ANESTESIA El trmino anestesia fue acuado por el Dr.

Wendell Holmes el 21 de noviembre de 1846 al unir las races griegas an, que signifi ca sin, y estesia, sensibilidad. Desde entonces, el concepto se relaciona con la tcnica empleada para evitar el dolor durante las intervenciones quirrgicas, aunque etimolgicamente el bloqueo del dolor se ajusta al trmino analgesia, an, sin, algia, dolor. Actualizando el trmino, anestesia puede definirse como la prdida reversible de la sensibilidad por empleo de agentes qumicos y con fines de teraputica quirrgica. De acuerdo con la extensin de la anestesia, se divide en: a) general, cuando su efecto se ejerce a nivel del sistema nervioso central, que se asocia a prdida reversible de la conciencia y es extensiva a todo el cuerpo; b) regional, cuando el bloqueo es a nivel de troncos nerviosos y ocasiona prdida de la sensibilidad en una regin anatmica, y c) local cuando por depsito de los agentes anestsicos en un sitio o rea determinada se bloquean las fibras nerviosas terminales. Es producida por una depresin controlada y reversible del sistema nervioso central. Requiere de los siguientes componentes: a) Hipnosis. b) Analgesia (bloqueo sensorial). c) Prdida de la respuesta motora. d) Relajacin muscular. e) Ausencia o reduccin de la actividad refleja. f) Proteccin neurovegetativa. ANESTESIA GENERAL Implica la abolicin de toda sensacin de tacto, postura, temperatura y dolor, y es el trmino normalmente reservado para estados en los cuales el paciente se encuentra inconsciente de manera temporal por la administracin de sustancias qumicas, sea por va intravenosa, intramuscular, inhalatoria o una combinacin de stas. Lograr los objetivos de la anestesia clnica con una sola sustancia requiere una dosis elevada que pone en peligro la vida del enfermo, por lo cual conviene asociar dos, tres o ms medicamentos en dosis seguras, a fi n de sumar sus efectos; as, el empleo de anestsicos generales con narcticos, anticolinrgicos, analgsicos potentes y relajantes del msculo estriado permite lograr esa finalidad con mayores mrgenes de seguridad. Los objetivos farmacolgicos de la anestesia clnica son: Analgesia Narcosis Abolicin de los reflejos del sistema nervioso autnomo Relajacin muscular

Fases de la anestesia Induccin. Precipitacin sbita al estado de anestesia al administrar un frmaco por va intravenosa. Conduccin. Mantener el estado de anestesia por va inhalatoria o parenteral. Segunda etapa: Excitacin. Tercera etapa: Anestesia quirrgica. Cuarta etapa: Parlisis bulbar o medular PRIMERA ETAPA: INDUCCIN Comprende desde el inicio de la administracin del anestsico hasta la etapa de excitacin. SEGUNDA ETAPA: Conduccion Se espera que sea indetectable. Se caracteriza por. Midriasis. Movimientos involuntarios. Vmito, defecacin y miccin. Vocalizacin. Taquicardia. TERCERA ETAPA: PLANO SUPERFICIAL Procedimientos cortos y no muy dolorosos. Este produce: Miosis. Buena relajacin muscular. Ausencia de reflejos palpebral y podal. Respiracin menos profunda pero toracoabdominal. PLANO PROFUNDO Se produce: Miosis Muy buena relajacin muscular. Respiracin abdominal. Frecuencia respiratoria y cardiaca regulares.

CUARTA ETAPA: PARLISIS BULBAR No se debe considerar como etapa, sino como un accidente. Se produce: Midriasis. Relajacin muscular notoria. Respiracin jadeante seguida de apnea. Bradicardia seguida de paro cardiaco. Relajacin de esfnteres. FRMACOS BARBITURICOS Se clasifican por su tiempo de accin: Larga accin: Fenobarbital (6-12 hrs). Corta accin: Pentobarbital (1-2 hrs). Ultracorta accin: Tiopental (5-15 min). PENTOBARBITAL SDICO Se aplica exclusivamente por va endovenosa. Se logra anestesia quirrgica en 2-5 minutos. El paciente cae en etapa de excitacin en la induccin y en la recuperacin. Mala relajacin muscular. Deprime la respiracin y el centro termorregulador. Vaso dilatacin perifrica con hipotensin. Efecto glucosa. No produce buena analgesia. Duracin de la anestesia de 30-60 minutos. Recuperacin de la anestesia de 6-24 horas. Metabolismo heptico-renal. Dosis: 20-30 mg/kg (se administra la mitad de la dosis). PENTOTAL SODICO (TIOPENTAL) Se usa principalmente para la induccin y procedimientos quirrgicos cortos (20-30 min). Produce mala relajacin muscular. Favorece la presentacin de arritmias.

