Calazans, R., Lustoza, R. Z.

ARTIGOS

Sintoma psquico e medicina baseada em evidncias i

Roberto Calazans I Rosane Ztola Lustoza

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Sintoma psquico e medicina baseada em evidncias Resumo A medicina baseada em evidncias uma nova metodologia que pretende organizar o campo da clnica mdica. Ela se baseia no pressuposto de que a clnica da psicopatologia tambm deveria ser guiada por um ideal de objetividade. O artigo intenta avaliar criticamente a proposta da medicina baseada em evidncias, criticando a extenso abusiva desse modelo para o campo das psicoterapias e da psicanlise. Para isso sero examinados os pressupostos desse projeto e discutidas suas limitaes, especialmente no que diz respeito definio do que seria um sintoma psquico. luz da psicanlise de Freud e Lacan, argumenta-se que a extrapolao do mtodo da medicina baseada em evidncias para outras reas corre o risco de acentuar a misria do sujeito, desconhecendo justamente sua implicao no sintoma. Palavras-chave: Sintoma psquico; Medicina baseada em evidncias; Psicanlise; Mtodo clnico.

Psychic symptom and evidence-based medicine Abstract Evidence-based Medicine is a new methodology which intends to organize the clinical medicine. It is based on the assumption that the clinic of psychopathologies also should be guided by an ideal of objectivity. The article intends to critically evaluate the proposal of evidence-based Medicine, condemning the abusive extension of this model to the field of psychotherapies and psychoanalysis. To this end, the assumptions of this project will be examined and then its limitations will be discussed, especially regarding its definition of what would be a psychic symptom. Based on the psychoanalysis of Freud and Lacan, it is argued that the extrapolation of evidence-based Medicines

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method to other areas runs the risk of accentuating the misery of the subject, not knowing precisely the subjects implication in the symptom. Keywords: Psychic Symptom; Evidence-based medicine; Psychoanalysis; Clinical Method.

Sntoma psquico y medicina basada en evidencias Resumen La medicina basada en evidencias es una nueva metodologa que se propone organizar el campo de la medicina clnica. Se basa en la suposicin de que la psicopatologa clnica tambin debe guiarse por un ideal de objetividad. El artculo pretende evaluar, de forma crtica, la propuesta de la medicina basada en la evidencia, criticando la extensin abusiva de este modelo para el campo de las psicoterapias y del psicoanlisis. Para ello, se examinarn las hiptesis de este proyecto y despus discutidas sus limitaciones, especialmente con respecto a la definicin de lo que sera un sntoma psquico. A la luz del psicoanlisis de Freud y Lacan, se sostiene que el mtodo de extrapolacin de la medicina basada en la evidencia a otras reas corre el riesgo de acentuar la miseria del sujeto, desconociendo exactamente su implicacin en el sntoma. Palabras-clave: Sntoma Psquico; Medicina basada en evidencia; Psicoanlisis; Mtodo Clnico.

Introduo O campo do sofrimento psquico pode se beneficiar dos mtodos da medicina baseada em evidncias? Essa a questo que norteia nosso artigo. O pressuposto da medicina baseada em evidncias que uma metodologia com pretenses de cientificidade poderia ajudar a ordenar o campo da clnica do sofrimento psquico. Ela presume que o campo das psicopatologias no cientfico, mas que deveria s-lo e que deveramos caminhar sempre nessa direo. Desse modo, nosso artigo se organizar em torno de dois eixos: o primeiro, delimitar o que a medicina baseada em evidncias e sua transposio para o campo do sofrimento psquico; o segundo, discutir o estatuto do sintoma psquico, mostrando as limitaes da medicina baseada em evidncias a partir da anlise de um caso. Tal exame crtico ser feito luz dos conceitos da psicanlise, recorrendo-se principalmente a Freud e Lacan. A crtica aplicao conceitos portanto, a ser feita no medicina baseada em evidncias em si, mas sua ao campo da psicopatologia. Questionamos a impropriedade do uso de que, vlidos num certo registro, podem no s-lo em outro. Ser enfatizada, uma dificuldade epistemolgica, a da transposio de um instrumental

