentadoras de antgeno, que constituyen una parte muy importante del sistema inmunitario global del cuerpo. El aparato inmunitario de los mamferos y particularmente el del hombre es extremadamente complejo, siendo su componente principal el sistema celular linfoide, en el que hay que distinguir una poblacin B especializada en la produccin de anticuerpos (vertiente humoral de la respuesta inmune adquirida) y otra poblacin T que tiene a su cargo la iniciacin y regulacin de la mayor parte de las respuestas especficas y la generacin de los elementos efectores de la inmunidad celular. Una caracterstica de la respuesta inmune adquirida o adaptativa, tanto en su vertiente humoral como en la celular, es la especificidad: los anticuerpos y los linfocitos T formados en respuesta a un antgeno reaccionan slo con l o a lo sumo con otros estructuralmente relacionados (reactividad cruzada). Un grado parecido de especificidad se da en la "memoria inmunolgica", slo manifestada ante un antgeno al que ya se haba respondido o ante otro estrechamente emparentado con aqul. La especificidad de las respuestas viene dada por la de los receptores presentes sobre la superficie de las clulas linfticas, que permiten a stas reconocer la presencia del antgeno capaz de activarlas. Los receptores para el antgeno son molculas de inmunoglobulina de superficie (sIg) en el caso de las clulas B y un tipo de molcula distinto (TCR), aunque de organizacin molecular y gnica parecida a la de aqullas, en el caso de los linfocitos T. Una tercera poblacin linfocitaria, a la que me referir ms adelante, est constituida por las clulas NK, que tienen un tipo de receptor y una forma de reconocimiento peculiares. La complejidad del sistema de la inmunidad adquirida es an mayor por el hecho de que, como mecanismo de seguridad, las clulas T no pueden reconocer directamente el antgeno como tal, sino slo cuando est presente en la superficie de otra clula (clula presentadora de antgeno o clula diana, segn los casos) en asociacin con los antgenos de histocompatibilidad (protenas del MHC de clase I o de clase II) de sta. Hay adems una especializacin para la presentacin antignica: los linfocitos T CD4+ slo reconocen pptidos antignicos "exgenos" (procedentes de material extrao que ha sido fagocitado y procesado por la clula presentadora) asociados con protenas del MHC de clase II propios de estas clulas en particular, mientras que los linfocitos T CD8+ reconocen pptidos antignicos "endgenos" (sintetizados por la misma clula presentadora) asociados con protenas del MHC de clase I, que estn en mayor o

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menor grado en todas las clulas nucleadas del cuerpo. La regulacin funcional de las clulas que participan en una respuesta inmunitaria especfica se hace mediante una compleja red de citoquinas y quimioquinas que sirven como lenguaje de dilogo entre todas ellas. Muchos de estos elementos de comunicacin intercelular, por no decir todos, son los mismos que participan en las respuestas inflamatorias y otras manifestaciones de la inmunidad innata. Lo mismo cabe decir de algunos sistemas involucrados en ambas formas de inmunidad, como la cascada de la coagulacin, la de las kininas y, sobre todo, la del complemento. Al fin y al cabo, muchas veces la inmunidad especfica acta en ltimo extremo potenciando mecanismos defensivos tan ancestrales como la fagocitosis o la encapsulacin. El desarrollo filognico de la inmunidad

Cmo se llega evolutivamente desde el simple mecanismo defensivo de la fagocitosis en los animales unicelulares hasta la apabullante complejidad de las dos formas de inmunidad, innata y adquirida, en los mamferos y en el hombre? Cada vez vamos conociendo ms eslabones de esta cadena, pero son todava muchas las lagunas que existen al respecto. Es cierto que se han ido descubriendo diversos fenmenos inmunitarios en muchas especies animales, incluyendo algunas de invertebrados, pero el desconocimiento de las bases moleculares subyacentes hace que en muchos casos no podamos precisar si se trata de una evolucin continua o de procesos convergentes que abocan a resultados anlogos por caminos distintos. Inmunidad en los invertebrados

Ha sido una creencia generalmente admitida que la defensa en los invertebrados correra a cargo exclusivamente de los mecanismos de la inmunidad innata, siendo la inmunidad adquirida, con sus rasgos de especificidad y memoria, un atributo privativo de los vertebrados. Quiz se trata, sin embargo, de una simplificacin excesiva. Algunos insectos producen sustancias defensivas dotadas de una actividad que recuerda o predice la de los anticuerpos, aunque son molecularmente distintas de stos; algunas podran ms bien ser equiparadas a lectinas, protenas que se unen selectivamente a eptopos hidrocarbonados. Su produccin es inducida por la accin de material "antignico" (con frecuencia peptidoglicanos) y es netamente mayor en el caso de una segunda estimulacin por el mismo antgeno, no por otro sin relacin con l. En la hemolinfa de algunas especies de cucaracha (Periplaneta americana) aparecen, tras la administracin de venenos de abeja o de serpientes, sustancias que en cierto modo seran como una forma primitiva de inmunoglobulina. Son molculas con una masa molecular relativa de 102 kD, capaces de dar reacciones de precipitacin (en placas de Ouchterlony) especficas para la toxina inductora de la respuesta, que muestra carcter anamnstico en introducciones repetidas del mismo antgeno. En relacin con esto es oportuno recordar que hay procedimientos estandarizados e incluso comercializados para detectar la presencia de endotoxina de bacterias gram negativas, empleando como reactivo una sustancia contenida en la hemolinfa de un cangrejo (Lymulus polyphemus) que en este animal cumple una funcin defensiva in vivo al evitar la dispersin de microbios en su cavidad corporal. Es verosmil que el sistema de las inmunoglobulinas haya hecho su aparicin evolutivamente en deuterostomos antecesores de los vertebrados. Molculas que se encuentran en algunas especies de procordados, como los tunicados, estn relacionadas antignicamente con las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas ms ancestrales (de lampreas y tiburones), y tienen ya una masa molecular (25-30 kD) suficiente para contener el producto de segmentos gnicos V y C (vase ms abajo). Podra ser, en lo

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referente a la evolucin de los anticuerpos, la protoinmunoglobulina el eslabn perdido entre invertebrados y vertebrados? En experimentos llevados a cabo en anlidos (lombriz de tierra) se encontr que porciones de tegumento trasplantadas de un individuo a otro de una cepa distinta son rechazados, a diferencia de los procedentes de otro gusano de la misma cepa que el receptor, que se toleran indefinidamente. El rechazo se desarrolla de manera acelerada cuando se injerta por segunda vez material del mismo origen gentico que la primera, mientras que ocurre con el ritmo de un primer rechazo cuando procede de una tercera cepa de anlido no relacionado con ninguna de las anteriores. Estos fenmenos recuerdan la secuencia y cronologa de los trasplantes primarios y secundarios en ratones y otros mamferos, hasta el punto de que, a falta de un mejor conocimiento de sus bases moleculares, pueden ser interpretados con las primeras manifestaciones de un complejo de histocompatibilidad que terminar por devenir en el sistema MHC de los mamferos, tanto ms cuanto que en el rechazo estn implicadas clulas semejantes a linfocitos y otras de mayor tamao activamente fagocticas. Una forma an ms primitiva de reconocimiento de la propia identidad se da tan pronto como algunos protozoos se organizan en colonias. Cuando se ponen en parabiosis dos "dedos" de una misma colonia de esponja se produce en la zona de contacto una fusin de los parabiontes isognicos, que persiste indefinidamente. Por el contrario, si los dos "dedos" puestos en parabiosis son alognicos, es decir pertenecen a colonias diferentes, tiene lugar una interaccin citotxica que interrumpe la continuidad entre ambas por causar la necrosis de las porciones de esponja yuxtapuestas. Por lo que se refiere a los mecanismos que en los mamferos se consideran efectores o amplificadores de las acciones inmunitarias, cabe destacar que verosmilmente en algunas almejas y con mayor seguridad en equinodermos (erizos de mar) existen anlogos de componentes de la va alternativa del complemento, filognicamente ms antigua que la denominada va clsica. Esta surge para aprovechar un mecanismo ancestral, que se perfecciona cuando los anticuerpos hacen su aparicin en el proceso evolutivo. Los fagocitos de los equinodermos presentan en su superficie receptores para componentes del complemento (CR3 y posiblemente CR1). En los celomocitos de una estrella de mar se ha detectado una protena de 29,5 kD con actividad de interleuquina 1 (IL-1), cuya capacidad funcional es bloqueada por anticuerpos producidos contra la IL-1 humana. En cuanto a la fagocitosis, ya seal al principio su importancia para la nutricin y la defensa desde los albores de la evolucin en el reino animal. La posterior aparicin y desarrollo de los anticuerpos, del sistema del complemento y de las citoquinas aumenta notablemente la eficacia de la fagocitosis como mecanismo defensivo, porque permite una discriminacin ptima de las partculas sobre las que debe actuar y refuerza la capacidad de ingestin y digestin de los fagocitos. Por simples que puedan parecer los mecanismos defensivos, predominantemente de inmunidad innata, inespecfica, de los invertebrados, su eficacia est fuera de toda duda, ya que han permitido su supervivencia y evolucin desde hace muchos millones de aos hasta llegar a constituir ms del 95% de las especies animales actualmente existentes en el mundo. La celomizacin, la diferenciacin de un mesodermo, la aparicin de un sistema circulatorio, el aumento de la complejidad estructural y de la longevidad con el consiguiente riesgo de infecciones virales y de transformacin maligna, la viviparidad, la placentacin, etc., hicieron necesaria la separacin funcional de la defensa respecto de la nutricin y determinaron el incremento en la complejidad de las funciones defensivas, hasta llegar a ser una misin reservada a poblaciones celulares selectivamente diferenciadas. Hemocitos, celomocitos y otras clulas con capacidad defensiva de los invertebrados carecen de los receptores especficos para el antgeno (TCR o sIg) que permitiran catalogarlas como linfocitos propiamente dichos. En todo caso, aunque en los invertebrados se encuentren atisbos ms o menos complejos de mecanismos inmunitarios especficos, se puede afirmar que la produccin

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de anticuerpos por subpoblaciones interactivas de linfocitos, una capacidad extremadamente selectiva para discriminar entre lo propio y lo ajeno, y un alto grado de memoria en la respuesta y en la tolerancia slo se observan en los vertebrados. Inmunidad en los vertebrados

A partir de los peces, siguiendo por los anfibios y los reptiles, el sistema inmune, como sustrato anatmico de la inmunidad especfica adaptativa, va adquiriendo una complejidad creciente, hasta alcanzar su mximo desarrollo en las aves y en los mamferos. Si bien la mdula sea y los ganglios linfticos no hacen su aparicin hasta los anuros (ranas, sapos), estando ausentes de los peces y de los reptiles urodelos (salamandras, axolotes), se puede ya identificar un timo en los peces cartilaginosos como rayas y tiburones, y hay datos que apuntan a la presencia de bazo o un anlogo de este rgano en la lamprea, un ciclstomo que viene a ser el tipo de vertebrado filognicamente ms antiguo dotado de estructuras y funciones que no dudaramos en calificar como propias de la inmunidad especfica adquirida. Los ciclstomos son, en el curso de la evolucin, los primeros vertebrados que sintetizan anticuerpos propiamente dichos, con una estructura molecular equivalente a la IgM de los mamferos. Molculas de inmunoglobulinas idnticas a la IgG o semejantes a ella (IgY) aparecen en peces cartilaginosos (dudosamente en telesteos) y en reptiles y anfibios. En algunos de estos ltimos hay una inmunoglobulina a la que se ha dado el nombre de IgX; probablemente equivale a la IgA de los mamferos, ya que est presente slo en el intestino, quiz en relacin con una forma muy primitiva de sistema inmune asociado con las mucosas. Papel similar tendra la IgY de los axolotes, molecularmente asociada con un "componente secretorio" primitivo. En las aves, la IgG (o IgY) tiene la peculiaridad de requerir una concentracin de sal en el medio superior a la considerada generalmente como "fisiolgica" (0,15 M) para dar fenmenos de precipitacin y algunas otras reacciones serolgicas. Aunque la IgE no ha sido identificada como tal ms que en los mamferos, se ha observado lo que parecen ser reacciones de hipersensibilidad de tipo I (por anticuerpo homocitotrpico) en algunos peces telesteos, sugiriendo que algunas de las funciones de ciertos isotipos de inmunoglobulinas de los mamferos pueden ser asumidas por otras clases de anticuerpos en estadios anteriores del desarrollo filognico. La IgD, cuya significacin funcional como anticuerpo nos es desconocida (slo sabemos que acta como receptor para el antgeno en la superficie de los linfocitos B), es tambin privativa de los mamferos, no habiendo sido hallada en las aves, reptiles, anfibios o peces en que su presencia ha sido investigada. Las aves poseen en la proximidad de la cloaca un rgano de estructura linfoepitelial peculiar, la bolsa de Fabricio, que desempea una funcin muy importante en la maduracin de las clulas B y en la generacin de la diversidad de los anticuerpos. Esta se origina en las aves mediante conversin gnica entre una nica regin V reordenada funcionalmente y numerosos seudogenes prximos a ella, y no por reordenamiento de una multiplicidad de segmentos V, (D) y J en los genes que codifican las regiones variables de sus cadenas polipeptdicas, proceso del que me ocupar en su momento. Fue precisamente la existencia de la bolsa de Fabricio y la posibilidad de actuar sobre ella incluso antes de la eclosin lo que permiti identificar una poblacin linfocitaria (a la que se design "B" por su dependencia de este rgano) netamente diferenciada de la poblacin "T", que madura principalmente en el timo y bajo su influencia. Todos los vertebrados muestran, siquiera sea en forma rudimentaria, los dos tipos de inmunidad especfica: la inmunidad mediada por clulas y la homoral, mediada por anticuerpos. Ya en los peces son manifiestas la capacidad para rechazar trasplantes alognicos y, como antes coment, la sntesis de inmunoglobulinas. Un dato a tener en cuenta es la dependencia de la actividad inmune respecto de las condiciones

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ambientales en los vertebrados ectotrmicos o poiquilotermos (peces, anfibios, reptiles). En ellos la respuesta inmunitaria es ptima cuando la temperatura del medio est en la zona alta del intervalo de temperaturas que el animal puede soportar; en la zona baja, la respuesta no se produce o slo de manera muy atenuada y a veces diferida, lo que es de inters para la piscicultura y los cultivos marinos, en especial cuando se trata de aplicar procedimientos de vacunacin. No es fcil determinar si una de las dos vertientes, humoral y celular, de la inmunidad precede filognicamente a la otra, aunque teniendo en cuenta ciertos datos, como el rechazo de aloinjertos en invertebrados, habra que concluir que la primera manifestacin de la inmunidad adquirida corresponde a los mecanismos celulares, siendo la vertiente humoral, basada en la sntesis de anticuerpos e inmunoglobulinas, un desarrollo o perfeccionamiento posterior. Por otra parte, los mecanismos de presentacin de antgeno implicados en la inmunidad celular hacen pensar que sta pudo evolucionar simultnea y coordinadamente con el sistema principal de histocompatibilidad (MHC). Las molculas que forman el sustrato de estos mecanismos se caracterizan por tener dominios globulares compactos plegados espacialmente de manera caracterstica, lo que las incluye en la superfamilia de las inmunoglobulinas. Es verosmil que la duplicacin y diversificacin de un gen ancestral haya dado origen a las diferentes facetas de la funcin inmunitaria especfica. Teniendo en cuenta que molculas similares a la -2-microglobulina han sido encontradas en anlidos (lombrices de tierra), crustceos (langosta) e insectos (Drosophila) y que la misma molcula forma parte de las protenas de histocompatibilidad de clase I y es estructuralmente muy similar a los dominios constantes de las inmunoglobulinas, un buen candidato a ser considerado gen ancestral es el de la -2-microglobulina que, aunque presente en otro cromosoma (15 en la especie humana), podra haber dado lugar a la superfamilia de las inmunoglobulinas y a los antgenos del MHC por duplicacin gnica y seleccin adaptativa. El desarrollo ontognico de la inmunidad

Si es interesante conocer el desarrollo de la inmunidad, tanto innata como adquirida, a lo largo de la evolucin, no lo es menos analizar cmo el individuo adquiere estas capacidades en el curso de su desarrollo. En el desarrollo ontognico de la inmunidad se ponen ms de manifiesto que en la evolucin filognica las interacciones entre dotacin gentica y factores ambientales que dan por resultado la plena maduracin del sistema inmunitario. La importancia de influencias ambientales en la maduracin resulta obvia al analizar el desarrollo de la capacidad inmunitaria en el individuo a partir del nacimiento. En lo que sigue me referir particularmente a la especie humana, aunque los resultados obtenidos mediante la experimentacin en otros mamferos (sobre todo el ratn) han sido decisivos para llegar a conocer lo que ocurre en el hombre. El ser humano nace con una capacidad defensiva propia muy restringida, compensada en gran parte por la importante dotacin de anticuerpos que recibe de la madre por va placentaria antes del nacimiento y con el calostro y la leche durante la lactancia. El recin nacido normal a trmino tiene en su circulacin una tasa de IgM que no llega al 10% de la del adulto, la IgA es prcticamente inexistente, y el nivel de IgG suele ser algo superior al de su madre porque la recibe de sta mediante un mecanismo de transporte activo a travs de la placenta, pero desciende rpidamente hasta niveles aparentemente patolgicos (hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia) entre los tres y seis meses de vida extrauterina. A partir de este momento, la cifra de IgG se remonta lentamente y alcanza niveles como los del adulto en el segundo ao, porque la sntesis propia aumenta hasta compensar con creces el catabolismo de la inmunoglobulina de origen materno. Al mismo tiempo va aumentando la formacin de las restantes clases de inmunoglobulinas, cuyas cifras se estabilizan en los niveles del

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adulto alrededor de los siete aos. Podra pensarse que hay una programacin gentica para este comportamiento, pero esto no es del todo cierto: el desarrollo ontognico de la inmunidad humoral est condicionado por la estimulacin antignica. Los nios que padecen una infeccin intrauterina (toxoplasmosis, sfilis, SIDA, etc.) nacen con niveles de IgM muy superiores, a veces comparables a los del adulto, y las curvas de desarrollo de sus restantes inmunoglobulinas estn acortadas en el tiempo. Por el contrario, animales de laboratorio criados axnicamente, esto es, evitando toda contaminacin microbiana y cualquier estimulacin procedente de los alimentos, del aire inspirado, etc., muestran una notable precariedad de su capacidad inmunolgica, de la que comienzan a recuperarse (aunque pueden no hacerlo totalmente, dependiendo de la duracin de la crianza axnica) cuando se les pone a vivir en un ambiente convencional. Otra observacin que corrobora la accin del ambiente sobre el desarrollo de la inmunidad es la que personalmente tuve ocasin de hacer a lo largo de una dilatada prctica como inmunlogo, en una Espaa que iba experimentando importantes cambios en su patrn socioeconmico. Al principio de mi ejercicio profesional, cuando las condiciones de higiene personal y comunitaria eran en amplios sectores de nuestra poblacin bastante deficientes, los niveles medios de IgM en la poblacin sana eran altos, igualando o superando a los de la IgA, un dato que no dejaba de sorprenderme por cuanto discrepaba de lo que solan referir mis colegas europeos y norteamericanos y nos aproximaba en cambio a muchos pases africanos (a estos efectos, Africa empezaba en los Pirineos). Pasados unos lustros, el desarrollo producido en nuestro pas hizo que desapareciese semejante lacra inmunolgica: nuestras tasas de concentracin de inmunoglobulinas en el suero son ahora comparables a las de los pases ms avanzados. Sin entrar a discutir lo que est pasando en Africa, puedo afirmar que inmunolgicamente nos hemos incorporado a la Europa en la que siempre estuvimos histrica y geogrficamente. Sin duda, es an ms interesante reflexionar sobre la participacin respectiva de la dotacin gentica y los factores ambientales en la creacin y seleccin del repertorio, es decir, del abanico de especificidades antignicas frente a las cuales cada individuo es capaz de responder. El sustrato de la diversidad Es en los linfocitos donde asienta la capacidad de reconocimiento para todas y cada una de las especificidades antignicas distintas que en nmero muy elevado (del orden de 109) integran el repertorio de cada individuo. La respuesta inmune especfica entraa un proceso de seleccin clonal, porque el antgeno que la induce no ensea a cualquier clula linfoide una nueva forma de comportamiento (como pretendan las antiguas teoras "instructivas" de la inmunidad), sino que se limita a activar selectivamente, entre una poblacin muy heterognea de linfocitos de las ms variadas especificidades, aquellos que son capaces de reconocer su presencia porque previamente se han dotado a s mismos de molculas de superficie (receptores) complementarias del determinante antignico (eptopo) en cuestin. La gran amplitud del repertorio se basa en la existencia de una diversidad no menor de clones celulares (de linfocitos T y B) distintos, cada uno de los cuales est formado por el conjunto de clulas que en el curso de su diferenciacin han adquirido un receptor de la especificidad correspondiente. Este receptor, como ha quedado dicho anteriormente, es de diferente naturaleza en los linfocitos B (inmunoglobulina de superficie, sIg) y en los T (receptores de clula T, TCR), si bien hay notables similitudes entre ambos en cuanto a la estructura molecular y la organizacin gnica. Cmo se genera la diversidad de estos receptores, que es tanto como decir la diversidad de la respuesta inmune? Para entenderlo es necesario conocer el desarrollo ontognico de las clulas del sistema inmunitario. Funcionalmente, las estructuras del sistema linftico pueden ser divididas en tres compartimentos, encargados respectivamente de generar los precursores celulares, de

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promover su diferenciacin y maduracin hasta que adquieren una capacidad funcional suficiente, y finalmente del desarrollo de la respuesta inmunitaria cuando se produce la estimulacin por el antgeno. Todas las clulas linfoides (en cantidad de 1-2 x 1012 para adulto normal) se originan a partir de precursores pluripotentes que proceden inicialmente del saco vitelino, trasladndose despus su formacin al hgado y finalmente, en los ltimos meses del desarrollo fetal y durante toda la vida extrauterina, a la mdula sea principalmente. La diferenciacin de los precursores se puede hacer segn dos vas distintas, que dan lugar a la existencia de dos poblaciones linfocitarias: las clulas T y las clulas B. A efectos del desarrollo ontognico de la inmunidad, hay que tener en cuenta que en el hombre (no as en algunas otras especies de mamferos) el proceso de generacin de nuevas clulas linfticas a partir de precursores medulares se mantiene, aunque a ritmo variable segn la edad, durante toda la vida. El sistema linftico del adulto est en un proceso continuo de formacin o regeneracin, que es necesario para reemplazar el gran nmero de clulas linfoides destruidas diariamente (una milsima parte de la poblacin total). Este proceso se lleva a cabo siguiendo un mecanismo idntico en sus trazos generales al que da origen, al comienzo del desarrollo del individuo, a las estructuras que forman el sustrato de la inmunidad especfica adaptativa: generacin de precursores, maduracin de clulas capacitadas para la funcin defensiva, y poblacin de los territorios linfticos perifricos. Los linfocitos T reciben esta denominacin porque en su desarrollo interviene de manera decisiva el timo. Precursores originados en la mdula sea llegan hasta la corteza tmica, donde proliferan muy activamente. La mayor parte de las clulas engendradas se destruyen en el propio timo mediante un proceso de muerte celular programada (apoptosis); las que sobreviven se desplazan hacia la porcin medular del timo, al mismo tiempo que van experimentando el proceso de diferenciacin y maduracin que las convierte en linfocitos T, aptos para el reconocimiento antignico y la respuesta. Este proceso entraa la adquisicin del receptor para el antgeno, que puede revestir una de dos modalidades, llamadas TCR a y TCR gd, respectivamente, segn cules sean las cadenas polipeptdicas que lo integran. Los linfocitos T con receptor a (que son mayora) expresan adems en su superficie una de dos molculas proteicas (CD4 o CD8) que sirven como marcadores para su estudio e identificacin y participan de manera importante en el reconocimiento antignico. Los linfocitos T provistos del receptor gd no muestran ninguno de estos dos marcadores, aunque s otro, CD3, que es comn a todas las subpoblaciones de clulas T y sirve para transmitir al interior de la clula la seal de activacin generada por el reconocimiento antignico a cargo del TCR. Cuando los linfocitos T han adquirido al final de su proceso de maduracin la capacidad para reconocer un antgeno especfico y ser activados por l, salen del timo para ir a poblar determinadas reas de los rganos linfticos y para recircular por la sangre y la linfa a la espera de su encuentro con el antgeno. Los linfocitos B recibieron este nombre por el importante papel que en las aves, primeros animales en que se reconoci fuera de toda duda la existencia de dos poblaciones linfocitarias diferentes, desempea la bolsa de Fabricio en su proliferacin y diferenciacin. Los intentos de encontrar en los mamferos el equivalente funcional de la bolsa de Fabricio de las aves alcanzaron un xito parcial en algunos roedores (sacculus rotundus del conejo) y en ciertos ungulados (placa de Peyer ileal continua de los vidos, que involuciona al producirse la maduracin sexual y no responde a la estimulacin antignica), pero no en el hombre ni en la mayora de los mamferos. En ellos no existe un rgano individualizado que cumpla esa funcin, sino que tanto la generacin de los precursores de los linfocitos B como su proliferacin y diferenciacin tienen lugar en la propia mdula sea, a travs de una serie de etapas sucesivas, entre las que destacan por su importancia la aparicin en el citoplasma de cadenas pesadas caractersticas de la inmunoglobulina M (IgM), al principio no asociadas con cadenas ligeras ni expresadas sobre la superficie de la clula, y el reordenamiento de los genes que codifican las cadenas ligeras. El reordenamiento capacita a la clula para sintetizar

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molculas completas de IgM que se implantan sobre su membrana confirindole la facultad de reconocer un determinante antignico especfico, aunque no la de responder frente a l. La capacidad de respuesta aparece coincidiendo con la expresin de una segunda clase de inmunoglobulina de superficie: la IgD, a partir de cuyo momento las clulas B funcionalmente maduras pueden abandonar la mdula sea para poblar los rganos linfticos perifricos y eventualmente circular con la sangre y la linfa al igual que las clulas T, aunque en menor medida que stas. La diversidad de reconocimiento del sistema inmune tiene su fundamento en la estructura molecular de los receptores para el antgeno. Tanto en las cadenas ligeras y pesadas de las inmunoglobulinas como en las diversas variedades de cadenas polipeptdicas (a, g, d) que forman los dos tipos de receptor de las clulas T, la porcin aminoterminal est constituida por unos 110 aminocidos que forman un "dominio" calificado de "variable" por las muchas diferencias que se observan al comparar entre s las secuencias de aminocidos de molculas distintas de la misma clase. La variabilidad no ocurre al azar: intercaladas entre secuencias "marco" mucho ms conservadas hay tres o cuatro regiones "hipervariables" en que se acumulan las diferencias; tambin se llaman "regiones determinantes de la complementariedad" (CDR) por ser las que condicionan la unin selectiva a cada antgeno. La especificidad, pues, est determinada por la estructura primaria de la molcula; la diversidad o heterogeneidad, que es ms fcil de apreciar en las inmunoglobulinas pero existe igualmente en los receptores de las clulas T, corresponde a su origen policlonal: cada lnea o clon celular slo es capaz de formar inmunoglobulinas o receptores de una nica especificidad, habiendo al menos tantos clones celulares distintos como especificidades de reconocimiento antignico. Factores genticos en el origen de la diversidad

La capacidad para reconocer una magnitud sorprendentemente alta (del orden de 109, tanto para las clulas T como para las B) de especificidades distintas se genera a partir de un material genmico que a primera vista podra parecer desproporcionadamente pequeo, mediante un mecanismo realmente ingenioso. La codificacin gentica de las regiones variables de los receptores de las clulas T y de las inmunoglobulinas no se hace mediante genes completos preformados, sino por la recombinacin de varios segmentos gnicos, de cada uno de los cuales existe en el genoma un elenco ms o menos amplio. Hay dos grupos de segmentos gnicos (designados V y J) para las cadenas a y g de los receptores de clulas T y para las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas, y tres (V, D y J) para las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas y para las cadenas y d de los receptores de clula s T, todos los cuales preceden a los genes C, que codifican las regiones constantes (de escasa variabilidad) de las respectivas cadenas. Cada uno de estos grupos contiene un nmero variable (entre 2 y 200) de los segmentos gnicos o "minigenes" correspondientes. Toda esta informacin gentica est repartida en varios cromosomas: en la especie humana, la codificacin para las inmunoglobulinas se encuentra en los cromosomas 2 (cadenas ligeras k), 22 (cadenas ligeras l) y 14 (cadenas pesadas), mientras que la informacin gentica para la sntesis de los receptores de los linfocitos T asienta en los cromosomas 7 (cadenas y g) y 14 (cadenas a y d). Para la formacin del gen funcional completo resultante se requieren tres eventos de recombinacin (V-D, VD-J y VDJ-C) para las cadenas a y g de los receptores de los linfocitos T y para las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas, mientras que bastan dos eventos de recombinacin (V-J y VJ-C) para las cadenas y d de aqullos y para las cadenas ligeras de stas. La recombinacin al azar, aunque de manera ordenada, de los elementos individuales que integran el elenco de cada uno de estos segmentos gnicos origina un alto grado de diversidad de los genes completos resultantes, y por

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tanto de las cadenas polipeptdicas a que estos genes darn lugar. A las posibilidades combinatorias del reordenamiento de los segmentos entre s se aaden las que resultan del hecho de que el sitio de reconocimiento para cada determinante antignico est formado conjuntamente por los dominios variables de dos cadenas yuxtapuestas: una cadena ligera y otra pesada en las inmunoglobulinas, o sus equivalentes (cadenas a y o cadenas g y d) en el receptor de las clulas T. Adems, se producen inserciones, delecciones y cambios de marco de lectura en los puntos de recombinacin de los segmentos V, (D) y J. En el caso de las inmunoglobulinas (no en los receptores de las clulas T) sobrevienen adems nuevos cambios por un mecanismo de hipermutacin somtica que se activa en el curso de la respuesta, particularmente cuando sta es de carcter secundario (frente a un antgeno ya reconocido anteriormente). Formacin y seleccin del repertorio Ahora bien, como el variadsimo repertorio creado por estos mecanismos no surge de una manera dirigida o finalista, sino al azar, pueden generarse inmunoglobulinas o receptores de clula T intiles o perjudiciales para el conjunto del propio organismo, por lo que es necesario "purgar" el repertorio naciente conservando slo aquellas especificidades que resulten convenientes para la supervivencia. Por esta razn, la maduracin de los linfocitos en el timo o en la mdula sea incluye dos procesos de seleccin: seleccin positiva, que elimina todas las clulas incapaces de reconocer suficientemente las propias molculas de histocompatibilidad que intervienen en la presentacin antignica, y seleccin negativa, que elimina aquellas clulas que desarrollaran acciones nocivas al responder frente a componentes del propio cuerpo. La seleccin positiva acta para obviar la presencia en el sistema inmunitario de clones celulares intiles para la defensa del organismo. El receptor de las clulas T (al menos por lo que se refiere al TCRa, formado por una cadena a y otra ) slo reconoce el pptido antignico especfico cuando le es presentado desde la superficie de otras clulas del organismo en asociacin con los "antgenos de histocompatibilidad" (protenas del MHC de las clases I o II) de stas. Por tanto, el reconocimiento del antgeno por los linfocitos T, con todas las consecuencias que del mismo pueden derivarse (iniciacin de la respuesta, secrecin de citoquinas, induccin de inflamacin, acciones citotxicas, etc.) est "restringido" por el complejo principal de histocompatibilidad (MHC), una regin del cromosoma 6 (en la especie humana) que contiene los genes que codifican un conjunto de protenas de la superficie celular implicadas en la presentacin antignica y en la definicin de la propia individualidad biolgica. Lo que realmente reconoce el TCR es el conjunto formado por la protena del MHC y un pptido antignico de origen exgeno (presentado por protenas del MHC de clase II y reconocido por clulas T CD4+) o endgeno (presentado por protenas del MHC de clase I y reconocido por clulas T CD8+). Cualquier clula T que al diferenciarse en el timo haya adquirido un receptor que no puede unirse con suficiente afinidad a protenas del MHC del propio individuo resulta intil, siendo eliminada inmediatamente porque la falta de reconocimiento de la propia identidad biolgica priva a la clula de una seal que evitara su muerte por apoptosis. La posibilidad de que se desarrollen acciones perjudiciales para el propio organismos impone, por otra parte, la necesidad de "purgar" el repertorio mediante un proceso de seleccin negativa. Cualquier clula T o B que en su diferenciacin en el timo o en la mdula sea, respectivamente, adquiera un receptor o una inmunoglobulina de superficie con afinidad demasiado alta para algn componente potencialmente antignico del propio cuerpo (codificado o no por genes del MHC) resulta nociva porque puede originar lesiones destructivas o inflamatorias (o alteraciones funcionales) tendentes a rechazar lo propio o a modificar su actividad. Para evitarlo, o bien estas clulas son eliminadas (deleccin clonar) o bien queda impedido de una u otra forma el desarrollo del clon especfico que se derivara de ellas (aborto o anergia clonal). De este modo se origina la autotolerancia o tolerancia a lo propio, es decir, la capacidad

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de discriminar entre lo que pertenece al "yo" biolgico y lo que le es ajeno. Es indudable, por tanto, que en la formacin y seleccin del repertorio antignico al que puede responder el sistema inmune del individuo intervienen factores genticos. Ante todo, los genes que codifican las regiones variables e hipervariables de las molculas de los receptores para el antgeno (TCR o sIg) estn presentes en su forma primaria, no reordenados, en el genoma de todos los individuos de la especie. Es cierto que en diversos individuos se encuentra un uso variado del elenco de genes o minigenes correspondientes a las regiones variables o sus segmentos, pero esto tiene ms que ver con la experiencia antignica individual que con un condicionamiento debido a polimorfismo gentico. En donde s hay un polimorfismo gentico de enorme complejidad es en las protenas codificadas por los genes del MHC, muchas de las cuales desempean un papel fundamental en la presentacin de pptidos antignicos a los linfocitos T. El pptido antignico se aloja, para la presentacin al TCR, en un surco amplio de las molculas del MHC de clase I o de clase II, surco a cuya formacin contribuyen regiones polimrficas de las cadenas polipeptdicas respectivas. Debido a este polimorfismo hay diferencias entre las diversas molculas de histocompatibilidad en cuanto a la gama de pptidos antignicos que pueden alojarse en su surco, por lo que el repertorio antignico queda condicionado indirectamente por las protenas del MHC que el individuo haya heredado, con carcter mendeliano codominante, de sus progenitores. En este sentido, los genes de histocompatibilidad se comportan al mismo tiempo como "genes de respuesta inmune", una funcin fcil de demostrar en estirpes isognicas de animales de laboratorio y que existe tambin en el ser humano, aunque su reproduccin exogmica la haga menos evidente. El polimorfismo gentico de las protenas del MHC influye tambin en la seleccin del repertorio porque es el elemento decisivo de la seleccin positiva y participa en la negativa de los clones de linfocitos que se originan a partir de las clulas precursoras en el timo o en la mdula sea principalmente. Otros componentes antignicos dotados de polimorfismo gentico intervienen tambin en el diseo del repertorio, como ocurre, por ejemplo, con las sustancias de grupo sanguneo. En frase feliz de Karl Landsteiner, cada individuo tiene los anticuerpos de grupo sanguneo que puede tener: los que no coinciden con las especificidades de sus propios eritrocitos, ya que frente a stas ha creado tolerancia en el curso del desarrollo. Factores ambientales en la conformacin del repertorio

Mas no son slo factores genticos, sino tambin ambientales, los que modulan el repertorio antignico, que viene a ser as el resultado de una compleja interaccin entre el genoma y el ambiente. Hay sustancias ajenas a la composicin del propio cuerpo que, por estar presentes en determinados momentos de la diferenciacin y maduracin de las clulas linfoides, dan lugar a la produccin de tolerancia frente a ellas, limitando de este modo la extensin del repertorio. Hay, por el contrario, antgenos prevalentes en el medio que al favorecer la expansin de determinados clones celulares modifican la intensidad y la calidad de las respuestas correspondientes y de las que eventualmente se puedan producir frente a otros antgenos relacionados. Por lo que se refiere a la modulacin del repertorio por induccin de tolerancia, hay que tener en cuenta que, si en el momento de la diferenciacin de los precursores linfocitarios (la cual, recordemos, no se limita al desarrollo embrionario o fetal, sino que se extiende en mayor o menor grado a toda la vida del sujeto) est presente alguna sustancia que pueda ser reconocida como antignica por el receptor (TCR o sIg) de la nueva clula linfoide, sta y su previsible progenie o, lo que es lo mismo, el clon especfico derivado de ella quedar eliminado o "prohibido", por emplear un trmino con solera en el estudio de la autoinmunidad. La tolerancia inmune, sea "natural" frente a componentes del propio cuerpo o "adquirida" frente a antgenos extraos, es

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siempre "aprendida", en el sentido de que no est genticamente predeterminada, sino que se establece como resultado del contacto con el antgeno especfico en un momento crucial de la diferenciacin celular en el sistema linfoide. De manera diametralmente opuesta modulan el repertorio aquellos materiales antignicos que, por ser prevalentes en el medio, estimulan la expansin de los clones celulares dotados de receptores (TCR o sIg) capaces de reconocer su presencia. Es aleccionador, tanto a este respecto como en lo que se refiere a la induccin de tolerancia neonatal frente a antgenos no propios, el estudio de las variaciones del repertorio antignico dependientes de la relacin materno-fetal. Lefvert ha comparado esta situacin con lo que ocurre en el desarrollo del sistema nervioso, el cual, aunque programado genticamente y con una conectividad inicial mayor que en el adulto, alcanza una estructura y funcin que dependen finalmente de la promocin y estabilizacin selectiva de ciertas vas causada por estmulos externos, como si una impronta del ambiente se gravase sobre el sistema inicial. Anlogamente, en individuos con el mismo repertorio bsico la presencia de diferentes autoantgenos, diferentes inmunoglobulinas maternas y diferentes antgenos externos conducen al sistema inmunitario a estados funcionales diversos: hay una transferencia prenatal y neonatal de la memoria inmunolgica materna al nio, cuyo sistema inmune queda condicionado para responder ms rpida y vigorosamente al encontrar un determinado agente patgeno por primera vez. En la especie humana hay un paso muy importante de anticuerpos de la clase IgG de la madre al feto por va placentaria, especialmente en las ltimas semanas de la gestacin y, en los nios que reciben lactancia materna, de anticuerpos de la clase IgA a la luz intestinal en los primeros meses de vida. Los anticuerpos transferidos de esta manera modifican la capacidad de respuesta del recin nacido frente a los antgenos respectivos, favoreciendo la respuesta ulterior (es decir, creando memoria inmunolgica especfica) o, por el contrario, condicionando un estado de tolerancia que anula o disminuye la reactividad ante ellos. El efecto depende de la cantidad, especificidad y otras caractersticas o propiedades de los anticuerpos transferidos. El paso de anticuerpos antiidiotpicos (es decir, anticuerpos contra los propios anticuerpos) de la circulacin materna a la fetal puede, por su carcter de "imagen interna" del antgeno en cuestin, inducir la respuesta inmune en el feto. As se explica la formacin activa de anticuerpos antipolio en recin nacidos hijos de madres vacunadas durante el embarazo, a pesar de que el antgeno vacunal no alcanza al feto. Antgenos que no son propios del feto sino de la madre inducen tolerancia durante el desarrollo intrauterino, porque forman parte del ambiente en que se desarrolla el nuevo ser. Pueden ilustrar esta realidad algunos ejemplos, como la mayor supervivencia que suelen tener los riones trasplantados de un donante (padre o madre) vivo cuando su origen es materno que cuando es paterno. De manera semejante, en individuos en espera de un trasplante renal que han desarrollado una amplia gama de anticuerpos antileucocitarios como resultado de una hiperinmunizacin, la presencia de anticuerpos frente a los antgenos de histocompatibilidad no heredados es prcticamente constante para los de origen paterno, mientras que su frecuencia apenas alcanza el 50% para los de origen materno. Quizs an ms demostrativo puede ser el hecho de que el riesgo relativo de padecer diabetes tipo I (autoinmune) es tres veces mayor en los hijos de padre diabtico que en los de madre diabtica, como si estos ltimos hubieran desarrollado mayor tolerancia frente a los antgenos de las clulas beta pancreticas, sea por exposicin a ellos durante el tiempo de residencia en el seno materno, o por un mecanismo de regulacin antiidiotpica en el que estaran involucrados los anticuerpos recibidos de la madre a travs de la placenta. Anlogamente, los autoanticuerpos (antireceptor de acetilcolina) presentes en hijos adultos de madres miastnicas muestran un repertorio idiotpico distinto del de sus madres, indicando que la exposicin a los idiotipos de las inmunoglobulinas maternas conduce a su tolerancia, por supresin de los clones correspondientes durante el desarrollo del hijo.

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Antes

de

terminar:

el

mantenimiento

de

la

propia

identidad

No quiero terminar sin hacer una consideracin conceptual que me parece importante. Como reza el programa del curso, el ttulo que se me propuso para esta presentacin es "Agresin y defensa. Desarrollo de la inmunidad". No tendramos una visin cabal de la inmunidad si la circunscribiramos a los mecanismos de defensa contra una agresin. Como ya seal al principio, los seres vivos necesitan poseer mecanismos de defensa que les permitan tanto hacer frente a las agresiones procedentes del exterior cuanto mantener su identidad como individuos. La defensa entendida como mantenimiento de la propia identidad va despertando un inters creciente en la investigacin inmunolgica. No se trata slo de la eliminacin de clulas infectadas o transformadas malignamente, que en cierto modo se hayan hecho "extraas" al propio cuerpo, sino que hay adems mecanismos de reconocimiento del "yo" biolgico que constantemente estn haciendo en nuestro organismo una exploracin de s mismo y que detectan, no ya una identidad alterada, sino hasta la simple prdida de la propia identidad. Una tercera poblacin linfocitaria, distinta de las clulas T y de las clulas B, est constituida por las clulas NK (natural killer), linfocitos granulosos grandes (LGL) ms dotados de funciones efectoras citotxicas que de capacidad de respuesta, y con una especificidad de reconocimiento ms amplia y determinada de manera distinta que en los linfocitos T o B. Son protagonistas de una "vigilancia inmunolgica" esencial para mantener la homeostasis del cuerpo, ya que su accin citotxica o citoltica se ejerce sobre clulas en las que por una u otra razn est abolida, disminuida o alterada la expresin de las protenas codificadas por los genes del MHC. Para su actuacin emplean una estrategia que podemos denominar de "reconocimiento negativo": mientras que cualquier linfocito, T o B, se activa cuando reconoce positivamente la presencia del antgeno, un linfocito NK slo lo hace cuando no puede reconocer antgenos normales de histocompatibilidad sobre la superficie de la clula con la que entra en contacto. Los receptores de las clulas NK son "receptores inhibidores", puesto que mantienen frenada la actividad ltica propia de la clula en tanto que estn reconociendo la presencia de antgenos de histocompatibilidad. La vigilancia inmunolgica por clulas NK, la regulacin idiotpica-antiidiotpica de la respuesta inmune, el reconocimiento asociado de pptido antignico y protena del MHC por los receptores de las clulas T, o la doble seleccin positiva y negativa durante la ontogenia de las clulas del sistema inmunitario, son otras tantas expresiones de la compleja red de mantenimiento de la propia identidad cuya alteracin puede dar lugar, entre otros trastornos, a la aparicin de enfermedades autoinmunes. Capitulo Genoma 5 exageraciones

humano.

