ASPECTOS FARMACOLGICOS DEL EMBARAZO Farmacocintica Muchos frmacos que toman las mujeres embarazadas pueden atravesar la placenta

y exponer al embrin o al feto en desarrollo a sus efectos farmacolgicos y teratgenos. Los factores fundamentales que afectan la transferencias placentarias y los efectos de los frmacos en el feto incluyen los siguientes:

Propiedades fisicoqumicas del frmacos. Velocidad con la cual el frmaco atraviesa la placenta y la cantidad de ste que llega al feto Duracin de la exposicin al frmaco. Caractersticas de la distribucin en los diferentes tejidos fetales. Etapas de la placenta y el desarrollo fetal en el momento de la exposicin al frmaco Efectos de los frmacos utilizados en combinacin.

Liposolubilidad As como en el caso de otras membranas biolgicas, el paso del frmaco a travs de la placenta depende de la solubilidad en los lpidos y el grado de ionizacin del frmaco. Los frmacos lipfilos tienden a difundirse con rapidez a travs de la placenta, y entran a la circulacin fetal. Por ejemplo el tiopental, un frmaco que se utiliza con frecuencia para las secciones cesreas, atraviesa la placenta casi de inmediato y puede originar sedacin o apnea en el recin nacido. Los frmacos altamente ionizados como succinilcolina y tobocurarina, tambin se utilizan para las secciones cesreas, atraviesa la placenta con lentitud y alcanzan concentraciones muy bajas en el feto. La impermeabilidad de la placenta a los compuestos polares es relativa, ms que absoluta. Si se logran gradientes de concentracin materno fetales lo suficientemente alto, los compuestos polares atraviesan la placenta en cantidades cuantificables. Los salicilatos que se ionizan casi por completo a pH fisiolgicos, atraviesan la placenta de

manera rpida. Esto ocurre debido a que la pequea cantidad de salicilato que no se ioniza es sumamente liposoluble. Tamao Molecular El peso molecular del frmaco tambin influye en la velocidad y cantidad de la sustancia que se transfiere a travs de la placenta. Los frmacos con pesos moleculares de 250 a 500 pueden atravesar la placenta con facilidad, segn su liposolubilidad y el grado de ionizacin; aquellos con pesos moleculares de 500 a 1000 atraviesan la placenta con mayor dificultad, y los que tienes pesos moleculares mayores de 1000 la atraviesan de manera muy deficientes. Una aplicacin clnica importante de esta propiedad es la eleccin de la heparina como anticoagulante en mujeres embarazadas. Debido a que es una molcula muy grande (y Polar), La heparina no puede atravesar la placenta a diferencia de la warfarina, que es teratgena y debe evitarse durante el primer trimestre, la heparina puede administrarse de modo segura a mujeres embarazadas que requieren anticoagulacin. Las excepciones evidentes a la (regla del tamao). Son globulinas de anticuerpos maternos y ciertos polipptidos, que cruzan la placenta por algn mecanismo selectivo que hasta el momento no se ha identificado. Fijacin a Protenas

El grado con que un frmaco se fija a las protenas plasmticas (en particular la albmina) tambin afecta la velocidad y la cantidad transferida. No obstante, si un compuesto muy liposoluble (por ejemplo algunos gases anestsicos) no se afectar en gran parte por la fijacin a protena. La transferencia de estos frmacos y sus velocidades globales de equilibrio dependen ms del (y son proporcionales al) flujo sanguneo placentario. Esto se debe a que los frmacos muy liposoluble se difunden a travs de las membranas placentarias tan rpidamente que sus velocidades globales de equilibrio no dependen de la concentracin frmaco libre, lo que resulta igual para ambas partes. Si un medicamento es poco liposoluble y se ioniza, su transferencia es lenta y probablemente se dificultar por su fijacin a los protenas plasmticas maternas.

Tambin es importante la fijacin diferencial a las protenas ya que algunos frmacos presentan mayor fijacin a stas en el plasma materno que en el fetal; Esto, debido a una afinidad de fijacin ms bajas de las protenas fetales. Estos se han demostrado para sulfonamidas, barbituricos, fenitoinas y anestsicos locales. Metabolismo Placentario y Fetal de los Frmacos

