Universitatea din Bucuresti Facultatea de Biologie Master: BIOLOGIE MEDICALA Anul I, Semestrul II Promotia: 2009-2011

OSTEOPOROZA

GHEUCA Alina ARAMA (Giuca) Mihaela- Cristina

Osteoporoza

Cu toate ca nu figureaza printre primele cauze de deces, osteoporoza este o afectiune de temut, este o tulburare metabolica frecventa a osului caracterizata prin pierderea progresiva a densitatii osoase, asociata cu compromiterea progresiva a structurii trabeculare osoase, ceea ce predispune osul la fractura in urma unui traumatism de mica intensitate sau chiar in lipsa acestuia. Oasele osteoporotice nu arata la prima vedere, altfel decat oasele normale. Ele sunt insa mai putin dense, prin pierdere de substanta osoasa ceea ce se reflecta in structura lor interna (vezi Fig. 1), care este profund afectata.

Os normal

Os cu osteoporoza

Os normal

Os cu osteoporoza

Fig. 1: Structura interna a osului normal si a celui osteoporotic Afectarea zonelor toracica si toraco-lombara a coloanei vertebrale poate determina o scadere in inaltime (vezi Fig. 6), cifoza si dureri severe. In majoritatea cazurilor slabirea osului apare cand exista nivele scazute de calciu, fosfor si alte elmente minerale din os.

Osteoporoza poate fi insotita si de tulburari endocrine sau poate fi consecinta utilizarii abuzive a medicamentelor cum ar fi corticosteroizii. Pe toata durata vietii se desfasoara un proces continuu, imperceptibil de remodelaj osos (vezi Fig. 2) la care iau parte doua tipuri de celule: unele care distrug (osteoclaste) si altele care depun (osteoblaste) material osos. In remodelarea unui os, femeia pierde 50% din partea spongioasa si 35% din cea corticala, in timp ce barbatul pierde 35%, respectiv 19%. Dupa varsta de 35 de ani, toti adultii incep sa piarda masa osoasa, dar la femei exista probabilitatea mai mare sa dezvolte osteoporoza decat la barbati. Incidenta osteoporozei este mai mare la femei decat la barbati din cauze hormonale dar si din cauza ca barbatii au oase mai puternice. La femei rata pierderii oasoase se accentueaza dupa menopuauza, cand nivelul estrogenilor scade. De asemenea, pierderea osoasa poate surveni daca ambele ovare care produc estrogen, sunt inalturate in urma unei interventii chirurgicale.

Fig. 2: Remodelarea osoasa Simptome: Osteoporoza este o afectiune silentioasa in general, poate ramane asimpomatica o perioada indelungata daca nu este complicata cu o fractura osoasa ( prin compresie vertebrala, sau a pumului, soldului, coatelor, bazinului, humerusului). Fracturile prin tasare vertebrala apar la eforturi minime (stranut, aplecare, rotire, ridicarea unui obiect usor), mai frecvent in regiunea toracica medie sau si inferioara sau lombara superioara. Durerea de spate debuteaza acut cu iradiere in lateral si in fata, pentru ca apoi sa se reduca treptat in cateva saptamani. La cei cu mai multe fracturi, apare deformarea

coloanei vertebrale (cifoza dorsala si lordoza cervicala), o durere cronica de spate accentuata cand persoana este in picioare si pierderea in inaltime. Uneori acesta modificare poate sa apara lent si asimpotomatic. Fracturile de sold apar dupa cadere, mai ales cele pe o parte sau chiar inainte de cadere. Complicatiile acestor fracturi au o rata a mortalitatii de 15-20% la batarani si duc la incapacitate fizica servera cu necesitatea ingrijirii la domiciliu timp indelungat. Cauzele de aparitie a osteoporozei: Duritatea oselor depinde de marime si de densitate. Densitatea osoasa depinde in mare parte de cantitatea de calciu, fosfor si alte elemente minerale din os. Cand oasele contin mai putine minerale decat in mod normal atunci devin mai putin rezistente si astfel isi pierd structura interna de suport (vezi Fig. 3). La menopauza, cand nivelul estogenului scade, densitatea osoasa la femei scade dramatic. Desi multi factori contribuie la scaderea densitatii osoase, cauza principala la femei o constituie scaderea nivelului estrogenului la menopauza. Riscul de a dezvolta osteoporoza depinde de masa osoasa acumulata intre 25 si 30 de ani si de cat de rapid se pierde mai tarziu. Cu cat masa osoasa este mai mare, cu atat osteoporoza se instaleaza mai tarziu. Insuficienta administrare a vitaminei D si a calciului din alimente va duce la o masa osoasa mica si va accelera pierderea densiatatii osoase.