Realidades

Prof. Catedrtico Fundacin

Valenciana

Santiago de de

Estudios

Grisolia Bioqumica. Avanzados

manera

de

prlogo

El increble progreso de la gentica en los ltimos doce aos, conjuntamente con los

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buenos deseos, expectativas, algunas veces exageraciones y nuevos dilemas, me inst a elegir el ttulo de este artculo. Una breve historia de eventos sobre el genoma humano los presenta el trabajo de Cook-Deegan en el libro "El Derecho ante el Proyecto Genoma Humano", que recoge los artculos del III Encuentro que organiz y estimul la Fundacin BBV. En primer lugar, deseo transmitir mi profundo agradecimiento a la Escuela de Estudios Hispnicos de La Granda, especialmente a su creador, el rector Teodoro Lpez Cuesta, y a los profesores Jos Mara Segovia de Arana y Francisco Mora, por invitarme un ao ms a estos cursos. Ahora quisiera citar a una persona que de una forma directa e indirectamente tiene que ver con nuestro encuentro. Esta fue el profesor Severo Ochoa, del que aprendimos no slo yo, sino algunos de los que estn aqu, como el profesor Segovia de Arana, ciencia y tambin de su rectitud y tica. Sin duda alguna, encuentros de este tipo, especialmente al principio de nuestras vidas, son de una gran importancia. Como recordarn algunos de ustedes, he hablado en ocasiones anteriores, en este foro, sobre el genoma humano. Mi inters se despert desde la propuesta del Dr. Renato Dulbecco, hace tan slo catorce aos, de que la mejor forma de luchar contra el problema del cncer se basara en el conocimiento detallado del genoma humano. Desde entonces se ha avanzado muy rpidamente, como comentaremos ms adelante. El desarrollo de la gentica es en realidad producto de este siglo que acaba y, as, es lgico que la ltima reunin en La Granda en 1999 se dedique al tema "Constitucin gentica y factores ambientales en Medicina". Naturalmente, y dadas las limitaciones de tiempo, har un repaso histrico y no incidir ms que someramente en muchos aspectos. Prefiero, pues, dedicar ms tiempo a ciertos recientes aspectos y tambin a algunos puntos de vista personales. Es pertinente recordar que el fraile Gregorio Mendel, a finales del siglo XIX, descubri las leyes de la herencia trabajando con guisantes, en un pequeo trozo de jardn que, creo, no media ms all de tres por tres metros. No obstante, y a pesar de sus esfuerzos, al revs de lo que dice la leyenda, pues s intent que se conociese su trabajo, ste no fue reconocido y fue olvidado hasta principio de siglo, en que tres investigadores, Carl Erich Correns, Erich Tschermak von Seysenegg y Hugo de Vries, casi simultneamente, lo descubren y lo dan a conocer en 1900. Poco despus, si no recuerdo mal en 1903, Bateson populariza y hace conocer estos trabajos. As, en la Universidad de Kansas, un joven investigador, Walter Sutton, oye de ellos y conjuga las nuevas ideas de la gentica y de la citologa, y crea una nueva disciplina la citogentica cuando tena 23 aos! Curiosamente, he pasado muchas horas y das intentando que la Universidad de Kansas reconociese a Sutton de una forma adecuada (haciendo una estatua, fuente, etc.) su gran labor, puesto que sus trabajos son los ms importantes despus de los de Mendel, hasta los de Watson y Crick, como se reconoce mundialmente. La verdad, hasta ahora he fracasado; slo he logrado que se haga un pequeo simposium en su honor. Naturalmente, los cientficos, y ms los bioqumicos espaoles y sobre todo los discpulos de Severo Ochoa cuya memoria est presente, especialmente en este lugar, quedamos maravillados por los trabajos del maestro demostrando la sntesis de un cido nucleico por primera vez en un tubo de ensayo. Y ms tarde, despus de recibir el Premio Nobel, por su extraordinaria labor, en competicin con el laboratorio de Nuremberg, que les llevaron a descubrir el cdigo gentico, en una emocionante carrera, en poco ms de tres aos y medio. Por todo ello, y cuando apareci el artculo de Dulbecco recomendando el estudio del genoma humano, me pareci de gran inters, como as lo coment con D. Severo en el Instituto de Investigaciones Citolgicas hacia el ao 1986, hacer una reunin sobre este tema. Por entonces, durante una cena en Madrid con Mr. William McCormick y con James Wyngarden, que por entonces ocupaba el cargo de presidente de los Institutos Nacionales de Sanidad (NIH), Mr. McCormick convenci a Wyngarden para que el NIH entrase en el proyecto que hasta entonces solamente tena la cobertura y el inters del Departamento de

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Energa de los EE.UU. Har este relato corto. La primera reunin internacional sobre el Proyecto Genoma Humano la organic en Valencia en 1988, donde acudieron los entonces ms brillantes lderes en gentica, quiz sorprendidos por el hecho de que yo no era ni soy genetista. Presidi esta reunin D. Severo y participaron numerosas personalidades, incluyendo el profesor Aleksandr Bayev, el gran genetista que pas doce aos en un gulag simplemente por conocer a un enemigo de Lysenko que, como es sabido, prcticamente destruy la excelente gentica rusa y fue culpable de otros muchos desaguisados poco agradables. Pero esto es otra historia. En 1988, los NIH consiguen que Jim Watson asuma la direccin del proyecto, y ste prepara un calendario en 1990 que se ha superado en todos sus aspectos, como veremos ms adelante. Aspectos generales

La palabra "gen" fue sugerida e introducida en la literatura cientfica por Johanssen en 1909, y la palabra "genoma" por Winkler en 1920. En realidad, cuando empezamos a hablar del Proyecto Genoma Humano en Espaa, la palabra genoma tambin era desconocida, y hoy, doce aos ms tarde, tanto el genoma como los genes son noticia casi diario en los medios de comunicacin. Y es que, desde hace aproximadamente diez aos, la palabra genoma ha pasado de ser desconocida a gozar de una enorme popularidad. Pero este hecho no ha provocado un mayor entendimiento del genoma mismo. De hecho, para la mayora de las personas, genoma es sinnimo de un conjunto "apelotonado" de genes, desconocedores de que cada gen incluido en el genoma ha sufrido un proceso de seleccin evolutiva y est ntimamente relacionado con los restantes y sometido a un estrecho control. Todos los seres vivos poseen un genoma. En el caso de los seres humanos, nuestros genes unos 80.000 se encuentran en una doble cadena de ADN que tiene una longitud muy grande, pues est compuesta de dos series de unos 3.000 millones de componentes qumicos a los que se les abrevia por las iniciales A, G, C y T, para dos purinas la adenina y la guanina y dos pirimidinas la citosina y la timina. Estos compuestos, a los que tambin se les abrevia llamndolos bases, estn unidos a un azcar, la deoxirribosa, y a un fosfato; es decir, base-deoxirribosa-fosfato. Las dos cadenas compuestas por estas sustancias se aparean formando una doble hlice, de tal forma que siempre que en una cadena haya una adenina en la opuesta habr una timina, y al contrario. Tambin sucede lo mismo con la guanina y la citosina. Estas cadenas contienen la informacin gentica. Un gen es un trozo de ADN. Los genes se expresan es decir, se manifiestan generalmente en la produccin de las protenas de que estamos constituidos. Una gran parte (ca. 90%) de las cadenas de ADN no contienen genes y sabemos poco de su funcin, pero, a pesar de que inicialmente no se les considerara de importancia, y hasta se llegara a proponer estudiar solos los genes, hoy sabemos cada vez ms de su inters. Cuando hay alguna alteracin en un gen, algunas veces muy pequea, puede no suceder nada o, dependiendo del rea, conducir a enfermedades. Se conocen ms de 4.000 enfermedades que afectan a un solo gen, algunas muy serias, como son la enfermedad de Huntington, la fibrosis qustica o la retinosis pigmentaria. Pero, adems, hay clara evidencia de que una gran parte de enfermedades, tales como la diabetes, enfermedades mentales, y posiblemente todas, tienen una base gentica. Ahora bien, como todos somos distintos, es natural que el ambiente nos afecte tambin de forma diferente, y por tanto la respuesta ambiental y a estmulos, incluidos los frmacos, vare bastante de persona a persona. Ese es uno de los grandes retos y objetivos del conocimiento del genoma humano. En una forma un poco arbitraria podemos dividir las aplicaciones mdicas ms inmediatas del conocimiento del genoma en diagnsticas y teraputicas. Estas ltimas

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se pueden subdividir en directas (terapia gentica propiamente dicha) y en indirectas (farmacologa). Debe quedar claro que los nuevos diagnsticos predictivos, incluyendo el consejo gentico, tambin tienen un componente teraputico indirecto por ejemplo, la recomendacin de no exponer personas susceptibles a ciertos ambientes nocivos. Naturalmente, el conocimiento de los genes, sus secuencias, y especialmente las protenas producto de su expresin, permitir desarrollar sustancias farmacuticas nuevas y mejor dirigidas a casos concretos. Aunque luego comentar sobre nuevos aspectos tecnolgicos muy atractivos, quiero clarificar una gran exageracin. Si recordamos que el genoma no es ms que el grupo de instrucciones que producen las protenas y dems sustancias de las que estamos formados, no es enteramente cierto, aunque suena bien decir que una vez conocidas las protenas codificadas por estos genes, la industria farmacutica podr desarrollar ms fcilmente frmacos adecuados. La realidad es que una gran parte de protenas se han aislado y estudiado extensivamente. Quiero insistir, y esto es importante, en que es bien conocido (1) que si uno suma las protenas aisladas e identificadas en ciertos tejidos, como el msculo, hgado, etc., y se comparan con el total de las protenas de este msculo o tejido, se ve que suman ms, lo que quiere decir que muchas protenas de las aisladas e identificadas, con toda seguridad tendrn ms de una accin cataltica, la que no se puede identificar excepto siguiendo el efecto, y no porque se identifiquen los genes responsables. As pues, el rea de protemicos, de la que luego hablaremos, est adquiriendo un gran inters desde que la palabra proteasoma fue introducida en 1994 (2). Tal como indicamos anteriormente, est claro que el comportamiento de los productos de un gen es difcil de identificar o predecir por la secuencia de dicho gen. An ms: aunque el gen se transcriba, puede regularse a nivel de la traslacin y la protena puede estar sujeta a controles posteriores, bien por modificaciones postraslacionales o por compartimentalizacin en alguno de los distintos orgnulos intracelulares o por interrelaciones con otras protenas. Es decir, el rea de protemicos promete ser de gran inters. Su rpido desarrollo se basa en la electroforesis en genes bidimensionales y en la moderna espectrometra de masas. Presente y futuro inmediato

Inmensas cantidades de datos en gentica, biologa molecular y bioqumica se producen constantemente. Mapas genticos completos, es decir incluyendo todas las secuencias de varios organismos, se conocen ya, y pocos aos faltan para conocer la secuencia total del genoma humano. En realidad, el Dr. Watson lo proyect para el 2005; no obstante, Craig Venter, como de costumbre, ha revolucionado el rea anunciando su proyecto de conseguir un mapa, esencialmente completo, para el 20012002, lo que ha obligado al director del proyecto de los Institutos Nacionales de la Salud, profesor Collis, a anunciar un cambio de planes y tambin a hacer lo mismo que Venter, adems de continuar con su proyecto de obtener informacin ms detallada (3, 4, 5). Hoy en da es posible comparar en y entre varios centros de datos las secuencias completas de genomas de organismos capaces de reproducirse, tales como el Haeomophilus influenzae, en que han sido pioneros nuestros amigos Graig Venter y Hamilton Smith, que tantas veces han visitado Espaa y ayudado a muchos colegas. Estos conocimientos permiten y facilitan el hacer estudios comparativos entre especies tan variadas como la levadura, gusanos o ratones. Ello abre un nuevo campo, el de la bioinformtica. Es decir, como en otras ciencias, cuando se analizan similitudes y diferencias entre genomas se podrn deducir leyes y principios que terminarn por crear tcnicas y aplicaciones prcticas, con lo que se crear una nueva biologa teortica, algo inimaginable hace poco aos. De momento, es importante recordar que, al parecer, una gran cantidad de funciones celulares est basada en la accin coordinada de

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mltiples genes, lo que puede parecerse a un circuito gentico, es decir como un "blueprint" o como un diagrama elctrico o mecnico. Ello significa que los productos de varios genes se concentran o coordinan para ejercer unas funciones. Todo esto se sospechaba, a mi parecer, por los expertos en metabolismo intermediario, que saban de la presencia y coordinacin en las grandes rutas metablicas. Pero para el futuro es fundamental el conocer la funcin de circuitos genticos. Est claro que los estudios pioneros de la gentica de los procesos metablicos y la hiptesis "un gen, un enzima" (6), aunque enormemente productiva, es inexacta, puesto que hoy sabemos que un gen puede controlar ms de un enzima. Adems, hay cada vez ms evidencia de interacciones entre protenas. En este sentido, recomiendo al lector leer un reciente artculo en Science (7). Tecnologa Un rea de gran importancia futura, y hasta cierto punto ya explotada, es la utilizacin de los polimorfismos de un nico nucletido. El acrnimo en ingls es SNP, correspondiente a las siglas de "single nucleotide polymorphism". La gentica ha demostrado que aunque todos los seres humanos somos muy parecidos, no hay nadie exactamente igual; por ello, un rea que se ha desarrollado extensivamente en los ltimos aos es la identificacin por ADN, especialmente de personas por razones jurdicas. Como dichos polimorfismos aparecen uno cada unas 1.000 bases (de los 3.000 millones de bases del genoma humano), su conocimiento ser de gran inters mdico. Por ejemplo, todos sabemos que la respuesta a un producto farmacutico vara enormemente de persona a persona, pero, hasta ahora, las prescripciones mdicas de dosis son determinadas por la respuesta estadstica media. Por lo tanto, hay varias compaas que estn desarrollando esta nueva tecnologa, que permitir, entre otras cosas, el predecir la respuesta individual a un determinado frmaco. As, importantes industrias farmacuticas y varios institutos genmicos de gran prestigio se han asociado en un proyecto que pretende identificar, localizar y difundir cientos de miles de polimorfismos humanos de un solo nucletido. El "plan de trabajo" del consorcio es localizar 100.000 SNPs para fines de 1999 y aproximadamente el doble el ao siguiente (8). De hecho, laboratorios universitarios y corporaciones trabajan competitivamente para analizar enfermedades comunes y crear ms poderosas medicinas, a la medida del usuario. Muchos investigadores esperan que la coleccin aleatoria de estas mutaciones acortar el camino para identificar los genes subyacentes en enfermedades tales como el asma o el cncer (9). No obstante, los primeros resultados de la catalogacin de SNPs sugieren que el proyecto es ms ambicioso de lo que se pensaba. As, en tres meses, los cientficos estadounidenses han identificado ms de 1.400 polimorfismos de un solo nucletido en 181 genes relacionados con la susceptibilidad a enfermar. Eric Lander y colaboradores han identificado 560 SNPs en 106 genes relevantes en enfermedades coronarias, diabetes mellitus tipo II y esquizofrenia. Aranvindra Chakravarti y colaboradores exploraron 75 genes asociados a hipertensin y homeostasis de la presin sangunea y hallaron 874 zonas por ser candidatas SNPs, y predicen que el nmero total de SNPs en el genoma humano se acercar al milln (10). Andrei Mirzabekov, del Instituto Engelhardt de Biologa Molecular de Mosc y compaero del Comit de Coordinacin Cientfica de la UNESCO, ya hablaba en 1989, y present evidencia en varias ocasiones, de identificar una secuencia de nucletidos por hibridacin ponindola en contacto con un soporte al que se hubieran unido secuencias de ADN de cadena conocida. A principios de 1998, un grupo en EE.UU. us chips de ADN para mapear miles de sitios comnmente variables en fragmentos tomados a lo largo del genoma humano. Y ahora, los investigadores comunican por primera vez que han usado chips para mapear un genoma entero el de levadura en un abrir y cerrar de ojos (11). En 1991, la

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compaa Affymetrix ya cre chips con fragmentos de cadena de ADN del tamao de un sello postal. Pronto otras compaas comenzaron a desarrollar el nuevo sistema, lo que ha generado una fuerte competencia. Por ejemplo, Research Genetics Inc. ha creado los GenerFilters, microcadenas de insertos de ADN procedentes de decenas de miles de clones de secuencia conocida en membranas de nylon de 5x7 cm. a las que se adhieren microsecuencias de genes pertenecientes a un tejido. Estos filtros pueden reutilizarse hasta seis veces y permiten determinar la expresin gnica con simples autorradiografas, y cuantificar los niveles de expresin con un programa informtico (12). Otra utilidad de estos chips de ADN es su empleo en el anlisis de mutaciones del virus de la inmunodeficiencia humana, que permite buscar las mutaciones causales de las resistencias de dicho virus a los inhibidores de la transcriptasa inversa y las antiproteasas. La explosin en las tecnologas de secuencia rpida y los chips de ADN estn aportando acmulos de datos. El reto en los albores del nuevo milenio es averiguar los patrones naturales y usar este conocimiento en la curacin de enfermedades. Por ejemplo, se ha descrito un nuevo algoritmo basado en matrices a molculas tipo II del complejo mayor de histocompatibilidad, que permite identificar un grupo de pptidos, que se cree son nicos para detectar el cncer de colon, y se ha propuesto que estos pptidos formen la base de una nueva vacuna para este tipo de cncer (13). Church y colaboradores utilizan los chips de ADN a otro nivel ms sofisticado, al sintetizar cadenas accesibles para las protenas. Su sistema podr permitir el estudio sistemtico de las interacciones de ADN y protenas. Otro campo a beneficiarse ser la industria agroalimentaria, pues permitir detectar bacterias y contaminantes y la presencia de secuencias indeseadas en organismos transgnicos. Tambin el medio ambiente se beneficiar de una rpida capacidad de deteccin de contaminantes y parsitos en aguas potables, o permitir la deteccin de contaminacin por productos qumicos. Incluso puede pensarse en su capacidad como detector de armas en la guerra bacteriolgica o qumica. El actual problema es el elevado coste; por eso, las compaas que los fabrican tienen como objetivo a corto plazo la reduccin del precio y la resolucin de los problemas jurdicos que su uso plantea (14). Un rea que est despertando un gran inters es el uso del ADN inyectado directamente para producir anticuerpos, es decir nuevas vacunas. El lector podr encontrar ms informacin en las referencias 15 y 16. Finalmente, quisiese indicar que a pesar del gran inters en la terapia gnica y el nmero de investigaciones realizadas, como se discuti extensivamente en Valencia (17), todava no se han conseguido los resultados prcticos que tanto se desean. En este sentido, deben ser consultados la serie de artculos de Investigacin y Ciencia (18), as como el volumen "Terapia Gnica" de la Fundacin BBV (19). Se ha hablado mucho y mucho ms se hablar de la clonacin. Por ello, ya el ao pasado la Universidad Internacional Menndez Pelayo, conjuntamente con la Fundacin BBV, realiz el V Encuentro sobre el Genoma, en el que particip, entre otros destacados miembros, Ian Wilmut, el creador de la oveja Dolly. Durante las discusiones ya se propuso la posibilidad de clonar tejidos, y a tal fin el prximo octubre se realizar el VI Encuentro, otra vez en la UIMP en colaboracin con la Fundacin BBV, sobre xenotrasplantes y clonacin de tejidos. Por limitaciones de espacio, no cubrir aqu las interesantes contribuciones y ponencias de dicho encuentro, pero aquellos lectores interesados pueden pedirlos a la FBBV o los resmenes de la UIMP. Nuevos retos

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En definitiva, el Proyecto Genoma Humano no acaba con lo que podemos considerar una fase anatmica descriptiva, ni con sus aplicaciones mdicas o tcnicas, sino que ahora empieza un rea an ms excitante, que es el conocimiento de relaciones genticas y medioambientales que permitirn aclarar aspectos hasta ahora casi "tab" sobre el comportamiento humano. Como ya hemos indicado anteriormente, no hay dos individuos iguales. Una de las cuestiones que atrae muchsimo a los investigadores es qu parte del comportamiento es debido a los genes y qu parte tiene que ver con el medio ambiente. Aunque la literatura es algunas veces confusa, el lector podr encontrar un captulo de inters en este sentido en la revista Investigacin y Ciencia (20). Interesantemente, se han encontrado evidencias sobre la relacin del coeficiente intelectual con el genoma (21), y el lector podr encontrar ms informacin en resmenes de la Universidad Menndez Pelayo (22). Por ello, es altamente significativa la muy reciente publicacin que indica que ratones genticamente iguales tienen enormes variaciones del comportamiento dependiendo de las condiciones ambientales del laboratorio (23), lo que es muy importante porque en esta rea tan conflictiva se demuestra que pueden producirse diferentes resultados en distintos laboratorios aun empleando el mismo tipo de ratn. No puedo acabar sin referirme a los problemas que comporta la sugerencia de la utilizacin de terapia con genes procedentes de la lnea germinal (24). En este sentido, recientemente hubo una reunin en California, en la que un grupo de excelentes cientficos, entre ellos Leroy Hood y James Watson, expusieron que esta terapia se pondr en marcha en un futuro prximo (25 y 26). Recapitulacin Como dije, y muchos de ustedes saben, no soy experto en gentica. No obstante, y aunque soy un bioqumico, realmente un enzimlogo, tengo un gran inters en gentica debido a mi estancia durante muchos aos en Kansas y a la figura de Sutton, que, como ya he indicado, public all los trabajos ms importantes despus de Mendel, hasta el descubrimiento de la doble hlice de Watson y Crick, y tambin por mi amistad con muchos lderes en esta rea. Ya que mi ponencia se centra en la reflexin en general sobre el genoma humano, me gustara terminar insistiendo que aunque se acepta, normalmente, que el Proyecto Genoma Humano y los programas con l relacionados aportarn, sin duda, a la sociedad grandes beneficios, tambin supondrn un nmero de importantes problemas ticos. Los cientficos tienen, por tanto, la responsabilidad de informar a otros sectores de la sociedad, y a aquellos con poder en cuanto a decisiones que afectan a grandes sectores, sobre los avances y tambin de los nuevos dilemas. La reunin de Valencia de 1988 sobre la "Cooperacin Internacional del Proyecto Genoma Humano" marc un importante paso en los debates interdisciplinares tan necesarios. En realidad, como ya se ha comentado, estas investigaciones respetan no solamente una revolucin cientfica, sino tambin una revolucin social. En 1986 y 1987 concert algunos encuentros en la Fundacin Valenciana de Estudios Avanzados, en los cuales me ayud mucho el profesor Segovia de Arana y en donde el Dr. Federico Mayor tom parte y habl por primera vez de su preocupacin sobre los aspectos sociales y mdicos de la gentica bajo el ttulo de "Inviolabilidad del genoma: Derecho fundamental" (dentro del ciclo "Biologa, Desarrollo Cientfico y Etica", organizado por la Fundacin Valenciana de Estudios Avanzados, 1986), y al ao siguiente con su ponencia "Gen-tica y genoma" (dentro de la reunin "Etica y Medicina", patrocinada por la Fundacin Valenciana de Estudios Avanzados, Espasa Universidad Espasa Calpe, 1987). Debera poner nfasis en cmo la UNESCO jug un gran papel pionero en catalizar actividades, cuando el proyecto estaba empezando y

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era seriamente criticado, con la ayuda, tanto econmica como moral, en 1988 en la iniciativa del Primer Encuentro de Cooperacin Internacional para el Genoma Humano, que se realiz en Valencia, y como resultado se convoc un encuentro en Pars y otro en Mosc en colaboracin con el entonces recientemente creado (1988) HUGO. Esto llev a la creacin del Comit de Coordinacin Cientfica de la UNESCO (SCC) en 1989, que me honro en presidir. En la reunin de Valencia en 1988, el Dr. Jean Dausset dict un borrador que creo de una importancia extraordinaria, puesto que en l se recoge, en una forma reducida y magistral, la preocupacin cientfica ante los nuevos dilemas del genoma humano. Aunque se ha escrito mucho sobre ello, debera sealar que, sin duda, el conocimiento del genoma humano representar el cambio de una medicina paliativa a una nueva medicina, la cual el profesor Dausset, con su clara visin de futuro, defini como medicina predictiva, de lo que ya hemos odo hablar. Debera resaltar que ahora, como ha sido sealado por algunos, tenemos muchas posibilidades de diagnstico antes de tener las capacidades teraputicas, y este vaco entre la habilidad de predecir el riesgo para enfermedades genticas y la falta de tratamientos eficaces crea una situacin cmoda para mdicos de cuidado primario que a menudo no tienen una educacin formal en gentica y que pueden sentirse poco confortables informando sobre riesgos genticos a sus pacientes. El proyecto es muy importante por su impacto en medicina y en tecnologa, pero, como ya he dicho, creo que an es ms importante en sus aspectos sociales, que lleva a un mejor entendimiento del origen del hombre y del hombre en s mismo. Como hemos dicho, representa una verdadera revolucin social. Es importante incidir que aunque ha habido excelentes reuniones que han abordado diferentes aspectos ticos y sociales del Proyecto Genoma Humano, y posiblemente un exceso de reuniones de biotica, algunas de ellas han adolecido de falta de interaccin con la ciencia bsica, y no es posible, eficientemente, discutir y reflexionar sobre este proyecto sin tener en cuenta sus bases cientficas. Insisto en que la participacin de los cientficos es un deber cvico, de or y dirigirse al pblico. En un flamante "best-seller" "El mundo endemoniado-obsesionado: la ciencia es una vela en la oscuridad", el hace poco desaparecido Mr. Sagan expuso el peligro subyacente de la actual dicotoma de la sociedad: "Hemos creado una civilizacin global en la que la mayora de los elementos cruciales dependen de la ciencia y la tecnologa. Esto es una descripcin para el desastre". Ms recientemente, Michael Crichton, bien conocido por sus publicaciones, especialmente por "Parque Jursico", deca: "Los cientficos se me quejan de que los medios de comunicacin no entienden su trabajo. Pero, de hecho, la realidad es justamente la opuesta: es la ciencia la que no entiende a los medios de comunicacin. La ciencia es la empresa ms excitante y continua de la historia de nuestras especies. Es la gran aventura de nuestro tiempo. Este es un gran campo con grandes talentos y gran poder. Es hora de asumir vuestro poder, y apoyar vuestra responsabilidad, de llevar vuestro mensaje al mundo expectante. No es trabajo de nadie ms que vuestro. Y nadie puede hacerlo tan bien como vosotros" (27). El gran investigador y brillante escritor Lewis Thomas dijo en cierta ocasin que la capacidad de hacer pequeos errores es lo ms maravilloso del DNA. Si no se equivocase durante la replicacin, aada, todava estaramos sin evolucionar, como bacterias anaerbicas, y no habra msica ni pintura ni ciencia. Es decir, muchos han credo, como Thomas, y me imagino que el mismo Darwin, que la evolucin de nuevas especies es el resultado de pequeos cambios al azar provocando mutaciones en genes; parece que no es as. Ya la brillantsima Barbara McClistock lo predijo, y demostr la existencia de lo que llam elementos transponibles. Y ello refuerza las ideas de los nuevos evolucionistas. Prafraseando a Lord Rutherford, "la ciencia del siglo XXI ser biologa molecular, bioqumica y gentica, o dedicarse a coleccionar sellos".

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GENETICA

LA

Dr. James Santiago Grisolia Thompson Centro Reina Sofa para el Estudio de la Violencia. Departamento de Neurociencias, Universidad de California, San Diego. Seccin de Neurologa, Hospital Scripps-Mercy, San Diego, California, EE.UU. La gentica humana: promesa o amenaza?

Ante la panormica que nos ofrece la revolucin gentica, es fcil intoxicarse con el esplendor de la vista y creer que no haya ms que la gentica. A tal grado que algunos cientficos han calificado la cartografa del genoma humano como una especie de Santo Cliz (1). Sin caer en un sencillo determinismo gentico, debemos de reconocer que el punto de vista gentico conduce a cambios importantes en nuestras ideas del ser humano, de nuestra relacin con el mundo biolgico, de nuestro albedro y comportamiento (2). Adems, dada esta vista bioqumica y gentica del ser humano, es natural pensar en posibles cambios que se podran realizar en nuestra biologa. Por qu no hacer nuestros hijos ms altos, ms guapos, ms inteligentes? Por qu no quitar la agresin al ser humano? La resistencia a esta manera de pensar viene de fuentes religiosas y tambin humanistas. Las religiones resisten la reduccin del ser humano hasta un simple

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producto de procesos qumicos y mecnicos; adems, consideran la ingeniera gentica como invasin impermisible de la santidad del cuerpo humano. Aparte de la cuestin religiosa, segn el punto de vista de muchos humanistas, no debemos de entregar el ser humano al "geneticismo", por el peligro de abandonar las perspectivas importantes de psicologa, de sociologa, de literatura y de la cultura en general. Segn estos crticos, el determinismo gentico puede disminuir el ser humano. Con razn, los crticos de la revolucin gentica ponen nfasis en las desgracias antes cometidas en el nombre de la gentica y de la sobrevivencia darwiniana. El ejemplar ms espantoso sigue siendo el de los alemanes nacionalsocialistas, cuyos esfuerzos para exterminar los judos y otros grupos constituyen uno de los monumentos ms brbaros de un siglo de barbaridades. Aparte de los nacionalsocialistas, hay que reconocer muchos otros actos antihumanos hechos en muchos pases, incluidos los EE.UU. y Gran Bretaa, justificados por un geneticismo poco cientfico pero lanzado con el entusiasmo del ignorante (3). Actualmente, en EE.UU. hay mucha desconfianza en la poblacin negra (o africano-americana), bien lgica por su trato desde los aos de esclavitud hasta ahora, muchas veces bajo una justificacin gentica. Cualquiera que quiera hablar en EE.UU. de gentica humana, debe comprobar antes que nada no usar la gentica como pretexto racista. En este ambiente, cualquier sugerencia de estudiar la influencia de la gentica en el comportamiento provoca inmediatamente una reaccin negativa, basada en la memoria de abusos histricos. Entre los aspectos de la conducta, la violencia provoca una reaccin especialmente fuerte, porque hablar de personas violentas tambin ha servido como otro pretexto transparente para el racismo o el control de grupos sociales. Por eso, y por otras razones que se detallan ms adelante, el progreso en la gentica de la violencia ha sido muy lento. En este breve resumen quiero destacar lo que sabemos cientficamente en este campo y las precauciones que debemos tomar para evitar abusos en el futuro. La gentica de la violencia

Teniendo en cuenta que ms del 50% del genoma humano trata del sistema nervioso, es obvio que las fuentes biolgicas de nuestro comportamiento son muy complicadas, y cualquier aspecto de la conducta ser influido por muchos genes. Pero sin hacer ninguna investigacin formal, se puede pensar fcilmente en varios factores que influyen en la predisposicin a la violencia. Por ejemplo, es bien conocido que la hiperactividad de nios tiene un aspecto gentico, y resulta que esto predispone a muchas actividades, incluida la violencia (4). Hay otros factores de la personalidad que parecen ser hereditarios, aunque en nuestra experiencia personal es difcil distinguir entre las bases genticas y los efectos ambientales de convivir con los padres que comparten lo bueno y lo malo de su propia conducta. Hay varias maneras de distinguir cientficamente entre los efectos verdaderamente genticos y varios factores ambientales o aleatorios. Una serie de trabajos muy importantes son los estudios de gemelos adoptivos, porque si se compara alguna caracterstica entre gemelos separados en distintos hogares, se puede investigar si son parecidos o distintos en este aspecto cada par de gemelos. Los gemelos monozigticos (MZ) comparten el 100% de su genoma, mientras los gemelos dizigticos (DZ) comparten aproximadamente el 50% de su genoma. Si un factor, por ejemplo predisposicin a actos violentos, es ms frecuente en pares monozigticos que dizigticos, demuestra un efecto importante gentico. En gemelos no adoptivos, tambin se pueden comparar las caractersticas de pares MZ o DZ, pero estos estudios suponen que los factores ambientales sean iguales para los dos tipos de gemelos, una idea que se puede criticar. Cuando estudiamos la gentica de cualquier desorden, un factor muy importante es tener un fenotipo muy claro, para distinguir bien entre los que lo tienen y los que no lo

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tienen. Una condicin difcil de definirse es difcil de distinguir de otras condiciones, un problema que ha impedido mucho la investigacin gentica de todas las condiciones psiquitricas. En el estudio de la violencia, el problema es definir bien la anormalidad que queremos estudiar. A quin aceptamos como un nio violento? Un nio que pelea con otros nios? Que tanta pelea es anormal? O tiene que ser denunciado por un crimen? Y si tiene suerte, o sus padres tienen influencia con la polica y no est denunciado, entonces no importa? Factores no genticos, por ejemplo vivir en barrio rico o pobre, pueden determinar que sus actos se califiquen violentos, contaminando el ideal de una definicin neutral que es requisito para el anlisis gentico. Si recurrimos a la psiquiatra para una definicin clara, nos decepcionamos rpidamente. La violencia puede surgir en pacientes con varios diagnsticos psiquitricos, aunque est ms asociada con el desorden de personalidad antisocial. Pero el diagnstico de personalidad antisocial es muy controvertido, y hay muchas autoridades que quieren cambiar los criterios o abandonar el diagnstico. Con estas precauciones, podemos dirigirnos a los estudios ya realizados. Una sencilla medida de agresin de nios es hacer una encuesta de sus padres, solicitando detalles de agresiones con otros nios, pelear con los padres, crueldades, etc. Estas medidas, obviamente, son influidas por la perspectiva del padre o madre que llena el formulario. A pesar de esta subjetividad, hay varios estudios que apoyan la influencia gentica en estos comportamientos. Por ejemplo, un estudio encontr correlaciones de 0,83 en gemelos MZ y 0,62 en gemelos DZ, indicando que factores genticos contribuyeron un 42% de la variacin en agresividad en este grupo de nios (5). Otro estudio en gemelos encontr correlacin de 0,78 para MZ y 0,31 para DZ (6). En un grupo de nios adoptivos, la correlacin de agresin entre hermanos adoptivos de los mismos padres biolgicos era ms que entre hermanos adoptivos de distintos padres, tambin apoyando la influencia gentica en la agresin (7). Para descartar factores subjetivos se pueden utilizar otras medidas para tratar de confirmar una relacin entre variabilidad gentica y agresin. Un estudio interesante consisti en observar nios (de 5-11 aos) jugando con un mueco. Medidas de la agresin en su trato del mueco no distinguan entre gemelos monozigticos o dizigticos (8). Otro estudio muy amplio consisti en observar 720 adolescentes (de 1018 aos) discutiendo con sus padres, con evaluacin de respuestas agresivas, enojo, etc. (9). Este estudio incluy gemelos, hermanos y hermanos con uno o ningn padre biolgico en comn; se encontr que aproximadamente el 28% de la agresin poda explicarse por factores genticos. Los resultados distintos de estos estudios destacan la importancia del ambiente y contexto social para la expresin de agresin o violencia, punto reforzado por otro estudio reciente de gemelos (de 6-11 aos), en que las observaciones de padres eran ms influidas por factores genticos, mientras las interacciones familiares observadas estaban ms influenciadas por factores ambientales (10). Estos datos tambin apoyan una conclusin antes propuesta por varios investigadores: el ambiente, incluido los esfuerzos de los padres, tiene ms efecto en la conducta del nio ms pequeo, mientras los factores genticos tienen ms efecto en la conducta del adolescente o adulto. Investigar detenciones y juicios criminales evala la violencia de una manera directa, con la ventaja de medir ms concretamente el tipo de violencia que nos preocupa, pero pueden ser influidos por una serie de factores socioeconmicos, incluidos grupo tnico, recursos para abogados, acceso a actividades ilegales, etc. El Sr. Irving Gottesman, participante en la conferencia sobre violencia en Valencia, en 1996, encontr que el 30% de la variabilidad en agresin se explic por factores genticos en un grupo de delincuentes juveniles (11). Junto con el Dr. Cloninger, investigaron crmenes contra personas y contra la propiedad en un grupo de 4.997 hombres en Dinamarca, una sociedad relativamente homognea en etnicidad, nivel social, etc. En este grupo se explic por factores genticos el 50% de la variabilidad en crmenes contra personas, y el 67% en crmenes contra la propiedad (12).

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Aunque se supone que el ambiente y la gentica trabajan juntos para predisponer a la violencia, hay poca informacin detallada sobre este proceso. Un estudio de 197 personas adoptivas midi la influencia del ambiente del hogar adoptivo, encontrando ms predisposicin a conducta violenta con ms factores negativos (desacuerdo matrimonial, abuso de droga, etc.), que se refuerzan ms estas tendencias negativas en personas cuyos padres biolgicos tenan diagnstico de personalidad antisocial (13). Ante estos datos podemos decir, con bastante certeza, que existen factores genticos contribuyentes a la violencia; que esos factores son parcial pero no completamente influenciados por factores ambientales, y posiblemente tienen ms efecto en el comportamiento de adultos que en el de nios. Nuestro conocimiento de la funcin cerebral todava es muy pobre para especificar detalladamente la funcin de los varios genes que impactan en el comportamiento, pero se conocen algunos modelos de defectos monognicos que predisponen a la agresin, entre ellos defectos de sintetasa de xido ntrico (14), de MAO A (15), el defecto del sndrome Lesch-Nyhan (16), y otros. Seguramente, ninguno de los defectos mencionados explica la predisposicin a la violencia entre una poblacin de personas clnicamente normales, pero apoyan el concepto de que la conducta es, bsicamente, producto del organismo biolgico en interaccin con su ambiente. Dentro del cerebro normal, los sistemas de neuronas dopaminrgicas, serotonrgicas y de otras catecolaminas son muy importantes en la regulacin de la agresin en animales y seres humanos, tal que el polimorfismo de genes en estas neuronas promete explicar mucho de la variabilidad en agresin en poblaciones humanas (17). En trminos ms generales, los aspectos del sistema nervioso que controlan emociones, desde los lbulos frontales, el sistema lmbico, los centros autonmicos del tronco cerebral hasta el sistema autonmico perifrico, registran anormalidades en algunas o muchas personas con conducta antisocial (18). La funcin del aspecto emocional del sistema nervioso est influida por traumatismos, experiencias juveniles y, probablemente, por la herencia gentica (19). Investigar anormalidades de estos varios niveles del sistema nervioso nos conducir a entendernos mejor. Queremos entender mejor lo bueno y lo malo de nuestros impulsos, verdaderamente el da y la noche oscura del alma. Conclusiones Cmo nos orientamos ante estos datos? Debemos de investigar la gentica del comportamiento para entendernos mejor. Hay que precisar ms los genes que aparentemente contribuyen a la agresin y entender todos sus efectos posibles, incluidos los positivos y negativos. Queremos entender cmo funcionan en varios ambientes y en combinacin con traumatismo cerebral, abuso de droga o alcohol, etc. Habr maneras de canalizar potenciales agresivos hacia conductas positivas, por ejemplo liderazgo en campos creativos, polticos o empresariales? (o cientficos?). En estas investigaciones, nuestro fin debe ser aumentar las posibilidades humanas, no reducirlas. Para evitar malentendimientos o abusos del conocimiento gentico es preciso subrayar los puntos siguientes: Respetar siempre la riqueza de la diversidad humana, incluida la diversidad gentica tanto como la diversidad cultural. Esto implica que no hablemos de eugenesia, ni de alterar los genes de ningn ser humano para cambiar su conducta. Si encontramos factores que confiablemente predisponen a la violencia, se usar esta informacin solamente para crear un ambiente ms positivo para las personas afectadas. Hablemos solamente de la variacin gentica entre individuos, no entre grupos tnicos. No hay ninguna evidencia de que un grupo tnico tiene ms propensin biolgica para la violencia que cualquier otro. La variacin en crmenes entre poblaciones (por ejemplo, negros pobres en EE.UU.) tiene que ver con factores socioeconmicos y

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ambientales. Debemos hacer todas las investigaciones en este campo con una precaucin muy especial, teniendo en cuenta el impacto controvertido de cualquier descubrimiento. Varios factores, especialmente las dificultades en especificar cualquier "fenotipo" de comportamiento, dejan estas investigaciones muy susceptibles a errores, como ha sucedido varias veces en los ltimos aos. Cuando hablemos con periodistas, es muy importante evitar exageraciones y subrayar las precauciones. Aunque a veces es til hablar de la violencia en trminos generales, hay que apreciar las diferencias importantes en sus varias formas, por ejemplo homicidios aislados versus asesinos en serie versus terrorismo con aspecto poltico. Habr semejanzas importantes entre varias formas de la violencia, pero tambin habr diferencias importantes. Ante cualquier debate tico o poltico tocante al genoma humano tenemos que mantenernos enfocados en el bienestar del individuo, de cada persona como su propio ser. Debemos de sospechar mucho de cualquier argumento sobre el "bien de la sociedad", porque nadie sabe ni lo que es el "bien" ni "la sociedad". Cada grupo dentro de la sociedad tiene sus propios intereses. Tpicamente, hablar de la "sociedad" entera es hablar de los propios intereses del que habla. Estos son los mismos argumentos que usaron los eugenitas para justificar algunas de las hazaas ms horribles del siglo que se va acabando. Reconocer un aspecto gentico en nuestro comportamiento de ninguna manera niega la importancia del ambiente: del aprendizaje, de la familia, hasta la cultura. Somos seres intelectuales, pero el intelecto se funda en la biologa.

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POLIGENICAS.