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terico-metodolgico, que surge para tratar de um problema especfico, para um campo completamente diverso. Medicina baseada em evidncias Sobre a medicina baseada em evidncias no h unanimidade. Ora h divergncias sobre a data de seu surgimento, dcada de 1970 (Daher, 2006), 80 (Galvo, Sawada, &Rossi, 2002) ou de 90 (Guimares, 2009), sobre o pas, Inglaterra ou Canad (Daher, 2006), sobre o autor, ingls (Daher, 2006) ou canadense (Guimares, 2009). Entre os mdicos, tambm h divergncia sobre sua novidade e sobre sua validade (Barini, 2001). Assim como h divergncia sobre se ela uma prtica mdica ou uma prtica de ensino de medicina, ou ainda as duas coisas. No entanto, mesmo com essas controvrsias, a medicina baseada em evidncias, como diz Daher (2006), uma tentativa de objetivar, ao modo positivista, a medicina baseando-a principalmente no que chamado de meta-anlise. A meta-anlise um procedimento de pesquisa em que se tenta extrair informaes de dados j existentes e publicados em diversos trabalhos atravs da aplicao de tcnicas estatsticas (Barreto Luiz, 2002). Mesmo com divergncias entre diversos autores, trs aspectos podem ser considerados comuns a todos: o primeiro, como ficar explcito nas definies, a submisso ao ideal de cincia como normativo do que vlido. Os outros dois aspectos so tributrios desse ideal de cincia: considerar a clnica como uma prtica no cientfica e relativa to somente opinio/experincia do clnico; e a importncia da epidemiologia/estatstica para essa prtica com vistas a dar cientificidade s informaes. As definies partem do pressuposto de que medicina baseada em evidncia permite tornar a prtica mdica mais cientfica. E, segundo Dib o elo entra a boa pesquisa cientfica e a prtica clnica (2007, p.1). A medicina baseada em evidncia seria, ento, emprego consciencioso, explcito e judicioso da melhor evidncia disponvel na tomada de cuidados de sade de um paciente (Sacket, Straus, Richardson, Rosenberg, &Haynes, 2000, p.15), tornando a prtica da medicina mais eficaz e eficiente, consequentemente, mais cientfica, o que resulta em melhores proventos para o paciente, mdicos e profissionais de sade (Berwanger, Guimares, & Avezum, 2005, p.120). As evidncias, por sua vez, so estudos clnicos publicados em diferentes peridicos ou banco de dados eletrnicos sob forma de artigos originais, resumos estruturados de artigos originais, revises sistemticas, avaliaes de tecnologia de sade e consensos (guidelines) (Berwanger, Guimares, & Avezum, 2006, p.56). Ou como diz Benseor (2009), o vocbulo evidence pode ser traduzido como evidncia no sentido de prova, ou seja, no caso da medicina em evidncia, seria uma medicina fundamentada em estudos que provam e comprovam a utilidade da informao no cuidado ao paciente (p.65). A medicina baseada em evidncias teria surgido de estratgias combinadas dos avanos das reas da informtica e da epidemiologia clnica na busca da melhor evidncia possvel. Os autores tambm estabelecem uma escala de estudos que vai dos que produzem a evidncia mais confivel, a partir do tratamento estatstico pela meta-anlise, para os que produzem a menos confivel. Seriam elas, segundo Benseor (2009, p.67) e Dib (2007, p.2): Nvel 1: revises sistemticas ou meta-anlises Nvel 2: ensaios clnicos com mais de mil pacientes

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Nvel Nvel Nvel Nvel Nvel

3: 4: 5: 6: 7:

ensaios clnicos com menos de mil pacientes estudos de coorte (sem processo randmico) estudos de caso-controle srie de casos opinies de especialistas