Dos mecanismo ayudan a proteger al feto de los frmacos en la circulacin materna: La placenta en s tiene la funcin de barrera semipermeable y de sitio de metabolismo de algunos medicamentos que pasan a travs de ellas se ha demostrado que se presentan varios tipos diferentes de reacciones de oxidacin aromtica (por ejemplo Hidroxilacin , N= Desalquilacin, desmetilacin) en el tejido placentario. El pentobarbital se oxida por esta va. Al inversa, es posible que la propiedad metablica de la placenta pueda originar que se generen metaboltos txicos y que por tanto la placenta aumenta la toxicidad (Por ejemplo etanol, benzapirenos) Los frmacos que atraviesan la placenta entran a la circulacin fecal por medio de la vena umbilical. Cerca de 40 al 60% del flujo sanguneo venoso umbilical entra en el hgado fetal; El resto se desva de este rgano y entra en la circulacin general fetal. Un frmaco que llegue al hgado puede metabolizarse parcialmente all, antes de entrar a la circulacin fetal. Adems una gran proporcin del frmaco presente en la vena umbilical (que retorna a la placenta) puede desviarse a travs de la placenta, regresando a la vena umbilical y al hgado de nuevo. Debe notarse que los metabolitos de algunos frmacos pueden ser ms activos que el compuesto precursor, y es posible que afecten al feto de manera adversa. Farmacodinmia Acciones de los frmacos en los maternos tejidos: Los efectos de los frmacos en los tejidos reproductores (mama, tero, etc) de la mujer embarazada, a veces se alteran por el ambiente endocrino apropiado para la etapa del embarazo los efectos farmacolgicos en otros tejidos maternos como el corazn, pulmones, riones sistema nervioso central, etc. No

cambian significativamente con el embarazo, aunque el contexto fisiolgico (gasto cardiaco, flujo sanguneo renal, etc.) Puede alterarse, y quiz requiera el uso de frmaco que no son necesarios en la misma mujer cuando no esta embarazada. Por ejemplo pueden necesitarse glucsidos y diurticos para la ion suficiencia cardiaca congestiva. Precipitada por el aumento de la carga de trabajo cardiaco del embarazo, o bien es posible porque que se requiere insulina para controlar la glucosa sangunea en la diabetes inducida por el embarazo. Acciones teraputicas de los frmacos en el feto: La teraputica fetal es un rea emergente de la farmacologa perinatal aquella implica la administracin de frmacos a la mujer embarazada con el feto como el blanco del frmaco. En el momento presente los corticosteroides se usan para estimular la maduracin pulmonar fetal, cuando se espera un nacimiento prematuro. El fenobarbital, al administrarse a mujeres embarazadas cerca de trminos, puede generar la produccin de enzimas hepticas fecales que originan glucorunidacin de la bilirrubina y de la incidencia de ictericia es menor en recin nacidos cuando las madres reciben fenobarbital que cuando no se utilizan. Antes de que la fototerapia se convierta en la forma preferida de tratar de hiperbilirrubinemia indirecta del recin nacido , se utiliza el fenobarbital para tales fines recientemente se ha observado que la administracin del fenobarbital a la madre el riesgo de hemorragia intracraneal el lactantes de pretrminos. Tambin se han proporcionados antiarrtmicos a las madres para el tratamiento de arritmias cardiacas fetales, a pesar de su eficiencias no ha sido establecidas mediante estudios controlados. Acciones predecibles de frmacos txicos en el feto: El uso crnico de opioides por la madre puede ocasionar dependencia en el feto y recin nacidos. Esta dependencia puede manifestarse del pues del parto como un sndrome de su presin neonatal. Un tipo de toxicidad por frmacos fetales que se comprenden menor medida se genera por el uso de inhibidores de las enzimas convertidoras de angiotensinas durante el embarazo. Estos frmacos pueden generar dao renal significativo e irreversible en el feto y, por tanto, se contraindican en mujeres embarazadas. Los efectos adversos tambin pueden retardarse como en el caso de fetos femeninos expuestos a dietillestilbestrol (DES), que quiz se hallen en riesgo aumentado de adenoarcinoma de vagina despus de la pubertad.

Acciones teratgena de los frmacos: Una exposicin intrauterina simple a un frmaco puede afectar las estructuras fetales que estn sometidas a desarrollo rpido en el momento de la exposicin.

FRMACOS TERATGENOS.