ENVEJECIMIENTO

Prof. Catedrtico Universidad

Jose

M de

Segovia Patologa Autnoma.

de

Arana Mdica. Madrid

Introduccin A diferencia de lo que ocurre en las enfermedades monognicas, en las que un solo gen alterado va a producir la enfermedad, los trastornos multifactoriales o enfermedades polignicas son el producto de influencias cruzadas, difciles de desglosar, entre el sustrato gentico global del individuo, la accin particular de ciertos genes y los factores ambientales ms diversos. La mayor parte de los genes retroaccionan con otros genes y, al igual que en la sociedad humana, hay genes ms o menos dominantes y otros ms o menos subordinados. Su expresin puede quedar modificada por muchos acontecimientos moleculares provocados por las interacciones con el mundo exterior, que incluso pueden producirse en el mundo prenatal. Muchas de las enfermedades habituales del adulto de carcter crnico, como la gota, hipertensin esencial, cardiopatas, diabetes mellitus, enfermedad ulcerosa pptica y la esquizofrenia, as como ciertas malformaciones comunes, como el labio leporino, espina bfida, etc., se dan en familias, lo que indica una contribucin gentica en su etiologa. Estos procesos son debidos a la interaccin de mltiples genes con numerosos factores ambientales, de manera que se produce agregacin familiar sin que exista un patrn mendeliano simple de la herencia. Esto se explica a travs del concepto de heterogeneidad gentica en el que existe un gen predominante en el trastorno pero que es diferente de una familia a otra. Esto ocurre en la diabetes del adulto joven, en que unas veces se encuentra alterado el gen de la glucocinasa y en otros individuos la alteracin gentica es distinta. En el cncer de mama hereditario puede existir una alteracin en el gen BRCA1 o en el BRCA2, localizados en

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cromosomas diferentes; en el cncer de colon ocurren tambin trastornos genticos distintos que ponen en marcha el proceso. En las coronariopatas de comienzo precoz, el gen predominante puede ser muy distinto de unos a otros enfermos (locus de la hipercolesterolemia familiar, o alteracin de la apolipoprotena E, etc.), que a su vez pueden estar influidos por factores externos como la alimentacin, el tabaco, etc. Las mutaciones genticas, los polimorfismos, las delecciones, etc., se estn produciendo continuamente en el genoma con ms o menos trascendencia patolgica. Sabemos que existen genes vigilantes que estn reparando los desperfectos que puedan producirse y ponen orden en el ambiente domstico del genoma, y que cuando las mutaciones y pleomorfismos se producen tengan menos trascendencia patolgica, cosa que no siempre ocurre. Con la edad, estos genes pueden perder fuerza en su papel corrector y de vigilancia. Cuando en una persona de edad aparece una enfermedad degenerativa, han podido ocurrir dos cosas: que las mutaciones y polimorfismos, etc., sean fuertes o muy fuertes y desborden la accin de vigilancia de los genes domsticos, o que stos se debiliten o que a su vez hayan experimentado mutaciones, delecciones, polimorfismos, etc., y sean incapaces de mantener el orden gnico. Envejecimiento El envejecimiento es un proceso deletreo de carcter multifactorial, que afecta a todos los seres vivos, en el que se produce una interaccin entre el programa gentico y el medio ambiente. Las investigaciones sobre el proceso biolgico del envejecimiento se estn desarrollando de forma considerable, de tal modo que los hallazgos de la gentica y de la biologa molecular estn suministrando nueva informacin que nos permite conocer mejor los mecanismos ntimos del envejecimiento y que, seguramente, tendrn consecuencias importantes para corregir las desviaciones del envejecimiento normal y prevenir y retrasar en lo posible el envejecimiento patolgico. El envejecimiento normal es el que desarrolla la curva vital sin procesos intercurrentes de tipo accidental o patolgico que interfieran la evolucin de dicha curva. La vida es una interaccin de cada individuo con el medio ambiente, que en todo momento, desde el nacimiento hasta la muerte, est influyendo sobre la constitucin o predisposicin gentica. Esto constituira el llamado envejecimiento normal. Por el contrario, las acciones patolgicas interrumpen el curso vital, como puede ser un accidente mortal, o lo contamina con la enfermedad que puede acortar la vida o hacerla incmoda con el sufrimiento o la incapacidad lo que constituira el envejecimiento patolgico. Para algunos autores, se ha mantenido la idea de que el envejecimiento en s mismo produce ciertas deficiencias orgnicas que favorecen o predisponen a la aparicin de algunas enfermedades como el cncer, las deficiencias inmunolgicas, las alteraciones endocrinas, las alteraciones mentales, etc., que se observan con ms o menos frecuencia en los ancianos. Las recientes investigaciones biomdicas, tanto bsicas como clnicas, estn permitiendo conocer mejor el proceso de senescencia, es decir los mecanismos y circunstancias del envejecimiento normal, separndolo del envejecimiento patolgico, y que demuestra que no es obligado en el anciano la aparicin de las enfermedades o procesos patolgicos antes referidos. Esto da lugar a una nueva visin de la ancianidad ms positiva y optimista de la que haba predominado en los ltimos aos. Ya no se trata slo de evitar o retrasar la aparicin de ciertas enfermedades, sino que adems es necesario mantener e incluso potenciar la capacidad fsica y las funciones cognitivas de las personas que deben comprometerse con su vida, a la que deben llenar de actividades productivas y de relaciones interpersonales, incrementando la convivencia social. Estudios interdisciplinarios en personas ancianas, en los que se combinan anlisis

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fisiolgicos, epidemiolgicos y ciencias de la conducta, han identificados estilos de vida, factores psicosociales y culturales, hbitos de alimentacin, de trabajo, etc., de extraordinaria importancia para mantener o incluso mejorar una actividad fsica normal y funciones intelectuales importantes para mantener el inters en el conocimiento y la preservacin de la memoria. Se ha demostrado que ciertas prdidas de funcin que se producen con la edad, por ejemplo en la memoria, pueden ser reversibles y que las limitaciones que el impacto de la herencia pueden ejercer sobre la salud y el estado funcional en las edades avanzadas pueden ser sometidas con ms o menos eficacia al control personal. Definiciones de la vejez

La idea de la vejez vara notablemente de unos individuos a otros. El dintel cronolgico para considerar a una persona vieja vara segn las diferentes clases de vejez que se considere, ya que no es lo mismo el envejecimiento biolgico, que presenta una amplia variabilidad, que el concepto geritrico- estadstico de la edad, o el econmico-laboral de la jubilacin o, incluso, el de la imagen social que la persona de edad muestra ante grupos sociales y culturales diferentes. Por este motivo, y con carcter general, se acostumbra a considerar viejos a las personas que han cumplido 65 aos de edad, ya que este umbral cronolgico es el ms fcil de medir estadsticamente y el que se puede manejar mejor para previsiones y planificacin de prestaciones, dejando a un lado aspectos psicolgicos, sociales, econmicos o fisiolgicos del individuo. Esta edad cronolgica de los 65 aos suele coincidir en gran medida con la edad del cese de la actividad laboral en muchas profesiones, lo que supone una barrera clara para el individuo y para la colectividad. Por otra parte, cada vez se va haciendo ms frecuente una subdivisin de la vejez, que en general se cifra en los 75 aos, aunque algunos la elevan hasta los 80, en que se puede hablar de viejos jvenes y viejos, ya que los de esta ltima categora suelen ser ms vulnerables a situaciones como viudez, soledad, enfermedades crnicas invalidantes, necesidad de dependencia de los dems, etc. Este es un grupo que va aumentando ms en aos y en individuos y es el que presenta un mayor nmero de los problemas propios del envejecimiento. Factores demogrficos

Desde el punto de vista demogrfico, el envejecimiento se produce porque llegan ms supervivientes a la edad de 65 aos y porque hay menos jvenes, es decir hay menor fecundidad. Estos dos factores son los ms importantes para clasificar demogrficamente la situacin en Espaa y en los dems pases desarrollados. La consideracin de la vejez como un problema empieza a originarse en Europa con los cambios demogrficos que se producen a partir de la revolucin industrial. En 1900, la poblacin mundial era de 1.600 millones de personas, y 50 aos despus alcanzaban los 2.700 millones; en este perodo, en Europa se pasaba de 190 a 400 millones, a pesar de haberse producido las dos grandes guerras mundiales. En Gran Bretaa, desde finales del siglo XIX a mediados del presente siglo, las personas mayores de 65 aos aumentaron su porcentaje, pasando de 4,6% a ser el 10,9%; en los Estados Unidos, donde representaban el 3,4%, pasaron al 8,1%, siendo las cifras ms llamativas las que se encontraron en Francia, donde llegaron a convertirse en el 16,2% de la poblacin total. En relacin con la poblacin mundial, en el ao 1900 haba de 10 a 17 millones de personas de 65 aos o ms, lo que supona el 1% de la poblacin total; de 1970 a 1980, la poblacin anciana del mundo pas de 189 millones a 246, con un incremento de 57 millones, por lo que los mayores de 65 aos llegaron a cubrir aproximadamente el 15% de la poblacin total en los pases occidentales. Dentro de las personas mayores de 65 aos, el que ms ha crecido ha sido el grupo

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comprendido entre los 75 y los 85 aos, lo que indica que no solamente aumenta el nmero de ancianos, sino que stos son ms viejos. Sin ninguna duda, el problema del envejecimiento de la poblacin no es de escala mundial, sino slo del mundo occidental y con peculiaridades especficas para cada pas. En Espaa, un factor que influye fuertemente en el envejecimiento de la poblacin es la disminucin de las tasas de mortalidad en todas las edades, especialmente en la infantil. Junto a la alta fecundidad histrica que se produjo en las primeras dcadas de este siglo, se ha producido una supervivencia mayor en las generaciones con 65 aos y ms. La esperanza de vida de los espaoles es la segunda ms alta del mundo: 73,2 aos para los varones y 81,1 aos para las mujeres. Las previsiones de los demgrafos apuntan a una vida an ms larga: en el ao 2050, la esperanza de vida ser de 80 aos para los hombres y de 85 para las mujeres. El gran aumento actual de las personas ancianas en nuestro pas se debe a la alta fecundidad histrica que exista en las primeras dcadas de este siglo, que combinndose con la disminucin de la mortalidad infantil y de la mortalidad general producan una supervivencia mayor en las generaciones que llegan ahora con ms facilidad a los 65 aos. La disminucin de las tasas de mortalidad, o lo que es igual, el aumento de la supervivencia y de la esperanza de vida en todas las edades, forma parte de un proceso evolutivo de los niveles de vida de las poblaciones de los diferentes pases, y que se relacionan con el aumento de la renta, que va paralela con mejores condiciones de vida, niveles culturales ms altos y una mejor asistencia mdico-sanitaria. En los pases pobres, que presentan altas tasas de mortalidad, con la introduccin de mejoras econmicas y sanitarias disminuye rpidamente la mortalidad infantil, que es muy sensible a las mejoras de alimentacin y de sanidad, costando ms trabajo influir en la disminucin de las mortalidades especficas de otros grupos de mayor edad. Por el contrario, en los pases ricos, la mortalidad infantil es muy reducida y la lucha contra la mortalidad va dirigida sobre todo a combatir las enfermedades degenerativas e invalidantes que estn ms en relacin con el envejecimiento biolgico. La mejora de las condiciones econmicas, culturales, sanitarias, polticas, etc., conducen a un aumento progresivo de la edad media de la poblacin y de sus expectativas de vida. Bases genticas del desarrollo y del envejecimiento

El envejecimiento puede ser comprendido como una forma progresiva e irreversible de la diferenciacin producida por alteraciones especficas en la expresin de los genes. La teora evolutiva del envejecimiento establece que la senescencia es debida al debilitamiento de la fuerza de seleccin natural a medida que los individuos se hacen ms viejos, lo que permite a ciertos genes actuar hasta alcanzar niveles deletreos de expresin. En la poblacin humana, los ejemplos que podran explicarse por esta teora son la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, diabetes mellitus de tipo II, osteoporosis, algunos tipos de cncer y la arterioesclerosis. Recientemente (1997), en Japn, Kuro y sus colaboradores han descrito en el ratn la mutacin en un gen transgnico que cuando es transmitido por ambos progenitores (homozigoto) acelera la produccin de varios tipos de alteraciones patolgicas asociadas con el envejecimiento humano. Este gen, al que denominan Klotho, codifica una protena de la membrana celular que cuando est alterada por mutaciones del gen codificador da lugar en el ratn a manifestaciones patolgicas semejantes a las observadas en el envejecimiento humano (acortamiento de la vida, infertilidad, arterioesclerosis, atrofia de la piel, osteoporosis y enfisema). Puede admitirse, por tanto, que algunos genes importantes sean eliminados o inactivados durante el envejecimiento. Sin embargo, hay que recordar que dos tercios del genoma humano tienen secuencias no codificadoras, muchas de las cuales estn entremezcladas con zonas activas de la sntesis proteica. La eliminacin de una pequea fraccin de tales segmentos de ADN puede ser muy difcil de ser reconocida.

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Secuencias altamente repetitivas, que comprenden un 15 a 20% del genoma total, aparecen depleccionadas en los fibroblastos envejecidos. Recientemente se est prestando mucha atencin en el proceso de envejecimiento a las modificaciones que experimentan los extremos de los cromosomas (telmeros) y un fermento alargador del mismo (telomerasa). La hiptesis de que el telmero y la telomerasa controlan el envejecimiento permite esclarecer algunos aspectos del cncer. La teora se basa en las siguientes observaciones: 1) La erosin progresiva del telmero con la edad se produce en clulas somticas normales; 2) la mayor parte de los tumores humanos tienen telmeros cortos y actividad telomerasa, y 3) el envejecimiento est asociado con un aumento de peligro de cncer. Impacto de la biologa molecular en la explicacin del envejecimiento

Las poderosas tcnicas de biologa molecular que se estn introduciendo en el estudio del ser humano nos estn permitiendo conocer cmo afecciones comunes de la ltima fase de la vida, como por ejemplo el cncer, la demencia o las enfermedades vasculares, estn relacionadas con variaciones genticas que condicionan las probabilidades individuales de desarrollar enfermedades degenerativas como las enunciadas. Estas variaciones genticas difieren de las que corresponden a la longevidad, aunque ambas actan de manera sinrgica para determinar cunto y de qu manera podemos vivir. Necesitamos el control de la expresin de los genes para contrarrestar las acciones adversas de los mismos y para promover una vejez sana y productiva. Por diversos autores se ha mantenido el dilema de considerar el envejecimiento y la enfermedad como entidades separadas o bien como fases del mismo proceso. El cncer, las enfermedades cardiovasculares, ictus, demencia y diabetes aumentan al final de la vida. Existe la tentacin de achacar estos procesos al cansancio del cuerpo, una idea apoyada por encontrarse en muchos ancianos, que por otra parte estn sanos, lesiones tisulares del mismo tipo que las que se encuentran en algunas de las enfermedades descritas, aunque en estos casos en proporcin mucho mayor. Estos procesos se han interpretado popularmente como envejecimiento normal y se ha mantenido la idea de que lo ocurrido en ciertas enfermedades es una exageracin o aceleracin del proceso normal del envejecimiento. Segn esto, ancianidad y enfermedad estaran en una misma escala de lesin tisular, debida a la edad en el anciano y surgiendo la alteracin en el enfermo, en un determinado momento de la vida, como un proceso acelerado o exagerado. Este es un argumento falso, ya que existen procesos patolgicos que, como la demencia, claramente son ms frecuentes al final de la vida, con un pico en la dcada de los ochenta, para declinar posteriormente en edades ms avanzadas. Se ha visto que ciertos primates cuando envejecen y mueren no desarrollan espontneamente estas enfermedades corrientes en el hombre. Aunque el hacerse viejo es una certeza biolgica, la enfermedad en edad avanzada es una carga adicional de la lesin de los tejidos que se sobreponen a otras alteraciones que se estn produciendo corrientemente, quizs en todos los tipos de clulas del organismo y aplicables en mayor o menor medida a todos los individuos. Estos cambios son sobre los que se implantan las enfermedades de los ancianos. Si se admiten estas ideas, hay que preguntarse entonces: qu es envejecimiento y qu es enfermedad? Qu es lo que produce el envejecimiento y la enfermedad y hasta qu punto ambos procesos son interdependientes? Los recientes descubrimientos en biologa molecular estn abriendo nuevas vas de conocimiento en estas incertidumbres. Se est viendo que variaciones en la estructura y estabilidad del genoma humano son responsables de un creciente nmero de trastornos comunes y no comunes que indican no slo las probabilidades que

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determinadas lesiones de los tejidos tienen de producir enfermedad, sino tambin en qu momento sta pueda aparecer y cunto tiempo va a persistir. Es un gran captulo de la llamada medicina predictiva que cada vez va tomando mayor incremento en la medicina actual. Se han estudiado diferentes tipos de mutaciones en toda clase de tejidos y en muchas situaciones clnicas, incluido el envejecimiento. Las mutaciones van desde simples cambios en los nucletidos que alteran la secuencia codificadora para uno o varios aminocidos a formas de adicin o expansin complejas o sustracciones del material gentico. Tales cambios, cuando son transcritos al RNA mensajero y posteriormente trasladados, producen una protena de secuencias anormales que da lugar a cambios estructurales o funcionales que la hacen defectuosa para su cometido normal, provocando disfunciones o la confieren una nueva funcin lejos de la normal para la que haba sido programada. Estas protenas alteradas pueden comprometer la integridad estructural o la capacidad metablica o replicativa de las clulas que inician cascadas de alteraciones que pueden ser reconocidas al microscopio. En el envejecimiento normal hay cambios genticos que algunos han supuesto seran diferentes y opuestos a los que dan lugar a las enfermedades descritas. No parece que el proceso sea tan simple. Los genes que promueven la salud y la mantienen desempean funciones de ama de casa, manteniendo la produccin eficaz de protenas que aseguran la viabilidad de las clulas y la resistencia a los daos y lesiones que stas podrn experimentar. Forman parte de un grupo gentico que garantiza la longevidad de una manera programada. Los fallos graduales en este sistema de mantenimiento celular hacen que genes alterados, que promueven patologas, ganen fuerza y desempeen su papel en el final de la vida. El proceso fisiolgico central que mantiene la vida de todas las clulas es el metabolismo oxidativo de la glucosa en las mitocondrias para proporcionar energa. Desgraciadamente, en este proceso se producen continuamente productos secundarios que lesionan a las biomolculas (DNA, lpidos, protenas, carbohidratos ) y entorpecen su funcin. Las clulas tienen diferentes antioxidantes que previenen o disminuyen estos efectos secundarios nocivos. Esta explicacin es la ms admitida por muchos autores, que sostienen la disminucin de las funciones celulares con la edad. La accin de los antioxidantes da lugar al comienzo de una cadena de inconvenientes que activan la muerte celular programada (apoptosis), especialmente en situaciones de estrs psquico-qumico o biolgico. Los individuos que heredan un genotipo mitocondrial robusto pueden mantener una adecuada capacidad energtica en la edad avanzada a pesar de esos daos. Los individuos menos favorecidos genticamente se debilitan con ms facilidad y antes, y si tienen defectos genticos heredados que puedan producir en edades tempranas trastornos clnicos claros, como la enfermedad de Parkinson, diabetes tipo II o miopatas mitocondriales, stas se manifiestan ms fcilmente. Paradjicamente, la verdadera fuente de la vida, es decir el sistema oxidativo que produce la energa vital, es tambin la que limita la extensin del proceso biolgico. Cambios orgnicos del envejecimiento normal

Se conocen los efectos del envejecimiento sobre la audicin, la visin, la funcin renal, tolerancia a la ingesta de glucosa, presin arterial y funcin cardiovascular, osteoporosis, funcin respiratoria, inmunidad y actividad del sistema nervioso, tanto simptico como central. En las personas mayores de 60 aos pueden observarse disminuciones funcionales de diverso tipo, pero lo importante es conocer que algunos de estos dficit funcionales, aun cuando no sean debidos a procesos patolgicos sobreaadidos, tienen mucho que ver con el estilo de vida, hbitos de alimentacin y, sobre todo, con factores psicolgicos y sociolgicos que son ajenos al proceso de envejecimiento en s mismo. As, por ejemplo, se han realizado estudios del sistema

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cardiovascular demostrando que las insuficiencias funcionales por esclerosis de vasos coronarios y el aumento de la presin arterial por prdida progresiva de elasticidad de las arterias se deben en gran parte a factores externos, especialmente a excesos en la alimentacin, y al sedentarismo. Lo mismo ocurre con la intolerancia a la glucosa y a la hiperinsulinemia postpandrial, que a la larga pueden dar lugar al aumento de los triglicridos y disminucin de las lipoprotenas de alta densidad, se correlacionan con el sedentarismo y los hbitos dietticos del individuo y no propiamente con la edad. Estas observaciones tienen mucha importancia para instaurar una medicina preventiva que ya empieza a dar resultados en pases en los que se consigue cambiar hbitos de alimentacin combatiendo la obesidad, sustituyendo el sedentarismo por ejercicios fsicos, el cultivo de actividades culturales, facilitacin de la convivencia social, etc. Envejecimiento cerebral

Hace una dcada, aproximadamente, la mayor parte de los expertos en neurociencias pensaban que la causa de los cambios cerebrales que se producen con el envejecimiento eran debidos a una amplia desaparicin de las neuronas de la corteza cerebral. Esta idea surgi de los estudios realizados por anatmicos de la State University de Nueva York, que hacan una correlacin entre el nmero de neuronas de la corteza cerebral con la edad. Comparaban los cerebros de 20 sujetos humanos recin nacidos con los de individuos muertos a los 95 aos, sealando que haba una prdida generalizada de clulas en varias reas de la corteza cerebral, especialmente las que incluan zonas cognitivas de la corteza frontal y temporal. Estos estudios han sido recientemente criticados y repetidos con tcnicas histolgicas ms precisas y separando cuidadosamente los cerebros de sujetos normales de aquellos que presentaban enfermedades neurodegenerativas; se ha encontrado por un gran nmero de autores que no existan diferencias muy notables en el nmero de neuronas en reas especficas del cerebro responsables de los procesos cognitivos, hallazgos que se han visto tambin en otra zona del cerebro, el hipocampo, que es una estructura fundamental para la memoria. Uno de los grupos ms destacados en estas investigaciones ha sido el de la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston, cuyos trabajos iniciados hace unos diez aos no han demostrado ninguna relacin entre los recuentos de clulas y la edad, o el nmero de clulas y las funciones cognitivas en reas del neocrtex tan diversas como las zonas visuales, las reas motoras y la corteza prefrontal, que es una regin involucrada en el proceso de resolucin de problemas, y que requieren mantener una completa informacin mental para poner en marcha las soluciones adecuadas. Recientes investigaciones demuestran la posibilidad de regenerar neuronas, a partir de clulas de la gla, en zonas del hipocampo. El resultado de todas estas investigaciones es que el proceso normal del envejecimiento, en lo que se refiere al nmero de neuronas, es completamente distinto del observado en procesos degenerativos cerebrales como es la enfermedad de Alzheimer o de otros tipos de demencias en los que s es evidente la reduccin celular. Se ha demostrado que durante el proceso de envejecimiento el cerebro sufre una serie de cambios, tanto morfolgicos como bioqumicos, que son en ltima instancia la causa del deterioro psquico, sensor y motor que se observa en la mayor parte de los ancianos. Aunque la reduccin del nmero de neuronas en ciertas zonas de la corteza cerebral no es tan grande como la que se haba supuesto inicialmente, algunas prdidas se producen, pero ahora la atencin sobre el cerebro envejecido se va fijando en la actualidad en las alteraciones del patrn normal de conexiones y funcionamiento interneuronal que seran la causa principal del deterioro de los circuitos cerebrales con funciones codificadas especficas. La informacin ms valiosa de la importancia de estas conexiones la ha suministrado el estudio de los sistemas neurotransmisores en algunas enfermedades neurodegenerativas que han sido muy tiles en la explicacin del envejecimiento normal. Igual que ocurre en la enfermedad de Parkinson, la

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degeneracin del sistema o sistemas qumicos de transmisin especficos son los responsables principales de la sintomatologa aparatosa que acompaa las demencias preseniles tipo Alzheimer, demencias seniles y el propio proceso del envejecimiento. Estas investigaciones son muy amplias y comprenden no slo estudios sobre las variaciones de un determinado neurotransmisor, sino tambin sobre la interaccin de varios sistemas neurotransmisores que aumentan la complejidad del proceso por las interacciones cambiantes que se estn produciendo en cada momento y cuyo deterioro real es necesario ir separando de la accin de los dems sistemas. Entre los neurotransmisores ms estudiados en relacin con el proceso de envejecimiento destaca fundamentalmente la dopamina, siendo las neuronas sensibles a la misma las ms propensas para sufrir procesos degenerativos durante el envejecimiento. Se ha descrito un descenso por reduccin del nmero de neuronas de los sistemas dopaminrgicos, as como trastornos en la liberacin y concentracin extracelulares de esta sustancia qumica y de los procesos que intervienen en su biosntesis, as como los mecanismos de transporte a travs de las membranas de las neuronas. Por el contrario, otros neurotransmisores no parecen sufrir cambios durante el proceso de envejecimiento. Esto se observa para el cido glutmico, que es un neurotransmisor importante en la mayora de las uniones excitatorias del sistema nervioso central en los mamferos y que intervienen en funciones motoras, as como en los procesos de emocin y motivacin, aprendizaje y memoria y en la patogenia de procesos degenerativos como las enfermedades de Parkinson, Hutington y Alzheimer. Los datos ms recientes parecen indicar que la edad no induce cambios ni en los mecanismos de liberacin del cido glutmico ni en las concentraciones extracelulares de este neurotransmisor en muchas de las reas del cerebro estudiadas. Demencia La demencia es un deterioro global en todos los aspectos del funcionamiento mental, incluyendo la memoria, el intelecto general, atributos emocionales y aspectos distintivos de la personalidad. El empeoramiento de las funciones mentales superiores, en contraste con lo que ocurre en los enfermos delirantes o confusos, se hace en un estado de conciencia normal o poco deteriorada. El deterioro de las capacidades cognitivas en los dementes altera profundamente la realizacin de las actividades de la vida diaria. La memoria es la capacidad cognitiva ms importante y que ms precozmente se pierde. Tambin pueden estar afectadas otras capacidades como la atencin, el juicio, la comprensin, la orientacin, el aprendizaje, el clculo, la resolucin de problemas, el estado de nimo y la conducta. Tambin son frecuentes la agitacin o el retraimiento, las alucinaciones, los delirios, el insomnio y la prdida de inhibiciones. Muchas demencias son progresivas, aunque algunas pueden permanecer en un estado crnico que no cambia a lo largo del tiempo. Entre los diferentes tipos de memoria que se describen, la que ms precozmente se afecta es la llamada memoria semntica; es decir, la relacin de hechos, principios, asociaciones y reglas que no varan en sus contenidos pero que se deterioran o pierden con facilidad. Una de las formas ms importantes del deterioro mental es el de la llamada funcin ejecutiva o memoria funcional, que consiste en la actividad mental implicada en la planificacin, iniciacin y regulacin de la conducta, y que constituye la funcin reguladora central del cerebro que hace posible la actividad sistemtica orientada a objetivos. Este tipo de memoria, por su importancia en la conducta de cada individuo, es la que ms intensamente se deteriora en la mayora de las formas de demencia. Tambin se afectan otras modalidades de memoria como la de referencia, la episdica, la declarativa, de procedimiento o implcita, etc. Los tipos de demencias son numerosos. Entre los ms frecuentes se encuentra la enfermedad de Alzheimer, las demencias vasculares, entre las que se distinguen las

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debidas a multiinfartos cerebrales y la enfermedad difusa de la sustancia o enfermedad de Biswanger. Otras demencias frecuentes son las producidas por el alcoholismo, la que aparece en el curso de la enfermedad de Parkinson y las intoxicaciones por drogas o medicamentos. Entre las formas menos frecuentes de demencias hay que citar las carencias vitamnicas por dficit de vitaminas B1 y B12 y cido nicotnico, las endocrinas, las debidas a infecciones crnicas, por traumatismos, las neoplsicas, las debidas a trastornos txicos, las psiquitricas que aparecen en la depresin o en la esquizofrenia o en procesos neurodegenerativos como la enfermedad de Pick o de Hutington, etc. Olvido benigno del anciano

Esto es un proceso que con frecuencia forma parte natural del envejecimiento y que puede confundirse con el comienzo patolgico demencial. Se denomina benigno porque no es progresivo ni tan grave que afecte a la personalidad del anciano y altere las caractersticas de la vida cotidiana, que se mantiene razonablemente productiva dentro de cauces normales para el individuo. No obstante, puede constituir un diagnstico diferencial difcil con la prdida de memoria de otro significado, ya que algunos progresan a una demencia franca, habitualmente la enfermedad de Alzheimer. No se conoce la razn por la cual este proceso progresa en unos individuos y en otros se queda estacionario. La prdida de neuronas que normalmente se produce en el hipocampo durante el envejecimiento podra ser la base anatomopatolgica de esta forma de olvido benigno, pero recuentos neuronales recientes indican que esta prdida puede no existir. Enfermedad de Alzheimer (EA)

La EA es la causa de demencia ms frecuente en los pases occidentales. Un 10% de los individuos de ms de 70 aos tienen prdida de memoria, y de stos la mitad padecen EA. Es una enfermedad demenciante, lentamente progresiva, que se acompaa de atrofia cortical difusa con especificidad neuropatolgica, consistente en la presencia en el cerebro de placas amiloides y nudos neurofibrilares. Aunque es frecuente en los ancianos, es un diagnstico de exclusin que se confirma slo en la autopsia, aunque el diagnostico clnico es correcto en el 85-90% de los casos. Puede presentarse en cualquier dcada de la vida adulta. Clnicamente, la enfermedad comienza por una prdida de memoria que se inicia de manera sutil hasta que empiezan a producirse olvidos y equivocaciones cada vez ms frecuentes en la vida cotidiana. Algunos pacientes no se enteran de estos trastornos (anosognosia), pero otros se percatan de ellos, producindose la natural ansiedad y frustracin. El curso suele ser lento y dura varios aos. En la mitad del proceso, el enfermo no puede trabajar y necesita supervisin de sus actos y vigilancia para evitar accidentes. De todos modos, las formas sociales se conservan durante ms tiempo cuando los olvidos son marcados. El lenguaje se altera, suele haber afasia, confusin, circunloquios, son frecuentes las aprasias, dificultades en el vestirse, etc. En la fase final hay prdida de capacidad de juicio, de razonamiento, pueden existir alucinaciones y delirios. El comportamiento del enfermo es desinhibido y alterna con pasividad y aislamiento social. Son frecuentes los insomnios y los paseos nocturnos. Puede aparecer rigidez al andar, que recuerda al parkinsonismo. La muerte puede producirse por malnutricin, infecciones intercurrentes o cardiopatas. El promedio de duracin de la EA es de 8 a 10 aos, aunque el curso es variable, desde rpido a formas prolongadas en el tiempo. Las alteraciones anatomopatolgicas consisten en atrofia difusa y manifiesta de la corteza cerebral, con agrandamiento secundario del sistema ventricular. Estas

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alteraciones pueden ponerse de manifiesto fcilmente con los modernos mtodos de diagnstico de imagen (radiologa, tomografa axial computarizada, resonancia magntica, topografa por emisin de positrones). Las lesiones anatomopatolgicas ms graves se localizan en el hipocampo, en la corteza temporal y en los ganglios basales. Adems de la atrofia neuronal, se encuentran dos tipos de lesiones: placas neurticas seniles y ovillos neurofibrilares. Estas lesiones pueden encontrarse en cerebros normales de personas ancianas aunque en pequea cantidad, nunca comparable a la observada en la EA. Las placas neurticas estn formadas por un ncleo central en el que se deposita amiloide AB, proteoglicanos, apo E, Alfa1-antiquimotripsina y otras protenas. La amiloide AB es una protena de 39-42 aminocidos que deriva por proteolisis de una protena transmembrana de gran tamao (protena precursora del amiloide PPA) que tiene propiedades neurotrficas y neuroprotectoras. El ncleo de la placa neurtica est rodeado de neuronas degeneradas y de macrfagos. En las arterias cerebrales se puede acumular amiloide, formando la llamada antipata amiloide. Los ovillos neurofibrilares son filamentos enrollados dentro del citoplasma neuronal que se tien con plata y que representan una protena (protena tau) anormalmente fosforilada. La protena tau est asociada a los microtbulos del citoplasma neuronal, a los que une y estabiliza y que transportan las organelas celulares, las glucoprotenas y otros materiales importantes a travs de las neuronas. Se ha demostrado que un aumento de la fosforilizacin de la tau puede alterar su funcionamiento normal. En la EA hay bioqumicamente disminucin de los niveles corticales de varias protenas y neurotransmisores, especialmente acetilcolina colin-acetil-transferasa, que participa en su sntesis, y de los receptores colinrgicos nicotnicos. La disminucin de la acetilcolina depende de la degeneracin de las neuronas colinrgicas del ncleo basal de Meynert, que se proyecta a diversas reas de la corteza. Tambin se encuentra disminucin de noradrenalina en el locus ceruleus. Gentica. El gen que codifica la protena precursora del amiloide (PPA) se localiza en el cromosoma 21. Si los adultos con sndrome de Down viven ms de 40 aos, desarrollan de forma constante los hallazgos anatomopatolgicos de la EA. Algunos presentan tambin demencia progresiva. Se supone que la dosis extra del gen de la PPA del cromosoma 21 es la causa inicial de la EA en el sndrome de Down del adulto. Se han descrito familias con EA de comienzo precoz que tienen mutaciones puntuales en el gen de la PPA. La ms frecuente de las mutaciones es la sustitucin de la isoleucina por la valina en la posicin 717. Se han descrito tambin otros dos genes en la EA, denominados presenilinas. La presenilina-1 (PS-1) se localiza en el cromosoma 14 y codifica la protena S-182. Las mutaciones en este gen producen EA de comienzo precoz, antes de los 60 aos, con herencia autosmica dominante. La presenilina-2 se localiza en el cromosoma 1 y codifica una protena denominada STM-2. Se desconoce su funcin normal y cmo las mutaciones de este gen dan lugar a la EA. Es posible que tenga relacin con la protena precursora de la amiloide. Otros genes que pueden alterarse en la EA son los de la apoliprotena E localizada en el cromosoma 19 y que se pone en relacin con la patogenia de las formas familiares de comienzo tardo y con las espordicas de la EA. La apo E interviene en el transporte del colesterol y tiene tres alelos: E2, E3 y E4. Este ltimo muestra una fuerte asociacin con la EA. No es necesario ni suficiente para producir EA, pero el alelo E4 de la apo E, sobre todo en los homozigotos 4/4, es un factor de riesgo importante para la EA. La apo E est presente en las placas amiloides neurticas y tambin puede participar en la formacin de los ovillos neurofibrilares porque se une a la protena tau. Se ha podido demostrar mediante estudios con PET (tomografa de emisin de positrones) que existe una disminucin del consumo de oxgeno en la corteza cerebral en sujetos homozigotos de los alelos E4/4 en fase presintomtica; es decir, que no han mostrado an manifestaciones clnicas de la enfermedad.

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Patogenia. En la EA se han descrito como factores de riesgo la edad avanzada y los antecedentes familiares de EA. A los 85 aos, del 20 al 40% de la poblacin padece este proceso demencial en los pases occidentales. Hay mayor riesgo en las mujeres. El uso de estrgenos en la postmenopausia se asocia con una menor frecuencia de EA. Aunque en tiempos se ha dado importancia a los antecedentes de traumatismo craneal, parece que esto tiene poco significado. Los niveles intelectuales bajos seran ms proclives a la aparicin de la enfermedad, pero esto no puede tomarse de una manera segura. Un lenguaje escrito complejo se asocia a menor riesgo de EA. Se ha descrito que los frmacos antiinflamatorios no esteroideos retrasaran la presentacin de la enfermedad en sujetos predispuestos. Se ha admitido que para la realizacin de la EA hace falta la presencia de alguna alteracin gentica que puede no ser nica, sino varias y cooperativas, secuenciales, como en el cncer colorrectal, en el que la sucesin de alteraciones gnicas no tienen que ser siempre las mismas. Esta idea explicara la de la cronologa de la presentacin, de la gravedad del cuadro, etc., sobre la que inciden factores ambientales desencadenantes, factores de riesgo vasculares, alimentarios, estilos de vida, etc., sobre los que se podra actuar una vez conocida la predisposicin gentica, es decir dentro de la medicina predictiva. Hay factores protectores potenciales como ciertos tipos de apolipoprotena E, especialmente el alelo apo E2, actividad intelectual aumentada, teraputica hormonal sustitutiva, etc. Teraputicamente se ha ensayado el empleo de la tacrina, un inhibidor de la colinesterasa, que no ha dado los resultados clnicos que se esperaban incialmente. Demencias vasculares

Se describen dos tipos: uno de ellos es la llamada demencia multiinfarto, que se produce como resultado de la acumulacin de accidentes cerebrovasculares discretos que originan trastornos incapacitantes de la memoria, de la conducta y de otras capacidades cognitivas. En este tipo de demencia son frecuentes los dficit neurolgicos focales, como hemiparesia, Babinski bilateral, afasia, defectos campimtricos, etc. En la exploracin del crneo con resonancia magntica se observan mltiples reas de accidente vascular-cerebral de tipo isqumico o hemorrgico. Un segundo tipo de demencia vascular es la denominada enfermedad de Binswanger, de comienzo sutil que se acompaa de lesin difusa de la sustancia blanca subcortical y que se produce en sujetos con hipertensin arterial o con arteriosclerosis o asociacin de ambos procesos. En ocasiones se mezclan las lesiones vasculares con la EA. El primer caso de esta enfermedad, descrito en una mujer de 55 aos por Alzheimer en 1907, tena asociado un proceso vascular a su denominada entonces demencia presenil. Alcoholismo y enfermedad de Parkinson

En el alcoholismo crnico puede presentarse un cuadro de demencia coincidiendo con desnutricin y carencias vitamnicas. Puede haber lesin cerebral y atrofia neuronal. En Italia, en sujetos bebedores de vino tinto, se ha descrito un raro sndrome de convulsiones con demencia y degeneracin del cuerpo calloso, denominado enfermedad de Marchiafava-Bignani. El 20% de los enfermos de Parkinson terminan por presentar demencia. El tratamiento con L-dopa ni acelera ni evita este proceso. En algunos enfermos se encuentran inclusiones en el citoplasma neuronal, denominados cuerpos de Lewy o alteracin de EA en la corteza, pero en otros no se encuentra ninguna alteracin anatomopatolgica de este tipo.

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Bibliografa Artiga MJ et al. Risk for Alzheimers disease. Human Molecular Genetics, 7, 1887, 1998. Bird TD. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias primarias. En Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Interamericana. 14 Ed. 1998. Finch CE y Tanzi. Genetics of Aging. Science, 278, 407, 1997. Hayflick D. Perspectives on the Theoretical basis for aging and longevity. En: Aspectos actuales del envejecimiento. Edit. ELA. Madrid, 1990. Martnez Lage M. Las demencias seniles. En: Biosociologa del envejecimiento. Farmaindustria. Madrid, 1997. McCormiclk WC y Abrass IB. Elderly care: Shifting thinking about memory impairment. Lancet, 352 (supp IV), 6, 1998. Naglie G y Gordon M. The coming of age of geriatric care. Lancet, 346 (suppl), 7, 1995. Segovia JM. Biosociologa del envejecimiento humano. Real Academia de Ciencias Morales y Polticas. Madrid, 1998. Skoog I et al. Dementia: Its getting better all the time. Lancet, 352 (supp IV), 4, 1998. Capitulo 8 Influencia de factores geneticos sobre la respuesta de los lipidos plasmaticos a las modificaciones dieteticas Prof. Rafael Carmena Catedrtico de Medicina. Jefe del Servicio de Endocrinologa y Nutricin del Hospital Clnico Universitario. Valencia La hipercolesterolemia ha sido identificada desde hace tiempo como uno de los principales factores de riesgo para la aparicin de la cardiopata isqumica de origen ateroscleroso. El papel causal de la elevacin del colesterol transportado por las lipoprotenas de baja densidad (LDL-C) en la aparicin y desarrollo de la placa de ateroma ha sido ampliamente demostrado (1). Por otra parte, la composicin de la dieta influye directamente sobre los niveles de lpidos plasmticos, y su contenido cuantitativo y cualitativo en grasa es un factor importante en la regulacin de las concentraciones plasmticas del LDL-C (2). En la mayora de los sujetos, una dieta rica en cidos grasos saturados de cadena media (C12-C16) eleva los niveles del LDL-C, mientras que la sustitucin por cidos grasos mono y poliinsaturados los disminuye (3). Experimentos controlados llevados a cabo en un nmero elevado de individuos metablicamente normales permitieron a Keys, Anderson y Grande formular una ecuacin predictora de los cambios del colesterol total dependiendo del contenido de la dieta en cidos grasos (4). Sin embargo, la modificacin interindividual en la respuesta del LDL-C plasmtico a las modificaciones dietticas es extraordinariamente variable, habindose postulado que el grado de respuesta lipdica a la dieta tiene un gran componente gentico (5). En esta comunicacin estudiaremos el efecto de variaciones genticas de algunas de las protenas que controlan el metabolismo lipdico (apolipoprotenas E, AI, AIV y la colesteril-ester transferasa o CETP) sobre la variabilidad en la respuesta lipdica a modificaciones dietticas en poblaciones normales y en sujetos afectos de hipercolesterolemia familiar heterozigota.