Ainda, segundo a literatura (Guimares, 2009; Galvo et al., 2002; Dib, 2007; Lopes, 2000), a medicina teria algumas etapas a serem seguidas. Mas a tambm h controvrsia em relao s etapas: se seriam quatro, cinco ou seis; embora a controvrsia entre as etapas numeradas abaixo como cinco e seis estejam integradas nos artigos que apontam apenas quatro etapas (Dib, 2007; Galvo, et al. 2002) . As etapas seriam: 1. identificar os problemas relevantes do paciente {somente Lopes (2000) considerou essa etapa}; 2. converter necessidade de informao em pergunta estruturada; 3. buscar a melhor evidncia para responder a essa pergunta; 4. avaliar a evidncia quanto validade, importncia e aplicabilidade; 5. integrar avaliao crtica com competncia clnica; 6. avaliar efetividade (traduzir o efeito real em um sistema operacional) e eficincia (relao custo/benefcio) em executar os passos anteriores. Na sequncia do surgimento e estruturao da medicina baseada em evidncias, temos a transposio de tais questes para o campo do sofrimento psquico. Em 1995, a Associao Americana de Psicologia criou uma fora-tarefa para estabelecer critrios para definir o que seria uma psicoterapia baseada em evidncias. Postularam que a psicoterapia baseada em evidncias no deve ter nenhuma orientao terica, mas se sustentar em evidncias objetivas e cientificamente comprovadas. Deste modo, para que uma psicoterapia possa ser considerada baseada em evidncias (cientfica, efetiva e eficiente no tratamento), ela deve atender a dois dos trs critrios abaixo, segundo Pheula e Isolan (2007): 1. dois experimentos realizados por investigadores diferentes demonstrando eficcia positiva quando comparada a um placebo psicolgico ou tratamento alternativo; 2. ter no mnimo nove pacientes submetidos ao tratamento e com a certeza de que as mudanas venham da interveno; 3. tratamentos conduzidos com os manuais e as caractersticas da amostra claramente especificada. Tal movimento foi promovido no s no campo da psicologia, pela Associao Americana de Psicologia, mas tambm no campo da psiquiatria. Uma parte dos psiquiatras abraou essa causa em funo de seu receio quanto proliferao de prticas sem amparo em evidncias cientficas de boa qualidade (intervenes no efetivas ou subutilizao de intervenes efetivas) e da necessidade de instrumentos padronizados e vlidos para avaliar os procedimentos de interveno. Isto, para que psiquiatria fosse uma prtica mais homognea e baseada em evidncias cientficas (poderamos supor, sem a interferncia das diversas abordagens) e no na deciso individual do clnico. Podemos verificar aqui uma preocupao que acompanha desde sempre a psiquiatria: dar provas de sua validade cientfica e, assim, poder se integrar sem grandes questionamentos medicina como uma especialidade como as outras (Foucault, 2006; Amaral, 2004). A evidncia deve ser sistemtica, reprodutvel e,

