SCHRAIBER, Lilia - O Médico e Seu Trabalho

Lilia Blima Schraiber
O mdico e seu trabalho: limites da liberdade
Editora Hucitec So Paulo, 1993
Schraiber LB. O mdico e seu trabalho: limites da liberdade. So Paulo: Hucitec, 1993. 229 pginas.
Como vou contar, e o senhor sentir em meu estado? O senhor sobrenasceu l? O senhor mordeu aquilo? (...) O senhor... Me d um silncio. Eu vou contar. Mas conto menos do que foi: a meio, por em dobro no contar. Assim seja que o senhor uma idia se faa. (...) Mesmo eu que, o senhor j viu, reviro retentiva com espelho cem-dobro de lumes, grado e mido, guardo mesmo eu no acerto no descrever o que se passou assim, (...) O senhor v pondo seu perceber. A gente vive repetido, o repetido, e, escorregvel, num mim minuto, j est empurrado noutro galho. Acertasse eu com o que depois sabendo fiquei, para de l de tantos assombros... Um est sempre no escuro, s no ltimo derradeiro que clareiam a sala. Digo: o real no est na sada nem na chegada: ele se dispe para a gente no meio da travessia.
Joo Guimares Rosa Grande Serto: Veredas
Sumrio
Prefcio 1 2 Construindo um estudo primeira consideraes O cotidiano profissional a histria em vidas de trabalho Ser medido, fazer-se mdico Os referenciais da liberdade A liberdade refeita Sinal dos tempos 3 4 Profisso mdica: incorporao de tecnologia e a superao da medicina liberal no Brasil Liberdade, o pressuposto do trabalho A autonomia profissional Autonomia: uma questo para os mdicos 5 Representao e prtica: a construo da autonomia As bases da autonomia no modelo liberal A medida tecnolgica e a reconstituio da autonomia A nova liberdade e o pensamento mdico 6 ltimas reflexes 13 21 41 49 79 97 123 131 147 149 167 179 182 195 212 221 223
Bibliografia
Prefcio
Apresentar um estudo pode parecer tarefa simples ou mesmo decorrncia de sua execuo. Parece suficiente que se encontre uma vertente narrativa e se inicie o relato. Todavia, demarcar um comeo, escolhendo uma temtica que aproxime o leitor daquele que escreve no tarefa fcil: quase sempre uma apresentao se escreve ao final. Final duas vezes posto: o que conclui a construo do estudo pretendido e o que, por sua vez, sistematiza em texto o estudo j concludo. Assim, se a narrativa requer um ponto de partida, para o narrador ele j no mai o seu. O comeo agora o ponto a que chegou aps toda a caminhada e, no percurso, as travessias sempre transformam os comeos. Foi essa dificuldade que me levou a relatar, primeiro, os passos da formulao deste estudo. A trajetria foi a de construo de uma pesquisa, implicando cuidados ainda maiores nesta apresentao, pois a Cincia no conforma um percurso natural de estudo, como faz crer a idia de autonomia de sua prtica. Apenas aparentemente, uma vez escolhido seu objeto, o conhecimento produto exclusivo da capacidade laboriosa do cientista diante da cincia disponvel, capacidade de oper-la tecnicamente com base em seu prprio domnio intelectual sobre o campo. A produo do conhecimento articula-se, na realidade, com todos os outros componentes do trabalho cientfico, nas condies concretas em que este se efetiva socialmente: os recursos materiais e humanos; a facilidade de acesso aos objetos eleitos; a cooperao cientfica de outros trabalhos complementares, e assim por diante. Alm disso, o prprio controle na dimenso intelectual relativo. Quando se circunscreve um objeto de estudo, a dinamicidade do real exige continuamente do pesquisador redefinies de rota:
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um problema parcialmente resolvido, j coloca outros novos em pauta; questes, a cada questo tratada. Em interao com seu objeto, as escolhas no revelam facilmente a linha de percurso, pois muitas vezes os movimentos parecem apenas desvios. So desvios, mas que tecem trajetrias, por questes postas, abandonadas, respostas, em histria de travessia. A travessia por isso mesmo nessa histria de sujeitos no limite, no recorte com que o pesquisador marca o real, em opes de conhecimento. Mas tambm descaminho: na travessia a partida se enriquece, se torna mais repleta de matizes, ganha novos e muitos mais sentidos. Problemticas sempre renascem. H, porm, dois percursos a relatar. Um primeiro, que se d na aparncia das trajetrias; narra os caminhos adotados ao longo da pesquisa. O outro, que lha d a conscincia das escolhas e restabelece os nexos entre as opes adotadas, por isso conta e explica os recortes e os limites com que se constri o objeto e seu estudo. Mas este ltimo, somente o texto em seu todo pode dar conta de historiar. Iniciemos, pois, pelas trajetrias mais imediatamente evidenciveis. O presente estudo firmou-se em uma oportunidade de pesquisa junto a um objeto amplo de trabalho, composto por uma investigao central e vrio subprojetos individuais, em seu todo disposto na forma de um estudo acerca das relaes entre a tecnologia e a organizao social da prtica mdica no pas. O enfoque terico-metodolgico adotado viria permitir aos subprojetos diversificaes de temticas empricas, muito embora tivesse por tema aglutinador uma aproximao da tecnologia por vias dos equipamentos e instrumentos em uso nas instituies hospitalares do municpio de So Paulo. Os subprojetos significaram, assim, ampliaes em distintas direes complementares de estudo acerca das questes tecnolgicas. O meu prprio viria a se inscrever como uma dessas modalidades especficas, fruto de interesse formado na trajetria pessoal de trabalho e formao profissional: mestrado sobre educao mdica, especializaes em administrao de servios de sade e em planejamento, e participao na elaborao e implantao de programas de prtica sanitria, no Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa (convnio Secretaria de Estado da Sade/Universidades de So Paulo). Foi justamente a diversidade desse conjunto de experincias que concorreu para a proposio deste particular estudo acerca da tecnologia, mais especificamente a proposio de abordar o trabalho mdico enquanto principalmente tecnologia. Da temtica da Educao Mdica surgiu seu interesse pelo estudo desse trabalho, sobretudo relacionado vertente da proPrefcio - 14 -
duo/re-produo das concepes formuladas a seu prprio respeito. Compreendi que por meio delas os mdicos constroem um modo de pensar sua prtica clnica, projetando-a e buscando realiz-las sob determinadas forma de atual. Seu estudo me permitiria, assim, alcanar no s o projeto tecnolgico dos mdicos,seno tambm as bases de suas formulao. E este projeto aderiu de tal modo produo do cuidado autnomo e individualizado, que terminou por mitific-la como modalidade smbolo da boa e adequada assistncia. Creio que a expresso mais clara disso e o valor dado ao trabalho do consultrio particular,fazendo com que este modo de exercer a prtica parea ser, para a medicina, a mais correta tecnologia de operao. Ao mesmo tempo, atravs da participao em um servio sanitrio tal como o Centro de Sade-Escola, pude experimentar novas situaes do trabalho em sade. Foram situaes emergentes de uma prtica clnica com esta correlata expectativa de ampla autonomia de cada mdico individual cujo exerccio,porm, se dava em um trabalho coletivo to especificamente estruturado como a prtica dos programas de sade, proposio de trabalho originria dos servios de assistncia da rede institucional prpria da Sade Pblica. E fosse por minha formao acadmica, fosse pela experincia profissional no trabalho administrativo, no pude deixar de refletir sobre o significado desta nova vivncia para a organizao dos servios, reflexo cuja relevncia se foi tornando cada vez mais clara medida que foi ocorrendo uma progressiva orientao dos equipamentos particulares da sade pblica para prestarem tambm servios de assistncia mdica individual, o que introduziu a integrao das aes e trabalhos em sade como um problemas concreto. Evidenciou-se, ento, um leque novo de questes vinculadas complementaridade do trabalho: a coordenao e composio do trabalho coletivo, o gerenciamento de recursos e a integrao das diversas prticas parcelares. Simultaneamente essas so tambm questes da interdependncia dos trabalhadores, em que surgem problemticas derivadas da adequao dos agentes de trabalho organizao dos servios e suas regras de desempenho produtivo. Da perspectiva do trabalho clnico, por exemplo, as normas e regulamentaes de operaes diagnsticas e teraputicas da programao de sade pblica, ou ainda as predefinies de incluses e altas de pacientes em modalidade de cuidados especficos, assumem para muitos o carter de reguladores externos, mas interferentes do que coadjuvantes. Nesse sentido, categorizaes prvias que delimitam no pacientes as condies de doena, cura e sade, tal como as que se encontram nos programas de sade e nas quais o mdico poderia apoiar-se,
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acabam por serem vistas como contrariando o princpio do exerccio profissional autnomo e independente. E isso levaria, como tambm pude constatar, a variadas estratgias de recusa, sobretudo no meio mdico,em se trabalhar com tais princpios de organizao dos servios. A coexistncia, portanto, de um e de outro aspecto o clnico e o programtico nas atribuies assistenciais de servios que buscam a integrao dos trabalhos no simples, mas repleta de fatores em contraposio. E no interior destes, instigava-me a resistncia do profissional mdico em aderir s normas de desempenho requeridas por esta prtica programticas que se gestava na sade pblica, ao mesmo tempo em que me perguntava como estaria respondendo este mesmo profissional a outras tantas normas disciplinares que, afinal, j regulavam o trabalho mdico, no nesta forma de produo da assistncia (a da sade pblica), mas no trabalho coletivo que necessariamente advm da progressiva especializao na medicina. Supus, portanto, que mesmo considerando s o trabalho dos mdicos, a composio em seu interior dos trabalhos parcelares em um trabalho coletivo, conformando prticas interdependentes e solidrias, no obstante especializadas, tampouco poderia constituir tarefa fcil., necessariamente repercutindo nos cuidados mdicos prestados. Alm disso, perpassando esse conjunto de questes, conseqncia dos princpios que regem a organizao do trabalho particularmente no Centro de Sade Escola considerado, envolvi-me com outra ordem de preocupaes: uma assistncia que busca articular-se no apenas ao doente individualizado, mas ao coletivo-social, por meio de uma interveno sanitria formulada, portanto, de uma perspectiva epidemiolgica. Esta,por sua vez, objetiva refletir criticamente sobre a prpria epidemiologia como instrumento adequado para organizar os servios, buscando, assim, ao mesmo tempo, pesquisar novas formas de prtica programtica e de organizao do trabalho coletivo. A vivncia de toda a gama de questes acima arroladas vem sendo objeto de reflexo do conjunto dos trabalhadores do Centro de Sade Escola, como parte de um cotidiano de trabalho e como trabalho coletivo de reflexo. Foi d fora desse coletivo de trabalhadores, constitudo de agentes de vrias qualificaes tcnicas, como tambm foi da persistncia com que esses agentes vm tentando encontrar formas de superao dos impasses no trabalho cooperativo, que nasceu o meu interesse particular de examinar questes similares, ainda que para alm do nosso cotidiano comum e particularmente referidas articulao entre a autonomia dos mdicos e o trabalho mdico coletivizado. Por isso constru um plano de pesquisa que, permitindo mina insero
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no projeto global de estudo sobre a tecnologia e a organizao social da medicina, buscou articular o exerccio profissional dos mdicos com a tecnologia contempornea, relevando a dimenso material de equipamentos e instrumentos vinculada especializao do trabalho mdico. Assim sendo, dirigi apesquisa para o estudo especfico das relaes entre a autonomia profissional dos mdicos e a progressiva presena de uma prtica tecnologizada, isto , trabalho especializado e incorporador de equipamentos materiais, a que designei por medicina tecnolgica. Cedo percebi que um estudo da autonomia profissional que permitisse aquilatar melhor a fora dessa expectativa para o trabalho at os dias atuais exigiria um exame de suas origens: a busca dos nexos histricos de estruturao da prtica mdica em que a autonomia emerge como forma de insero peculiar e adequada do mdico em seu trabalho. Por isso estudei as caractersticas do modelo liberal clssico da medicina e a transformao dessa prtica na constituio de uma medicina tecnolgica, na qual aquela modalidade de insero do trabalhador se reconstri. Percorri esta passagem valendo-me da memria daqueles que a percorreram, recuperando seus caminhos por depoimentos pessoais de mdicos que viveram o progressivo estabelecimento da prtica tecnologizada e operaram em suas prprias situaes de trabalho reordenaes do exerccio autnomo-independente (liberal).
No obstante trata-se de questes postas para um coletivo de trabalho e sobre o trabalho coletivo, este estudo teria que ser,em grande medida, tarefa de um s: a opo metodolgica da investigao desses personagens funda-se em tcnica de difcil repartio entre muitos pesquisadores. Como trabalho de observao e coleta de material emprico foi, pois, atividade individual. Porm, como trabalho de reflexo, como questo de conhecimento, foi produto de todos os colegas de trabalho. E ainda que tambm a tarefa da sistematizao e construo do texto siga sendo sempre solitria sendo, portanto, de exclusiva responsabilidade de quem o faz , no plano das mediaes da produo do trabalho cientfico, o produto final derivou do trabalho de muitos. E a esses participantes todos, eu quero agradecer: - aos mdicos entrevistados, que compreenderam a importncia de suas participaes, e que me relataram com grande disposio suas prprias vidas, fazendo, desta, a grata experincia de uma atividade de pesquisa to viva e humana quanto o vivido que escolhi para estudar; - a meu pai, mdico dos anos 40, que soube enfrentar a difcil tarefa de me auxiliar neste estudo, explicando-me sua prpria prtica, sua histria de trabalho e
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de vida, e seu tempo em transformao; minha me e minha irm, que foram decididas companheiras de todas as horas; - ao Jos Ricardo, amor,amigo e companheiro intelectual; - Maria Ins, comadre; Mrcia Nery e Ktia M. silva; - aos meus alunos, pelas sugestes em criteriosas leituras, e aos colegas de trabalho do Centro de Sade e do Departamento de Medicina preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, em especial ao Professor Guilherme Rodrigues da Silva; - a Ricardo Bruno Mendes Gonalves, pela ampla e contnua contribuio ao longo desses vrios anos de convivncia e trabalho conjunto; - Professora Maria Ceclia Ferro Donnangelo, que me ensinou a olhar e buscar formas de entender a medicina e os mdicos; - Biblioteca da Faculdade de Medicina da USP; FINEP e ao CNPq pelos recursos que me concederam. Eu tive neste trabalho braos direitos, que foram mais importantes do que imaginam; Ana Slvia, ngela, Arnaldo, Elen, Diane, Dulce, Marina e Mary. Tive em particular uma segunda mo direita, mais que perfeita: jornalista por profisso, transcritor, editor, datilgrafo, secretrio, supervisor e revisor, por obra do destino, da amizade e do seu grande companheirismo; palpiteiro por ofcio, persistente defensor da idia de que eu deveria buscar o terceiro sentido da linguagem, por onde tomei gosto de indagar sobre o que estar por trs daquilo que no est pela frente, Carlos Augusto Luchesi, Guss, esse meu agradecimento especial pra voc.
Uma ltima palavra para o leitor: como disse, o presente texto produto de uma pesquisa, cuja publicao original deu-se na forma de tese de doutoramento1. E na qualidade de pesquisa, utilizei como forma mais adequada de aproximao da autonomia profissional, uma abordagem terico-metodolgica e uma tcnica de investigao emprica que exigiam, ambas, clara explicitao das filiaes filosfico-epistemolgicas que informavam quer a construo da autonomia como questo para o conhecimento cientfico, que a modalidade metodolgica em que se pautava o trabalho de campo. Ocupei-me, pois, na referida publicao, em detalhar razoavelmente tais abordagens, o que oferecia vantagens tambm pelo fato de que tanto a aproximao eleita quanto a investigao emprica baseada
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em relatos por depoimentos pessoais eram pouco freqentes na Sade Coletiva e na Medicina Social. Isto significou uma ampla exposio, dos passos de formulao do estudo, esclarecendo o sentido que atribua a cada um deles na produo cientfica: da escolha do problema sua elaborao enquanto uma dada problemtica, explicitando-o e extraindo certas hipteses de sua forma de existncia no real, com trabalho at certo ponto profundo de todo o referencial terico na construo do objeto de estudo. Ademais, todas estas explicitaes demandavam referenciar de modo claro minha posio poltica relativa s questes da Medicina e da Sade Coletiva como um campo de conhecimento, bem como relativa s minhas decises quanto ao modo apropriado de trabalh-las cientificamente; ou, em outros termos, tratava-se de esclarecer a perspectiva filosfica e o compromisso poltico-ideolgico embutidos na teoria e na linha metodolgica do quadro cientfico por mim adotado. A edio da tese na forma de livro obriga a uma reviso do texto acadmico, por isso restringi certas formulaes e busquei tornar mais claras algumas proposies tericas, cuja elaborao inicialmente muito sinttica tornava o texto de difcil leitura, o que bastante comum de ocorrer com a linguagem mais abstrata da teoria. No obstante, julguei que mutilaria substancialmente o texto se lhe retirasse as reflexes introdutrias de natureza metodolgica, assim como deixaria com isso de explicitar tambm a prpria composio do texto, que implica determinada concepo entre o terico e o emprico, o que considerei como hipteses e prova cientficas. Arrisco, assim, a que o leitor mais motivado para os fatos empricos, que usualmente sugerem reflexes bastante pragmticas, possa achar cansativo o trabalho de leitura nesses momentos iniciais e seja at tentado a abandon-lo. Nesse caso, sugiro que ao invs de desistir do livro, desista da introduo, retomando-a ao final, com o que, talvez, guisa de concluso, possa tomar essas primeiras consideraes como reflexo que ilumine seu percurso anterior de leitura, podendo assim oferecer subsdios para outra discusso, qual remete apenas de forma mediatizada: a relao entre a teoria e a prtica.
Lilia B. Schraiber. Medicina liberal e incorporao de tecnologia: as transformaes histricas da autonomia profissional dos mdicos em So Paulo, So Paulo, FMUSP, 1988, 2 vols Prefcio - 19 -
1 Construindo um estudo primeiras consideraes

A medicina a matria deste estudo e dela trataremos na dimenso em que processo de trabalho. No um processo qualquer, mas referido, enquanto prtica da sociedade, a uma dada estrutura social e a uma formao social concreta. Neste caso, equivale a circunscrever o estudo prtica mdica tal como organizada na sociedade brasileira. Situar o estudo neste plano, por outro lado, significa que partindo de situaes crticas que devemos conhecer, iremos tom-las simultaneamente enquanto situaes definidas e participantes de estruturao mais geral da sociedade, porque so situaes que antes de tudo pertencem a certo modo de vida. Por isso, o que vemos ocorrer na medicina contempornea ser sempre compreendido para alm da aparncia imediata dos acontecimentos, permitindo que se veja atravs dos fatos mdicos situaes de vida social. Uma sociedade cuja vida se constri no modo capitalista de realiz-la e ademais um modo peculiar, em funo da insero tardia da sociedade brasileira nesta mesma ordem internacional. Assim, recordaremos da prtica mdica, individualizando, o problema eleito para o estudo o trabalhador mdico e a posio que ocupa no processo de trabalho. Este problema que examinaremos sempre parte de um plural, de uma totalidade: no se deve tom-lo por situao nica, independente ou autnoma. De outro lado, porm, no se deve tampouco buscar nele somente o similar, o que contm, enquanto parte, de generalizvel, como se no fosse ao mesmo tempo realidade singular. Toda dimenso, toda parte que separamos da totalidade do real para conhecer sempre determinada e determinante: situao definida por, e
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participante de, determinaes extremas a ela e consubstanciais por referncia a suas propriedades internas. So, portanto, situaes construdas pelo social e do qual participam, construindo-o tambm. Estas e outras tantas razes de ordem metodolgica obrigaram-nos a optar por uma forma de tratamento da medicina (trabalho mdico) e da posio de autonomia do mdico no trabalho (objeto de estudo) que supe uma dada concepo de realidade e de conhecimento, em que repousa tambm o modo como dispusemos este estudo no presente texto. Que no seja surpreendente, pois, no procedermos a uma descrio pura, no trabalhada teoricamente, da organizao dos servios mdicos no Brasil, para s ento produzirmos sua anlise. comum que a pesquisa cientfica se pretenda desta maneira e seja publicada como busca inicial deste tipo de descrio, com a finalidade de destacar certo conjunto de problemas, para apenas em seguida trat-los sob a forma de uma hiptese verificvel mediante a investigao emprica. Caso assim o fizssemos nossa hiptese, termos no muito adequado a este estudo, seria a de que a dinmica de incorporao de tecnologia uma dinmica de preservao da autonomia dos mdicos no trabalho, autonomia essa que surge como caracterstica principal de certa forma de exerccio da profisso, a medicina liberal. Contudo, evidente que esta afirmao j resultado de algumas de nossas reflexes e no seu ponto de partida. Ela resgata sentidos do emprico que no transparecem imediatamente de sua aparncia. O que afirmamos que a incorporao de tecnologia no s o que vemos ser na primeira percepo, qual seja, a inovao de tcnicas ou a criao de equipamentos, mas, pelo menos da perspectiva de nossas questes, tambm um movimento de preservar o exerccio autnomo da prtica mdica. Tambm a autonomia no se reduz apenas liberdade de prtica, tal com o parece ser, seno uma liberdade cujas especificaes podem qualific-la sob diversos compromissos constrangedores e conformadores do desempenho profissional. Por isso, situar o estudo no plano do concreto ir significar para ns o movimento intelectual que, baseado nessa percepo primeira (o imediato dado), reconstrua-a reflexivamente em nveis cada vez mais abstratos, permitindo que evidenciemos muitas outras conexes e significados da situao concreta, invisveis ao olhar inicial mas conhecidos pelo olhar informado por este concreto pensado1. Nosso primeiro princpio, portanto, ser o de que conhecer ultrapassar o imediato dado. Um segundo princpio que exatamente por decorrncia do anterior nos rege o de que sempre relativo o conhecimento que se produz. Relativo
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opo de ultrapassar o imediato dado e relativo ao modo e direo pelos quais o fazemos. Estas opes so a prpria contextualizao histrica e social do conhecimento, e o conhecimento humano no tem significado fora dessa contextualizao: conhecer um dos pressupostos necessrios ao exerccio da vida coletiva, uma necessidade social, algo que se produz para ser socializado e ser forma de socializao. Por terceiro princpio, fruto dos anteriores, entendemos que conhecer sempre um movimento; um processo em que cada produto realizado sempre conhecimento transitrio, um final temporrio e um contedo temporariamente vlido: conhecimento verdadeiro e absoluto em certo sentido, no em outro, em que relativo e como absoluto, erro. Contextualizado, isto , tomado em um sentido, nele verdadeiro e absoluto, at que outro sentido o desloque em direo ao plo oposto. Contextualizar o conhecimento especific-lo por referncia ao sujeito social nas condies concretas do trabalho cientfico e por referncia s delimitaes que o tempo histrico marca, em termos de sua dada gama de possveis. Assim sendo, se temos concepes de mundo diversas, qualificamos a realidade diferentemente para o conhecimento, pois as concepes informam percepes distintas sobre o real, definindo quais delas so problemas e nossas opes por conhec-los. Demarcam o conhecimento a produzir e o sentido em que iremos produzi-lo2. Opes tericas e conceituais no so livres, mas conformadas em contextos de produo da cincia, pois as escolhas epistemolgicas se definem segundo a posio de seus produtores na prpria estrutura da prtica cientfica enquanto trabalho social3. Em sntese, a contextualizao histrica do conhecimento impe no apenas limitantes tcnicos de operao, mas no sentido da vida social global delimita para o conhecimento cientfico quais as questes que so pertinentes. A cada poca histrica o conhecimento cientfico limitado em medida e atributo: qual a questo e quanto dela se conhece; mas poca o conhecimento tem incontestvel verdade relativa4. Sob que limites produziremos o conhecimento e referido a que sentidos da realidade, so posies, portanto, que devemos explicitar. Tomemos inicialmente o fato de que a realidade concreta suscita o conhecimento apenas quando na aparncia imediata dos fenmenos lhes conferimos caractersticas de problema. E reconhecer um problema j significa um primeiro processamento do emprico, seu primeiro entendimento, conhecendo aquela parte do real (fenmeno ou coisa) como necessidade de conhecimento. Ao mesmo tempo a reconhecemos como parte, isto , fenmeno ou coisa que se pode destacar da totalidade do real e ser apropriada reflexivamente.
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Nesta reflexo o primeiro movimento a busca de captar a dinmica do real que constitui este seu segmento enquanto tal, parte singular. E conforme acima referimos, trata-se da reflexo pela qual apreenderemos sua individualizao como singularidade, o que curiosamente se d quando identificamos os diversos nexos que a articulam sua totalidade. Pelos sentidos das articulaes, encontraremos seu significado prprio, como parte. Este proceder tem por produto a superao da aparncia em nova estruturao de objeto especificado: na aparncia de um, vrios sentidos marcados; na forma exterior imediata, vrios contedos internos de significao; na constituio individual, singularidade de coletivo, particularizao de todo. Nesse momento, objeto construdo , o concreto reaparece como unidade de mltiplas determinaes. Ao trmino deste movimento, isto , ao explicitar o concreto como unidade de mltiplas determinaes, outro movimento reflexivo simultaneamente se fez: rearticulamos o objeto totalidade da qual, no incio do processo de conhecimento, nossa reflexo o separou (...) Para apreender o concreto preciso passar pela abstrao. (...) Penetrar no real superar o imediato o sensvel a fim de atingir conhecimentos mediatos, atravs da inteligncia e da razo. (...) O ato do pensamento destaca da totalidade do real, mediante um recorte real ou ideal , aquilo que corretamente chamado de um objeto de pensamento. (...) O poder de destacar certos objetos do mundo (...) e de imobilizao, de determinar esses objetos, esse poder define, como j sabemos, a inteligncia ou o entendimento. (...) ... se a inteligncia complementada pela razo, ento a abstrao se torna legtima. Torna-se uma etapa para o concreto reencontrado, analisado, compreendido. (...) A razo restabelece as relaes, a unidade, isto , o concreto. 5 Contudo, para que no tomemos mecanicamente as consideraes acima, retirando do conhecimento sua essncia de movimento, observemos que at este ponto apenas procedemos identificao da presena do todo na parte. Esta, porm, persiste como objeto singular, realizando sua participao no todo na qualidade de singular. Vale dizer que o modo pelo qual a parte que destacamos para estudo se encontra articulada ao todo, d-se em sua peculiar e criativa contribuio na reproduo desse todo. Assim sendo, relativamente ao trabalho mdico, por exemplo, isto tudo significa conceb-lo no social como estrutura estruturada e tambm estruturante deste mesmo social. Conhec-lo , portanto, o movimento de buscar, nele, enquanto mdico, o trabalho social, e de buscar como este social reproduzido na qualidade de ser trabalho mdico. O singular-mdico, ao
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produzir-se enquanto re-produo do todo-social, cria novas estruturaes do real que significam repetio deste social tanto quanto uma inovao em movimento simultneo de adaptao e oposio ao conjunto, o que lhes d movimento6. No obstante segue sendo singular, parte de uma totalidade (estrutura esta de qualidade diversa da soma das partes), razo pela qual a criatividade, a inovao do singular encontra seu limite no todo em que se inscreve. A esse processo em que a parte afirma e ao mesmo tempo nega o todo a que pertence chamaremos de cristalizaes tencionadas, dinmica em que se estabelecem/re-estabelecem estruturas sempre instveis, superao das contradies em uma nova estruturao, igualmente instvel e tensionada. Trata-se da mudana do todo e das partes. Por isso, a noo de conhecimento como movimento representa, na idia processual, a capacidade de expressar em conceitos o prprio movimento do real. Todavia, se o todo e a parte so estruturas de dinamicidade, esta no se processa em ambos necessariamente em mesmo ritmo. Se as transformaes da parte se do sob dinmica subordinada sua insero no movimento global, ao engajar-se na mesma direo que este enquanto transformao determinada, justamente por sua singularidade enquanto parte, detm, em termos de seu movimento, autonomia relativa por referncia quele global. No se observar, obrigatoriamente com igual cronologia, a mudana no trabalho mdico (enquanto trabalho social) e no social (enquanto tambm trabalho mdico). H uma histria do social que conforma a histria do trabalho mdico, delimitando-a enquanto parte da histria dos modos de produo: historicidade das relaes sociais que os homens constroem entre si enquanto relaes de produo7. E reproduzindo as relaes de produo que o trabalho mdico realiza, em movimento relativamente prprio, sua histria particular. deste modo que se o conhecer um movimento, este movimento conhecimento de outros movimentos: Todo pensamento movimento. O pensamento que estanca deixa produtos: obras, textos, resultados ideolgicos, verdades. Cessou de pensar. Veremos mais longe e cada vez melhor que no apenas todo movimento um movimento de pensamento mas tambm que todo pensamento verdadeiro pensamento (conhecimento) de um movimento, de um devir8. At o momento o trabalho mdico foi referido a uma totalidade: o social; ele tambm, porm, totalidade qual esto referidas as diversas modalidades de produo do cuidado mdico. O trabalho mdico possui, pois, diviso inferior em trabalhos parcelares na forma de um singular movimento de transformao.
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Inserido na ordem social capitalista, o trabalho mdico polariza-se tendencialmente para a estruturao geral do trabalho social: se o capitalismo aparece momo necessidade histrica de tornar social (socializado, coletivizado, repartido no conjunto social) o processo de trabalho, a cooperao dentro do processo de trabalho a forma peculiar que aquele modo de produo necessita para a existncia do capital9. A cooperao significa para o capital a ampliao da fora produtiva do trabalho, maior lucro por meio das regras que impe: diviso em trabalhos parcelares que ampliam a escala do processo de trabalho, aumentando a produtividade e a quantidade de mais-valia produzida, seja porque divide, seja porque aliena o trabalhador do controle sobre o processo. O trabalho mdico, como veremos adiante, dirigido para a configurao de trabalho coletivo, organiza de forma muito prpria sua arquitetura de interdependncias e cooperao. Relembremos nesse sentido o fato de que a medicina se constitui como trabalho social de marca capitalista sob a forma artesanal de trabalho, ou ao menos na forma de atos individualizados de produo do cuidado mdico, tal como surge a prtica liberal. Parece, pois, lcito supor no apenas que a autonomia do mdico, como forma especfica de insero deste agente, assuma o sentido de peculiar na estruturao capitalista daquele trabalho, seno sobretudo supor que, enquanto forma determinada socialmente, cristalize-se j tensionada pelo movimento de especializao que simultaneamente tambm caracteriza a mesma estruturao. Como tambm veremos adiante, os mdicos percebero esta tenso, porm no como uma contradio interna prpria prtica, mas na qualidade de um desvio da ordem, e vm encontrando novas formas de estabilidades instveis, mediante as quais tm logrado efetivar a prtica mdica ao mesmo tempo como prtica especializada e prtica individualizada, reforando a autonomia como representao adequada do trabalho. Vivemos, hoje, sob o signo deste movimento. As demarcaes do conhecimento at aqui analisadas especificam-no enquanto movimento de reflexo, em que se atinge o real concreto por operaes de intelecto, enfatizando-o como pensamento terico. Mas guardando uma dada relao com o emprico relao em que no se anula diante dele -, este pensamento tambm no anula diante da teoria: se o concreto intelectualmente construdo, o emprico sempre prova dessa construo10. Assim, uma vez tendo alcanado a identificao do nosso objeto, estaremos diante de um suposto conhecido, cuja validao pressupe o retorno base emprica. Este exige que o pesquisador faa outra construo, ou melhor, uma construo reflexiva de outra espcie: um
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projeto de apreenso do emprico de modo a cobrir, em resposta afirmativa ou negativa, as hipteses sobre o objeto. So respostas, portanto, produzidas pelo cientista, com base nos mtodos, nas tcnicas e nos instrumentos de investigao, com que capta a matria da prova de que necessita. Capta no sentido de colocar em evidncia, posto que embora inscrita no real tal matria no se d a conhecer na aparncia. preciso aqui a inventividade, a criatividade intelectual de construirmos um esquema operatrio pelo qual, com base na hiptese, produziremos a prova: domnio do ardil do trabalho de campo. De certa forma, este domnio j dado no prprio conhecimento produzido conforme vamos construindo o objeto (objetivao do real em sua traduo nas explicaes hipotticas); todavia no completamente, posto que se trata da apreenso do real que o mantm vivo nestes procedimentos. E nesse sentido o retorno ao emprico apenas dentro de certos limites previsvel. O objeto, neste retorno, ganha em profundidade, reaparece vivificado. Eis porque o emprico sem ser algo totalmente novo a que se vai descobrir, no se reduz a um exemplo, mas surge renascido de certa forma: (...) [na investigao] no se chega a resultados que j no estivessem parcialmente previstos desde o incio. No no sentido de que de admitiam estes, aqueles, e aqueles outros resultados, e dentro deste rol cabem os encontrados. Mas noutro sentido: que os contornos gerais do objeto por conhecer j so mais ou menos precisamente dados por anterioridade, o que se vai investigar a natureza mais ntima que a prtica j mostrara, as relaes entre seus diversos aspectos que conformam um todo estruturado e vivo. Nesse trajeto encontram-se surpresas, muitas vezes, mas apenas por referncia a essas particularidades e a essa estruturao. (...) o passo verdadeiramente criativo reside na elaborao das hipteses de trabalho, e o que se segue menos uma descoberta, como supe o leigo, do que a confirmao (detalhada, corrigida, refinada) dessas hipteses ou a sua informao. No se pode colocar para realidade perguntas teoricamente orientadas em uma certa direo e receber respostas orientadas para outra. Para isso ser sempre necessrio recomear11. Novamente cumpre observar que tambm para este retorno ao emprico, na definio dos modos de investigar, das tcnicas de observao e dos instrumentos de coleta das informaes no trabalho de campo, comparecem como fatores determinantes no apenas a delimitao terica anterior, seno tambm todas as condies que tornam possvel o exerccio prtico da pesquisa. Condies decorrentes da posio especfica do pesquisador na estrutura global da produo em Cincia, por via da posio que ocupa particularmente em seu prprio campo cientfico de atuao.
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A prova, porm, no se esgota na investigao de campo. Vai mais alm, pois pressupe novamente um trabalho reflexivo: os resultados da investigao de campo sero processados em anlises conclusivas de validao da hiptese. Anlises cuja construo igualmente se articula queles momentos iniciais do estudo: a validao da hiptese momento subordinado sua construo. Todas as consideraes acima mostram que a construo da objetividade do real no conhecimento funda-se, ento, no apenas em seus momentos de investigao direta do emprico e na operacionalizao correta do mtodo, mas tambm na prvia escolha deste, bem como dos suportes tericos, em articulao com a prpria escolha da base emprica, devendo, portanto, todas estas operaes compor a comunicao cientfica para a apreciao pblica (social). Com isso contextualizamos histrica e socialmente o conhecimento produzido, desqualificando qualquer pretenso de isentar a prtica cientfica de compromisso poltico-ideolgico. De outro lado, simultaneamente, fica tal compromisso processado no interior das operaes metodolgicas atravs das quais o real em estudo, como objeto de conhecimento, se transforma em real conhecido. Vale dizer que todas as nossas opes e os juzos de valor correlatos restaro articulados, subordinadamente, a essa re-construo do real em conhecimento objetivo, descartando qualquer possibilidade de retirar do processo seu carter cientfico.
Coerente com os princpios terico-metodolgicos acima nossa aproximao da autonomia profissional dos mdicos d-se proporo que operamos sua construo na qualidade de estruturao tensionada na diviso do trabalho mdico. Esta construo demanda qualificar a autonomia como situao real de insero do agente no trabalho, isto e, identific-la como base tcnica efetiva deste, estrutura necessria ao esquema operatrio socialmente validado para a prtica mdica. Em segundo lugar, como um instrumento eficaz de trabalho, a autonomia aparecer no plano simblico como representao prtica. A representao conforma, porm, um pensamento que traduz as bases do trabalho em um discurso que ao mesmo tempo as enuncia e valoriza. Capta, por isso, a realidade material em uma imagem conforme com o valor que porta, tornando esta mesma imagem tambm uma justificao da existncia social dessa realidade. Cria, desta forma, um dever-ser, uma ordem ideal que aparece como precedente s prprias bases materiais que originam a ima-
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gem. Consequentemente, esse pensamento especifica-se como capaz de conformar comportamentos, j que os sujeitos-agentes do trabalho procuraro realizar em aes o ideal contido na representao, retraduzindo o imaginrio em realidade material de trabalho. Devemos, pois, qualificar a autonomia tambm neste plano, inserindo a anlise do pensamento dos mdicos sobre a profisso como parte do conhecimento acerca das questes do trabalho mdico. At porque, como veremos, o dever-ser perseguido , no caso desse trabalho ferramenta tecnolgica nada desprezvel. Em rao destas ltimas ponderaes, mas tambm pela presena viva e marcante desse pensamento na sociedade contempornea, optamos por inclu-lo extensivamente no texto, mapeando suas caractersticas e o ideal de trabalho formulado12. Esse mapeamento ocupa todo o Captulo 4, mas disposto de forma tal que j se articule com uma segunda anlise do pensamento mdico: o de sua construo como produto de uma base material historicamente dada de trabalho. Trata-se de sua formulao como representaes ideolgicas referidas materialidade que delas faz ideais plausveis e pertinentes condio histrica objetiva do trabalho, o que apresentaremos no captulo subseqente. Este ltimo simultaneamente uma anlise das diversas condies histricas pelas quais vem realizando-se a medicina moderna; reflexo que busca tambm delimitar as questes que as mudanas histricas configuram. Examinaremos no quinto captulo, portanto, a constituio da autonomia profissional que ocorre no modelo liberal de organizao dos servios, bem como a dinmica da convivncia da autonomia no trabalho mdico com a progressiva incorporao de tecnologia, no decorrer do movimento histrico em que estabelecida como uma cristalizao tensionada na progressiva diviso deste trabalho. Alm disso tambm examinaremos, no processo de superao da medicina liberal, quando esta modalidade de organizao tecnolgica do trabalho ser paulatinamente substituda pelo modelo que lhe sucede, como se produzem, no perodo de transio histrica, situaes que parecero defasadas. So situaes que conservaro aspectos e componentes da prtica liberal, mas em condio de reorganizao de suas conexes internas e externas, proporo que so incorporados novos elementos ao exerccio profissional cotidiano. Tais situaes, portanto, representam defasagens apenas aparentes, pois so pertencentes totalidade do trabalho mdico e j constituintes, ento, da medicina tecnolgica, designao que damos prtica atual13. Ser sob estes princpios que examinaremos a transio da medicina liberal para esta outra condio tecnolgica geral.