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Apolipoprotena (apo) E

Es una protena de 299 aminocidos que circula en el plasma asociada a quilomicrones, VLDL, IDL y HDL. Desempea un papel importante en el metabolismo de las lipoprotenas ricas en triglicridos (TRL) y sirve como ligando para el receptor de LDL y el receptor heptico de remanentes de quilomicrones (LRP). Las variaciones genticas en el locus de la apo E dan lugar a tres alelos distintos (e4, e3 y e2) que codifican una molcula distinta de apo E y dan lugar a seis fenotipos, tres homozigotos (E4/4, E3/3 y E2/2) y tres heterozigotos (E4/3, E3/2 y E4/2). El polimorfismo de la apo E es uno de los principales factores genticos responsables de las diferencias interindividuales en las concentraciones plasmticas de lpidos y lipoprotenas. Los portadores del alelo e2 muestran concentraciones plasmticas de colesterol total, LDL-C y apo B inferiores a las observadas en los portadores de los otros alelos. En cambio, el alelo e4 se asocia con las concentraciones ms altas de dichos parmetros y es frecuentemente detectado entre los sujetos hipercolesterolmicos (6, 7). La interaccin entre la respuesta lipdica a la intervencin diettica y los fenotipos de apo E ha sido objeto de numerosos estudios en los ltimos aos. La mayora de ellos han demostrado que, en poblacin general, los portadores del alelo e4 presentan una respuesta mayor a las modificaciones del contenido de la dieta grasa (individuos "hiperrespondedores") (5, 8, 9, 10). Nuestro grupo ha estudiado recientemente (11) el efecto del fenotipo de apo E sobre la respuesta lipdica a la dieta hipolipemiante en sujetos con hipercolesterolemia familiar (HF) heterozigotos, tema sobre el que existen escasos datos en la literatura. En estos sujetos, a diferencia de lo observado en poblacin normal, el alelo de la apo E, en condiciones basales, no afect a ninguna de las variables lipdicas examinadas. Tras las modificaciones del contenido de la dieta en grasas y colesterol, el gen de la apo E tampoco mostr efectos modificadores significativos sobre la respuesta a la dieta, a diferencia de lo observado en poblacin normal (12). Nuestros resultados indican que la presencia de defectos genticos en el receptor LDL (caractersticos de la HF) oscurece o anula el impacto de los polimorfismos de la apo E sobre los niveles basales de lpidos y sobre la respuesta a la dieta hipolipemiante. Es decir, los defectos funcionales del gen del receptor LDL parecen ejercer un efecto ms potente que el de la apo E en este grupo de sujetos. A nivel de poblacin general, dada la baja frecuencia de mutaciones en el gen del receptor LDL y la alta frecuencia de variacin en el gen de la apo E, el impacto de este ltimo locus sobre los niveles de lpidos y sobre la respuesta a la dieta es significativamente mayor. Apoliprotena (apo) AI

Es el principal constituyente proteico de las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y desempea un importante papel en el metabolismo lipdico, ya que es el principal activador de la enzima lecitn-colesterol acil-transferasa (LCAT), participando en el transporte reverso del colesterol. El gen de la apo AI se encuentra ntimamente asociado a los genes de las apo CIII y apo AIV formando un complejo gentico en el cromosoma 11. Se han descrito varias mutaciones y polimorfismos en esta regin de ADN asociados con alteraciones del metabolismo lipdico y elevado riesgo cardiovascular. Una mutacin frecuente es la situada en la regin promotora del gen de la apo AI, en la posicin 75 pares de bases, y consiste en el cambio de adenina (A) por guanina (G). El genotipo comn es el G/G, y los portadores del alelo A (lo que ocurre con una frecuencia de 0,15-0,20 en poblaciones caucasianas) tienen mayores concentraciones de HDL-C y muestran una hiperrespuesta a la dieta, con modificaciones del LDL-C significativamente mayores a las observadas en los sujetos G/G. En nuestro grupo hemos detectado la mutacin G/A en 18 de los 69 sujetos

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heterozigotos con HF estudiados. En situacin basal, los portadores del alelo A no mostraron valores de HDL-C distintos a los no portadores, encontrando valores de colesterol total, LDL-C y apo B significativamente ms bajos que en el resto de sujetos. Tras el perodo con dieta hipolipemiante, los niveles de colesterol total y LDL-C descendieron ms en los portadores del alelo A, pero la respuesta a la dieta no estuvo modificada por este alelo, ya que tanto los A(+) como los A() respondieron de manera similar. Por lo tanto, nuestros resultados (13) en sujetos HF difieren de los observados en la poblacin general, donde la disminucin del LDL-C tras dieta hipolipemiante es significativamente superior en los portadores del alelo A (14). Apolipoprotena (apo) AIV

Es una glucoprotena de origen intestinal que parece desempear un papel importante en la absorcin de grasa y en la sntesis de quilomicrones. Tambin se halla involucrada en la activacin de la lipoproten lipasa y de la LCAT, participando en el transporte reverso de colesterol (15). Se han identificado diversas variantes genticas de la apo AIV. Una de las variantes ms frecuentes consiste en la sustitucin de glutamina por histidina en el aminocido 360, denominndose apo AIV 2, para diferenciarlo del alelo normal, que se denomina apo AIV 1. La aplicacin de tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa ha permitido identificar otra variante adicional muy comn, consistente en la sustitucin de treonina por serina en el aminocido 347 de la apo AIV (15). Los sujetos se pueden separar, por tanto, segn sean (S+) o no (S) portadores del alelo mutado. El efecto de estas variaciones genticas de la apo AIV sobre los lpidos y la respuesta lipdica a la dieta ha sido objeto de varios estudios recientes. En poblacin general, la presencia del alelo 2 (Gln360 His) se asocia con concentraciones elevadas de HDL y una disminucin de la respuesta de las concentraciones de LDL-C a los cambios en la cantidad de grasa y colesterol de la dieta (16). Por otra parte, los portadores del alelo apo AIV-347 Ser experimentan mayores aumentos de LDL-C y apo B cuando consumen una dieta rica en grasa (17). Hasta la fecha no existan datos sobre el efecto de estas dos mutaciones de apo AIV en sujetos afectos de HF. Nuestro grupo ha investigado este tema, estudiando el efecto de estas dos variantes genticas de la apo AIV en un grupo de 67 sujetos con HF (18). La presencia de la mutacin 347 no tuvo efectos significativos sobre los niveles basales de lpidos plasmticos. Esta mutacin se encontr asociada con una respuesta diferente de los niveles de triglicridos y colesterol transportado por lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL-C) a la intervencin diettica. Los sujetos homozigotos para el alelo T (y, por lo tanto, S) experimentaron un descenso significativo en sus niveles plasmticos de triglicridos y VLDL-C, mientras que los sujetos portadores del alelo S (S+) mostraron un aumento de los triglicridos y un descenso del VLDL-C. Con respecto a la mutacin 360, la presencia del alelo 2 se asoci a niveles plasmticos significativamente ms bajos de apo B. Hallamos una interaccin entre el alelo 2 y la respuesta a la dieta hipolipemiante, observando una hiperrespuesta en los niveles de apo B en los portadores de dicho alelo. Por lo tanto, la respuesta del individuo HF a la dieta en trminos de niveles plasmticos de apo B depende del alelo de la mutacin apo AIV 360. Por otro lado, los portadores del alelo 2 mostraron unos niveles de LDL-C significativamente ms reducidos tras el perodo diettico que los portadores del alelo ms comn o alelo 1. Esto difiere de lo observado hasta ahora en la poblacin general, donde la presencia del alelo 2 se asocia a una falta de respuesta a la dieta. Nuestros resultados indican que la coexistencia de un defecto en el gen del receptor LDL y el alelo 2 de la mutacin apo AIV 360 modifica significativamente el tipo de respuesta a la dieta observado hasta ahora en la poblacin general. Esto sugiere la existencia de una interaccin significativa y compleja del tipo "gen-gen-dieta" desconocida hasta ahora y que merece una investigacin ms profunda.

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Protena

colesteril-ster

transferasa

(CETP)

La CETP facilita el intercambio de steres de colesterol transportados por las HDL por triglicridos presentes en las VLDL o LDL. El resultado final de estas reacciones es un descenso del HDL-C (15). Curiosamente, esta protena no se encuentra en especies animales que son resistentes al desarrollo de la arteriosclerosis, lo que concuerda con la observacin de que los sujetos con dficit de CETP presentan escasa patologa coronaria y suelen ser longevos. En cualquier caso, la CETP tambin participa en el transporte reverso del colesterol, por lo que el efecto global de la expresin de CETP en la especie humana con respecto a la aterognesis contina siendo incierto (19). Se ha demostrado la existencia de variabilidad gentica en el locus de la CETP (cromosoma 16, adyacente al gen de la LCAT) utilizando las enzimas de restriccin Taq1 y Stu1. Con la primera enzima se han identificado dos RFLP diferentes, denominados A y B. El ms interesante entre estos polimorfismos parece ser el de la Taq1B (20). En sujetos normales y sanos, la homozigosidad para el alelo B2, es decir ausencia del punto de corte (Taq1B[]), se asocia con descenso de la actividad de CETP y niveles de HDL-C un 18% mayores que en los portadores del alelo B1 (Taq1B+), sin efecto genotpico significativo sobre triglicridos ni otras variables lipdicas. No existen todava datos sobre la influencia de este polimorfismo en sujetos con HF. Nuestro grupo ha investigado la frecuencia del polimorfismo B1 y B2 del gen de la CETP en 101 sujetos HF (21). La frecuencia del alelo B2 observada en esta poblacin (0,43) fue similar a la ya descrita en poblacin general estudiada al azar (22). Asimismo, en condiciones basales, los sujetos HF homozigotos para el alelo B2 mostraron niveles de HDL-C y de apo AI significativamente ms elevados, y de LDL-C notablemente ms bajos que el resto. Este ltimo dato no ha sido descrito en poblaciones normales. El perfil lipdico global en los HF B2/B2 fue menos aterognico y se correspondi con un fenotipo clnico (arco cornal, xantomas, xantelasmas, cardiopata isqumica) ms benigno. Nuestros resultados sugieren que la homozigosidad para el alelo B2 podra parcialmente proteger a los sujetos HF frente a las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Por otra parte, tras el perodo de dieta hipolipemiante no observamos interacciones significativas entre la respuesta lipdica y los polimorfismos de CETP estudiados. Resumen La respuesta de los lpidos plasmticos a modificaciones dietticas est controlada genticamente, existiendo individuos hipo o hiperrespondedores. Los genes responsables de estas diferencias estn comenzando a ser identificados. En poblaciones normales, los sujetos homozigotos para el alelo E4 tienen niveles de colesterolemia basal superiores a los E3 y E2 y, tras una dieta pobre en grasa, muestran un descenso significativamente mayor de la colesterolemia. Por el contrario, en sujetos HF no hemos observado que el alelo de apo E afecte a las variables lipdicas en situacin basal ni modifique la respuesta lipdica a la dieta. En poblaciones normales, los portadores del alelo A de la mutacin G/A 75 de la apo AI muestran una hiperrespuesta a la dieta hipolipemiante. Este efecto no se observa en los sujetos HF. Por otra parte, la mutacin 347 de la apo AIV modifica la respuesta a la dieta en sujetos HF. Los portadores del alelo S mostraron reducciones de triglicridos y de VLDL-C significativemente menores a las de los no portadores. En poblacin normal, la presencia del alelo 2 (G/H) de la mutacin 360 de la apo AIV anula la respuesta lipdica al contenido en grasa de la dieta. En cambio, en sujetos HF, la respuesta del LDL-C a la dieta hipolipemiante fue mayor que en los no portadores de

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dicho alelo. En poblacin normal, el alelo B2 (ausencia de punto de corte con enzima de restriccin Taq1) se asocia a actividad de CETP reducida y niveles de HDL aumentados. Los homozigotos B1 responden ms a la dieta que los portadores de B2. En los sujetos HF, la presencia del alelo B2 se asoci a un perfil lipdico ms favorable y menor prevalencia de manifestaciones clnicas de aterosclerosis. No observamos efecto modificador sobre la respuesta de los lpidos plasmticos a la dieta hipolipemiante.

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Prof. Catedrtico Universidad

Mario de de Medicina

Foz Interna. Barcelona

Considero un gran acierto que en este curso de La Granda dedicado al estudio de la interaccin entre los factores ambientales y genticos en la produccin de la enfermedad se haya incluido la obesidad. Este proceso, que constituye la afeccin metablica ms prevalente en el mundo desarrollado y es causante de una importante morbimortalidad, ha sido hasta hace pocos aos una autntica cenicienta, tanto en el aspecto de su atencin sociosanitaria como en el de su grado de priorizacin desde el punto de vista de la investigacin. Diversas circunstancias, que posteriormente sern comentadas con ms detalle, han dado lugar a que en los ltimos aos se haya producido un mayor inters colectivo en el tema de la obesidad. Entre ellas cabe citar la definitiva constatacin de la gran relacin entre la acumulacin adiposa de tipo central y las complicaciones metablicas y la morbimortalidad cardiovascular; por otra parte, debe citarse la extraordinaria preocupacin colectiva por el incremento, en algunos casos galopante, de la prevalencia de obesidad en los pases del mundo desarrollado. Otro factor que justifica con creces la inclusin de este tema en este curso de La Granda ha sido el de los grandes avances alcanzados en gentica sobre este tema en los ltimos aos, como han sido la caracterizacin de los genes ob, db, y UCP-2 a partir de modelos murinos que ha abierto nuevas perspectivas a la comprensin de los mecanismos de produccin de la acumulacin adiposa. Como breve introduccin al tema resulta conveniente repasar algunos conceptos relativos a la clasificacin de la obesidad, tanto en lo que hace referencia a su grado de intensidad como en lo relativo a la distribucin de la acumulacin adiposa. Pese a que hay mtodos ms fidedignos para realizar estas mediciones, en la prctica clnica se utilizan mtodos antropomtricos que son fciles de realizar y que tienen un aceptable grado de fiabilidad. El grado de obesidad se mide mediante el ndice de masa corporal (IMC), que se determina dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros. En la tabla 1 se transcribe la clasificacin del sobrepeso y obesidad en

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grados de acuerdo con el Consenso espaol 1995 llevado a cabo por la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) (1). Por otra parte, en la tabla 2 se expresan los valores del cociente cintura-cadera para la poblacin espaola, a partir de los cuales se considera que la acumulacin adiposa de tipo central constituye un importante factor de riesgo de complicaciones metablicas y cardiovasculares. Tabla Clasificacin de la obesidad en grados (Consenso espaol 1995) Grado de obesidad Normalidad Obesidad grado I Obesidad grado Obesidad grado Obesidad grado IV (mrbida) IMC (kg/m2) (*) 20-24,9 (sobrepeso) 27-29,9 II 30-34,9 III 35-39,9 40 1

(*) La franja de IMC entre 25 y 26,9 kg/m2 debe ser considerada como sobrepeso (obesidad grado I) en personas con algn factor de riesgo asociado, y como una prolongacin del normopeso en personas sin ningn factor de riesgo. Tabla 2 Clasificacin de la obesidad segn la distribucin topogrfica de la grasa. Consenso espaol 1995) Cociente Hombre Obesidad androide (abdominal, central) Obesidad ginoide (gluteofemoral, perifrica) >1 <1 cintura-cadera Mujer >0,9 <0,9

Un ndice cintura/muslo inferior a 1,6 en el hombre o a 0,4 en la mujer refuerza el diagnstico de obesidad ginoide en los casos dudosos. Reaven (1988) denomin sndrome X (2) al conjunto de anomalas vinculadas a la resistencia insulnica. Este autor inclua en el sndrome X, adems de la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa, la hiperinsulinemia, la hipertrigliceridemia, la disminucin del colesterol-HDL y la hipertensin arterial. Curiosamente, Reaven no incluy en el sndrome X a la obesidad, cuando la acumulacin adiposa, y muy especialmente mala de localizacin central, es un factor muy importante en la potenciacin de la resistencia insulnica y de sus consecuencias metablicas y cardiovasculares. En la actualidad denominamos a este sndrome plurimetablico o metablico, y en l incluimos a la obesidad androide o de tipo central por el gran protagonismo que posee en su puesta en marcha. Cabe destacar aqu que estas consecuencias nocivas de la acumulacin adiposa se dan con incrementos moderados del IMC. As, en el tan conocido estudio longitudinal realizado en las enfermeras norteamericanas se demostr que en un seguimiento de cuatro aos las mujeres que presentaban un IMC de 26-29 kg/m2 tenan un riesgo casi tres veces superior de padecer hipertensin arterial que las mujeres que tenan un IMC<23. Asimismo se observ en un seguimiento de ocho aos, en un estudio de cohorte de mujeres de 3055 aos, que la incidencia de infarto de miocardio era ms de tres veces superior en

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las mujeres que tenan un IMC mayor de 29 que las que lo tenan inferior a 21 (3). Una pregunta a la que hoy da, por fortuna, podemos contestar con datos muy fiables es la de cul es la actual prevalencia de la obesidad en Espaa. Estos datos, publicados muy recientemente (4), provienen de un estudio promovido por la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), basado en estudios epidemiolgicos realizados en el perodo 1989-1994 en el Pas Vasco, Comunidad de Madrid, Catalua y Comunidad Valenciana, y que ha sido coordinado por Javier Aranceta. El estudio seala que la prevalencia de obesidad (IMC>30 kg/m2) en la poblacin espaola de edad comprendida entre 25 y 60 aos es del 13,4%. Otros datos relevantes del citado estudio sobre la obesidad en Espaa hacen referencia al aumento de casos en relacin a la edad, de modo que en la franja de 34 aos slo est afecto un 5,3% de la poblacin, mientras que en las personas entre 55 y 60 aos esta prevalencia alcanza el 26,3%. A partir de los 45 aos, la obesidad es ms prevalente en las mujeres (tabla 3), pero en cambio el sobrepeso (IMC=25-30 kg/m2) lo es ms en los varones. Otro hecho llamativo, pero habitual en los pases desarrollados, es el de la mucha mayor prevalencia de la obesidad en la poblacin de menor nivel de instruccin. La prevalencia de la obesidad no es la misma en las distintas comunidades autnomas. As, mientras en Catalua la citada prevalencia es del 11%, en Madrid es del 12%, en el Pas Vasco es del 14% y en la Comunidad Valenciana alcanza el 16%. En conjunto, con los datos disponibles se observa un aumento de la prevalencia de obesidad hacia el sur-sureste, que es significativo en el colectivo de varones. La situacin de Espaa en cuanto a la prevalencia de obesidad, en relacin a la de otros pases desarrollados, es intermedia. Mientras que la citada prevalencia es inferior a la de algunos pases como EE.UU., Canad o Alemania, es, sin embargo, superior a la de otros pases europeos como Francia, Suecia o Pases Bajos. Una pregunta a la que todava no podemos contestar es la relativa a si en Espaa se est produciendo el incremento de la prevalencia que se ha observado en algunos pases desarrollados. En este sentido, slo disponemos de datos relativos a la poblacin catalana correspondientes a encuestas realizadas en 1983 y en 1992 (5). Segn estos datos, la obesidad en la poblacin catalana se mantuvo estable en este perodo, pero esta informacin en modo alguno resulta extrapolable al resto de la poblacin espaola, y por otra parte tampoco sabemos si la citada tendencia de la poblacin catalana en el perodo 1983-1992 se mantiene en la actualidad. Resulta evidente que son necesarios nuevos estudios empleando la misma metodologa para poder evaluar con mayor certeza este aspecto del problema. Algunas encuestas, actualmente en marcha, en relacin a la obesidad infantil en Espaa podrn aportar una mayor informacin, ya que, por ejemplo, en EE.UU. el incremento de la obesidad en nios y adolescentes ha provocado una autntica alarma desde el punto de vista sanitario. Tabla Prevalencia de obesidad en Espaa (IMC>30 kg/m2) por grupos de edad y sexo Grupos de edad (aos) 25-34 35-44 45-54 Hombres 6,04 (4,07-8,01) 10,91 (8,14-13,6) 16,62 (13,0-20,1) Prevalencia Mujeres 4,49 (2,89-6,09) 10,56 (8,14-12,9) 25,90 (22,2-29,5) Ambos sexos 5,27 (4,00-6,50) 10,74 (8,9-12,5) 21,32 (18,7-23,8) 3

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55-64 TOTAL Cifras entre 18,46 (13,6-23,2) 11,51 (10,0-12,9) parntesis: 33,76 ( 28,5-39,0) 15,28 (13,8-16,7) intervalo de 26,35 (22,7-29,9) 13,40 (12,3- 14,4) confianza al 95%.

El esquema bsico de la fisiopatologa de la obesidad es muy simple (Fig. 1), ya que est basado en el desequilibrio entre la ingestin calrica y el total del gasto energtico, pero en realidad la fisiopatologa es mucho ms compleja (6) (Fig. 2), ya que deben tenerse en cuenta los factores genticos y los ambientales y sus complejas e intrincadas interacciones. La obesidad es un sndrome multifactorial, y en cada caso individual debe valorarse el componente gentico y las complejas variables ambientales (hbitos familiares, sociales, profesin, ejercicio fsico, trastornos de la conducta alimentaria y otras alteraciones psicolgicas).

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El papel de la herencia en la gnesis de la obesidad humana est plenamente establecido desde hace muchos aos. As, por ejemplo, esta importancia de la herencia se demostr en dos trabajos bsicos de Stunkard et al. En el primero (1986) (7) se constat que la tendencia a la obesidad de los hijos adoptados est ms en relacin a la que tienen los padres biolgicos que no los adoptivos. En el segundo (1990) (8) se demostr que los gemelos monozigticos mantienen una mayor o menor tendencia a la obesidad a pesar de ser criados por separado. Podemos afirmar que la distribucin del tejido adiposo, el gasto metablico basal, la respuesta energtica a la sobrealimentacin, la actividad lipoproteinlipasa, la tasa lipoltica basal y las preferencias alimentarias dependen en un 30-40% de la carga gentica de nuestros antepasados (9). En cambio, debemos tener en cuenta que la presencia de un defecto monognico en la obesidad humana es excepcional. Slo algunos casos dismrficos muy concretos (sndromes de Prader-Willi, Bardet-Bield, Alstrm, Cohen, etc.), en los que existe una gran agregacin familiar de obesidad y aparicin de sta en la primera infancia, son susceptibles de ser portadores de algn defecto gentico aislado. Por otra parte, desde hace muchos aos son bien conocidos diversos modelos genticos de obesidad en el animal de experimentacin y las diferentes caractersticas que puede adoptar la obesidad gentica. As, la hiperfagia, por ejemplo, no siempre tiene la misma importancia en el inicio del proceso. En el ratn obeso ob/ob se inicia la obesidad en la etapa de lactancia sin que la leche ingerida sea superior a la que ingieren los ratones no obesos. En cambio, la hiperfagia es un factor decisivo en el inicio de la obesidad en otros modelos, como en el de la rata Zucker fa/fa. El descubrimiento del gen ob y de la protena que codifica, la leptina, por el grupo de Friedman, de la Rockefeller University, en Estados Unidos (10), ha dado lugar a una gran avalancha de investigacin bsica y clnica, en cierto aspecto una autntica leptinomana, para intentar esclarecer las exactas funciones de esta citocina en la

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regulacin del metabolismo adiposo en el hombre. Inicialmente se pens que la obesidad humana podra ser producida por un dficit de leptina, de modo semejante a lo que ocurre en el modelo del ratn ob/ob. Pronto se comprob, sin embargo, que la obesidad humana cursaba con hiperleptinemia. La siguiente hiptesis que se baraj, y que en buena parte sigue abierta a la investigacin, es que de modo semejante a lo que ocurre en el ratn db/db existiera un defecto en el receptor que impidiera la accin anorexgena de la leptina. Lo cierto es que hasta el momento actual, a pesar de la ingente investigacin realizada, slo existen dos publicaciones que demuestran que en humanos puede producirse un tipo de obesidad por los mecanismos de los modelos de los ratones ob/ob y db/db. La primera de las citadas publicaciones (11) hace referencia a dos primos hermanos obesos mrbidos hipoleptinmicos de dos y ocho aos de edad que pertenecen a una familia con consanguinidad y mltiples antecedentes de obesidad mrbida, y que presentaban una deleccin de una guanina en el codn 133 del gen ob. La otra publicacin (12), muy reciente, se refiere a una familia magreb que presenta una mutacin similar a la del ratn db/db, una gran hiperleptinemia y que padece obesidad y diversos trastornos que pueden estar relacionados con la leptnresistencia. Aunque estos hallazgos tengan un excepcional inters desde el punto de vista terico, no hay duda que estos defectos deben de ser excepcionales en la obesidad humana, y que la base gentica de la acumulacin adiposa en el hombre debe de ser, en la inmensa mayora de los casos, de tipo polignico. Por otra parte, el preciso papel de la leptina en la regulacin del metabolismo energtico y sus interesantes relaciones con la insulina constituyen un complejo entramado (Fig. 3), todava objeto de una activa investigacin.

El estudio en modelos animales de los genes relacionados con la etiologa de la obesidad y sus equivalentes humanos ha continuado de forma muy activa en los ltimos aos. En la tabla 4 (13) se recogen los datos de los principales genes

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implicados en la etiologa de la obesidad. 4 Equivalente humano 7q31.3 1p31 11p15 4q32 20q11.2 11

Tabla Principales genes implicados en la etiologa de la obesidad Gen ob (ratn) db (ratn) fat (rata) tub (rata) Agouti (rata) UCP2 (ratn) Pptido Leptina Localizacin cromosomaroedor 6

Receptor para la leptina 4 Carboxipeptidasa E Fosfodiesterasa Protena ASP UCP 8 7 2 7

El reciente descubrimiento del gen que codifica la protena desacopladora (uncoupling protein 2, UCP-2), por el grupo de Ricquier en Francia (14), ha abierto nuevas y apasionantes perspectivas al tema de la relacin entre variaciones de la termognesis y la patogenia de la obesidad. Como es bien sabido, el tema del tejido adiposo marrn (TAM) y de la protena desacopladora (UCP), tan importante en la disipacin de energa de algunos modelos animales, haba ocupado la atencin de investigadores y clnicos durante muchos aos. El hecho de que el TAM no es prcticamente identificable en el humano adulto, al contrario que en el recin nacido, y el fracaso de los intentos de influir farmacolgicamente sobre el TAM en la obesidad humana haban hecho decaer el inters de investigadores y clnicos sobre este tema. La citada reciente descripcin de la UCP-2, presente en el tejido adiposo blanco y en el msculo, y la ms reciente identificacin de la UCP-3 (15), nos demuestra que el papel que pareca reservado a la UCP del TAM lo puede desempear una extensa familia de protenas desacopladoras, cuya funcin concreta en el balance energtico en el hombre habra que estudiar y definir. Por desgracia, los citados avances en la mejor comprensin de la etiopatogenia de la obesidad humana no se han traducido hasta el momento en progresos esenciales en los mtodos de tratamiento. Este hecho, unido al reto sanitario que representa el incremento en la prevalencia de obesidad, obliga a redoblar los esfuerzos para prevenir el proceso. Estas campaas de prevencin deben hacer hincapi, por una parte, en la necesidad de promover el ejercicio fsico, gravemente comprometido por los hbitos sedentarios de las sociedades modernas (automvil, televisin, ordenadores) y, por otra, promover hbitos alimentarios equilibrados no ricos en caloras ni en grasas. El tratamiento de la obesidad siempre debe ser precedido de una minuciosa valoracin de su etiopatogenia, y debe estar basado, como es bien sabido, en la dieta hipocalrica y el ejercicio fsico y, en casos escogidos, en la modificacin conductual y en la utilizacin de frmacos. El tratamiento de la obesidad mrbida, normalmente del todo refractaria al tratamiento mdico, debe llevarse a cabo en unidades especializadas. Las dietas de muy bajo contenido calrico, y sobre todo la ciruga baritrica, pueden estar indicadas en un grupo seleccionado de estos pacientes. La utilizacin de procedimientos quirrgicos en casos escogidos de obesidad mrbida puede significar un tratamiento muy beneficioso para estos pacientes, pero no deja de representar, como en otras indicaciones quirrgicas, un autntico fracaso de la Medicina.

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Esperemos que, en un futuro no muy lejano, la mejor comprensin de la intrincada etiopatogenia de la obesidad y de sus bases genticas conduzca a la introduccin de novedades en nuestro arsenal teraputico que permitan mejorar las posibilidades de tratamiento de los pacientes obesos.

Bibliografa 1. Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso espaol 1995 para la evaluacin de la obesidad y para la realizacin de estudios epidemiolgicos. Med Clin (Barc), 1996; 107:782-787. 2. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 1998; 37:15951607. 3. Colditz GA. Economic costs of obesity. Am J Clin Nut, 1992; 55:503S-507S. 4. Aranceta J, Prez Rodrigo C, Serra Majem Ll, Ribas L, Qulez Izquierdo J, Vioque J et al. Prevalencia de la obesidad en Espaa: estudio SEEDO97. Med Clin (Barc), 1998; 11:441-445. 5. Serra Majem Ll. Sobrepeso y obesidad como problema de salud pblica. En: Serra Majem Ll, Aranceta Bartrina J, Mataix Verd J, editores. Nutricin y salud pblica. Mtodos, bases cientficas y aplicaciones. Barcelona: Masson, 1995; 237-243. 6. Foz M. Fisiopatologa de la obesidad. En: Foz M, Formiguera X, editores. Obesidad. Madrid: Harcourt Brace, 1998; 47-69. 7. Stunkard AJ, Sorensen TIA, Hanis C, Teasdale TW, Chakraborty R, Schull WJ et al. An adoption study of human obesity. N Engl J Med, 1986; 314:193-198. 8. Stunkard AJ, Harris JR, Petersen NL, McClearn GE. The body-mass index of twins who have been reared apart. N Engl J Med, 1990; 322:1483-1487. 9. Rosenbaum M, Leibel RL. Pathophysiology of childhood obesity. Adv Pediatr, 1988; 35:73-137. 10. Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman J. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature (Lond), 1994; 372:425-432. 11. Montague CT, Farooqi IS, Whitehead JP, Soos MA, Rau H, Wareham NJ et al. Congenital leptin deficiency is associated with severe-early onset obesity in humans. Nature (Lond), 1997; 387:903-908. 12. Clment K, Vaisse C, Lahlou N, Cabrol S, Pelloux V, Cassuto D et al. A mutation in the human receptor gene causes obesity and pituitary disfunction. Nature (Lond), 1998; 392:398-401. 13. Cuatrecasas G, Formiguera X, Foz M. Avances en la base gentica de la obesidad. Med Clin (Barc), 1999; 112:664-668. 14. Fleury C, Neverova M, Collins M, Raimbault S, Champigny O, Levi-Meyruei S et al. Uncoupling protein-2: a novel gene linked to obesity and hyperinsulinemia. Nat Genet, 1997; 15:269-272. 15. Boss O, Samec S, Paoloni-Giacobino A, Rossier C, Dullo A, Seydoux J et al. Uncoupling protein-3: a new member of the mithochondrial carrier family with tissuespecific expression. FEBS Lett, 1997; 408:39-42. Capitulo Genetica Dra. Prof. Unidad Universidad 10 aterosclerosis Garces Oya Daz. Madrid

y Carmen Manuel Lpidos. Fundacin Autnoma

de

de de

Jimnez

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Est probado que los factores genticos, en interaccin con factores ambientales, son determinantes de las variaciones lipdicas y del riesgo de aterosclerosis. Un aspecto fundamental de los estudios genticos de esta enfermedad, como en el resto de enfermedades, consiste en la obtencin de informacin sobre variaciones genticas que faciliten predecir la enfermedad ms all de los aspectos clnicos asociados. Un anlisis de cmo alteraciones en los genes contribuyen al proceso de aparicin de la aterosclerosis implica la necesidad de conocer, por ejemplo, los genes responsables de las modificaciones del metabolismo lipdico o de la aparicin de los fenmenos oxidativos, e identificar cmo las variantes existentes en estos genes en una poblacin afectan a dichos aspectos. En este sentido es importante obtener marcadores genticos de riesgo que nos permitan identificar sujetos jvenes y asintomticos que puedan beneficiarse de una intervencin encaminada a reducir el riesgo de aparicin de la enfermedad. El estudio de los genes implicados en la enfermedad se aborda comparando la herencia de la enfermedad con la herencia coincidente de un determinado marcador asociado al gen defectuoso. Un modo de emprender un estudio de este tipo consiste en la realizacin de estudios de asociacin analizando la relacin entre alteraciones en los genes y enfermedad. En los estudios de asociacin se compara la distribucin de un genotipo polimrfico en un grupo de individuos afectados por la enfermedad a estudio y un grupo considerado control en esa poblacin. Cualquier locus que muestre diferencias significativas en la frecuencia allica entre caso y controles proporciona evidencia de una mayor susceptibilidad del locus a la enfermedad. La aparicin de la gentica molecular ha revolucionado todas las reas de investigacin, y se ha incorporado a la prctica de la medicina. Lo que hace que la biologa molecular, y la gentica en general, constituyan un avance tan importante es el hecho de que estas tcnicas permiten, por primera vez, estudiar procesos fisiolgicos y patolgicos a un nivel completamente diferente al empleado hasta entonces: el gen. Antes de que el acceso a la informacin gentica fuese posible, la aproximacin al estudio del trastorno de enfermedades consista en establecer asociaciones entre alteraciones de protenas o de parmetros del plasma con el fenotipo correspondiente a la enfermedad estudiada; sin embargo, los resultados procedentes de tal estrategia no son totalmente concluyentes dado que, en este tipo de anlisis, la distincin entre una verdadera relacin causal directa y un mero fenmeno regulatorio o secundario en el proceso de la enfermedad no es posible. La situacin cambi dramticamente con la posibilidad de usar variaciones en la secuencia de DNA como marcadores polimrficos. En un estudio a nivel gentico se trata de investigar la asociacin entre diferencias a nivel de DNA y un determinado fenotipo, que implican relacin causal directa entre el gen y la enfermedad. Aunque establecer asociaciones del tipo de las descritas anteriormente es fcil en el caso de enfermedades monognicas, no ocurre lo mismo al abordar el estudio de enfermedades como la aterosclerosis, dado que los distintos factores que contribuyen a la patogenia de enfermedades tan complejas son polignicos, es decir, mltiples genes estn contribuyendo a un determinado fenotipo. Por otra parte, existe la denominada "susceptibilidad individual", es decir, individuos diferentes presentan una respuesta variable cuando estn expuestos a determinados agentes ambientales o factores de riesgo, de modo que estos factores tienen un efecto diferente sobre la aparicin de la enfermedad, acelerando o retardando su aparicin. La complejidad de las enfermedades polignicas requiere la seleccin de las estrategias apropiadas para el xito del anlisis de la gentica molecular de estas enfermedades. Aproximacin del gen candidato en el estudio de la aterosclerosis

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El gran nmero de genes que regula slo uno de los aspectos que contribuyen a la aparicin de aterosclerosis, el metabolismo lipdico, nos da idea de la gran dificultad que supone abordar un estudio gentico de sus alteraciones de una forma arbitraria; surge por ello el concepto de gen candidato (1). Empleando la aproximacin del gen candidato se seleccionan, para su estudio, genes que se sospecha desempean papeles decisivos en el metabolismo de los lpidos y en otros aspectos relacionados con la aparicin de la enfermedad, y que por tanto sus anomalas pueden relacionarse con la enfermedad. Debemos tener en cuenta que la estrategia limita la investigacin de los genes importantes en la patologa a una pequea proporcin, ya que slo se conocen alrededor de 4.000 genes, y se estima que el genoma de los mamferos contiene aproximadamente 100.000 genes, haciendo estadsticamente probable que el gen implicado en la enfermedad pertenezca al grupo de los desconocidos. Sin embargo, existen ejemplos importantes del xito de la utilizacin de esta aproximacin, uno de ellos es el trabajo sobre Hipercolesterolemia Familiar (HF) realizado por Brown y Goldstein (2). La HF se caracteriza por la acumulacin de partculas de LDL en plasma debido a defectos en el gen que codifica el receptor, que reconoce e internaliza dichas partculas. En el gen del receptor se han descrito un elevado nmero de mutaciones. En un impresionante experimento identificaron al receptor de la partcula LDL (rLDL) como un gen candidato de HF, de modo que el gen del receptor fue clonado y, a partir de ah, pudo procederse al anlisis de sus mutaciones y de las alteraciones que stas causan. Posteriormente, diversas tcnicas han sido utilizadas para identificar otras mutaciones puntuales situadas en la zona promotora, en los 18 exones y en la zona flanqueante del gen del rLDL de sujetos con HF. El conocimiento del tipo de mutacin en el gen del rLDL de estos sujetos es de gran importancia por varias razones: simplifica el diagnstico de la hiperlipidemia, permite identificar miembros familiares afectados mediante un test basado en el DNA, facilita el consejo gentico y el tratamiento especfico en funcin de cada tipo de mutacin. Los genes seleccionados como genes candidatos en el metabolismo lipoproteico son: - Genes de apolipoprotenas (AI, AII, AIV, B, CI, CII, CIII, D, E, apo[a]...). - Genes de enzimas implicados en la sntesis de lpidos o en el metabolismo de lipoprotenas. Genes de receptores de apolipoprotenas. Genes de protenas de transferencia de lpidos. Si a un gen se le supone implicado en la patogenia de una enfermedad determinada, su secuencia de DNA puede ser examinada para detectar la posible presencia de alteraciones o polimorfismos mediante el anlisis de microsatlites o mediante la tcnica de RFLPs (polimorfismos de fragmentos de restriccin). Los RFLPs se originan por la presencia o ausencia de lugares de reconocimiento para endonucleasas de restriccin que crean fragmentos de distinta longitud al analizar el DNA utilizando dichas enzimas. Cada enzima reconoce una secuencia especfica de nucletidos y corta el DNA cuando sta aparece. En funcin de si la secuencia de DNA presenta o no una determinada alteracin, el lugar de corte estar o no presente. Los fragmentos polimrficos pueden ser detectados, tras su separacin por mtodos electroforticos, mediante hibridacin con sondas radiactivas (DNA complementario a la zona de secuencia a estudiar) (3). Los anlisis de RFLPs han ayudado a localizar elementos genticos implicados en enfermedades hereditarias como la fibrosis qustica, la enfermedad de Huntington, Alzheimer... En los genes de las apolipoprotenas, por ejemplo, se han detectados mltiples RFLPs que han sido usados como marcadores en el estudio de las alteraciones en dichos genes y asociados con determinadas dislipemias o con la aparicin de enfermedad (4,

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5, 6, 7). Como ejemplos podemos citar, entre otros muchos, el polimorfismo detectado con la enzima denominada SstI en la zona 3 del gen de apo CIII, que fue el primer polimorfismo asociado con hipertrigliceridemia (8); los polimorfismos detectables con la enzima XbaI en el gen de apo B, que fueron asociados con HF y enfermedad cardiovascular (9); el polimorfismo detectado con la enzima de restriccin MspI en el gen de apo AII, que ha sido asociado con hipertrigliceridemia (10), etc. Dos aspectos importantes dentro del problema de la aterosclerosis en los que hemos centrado nuestro inters son el estudio del gen de la apolipoprotena E (apo E) y el gen de la paraoxonasa y su papel en los procesos oxidativos. Apolipoprotena E y aterosclerosis

La apolipoprotena E es una protena de 299 aminocidos de sntesis heptica. Es un importante componente estructural de los quilomicrones, lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y lipoprotenas de alta densidad (HDL). Su principal funcin en el metabolismo lipoproteico es el aclaramiento por parte del hgado de las lipoprotenas ricas en triglicridos, mediante su papel de ligando de los receptores hepticos. El locus del gen de la apo E se encuentra en el cromosoma 19. Es un gen polimrfico con tres alelos codominantes (E2, E3, E4) que dan lugar a seis posibles genotipos: E2/E2, E3/E2, E3/E3, E3/E4, E4/E4, E4/E2 (figura 1). Los tres alelos difieren por la sustitucin de uno o dos aminocidos en los residuos 112 y 158, la E2 tiene cistena en ambos, la E4 arginina en ambos y la E3 cistena en posicin 112 y Arg en posicin 158. Se cree que el gen de apo E confiere informacin respecto a riesgo de EC por su asociacin con variaciones de lpidos y lipoprotenas que est claramente demostrado que son factores de riesgo de padecer la enfermedad.

Efecto

de

la

apolipoprotena

sobre

los

lpidos

plasmticos

El genotipo de la apo E puede justificar hasta el 14% de la variabilidad en los niveles plasmticos de colesterol total y colesterol LDL. En mltiples estudios poblacionales se ha observado que los individuos con el alelo E4 tienen concentraciones ms altas de colesterol total y de colesterol LDL que los portadores del alelo E3, y stos, a su vez, mayores que los portadores del alelo E2 (11). El polimorfismo de la apo E est tambin relacionado con las concentraciones de triglicridos; se ha descrito que dichos niveles son significativamente ms altos en los portadores de la isoforma E4 (12). El estudio que hemos realizado en poblacin espaola ha mostrado una correlacin perfecta entre los genotipos de apo E y los niveles de colesterol total y colesterol LDL en el sentido descrito en otras poblaciones. No est claro si las concentraciones de colesterol HDL o Lp (a) estn influenciadas por el polimorfismo de la apo E. La influencia de las isoformas de la apo E sobre las concentraciones de Lp (a) no ha sido demostrada en el Framingham Study (11).

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Frecuencia de las isoformas de apo E en la poblacin

Se ha observado que la frecuencia del alelo E4 parece ser superior en las regiones nortes de Europa (pases nrdicos, Escocia, Alemania y Holanda) frente a las regiones del sur (Suiza, Francia, Italia y Espaa). Podra hablarse de la existencia de un gradiente norte-sur para dicha isoforma (13). Valveny (14) ha estudiado el polimorfismo de la apo E en seis regiones de Espaa (Pas Vasco, valle del Pas, Catalua, Castilla, Andaluca oriental y Tenerife) y Marruecos. La distribucin allica de estas poblaciones es similar a las que se encuentran en las poblaciones del sur de Europa, observndose unas frecuencias de E4: 0,10, E3: 0,85 y E2: 0,04, encontrndose, asimismo, una ligera graduacin norte-sur en los valores encontrados dentro de nuestro pas. Otros estudios, realizados en Catalua (E4: 0,12, E3: 0,8, E2: 0,06) (15) y en Canarias (E4: 0,07, E3: 0,85, E2: 0,07) (12), confirman la observacin de una frecuencia ms baja del alelo E4 en poblacin mediterrnea respecto al norte de Europa. Datos preliminares del estudio que estamos realizando en distintas provincias espaolas muestran una frecuencia para el alelo E4 comprendida entre 0,08 y 0,10. Asociacin entre la apolipoprotena E y la cardiopata isqumica

Como se comentaba anteriormente, demostrada la influencia de las variaciones del locus de la apo E sobre los niveles lipdicos, podra pensarse que estas variaciones pudieran desempear un importante papel determinando la susceptibilidad a la enfermedad cardiovascular en humanos. Existen datos epidemiolgicos que apoyan esta afirmacin. As, la frecuencia del alelo E4 es alta en los pases del norte de Europa y baja en el sur de Europa y Japn, siguiendo el mismo patrn que la prevalencia de la cardiopata isqumica a nivel mundial o el mismo patrn norte-sur de prevalencia de la enfermedad a nivel europeo (15). En numerosos estudios caso-control, realizados con pacientes con cardiopata isqumica en distintas poblaciones, se ha observado una mayor frecuencia relativa del alelo E4 en estos pacientes que en los controles, como demuestra el metaanlisis realizado por Wilson (16) incluyendo 14 estudios publicados sobre el tema. Sin embargo, estas asociaciones pueden cambiar dependiendo de las caractersticas genticas de las poblaciones, como se ha observado en un grupo de poblacin canadiense, en el que al estudiar varios genes, entre ellos el de apo E, encuentran que las asociaciones entre variaciones genticas y enfermedad en este grupo son contrarias a las encontradas en otras poblaciones (baja mortalidad cardiovascular y alta frecuencia de E4), confirmando la dificultad de extrapolar asociaciones genticas de unas poblaciones a otras (17). Adems, estas asociaciones pueden verse influidas por la presencia de otros factores de riesgo, como demuestra un reciente estudio realizado en pacientes con calcificaciones coronarias, en el que se concluye que la asociacin de la enfermedad con el genotipo de apo E se ve influida por la presencia de otros factores de riesgo (18). De la revisin de la literatura, Jarvik (19) en su artculo concluye que debe prestarse atencin a la interaccin del genotipo de apo E con otros aspectos cuando se quiere utilizar dichos genotipos como predictores de riesgo. En funcin de todo lo comentado, parece claro que existe relacin entre los genotipos de apo E y el riesgo de padecer cardiopata isqumica, que dicha influencia no slo est mediada por las variaciones producidas en el perfil lipdico por los diferentes alelos, sino que deben existir efectos sobre otros factores de riesgo que medien dicho accin, y que el tipo de asociacin en presencia o ausencia de otros factores de riesgo sea dependiente de la poblacin estudiada.