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assim, cientificamente orientada. A deciso tomada com base na experincia individual do psiquiatra, fatores como preferncias e convices pessoais (tais como orientao terica) podem sobrepujar o conhecimento de estudos tericos sobre o tema (Lima, Soares, & Bacaltchuck, 2000, p.144). Desse modo, podemos considerar que tanto a medicina baseada em evidncias, quanto a psicoterapia e a psiquiatria baseadas em evidncias tm, por solo comum, a busca da objetividade e do respaldo cientfico para suas aes. Esse respaldo buscado, preferencialmente, na anlise estatstica de dados j coletados por diversos estudos. No questionaremos os impactos e a importncia dessa prtica para a medicina, mas temos algumas reservas em relao sua extenso para a psicologia e para a psiquiatria. Ilustremos essa posio com base em um caso que, na psiquiatria, abordado tomando como parmetro a medicina baseada em evidncias. Psiquiatria baseada em evidncias: um caso Lima et.al. (2000) apresentam um caso em que, segundo eles, foram utilizados os procedimentos da medicina baseada em evidncias na psiquiatria. Um paciente se queixa de desnimo e tristeza, de estar de mal com a vida, como o prprio diz. J fez alguns tratamentos psicoterpicos sem sucesso e procurou um psiquiatra para saber se seu problema adequado para ser tratado com medicao antidepressiva. A fim de responder demanda, o psiquiatra efetua uma reviso sistemtica da literatura cientfica sobre o uso de antidepressivos. A reviso demonstra que antidepressivos so eficazes para depresso menor, distimia, depresso neurtica, caracterolgica, ansiosa, etc. O raciocnio dos autores ser ento o seguinte: se um remdio eficaz em uma srie de transtornos muito diferentes entre si, esses transtornos no so to distintos como parece primeira vista. Devem ter algo em comum. Isso seria um sinal de que as distines diagnsticas carecem de validade teraputica Ou seja, a primeira concluso extrada dessa reviso sistemtica uma perspectiva de reordenamento no campo do diagnstico, submetendo a classificao diagnstica ao critrio de resposta da doena ao medicamento. A segunda concluso diz respeito teraputica psicofarmacolgica. O nmero necessrio para tratar (NNT) com antidepressivos seria 4, isto : pode-se esperar a melhora de um em cada quatro pacientes com esse quadro. Desse modo, segundo o autor, pode-se responder a questo do paciente com uma afirmativa: a medicao eficaz para o tratamento. E, em seguida, o psiquiatra extrai a terceira concluso: a de que a busca de evidncia possibilitou definir qual teraputica mais eficaz e eficiente, em contraposio s prticas no baseadas em evidncia, que trariam mais danos que benefcios no tratamento do sofrimento psquico: lobotomia, coma insulnico, psicanlise, tratamento de altas doses de neurolpticos, uso de enfermagem psiquitrica na comunidade e vrios aspectos da poltica de sade pblica (Lima et.al., 2000, p.143). Ou seja, teramos aqui um reordenamento, no somente dos processos diagnsticos e do uso dos medicamentos, mas tambm do campo da assistncia ao sofrimento psquico, em funo da medicina baseada em evidncias. No entanto, alguns questionamentos podem ser colocados em relao a essas concluses, tais como veremos a seguir a partir da psicanlise lacaniana. A psicanlise e a psiquiatria baseada em evidncias Dentre as prticas includas como no baseadas em evidncias, Lima et al. (2000) situam a psicanlise. Ser justamente psicanlise que recorreremos para interrogar a

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validade da transposio do modelo da medicina baseada em evidncias para o campo do sofrimento psquico. Podemos seguir dois caminhos: o primeiro seria se perguntar se h alguma reviso sistemtica ou meta-anlise levando em considerao a clnica psicanaltica. Afinal, do mesmo modo que, para se considerar uma prtica baseada em evidncias, temos que fazer uma meta-anlise, pois para consider-la no evidente importante tambm a realizao de um estudo. Dentro dessa perspectiva temos a pesquisa de Leichsenring e Rabung publicada no Journal of the American Medical Association, em 2008. Nessa pesquisa os autores fazem uma meta-anlise do que eles chamam de Psicoterapias Dinmicas de Longo Prazo (Leichsenring e Rabung, 2008), ou seja, a psicanlise. E chegam a resultados interessantes, tais como: 1. o uso de psicanlise isoladamente tem resultados mais significativos do que o uso de psicoterapia com psicotrpicos; 2. mais significativo em relao a resultados gerais do que as psicoterapias de curto prazo; 3. seus resultados independem da idade, do sexo, dos subgrupos de pacientes, da experincia do tratamento e do uso dos manuais; 4. mais de 300 outros estudos seriam necessrios para transformar esses resultados de significativos em no significativos. No entanto, apesar desse caminho ser interessante por questionar a concluso da seo anterior, levando em considerao os prprios mtodos da medicina baseada em evidncias, seguiremos o segundo caminho: pode-se avaliar, dento da problemtica do sofrimento psquico, um trabalho clnico com mtodos que no surgiram dentro desse campo de trabalho? Afinal, seguir o caminho anterior seria, de certo modo, concordar que na clnica temos que seguir os mtodos de avaliao e de indicao teraputica amparados em anlises estatsticas. Acreditamos que uma indicao e uma avaliao devam ser consoantes com o problema que se coloca: se o problema clnico, por meio da clnica que iremos traar diagnstico, prognstico e direo de tratamento. Retomemos agora o caso trazido por Lima et.al. (2000). Note-se que naquele caso o apelo estatstica fez com que o psiquiatra do caso em questo deixasse de lado o mtodo clnico e a considerao da singularidade do caso, para oferecer uma resposta demanda amparando-se na estatstica. Qual o problema desse tipo de encaminhamento? Converter a estatstica em fiadora de uma ao clnica um erro epistemolgico, pois, como todos sabem, a estatstica pode estimar a percentagem de ocorrncia de um fato na populao, mas no capaz de prever com exatido se um caso, aqui e agora, ser um dos includos naquela percentagem. Ora, no ser justamente essa irredutvel imprevisibilidade o que caracteriza a situao clnica? Por mais testado que tenha sido um medicamento, por exemplo, sempre necessrio para o mdico trabalhar com a especificidade e complexidade do caso. Isto o que nos revela a possibilidade, sempre presente, de um efeito colateral idiossincrtico; ou de um ajuste do tratamento s necessidades do doente, em funo de suas crenas, nvel de instruo, comorbidades, etc. No se trata de recusar a utilidade da estatstica e da epidemiologia, mas de questionar seu papel como supostas garantias de uma boa prxis clnica. O contraponto com a pesquisa que afirma que a psicanlise seria uma prtica eficaz, por sua vez, demonstra que a questo estatstica pode ser utilizada para um ou outro lado da moeda, deixando ver que, curiosamente, a evidncia no to evidente assim. Se as pesquisas tanto podem amparar um resultado favorvel psicanlise, como o