Fig. 3: Densitatea minerala osoasa

Multi medici clasifica osteoporoza in: osteoporoza primara, osteoporoza postmenopauzala si osteoporoza secundara. Osteoporoza primara (osteoporoza senil) este asociata cu procesul normal de imbatranire. Estrogenul si progesteronul sunt 2 hormoni ce joaca un rol important in regalarea ratei de pierdere a densitatii osoase, estrogenul controleaza osteocitele iar progesteronul osteoblastele. n mod normal pe parcursul mbtrnirii se produce osteoporoza. Acest proces ncepe la aproximativ 50 ani la femei i 65-70 ani la brbai i determin pierderea a aproximativ 0,5% din masa total a osului per an i a aproximativ 20% de-a lungul unei viei. Pacienii cu osteoporoza senil manifest pierderi accelerate de 1%-2% per an cu simptome de osteoporoz ncepnd cnd 30% din masa osoas este pierdut. Cauzele osteoporozei senile sunt incomplet cunoscute. O ipotez susine c asimilarea cronic neadecvat de calciu are ca rezultat o mas scheletic diminuat i eventual osteoporoza. Alterrile hormonale care se produc n timpul senescenei poteneaz cu certitudine pierderea osoas. Astfel se nregistreaz concentraii serice sczute de calcitriol (1, 25(HO)2 colecalciferol) i crescute de parathormon (induce resorbia osoas) efectul net al acestor alterri fiindf absorbia intestinal diminuat a calciului i resorbia osoas crescut. Osteoporoza post-menopauzal se produce la femei la o vrst mai tnr dect osteoporoza senil i pare a fi cauzat de deficiena n estrogeni. Dei s-a demonstrat c administrarea de estrogeni post-menopauz mpiedic pierderile de mas osoas, nu s-au evideniat receptori estrogeni n osul mamiferelor. S-a considerat c efectul protector asupra masei osoase exercitat de ctre estrogeni este n relaie cu anularea efectelor resorbtive ale PTH asupra osului. Acest punct de vedere este susinut de incidena sczut a osteoporozei post-menopauzale la femei cu hipoparatiroidism. S-a presupus de asemenea c estrogenii pot exercita un efect suplimentar indirect asupra absorbiei intestinale a Ca i secreiei calcitoninei. Privind tratamentul, dei nu exist nc un regim definit pentru osteoporoza postmenopauzal, anumite msuri pot uura diferite aspecte ale acestei probleme. Pacienii trebuie s se expun corespunztor la soare exceptnd coexistena unor boli dermatologice, s primeasc cantiti crescute de calciu din diet i farmacologic, i s instituie un program de exerciii de susinere a corpului.

Osteoporoza secundara poate fi cauzata de o afectiune (acromegalie, sindrom Cushing, hiperparatiroidism, boli de ficat, malabsorbtie intestinala, scorbut) sau un medicament (antiacide care contin aluminiu, anticonvulsivante, corticosteroizi, heparina, hormoni tiroidieni, metotrexat) care impiedica remodelarea osoasa. Factori de risc: Cunoasterea factorilor de risc poate ajuta la prevenirea sau controlarea osteoporozei; factorii de risc pot fi impartiti in doua categorii: factori de risc ce nu pot fi controlati si factori de risc ce pot fi controlati. a. Factori care nu pot fi controlati: Sexul feminin- de patru ori mai multe femei decat barbati sufera de osteoporoza; Rasa- negrii au densitate osoasa mai mare decat albii; Conformatia miniona-oasele au din start o densitate mai mica; Factorii genetici- densitate osoasa mai redusa la fiicele femeilor cu osteoporoza; -corelatii cu gena receptorului vitaminei D; Menopauza timpurie- sub varsta de 40 de ani; Intreruperi ale ciclului menstrual ( in cazuri de exercitii fizice intense sau in cazuri de anorexie nervoasa); Intoleranta la lactoza; Nivele de estrogen scazute ( cum ar fi in cazul menopauzei sau in cazul indepartari ghirurgicale a ambelor ovare); Chimioterapia ( poate induce menopauza timpurie prin efectele toxice asupra ovarelor); Inflamatia cronica cum ar fi artrita reumatoida sau afectiuni cronice ale ficatului; Hipertiroidie-situatie in care hormonul tiroidian este produs in exces ( boala BasedowGraves) sau in cazul administraii in exces de hormoni tiroidieni prin medicamente; Hiperparatiroidie- in mod normal hormonul paratiroidian mentine nivelul calciului in sange elimianandu-l din oase. In cazul hiperparatiroidismului netrat, hormonul paratiroidian in exces poate acuza eliminarea prea mare a calciului din oase;