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Os Captulos 2 e 3 trazem o emprico deste nosso estudo. O segundo captulo apresenta o material coletado em campo e mostra sua reflexo enquanto a autonomia no trabalho mdico, em estudo. J no terceiro discorremos sobre a organizao social da prtica mdica brasileira, resgatando os aspectos relativos, de modo mais restrito, a autonomia profissional, em dilogo com o anterior. A escolha da medicina brasileira enquanto base emprica deste estudo advm fundamentalmente das vantagens que a situao especfica do trabalho mdico no pas oferece para o exame proposto acerca do exerccio autnomo da profisso, como esclareceremos a seguir. Dadas as caractersticas particulares com que no processo brasile4iro realiza-se o modo de produo capitalista, a configurao mais exata das profisses tradicionais, entre as quais a de mdico, ocorre apenas no fim do sculo XIX. Vivendo seu momento maior at ao redor de 1930, quando ento passar a conviver com as condies sociais que imporo medicina liberal um processo de perda progressiva de seu predomnio, a profisso mdica ver, j a partir dos anos 60, a superao deste modelo de trabalho. A forma de produtor privado isolado e independente, to conhecida na figura do mdico de prtica liberal, substitui-se pela conformao da prtica mdica em trabalhos especializados de produtores associados e de cooperao obrigatria. a medicina tecnolgica emergindo como a modalidade preferencial de organizao do trabalho. Ora, o tempo historicamente necessrio para que a medicina se reorientasse como trabalho social do capitalismo ocupou, para diversos pases da Europa, o perodo que vai do sculo XVII ao sculo XIX, e compreendeu uma srie de transformaes necessrias para que a prtica mdica assumisse a qualidade de trabalho tcnico de marca intelectual, separando-se dos ofcios e dos negcios, tambm trabalhos tcnicos. J sua consolidao enquanto medicina moderna, com a reproduo ampliada das mudanas que ocorreram na produo do cuidado mdico, nos pases europeus e nos Estados Unidos, ocupou o sculo XIX, iniciando-se na terceira dcada do sculo XX a passagem da prtica liberal para a coletivizao do trabalho14. Assim sendo, no caso brasileiro, se contrastado com essas outras situaes, foi em espao de tempo relativamente curto que se processaram as transformaes mais substantivas dessa passagem de um a outro modelo de prtica, razo pela qual pensamos em examin-la pelo estudo do exerccio profissional de um mesmo agente do trabalho que tivesse sido testemunha do processo todo. Desse modo, se tomssemos para investigao aquelas prticas que foram vivenciadas no transcurso da superao da
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medicina liberal desde seus momentos iniciais, e uma vez acompanhadas ao longo de seus prprios tempos de existncia social, estas prticas permitiriam observar tanto o exerccio da autonomia, quanto o impactos das mudanas tecnolgicas nesse exerccio. Foi essa, ento, nossa escolha da base emprica, apresentada no Captulo 3, e tambm a nossa opo para a investigao de campo, dirigida assim para os exerccios profissionais que se iniciam no perodo de 1930 a 1960, analisados no Captulo 2. O captulo 3 traz, portanto, essa mudana da configurao geral na organizao da prtica mdica no Brasil, abordando-a como uma caracterstica que sem dvida marca da industrializao tardia da sociedade brasileira. Tambm particular ao processo brasileiro o modo pelo qual, no interior da mudana, o assalariamento penetrou as relaes de trabalho na medicina, assumindo, nas representaes profissionais, a qualidade de uma forma polar autonomia15. Por isso, mesmo que sucintamente, este aspecto igualmente examinado no referido captulo. importante assinalar que pela magnitude do assalariamento verificado, assim como pela relevncia que adquiriu a insero dos profissionais sob essa relao de trabalho, para o caso brasileiro no poderamos usar a expresso medicina liberal seno entre aspas, pois as qualificaes que permitem atribuir produo do cuidado mdico como um todo este carter de liberal existem apenas at os anos 30 do sculo XX. No obstante, em razo da proximidade do exerccio profissional que se verifica entre os anos 30 a 60 com a prtica liberal, e a fim de apontar tanto sua origem quanto seu movimento de mudana, foi ele designado por prtica liberal. Quanto investigao de campo, para pesquisar vivncias dos personagens partcipes desse processo, duas seriam, em princpio, as metodologias possveis: a pesquisa bibliogrfica, em que buscaramos a informao j registrada sobre a prtica profissional de mdicos cujas vidas de trabalho desenvolveram-se nos ltimos cinqenta anos, ou ento a produo do dado novo, por meio de entrevistas pessoais, coletando narrativas dessas mesmas vidas de trabalho. Nossa escolha recaiu sobre esta ltima pois a pesquisa bibliogrfica, utilizada em carter complementar aps sua avaliao, mostrou que nos escritos sobre o exerccio da profisso h poucos que fazem algum relato acerca do cotidiano de trabalho e seu transcorrer, tal como seria necessrio para a abordagem que pretendamos da insero do mdico em sua prtica. O nico texto encontrado no sentido do nosso estudo, o de Eduardo Etzel16. A maioria dos escritos biogrficos e de memrias escapa ao perodo e regio considerados, ou so referncias a obras pessoais, de grande impacto pblico que tenham sido realizadas no interior dos or-
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ganismos governamentais ou da iniciativa privada, podendo ser obras benemritas, ou ento, descobertas e contribuies cientficas. Esses textos quase so enumeraes de feitos meritrios, e que, se podem indicar o grande valor dado ao desempenho pessoal na interpretao da medicina e de sua histria, base da autonomia profissional como veremos, da perspectiva pretendida para o exame da prtica profissional, mostrou-se material insuficiente. A entrevista, pelo contrrio, capaz de produzir, baseada nas questes sobre as quais cada mdico seja levado a refletir, um discurso que percorra a constituio de seus trabalhos e que permita a abordagem pretendida para o exame da autonomia profissional. Foram, ento, obtidos depoimentos de profissionais formados entre 19301955, por meio de entrevista gravada. Dentre as tcnicas de entrevista17, escolhemos uma abordagem que, mesmo tendo por base um roteiro preliminar, buscou estimular uma narrativa mais livre do entrevistado, e evitar ao mximo a interferncia do pesquisador, impondo contudo limites de temticas, e ao mesmo tempo, tentando supervisionar o recobrimento das questes estipuladas. Mas centrar a investigao na produo de um pensamento sobre a experincia vivida significa centr-la nas representaes dos sujeitos de3 prtica, o que, de um lado, nos permitiu tambm verificar o modo como esses sujeitos percebem, tomam e elaboram a mencionada convivncia de modelos tecnolgicos, representando o seu domnio consciente sobre o processo histrico. De outro lado, porm, essa metodologia de observao quer pelo volume, quer pela natureza da informao que permite coletar, exigiu que fosse limitado o nmero de observaes registradas, bem como dirigiu o tratamento analtico no sentido do trabalho qualitativo sobre o material produzido. Por decorrncia, ao considerarmos o material emprico e sua anlise, optamos por uma apresentao j analiticamente dirigida das histrias singulares, ao invs de publicarmos todo o relato contido nas narrativas, primeiro, e s ento procedermos a anlise de suas informaes18. Alm disso, a opo de obter depoimentos pessoais, para deles extrair a histria social, implica estudarmos uma realidade coletiva por meio de sua observao em vividos singulares19. Vale dizer que no iremos tomar os depoimentos individuais estritamente por suas singularidades, mas tambm pelo conjunto especfico de caractersticas transindividuais que apresentam, o que requer certos cuidados na produo e na anlise do material obtido. Assim sendo, devemos tecer algumas consideraes acerca dos princpios gerais que orientaram todo o trabalho com o emprico: da produo das histrias de vida de trabalho anlise do relatado.
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Em primeiro lugar observemos que as vivncias singulares so para ns meios de aproximao da totalidade em que se inscrevem, e assim representam o coletivo a que pertencem. Essa possibilidade deriva do fato de que sendo cada relato a forma pessoal de expressar o grupo ou o social, aquilo que cada um relata, e como relata, so construes que se determinam na vida em sociedade, no pertencimento aos grupos. Por ser um modo de contar e um modo de lembrar, a entrevista produz sempre uma interpretao daquele que relata. Mas aquilo que se conta o acontecido, o vivido e o significado que lhe confere o narrador, no exatamente nico, seno a experincia pessoal no interior de possveis histricos bem determinados, e que se do na forma pela qual aquele indivduo est situado socialmente. Ser com base nessa posio que possui ele concepes que representam sua experincia e das quais lanar mo para relat-la20. Assim sendo, os mdicos entrevistados falaro sobre a prtica liberal, sobre os tensionamentos ao longo do crescimento da medicina tecnolgica, contaro sobre as repercusses dessas tenses sobre os procedimentos tcnicos de interveno, mostraro as formas historicamente possveis de convivncia e de preservao do exerccio autnomo, bem como expressaro as concepes desse segmento de trabalhadores acerca do movimento de mudanas que experimentaram, ao relatarem, porm o individualmente vivido. O relato, em segundo lugar, no se reduz a uma impresso subjetiva. Enquanto relato fornecido ao pesquisador, produto de elaborao intelectual especfica do entrevistado. Provm de um pensar que trabalho e tambm, no caso, trabalho de recordar. Por isso no sentimento apenas, mas reconstruo da experincia vivida em nova objetivao: a lembrana trabalho da memria21. O que foi experimentado e guardado na memria, e mesmo aquilo que se concebe do presente, externalizado em um trabalho de reflexo prprio, no que difere da opinio de cotidiano, dos comentrios e juzos do dia-a-dia: o relato um pensamento especialmente produzido. A entrevista que suscita deve ser vista, portanto, como experincia particular, e no como uma a mais do cotidiano. A entrevista recorta o cotidiano no objeto que prope reflexo, e interrompe o cotidiano na reflexo que prope: claro que os informantes falam de coisas muito corriqueiras (...) mas que so a tratadas como coisas at certo ponto externas, como elementos dados para se pensar e falar sobre: ao mesmo tempo, tm o trabalho de procurar na memria (...). justamente nesta procura, e no na articulao dos elementos encontrados, que se constri
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uma interpretao que , em geral, uma ordenao original de coisas velhas, de pedaos de imagens, experincias, opinies, etc., que a memria guardou. Esta interpretao, produto de um momento especial, apresenta-se como um discurso organizado e uma viso mais global do que a que se pode ter no cotidiano22. A reflexo, neste nosso estudo, d-se sobre a vida de homens-comuns, mais propriamente sobre a prtica profissional dos mdicos comuns, cujo registro nem sempre encontra possibilidades concretas na histria que se publica acerca da medicina, como antes evidenciamos. por isso capaz de expressar as condies do dia-a-dia das situaes comuns de prtica, a forma ampliada de re-produo de um modelo realizado e projetado, e o modo de re-elaborao, em um cotidiano, dos pressupostos e das expectativas que formula o pensamento mdico dominante acerca do trabalho ideal. tambm, ao mesmo tempo, recuperao de acontecimentos passados, mas que se faz no presente, com as questes do presente. O entrevistado no s trabalha a experincia vivida, mas experimentando no momento atual novas questes com as quais se mesclam as j deslocadas pela histria como momento do passado, levado a refletir sobre esse passado e a recuperar o processo desses deslocamentos pelas questes do presente, e ainda pelas que o pesquisador lhe coloca. Finalmente, nas lembranas individuais o relato segue sendo um modo de reflexo, uma forma de contar e explicar, um ponto de vista sobre a memria coletiva23. A entrevista individualizada uma experincia singular e os relatos individualizados so por isso formas ricas na ampliao, na profundidade e na diferenciao com que trabalham o coletivo. Cada momento de entrevista e cada relato completado formam subtotalidades que se devem respeitar. A constituio de um todo com base nos singulares, na reconstituio do acontecimento social sob a investigao, deve partir do fato de que os depoimentos em conjunto, e as prprias recordaes do vivido pelo entrevistado, podem orientar-se em direes diferentes e at contraditrias. Nada h que se estranhar, porm, nessa autonomia relativa do singular, ela no s de fato ocorre, como tambm no capaz, por sua singularidade de anular o que relatado sobre o coletivo, desde quando se conceba este coletivo como produto de qualidade prpria por referncia a seus constituintes particulares: o individual no precisa repetir tudo o que se passa no plano do coletivo para que faa parte de sua constituio24. Todo esse conjunto de especificidades impe que a produo e a anlise do material observem alguns procedimentos prprios. Definir quem, at
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quando e quantos indivduos devamos entrevistar so questes que logo se estabeleceram*. Selecionar entrevistados, em nosso caso, levou em considerao alguns pressupostos: o de que fossem mdicos-comuns, isto , inseridos na produo de servios na forma predominante ou exclusivamente da medicina de mercado; que tivessem participado do coletivo de agendes de trabalho liberal e que estivessem inseridos em prticas de interveno clnicas e cirrgicas, em suas modalidades mais gerais, para alm dos critrios obrigatrios j considerados relativamente histria da prtica mdica. Esses pressupostos so apenas indicativos de qual a posio que nossos entrevistados ocupam na medicina: que conjunto de representaes e que memria grupal estar, portanto, por princpio, presente nas narrativas. Constituem elas conjunto de nove depoimentos gravados e que resultou em total de 38 horas de material registrado. Para chegarmos a esse nmero de situaes, seguimos o critrio de exausto, isto , quando o pesquisador verifica a formao de um todo e reconhece a constituio do modelo no conjunto do material25. Esse no , de forma alguma, critrio obrigatrio; antes, foi no caso o critrio que elegemos. Esse, como vrios outros princpios tcnicos nesta metodologia, tem por base parmetros formulados muitas vezes ao longo do prprio desenvolvimento da investigao, e no podem ser estipulados de modo fixo previamente. O processo da entrevista foi, tambm desse ngulo, um processo de aprendizado para o pesquisador, tendo em vista encontrar formas eficazes de participar, at certo ponto, das concepes e do modo de pensar a realidade que o entrevistado possui, sobre o presente e sobre o passado. A entrevista no s uma forma de entender e captar o outro, mas de se fazer entender; e tanto a histria de vida como a posio social e cientfica distinta do pesquisador relativamente ao entrevistado introduzem linguagens divergentes. Da perspectiva do tratamento analtico dos dados, uma vez que iramos abord-los como conjunto mas levando em conta tambm o carter singular das histrias produzidas, o procedimento adotado fundou-se em estudo cuidadoso de cada histria individual, previamente ao seu exame comparativo. O termo que usualmente aparece na bibliografia designando esse
Dado o carter de pesquisa cientfica deste estudo, essas questes foram amplamente discutidas e analisadas na referida edio acadmica, a fim de explicitar os critrios de investigao utilizados. A distinta natureza da atual publicao, contudo, nos fez optar por sintetiz-las ao mximo.
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proceder o da impregnao: o pesquisador l, rel, examina, estuda tantas vezes o mesmo relato, at o ponto em que domina o todo de uma mesma histria para poder confront-lo com outra, tomando-as cada qual por inteiro. O destaque a fragmentos, que na comparao aparece, pressupe que tenhamos apreendido o sentido prprio do fragmento na totalidade do pensamento do qual o separamos. Em segundo lugar as narrativas foram tomadas como instrumentos de observao da prtica, isto , observao dos exerccios profissionais que realizam um dado modelo de interveno mdica. nesse sentido que, baseadas nas narrativas enquanto falas mais descritivas ou mais opinativas, foram essas falas examinadas como meios para se conhecer o trabalho realizado. H assim duas questes que recortam os relatos e que a eles perguntamos: qual o modo com que se constituiu o exerccio autnomo independente na prtica de produo dos servios mdicos em So Paulo, no perodo estudado? De que maneira a autonomia vem convivendo, nesse segmento profissional, com as presses da dinmica de modificao do conjunto original de caractersticas da prtica mdica? Essas perguntas equivalem a indagar pelas formas de transformao da autonomia para sua prpria preservao, reconstruindo-se como dimenso objetiva da prtica. Desta maneira, o modo especfico pelo qual trabalhamos com as representaes as idias, as noes, e as concepes do pensamento mdico -, sups consider-las como constituintes da prtica do mdico, articuladas ao exerccio profissional que dotam de significao. Por isso mesmo as narrativas que contam tambm essas concepes, at por serem observaes fundadas em representaes, so igualmente instrumentos de verificao do pensamento dos mdicos, mas apenas enquanto estando esse pensamento constituindo o exerccio da prtica, sendo este o que fundamentalmente pretendamos captar. As concepes dos mdicos sobre suas prticas e o reconhecimento do processo de mudana como um todo, como tambm o de suas estratgicas de preservao, no foram nunca examinadas, pois, como dimenso isolada.
Concluindo esse capitulo inicial, devemos ressalvar o carter produtivo de cada uma das partes do estudo. Elas correspondem aos momentos mediatizados do processo de conhecimento e se dispem em captulos individualizados no texto: apresentamos os dados empricos em primeiro lugar e ao final dispensamos o arrolar das concluses. Nossa pretenso a de que os dados sejam tomados como o que se produz em certo momento
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e no entanto necessariamente tm seu sentido na articulao com os demais produtos. Por isto, no apresentam o resultado (nico) do estudo, mas devem ser tidos como componentes do conjunto de resultados e concluses cuja produo se apresenta desde o incio deste texto. Isto tambm equivale a dizer que desde o incio a sistematizao do trabalho no texto foi decorrncia da presena constante da base emprica, que por meio das questes suscitadas constituiu interlocutor do trabalho terico: o material que as entrevistas conformam traz a realidade de uma prtica, de um trabalho e de uma histria, que desde o princpio deste texto est sendo objeto de reflexo.
As prximas reflexes, sntese dos pontos principais trabalhados na referida publicao original do estudo com respeito ao referencial terico-metodolgico adotado, foram baseadas nos textos de: Hector J. Apezechea Problemas metodolgicos da pequisa nas cincias da sade, in Nunes, E.D. (org.) As cincias sociais em sade na Amrica Latina, Braslia, Organizao Panamericana da Sade (OPAS), 1985, pp. 461-474; Paul de Bruyne, J. Herman, e M. de Schoutheete Dinmica da pesquisa em cincias sociais, Rio de Janeiro, Francisco Alves Ed., 1977; Henri Lefebvre Lgica formal/lgica dialtica, Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira, 1975; Edson de O.Nunes (org.) A aventura sociolgica objetividade, paixo, improviso e mtodo na pesquisa social, Zahar Ed., 1978; Marilena de S. Chau Cultura e democracia o discurso competente e outras falas, So Paulo, Ed. Moderna Ltda., 1981; Ricardo B. M. Gonalves Tecnologia e organizao social das prticas de sade: caractersticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo, So Paulo, Faculdade de Medicina da USP, 1986 (tese de doutoramento); Eliseo Vern Ideologia, estrutura e comunicao, So Paulo, Cultrix, 1970; Jos A. Giannotti Trabalho e Reflexo ensaios para uma dialtica da sociabilidade, So Paulo, Brasiliense, 1983; Madel T. Luz Natural, racional, social razo mdica e racionalidade cientfica moderna, Rio de Janeiro, Ed. Campus, 1988; Florestan Fernandes Ensaios de sociologia geral e aplicada, So Paulo, Pioneira, 1971; Lucien Goldman Epistemologia e filosofia poltica, Lisboa, Ed. Presena, 1984; George Lukcs Histria y conciencia de clase, Mxico, Grijalbo, 1969. 2 Cf. Hctor J. Apezechea, op.cit., pp 463-465 (A questo da base emprica). 3 Constituem de fato escolhas poltico-ideolgicas de sujeitos (trabalhadores) sociais, com especficos efeitos de poder nas verdades que estabelecem: Parece-me que o que se deve levar em considerao no intelectual no , portanto, o portador de valores universais; ele algum que ocupa uma posio especfica, mas cuja especificidade est ligada s funes gerais do dispositivo de verdade em nossas sociedades. (...) A verdade est circularmente ligada a sistemas de poder, que a reproduzem e apiam, e a efeitos de poder que ela induz e que a reproduzem. Regime da verdade (...)... regime poltico, econmico, institucional de produo
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de verdade. Michel Foucault - Microfsica do poder, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1984, pp. 1314. 4 Henri Lefebvre, op.cit., pp. 98-99 5 Idem, pp. 112-115 (grifos do original). 6 Henri Fefebvre no exame que faz a propsito do modo pelo qual se reproduzem as relaes de produo social aponta na formulao sinttica do repetitivo que gera diferenas a reproduo a dinamicidade do real. Henri Lefebvre. A re-produo das relaes de produo, Porto, Publicaes Escorpio, 1973. 7 G. Lukcs op.cit.pp. 50-54 8 Henri Lefebvre Lgica formal/lgica dialtica, op.cit., p.90 9 K. Marx O Capital, livro I, vol.I, Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira, 1968, p.384. 10 O sistema terico hipottico; alguns de seus elementos so hipteses, isto , enunciados conjeturais que podem sempre ser contestados pelos fatos, assim, toda teoria cientfica deve ser contestada em sua totalidade pelos fatos que ela investiga. A verificao, o teste emprico das teorias uma exigncia primordial. Paulo de Bruyne ET AL., op. Cit., p. 122. 11 Ricardo B.M.Gonalves, op.citl, p. 62 12 Valemo-nos para essa caracterizao do apoio bibliogrfico dos textos: Maria Ceclia F. Donnangelo Medicina e sociedade, So Paulo, Pioneira, 1975; Eliot Freidson Profession of Medicine: a study of the Sociology of Applied Knowledge, New York, Dodd, Mead and Co Incl, 1970; Eliot Freidson Professional Dominance: the Social Structure of Medical Care, New York, Atherton Press, Inc., 1970; Oracy Nogueira Contribuio ao estudo das profisses de nvel universitrio no Estado de So Paulo, Faculdade de Cincias Econmicas e Administrativas de Osasco (tese de livre-docncia), 1967, 2 vols. 13 O termo medicina tecnolgica, j referido no Prefcio deste texto, foi originalmente cunhado por Maria Ceclia F. Donnangelo, em Sade e Sociedade, So Paulo, Duas cidades, 1976. A autora utilizou essa expresso para designar a prtica que se realiza na forma da especializao do trabalho e pretendeu por seu intermdio destacar o carter tecnologizado desta prtica, com a presena macia dos equipamentos materiais, como ocorre com a especializao. Ao mesmo tempo, a expresso tambm indica o carter parcelar do trabalho especializado. Ser com ambas as conotaes, igualmente, que utilizaremos a mesma expresso neste texto. 14 Ver Michel Foucault O nascimento da clnica, Rio de Janeiro, Ed.Forense Universitria, 1977; do mesmo autor Microfsica do poder, Rio de Janeiro, Ed.Graal, 1982; Roberto P. Nogueira Medicina interna e cirurgia: a formao social, 1977 (dissertao de mestrado); Eliot Freidson Profession of Medicine..., op.cit.; Oracy Nogueira Contribuio ao estudo das profisses..., op.cit. 15 Cf. Maria Ceclia F. Donnangelo Medicina e sociedade, So Paulo, Pioneira, 1975; Jos C.Braga e Srgio G. de Paula Sade e Previdncia estudos de poltica social, So Paulo, Cebes-Hucitec, 1981; Amlia Cohn Previdncia social e processo poltico no Brasil, So Paulo, Ed. Moderna, 1980; Amlia Cohn e Maria Ceclia F. Donnangelo Condies do exerccio profissional da medicina na rea metropolitana de So Paulo, So Paulo, Faculdade de Medicina USP, 1983 (relatrio de pesquisa mimeo); Hsio de A. Cordeiro As empresas mdicas: as transformaes capitalistas da prtica mdica, Rio de Janeiro Graal, 1984.
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Eduardo Etzel Um mdico do sculo XX vivendo transformaes, So Paulo, Ed. Nobel/EDUSP, 1987. 17 Ver Paul de Bruyne, J.Herman e M.de Schoutheete op.cit.; e Peter H. Mann Mtodos de investigao sociolgica, Rio de Janeiro, Zahar Ed., 1975; Maria Isaura P. de Queiroz Relatos orais: do indizvel ao dizvel, op.cit.; Guy Michelat, Sobre a utilizao da entrevista no-diretiva em sociologia, in Tiollent, M. Crtica metodolgica, investigao social e enquete operria, So Paulo, Polis, 1981, pp. 191-211; Robert G. Burgess, The Unstructured Interview as a Conversation in Burgess, R.G. Field Research: a Sourceook and Field Manual, London, George Allen and Unwin, 1982, pp. 107-110. 18 Na publicao original da tese de doutoramento, os relatos singulares foram integralmente apresentados, constituindo um volume a parte e especfico (volume II), editado como um conjunto de histrias pessoais e na forma de livre narrao de cada mdico entrevistado. 19 Essa modalidade metodolgica de investigao emprica utilizada nas Cincias Humanas (Antropologia, Sociologia, Histria e alguns ramos da Psicologia) atravs da histria oral, histria de vida, depoimentos pessoais e biografias. Ver nesse sentido: Aspsia Camargo Os usos da histria oral e da histria de vida: trabalhando com elites polticas, in DADOS Revista de Cincias Sociais, Rio de Janeiro, vol.27, no. 1, 1984, pp. 5-28; Aspsia Camargo et al. Histria de Vida na Amrica Latina, in BIBI, Rio de Janeiro, no. 16, 1983, pp. 5-24; Eunice R.Durham Cultura e ideologia, in DADOS Revista de Cincias Sociais , Rio de Janairo, vol.27, no. 1, 1984, pp. 71-89; Maria Isaura P. de Queiroz Relatos orais: do indizvel ao dizvelin Cincia e Cultura, So Paulo, vol.39, no. 3, pp. 272-286 e Variaes sobre a tcnica de gravador no registro da informao viva, in TEXTOS, no. 4, So Paulo, CERU e FFLCH/USP, 1983; D. Bertaux Biography and Society. The Life-history Approach in the Social Sciences, New York, Sage, 1981; Cahiers Internationaux de Sociologie, Paris, Presses Universitaires de France, vol. LXIX, 1980. Este ultimo traz especificamente consideraes sobre o tema histria de vida e vida social, e o vol. 27, no. 1 da revista DADOS - Revista de Cincias Sociais, dedica-se ao tema Histria oral e histria de vida. Em especial sobre a memria e o trabalho de recordar, para observaes empricas fundadas em lembranas de indivduos partcipes de um dado acontecimento em estudo, vejase Ecla Bosi, Memria e sociedade: lembranas de velhos, So Paulo, T.A. Queiroz, 1983. 20 Ver Paul Thompson Des rcits de vie a lanlyse Du changemente social, Cahiers Internationaux de Sociologie, opcit., ppp.248-268; F.Ferraroti Les biographies comme instrument analytique ET interprtatif, Cahiers Internetionaux de Sociologie, op.cit., pp.227248. 21 Ecla Bosi, op.cit., em especial cap. I (Memria-sonho e memria-trabalho). 22 Teresa P. do R. Caldeira, A poltica dos outros: o cotidiano dos moradores da periferia e o que pensam do poder e dos poderosos, So Paulo, Brasiliense, 1984, p.144. 23 Ecla Bosi, op.cit., p. 335 24 Esta articulao todo-parte, da qual j nos ocupamos neste captulo, uma questo muito presente em todos os textos que citamos acerca do relato oral, os quais situam principalmente na anlise dos cuidados relativos aproximao do material no sentido de se captar o plano do coletivo. Ademais, por essa mesma
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razo, um suporte significativo para apreenso do social atravs dos relatos singulares, reside em sua complementao com outras formas de investigao emprica, ou com dados de outra natureza, produzidos em observaes diretas ou como material j registrado. Ver a esse respeito, especificamente, Maria Isaura P. de Queiroz Relatos orais: do indizvel ao dizvel, op.cit., e Aspsia A. de Camargo O ator, o pesquisador e a histria. Impasses metodolgicos na implantao do Centro de Pesquisa e Documentao de Histria Contempornea do Brasil, in Edson de O. Nunes (org.), op.cit., pp.276-304. 25 Veja-se Daniel Bertaux - Lapproche biographique. As validit mthodologique, ss potencialits, Cahiers Internationaux de Sociologie, op.cit. p 205.
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2 O cotidiano profissional a histria em vidas de trabalho

Doutora Emlia, Doutor Fbio, Doutor Paulo, Doutor Maurcio, Doutor Silvio, Doutor Nlson, Doutor Antnio, Doutor Lus e Doutor Carlos1 contam a histria de uma mudana, a passagem de uma a outra profisso e de uma a outra identidade profissional: eles fazem parte daquele coletivo quer testemunhou a criao da medicina tecnolgica. Foram eles agentes da inovao, renovando a prtica, incorporando a especializao no trabalho e as tecnologias materiais, ao mesmo tempo em que buscaram preservar aspectos e componentes que tinham caracterizado uma identidade passada e da qual partiram no incio da profisso. Identidade forjada no interior de uma medicina homogeneamente exercida como prtica liberal e com a qual eles no conviveram exatamente, mas da qual tomaram a concepo de autonomia que reconhecem como seu ideal de prtica. E mesmo supondo que preservavam, por seus procedimentos e ajustes, o carter universal da prtica, mantendo, atravs da autonomia reconstruda, supostamente intacta a essncia daquela mesma identidade primeira, constituram-se de fato em sujeitos tambm da reconstruo das concepes acerca do trabalho mdico, a partir das quais outra e nova identidade passa a firmar-se. Partiram eles do princpio de que a prtica seria adequada e tecnicamente bem qualificada quando se encontrassem condies nas quais a racionalidade do ato mdico, tanto seria progressivamente conformada pelo plano cientfico-tecnolgico, quanto se manteria assentada no julgamento e poder decisrio individual do mdico. De certo modo essa conciliao tem por suposto a possibilidade de se estabelecer, entre o plano cientfico-tecnolgico (configurado sobretudo no equipamento material, nesse perodo do histrico de suas vivncias profissionais) e o empenho ou a capacidade
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de deciso pessoal de cada mdico, as mesmas formas de articulao que anteriormente se tinham estabelecido entre o mdico liberal e o saber. Partiram nossos mdicos, portanto, do pressuposto da necessria preservao de um momento essencial de autonomia no interior da prtica, concebendo-o como fator que deveria presidir o modelo operatrio. Mas, ao buscarem objetivamente um modelo consistente com esses princpios, transformaram o trabalho, nele recortando um conjunto destacado de procedimentos, que individualizaram, isolando-os de outros componentes do exerccio profissional. Assim, tendo separado um pouco o joio do trigo, prosseguiram aprofundando as cises j dadas no trabalho liberal. Seus movimentos significaram para eles a busca de uma independncia de ao e de julgamento. Busca que veio dar-se atravs da demarcao de um espao de trabalho que seria uma espcie de territrio livre e no qual reviveriam, de modo anlogo medicina liberal, a plena autonomia de trabalho. Esse territrio onde o desempenho poderia ser totalmente livre porque circunscrito ao mbito pessoal do mdico, correspondeu ao consultrio particular. Por isso, essa forma institucional de organizao da produo dos servios viria assumir a qualidade de nica forma capaz de corporificar as condies necessrias e adequadas para o exerccio autnomo. Assim sendo, no mesmo sentido em que promoveram a reconstruo da autonomia, iniciaram uma reorganizao do consultrio, como base institucional da produo dos servios. E uma vez reorientada sua prtica, produziu-se um novo consultrio privado do mdico, por conseqncia produzindo-se, a seu respeito, toda uma outra conceituao. A individualizao do exerccio profissional e a liberdade correlata, concebidos como atributos necessrios para a prtica e para sua forma institucional ideal de realizao, constituram, sem dvida, as questes centrais com as quais cotidianamente se defrontaram estes nossos entrevistados. esta a razo pela qual a interpretao que fizemos de suas vivncias singulares, e que delas considerou alguns pontos sem pretender constituir uma anlise exaustiva, caminhou pelas narrativas privilegiando essa mesma questo da individualizao e da liberdade pessoal. Buscamos, porm, cotejar a subjetividade e seu exerccio na prtica profissional com os determinantes sociais que fazem, do comportamento de cada um, um desempenho social. Tambm buscamos contrast-los com as condies histricas concretas que demarcaram os espaos e as formas possveis dessa atuao individual. E assim o fizemos porque foi nossa pretenso resgatar o modus operandi construdo por esse segmento profissional, ao se articular ao modelo geral da medicina tecnolgica. Foi igualmente nosso propsito apontar para esta articulao. Alis, deveramos
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observar, mais precisamente, que conhecendo o modelo de prtica por eles produzido, estvamos identificando suas relaes com o conjunto da prtica mdica, ao mesmo tempo que a reconhecamos como prtica social. Objetivvamos, assim, evidenci-los como parte de um sujeito coletivo, o mdico, tanto quanto evidenciar a este como sujeito social. Evidncias, no entanto, que nem sempre so conscientes. Poderamos at dizer que em funo das concepes de vida e trabalho de que partiram, e em funo do modo com que lidaram com essas questes em suas vidas profissionais, esses mdicos no se reconheceram como constituindo as relaes de produo mais gerais da prtica mdica. No se viram, portanto, como inseridos, desde o princpio de suas vidas de trabalho, em processos de mudana. Antes supuseram o processo especfico do qual eles prprios participaram, como expressando uma espcie de movimento de resistncia. Uma estratgia de preservao por parte de um grupo de mdicos que ainda conseguiria manter a antiga identidade profissional: seriam eles os profissionais liberais, distantes e diferentes dos demais, resguardando, pelo esforo pessoal, a qualidade de assistncia mdica que derivaria de uma autonomia preservada. Por isso, para eles, tudo se passa como se os novos tempos demarcassem a permanncia de seus exerccios profissionais em um modelo independente, um outro tempo no tempo presente.
Doutora Emllia nasceu no Estado de So Paulo, em 1902. Primeiro fez odontologia e depois fez medicina, no interior da qual escolheu a Obstetrcia e Ginecologia: Meu cartozinho aqui... Partos, operaes, molstias de senhoras. Filha de um forte negociante que faleceu aos 32 anos, a complementao da renda familiar logo se tornou algo importante, muito embora com o segundo casamento de sua me a famlia se tenha mantido em condies de renda estveis. No obstante, ser independente e ter renda prpria, que significava ento ter uma profisso, era o lema da casa, de modo que aos dezoito anos formou-se em odontologia. No conheceu mdicos na famlia, e dos cinco irmos nenhum outro fez medicina: apenas uma irm cursou tambm a Faculdade de Odontologia e outra, Frmacia e Filosofia; seu irmo advogado e as outras duas irms, pianistas. Exerceu a profisso de dentista por seis anos, tempo em que ingressou como funcionria pblica nos Correios e Telgrafos, onde por dez anos trabalhou como tesoureira, por outros trinta anos, como mdica. Logo aps formar-se em medicina trabalhou no ambulatrio e hospital da Cruz Azul, instituio de assistncia aos integrantes da Fora Pblica e
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seus familiares, onde ficou por mais de trinta anos. Teve consultrio privado durante cerca de quarenta e cinco anos, e trabalhou em atividades hospitalares, como mdica contratada de hospital beneficente por trinta anos. Agora est aposentada.
Doutor Fbio natural de Minas gerais, onde nasceu em 1910. Fez medicina e trabalhou durante seus primeiros anos de formado s em Cirurgia Geral, depois disso agregou Cirurgia atividades clnicas (Clnica Geral e Pediatria). Trabalhou tambm em Fisioterapia, como mdico contratado em hospital privado por cerca de quinze anos. Ao mesmo tempo, no consultrio particular foi aos poucos delimitando seu atendimento, da Clnica e Cirurgia Geral para a rea de Ginecologia, qual posteriormente agregou a rea de Obstetrcia, atividades que exerce at hoje e nas quais trabalha j h cerca de 35 anos. Filho de comerciante e fazendeiro, conheceu antes dele um tio mdico na famlia e dois farmacuticos. Tem vrios outros primos formados em medicina,, em Belo Horizonte e no Rio de Janeiro, mas de seus onze irmos e irms nenhum outro mdico: (...) de profisso mesmo, apenas um irmo fez direito (...). Na minha famlia no era importante fazer medicina! No! No havia entusiasmo, no! O pessoal era mais fazendeiro (...) eram mais do comrcio (...) isso que era o forte l no sul de Minas. Antes de formado no trabalhou. J mdico sempre trabalhou em atividades hospitalares, como contratado de hospital privado, e hoje ainda tem seu consultrio situado dentro do hospital. Ficou alguns anos em Campinas e depois fixou-se em So Paulo. Tem consultrio privado h cerca de 48 anos, e nas atividades hospitalares trabalha h mais tempo ainda.
Doutor Paulo nasceu em 1912, numa cidade do litoral de So Paulo, mudando-se muito criana para a Capital. Da medicina logo escolheu e fixou-se na Pediatria. Na famlia um tio foi mdico, e seu pai, embora no o tivesse sido, queria muito ter um filho trabalhando nessa profisso. Dos trs irmos, porm, s ele fez medicina. Durante o curso trabalhou como propagandista de laboratrio farmacutico. Em sua vida profissional localiza um corte, na viagem que fez para estudar Pediatria fora do pas: Quando voltei, a tinha outras condies. Trabalha at hoje no seu consultrio, e mantm essa atividade de clnica privada h cerca de cinqenta anos. Tambm exerceu atividades hospitalares, como contratado por hospital beneficente, o qual, aps 35 anos de trabalho, afastou-se.
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Doutor Maurcio natural da Ucrnia, onde nasceu em 1916. Veio para o Brasil com cinco anos de idade fixando residncia primeiro no interior do Estado e logo a seguir em So Paulo. Entre os familiares diretos um tio era mdico, e entre os mais distantes, dois outros parentes tambm, que o orientaram e auxiliaram a fazer medicina. Ainda estudante ligou-se rea cirrgica e ginecolgica, atravs do que tambm exercia por vezes atividades remuneradas, sobretudo nos trs ltimos anos de estudante. Nos quase cinqenta anos que tem de prtica em consultrio privado, atividade em que se mantm at hoje, sempre se ateve mais Ginecologia, clnica e cirrgica. Depois que se formou, trabalhou como voluntrio em hospital beneficente e foi mdico contratado do Sindicato dos Condutores de Veculo e Anexos, onde fazia ambulatrio, e contratado do Instituto de Aposentadoria e Penses dos Empregados em Transportes e Cargas (IAPETEC), respectivamente por dez anos e por mais de trinta anos. Na Previdncia, embora no incio tenha exercido apenas atividades hospitalares como plantonista, h cerca de sete anos passou a trabalhar s em ambulatrio, mantendo, porm, tambm a prtica cirrgica em hospitais da Previdncia para alguns casos. Mesmo aposentado pelo Instituto, alm de seu consultrio, trabalha ainda nessa atividade ambulatorial: At hoje ns sentimos uma obrigao de fazer alguma coisa para essa rea social. Sempre me perguntam: Por que voc continua operando doente do INAMPS?; respondo: Porque me sinto bem.
Doutor Slvio nascido no interior do Estado de So Paulo, em 1915, e ainda criana fixou-se na capital, no Brs. O pai sempre trabalhou no comrcio e dos trs irmos, ningum fez medicina. Ele prprio oscilou na escolha entre medicina e engenharia, profisso pela qual seus parentes prximos optaram: (...) sempre gostei mais de clientes, de acudir as pessoas. (...) Foi mais por causa disso. Porque eu tenho muita cabea para raciocnio (...) eu deveria ir bem em engenharia. Sempre trabalhou em Clnica Geral, primeiro em consultrio privado, depois como proprietrio de hospital, exercendo atividades de enfermaria e ambulatrio, por cerca de trinta anos e quinze anos respectivamente. Trabalhou como mdico perito da Previdncia Social por 35 anos. No exerce atualmente a profisso.