 Depresin respiratoria con periodos de apnea (15-30 seg). Se aplica exclusivamente por va endovenosa, es muy irritante para los tejidos y puede producir necrosis. Deprime los centros: termorregulador, respiratorio y vasomotor. Dosis: 15-17 mg/kg. Recuperacin en 1-2 hrs.PROPOFOL (DIPRIVAN) Es un fenol modificado (isopropilfenol). Solo por va endovenosa, en bolo o por infusin endovenosa continua. Distribucin rpida, as como su eliminacin y su recuperacin en pocos minutos. Dosis: 4-6 mg/kg diluido en tres fracciones. 0.1-0.5/kg/minuto en infusin. ANESTESIA DISOCIATIVA Los anestsicos disociativos provocan desincronizacin o disociacin de las relaciones que existen en la corteza cerebral y los centros subcorticales. El efecto es un estado anestsico atpico caracterizado por: 1. Inmovilidad catalptica. 2. Falta de respuesta a muchos estmulos del medio ambiente. AGENTES DISOCIATIVOS Ketamina. Tiletamina. Feniciclidina. VENTAJAS La administracin puede ser por cualquier va. Mnima depresin y ligera estimulacin cardiovascular. Efectos depresores mnimos en la respiracin. Son muy tiles en pacientes de alto riesgo, sobre todo cuando se combinan con benzodiacepinas DESVENTAJAS Aumentan las secreciones traqueobronquiales. Hipersalivacin. Permanecen los ojos abiertos y midriasis. Rigidez muscular.

 Tremores musculares, ataxia, agitacin durante la recuperacin. Recuperacin prolongada con hipersensibilidad a estmulos auditivos y visuales. KETAMINATILETAMINA Dosis: 5-10 mg/kg. NEUROLEPTO ANALGESIA Es un estado de analgesia y depresin del SNC (sedacin y ansiedad disminuda), producidas por la accin de un analgsico narctico y un tranquilizante. USOS Segura en pacientes seniles o de alto riesgo. Como preanestsico, combinada con Isofluorano o Halotano. Para cirugas cortas, 20 min. En procedimientos diagnsticos. VENTAJAS Produce excelente analgesia, incluso despus de la ciruga. En sobredosis, el efecto narctico se puede revertir. Reduce la dosis de anestsico general en un 50-80%. DESVENTAJAS Incremento en la presin arterial seguida de disminucin. Puede ocurrir bradicardia. Generalmente se presenta depresin respiratoria. Puede presentarse defecacin. La recuperacin a veces es prolongada. Ocurren cambios temporales en la conducta Fentanil-Droperidol. IM 0.5ml/15-20 kg. EV 0.5ml/30-40 kg Antagonistas: Naloxona 0.1mg/mg de narctico EV. Nalbufina 0.4mg/kg EV

TEORIAS SOBRE EL MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS Teora coloidal Propuesta por Claude Bernard en 1875, constituye quizs el primer intento para explicar la causa del estado de anestesia y sugiere una aglomeracin reversible de los coloides celulares a nivel del sistema nervioso central. Teora de los lpidos Basada en la ley formulada por Meyer y Overton en 1901, atribuye la accin anestsica a la afinidad de los anestsicos por los lpidos. Teora de la tensin superficial o de la absorcin Traube y Lillie atribuyeron la potencia de los anestsicos a su propiedad de abatir la tensin superficial. Teora de la permeabilidad celular Numerosos autores opinan que los anestsicos alteran la permeabilidad de la membrana de las clulas del SNC, modificando sus propiedades de despolarizacin. Teora de la fase acuosa Es la teora de los microcristales de Pauling; propone que la narcosis es producida por aumento de la impedancia elctrica debida a formacin de microcristales hdricos. Teora de la fase hidrfoba Mullins y Miller suponen que la anestesia sobreviene cuando una molcula del anestsico se fija en la parte hidrfoba de una lipoprotena de la membrana celular. Teora neurofisiolgica Los anestsicos disminuyen la transmisin sinptica en el ganglio cervical superior; al mismo tiempo la conduccin axonal queda intacta. Teora fsica Supone que la potencia anestsica se relaciona con la actividad termodinmica o el tamao de las molculas del agente. Teora de los inhibidores del SIRA Otros agentes actan a nivel del mesencfalo sobre la sustancia reticular, emulando la accin del mediador qumico del sistema inhibidor reticular ascendente, es decir, el cido gammaaminobutrico. APARATOS DE ANESTESIA Todos los aparatos de anestesia constan de cuatro partes: fuente de oxgeno, fuente de gases anestsicos, vaporizador para anestsicos voltiles y el circuito de respiracin