Deficienta vitaminei D- aceasta ajuta la fixarea calciului in oragism. Cand vitamina D lipseste, organismul nu poate fixa cantitatea necesara de calciu pentru a preveni osteoporoza. b. Factori de risc care pot fi controlati:

Dieta saraca in calciu Consum crescut de cafeina Fumat (blocheaza capacitatea estrogenilor de a proteja oasele) Consumul de alcool (blocheaza absorbtia calciului si reduce cresterea osoasa) Modul de viata sedentar si lipsa exercitiilor fizice in general Alimentatie saraca si sanatate deficitara in general

Prevenirea osteoporozei: Indiferent de sex si varsta, osteoporoza poate fi prevenita printr-o alimentatie adecvata cu un aport suficient de calciu si vitamina D (vezi Fig. 5), precum si prin exercitii fizice. Deoarece osteoporoza este o boala produsa in mod cert prin demineralizare (calciu, fosfor, magneziu, fier , mangan, etc) sau prin carenta de vitamina D este absolut necesar ca alimentele consumate sa contina aceste elemente care intra in alcatuirea oaselor. Calciul este cel mai abundent element din organismul uman. Organismul adult contine aproximativ 25 000 mmoli (1kg), din care 99% este fixat la nivelul oaselor, sub forma de hidroxiapatita sub forma de fosfat amorf sau sub forma de carbonat. Sarurile minerale de calciu de la nivelul oaselor sunt depozitate pe matricea organica in structuri bine organizate. Calciul total continut in fluidul extracelular se gaseste intr-o concentratie de numai 22,5 mM din care 9mM se gasesc in plasma. Alimentele cele mai bogate in Ca sunt: laptele si produsele lactate (dar Ca din acestea se absoarbe in cantiate redusa), galbenusul de ou, carnea, legumele (fasole, telina, castraveti, varza), cerealele intregrale, fructele (in special merele) si semintele. Daca dieta este saraca in calciu, se poate folosi un supliment. Ca din alimente se adsoarbe la nivelul intestinului subtire prin legarea la proteinele de legare a calciului (Calcium Binding Protein) care ii inlesnesc trecerea prin membrana intestinala. Tranzportul Ca este mediat de 1.25 (OH)2D3, vitamina A si C si de hormonul paratiroidian. Se absoarbe aproximativ 20-30% din cantitatea totala de calciu ingerat. Odata ajuns la nivelul osului o parte din calciu poate fi schimbat rapid cu cel din fluidul extracelular, turnover-ul dintre tesutul osos si fluidul extracelular fiind de aproximativ 500 mmoli/zi. Calciul din