Los frmacos con efecto teratogenico conocidos son el alcohol, difenilhidantoina, los antifolicos, el litio, la estreptomicina, la tetraciclina la talidomida y la warfarina. Las infecciones virales, bacterianas y por toxoplasma pueden generar daos al embrin, de especial importancia son el impacto del tabaquismo, la ingesta de alcohol y la drogadiccin sobre el feto y su desarrollo posterior. El tabaquismo es la adiccin mas frecuente en las mujeres embarazadas en pases desarrollados. A pesar de la publicidad sobre los riesgos sanitarios no se ha observado un descenso significativo en el uso exagerado del tabaco; aun mas las fumadoras no reducen el consumo en mas del 20%. El mayor efecto sobre el producto es la reduccin de peso; tambin se presenta con mayor frecuencia el desprendimiento prematuro de la placenta, placenta previa, amnionitis y ruptura prematura de membranas. Se observa anencefalia, cardiopatias congenitas, y despus del nacimiento el "sindrome de muerte sbita". La causa puede ser hipoxia tisular crnica y liberacin de catecolaminas por el efecto de la nicotina. Actualmente, se reconoce al alcohol como el primero de los teratogenos conocidos. Puede producir desde aborto espontneo, sindrome alcohlico fetal y graves efectos sobre la conducta. El riesgo de aborto espontneo aumenta en 50% si la ingesta de alcohol es importante; la microcefalia y el retraso mental son causados como dao estructural del cerebro. La drogadiccin y el abuso de sustancias durante la gestin sigue aumentando.

En algunos pases el 14% de las mujeres consumen durante el embarazo marihuana (THC), tetrahidrocanabinol, sustancia capaz de atravesar la barrera placentaria. Sin embargo, no se han podido documentar daos al feto, aunque se sospecha defectos neuroconductuales. Por el contrario, la cocaina y los derivados opiceos durante el embarazo se asocia a diversos problemas materos y fetales. En la placenta humana aislada, la cocana produce vasoconstriccin potenciando el efecto de bradiquinina. Esto sugiere periodos de disminucin de flujo sanguneo con la consiguiente hipoxia fetal. En las mujeres que consumen cocana durante el embarazo se informa 30% de parto prematuro, retraso del crecimiento 20% y desprendimiento prematuro de la placenta en el 15%. Por ultimo, la experiencia demuestra que los nios expuestos a consumo materno de cocana durante el embarazo tienen alteracin neuroconductual hasta el 4o y 5o ao de vida. El sindrome de supresin neonatal requiere de atencin inmediata y cuidados intensivos. Los frmacos administrados durante el embarazo pueden afectar al feto 1.-Efecto directo sobre el embrin, letal, toxico o teratogeno. 2.-Efecto sobre la placenta(constriccin de los vasos) afectando el por:

intercambio de nutrientes y de gases entre la madre y el feto. 3.-Alteracin del msculo de la matriz(hipertona uterina y anoxia fetal). 4.-Efectos sobre la bioqumica materna que afectan al feto. Los efectos teratogenos se presentan por frmacos antitumores, talidomida, isoretinoina, hormonas androgenicas progestagenos, anticonvulsivantes, o vacuna con virus vivos El alcohol opiceos y analgsicos son potencialmente dainos. La warfarina y oxidantes deben evitarse. El tabaquismo materno puede producir aborto espontneo, muerte fetal, parto prematuro y sndrome de muerte sbita del lactante.

El consumo de cocana se asocia a aumento de la tasa de abortos, desprendimiento precoz de la placenta, malformaciones y depresin de la reactividad fetal al nacimiento. La marihuana podra producir anomalas de la conducta neurolgica en recin nacidos. La talidomina es un ejemplo de un frmaco que puede afectar notablemente el desarrollo de los miembros despus de una exposicin breve nica. Sin embargo, esta exposicin debe ocurrir en un momento crtico del desarrollo de los miembros. El riesgo de focomelia por talidomida se presenta durante la cuarta a sptima semana de gestacin, puesto que en este periodo es cuando desarrollan los miembros superiores e inferiores. Mecanismo Teratognicos: Los mecanismos mediante los cuales diferentes frmacos ocasionan efectos teratgenos no se comprenden bien y, probablemente, son multifactoriales. Por ejemplo, es posible que, los frmacos tengan efectos directos sobre los tejidos maternos y efectos secundarios o indirectos en los tejidos fetales. Los medicamentos pueden interferir con el caso de oxgeno o nutrimentos a travs de la placenta y, por tanto, es posible que tenga efectos sobre tejidos fetales de ms rpida metabolizacin. Finalmente, los frmacos pueden presentar acciones directas importantes sobre los procesos de diferenciacin en los tejidos en desarrollo. Por ejemplo, se ha observado que la vitamina A (retinol) tiene importantes acciones de direccin de la diferenciacin en tejidos normales. Varios anlogos de la vitamina A (isotretinona, etretinato) son teratgeno potentes, lo cual sugiere que alteran los procesos normales de diferenciacin. Por ltimo, la deficiencia de una sustancia fundamental parece desempear alguna funcin en ciertos tipos de anormalidades. Por ejemplo, la suplementacin de cido flico durante el embarazo parece disminuir la incidencia de defectos del tubo neural; como, espina bfida. La exposicin continuada a un teratgeno puede ocasionar efectos acumulativos, o es posible que afecte diferentes rganos que pasan por etapas variables de desarrollo. El consumo crnico de dosis grandes de etanol durante el embarazo, en particular durante los trimestres primero y los