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resultado contrrio, isso para ns indcio de que a soluo do problema no ser dada fazendo apelo a fatos, mas se atrelar ao campo da discusso e da argumentao. Outra suposio com a qual a abordagem da medicina baseada em evidncias trabalha a de que a clnica implica uma opinio ou uma deciso isolada do mdico, o que a colocaria sempre no risco de cair num subjetivismo sem regras. No nosso entendimento, essa maneira de desqualificar a clnica deve ser examinada com cuidado. Todos ligados a problemas clnicos sabem que, sim, h um singular na clnica. Mas ele no est somente do lado do clnico, mas tambm do lado do caso com qual o clnico se defronta. da tenso entre a singularidade do caso e a generalidade da teoria que a clnica avana. A clnica deixa aberta a porta para a experincia ou para que o saber do mdico se apague diante do leito do paciente, como diria Corvirsart (citado por Foucault, 2004, p.). Justamente porque existe uma irredutvel singularidade do caso; justamente porque necessria uma abertura ao que a experincia com o caso ensina: o diagnstico no deve ser feito de forma mecnica e protocolar. A metodologia da medicina baseada em evidncias no conseguir eliminar esse risco inerente ao diagnstico. Como afirma Ansermet (2003):
Centrada no paciente, a clnica, seja ela mdica ou psicanaltica, baseia-se inicialmente sobre a experincia da singularidade como tal. Nesse sentido, uma e outra devem priorizar o nico. A partir do um, a clnica deve aceder ao mltiplo, para em seguida reencontrar o um. Porm, o sujeito , por definio, uma exceo ao universal: ele resiste propriamente a ser universalizvel. Eis uma contradio essencial que prpria clnica. Ao tentar articular o um e o mltiplo, o mtodo clnico tem como ideal submeter de maneira constante experincia do singular o saber produzido por ele (p. 7).