Doutor Nlson sempre morou em So Paulo, onde nasceu no ano de 1912. filho de comerciante, sem ter na famlia outro mdico. Comeou a Faculdade de Direito mas acabou desistindo e cursando medicina. Du-
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rante o curso trabalhou como propagandista de laboratrio farmacutico (...) a vida sempre foi apertada para ns ... eu gostada de propaganda! Sabia falar, conversar, discutir... Se o mdico quisesse discutir, eu dizia... provava. Depois trabalhou tambm como tcnico de laboratrio no Servio Sanitrio do Estado, ainda no tempo de acadmico. Durante toda sua vida profissional sempre trabalhou como clnico geral e tambm na rea de Molstias Venreas, atravs de atividades que exerceu por trinta anos no Servio Sanitrio do Estado. H cerca de 45 anos mantm sua atividade de consultrio privado, e mantm tambm um trabalho de mdico plantonista em ProntoSocorro de hospital pblico, cargo que ocupa h j cerca de vinte anos. Por um perodo mais curto, cerca de oito anos, foi mdico contratado do setor pblico no Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (SAMDU).
Doutor Antnio nasceu em 1917, em Portugal. Veio para o Brasil ainda criana, fixando-se com sua famlia no Brs. No apenas o nico mdico da famlia mas o nico de seus seis irmos que tem curso superior: (...) ns ramos e sempre fomos absolutamente pobres. Este um problema importante porque isto que norteou a minha vida: a pobreza! Seu pai foi grfico. Desde menino j trabalhava no comrcio, iniciando-se na escolarizao j na adolescncia. No tinha contato com mdicos exceto enquanto paciente. Fez curso trabalhando e continuou em atividades no mdicos por um certo perodo tambm aps formado. Dentre as reas da medicina fixou-se logo na Pediatria, especialidade que exerce at hoje. Trabalhou como mdico contratado em hospital pblico e hospital privado por 35 anos e 25 anos respectivamente. Mantm at hoje atividade em consultrio privado, o que fez j cerca de quarenta anos.
Doutor Lus natural de So Paulo, onde nasceu em 1929. Filho de mdico, conviveu desde criana com a medicina, o hospital, os doentes e a vida de mdico: (...) eu me lembro muito de sair com papai, de l para c, atendendo chamado... Durante o curso de medicina no trabalhou, e aps formado fixou-se mais ou menos na mesma rea de atuao mdica que seu pai: atividade hospitalar e clnica de consultrio, exercendo Cirurgia Geral e Ginecologia. Aps formado trabalhou algum tempo como voluntrio em hospital pblico. H mais de trinta anos exerce atividade de consultrio privado, e simultaneamente empregado do setor pblico, trabalhando ainda tambm em ambulatrio de fbrica como mdico contraO cotidiano profissional - 46 -
tado do setor privado. Mantm tambm um vnculo de trabalho em atividade hospitalar, com um hospital privado, onde tambm tem instalado seu consultrio, e com o qual tambm seu pai mantivera relaes profissionais. Por cerca de 25 anos trabalhou em ambulatrio mdico de uma sociedade mutualista, de um bairro da regio norte da cidade.
Doutor Carlos nasceu em 1927 e sempre morou em So Paulo. Seu pai foi gerente de uma fbrica de cigarros e no existiam mdicos em sua famlia. Mesmo assim, porm, sempre conviveu muito com esses profissionais e outras pessoas de prestgio. Desde o tempo de estudante de medicina j exercia atividades remuneradas como estagirio em servios da prpria faculdade, tendo nessa ocasio trabalhado em laboratrio clnico durante quase quatro anos. Depois de formado exerceu sempre Clnica, inicialmente em atividades de atendimento de emergncia e de Clnica Geral, quando trabalhou durante os primeiros anos de vida profissional no Pronto-Socorro recm-criado de um hospital pblico e num Pronto-Socorro de que foi proprietrio junto com outros seis colegas, alm do trabalho em consultrio de outro mdico mais velho. Na primeira atividade ficou apenas dois anos, na atividade de consultrio e como proprietrio do Pronto-Socorro por cerca de cinco anos. Este ltimo teve que fechar; Eu adorava! Adorava porque era minha caracterstica. Como eu no paro, ento para mim era... (...) Mas o servio no rendeu. No rendeu porque era tudo cientista, n? S depois destas atividades profissionais que iniciou seu consultrio privado, que mantm h cerca de trinta anos e onde foi delimitando seu exerccio para rea de Cardiologia, na qual, hoje, se mantm predominantemente. Ao mesmo tempo, trabalhou desde o incio de sua vida profissional em duas outras atividades de emprego pblico: como mdico contratado em hospital pblico h quase trinta anos e em que at hoje trabalha; como mdico-perito do Instituto de Aposentadoria e Penses dos Industririos (IAPI), em que trabalhou cerca de 25 anos.
Os depoimentos desses mdicos revelam que eles prprios fazem do incio da vida profissional um marco, um corte que se separa e at certo ponto ope dois segmentos dessa vida: o comeo e o restante. Em primeiro lugar, procuramos respeitar essa diviso, buscando identificar as caractersticas dos dois momentos em si mesmos, para s depois considerarmos a prpria diviso como uma questo. O primeiro desses dois momentos
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corresponde ao perodo que se d em torno de um comeo da vida profissional, em que esses mdicos se profissionalizaram e estabelecem a primeira forma de organizao da prtica, o que conforme veremos no se restringe necessariamente ao perodo ps-formado. Ser mdico, fazer-se mdico e Os referenciais da liberdade so as partes em que dividimos a anlise relativa a esse primeiro momento. O segundo momento corresponde s transformaes que eles mesmos operam no modelo inicial, estabelecendo as reconstrues necessrias preservao de ncleos centrais de seu modelo primeiro, proporo que cada vez mais as condies objetivas do exerccio profissional se distanciam dos padres identificados ao verdadeiro exerccio autnomo. A liberdade refeita o ttulo que demos anlise desse momento. Por ltimo quisemos conhecer as razes pelas quais esses mdicos delimitam tais momentos, o que fizemos analisando o modo pelo qual eles prprios vivenciam o fato de serem sujeitos histricos, inseridos em processos de mudana, no movimento do real de que so partcipes. Observamos, ento, como eles refletem sobre a mudana e reconhecem o Sinal dos tempos. Antes, porm, de examinarmos as narrativas preciso salientar dois aspectos relativos s condies histricas de que so elas produto. O primeiro dado pelo fato de que a mudana que relatam corresponde a uma reconstruo da autonomia que fornecer a seus agentes uma espcie de progressivo constrangimento de um exerccio autnomo-independente. Constrangimento que se d em razo da redelimitao das bases mais pessoais e subjetivas, na conformao do ato tcnico. Trata-se do redirecionamento da autonomia para outros espaos, isto , para os domnios do especializado e do tecnolgico. Isto parecer natural a seus agentes, razo pela qual no ser tomado exatamente como alterao, mas apenas decorrncia necessria do desenvolvimento cientfico. Assim, o problemtico constitui a perda que ocorreria na antiga base de apoio mais subjetiva, a qual realmente se contrai, ao ganhar o exerccio da subjetividade novos padres. E isso evidencia, de outro lado, o fato de que concebem a mudana sobretudo reduzida queles sentidos da realidade aos quais atribuem valor negativo. Em segundo lugar est o fato de que todos estes mdicos iniciam suas prticas com a base do plano pessoal j contrada por referncia do ideal da profisso, posto que comeam suas vidas profissionais sob as determinaes de uma medicina que j no se d como prtica tipicamente liberal. Mas se este o seu trao comum, mesmo no interior desse agrupamento, as condies objetivas da prtica mdica transformam-se o suficiente para produzir identidades profissionais diferenciadas entre si.
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deste modo que, de um lado, eles participam do mercado de trabalho na forma de uma insero em que coexistem as situaes de trabalho assalariado, de emprego pblico ou privado, com a situao de trabalho liberal do consultrio particular, qual identificam um padro de prtica difuso e malevel, prprio do exerccio de carter essencialmente pessoal e que por isso assumem como a principal atividade na profisso. De outro lado, ainda que para todos seja o consultrio o que de fato simboliza o trabalho profissional, o sentido que assume a convivncia com as atividades sob vnculos empregatcios no exatamente o mesmo para o conjunto dos entrevistados, parecendo mais lgico aos mais jovens dentre eles. Para este parecer bastante plausvel a necessidade de um emprego como a forma primeira e mais imediata da insero no mercado de trabalho: Logo depois que eu me formei, ento, fui arrumar um emprego, dir o doutor Lus. Tambm de mesma forma a especializao, o equipamento material ou a base hospitalar, so componentes da prtica profissional muito mais naturais e prximos do doutor Carlos do que da doutora Emlia ou do doutor Fbio, enquanto componentes bsicos para se iniciar a prtica. Assim, o contraste aparece quando a doutora Emlia, mesmo na situao de trabalho com vnculo empregatcio, repousa sua prtica no parto domiciliar ou na absoluta simplicidade tecnolgica do consultrio, enquanto que para o doutor Carlos, no ser estranha a incorporao do eletrocardigrafo e do aparelho de radioscopia como parte dos instrumentais do consultrio, ou ento a idia de criar um servio um pouco mais especializado, tal como o seu Pronto-Socorro. Elas fazem parte j de seu cotidiano, situao incorporada que ele reconhece como familiar. No obstante esta diferenciao interna, ser o conjunto dessas vidas profissionais que observaremos para as consideraes que seguem, uma vez que as condies mais atuais da medicina tecnolgica, e nas quais tm todos elas amplo perodo de vivncia, estreita muito as distncias que a descrita diferenciao profissional, pela especializao da prtica ou incorporao de equipamentos da poca, consegue estabelecer para aquelas vidas entre si.
SER MDICO, FAZER-SE MDICO a) o espelho da profisso A profisso representa para os indivduos entrevistados a viabilizao do projeto de ascenso social que da um traz como expectativa de par-
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ticipao na sociedade, de modo a se reconhecerem, e serem reconhecidos, como sujeitos sociais de prestgio e valor. Para alguns pode representar a simples continuidade de uma posio social j conquistada pela famlia. Doutor Lus, por exemplo, seguiu os passos de seu pai e esperou que o filho seguisse os seus. Para ele tratava-se de um caminho natural:
A idia de fazer medicina sempre existiu. No sei se teria me passado pela cabea fazer outra coisa! (...) Ento, voc gostava de falar, de letras, de latim, ia fazer direito; ou voc era muito bom em fsica, matemtica, gostava das coisas vamos dizer de clculo, ia ser engenheiro; ou voc ia ser mdico. No tinha muitas... muitas variaes. Tenho impresso que mame talvez, tenha gostado de eu estudar medicina. Papai, no sei! Evidentemente deve ter gostado. Trabalhei com ele a vida inteira, depois, n? Mas... eu... no senti de ter sido forado, nem induzido. De fato voc vivendo... mas isso no quer dizer nada! Voc vivendo num ambiente que voc pode escolher outras coisas, n? Talvez eu tenha escolhido fazer o mesmo tipo de clnica, isso sim. Tive a facilidade de ir l, um consultrio junto, igual, fazendo a mesma coisa. Mas, meu filho, por exemplo, escolheu um negcio totalmente diferente. Ele andou freqentando cirurgia e acabou optando por ... por Psiquiatria, que no tem nada a ver, n?
Para outros o caminho no e de continuidade, mas uma ruptura com a dependncia, na afirmao da capacidade individual de construir sua vida com base nas condies que criar em seu trabalho. Doutor Fbio quase no foi mdico porque na famlia o importante era ser fazendeiro; doutora Emlia buscava a independncia como mulher, na viso de futuro que a me sabiamente j elaborava: Para viverem, muitas filhas tero a f, educao, instruo e mais autosuficincia na vida. Sempre lembrava que tnhamos direito vida, mas que tnhamos tambm o dever nesta vida. Assim nos educou! Outrora a mulher cuidava da casa e educava os filhos. O marido provia a casa (...) Todas as minhas irms tambm estudaram curso superior. Eu tenho uma irm pianista; outra tambm pianista e que fez tambm a Escola Alvares Penteado; a outra irm fez farmcia e filosofia; a outra irm fez odontologia; e meu irmo advogado. E eu sou mdica, consultora hospitalar (...) porque mame queria que a gente tivesse assim uma profisso, n? e ser auto-suficiente.
Para o doutor Maurcio, como imigrante, ser mdico significou a possibilidade de um trabalho estabelecido que pudesse afirm-lo como autoridade e cidado de valor na terra estranha e torn-lo por isso parte dela:
Meus dois irmos, mais velhos, que j estavam no Brasil quando vim, e que eram como pais para mim, tinham uma casa de mveis, em Santos. Mas, no esprito de nosso povo, a melhor fortuna que se pode ter na famlia cultura, fazer uma carreira que dignifique, uma carreira humana, digna; isso concorreu para que eu fizesse medicina. Outro aspecto o sentido da vocao. Sempre tivemos vontade de ser til em alguma coisa, inclusive em outros trabalhos paralelos medicina.
Para o doutor Antnio representa uma ruptura com os padres de pobreza e uma vida melhor:
E por a na minha adolescncia, eu resolvi estudar. Eu fui, voluntariamente, me matricular no ginsio, trabalhava, pagava as minhas mensalidades e estudei! (...) Inclusive eu me lembro de um mdico que tinha um consultrio na Rua Bresser eu morava ali perto e quando eu ia consult-lo, eu achava um encanto aquele negcio: a casa do mdico, com a plaquinha dele: Doutor Fulano de Tal. Ento, ele tinha consultrio em casa. Uma realidade: eu tambm tive consultrio em casa. Aqui! Eu morava aqui em cima! Depois que eu mudei. Bom!, ento eu achava um encanto aquele negcio: aquela casinha do mdico, com a plaquinha, entrava\ l, aquele consultrio e ele no sei porque no me dava muita bola; porque eu era moleque toa examinava, auscultava... Por sinal eu nunca gostei muito de mdico. Lgico!, porque eu no... no gostava de tomar injeo, nem no gostava de que ele examinasse a minha garganta... No gostava! Mas eu tinha uma atrao por aquela situao de mdico! Mas ser mdico uma coisa notvel! Ento, isso j existia. Isto que.. constitui a minha motivao de ser mdico! Me lembro perfeitamente quando eu era muito adolescente ainda, eu fui consultar um mdico na Rua Bresser. Ele se chamava Souza Ramos. Ento, ele morava naquela casa onde ele tinha tambm o consultrio, na sala da frente. A casa tinha um portozinho com a plaquinha dele. E eu entrei; achei encantadora. Mas eu j... desde menino, gostava muito dos mdicos em geral. Onde havia um consultrio mdico, eu sentia uma certa atrao pelo consultrio mdico. Era uma coisa invisvel! Inclusive porque eu era um menino pobre. Nunca imaginei ... rapazinho pobre que nunca imaginei
que fosse ser mdico. Mas eu... eu tinha essa apreciao, essa.. Quer dizer, no era um mdico em particular. Eu citei esse em particular porque era um mdico que eu fui consultar... e que ele me examinou, etc. etc. etc. E me lembro que ele receitou... Era um... um processo de vias areas superiores e ele me receitou umas inalaes assim desses ... dessas substncias de anti-spticos respiratrios que dissolvem na gua fervente, aspira aquele vapor... Que no adianta nada! uma porcaria! No serve pra nada! Ento por isso eu o citei, mas no ... Quer dizer, no foi ele em particular que me influenciou. Quer dizer, no meu entender daquele adolescente pobre, o mdico era um indivduo distinto na sociedade. Era um mdico que tinha at um... um indivduo que tinha posio muito distinta na sociedade. E eu... h... Os poucos mdicos que eu via ou que eu conhecia ... de vista, no de conhecimento pessoal, e achava que eles tinham alguma coisa de especial. Ento, eram indivduos elegantes, bem-falantes, conhecedores, humanos... Quer dizer, essas coisas todas! Ento, esse era um problema que eu sentia. Para outros, como o doutor Silvio Naquele tempo ele era doutor, o senhor doutor ser mdico representa a autoridade. Alm disso, representa a popularidade e o reconhecimento, como figura magnnima e dedicada, que faz do mdico pessoa conhecida e querida, como aquela imagem do seu mdico de infncia, que o doutor Carlos retm na memria:
(...) um mdico que faleceu em 1941, doutor Nacarato. Eu tenho a impresso que esse homem nunca cobrou uma consulta de ningum! Ele era amigo de todo mundo! Ento, quem necessitasse, ia procurar o doutor Nacarato. E ele estava sempre s ordens (...) verdade que os mdicos, nessa poca eram pessoas, assim, ilustres. Muito considerados! (...) Indiscutivelmente! Isso, todos os que eu conheci! Todos! Alguns at me recordo que se a gente comparar com o conhecimento que a gente tem hoje, eles eram ingnuos. Mas eram umas pessoas que tinham uma influncia importantssima! Alguns eram conselheiros de famlia ... que a pessoa ia l no consultrio dele pedir opinies pra decises e tudo. At acerca... opinar sobre casamento de filhos! Eram coisas desse tipo. Ento o mdico tinha uma influncia muito grande, mais do que as outras profisses, inegavelmente. Inegavelmente!
Para todos, porm ser mdico significa a possibilidade de uma afirmao de identidade social que em boa medida decorrer de seus esforos e
desempenhos pessoais, onde alcanar o sucesso, nesta profisso socialmente bemsucedida, ainda se encontra neste perodo de seus primeiros passos profissionais (19301955), relativamente mais dependente desse plano pessoal. A relao entre instruo e autosuficincia, como aponta doutora Emlia, enquanto possibilidade concreta de se instalar um padro de prtica de exerccio autnomo-independente, evidencia o sentido da escolarizao e da qualificao universitria como recurso necessria e por si mesmo suficiente para a profisso. Ressaltemos que para tanto central o fato de que, at esse momento, o saber ainda representa o principal meio de trabalho, e sua posse, o recurso suficiente para que o mdico se estabelea na vida profissional. Ser mdico podia ser assim simples como fazer-se mdico por seu prprio esforo. As barreiras sociais representadas pela escolarizao e a seguir pela instalao do consultrio e a captao da clientela, ainda so nessa poca passveis de uma margem grande de transposio pelo esforo relativamente mais individual. No obstante, devemos relativizar um pouco essa ltima afirmativa, pois este esforo apenas parte dos requisitos para ser mdico: a prpria camada social de origem dos entrevistados (na maioria filhos de comerciantes, fazendeiros, gerentes de indstrias grandes, funcionrios pblicos graduados) e a pequena presena de indivduos originrios de famlias de baixos recursos nas escolas mdicas, tal como eles mesmos relatam, mostra como era socialmente difcil chegar qualificao profissional. O curso era longo, exigia grande empenho e a escola ocupava o dia inteiro. Essa era a preocupao do doutor Carlos, cuja situao familiar piora muito quando o pai demitido do emprego j aos cinqenta anos:
Medicina era um curso muito difcil, que o sujeito precisava estudar o dia inteiro, no podia sair de casa, tinha que... E aquela era uma preocupao muito grande porque eu me preocupava com a possibilidade de ganhar alguma coisa pra fazer o curso. Precisava melhorar de vida porque nessa ocasio, tambm, aconteceu uma problemtica muito grave com meu pai e quase que... implicou na interrupo do estudo... Enfim... mas enfim deu pra ir continuando com muita limitao e muita economia...
Doutor Fbio tambm enfatiza esse aspecto ao relatar, em situao pessoal oposta, a vantagem que obteve ao ter podido estudar e at mesmo exercer a prtica, em seus primeiros anos de formado, recebendo dinheiro da famlia. Nesse ponto o velho foi bacana, o modo de reconhecer o mesmo fato para o doutor Silvio:
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A faculdade pra mim foi uma delcia! Gostei dela. Eu tinha vrios colegas de turma mais modestos do que eu. Mas tinha vrios bem dispostos, parentes do presidente Pena. E tinha at um colega negro. Ele era pobre tambm. Ele lutou muito. A faculdade era uma coisa muito gostosa, a gente estudava... Mas eu nunca precisei trabalhar. Nesse ponto a o velho sempre se matou, n? Dava duro o velho! Alis, o meu filho me traga agora de velho, como eu trato meu pai. O velho sempre me tratou bem. Eu no tinha dinheiro demais, mas tambm no faltava. Eu tinha as coisas que precisava fazer.
Contudo, a poca ainda inscrevia a possibilidade de se fazer os estudos mdicos trabalhando, para os estudantes mais pobres: O tempo de faculdade de estudo na faculdade para mim foi muito difcil. Pela seguinte razo: eu era um indivduo pobre, casado, com um filho. Eu tinha s uma vantagem: eu no pagava aluguel! Porque morava numa casa... numa casinha velha que era da minha sogra. Ento, no pagava aluguel. Esta era a nica vantagem que eu tinha. Mas as aulas da faculdade ocupavam o dia todo de manh e de tarde. Eu tinha aula desde as oito da manh at meio dia, depois das duas s seis, e eu morava no Brs. Agora, acontece que j durante o primeiro ano, no comeo, foi uma dificuldade. Uma dificuldade porque no dava para trabalhar. Mas acontece que o Colgio Anglo-Latino, que na ocasio era o melhor colgio de So Paulo, ele resolveu dar, a ttulo de prmio, aos trs alunos que mais se distinguiram no Colgio, dar um emprego de professor. E entre esses estava eu! Ento fui eu, foi um... e foram mais dois colegas meus. Ns trs que ramos os primeiros do curso. Ento fomos nomeados professores de Cincias Fsicas e Naturais. Isso tinha uma certa compatibilidade porque eu escolhia os horrios. De fim de manh, de fim de tarde e de noite. Ento dava para eu assistir as aulas na faculdade, sair correndo, ir para o ginsio, dar uma ou duas aulas no ginsio. tarde a mesma coisa: saa da faculdade correndo, dava pra dar umas duas aulas no ginsio e, noite, era livre. Eu dava mais aulas noite. (Doutor Antnio)
Todo o esforo, porm, valia, pois a medicina era encanto, esperana, conquista. Uma dificuldade que se realizava e compensa a quem nela se arrisca, como conclui doutor Maurcio:
Hoje mudou muito a viso filosfica da vocao mdica! Bastante! Hoje, infelizmente, o mdico para poder atender um doente, pra ir Santa Casa... pra ele j onera, at o aprendizado fica um pouco mais difcil, porque a carreira mdica muito onerosa para a classe social que no tem condies. So oito anos de... de vida. So seis anos de curso; s vezes um, dois anos de pr-mdico, so oito, e mais uns dois ou trs anos quando voc quer sair da faculdade seguro do que voc faz. Com esse excesso de escolas mdicas, esses rapazes tm que se jogar na vida de maneira muito precoce, muito problemtica. No sei se por vocao, por inclinao, por influncia dos pais, dos parentes, etc... uma carreira sacrificada mas que realiza a gente.
A cada poca evidenciam-se trabalhos correspondentes a essa representao: a de serem formas de se colocar socialmente, de modo a obter prestgio, alta remunerao e ascender no interior da estratificao social, situaes que parecem realizar-se na dependncia do esforo de cada um, por meio da vontade, de persistncia em vencer dificuldades e da capacidade pessoal para faz-lo. Nas sociedades capitalistas e no interior dos trabalhos socialmente qualificados como trabalhos mais intelectuais, essa imagem do empenho pessoal identifica-se escolarizao, onde o sucesso parecer derivar exclusivamente da persistncia laboriosa no estudo por parte do estudante. A escolarizao como promessa de vencer na vida e como produto de disposies pessoais no porm, apenas uma promessa falsa, uma imagem totalmente enganosa da realidade. Ao contrrio, a representao funda-se sobre a realidade objetiva em que de certa forma e at certo ponto realiza-se a promessa, isto , confere-se crdito a uma imagem que dentro de determinadas propores se efetiva. H portanto limites, h conteno dos espaos em que o concreto realiza a imagem. Mas estes limites no esto reconhecidos na representao. Ao menos no na representao construda pelo pensamento que dominante, como veremos. E tal como agora vemos, os limites tampouco perpassam a imagem que nossos entrevistados trazem. No interior de seus discursos toda dificuldade parece esvanecer ante a vontade individual, ainda que esta tenha que ser muito forte e verdadeira: uma vocao. Certamente poderemos encontrar nos dias de hoje, na sociedade dos anos 80, algum trabalho que se revista dessa qualificao de profisso. E com certeza, dado o valor social do tecnolgico atualmente, provvel que este trabalho nem mesmo necessite deter o grau de intelectualidade que se conferiu em outras pocas aos trabalhos-profisses. De qualquer
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forma possvel identific-lo: h trabalhos que ainda so representados, na ideologia dominante, com esse carter de trabalhos bem-sucedidos socialmente em razo de qualidades pessoais de seus agentes. Vale dizer que, mesmo no mundo tecnolgico , h trabalhos cujo xito social parece vincular-se menos s tecnologias e mais aos talentos, por serem xitos em grande parte, embora no exclusivamente, comprometidos com os esforos e desempenhos individuais. No perodo histrico que examinamos, e que se passa em torno dos anos 40, so as profisses liberais e muito acentuadamente a medicina que assim se apresenta na sociedade. Doutora Emlia evidencia esse aspecto j na deciso de fazer medicina e de optar pela especialidade, parecendo que estudar, formar-se, definir um campo de trabalho apenas questo de decidir e fazer, ou ento saber perceber seu prprio dom e realiz-lo, transpondo por seu prprio empenho at as dificuldades dadas por sua condio de ser mulher.
Quando eu fiz odontologia, eu j queria ser mdica. Mas eu fui fazer primeiro aquilo que precisava, pra fazer frente s coisas da casa tambm, n? O curso de odontologia era s dois anos. E eu clinicava no gabinete dentrio das oito s dez e das dezessete s vinte e uma horas. A profisso de dentista, naquela poca, era um trabalho de rotina e eu queria uma profisso que me desse algo mais. O de ser mdica a medicina. Seria mdica de senhora: faltava mulher para atender a mulher. Por pudor, as mulheres s procuravam o mdico tardiamente, quando mais acentuadamente estavam seus males. Comuniquei para mame a minha deciso e ela disse: uma profisso para homens, minha filha! Precisa muito estudo e muita coragem. E voc to fraquinha. Bem respondi vou fazer meus preparatrios e quando eu estiver pronta ns conversamos. E como minha me era persistente, eu tambm era! Puxei pela me (...) Eu fui escolhendo essa rea mais por uma coisa. Primeiro, por questo do meu temperamento. Eu tinha sade, tenho raciocnio pronto, tenho uma determinao imediata e a especialidade exige raciocnio, exige sade. Porque fazer Obstetrcia naquele tempo... Porque hoje j um pouco diferente. Naquele tempo precisava ter sade, n? Levantar de noite, fazer um parto, por exemplo, que a gente fica... De maneira que era questo de sade e a minha disposio dinmica fez com que eu fizesse essa especialidade. Ao correr do curso eu vi que... por exemplo, eu no seria uma mulher pra fazer vamos dizer pesquisa, fazer... outros trabalhos que demandassem mais pacincia, mais tempo, em virtude do meu temperamento. Eu quis fazer medicina por pendor, por vocao! No tinha
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nenhum mdico na minha famlia! A profisso mdica... no uma profisso! uma vocao! Naquele tempo era uma vocao!
No obstante, no interior desse mesmo depoimento que a relativizao desse poder pessoal em ultrapassar os obstculos da vida social transparece: delimitao j dada, de modo introjetado, consciente ou no, das prprias escolhas que se concebem como exclusivamente definidas pelo esforo pessoal, o qual, porm, j conhece de antemo os limites dos espaos em que poder realmente vir a se desenvolver: Pra comear, mdica mesmo clnica geral no examinava homem, n? Alis, acho que nem precisa. Hoje... tem quem trate de homem, n? Eu acho! Homem sempre homem e mulher sempre mulher e sempre... No d certo! Em geral, as mdicas da minha poca elas faziam Pediatria ou Clnica Geral, n? Mas a, mais ligado a parte de senhoras mesmo. No me lembro de ningum fazer... clnica de homens, assim. S atendiam mesmo senhoras, n? , vias urinrias s senhoras mesmo. Mas hoje, a gente v aquela doutora famosa a que faz muito bem molstias ano-retais, n? Ela faz muito bem e faz Procto mesmo... Ento, desde o quarto ano que a gente se inclinava pra dentro das especialidades. Continuava com as suas matperias bsicas... mas j se inclinava, mais ou menos, naquilo que queria seguir. E eu achei por exemplo, que a Clnica Geral era uma ... uma bela especialidade, mas no se adaptava muito ao meu temperamento de imediatista, prtica e objetiva. Ento eu achei que era difcil ser um bom clnico. E o bom clnico o grande mdico de hoje, n? E o bom... o bom clnico o grande mdico de amanh e sempre. Era difcil ser um bom clnico. Porque... depende de muito estudo. Precisava estudar muito e naquele tempo os recursos eram muito pequenos e os resultados no eram palpveis, por assim dizer. A rea cirrgica era mais... era mais objetiva, n? Era uma rea mais prtica, mais objetiva, resultados imediatos! O cidado... ficava bom ou ia... mas j tinha resultado imediato s da... era mais til a uma primeira vista, n? E eu fazia toda essa parte como voluntria. Quer dizer, j ia me dirigindo mais praquilo que queria, mas ia fazendo voluntariamente. Tudo voluntrio. (doutora Emlia) Eduardo Etzel2 mostra como, simultaneamente ao fato de que era possvel fazer-se mdico com grande dose de empenho pessoal, tambm de
outro lado o desempenho encontra limites nas condies concretas da vida social, mesmo no interior da profisso: O mdico aps a formatura, para alcanar as culminncias do saber, tem que fazer um grande esforo com dedicao plena e continuada por vrios anos. So tempos difceis em que vencer quem for mais persistente... (...)... na profisso somos o que somos no porque idealmente assim o quisemos, mas apenas porque aquilo que as circunstncias permitiam. A busca de uma rea definida de atuao no interior do campo profissional permite, portanto, apreender bem essa articulao entre o plano das interferncias pessoais possveis no social e o determinismo relativo desse social nas escolhas pessoais. Observemos,nesse sentido, que mesmo no interior da escola mdica, o estudante parece dispor de um grande espao para a opo pessoal, j permitindo representar tudo o que diga respeito profisso por meio da noo da liberdade da livre escolha, do livre arbtrio. Essa noo no mais deixar de acompanh-lo como referencial de pressuposto adequado e qualificador de seu trabalho. L pelo meio do currculo escolar, o estudante j constri no interior do currculo formal o currculo pessoal, aquele que lhe permitir alcanar qualificaes especficas, maior adestramento e experincia clnica, e que o diferenciar na profisso, por algum domnio da arte clnica ou da tcnica cirrgica. Como diz doutor Nlson:
Dos colegas de faculdade, nem todos faziam Clnica. Variava muito! A turma, do quarto ano em diante, j comea a desviar. J fazia Ortopedia, j fazia olhos, j fazia Dermatologia, j fazia Cardiologia, j faziam outras coisas... Psiquiatria, tinha os neurologistas... Do quarto ano em diante eles j se dividiam. E eu, j do quarto ano em diante, j fiquei na Clnica l; fiquei l na Clnica. Mudei de enfermaria, para aquela do Celestino Bourroul. Eu gostava muito! Sexta, Medicina de Homens.
Doutor Carlos lembrava, por exemplo, dessa autonomia de ao (naquela poca a gente tinha liberdade de expanso) derivada da combinao entre seu trabalho no laboratrio clnico e o currculo formal do estudo nas enfermarias do hospital:
E eu consegui arrumar uma vaga, por intermdio daquele colega de turma, no laboratrio central do Hospital So Paulo, que dava atendimento a tudo, tanto aos indigentes quer dizer, s enfermarias como aos pensionistas. Ento eu comecei a aprender a colher sangue...
A gente, naquela poca, fazia contagem de glbulos picando a ponta do dedo, colhia com pipeta, preparava as diluies, punha no microscpio... uma habilidade, um aprendizado que s vinha com o tempo! Fazia-se uma srie de asneiras e tal, at aprender! Ento a gente aprendeu; trabalhava. No fim de alguns meses eu... eu e esse rapaz\ ficamos...h... mais diferenciados e eu... como tinha muito interesse em Bioqumica... aos poucos, eu fui ficando especializado em execuo de provas de funo renal, funo heptica, padronizava, fazia novas tcnicas. Ento, eu me recordo, por exemplo, que eu fui um dos primeiros, no Brasil, a ter feito... a fazer volume de sangue circulante, com corante chamado Azul de Evans, T-1822. Eu trabalhava em contato com o laboratrio de hemodinmica da Clnica Propedutica e aproveitava os cateterismos intracardacos que estavam sendo iniciados na poca que eu ajudava, tambm e eu aproveitava, puncionava a artria funeral do paciente com uma agulha especial, injetava o contraste, depois colhia amostra arterial e media no fotocolormetro. Na poca, o mais sofisticado era o Coleman Jnior, que hoje coisa de museu. E eu consegui fazer umas duzentas determinaes! (...) O que acontecia naquela poca, que os estudantes, alguns... Por exemplo, l na escola, cirurgia era muito limitada. Ento, quem queria cirurgia j sabia que ou ele tinha que se submeter a uma srie de coisinhas e ficar muito restrito l, ou ento ele ia embora. Ento, frequentemente, havia muito colega meu que trabalhava tanto na clnica como na cirurgia da Santa Casa. A Santa Casa, naquela poca, tinha sido com a fundao... com a inaugurao do Hospital das Clnicas, a parte clnica e cirrgica da Faculdade de Medicina da USP, saiu da Santa Casa e foi pro Hospital das Clnicas. E a Santa Casa ficou... um hospital de caridade simples. Mas com uma ampla possibilidade de aprendizado. Ento, muita gente se dirigia pra l pra aprender. Ento, Ortopedia, Cirurgia e mesmo setores de Clnica. Ento, o pessoal que no ficava naqueles grupos, eles migravam para esse servio. Ou hospitais particulares. Ento muita gente aprendeu assim. O aluno fazia o seu programinha, assistia as aulas e ia embora trabalhar num outro lugar! O indivduo tinha obrigao de responder a chamada, de assistir as aulas obrigatrias, freqentar os seus grupinhos, e tal, mas aquilo tudo era muito limitado. Ou era muito... muito restrito, vamos dizer assim. Doutor Antnio sente-se exagerado nas possibilidades de uso dessa liberdade de escolha e de ao:
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(...) j no primeiro ano eu optei para uma especialidade. O que , no meu entender, um absurdo, mas no meu ponto de vista eu estava decidido e a deciso era visvel. Por que eu estava optando j no primeiro ano para... por fazer Pediatria! Porque eu j tinha um filho que tinha nascido naquele momento. Ento essa criana pequenina, recm-nascida, j despertou em mim apreciao, um amor assim caracterstico pela Pediatria. Tanto que, antes de eu conhecer pessoalmente... No primeiro, segundo ano, quando eu andava pelos corredores da faculdade, eu parava diante de um quadro de formatura, o nico... o primeiro indivduo que eu procurava no quadro de professores era o velho Pedro de Alcntara Marcondes Machado, que era o professor de Pediatria. E eu adorava aquele indivduo! Ento, eu optei pela Pediatria j no primeiro ano. Quer dizer, a partir do primeiro ano eu j sabia que eu deveria ser Pediatra. E, realmente, j no quinto ano mdico eu j entrei no berrio da Clnica Obsttrica, trabalhando com permisso do professor Raul Briquet... O Briquet um homem maravilhoso, um homem... maravilhoso no sentido de... estrutura humana que esse homem... Ele era um grande obstetra! (...) Bom, e ns fizemos todos os nossos anos do primeiro ao sexto exatamente com esse objetivo, de tal maneira que no quinto ano eu j tinha entrado para a Obstetrcia, trabalhando no berrio por indicao do professor Raul Briquet. Fiquei todo o quinto ano, todo o sexto ano l dentro do berrio. Mas, para estar l, eu no tinha dispensa de nenhuma cadeira, tinha de atender todas as aulas. E na minha turma, at aquela poca, no sexto ano ns tnhamos aula! Aulas tericas e prticas. Inclusive na minha turma as aulas da Psiquiatria... Ainda no estava funcionando o Instituto de Psiquiatria. Ento, as aulas de Psiquiatria eram dadas na Brigadeiro Luis Antnio, onde hoje a Cruzada PrInfncia. ... naquele local! Era obrigado assistir aulas tericas todos os dias; aulas prticas todos os dias. Agora, nas horas de folga, eu estava l dentro do berrio, de dia ou de noite.
Essa introduo de um currculo informal e simultneo , para os futuros clnicos, a forma de se iniciarem na complicada arte clnica, adquirindo um pouco da experincia clnica pessoal to necessria para o exerccio da profisso. Os futuros cirurgies, de outro lado, buscavam maior habilidade tcnica, fixando-se logo nas enfermarias de doentes cirrgicos e participando em cirurgias como assistentes ou instrumentadores do professor. Alguns
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o fariam na prpria escola, enquanto que outros, como o doutor Lus, podiam dispor de uma forma de aprendizado totalmente independente:
Voc se encaixa num campo; enquanto estudante mesmo j se escolhia uma enfermaria... Bom, tinha o currculo escolar normal, n?, voc passava por tudo. Alm disso, voc se encaixava naquilo que voc queria fazer, a passava o dia na faculdade, n? Chegava sete e meia, sete horas, sete e meia, oito horas, ficava at s seis, sete horas da noite, n? Mas eu freqentava o hospital. Durante a faculdade deu pra freqentar muito pouco porque no tinha hora vaga, n? Ento... freqentava nas frias. Em geral, nas frias, eu ia de manh com papai. Eu ia com ele e ficava l no hospital. Ento freqentava cirurgia assistia, ajudava e depois passava... ficava l, s vezes, espiando a Radiologia. Tinha um colega na Radiologia que era muito... Sempre tem um colega que polariza os outros, n? Um colega que tomava conta da Radiologia l... falecido h tempo tambm. Tem um filho que ... agora ... criador de cavalo rabe, est rico! Mas ele... o cafezinho era tomado na sala dele. Eles ficavam l! Conversa de mdico; j viu, n? Era s discutir: Olha, eu vi esse caso, no sei o que, no sei o que... Se aprende muito em... em hospital, fuando o hospital, n? s vezes aparecia um l: Eu preciso fazer... Voc est livre? Pode ajudar a fazer isso? Pois no doutor! Ajudava a fazer gesso, ajudar ...Aprender um pouco de cada coisa, n?