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Paraoxonasa y enfermedad cardiovascular

Otro de los aspectos que determina el riesgo de aterosclerosis, y por tanto de enfermedad cardiovascular, en pacientes hiperlipidmicos es la capacidad de oxidacin de las lipoprotenas plasmticas. En nuestro intento de caracterizar distintos factores de riesgo de aterosclerosis en nuestra poblacin nos parece importante prestar atencin a estos fenmenos oxidativos y a los factores antioxidantes que los contrarrestan. El cuerpo humano se encuentra asaltado constantemente por los denominados radicales libres que pueden producir diferentes alteraciones mediante la desnaturalizacin de las protenas, la lesin del DNA o la alteracin de las membranas lipdicas. El corazn y las arterias son los rganos ms susceptibles a sufrir el "estrs oxidativo" de los radicales libres. La investigacin clnica ha documentado el papel de estos radicales libres en la progresin de la enfermedad cardiovascular, a travs del fenmeno de la oxidacin celular. Conocemos el destacado lugar que la enfermedad cardiovascular ocupa en el "ranking" de mortalidad de los pases civilizados y los factores de riesgo clsicos que favorecen su desarrollo (tabaco, hipertensin, diabetes, colesterol LDL, etc.), pero en la actualidad se conoce tambin la existencia de importantes factores antioxidantes, y por tanto de carcter protector, que neutralizan el dao provocado por los radicales libres en el organismo y que contribuyen a contrarrestar el fenmeno aterosclertico que desencadena la enfermedad cardiovascular. Daniel Steinberg (20) desarroll su hiptesis de la oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad como explicacin de la patogenia de la aterosclerosis. Describi que es la modificacin oxidativa de las LDL la que desempea un papel fundamental, tanto en la iniciacin como en el desarrollo de la aterognesis. La oxidacin de los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga de las LDL determina que estas LDL, en vez de seguir la va catablica normal, sean captadas por los macrfagos que se convierten en clulas espumosas (21), lo que da lugar a la estra grasa en la pared arterial. Consecuencia de esto es la importancia de explicar los fenmenos antioxidantes capaces de bloquear los radicales libres responsables de la oxidacin o de inactivar compuestos oxidados ya formados que conducen al fenmeno aterosclertico y, en ltimo termino, a la enfermedad cardiovascular. La susceptibilidad de la partcula de LDL para modificarse depende de una serie de factores como: el contenido plasmtico de compuestos prooxidantes (iones metlicos), las concentraciones plasmticas de otros antioxidantes diferentes a los lipoflicos y las propiedades antioxidantes de enzimas asociadas a la HDL: PAF acetilhidrolasa y la paraoxonasa. La HDL protege a la LDL de la oxidacin (22); esta proteccin frente al dao oxidativo implica mecanismos enzimticos, que podran inhibir la formacin de lipoperxidos o facilitar su metabolismo (23). Conocemos despus de los trabajos de Navab (24) la existencia de distintas etapas en el proceso de oxidacin del LDL, generndose una forma intermedia, biolgicamente activa, constituida por una pequea fraccin de fosfolpidos oxidados (25), que se conoce con el nombre de LDL mnimamente oxidada (MM-LDL). La HDL tiene dos importantes enzimas asociadas, la PAF acetilhidrolasa y la paraoxonasa, que hidrolizan estos fosfolpidos oxidados, destruyendo de esta forma su actividad biolgica y restaurando una LDL normal para acoplarse a su receptor, evitando as la acumulacin de macrfago-clula espumosa. Esto explicara parte del papel protector de la HDL frente a la LDL. Al hidrolizar estos perxidos lipdicos protege con ello a las lipoprotenas de la oxidacin y frena el riesgo de enfermedad coronaria. La actividad paraoxonasa (PON) del suero se ha encontrado disminuida en procesos relacionados con enfermedad cardiovascular, en sujetos con infartos de miocardio (26, 27) y en otros con hipercolesterolemia familiar (28). McElveen et al. (29) demuestran una distribucin bimodal para la paraoxonasa en la poblacin y confirman una actividad paraoxonasa ms baja en el grupo con infarto de miocardio y en la

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hipercolesterolemia Aspectos familiar al de compararlos la con el grupo control.

genticos

actividad

paraoxonasa

El gen PON1 es parte de una familia multignica que incluye adems PON2 y PON3, para las cuales no se ha identificado la protena madura. El gen de la PON1 presenta dos polimorfismos, uno de ellos originado por sustitucin de un aminocido en el codn 192, que es considerado como el determinante mayor de la actividad srica de la paraoxonasa. Los individuos que en la posicin 192 presentan glutamina (Q) tienen una actividad diferente que los individuos con arginina (R); el otro polimorfismo est originado por una sustitucin en la posicin 55 metionina/leucina (M/L), existiendo un posible efecto sinrgico de los dos polimorfismos sobre la actividad paraoxonasa (30). El polimorfismo del codn 192 (alelo R) se ha correlacionado con la enfermedad cardioisqumica en estudios caso-control en algunas poblaciones. Esta asociacin puede ser explicada por la observacin de que la isoforma PON-192 R es menos efectiva en la hidrlisis de los perxidos lipdicos que la isoforma Q31. Actividad paraoxonasa en nuestra poblacin

Espaa presenta unas bajas tasas de mortalidad cardiovascular al comparar con pases del norte de Europa. Adems de algunos de los factores de riesgo cardiovascular clsicos (niveles de lpidos y apolipoprotenas, etc.), en los ltimos dos aos hemos centrado nuestro inters en los aspectos relacionados con los procesos de oxidacin, y especialmente en el estudio de la paraoxonasa. En un estudio realizado en nuestra poblacin escolar hemos encontrado que la actividad paraoxonasa presenta una distribucin bimodal idntica a la descrita para otras poblaciones. Sin embargo, el valor medio de actividad paraoxonasa en nuestra poblacin es ms elevado que el descrito en la literatura en otras poblaciones, tales como poblaciones sanas del Reino Unido (27), Japn (32) o China (33). No se ha confirmado en la literatura que exista una correlacin entre los niveles de lpidos y lipoprotenas y la actividad paraoxonasa que pudiera explicar su influencia sobre la enfermedad cardiovascular, y parece ser que dichos niveles de actividad estn determinados genticamente. Esta determinacin gentica de los niveles de actividad paraoxonasa ha quedado claramente demostrada en nuestra poblacin. Al revisar la literatura nos encontramos con datos contradictorios en cuanto a la asociacin del polimorfismo 192 de la paraoxonasa con enfermedad coronaria. As, encontramos un grupo de poblacin en Canad donde la mortalidad por EC es baja y el alelo PON-192 R est aumentado (17). En Japn aparecen grupos de poblacin que presentan asociacin del alelo R con enfermedad cardiovascular (34) frente a otros grupos donde la asociacin no se da (35). En Europa no se ha encontrado la asociacin en las poblaciones estudiadas en Italia (36) o Francia (37). En nuestro pas no se ha estudiado la posible asociacin de estos polimorfismos con enfermedad cardiovascular. Dada la variabilidad que se observa en cuanto a la presencia o no de la citada asociacin en las distintas poblaciones, nos hemos propuesto realizar el estudio en nuestra poblacin Modelos animales en el estudio de la aterosclerosis En los ltimos aos se ha aplicado el anlisis de segregacin en modelos animales para el estudio de la aterosclerosis (38). Los modelos animales han supuesto importantes avances para anlisis encaminados a detectar genes que contribuyen a factores de riesgo cuantitativos para aterosclerosis: dietas y otras variables ambientales importantes pueden ser modificadas, pueden producirse largos "pedigrees", y controlar

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el apareamiento entre animales con las caractersticas fenotpicas deseadas. De este modo, los anlisis de segregacin pueden ser usados para predecir qu animales es probable que acarreen un locus determinado en sus alelos que influya en factores de riesgo de aterosclerosis, y estos animales pueden ser utilizados en experimentos diseados para investigar procesos metablicos. Por ejemplo, anlisis de segregacin en "baboons" han revelado diferente comportamiento de determinados genes frente a ciertas situaciones dietticas. Examinando el animal bajo dietas basales y dietas ricas en colesterol y grasa saturada, se ha observado el efecto, influido por la dieta, de determinados genes sobre los niveles de C-HDL, apo AI y C-LDL, demostrando una clara interaccin entre genotipo y dieta (39). Un paso ms en esta lnea lo constituye la construccin de modelos transgnicos animales. Usando esta metodologa, determinados genes pueden ser expresados en animales para estudiar su regulacin en vivo; de este modo, el fenotipo que resulta de la sobreexpresin y modulacin de estos genes puede ser analizado. Los animales transgnicos se caracterizan por el hecho de que el material gentico se ha integrado en el genoma por mtodos experimentales. El DNA de la descendencia del animal se estudia para detectar la presencia del gen introducido. Comprobada su presencia, se estudian los efectos de la sobreexpresin o modulacin del gen en el animal. La aceleracin de los descubrimientos cientficos en el rea de la biologa molecular y la gentica nos hace pensar en un avance rpido en el estudio de los genes candidatos hoy conocidos y que, en breve, puedan conocerse otros genes que contribuyen a la aterosclerosis, lo que proporcionar la informacin necesaria para nuevas estrategias de terapia y prevencin, y en la prctica mdica podr facilitar la posibilidad de diagnosis precoz. Bibliografa 1. Luisis AJJ. Lipid. Res. 1980, 29:397-429. 2. Brown MS y Goldstein JL. Science 1986, 232:34-47. 3. Garcs C. Metabolismo lipdico. Investigacin en Biomedicina 1994, Madrid. Editor: M. de Oya. 4. Law A, Powell LH, Brunt H et al. Lancet 1986, 1:1301-1303. 5. Ferns GAA, Galton DJ. Hum Genet 1986, 73:245-249. 6. Ordovs JM, Civeira F, Genest J et al. Atherosclerosis 1991, 87:75-86. 7. C. Garcs. Polimorfismos genticos asociados con enfermedades cardiovasculares. Clin e Invest Arteriosclerosis 1993, 1:7-18. 8. Rees A, Stock J, Shoulders CC et al. Lancet 1983, 1:444-446. 9. Hegele RA, Huang LS, Herbet PN et al. New Engl J Med 1986, 315:1509-1515. 10. Ferns GAA, Shelley J, Stock J et al. Hum Genet 1986, 74:302-306. 11. Schaefer EJ, Lamon-Fava S, Johnson S et al. Arterioscler Thromb 1994, 14:11051113. 12. Muros M, Rodrguez-Ferrer C. Atherosclerosis 1996, 121:13-21. 13. Lucotte G, Loirat F, Hazout S. Hum Biol 1997, 69:253-262. 14. Valveny N, Esteban E, Kandil M, Moral P. Clin Genet 1997, 51:354-356. 15. Gen M, Moreno P, Ezquerra M et al. Eur J Epidemiol 1997; 13:841-843. 16. Wilson PW, Schaefer EJ, Larson MG, Ordovs JM. Thromb Vasc Biol 1996, 16:12501255. 17. Hegele RA, Young TK, Connelly PW. J Mol Med 1997, 75:364-370. 18. Kardia SLR, Haviland MB, Ferrell RE et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999, 19:427-435. 19. Jarvik GP. Ann Epidemiol 1997, 7:357-362. 20. Steinberg D. Circulation 1992, 85:2337-2344. 21. Brown MS, Goldstein JL. Annu Rev Biochem 1983, 53:223-261. 22. Parthasarathy S, Barnett J, Fong L. Biochem Biophys Acta 1990, 1044:275-283.

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celular.

Oncogenes

genes

Prof. Instituto Consejo Universidad

de Superior

Alberto Investigaciones de Investigaciones Autnoma.

Muoz Biomdicas. Cientficas. Madrid

El cncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento excesivo y descontrolado de clulas que invaden y daan tejidos y rganos, provocando finalmente la muerte. Un cncer es el resultado de dos procesos sucesivos: el aumento de la proliferacin de un grupo de clulas (un tumor o neoplasia), y la posterior adquisicin por estas clulas de capacidad invasiva que les permite escapar de su sitio natural en el organismo y colonizar y proliferar en otros tejidos u rganos (proceso conocido como metstasis). Ambas alteraciones son necesarias para definir un cncer; si slo tiene lugar un aumento del crecimiento de un grupo de clulas en el lugar donde normalmente se hallan, se habla de un tumor benigno, cuya cura completa por extirpacin quirrgica no suele ser un problema. Cuando las clulas de un tumor son capaces de invadir los tejidos circundantes, o distantes tras penetrar en el torrente circulatorio sanguneo o linftico (formar metstasis), se habla de un tumor maligno o cncer. Las metstasis son las responsables de la gran mayora de fallos en los tratamientos y, por tanto, de las muertes por cncer. Todas las clulas de un tumor derivan de una sola clula; es decir, los tumores son monoclonales. El proceso de formacin de un tumor a partir de una clula implica necesariamente la acumulacin sucesiva de alteraciones en los genes durante el perodo de crecimiento de aos hasta que se hace aparente. Durante este proceso dinmico de tipo evolutivo, aquellas clulas que van adquiriendo alteraciones en su

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material gentico que proporcionan una ventaja en cuanto al crecimiento van siendo seleccionadas y sern mayoritarias en el tumor. As, las clulas cancerosas son inestables genticamente, y es esta seleccin de clulas de crecimiento ms y ms rpido la que las hace ms competitivas con las clulas normales circundantes y las lleva a proliferar sin restricciones primero, y a adquirir capacidad invasiva y formar tumores secundarios (metstasis) posteriormente. Este es el proceso de progresin tumoral, que se compone de alteracin gnica (mutacin), competicin y seleccin. Las clulas proliferan aumentando su contenido de molculas y orgnulos (crecimiento en masa o tamao) y duplicando y segregando sus cromosomas, para posteriormente dividirse en dos clulas hijas que son genticamente iguales. La proliferacin celular tiene lugar de un modo controlado, de acuerdo a las necesidades generales del organismo; mientras que las neuronas no se dividen y las endoteliales que recubren las paredes de los vasos sanguneos se renuevan cada tres aos, las clulas del hgado se dividen una vez al mes, y los precursores hematopoyticos de la mdula sea o las del epitelio intestinal generan de modo continuo nuevas clulas para asegurar el mantenimiento del individuo. La proliferacin celular no es slo la base del desarrollo de un organismo a partir del zigoto segn un modelo de divisiones celulares en el que cada tipo celular se divide cuanto y cuando debe, sino tambin la raz del primero de los procesos que origina un cncer: el crecimiento descontrolado de un grupo de clulas. EL CICLO CELULAR

El perodo entre dos divisiones mitticas y la serie de sucesos por las que una clula da lugar a dos clulas hijas se denomina ciclo celular. Consta de cuatro fases: G1, S, G2 y M (figura 1). En su conjunto, y aunque hay variaciones, el ciclo completo dura unas 24 horas.

La fase G1 (del ingls Gap o intervalo) es el perodo de 6-12 horas que sigue a una divisin celular y es previo a la sntesis o replicacin del DNA. Durante este tiempo, la clula dobla su tamao y masa debido a la continua sntesis de todos sus componentes como resultado de la transcripcin y traduccin de los genes que codifican las protenas responsables de su fenotipo particular. Hay clulas que pueden parar su progresin hacia la divisin en este estadio y permanecer durante das, meses o aos

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en estado de reposo sin aumento de masa, en lo que se ha denominado fase G0. En la fase G1 existe un punto de control, llamado el control de restriccin R, en el que la clula comprueba que ha generado la masa necesaria para seguir adelante y comenzar la sntesis de DNA y, tambin, que las condiciones ambientales son favorables: presencia de nutrientes, sales y temperatura adecuadas; y de factores que induzcan crecimiento. Es el punto de control ms importante. La fase S (de Sntesis del DNA) corresponde al tiempo (6-8 h) durante el cual se replica el DNA. Cada cromosoma pasa a tener dos cromtidas, es decir dos molculas de DNA de cadena doble, que son copia una de la otra. Durante esta fase se expresan algunos genes (histonas) necesarios para este proceso. El perodo comprendido entre la finalizacin de la replicacin del DNA y el inicio de la divisin es la fase G2 (3-4 h). Durante ella, las clulas se preparan para la escisin en dos clulas hijas. En esta fase existe un segundo punto de control G2-M, en el que la clula debe comprobar dos condiciones antes de dividirse: que ha duplicado la masa de modo que puede dar lugar a dos clulas hijas, y que ha completado la replicacin del DNA, y slo lo ha hecho una vez. Finalmente, las clulas entran en la fase de mitosis M (1 h) propiamente dicha. Los cromosomas se condensan enormemente hacindose visibles al microscopio ptico como entidades individuales, y los microtbulos se organizan a partir de dos cuerpos polares que se sitan en ambos extremos de la clula y forman el huso acromtico que va a servir como gua a los cromosomas. En primer lugar, desaparece la membrana nuclear (profase). A continuacin, los cromosomas se unen por los cinetocoros, unas estructuras asociadas a sus centrosomas, a los microtbulos en la zona media celular formando la placa ecuatorial (metafase). En este momento existe otro punto de control M, que slo permite seguir adelante si todos los cromosomas estn alineados sobre el huso. Si esto es as, una seal desconocida causa que las cromtidas hermanas se separen, yendo cada una hacia un polo de la clula (anafase). Cuando llegan a los extremos (telofase), la clula comienza a escindirse (citocinesis) por la zona media, dando lugar a dos clulas hijas. El reparto de los dems componentes tiene lugar prcticamente por el flujo de citoplasma, sin que se conozca ningn mecanismo que asegure una distribucin exactamente igualitaria, como ocurre con los cromosomas. La membrana nuclear vuelve a formarse y los cromosomas a descondensarse. La existencia de puntos de control es clave. Permiten que todo el proceso tenga lugar cuando la clula est correctamente preparada mediante una triple comprobacin de que las condiciones necesarias para iniciar una nueva fase se han dado. Sirven de freno durante el ciclo, asegurando que una fase no se inicia antes de que la anterior haya finalizado, y permiten el control del ciclo por seales externas. Existen muchas clulas diferenciadas en el organismo que slo sintetizan las protenas que necesitan para mantener su actividad, sin crecer ni dividirse a pesar de que las condiciones externas sean favorables. Por otra parte, si las clulas crecieran en tamao o masa ms deprisa o ms despacio de lo que se dividen se haran cada vez ms grandes o ms pequeas respectivamente, cuando en realidad las clulas mantienen su tamao durante generaciones. Todo ello indica que existe un control fino del metabolismo celular para adecuar crecimiento a divisin. El control del ciclo celular

La maquinaria bsica del ciclo celular son enzimas capaces de fosforilar otras protenas (quinasas o proteinquinasas) mediante la transferencia de grupos fosfato a aminocidos especficos. El resultado de la fosforilacin de una protena es generalmente un cambio en su actividad o en su capacidad para formar parte de una estructura. En la proliferacin celular, y en otros muchos procesos celulares, la fosforilacin tiene un papel esencial como mtodo para modular, activar o inactivar la funcionalidad de protenas. Cada quinasa puede fosforilar un cierto nmero de protenas sustrato y, por ello, producir un amplio rango de respuestas simultneas. Las

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quinasas que coordinan los complejos procesos de control del ciclo celular se denominan quinasas dependientes de ciclina (CDKs, del ingls Cyclin-Dependent Kinases) porque su actividad de fosforilar protenas en residuos de serina y treonina es regulada por la asociacin reversible de otras protenas: las ciclinas. Las oscilaciones en la concentracin de ciclinas son crticas, existiendo un ciclo de sntesis y degradacin durante cada ciclo de divisin. Durante las distintas fases se forman y destruyen diferentes complejos activos de ciclinas y CDKs cuya actividad, fosforilando determinadas protenas, dirige el avance del ciclo celular. El control se ejerce sobre la transcripcin de los genes de las ciclinas, su degradacin y la modulacin de la actividad de las CDKs por fosforilacin, desfosforilacin o inhibicin de su actividad. Existen controles negativos de la proliferacin, potencialmente muy importantes para la prevencin del cncer, que se activan para parar el ciclo cuando se ha daado la integridad del genoma y evitar as la aparicin de clulas que puedan convertirse fcilmente en cancerosas. Muchos carcingenos qumicos y radiaciones actan daando el DNA o el sistema de microtbulos necesario para la mitosis. Por ello, los puntos de control R y G2-M son importantes en la proteccin de sus efectos. Sin embargo, tambin causas internas pueden ocasionar alteraciones en el DNA, como los procesos de reordenamientos genticos que tienen lugar durante el desarrollo (por ejemplo, de los genes de las cadenas de las inmunoglobulinas), o los procesos de apoptosis o muerte celular programada, cuando las clulas tienen un DNA parcialmente degradado por accin de nucleasas que producen cortes en la molcula, o cuando las clulas estn envejeciendo y se acortan los extremos de sus cromosomas (telmeros), provocando su inestabilidad. Estos controles, que coinciden con los puntos de control R y G2-M del ciclo, son crticos para evitar la inestabilidad gentica que pueda llevar a la aparicin de cncer. De acuerdo con ello, en las clulas cancerosas estn relajados o incluso faltan totalmente. Hay dos clases principales de ciclinas: las ciclinas G1, que se unen a CDKs durante G1 y son necesarias para el inicio de la fase S, y las ciclinas mitticas, que se unen a CDKs durante la fase G2, siendo necesarias para la entrada en mitosis. Ciclinas G1. Regulacin del punto de restriccin

Las ciclinas G1 son dos, D y E. Tienen una vida media corta (30 min) y sus niveles se regulan por transcripcin. Por el contrario, las ciclinas mitticas, A y B, son estables durante la interfase, pero rpida y especficamente degradadas durante la mitosis. Existe un mecanismo adicional de regulacin de los complejos ciclina-CDK que juega un papel crucial: la unin de protenas que inhiben directamente la actividad quinasa (CDIs o inhibidores de ciclinas-CDK). Existen dos clases de CDIs que difieren en estructura, mecanismo de inhibicin y especificidad. La primera est compuesta por p21CIP/WAF1, p27KIP1 y p57KIP2, que inhiben preferentemente CDKs que actan en las fases G1 y S. Se unen a las CDK a travs de un dominio aminoterminal muy conservado, necesitndose la unin de mltiples molculas para la inhibicin. La segunda clase est compuesta por p16INK4a, p15INK4b, p18INK4c y p19INK4d, que forman complejos de modo ms selectivo con la ciclina D o las CDK4 y CDK6, pero no con los complejos activos. A la vista de sus efectos bloqueando el ciclo de divisin celular, es fcil adivinar que estos CDI funcionan como supresores de tumores. Las protenas p16INK4a, p15INK4b y p21 son buenos ejemplos; el posible papel de los otros CDIs an se desconoce. Los componentes del ciclo celular ms directamente implicados en la aparicin de un cncer son los complejos ciclina D-CDK, as como las p16INK4a y p21. Otros genes supresores como p53 y Rb tambin actan a este nivel, en el punto de control R que decide la entrada en la fase S del ciclo. La actividad de los complejos ciclina D-CDK depende adems de la fosforilacin de aminocidos especficos de la CDK4 por las quinasas CAK (del ingls CDK-Activating Kinase) o Wee, y de la eliminacin de otros

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grupos fosfato por accin de las fosfatasas Cdc25 (A, B o C). Las ciclinas de tipo D est implicadas en la regulacin del punto de restriccin. Existen tres ciclinas D: D1, D2 y D3. La mayora de las clulas expresan D3 y D1 o D2. La ciclina D1 es el producto del oncogn PRAD1, y la D2 del vin-1. Todas tienen una vida media muy corta (unos 25 min) y su sntesis es inducida en las clulas por factores de crecimiento y, por el contrario, inhibida por factores que reducen la proliferacin celular, como el factor de crecimiento transformante (TGF)-. Se unen a varias CDKs: CDK2, CDK4, CDK5 y CDK6, pero principalmente lo hacen a CDK4 durante el final de la fase G1 y el inicio de la S. La protena Rb, producto del gen supresor de tumores Rb, est desfosforilada durante la fase G1, siendo especficamente fosforilada en la transicin G1-S, y permanece as hasta el final de la fase M. Desfosforilada, Rb bloquea la progresin de las clulas, mantenindolas en fase G1. Ello se debe a que se une e inhibe a varias protenas, entre ellas la familia de factores activadores de la transcripcin E2F que controlan la expresin de genes crticos para la sntesis de DNA. Tras su fosforilacin, sin embargo, Rb ya no es capaz de unir y bloquear a E2F. As, una de las funciones bsicas del complejo ciclina D-CDK4 es fosforilar la protena Rb para liberar E2F y activar as la expresin de genes necesarios para la entrada en la fase S. La protena p21 es otro inhibidor de los complejos ciclina D-CDK4 y ciclina E-CDK2. p21 bloquea el ciclo celular en la transicin G1-S. Adems, p21 puede unirse a la PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen), una subunidad de la DNA polimerasa d, y quiz as inhibir directamente la sntesis de DNA. La transcripcin de p21 (tambin conocida como CIP1, SDI1 o WAF-1) est regulada positivamente por el producto del gen supresor p53. Cuando p53 est mutado disminuyen los niveles de p21 y, por tanto, se pierde en parte el control de la entrada en la fase S. Adems, si el DNA celular sufre daos en G1, p53 aumenta la sntesis de p21 para impedir la replicacin del DNA y evitar as la acumulacin de mutaciones durante este proceso. Las protenas p53 y p21 son, por tanto, fundamentales en el mantenimiento de la integridad del DNA, por un doble mecanismo: inhibicin de los complejos ciclina D-CDK4 y ciclina E-CDK2, y, directamente, de la accin de la DNA polimerasa por unin y bloqueo de PCNA. Ello las convierte en claves para la transformacin de las clulas normales en cancerosas, en las que se han encontrado bajos o nulos niveles de p21. Esto es, probablemente, consecuencia de la mutacin de p53, y causa la replicacin de las mutaciones en la secuencia de DNA y la acumulacin de todo tipo de anormalidades cromosmicas (roturas, prdidas...). Ya en la fase S, el complejo ciclina A-CDK2 parece tener un papel en el control de la elongacin de la sntesis de DNA mediante la fosforilacin de la helicasa RF-A, que interviene junto a las topoisomerasas y otras enzimas en este proceso abriendo la estructura del DNA. Mutaciones en la ciclina A inhiben la iniciacin de la mitosis parando las clulas en la fase G2. Ciclinas mitticas. Regulacin del punto G2-M

Los complejos ms importantes son los formados por los dos tipos de ciclinas B (B1 y B2) y la quinasa Cdc2 (tambin llamada CDK1, p34 o MPF, M-phase promoting factor). Los complejos ciclina B1-Cdc2/CDK1 se acumulan en el citoplasma durante la interfase y son rpidamente activados y translocados al ncleo al comienzo de la mitosis. Se asocian al huso acromtico en la metafase. La ciclina B se degrada en la transicin metafase-anafase, causando la inactivacin de Cdc2/CDK1. Esto parece ser necesario para la finalizacin de la mitosis, ya que mutaciones en ciclinas B que evitan su degradacin bloquean las clulas en mitosis. Como hemos mencionado anteriormente, el control de la integridad del DNA antes de entrar en mitosis es fundamental para evitar la transmisin de mutaciones de todo tipo, incluidas anormalidades cromosmicas importantes. Este control se relaja o

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pierde totalmente en las clulas cancerosas. El dao en el DNA bloquea las clulas en G2 inhibiendo la fosfatasa Cdc25, que a su vez inhibe la activacin del complejo ciclina B-Cdc2. Regulacin del punto M

Por ltimo, existe el control mittico durante la transicin de metafase a anafase, que asegura que no haya errores en la formacin del huso acromtico o en el alineamiento de los cromosomas en la placa ecuatorial. Las clulas cancerosas presentan frecuentemente aberraciones de diverso tipo, como por ejemplo formacin de tres o cuatro polos de microtbulos. Este punto controla la degradacin de la ciclina B1, pero es an muy poco lo que se conoce de los mecanismos implicados. Se han identificado tambin otras ciclinas (C, F, G) cuyas acciones no han sido caracterizadas. Oncogenes y genes supresores de tumores

Los genes son partes de la molcula de DNA de los cromosomas que codifican la secuencia de aminocidos de un polipptido o protena. Las aproximadamente 10131014 clulas (10 a 100 billones) del cuerpo humano contienen el mismo nmero de cromosomas (46) y, por tanto, de genes (unos 70.000-100.000). El cncer es la consecuencia de mutaciones que producen la expresin anormal de un nmero reducido de nuestros genes: los oncogenes, los genes supresores de tumores y los genes de reparacin del DNA. Por ello, se ha dicho que el cncer es una enfermedad de los genes. La nomenclatura utilizada en la literatura cientfica es a veces confusa. Como es lgico, nuestras clulas no tienen normalmente genes inductores de cncer. Los oncogenes son, en realidad, formas mutadas de genes normales (los protooncogenes). Es al mutar stos, y originar protenas con funcin alterada que estimulan el crecimiento o la invasividad celular, cuando se convierten en oncogenes. No pocas veces, incluso la mera expresin excesivamente elevada de la protena normal codificada por un protooncogn es suficiente para inducir transformacin celular. Se dice que los oncogenes son las formas activadas de los protooncogenes, consecuencia de mutaciones que causan una ganancia de funcin; es decir, un efecto biolgico distinto del que tienen los protooncogenes. As, el trmino protooncogenes debiera reservarse a los genes normales, y el de oncogenes a las formas mutadas de los mismos. Un segundo grupo lo constituyen los llamados genes supresores de tumores, cuya funcin normal es controlar el ciclo de divisin celular, evitando el crecimiento excesivo, o el mantenimiento de las caractersticas que especifican la localizacin de las clulas en un lugar determinado. Estos genes inducen la aparicin de cnceres cuando al mutar dejan de expresarse (por deleccin) o producen una protena no funcional. En una visin quiz simplista pero no muy alejada de la realidad, los protooncogenes son aquellos que dan lugar a los componentes del ciclo de divisin que favorecen (empujan) su funcionamiento y, por tanto, la multiplicacin celular; mientras que los genes supresores originan protenas que tienden a mantener bloqueado (frenan) dicho ciclo. La velocidad de crecimiento de una clula en cada momento es el resultado de la accin simultnea de los productos de ambos tipos de genes. Es claro que tanto una produccin excesiva o anormal de las protenas codificadas por los oncogenes como una limitada, anormal o nula expresin de los productos de los genes supresores pueden originar un crecimiento celular descontrolado. La existencia de oncogenes puede deducirse a partir de varios hechos: a) la existencia de virus que producen tumores, que fue precisamente el origen del descubrimiento del primer oncogn; b) la existencia de cnceres hereditarios; c) la presencia de

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alteraciones cromosmicas en las clulas cancerosas; y d) la relacin entre el potencial mutagnico y la carcinogenicidad de diversos agentes. El descubrimiento de los virus tumorales y los oncogenes virales

Aunque ya en 1908 los daneses Vilhem Ellerman y Oluf Bang describieron que la inyeccin de un extracto de un pollo con leucemia transmita a otro dicha enfermedad, este descubrimiento no tuvo repercusin alguna al considerarse entonces que las leucemias no eran cnceres. Poco ms tarde, en 1909, Peyton Rous realiz en Nueva York una serie de experimentos similares en los que inocul extractos subcelulares de sarcomas de pollo en el msculo pectoral de animales sanos, en los que rpidamente se desarrollaban tumores que causaban metstasis en distintas vsceras y la muerte de los animales en 4-5 semanas. As, descubri la existencia del primer virus causante de tumores: el virus del sarcoma aviar o, como se le ha denominado, virus del sarcoma de Rous o RSV (del ingls Rous Sarcoma Virus). El hecho de que Rous no recibiera el Premio Nobel por este descubrimiento fundamental hasta 1966 revela que su aceptacin por la comunidad cientfica no fue fcil. Y ello no fue slo debido a que los pollos no eran considerados un sistema muy serio, sino a que el propio Rous abandon su trabajo tras fracasar en la deteccin de virus causantes de tumores en roedores. Pasaron dcadas antes de que la existencia de una gran variedad de virus tumorales en prcticamente todas las especies de vertebrados fuese aceptada. La demostracin de que el virus del sarcoma de Rous deba su accin tumoral a la existencia en su genoma de un gen carcinognico tuvo lugar en 1970. G. Steven Martin aisl mutantes del RSV cuya capacidad tumorignica, pero no su infectividad, dependa de la temperatura: eran capaces de infectar clulas de pollo tanto a 35C como a 41C, pero slo a 35C y no a 41C originaban la formacin de focos de clulas transformadas. Ello demostraba la existencia de un gen responsable de la capacidad de causar transformacin celular pero que no afectaba la replicacin del virus. Este gen fue llamado v-src (gen viral causante del sarcoma), y se acu el trmino oncogn para referirse al gen causante de cnceres. Casi simultneamente, Peter H. Duesberg y Peter K. Vogt confirmaron la existencia fsica del oncogn v-src al demostrar que la capacidad carcinognica del RSV se poda perder por deleccin de un trozo de su genoma. La localizacin exacta de v-src fue descrita por el propio Duesberg y el grupo de Charles Weissmann en una regin de unos 2.000 nucletidos, junto a los otros genes (gag, pol, env) que se encargan de dirigir la multiplicacin del virus en las clulas que infecta. La Hiptesis del Oncogn. El descubrimiento del primer oncogn: src

El descubrimiento de que el RSV llevaba un gen que provocaba la transformacin de las clulas normales en cancerosas abri la posibilidad de que las propias clulas contengan tambin genes capaces de causar cnceres. Esta es la Hiptesis del Oncogn avanzada en 1969 por Robert J. Huebner y George J. Todaro, que atribua todos los cnceres a la expresin (activacin) de oncogenes introducidos en la lnea germinal de los vertebrados por la infeccin ancestral de virus oncognicos (retrovirus). El razonamiento de los investigadores se concentr en el intrigante hecho de que el RSV lleve en su genoma genes que no necesita para replicarse. Una pregunta obvia era de dnde procedan esos genes extra como el v-src. Se saba que existan retrovirus que eran capaces de inducir la aparicin de tumores bastante tiempo despus de infectar animales. Estos, llamados retrovirus transformantes dbiles (en ingls, weakly transforming retroviruses), no contenan ningn otro gen aparte de los necesarios para su multiplicacin. Su prototipo es el virus de la leucocitosis aviar (avian leukosis virus,

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o ALV). Sin embargo, los virus que se aislaban de estos tumores eran capaces de causar nuevos tumores con un menor tiempo de latencia cuando se inoculaban en otros animales. Si se repeta el aislamiento de virus y la infeccin de animales, los tumores aparecan cada vez ms rpidamente, lo que indicaba la progresiva seleccin de virus con mayor potencial oncognico. Esta generacin de retrovirus transformantes agudos (acute transforming retrovirus) a partir de virus inicialmente no transformantes sugera fuertemente que los oncogenes de retrovirus procedan del genoma de las clulas hospedadoras que infectaban, y que sera precisamente su adquisicin la responsable del aumento de patogenicidad. El progresivo aumento de oncogenicidad era fcil de explicar por la acumulacin de mutaciones en los oncogenes transducidos (transduccin se denomina al proceso por el cual un virus se lleva un gen de la clula que ha infectado). El experimento crucial que demostr la existencia de un gen en las clulas normales de pollo homlogo al v-src del virus del sarcoma de Rous se realiz en 1976 en el laboratorio de Michael J. Bishop y Harold E. Varmus, en colaboracin con Vogt. Para ello fue indispensable el desarrollo de las tcnicas de hibridacin cidos nucleicos y, sobre todo, el descubrimiento por David Baltimore y Howard Temin de la enzima transcriptasa inversa capaz de sintetizar cadenas de DNA a partir de RNA (lo que les vali recibir el Premio Nobel en 1975). Lo que hicieron fue aislar primero el RNA de virus RSV transformantes, y tambin el de otros RSV mutantes que eran incapaces de transformar debido a la deleccin de parte de su DNA. Utilizando la transcriptasa inversa y nucletidos radiactivos sintetiz un DNA complementario (cDNA) al RNA de los RSV transformantes, y lo incub posteriormente con un exceso de RNA de los mutantes no transformantes. De este modo, buscaba que slo los fragmentos de cDNA que correspondieran a v-src se quedasen sin hibridar, en forma de cadena sencilla, mientras que todos los dems lo hicieran formando hbridos de cadena doble. Los fragmentos no hibridados constituan, pues, una sonda especfica de v-src, que permiti a continuacin analizar la presencia de secuencias homlogas en el genoma de las clulas normales de pollo. De hecho, as fue, y la sonda v-src radiactiva hibrid con DNA de pollo (y tambin con el de otras especies de vertebrados, incluido el hombre), lo que demostr que los pollos contenan secuencias relacionadas con el oncogn vrico v-src. Estos experimentos demostraron que los retrovirus transformantes agudos se originan por la incorporacin de genes celulares en sus genomas, y, por tanto, la Hiptesis del Oncogn. Supusieron adems, con todo merecimiento, el Premio Nobel en 1989 para Bishop y Varmus. Estos experimentos abrieron la puerta a otros anlogos que emplearon sondas para otros oncogenes existentes en otros retrovirus transformantes agudos de animales, y que condujeron al descubrimiento de nuevos oncogenes. Para distinguirlos de los oncogenes vricos, a las secuencias normales de las clulas de las que stos derivan se les llam protooncogenes. Estos estn muy conservados en los vertebrados y tienen funciones muy importantes en el control del crecimiento celular, la diferenciacin y la apoptosis. Los protooncogenes no slo no son perjudiciales, sino que, por supuesto, son beneficiosos para las clulas; y es slo su expresin anormal (excesiva) o de formas mutadas las que inducen la transformacin de las clulas normales en cancerosas. El descubrimiento de oncogenes activados en tumores humanos Es evidente que si los virus son responsables slo de un mnimo porcentaje de los cnceres en el hombre, la hiptesis de que stos son consecuencia de la alteracin de protooncogenes celulares implica la existencia de otros mecanismos de activacin. La verificacin de esta hiptesis requera la identificacin de formas mutadas de protooncogenes, es decir oncogenes, en tumores humanos. Hasta el momento se han encontrado unos 30 oncogenes activados en tumores humanos. El desarrollo de las tcnicas de transferencia de DNA a clulas de mamfero en cultivo fue trascendental para ello. En 1971, Miroslav Hill y Jana Hillova transformaron cultivos

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de fibroblastos de embrin de pollo mediante la transferencia directa del DNA del RSV. Esta tcnica, que se denomina transfeccin de clulas, fue ms tarde repetida con el DNA del gen v-src. Su refinamiento durante el final de los aos setenta permiti analizar el potencial oncognico de genes celulares. Fundamentalmente, en los laboratorios de Robert A. Weinberg, Michael Wigler y Geoffrey M. Cooper se comprob inicialmente que el DNA de clulas normales contena secuencias que eran capaces de transformar clulas de la lnea de fibroblastos de ratn NIH 3T3, induciendo crecimiento excesivo y desordenado en focos. La eficiencia era, sin embargo, mucho ms baja que cuando se utilizaba el v-src. Observaron tambin que dicha eficiencia era ya muy similar a la del oncogn aislado cuando se haca un segundo ciclo de transfeccin utilizando el DNA purificado a partir de uno de los focos de clulas transformadas, o cuando se parta inicialmente de DNA procedente de clulas transformadas con un agente qumico. Estos resultados llevaron a la conclusin de que las clulas normales contenan protooncogenes que se activaban durante el proceso de transfeccin o por agentes qumicos, y que podan ser detectados utilizando el ensayo de transfeccin de monocapas de clulas NIH 3T3. En un paso siguiente se detect la presencia de oncogenes en lneas celulares obtenidas a partir de tumores humanos, y, finalmente, en 1982 los grupos de Mariano Barbacid, Weinberg y Cooper identificaron por primera vez un oncogn humano activado en un tumor (un carcinoma de vejiga) como el homlogo del oncogn v-H-ras presente en el genoma del virus Harvey del sarcoma de rata. Este descubrimiento fue esencial para entender que los oncogenes que causan tumores de origen no viral en el hombre son los mismos que son responsables de la oncogenicidad de los retrovirus que causan tumores en animales. Demostraba que el ensayo de transfeccin de las clulas NIH 3T3 era vlido para identificar oncogenes activados de tumores humanos, y daba sentido a muchos aos de estudio de los retrovirus y sus oncogenes. Mecanismos de activacin de protooncogenes humanos Descartados los retrovirus, existen diversos mecanismos por los que un protooncogn humano puede activarse adquiriendo capacidad oncognica, es decir convertirse en un oncogn. Esto puede ocurrir por mutaciones, que originan cambios en su secuencia o la desregulacin de su expresin. Los tipos de mutaciones que pueden activar un protooncogn son mltiples: una simple mutacin puntual que origina el cambio de un solo aminocido de la protena que codifica puede ser suficiente para activar protooncogenes; tambin puede ocurrir por deleccin de un trozo del gen que ocasione la sntesis de una protena truncada con funcin alterada; por amplificacin o aumento del nmero de copias del gen, que origina la sobreexpresin de la protena que codifica; o por translocacin, de modo que la relocalizacin del protooncogn puede ocasionar la sntesis de protenas anormales, truncadas o fusionadas, y frecuentemente a niveles muy superiores a los normales como consecuencia de haberse situado bajo el control de promotores muy fuertes. Es interesante sealar que si la mera sobreexpresin de un protooncogn cuya secuencia no se ha alterado puede tener efectos oncognicos, esto tambin puede ocurrir como consecuencia de una expresin inadecuada en el tiempo o en el tipo de clula; as, en algunas leucemias de clulas T es oncognica la expresin de genes que codifican factores de transcripcin que normalmente no se expresan en este tipo celular. En ocasiones, un mismo protooncogn ha sido encontrado activado de modos diversos en tumores humanos. No existe, por lo tanto, un mecanismo de mutacin fijo para cada uno de ellos. El anlisis de los reordenamientos cromosmicos (translocaciones...) que se han encontrado en clulas de distintos tipos de cnceres, pero sobre todo de leucemias, ha sido una fuente muy comn de identificacin de oncogenes humanos. Es tambin interesante que algunos oncogenes aislados mediante la tcnica de transfeccin de las clulas NIH 3T3 han sufrido la activacin precisamente durante el proceso de transferencia gnica, por formacin de protenas de fusin como consecuencia de recombinaciones gnicas con otros fragmentos de DNA (vav, ret, ros,

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raf...) o por una expresin anormalmente elevada (hst, mas). Un ejemplo de activacin por mutacin puntual es precisamente el H-ras, el primer oncogn humano identificado y cuya importancia en el cncer humano queda reflejada en el hecho de se encuentre mutado en el 30% de todos los tumores. A finales de 1982, tres laboratorios (R. A. Weinberg, M. Wigler y M. Barbacid) describieron la comparacin de las secuencias del protooncogn humano H-ras y de su versin oncognica aislada a partir del carcinoma de vejiga EJ. La diferencia esencial se identific como una mutacin puntual G a T que ocasiona el cambio de un codn GGC que codifica el aminocido glicina (Gly) a otro GTC que corresponde a una valina (Val) en la posicin 12 de la protena (figura 2). Fue entonces muy sorprendente, y an lo es, que el cambio de un solo aminocido pueda alterar la actividad biolgica de una protena normal de modo que adquiera la capacidad de inducir transformacin celular. Posteriormente, se ha observado que el cambio en la posicin 12 puede ser a otros aminocidos aparte de la valina, y que las posiciones 13 y 61 son tambin crticas.