segundo, y puede originar sndrome de alcoholismo fetal, en este sndrome pueden afectarse el SNC, y el crecimiento y desarrollo del rostro. Definiendo un teratgeno: Para ser considerando como teratognico un proceso o una sustancia debe: Ser un conjunto caracterstico de malformaciones, con selectividad para ciertos rganos blancos. Ejercer efectos en un estadio particular del desarrollo fetal, por ejemplo durante el limitado periodo de tiempo en que se lleva a cabo la organognesis de las estructuras blanco. Mostrar dependencia de la dosis. Algunos frmacos con efectos adversos durante el embarazo. Recomendaciones para mujeres acerca del riesgo teratognico: Desde el desastre de la talidomida, la medicina se ha practicado como si todos los frmacos fueran teratgenos humanos en potencia cuando, de hecho se identificaron menos de 30 de tales frmacos de cientos agentes seguros para el neonato.

A continuacin se enumeran los medicamentos ms utilizados durante el embarazo: -Antibiticos (para las infecciones): Los ms seguros parecen ser las penicilinas, amoxicilina + cido clavulnico y cefalosporinas. -Medicamentos para el dolor (analgsicos) y la fiebre (antipirticos): De eleccin el paracetamol. -Medicamentos para los vmitos del embarazo: De eleccin la dipirona y doxilamina. -Medicamentos para la hipertensin arterial: De eleccin la metildopa y la hidralacina.

-Medicamentos anticoagulantes: De eleccin la heparina, pues no atraviesa la placenta. -Medicamentos para la diabetes: En los casos en que la dieta sea insuficiente para el control del azcar, de eleccin la insulina. -Medicamentos para el asma: Salbutamol, teofilina, terbutalina, y corticoides como beclometasona y prednisona, son los ms indicados en caso de que fuera necesario el tratamiento. Los frmacos que se administran durante el embarazo pueden afectar al feto de varias formas:

Actuando directamente sobre el feto y causando lesiones desarrollo anormal o muerte. Alterando la funcin de la placenta , generalmente estrechando los vasos sanguneos y reduciendo el intercambio de oxgeno y nutrientes entre el feto y la madre.

Provocando la contraccin de los msculos del tero, lo cual puede lesionar indirectamente al feto debido a que se reduce la cantidad de sangre que recibe. Los efectos adversos de un frmaco dependen de la edad del feto y de la

potencia y la dosis del frmaco tomados al comienzo del embarazo (antes del da 17 despus de la fecundacin) puede actuar en funcin de la ley todo , o nada , es decir puede matar al embrin o no afectarlo. Durante esta fase, el feto es muy resistente al desarrollo de anomalias congnitas. El feto es particularmente vulnerable entre los 17 y 57 das despus de la fecundacin que es cuando sus rganos se estn desarrollando. Los frmacos que alcanzan al feto durante esta fase pueden provocar aborto, una anomala evidente en el momento del nacimiento o un efecto permanente pero imperceptible que resulta evidente con el paso de

los aos, aunque tambin es posible que no provoquen ningn efecto notable. Anestsicos locales Se pueden usar siempre, salvo alergias especficas. En ciertos casos utilizaremos mepivacana sin VC para evitar problemas circulatorios placentarios Analgsicos El paracetamol es uno de los analgsicos ms usados en el embarazo, con efecto analgsico, antipirtico y una baja actividad antiinflamatoria. No existen estudios que demuestren reacciones adversas tanto para la madre como para el feto con la administracin de este medicamento, as ser el analgsico de eleccin en la consulta(28). No hemos de olvidar, no obstante que pasa la barrera placentaria, y que su uso prolongado puede ocasionar anemia materna y nefropatia fetal. Tambin se ha relacionado en algn raro caso con dislocacin congnita de cadera. La asociacin paracetamol-codena se encuentra en la categora C de la clasificacin de la FDA, ya que pasa la placenta y produce depresin respiratoria fetal, defectos cardacos, respiratorios y hernias inguinales. La meperidina es un analgsico narctico con accin parecida a la morfina. Antes de prescribirlo en una mujer embarazada consultaremos con su mdico. Evitaremos la aspirina, sobretodo en el segundo y tercer trimestre, para evitar ciertas malformaciones cardacas fetales. Tambin se ha asociado, a dosis altas, a la tetraloga de Fallot y a alteraciones de la funcin plaquetaria. Cuando se administra los ltimos dias del embarazo puede ocasionar problemas hemorrgicos durante el parto y el postparto. El ibuprofeno inhibe la sntesis de prostaglandinas, provocando variados y profundos efectos de la circulacin fetal y neonatal. Est contraindicado durante el embarazo. Si bien los estudios en animales no demuestran alteracin fetal, la ausencia de estudios controlados en