A importncia dessa liberdade para a formao individual, como estmulo iniciativa pessoal, o que relata tambm doutor Maurcio, o que no seu caso significou at a escolha de outra cidade, deixando o local em que morava, para cursar a faculdade de medicina:
Comecei a trabalhar como voluntrio, para aprendizagem , no segundo ano da faculdade, em Urologia. A partir do quarto ano comecei a trabalhar de forma remunerada. (...) Naquela ocasio no era como hoje, a medicina em So Paulo. Hoje temos a USP, depois a Paulista. O Rio tambm oferecia maior oportunidade hospitalar, mais oportunidade de ter local para trabalho. Naquela poca se falava muito que So Paulo era um ambiente um pouco fechado. Um calouro, que est comeando a pensar em medicina e ouvido esses dilogos, chega concluso que j que o material humano e o ambiente hospitalar so maiores ... por que no? Ento fui ao Rio e assim comeamos. Em So Paulo era difcil que o estudante pudesse praticar a medicina, praticar
no hospital, nos grandes servios. Para poder trabalhar naquela ocasio tinha que obter uma amizade, algum que me encaminhasse, e como eu no tinha propriamente, ento achei por bem... No Rio, realmente, o estudante tinha melhores condies de trabalho que o paulista; isso confirmamos durante o nosso curso de medicina. Desde o primeiro ano de medicina comecei a trabalhar numa enfermaria aprendendo como se pe a mesa, como se cobre a mesa, como se dispe o material cirrgico, o nome das pinas, que voc l nos livros de Anatomia, mas na prtica voc no se sabe. Comecei a aprender a fazer injees intravenosas. Trabalhei na Liga Brasileira Contra Tuberculose, onde comecei a fazer infeces de clcio na veia, aprendi a olhar os pneumotraxes. Ento eu comecei l na Tuberculose, depois um emprego na cooperativa de manh, naturalmente, na Santa Casa, e noite no servio de Urologia. A escola s comeava a parte prtica do quinto ano em diante, ento o estudante tinha que procurar os servios por autodeterminao. Ele ia fuar os servios para ver se se identificava com o servio. Eu fui procurar especialmente os servios cirrgicos ginecolgicos. Eu gostava de fazer cirurgia, gostava de viver dentro de hospital. Tinha a frequencia digamos religiosa, s vezes at ao sbados. Acabamos percebendo que ns no sabamos fazer outra coisa.
Ao mesmo tempo esses mdicos convivem, nessa poca da formao escolar, com regras bem-definidas e bastante inflexveis de comportamento: a severidade enquanto base para a aculturao em um desempenho pessoal no qual, para poder ser livre, deve-se ter comprometimento responsvel e dedicao plena. A vida marca-se nesse perodo pelo respeito que deriva do reconhecimento das autoridades, fundadas num saber que no s tcnico ou cientfico, mas o da experincia pessoal pregressa: o professor e o pai; a me; os mais velhos e experientes, todos so severos. O mdico mais antigo, a quem o recm-formado pode se associar, tambm priva dessa qualidade em que severidade e sabedoria esto mescladas. Todos contam em suas histrias de infncia esse trao caracterstico de uma dada moral de conduta de estreitos limites para opes individuais. E sem querermos introduzir uma discusso sobre o sentido da cultura e da moral na sociedade dos anos 40, no resta dvida, por todos os relatos, quo presente est no interior da escola mdica essa identificao entre a sabedoria e a severidade, na figura da conduta austera e rigorosa daquele que sabe: ter autoridade e saber significar ter desenvolvido uma moral de frrea disciplina pessoal. Seus referenciais podem ser verificados nas prticas de ensino atravs da clebre aula inaugural do curso mdico que trata
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do respeito ao cadver, como nos conta doutor Lus, ou do rigor do ensino com suas provas pblicas e durssimas, como nos conta o doutor Antonio:
A entrada na faculdade foi muito dura por vrias razes. Primeiro porque s existiam duas faculdades. Ento era muito duro! Poucas vagas e o nmero de candidatos era em torno de oitocentos. Quer dizer, era dez pra um, mais ou menos, como talvez, ainda hoje; no sei. Porque hoje o vestibular muito diferente... Bom, e o vestibular era muito duro! Muito duro por qu? Porque o vestibular era feito na prpria faculdade. As matrias eram trs; eram Biologia, Fsica e Qumica. S! Eram trs matrias para o vestibular. E o exame era escrito e prtico-oral. Quer dizer, cada matria tinha exame escrito e prtico-oral. Eu me lembro at das questes que caram no exame... Ento, a gente fazia prova escrita todas as provas escritas e, depois, fazia as provas prtico-orais. Ento, a... a banca era constituda por trs ou mais professores, mas quem examinava era... na Biologia era o Joaquim Lacaz Neto. E o aluno, na frente do indivduo, ento ele fazia todas as perguntas que ele queria e, depois, ia para a prtica. Pega o microscpio: O que est vendo a? E isto aqui, o que ? O negcio... era muito duro! Ento o exame vestibular era um exame duro, minha filha, duro! E eu passei veja bem! a minha mdia foi 7,3 e minha classificao foi 63 lugar! Com esta mdia 7,3 63 lugar! Era realmente muito difcil, extremamente difcil. (doutor Antnio)
Da faculdade, eu me lembro da primeira aula de Anatomia! No sei se continua assim! Foi uma aula que o Lochi deu. Naquele tempo era assim e ele... fazia esta aula de propsito. No sei se o pessoal mantm ainda esta tradio, mas era uma tradio vlida. Tenho a impresso que a minha filha teve ainda no... na Escola Paulista uma aula assim. Ele s falava de Anatomia, do cadver, do respeito ao cadver, papa-pap, depois ele tinha um cadver assim, que estava na mesa. Depois ento, ele descobria o cadver e dava aula. Um negcio, vamos dizer assim, bem... Quer dizer, essa aula marcou muito. (doutor Lus)
H ainda o caso extremado que relata doutor Carlos: Bom, a enfermaria era rigorosssima! Porque o professor ia diariamente enfermaria e os assistentes tinham um pavor dele tremendo! E a
gente, consequentemente, por tabela, tambm! E o doente, internava, fosse a que hora fosse, a gente tinha vinte e quatro horas de prazo pra fazer o exame completo, uma anamnese completssima com exame fsico. Que era corrigido pelo assistente. Ento, nos mnimos detalhes. E... e eu me recordo, por exemplo, que num domingo... portanto, eu estava no quinto ano, eu j era interno da enfermaria um domingo de manh, um sol bonito, um dia espetacular, tinha entrado, na sexta-feira de noite, no sbado de manh, um paciente novo e eu estava fazendo a evoluo... ns estvamos fazendo a evoluo dos internos quando o professor entrou ele era uma figura imponente, alta, muito elegantemente vestido ele entrou e pegou aquela papelada e viu que no estava pronta. E ele perguntou quem era o assistente. E esse assistente tinha ido para Santos, passar o fim de semana l. Pegou o nibus Cometa nessa poca, no tinha nem carro, e foi pra Santos. O professor mandou localiz-lo, ficou esperando ele voltar de Santos, para confeccionar a anamnese do paciente que no tinha sido feita. Ento ele era desse rigor terrvel! Brigava com todo mundo... Ento, a enfermaria dele funcionava de uma maneira rigorosa! E a gente aprendia violentamente! Aprendia muito...
Essas so situaes que do conta de evidenciar o trao tpico de uma poca em que exaltao da iniciativa individual combina-se rgida moral de comportamento. Assim sendo, mesmo no mbito desse plano do desempenho individual como referncia para ao social, a liberdade de ao ter que se articular a regras de conteno dadas pelas disciplinas de atuao pessoal: a liberdade encontrar na severidade, e em sua correlata responsabilidade para com a ao proposta, os limites que conformaro o comportamento do livre-arbtrio. Essa mesma moral de conduta aparecer tambm na forma de um comportamento de plena dedicao, posto que, de um lado, a liberdade expressa o padro de base mais pessoal, de outro lado esse mesmo padro implica contnua vigilncia, de carter pessoal e pessoalmente exercida, no sentido de controlar o resultado, os efeitos da escolha e da ao realizada. Responsabilidade e dedicao, portanto, so as contrapartidas que parece exigir essa liberdade maior de comportamento expressa no poder pessoal.
b) a matria da profisso Uma outra situao na qual se observa essa livre iniciativa, e que por isso parecer produto exclusivo do desempenho pessoal, aquela em que
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se d a instalao do consultrio e a captao da clientela. Como j dissemos, ser mdico parecer por referncia a essas situaes coisa to simples como fazer-se mdico, desde que se queira e se esforce individualmente nesse sentido. So decises livres, cuja realizao significa empreendimentos que implicam, porm, dedicao e responsabilidade. E do mesmo modo que Etzel3, nossos entrevistados referem que a pacincia nesse campo viria a ser a porta do xito futuro.
Em gua Rasa, a minha clientela comeou, o incio do movimento... Naquela ocasio, l onde eu estava, prximo, alguns quarteires antes, estava o doutor Arnon, na Quarta Parada. Ele era mdico de uma grande indstria de tecidos ali da regio. E ele havia clinicado neste local em que eu fui consultar, fui trabalhar, montei consultrio, no incio. Ento montei o consultrio l. Eu cheguei l e montei a minha tenda. Hoje no teve cliente, outro dia no teve, foi vindo um, outro, foi aumentando, e eu fiquei com uma clnica muito boa... E constncia, a persistncia, a constncia, o modo de atendimento... (doutor Paulo)
A ausncia da persistncia pode ser, ao contrrio, fatal, como lastima doutor Nlson:
Quer dizer, eu acho que a clnica daria mais. Se fosse... se eu tivesse mais tempo pra ficar no consultrio ou ficar disposio... Talvez isso! Eu ficava no consultrio tarde e trabalhava de manh no centro de sade! Em Santana! E, depois, no centro de sade de Santa Ceclia. Ento... Mas aquele negcio! Quando voc queria trabalhar de manh, de repente te jogavam pra tarde. Ento, era da uma s quatro. Voc j perdia a parte da tarde umas horinhas e de manh j ficava livre. Ento, era aquela confuso! Entendeu? Eu achei que devia me dedicar mais. Hoje em dia eu penso que eu devia talvez, talvez ter arriscado ser um francoatirador. Penso eu! Porque, naquele tempo, ainda se podia fazer alguma coisa. Voc ser livre! Ficar s no consultrio! Sem interrupo! Trabalhar por conta do consultrio. Santana, Bom Retiro, Lapa, Belenzinho... Ficar l! O dia inteiro! Consul-
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trio! Ou ento, freqentar... uma enfermaria, que eu gostava de Clnica. Ir l apalpar, percutir, ver casos novos, discutir... Aquela coisa que voc sabe, que voc conhece! E de fazer a tarde toda livre l, atendendo o pessoal! Entendeu? Mas... Outra coisa! Eu no gostava de pedir favor. Pro farmacutico encaminhar doente... Eu nunca gostei. Eu queria fazer medicina pura! Como faziam esses medalhes, no ? E isso a voc sabe! hoje precisa ter uma engrenagem.
O consultrio aparece, portanto, como a principal e primeira atividade a ser iniciada logo aps formado. Um dos entrevistados conta que ao perguntar para seu professor de Clnica quando deveria montar seu consultrio, o professor devolveu-lhe a pergunta: Quando o senhor se formou? H quinze dias, professor responde-lhe o entrevistado. Ento o senhor j perdeu quinze dias! Esse pequeno depoimento e o que se depreende das narrativas de todos aponta para a possibilidade de uma insero no mercado de trabalho que ao menos parcialmente, j que esta na maioria das vezes apenas uma das situaes de trabalho do mdico, encontra-se comprometida em grande parte com o empenho pessoal. Isto relevante no caso da medicina, sobretudo porque o consultrio particular que ser a situao de trabalho que ir conferir maior renda e prestgio, reiterando para o trabalho mdico a concepo da promoo social como produto do esforo de cada um. Um outro exemplo est na prpria instalao do consultrio que parecer derivar to-somente de se escolher um local, fixar-se e aguardar a clientela. A vontade individual que comandaria a efetivao do servio mdico, at porque os recursos necessrios para estabelecer o consultrio so poucos, em especial do ponto de vista dos equipamentos materiais. Assim, a qualificao escolar e certas virtudes pessoais, com a disposio, a pacincia e a ateno, em conjunto com o acertado desempenho teraputico, que surgem enquanto os recursos suficientes para captar e garantir uma clientela.
... quando eu montei o consultrio, naquele tempo tudo era simples. S tinha que ter o sof, uma mesa cirrgica pras coisas simples, pras pequenas cirurgias, equipamento de esterilizao e tinha minha escrivaninha. Era simples, simples! No tinha nada demais. Era mais pra Clnica mesmo. No tinha nada demais. Eu no chegava a fazer eletro, por exemplo. Naquele tempo comeou a ser feito eletro, n? O Z Ramos comeava a fazer, tudo. Mas eram s trs derivaes, muito raro. De modo que era muito precrio, ainda. Quer dizer, era muito
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mais ausculta mesmo no estetoscpio. Nesse tempo a eu fui chamado pra atender um cliente de vinte e poucos anos. Ele estava com dor precordial. Ele brigou com a patroa e dormiu na rua! A, de manh ele saiu e foi jogar bola. E teve infarto. Ento me chamaram. Quer dizer, tem muita coisa em jogo a, n? Parte psquica, briga, isso, aquilo... Muita coisa em jogo! Mas pode ser, pode no ser, mas em todo caso vamos esperar. Deixei ele em repouso. No dia seguinte chego l, a presso pfss! estava l embaixo. A sa correndo! Era infarto! O diagnstico se fazia, assim, pela histria, e tambm porque caiu a presso... Era assim naquele tempo. Mas isso no era difcil. como a histria da pleuris que eu contei. Mas o senhor no precisa fazer exame? Nesse caso desse rapaz, eu encaminhei ele pras Clnicas. No ficou em casa, no. Mas quando eu montei o consultrio, o equipamento no era muito caro. No era barato tambm, mas no era caro demais. Dava prum mdico recm-formado montar porque no tinha nada de especial. Tinha a sua cabea e o resto era coisinha simples. (doutor Slvio)
Os depoimentos tambm mostram que alguma aparelhagem j se incorporava prtica, contudo eram equipamentos de manejo mais simples, podendo inserir-se como componentes prprios do consultrio. Essa aparelhagem, alm disso, aparece tambm como recurso de fcil aquisio e instalao.
Eu tinha tambm uns aparelhos. L no Sanatrio Esperana eu tinha uns aparelhos que eram do hospital, mas tinha alguns que eram meus. Por exemplo, ultravioleta, infravermelho, onda curta, eram meus. Eu tinha, n? Eu trouxe pro consultrio. Eu fazia tambm as aplicaes no consultrio. (...) O uso desses aparelhos l era mais a parte ginecolgica e a parte de otite pra criana, para adulto... Sinusite, caso de sinusite. Agente mandava fazer raio X. E dando diagnstico de sinusite, a gente fazia aplicaes de ondas curtas. Fiz tratamentos de vacinas e antibitico tambm. Naquele tempo j tinha sulfa. Ou, ento, pra reumatismo, no ?, dores articulares, nos joelhos, assim, outras articulaes... A gente fazia sesses. A, dez, quinze, vinte aplicaes, uma por dia, e vinte, trinta minutos de aplicao. Fora esses equipamentos, no consultrio tinha material para pequenas cirurgias. Tinha todos, n? Assim pra abscesso ou pra fimose. s isso que eu tinha. Eu mesmo fui comprando esses aparelhos. Todo consultrio tinha. Todo consultrio
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tinha esses aparelhos. Esse nmero de bisturis, pinas, tinha muita gaze, tinha algodo... Todo consultrio tinha. Voc podia resolver os problemas no consultrio, de imediato. Isso sempre l tinha. Tnhamos umas estufazinhas, mandava esterilizar o material enfermeira fazia isso pra mim gaze, bisturi... Era fcil de comprar! Acessvel! A gente comprava nas farmcias maiores ou tinha mesmo depsitos no centro da cidade que no me recordo como que era. A gente telefonava e eles mandavam: gaze, algodo... Pacotes, n? Sempre tinha um estoquezinho. Muito anestsico pra anestesia local. Quem abria o consultrio, j abria com este tipo de equipamento. J abria. E no era caro. Mais caros eram os aparelhos, mas os aparelhos eu j havia adquirido h muito tempo. Ento, eram baratos, relativamente. (doutor Fbio).
Eu montei meu consultrio com meu prprio recurso e tal. Agora, essa coisa, esse negcio de caro... Todo tempo foi um tempo! A coisa varia de acordo com a poca. Mas deu pra montar um consultrio modesto. No era luxuoso. Ele era como esse aqui. Como aqui, ele tinha uma mesa ginecolgica... eu tinha um aparelho ultravioleta... Ento eu fazia algumas aplicaes. Ainda tem a. E tinha uma mesa, e tinha as cadeiras na sala... A sala era grande. Eu dividi e fiz uma saleta de espera. Tinha... aquele esterilizador... Aparelhagem era aquilo! Era... do clnico mesmo! Estetoscpio e aparelho de presso. No tinha mais nada! Material descartvel tinha, naturalmente, pra alguma pea, pra cirurgia, bisturi, uma pina... Tinha alguma coisa nesse sentido, material de pequena cirurgia. Eu fazia as pequenas cirurgias. Nem parto no consultrio nunca foi feito! (doutor Nlson)
Esses depoimentos apontam para a caracterstica de uma fase transitria entre a prtica calcado no uso do saber como nico meio de trabalho e a medicina tecnolgica, evidenciando essas vivncias profissionais como vivncias de um especfico momento histrico: o momento da passagem, da transio, no qual j h certa fragmentao do trabalho, j determinados instrumentos e equipamentos materiais, diagnsticos ou teraputicos. Mas ao mesmo tempo, cada mdico individualmente, para a situao de trabalho no consultrio privado, ainda capaz de amplamente concentrar a apropriao e o uso do saber e dos equipamentos, manter-se proprietrio exclusivo dos meios de trabalho e captar de modo difuso a clientela. Assim
sendo, embora possamos verificar a presena inicial de instrumentos materiais j incorporados, e certo grau de especializao no trabalho, o mdico ainda busca produzir o servio de modo mais autnomo e independente, subordinando-o dimenso mais pessoal que envolve a prtica: os recursos diagnsticos ainda so de muito menos uso e valor que a anamnese ou o exame fsico:
Tambm a clnica no meu tempo era muito diferente. No precisava de tanta coisa, nem se pedia tantos exames, como eu nem peo at hoje. O professor Jairo Ramos... S quem o conheceu... muito difcil a gente traduzir em palavras o que ele era! (...) ele exigia, o exame do paciente previamente a qualquer exame. A pessoa que fosse pedir exame deveria justificar porqu. Por que voc est pedindo exame tipo I? Eu me recordo que ele ficava possesso, ele tinha crises, quando algum dizia que era... pedia um exame de urina simplesmente por rotina. (doutor Carlos)
Da mesma forma os recursos teraputicos ainda se dispem sob o estatuto da regra pessoal e individualmente estabelecida. Nos primeiros anos do perodo que estamos examinando, encontramos a teraputica por formulao enquanto a modalidade teraputica ainda privilegiada. O formulrio clnico convive com os primeiros frmacos industrializados (a sulfa e a penicilina), e at o final do perodo estar superado. Assim, para o doutor Nlson, a formulao uma ferramenta teraputica importante, enquanto que para nosso entrevistado mais jovem, o doutor Carlos j nos anos 50 o mesmo recurso uma medida do passado:
Dos meus casos, aqueles que eu resolvia, o que mais aparecia eram adultos, homens e mulheres. Velho tambm, coisa de Geriatria.... Naquele tempo era pessoa de idade. Pelo menos at... esse fricote de Geriatria, no ? Neurologia! Casos de Neurologia, tambm. Muitos casos! Paralisia facial, perifrica, muita... muito caso de paralisia nervosa... essa coisa toda! A gente fazia tudo! Era... bonito clinicar por causa disso! Por isso que eu sempre gostei! Por causa... por causa do raciocnio! Ento raciocinava e bastava! Procurava dar o que havia de melhor! E formulava se fosse preciso! A frmula! (...) Na faculdade se usava muito frmula e se ensinava a formular. E j se ensinava tambm o uso de medicamentos (...) A coisa foi assim! Que a gente foi obrigado... foi obrigado praticamente a largar a formulao. Porque o sujeito... Olha! Como passa essa parte! Nessa passagem da formulaO cotidiano profissional - 69 -
o pros medicamentos o doente sentia... sente diferena, sim! O doente um termmetro que... Se voc faz a frmula direitinho pro doente, mas certo mesmo, um negcio que voc... bota aquela dosagem que voc acha que bom pra idade dele, pro tipo constitucional, tudo, ele sente. Sente mesmo! Porque, s vezes, voc escreve o remdio pronto da Bayer mesmo ou de outro bom laboratrio. Tanto que muito melhor formular! Porque, com a formulao voc d o que quer! (doutor Nlson)
Alis, havia um conflito muito srio porque a Teraputica Clnica era Clnica, tambm (...) E... havia um conflito muito srio porque ns j tnhamos aprendido uma poro de coisas inclusive na prtica- no terceiro e no quarto ano, e a Teraputica Clnica era no quinto ano. Ento ns j entrvamos, no quinto ano no s com a formao de Propedutica, j de Clnica Mdica, inclusive de teraputica. J tinha receitado, j tinha feito uma poro de coisa. O que ele fazia. Ento ele dava Arte de Formular. E, pra ns, aquilo no entrava na cabea, fazer uma frmula. Porque j tinha recitado l o diurtico, o digitlico, o remdio pra lcera... e ele vinha l com a receitinha, no sei o que, tantos por cento, no sei o qu, mande dez... Quer dizer, era tudo... era a Arte de Formular. (...) Houve uma poca na medicina aqui que todos formulavam. Todos formulavam. Eu me recordo de farmcias pequenas, perto da minha casa, no tempo de... de moleque, l na Bela Vista... em que havia inclusive uma farmcia chamada Ribeiro, que ficava entre o Viaduto Major Quedinho e hoje o Viaduto Maria Paula, em frente a esse flat-service que est sendo construdo ali! (...) Tudo era formulado! Aos poucos, muito lentamente, foi-se infiltrando a medicao preparada. Quando me formei ns tnhamos, praticamente, tudo j pronto! Claro que nem comparao com o que se faz hoje porque... Por exemplo, diurtico s pra lembrar a importncia do diurtico eu sou da poca do diurtico mercurial! (doutor Carlos)
A articulao de cada mdico individual com outros servios complementares d-se pela regra da relao interpessoal, onde a vinculao deriva do conhecimento e da confiana pessoalmente estabelecidos, mantendo cada mdico, portanto, o controle total sobre cada caso particular: ser o seu paciente que encaminha a laboratrio ou clnica radiolgica de seu
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conhecimento. Estes ltimos servios, por sua vez, tambm s se reportam diretamente ao mdico que os indica, que dessa forma representa o proprietrio do caso, pois o nico agente de prtica e seu nico responsvel. Uma igual relao se estabelece na articulao entre os diversos servios mdicos: ser o mdico do caso (de quem o caso) o solicitante e supervisor da presena do especialista, na famosa junta ou conferncia mdica, sempre que se fizer necessria a presena de uma outra assistncia mdica complementar. O resultado dessa forma de articulao entre servios parcelares ser a manuteno do controle da prtica, e do controle sobre os efeitos desta, sob o monoplio de cada mdico individual, configurando um trabalho profissional prximo da representao do exerccio autnomo-independente que corresponde figura tradicional do mdico. a esta figura, ento, que Doutora Emlia, ginecologista e obstetra e portanto j uma especialista se refere quando relata seu relacionamento com outras atuaes complementares, at confundindo, hoje, os termos mdico-clnico ou mdico-geral, com o termo mdico simplesmente:
No caso de precisar outro especialista, na poca j... havia especialistas... Porque antigamente, havia, por exemplo, conferncias mdicas que hoje no h mais, n? Ento o caso era mais obscuro, chamava o professor pra dar parecer e resolver alguns casos mais obscuros, outros casos que... mais delicados, n? Que, hoje, quase no se v mais, seno... seno excepcionalmente, n? Nesse caso de conferncia, o professor que era um cidado que da dava orientao e ... e deixava o caso para a gente ou a gente passava o caso para ele, dependendo das circunstncias. E tinha conferncia mdica com outros especialistas tambm. Por exemplo, um cardiologista, n? Hoje se faz at com o endocrinologista nos casos de... hipotireoidismo, hipertireoidismo... Se faz de rotina isso, n? Mas, geralmente, eu no chamava muito, no! A gente fazia essa medicao mdica! Ns ramos mdicos! E especialistas! Mas ramos, primeiro mdicos, n! Hoje a gente deve ser mais mdicos ainda do que so os especialistas, n? E os casos ligeiros a gente mesmo tratava. Poucos casos de medicina, propriamente, eu tinha no consultrio, poucos casos. Mas tinha essas doenas de rotina, n? (...) Porque,sempre, a gente chamava uma figura... Um especialista, mesmo! E sempre de conhecimento, assim, pessoal. Geralmente eram os professores da escola mesmo que eu chamava. E a gente se comunicava diretamente. No havia... tinha que ter entrosamento entre o especialista que era chamado por qualquer coisa e o mdico obstetra
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que estava tratando da paciente, n? Quer dizer que as medicaes... no tivessem... fossem bem vistas, n? essas coisas. (doutora Emlia)
Mas a relao era mais pessoal tambm com os laboratrios, por exemplo. Era muito comum o laboratrio telefonar pra voc quando aparecia vamos dizer uma glicemia de 400. A pessoa que foi l s pra colher sangue, certamente o cara telefonaria pedindo pra voc reencaminhar o doente, voc confirmar o exame, pra voc... Esses cuidados que hoje voc no tem! Pelo contrrio! Hoje voc pode receber uma glicemia de 4.000 e a telefonar pro doutor: Olha, doutor! Quatro mil aqui! No deve ser, n? Ah, ento vem aqui. Deve ter sido engano, a vrgula que ficou fora do lugar, 40, ou 45, ... Sei l! Enfim... isso acontece hoje com freqncia, no aconteceria. Porque a coisa automatizou muito, o sujeito entra numa bateria de computador. a tal histria: ele no ta fazendo a glicemia do seu Fulano, cliente do doutor Fulano. Ele est com a bateria de tubos na frente que esto... num sistema automtico, ento ... (...) Antes o mdico que fazia o laboratrio, ele mesmo olhava os casos e, s vezes sugeria um ou outro exame. Quer dizer... Era menos gente; era menos populao... Ele deveria fazer cinqenta exames numa manh ele fazia dez ou vinte. Ento ele tinha tempo de ver o pedido, ver quem era, tinha o seu pedido na mo... Se achasse qualquer coisa esquisita, ele ia ter o cuidado de telefonar. E a outra coisa que est mudando muito dos relatrios de radiologia que eram muito detalhados. Vinham com verdadeiras aulas de diagnstico! Era uma maneira dele... do colega... do radiologista mostrar erudio... e te orientava, n? No a descrio da imagem. Hoje o pessoal voc v a grande maioria deles se restringe descrio da imagem. S! s vezes at nem isso vem descrito. Isso... at o cliente sente isso. (doutor Lus)
No sero, pois, apenas os aspectos relacionais entre mdico e paciente, mas a face mais tcnica na produo do cuidado, o que ainda ser identificado a uma sabedoria individualizada do mdico, reforando a tradicional noo da experincia clnica pessoal como base do saber, e assim reiterando a construo de representaes em que o trabalho profissional dar-se-ia, principalmente, com base nesse comportamento pessoal. A raiz, portanto, de ambos os aspectos da prtica o do esforo pessoal em
fazer-se mdico e o do desempenho profissional em que se torna reconhecido como mdico repousa sobre a base objetiva da estruturao desse trabalho em que ainda o uso pessoal do saber seu meio principal. Assim sendo, uma vez de posse desse, atravs da escolarizao, nada h o que aguardar para estabelecer-se profissionalmente: eis porque para iniciar a prtica clnica suficiente diplomar-se; tudo o mais parece to-s depender de uma vontade pessoal. Essa forma de pensar a prtica permanecer vlida mesmo considerando a rea cirrgica de atuao, posto que a teraputica cirrgica ainda de indicao cautelosa, pelo menos at prximo aos anos 50. Veja-se que, desse ponto de vista, o ato operatrio e o ps-operatrio so situaes de extremo risco: a ampliao do tempo e o conforto no ato cirrgico, bem como as possibilidades de serem evitadas ou combatidas as infeces e ainda as possibilidades de ser mantido o equilbrio hidroeletroltico do paciente no ps-operatrio, so conquistas incorporadas prtica mdica posteriores aos anos 40, no Brasil4. At essa poca no existia o emprego intravenoso das solues de soro glicofisiolgico, e a anestesia residia no uso do clorofrmio ou do ter, nas famosas mscaras abertas, atravs das quais, como conta doutor Silvio, logo se identificava quem era, dentre os mdicos, um cirurgio:
Antigamente, quem fazia anestesia ficava mais doente d que o paciente. Era aquela mscara de ter. Ento, tinha que enfiar aquilo na cara do cliente, brigar com o sujeito, porque ele no queria. O anestesista respirava mais ter do que o doente. Ento voc via l: Voc no est com hepatite? No! Eu sou cirurgio! Ele estava todo amarelo!
O recm-criado uso de anestsico local que presidia certas cirurgias mais comuns, como as que se realizavam no tratamento da tuberculose e das lceras, sob condies rigorosamente problemticas: Era uma luta amarga e clnica entre o cirurgio que dizia para ter pacincia, que era apenas sensao de tato e no de dor, e o pobre infeliz que gemia com toda a razo do mundo. Caricaturando, seria como dizer ao paciente voc pensa que di, nas no di. Mas a operao tinha que ser feita, pois a anestesia geral pelo ter, em caso de doena pulmonar, estava fora de cogitao. Era operar e tentar a cura ou deixar morrer pela progresso da doena5. A garantia contra a infeco residia apenas na assepsia e na esterilizao, nem sempre muito eficazes. Uma vez instalado o processo infeccioso, as medidas teraputicas subseqentes eram de fato de resultados bastante
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duvidosos, pois os primeiros quimioterpicos, como a sulfa, e o primeiro antibitico, a penicilina, apareceram no ps-guerra (1945), dispondo-se no mercado de forma nem sempre suficiente para consumo ampliado:
Foi em 44, que a penicilina entrou a todo vapor. Porque foi mais ou menos em 39 que fizeram as primeiras observaes. E at tinha pouca penicilina. A gente comeava o tratamento e no tinha penicilina pra continuar. (doutora Emlia)
Naquele tempo, a Cruz Azul foi a primeira organizao que teve assistncia ao parto domiciliar pago pela instituio. Os partos eram feitos a domiclio por comadronas gente mais ou menos ajustada,n? No tinha muita gente formada porque foi a Maternidade So Paulo quem fez a escola de parteiras, l por volta de 1913. De maneira que eram umas pessoas adaptadas por assim dizer ao servio, e controladas at um certo ponto por mdicos. Mas no eram pessoas formadas. Mas a a Cruz Azul teve o parto domiciliar, que foi a primeira organizao que teve parto a domiclio por parteiras. Ento, a parteira chamava a gente por alguma coisa e a gente se atrevia, naquele tempo, a fazer algumas intervenes em casa! J viu isto? E no tnhamos infeces! Por exemplo, a parteira chamava numa hora. Depois o parto se modificava. E quando chegava a hora, as condies eram diferentes. Ento a gente resolvia a coisa com algumas pequenas intervenes que eram feitas a domiclio. E se tivesse uma interveno maior, ento as pacientes seriam removidas pro hospital. Porque as prprias pacientes no queriam ir pro hospital. Porque as prprias pacientes no queriam ir pro hospital. No parto, no! Ningum queria hospital de medo das infeces!
Mesmo na rea de atuao clnica, o eletrocardigrafo, por exemplo, hoje instrumento to simples, se j faz parte da noo de equipamento necessrio para o doutor Carlos nos anos 50, no representa algo to comum, quase um recurso geral para qualquer prtica, como nos dias atuais. O fato que poucos sabiam us-lo de modo preciso e muito menos interpretar o traado grfico. A eletrocardiografia, cujo uso clnico em So Paulo d-se no incio dos anos 30, s aps 1940 comeou a ser uma
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tcnica um pouco mais disseminada, atravs da Sociedade Brasileira de Cardiologia (1943)6. Nas dcadas de 30 e 40, portanto, o desempenho profissional podia ainda caracterizar-se como ato de discernimento e interveno simultaneamente apoiado no conhecimento, na intuio e na criatividade. Tudo isso para que o mdico pudesse decidir entre a cautela ou a ousadia, que o obrigava a pautar-se em uma observao clnica atenta e paciente. A medicina seria, ento, ainda um desempenho dependente da arte, com base na qual se poderiam orientar diagnsticos e definir medicas teraputicas, como por exemplo a observao expectante da crise do stimo dia da pneumonia; ou as engenhosas tentativas de combate infeco; ou a assistncia persistente e paciente que acompanhava o parto normal; ou ainda, as medidas hericas e sbitas do desespero salvador7:
Quando ainda no tnhamos os antibiticos e mesmo as sulfas, os quadros abdominais, posteriores a todo tipo de intervenes, eram paralisias intestinais, era um quadro mrbido, ps-operatrio. Ento veio a sulfa, o anasseptil peritoneal, e veio o anasseptil em lquido. Naquele tempo a alta no era assim, dois dias depois da operao vai embora, e tal. No! Esperava-se seis, sete dias. E eu me lembro, eu era interna no hospital e quando fui dar alta passei e vi uma mulher que tinha o sono da doena meningeana: Puxa! Essa mulher est com alta?!? Entrei, pus o termmetro, estava com 40 de temperatura. Naturalmente, naquele tempo, no tinha os agentes que ns temos hoje e eu sentei l na cama, peguei uma agulha e puncionei a raque, deu um lquido opalescente, eu j injetei duas ampolas de anasseptil que eu nunca tinha usado dentro da veia. Os dedos dela ficaram escuros sabe? -, ela teve uma reao muito grande! Mas eu j tinha tirado o lquido pra mandar fazer exame e deu meningite pneumoccica. Porque ela tinha tido pneumonia. E essa mulher ficou boa. (doutora Emlia)
Naquele comeo do meu consultrio, o impacto desses remdios, da penicilina e da sulfa, foi uma coisa boa pra mim! Tratar uma pneumonia, antigamente, era difcil. Era difcil! Eram sete dias! No stimo dia se rezava pra tudo quanto santo pra ir tudo bem porque o stimo dia era perigoso. Ento, depois veio a sulfa, em dois, trs tias, tirava tudo. Quer dizer, continuava o processo de dentro, interior. Mas o sujeito saa sem febre, saa sem nada (...) Naquele tempo se demorava sete
dias pra tratar pneumonia e eu ia acompanhar o doente todos os dias, os sete dias eu ia visitar. Dava mais trabalho. Era difcil! No era fcil! No stimo dia acontecia a resoluo! Porque, s vezes, nessa resoluo eu no sei porqu o organismo ou reagia demais, ou reagia de menos. s vezes o paciente no agentava a reao e ele morria. (...) Eu tinha bom sucesso no diagnstico e na teraputica. Eu perdi pouca gente. difcil eu perder gente. No caso da pneumonia, eu sabia se o paciente tinha curado pelos sinais clnicos. Primeiro tinha que bater o pulmo, ver se desapareceu a macicez. Tinha os sopros, aquele sopro cavernoso, desaparecia tambm. A parte de roncar, desaparecia tambm o frmito. Ento voc fazia o diagnstico. E depois tem a expectorao, sumia a expectorao. Quer dizer, eram sinais de exame clnico. Eu no chegava a pedir raio X pra ver se tinha passado o processo. Era difcil. Porque, geralmente, eles no eram gente de muito dinheiro. Ento fazia diagnstico mais pela ausculta, pelo estado geral, tudo. Acompanhava tudo! (...) Eu tive sempre na vida um bom diagnstico, sempre fiz bons diagnsticos, tudo. Porque sempre, sempre procurei! Quer dizer, sempre fui procurar pra achar. Porque tem pessoas que atendem, s pelo aspecto assim j fazer... O Z Ramos nos orientava pra fazer tudo! (doutor Slvio)
Eu fazia clnica no INPS e o pessoal gostava muito de mim. A maioria me procurava, queria consultar comigo. Clnica Mdica. Ento, cheguei a atender um nmero enorme de pessoas por dia! Porque eles gostavam de mim. Eu quero ir com aquele l! Aquele! Indicavam l pra atendente. E eu era obrigado a correr um pouco. E eu no gostava. Eu gostava mais de ficar com o sujeito, ele contando a histria dele... Aquela histria que voc sabe! Como ele comeou, como acabou, e tal, ia indo at chegar o finzinho, o fio da meada. Ento eu raciocinava, pedia um exame subsidirio feito em laboratrio de confiana uma radiografia, uma coisa qualquer pra chegar concluso da doena do cara. E fazia bons diagnsticos! Encaminhava ao cirurgio... s vezes, diagnsticos excelentes! Que eles at me davam os parabns. Como que voc chegou a essa concluso? Vocs vo abrir pra ver na laparotonomia, eu disse. Bom a eu cheguei por causa de raciocinar. (...) Fazer diagnstico no era to difcil, no! No era! Eu gostava mais! Intuio talvez! o que eu digo pra voc: intuio! (doutor Nlson)
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Todos entrevistados tm para relatar um caso herico ou um diagnstico fantstico um feito pessoal. Nesse perodo inicial de suas vidas, encontram na presena da arte mdica uma dimenso ainda muito relevante para o ato tcnico. A forte presena dessa arte evidencia-se no uso desse olhar cientfico que procura at ento pouco armado pelo equipamento, e que primeiro indaga, pra ver atravs do sintoma, da queixa, da fala e da superfcie do corpo. Por isso tambm esse perodo pareceu representar da perspectiva da posio social do mdico individualmente , um tempo melhor, seja pelo domnio mais amplo que pessoalmente exerceu sobre seu doente, seja porque consequentemente a essa dedicao, a esse bom discernimento e por vezes ousadia, foi tambm para cada mdico individualmente que se dirigiu o valor e o prestgio da profisso. A confiana e o crdito no se destinavam apenas medicina, ao saber cientfico-tecnolgico, mas pessoa do mdico, na figura daquele individuo particular:
Naquele tempo, tudo era melhor porque... veja bem: em primeiro lugar, voc no tinha muitos recursos em termos de hospitais. Por exemplo, os recursos hospitalares eram poucos! Havia alguns hospitais antigos como o Santa Catarina, o Hospital Matarazzo... Eram hospitais aonde a gente podia internar nossos doentes. Mas havia pouqussimos hospitais! E pouco equipamento. Ento, o que acontece? O mdico tinha um poder de discernimento, tinha conhecimentos tais que ele fazia diagnsticos, independentemente de exames complementares. Os exames complementares eram raros! No se pedia com a freqncia que se pede hoje, como raio X. O mdico fazia um diagnstico de pneumonia ou de broncopneumonia pela percusso, pela ausculta, assim por diante. No precisava de raio X. Quer dizer, no como hoje em que um mdico ouve a queixa o paciente e, imediatamente, pede exames complementares antes de examinar o paciente. Isso o que se verifica hoje. Ento, a medicina era melhor! O mdico, ele tinha... estava muito mais ligado ao seu paciente! Ele entendia o paciente, ele convivia com o paciente, sentia todos os problemas o paciente... s vezes, ia casa do paciente sem ser chamado, por livre e espontnea vontade dele, para verificar a situao do seu paciente. Ento, era uma medicina melhor! In-dis-cu-ti-vel-men-te! (doutor Antnio)
A medicina que eu praticava no comeo, na relao com os pacientes, isso mudou. Eu freqentava muito a casa das pessoas, conhecia todo mundo... A gente no vai mais casa do cliente, muito poucos ...
daqueles clientes antigos que me dou, assim, mais, ou que eu freqento a casa (...) Hoje diferente! Bem diferente! Hoje em dia os clientes so mais de consultrio. Voc atende o cliente no consultrio, o atendimento que eu dou sempre, mas parece que h um hiatozinho a entre o cliente e o mdico, n? Ento, eles v procurar voc no consultrio para atender a queixa, s aquilo que est necessitando. Mas no tem mais aquela intimidade, no. No d mais pra fazer. (...) Sinto falta disso. Sinto! Um agradecimento do doente muito gostoso. Ento voc se adapta a ele e naturalmente o relacionamento que voc tem grande, afetividade... Ento, um agradecimento de um doente te emociona. muito gostoso! Me recordo muito disso. E hoje j mais distante. Bem mais distante. (doutor Fbio)
Todavia, preciso considerar que as mesmas condies objetivas que possibilitaram a presena de uma ampla liberdade de decises e desempenhos concretos,circunscreveriam simultaneamente para alm dos valores de responsabilidade e dedicao conformando a liberdade os momentos, os espaos e os modos socialmente viveis de realizao desse desempenho pessoal. Vale dizer que a organizao social da produo de servios mdicos historicamente dada, que determina quando, onde e como se poder efetivar o poder pessoal. Tome-se por exemplo, nesse sentido, o fato de que todos os entrevistados localizam o momento do incio de suas vidas profissionais como uma lembrana do tempo em que era possvel ser autnomo-independente, ser livre; era possvel fazer uma medicina pura, sem engrenagens comerciais na captao e fixao da clientela. A todos eles, pareceu que poderiam ter feito apenas a clnica de consultrio, embora de fato no tenham se restringido a ela; como tambm pareceu que simplesmente montaram suas tendas e aguardaram a demanda espontnea dos pacientes, o que tampouco foi exatamente o que fizeram. Efetivamente essas possibilidades mais livres seriam mais prximas da realidade concreta de uns e no de outros, diferenciados os mdicos entre si, tanto da perspectiva diacrnica quanto considerando os formados mesma poca. Mesmo no interior do padro relativamente mais homogneo de prtica desse perodo, em contraste com o padro tecnolgico atual, so criadas modalidades diferentes, tcnica e socialmente, de exerccio profissional. Por outro lado, se a base material da prtica possibilitava ento esta apreenso ideolgica da clnica de consultrio como uma estrutura bem sucedida por meio da vontade e do empenho pessoal, as opes pessoais
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significaram, de fato, atos socialmente definidos: comportamentos individuais em que a forma social de organizao do trabalho determina certo proceder, para que a prtica se realize como ao de base pessoal em seu carter de prtica liberal. S uma engrenagem social, mas que se realiza sobre ampla base de ao pessoal e que pode passar a ser entendida, na aparncia primeira, enquanto opo essencialmente pessoal, capaz de tornar bem-sucedida a forma historicamente possvel, nesse momento, de mdico pequeno produtor privado e isolado de servios.