Conocer la funcin de las protenas codificadas por los oncogenes y entender cmo su actividad anormal produce la transformacin de una clula normal en cancerosa es del mximo inters para comprender el cncer y tambin para el diseo de mejores tratamientos. La mayor parte de los productos de los oncogenes estn implicados en el crecimiento celular: son factores de crecimiento o receptores para ellos, componentes de la maquinaria de transduccin de la seal mitognica al ncleo, o factores de

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transcripcin que regulan la expresin de genes esenciales para la proliferacin o invasividad celular.

GENES

SUPRESORES

DE

TUMORES

La idea de que existen genes que inhiben la aparicin de cnceres est implcita en la hiptesis de T. Boveri de 1903 sobre la existencia de aumentos y tambin de prdidas de cromosomas en las clulas cancerosas. Sin embargo, hubo que esperar muchos aos antes del descubrimiento de delecciones de DNA en tumores humanos y de la correlacin entre la prdida de genes especficos y ciertos tipos de cnceres. La primera evidencia funcional de la existencia de genes cuyos productos pueden inhibir o suprimir la proliferacin de clulas cancerosas provino de los experimentos de Henry Harris y colaboradores en 1969. Estos investigadores fusionaron clulas normales con clulas cancerosas y estudiaron el comportamiento de las clulas hbridas as formadas. Estas crecan y mantenan algunas de las caractersticas fenotpicas de las clulas cancerosas (proliferacin independiente de anclaje a sustrato, y no inhibible por el contacto con otras clulas), pero perdan la capacidad de inducir la formacin de tumores (tumorigenicidad) cuando eran inyectadas en animales. El hecho de que la fusin de una clula normal con otra cancerosa produjera una clula normal indicaba la existencia de algn gen o genes en la clula normal que suprima el potencial tumorignico de la clula cancerosa. Adems, los mismos resultados se obtenan con clulas cancerosas obtenidas de cualquier tipo de tumor o generadas por accin de cualquier agente carcinognico. Las clulas cancerosas parecan haber perdido genes necesarios para el adecuado control de su proliferacin y comportamiento. A estos genes se les ha llamado de diversas maneras: antioncogenes, oncogenes recesivos, genes de susceptibilidad al cncer y, como ahora se prefiere, genes supresores de tumores. Esta hiptesis se reforz al comprobarse que la reversin del fenotipo canceroso se perda con el tiempo. Ello es debido a que las clulas hbridas, que contienen los cromosomas de la clula normal y de la clula cancerosa, pierden progresivamente cromosomas provinientes de la clula normal. El concepto de la existencia de genes capaces de inhibir el desarrollo de tumores implica que las clulas cancerosas han perdido o contienen formas mutadas de ambas copias de uno o ms de ellos. El descubrimiento posterior de que la fusin de dos clulas provinientes de distintos tumores originan una clula hbrida no tumoral demostraba que distintos genes supresores estn alterados en diferentes tipos de cnceres. Hoy conocemos unos 30 genes supresores de tumores, de los cuales aproximadamente la mitad se han encontrado mutados en tumores humanos. Aunque nuestro conocimiento de su actividad es menor que el de los oncogenes, su importancia en la aparicin y desarrollo de cnceres, tanto hereditarios como espordicos, en el hombre es muy grande. El gen supresor Rb de susceptibilidad al retinoblastoma

La existencia de un gen responsable de la aparicin de retinoblastomas en nios fue avanzada por A.G. Knudson en 1971, quien predijo la necesidad de una doble mutacin (la hiptesis del doble golpe o two-hit hypothesis) para explicar la aparicin repetida de retinoblastomas hereditarios en algunas familias; una se heredara a travs de la lnea germinal, y la otra ocurrira espontneamente durante los primeros aos de vida en alguna clula de la retina. La menor frecuencia de este tipo de tumor en individuos no pertenecientes a estas familias de alto riesgo se explicara por la necesidad de que una misma clula inicialmente normal sufra la mutacin de ambas copias del mismo gen durante los primeros aos de vida (las clulas de la retina se dividen hasta los siete

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aos). El trabajo posterior de diversos grupos llev a la deteccin de una pequea deleccin en un brazo del cromosoma 13 en las clulas normales de la sangre de todos los individuos que haban heredado la enfermedad. Esta misma deleccin se encontr en las clulas tumorales de un 25% de individuos con la forma espordica de retinoblastoma, pero no as en sus clulas normales de la sangre. Ello indicaba que la deleccin en los tumores era consecuencia de una mutacin espordica, y que la misma deleccin/mutacin era responsable de las dos formas de retinoblastoma: hereditario y espordico. Los retinoblastomas hereditarios son el resultado de una mutacin heredada y otra somtica espordica, y los espordicos, de dos mutaciones espordicas en una misma clula inicial, lo que explicaba la diferencia en sus respectivas frecuencias. En 1986-87, el gen Rb, que sufre una mutacin en el retinoblastoma, fue clonado por tres grupos diferentes (Robert A. Weinberg y Thaddeus Dryja, William Benedict y YuenKai Fung, y Wen-Hwa Lee), lo que permiti comprobar la hiptesis de Knudson. Las clulas de los retinoblastomas tienen generalmente deleccionado un alelo de Rb y el otro mutado de algn modo, o bien ambos mutados. El gen Rb no est slo implicado en la aparicin de retinoblastomas, sino que aparece mutado en un elevadsimo nmero de otros cnceres: osteosarcomas (donde la mutacin de un solo alelo causa predisposicin, y frecuentemente se encuentran tambin delecciones dobles como en los retinoblastomas), carcinomas de pulmn, mama, vejiga, prstata, esfago, de cuello uterino, y algunas leucemias (en los que debe cooperar con otras mutaciones en oncogenes y otros genes supresores). De hecho, la mutacin de Rb es una de las ms frecuentes, encontrndose en un 50% del total de cnceres de adultos. Sin embargo, sigue siendo una incgnita por qu los nios con ambos alelos deleccionados sufren especficamente retinoblastomas y no otros tipos de tumores. El papel central de Rb en el control de la proliferacin celular queda claro por el hecho ya mencionado de que su fosforilacin es precisamente la diana donde actan agentes o mecanismos que inhiben dicha proliferacin. Mediante el bloqueo de la actividad de las CDK, la reduccin de la cantidad de la propia CDK y a travs de la induccin de inhibidores de CDKs como p16INK4a y p15INK4b (el TGF-b) o la liberacin del p27 (el AMP cclico y los contactos celulares), o la induccin del p21 por p53 (las alteraciones en el DNA celular), todos estos factores convergen en la inhibicin de la fosforilacin de Rb, que frena las clulas en el punto de restriccin R. Rb tiene otras actividades menos conocidas aparte de regular E2F. De hecho, la protena Rb es relativamente abundante en el ncleo celular, mucho ms que E2F, lo que sugiere acciones sobre otras protenas. El gen p53 est mutado en muchos tumores humanos

Al igual que Rb, el gen p53 est mutado en aproximadamente el 50% de todos los tumores humanos. Parece, sin embargo, que la mutacin de p53 no es un evento temprano, sino que aparece en fases relativamente tardas del desarrollo tumoral. El importante papel de p53 en cncer se hizo patente con el descubrimiento por Bert Vogelstein y colaboradores en ese mismo ao de delecciones y mutaciones de p53 en cnceres de colon. Posteriormente, se han ido describiendo frecuentes mutaciones que causaban la inactividad de uno de los alelos en una extenssima variedad de tumores humanos: pulmn, mama, hgado, ovario, vejiga, cerebrales, estmago, esfago, sarcomas, linfomas y leucemias. Fue tambin decisivo el descubrimiento de la transmisin de mutaciones de p53 en individuos con la enfermedad de Li-Fraumeni, que heredan un alelo mutado y son muy susceptibles a numerosos cnceres como consecuencia de la mutacin del segundo alelo de p53. A diferencia de Rb y otros genes supresores, la mayora de las mutaciones en p53 no son delecciones ni causan la produccin de protenas truncadas, sino que son mutaciones puntuales que originan la sustitucin de un aminocido por otro. Estas mutaciones causan una alteracin tal en

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la molcula que provocan un cambio drstico en su funcin, pasando de suprimir la aparicin de tumores a promoverlos. A diferencia de la mayora, si no todos, los dems genes supresores, en el caso de la mutacin de un solo alelo del gen p53, se pierde la funcin de la protena codificada por el alelo normal. Es decir, son mutaciones dominantes negativas. Esto se debe a que las protenas p53 forman tetrmeros, y a que la presencia de unidades no funcionales conlleva la prdida de funcionalidad del tetrmero completo. p53 tiene un papel clave tanto en la inhibicin del ciclo celular en respuesta a agentes que daan el DNA o la activacin de oncogenes como ras que inducen la aceleracin del ciclo. Ello porque en ambos casos p53 induce la expresin del inhibidor de los complejos ciclina-CDK p21, y, por otra parte, porque cuando el dao al DNA es irreparable favorece la muerte celular por apoptosis mediante la induccin de genes como bax y la inhibicin de otros como bcl-2. La mutacin de p53 hace que las clulas que han sufrido mutaciones no mueran, sino que se sigan dividiendo y as den lugar a clulas cada vez ms alteradas genticamente. En resumen, mutaciones en p53 tienen un efecto importantsimo en la aparicin de cnceres como resultado de alterar varios procesos fundamentales: incrementan la capacidad de proliferacin celular, disminuyen la apoptosis, aumentan la inestabilidad gentica, potencian la angiognesis y, quiz, favorecen la resistencia a la quimioterapia. Las mutaciones que presenta p53 en cada tipo de cncer son diferentes: delecciones totales o parciales se dan preferentemente en carcinomas; cambios puntuales de aminocidos en distintas posiciones de la molcula son mayoritarios en sarcomas. Adems, se pueden dar otros dos mecanismos. Uno es la sobreexpresin del gen mdm2 (con preferencia en sarcomas y gliomas), cuyo producto favorece la degradacin de la protena p53. Otro, no bien entendido, es la presencia de p53 en el citoplasma y no en el ncleo celular. De esta manera se inactiva funcionalmente la protena p53 aunque sea normal. Los genes MTS1 y MTS2

Los genes MTS1 y MTS2 codifican inhibidores especficos de los complejos ciclina DCDK4 y ciclina D-CDK6 que son activos durante la fase G1. El gen MTS1 (INK4a, CDK4I o CDKN2) da lugar a dos RNAs que difieren en el primer exn y comparten el segundo y tercero, aunque con distintas fases de lectura. Estos RNAs codifican respectivamente las protenas denominadas p16INK4a y p19ARF. Descrita inicialmente por el grupo de David Beach, la p16INK4a tiene una accin inhibidora de los complejos ciclina DCDK4/6, evitando la fosforilacin de la Rb, y, por tanto, la desrepresin de E2F-DP y la progresin del ciclo celular. La protena p19ARF fue posteriormente descubierta en el laboratorio de Charles J. Sherr. Bloquea la proliferacin celular tanto a nivel de G1 como de G2, pero no es un inhibidor directo de las CDKs, ni se une a ningn complejo ciclina-CDK conocido, sino que su funcin es bloquear la accin de Mdm-2, y de este modo inhibir la degradacin de p53. MTS1 est mutado en un elevado porcentaje (40%) de cnceres humanos; se han detectado mutaciones puntuales y pequeas delecciones en numerosos cnceres de pncreas y de vas biliares, de esfago y vejiga. Y, adems, en familias con susceptibilidad hereditaria a melanomas y cncer de pncreas. Aproximadamente, la mitad de estas mutaciones afectan a secuencias especficas de p16INK4a, que no estn presentes en p19ARF. Delecciones en ambos alelos de MTS1 se han detectado en gliomas, carcinomas no microcticos de pulmn, renales, de vejiga, prstata, leucemias linfoblsticas agudas y tumores de cabeza y cuello. Por el contrario, en carcinomas de mama y colon es frecuente su falta de expresin debido a la hipermetilacin de su promotor. Algunas de las mutaciones de p16INK4a encontradas en tumores humanos alteran tambin la protena p19ARF, en algunos casos produciendo protenas hbridas p16INK4a-p19ARF. Muy cerca de MTS1, en el brazo corto del mismo cromosoma 9, se encuentra un gen relacionado llamado MTS2 o INK4b, que codifica otra protena (p15) que es tambin inhibidora de los mismos complejos ciclina D-CDK4/6.

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Como hemos visto, los genes supresores de tumores ms importantes, Rb, p53 y MTS1 constituyen o regulan dos rutas esenciales para el control de la proliferacin celular: por una parte, la que forman la ciclina D-CDKs con su inhibidor p16INK4a, producto de MTS1, y Rb; por otra, p53 que induce p21, y su regulador negativo mdm-2. El descubrimiento de la accin de p19ARF controlando la degradacin de p53 a travs de la inactivacin de la protena Mdm-2 supone el nexo entre ambas rutas. As, el locus MTS1 da lugar a p16INK4a, quee regula Rb, y a p19ARF, que hace lo propio con p53. No es, por tanto, de extraar el papel tan relevante que la mutacin de este locus tiene en la aparicin de cnceres Aparte de los ya mencionados (Rb, p53, MTS1 y MTS2), existen una serie de otros genes supresores de funcin muy variada, entre ellos los genes de susceptibilidad al cncer de mama (BRCA1, BRCA2), APC (Adenomatous Poliposis Coli), MCC (Mutated in Colorectal Cancer) y DCC (Deleted in Colorectal Cancer), mutados frecuentemente en cncer de colon, wt1 (en el tumor de Wilms y otros cnceres), NF-1 (neurofibromina; en neurofibromas y otros), NF-2 (merlin o schwanomina; en meningiomas, schwanomas y otros cnceres del sistema nervioso perifrico), VHL (mutado en pacientes con el sndrome hereditario denominado enfermedad de Von Hippel-Lindau, que desarrollan diversos cnceres de elevada vascularizacin), y otros menos conocidos, como nm23, hic-1, FHIT, o abi-1 y abi-2. EL PROCESO DE CARCINOGENESIS

Hoy se cree que el proceso de aparicin de un cncer se origina con la mutacin de algn oncogn que conlleva un aumento de la capacidad proliferativa de una clula. A este evento inicial siguen otras mutaciones en oncogenes y tambin la de genes supresores, de modo que se anule la respuesta celular al estmulo proliferativo que es la induccin de p53, p21 y MTS1, que tiende a bloquear el efecto de la estimulacin oncognica. Una vez que la prdida de funcionalidad de esta defensa celular ya no limita la proliferacin, el crecimiento descontrolado posibilita la progresiva acumulacin de mutaciones que conduce a la adquisicin del fenotipo plenamente maligno: angiognesis, invasidad y formacin de metstasis. Capitulo BIOLOGIA 12 COLORRECTAL

DEL

CARCINOMA

Dr. Santiago Departamento Clnica

Ramon Puerta de

y de

Cajal

Ageras Patologa. Hierro

Incidencia El cncer de colon es uno de los tumores malignos ms frecuentes en varones y mujeres. En Estados Unidos se calcula en un 6% el riesgo de desarrollar un cncer de colon entre la poblacin general, y aproximadamente se diagnostican 160.000 casos nuevos al ao. Alrededor de 60.000 personas mueren cada ao en EE.UU. (3, 30, 32). Representa la segunda causa de muerte por cncer. El cncer de colon tiene una incidencia similar en varones y mujeres mientras que el de recto es mas frecuente en varones (2:1). Hoy en da, el porcentaje de supervivencia a los cinco aos sigue siendo discreto, de alrededor del 50-55% en los pases occidentales. Las formas espordicas

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de cncer de colon, es decir sin antecedentes familiares, representan el 90% de los tumores malignos de colon. La mayora parecen originarse a partir de plipos adenomatosos o de forma secundaria a procesos inflamatorios crnicos como la colitis ulcerosa. El porcentaje de cncer de colon con predisposicin gentica familiar (sndrome de Lynch) es del 5-10% de todos los casos. Por ltimo, hay que destacar aquellos sndromes clnicos de poliposis familiar que pueden desarrollar tumores malignos y que constituyen el 1% de los cnceres de colon (1, 2, 37, 40, 43). FACTORES A) PREDISPONENTES AL CANCER DE COLON alimenticias

Sustancias

En primer lugar destacan los mltiples estudios realizados relacionando la dieta con el riesgo de desarrollar cncer de colon. Dicha asociacin es muy clara epidemiolgicamente, dado que pases con dietas ricas en fibras tienen una incidencia muy baja de cncer de colon. En estudios controlados, dicha proteccin se ha llegado a relacionar especialmente con los vegetales verdes, raw y cruciferous. De los componentes de dichos vegetales se piensa que son fundamentalmente los carotenos, el cido ascrbico, los folatos y el butirato, las sustancias ms protectoras (ver, al final, correlacin con dianas moleculares). No est demostrado convincentemente el efecto protector de las frutas. La accin del folato puede estar relacionada con la metilacin del ADN y la disponibilidad de nucletidos para la replicacin y reparacin del ADN. El efecto del butirato parece estar mediado por la acetilacin de histonas (ver al final). En relacin con el consumo de carne, hay mltiples estudios, la mayora contradictorios. En muchos trabajos se apunta un mayor riesgo de desarrollar cncer de colon en pacientes que ingieren altas cantidades de grasa animal saturada, y especialmente con el consumo de carne muy cocinada y la produccin de aminas heterocclicas. Otras sustancias alimenticias asociadas con mayor riesgo de cncer de colon son los huevos, alto consumo de azcar, el nmero de comidas/da... (37, 45, 47). B) Actividad fsica y masa corporal

Una de las asociaciones ms contrastadas en la literatura es entre el ejercicio fsico y la reduccin del riesgo de desarrollar cncer de colon. En relacin con el peso corporal, la obesidad puede incrementar el riesgo de cncer de colon, sobre todo en varones. Tanto la actividad fsica como el peso corporal no se asocian, por el contrario, con cncer de recto (12). C) Actividad hormonal

Algunos estudios han descrito que en mujeres disminuye el riesgo de cncer de colon en funcin de la actividad hormonal estrognica. Es decir, se ha visto que relaciona entre el nmero de hijos, la edad de la menarquia y el uso de contraceptivos orales. Dicha menor incidencia se piensa puede ser secundaria a los cambios lipdicos y de cidos biliares que inducen los estrgenos (14, 21, 22). D) Historia familiar

Cualquier persona con antecedentes familiares de cncer de colon tiene ms riesgo de desarrollar en un futuro cncer de colon. Dicho riesgo se incrementa segn el nmero de parientes afectos, la edad de diagnstico del tumor y el tipo histolgico y

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localizacin de los mismos (ver tabla 1). En principio, se distinguen el sndrome de Lynch, o cncer de colon familiar no asociado a poliposis, donde se heredan por va germinal mutaciones en genes relacionados con la reparacin del ADN (ver posteriormente), los sndromes de poliposis colnica, con mutaciones del gen APC, y otros sndromes (8, 9, 11, 40). Tabla 1 Criterios de diagnstico clnico de cncer colorrectal no asociado a poliposis (HNPCC) A) Criterios de Amsterdam (1991): - Tres casos de cncer familiar colorrectal, de los cuales dos son parientes de primer grado del tercero. Cnceres colorrectales detectados en dos generaciones. Cncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 aos. B) Criterios de Bethesda (1997): Criterios de Amsterdam, a nivel individual. - Pacientes con dos HNPCC asociados, cnceres: endometrial, ovrico, gstrico, hepatobiliar, del intestino delgado, transicionales de pelvis renal. - Pacientes con cncer colorrectal y pariente de primer grado con: Cncer colorrectal diagnosticado antes de los 45 aos. HNPCC asociados a tumores diagnosticados antes de los 45 aos. Adenoma diagnosticado antes de los 40 aos. - Pacientes de menos de 45 aos con cncer de colon o endometrio. Pacientes con cncer de colon proximal de tipo indiferenciado. - Pacientes de menos de 45 aos con cncer tipo de clulas en anillo de sello. - Pacientes de menos de 40 aos con adenomas.

E)

Antiinflamatorios

no

esteroideos

Est ampliamente demostrado y contrastado el efecto protector de la aspirina en el desarrollo de plipos y tumores malignos colorrectales. Asimismo, tambin se ha demostrado que el SULINDAC, indometacina, piroxican e inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) pueden inhibir la carcinognesis colorrectal (31, 42). F) Alcohol y tabaco

Hay diversos estudios contradictorios. Algunos trabajos asocian el consumo de alcohol y mayor riesgo de cncer de colon y otros trabajos no encuentran dicha asociacin. En cualquier caso, altos consumos de alcohol y dietas alimenticias irregulares se asocian a unos niveles ms bajos de folatos, que s parecen asociarse con un mayor riesgo de cncer de colon (13). Asimismo, hay diversos estudios relacionados con la posible influencia del tabaco en el desarrollo de cncer de colon. Dichos trabajos no son concluyentes, aunque tiende a asociarse un mayor riesgo de cncer de colon en pacientes fumadores (24, 36). BASES MOLECULARES DEL CANCER COLORRECTAL

Bsicamente, se puede admitir que todos aquellos genes cuya activacin/ inactivacin constitutiva lleve a un aumento de la proliferacin celular, alteren el control del ciclo celular, interfieran con la diferenciacin celular, o estn involucrados en la muerte

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celular programada, o suicidio celular, o apoptosis, son potencialmente oncognicos. Adems, hay que aadir todas aquellas alteraciones oncognicas que se pueden heredar por lnea germinal y predisponer a diversos tipos de cnceres y los novedosos mecanismos de carcinognesis, como el control de la reparacin de las alteraciones del DNA, que tambin pueden asociarse con el desarrollo de tumores (4, 5, 6, 10, 17, 19, 20, 26, 27, 33). Obviamente, es importante recordar que en los tumores malignos se acumulan mltiples de estas alteraciones oncognicas, y que pueden variar de unos tumores a otros, incluso de la misma localizacin. Hay muy escasos tumores con alteraciones moleculares constantes y/o patognomnicas; slo algunos procesos linfoproliferativos y leucemias tienen translocaciones caractersticas, que involucran determinados oncogenes; por ejemplo, los linfomas foliculares con la translocacin t (14, 18), que afecta al oncogn bcl-2, a los linfomas del manto t (11, 14), que afecta al bcl-1, a la leucemia mieloide crnica t (9, 22) con el bcr-abl, y otras. Todo ello lleva a deducir que no se puede, en general, prejuzgar las caractersticas clnicas, patolgicas y moleculares de los tumores y que, presumiblemente, las diversas alteraciones moleculares existentes en relacin con la estirpe celular transformada pueden ayudar a establecer a medio plazo unos factores pronsticos ms reales (39, 41). Las diferentes alteraciones moleculares que pueden asociarse al desarrollo y formacin de tumores malignos humanos pueden clasificarse en los siguientes grupos: a) Activacin de oncogenes. b) Inactivacin de genes supresores. c) Alteracin genes reparacin ADN: Inestabilidad microsatlites. Inestabilidad cromosmica. d) Alteracin genes relacionados con la apoptosis. e) Otros mecanismos: activacin telomerasa, genes interruptores, sistema de ubiquitinas... Existen varias formas de alteraciones genticas que predisponen a la adquisicin tumoral: a) deleccin de regiones cromosmicas, que conlleva la prdida de genes importantes en la regulacin negativa de la proliferacin celular (caso de los genes supresores); b) mutaciones gnicas, tanto espontneas como inducidas; y c) amplificaciones gnicas, que conlleva a la sobreexpresin de genes especficos. Dicha amplificacin gnica puede venir mediada por el aumento del nmero de copias sricas o por translocaciones que incluyan fusiones con genes con alta actividad del promotor, por ejemplo en procesos hematopoyticos, donde se transloca el c-myc con genes de inmunoglobulinas (39). Alternativamente, se produce una ganancia y prdida de cromosomas enteros que conlleva a la aneuploida caracterstica de la mayora de clulas tumorales. Diferencias en la capacidad de reparacin de algunas de las alteraciones reversibles producidas (errores en la lectura de la DNA polimerasa, depurinizacin, oxidacin por radicales libres generados en el metabolismo celular, y deaminacin de la 5-metilcitosina) pueden explicar la diferente susceptibilidad de cada tipo celular. Asimismo, es muy importante, a nivel de genes supresores, el silenciamiento de su expresin por hipermetilacin del promotor. Dichos mecanismos de metilacin pueden llegar a inhibir la transcripcin de genes trascendentes en la regulacin del ciclo celular. Es importante destacar que el orden de las lesiones no es relevante para el resultado final, siendo la acumulacin de alteraciones lo que conlleva a la aparicin de la clula tumoral. Oncogenes El estudio de los oncogenes puede ayudar a racionalizar el estudio de los diferentes

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tipos de cncer, permitiendo tener una informacin molecular de los mismos y sentar las bases de un anlisis ms especfico de cada tumor y de cada paciente, perfilando las caractersticas biolgicas del tumor en funcin de los oncogenes activados. Dicha informacin reflejara las caractersticas individuales de cada tumor y permitir realizar un abordaje teraputico ms individualizado a cada paciente (25, 44, 52). Las alteraciones moleculares con capacidad oncognica se pueden localizar prcticamente en todas las rutas bioqumicas que conllevan aumento de la proliferacin celular. Los oncogenes, que derivan de protooncogenes o genes normales de la clula, que intervienen en las rutas de proliferacin celular normal, tras activacin constitutiva de los mismos, se pueden clasificar en funcin de su mecanismo de accin y su localizacin en las cascadas de proliferacin. De este modo, se distinguen oncogenes que son homlogos a factores de crecimiento y hormonas. Un ejemplo de este grupo es el oncogn sis, homlogo del factor de crecimiento derivado de plaquetas tipo b (PDGF-B), que es un potente mitgeno. El segundo grupo correspondera a oncogenes homlogos, receptores de los factores de crecimiento, de los que ya se han descrito varios, como el erb-B, receptor del factor de crecimiento epidrmico de crecimiento, el fms (receptor para el factor estimulante de la formacin de colonias de macrfagos), el trk (receptor para el factor de crecimiento neural, NGF). En tercer lugar estaran todos aquellos genes que codifican para protenas citoplsmicas traductoras de seal y el sistema de segundos mensajeros. En este grupo se incluyen el grupo de protenas de las familias ras y sus activadores (sos, Dbl, Grb, Vav...) y diversas quinasas citoplsmicas (MEKK, MEK, raf-1), fosfatasas... En cuarto lugar, y ya llegando al ncleo, estaran el grupo de factores de transcripcin, que actuaran activando otros genes con capacidad de inducir proliferacin celular. En este grupo destacaran hoy en da c-fos, c-jun, C-myc... (4, 5, 6, 18, 19, 27, 33, 51). Genes supresores

El segundo gran grupo de alteraciones oncognicas son los genes supresores. Se conocen ya ms de 12 genes supresores, cuya prdida de funcin es crucial para la transformacin maligna celular. Estos genes supresores funcionan controlando la proliferacin celular y especialmente el ciclo celular, de tal modo que su importancia oncognica radica precisamente en su prdida de funcin. De todos ellos (p53, del retinoblastoma pRb, genes de la neurofibromatosis tipo 1 y tipo 2, el gen de la poliposis adenomatosa familiar APC, el gen del tumor de Wilms WT-1...), los mejores estudiados son el p53 y el gen del retinoblastoma. El estado de fosforilacin del pRb es, de hecho, un punto crtico en el inicio del ciclo celular, de tal modo que cuando se fosforila se libera un factor de transcripcin, el E2F, que es uno de los componentes esenciales para el inicio del ciclo celular, activando c-myc. Dicha fosforilacin de la protena del retinoblastoma est exquisitamente controlada por varias quinasas y ciclinas celulares, que a su vez son inhibidas por diversas protenas de genes supresores (p16, p21 waf1, p27, p57...). El eje regulador p16/ciclina D/cdk4/Rb es, probablemente, la alteracin oncognica ms frecuente en tumores humanos, detectndose alterado en ms del 90% de los tumores. El control del ciclo celular es, seguramente, uno de los puntos ms importantes en la transformacin maligna celular. Dicho control es exquisito y complejo y tiene lugar en las diferentes fases del ciclo celular. Adems, es importante el recordar que el control del ciclo celular es fundamental no slo para regular la proliferacin celular, sino tambin para impedir que se puedan acumular o transmitir alteraciones genticas en el ADN. Esa misin de vigilancia del ADN, de su correcta sntesis y duplicacin est mediada tambin por una serie de genes que finalmente conectan con el ciclo celular parndolo en la fase G1, de modo que se puedan corregir los diversos errores detectados. Uno de los genes esenciales en dicha proceso es el p53, que tambin est involucrado en la induccin de apoptosis, precisamente en aquellos casos donde se

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hayan producido errores muy graves en la replicacin del ADN o se hayan detectado alteraciones moleculares irreparables. Del gran nmero de factores relacionados con el ciclo celular conviene recordar que el control de ste tiene lugar por procesos de fosforilaciones de protenas quinasas dependientes de ciclinas (CDK). Estas quinasas se sintetizan a lo largo del ciclo celular e interrelacionan con una serie de ciclinas celulares. Se distinguen ciclinas de la fase G1, como las ciclinas D y E, y ciclinas de las fases G2 y G2/M, como las ciclinas A y B. Adems, dichas quinasas (CDK) estn reguladas por una serie de genes supresores que las inactivan (inhibidores de ciclinas quinasas). Esta familia de inhibidores es de las ms importantes hoy en da en patologa tumoral humana. Tenemos genes, como el p15 y p16, que inhiben al grupo de CDK4 y 6 (de la fase G1), y otros, como el p21 waf1 y p27, que se unen e inactivan de forma ms global a todas las ciclinas celulares (de las fases G1 y G2/M). La ausencia de funcin de alguno de estos genes inhibidores inducir una desregulacin del ciclo celular, con aumento de las fosforilacin de la protena del retinoblastoma y, por tanto, progresin de las diversas fases del ciclo celular (4, 9, 17, 27, 51). Inestabilidad gentica

Otro mecanismo, descrito inicialmente por Perucho y el grupo de Vogelstein, es la demostracin de inestabilidad gentica en un nmero significativo de tumores humanos (1, 2, 20). Estudios de Perucho utilizando primers inespecficos para amplificacin por PCR demostraron una alta frecuencia de delecciones y mutaciones genticas en cncer de colon y adenomas, apuntando la posibilidad de una posible alteracin en los sistemas de reparacin del DNA, que condicionara las posteriores alteraciones genticas. Posteriormente, se identific uno de los genes responsable en dicho cromosoma, el gen MSH-2, homlogo a un gen de levadura (MUT.S) que interviene en los mecanismos de reparacin del DNA (2). Hoy en da se conocen ya ms de cuatro genes que intervienen en la regulacin de la reparacin del DNA que pueden estar alterados en cncer y condicionar un fenotipo mutador. Dicha inestabilidad gentica se denomina tambin de microsatlites, y tiene lugar a nivel de nucletidos y se traduce en sustituciones de bases o delecciones o inserciones de unos pocos nucletidos. Dicha inestabilidad hay que diferenciarla, por tanto, de la inestabilidad cromosmica, que es una alteracin muy frecuente en tumores slidos, y donde se produce ganancia o prdida de cromosomas enteros. Esta inestabilidad cromosmica puede estar asociada a prdida de funcin de los puntos de control mitticos. De hecho, en algunos tumores el grupo de Vogelstein ya ha observado inactivacin mutacional de un gen humano homlogo al de levadura BUB1, que controla los puntos de control mitticos y las segregaciones cromosmicas en levadura (26). Alteraciones de dichos genes podran estar relacionadas con la prdida de presencia de aneuploidas y poliploidas de las clulas malignas (9, 14, 16, 17). Apoptosis Por ltimo, es importante resaltar la importancia oncognica del control de la apoptosis. La apoptosis es el trmino elegido para indicar muerte celular, pero de forma individualizada y sobre todo acorde a un programa gentico finamente regulado por decenas de genes que la controlan, tanto positiva como negativamente. La apoptosis se origina, bien porque las clulas estn seriamente daadas o porque el organismo no necesita ms de ellas. Durante este proceso se originan diversos cambios morfolgicos y bioqumicos, tales como condensacin de la cromatina entorno a la membrana nuclear, aparicin de los cuerpos apoptticos y otros como el caracterstico patrn de degradacin del DNA en fragmentos de 180-200 pares de bases y mltiplos. La inhibicin de la apoptosis fisiolgica es, probablemente, uno de

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los mecanismos fundamentales en la transformacin maligna, dado que las clulas "resistentes" a la apoptosis se hacen de alguna manera "inmortales" y, por tanto, ideales para que sobre ellas se acumulen otras alteraciones oncognicas. De hecho, Evans ha llegado a proponer que en la transformacin maligna final tienen que estar activadas alteraciones oncognicas que modifiquen el programa de apoptosis y otras que aumenten la proliferacin celular. Dicha complementacin de funciones y alteraciones oncognicas es bsica para entender el proceso canceroso y la enorme redundancia de alteraciones moleculares que pueden superponerse y transformar a las clulas (10). Uno de los genes que relacionan directamente apoptosis y cncer es el gen bcl-2; este gen, que se aisl como producto de una translocacin entre los cromosomas 14 y 18, se ha observado en la mayora de los linfomas foliculares; bcl-2 no presenta ningn efecto sobre el crecimiento celular, pero su sobreexpresin bloquea la entrada en apoptosis. No obstante, es importante advertir que el efecto de bcl-2 est sujeto a la presencia activa de otros genes que lo regulan y/o contrarrestan o inhiben su accin. En realidad, varios miembros de la familia bcl-2 (genes como el BAX, bclx...) se modulan entre s, y es el nivel o balance final de la expresin de los mismos lo que condiciona que la clula tienda a ir hacia apoptosis o bien sea resistente. El control de la apoptosis se realiza tambin por mltiples genes, como p53, myc, ras... (10). Finalmente, destacar la importancia de la actividad telomerasa (32). El acortamiento de los telmeros es un hecho normal y fisiolgico en las clulas y, de hecho, cuando la reduccin llega a un punto determinado es una seal inequvoca de que las clulas ya no se van a replicar ms y entran en la denominada senescencia. Precisamente, la actividad telomerasa se encarga de reemplazar la prdida de ADN telomrico que ocurre en cada divisin celular y, por tanto, puede ser uno de los mecanismos celulares ms importantes para permitir una supervivencia indefinida. Consecuentemente, dicha actividad es alta en clulas embrionarias y en ms del 80% de los tumores humanos. No est suficientemente claro si la persistencia de la actividad telomerasa en las clulas tumorales es secundaria a la transformacin maligna celular o puede ser incluso un mecanismo primario que lleve a dichas clulas a la inmortalizacin y facilitar la adquisicin y acumulacin de alteraciones moleculares oncognicas (49). De los ms de 20 sndromes clnicos asociados a cncer hereditario ya se han identificado las alteraciones moleculares correspondientes a la mayora de ellos (9). En su mayor parte, corresponden a genes supresores que se heredan mutados en uno de sus alelos; el otro alelo se suele inactivar postnatalmente, bien por delecciones o mutaciones o por hipermetilacin del promotor. Algunos de los genes involucrados son muy conocidos y de supuesta gran trascendencia fisiolgica (28); por ejemplo, alteraciones del gen del retinoblastoma, del p53, p15, p57, del VHL, MET..., tambin inactivacin de genes reparadores del ADN, de factores de transcripcin, de receptores de membrana, etc. Lo curioso e interesante de estos sndromes es la especificidad de localizacin de los tumores asociados. En todos ellos, la alteracin gentica se hereda por va germinal y, por ello, est presente en todas las clulas del organismo. Sin embargo, slo se desarrollan tumores en sitios muy concretos. Esta asociacin sugiere que la importancia oncognica de determinados genes supresores y de reparacin del ADN tienen una enorme especificidad tisular. Algunos de estos genes corresponden a los denominados por Kinzler y Vogelstein genes gatekeepers y genes caretakers (23). Los genes "caretakers" son los encargados de mantener la integridad del genoma, mientras que los gatekeepers controlan la proliferacin celular. Alteraciones de ambos grupos de genes son trascendentales en muchos de los tumores humanos y pueden, adems, heredarse mutaciones por va germinal. Los genes gatekeepers controlan directamente el crecimiento y la muerte celular, y cada tipo celular tiene uno o algunos de genes de este tipo activados, con una distribucin tisular especfica. Son ejemplos tpicos de estos genes y sndromes asociados el gen del retinoblastoma, el Von HippelLindau, neurofibromatosis tipo 1, poliposis adenomatosa colnica... Por el contrario, las alteraciones de los genes caretakers no promueven el crecimiento tumoral

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directamente, sino que, al tener lugar un aumento de la inestabilidad gentica en dichos genes, hay un aumento de mutaciones en todos los genes, incluyendo tambin los gatekeepers. En consecuencia, en los casos donde se detectan o heredan mutaciones de genes "cuidadores", para que se pueda desarrollar un proceso maligno es necesario, primero, la inactivacin del gen cuidador del otro alelo y, adems, que tenga lugar la inactivacin por mutacin o deleccin de ambos alelos de una gen gatekeeper o regulador de la proliferacin. Esta secuencia de mutaciones hace que en las familias donde se hereda una mutacin de genes reparadores no haya un aumento muy significativo de la incidencia de nuevos cnceres, dado que necesitan que se produzcan al menos tres mutaciones a nivel postnatal. Ejemplos de genes caretakers son los asociados al cncer de colon familiar no asociado a poliposis, el de la ataxiatelangiectasia, xeroderma pigmentorum, BRCA1, BRCA2 (9). ONCOGENES ras

La familia de genes ras codifica para protenas de 21 kDa (p21-ras) con capacidad de unir e hidrolizar guanosina trifosfato (GTP). Existen tres genes distintos, denominados Harvey-, Kirsten- y N-ras, con cerca del 90% de identidad en sus secuencias a nivel de protenas. En condiciones normales, las p21-ras estn asociadas a GDP, mantenindose en su forma inactiva gracias a la funcin de un activador de la capacidad intrnseca de GTPasa (hidrlisis de GTP a GDP+ Pi), denominado GAP. El ciclo de activacin se produce al aumentarse el intercambio de GDP por GTP, mecanismo probablemente disparado por factores de crecimiento a travs de sus receptores. Las mutaciones activantes en genes ras afectan el equilibrio hacia la unin permanente de p21-ras con GTP, mantenindose bloqueada en su conformacin activa. Tambin se han descrito casos en los que el mecanismo de activacin no es cualitativo (mutaciones activantes), sino cuantitativo (aumento de la expresin del producto normal) (7, 18, 19). Se ha visto activacin constitutiva de genes ras en alrededor del 30% de los tumores humanos, con una incidencia muy variable segn el tipo de tumores y localizacin (9, 10, 11). De este modo, en adenocarcinomas de pncreas se detectan mutaciones de Kras en >90%, en tumores de colon en ms del 50% de los casos, mientras que en carcinomas de mama y linfomas es menor al 5% . ONCOGENES NUCLEARES: FACTORES DE TRANSCRIPCION

El grupo de oncogenes nucleares constituye uno de los grupos ms importantes y numerosos en la actualidad. Gran nmero de los factores relacionados con la regulacin del ciclo celular y la proliferacin estn o pueden estar relacionados con el desarrollo de tumores malignos Algunos de ellos fueron descubiertos como factores de transcripcin antes de intuir su posible funcin en la transformacin celular, como el factor AP-1, mientras que otros se han descubierto por su homologa con oncogenes nucleares previamente descritos. Entre los ms estudiados se encuentran la familia myc (c-myc, L-myc y N-myc), los componentes del factor AP-1 (fos y jun) y el receptor de hormonas tiroideas erb-A. El mecanismo fundamental de activacin de su potencial oncognico es su expresin incontrolada (9, 10, 11). El porcentaje de activacin de estos oncogenes es muy variable de unos tumores a otros. En algunos tumores se ha asociado correlacin pronstica, como la amplificacin del N-myc en el caso de los neuroblastomas, pero su significado est poco definido en el cncer de colon (19). GENES SUPRESORES