Considerando que essa uma caracterstica da clnica mdica, podemos dizer que na clnica do sofrimento psquico encontramos uma dificuldade adicional: no existe em psiquiatria um marcador biolgico confivel capaz de sinalizar a doena em jogo. No se consegue ligar o sofrimento psquico a um sinal biolgico capaz de decidir de forma certa ou provvel qual doena acometeu o sujeito. Por exemplo, a presena de certos anticorpos no sangue sinaliza que o paciente est com hepatite. J na psiquiatria seria abusivo ou imprudente dizer que, por exemplo, o baixo nvel de serotonina no crebro sinal de depresso. Isso porque, em psiquiatria, nenhum dos sinais aos quais se chegou tm carter de estabilidade, especificidade e objetividade, como se espera de um bom marcador (Amaral, 2004, p. 74). Pois os marcadores s so adequados quando podem ser encontrados sempre e apenas nos pacientes acometidos pela doena (Amaral, 2004, p. 74). Para Amaral, no h sinal biolgico que seja especfico de determinado transtorno mental, o que impossibilita o diagnstico por exames complementares (p. 75). A consequncia disso que a psiquiatria s est em condio de elaborar diagnsticos sindrmicos, entendendo por sndrome um conjunto de sinais e sintomas observveis. Quando pensamos na fundao da clnica, que surgiu com o mtodo antomopatolgico de Xavier Bichat (Foucault, 2004), entendemos que o nvel sindrmico o mais superficial de observao, j que se atm descrio, ao pode ser observado ou relatado (semiologia). No entanto, h ainda dois nveis alm desse: a busca de uma referncia anatmica, chamada hoje de marcador biolgico e o estabelecimento da etiologia, consequentemente, daquilo que explica determinada doena.

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O problema que o nvel sindrmico o mais frgil em termos de objetividade, pois uma mesma sndrome pode ter causas distintas e vrias sndromes podem ter a mesma causa. Ao mesmo tempo, somente podemos afirmar que existe a doena como uma categoria conceitual bem definida quando existe um conhecimento preciso sobre qual seria sua causa. Assim, paradoxalmente o campo da chamada doena mental carece justamente da delimitao do que seria essa doena! Conclui-se que, em psiquiatria, impossvel um julgamento diagnstico que se situe num plano estritamente objetivo.E aqui, mais do que nunca, devemos definir que h a necessidade de um ato de julgamento, como sublinha Miller (2006) a propsito do diagnstico. um ato necessrio, justamente, pela tenso entre o singular e o geral. Contudo, no se trata de um juzo como opinio particular do clnico. Miller lembra Kant, para quem o conhecimento de uma regra no basta para saber se ela se aplica ao caso; do conceito ao caso h um intervalo, ao qual o ato de julgar deve responder. Entre o caso e a regra, h sempre uma hincia. No caso que usamos como exemplo, vimos que houve uma sutura dessa hincia. Pois, com base simplesmente na estatstica, o psiquiatra pretendeu uma resposta e recomendou a medicao sem considerao do caso, a partir da suposio de que o paciente poderia estar na faixa dos 25% a serem beneficiados com a medicao. Isso quer dizer que h tambm, ao lado da singularidade do caso, uma irredutvel singularidade do analista ou daquele que conduz o tratamento. Como a medicina baseada em evidncias pretende apagar a subjetividade do clnico no julgamento que faz, acreditamos que a transposio desse mtodo para a psicanlise teria um efeito pernicioso, o de anular a responsabilidade do analista na conduo do caso. A responsabilidade do analista est ligada ao reconhecimento do seu poder e das origens desse poder. Aqui sublinhamos um ponto importante, o fato de a psicanlise ser a nica clnica que admite ser a transferncia uma condio presente em qualquer tratamento, inclusive na medicina. A originalidade de Freud consistiu justamente em no negar que o analista encontrar lugar nas sries psquicas do paciente e ser tomado como elemento na compulso repetio:
Logo percebemos que a transferncia , ela prpria, apenas um fragmento da repetio e que a repetio uma transferncia de um passado esquecido, no apenas para o mdico, mas tambm para todos os outros aspectos da situao atual. Devemos estar preparados, portanto, para descobrir que o paciente se submete a uma compulso repetio, que agora substitui o impulso a recordar, no apenas em sua atitude pessoal para com o mdico, mas tambm em cada diferente atividade ou relacionamento que podem ocupar sua vida na ocasio. (Freud, 1914/1996a, p.166).