OS REFERENCIAIS DA LIBERDADE Pode-se dizer que h dois tipos de fatores limitantes para essa autonomia individual. Eles, porm, no se apresentam de modo igual, porque apenas um deles mostra ser mais evidentemente um obstculo para a liberdade de ao. O primeiro tipo constitudo por elementos estruturadores do desempenho pessoal, que homogenezam os procedimentos e aproximam os mdicos de uma mesma identidade profissional. Por isso mesmo, uma vez estruturando socialmente os comportamentos pessoais, no parecem impedi-los, e ao uniformiz-los, no parecero sequer seus conformadores. A segunda ordem de fatores limitantes j diferencia e distribui os mdicos tcnica e socialmente em situaes de prtica profissional bem diversas entre si. Evidenciam-se de imediato, por isso, enquanto condies sociais limitadoras do poder pessoal. Examinemos cada um deles. a) a uniformidade
Podemos chamar o primeiro conjunto de fatores mencionado de estruturador do informal, pois estes fatores, derivados da socialidade do comportamento individual, dizem respeito a uma ordenao da prtica clnica em consultrio privado, mediante a qual suas qualidades informais, na captao da clientela ou no desempenho profissional do mdico, ganham forma e sentido na sociedade. Graas a essa ordenao que o mdico conseguir implantar sua prtica com independncia relativamente ampla dos aspectos mais diretamente econmicos, polticos e sociais que se articulam profisso, isto , estabelecer engrenagem de razovel autonomia na produo de seu servio, por referncia s condies da vida social em geral. Por isso parecer muito mais ampla a liberdade no desempenho pessoal, e o xito da prtica parecer ancorado num esforo pessoal. Por isso mesmo tambm ser a prtica de consultrio identificada prpria
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profisso: ser mdico ser fazer o consultrio, isto seguir estabelecer uma clientela sua (do mdico), e trabalhar livre , solto. Como diz Doutor Carlos, ao relatar sua deciso de desistir de trabalhar em sociedade com outros colegas como proprietrio de um pronto-socorro: Ento, eu vou trabalhar sozinho pra mim! Foi o que eu decidi. Eu comecei a minha vida em 1960. Comecei a trabalhar sozinho. Em maro... maio de 60 montei o meu consultrio. (...) Ento eu comecei o consultrio, fiquei disperso... Trata-se contudo de uma disperso que se organiza em determinados mecanismos sistemticos de existncia. Veja-se por exemplo o fato de que o local, a forma, o anncio e o horrio da prtica de consultrio foram sendo consagrados por uma dinmica de captao da clientela que, de modo reiterado, obrigar a disposies e procedimentos sempre assemelhados. So regras e normas apropriadas de organizao do trabalho sob determinadas maneiras de demarcar o espao, o tempo, a identificao do mdico na constituio da prtica profissional, e que se articulam prpria medicina de consultrio privado.
E depois fiquei s mesmo na Obstetrcia e na Ginecologia. E na parte cirrgica, por causa da especialidade. Esta escolha foi porque eu sempre gostei muito de doenas de senhoras. Naquele tempo era doenas de senhoras. At na placa tina: doenas de senhoras. Nem era Ginecologista, nem Obstetrcia; era doenas de senhoras. Ou colocava parteiro, de uma vez, ou ento era mdico de senhoras. E eu gostava mais mesmo de lidar com o sexo feminino, certo? No sei... A simpatia, a prpria especialidade me chamou mais ateno. A parte de Obstetrcia, ento, achava muito interessante, no ? E foi indo e fiquei s com as duas especialidades. No comeo, a placa que eu coloquei l no fazia referncia dessas especialidades. Foi bem depois. No incio era clnico geral de adulto e crianas. Hoje em dia no se faz mais isso, n? colocar placa. Era uma placa maior e tinha uma placa menor na entrada da porta, com o nome, a especialidade... clnico geral, doenas de senhoras, s vezes colocava parto, ou ento doenas de crianas, e ficava nisto a. Ah, e era iluminado! Esse detalhe era importante! Era iluminado. noite ficava acesa. E tinha uma de metal, pequenininha, na porta. Essa maior era iluminada. Chegava seis horas, sete horas, acendia a luzinha l e a iluminava. O meu consultrio era em frente a um largo grande, ento o pessoal via de longe o anncio, n? Esse era o jeito como as pessoas sabiam que ali tinha um consultrio. Era um local muito bom porque era uma
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praa e, em cima de uma padaria. Em geral os consultrios ou eram em cima da padaria, ou em cima de farmcia. Antigamente os mdicos gostavam muito mais em cima de farmcia e os farmacuticos davam uma mozinha. Quando algum chevava e comprava qualquer espcie de produto l, o farmacutico dizia: No. }Tem doutor aqui em cima, vai atender melhor, tudo, orientar melhor a compra do produto.. Ou, ento, em cima de padarias. Antigamente as padarias eram assim em prdio grande, e eu tinha l diversas salas. Ento, ajudava bastante por causa do ponto. Sempre escolhia-se um ponto tambm. E eu achava interessante que sempre eu via se colocar um consultrio ao lado, perto de outros mdicos. Nunca ficar isolado. Eu tinha a impresso que, isolado, ningum dava muita ateno. Eu no sei porqu, qual o motivo. Mas, outros mdicos estando prximos, ento as pessoas vinham justamente onde tinha dois, trs, quatro mdicos. (doutor Fbio) A placa a pequena, de metal, na porta; a maior, que se acendia noite ou ficava em destaque -; a proximidade da padaria ou da farmcia; uma praa ou os prdios e locais de mdicos; o discreto anncio ocasional em jornal (mdico), o horrio nobre que estabelece para o atendimento da clientela do consultrio, so formas de organizar a prtica e de orientar a clientela. A placa, sobretudo, parece ser a publicidade que mdicos e pacientes aceitam e reconhecem:
O consultrio, a vida clnica privada, vamos dizer, eu comecei imediatamente aps o trmino do curso, que foi mais ou menos em janeiro... Eu terminei em dezembro e em janeiro eu comecei a minha atividade mdica privada em consultrio. Ento eu montei um consultrio inicialmente no bairro onde eu morava, que era o Brs. E fiquei l durante quase um ano. O meu consultrio era um consultrio de frente assim na Avenida Celso Garcia, com duas salas... E os primeiros clientes como tinha placa fora os primeiros clientes foram aparecendo, de passagem, foram aparecendo... devagarinho conseguindo a clnica privada. (doutor Antnio) Os pacientes vinham do prprio bairro. Eu tinha uma placa Dr. Maurcio. Ginecologia e Obstetrcia. Doenas de Senhoras eu punha, n? Ento os pacientes iam pingando. (doutor Maurcio)
Os primeiros clientes foram os amigos, foram eles que comearam a vir. Aqueles que me conheciam comearam a vir l, apareciam. Depois deles que comeou. A, depois, foi aumentando. Um avisava o outro, ento ia... Nunca fiz anncio. S tinha uma placa! Placa tinha, n? Placa l no consultrio tinha. Mas anncio eu nunca fiz, nunca fiz nada. A placa era s minha. Era minha, s! A placa tinha o meu nome, o andar, a sala e o telefone. Eu no punha que era clnico geral. Era s mdico. E a l aparecia de tudo. Criana, adulto, homem, mulher... (doutor Slvio)
A clnica foi devagar, mas pouco devagar. Pouco! Menos devagar do que seria se eu tivesse comeado, talvez, como o rapaz que comea, n? Ainda com o Salles Gomes, a clientela foi chegando porque eu tinha um anncio no jornal. Antigamente tinha a Gazeta. Eu anunciei na Gazeta. E eu continuei anunciando na Gazeta muito tempo, na especialidade mesmo. E foi aparecendo devagar, sem grandes dificuldades, sabe? (doutora Emlia) Nesse tempo da concorrncia discreta pela clientela, qualquer atitude que assuma o carter explcito de propaganda de massa ser condenada:
Ns estvamos em outro mundo! Tudo era diferente! Tudo, tudo, tudo! Impressionante! No h possibilidade de agente imaginar o que era a vida naquela poca. Era simples, tranqila, a cidade era pequena, tudo muito limitado... Eu tenho a impresso que, inclusive, as complicaes eram muito menores. Havia um nico... dois prontos-socorros em So Paulo: o Pronto-Socorro Municipal, que era assistncia pblica, e um pronto-socorro particular que era famoso 7-7777. O telefone era prefixo 7 seguido de quatro setes. Pertencia a um mdico que fora amigo de meu pai tambm, remador de um clube esportivo que existiu at h pouco tempo l na beirada do Tiet, que chamava Associao Atltica So Paulo. Ele era remador. Chamava-se doutor Mrio Tobrini Costa. Ele faleceu h pouco tempo. Ele era um grande cirurgio e sempre foi muito mal contado no meio mais elevado, mais acadmico. E esse doutor Mrio Tobrini Costa teve o lampejo de criar o primeiro pronto-socorro particular de So Paulo. Pronto-Socorro Santa Ins, se chamava. Mas como ele era um sujeito muito arroO cotidiano profissional - 82 -
jado, fazia coisas... que transpiravam facilmente, e aquilo... naquele ambiente provinciano, repercutia malssimo, n?, porque as pessoas eram muito empertigadas, muito importantes. A moral era muito diferente do que hoje. Muito diferente! Porque ele anunciava at no rdio. O que era um escndalo! Ento, tocava uma sirene e a vinha o anncio: 7-7777! Pronto-Socorro Santa Ins... Olha!... ele fazia uma propaganda bombstica! (doutor Carlos)
Conforme dissemos antes, quando tratamos no captulo inicial do trabalho com a memria, as recordaes se articulam ao que o pensamento apreende hoje da realidade, e com base nessas questes do presente que se faz o trabalho de reflexo, a recuperao do passado. A lembrana dessa sirene no rdio que marcou doutor Carlos, contrasta de fato com aquela situao; no contrasta com o monumento atual, em que a cada instante, entre os anncios comerciais de televiso, aparecem os anncios de propaganda de tal ou qual servio-mdico ou seguro-sade. isso, porm, que chama a ateno para o escndalo do procedimento que aparece no relato acima. Veja-se o depoimento do doutor Nlson, por exemplo:
Sempre insisti! Sempre fui perseverante, paciente! Mas sem propaganda, sem nada! E eu confiava nos clientes, que um indicasse o outro. Coisa que hoje j no existe mais! Hoje ... precisa... a luta na propaganda do servio! Precisa fazer propaganda! Como faz vrios medalhes a no jornal! A gente est a par disso. Muitos medalhes, colegas, que fazem propaganda no jornal. Prometendo... fazendo at... propaganda de curas difceis mesmo, problemticas... Mas fazem, n? Ento, a que est! Eu nunca fiz propaganda, praticamente nunca fiz. Esperando sempre da... do cliente. E o cliente, infelizmente, nem todos so... so sinceros e bondosos. E muitos so at... prejudicam a gente, passam o calote. Em todo caso, gua passada. Por essa razo importante situar o procedimento do anncio discreto como fator constituinte das condies objetivas da totalidade de que faz parte. Tal qual relata doutor Antnio, aquilo que no se mostrava necessrio, como o anncio do rdio, taxado de ato de exagero e marginalizado pelos padres dominantes. Estes ltimos pautam-se na base objetiva que subjaz discrio comercial, porque esta necessria j pela prpria quantidade limitada de oferta de servios.
A medicina era, como fonte de manuteno financeira, muito boa. Por uma razo muito simples: porque no havia assistncia mdica especial, nem do INPS e nem das sociedades de medicina em grupo. Ento, o que acontece? O mdico saa da faculdade no dia seguinte montava o seu consultrio na sua casa ou em qualquer outro lugar um consultrio mais rico ou menos rico ou mais pobre e j comeava... os clientes comeavam a aparecer. E o indivduo podia viver perfeitamente sem nenhum emprego, s com a renda do consultrio. Tanto que, na ocasio, at esta poca... de maneira geral, quase todos os mdicos mais.... vamos dizer assim..., mais atualizados... trabalhavam na Santa Casa pela manh e no Hospital das Clnicas, depois que foram estabelecidas as Clnicas. O Hospital das Clnicas foi inaugurado em 1944. Antes disso, quem abrigava... todas as clnicas universitrias era a Santa Casa. Ento, os mdicos quase todos, pelo menos os melhores eles prestavam servios, pela manh, na Santa Casa, graciosamente. Ningum tinha salrio. E, tarde, das duas em diante, trabalhava no seu consultrio, atendendo um nmero razovel de clientes, e visitas domiciliares, etc. De modo que, at aquela ocasio, a medicina poderia ser desenvolvida como profisso garantindo para o mdico um nvel econmico e social muito bom. (doutor Antnio)
Doutor Antnio relata aqui uma outra importante regra da profisso: a repartio do tempo de trabalho. O tempo da manh reservado ao aprimoramento da experincia clnica individual do mdico, razo e viabilidade da filantropia, das Santas Casas, dos servios gratuitos. Esse tempo da manh viria a ser paulatinamente substitudo pelo tempo do empregoquando a prpria instituio filantrpica ou setor pblico passou a assalariar os mdicos.
Logo que eu me formei eu fui trabalhar naquela Igreja da Avenida Rangel Pestana, quinto andar. E eu ia atender de manh l na Igreja da Freguesia do duas vezes por semana e, tarde, eu ia pro meu consultrio. E ficava a tarde toda no consultrio. (doutor Silvio) De manh, fui trabalhar em Ginecologia na Santa Casa, com uma carta de recomendao trazida do Rio. Eu trabalhei durante quinze anos, a manh toda na Santa Casa. Era uma medicina social,
que a gente fazia, no tinha INPS. Logo que me formei consegui um lugar no Sindicato dos Condutores de Veculos e Anexos, na Praa Joo Mendes. Fiquei l um tempo tambm, noite. De manh eu fazia a Santa Casa, no almoo eu fazia consultrio em casa, tarde fazia na Marques de Itu e noite ia ao Sindicato... uma sequncia de atendimentos. Mas logo aps sa do Sindicato e fui pro Instituto de Aposentadoria e Penses dos Transportes de Cargas, Rua Nove de Julho. Depois houve a unificao da Previdncia, em sessenta e pouco, e nessa unificao ns passamos a pertencer ao INPS, atual INAMPS. A ns fizemos planto de Obstetrcia na Maternidade Matarazzo, depois no prprio hospital IAPETEC, no Ipiranga, e tambm no Hospital Brigadeiro, na chefia da Obstetrcia, uma vez por semana. E naquela sequncia de vida normal de consultrio, de manh a Santa Casa, de tarde o consultrio, noite os plantes, ficamos durante alguns anos. (doutor Maurcio) O tempo da tarde o tempo nobre da atividade de consultrio, provavelmente por sua possibilidade de prolongar a jornada do mdico, o que se d com base em critrio pessoal de ampliao ou restrio, conforme o necessrio, do horrio de trabalho. E isso reflete a disponibilidade ampla que deve ter o mdico para dedicar-se a seus clientes, posto que a jornada ilimitada faz parte das regras da liberdade. Assim tambm se apresenta a fcil localizao do mdico, e qualquer hora, o que tem a ver com a fixao do consultrio como parte da casa, ou ento morar muito prximo dele: Quando eu me casei, fui morar na Rua Oriente. Duas esquinas para l era a Rua Marcolina. Eu morava na Rua Oriente, ento ia a p pra l. Era pertinho. (doutor Silvio) Mas eu sou desse tempo. Eu me formei, eu terminei o meu curso, montei um consultrio no bairro onde eu morava e abri meu consultrio logo um consultrio pobre, naturalmente, porque eu no tinha possibilidade e comecei a trabalhar. E fiquei neste bairro durante... creio que um ano mais ou menos, um ano, um ano e pouco e, depois, mudei pra c, onde estou. E at hoje eu estou aqui. Eu me mudei com a famlia porque esse local era muito favorvel para mim. Todo esse pavimento superior aqui desse sobrado era minha residncia. Ento, tinha aqui em cima o quarto dos meus filhos, mais para adiante era o meu quarto, mais para adiante tinha uma sala e aqui isto aqui era
uma cozinha. E o meu consultrio era este aqui, mais este corredor e mais a sala, da frente. Ento, eu j vim pra c e trabalhava aqui. Das duas em diante estava aberto o meu consultrio. Nada mais. (doutor Antnio)
H ainda um outro tempo que compe o tempo de trabalho, no to bem localizado nas partes do dia ou da noite, ainda que tenha seu predomnio no perodo noturno ou nos horrios vagos da semana, como aos sbados ou aos domingos. o tempo do chamado, do atendimento na casa do doente, em uma medicina que se apia ainda em grande parte no domiclio. Esse tempo pode ser o da urgncia, do atendimento agudo e rpido na situao de emergncia, e que por isso pode transpassar os outros. Assim posto o paradigma da disponibilidade plena do mdico por referncia ao seu cliente, sobretudo nesse modelo em que no h quase formas alternativas de outros tipos institucionais de assistncia, tal qual ocorrer quando da constituio de forma ampliada dos servios de pronto-socorro. Por essa razo a prtica de consultrio ainda a medicina dos chamados:
Nunca levantei, por exemplo, de noite, quando me chamavam de madrugada: Ai! Estou cansada! Ai!Ai! Que preguia! Tocava o telefone e eu j, automaticamente, estava com os olhos acordados, o rosto acordado, j pulava da cama, e j ia saindo. De maneira que eu estava ajustada dentro do meu trabalho. Isso uma grande coisa: a gente ter uma profisso que a gente sabe o que faz. E eu gostava de fazer o meu trabalho! E, por exemplo, no era assalariada! Isso uma grande coisa! Nunca fiz a profisso pelo... salrio. Porque o cidado vai atender um doente: Ai, que coisa, n? estou cansado hoje. Ai, que coisa! Que chateao! Agora vou sair Isso eu nunca tive na minha vida. Eu sempre trabalhei contente. Tem um chamado e isto que eu quero! Um chamado! Ento, eu vou contente! De maneira que eu sempre estive ajustada no meu servio. (doutora Emlia)
No incio da minha prtica a gente atendia chamados. Eu tinha consultrio na gua Rasa e morava na gua Rasa. noite eu levantava, s vezes duas, trs vezes. Casos diferentes! Ento prum... abdmen agudo, ou por um caso de parto, ou por um caso de uma infeco, temperatura alta em algum doente... chamavam mesmo! E eu saa. Naquela ocasio no havia problema algum, a gente saa de casa...
Eu tinha telefone mas, em geral, os clientes no tinham na casa deles, ento eles vinham me chamar. Mas eles me chamavam, iam embora, voltavam, e eu, ento, ia a p. Andava a p l uns poucos quilmetros, uns quarteires. E eu ia a p, sem problema algum, noite; duas, trs, quatro, cinco horas da manh, sem nunca ter tido problema nenhum conforme a hora, no tinha farmcia aberta, eles ficavam esperando em casa ou, s vezes, trazia os doentes para o consultrio, dava uma olhadinha l nas amostras, ou dava um produto particular indicado, at aguardar a manh seguinte, n:, no caso que comportava. Eu ajudava bastante. Isto mudou ao longo do tempo. No tem mais chamado! Longe que me procuram pra um chamado! Hoje em dia procuram mais os prontos-socorros. A prpria clientela j vai direto. Depois que passa pelo pronto-socorro, ento, no dia seguinte, s vezes, vem me procurar. (doutor Fbio)
A medicina do domiclio correspondeu a uma alternativa para a internao no necessariamente quanto urgncia, mas tambm quanto gravidade do caso. O uso da hospitalizao como meio teraputico no foi inicialmente um fator que uniformizasse a prtica, sendo, ao contrrio, diferenciador dos atos clnicos, caracterstica que se transforma quando ambas as formas de interveno, a clnica e a cirrgica, encontraram no uso do hospital que se verifica na medicina tecnolgica um dos padres de prtica que as aproximar. No incio da vida profissional dos nossos entrevistados, porm, uma forte presena do atendimento no domiclio que caracteriza a medicina. At mesmo quando o doutor Carlos montou seu pronto-socorro, a assistncia prestada correspondia ao pronto-atendimento no domiclio:
J existiam aqui em So Paulo, alguns prontos-socorros gerais. Existia j o Santa Ins, famosssimo, que era o 7-7777. Foi o primeiro pronto-socorro particular de So Paulo, que era do doutor Mrio Tobrini Costa e, depois, criou-se o Pronto-Socorro Santa Lcia. Esses dois continuaram em plena vigncia. E j existia, na poca, tambm, o que hoje o Hospital Santa Paula, que comeou como sendo um pronto-socorro: Pronto-Socorro Santa Paula. Ento achamos que... E j havia um pronto-socorro de Pediatria, na Anglica. Era o Pronto-Socorro Infantil Anglica. Ento ns achamos que o interessante, talvez, fosse fazer um pronto-socorro especializado, de ser s Cardiologia. Eu tenho a impresso que o que predominou foi porque a maioO cotidiano profissional - 87 -
ria de ns fazia mais medicina interna em Cardiologia, Pneumologia... Ento ficou assim. A gente atendia, muito frequentemente, Cardiolgia. Mas se atendia de tudo! (...) A gente atendia, ia com uma mala enorme, que tinha tudo dentro. Ns levvamos oxignio, levvamos o eletrocardigrafo e fazamos o atendimento em domiclio e j, ali, resolvia o problema. Agora, era muito cansativo! Ns tnhamos muito servio! Era uma responsabilidade muito grande! E era sozinho! Tinha que resolver! Era o motorista, o plantonista... Tinha, tambm, um outro plantonista. Ns ramos em dois em determinadas circunstncias mas, noite, ficava um s. E no tinha jeito! Esse tempo de chamado, atualmente desaparecido o chamado domiciliar famoso, que hoje todo mundo tem ojeriza era uma caracterstica importante do trabalho mdico, e que viabilizava a identificao desse trabalho imagem do sacerdcio, de um servir desinteressado e de dedicao total. A esta imagem, uma outra viria acoplar-se, a de transcendncia relativamente tcnica, fundada nos feitos hericos mencionados. to relevante a medicina do domiclio, que eleita para simbolizar a alma essencial dessa profisso: Doutor, aqui est o seu chapu o ttulo-tema do discurso de formatura, como confidencia um dos entrevistados. Evidencia-se, atravs dessa referncia ao chamado e que assim o homenageia no ritual de iniciao vida profissional as cerimnias de concluso de curso -, a exortao ao valor, mximo, concebido para esse trabalho. Nesta fala, que a da despedida do chamado, o personagem a quem o doente, agradecendo, prestativo e gentil restitui o chapu, no pode ser representado somente como mais uma dentre as vrias espcies de trabalhadores na sociedade. Por isso mesmo o chamado, to estreitamente vinculado pessoa do mdico, no apenas personaliza a medicina, seno que tambm ao mesmo tempo a faz transcender o humano:
A consulta era feita da seguinte maneira. Raras pessoas tinha carro, mesmo entre os mdicos. Ento, ao ser chamado um mdico, ele ia atender a domiclio o chamado domiciliar famoso, que hoje todo mundo tem ojeriza ela ia de txi, o txi esperava, e por mais incrvel que parea, a famlia, alm de... de depois servir um poro de coisas pro mdico, ele recebia a sua consulta, na hora, e, alm do mais, o chefe da famlia ou algum ia at o motorista de txi e pagava a viagem de ida e volta. Ento ele... o mdico era uma pessoa aureolada, muito diferenciada. (doutor Carlos)
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Na medicina tecnolgica a prtica perder progressivamente essas dimenses de personalizao e de sacralizao, proporo que a medicina se estrutura progressivamente sobre as bases impessoais e objetivas da tecnologia material Por conseqncia, ter uma forma de organizao social cuja demarcao dos lugares e dos perodos j mais tpica do trabalho cooperativo da produo capitalista, e com as separaes que lhe so peculiares: tempo e espao da vida pessoal, em contraste com o do trabalho. O ponto de clivagem d-se agora entre o individualprivado e o trabalho coletivizado, fazendo divergir essas duas dimenses da vida social. O espao que cada um ver como o seu, tanto quanto o tempo que cada um conceber como dedicado a si mesmo e so estes que, atualmente, as pessoas concebem como valor positivo para se estar vivendo -, no o do trabalho, mas o outro. A separao e oposio entre os momentos de trabalho e os outros (de notrabalho), bem como apenas a identificao deste ltimo aos momentos de viver, tem por raiz a prpria alienao do trabalhador no trabalho, em que o produtor direto se v marginalizado da concepo de seu trabalho e no reconhece aquela atividade como compondo tambm sua vida pessoal. Ao contrrio, a parte da vida que sente apropriada por outros (o patro, o empregador) e alienada de si prprio. Essas divises no viver e as representaes correlatas tm por base as condies objetivas do trabalho, quer atravs do horrio fixo, quer atravs do local de trabalho separado dos lugares que o trabalhador reconhece como seus, e sem qualquer identidade possvel com os mais pessoais, como seria o caso do domiclio, por exemplo. Essa forma de espacializar a vida, ordenando seu tempo, no existe no modo artesanal de trabalho e so originadas na forma capitalista de conceber e realizar a produo8. A medicina de consultrio que se encontra nas narrativas dos entrevistados, ao compor com suas respectivas situaes de trabalho assalariado, realiza-se em um tempo de transio histrica, como vimos. E no emprego pblico ou privado, o mdico encontrar demarcaes fixas de seus tempos e j independentes da atividade de consultrio. Assim sendo, dessa perspectiva a prtica do consultrio tem seus limites impostos de fora, por aquelas outras situaes de trabalho. No obstante, ainda ser possvel reconhecer nesta prtica da transio, uma medicina pessoal e de grande dedicao, seja pelos chamados que nos momentos iniciais dessa prtica so ainda freqentes, seja pela forma concreta de configurar os espaos da prtica e um tempo de liberdade:
Quando eu abri consultrio pela primeira vez em gua Rasa, eu ficava l no perodo da tarde e de manh no hospital. Pela manh, sete e
meia, oito horas, eu ia pro hospital, ficava l at meio-dia, almoava no hospital, e depois ia para o bairro novamente, onde eu tinha o consultrio e onde eu morava. E l dava consulta e ia at oito, nove, dez horas da noite. Enfim, a hora que parar! E dormia l; morava l. (doutor Fbio)
Por isso pode-se dizer que, na transio para a medicina tecnolgica, tambm o tempo de trabalho neste caso se reparte, quando a atividade do consultrio ( o tempo de consultrio) o que sobretudo significa o tempo da profisso. Eis porque a prtica de consultrio deve ser iniciada precocemente, e porque seu incio a marca do prprio incio da vida profissional, tal qual reflete doutor Carlos, para quem comear tardiamente o consultrio, aps alguns anos de formado, significou ter atrasado o comeo da vida. A escolha do local e as formas mais ou menos isoladas de se instalar o consultrio tambm obedecem ao critrio que permite combinar, de um lado, o fcil acesso e sua rpida identificao, o que ocorre por meio do estabelecimento do consultrio em espaos j comercialmente bem caracterizados, como a praa do comrcio, a padaria ou a farmcia, inserindo o consumo do servio mdico entre outras situaes de consumo e at certo ponto aproximando o trabalho do mdico de algo comercializvel. De outro lado, porm, tambm mister diferenciar-se e separar-se de um comrcio comum, de um consumo qualquer, buscando formar conglomerados prprios ou espaos privativos, na identificao de um local exclusivamente apropriado para tais servios, sempre contudo mantendo o carter de individualidade dos consultrios: estabelecem-se os territrios mdicos, mas no sociedades mdicas so consultrios prximos, ou na mesma instalao predial, porm o importante aqui, ainda, trabalhar sozinho.
Acontecia com outros e acontecia comigo tambm, no ? De forma que isso era muito comum: os mdicos no se importavam de estar perto assim de outros mdicos. No! No tinha essa vaidade, no! Eu gostava. Sempre ficava mais... De fato, tinha mis dois colegas, prximos, bem perto. Nunca fiquei isolado, no! Mas o consultrio era s meu. S meu. (doutor Fbio) Alm da Cruz Azul, assim que me formei, eu logo abri o meu consultrio, Eu me formei e fui procurar um consultrio pra dar
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tambm.
consulta. E, naturalmente, no podia gastar muito. E o Sales Gomes disse: Olha, eu tenho um consultrio a. Se quiser vir, voc aluga a sala. Ento eu fiquei no consultrio como Sales Gomes. Mas, a, mais ou menos uns dois anos depois, eu transferi pro meu consultrio, na Senador Feij. Mas l no consultrio dele eu tinha uma sala onde u dava as minhas consultas. Quer dizer, ele dividia s o espao, ele me alugava essa sala. Mas eu no tinha nada a ver com o servio dele. Quer dizer que os dois primeiros consultrios eu alugava. O terceiro consultrio eu alugava tambm, mas depois foi vendido pra quem estivesse l, n? pros inquilinos prprios comprarem. E u comprei o consultrio. E eu fiquei sempre sozinha! Sempre sozinha! Algumas vezes tinha algum colega novo, que queria comear a clnica, ento queria alugar, por uns tempos, um consultrio ao lado que no era o meu, e ele ficava. (doutora Emlia)
Essas formas comuns com que os mdicos organizavam o trabalho no consultrio apontam para o homogneo, para a existncia de uma s identificao, quer no modo de anunciar-se para o pblico, quer na escolha do local, ou ainda na demarcao do horrio de trabalho. Contudo, tais uniformidades esto subordinadas a elementos diferenciadores da prtica desses mdicos e desses trabalhadores entre si, compondo aquele segundo conjunto de fatores mencionado que ir distribu-los em distintas posies na organizao tcnica e social da produo dos servios. b) a diferenciao
A possibilidade maior ou menor que cada mdico pessoalmente poderia encontrar para delimitar um campo mais restrito de atuao, uma prtica mais especializada, ou para demarcar um horrio mais fixo e limitado no consultrio, ou ento para usar dispositivos mais ou menos comerciais situando seus servios no mercado, so gamas de variaes possveis dentro de um mesmo modelo. Elas distinguem os mdicos entre si pela produo de servios mais identificados ao popular, ou mais s elites. Um dos elementos nesse sentido nos conduz localizao do cnsultrio, no interior de uma territorializao do urbano em que o centro da cidade corresponde ao espao das elites e das camadas mais ricas da populao, e a periferia da cidade, ao espao de moradia, circulao e consumo dos mais pobres: os operrios, os chacareiros, os pequenos comerciantes. Morar no centro ou na periferia especifica socialmente o cidado;
ser mdico do centrou ou mdico de bairro separa e distingue a medicina dos mais ricos, da medicina dos mais pobres; e o mdico elitizado e prestigiado, daquele mais comum. Dois aspectos chamam muito a ateno por referncia a esse modo de diferenciar a prtica profissional. O primeiro deles diz respeito ao fato de se constituir essa geografia social em elemento nuclear da diferenciao. Tendo em vista as formas mais atuais de diferenciao dos servios, em estreita articulao com as modalidades de organizao institucional do trabalho, no deixa de ser contrastante a referncia a mdico de bairro, mdico de centro, que os entrevistados fazem, com esta pela qual substituda na medicina tecnolgica mais adiantada: mdico de convnio, mdico de hospital particular, mdico do INSPS, e assim por diante. Essa transformao que viria ocorrer no modo de designar a situao profissional, podemos sentir j na nomeao de mdico de instituto que comea a surgir nas falas dos prprios entrevistados, convivendo com as formas anteriores. A disposio geogrfica como discriminador da posio social do mdico significa que o lugar em que este instalou seu consultrio tornou-se o correspondente simblico de um conjunto maior de atributos da prtica, como, por exemplo, a qualificao tcnica do trabalho, as caractersticas sociais da clientela e mesmo a forma global de organizar a produo, individual dos servios. Assim, os entrevistados, ao se identificarem como mdicos de centro ou de bairro, j supunham ter expressado tudo a seu prprio respeito, ao a respeito dos outros:
A, ento, trabalhei na percia mdica desde fevereiro, que eu fiz o estgio. A partir de maro eu fiquei credenciado, eu recebia por uma verba que ningum entendia! Pelo Ministrio do Trabalho. Eu fiquei at... 1963. Mas o que aconteceu de interessante foi que, quando eu cheguei l, encontrei um monte de colegas colega de turma, de poca, daqui... Bom, faleiPoxa! Mas ... o ... Era o ambiente melhor possvel! E o chefe do negcio simpatizou muito comigo, e eu com ele, morava na Aclimao... E ficamos muito amigos! Inclusive ele gostava muito de eletrocardiografia. Ele vivia l ensaiando aprender eletrocardiografia e eu comecei a mostrar pra ele, levava os grficos, tudo isso, e tal... Ele simpatizou muito comigo e ele me ajudou muito! E ele uma pessoa muito boa, formado em... 39, por a. Ele um clnico-cirurgio-de-bairro, um sujeito muito bom, humano! (doutor Carlos)
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Era s Clnica pura, e pequenos abscessos, e curativos... Essa coisa a! Alguma massagem... massagem na prstata de algum, devido a uma gonococcia. Pois ! Eram essas coisas mesmo! Coisinha de bairro. E como eu fazia Clnica Geral, de queixa aparecia tudo! Clnica Geral, era tudo! Era clnica... At Pediatria! Era obrigado a fazer tudo! Tanto que muita gente gostava tambm que tratasse das crianas e havia pediatra j em Pinheiros mas eles vinham comigo. Ento, muitas vezes eu dizia: Vai no pediatra pra ele encaminhar melhor, fazer regime e tudo. E tambm Ginecologia. Aparecia bastante. (doutor Nlson)
O segundo aspecto que chama a ateno est no fato de que esse smbolo de identificao do trabalho profissional assume tal relevncia que atravs dele que, em primeiro lugar e espontaneamente, os entrevistados discorrem sobre suas vidas de trabalho: por meio do relato da sucesso de ruas, bairros u locais da cidade onde fixaram seus consultrios que esses mdicos encontram o modo adequado e suficientemente explcito, segundo o especfico entendimento que tm acerca do viver para qualificarem suas prprias vidas profissionais.