Los denominados genes supresores pertenecen a un grupo de genes cuyos productos

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estn involucrados de forma diversa en la regulacin negativa de la proliferacin celular. Se han descrito como genes supresores anlogos a molculas de adhesin celular, como es el caso del gen deleccionado en cncer de colon (DCC), genes codificantes para protenas con actividad GTPasa sobre protenas ras, como es el gen de la neurofibromatosis, NF-1, y factores de transcripcin, como p53, RB y erb-A. Tambin se ha visto una estrecha relacin funcional de estos genes supresores con factores de crecimiento, como es el TGF-B. El descubrimiento de genes supresores ha estado ligado fundamentalmente al desarrollo de la tecnologa de mapeo cromosmico de delecciones asociadas a neoplasias familiares. Aunque su mecanismo de accin todava no se comprende en profundidad, en la mayora de los casos se requiere la prdida de la funcin en ambos alelos para la aparicin de la enfermedad (13). P53: Las mutaciones del p53 son las alteraciones oncognicas ms frecuentes en tumores humanos malignos, detectndose en ms del 50% de los mismos. En general, suele asociarse con caractersticas histolgicas ms agresivas y peor pronstico. La protena p53 (18) es un factor de transcripcin que activa la transcripcin de varios genes, como la p21 waf1, que es un inhibidor de complejos ciclina y quinasas dependientes del ciclo celular, y que por tanto frena el ciclo celular; del mdm2, que inactiva y regula a la propia p53; del GADD45, que activa tras dao al DNA y se une al PCNA y frena el ciclo celular; del BAX, un miembro de la familia bcl-2, que promueve la apoptosis; del IGF-BP3 y otros genes. La protena p53 tiene 393 aminocidos y es un tetrmero en solucin. En relacin con su inactivacin, es muy importante el resaltar que hay mltiples mutaciones que la inactivan y que tienden a localizarse en los exones 4 al 8. La ausencia de claros puntos calientes de inactivacin que se muten con mucha mayor frecuencia hace que el estudio de las mutaciones de p53 tenga que extenderse a bastantes exones y dificulta mucho su valoracin. Recientemente, tambin se estn describiendo alteraciones a nivel del splicing del RNA, lo que puede condicionar protenas p53 inactivas sin mutaciones puntuales a nivel exnico. Adems, la protena p53 mutada tiende a estabilizarse y a aumentar su vida media (de los escasos 20 minutos en su forma salvaje), y eso permite el que se pueda visualizar por mtodos inmunohistoqumicos en secciones de parafina. No obstante, dicho acmulo de protena p53 no siempre es indicativo de mutaciones a nivel genmico, dado que tambin puede sobreexpresarse en situacin de estrs celular, de hipoxia y tras dao genmico (27). Gen APC

El gen APC, localizado en el cromosoma 5q21, codifica una protena que se une a los microtbulos y se asocia a la migracin y adhesibilidad celular. La protena APC tambin se une a la protena del citoesqueleto B-catenina, formando un complejo que tambin incluye a la molcula de adhesin E-cadherina. La protena B-catenina es muy importante, dado que cuando se libera puede actuar como un oncogn, activando al factor Tcf-Lef (factor estimulador de clulas T), que a su vez puede transactivar otros mltiples genes. Por tanto, si el APC est mutado no se unir a la B-catenina, y sta puede activar la proliferacin celular e inhibir apoptosis. En resumen, la protena APC tiene las siguientes funciones (15, 34, 35): Regular la actividad de la protena B-catenina. Regulacin de la adhesin celular va B-catenina y E-cadherina. Regulacin de la migracin celular va interaccin con microtbulos. Bloqueo del ciclo celular, probablemente por inhibicin directa de componentes del ciclo celular. COOPERACION ENTRE ONCOGENES

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Hoy en da se acepta que en la formacin de tumores humanos se requiere la activacin concomitante de varios oncogenes y la inactivacin de, al menos, un gen supresor. La secuencia de activacin/inactivacin es variable de unos tumores a otros, y se tiende a establecer un paralelismo entre las diferentes etapas de la carcinognesis y las fases previas histopatolgicas del desarrollo de los tumores malignos. No obstante, tambin parece cada vez ms evidente que el fenotipo maligno final resulta de la acumulacin de mltiples alteraciones oncognicas y no del orden de aparicin de las mismas. El nmero de alteraciones necesario se desconoce, si bien parece que tiene que haber un mnimo de cinco etapas tanto en hombres como en roedores. Asimismo, es evidente que la mayor parte de los tumores tienen una gran heterogeneidad molecular y fenotpica como resultado de las diferentes alteraciones oncognicas que se van acumulando en las diferentes etapas de la carcinognesis (19). MICROARQUITECTURA DEL INTESTINO GRUESO

A la hora de entender los mecanismos carcinognicos en cncer de colon y la asociacin con diversas sustancias carcinognicas es importante recordar la histologa de la mucosa colnica. Las glndulas colnicas constituyen las denominadas criptas, que son invaginaciones del epitelio en el seno de la mucosa. Dichas criptas pueden tener hasta 50 clulas y es muy importante saber que la replicacin de las mismas es desde la profundidad de las criptas hacia la superficie. Esto implica que conforme van subiendo las clulas hacia la superficie luminal se van diferenciando, y por ello la posible influencia de las sustancias carcinognicas es mucho menor. Asimismo, al diferenciarse segregan moco, que hace de tapn e impide la difusin de sustancias txicas hacia interior de las criptas. Las clulas que tienen capacidad transformante, y que pueden terminar desencadenado un tumor, son las clulas basales, y por tanto las ms profundas; su localizacin las protege de la mayora de los txicos locales, y es por lo que se piensa que en la carcinognesis colnica el primer "hit"o alteracin molecular tiene que venir mediado por agentes txico circulantes que llegan a dichas clulas basales proliferativas por va circulatoria. Una vez producida dicha alteracin/mutacin/deleccin (ej. APC), las clulas proliferan, se producen microadenomas y, entonces, las clulas proliferantes ya estn en contacto directo con agentes carcinognicos locales, que induciran las siguientes alteraciones moleculares indispensables para la formacin de los tumores malignos (37). MODELO GENETICO DE CARCINOGENESIS COLORRECTAL

Hoy en da se piensa que el cncer colorrectal puede desarrollarse a partir de al menos cuatro vais o mecanismos carcinognicos. A) Carcinomas espordicos. Son los ms frecuentes, y el modelo molecular de carcinognesis fue bsicamente descrito por el grupo liderado por Vert Vogelstein, del John Hopkins, en Estados Unidos, el que hace 5-6 aos empez a poner orden al complejo puzzle de alteraciones oncognicas en el cncer (7, 8). Como patlogos, se centraron en el estudio del cncer de colon, que tiene una serie de lesiones histolgicas previas bien definidas. El objetivo fue correlacionar las alteraciones histolgicas durante las diferentes fases de la carcinognesis rectal con el panel de oncogenes y genes supresores conocidos. De este modo, empezaron a estudiar de forma sistemtica la mucosa colnica peritumoral, los adenomas de pequeo tamao, mediano y gran tamao, los adenocarcinomas in situ, infiltrantes y las metstasis. En los estudios preliminares se vio que para el desarrollo de un tumor colnico invasivo era necesario la acumulacin de mltiples alteraciones genticas. De hecho, vieron que

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pequeos adenomas podan tener un origen clonal pero no cumplan criterios de malignidad. En las fases iniciales, en mucosas con signos hiperplsicos, se detectaron alteraciones de la metilacin del ADN. En la transicin con pequeos adenomas ya haba una afectacin muy frecuente de un gen, el de la poliposis colnica familiar, o APC (43). Mutaciones o prdidas allicas del APC se detectan hasta en el 80% de los cnceres rectales, y es la alteracin gentica ms frecuente en adenomas pequeos. Sustancialmente, muchos de los tumores que no tienen mutaciones del APC tienen mutaciones de la B-catenina, lo que, funcionalmente, implica que la inmensa mayora de los cnceres colnicos tienen activado dicho mecanismo. Otro gen del cromosoma 5q211, el MCC (mutado en cncer de colon), tambin se detecta activado en ms del 15% de los cnceres de colon. En adenomas de mayor tamao ya es frecuente detectar mutaciones del gen ras (Kras). Estas mutaciones se detectan entre el 50-70% de los adenomas grandes y adenocarcinomas. Se localizan en su mayor parte en tres codones: 12, 13 y 61. Se ha correlacionado el potencial metastsico con mutaciones en el codn 12, y especialmente la presencia de transversiones G por T o G por C. Por ltimo, los genes que tambin se detectan con frecuencia alterados en tumores de colon son el DCC, en el cromosoma 18q, y el p53, en el cromosoma 17p. El gen DCC tiene una alta homologa con la molcula de adhesin celular (NCAM), y se piensa que la inactivacin del DCC puede contribuir al potencial infiltrativo de la clula maligna. La regin 18q est deleccionada en alrededor del 75% de los cnceres de colon. Se correlaciona con peor pronstico en los tumores en estadio II. En el modelo de carcinognesis expuesto, muy didctico y prctico en tumores de colon izquierdo, se representan no slo los avances en patologa molecular del cncer de colon, sino tambin un esquema de lo que se presupone puede ser el gran pilar de la futura patologa: la correlacin de las lesiones genticas oncognicas con los diversos patrones y alteraciones histopatolgicas. Otra de las alteraciones oncognicas que tambin se estn estudiando es la expresin de bcl-2. Este gen se expresa en clulas basales del epitelio en condiciones normales, y parece que la prdida de expresin de bcl-2 se asocia con la diferenciacin colnica mucoide superficial. Activacin del bcl-2 se ha visto en estadios iniciales del desarrollo tumoral colnico y condicionara una inhibicin de la apoptosis fisiolgica, y por tanto un aumento de la supervivencia celular y de la posibilidad de acumulacin de alteraciones genticas. De forma semejante a lo que se describe en tumores de mama hay una correlacin inversa entre la expresin de bcl-2 y la presencia de p53 mutada (46). La coexpresin de bcl-2 y p53 mutada se detecta en alrededor del 35% de los cnceres de colon y se asocia a peor pronstico. Otras alteraciones descritas son prdidas del DPC4/Smad 4 y del gen del Peutz-Jeghers del cromosoma 19 (16). B) Sndrome del cncer de colon hereditario no asociado a poliposis. La frecuencia de este sndrome se estima entre el 5-15% de los cnceres de colon. Hay una variante, llamada tipo II, que se distingue por la asociacin con cnceres extracolnicos, especialmente de endometrio, ovario, urter, pelvis, renal... De hecho, la presencia de antecedentes de cncer de colon en un pariente de primer grado eleva el riesgo de desarrollar cncer de colon entre 1,8 y 8 veces. La Sociedad Americana del Cncer recomienda que todas las personas con uno o ms parientes de primer grado con cncer colorrectal diagnosticado antes de los 55 aos se sometan a exmenes peridicos cada 3-5 aos, empezando sobre los 35-40 aos. Es un sndrome con herencia autosmica dominante. Puede haber plipos adenomatosos, pero siempre en nmero inferior a 100 y a nivel del colon proximal. Clnicamente, suele debutar sobre los 40 aos y los cnceres se localizan en colon proximal o derecho. Es frecuente que haya ms de un foco, e histolgicamente, el porcentaje de los tipos mucinosos y poco diferenciados es mayor del habitual (29, 38, 40, 43).

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Caractersticas

genticas

El mecanismo molecular descrito en el desarrollo de los cnceres de colon "familiares" y en alrededor del 15% de los casos espordicos fue hipotetizado y demostrado inicialmente por M. Perucho (20). Este autor describi cmo un grupo de tumores de colon muestran una alta inestabilidad gentica, manifestada por numerosas mutaciones dispersas por todo el genoma. De forma complementaria, Vogelstein y Albert de la Chapelle localizaron por medio de marcadores genticos, tipo microsatlites, que el locus afecto en pacientes con sndrome de Lynch se localizaba en el cromosoma 2 (2). Posteriormente, se identific que un gen homlogo a otro de levadura (MSH2) y de bacterias (Muts), que intervienen en la reparacin del DNA, se localizaba en el cromosoma 2. Se demostr que dicho gen estaba mutado en un porcentaje significativo de enfermos con el sndrome de Lynch, y se confirm un nuevo mecanismo de carcinognesis basado en la existencia de alteraciones en la reparacin del DNA. Sera la alteracin de un enzima reparador del DNA la que, indirectamente, permitira que se acumularan mltiples alteraciones genticas. Los tumores con alteraciones de estos enzimas reparadores tienen mltiples alteraciones genticas y tienen un FENOTIPO MUTADOR o RER+. Hoy en da, ya se conocen seis genes relacionados, que se han denominado hMSH2 (2p15-16) y hMLH1 (cromosoma 3), hPMS1 (cromosoma 2q31-33) y hPMS2 (cromosoma 7p22). Otros genes homlogos han sido identificados, como el GTBP/hMSH6 y el hMSH3. El DNA de pacientes afectos con este sndrome tiene mltiples errores de replicacin, muy caractersticos a nivel de los microsatlites. De hecho, la forma habitual de estudiar la presencia de inestabilidad en los tumores es analizando alrededor de cinco microsatlites del cromosoma 18; la presencia de variabilidad gentica en al menos dos de los cinco microsatlites se considera concordante con la existencia de inestabilidad gentica. Los tumores con gran inestabilidad gentica son menos agresivos clnicamente, con mejor pronstico. De forma un tanto paradjica, tienen un porcentaje menor de mutaciones de ras y de p53. Se piensa que quizs el mejor pronstico vaya dado porque la inestabilidad gentica de dichas clulas condicione una seleccin de las clulas menos mutadas o que pueda haber mayor expresin de antgenos tumorales que induzca una mayor respuesta inmune. No obstante, estudios recientes tienden a delimitar al menos tres grupos de cnceres de colon segn su localizacin y las alteraciones genticas. La presencia de inestabilidad se asocia a mejor pronstico, pero la alteracin concomitante del gen supresor p53 conlleva mal pronstico y un alto porcentaje de afectacin metastsica (29). Tambin se ha descrito prdida funcional del receptor II del factor de crecimiento transformante B (TGFBRII), del gen propapttico BAX, e incluso una sucesiva alteracin/inactivacin de otros genes reparadores del ADN (37). C) El tercer mecanismo de carcinogneis colorrectal es el asociado a colitis ulcerosa, un tipo de enfermedad inflamatoria crnica intestinal. Los pacientes con esta enfermedad tienen un riesgo 20 veces mayor de desarrollar cncer de colon, que siempre se asocia a la secuencia displasia-carcinoma y no a la formacin de plipos previos. Las continuas ulceraciones de la mucosa ponen en contacto las clulas basales criptales con los agentes carcinognicos de la luz intestinal. De este modo, en dichos tumores es menos frecuente encontrar mutaciones del gen APC (ms corrientemente mutado a partir de carcingenos circulantes) y mayor porcentaje de mutaciones de p53 en estadios precoces (37). D) El cuarto mecanismo descrito estara relacionado con los receptores estrognicos. Parece bastante contrastado que casi todos los cnceres de colon surgen de clulas donde el receptor de estrgenos est silenciado. Dicha inactivacin suele ser por hipermetilacin del promotor y est asociada con la edad. No se conocen las

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alteraciones moleculares y vais activadas tras la prdida funcional de dicho receptor (14, 37). ASOCIACION DE FACTORES AMBIENTALES Y DIANAS MOLECULARES

La disposicin en criptas de las clulas epiteliales colnicas, donde las clulas basales no estn en contacto con las sustancias carcingenas luminales, lleva a distinguir dos grandes tipos de agentes carcinognicos: de distribucin circulatoria o local. A nivel de las clulas basales sern crticos los carcingenos circulantes. Los vegetales tienen diferentes sustancias que se han asociado con mayor proteccin al cncer de colon (37, 45, 47). Las dos ms conocidas son el folato y el butirato. Los folatos pueden modificar la disponibilidad de Sam (donador universal de grupos metilo) y, por tanto, controlar la metilacin del ADN y de pool de nucletidos. De hecho, hipometilacin del ADN se detecta en fases precoces de la carcinognesis colnica. El butirato es una cido graso de cadena corta, que puede inducir apoptosis en lneas colnicas. Recientemente se ha demostrado que inhibe la enzima histona deacetilasa (HDAC). Esta enzima, junto con la histona acetiltransferasa, produce hiperacetilizacin de las histonas y, en consecuencia, separacin de las mismas del ADN, permitiendo y favoreciendo la transcripcin del ADN. Esta hiperacetilacin, mediada por butirato, se ha asociado con la expresin del gen supresor p21 waf1 y el paro del ciclo en la fase G1 (37). Experimentalmente, se ha demostrado el efecto anticarcinognico del butirato en diversos modelos en animales. Otros componentes de los vegetales son los carotenoides, el cido ascrbico, que tienen actividad antioxidante, y otros compuestos, como fenol, flavonoides, isotiocianatos e indoles, que pueden tener propiedades anticarcinognicas por mecanismos poco conocidos en la actualidad. No hay datos que muestren asociacin entre compuestos bioactivos y reparacin del ADN. La alta ingesta de carne se ha asociado con niveles altos de nitrosaminas y aminas heterocclicas. Se ha demostrado a nivel experimental que dichas sustancias pueden inducir mutaciones de genes como el APC y ras (37). La ingesta de antiinflamtorios no esteroideos inhibe la ciclooxigenasa COX-2 y tambin la formacin de plipos colnicos, incluso en pacientes afectos de sndrome de poliposis intestinal (31, 37, 42). Pueden inhibir proliferacin celular, angiognesis e inducir apoptosis. Recientemente se ha apuntado que dichos agentes antiinflamatorios pueden incluso revertir el fenotipo HPNCC, o de inestabilidad gentica de microsatlites, por seleccin gentica de aquellas clulas que no expresan inestabilidad de microsatlites. El tabaco y el alcohol tambin se han asociado, aunque no est claramente demostrado. La relacin de mltiples sustancias txicas del tabaco y alteraciones moleculares es muy conocida (13, 24, 36). Finalmente se ha descrito una interesante y controvertida asociacin entre receptores de estrgenos en las clulas de colon y el desarrollo de cncer. Las vais celulares que se activaran/inactivaran tras el silenciamiento de dichos receptores no es conocida en la actualidad (14, 21, 22). Tabla Factores carcinognicos y dianas moleculares en cncer de colon Factores de riesgo Historial familiar Inestabilidad microsatlites Carne, tabaco Dianas moleculares Sindr. Poliposis. Va APC. Sindr. Lynch Otros: BRCA1... Nitrosaminas, aminas heterociclicas, mutaciones APC, ras 2

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Alcohol Vegetales Actividad fsica, masa corporal Antiinflamatorios no esteroideos Terapia hormonal Acetaldehdo y dao al ADN, disminuye niveles de folato Antioxidantes y disminucin dao ADN Velocidad trnsito Inhiben ciclooxigenasa-2 Evita hipermetilacin receptor de estrgenos

DETECCION

ALTERACIONES

MOLECULARES

PREDISPONENTES

En el estudio de aquellas personas con predisposicin a desarrollar cncer de colon o de otras localizaciones es bsico el anlisis epidemiolgico y familiar (1, 29, 40). Hay una serie de criterios para englobar a determinados pacientes como de alto riesgo de desarrollar cncer de colon (ver tabla 1). El siguiente paso es el estudio de marcadores cromosmicos que tiendan a asociarse con el riesgo de padecer determinados tipos de tumores. Para dichos estudios se realiza, a nivel molecular, un estudio de variabilidad gentica con microsatlites que puede permitir asociar alteraciones en alguna regin cromosmica con un determinado tumor. Estos estudios son fundamentales porque permiten trazar los antecedentes de los pacientes, la segregacin allica y el haplotipo. Por tanto, se puede determinar indirectamente qu pacientes portan una alteracin gentica en la regin cromosmica involucrada en dichos tumores. En los casos de cncer de colon no asociado a poliposis se puede realizar con marcadores de la regin 2p21 y de las otras regiones ya identificadas. Tambin se ha demostrado la relacin entre mutaciones germinales del gen APC y el desarrollo del sndrome de la poliposis adenomatosa familiar y variantes de la misma. En los estudios de correlacin clnico-moleculares es cada vez ms importante el anlisis de los genes predisponentes al desarrollo de los tumores. Estos genes, en principio de tipo supresor, pueden predisponer a determinados tipos de tumores, al heredarse por lnea germinal tanto versiones mutadas como deleccionadas de los mismos. Siguiendo los postulados de Knudson, una de las alteraciones genticas se heredara por lnea germinal, mientras la otra tendra lugar a nivel somtico. Es decir, a nivel de estos genes, presumiblemente de tipo supresor, tiene que haber inactivacin de ambos alelos para que se produzca el efecto oncognico. La importancia del estudio de genes predisponentes radica en la posibilidad de detectar la existencia de portadores antes de que se desarrolle el tumor. En dicha lnea de trabajo se estn realizando importantes y esperanzadores avances (38, 48, 50). Los mtodos para detectar dichas anomalas son diversos y dependen del tipo de alteracin gentica: estudios de amplificacin en cadena de la polimerasa (PCR), de secuenciacin del DNA... En general, en la mayora de los casos, al ser genes muy grandes, como el APC, se requiere realizar mltiples amplificaciones antes de descartar la negatividad o ausencia de mutaciones. Dichos trabajos son tediosos y complejos, y por tanto difciles de realizar en la mayora de la poblacin. Recientemente, dicho abordaje se est simplificando con nuevos mtodos diagnsticos, que se basan en el estudio del producto de expresin de dichos genes. Afortunadamente, en ms del 80% de los casos las mutaciones que se han descrito en los genes APC dan lugar a protenas truncadas, es decir con notorias diferencias de estructura y de peso molecular. Estas tienen lugar porque las mutaciones son de las llamadas non sense, o lo que es lo mismo, con formacin de stop codones que paran la sntesis de la protena a dicho

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nivel, o de frameshift, con incorporacin/deleccin de nucletidos y, por tanto, con una secuencia de codones alterada y distinta. Estas diferencias se traducen en bandas electroforticas diferentes, que se pueden visualizar fcilmente. Es por esto que se tiende a desarrollar mtodos de expresin donde se puedan abarcar mltiples alteraciones genticas diferentes con el mnimo nmero de pruebas. Uno de estos mtodos se llama de transcripcin-traduccin in vitro, y consiste en obtener DNA y RNA a partir de linfocitos de sangre perifrica de los pacientes, realizar transcripcin en RNA del gen a estudiar y posteriormente en traducirlo en protena. Este tipo de abordaje, que se va a comercializar en forma de pruebas diagnsticas, se piensa puede detectar ms del 85% de las mutaciones del APC con mucho menor coste de dinero y tiempo, lo que abre la posibilidad de extender estos estudios a mayor nmero de familias susceptibles de desarrollar dichos tipos de tumores (8, 19).

Tabla Alteraciones oncognicas en cncer de colon Gen APC K-RAS Locus 5q21 12p12 Neoplasias 80% 50%-65% Adenomas > 1 Adenocarcinomas Funcin Adhesin Poliposis familiares cm Traduccin de seales

celular

DCC p53 HMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2 MCC

18q21 17q53 2p22 3p21 2q31-33 7q22 5q21

70% carcinomas 50% adenomas > 1 cm

Adhesin celular

75% carcinomas Para ciclo celular por dao DNA Raro en adenomas Familiares Familiares Familiares Familiares 15% Reparacin dao DNA Reparacin dao DNA Reparacin dao DNA Reparacin dao DNA Interaccin con APC?

Tabla Caractersticas de los cnceres colorrectales Espordicos Edad media Multicentricidad Localizacin proximal 67 4-11% 35%

4 Familiares 44,6 34,5% 72%

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Cnceres fuera del colon (endometrio, ovario, estmago...) Inestabilidad gentica Adaptada de Toribara y Sleisenger, 1995. 17% 80%

Figura 1 Ejemplo de paciente con poliposis colnica familiar. Se distinguen cientos de plipos de tamao variable.

Figura 2 Ejemplos de adenocarcinoma de colon derecho, que infiltra todas las capas parietales. A la derecha, imagen histolgica de un adenocarcinoma tipo coloide, muy caracterstico de los tumores de colon asociados al sndrome de Lynch.

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Figura 3 Estudio de inestabilidad gentica a partir del anlisis de variaciones en los microsatlites. En este gen se aprecia un caso donde la movilidad de las bandas electroforticas era diferente entre la mucosa normal y el tumor del paciente. Dicha variabilidad implica inestabilidad gentica. Asimismo, se observa un ejemplo de prdida allica, en un estudio semejante con microsatlites. Bibliografa 1. Aaltonen LA et al. Incidence of hereditary nonpolyposis colorectal cancer and the feasibility of molecular screening for the disease. New Engl J Med, 338:1481-1487, 1998. 2. Aaltonen LA, Peltomaki P, Leach FS et al. Clues to the pathogenesis of familiar colorectal cancer. Science, 260:812-816, 1993. 3. Ames BN, Swirsky Gold L y Willet WC. The causes and prevention of cancer. Proc Natl Acad Sci USA, 92:5258-5265, 1995. 4. Bishop JM. Molecular themes in oncogenesis. Cell, 64:235-248, 1991. 5. Bonetta L. Open questions on p16. Nature, 370:180, 1994. 6. Cantley LC, Auger KR, Carpenter C, Duckworth B, Graziani A, Kapeller R y Soltoff S. Oncogenes and signal transduction. Cell, 64:282-302, 1991. 7. Fearon E y Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell, 61:759767, 1990. 8. Fearon ER y Jones PA. Progressing toward a molecular description of colorectal cancer development. The FASEB Jorunal, 6:2783-2790, 1992. 9. Fearon ER. Human Cancer syndromes: clues to the origin and nature of cancer. Science, 1997; 278:1043-1048. 10. Fisher DA. Apoptosis in cancer therapy: crossing the threshold. Cell, 1994; 78:539542. 11. Fushs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FA y Willett WC. A

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DE

PULMON:

FACTORES

AMBIENTALES

CONSTITUCION

Prof. Jefe Profesor Fundacin

Francisco del Asociado Servicio de la Universidad Jimnez

Lobo de Autnoma Daz.

Samper Oncologa. de Madrid. Madrid.

El cncer de pulmn es un problema sanitario de primera magnitud. En los pases industrializados su incidencia se sita entre 60-75 casos por 100.000 habitantes y ao,

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y es una de las pocas neoplasias cuya incidencia sigue aumentando. En Espaa se calcula una incidencia de 17 casos por 100.000 habitantes y ao, cifra que probablemente subestima la realidad. En la mayora de los pases de la Unin Europea es la primera causa de muerte por cncer, y en Espaa la tasa estandarizada de mortalidad fue de 49,5 muertes anuales por 100.000 habitantes en 1980 y de 63,1 en 1985. En la mujer espaola, a diferencia de lo que ya ocurre en pases como Estados Unidos, no es la primera causa de mortalidad por cncer, pero las cifras van aumentando paulatinamente, probablemente como consecuencia del consumo de tabaco en la poblacin femenina (1). Slo el 13% de los enfermos que desarrollan cncer de pulmn sobreviven a los cinco aos (2). Los estudios epidemiolgicos han proporcionado datos contundentes sobre determinados factores ambientales que actan como factores etiolgicos y, en el momento actual, se vislumbran los mecanismos patognicos que stos desencadenan. Adems, est claro que hay factores genticos que influyen decisivamente en la predisposicin a desarrollar cncer de pulmn. Este captulo resume todos estos aspectos. 1. FACTORES AMBIENTALES

La tabla 1 enumera los principales factores ambientales implicados en la etiologa del cncer de pulmn. Tabla Principales factores ambientales implicados en la etiologa del cncer de pulmn Tabaco Factores Eteres de Derivados aromticos Compuestos inorgnicos -Cloruro de Dieta (carotenos, vitaminas C y E, selenio) 1

de

ocupacionales: Asbestos Radn clorometilo policclicos Cromo Nquel arsnico vinilo

1.1.

Tabaco

Los datos epidemiolgicos que relacionan el tabaco con el cncer de pulmn cumplen todos los criterios de causalidad propuestos por Bradford-Hill (3): consistencia de resultados entre los diversos estudios, magnitud de la relacin, especificidad, secuencia temporal correcta entre exposicin y enfermedad y clara relacin dosisrespuesta (4). Se ha estimado que el 90% de las muertes de cncer de pulmn en varones y el 75-80% en las mujeres se pueden atribuir al tabaco (5). La relacin dosisrespuesta (figura 1) es muy clara: el riesgo de cncer de pulmn aumenta con el nmero de cigarrillos fumados, con los aos del hbito de fumar, con la precocidad del inicio, con el grado de inhalacin, con el contenido de alquitrn y nicotina y con el uso de cigarrillos sin filtro (4). El riesgo disminuye en proporcin al nmero de aos que transcurren desde que se abandona el hbito (6). A pesar de que este riesgo disminuye entre un 20 y un 90% segn los autores, permanece algo elevado al cabo de 16 aos en comparacin con los que nunca fumaron (7). Los datos internacionales demuestran que las tasas de muerte por cncer de pulmn van paralelas a las tasas de prevalencia

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del hbito de fumar, tanto en hombres como en mujeres (8). Un aspecto al que se ha dado importancia en los ltimos aos es el del riesgo de los fumadores pasivos, debido a que no existe un umbral claro en la relacin dosisrespuesta. De hecho, el humo inhalado por los fumadores pasivos tiene una composicin qumica similar al inhalado por los fumadores activos, pero niveles ms altos de N-nitrosaminas y partculas de menor tamao que pueden penetrar ms en el rbol bronquial. Hay estudios que demuestran que el riesgo de cncer de pulmn aumenta en fumadores pasivos (9, 10, 11, 12).

Figura 1 Aumento de riesgo relativo de cncer de pulmn en varones segn el nmero de cigarrillo fumados (adaptada de Doll et al, 1994) (77) Un aspecto al que se ha dado importancia en los ltimos aos es el del riesgo de los fumadores pasivos, debido a que no existe un umbral claro en la relacin dosisrespuesta. De hecho, el humo inhalado por los fumadores pasivos tiene una composicin qumica similar al inhalado por los fumadores activos, pero niveles ms altos de N-nitrosaminas y partculas de menor tamao que pueden penetrar ms en el rbol bronquial. Hay estudios que demuestran que el riesgo de cncer de pulmn aumenta en fumadores pasivos (9, 10, 11, 12). Puesto que no todos los fumadores desarrollan cncer de pulmn, se ha pensado que existen factores genticos que pueden modular la relacin tabaco-cncer y se han identificado varios, que se describen ms adelante. Adems, existen interacciones del tabaco con otras exposiciones (asbestos, radn) que potencian su efecto carcingeno. Se consideraba que el tabaco aumenta especialmente el riesgo para desarrollar carcinoma epidermoide y carcinoma microctico (13), pero est claro que el adenocarcinoma tambin aumenta. De hecho, se ha visto en las ltimas dcadas un cambio en la histologa, de modo que el adenocarcinoma se ha hecho el subtipo histolgico ms frecuente (14) y se ha propuesto que los cambios en la composicin de los cigarrillos y en la manera de fumar han tenido influencia (15). Hasta la dcada de los cincuenta, los cigarrillos no tenan filtro y contenan una gran cantidad de alquitrn. El humo que producan era muy irritante y no permita una inhalacin profunda, de modo que la mayora de las partculas del humo se depositaban en el epitelio de las ramas de los bronquios centrales, donde se origina el carcinoma epidermoide. En la actualidad, los cigarrillos tienen filtro y menor contenido de nicotina, con lo que los

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fumadores fuman ms cantidad e inhalan ms profundamente, exponiendo a la accin de los carcingenos las regiones ms perifricas del pulmn, lugar de origen del adenocarcinoma. Adems, las tabacaleras, para lograr cigarrillos con menor contenido de alquitrn, han modificado los cigarrillos disminuyendo el contenido de hidrocarburos aromticos policclicos (PAH), pero aumentando el de xido de nitrgeno y nitrosaminas (16). Los PAH inducen experimentalmente mutaciones de p53, muy comunes en los tumores epidermoides (17). Las nitrosaminas especficas del tabaco activan K-ras mutndolo, al igual que se observa en los adenocarcinomas (18). Tabla 2 Principales mutgenos, carcingenos y sustancias relacionadas en el humo del tabaco Sustancia Fase Fraccin Benzo[a]pireno Dibenz[a]antraceno Fraccin Nicotina Nitrosaminas Fraccin Catecol No Residuo Nquel Cadmio Polonio-210 Fase Hidracina Cloruro de vinilo de Efecto partculas C C neutra C C bsica C especficas del tabaco CC+PT cida PT identificada C C C C C+M C gaseosa M Ratn Ames Roedores Modelo Roedores

C = carcingeno, CC = co-carcingeno, PT = promotor tumoral, M = mutgeno (Ref. 2). La corriente de humo que emerge de un cigarrillo es un aerosol que contiene alrededor de 1010 partculas/mL. Aproximadamente el 95% del humo de la combustin del tabaco est formado por gas, fundamentalmente nitrgeno, oxgeno y anhdrido carbnico. Contiene ms de 3.500 sustancias qumicas, la mayora mutgenos, carcingenos y compuestos relacionados. Existe una fase de partculas y una fase gaseosa, y ambas se pueden subdividir en fracciones con actividades biolgicas variadas. La tabla 2 enumera algunos de los principales mutgenos y carcingenos del humo del tabaco (2). Los mecanismos patognicos por los que el humo del tabaco conduce al desarrollo de cncer de pulmn se resumen en el apartado 2. 1.2. Factores ocupacionales

Se han identificado varios agentes etiolgicos del carcinoma pulmonar presentes en

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entornos profesionales. Ciertas profesiones como los trabajadores del metal, mineros o trabajadores de la construccin tienen un riesgo mayor de desarrollar esta neoplasia (19). La asociacin con la exposicin ocupacional de los agentes citados en la tabla 1 parece independiente del tabaco, aunque ste puede potenciar el riesgo. El asbesto se emplea en la construccin y recubrimiento de tuberas y en la confeccin de materiales aislantes. Las fibras que lo componen, especialmente la crocidolita, son potentes carcingenos que pueden causar mesoteliomas y cncer de pulmn (20). Existe una relacin dosis-respuesta (21) y un sinergismo con el tabaco (22). Incluso una exposicin muy corta a dosis altas es factor de riesgo (23). El radn es un gas noble, producto natural de degradacin del uranio-238. Su desintegracin produce elementos de vida corta, dos de los cuales emiten partculas alfa altamente ionizantes. Al ser inhalado, las partculas alfa producen una irradiacin intensa a 41-71 micrmetros en el epitelio de la va area. El riesgo de cncer de pulmn que sufren los mineros de uranio est en relacin con el tiempo de exposicin al radn (24). Si adems estos mineros son fumadores, el riesgo es 10 veces mayor que en los que no lo son (25). Tras la supresin del contacto con el gas, el riesgo desciende en los aos siguientes (26). La poblacin general est tambin expuesta y, de hecho, la inhalacin de radn es la causa ms seria de irradiacin en el ser humano. Se ha observado que el hecho de vivir en reas con una importante presencia de este gas incrementa el riesgo relativo para desarrollar cncer de pulmn (27). Sin embargo, algunos estudios han proporcionado datos conflictivos (28, 29), por lo que el riesgo exacto que ocasiona la exposicin ambiental al radn es desconocido. Los teres de clorometilo son productos qumicos intermedios originados en el proceso de elaboracin de otros agentes qumicos, como las resinas de intercambio inico. Desde que a mediados de los aos sesenta se limitara el uso de compuestos que liberaban teres de clorometilo, se ha notado un descenso del cncer de pulmn en la poblacin involucrada en estos procesos industriales (30). Los compuestos aromticos policclicos son derivados de la combustin incompleta de la materia orgnica. Se estima que ms de dos millones de trabajadores estn expuestos a derivados aromticos policclicos en los procesos de produccin de aluminio, fundicin de acero o hierro y gasificacin de carbn. Numerosos estudios han demostrado el potencial carcingeno de los derivados policclicos (31). El cromo y sus derivados forman parte de diferentes materiales y son utilizados en diversos procesos industriales, como la elaboracin de artculos inoxidables y materiales refractarios. Los primeros casos de cncer pulmonar en trabajadores del cromado fueron documentados a mediados de los aos treinta y, desde entonces, varios trabajos epidemiolgicos han confirmado la relacin (32). En los mineros y trabajadores de la fundicin y refinado del nquel existe un mayor riesgo de cncer de pulmn, que aumenta claramente con el consumo de tabaco (33, 34). La principal fuente de exposicin a los compuestos de arsnico es el esmaltado de minerales, con cerca de un milln y medio de trabajadores potencialmente expuestos en el mundo (30). El riesgo de cncer de pulmn en fumadores con exposicin al arsnico es hasta 10 veces superior que en los no fumadores no expuestos (35). El cloruro de vinilo es una causa conocida de angiosarcoma heptico, pero adems varios estudios epidemiolgicos han comunicado relacin entre exposicin a esta sustancia y otras diversas neoplasias, entre ellas el cncer de pulmn (36). 1.3. Dieta

Los micronutrientes antioxidantes (carotenoides, vitaminas C y E, selenio) inactivaran radicales libres producidos endgena y exgenamente por el tabaco, disolventes, contaminantes, etc. Se ha postulado que esta desintoxicacin de radicales libres ejercera un efecto protector contra la carcinognesis qumica. Los carotenos y las

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vitaminas C y E atrapan radicales libres y oxgeno, mientras que el selenio es un componente de enzimas antioxidantes. Adems de la accin antioxidante, los carotenoides estimulan el sistema inmunitario y, en modelos animales, protegen contra el desarrollo de tumores (37). Algunos estudios epidemiolgicos han observado un riesgo relativo menor de cncer de pulmn con ingesta alta de carotenos (38, 39, 40), pero no se ha confirmado en otros estudios y, de hecho, dos estudios recientes sugieren un efecto adverso en la incidencia y la mortalidad del cncer de pulmn utilizando suplementos de beta-carotenos y retinol en grupos de alto riesgo (41, 42). La vitamina C tambin posee propiedades antioxidantes y estimulantes de la inmunidad (43). Las determinaciones de vitamina C en plasma no son fiables por su rpida degradacin. Los estudios epidemiolgicos prospectivos de casos y controles han dado resultados conflictivos (38, 39, 43, 44). Del mismo modo, diversos estudios prospectivos han fracasado en detectar un efecto protector de la vitamina E sobre el cncer de pulmn (39, 45, 46, 47). En cuanto al selenio, algn estudio de cohortes ha demostrado un efecto protector frente a una variedad de tumores (37), pero especficamente en el cncer de pulmn hay resultados contradictorios (39, 40, 48). En resumen, se puede decir que el papel de los nutrientes en el cncer de pulmn no est definido y los estudios epidemiolgicos tropiezan con dificultades metodolgicas y brindan resultados dispares segn los autores. 2. MECANISMOS PATOGENICOS DE LA CARCINOGENESIS PULMONAR

Muchos de los agentes qumicos enumerados anteriormente actan como carcingenos a travs de mecanismos cada vez mejor conocidos, especialmente en el caso de los agentes contenidos en el humo del tabaco. Las experiencias llevadas a cabo hace ms de cuatro dcadas condujeron a un modelo multisecuencial de la carcinognesis dividido en tres estadios: iniciacin, promocin y progresin (49). En la iniciacin, un carcingeno qumico interacciona con el ADN produciendo una mutacin, a menudo una alteracin en una nica base. Los mecanismos de reparacin del ADN intervienen, pero, si no hay xito, se producir una situacin de iniciacin irreversible. No todas las clulas iniciadas darn origen a tumores, ya que, en la mayora de las ocasiones, la mutacin llevar a la apoptosis. En la promocin, los carcingenos qumicos interaccionan con el ADN de los tejidos diana produciendo complejos unidos mediante enlaces covalentes y modificando la expresin o la funcin de ciertos genes. Generalmente influyen en la proliferacin celular y evitando la apoptosis de las clulas iniciadas. Durante la progresin, los tumores adquieren la capacidad de crecer, invadir y metastatizar, exhibiendo las clulas tumorales, lo que se conoce como inestabilidad cariotpica. Los carcingenos qumicos tienen gran diversidad de estructuras qumicas pero una propiedad comn, su reactividad qumica. Todos son electrfilos, es decir, molculas cargadas positivamente, deficientes en electrones, bien per se o a travs de una conversin enzimtica in vivo. Estos compuestos electrfilos reaccionan con molculas ricas en electrones, con carga negativa, como las protenas o los cidos nucleicos, y forman con ellos enlaces covalentes. Con pocas excepciones, la interaccin con el ADN se realiza a travs de tres tipos de reacciones qumicas: transferencia de un grupo alquilo, transferencia de un grupo arilamina o transferencia de un grupo aralquilo. Cada uno de estos grupos qumicos tiene preferencia para reaccionar con tomos especficos de las bases pricas y pidimidnicas (50), y especialmente con la adenina y la guanina. Cuando los complejos carcingeno-ADN no son eliminados por los mecanismos de reparacin celular y persisten pueden originar errores de replicacin que desembocan en mutaciones permanentes. Cuando la mutacin permanente ocurre en una regin crtica de un oncogn o de un gen oncosupresor puede originar activacin del primero o inactivacin del segundo. Si ocurren mltiples eventos de este tipo se originaran clulas aberrantes, que pierden el control de su crecimiento y su diferenciacin,

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adquiriendo el fenotipo maligno. En el cncer de pulmn, la secuencia de acontecimientos no est tan definida como en el caso del cncer de colon, pero hay mltiples datos sobre mutacin de K-ras y de p53 en tumores pulmonares de fumadores, y se ha tratado incluso de relacionar carcingenos especficos del tabaco con estas mutaciones (51). La mayora de los carcingenos genotxicos requieren una bioactivacin enzimtica, que curiosamente tiene lugar a travs de los mecanismos fisiolgicos de eliminacin de xenobiticos. Estos mecanismos convierten los compuestos lipoflicos en metabolitos hidrosolubles, que pueden ser ms fcilmente excretados en la orina o en la bilis. Habitualmente, la biotransformacin hace que queden inactivadas las sustancias ambientales potencialmente peligrosas para el organismo, pero ocasionalmente los carcingenos poseen estructuras qumicas que, con la biotransformacin, se convierten en radicales electrfilos. En estos procesos intervienen mltiples familias de enzimas biotransformadoras cuya actividad est influenciada genticamente. Por este motivo, la herencia gentica puede condicionar la predisposicin a desarrollar tumores en individuos expuestos a determinados procarcingenos ambientales, como se desarrolla en el apartado 3. Las enzimas metabolizadoras de xenobiticos pertenecen a dos grupos: enzimas de fase I y enzimas de fase II. Las de fase I son mono-oxigenasas, oxidasas, reductasas, dehidrogenasas y esterasas. Introducen o desenmascaran grupos funcionales qumicos en el sustrato. Uno de los principales sistemas enzimticos de fase I es la superfamilia de mono-oxigenasas del citocromo P450. En ella se incluyen varias hemoprotenas ligadas a las membranas del retculo endoplsmico de numerosos tipos celulares, sobre todo de clulas hepticas. Catalizan la oxidacin de tomos de carbono, nitrgeno y azufre de las molculas orgnicas para producir metabolitos hidroxilados. Estas oxidaciones pueden producir sustancias electrfilas inestables, como los epxidos o compuestos estables hidroxilados, que sirven de sustratos para la conjugacin con otras molculas mediante la accin cataltica de enzimas de fase II. En la tabla 3 se enumeran algunas isoformas del citocromo P450 implicadas en la activacin de carcingenos. Tabla 3 Principales enzimas del citocromo P450 implicados en activacin de carcingenos o detoxificacin Enzima CYP1A1 CYP1A2 CYP1B1 CYP2E1 CYP2D6 CYP3A4 (Modificado de Carcingenos fundamentales que metaboliza Benzo[a]pireno; 6-nitrocriseno 2-acetilaminofluoreno; NNK; aflatoxina B1; -naftilamina; productos 4-aminobifenil de la pirolisis de protenas. 7,12-dimetilbenz[a]antraceno Benceno; cloroformo; cloruro de vinilo; dimetilnitrosamina NNK Aflatoxina B1; 6-aminocriseno; 1-nitropireno la referencia 49).