Saber que o princpio de seu poder deriva da transferncia d ao analista uma responsabilidade maior ainda. O analista tem a responsabilidade de no responder demanda de amor do paciente confundindo-se como um dos prottipos inconscientes; seu dever saber que somente o no preenchimento com uma satisfao substitutiva a via prpria do sintoma possibilita um encaminhamento das foras pulsionantes ao trabalho e mudana (Vidal, 2002, p. 156). Admitir que a psicanlise uma clnica sob transferncia assumir que o analista no separvel de sua interveno, que ele s far o paciente avanar na formulao do saber inconsciente se ele mesmo puder ter ido longe no trabalho de levantamento do recalcado. Retomando, ento, a questo do mtodo clnico, podemos nos perguntar: como considerar a etiologia no campo do sofrimento psquico? Deve-se busc-la no registro

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da evidncia? Ora, est claro que h prticas que podem se beneficiar com a pesquisa de evidncias. bvio, por exemplo, que para a medicina, quando se consegue encontrar um agente infeccioso ou disfuno bioqumica que causam certa doena, temos um avano. No entanto, sabe-se que a psiquiatria no consegue o mesmo resultado que as outras especialidades da medicina, confessando sua modstia na afirmao da causa das psicopatologias. A recusa da busca da etiologia nos manuais estatsticos recomendados pela OMS e pela APA amparada precisamente na dificuldade de encontrar uma causa biolgica. No paradoxal que os psiquiatras, apesar de em seus manuais evitarem a busca da causa, acabarem depositando justo a suas maiores esperanas? Lembrando a lio de Lacan (1964/1985) no Seminrio XI, vemos que a etiologia sempre do que claudica. Para Freud, o que claudica sempre a relao sexual; em termos freudianos, a sexualidade infantil situada causa dos problemas com os quais o sujeito se defronta. Ignorar essa dimenso etiolgica no caso do sofrimento psquico leva a um desconhecimento do que um sintoma. Um sintoma uma queixa. a partir dele que se coloca a questo da causa. No caso de um sintoma psquico, o sintoma faz com que emerja o sujeito como uma dvida sobre si. uma insuficincia sobre o que herdou da famlia, seja em termos biolgicos, seja em termos culturais. Insatisfao em relao ao discurso que o antecedeu, aos significantes que o identificaram e o guiaram at aquele momento. Freud nomeou essa insatisfao de desejo e chamou sua expresso, ou presena, de... sintoma! O sintoma uma reposta velada angstia. Angstia que se constitui em torno da castrao, em torno da questo da sexualidade e da ausncia de significante que permita estabelecer a relao sexual. a que Freud encontra a sexualidade e seu carter infantil para o sujeito. Um sintoma implica sempre a posio do sujeito, a sua prpria avaliao sobre si e sobre o outro. Podemos mesmo dizer que a psicanlise no busca necessariamente o tipo clnico, mesmo que o tenha encontrado no que Lacan chama de operadores da formao de sintomas: recalque, desmentido e forcluso, mas o singular do sujeito. Ou seja, foi articulando o singular do sintoma com a etiologia sexual que Freud conseguiu encontrar, no um marcador biolgico, mas marcadores subjetivos. E foi assim que Freud fundou a clnica psicanaltica, sem necessidade de uma aparelhagem estatstica e sem recorrer biologia. Uma clnica que se constitui como saber transmissvel. Desse modo, podemos afirmar em relao psiquiatria e psicoterapia baseada em evidncias o mesmo que Klotz (2006) em relao s terapias cognitivocomportamentais: elas no lidam com sintomas. Do sintoma, eles nada querem saber. A medicina baseada em evidncias acredita que possvel suprimir a participao do sujeito em seu sintoma, evitando perguntar-lhe sobre a parte que lhe cabe na desordem da qual se queixa. Ela busca a causa na realidade externa, dispensando o sujeito de saber sobre o si mesmo. Sendo assim, acentua a misria do sujeito ao favorecer seu desconhecimento de si. Desconhecimento do eterno descompasso experimentado pelo sujeito humano. Primeiro, um descompasso entre o seu prazer e aquilo que ele deseja, uma vez que o desejo o obriga a abandonar sua zona de conforto em nome de outra coisa e a experimentar muitas vezes desprazer. Segundo, descompasso entre o desejo e o gozo, j que o gozo almejado jamais ser idntico ao obtido: ou se goza de menos, ou demais, mas nunca na medida certa. Quando se goza demais como forma de evitar o desejo o que advm o tdio (Cabas, 2009). Quando se goza menos do que se sonhou, o que h decepo. Na verdade, temos a duas