Comeamos nossa clnica particular. Meu consultrio foi na Conselheiro Crispiniano, perto do consultrio do Schor. Naquele tempo ainda havia condies de fazer medicina privativa como no se tem mais hoje. Foi l que comeamos. Depois, em 1947, achei por bem arranjar uma namorada. Nos conhecemos no casamento de um amigo, de um ex-colega l no Rio, que trabalhava conosco na Santa Casa, faleceu h pouco tempo. E, ento, resolvemos alugar uma casa e, a, comeamos nova clnica. Fazia a clnica na Conselheiro e em casa, na Rua Anhaia, esquina com Slon. E l ns comeamos os primeiros anos de casamento. Depois acabei mudando para um apartamento que eu comprei e passei com a famlia para a Rua Slon, e fiz consultrio l em casa tambm. Eu j tinha mudado o consultrio da cidade para a Rua Marqus de Itu. Depois com o tempo, ns fomos nos limitando e passamos a ficar fixados ao consultrio do bairro. A mudamos para a Rua Trs Rios, fiquei mdico de bairro. Foi ento que tive a ocasio de conviver com vrios colegas, tinha um... que fumava muito... faleceu de tanto fumar... fomos medi-
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cos de bairro, no Bom Retiro. Ns nos tornamos um centro mdico, um agrupamento mdico... sentimos que o ambiente mdico estava l mais ou menos no mesmo nvel que o do centro. Trabalhei trinta anos como mdico de bairro, no Bom Retiro, que se tornou, digamos, um centro mdico diferenciado. Naquela ocasio alguns colegas que estavam l no Bom Retiro, estavam preocupados com a chegada de maior nmero de mdicos. Eu dizia o contrrio: quanto mais mdico chegasse melhor, mais diferenciada a medicina se tornaria. E realmente foi o que aconteceu. O Bom Retiro se tornou um centro mdico de diferenciao mais ou menos no nvel do centro. (doutor Maurcio) Entre a clnica de bairro e a clnica do centro, pelo menos duas medicinas se realizavam. A de bairro, pela prpria escassez de mdicos, tinha que ser uma prtica no especializada, com parcimnia no uso dos recursos materiais e servios complementares de diagnstico ou teraputica ento existentes. Por isso mesmo, tambm correspondia s possibilidades de um incio mais rpido de obteno de renda pessoal na profisso, para os mdicos que dispunham de poucos recursos. Destinava-se sobretudo, ento, aos que encontravam dificuldades, seja para combinarem atividades remuneradas com aquela voluntria nas Santas Casas ou instituies similares, para um maior aprimoramento tcnico ou para especializao, seja para selecionarem clientela na observncia a uma atuao mais especializada. A clnica de centro, ao contrrio, permitia maior independncia de uma propaganda pessoal, j por estar situada na rea dos especialistas, dos professores e da clientela diferenciada:
Naquela poca a gente costumava dizer que ficava caando mosquinha; ficava estudando e, enquanto isso, iam chegando os pacientes. Ento, assim, fomos criando a nossa clnica... recomendados por um colega ou outros... e assim fomos... No centro era diferente. Os pacientes vinham de outros bairros procurar os consultrios mdicos pela lista telefnica ou por indicao, recomendao. A maioria dos consultrios ficava no centro. Os consultrios considerados diferenciados eram sempre na Rua Marconi, na Conselheiro Crispiniano, Xavier de Toledo, aquelas bandas l do centro; as pessoas mais ricas eram atendidas a. (doutor Maurcio)
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O consultrio s teve alguma clientela para sobrevivncia depois que eu vim da Amrica. Antes, no. Eu no cheguei a fazer propaganda do consultrio nesse comeo, antes de ira pra Amrica. Isso eu nunca fiz, nem fao hoje, e nem pretendo fazer, viu? Montar consultrio naquela poca no era to difcil, mas ter clientela era. Ningum procura um mdico recm-formado. Procura por indicao um mdico que tenha experincia, que j tenha alguma fama, mais conhecido, no ? Mdico recmformado tem algo contra ele, que a suposta falta de experincia. Mas, a, quando eu vim da Amrica a as coisas mudaram. A as coisas mudaram porque a eu era o tal, n? As pessoas ficaram sabendo porque eu... Um falava pro outro e indicavam. Os prprios colegas indicavam. Eu tive consultrio em bairro por pouco tempo. Inclusive tive um colega que tinha consultrio l no Bom Retiro e ele me cedeu umas horas l de manh e eu fui l uns tempos. E tambm no Brs eu tive, mas tambm no fiz muito progresso l. Eu s fiz clientela particular l mesmo, como eu disse, depois que eu voltei da Amrica, depois da bolsa de estudo, viu? Clnica aqui no centro, clnica de gente mais qualificada. A uma clnica diferente, naturalmente. Porque uma clientela mais exigente, clientela mais esclarecida, que aos primeiros sintomas ou sinais de qualquer coisa j procura o mdico. E no como os outros que deixam a doena evoluir, vo tentando com os antitrmicos ou remdios caseiros, e s depois que a doena evolui bem, a que procuram o mdico. A diferena essa, n? (doutor Paulo)
A clnica de centro, porm, ao contrrio da do bairro, para o recm-formado, como profissional ainda de pouca autoridade tcnica em razo da pouca experincia clnica pessoal, quase significava a necessidade de iniciar-se na profisso de forma associada a um colega mais velho, mais experiente, mais renomado, e no de forma independente:
A clientela... nesse comeo, no era minha... eu pegava o que chegava, n?, porque... primeiro a gente... no era muito moda, naquele tempo, porque no era muito tico, voc fazer grandes propagandas, n? Depois praticamente todo mundo comeava assim. Quer dizer, voc ou ia prum hospital, ou ia prum bairro, alugava uma sala, punha uma placa na porta e ficava esperando algum entrar. Voc no tinha assim um... Evidentemente, tinha encaminhamento de algum colega, ou voc se juntava a um colega mais idoso, ou um parente, ou uma instituio, um hospital, qualquer coisa, e... e ia cobrindo as horas do outro que
estava, vamos dizer, tentando fazer horrio mais lgico. Ento eu passei a atender mais chamados, visita mais fora de hora papai me mandava, ele no ia... Quer dizer, voc ia fazendo uma... voc ia funcionando mais ou menos. Voc comeava quase sempre... mais ou menos como assistente de algum. A no ser que tivesse vamos dizer ir prum lugar mais longe onde no tivesse um outro mdico. Praticamente no existiam convnios, nem credenciados. Voc j tinha INPS, mas voc no tinha... que eu lembre, nenhum seguro sade. Nem mesmo, que lembre, nenhuma medicina de grupo funcionando. Ento, a pessoa ou era do INPS, ou era... h... clnica privada. (doutor Lus)
Alm desse h outros elementos que diferenciam os servios mdicos entre si. De um lado, a experincia pessoal, de outro, as especificidades da qualificao tcnica, que no incio do perodo considerado ainda se resume formao escolar em geral, como conta doutor Paulo propsito de sua viagem aos Estados Unidos ou como aponta Eduardo Etzel: Foi a poca em que os mdicos tinham em seu receiturio e nos anncios a sugestiva e convidativa frase dos hospitais de Paris, Londres e Berlim, sem especificao alguma por possvel falta de ttulos, mas que impressionava e atraa clientes.9 Ser mais ao final do perodo considerado (ao final dos anos 50), que ser especialista e incorporar mais tecnologia material ao cuidado mdico surgir como importante elemento para distinguir a prtica profissional. Esse fato aponta para as transformaes da medicina em que progressivamente tanto os equipamentos quanto a organizao institucional correlata da produo de servios, viro substituir, como valor maior na qualificao da prtica, a experincia clnica pessoal ou o local de fixao do consultrio. Com isso se deslocam para os especialistas, para os mdicos novos e atualizados, para os tcnicos antes mais hbeis que observadores pacientes, para o hospital e todos os seus equipamentos, e para a empresa mdica e todas as suas facilidades, os fatores que comporo o critrio principal na diferenciao dos servios. As pessoas cedem lugar ao instrumental s engrenagens, pois como diz doutora Emlia, hericos, agora, sero a penicilina e a sulfa. Todos os mdicos entrevistados reformularam suas prticas nesse sentido da medicina tecnolgica, desenvolvendo-a por estratgias s vezes mais prximas entre si, s vezes mais particulares, em funo das peculiaridades de cada situao de trabalho j constituda. Diante desta, nem todos os aspectos que de fato se transformam sero exatamente percebidos
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como alteraes ou como se a prtica tivesse substantivamente mudado, ao passo que outros logo sero compreendidos como visivelmente diversos. Na totalidade do exerccio profissional, porm, todos sabem que refizeram os espaos, os momentos e as formas de realizao da liberdade de ao pessoal, liberdade que lhes caracteriza as b ases de sua autonomia enquanto profissionais.
A LIBERDADE REFEITA a) a atualizao necessria
Esse problema se a gente quiser um problema de evoluo. Problemas de evoluo so todos iguais, n? Quer dizer, num determinado momento um aparelho aperfeioado para tal coisa e ns, que temos esse aparelho, vemos o aperfeioamento e adquirimos aquele outro. Uma determinada tcnica... Ento, tudo isso so coisas que vo surgindo e a gente vai incluindo na nossa evoluo. Quer dizer, ns sempre fomos... permeveis a toas idias justas, modernas, boas... Sempre fomos! H, evidentemente, conquistas que so gerais, que todo mundo... Porque voc sabe, naquela poca no havia nenhum antimicrobiano. O primeiro que apareceu foi as sulfas, os derivados da sulfona. Ento, todo mundo usava sulfa em qualquer doena infecciosa. Depois que surgiu a penicilina, foi absorvida por todo mundo. A estreptomicina a vem... Depois veio a tetraciclina; idem. E, evidentemente, essas novas drogas foram... produzindo mudanas no panorama clnico. Claro! Antigamente, naquela poca, a gente h sessenta, setenta anos atrs, como que a gente tratava pneumonia lobar? Era com cataplasma de linhaa! Hoje no se conhece; nem se chega a ver. Ento estas coisas produziram modificaes grandes. Isso a era... era normal! Na medida que ns dispnhamos de uma conquista, ela era usada, a gente verificava que havia melhora, as coisas corriam melhor... Isso... no tem nada, no h nada que possa espantar a gente, no h nada de espantar. Parece que tudo uma rotina que vem caminhando, n? caminhando normalmente. Ento, quando surgiram aqueles monitores, a gente colocava o monitor e achava muito interessante que voc podia ver a presso arterial do indivduo sem medir, sem nada. Tudo isso eram conquistas que a gente gostava de ter porque isso dava imediatamente uma srie de informaes para a gente, n? Mas isso...
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isso produziu as modificaes que eram possveis; que eram possveis na... na poca, n? (doutor Antnio)
proporo que os novos recursos tecnolgicos foram aparecendo, como tambm proporo que correlatamente se foram estabelecendo as especialidades mdicas, ambos foram incorporados prtica profissional. Ocorre uma polarizao positiva por referncia a essas caractersticas em funo do prprio conceito de inovao. Inovar entendido como sinnimo de estar mais atualizado relativamente ao desenvolvimento cientfico-tecnolgico, absorvendo os avanos diagnsticos e teraputicos. A atualizao to importante para qualificar o desempenho do mdico que parecer igualar, pela insero na medicina tecnolgica, prticas antes diferenciadas:
Eu trabalho hoje num bairro; o hospital fica num bairro. Eu no diria que fao medicina de bairro. Talvez, no. Porque ns temos todo conforto, ns temos toda a atualizao mdica no hospital... Ento, no vejo. Acho que a mesma medicinal Tanto faz o hospital do Brs, como o Santa Catarina, como outro hospital assim deste tipo. Podia-se tirar uns dois ou trs hospitais de So Paulo, esses que esto mais bem aparelhados. A, sim! Mas, em geral, no. So a mesma coisa. (doutor Fbio) A incorporao de tecnologia pode significar uma circunscrio da atuao clnica a reas mais especficas da medicina e aprofundar os conhecimentos cientficos correspondentes. Atualizar-se seria, dessa perspectiva, para os que ainda no eram especialistas como clnicos ou cirurgies de bairro, efetivamente se aproximarem da especializao. Isso representar uma forma de melhorar seu desempenho e, por conseqncia, captar e manter a clientela, sendo a ausncia de movimento na direo da especializao conotada de forte sentido negativo: No comecinho do consultrio eu fazia tambm pequenas cirurgias. Um pouquinho de abscesso, fimose, sempre fazia no consultrio. Mas todas as cirurgias um pouquinho maiores eu mandava para o hospital do Brs, onde o Arion me dava uma mozinha l. E depois que eu fui me habituando e estudando um pouco mais e entrei na Ginecologia e Obstetrcia. A comecei a fazer as duas especialidades e fui deixando a Clnica Clnica Mdica, propriamente dita e me dedicando mais
na parte ginecolgica e obstetra. Eu atendia criana, tambm, Pediatria, naquele comeo. Porque a gente l atendia tudo! Consultrio de bairro, n?, a gente atendia tudo: Pediatria, Clnica, Ginecologia, Obstetrcia... Naquele tempo, apesar de no fazer as especialidades, a gente sempre aceitava os casos e tentava resolver, no ? Resolvendo da melhor maneira possvel, me interessando mais pela parte ginecolgica/obsttrica e fui deixando a Pediatria que, de fato, abandonei logo, j que no era pediatra mesmo apesar de gostar muito de criana. Talvez se eu fizessse Pediatria eu faria bem, mas, passou, deixei. E fui deixando os adultos e at hoje apesar de j ter deixado h muito tempo tenho clientes do incio do meu trabalho que procuram ainda na parte clnica. (doutor Fbio)
Assim, a especializao que aparece no incio de suas prticas com uma relativa importncia para qualificar o desempenho pessoal, a partir da plena configurao da medicina tecnolgica, principalmente como decorrncia da presena do equipamento, mostra-se como nica via que o mdico tem para firmar-se profissionalmente, deslocando definitivamente o no-especialista do mercado. E como bem descreve doutor Nlson, esse deslocamento tambm, simultaneamente, uma reviso do valor do consultrio, perante o hospital:
Eu, por exemplo, tinha muito chamado domiciliar. Coisa que hoje muito raro! Muito raro por causa desses prontos-socorros. Porque eles telefonam, vem a ambulncia, e o sujeito j visto l... A equipe boa. Hoje as equipes mdicas esto bem formadas! Porque, no meu tempo, se o sujeito me chamava, eu ia na casa dele com o esteto e com o aparelho de presso. S com isso eu vou, se me chamar agora! Com o abaixador de lngua e uma lmpada para ver a garganta. E o resto na percusso que voc aprendeu, e tudo na ausculta, e tudo direitinho... Agora, naturalmente, hoje a turma chama o pronto-socorro. melhor! Eles j chegam na tua casa com a ambulncia, chega um colega junto... E interessante! Quando precisar, chama! Como eu j chamei! E chega o sujeito com toda a ... eles vm com um laboratrio inteiro l dentro. Vem com uma coisa... Parafernlia! Tiram a presso, tiram... fazem eletro, fazem ecocardiografia... Fazem tudo! Inclusive a medicao! J vem com uma bateria de remdios, injeo de todo jeito... Quer dizer, muito mais interessante do que voc chegar l, um mdico simples, chega a p porque perto do consultrio... Voc vai
ver l: Como que ? O que ? Pois no! Vamos entrar. E a famlia... fica l arrumando depressa a cama, tal, e coisa... No meu tempo a gente freqentava a casa do paciente, ficava o mdico da famlia... E geralmente a pessoa dizia: No! O senhor venha conversar. Pode voltar quando quiser. E isso era interessante porque a gente tinha uma idia do doente, da evoluo dele... A passagem, assim, pro prontosocorro j mudou essa relao. Eu acho que mudou. Eles preferem o pronto-socorro porque porque o pronto-socorro chega, j d o remdio, j faz o que precisa, remove pro hospital... Se a pessoa perguntar: O senhor indica algum hospital? Eu indico. Qual que o melhor nesse caso pra levar meu pai? Pra mim, eu acho que o Hospital X! Por que o senhor acha? Ah, porque um hospital que tem cinco mil mdicos e (uma hiptese) um aparelhamento ultra-moderno. Pronto! Basta falar isso que a pessoa fia impressionada! Aparelhagem ultramoderna! Os hospitais chamam mais a ateno por serem mais aparelhados. Agora no tem mais aquilo do camarada chamar a gente em casa, ficar mais a domiclio... Acabou! Hoje s tem conveniados! Eles j tem os seus hospitais e os seus prontos-socorros! Acabou a clientela! Porque hoje em dia o pessoal j est mais esclarecido. A no ser na... acredito que na periferia. O pessoal est esclarecido hoje. Porque eles raciocinam assim: O que que adianta eu chamar esse mdico? Eu vou chamar o doutor Nlson pra vir aqui, ele no cardiologista, ele clnico geral. O caso de papai me parece corao porque ele j teve um infarto... Ah! Vamos chamar j o pronto-socorro cardiolgico! O sujeito j parte desse princpio. Se tiver que pagar o doutor Nlson, eu prefiro pagar o pronto-socorro cardiolgico, que j vem com a bateria de remdios a. E j remove pro hospital tambm! Entendeu como ? Pra ns, clnicos velhos, piorou muito! E prum mdico que saiu agora da faculdade vai ser a mesma coisa. Agora tudo na base da especialidade. Voc no pode ser clnico sozinho. Hoje voc tem que fazer especialidade se voc pretende viver da medicina. E nessa especialidade se puder, pegar um hospital. Fica num hospital l, de plantonista! Por exemplo, voc parteiro. Fica no hospital l, no teu planto. Caso de parto que aparecer voc pega no teu planto!
Eu acho que a medicina hoje est assim! Quando eu me formei no era assim, no se fazia tanta especialidade! Aqui no bairro eram poucos os especialistas, tinha o parteiro, tinha o ginecologista... E as pessoas vinham primeiro pro meu consultrio. Quer dizer, a gente era o ai,
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Jesus! Tinha placa assim, era o meu nome, Clnica Geral, n?, s! Mais nada! E vinha molstia de senhora, vinha de tudo... Ento eu vi a placa a, gostei, estava passando de bonde... Eu passei a e vi o senhor... O senhor entende de criana? Entendo. Vamos ver. Chegava outro a: O senhor entende de pele? Eu no era dermatologista, mas eu era obrigado a entender. Ento deixa eu ver isso a! Isso eczema, uma micose... passa isso aqui! Era assim! Estava muito melhor! Naquele tempo havia mdico! Naquele tempo era mais difcil ser especialista porque clnico resolvia muita coisa. Isso comeou a fiar assim agora, todo mundo especialista.
Embora reconhecendo a importncia da especializao para caminhar para se manter atualizado, esta nem sempre ser alternativa compatvel com o exerccio profissional j estabelecido. Assim sendo, a forma de atualizar a prtica preferencialmente adotada dar-se- atravs da introduo do uso mais sistemtico dos equipamentos diagnsticos representado pelo uso direto dos aparelhos ou pelo uso dos recursos de servios de terceiros (laboratrios clnicos, os servios radiolgicos), e tambm atravs da introduo do uso de instrumentos teraputicos novos, sejam eles equipamentos, frmacos industrializados ou mesmo o hospital. Este ltimo deslocar o consultrio e o domiclio definitivamente, como forma mais apropriada de espao teraputico.
Hoje voc no faz uma consulta de Gineco que o cliente saia satisfeito se voc no pedir, pelo menos, um ultra-som, uma colpocospia e um papanicolau. Quer dizer, isso... voc tem que pedir... no que voc... a no ser que voc acha absolutamente que no precisa e se o cliente concordar com a sua idia de que ele no precisa. Se no voc vai ter que pedir isso. (doutor Lus)
Na rea de medicamentos, ou na rea de exames diagnsticos, recurso diagnstico, quando aparece uma inovao eu gosto de incorporar, desde que oferea vantagem. Sem dvida nenhuma! Estou pronto a incorpor-la, viu? Desde que haja necessidade, que haja vantagem, seja do meio diagnstico e ajude o diagnstico correto e uma teraputica mais adequada, n? Naturalmente, nessa parte, por exemplo, de tomografia tomografias computadorizadas isso contribui muito para melhorar o diagnstico. No s melhorar o diagnstico como tambm diminuir a exposio do paciente a raio X. Eu senti isso
na minha clnica peditrica. Eu uso bastante. Em termos de medicamento, quando surgiram os antibiticos, mudou radicalmente a teraputica. Ns, antigamente, quando me formei, a gente tratava broncopneumonia com injeo de leo canforado. Ou ento, ainda se usava o abscesso de fixao, coisa desse tipo. Ento estvamos praticamente desarmados. Depois surgiram as sulfas. Foi um progresso grande! E depois vieram os antibiticos. (doutor Paulo)
Naquele tempo os clientes no aceitavam muito os exames de laboratrio. Precisava insistir muito, sabe? No sei se pesava um pouquinho assim na parte financeira, mas a gente tinha um olho clnico maior do que o atual. Eu sempre ia bem! E fazia os diagnsticos com a Clnica. S com a Clnica, viu? No tnhamos assim muitos recursos como a penicilina, sulfa, mas mesmo assim a gente conseguia resultados bons. Quando era necessrio, a gente pedia exames laboratoriais, raios X... No os mais sofisticados, mas os mais comuns, mais de rotina, que a gente fazia quando pedia os exames de laboratrio. E existiam laboratrios no Brs. Por l na gua Rasa, Avenida Celso Garcia. Laboratrios que para exames de rotina, simples, resolvia. Eu tive resultados bons. Era mais freqente eu pedir exames de fezes, principalmente; urina... E raio X estmago, parte renal, vescula - ... Eu ficava por a! J era raio X contrastado. No tnhamos ultra-som, no tnhamos endoscopia no existia ainda, no ? Hoje em dia ns estamos a com toda essa maravilha. (doutor Fbio)
Inovar, simultaneamente, resultou em dar novas diretrizes ao trabalho do consultrio, que ultrapassam os limites internos a esse trabalho e sobretudo alteram as regras das relaes com seu exterior. Assim, a inovao ser tambm outro modo de articular-se com os outros servios e com a clientela. Este aspecto, contudo, j no receber a mesma valorizao positiva, isto , ser tomado como o lado mais negativo das transformaes na prtica. A qualidade negativa, no caso, significa a necessria reordenao do que interno e sob seu controle pessoal, em razo do que o novo externo, dizendo respeito, pois, diretamente posio de autonomia profissional: s bases mais pessoais de organizao da prtica e auto-suficincia j construda do exerccio profissional. Essa necessria alterao das relaes entre o trabalho do consultrio
privado e outros servios, ou entre o trabalho do consultrio privado e a clientela, d-se por razes de ordens diversas, alguns das quais sero concebidas como produtos mais prximos da incorporao da tecnologia material; outras, pelo contrrio, parecero injunes exteriores medicina. Ambas, porm, apresentam-se como impondo uma redefinio da capacidade resolutiva do ato isolado de cada mdico individual, que escapar ao controle pessoal daquele mdico. Valer-se mais dos especialistas ou pedir mais exames depender mais de servios de terceiros e onerar mais a clientela, embora v ao encontro das novas exigncias tcnicas, qualificando melhor o desempenho do mdico e sobretudo v tambm ao encontro das prprias expectativas do paciente, que agora se manifesta ativa diretamente sobre a conduta mdica:
E esse exame, comecei a fazer, assim, de rotina, desde que... acho que desde formado! J era moda! J se usava papanicolau. S que agora ele ficou bem rotina! Ento voc pode... frequentemente... Isso outra coisa! a tal histria: do progresso da ateno sade e das campanhas que se faz, s vezes. Frequentemente passa cliente de convnio. s vezes: Ah, faz um ano que eu fiz papanicolau. Ento eu vim pro senhor examinar e pedir o exame. Isso j entrou na cabea da maioria das pessoas que em cada ano, ano e meio, o pessoal vai pedir o exame. Ah! Esqueci de pedir! No fiz o ano passado, mas precisa fazer! Precisa mesmo, n? Ento isso entrou direito... Ento eu mano colher. Porque eu mando pro laboratrio! Eu nem olho! Prefiro mandar pro laboratrio fazer tudo. Quer dizer, no tenho aparelhos instalados no consultrio. No tenho nada! No tenho! S fao o pedido e encaminho. Bom, tem colegas que preferem eles colherem. Isso varia. s vezes voc manda pra um laboratrio... srio, um laboratrio de confiana, j fica tudo por conta do laboratrio. Aquela histria de vai, o laboratrio acha que voc colheu mal, ou ento fica na dvida, se acontece qualquer coisa voc que deu... culpado... Ento, acho que se d responsabilidade toda pro laboratrio. Eu acho mais prtico. Tm colegas que preferem eles colherem. Isso eu acho que ou voc pode e faz, ou voc deixa outros colherem porque se no a mesma coisa que voc vai inventar de ficar colhendo sangue pra saber que colheu na hora certa ou do jeito que ele queria, n? (...) Na minha opinio a novidade a ultra-sonografia tambm, e a endoscopia. As endoscopias, de maneira geral. Eu acho que foi um progresso muito grande, indiscutivelmente! A endoscopia ficou para mim como uma espcie de substituio do raio X contrastado. Mais frequentemente. Hoje eu peo
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muito raramente raio X contrastado. S se doente for muito medroso de... endoscopia. Mas a grande maioria das pessoas aceita. outra coisa que est mais ou menos popularizada. Voc nem precisa explicar muito. Acho que j todo mundo j tem algum que j fez e que j no se queixou muito. Ento... h... o pessoal aceita... Vem... quando j no vem com o pedido: No bom fazer uma endoscopia?. (doutor Luis)
Para o doutor Fbio a atualizao significou incorporar diretamente os equipamentos e para tanto tambm transformou sua prtica, relativamente isolada e independente, em trabalho coletivizado, dividindo suas atribuies pessoais com outros dois colegas mais jovens e inserindo seu prprio consultrio no interior do hospital:
Em termos de aparelhagem, teve diferena ter mudado para dentro do hospital. De fato teve porque no hospital tinha raio X, tinha laboratrio, tinha todos os especialistas que, naturalmente, se houvesse necessidade, encaminhava. Ento, facilitou muito para chegar ao diagnstico, claro. E com esses aparelhos de outros colegas, tambm. Porque em meu consultrio sempre foram mais ou menos os mesmos, l. Depois que ns viemos para o hospital mudamos ficamos com a parte de G.O., com esses dois colegas. A mudou porque ns conseguimos diversos aparelhos da especialidade, n? Mas at ento, no! Tinha consultrio, mas um consultrio simples. No tinha muito aparelho, no. Quando tiveram esses dois colegas, eu incorporei o colposcpio, ultra-som, sonares... So mais ou menos esses a que o nosso consultrio incorporou. O trabalho com dois colegas e a incorporao desses novos aparelhos aconteceram juntos. Ento ns adquirimos, fizemos a juno, fizemos um conveniozinho a, uma clnica. Eles queriam usar os aparelhos todos e ficamos com o consultrio montado para atender a especialidade. A minha deciso de compartilhar com eles minha clientela pesou na incorporao da aparelhagem. Se eu continuasse sozinho, provavelmente eu teria melhorado tambm. Porque eu freqentei um pouquinho a Maternal l no Brs e a Maternal tinha mais recurso. E a gente ento ia se entrosando, e eu iria adquirir alguma coisa. Mas a presena deles facilitou porque eles eram formados mais recentemente e eu estava mais afeto ao consultrio. Eu no freqentava hospital nenhum. Estudava, claro! Mas eu tinha assim um meio melhor para atualizao e
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eles j vieram atualizados, de freqncia em hospitais, de plantonistas l da Maternal. Ento, j vieram com uma formao mais... No digo mais adiantada, mas mais aprimorada, a respeito do uso da aparelhagem. Ento, ns conversamos e resolvemos comprar esses aparelhos que ns temos. (doutor Fbio)
Contudo, mesmo sendo mais problemticas que apenas o especializar-se, as associaes entre colegas ou a necessidade de usar mais intensivamente servios complementares, enquanto medidas de maior dependncia do exterior por parte de cada mdico isolado, foram recebidas como problemas ainda menores e muito menos graves que o redimensionamento daquilo que consideravam como o mbito interno prtica de consultrio. Trata-se, este ltimo, do aparecimento das novas situaes de trabalho, novas modalidades de captao da clientela e novos padres de organizar a produo dos servios, que constituem formas, sob vrios aspectos, socialmente mais viveis e alternativas reais ao consultrio mais tradicional. E se as primeiras alteraes foram tomadas como mudanas que derivaram da incorporao tecnolgica, a diversificao institucional que se estabelece j no tomada to consensualmente como produto direto da tecnologia, mas, de modo mais freqente, como uma forma exterior de trat-la. Assim, se a inovao tecnolgica tida como parte da medicina e a atualizao de suas prticas como necessidade tcnica de mesma espcie, o mesmo no ocorre com a nova organizao social da produo dos servios.
Mas no foi o equipamento! A distoro foi na evoluo da poltica, econmica e cientfica do pas. O equipamento uma conquista moderna que a gente... que todos tm que aceitar. Porque, voc sabe muito bem, que existem... lugares, servios mdicos, que tm um equipamento. No usam o equipamento e o equipamento se estraga e se perde. Mas realmente, no o equipamento. No so os exames que vieram contribuir... No! O que contribui para isso foi a evoluo! (doutor Antnio)
Esta nova organizao produz a diversidade de formas institucionais da produo dos servios, no que diz respeito tanto qualidade tcnica dos padres de servios produzidos, quanto insero dos mdicos no mercaO cotidiano profissional - 105 -
do de trabalho e de organizao formal da clientela. A diversidade significar uma necessria mudana nas regras das relaes entre o mdico e seu paciente e tambm entre os servios, pois a produo destes agora se d organizada sobre bases mais formais e menos pessoais:
(...) eu atendi um camarada, mas eu mano chamar o pronto-socorro pra remover l pro hospital. Ento no indicando ningum, vai pro hospital que eles escolhem. Mas eu dizia: Vai pro Hospital Samaritano, vai pro Hospital SrioLibans, vai... Esse caro! Vai pro Albert Einstein. Tambm caro! Mas l tem gente boa. O senhor indica algum l? No! No precisa indicar. L tem gente muito boa. Tanto clnico, como pediatra, tanto como otorrino... Tudo direitinho! Quer dizer, eu no... eu no sei direitinho quem so os especialistas desses hospitais, mas eu no vou ter tempo de ligar pro Albert Einstein e perguntar: Faz favor! Quem o otorrino que vocs chamam no caso de otite pergurada?. (...)
No comeo da minha clnica era mais fcil pedir exames. Muito mais fcil! Porque os colegas... eles eram... eles se abriam com a gente. No! Se o sujeito no puder pagar o exame de fezes que eu cobro, eu fao o preo que voc mandar fazer. Eu fao! Se voc pedir pra eu fazer por 59, eu fao! Quer dizer , havia esta facilidade! Hoje j no tem isso a! Hoje j... Eu j paguei mdico pra minha senhora, j paguei ecocardiografia e eletrocardiograma. Paguei! E um dinheiro. E sem abatimento nenhum! Quer dizer, antes tinha mais assim relacionamento com os colegas, antigamente tinha muito. Mais camaradagem! Agora, eu, por exemplo, telefonava prum colega e dizia: Olha, eu vou te mandar um caso cirrgico, um apndice, mas voc, faz favor, gente de famlia pobre. V se voc interna num hospital mais ou menos de preo acessvel e, faz obsquio, no sei quanto voc cobra, mas faz um preo bom na sua cirurgia. E fala pro anestesista tambm. Quer dizer, essa coisa havia muito mais... entrelaamento! Hoje difcil encontrar um gentleman, verdadeiros gentlemen. Era gente que te tratava com... uma gentileza fantstica! A gente ficava at encabulado com tanta delicadeza. (doutor Nelson)
Tem uma srie de coisas que hoje a gente no faz mais, n? No faz mais uma verso, no faz... Essas coisas no faz mais, n? De maneira que o desenvolvimento que deu a segurana no nosso trabalho, foi
dando uma... uma ligeireza do doutor nas coisas, mas no no seu doente, n? No sei se eu me expresso bem. Quer dizer, assim: ao mesmo tempo contribui, mas, ao mesmo tempo, tem uma srie de outras desvantagens. Desvantagens pequenas que o mdico quase no se apercebe. Mas, sem querer, ele vai ficando mecanizado no seu trabalho porque tem quem est trabalhando no outro pedao. Ento ele est fazendo o seu. De maneira que d uma segurana pra ele e ele trabalha mais tecnicamente mesmo, n? Pro paciente isso representou a perda do contato mdico e doente, que to contagiosa! E a gente v, s vezes, dizer isso, que os mdicos confundem os pacientes, no prestam ateno direito ao caso e at trocam o tratamento. s vezes, pode-se fazer o exagero de umas... chacotas nessas coisas... que, s vezes, acontecem mesmo e, infelizmente, a gente tem tido essas coisas a nos jornais, n? Porque j no tem... o mdico j no tem aquele aprimoramento de crer no pessoal. Eu sou eu, eu vou fazer eu, e vou ver eu, eu vejo o sangue, eu ponho a chapa l, eu estou vendo ela, vou ver o que fao... No! Qual ? esta aqui, sim senhor! isso, n? Pronto! Ento est bom! Ento mais... ficou um pouco mais prtico, um pouco mais mecanizado, um pouco mais habilidoso na sua tcnica, mas deixou um pouco do mdico, n? (doutora Emlia)
A prpria doutora Emlia, por exemplo, aponta o mesmo aspecto no aparecimento progressivo do pronto-socorro como forma alternativa ao chamado mdico, at mais adequada aos tempos modernos e mais confortvel mesmo para o mdico, porm mais despersonificador da prtica profissional:
Ento essas coisas foram mudando tambm. O mdico j no foi atendendo os chamados longe, n? Fica mesmo pras ambulncias e os prontos-socorros e que so mltiplos e que no justificam mais o mdico sair de noite. A gente chama o pronto-socorro e o pronto-socorro vai... levando o paciente. E, depois, o mdico vai onde o paciente foi, n? J no existe aquele... Isso despersonificou o mdico! Ele vai no hospital e aceita o mdico que est de planto! O que ele no aceitava no meu tempo! No meu tempo, se a gente perdesse o parto - a gente ficava escravo, mesmo! porque se a gente perdesse a hora do parto, a paciente que no fosse atendida... Ah! Aquilo era uma coisa sria! O paciente fazia a sua propaganda! (doutora Emlia)
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Entendendo esse processo de reestruturao global da organizao da assistncia mdica como derivado sobretudo da forma pela qual o Estado resolveu o problema do custo relativo ao consumo dos servios na medicina tecnolgica, esses mdicos viram na participao do Estado, por via da Previdncia Social, o fator externo interferente nas regras que definem o acesso da clientela aos diversos servios e mesmo ao consultrio privado, ou nas regras da articulao entre os vrios servios mdicos.10 A criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (1966), simboliza o auge de uma reorientao, desvirtuando o processo natural e correto dos jovens recm-formados de participao na vida profissional, qual seja, o de se estabelecer no mercado por via do esforo e desempenho pessoais do mdico na prtica liberal do consultrio privado. Ao oferecer a facilidade de remunerao fixa e garantida, mesmo que menor do que a obtida na situao de trabalho no consultrio particular, a condio de emprego aparece como alternativa complementar difcil situao de clnica privada, para depois assumir propores e aceitaes muito maiores:
Era uma medicina, vamos dizer assim, profissionalizante, particularizada; quer dizer, no a medicina empregatcia. O mdico mo tem chefe, no tem patro, ele o seu prprio patro! No havia empregos para mdicos! Os empregos surgiram depois, com a hipertrofia terrvel do INAMPS! Fantstica! E, depois, a formao da medicina de grupo. (doutor Antnio)
Quando eu me formei no tinha muito... muito emprego mdico, no. Mas havia j uma certa... uma certa inclinao pro cidado arranjar emprego. Pelo menos um emprego para garantir o... o mnimo indispensvel pra ele viver. Ento ele j procurava um encosto. muito razovel isso. No tem problema! Ento voc sai da escola agora, por exemplo, e aparece uma oportunidade de ser assistente do professor l, tal. Ento, voc... agora! Voc ganha l um ordenado que d pra voc se defender, solteiro... Voc pega o emprego! Mas no fica... fica s pensando naquilo! assim o mdico! Eu aceitava aquilo, aquelas duas, trs horas, ver aquela meia dzia de sujeitos que voc l... outra coisa qualquer. E depois o sujeito ia pro consultrio dele receber os seus clientes. Agora, ser franco-atirador o que seria o ideal pro mdico! Mas era difcil! Agora, piorou, n? Naquele tempo j era difcil! (doutor Nlson)
De outro lado, a criao do INPS teria desvirtuado as regras do exerccio autnomo-independente e, portanto, tambm sua qualidade, ao abir formas alternativas de acesso a servios mdicos de baixo custo para a clientela, com as quais o trabalho do consultrio privado obrigado a compor:
Eu peguei, talvez, o finzinho da clnica particular... em que voc ainda conseguia formar uma clnica particular. Eu no cheguei a... vamos dizer, a minha clnica aumentou durante um certo perodo e, agora, ela tem diminudo. Tem diminudo pra todo mundo. A clnica privada pura, n?, que a gente vai l, paga a consulta, e se precisar uma cirurgia, vai, paga a cirurgia, paga o hospital. Ou seja... um ou outro de clnica particular. Em geral, os servios mais caros a pessoa no tem condio de fazer. Ento acaba indo pro INPS, e acaba voltando. Ento o que voc faz diagnstico, indicao teraputica, ele vai fazer a teraputica- se cirrgica fora, e depois volta pra voc fazer, vamos dizer, ps-operatrio e continuar orientando. Isso relativamente comum hoje, pelo menos comigo. Ento, algum que chega... vamos dizer, com uma lcera de estmago, voc trata, no melhora, precisa operar. Tudo bem! Quanto vai ficar? tanto. Vai gastar mais ou menos isso. muito. O que eu fao? Procura um... o INPS. Leva... faz uma cartinha qualquer encaminhando, leva os exames, ele vai, opera, depois volta, e voc acaba controlando depois, dieta... alguma coisa que est acontecendo com bastante freqncia agora. Tenho impresso que no nosso esquema a clnica privada praticamente vai desaparecer porque a medicina est ficando um pouco cara. Ento o cliente vai ter condies de pagar a consulta, vai ter muito pouco condies de pagar exames mais sofisticados e condies nenhuma de enfrentar cirurgia, ou UTIs, ou coisa desse tipo. Antigamente no, o cliente fazia tudo com a gente... mas a gente tambm fazia mais... (doutor Lus)
Alm disso, sendo tambm por meio da Previdncia Social que inicialmente passam a se estabelecer as medicinas de grupo e as empresas mdicas, as transformaes na organizao social da produo de servios significaram uma perda efetiva da clientela tradicional, isto , captada pelos antigos mecanismos difusos, o que obrigou esses mdicos adoo de medidas que romperam com seus isolamentos: alguns, como j vimos, inseriram ou consolidaram o consultrio dentro do hospital, onde a captao da clientela garante-se pelos mecanismos e atrativos do prprio hos-
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pital, e outros vincularam-se aos mecanismos formais dos convnios e credenciamentos. Mas para todos a nova forma de organizao social da produo dos servios significou a perda da clientela prpria e exclusiva:
No meu tempo era mais fcil ser mdico de consultrio. Eu comecei a trabalhar numa poca em que comeou a socializao da medicina. Ento comeou a aparecer esses negcios que o Getlio Vargas inventou. Quer dizer, socializar s custas do mdico. Ele comeou a fazer todo o benefcio pro povo, mas s custas do mdico. Antigamente o mdico atendia de graa na Santa Casa, mas depois tinha o consultrio dele que contava como renda, n? Depois quando chegou o INPS, ento a de graa quase o dia inteiro. Porque, da, as pessoas j pagavam o INPS e no pagavam nenhumm outro mdico. Ento comeou a degringolar tudo. Foi a socializao da medicina s custas do mdico! E no meu consultrio isso deu um impacto forte, tambm. Diminuiu bem o nmero de clientes. Quando eu fechei o consultrio em 65 j estava com uma clientela diminuda. Porque a s que pode, n? Ou ento, quem queria saber o diagnstico mais certo. Porque tem isso: esse negcio do doente chagar l no INAMPS, o mdico s olha e, s vezes, faz o diagnstico de olhar. No d, n? Ento, s vezes, o doente quer saber um diagnstico melhor, quer saber mais um pouco, ser bem atendido, ento ele vai no consultrio particular, vai pagar, n? Muitos colegas fizeram convnio no prprio consultrio. Eu nunca tive! A precisava ter mais um ou dois colegas junto, n? Nesse caso mais difcil trabalhar sozinho. Ento, dois ou trs, faz o convnio, abre uma empresa... A precisa atender o dia inteiro. difcil sozinho. (doutor Silvio)
Ento, o INPS tinha um determinado nmero de hospitais que no dava pra atender todo o pessoal. Ento, o pessoal de medicina de grupo comeou a montar hospitais nos bairros e fazer convnio com o INPS, vivendo custa do INPS. E hoje todos os hospitais de So Paulo, com duas ou trs excees, vivem custa do INPS. Bom, ento o que acontece o seguinte: que em funo do crescimento do INPS e do crescimento das empresas de medicina de grupo, das sociedades de pr-pagamento, como o caso do Hospital So Lus, no sei o qu, que o indivduo compra o ttulo e ele... ento recebe assistncia grtis, tudo isso, claro que a clnica privada comeou a sofrer, comeou a diminuir. E vem diminuindo gradativamente at hoje, em que a clnica privada hoje est praticamente abandonada. essa a situao que ns
vivemos hoje! Em termos de medicina capitalista ou de medicinal... vamos dizer, de autnomo, isto! Quer dizer, os mdicos de mais idade j, aposentados, etc., no tm mais clnica suficiente para mant-lo. Absolutamente no! E os novos, tambm no tm! Porque no sobra cliente do INPS, das sociedades de grupo; no sobra clientes para manter o... o consultrio de um indivduo... de um indivduo autnomo. E isto est acontecendo com outras reas paramdicas: isto vai acontecer com os dentistas, com... com todos... todos eles, n? (doutor Antnio)
Uma outra repercusso das alteraes efetuadas significou discriminar dimenses exteriores ao exerccio profissional tambm por referncia a aspectos ligados pessoa do paciente. Portanto, igualmente aparece como efeito desse processo de atualizao da prtica profissional a retirada para o exterior do ato tcnico dos aspectos sociais da vida pessoal do doente, mesmo os que se relacionam mais diretamente ao cuidado mdico. Estes eram anteriormente objeto do controle tcnico do mdico, uma vez que ele tomava a si a responsabilidade sobre todos os aspectos da assistncia. Essa total responsabilidade significava assumir o controle das formas concretas de viabilizar a conduta tcnica, ou seja, o mdico tomava a si, sob seu cuidado pessoal, tambm a resoluo das dificuldades sociais na consecuo das medidas teraputicas preconizadas. A perda do controle pessoal sobre essa dimenso do paciente vir se agregar aos demais fatores de transformao j referidos da relao mdico-paciente.