fluidul extracelular este filtrat de aproximativ 33 de ori la fiecare 24 de ore, direct prin rinichi, intestin si os si rezulta un schimb major la nivelul oricareia din cele 3 fluxuri are un efect major asupra concentratiei calciului din fluidul extracelular si prin urmare asupra concentratiei Ca din plasma. Din cantitatea de Ca ingerata zilnic aproximativ 16 mM/zi sunt excretati prin fecale. Din Calciul absorbit si trecut in circulatie, sub forme hidrosolubile se elimina aproximativ 4 mM/zi prin urina, cantitate care se mentine constanta in cazul unui organism sanatos. La nivelul oaselor calciul formeaza matricea osoasa numita osteoid. Formarea tesutului oasos necesita sinteza tesutului osteoid si o concentratie a ionilor de calciu si fosfat adecvata pentru a forma hidroxiapatita. Procesul are loc in conditii optime daca cantitatea de calciu este de 2.5 ori mai mare decat cea de fosfor si deci raportul Ca/P este de 2.5/1=2.5 Pentru indeplinirea rolului sau structutal Ca necesita prezenta ionilor de Mg si a vitaminelor A si C. Calciul este foarte important pentru prevenirea si stoparea osteoporozei, in special in prima parte a vietii. Este vital ca tinerii sa aiba un aport suficient de calciu. Osul pierdut mai tarziu nu poate fi recuperat oricat s-ar creste aportul de calciu. Necesarul zilnic de Ca este mai mare in perioada de crestere (pana la 1200mg Ca/zi) si in sarcina sau in timpul alaptarii deoarece prin laptele matern se secreta zilnic 250 mg Ca. Pentru persoanele adulte se recomanda un aport de 800mg/zi (20mM) pana la 1000mg/zi, iar pentru barbatii trecuti de 51 de ani si pentru femeile in postmenopauza 1200-1500 mg/zi (vezi Fig. 4).

1 - 3 ani 4 - 8 ani 9 - 18 ani 19 - 50 ani 51 + ani

500 mg 800 mg 1300 mg 1000 mg 1200 mg

Fig. 4: Recomandarea si necesarul zilnic de Ca pe grupe de varsta Rolul vitaminei D in dezvolterea si remodelarea oaselor este cunoscut de mult timp. Calciul nu poate fi folosit in organism daca aceasta vitamina lipseste sau se afla intr-o forma inactiva. Peste 80% dintre bolnavii de toate cazurile internati in spital au deficienta de

vitamina D. Principalele cauze care duc la acest deficit este aportul scazut de alimemte bogate in vitamina D ( ficat, peste, oua), o insuficienta expunere la soare (doar expunerea mainilor si a fetei-aproximativ 600 cm de piele pe o durata de 10 minute, asigura necesarul vitaminic pentru cateva zile), unele medicamente folosite in tratarea: bolilor de rinichi, hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat; anti convulsivele, lipsa soarelui in perioada de iarna, hormonul glandei paratiroide crescut, scaderea calciului in sange.

Fig. 5: Importanta vitaminei D si a calciului in osteoporoza Femeile cu osteoporoza au un nivel plasmatic al manganului scazut si raspund rapid la administrarea orala de mangan acest lucru a fost dovedit dupa analiza rezultatelor unui studiu facut pe un grup populational de femei sanatoase la menopauza la care s-a suplimentat dieta cu: Mn 5mg/zi, Zn 15mg/zi si Ca 1000 mg/zi, pe o perioada de 2 ani. Din acest studiu a rezultat un efect marit fata de suplimentarea individuala cu Ca, in prevenirea pierderii de masa osoasa la nivelul coloanei vertebrale. Exercitiul fizic regulat - oricat de putin, ajuta la mentinerea densitatii osoase si in plus intareste sistemul muscular si scade astfel riscul caderilor. In cazul in care osteoporoza s-a instalat nu trebuie efectuate exercitii care cresc riscul de factura si de evitat sunt exercitiile care solicita coloana cum este gimnastica aerobica intensa, saritul cu coarda sau joggingul. Nu trebuie facute nici genoflexiuni, exercitii de flexie a trunchiului pe coapse sau alte exercitii care arcuiesc spatele. De asemenea este de evitat saritul pe saltele elastice, exercitiile pe suprafetele lunecoase pentru a evita caderile, miscarile de adductie a picioarele, intrucat poate duce la fracturarea unui col femural slabit.

Diagnostic: Diagnosticul de osteoporoza nu se poate pune doar prin examinarea persoanei respective, cu exceptia situatiei in care aceasta are o deformare caracteristica dobandita a coloanei vertebrale sau daca a scazut evident in inaltime(vezi Fig. 6).