embarazadas y la posibilidad de ocasionar, como todos los antinflamatorios no esteroideos, un cierre prematuro del conducto arterioso fetal, lo contraindica durante el embarazo . Antibiticos Las penicilinas y derivados (como amoxicilina) son los antibiticos de eleccin para el tratamiento de infecciones odontognicas ligerasmoderadas, y slo estan contraindicadas en casos de hipersensibilidad. No hemos de olvidar, no obstante, que no existen estudios bien controlados en mujeres embarazadas, por lo que su utilizacin ser solo en caso de ser claramente necesaria . La eritromicina es el tratamiento alternativo a pacientes alrgicos a la penicilina. La eritromicina base se considera segura, siempre que este realmente indicada, durante el embarazo, pero la forma esterato est contraindicada. Las cefalosporinas orales son buenas para el tratamiento de infecciones leves-moderadas en odontologa. En mujeres embarazadas parece una alternativa segura La asociacin de amoxicilina y cido clavulnico se encuentra en la categora B de la clasificacin de la FDA. Slo se debe utilizar cuando sea claramente necesario, y cuando alternativas ms seguras estn contraindicadas. La clindamicina se encuentra en la categora B de la clasificacin de la FDA, y la reservaremos para el tratamiento de infecciones severas despus de consultar con el gineclogo. Parece ser que no existen efectos txicos en mujeres embarazadas. Las tetraciclinas estn contraindicadas durante el embarazo debido a los efectos adversos que producen. Dentro de stos se observa tincin de los dientes, inhibicin del crecimiento del hueso y alteraciones hepticas en el feto. Su utilizacin solo podra estar justificada si otros medicamentos estn contraindicados o no resultan eficaces.

No se recomienda el uso del metronidazol en mujeres embarazadas, ya que se le ha atribuido un efecto carcingeno. El efecto adverso ms grave del cloranfenicol es la depresin de la medula sea, pudiendo dar lugar a anemia aplsica irreversible o agranulocitosis. Se encuentra en la categora C y se contraindica en embarazadas. La vancomicina es una alterantiva a las penicilinas y cefalosporinas. Se encuentra en la categora C y es un antibitico usado en la teraputica profilctica contra la endocarditis bacteriana. Se desconoce el potencial txico de la vancomicina en mujeres gestantes, aunque se ha relacionado con alteraciones renales y ototoxicidad fetal. Las manifestaciones sistmicas de una infeccin oral (taquicardia, temperatura elevada) son indicaciones correctas para la terapia parenteral. En general, el efecto sobre el feto de una infeccin no tratada en una embarazada es peor que no un tratamiento bien seleccionado. Sedantes e hipnticos No se recomienda el uso de barbitricos o benzodiacepinas. El xido nitroso est contraindicado durante el primer trimestre. Si se utiliza durante el resto del embarazo, debe subministrarse oxgeno en proporciones superiores al 50 % para asegurar una adecuada oxigenacin durante todo el tratamiento y evitar la hipoxia maternofetal. La relacin entre la exposicin a gases anestsicos como el xido nitroso y el aborto espontneo es poco clara. Rowland y col. analizaron a 1465 asistentes dentales que trabajaban en clnicas donde se utilizaba el xido nitroso. Un 7 % de los embarazos acabaron en aborto. Se vio que el riesgo aumentaba, multiplicndose por dos, cuando estas mujeres trabajaban con este gas tres horas o ms a la semana, y la clnica no presentaba sistemas de proteccin contra el xido nitroso. Determinar las causas de aborto espontneo es difcil, ya que en l intervienen mltiples factores ambientales, como por ejemplo una edad superior a 30 aos,