Las isonezimas del sistema P450, que tienen una similitud estructural superior al 70% en su secuencia de aminocidos, constituyen una subfamilia, y diferentes subfamilias

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con similitud en la secuencia de aminocidos de, al menos, un 35% constituyen una familia. Cada familia de genes se denomina con las letras CYP y el nmero de orden correspondiente. En la naturaleza se conocen 30 familias, diez de ellas propias de los mamferos y ocho presentes en la especie humana. Las familias CYP1, CYP2, CYP3 y CYP4 se encargan fundamentalmente del metabolismo de xenobiticos (52), mientras que las otras estn involucradas en el procesamiento de sustancias endgenas. En las enzimas de fase II se incluyen las UDP-glucuronosil-transferasas, sulfotransferasas, metil-transferasas, glutation-S-transferasas y acetil-transferasas. Catalizan la adicin o conjugacin de grandes molculas, generalmente hidrosolubles, sobre los agentes hidroxilados generados por las enzimas oxidasas de fase I. En general, las enzimas conjugadoras detoxifican, ya que los productos que generan se excretan, pero, a veces, las transferasas contribuyen a la activacin de carcingenos, ya que los productos que originan son inestables y se rompen espontneamente, dando lugar a sustancias electrfilas. En el caso del tabaco, el humo, adems de contener carcingenos que actan formando enlaces covalentes con el ADN, tal y como se acaba de describir, tambin contiene radicales libres que originan un dao oxidativo sobre el ADN. La fase gaseosa del humo recin generado contiene hasta 600 g de xido ntrico. La fase de partculas contiene radicales libres (quinonas, semiquinonas e hidroquinonas). Estos radicales libres alteran el equilibrio redox, generan aniones superxido a partir del oxgeno molecular y llevan a la formacin de perxido de hidrgeno y radicales hidroxilo, que producen rupturas en el ADN (75). 3. INFLUENCIA DE LA CONSTITUCION GENETICA

La predisposicin gentica al cncer de pulmn se ha tratado de poner de manifiesto mediante diversos estudios: estudios en familias con alta incidencia, estudios de asociacin con antgenos naturales, como los de los grupos sanguneos, estudios de anomalas cromosmicas y estudios de metabolismo de xenobiticos (52). La asociacin familiar de los tumores es un indicador muy poco sensible de predisposicin gentica, ya que una incidencia mayor de cncer de pulmn en familiares de pacientes puede ser debida a un efecto gentico real o a un sesgo debido a factores de confusin desconocidos. Del mismo modo, el utilizar determinados antgenos naturales como marcadores de riesgo ha tenido poco xito, ya que este tipo de asociacin se determina estadsticamente mediante contrastes a posteriori haciendo comparaciones mltiples, algunas de las cuales ponen de manifiesto asociaciones estadsticamente significativas nicamente por azar. En cuanto a las alteraciones cromosmicas (delecciones, reordenamientos, etc.), es difcil saber si preceden al desarrollo del cncer o estn producidas por la inestabilidad gentica que resulta de la transformacin neoplsica. El estudio del metabolismo de xenobiticos y, por tanto, de carcingenos potenciales ha proporcionado datos que revelan una predisposicin gentica al cncer, ya que este metabolismo est controlado genticamente. La figura 2 resume aspectos expuestos en el apartado previo. Conceptualmente el posible desarrollo del cncer resultara del desequilibrio entre formacin de carcingenos, con el dao genmico consiguiente, y los mecanismos de reparacin del ADN en la clula. Al menos tres etapas de este esquema de carcinognesis estaran influidas por la constitucin gentica individual: un aumento de la actividad de los enzimas de fase I o una disminucin de la actividad de los enzimas de fase II dara lugar a la generacin de carcingenos; una alteracin de los mecanismos de reparacin del ADN impedira el retorno de la clula a una situacin de normalidad. La influencia de la constitucin gentica en los dos primeros mecanismos ha sido bien estudiada en la carcinognesis pulmonar. El polimorfismo gentico se define como la presencia en la misma poblacin de dos o ms alelos en un locus, cada uno con una frecuencia apreciable. Cuando un

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polimorfismo se da en una molcula enzimtica encargada del metabolismo de xenobiticos, este polimorfismo determinar el grado de respuesta a sustratos especficos; por ejemplo, si son medicamentos variar la respuesta o la toxicidad de los mismos, y si los sustratos son procarcingenos, su accin en el organismo depender de la mayor o menor activacin a la forma carcingena. En la actualidad se conocen varios polimorfismos enzimticos que afectan a sustratos exgenos. Un polimorfismo interesante es el de la enzima arilhidrocarburohidroxilasa (CYP1A1), involucrada en la activacin de numerosos carcingenos presentes en el humo del tabaco, fundamentalmente de los hidrocarburos aromticos policclicos (PAH). Igualmente, existen polimorfismos de otros enzimas de fase I, como CYP2D6, involucrado en el metabolismo de frmacos como la debrisoquina y probablemente en el metabolismo de una nitrosamina, la NNK, y CYP2E1, con importancia crtica en la activacin de nitrosaminas. Hay polimorfismos de enzimas de detoxificacin (fase II) como los de GSTM1 (glutation-S-transferasa M1) y GSTT1 (glutation-S-transferasa theta). El polimorfismo enzimtico mejor estudiado es el de CYP2D6 (debrisoquina-4hidroxilasa). Como se ha mencionado, este enzima metaboliza la debrisoquina (un antihipertensivo no utilizado en la clnica) y, al menos, 30 frmacos ms. Administrando debrisoquina y determinando en orina la excrecin del frmaco sin modificar y su metabolito originado a travs de la va CYP2D6 (54) se obtiene un cociente o ndice metablico. Mediante el anlisis matemtico de los valores del ndice en grupos amplios de poblacin se ha inferido el valor que marca el punto de menor acumulacin, que separa a los individuos en EM (metabolizadores extensos) y PM (metabolizadores pobres). Es importante tener en cuenta que, en la actualidad, los antiguos mtodos de fenotipacin se han sustituido por las tcnicas de genotipacin utilizando procedimientos de RFLPs. En Espaa, el porcentaje de metabolizadores pobres es de un 6% (55). En todo el mundo se estima que el 50-80% son metabolizadores extensos. Varios grupos han investigado la asociacin entre polimorfismos de CYP2D6 y el cncer de pulmn con diversos resultados, pero, en general, los individuos con fenotipo/genotipo EM son mucho ms frecuentes en los casos de cncer de pulmn que en los controles, como resume la tabla 4 (56-63). Estos datos son coherentes con el hallazgo de que CYP2D6 puede activar la nitrosamina especfica del tabaco NNK (4-[metilnitrosamino]-1-[3-piridil]-1-butanona) en clulas transfectadas con el gen activo (64). Otro sustrato que se ha propuesto para CYP2D6 es la nicotina (65). Si esto fuese as, la relacin sera compleja: la mayor eliminacin de nicotina de los EM llevara a una mayor necesidad de fumar para mantener los niveles de nicotina en sangre.

116

Figura Esquema

de

la

carcinognesis

inducida

por

sustancias

2 qumicas

Tabla 4 Fenotipo metablico de debrisoquina en pacientes con cncer de pulmn y controles Cncer de pulmn Autor (ref) Ayesh, 1984 (56) Roots, 1988 (57) Law, 1989 (58) Speirs, 1990 (59) Caporaso, 1990 (60) Bentez, 1991 (61) Duche, 1991 (62) Horsmans, 1991 (63) (EM: metabolizadores EM 241 251 102 74 95 84 143 86 PM 4 19 2 8 1 4 10 5 extensos. PM: Controles EM 213 240 95 87 80 143 234 155 PM 21 30 9 7 12 10 20 12 Metabolizadores Odds ratio (IC 95%) 5,9 (2,9-18) 1,7 (0,9-3) 4,8 (1-23) 0,7 (0,2-2,5) 14,2(0,99-202) 1,4 (0,3-5,5) 1,2 (0,5-2,6) 1,3 (0,4-3,9) pobres).

Los polimorfismos de CYP2E1 tambin se han asociado al cncer de pulmn en algunos estudios (66), pero no en otros (67). Los de CYP1A1 se han asociado al cncer de

117
pulmn en japoneses (68), pero no en caucsicos (69). En cuanto a polimorfismos de enzimas de fase II, tambin hay estudios que los ligan al cncer pulmonar. GSTM1 es polimrfico en humanos y su actividad es nula en 38-70% de sujetos segn las razas. Como la formacin de complejos covalentes entre ADN y carcingenos es inversamente proporcional a la expresin de GSTM1, los individuos carentes de esta actividad enzimtica (GSTM1 0/0) tienen menor capacidad para detoxificar metabolitos. Se ha evidenciado un mayor riesgo del genotipo GSTM1 0/0 para desarrollar carcinoma epidermoide de pulmn (70) y adenocarcinoma (71, 72). Otros autores, sin embargo, no han encontrado esta asociacin (73). Tambin existen polimorfismos en la glutation-S-transferasa theta (GSTT1). El 38% de la poblacin europea y el 20% de los norteamericanos carecen de esta actividad enzimtica, y esta deficiencia conlleva una incapacidad para conjugar glutation con xenobiticos de bajo peso molecular, pero est por determinar si los polimorfismos de esta enzima se correlacionan con riesgo de neoplasia. Es lgico pensar que, puesto que el metabolismo de los xenobiticos requiere intervencin de mltiples enzimas, exista una interaccin entre distintos polimorfismos genticos. Dicho de otro modo, los individuos con varios polimorfismos desfavorables simultneamente tendran un riesgo varias veces mayor para el desarrollo de neoplasias respecto a individuos con un solo polimorfismo desfavorable (74). 4. CONCLUSION

Esta revisin pone de manifiesto que la idea clsica de que el cncer de pulmn es una enfermedad de causa desconocida no se corresponde con la realidad. Se han identificado mltiples factores claramente implicados en la etiologa y, respecto al principal factor, el tabaco, se conocen con gran detalle los mecanismos carcinogenticos (75). Est claro que existen factores genticos que hacen que unos individuos sean ms susceptibles que otros a la accin de los carcingenos. Es importante recalcar que la gentica puede explicar el 5% de los cnceres en general y, en el caso del cncer de pulmn, no se han encontrado alteraciones que inexorablemente condicionen su desarrollo. Hemos visto que los individuos genticamente predispuestos por poseer un genotipo desfavorable son especialmente sensibles a la accin de carcingenos, incluso en pequeas dosis, pero esto no quiere decir que los individuos con genotipos favorables sean inmunes a su accin. Una dosis alta de carcingeno prevalece sobre la influencia de cualquier factor gentico conocido en el cncer de pulmn (76). Bibliografa 1. Espinosa J, Gonzlez Barn M, Jaln Lpez JI. Cncer de Pulmn (I). En: M. Gonzlez Barn (editor). Oncologa Clnica. 2 edicin. Madrid (Espaa). McGraw-Hill Interamericana, 1999; pp 35-55. 2. Ginsberg RJ, Vokes E, Raben A. Non-small cell lung cancer. En: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA (editores). Cancer: Principles and Practice of Oncology. 5 edicin. Philadelphia (USA). Lippincott-Raven, 1997; pp 858-911. 3. Bradford-Hill A. The environment and disease: Association or causation. Proc R Soc Med, 1965; 58:295-300. 4. Loeb LA, Ernster VL, Warner KE et al. Smoking and lung cancer: an overview. Cancer Res, 1984; 44:5940. 5. Shopland DR. Tobacco use and its contribution to early cancer mortality with a special emphasis on cigarette smoking. Environ Health Perspect, 1995; 103 Suppl 8:131-42. 6. Garfinkel L, Stellman SD. Smoking and lung cancer in women: findings in a

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Capitulo CANCER

DE

MAMA

FACTORES

14 AMBIENTALES

Dra. Servicio Hospital Universidad

Pilar de Universitario Clnica Autnoma

Espaa Puerta de de

Saz Oncologa. Hierro. Madrid

El cncer es la segunda causa de muerte en las mujeres espaolas, solamente superado por las enfermedades cardiovasculares. Entre todos los cnceres femeninos, el de mama ocupa el primer lugar, produciendo alrededor de 6.000 muertes anuales. Aproximadamente, una de cada doce mujeres en Espaa padecer cncer de mama y ms de la mitad de las que lo sufran morirn por esta causa. Los tratamientos actuales estn mejorando la calidad y cantidad de vida de las enfermas, pudiendo esperarse una supervivencia del 60-70% a los cinco aos. No hay duda que cualquier medida eficaz, tanto de diagnstico precoz como de tratamiento en los estadios iniciales, puede tener una considerable repercusin social, por lo que resulta imprescindible conocer los mecanismos que conducen a la aparicin del tumor y las relaciones existentes entre los diversos factores. Los factores ambientales pueden ser responsables de un 80% de todos los casos de cncer en humanos, por lo que, en teora, la gran mayora de los casos pueden ser prevenibles. En la prctica, las cifras se reducen debido al desconocimiento de esos factores o a la dificultad de poner en marcha las medidas preventivas adecuadas. El cncer de mama es uno de los cnceres con menor influencia terica de los factores ambientales; junto con los cnceres de prstata, endometrio, tiroides, ovario y otros, se les incluye dentro de un grupo de tumores hormono-dependientes. A pesar de su fuerte relacin con las hormonas endgenas y exgenas, algunos autores consideran que hasta el 58% de los casos son potencialmente prevenibles (1). El nmero terico de cnceres de diversos rganos, entre ellos el de mama, que pudieran evitarse actualmente gracias a mtodos de prevencin conocidos son los que se muestran en la tabla 1. Todos estos cnceres estaran relacionados con factores ambientales oncognicos, entre los que se encuentran agentes iniciadores, que por s solos no son capaces de poner en marcha el proceso del cncer, pero que inducen dao en el genoma, quedando de forma latente, pudiendo ocurrir que nunca lleguen a colaborar en la produccin de un tumor maligno o bien se suman a otros estmulos promotores posteriores, pudiendo de esta forma colaborar en la aparicin y desarrollo tumoral. Tabla Cnceres prevenibles a travs de cambios ambientales Tumor Piel Pulmn N total 2.750.000 895.800 Prevenible en teora 2.282.500 789.800 % 83 88 Prevenible % actualmente 2.282.500 789.000 83 88 1 Prevencin desconocida 0 0

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Estmago Mama Colon Crvix ORL Linfoma Hepticos Esfago Prstata B Armstrong. 754.800 719.100 677.500 437.300 412.400 316.000 314.900 303.500 291.200 Cancer 535.000 417.800 528.000 244.900 270.000 135.800 247.400 245.600 253.900 71 58 78 56 65 43 78 81 87 423.900 62.500 338.800 244.900 270.000 50.600 247.400 217.900 0 1:35-36, 56 9 50 56 65 16 78 72 0 1999 111.100 355.300 189.200 0 0 85.200 0 27.700 253.900 (1).

Strategy,

El cncer es una enfermedad multifactorial en cuya produccin intervienen, adems de los factores genticos hereditarios, otros como los ambientales, hormonales, alimentarios, etc., que conducen, actuando tambin a travs de los genes, a la transformacin progresiva de las clulas normales en malignas. Hasta que se produce un tumor han tenido que ocurrir mutaciones en varios genes, con funciones diferentes y que en general son responsables del control del ciclo celular, de la apoptosis, la angiognesis o el mantenimiento de la integridad genmica. El modelo de carcinognesis progresiva mejor estudiado es el de Vogelstein, realizado sobre cncer de colon. En el cncer de mama se han propuesto modelos de transicin del epitelio normal al tumoral (2) en los que se supone que el carcinoma infiltrante surge tras pasar por estadios de hiperplasia con o sin atipia y por el de neoplasia intraductal. Los genes relacionados con esta progresin no estn claramente identificados y el modelo no resulta tan didctico como el ejemplo del cncer de colon, pero existe coincidencia en asignar un papel relevante a las mutaciones de p53 y c-erb-B2 (HER-2/neu), que aparecen mutados en un 50% de los casos de cncer de mama. Solamente un 5 o 10% de los cnceres de mama son considerados hereditarios, destacando en este grupo los cnceres vinculados a la transmisin de los genes BRCA1 o BRCA2 mutados, y aunque se sospecha la existencia de otros genes implicados en la transmisin de la susceptibilidad hereditaria a padecer cncer de mama, como PTEN, AT o RB, su papel no ha sido todava esclarecido. La causa del 90% restante, los considerados cnceres de mama espordicos, permanece sin identificar, aunque en los ltimos cinco aos se han producido numerosas publicaciones cientficas que apuntan hacia la intervencin de una gran variedad de genes, a su vez influenciados por factores hormonales o por factores exgenos ambientales. Algunos de estos genes que pueden estar implicados en el desarrollo del cncer de mama son RB, bcl-2, o la ciclina D/PRAD1 (3). Por estudios de prdida de heterozigosidad se han detectado prdidas en un considerable nmero de genes: 1p y q, 3p, 8p, 13q, 16q, 17p y q (tabla 2). La relacin entre estas alteraciones y los factores hereditarios, endgenos o ambientales an tiene que ser aclarada. Tabla Genes posiblemente implicados en el desarrollo de los cnceres de mama c-erb-B2 Ciclina 2 D/PRAD1

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Rb Familia de los citocromos PTEN CYP1A1 p53 CYP1A2 p21 CYP3A4 E-caderina CYP2E1 Epxido-hidroxilasa CYP17 ATM CYP19 Glutation transferasas clase mu, pi o phi Familia de los genes ERCC N-acetil-transferasas NAT1 y NAT2 Bcl2 Modificado de Ruibal et al. Oncologa, 22:197-212, 1999. p450

Sabemos que slo algunas de las personas expuestas a factores cancergenos similares desarrollan un tumor maligno, por lo que deben existir influencias modificadoras provenientes bien del mbito endgeno o del ambiente exterior. Los factores ambientales intervienen en los seres vivos modificando las circunstancias genticas congnitas, aunque su identificacin no es fcil y el mecanismo de accin solamente se conoce en un nmero reducido de sustancias. Los factores exgenos que influyen sobre los cnceres de mama son en gran parte desconocidos, y las opiniones cientficas han oscilado intensamente en los ltimos aos entre los que conceden una importancia determinante a los factores hormonales, los que se inclinan por la dieta y los que apoyan la etiologa viral. La relacin con los agentes fsicos, concretamente las radiaciones ionizantes, parece fuera de duda. La aparicin de tumores de mama en enfermas que han recibido irradiacin sobre parte de la glndula mamaria para tratamiento de enfermedades malignas, como la enfermedad de Hodgkin o linfomas no Hodgkin o por enfermedades benignas, est contrastada clnicamente en mltiples publicaciones (4, 5). Como ocurre con otros tumores malignos, los factores exgenos por s solos no pueden explicar la desigual incidencia de cncer en poblaciones expuestas tericamente a los mismos factores exgenos carcingenos, ni tampoco pueden explicar el diferente comportamiento del tumor cuando es diagnosticado en estadios similares y con los mismos tratamientos. Parece evidente que los factores personales, en particular la dotacin genmica individual, intervienen como factores facilitadores en su produccin y en otros casos protegiendo al individuo. Factores endgenos. Dotacin gentica y las relaciones intergenticas

Polimorfismos gnicos. Son variaciones en la expresin de protenas encontradas con frecuencia en la poblacin general y que podran ser responsables de un aumento o de una disminucin de la sensibilidad frente a los carcingenos por su efecto modificador de los sistemas de detoxificacin. Algunos polimorfismos confieren al sistema de detoxificacin una actividad enzimtica diferente de la normal que, en individuos susceptibles, permite la formacin de complejos mutagnicos; en otros casos, los polimorfismos se encuentran en receptores que se unen a carcingenos u hormonas, pudiendo conferir susceptibilidad a padecer tumores (tabla 3). Polimorfismos de p53 se han asociado con un mayor riesgo de padecer cncer de mama en algunas poblaciones (6), y podran ser empleados en el futuro como seales genticas de predisposicin en el contexto de cuadros preneoplsicos. Las glutation S-transferasas (GST) estn codificadas por una gran familia de genes que juegan un papel principal en la detoxificacin de los carcingenos. Parece existir una fuerte relacin entre tres genotipos, los GSTM1, GSTT1 y GSTP1, y el cncer de mama. Mujeres con los tres genotipos tienen un riesgo tres veces mayor de padecer el tumor

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que las que no los poseen (11); este hallazgo no ha sido confirmado en otros estudios (12). Tabla Polimorfismos descritos en relacin con el cncer de mama Polimorfismo ADH3 (alcohol) P53 CYP17 CYP19 CAG (AR-CAG) (en BRCA+) Hras1-VNTR (en BRCA+) CYP1A1 (tabaco) NAT2 (tabaco) ,= ,= ,= (350) Riesgo (%) Referencia 39 7 16 (7) 15 (8) 17 9 (9) 14 (10) 3

El tipo de acetilacin de las aminas aromticas puede modificar el riesgo de padecer cncer. El polimorfismo de N-acetilacin est controlado por dos alelos autosmicos, siendo dominante el de acetilacin rpida y recesivo el acetilador lento. Las Nacetiltransferasas 1 y 2 (NAT1 y NAT2) estn relacionadas con mayor o menor riesgo a padecer cncer de vejiga o de colon. En el caso de la mama, las mujeres postmenopusicas que son acetiladoras lentas tienen, a igual dosis de consumo de tabaco, mayor frecuencia de cncer de mama, mientras que el polimorfismo de acetilacin rpida parece tener un efecto protector (13). A pesar de esta observacin, no existe una asociacin demostrada entre consumo de tabaco y cncer de mama (14); de hecho, algunos trabajos sugieren fuertemente un factor protector del tabaco en algunas mujeres. El estudio de Brunet y cols. (15) muestra que las mujeres con mutacin en BRCA1 y BRCA2 que haban fumado ms de cuatro cartones de cigarrillos al ao tenan una reduccin del riesgo de padecer cncer de mama del 46%, comparado con las mujeres que nunca haban fumado, y la proteccin aumentaba con el incremento del nmero de cartones/ao. El humo del tabaco tiene un efecto antiestrognico y ha sido asociado con la produccin de una menopausia temprana (16). Su accin puede estar mediada por un aumento del metabolismo heptico de los estrgenos debido a los altos niveles de estradiol 2-hidroxilacin, que est aumentado hasta en un 50% en mujeres premenopusicas que consumen tabaco (17). La accin de esta enzima produce la conversin de estrgenos a 2-hidroxiestrgenos, que son ms dbiles y tienen un aclaramiento ms rpido. Familia CYP. La familia del citocromo P450 cataliza las aminas aromticas, las nitrosaminas y las aminas heterocclicas. Polimorfismos de este grupo se han estudiado fundamentalmente en relacin con el cncer de pulmn, donde la relacin con estos productos es conocida. En el caso del cncer de mama, los resultados son contradictorios. CYP1A1 fue asociado con aumento de cncer en mujeres fumadoras (12), pero estudios posteriores recogiendo un gran nmero de casos no confirman los resultados previos (9). Se cree que CYP19, gen de enzima aromatosa, que convierte los andrgenos en

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estrgenos y regula los niveles de estrgenos mamarios, es un factor que contribuye al desarrollo del cncer de mama, y el alelo 171-pb pudiera ser el de alto riesgo (18). CYP17 es clave en la sntesis de estrgenos, ha sido asociado con alto riesgo de cncer de mama (19). El polimorfismo de Hras-VNTR (nmero variable de repeticiones en tndem) se encuentra con mayor frecuencia en mujeres portadoras de BRCA que padecen cncer de mama que en las que no presentan cncer, 62% vs 17%, por lo que se piensa que debe tener una fuerte implicacin con los genes heredados de susceptibilidad al cncer de mama (20). Factores externos que pueden modificar el riesgo de padecer cncer de mama La exposicin a carcingenos ambientales puede detectarse actualmente mediante el estudio de los aductos de carcingeno-ADN. En algunos tumores, como el hepatocarcinoma, el estudio del aducto AFB1-ADN ha mostrado una buena relacin con la exposicin a diferentes niveles de aflatoxina B1, que es un potente carcingeno heptico, y el estudio del aducto tiene aplicacin prctica para detectar la exposicin a la toxina. Sin embargo, no ocurre lo mismo con el cncer de mama, donde no se conocen aductos especficos que faciliten el estudio de exposicin a carcingenos ambientales. Tabla Factores externos relacionados etiolgicamente con el cncer de mama Fsicos: Sustancias qumicas: Dieta: Productos teraputicos: Organismos vivos: Radiacin ionizante Xenoestrgenos Grasa, caloras, fitoestrgenos Hormonas Virus, bacterias etc. 4

Los factores externos ms conocidos en relacin con el cncer de mama son fsicos, como las radiaciones ionizantes; dietticos, como las grasas o el alcohol, y teraputicos, especialmente hormonas. Los factores biolgicos, principalmente los virales, han centrado la atencin de los investigadores en los ltimos aos y podran tener un papel importante en la etiologa del cncer de mama (tabla 4). Radiacin ionizante

Evidencia epidemiolgica. La relacin entre radiacin ionizante y cncer de mama est basada en estudios epidemiolgicos retrospectivos y de casos-controles. Los datos ms relevantes provienen de tres fuentes epidemiolgicas: 1) bomba atmica en Hiroshima y Nagasaki; 2) trabajadores expuestos a material radiactivo, y 3) personas sometidas a exposicin por motivos diagnsticos o teraputicos. La mayor parte de las publicaciones sobre riesgo de cncer de mama en trabajadoras expuestas a radiacin se ha localizado en unidades de radiodiagnstico, pero son ms frecuentes las publicaciones que hacen referencia al riesgo de cncer de mama en mujeres irradiadas por patologa maligna, principalmente la irradiacin tipo Mantle en la enfermedad de

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Hodgkin, que es un modelo clsico de cncer radioinducido en mujeres irradiadas por patologas benignas (21, 22) o en mujeres sometidas a exploraciones radiodiagnsticas de repeticin (23, 24). El trabajo de Goss y cols. ofrece una excelente revisin del estado actual del conocimiento sobre cnceres de mama radioinducidos. Durante la pubertad, los estmulos para el desarrollo de la glndula mamaria se producen a travs de la hipfisis y posteriormente la fuente de estrgenos son los ovarios. La edad de la exposicin a los carcingenos externos puede ser determinante en la aparicin del cncer de mama. Los potenciales carcingenos pueden ser ms activos cuanto menor es el grado de diferenciacin o de desarrollo lobular del tejido mamario; para algunos autores, incluso es importante la influencia in tero (26). Un ejemplo representativo se encuentra en los supervivientes de la bomba atmica, en los que se aprecia un riesgo cinco veces mayor de padecer cncer de mama cuando la exposicin ocurri en la edad infantil que cuando las mujeres tenan ms de 50 aos (27). El nivel hormonal puede ser un factor potenciador del efecto de la radiacin; este sinergismo se ha demostrado en animales de experimentacin (28). Induccin de inestabilidad genmica por radiacin

La radiacin puede producir alteraciones biolgicas, como mutaciones genticas, aberraciones cromosmicas, transformacin celular, o muerte celular a travs del dao en el ADN. La mayor parte de los cambios celulares se producen en los ciclos celulares inmediatamente posteriores a la radiacin, pero tambin se ha visto que las clulas hijas de las expuestas presentan una respuesta tarda frente a la radiacin, como algunas mutaciones genticas especficas inestabilidad gentica o aberraciones cromosmicas inestabilidad cromosmica. A todo esto se le denomina inestabilidad genmica inducida por radiacin. Los efectos de las radiaciones ionizantes en roedores aparecen despus de cinco o seis generaciones. La necesidad de acumulacin de mltiples mutaciones parece ser una constante en los tumores radioinducidos (29) y puede acelerarse en los casos de genotipos especficos de sensibilidad aumentada frente a las radiaciones como los portadores de AT (30). Factores dietticos

La base epidemiolgica que sustenta la participacin de factores ambientales, principalmente dietticos, en el desarrollo del cncer de mama es la observacin de las variaciones de la incidencia de los tumores en las poblaciones emigrantes desde pases de bajo riesgo de padecer cncer de mama a otros en los que la incidencia es elevada. Las mujeres japonesas que emigran a EE.UU. sufren un aumento de la incidencia de cncer de mama en la primera generacin y alcanza niveles prximos a los de las mujeres americanas en la segunda (31); en cambio, las emigrantes polacas alcanzan los niveles de incidencia americanos en la primera generacin de emigrantes (32) (figura 1). La edad en la que se produce el cambio de pas y de ambiente parece tener importancia en el desarrollo del cncer de mama. Cuando la emigracin se produce en la edad adulta, el aumento de la incidencia es menor que cuando se produce en edad joven, indicando que los factores que producen este tipo de cncer tienen mayor poder cuando afecta a la glndula mamaria en crecimiento (33). La hiptesis del papel de la dieta como favorecedor de la incidencia de cncer de mama se ha centrado principalmente en el exceso de consumo de grasas y la obesidad, que seran responsables de una tasa alta de estrgenos totales que explicara el aumento en el riesgo de cncer de mama en mujeres obesas postmenopusicas, aunque no tanto en las premenopusicas.

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Figura 1 Evolucin del riesgo de padecer cncer de mama en mujeres japonesas que emigran a EE.UU. Extrado de Ziegler et al. J Natl Cancer Inst 85:1819. 1993. Las grasas. Esta teora estuvo en boga en los aos ochenta y no ha podido ser confirmada en estudios epidemiolgicos prospectivos, como el Harvard Nurses Health Study (34), realizado en 1984, en el que se incluyeron ms de 120.000 mujeres. Los cuestionarios aplicados incluyeron preguntas sobre dieta, consumo de tabaco, empleo de estrgenos en la postmenopausia y otras variables. No se encontr asociacin directa entre cncer de mama y consumo de grasas totales; sin embargo, se apreci una relacin inversa con el consumo de grasas monoinsaturadas. Estas grasas se encuentran en abundancia en el aceite de oliva, y este hecho puede estar relacionado con la menor incidencia de cncer de mama en pases como Espaa, Italia o Portugal, donde constituye un elemento esencial en la dieta de la poblacin. Esta hiptesis se ha reforzado con otros trabajos realizados en Espaa y Grecia, donde se observa menor riesgo de cncer de mama en las mujeres que consumen ms aceite de oliva (35, 36). La reduccin de la ingesta de grasa puede conducir a un descenso de los niveles de estradiol, que a su vez puede influir en una reduccin en la incidencia de cncer (37, 38). Quiz la edad en la que se produce el consumo alto de grasa puede tener influencia sobre el riesgo de padecer cncer. En un reciente estudio de revisin sobre nutricin y cncer de mama (39) se apunta la hiptesis de que una gran ingesta de caloras en jvenes con alta tasa de crecimiento aumenta el riesgo de cncer de mama; sin embargo, la restriccin de caloras en la adolescencia no ha mostrado tener efecto protector, al menos en mujeres holandesas (40). El alcohol forma parte de los elementos dietarios de potencial efecto carcingeno en la mama. Los estudios epidemiolgicos han sustentado esta hiptesis, aunque la asociacin parece ser dbil. Un anlisis agrupado de seis estudios de cohortes mostr que las mujeres que tomaban cualquier tipo de bebida alcohlica, entre dos y cinco veces al da, tenan 1,4 veces ms riesgo que las no bebedoras (41). Se piensa que el alcohol pudiera producir modificaciones del metabolismo de los estrgenos (42), que seran en realidad los responsables del aumento del riesgo de padecer cncer de mama. Los estudios en animales de experimentacin apoyan el concepto de que el etanol no es por s mismo carcingeno, pero bajo ciertas circunstancias experimentales puede ser cocarcingeno, y quiz promotor tumoral, especialmente en el hgado. En el

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metabolismo del etanol se produce acetaldehdo y radicales libres que se unen con rapidez a diversos componentes celulares y probablemente al ADN. El acetaldehdo altera los mecanismos de reparacin del ADN y es capaz de bloquear al glutation, que tiene un papel importante en la detoxificacin (43). Es posible que exista una interaccin entre consumo de alcohol y polimorfismo ADH3, enzima alcohol deshidrogenasa tipo 3 que metaboliza de forma rpida el etanol a acetaldehdo y que se ha asociado con mayor riesgo de padecer cncer de mama (44). Mediante estudios epidemiolgicos se han estudiado diversos mutgenos contenidos en la dieta: carnes muy hechas, pollo, pescado, modo de cocinado de las carnes, etc. Los resultados hay que tomarlos con precaucin hasta que otros estudios ofrezcan resultados ms concluyentes (45). Los fitoestrgenos son productos con estructura similar a la de los estrgenos, que se encuentran en muchas plantas comestibles y que tienen potencialmente efecto anticarcingeno. Los dos grupos principales son los isoflavonoides (soja) y los lignanos (fibra de cereales completos, bayas, semillas de lino, frutas y verduras), que pudieran tener efecto protector sobre el cncer de mama (46). En diversos estudios epidemiolgicos se ha observado menor incidencia de cncer de mama en mujeres con mayor excrecin urinaria de fitoestrgenos. Su mecanismo de accin puede ser mediante alteracin del metabolismo de las hormonas sexuales, cuya estructura es similar. Los fitoestrgenos pueden tener efecto antiestrognico al competir con el estradiol por los receptores de estrgenos, inhibiendo el crecimiento de las clulas hormonodependientes. Tambin son capaces de inhibir la enzima aromatasa (convierte androstendiona en estrona), consiguiendo reducir la tasa de estrgenos circulantes (47). Otros factores potencialmente protectores son los antioxidantes de la dieta, como los carotenos, las vitaminas A, C o E y otros, que pueden reducir el dao oxidativo en el ADN y las alteraciones genticas relacionadas, al mismo tiempo que pueden aumentar la capacidad inmunolgica del sujeto. En el estudio americano Nurses Health Study, donde se valor la asociacin de antioxidantes y cncer de mama en 83.234 mujeres pre y postmenopusicas, se encontr un efecto protector de estos productos en la incidencia de cncer de mama en mujeres premenopusicas (48). Hormonas exgenas

Las hormonas esteroideas no parecen tener un papel genotxico directo, pero pueden ser promotoras del crecimiento tumoral e incluso esta estimulacin del crecimiento podra ser por s misma mutagnica (49) (tabla 5). Tabla Fuentes de estrgenos ambientales y cncer de mama Teraputicos Estrgenos sustitutorios: Anticonceptivos pesticidas, plsticos, 5

postmenopausia. orales. cosmticos... Fitoestrgenos. soja.

Ambientales Xenoestrgenos:

Dietarios Flavonoides: Lignanos: fibra de cereales completos, frutas, verduras, semillas...

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Teraputicas. El tratamiento hormonal sustitutorio con estrgenos aumenta en un 20% el riesgo de cncer de mama. En un metaanlisis de 16 estudios casos-controles se observ un ligero aumento del riesgo por cada ao que exceda de cinco aos en mujeres postmenopusicas (50). El riesgo reverta tras cinco aos de suspensin del tratamiento hormonal, sugiriendo que el riesgo es reversible (51). Aunque la mortalidad por cncer de mama en las mujeres que recibieron estrgenos aument, la mortalidad global se redujo en las mujeres que lo tomaban, como consecuencia de la reduccin de las muertes por enfermedades cardiovasculares y fracturas seas (52), por lo que deben valorarse adecuadamente los riesgos y los beneficios cuando se informe a las mujeres que solicitan consejo sobre su empleo. Anticonceptivos orales. Aumentan mnimamente el riesgo, regresando a niveles de la poblacin que no los usa tras 10 aos de suspensin (53). Xenoestrgenos. Son sustancias externas de accin estrognica que pueden antagonizar la accin de los estrgenos endgenos mediante el bloqueo de sus receptores, alterando su capacidad funcional. En el medio ambiente se encuentran en pesticidas, cosmticos, materiales plsticos, etc., y nuestro organismo los almacena en el tejido graso, ejerciendo su efecto estrognico cuando son liberados. Por estudios epidemiolgicos se ha encontrado relacin entre niveles altos de DDT o DDE en los tejidos y mayor riesgo de cncer de mama (23). Factores biolgicos. Virus

Uno de los puntos de inters ms recientes en la etiologa del cncer de mama est centrado en el papel de los virus. Desde los aos ochenta se conoce el papel de algunos virus en diversos tumores humanos, como el HTLV 1 en el linfoma T del adulto, el Epstein Barr en el linfoma de Burkitt y los carcinomas de nasofaringe, los virus de la familia herpes relacionados con el sarcoma de Kaposi o el virus de la hepatitis B asociado con el hepatocarcinoma. En relacin con el cncer de mama, el virus que ha despertado mayor inters es MMTV (mouse mammary tumor virus), relacionado con el cncer de mama en ratas y que pudiera tener un homlogo humano responsable de buen nmero de cnceres de mama en la mujer. El MMTV pertenece al grupo de los retrovirus y es considerado un mutgeno de insercin. Por sus caractersticas replicativas, el MMTV puede propagarse como cualquier agente infeccioso y tambin como un gen celular capaz de pasar a la descendencia. La posible relacin entre retrovirus y cncer de mama humano ha sido difcil debido a la existencia de retrovirus humanos endgenos. En trabajos recientes se ha detectado, mediante PCR, una secuencia de 660 pb del MMTV, con escasa homologa con secuencias endgenas, en el 39% de 335 casos de mama espordicos. Empleando tcnicas de transcriptasa inversa-PCR, el nmero de tumores positivos ascenda al 65%. Esta secuencia no se encontr en el tejido normal ni en otros cnceres humanos (54, 55). El MMTV se integra habitualmente en el gen INT6; su homlogo humano est localizado en el cromosoma 8q22-23. Miyazaki y cols. (56) han estudiado en 100 casos de cncer de mama las alteraciones que pudieran afectar a INT6, encontrando prdida de heterozigosidad en el 28% de los casos informativos. Otros autores han localizado elementos del virus humano similar al MMTV, la secuencia denominada HNL-6.2BC1, en el cromosoma 6p21, pero su papel en el desarrollo del cncer de mama todava no se ha definido (57). La accin de los factores exgenos en la produccin y desarrollo del cncer de mama es muy difcil de valorar, porque est ntimamente relacionada con los factores individuales genticos. En el momento actual no se conoce suficientemente la relacin gen-gen, ni la relacin genes con los mltiples agentes externos potencialmente carcingenos o potencialmente protectores de algn tipo de cncer. Pero poco a poco

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se van poniendo de relieve datos que justifican seguir investigando en el campo de estas relaciones ambiente-cncer. Los resultados pueden tener trascendencia para la prevencin de gran nmero de casos, con las consecuencias prcticas de menor mortalidad, reduccin de la morbilidad por los tratamientos y beneficio para poblaciones que por su situacin socioeconmica no pueden disponer de los costosos tratamientos quimio o radioterpicos que existen en los pases desarrollados. Bibliografa 1. Armstrong B. Cancer prevention-environment. Cancer Strategy 1:35-36. 1999. 2. Lakhani SR. The transition from hiperplasia to invasive carcinoma of the breast. J Pathol 187:272-278. 1999. 3. Ramn y Cajal S. Carcinognesis humana. Rev Cncer (Madrid) 13:116-128. 1999. 4. Espaa P, Bonilla F, Yebra M et al. Segundos tumores en enfermos tratados por enfermedad de Hodgkin. Rev Clin Esp 182:304-306. 1988. 5. Hancock SL, Tucker MA, Hoppe RT. Breast cancer after treatment of Hodgkins disease. J Natl Cancer Inst 85:25-31. 1993. 6. Wang-Gohrke S, Rebbeck TR, Besenfelder W et al. P53 germline polymorphisms are associated with an increased risk for breast cancer in German women. Anticancer Res 18:2095-2099. 1998. 7. Haiman CA, Hankinson SE, Spiegelman D et al. The relationship between a polymorphism in CYP17 with plasma hormone levels and breast cancer. Cancer Res 59:1015-1020. 1999. 8. Rebbeck TR, Kantoff PW, Krithivas K et al. Modification of BRCA1-associated breast cancer risk by the polymorphic androgen-receptor CAG repeat. Am J Hum Genet 64:1371-1377. 1999. 9. Ishibe N, Hankinson SE, Colditz GA et al. Cigarette smoking, cytochrome P450 11 polymorphisms, and breast cancer risk in the Nurses Health Study. Cancer Res 58:667671. 1998. 10. Milikan RC, Pittman GS, Newman B et al. Cigarette smoking, N-acetyltransferases 1 and 2, and breast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 7:371-378. 1998. 11. Helzlsouer KJ, Selmin O, Huang HY et al. Association between glutathion Stransferase M1, P1,and T1 genetic polymorphisms and development of breast cancer. J Natl Cancer Inst 90:512-518. 1998. 12. Bailey LR, Roodi N, Verrier CS et al. Breast cancer and CYP1A1, GSTM1, and GSTT1 polymorphisms: evidence of a lack of association in Caucasian and African Americans. Cancer Res 58:65-70. 1998. 13. Ambrosone CB, Frendenheim JL, Graham S et al. Cigarette smoking, Nacetyltransferase 2 genetic polymorphisms, and breast cancer risk. JAMA 276:14941501. 1996. 14. Baron JA, Newcomb PA, Longnecker MP et al. Cigarette smoking and breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 5:399-403. 1996. 15. Brunet JS, Parviz G, Rebbeck R et al. Effect of smoking on breast cancer in carriers of mutant BRCA1 or BRCA2 genes. J Natl Cancer Inst 90:761-766. 1998. 16. Baron JA, LaVecchia C, Levi F. The antiestrogenic effect of cigarette smoking in women. Am J Obstet Gynecol 162:502-514. 1990. 17. Michnovicz JJ, Hershcopf RJ, Naganuma H et al. Increased 2-hydroxylation of estradiol as a possible mechanism for the anti-estrogenic effect of cigarette smoking. N Engl J Med 315:1305-1309. 1986. 18. Siegelmann-Danieli N, Buetow KH. Constitutional variation at the human aromatase gene (Cyp19) and breast cancer risk. Br J Cancer 79:456-463. 1999. 19. Spencer Feigelson H, Coetzee GA, Kolonel LN et al. A polymorphism in the CIP17 gene increases the risk of breast cancer. Cancer Res 57:1063-1065. 1997. 20. Garca-Foncillas J, Bgier P, Martnez MJ et al. Variable penetrance of BRCA1

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