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formas diferentes de dizer que o sujeito jamais consegue aplacar essa ciso, no encontrando, portanto uma forma de harmonizar essas diferentes dimenses de sua vida: o prazer, o desejo e o gozo. A perspectiva psicanaltica considera o sintoma como um esforo de negar a diviso subjetiva. Para ns, essa a nica maneira adequada de colocar o problema do sofrimento psquico; enquanto isso for ignorado, no se poder encontrar uma verdadeira soluo para esse sofrimento. Isto porque uma questo mal formulada tem grandes chances de se tornar uma questo insolvel. Para ns, a medicina baseada em evidncias quando aplicada ao sofrimento psquico desconsidera absolutamente o sentido do problema com o qual lida, o que a leva a uma soluo imaginria do mesmo. Ao se valer da metodologia da medicina baseada em evidncias, a psiquiatria corre o risco de retomar o lugar em que se encontrava no sculo XIX: mimetizando, de maneira imaginria, procedimentos da medicina para tentar ter a aprovao por um discurso cientfico. Como diz Foucault (2006), esse mimetismo se d em trs frentes: a primeira, por meio de uma imitao dos procedimentos; em segundo lugar; por busca de um corpo imaginrio na ausncia de um corpo biolgico; e a conquista, com isso, de um poder mdico sobre o Outro. Entretanto, o mimetismo no pode ser considerado um procedimento cientfico. Alm disso, importante situar o campo de problemas no qual se est e lembrar que a partir do sentido do problema que possvel extrair consequncias reais. Sendo assim, terminamos nossa exposio sobre a questo do sintoma com uma passagem na qual Freud (1905/1996b), real discpulo da clnica, traa um percurso de pesquisa que vai dos sintomas busca etiolgica. Percurso que permite que ele se afaste dos recursos fceis da similaridade com a medicina e fundar uma clnica real do sofrimento psquico:
Psyche uma palavra grega e se concebe, na traduo alem, como alma. Tratamento psquico significa, portanto, tratamento anmico. Assim, poder-se-ia pensar que o significado subjacente : tratamento dos fenmenos patolgicos da vida anmica. Mas no este o sentido dessas palavras. Tratamento psquico quer dizer, antes, tratamento que parte da alma, tratamento seja de perturbaes anmicas ou fsicas por meios que atuam, em primeiro lugar e de maneira direta, sobre o que anmico no ser humano. Um desses meios , sobretudo a palavra, e as palavras so tambm a ferramenta essencial do tratamento anmico. O leigo por certo achara difcil compreender que as perturbaes patolgicas do corpo e da alma possam ser eliminadas atravs de meras palavras. Achar que lhe esto pedindo para acreditar em bruxarias. E no estar to errado assim: as palavras de nossa fala cotidiana no passam de magia mais atenuada. Mas ser preciso tomarmos um caminho indireto para tornar compreensvel o modo como a cincia empregada para restituir s palavras pelo menos parte de seu antigo poder mgico (p.231).

A clnica das psicopatologias deve buscar acessar a causa pela via da palavra e no pela de um suposto fato objetivo. Deste modo, um equvoco a transposio de uma prtica metodolgica que surge em um campo especfico de problemas, a medicina, para o campo do sofrimento psquico. Referncias Amaral, A. (2004). A psiquiatria no div. Rio de Janeiro: Relume Dumar. Ansermet, F. (2003). Clnica da origem. Rio de Janeiro: Contra Capa.

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Submetido em: 12/03/2012 Revisto em: 29/05/2012 Aceito em: 30/05/2012

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Calazans, R., Lustoza, R. Z.

Endereos para correspondncia Roberto Calazans roberto.calazans@gmail.com Rosane Ztola Lustoza rosanelustoza@yahoo.com.br

Apoio FAPEMIG.

Docente. Programa de Ps-Graduao em Psicologia. Universidade Federal de So Joo del Rei (UFSJ). So Joo del Rei. Minas Gerais. Brasil.
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Docente. Departamento de Psicologia e Psicanlise. Universidade Estadual de Londrina (UEL). Londrina. Paran. Brasil.

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