mujeres fumadoras o mujeres que preparan ms de 50 amalgamas en la semana. Se desconoce el mecanismo de accin del xido nitroso sobre el organismo, aunque existen mltiples hiptesis que explican el aumento de abortos espontneos. El xido nitroso interfiere en la sntesis de un enzima dependiente de la vit B12 e importante en la sntesis de DNA. Tambin se ha demostrado, en embriones de rata tratados con xido nitroso al 50 % durante 24 horas, una sntesis daada de DNA. Sin embargo, la hiptesis ms aceptada es que el xido nitroso interfiere en el metabolismo del folate. Los pacientes que reciben xido nitroso tienen incrementados los niveles en plasma y orina de folate y homocistena, debido a la interrupcin del metabolismo intracelular de estos. Corticosteroides Estn prohibidos en el primer trimestre del embarazo por la posiblidad de que produzcan efectos teratgenos a dosis elevadas y tiempo prolongado. Se relacionan con la aparicin de fisura palatina. Su uso durante el segundo y tercer trimestre parece ser que no comporta graves riesgos, aunque se aconseja administrarlos slo en casos de absoluta necesidad. FRMACOS UTILIZADOS DURANTE LA LACTANCIA. Los frmacos pasan a las leches de la madre de modo diferencial, dependiendo de su liposulibilidad, del pKa , de la capacidad de unirse a las protenas y del pH de la leche. El pH de la leche es ligeramente inferior a la del plasma, razn por el cual las bases dbiles tienen a presentar una relacin leche/ plasma superior a la de los cidos dbiles. Las concentraciones de lincomicina, eritromicina, antihistamnico, alcaloides, isoniacida, antipsictico, antidepresivos, litio, quinina, tiouracilo y metronidazol, todos ellos bases dbiles, en la leche son iguales o superiores a la del plasma. Las concentraciones plasma. de barbitricos, fenitona sulfamidas, diurticos y penicilinas, cidos dbiles, en la leche son iguales o inferiores a la del

Casi todos los frmacos pasan en cierto grado a la leche materna, pero su significado clnico depende de : 1. El grado de paso del frmaco a la leche. 2. La cantidad de leche ingerida por el lactante en cada tetada. 3. Si la cantidad ingerida en cada tetada es la misma. 4. La frecuencia de las tetadas. 5. Si el frmaco es absorbido por el lactante. 6. Si el lactante es afectado por el frmaco. Los frmacos deben utilizarse de manera prudente durante la lactacin, y el mdico debe conocer qu frmaco son potencialmente peligrosos para los lactantes. La mayora de los frmacos administrado a las mujeres en lactacin se detectan en la leche materna. Por fortuna, la concentracin de medicamento alcanzada en la leche materna suele ser baja. Por lo tanto, la cantidad total que el lactante podra recibir en un da probablemente sea menor que la que poda considerarse una dosis Teraputica. Si la madre que est amamantando debe tomar medicacin y el frmaco es uno de los considerados relativamente seguros, debe tomarlo 30 a 60 minutos despus del amamantamiento y 3 a 4 horas antes del siguiente. Esto permite que muchos frmacos sean depurados de la sangre materna, y que las concentraciones en la leche materna sean relativamente bajas. Deben evitarse durante la lactacin los frmacos para las cuales no se tengan datos disponibles sobre su seguridad, o bien hay que suspender la alimentacin materna mientras se est administrando. La mayor parte de los antibiticos tomados por las madres que amamantan pueden detectarse en la leche. Las concentraciones de tetraciclinas en la leche materna son aproximadamente 70% de las cifras sricas maternas. Y presentan un riesgo de pigmentacin permanente de los dientes en los lactantes. Las concentraciones de cloranfenicol en la leche materna no son suficientes para originar sndrome del nio gris, pero existe remota posibilidad de que ocasionen depresin de la mdula sea; as, el cloranfenicol debe evitarse durante la lactacin. La isoniacida alcanza un rpido equilibrio entre la leche materna y la sangre materna. Las concentraciones que se alcanzan en la leche materna son bastantes altas, de modo que puede presentarse deficiencia de piridoxina en el lactante si la madre no est recibiendo complementos de piridoxina.