Como voc no tinha muita previdncia funcionando, no fim todo mundo fazia previdncia. Ento se... vamos ver: chegava l, chegava l, sbado tarde, uma apendicite aguda, tem que operar. Voc faz o qu? Ah! No tenho! Porque eu fao... eu trabalho na feira, mas no sou o dono da barraca, sou empregado. O dono foi que... que levou junto... Ento voc fazia aquela histria: o hospital fazia um desconto, a gente cobrava pouco... Voc chegava a meio termo razovel. A gente vamos dizer, a prpria estrutura de atendimento da medicina privada dava uma cobertura. s vezes chegava algum... entrava um pobre qualquer com criana com dor de barriga, voc acabava dando o remdio mesmo. Ia l pra ver e... ia buscar a irm da farmcia, abria a farmcia, v se l tinha amostra, pegava um remdio e dava. Ento voc fazia desde a assistncia gratuita at a assistncia bem remunerada, dependendo da pessoa que voc atendesse. Era o que voc tinha que fazer! No tinha outro esquema, n? Se
voc no atendesse, no tinha ningum mais pra atender! Se o hospital no facilitasse um remdio qualquer pra voc dar, a pessoa no ia ter o remdio e no ia ter o dinheiro pra comprar, tambm. Ento voc fazia uma assistncia que, hoje, o Estado teoricamente faz, n? Com isso tambm voc tinha uma clientela diversificada... (doutor Lus)
Ento, naquela poca, o mdico no tinha emprego. Ento, ele trabalhava durante... a manh nos servios universitrios para manter o seu aperfeioamento. E tarde, depois do almoo, no seu consultrio, das duas ou da uma at s oito, nove ou dez horas da noite, atendendo os seus pacientes e, depois, ainda visitava os pacientes em casa, tudo isso. Ento, era uma aproximao muito unida. Um paciente no tinha como hoje o convnio donde ele trabalha, a sociedade de medicina da qual ele comprou o ttulo de pr-pagamento... No havia nada disso! Ento, ele tinha que se servir do mdico particular. E o mdico particular era um indivduo liberalssimo! Quantos mdicos atendiam os seus pacientes de graa no consultrio! Iam at visitlos em casa, de graa, e no cobravam um vintm do indivduo. Ih! Era um nmero muito grande! Porque o mdico, vivendo esse relacionamento razoavelmente estreito com o paciente, ele podia se dar a esta caracterstica de favorecer o paciente... Ento, quantos pacientes eram atendidos graciosamente? Muitos! E esta forma de relacionar era importante! (doutor Antnio)
At onde e como o servio centrado no consultrio seria capaz de cobrir satisfatoriamente a demanda do paciente eram atribuies pessoais do mdico e que passam agora a se definir pela tecnologia e pelas formas de acesso do doente aos vrios servios. Assim sendo, muda o carter da dependncia do paciente relativamente ao mdico, pois o paciente agora pode, por si s, sugerir ou encontrar as solues concretas do encaminhamento da conduta formulada pelo mdico. A forma de utilizao dos servios de pronto-socorro, por exemplo, quando contrastada medicina dos chamados mostra bem a autonomia que o paciente adquire, de um lado, e, de outro, a necessria adaptao do mdico a essa interrupo de seu controle. Ou ento, como relata doutor Lus, sobre o consumo de medicamentos: Agora, alguns remdios... foram timos, importantes. Chegavam a mudar completamente a teraputica, n? Algumas doenas deixaram de
ser problema srio. Igual a gonorria, n? Acabou... praticamente acabou a Urologia at comear aqueles doentes de cirurgia de rim de novo, n?, porque... noventa por cento das uretites gonoccicas iam pra estenose e, ento o sujeito ficava tratando daquela uretite o resto da vida com dilatao de uretra, com no sei o qu, lavagem... Apareceu a penicilina, acabou, n? Ou seja, nem vai no mdico. Ele j vai direto na farmcia e compra... nem pergunta pro farmacutico!
A medicina do servir, do assistir, do aconselhar ou orientar o paciente parece, pois, ter cedido definitivamente seu lugar a uma medicina em que tratar, medicar, curar ou recuperar, sob qualquer base de interveno, isto , seja ela associada ou no a uma assistncia global destinada ao doente, so os novos referenciais de valor. E com tais paradigmas parece no haver mais espao na prtica para que o cuidado relativo aos sentimentos pessoais da alegria ao sofrimento siga pertencendo totalidade do assistir. A prtica que se est construindo parece implicar a presena de outro tipo de interesses e envolvimentos pessoais, de ambos os lados. b) conservando o essencial A maior utilizao dos recursos diagnsticos, a utilizao dos medicamentos industrializados, a hospitalizao, a utilizao dos especialistas ou outros servios mdicos e os demais procedimentos adotados para atualizao da prtica profissional relativamente medicina tecnolgica, so todos eles, ento, uma readaptao do ato tcnico, obrigando a uma redefinio dos referenciais do plano mais pessoal. Mas uma redefinio que a incorporao de tecnologia ser sempre perpassada pelas decises e procedimentos que buscam preservar aqueles espaos nos quais a base mais pessoal pode ser ainda mantida. Se, por exemplo, a presena de novos equipamentos diagnsticos ampliada por referncia prtica anterior, tanto essa presena deve manter-se dentro dos limites, evitando os exageros, quando deve manter a caracterstica de apresentar-se como sento ainda disciplinada pela anamnese e pelo exame fsico. Importar, por conseqncia, a preservao do espao da anamneses, pois esta aparece como o smbolo da personalizao da prtica. O sinal que basicamente a identifica o tempo de conversa na consulta ou o prprio tempo de consulta logo aparece, portanto, como o ponto de honra da busca em se preservar uma autonomia de prtica no exerccio profissional.
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E tem outra, hoje ningum mais tem tempo. Por exemplo, a consulta desde o meu incio de prtica, sempre foi uma consulta, assim, muito demorada. No doente novo, nunca menos de uma hora. A primeira vez que... que eu entro em contato com ele, nunca menos de uma hora. O paciente que eu j... mais antigo, a a coisa mais simples porque eu j tenho uma viso boa do indivduo e, alm disso, eu me considero privilegiado porque eu tenho uma memria muito boa ainda tenho! ento eu conheo todos os doentes. (doutor Carlos)
A durao da consulta muito importante. muito importante porque, desde o incio, eu nunca fiz questo de tempo. Como eu j disse, eu fui sempre muito afetivo, muito... Eu nunca me preocupei com o tempo. E minhas consultas, desde as primeiras, sempre foram consultas completas. Se um cliente queixava da parte ginecolgica, eu fazia em check-up geral. No uma coisa profunda, mais fazia um check-up geral, me aprofundando mais na queixa. Eu tenho notcias de que o doente se queixa, hoje em dia, de um sintoma e o colega s verifica essa parte, pronto, vai embora. Eu no! Eu fazia check-up: tirava a presso, olhava a garganta, ouvido, tudo! Eu fazia um check-up geral, me aprofundando mais na queixa do doente. E no tinha isto do tempo Isto era dez, quinze, meia hora, quarenta minutos. O tempo, pra mim, no era importante. Eu tenho a impresso que com isso eu mesmo criava mais, ficava mais a par da queixa do doente, do passado, me orientava melhor. Mantendo essa estrutura at hoje! (doutor Fbio) Eu ainda acho que, se examinar com calma, se tirar uma histria um pouco sossegado... No precisa ser consulta de uma hora! Voc dirigindo bem dez, quinze minutos, depois que d pra fazer bem o exame e tendo certeza que o cliente volta... (doutor Lus) importante observar que o tempo de consulta mais do que mero aspecto da consulta, pois ele e a conversa simbolizam no apenas a essncia de uma liberdade de ao da prtica liberal, mas a prpria essncia de sua possibilidade tcnica, em que se articulam a ateno, a observao paciente do caso e o instrumento maior que a anamnese, no perodo em que o saber foi o principal meio de trabalho. A ausncia de recursos materiais que prolongassem os sentidos humanos e pudessem poupar a
histria e o exame clnico, diminuindo a conversa e o tempo de consulta, obrigou a uma ampliada anamnese. Na ausncia do raio X, uma pneumonia a tosse com o catarro cor de ferrugem quando se tem febre, e que di a dor que tem posio, o que pode diferenciar da dor enjoada e sem posio da clica renal. Por isso cada sintoma relatado ou sinal observado preciso circunstanciar, qualificar e explorar. A medicina tecnolgica ao mesmo tempo que prolonga o tempo tecnolgico, como por exemplo o do ato cirrgico, encurta o tempo desarmado: tempo mais simples tecnologicamente, mais barato e mais pessoal; tempo da conversa e da consulta, que restrito, permite maior produtividade do mdico. Por outro lado, para o paciente a conversa simboliza a possibilidade de uma participao que, se na prtica liberal restringe-se ao relato, na medicina tecnolgica poder abranger um envolvimento com a prpria formulao da conduta, j que o doente por meio da tecnologia tambm pode objetivamente ter acesso aos dados dos exames. Esse envolvimento seria agora possvel, no fosse o fato de que exatamente pela presena da tecnologia material objetivadora, a conversa termina por se encurtar. O tempo dedicado ao doente na consulta e sobretudo o tempo da conversa so, portanto, as caractersticas que esses mdicos buscam preservar, representando, por seu intermdio, a permanncia da essncia do carter liberal de suas prticas. De mesma forma salientam os mdicos o fato de que a tecnologia deve, mesmo que presente rotineiramente, encontrar no raciocnio proveniente da anamnese e do exame fsico, bem como encontrar no saber clnico operante que pessoalmente desenvolve o mdico, suas justificativas. Assim, o limite ao exagero, ao possvel abuso que vem na medicina tecnolgica, parece reger-se pelos mesmos princpios que marcaram suas atuaes iniciais: o mesmo raciocnio e ainda, at certo ponto, a mesma experincia clnica pessoal, o que deve nortear o momento, a forma e a intensidade do uso da tecnologia:
verdade que a medicina hoje sofisticada! As ultra-sonografias, as tomografias, as ressonncias magnticas, a ecografia... Mas tudo isso tem que ser complemento, no primeiro passo. Eu mantendo a minha forma de clnica como sempre fiz. Quando eu vejo um paciente, fao acompanhamento pr-natal, muitas vezes ela diz: Como ? O senhor no vai fazer ultra-sonografia? Eu digo: No. No momento, no. S vou fazer quando o caso necessrio. E tem muitos colegas que pedem cinco ou dez ultra-sonografias durante a gestao. Eu acho importante quando voc, clinicamente, sente que a gravidez no est
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evoluindo normalmente, que o tero no est crescendo de acordo com a evoluo normal, ou est havendo algum outro problema. Os exames que eu mais peo so os pr-operatrios: hemograma, coagulograma, urina, fezes... Quando o caso, peo tambm dosagens hormonais. Mas no sou de pedir muito exame, no. verdade que exame de laboratrio, pedindo amplamente, impressiona bem o paciente. Mas s vezes se gasta mais dinheiro com exames do que seria necessrio. Ainda me preocupo com a parte econmica do paciente... Com a evoluo da medicina, ns usamos alguns recursos sofisticados. Temos a ultra-sonografia, por exemplo. Quando necessrio no h dvidas que pedimos, mas procuramos evitar o excesso, e tambm encaminhar para servios que no onerem muito o paciente. Na Previdncia, s vezes, recebe pacientes encaminhadas de colegas da especialidade, jovens naturalmente, com pedidos de exames que eu, muitas vezes, s com o exame clnico resolvo. Muitas vezes eu no peo exames se eles no tem razo de ser, mesmo para a Previdncia, oneram inutilmente a Previdncia. s vezes um fibroma... ento pediram uma tomografia... quer dizer, to oneroso que eu acho que no tem razo de ser. s vezes dosagens hormonais de alta sofisticao sem maior indicao. Acho que uma questo de foro ntimo. O instrumento mais valioso para o diagnstico a anamnese, aquela conversa em que voc gasta mais uns dois, trs minutos com o paciente, que s vezes penetra um pouquinho mais na intimidade... e, naturalmente, certos exames complementares, quando bem indicados, um exame mais aprofundado. (doutor Maurcio)
Nessa mesma direo, como aponta doutor Maurcio, o tecnolgico de sua prtica no substitui a caracterstica permanente do aconselhamento:
Uma marca da minha clnica de consultrio, ao longo desses anos o aconselhamento, trs, cinco minutos de conversa j so muito importantes. Eu tenho tido diversos casos que mostram isso. A paciente diz: Olha, doutor, eu j fiz vrios exames, mas s vezes nem me examinavam e j me davam a receita. O senhor foi o nico que conversou comigo e me ensinou uma poro de coisas.
Da mesma forma com o que ocorre na incorporao dos recursos diagnsticos, o uso de instrumentos teraputicos mais atualizados tambm deve reger-se pela cautela e pela parcimnia. Deve-se considerar, dentro de novos limites, as possibilidades efetivas da realizao pelo paciente da
teraputica proposta, por referncia aos custos envolvidos ou a dificuldades de outras ordens. Manter-se dentro desses princpios de uso do instrumento teraputico aparece tambm como procedimento da preservao das dimenses mais pessoais de atuao da prtica profissional. Eu costumo dizer pro cliente que no se afobe com remdio porque remdio s fez bem pro dono do laboratrio. Pra eles sempre fez bem! Pro paciente, s vezes ajuda. Por isso importante sentir o paciente. Isto sempre foi feito! (doutor Carlos) Eu procurava no fazer uma farmcia, dar uma receita muito grande, no ? Ficava mais ligado ao exame com o doente para ver se conseguia dar menos remdio possvel, menos produtos possvel. Eu no gostava de dar muito, quatro, cinco, seis produtos numa receita s. Quer dizer, fazer um cerco, vamos dizer assim, como existe e acontece, n? (doutor Fbio) A formulao de uma teraputica ainda, em parte, personaliza, aparece tambm como a mesma tentativa de preservar as bases mais pessoais da ao. Assim, doutor Carlos, por exemplo, faz questo de frisar seu uso de frmulas sempre individualizadas de certas medidas teraputicas como as de diettica, em combinao com os frmacos industrializados. O doutor Nlson, por sua vez, ainda guarda consigo as orientaes do formulrio clnico e quando julga necessrio no hesita em fazer uso prioritrio desse procedimento: Eu, frequentemente, eu reviso. Ento, um hiperglicmico, um diabtico e, s vezes, um obeso que muito freqente tambm eu atender e que est correlacionado com algum fator cardiovascular, eu... insisto pra que ele... que ele faa... um determinado regime. E eu vou... vou fazer o regime personificado pra ele. Eu digo: Olha, no um... um impresso simplesmente, no; que a gente podia tirar um xerox e te entregar. Eu estou montando um regime de acordo com as suas caractersticas. O senhor vai perder peso... vai voltar aqui daqui quinze dias pra pesar. Isso a no consulta nova. O senhor vem aqui simplesmente, entra num determinado horrio, pesa, a gente verifica, conversa... E assim por diante. Eu sempre gostei muito de nutrio. E... e tenho... tudo o que sai publicado, tudo o que eu encontro, eu guardo. E teve...
at em... em revista feminina. Tudo isso eu anoto, vejo, curiosidades... Tenho vrios tratados, alguns j no to recentes, mas coisas muito interessantes. Ento eu monto o esquema pra pessoa. (doutor Carlos) Mas eu estava falando que gostava mais de formular, que era mais interessante. Era mais interessante porque formulando quando a farmcia era direita eu tinha certeza que aquela dose.... o sujeito ia tomar aquela dose. Ao passo que o remdio pronto, s vezes o laboratrio no... no coloca a quantia certa. A no ser grandes laboratrios honestos, certo? Mas tambm existe m.. Eu vou contar outra histria. Eu recitava muito produto de um laboratrio suo. Era umas gotinhas pra... Codenado, pra tosse, tudo. Numa ocasio fui ver um velhinho, e vi tudo aquilo l, tal, o velhinho tinha medo de injeo, eu receitei tudo por boca, inclusive este produto deste laboratrio suo. E o velhinho... foi embora. Eu recebi e ele foi embora. Passaram uns trs dias e o filho dele me chamou outra vez. A tosse de papai no passa, uns acessos muito fortes. Bom, voltei l, olhei outra vez, percuti, auscultei. Tem que continuar isso aqui. No posso modificar esse remdio codeinado. Continua dando isso e mais aqueles outros que esto l. Mas continuava se queixando de acessos fortes. Ento precisava dar um negcio pro acesso. Foi embora outra vez. Me chamou, depois, a terceira vez. Ah!, ento eu perdi a pacincia! Formulei! Diolina lembro como se fosse hoje gua de louro cereja. Manda fazer no Veado dOuro, na cidade, l na So Bento. Foi fazer essa poo, esse remedinho, gotinha, comeou a tomar diolina, passou os acessos. (doutor Nlson)
A preservao do interesse e da dedicao por referncia ao passado, ou a extenso de um mesmo comportamento pessoal a quaisquer tipos de clientela so alternativas tambm apontadas em direo da manuteno dos procedimentos nobres da profisso: Quer dizer, l no meu consultrio, eu trabalho com os clientes com o mesmo interesse, a mesma dedicao. Seja ele um modesto funcionrio do Banco do Brasil ou da Sul da Amrica que de vez em quando me aparece um ali ou um ... da CETESB, por exemplo, que... que de vez... ou da COMGS, por exemplo, o chefe mdico era o meu companheiro, me inscreveu l. Ento, de vez em quando, vem assim
uma meia dzia de casos por ano. A mesma coisa, o mesmo interesse que eu tenho por eles, o mesmo horrio... No tem discriminao nenhuma. Ele atendido, eu marco horrio, ele atendido no mesmo horrio, se tiver uma consulta particular vai ser atendido no horrio seguinte... No tem problema nenhum! Ele no abandonado simplesmente porque passou uma particular e... ento ele substitudo pelo... No! De jeito nenhum! Ele atendido dentro da cronologia das possibilidades. Se tiver que ficar duas horas com ele, fico duas horas. (doutor Carlos)
Quando a perda da forma tradicional de captar a clientela inevitvel, tambm na opo pelo credenciamento ou convnios adotados para o consultrio busca-se privilegiar mecanismos mais prximos ao tradicional para a vinculao da clientela. Como diz doutor Carlos, mesmo que o contrato entre o mdico e o paciente no se paute mais pela relao interpessoal por referncia remunerao do mdico ou ao conjunto de procedimentos possveis, os convnios que permitem a livre-escolha so os nicos que podem interess-lo:
Alguns pacientes meus so de credenciamento. Hoje ningum pode sobreviver se no tiver. A no ser raros indivduos na clnica particular. Eu tinha uns clientes, que moravam perto da minha casa, e que eram funcionrios do Banco do Brasil, que eu os atendia. Ento, um dia, um deles chegou pra mim e me disse: Olha, o Banco do Brasil vai abrir o credenciamento e se no houver nenhum... nenhuma contra-indicao eu vou colocar o seu nome l como credenciamento. Falei: Ah, pra mim, tanto faz! Ento ele me colocou. E eles mesmos comearam a divulgar o meu nome l dentro: Vai, tal, um clnico, tal... E eu comecei a formar uma clnica. Ento, isto comeou em 1970 ou 71. Foi o primeiro credenciamento. Depois, um ou outro, e tal... E o da Sul Amrica, que eu me... que no era Sul Amrica na poca, era uma... uma outra entidade, no me recordo exatamente o nome. Eu entrei porque eu queria ver como que funcionava um servio de livre escolha, assim de carter... de carter... de credenciamento, n? mas com livre escolha.
A incorporao da tecnologia, portanto, residiu em um comportamento no qual se combinaram a ousadia e a cautela. De um lado, a cautela diante do novo, mostrando a deciso de se tentar manter a prtica profissional
dentro de parmetros de ao e de efeitos j conhecidos, alm do qu, sob controle do mdico. De outro lado, a ousadia do desconhecido e o entusiasmo pelo novo mostrando a deciso de se buscar inovar a prtica profissional, colocando-a nos marcos da atualizao diagnstica e teraputica. Alguns depoimentos mostram o duplo referencial na incorporao tecnolgica com muita clareza:
Agora, eu devo confessar que.. que sou... muito tradicionalista em termos de medicao. Por exemplo, eu nunca uso o ltimo antibitico que entra no mercado. Nunca! S depois de algum tempo da existncia dele ou, ento, quando h uma indicao precisa, muito especfica... Mas, de maneira geral, eu, por exemplo, sou, at certo ponto, um tradicionalista, um indivduo cauteloso. O meu comportamento teraputico muito limitado. Eu no uso muito medicamento assim livremente. (doutor Antnio)
Quando aparecia assim uma novidade, sempre no fosse raio X, eu no me incomodava de ver. Uma vez que o custo, tambm, para o doente no sobrecarregasse. Naturalmente ela ia ter restries de uma medicao porque tem que fazer um exame que podia ser dispensado. Fazer os exames sempre que necessrio, n? E, sem dvida nenhuma esses exames so progresso e tiram muita morbidade e mortalidade do feto e materno mesmo. Porque no tem mais... tem umas deformaes, essas coisas, que so previstas, vistas com antecedncia, no? A penicilina um antibitico que sempre se usou sem medo. E a restrio dele foi em virtude dos choques. Porque a penicilina foi a grande medicao, n?, que no tinha conseqncias para o feto, e tal. Mas, depois, os outros antibiticos so.. do colorao nos dentes, do depsito de clcio nos ossos, essas coisas. De maneira que a gente era parcimonioso. E ainda a hidroestreptomicina que se usou no incio, quando entrou esse antibitico, que tambm foi deixada de lado porque era mais alergizante do que a prpria penicilina. Quer dizer, eu tambm tive muito cuidado no uso desses outros antibiticos. Porque quando entraram os antibiticos, sistematicamente por assim dizer d luz, toma antibitico! Era a garantia! Era o pavor! Porque s quem viu, como ns vimos mulheres jovens no primeiro filho morrerem de infeco puerperal, que ficava apavorado num negcio desse. E a gente sabia das novidades, das mudanas, porque a gente vai em congressos est sempre atualizado, vai sempre em congresso l no estran-
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geiro ou aqui mesmo, pela leitura... De maneira que a gente est sempre na ordem do ia, n? (doutora Emlia)
Permeadas pela simultaneidade desses procedimentos polares na atualizao do exerccio profissional, as prticas so reconstrudas. Assim, a conversa, a dedicao, a disponibilidade, a anamnese ou o exame clnico, articulados agora com novos elementos de consulta, e fora dela, j no se podem dispor do mesmo modo que se colocavam na ausncia relativa da tecnologia material: a ateno, a conversa, ou qualquer outro elemento de carter mais pessoal e subjetivo, refazem seu espao e seu momento e consideram outras formas de obter dados ou informaes dos quais no se podem abstrair enquanto constituintes de sua prpria dimenso particular. Alm disso, a prtica profissional trata agora de novas realidades clnicas, realidades que a prpria tecnologia material faz aparecer, alterando radicalmente o tempo, a forma e o espao das manifestaes do sofrimento do doente. Contudo, essa prtica profissional reconstruda, ao mesmo tempo em que se insere na medicina tecnolgica, permite a seu agente, exatamente pela coexistncia dos procedimentos polares relativamente incorporao do novo, conceb-la como tendo preservado em essncia a mesma qualidade do exerccio autnomo anterior. A prtica mdica muda, mas a clnica e o seu objeto de prtica parecem permanecer:
Algumas coisas ficaram muito mais fceis de fazer diagnstico, n? Tipo prenhez ectpica, por exemplo, diagnstico ginecolgico perdeu a graa hoje... Voc tinha que usar mo e cabea. Hoje se usa uma maquininha que voc passa na barriga do doente pra gente fazer o diagnstico, n? Algumas coisas mudaram muito! Esse um exemplo dentro da minha rea. Recursos teraputicos, tenho a impresso que na rea que eu estou o que mudou muito foi a anestesia. Voc passa a ter uma anestesia... voc faz uma cirurgia mais sossegado! Eu cheguei a pegar um pouco de cirurgia ainda feita ou com anestesia local que voc no tinha confiana nas outras anestesias ou com mscara aberta, n? Voc nem sabe o que , hoje. Voc tem uma... ocultando o nariz... tipo... anestesia de seqestro, n? um algodo praticamente no nariz do camarada com... e ficar gotejando ter ou cloreto de etila ou as misturas dos dois, ou umas misturas j prefabri-
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cadas... Ento voc sabe como que era. Anestesia era melhor voc fazer com anestesia local, n? Isso mudou tambm! Brutalmente! O grande progresso da cirurgia acho que se deve muito mais anestesia em si do que tcnica cirrgica mesmo. Tirando a cirurgia cardaca que tambm se faz porque voc tem recursos para deixar o sujeito vivo enquanto voc corta e costura o corao. O corta e costura no mudou muito. Mudou o resto. Tambm a patologia, eu acho que no mudou muito. Tenho a impresso que no. A cirurgia ginecolgica, as mesmas coisas de agora, n? Fibromas, cistos de ovrio... Voc tem umas coisas que ficam moda e, depois, saem de moda. (doutor Lus)
Eu tenho uma rotina que sigo h muitos anos. Por exemplo meus procedimentos clnicos so os mesmos de h... h... 40 anos atrs. Talvez um ou outro sinal... Porque no h... no houve mudana nenhuma. Em termos de laboratrio, sim; porque os laboratrios foram criando novas... Por exemplo, at h uns trinta ou quarenta anos atrs ns no fazamos determinao de T-3, T-4, TSH, tudo isso, para insuficincia tiroideana ou de... de pituitria, n? No fazamos. Agora a gente faz quando h suspeita de hipotireoidismo ou hipertireoidismo. Mas, em termos de laboratrio, existem exames... h... mais modernos que foram sendo introduzidos. o caso, por exemplo, da tomografia computadorizada que ns no usvamos antes; o caso da ecografia, que tambm ns antes no usvamos, e assim por diante. Quer dizer, em termos de laboratrio, existem algumas coisas, algumas conquistas que foram incorporadas, n? Mas em termos clnicos, no! A medicina do consultrio mais clnica. Depende muito mais do exame e da anamnese. Veja bem, por exemplo, o exame clnico,em tudo ele importante, desde a postura do paciente, a medida da presso arterial, at o exame do olho, at o exame de tudo. A inspeco do paciente importante. Ento, o exame todo todos eles so iguais. Agora, a anamnese est muito relacionada com uma doena, n? Por exemplo, vamos supor, chega uma criana aqui com... por exemplo, com um pouquinho de febre, um pouquinho plida, a me diz que est urinando escuro... Ento isso comea a levar a gente para um caminho de uma possvel hepatite. Ento a voc vai fazer as perguntas que podem levar a esse resultado. Perguntar se as fezes delas so coradas, se ela teve contato
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com alguma criana com hepatite isso noventa dias e assim por diante. Quer dizer, est muito relacionado ao tipo de patologia, n? Mas tambm na anamnese no existem procedimentos especiais! So todos iguais! A anamnese voc vai perguntar para a me, voc vai fazer todas as perguntas. Ento... tudo importante. Se voc no souber a idade, a procedncia, tudo isso importante, n? E isso assim h... um sculo, no mudou nada. (doutor Antnio)
Mudar sem mudar essencialmente, constituir um movimento de transformao mas buscando fixar padres de atuao e fixar identidades: assim pretendida a atualizao dessa prtica profissional por seus agentes. Seu princpio transformador parece reger-se pela busca de re-produzir o mais prximo possvel a identidade inicial de suas vidas profissionais. Esses mdicos, no entanto, por meio do conjunto de procedimentos acima examinados de fato refazem suas liberdades, reorientando seu exerccio. Todavia, o que percebem da mudana, o que entendem eles do movimento particular que promovem e da histria da medicina que, por meio desse movimento, so eles tambm criadores, a reconstruo de suas liberdades pessoais de atuao como um movimento de continuidade, em razo do carter liberal de seus trabalhos de consultrio privado que segundo suas avaliaes teriam conseguido manter. No obstante, seguem tambm percebendo de modo bastante claro que no conjunto da prtica mdica eles constituem apenas um segmento, e de peso muito relativo. Por isso que, considerando a prpria identidade profissional que buscam preservar, esta forma de participar do conjunto da prtica, e ento constituir com todos os demais a totalidade da medicina, lhes parecer no uma insero mas um deslocamento, uma situao at estranha medicina contempornea. Ser dessa percepo e deste modo particular com que tomam o histrico que trataremos a seguir.
SINAL DOS TEMPOS Curiosa a expresso meu tempo usada pelos que recordam. Qual o meu tempo, se ainda estou vivo e no tomei emprestada minha poca a ningum, pois ela me pertence tanto quanto a outros meus coetneos?11 . De mesmo modo, poderamos tambm em nosso estudo indagar sobre o sentido dessa expresso meu tempo, minha poca que aparece nas narrativas.
Aprender o tempo e identificar-se com esse tempo requer, antes de tudo, que se marque seus limites. Para o doutor Nlson: todo tempo oi um tempo! E para todos os entrevistados h o naquele tempo, em que nada ou quase nada como hoje, esse tempo. Os limites que circunscrevem cada um dos tempos no so, para cada pessoa, necessariamente precisos ou exatamente iguais, mas h ao longo de suas experincias pessoais de vida os marcos que a ordem social, atravs de seu tempo, articula aos vividos singulares. Assim, se individualizam certos momentos vividos como um tempo: o tempo do chapu ou o tempo do automvel; o tempo da medicina do chamado e o tempo do pronto-socorro; o tempo antes e depois da penicilina. No movimento do social, que continuamente fornece e fornecer o novo, forma-se, de um lado, a percepo clara de movimento, processo irreversvel. Ao mesmo tempo h, de outro lado, uma percepo que corta e estanca o movimento, uma percepo esttica, da estrutura, que fixa momentos de vida. Trata-se de uma percepo que identifica determinados contedos por meio do repetitivo, do acontecimento cclico que reitera a experincia, cristalizando e individualizando identidades de vividos12. O tempo , portanto, algo concreto e social cujo contedo se d atravs da vida socialmente experimentada. O que marca o centro desse contedo ou como se d a percepo das passagens de um a outro contedo ao longo do tempo que flui, ou ainda como se singularizam tempos no vivido, so criaes sociais correlatas ao modo de se estruturar a vida em sociedade. Uma estruturao que permitir e definir afinal, uma e no outra concepo do objeto de trabalho e consequentemente da modalidade de interveno mdica; ou ento, uma e no outra identidade da profisso e do que significa ser mdico:
No meu tempo no se tinha essa viso to material, assim, do corpo, da interveno, quer dizer, de abrir, de mexer... Hoje por exemplo, o cidado abre uma barriga. Um tumor tomado. Eu j vi, n? Abria e, no final, a gente fechava. E deixava o cidado viver sem saber. Hoje no! O cidado vai, tira tudo, leva um tumor bonito pra casa. De maneira que se pensava muito nisso, sabe? Se pensava muito nisso. De maneira que essas coisas todas modificaram muito as condutas mdicas e o corao do mdico mesmo, o indivduo mdico. (doutora Emlia)
Era uma medicina, vamos dizer assim, profissionalizante, particularizada; quer dizer, no a medicina empregatcia. O mdico no tem
chefe, no tem patro, ele o seu prprio patro! No havia empregos para mdicos! Os empregos surgiram depois, com a hipertrofia terrvel do INAMPS! (...) Ento, eu no vejo nenhuma possibilidade de voltar ao passado mas, se houvesse essa possibilidade, eu acho que o paciente ganharia muito. Eu sou desse tempo! (doutor Antnio)
Porque recm-formado, a gente tinha receio... o curso mdico, hoje, est muito diferente do que foi na minha poca (...) Hoje, o aluno de segundo ano, a gente encontra dando planto por a. Ento o Fulano, j d palpite... Quer dizer, ns nunca... tivemos coragem de fazer uma coisa dessas! Nunca! Nunca! Tambm a clnica no meu tempo era muito diferente. No precisava de tanta coisa, nem se pedia tantos exames, como eu nem peo at hoje. (doutor Carlos)
Na sociedade capitalista moderna o trabalho reconhecido como referncia para a notao do tempo, e por isso mesmo, como j examinamos, capaz de separar e individualizar no cotidiano vrios tempos: a vida passa a ser concebida como composta do tempo de trabalho e de tempos que so o seu outro. Tambm por isso o trabalho individualiza na vida de cada pessoa o que est antes ou depois, dentro ou fora da vida de trabalho, passando cada um dos contedos singularizados a ser reconhecido como distintas identidades de vividos, tempos diversos. A passagem, por exemplo, da identidade social de dependente para cidado produtivo eficaz tem um forte sentido na sociedade contempornea, e sinaliza para todas as pessoas uma ruptura, no tempo da vida, que marca profundamente. No presente caso essa passagem corresponde ao incio da vida profissional do mdico, corresponde aos momentos em que essas pessoas concebem e executam seu projeto particular: o de serem mdicos. No planto formal, o momento da formatura escolar na faculdade materializa esse trnsito para a nova identidade. Contudo, no ser somente a partir da que se constri o significado desta outra situao social, a de ser mdico. E porque em sua identificao reside a notao de um tempo, para conhec-lo e apreender seu sentido, no poderamos marc-lo de modo assim to pontual. Por isso dissemos que, dentro dos referenciais do tempo histrico, o tempo cronolgico que corresponde a esse perodo da vida no tem limites precisos ou iguais para todas as pessoas, mas tem para todas elas a mesma identidade: o tempo em que so mdicos. TamO cotidiano profissional - 125 -
bm por isso inclumos como fazendo parte do ser mdico as experincias correspondentes prpria escolha da profisso e formao escolar, j que estas so constituintes da passagem para a identidade de trabalhador. Movimentos, portanto, do mesmo empreendimento. preciso considerar, ainda, que exercer a medicina desenvolver uma prtica que se transforma continuamente. claro que cada indivduo exercer a profisso por tempo varivel, ao longo do qual poder assumir como o faz, de fato vrias identidades de profisso. Trata-se, como vimos, de uma variabilidade decorrente da criao e reconstituio das caractersticas dessa prtica no transcurso da sua prpria histria. Assim sendo, mesmo que possamos individualizar momentos na dinmica de transformao dada, aquele indivduo continua sendo, em todos os momentos, mdico, exercendo a profisso. No entanto, na passagem para a constituio do que se apresenta como algo radicalmente novo e desconhecido, isto , o ser da profisso, o empreendimento primeiro e sua correlata identidade que parecem cristalizar as concepes e as noes que a partir dali, deste momento inicial, serviro de referncia como algo ento conhecido, mesmo que esse empreendimento inicial v se realizar, de fato, apenas dentro de certos limites e to-somente de certo modo. Vale dizer que, fazendo-se mdico, as transformaes que se sucedem passam a ser contrastadas e comparadas a uma particular identidade: a identidade que se forma nos momentos iniciais em que o indivduo constitui a situao do ser mdico. De um lado, a noo contempornea de que a vida passa, ou seja, que o tempo flui de modo progressivo que no se repete, algo como um rio13 o que faz das primeiras experincias uma figura mtica, um smbolo que cristaliza o ideal. De outro lado, a prpria concepo do carter universal da medicina, tal como a noo dominante acerca dessa prtica, faz com que o ideal estatudo assuma a qualidade de ideal ontolgico atemporal. Ser por isso tambm que a concepo referida universalidade, de movimento do real como transformao em continuidade e evoluo, engendra a imagem de que apenas os momentos iniciais sejam algo original, sem passado, sem razes histricas e primeiro. Algo a que tudo o mais sucederia, aprimorando-o em certo sentido, mas tambm fazendo-o perder qualidade, ao desestruturar e substituir aquilo que em sua criao mostrou-se, do ponto de vista daquele indivduo e de seu especfico coletivo-social, vantajoso e adequado socialmente. A ambivalncia demonstrada, por exemplo, diante das inovaes e das mudanas significativa neste sentido.
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A expresso naquele tempo corresponde, pois quele algo e seu momento, o primeiro, o do incio. Tambm o momento no qual cada um se dedica plenamente ao empreendimento, apropriando-se desse tempo, que assa a ser seu. meu tempo porque tambm o tempo da plena esperana, da coragem total no empreendimento. Fora que cada indivduo retira do entendimento dessa situao, porque o incio a situao em que ele se reconhece sujeito pleno. Ali senhor da histria, at porque este exatamente o momento no qual se d a constituio do domnio de um saber-fazer que permitir ao mdico o exerccio pleno da subjetividade. o momento em que, com toda fora, se apresenta sua utopia, seu ideal: o projeto que concebe e acredita poder realizar totalmente14, mas que o transcurso da histria terminar por re-situar, no plano da materialidade da prtica e no plano do prprio ideal. Por isso, o tempo restante por referncia ao do incio da profisso, tempo que progressivamente evidenciar e far com que ele, at certo ponto, reconhea o determinismo social relativo que conforma seu desempenho pessoal, passa a significar uma espcie de oposio ao tempo que seu. Constitui um tempo no qual ele no mais se reconhece, no lhe pertencendo porque no mais pertence a ele. No mais o meu tempo, porque agora as concepes e os empreendimentos est j re-feitos, tensionando a utopia e fragilizando a esperana.