Fuente de oxgeno y de gases anestsicos El oxgeno puede llegar intubado de un depsito central en el hospital o tomarse de un cilindro adaptado al aparato. Tiene un regulador de presin y un aformetro que mide la cantidad de oxgeno que llega al aparato en la unidad de tiempo. Otros aformetros regulan el paso de los gases anestsicos. Los ms conocidos son los rotmetros, en los que la corriente de gas que pasa por un tubo suspende un flotador cilndrico y ste indica su contenido. Los vaporizadores son depsitos en los que se volatilizan los anestsicos lquidos y se pueden situar en cualquier punto del circuito respiratorio. Existen muchos diseos, que pueden ser de goteo, de burbujeo, de gasa o mecha y otros ms Circuito de respiracin Constituye la parte relacionada con el aparato respiratorio del paciente y tiene por objeto eliminar el CO2. Se conocen tres tipos de circuitos: abierto, mixto y cerrado; estos ltimos emplean el mtodo de la reinhalacin parcial o total de los gases respirados. Circuito abierto. En este mtodo, el gas anestsico mezclado con el aire ambiente o con oxgeno llega directo al paciente, que lo inspira para eliminarlo en forma total al exterior en cada espiracin. Es un procedimiento que produce gran contaminacin del ambiente con los gases anestsicos espirados, por lo que en la actualidad est proscrito y su inters es meramente histrico. Circuito cerrado. Todo el volumen de gases espirados pasa a la bolsa de mezcla o bolsa de reinhalacin, de donde vuelven a ser inhalados; este circuito no tiene comunicacin con el ambiente exterior. Para mantener este circuito es indispensable cumplir con dos requisitos fisiolgicos: agregar oxgeno a la mezcla del circuito para satisfacer el consumo de oxgeno y eliminar el dixido de carbono espirado. Para ello se interpone en el circuito un depsito que contiene cal sodada, cuyos principios activos son el hidrato de sodio y el hidrato de calcio; stos reaccionan con el dixido de carbono formando carbonatos y agua. La cal sodada se debe cambiar cada 2.5 h de uso efectivo. La seal de que su utilidad se ha agotado es cuando cambia del color blanco al color azul violceo. Circuito mixto. El circuito mixto, tambin llamado semiabierto o semicerrado, es aqul en el que los gases se eliminan en forma parcial y la mezcla que contiene la bolsa est compuesta en parte por los gases que espira el paciente y en parte por gases an no inhalados que provienen del aparato de anestesia, conectado a la fuente de suministro INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Consiste en la introduccin de un tubo de hule en la trquea por va bucal. Como alternativa, en ciruga de boca se puede usar la va nasal, como en la amigdalectoma. La intubacin de la trquea en los pacientes bajo anestesia general es una necesidad y se debe efectuar en forma sistemtica a fi n de evitar un grave riesgo de accidente por hipoxia. Su empleo conlleva las siguientes ventajas: 1. Reduce el espacio muerto, disminuyendo la posibilidad de hipoxia 2. Asegura el control de la respiracin y remocin de secreciones 3. Garantiza la permeabilidad de las vas respiratorias superiores en cualquier posicin que se encuentre el paciente 4. Facilita el control de los anestsicos 5. Permite efectuar respiracin asistida con presin positiva en trax abierto y en pacientes curarizados o con parlisis respiratoria por el empleo de relajantes musculares

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL El enfermo que se somete a anestesia general puede sufrir complicaciones. Como ninguna tcnica anestsica es inocua, siempre se debe contar con todos los recursos materiales, instrumentales, equipos y medicamentos que en cualquier momento puedan utilizarse para ayudar a resolver un problema que pone en riesgo la vida del enfermo. Las complicaciones de la anestesia se pueden dividir en inmediatas (aquellas que tienen lugar durante el acto anestsico) y mediatas o tardas (aquellas que se presentan una vez que fi naliza la anestesia). Complicaciones inmediatas Respiratorias. Aspiracin bronquial, laringospasmo, broncospasmo, paro respiratorio reflejo, obstruccin respiratoria y trastornos del ritmo respiratorio. La prevencin y solucin de estas complicaciones radica en la intubacin endotraqueal y la ventilacin asistida, precedidas de una adecuada aspiracin bucal y farngea, y en la preparacin del enfermo, cuyo estmago debe estar vaco antes de iniciar la anestesia, adems del uso de anticolinrgicos en la medicacin preanestsica. Cardiovasculares. Depresin miocrdica, arritmias cardiacas (de origen vagal o simptico), vasodilatacin perifrica e hipotensin arterial. En este rubro, tambin una adecuada oxigenacin del enfermo y una correcta medicacin preanestsica ayudarn a prevenir estas complicaciones. Neuromusculares. Rigidez muscular e hipertermia maligna, a la que temen los anestesilogos por su alto ndice de mortalidad; para fortuna, su presentacin es excepcional. La rigidez muscular se trata con relajantes por va intravenosa, en cuyo caso se requiere asistencia ventilatoria mediante cnula endotraqueal. Complicaciones tardas