La mayor parte de los sedantes hipnticos alcanza concentraciones suficientes en la leche materna como para generar efecto farmacolgico en algunos lactantes. Los barbitricos tomados en dosis hipnticas por la madre pueden ocasionar letargo, sedacin y deficientes reflejos de succin en el lactante. El hidrato de cloral puede originar sedacin si el lactante se alimenta con concentraciones mximas en la leche. El diazepam puede tener un efecto sedante en el lactante pero, lo que es ms importante, su prolongada vida media quiz genere una acumulacin farmacolgica significativa. Los opioides como herona, metadona y morfina llegan a la leche materna en cantidades suficientes para prolongar el estado de dependencia narctica neonatal, si el frmaco se tom de manera crnica por la madre durante el embarazo. Si las condiciones estn bien controladas y existe una buena relacin entre la madre y el mdico, el lactante puede alimentarse del pecho materno si la madre est tomando metadona. Sin embargo, ella no debe de dejar de tomar el frmaco de modo abrupto; los efectos en el lactante puede ir disminuyendo conforme busca de signos supresin narctica El principal problema es la secrecin de frmacos que tome la madre a travs de la leche. As, el lactante puede tomar indirectamente medicamentos nocivos para l, as como otros medicamentos pueden interferir en la actividad secretora normal de la glndula mamaria, interrumpiendo la lactancia o modificando la composicin de la leche materna. Todos los frmacos de bajo peso molecular pueden pasar a la leche, si bien se sabe que la proporcin de stos no excede el 2-3 % de la dosis en sangre materna. Por eso se piensa que es altamente improbable que se ocasionen efectos adversos con la administracin de la mayora de los frmacos. Sin embargo se tomarn una serie de precauciones, similares a las que se observan para las mujeres gestantes A nivel de analgsicos evitaremos la aspirina o derivados a alta la dosis de metadona de la madre tambin se reduzca de manera gradual. Debe vigilarse al lactante en

dosis. Se recomienda el uso del paracetamol. Respecto a los antibiticos, se pueden prescribir las penicilinas y derivados, y en casos de alergias, cefalosporinas o eritromicina. Quedan totalmente proscritos medicamentos como tetraciclinas, ketoconazol (antimictico), litio, frmacos anticancerosos, agentes radiactivos, fenindiona, cloramfenicol e isonacida Utilizaremos benzodiacepinas a bajas dosis, siempre consultando con el mdico de la paciente. Evitar los colutorios con etanol, sobretodo los que se ingieran, ya que el alcohol se secreta por la leche.

UTILIZACIN DE FRMACOS DURANTE LA LACTANCIA. Grupo teraputico. 1. Digestivo. Antiulcerosos Sales de aluminio magnesio. Sucrafalto. Antiemeticos Antidiarreicos Laxantes 2. Cardiovascular Digitlicos B- Bloqueantes Digoxina Propanolol -------------Oxiprenolol. Metoclopramina Caolin De masa ----------Loperamida ----------y Ranitidina. Famotidina. Pueden usarse Deben valorarse

Metoprolol Antihipertensivos Metildopa. Hidralazina. Lapetalol. Diureticos Anticoagulantes antiarritmicos 3. Respiratorios Broncodilatadores Antiasmticos B-2 inhalatorios Corticoides inhalatorios. Prednisolona cromoglicato. Antihistamnicos Antitusigeno Expectorantes 4. SNC Sedantes. Antidepresivos. Antipsicticos Antiepilpticos 5. Antiinfecciosos Antibacterianos Penicilinas Cefalosporina ( 1 y 2 generacin) Eritromicina. Infecciones Urinarias Nitrofurantona. cido nalidixico. cido pipeminico. Quinolonas. Antifgicos Antihelminticos Nistatina Cloroquina ---------Metronidazol Aminoglicsidos. Sulfamidas. Lincomicina. Benzodiacepinas (Tratamiento corto) -------------------------Carbamazepinas Valproato. ------------Amitriptilina Imipramina Clorpromazima Haloperidol Fenitona. Fenobarbital. Clorfeniramina Codena ( Corto) --------------Clemastina ------------------Teofilina ------------------------Heparina Lidocana. flecainida Inhibidores de la ECA. Antagonista del calcio. Diazxidos. Furosemida. Tiazidas. Warfanina Quinidina. Procainamida.

Antiviricos 6. Otros Analgsicos Opiceos Antiinflamatorios

Aciclovir (tpico)

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Paracetamol Codena ( 1 dosis) Ibubrofeno. Diclofenaco

Fenacetinas Morfina ( 1 dosis) Ketoprofeno Metamizol Naproxeno. -------------

Vitaminas

Vitamina A ( Dosis Baja) Vitamina D baja) Complejo B cido ascrbico. cido Flico. ( Dosis

Hierro

Sulfato ferrosos

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MEDICAMENTOS QUE ESTAN CONTRAINDICADOS O DEBEN UTILIZARSE CON PRECAUCIN DURANTE LA LACTANCIA.

ANALGSICOS NARCTICOS:

BUPRENORFINA:

puede inhibir la secrecin de leche.

ANOREXIGENOS:

ANFETAMINA: irritabilidad e insomnio. CARBIMAZOL: puede provocar gota. Riesgo de hipotiroidismo. TIOURACILO: riesgo de hipotiroidismo y agranulocitosis. YODO RADIOACTIVO: en dosis teraputicas puede destruir la glndula tiroidea y en pequeas dosis aumentar el riesgo de cncer tiroideo en el futuro.