Fig. 6: Incovoierea spatelui: unul dintre primele simptome ale osteoporozei. Analiza sangelui este de regula normala iar radiografia nu poate diagnostica boala decat intro faza avansata. Singura modalitate prin care se poate pune diagnosticul de certitudine pentru o densitate osoasa redusa este densitometria. Aceasta se poate face prin: Tomografie computerizata cantitativa- metoda scumpa si greu accesibila Absorbtiometrie duala (DEXA) este o examinare radiologica cu o doza mica de iradiere, care vizualizeaza soldul, coloana vertebrala sau ambele si reprezinta in prezent standardul de aur in diagnosticul osteoporozei si in uramarirea eficientei tratamentului. Densitatea osoasa a pacientului este comparta cu media densitatii osoase al tinerilor de acelasi sex si aceeasi rasa. Acest scor se numeste scorul T si reprezinta densitatea osoasa in functie de deviatia standard (DS) fata de maximul densitatii osoase la tineri. Osteoporoza se defineste ca T= -2.5 DS sau mai mic. Densitometria ultrasonica- masoara atat densitatea osoasa cat si calitatea osului (arhitectura si elasticitatea); este un tip specializat de ecografie, fara a fi 10

la fel de precisa ca DEXA, metoda este utila in evaluarea riscului de fractura la un pret de cost mai redus si fara iradiere, dar nu poate servi la urmarirea eficientei tratamentului. Tratament: Odata instalata osteoporoza nu este posibila refacerea masei osoase. Totusi interventia precoce poate preveni osteoporoza iar cea tardiva poate opri progresia bolii. Daca este prezenta o cauza secundara, tratamentul specific are rolul indepartarii cauzei. Tratamentul este important pentru: a preveni fracturile; mentinerea sau cresterea densitatii osoase; evitarea durerii provocate de fracturi sau modificari ale oaselor; mentinerea capacitatii de miscare. Desi detectarea timpurie si tratamentul din timp al ostroporozei poate scadea substantial riscul unor facturi nici unul din tratamente nu reprezinta unul complet. Tratamentul in osteoporoza incepe prin schimbarea dietei. Trebuie crescut consumul de calciu, este important sa se administreze suplimente de calciu si vitamina D in asociatie cu alte medicamente pentru osteoporoza. Tratamentul hormonal si medicamentos: Estrogenii- femeile care au trecut de menopauza pot sa-si reduca riscul de fractura pana la jumatate cu ajutorul terapiei de substitutie estrogenica. Reversul medaliei este ca la unele femei acest tratament poate creste usor riscul de cancer. Calcitonina- injectarea acestui hormon pe o perioada de timp poate stopa sau incetini pierderea de os si alina durerea produsa de fracturile osoase. Dezavantajul este ca tratamentul se poate administra numai injectabil si este destul de costisitor. Alendronatul si risendronatul- nu sunt hormoni dar sunt folositi pentru prevenirea si tratarea osteoporozei. Aceste medicamente ajuta la scaderea riscului de fractura prin scaderea ratei de pierdere osoasa. Cele mai frecvente efecte cardiace le reprezinta cele gastrice. Raloxifen- acest medicament este folosit sa previna si sa trateze osteoporoza prin cresterea densitatii osoase. Nu este un hormon, dar mimeaza cateva din efectele estrogenului. Efectele adverse includ bufeurile, edeme periferice, crampe la nivelul membrelor inferioare. Teriparatid- acest medicament este o forma sintetica a hormonilor paratiroidieni si ajuta osul sa se refaca. Poate fi folosit atat de femei cat si de barbati in tratamentul osteoporozei.

11

Efectele secundare includ greata, durerile abdominale, dureri de cap, slabiciune musculara, oboseala si pierderea apetitului. Ibandronat- acest medicament incetineste pierderea osoasa si creste densitatea osoasa. Cateva dintre posibilele reactii adverse includ: dureri de spate, dificultati de respiratie, constrictie toracica, urina tulbure.

12

Bibliografie:

1. Ionica Elena- Cursul de Biochimie Medicala 2. Dragan I.- Osteoporoza, ed. Bogdana; 3. Gomez I.- Totul despre osteoporoza, ed. Polimark ; 4. Mihai Carina- Osteoporoza; 5. Radulescu E.- Osteoporoza: cauze si prevenire ; 6. http://www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php?category=15&article=62&page=0 7. http://www.terapii-naturiste.com/remedii_naturiste/osteoporoza.htm 8. http://www.doctor.info.ro/in_lupta_cu_osteoporoza.html 9. http://www.diperia.ro/articole/osteoporoza/ 10. ://www.mariestopes.ro/servicii_pentru_femei/osteoporoza-103-3003-ro.html 11. http://www.sanatate.org/boli/osteoporoza.php 12. http://ro.wikipedia.org/wiki/Osteoporoz%C4%83

13