Gastrointestinales. Vmito e leo paraltico; se tratan con parasimpatomimticos. Metablicas (hepticas y renales). Deben prevenirse conociendo la farmacologa de los anestsicos y as utilizar los idneos en cada paciente, en dosis y combinaciones adecuadas. Se remite al lector al captulo sobre el posoperatorio para obtener informacin completa de estas complicaciones. PERIODOS DE ANSTESIA I. Analgesia Abarca desde la induccin de la anestesia hasta la prdida parcial de la conciencia y de la sensibilidad al dolor, con reflejos de defensa presentes. Antes de la analgesia hay un corto periodo de hiperestesia. No hay cambios circulatorios ni respiratorios. Es de utilidad en partos, expulsiones fetales, desbridamiento de abscesos, punciones, etc. En ocasiones los enfermos hablan o se quejan, pero al despertar no lo recuerdan. II. Delirio o excitacin Desde la prdida de la conciencia hasta la prdida del reflejo oculopalpebral, hay agitacin y midriasis. Puede prolongarse por premedicacin excesiva que origina depresin respiratoria; la induccin es lenta y se acompaa de gritos y de agitacin. Si se administran pequeas concentraciones de dixido de carbono y oxgeno se estimula la respiracin y se acorta este periodo. Por otro lado, los narcticos voltiles originan tos, apnea, espasmo larngeo y vmito. En el caso de utilizar tiopental (IV) y xido nitroso, este periodo pasa con rapidez y sin sntomas desagradables. La excitacin es prolongada en alcohlicos, toxicmanos, sujetos con mala premedicacin o angustiados. La respiracin se torna irregular, pudiendo cursar con periodos de apnea; hay aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial. Tambin pueden presentarse arritmias. III. Quirrgico Incluye desde prdida del reflejo oculopalpebral hasta parlisis de los movimientos respiratorios. El paciente se halla inconsciente, no experimenta dolor ni reacciona al estmulo. Se divide en cuatro planos. Primer plano No hay relajacin muscular Los movimientos oculares persisten No hay parlisis de los msculos respiratorios El pulso y la presin arterial son normales

Segundo plano Hay relajacin muscular Se inicia la parlisis subcostal Disminuyen los movimientos oculares La inspiracin es ms corta que la espiracin Es el plano ideal para efectuar apendicectoma, hernioplastia, operaciones urolgicas y ginecolgicas, colecistectoma y ciruga torcica, entre otras. Tercer plano La respiracin es muy corta Se acenta la parlisis intercostal Las pupilas pierden el reflejo a la luz Hay abolicin del tono muscular Cuarto plano Inminencia de paro respiratorio Midriasis acentuada Abolicin de reflejos Relajacin muscular total Prdida de funcin esfi nteriana Bradicardia, arritmia y fi brilacin En este plano de la anestesia se deben tomar las siguientes medidas: 1. Suspender la administracin de frmacos anestsicos 2. Administrar oxgeno por ventilacin asistida con frecuencia de 20 a 30 respiraciones por minuto 3. Si persiste la bradicardia se administra sulfato de atropina 4. Si es necesario, efectuar maniobras de reanimacin cardiaca (masaje) IV. Parlisis bulbar Ocurre paro cardiorrespiratorio.

ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL Se ha popularizado a travs de los aos gracias a su bajo costo, mnimos efectos patofisiolgicos colaterales y por lo tanto baja mortalidad. Actan al nivel de nervios sensitivos y motores, para producir prdida temporal de la sensacin de dolor y relajacin muscular. Tambin actan a nivel de nervios perifricos y espinales. ANALGESIA LOCAL REGIONAL Se utilizan frmacos analgsicos de accin local, los cuales se dividen en dos grupos: Esteres: cocana, procana, tetracana, clorpocana y otros. Amidas: lidocana (xilocana), bupivacana, etidocana y otros. TIPOS DE BLOQUEO Analgesia por infiltracin. Bloqueo en anillo. Analgesia regional intravenosa.