ANTITIROIDEOS:

ANTIULCEROSOS:

CIMETIDINA: inhibicin de la secrecin gstrica en el nio y estimulacin del sistema nervioso central.

OMEPRAZOL: precaucin RANITIDINA: precaucin

ANTIVIRALES:

AMANTADINA: vmitos, retencin urinaria y erupciones cutneas.

ANTIBITICOS:

TETRACICLINAS: pueden causar dientes moteados o retraso en el crecimiento, aunque su absorcin est reducida a la relativa aclorhidria de los recin nacidos.

CLORTETRACICLINA: diarrea y reacciones de hipersensibilidad. DOXICLINA: diarrea y reacciones de hipersensibilidad. TETRACICLINA: diarrea y reacciones de hipersensibilidad.

OTROS:

NOVOBIOCINA: Hiperbilirrubinemia (riesgo de Kerncterus). VANCOMICINA: Riesgo de diarreas.

ANTIMIGRAOSOS:

ERGOTAMINA: Vmitos, diarrea, convulsiones y sntomas de ergotismo. Adems puede inhibir la produccin de leche. SUMATRIPTAN: Precaucin.

ANTINEOPLSICOS:

MERCAPTOPURINA, INTERFERON, FLUOROURACILO, METROTREXATO: los lactantes son extremadamente sensibles a los efectos mielosupresores de los frmacos citostticos.

ANTIHELMNTICOS:

ALBENDAZOL Y TIABENDAZOL: Precaucin. PIRIMETAMINA.

ANTIPARKINSONIANOS:

AMANTADINA: Vmitos, retencin urinaria y erupciones cutneas.

BIPERIDENO:

Puede inhibir la produccin de leche por sus efectos

anticolinrgicos.

BROMOCRIPTINA: Puede inhibir la produccin de leche por sus efectos antihiperprolactinmico. LEVODOPA: Inhibe la produccin de leche. TRIHEXIFENIDILO: Puede inhibir la lactancia.

ANTIPSICTICOS:

CLOZAPINA: Precaucin. CARBONATO DE LITIO: Teratognico. LOXAPINA: Teratgeno.

ANTIARRTMICOS:

AMIODARONA: Riesgo teorico de liberar Yodo. ACENOCUMAROL: Hipoprotrombinemia. WARFANINA: Hipoprotrombinemia. Riesgo de hemorragias. FENINDIONA: Incremento del tiempo de protombina y de la tromboplastina parcial.

ANTICOAGULANTES Y ANTIGREGANTES PLAQUETARIOS:

ANTIDIARREICOS:

DIFENOXILATO: Teratogno. LOPERAMIDA: Disminucin de la actividad del sistema nervioso central al actuar sobre receptores opiceos. SALAZOSULFAPIRIDINA: lactantes con Ictericia. Riesgo de anemia hemoltica en nios con

defiencia congnita de Glucosa-6-P deshidrogenasa y Kerncterus en

ATROPINA + DIFENOXILATO.

ANTIEMTICOS:

CICLINAS

ANTIEPILPTICOS_: CLONAZEPAM: Somnolencia.

ANTIESPASMDICOS:

ATROPINA:

Inhibe la lactacin y hay riesgo de intoxicacin atropnica

(taquicardia, fiebre).

DICICLOVERINA: Inhibe la lactacin. OXIBUTININA: Inhibe la lactacin.

ANTIHIPERTENSIVOS:

CLONIDINA. RESERPINA: Letargo, somnolencia, diarrea, aumento de las secreciones respiratorias, cianosis y anorexia.

ANTIHISTAMNICOS: La mayora ejercen efectos anticolinrgicos que pueden inhibir la lactancia.

BROMFENIRAMINA: Irritabilidad e Insomnio. CLEMASTINA: estridentes. Somnolencia, irritabilidad, rechazo del pecho y llores

DIFENHIDRAMINA: Sedacin y somnolencia.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS:

FENILBUTAZONA: Hemorragias gstricas, discrasias sanguneas.

ANTIMICTICOS VA SISTMICAS:

KETOCONAZOL: Uso sistmico contraindicado debido al riesgo de manifestaciones txicas en el nio (Kerncterus).

ANTIMICROBIANOS: ANFENICOLES:

CLORANFENICOL: Puede producir depresin de la mdula sea.

ANTISPTICOS URINARIOS:

CIDO NALIDIXICO:

Riesgo de anemia hemoltica en nios con

deficiencia congnita de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

PAPEL DEL FARMACUTICO

Intentar no prescribir nada durant