Eu no sei, exatamente porque eu digo assim, no meu tempo... Acho que quando eu falo, eu me reporto ao tempo em que eu entrei na faculdade. Aquilo foi para mim, uma grande mudana porque sei l! a gente era muito ingnuo, muito ingnuo! E quando eu entrei na faculdade mudou muito... Abriu a cortina e eu pude ver as coisas de um outro jeito, ter outros horizontes... sei l... como se tivessem descoberto, levantado o pano... sobre o mundo. Quando termina eu no sei, eu ainda estou aqui, n? No sei... mas acho que quando falo dos mdicos daquela poca... eram diferentes... Tudo era diferente.... Diferentes no trajar... na postura... os professores... Esses eram inatingveis, voc v como eram os anfiteatros? Eles perderam aquela aura, eram cultos, musicistas, filsofos, sabiam muito... Hoje, no! Se rebaixaram, o que que eles estudam hoje? Isso a, que todo mundo sabe... Mas acho que tudo assim, est tudo diferente... No h dvidas! Hoje sabe-se muito mais... Ah, no sei... no sei... Sabe, quando a gente moo, acha que a medicina vai fazer
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tudo, que a gente vai salvar, vai ajudar, vai... A gente muito ingnuo... Voc v, at ontem eu assisti um programa na televiso em que o sujeito se disse materialista! Que nada! Espera s ter uma dor de barriga... Eu no sei... Eu acredito em Deus, eu no sou essas coisas... materialista... Mas eu no consigo me conformar com a morte, com o sofrimento do paciente at a morte. Voc v, eu tive um caso de um paciente que ficou anos e anos na cama s mexendo os olhinhos... Isso a no pode, eu no aceito. Voc v, a medicina a no faz nada, no consegue nada com o canceroso, com a arteriosclerose... Agora tem a AIDS... A medicina ainda muito frgil nisso, no tem nada pra fazer a, est muito no incio, mal conseguiu controlar as doenas infecciosas... Est muito no comeo. Ainda vai se desenvolver muito... Eu acho que ela ainda vai conseguir atuar... Dever ocorrer isso, as doenas degenerativas, quando a medicina descobrir... quando sua etiologia for descoberta, a medicina dever melhorar muito as coisas... ... mas tambm no vai adiantar muito, no vai resolver nada... Porque de alguma coisa se morre, n?... (doutor Carlos) Liberdade plena mas transitria; sujeitos temporariamente plenos e ento agentes temporariamente sujeitos: esta a imagem dominante que detm esses profissionais de sua relao com a histria. Alienados da relativizao do tcnico diante do social posto sua absoluta socialidade enquanto ser, assim que ns os encontramos. preciso considerar, todavia, que no de modo homogneo que todas as pessoas se apropriam dessas concepes sobre o tempo. E muito embora estas sejam as concepes dominantes, nem todas as pessoas a elas aderem. A prpria situao concreta de vida congrega-se de dimensionar o grau de proximidade ou distanciamento entre o momento original e os outros, ou entre os ideais que so reconstrudos. Alm disso, h sempre aquelas pessoas para as quais os vrios tempos so tambm continuamente seus, j que se reconhecem como permanentemente sujeitos: ao invs de tomarem certas transformaes como um a histria da qual independeriam, vem a mudana como histria que se faz exatamente por suas presenas, reconhecendo a si mesmos na contnua reconstituio do social. E atravs desta noo de que so permanentes, reconhecem o tempo como sempre lhes pertencendo. Porque, afinal, sendo Histria, so tambm e sempre movimento.
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Conforme os critrios de editorao e publicao das narrativas os nomes dos entrevistados so fictcios, assim como evitamos identificar precisamente situaes em que pudessem vir a ser reconhecidos. Veja-se Lilia B. Schraiber Medicina liberal e incorporao de tecnologia..., op.cit., pp.1 a 4 do volume II. 2 Eudardo Etzel, op.cit., p. 111 e pp. 129-130 3 Eduardo Etzel, op.cit., p. 118 4 E. Etzel, op.cit., cap. III Vida de medico: cirurgia na dcada de 30, pp. 113-120. 5 Idem, idem, p.127 6 Cf. Cid de A. Leme A histria da eletrocardiografia no Brasil, in Revista Paulista de Medicina, 99 Suplemento Cultural no. 11, So Paulo, jan.-fev. 1982; e Stans Murad Netto Evoluo e avanos em cardiologia, in J.Bras. Med. (JBM), vol.46, no. 3, 1984, pp.70-89 7 Cf. tambm Eduardo Etzel, op.cit., pp. 126-127 8 P. Thompson Time, Work-Discipline and Industrial Capitalism, in Past and Present, no. 38, dez. 1967, pp. 56-97; Teresa P. do R. Caldeira A poltica dos outros, op.cit., pp. 114-119, que analisa a noo de tempo de o cotidiano entre moradores de um bairro da periferia de So Paulo, no estudo que faz sobre o cotidiano e as representaes acerca da poltica. 9 Eduardo Etzel, op.cit., p. 172. 10 A importncia que assume a presena do Estado na assistncia mdica como fator interferente evidencia-se tambm na temtica que aparece trabalhada nos textos de poca (textos sobre a profisso), conforme apurado no levantamento que realizamos, no j referido Captulo 1. A pesquisa bibliogrfica acerca das publicaes de 1930 e 1955 mostra 27 das 66 publicaes coletadas tratando especificamente da socializao da medicina, na forma de opinies favorveis ou desfavorveis. A questo da interferncia do Estado estabelece-se, portanto, como tema de debate importante para o perodo, ainda mais se considerarmos que ser aps 1955 que o impacto dessa interferncia se far sentir mais intensamente. 11 Ecla Bosi, op.cit., p. 342 (grifos no original). 12 Determinadas prticas na sociedade colaboram significativamente nesse sentido. So vivncias socialmente dirigidas para marcar a passagem de um a outro estgio social e conhecidas como os ritos de passagem. O modo de se marcar o tempo e as representaes sobre o tempo, com base nessas prticas sociais conceituadas como ritos de passagem, so objeto de considerao em E.R. Leach Two Essays Concerning the Symbolic Representation of Time, in Rethinking Antropology, Londres, University of London, The Athlone Press, 1963, pp.124-137. Veja-se tambm sobre as formas de notao do tempo socialmente adotadas e determinadas, Paul Thompson, Time, Work-Discipline and Industrial Capitalism..., op.cit. 13 Thereza P. do R. Caldeira A poltica dos outros, op.cit., p. 117. 14 Guardar intacta no plano da ao essa esperana, que um exame crtico mostra ser quase sem fundamento, a est, para Simone Weil, a prpria essncia da coragem. Ecla Bosi, op. Cit., p. 344.
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3 Profisso mdica: incorporao de tecnologia e a superao da medicina liberal no Brasil

As transformaes da organizao do trabalho mdico ocorrendo no interior de uma sociedade concreta adquirem conotaes particulares, mas os processos pelos quais se firmam so, enquanto caracterstica mais geral, processos de diferenciao e extenso dos servios. De modo resumido,consideremos que do ponto de vista da organizao dos servios, de um lado, o contedo tcnico do trabalho individual diferencia-se e multiplica-se nas especialidade mdicas. De outro lado, transforma-se a base do trabalho: de princpio estruturador apoiado no exerccio isolado de consultrio, para unidades de servio fundadas no trabalho hospitalar ou em clnicas ambulatoriais, tendo por conformao tpica o trabalho coletivo. Trabalho, cuja composio qualitativa e quantitativa diferencia-se em padres diversos na dependncia da organizao empresarial das instituies. Essa progressiva transformao dos servios introduz problemas referentes aos custos da produo da assistncia mdica. A estes poderamos agregar questes relativas: ao grau de especializao da assistncia prestada; eficcia de cada ato mdico individualizado; capacidade de todo o sistema de realizar igualitariamente a demanda por consumo; e tambm s formas e velocidade das transformaes no interior dessa nova estruturao. Esse processo representa, na articulao da produo de servios mdicos com os demais setores de produo na sociedade, uma significativa alterao da autonomia da prtica mdica para estabelecer seus prprios padres de produo: verifica-se uma imediata vinculao do modelo organizativo s polticas pblicas e, ao mesmo tempo, estreitando-se as arProfisso mdica - 131 -
ticulaes da produo dos servios mdicos com os ramos industriais produtores de tecnologia material de que a indstria de equipamentos e instrumentos e a indstria de medicamentos so exemplos clssicos as polticas industriais de obsolescncia programada dos produtos passam tambm a interferir no processo. Isto sem falar na presena j bem especificada de bancos e outras instituies financeiras, intermediando seguros-sade1. Para a populao, por sua vez, o processo todo traduz-se numa tendencial universalizao da cobertura para o consumo de servios, recobrindo as questes do direito sade e ao mesmo tempo respondendo s necessidades econmicas de manuteno/recuperao da fora de trabalho, enquanto segue sendo processo de medicalizao do social ampliador dos domnios da ordem mdica. proporo que se estendem os servios, porm, seus diversos tipos institucionais j se dispem diferencialmente para os distintos segmentos sociais da populao, o que ocorre no apenas em funo da distribuio desigual da renda, mas tambm como produto da mencionada articulao da prtica mdica com outros setores da produo social, na conformao de um complexo mdico-institucional empresarial2. Finalmente para o mdico, o impacto das transformaes, em termos gerais, est na superao da medicina liberal por formas de organizao dos servios que se apresentam como alternativas mais adequadas, at mesmo para a prpria incorporao das novas tecnologias que a categoria profissional demanda. Como decorrncia esta ver desaparecer seu monoplio na definio dos servios, ao passo que para o produtor individual, ainda quando siga produzindo seu trabalho por meio de uma prtica de consultrio, o efeito mais significativo est na perda de seu controle sobre importantes constituintes da produo: seus instrumentos, a clientela e o preo da remunerao do trabalho. Esse processo todo por que passa o trabalho mdico, ainda constitui tambm o movimento pelo qual esse trabalho se fraciona em prticas poltico-administrativas de gerncia, superviso e controle de servios, e prticas diretamente ligadas atividade de prestao do cuidado. Estas ltimas, redistribudas nos trabalhos mais ou menos especializados, sero recobertas por processos de valorizao/desvalorizao social, nos quais se instalam diferenciaes do carter mais ou menos rotineiro do trabalho, intensificao maior ou menor de sua jornada e desigualdade das formas e valor de sua remunerao. Com isso se estabelecem diferenciais de renda significativos entre os mdicos. Tambm o vnculo e a permanncia de cada mdico individual
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relativamente a uma mesma situao de trabalho e a uma mesma clientela transformam-se em padres diversos. Por conseqncia alteram-se a quantidade e a gama de situaes de trabalho que cada mdico individualmente enfrenta. Ser, pois, at certo ponto esperado, e historicamente inevitvel, que a partir de tamanha diversidade de situaes de trabalho, ocorra uma profunda diferenciao das propostas acerca das formas de conservao do ideal comum de profisso, fazendo com que se estabeleam, entre os mdicos, correntes de pensamento com estratgias polticas diferentes e mesmo opostas entre si. Todos os aspectos acima arrolados sero, nos captulos futuros, objeto de reflexo enquanto processo geral da prtica mdica, ora interessando seu sentido particular sociedade brasileira. Este se apresenta como uma capitalizao desse setor social amplamente subsidiada pelo Estado, o que se verifica notadamente a partir dos anos 60. A dcada de 60 vir marcar, desse modo, o deslocamento definitivo do modelo liberal de prtica. O processo representa a passagem para um novo modelo: a medicina tecnolgica e empresarial. Esta, porm, foi em grande escala ancorada em estruturas estatais reguladoras da prestao de servios mdicos existentes desde os anos 30, e que corresponderam s formas de acesso assistncia mdica dos trabalhadores urbanos. H, no processo, uma reconstituio dessas estruturas, no obstante ser evidente que sua existncia histrica anterior vem facilitar a implantao do novo modelo de prtica. Implantao que se d sob determinada forma de produo social dos servios, sobretudo no que se refere ao estabelecimento da medicina lucrativa das empresas tipicamente capitalistas do setor, as medicinas de grupo. O que h de peculiar na participao direta e ampla do Estado na produo dos servios mdicos, nesse caso, deriva no apenas do fato de que, enquanto Estado nacional, viesse toma a si a tarefa de prover mecanismos reguladores dos processos relacionados formao e reproduo da fora de trabalho. Vale dizer, viesse fazer da assistncia mdica uma questo social, como parte da questo da sade. Antes, o momento e a forma histrica sob a qual se realiza a interveno do Estado que faz com que, no modelo prprio sociedade brasileira, essa participao se d j desde os momentos iniciais da industrializao capitalista do pas, e de modo a assumir, como produtor direto, prticas de interveno pertencentes, em outros pases, s iniciativas das classes sociais. De modo geral podemos verificar a interveno reguladora dos Estados Nacionais na assistncia sade sob a forma de duas dimenses especfi-
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cas de atuao. A primeira delas corresponde a medicas que visam mais propriamente ao coletivo-social, por meio de aes de carter basicamente epidemiolgico. A segunda preocupa-se mais diretamente com as presses econmicas e polticas por garantias de acesso aos servios mdicos, presses de um operariado urbano j formado e organizado em torno da concepo do direito sade. As aes que da derivam dizem respeito assistncia mdica individual e estruturam-se nos conhecidos seguros-sociais ou previdncias sociais, onde o cuidado mdico parte de um conjunto assistencial maior de vrios benefcios pecunirios e de outros servios de assistncia social. O primeiro tipo de atuao verifica-se no Brasil com as polticas de saneamento, quando a sade aparece como questo social articulada ao desenvolvimento agrrio-exportador. da segunda modalidade em especial, porm, que ora tratamos no texto e suas primeiras medidas aparecem relacionadas s regulamentaes legislativas das Caixas de Aposentadorias e Penses nos anos 20. Isto vir representar, no futuro, uma articulao tal entre o Estado e o capital privado que o primeiro, em grande parte, fornece a acumulao prvia de capital necessria implantao das empresas mdicas, ao repassar recursos acumulados por meio dos seguros sociais da previdncia pblica. O Estado, assim, financia sob formas facilitadores o empreendimento de capitalizao da produo. De outro lado, porm, esse modelo de interveno implica tambm, pelas possibilidades peculiares de realizao do consumo social diante da prpria dinmica da distribuio de renda, uma ampla dificuldade do complexo empresarial da assistncia mdica em se libertar da interveno constante do Estado, como regulador e produtor direto de servios. Pode-se ento dizer que a medicina liberal desde cedo, na sociedade brasileira, convive com formas institucionalizadas pelo Estado de organizar a produo dos servios mdicos. O Estado, portanto, toma a si grande parcela do que seria um mercado consumidor potencial dos servios, com base no qual, tambm, se dar a superao da medicina liberal como forma dominante de organizao daquela produo. prprio da especfica condio de formao do Estado brasileiro e de sua insero tardia na ordem capitalista que o assentamento da profisso em bases modernas tenha enfrentado desde sempre problemas derivados da origem de pas-colnia e da industrializao em moldes de capitalismo dependente. Isso sem dvida ter contribudo, com base na forma encontrada por suas elites de acumulao da riqueza, para a capacidade restrita de distribu-la, dificultando a formao de um mercado consumidor que fosse capaz de viabilizar a produo em escala social dos servios mdicos
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caracteristicamente de base liberal3. expressivo, nesse sentido, o fato de que j nos anos 30 o estado intervenha na assistncia mdica como produtor direto4, exatamente quando, com o surto industrial verificado, ocorreria para o exerccio das profisses uma ampla expanso das condies sociais necessrias sua consolidao. Isso porque as profisses, como forma histrica de trabalho da sociedade moderna, requerem o modo de vida da formao dos espaos urbanos e do crescimento populacional, na tpica constituio do amplo mercado consumidor de bens e servios das sociedades capitalistas. Como vimos no captulo anterior, configuram-se no mercado posies aparentemente idnticas s da medicina liberal, isto servios mdicos de clientela prpria, captada por processos informais, com a qual o mdico estabelece diretamente as condies de tratamento e da remunerao de seus servios. Ou ainda, servios mdicos nos quais os instrumentos de trabalho so propriedade dos agentes e o acesso a equipamento alheios se d como uma espcie de prolongamento do seu prprio dispositivo de trabalho. Assim sendo, um padro muito prximo ao modelo liberal de fato se implanta e at se consolida como ideal de padro desejvel. Mas, dadas as prprias bases sociais de sustentao desse modelo, com ele logo passam a conviver, sistematicamente, outras formas de organizao da produo. E no se trata apenas da filantropia, cuja convivncia com o trabalho isolado do consultrio privado no altera as bases deste e, em realidade, compe com ele o modelo da medicina liberal do sculo XIX: o modelo clssico, puro. Tampouco, se trata, para alm da filantropia, das clientelas organizadas na forma das associaes de auxlio mtuo, ou do modelo inicial de seguro-social na Previdncia constituda pelas Caixas de Aposentadoria e Penses (CAPs) dos anos 20. Todas as situaes acima mencionadas no so organizaes contrapostas forma liberal de estruturao dos servios. So, ao contrrio, mecanismos de uma medicina para os pobres, destinados a segmentos sociais evidentemente excludos do mercado e da compra dos servios privados, que, consequentemente, convivem com uma medicina privada e liberal para os ricos, fortalecendo-lhe as bases. Porque, deixando de lado as sociedades mutualistas cujo propsito no foi o de produzir servios alternativos medicina liberal no mercado, mas o de compr-los, a assistncia mdica das Caixas como produtores diretos no assume propores de modo a afetar como um todo o modelo liberal. Todavia, pelo segmento populacional a que se dirige e pelo sentido da presena reguladora do Estado, essa assistncia constitui forma antecipa tria daquele seguro-social da previdncia pblica que viria, de fato, no-
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toriamente a partir dos anos 40, afetar a modalidade at ento predominantemente de organizao da produo social dos servios mdicos. Assim sendo, para esta ltima que queremos apontar como forma de organizao dos servios que tensionar a hegemonia da medicina liberal. Mas para que tudo isso fique mais claro, recordemos, de modo sucinto, seu transcurso histrico no pas. A primeira especificidade da medicina brasileira est em ter encontrado bases de desenvolvimento, sob caractersticas modernas, j prximo do sculo XX, mais precisamente nas ltimas dcadas do sculo anterior. At este perodo o pas sempre conviveu com quantidade muito reduzida de mdicos, valendo-se a populao do exerccio de tcnicas teraputicas desenvolvidas a partir de prticos locais ou no mximo de cirurgies-barbeiros e boticrios, pelo menos com certeza at quase meados do sculo XIX. Data apenas da o reconhecimento social da profisso quanto a prestgio e status no interior da elite dominante, quando esto os mdicos passam tambm a se inscrever entre os governantes e literatos locais. H, ao que indicam os estudos a respeito5, entre tal reconhecimento e as condies reais de revert-lo direta e imediatamente em benefcios materiais de vida para os prprios mdicos, uma distncia muito grande ao longo do sculo XIX, o que modificado ao final do sculo. Ser, pois, do final do sculo XIX at os anos 20 do presente sculo, com a expanso da produo cafeeira e a industrializao inicial do pas, que o desenvolvimento dos ncleos urbanos, principalmente Rio de Janeiro e So Paulo, dar profisso seu primeiro impulso: em 1920, a populao urbana que trabalha por conta prpria ou recebe salrios por trabalho no-operrio e que abrange pequenos empresrios, comerciantes, funcionrios pblicos, empregados no comrcio e profissionais liberais que podem compor com as elites o consumo individualizado dos servios na modalidade liberal constitui uma parcela pondervel da populao naqueles centros. E estes somam, nesse ano de 1920, 54% da populao concentra nas capitais dos Estados6. Essas indicaes vo no sentido de caracterizar a constituio de um mercado consumidor potencial, sendo, alm disso, nesse perodo que se v triplicar o nmero de escolas mdicas: de trs escolas em 1900, para dez, at 19297. A assistncia mdica at 1920 est ancorada na medicina liberal, na medicina filantrpica e nas eventuais formas de sociedade de auxlio mtuo. Estas ltimas so estabelecidas entre os trabalhadores e organizam-se principalmente por meio das associaes de bairro. Por vezes so encontradas formas de servios prprios que algumas empresas montam, mas
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que so de carter limitado em nmero e tipo de assistncia prestada: um socorro imediato e s destinado ao trabalhador, na maioria dos casos. A presena direta do Estado, no perodo, s ocorre no mbito interno da assistncia aos militares e aos servidores pblicos. O conjunto todo, portanto, compe no sentido reforador da forma liberal de produo de servios. O aparecimento das Caixas de Aposentadoria e Penses, em 1923, insere-se nesse panorama, introduzindo, porm, novas e fundamentais especificaes. A partir da torna-se obrigatria nas empresas a presena de Servios de Assistncia Social ao trabalhador urbano, entre os quais se incluem os servios mdicos para o trabalhador e para seus familiares. Mas, ao mesmo tempo, mantendo-se o Estado apenas como regulador dessa assistncia, ao restringir sua presena ao plano da legislao, esses servios, localizados no mbito individual das empresas, ficam dependendo das negociaes diretas entre seus financiadores (patres e empregados). Assim sendo, com a assistncia mdica a partir do aparecimento das Caixas, novos aspectos se inscrevem na medicina do perodo, e mesmo que em seu conjunto eles no constituam uma contraposio medicina liberal, aparentemente vindo tambm fortalec-la atravs da compra de seus servios, representam formas precursoras das possibilidades de abertura, por meio dos servios prprios das empresas ou do seguro-social que sucede s Caixas, de um mercado de trabalho assalariado para os mdicos no setor privado ou pblico. Por outro lado, essas sero mudanas que futuramente passam a se inscrever de modo bastante diverso nos mercados regionais de trabalho no pas, o que se d em funo da forma diferencial de organizao da produo dos servios de assistncia mdica a partir do processo de sua extenso populao aps os anos 30, produto do prprio modelo de desenvolvimento social e econmico que ento se adota. Vale dizer que a prtica da medicina liberal vir sofrer os impactos dessas alteraes mais precoce e intensamente sobretudo em So Paulo, pois o perodo subseqente a 1930 ir significar a afirmao de So Paulo como plo concentrador da industrializao e urbanizao do pas8 Consideremos, ento, algumas indicaes das transformaes econmicosociais ocorridas, salientando especialmente a situao paulista, em que esto inseridas as prticas que examinamos no captulo anterior. O perodo histrico ao redor de 1930 representa uma ruptura do modelo da economia agroexportadora em direo acelerada industrializao, cujo efeito urbanizador consiste na introduo de uma radical mudana no perfil geral dos ncleos urbanos, mudana que se d como produto da prpria
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disposio geogrfica das indstrias. Comea a ocorrer amplo redimensionamento do contingente de populao urbana vinculado implantao dos parques industriais, como tambm se transforma a composio dos segmentos de trabalhadores. O que se verifica o crescimento do trabalho industrial e a diversificao de trabalhos e servios complementares, alm da ampliao e diferenciao dos espaos e formas de ocupao das cidades. Mas o processo produz efeitos de graus muito diversos relativamente s regies do pas, localizando-se sobretudo na Regio Sudeste os maiores impactos da alterao do urbano e da reteno de rendas crescentes. Assim sendo, se o momento representa a expanso da produo industrial (que em 1935 90% maior que em 1925 e que cresce 683% entre 1930 a 1861), como tambm representa substancial elevao da renda nacional (o Produto Bruto brasileiro cresce, de 1840 a 1961, 232%, e o Produto Interno Bruto per capta 86%)9, a distribuio desse crescimento pelas regies do pas, e suas prprias taxas internas de industrializao so extremamente desiguais10. O impacto da desigualdade logo se faz sentir no crescimento populacional e nas taxas de urbanizao, pois enquanto a populao brasileira cresce, entre 1920 e 1940, as taxas de 1,5% ao ano, a cidade de So Paulo apresenta taxas de 4,4% ao ano no mesmo perodo11. De outro lado, porm, ao mesmo tempo que ocorre a implantao da economia de mercado, o crescimento deste no continuo no contnuo sequer para seus plos maiores. Alm disso, e principalmente, o processo no se d de modo a introduzir nessa economia, de mesma forma e com acesso mais equnime aos bens e servios, os vrios segmentos sociais, posto que o modelo da acumulao de capital e crescimento econmico adotada profundamente concentrador de renda: em 1960, os 50% de renda mais baixo da populao do pas detinham apenas 17,7% da renda nacional total, ao passo os 5% mais ricos j detinham 27,3% do total, e esta concentrao torna a se acentuar no perodo 1960-7012. Para So Paulo significativo o fato de que mesmo retendo o Estado uma alta taxa de acumulao de capital nas indstrias da regio13, os salrios e os custos crescentes com os aluguis e as moradias fazem com que passe a ocorrer na cidade, a partir dos anos 40, processos de periferizao progressiva da populao de trabalhadores industriais14. No se invalida, porm, certo crescimento absoluto e relativo dos segmentos de populao inseridos nas camadas mdias de renda15. Assim sendo, o desenvolvimento social do capitalismo em sociedade de economia dependente, como a brasileira, tem-se caracterizado por acentuar as heterogeneidades de todo tipo. dessa forma que bem verdade
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que h no Brasil uma conformao do urbano e de seu modo de vida em moldes capitalistas, com o correlato estabelecimento de padres de produo e consumo de bens e servios para o mercado interno. Mas tambm verdade que esse desenvolvimento assume peculiaridades em que o resultado ento obtido muito distancia o caso brasileiro das possibilidades de distribuio desses bens e servios para consumo mais ampliado no conjunto da populao, da forma como se verifica nas formaes sociais pertencentes ao plo dominante da economia capitalista internacional. A caracterizao de desenvolvimento desigual e combinada, com a instalao de desigualdades articuladas em uma mesma totalidade, produziu o que j se reconhece tipicamente como perfil nacional: a disparidade das situaes econmico-sociais do urbano e do rural e a disparidade entre as diversas situaes regionais do pas; a metropolizao de alguns centros urbanos apenas; a diferenciao intra-urbana polarizada em reas centrais e perifricas, com um perverso contraste nas situaes de vida social; o crescimento da populao econmica com a concentrao brutal da renda; e a convivncia de tipos polares de organizao da produo (do empresarial-capitalista ao artesanal), se comparados os vrios setores da economia. Desse modo, e no por outra razo, o mesmo plo urbano que mais produz possibilidades de constituir um mercado interno ampliado tambm engendra, em um mesmo processo, restries para a ampliao do consumo ao diferentes segmentos populacionais. Isso ir significar, nesse perodo aps 1930, mais especificamente quando, a partir de 1945, o custo da assistncia mdica inicia rpida e progressiva elevao, uma expanso das alternativas tradicional modalidade liberal de produo dos servios. A resposta do Estado questo social da assistncia mdica aos trabalhadores faz-se na forma de um seguro-social em que ele toma a si o controle geral da produo. Primeiro, expandindo com a criao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) sua cobertura populao de trabalhadores urbanos, e optando pela compra de servios de terceiros, transforma-se no nico comprador de dimenses considerveis no mercado; e em segundo lugar, dadas as relaes entre o Estado e a sociedade civil do perodo 1945-60 no pacto populista, amplia sua rede prpria de servios, muito embora o faa de modo mais intenso na esfera restrita da consulta ambulatorial. Se a essas novas especificidades na organizao dos servios de agregarem outras provenientes das novas necessidades internas de sua produo, como por exemplo sua transformao para a base hospitalar dissociada do antigo consultrio e da sua transformao para a produo individualizada dos servios complementares de diagnstico e teraputica,
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no ser difcil perceber que a resposta encontrada para a questo assistencial pela poltica social do governo aps 1930, ao mesmo tempo em que tendeu progressiva extenso da assistncia atravs do sistema previdencirio, pde sustentar, ampliando, a produo privada dos servios, como tambm permitiu que o processo sobrevalorizasse a assistncia hospitalar e a dos servios especializados. preciso, contudo, observar que tais respostas no se deram em um processo progressivo linear. A prpria questo da assistncia mdica, e de sua ampliao no interior do conjunto dos benefcios previdencirios, foi objeto de posies divergentes na poltica social, assim como foi de modo e em graus diversos que se deu a sua efetiva incorporao pelos Institutos. Basta tomar, nesse sentido, o fato de que o Instituto dos Industririos (IAPI) apenas o fez a partir da dcada de 50. Alm disso, no amplo perodo que vi de 1940 aos anos 60, as polticas de organizao administrativa e gerencial dos Institutos tambm sofreram transformaes, a ponto de que o incremento maior de servios prprios de assistncia mdica, embora estes fossem j possveis na organizao prevista desde o incio, s aps 1945 foi mais observado. Todavia, da perspectiva do modelo liberal na produo de servios, a mudana da previdncia social desde os anos 30, com a incorporao crescente de segurados e a participao direta do Estado controlando a estrutura assistencial, bastante significativa. Veja-se, nesse sentido, que, enquanto mecanismo de extenso de cobertura e caracterizao de importante regulador no mercado consumidor dos servios mdicos, o nmero de Institutos e Caixas, quem somam 24 em 1923, em 1930 passam a 27, ampliando o nmero de segurados que representa em 1964 j 22% da populao brasileira16 . uma presena que, expandindo o acesso aos servios, sobretudo permite a privatizao da assistncia hospitalar: em 1967, dos 2.800 hospitais do pas, 2300 estavam contratados pela previdncia pblica, tendo no perodo 50-60 aumentado muito a desproporo j existente entre leitos de propriedade particular e de hospitais pblicos, a favor dos primeiros (de 53,9% em 1950 para 62,1% em 1960)17 . Os hospitais prprios, por sua vez, que at 1948 somam cinco, em 1950 passam a nove e em 1966 a 28 hospitais18, indicando que ser no sistema ambulatorial que o prprio da previdncia mais se expressa (at 1970, 83,4% das consultas ambulatoriais so prestadas atravs desses servios)19. Da perspectiva do mercado de trabalho mdico registremos que seja atravs da compra de servios privados20 e tambm por meio da ampliao de sua rede prpria, mesmo que esse segundo aspecto represente impacto menos sobre o mercado consumidor, por ambas as formas de participao
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na prestao de servios o Estado promove um processo de esvaziamento da autonomia do produtor isolado na medicina liberal, ao mesmo tempo em que promove e sustenta o carter privado da produo de servios. So, portanto, relevantes nesse perodo as medidas da poltica social na constituio da tendncia que viria sobretudo marcar o ps-66, quando a unificao dos Institutos com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) constitui base para a mudana qualitativa desse processo, dada a abrangncia e o poder poltico que a uniformizao e a centralizao das decises e aes apresentam. Assim, a partir de 1960 que se supera definitivamente o modelo da medida liberal, ao reorganizar-se o produtor privado de servios em moldes mais tipicamente empresariais. Teremos, de um lado, a ampliao na oferta de empregos no setor pblico, que vai desde a percia mdica para a concesso de benefcios at o cuidado mdico direto. Isso implica o assalariamento como modalidade crescente de insero no mercado de trabalho. No setor privado, por sua vez, abre-se a possibilidade de criao de novas unidades hospitalares privadas, que se especificam desde seu incio enquanto medicina lucrativa, com base no consumo certo e garantido pelo sistema previdencirio. Ao mesmo tempo tambm se multiplicam as unidades individualizadas de produo de servios complementares (diagnsticos/teraputicos), operando-se ainda rpida transformao da prpria rede de instituies filantrpicas, que substituem seu carter beneficente com o objetivo de constiturem tambm modalidades lucrativas. Em um primeiro momento, o setor privado viu nesta injeo de recursos a possibilidade de manter formas de autonomia no trabalho mdico. Mas proporo que esse processo foi-se ampliando atravs da incorporao de tecnologias e da especializao do trabalho, e proporo que a isso se somou o aumento considervel do nmero de mdicos no mercado de trabalho21 , os recursos crescentemente injetados mostraram-se, como vimos, capazes de viabilizar a implantao, o crescimento e uma certa aceitao da forma assalariada do trabalho, forma estendida ao prprio setor privado22. Alm disso, diante dos custos da assistncia mdica que se mantm em crescimento, o mercado ver surgir um novo tipo de consumidor: aquele que, para ainda conseguir caracteriza-se como consumidor individual e direto dos servios, passa a ter duplo comportamento. Qual seja, a convivncia de uma orientao para o consumo de servios ambulatoriais (consultas) nos consultrios privados de mdicos aparentemente autnomos, ao lado de uma orientao para o consumo de servios hospitalares (interna
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es) e de exames complementares ou de procedimentos teraputicos ultraespecializados, na modalidade de acesso garantida pela previdncia pblica, tal qual nos atestam os relatos obtidos. Isto tambm representa, em um primeiro momento, a garantia, ao menos provisria, de sobrevivncia do consultrio mdico individualizado do produtor isolado. Este, porm, ao longo do tempo ver agregada a essa j importante repercusso sobre sua autonomia, a completa impossibilidade de persistir alheio a mecanismos formais e portanto mais seguros de captar a clientela. Isso porque a partir dos anos 70 desencadeiam-se outros novos focos de contraposio ao consultrio tradicional: a ampliao das novas medicinas de grupo; a criao do Plano de Pronta-Ao (PPA) pela previdncia pblica, desenvolvendo e estimulando uma forma de assistncia intermediria entre a urgncia e a consulta mdica tradicional (promovendo a superao desta pela assistncia de episdios em consultas de ocasio); e, ainda, o crescimento do seguro-sade privado, constituindo clientelas formalmente organizadas tambm nas camadas mdias e altas de renda. Em outras palavras, o trabalhador mdico de consultrio privado e produtor isolado, teve que enfrentar, com a produo de um atendimento ambulatorial que lhe alternativo e com a concorrncia das formas de organizao da clientela no sistema de pr-pagamento, presses a que no pde fazer frente, exceto, tal qual de fato ocorreu, reordenando-se tambm no mesmo sentido. S ento preservou para si prprio, mdico individualizado, uma prtica de consultrio privado. Transformando-se, esse pequeno produtor pde, ento, modificar e ampliar seus servios, o que lhe permitiu equiparar seus preos de consulta aos da medicina tecnologizada, incorporando tambm ao seu processo de trabalho, tecnologias novas. Simultaneamente, no sentido de viabilizar uma necessria atualizao de seus equipamentos, em razo das inovaes cientficas e at como forma de garantir a aderncia da clientela, o produtor isolado se viu pressionado, tambm por a, pelos custos crescentes. Sua alternativa, alm da contratao da clientela, foi diminuir os custos da produo da assistncia. Para tanto, coletivizou, na forma cooperativa com outros colegas, o financiamento dos instrumentos, locais e outros equipamentos de trabalho, evitando, porm, que isso implicasse necessariamente a cooperao tcnica para a produo do servio, como vimos. Os efeitos de todos esses tensionamentos sobre a situao tpica da prtica liberal da medicina, como modalidade de insero do mdico no mercado de trabalho, se fazem sentir progressivamente a partir dos anos 50: em 1950, no Brasil, se comparado o exerccio liberal da medicina com
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o dos advogados, por exemplo, enquanto estes ltimos exercem a profisso na condio de liberais em 75,1% dos casos, dentre os mdicos apenas 51,9% apresentam-se exclusivamente como profissionais liberais, sendo 41,1% ligados, em suas atividades profissionais, assistncia social e administrao pblica, o que para o mercado de trabalho mdico no Estado de So Paulo no se altera em grandes propores, com 58,9% de seus mdicos na situao liberal 23. E o movimento de declnio da situao de trabalho liberal de ordem tal que, j nos anos 70, essa modalidade de prtica mo situao de trabalho exclusiva do mdico corresponde, na Grande So Paulo24, apenas 8,4% das formas de insero do mdico no mercado do trabalho, chegando a 5,6% em 1980. Nesse movimento de retrao das situaes de prtica liberal no mercado, ocorre uma reordenao da autonomia. Constroem-se agora autonomias relativas em que o mdico individual detm controle parcial dos meios de trabalho e/ou da clientela, imprimindo ao trabalho uma organizao que o estrutura com o fito de preservar uma atuao assemelhada o mais possvel da forma liberal de produo dos servios e que busca reter elementos da situao de trabalho tradicional. Essa autonomia contempornea, que tanto se d no consultrio privado, quase empresarial como nas clnicas cooperativas, ou ainda atravs da insero da consulta no espao hospitalar, criando o consultrio do hospital, vem de fato constituir uma alternativa. Pois mesmo assim transformadas, essas situaes de autonomia de maior ou menor extenso e qualidade, seguem sendo situaes de maior renda e maior prestgio profissional, da que persistam enquanto ideal de trabalho. Todavia, se essa configurao mais contempornea da produo dos servios pode assumir, como ocorre para os mdicos mais jovens e recm-chegados ao mercado, o sentido de uma real e possvel identificao da autonomia, correspondendo-lhes prtica de maior valor, para os que se integraram ao mercado na forma liberal e por meio dela construram sua vida profissional, todas essas mudanas significam complexas alteraes em um padro de assistncia j constitudo. Por isso, tal qual pudemos observar, este padro reconhecido como um passado, cujo valor parece-lhes muito difcil de se reencontrar. Foi dessa parcela de mdicos que tratamos anteriormente, buscando as alteraes de seus exerccios profissionais e as diversas dificuldades que as suscitaram no cotidiano de um trabalho. Nossa perspectiva foi a de apreender a vivncia de uma prtica tensionada, tal como definimos esta situao j s primeiras reflexes deste estudo. Vimos tambm como baseadas nessa vivncia, por meio das tecnologias de trabalho que esses
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mdicos concretamente realizam, so experimentadas formas de compatibilizao entre um ideal e a mudana das condies de sua viabilizao. Enfrentamos, agora, a tarefa de compreender as razes desses comportamentos profissionais: porque tentam tal compatibilizao e porque, afinal, a crem to imprescindvel.
A dinmica do processo de organizao social da prtica mdica no Brasil analisada nos estudos j citados nota 15 do Captulo 1, que mostram especificamente a presena do Estado brasileiro nesse processo. Ver tambm os estudos de Regina M. Giffone - Assistncia mdica e relaes de trabalho na empresa: o modelo de convnios com a previdncia social, So Paulo, FFLCH-USP, 1981 (mestrado); Cristina A. Possas Sade e trabalho: a crise da previdncia social, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1981; e Jayme A. de A. Oliveira e Sonia M. F. Teixeira (Im)previdncia social 60 anos de histria da previdncia no Brasil, Rio de Janeiro, Vozes/ABRASCO, 1986 2 A noo de complexo aqui se aplica pela multiplicidade de situaes institucionais da produo de servios de que se compe o conjunto da prtica mdica, cada uma delas tendo distinta definio de clientela e carter empresarial na organizao do trabalho coletivo. o que esta designao pretendeu mais ressaltar. Portanto o complexo mdico-institucional empresarial significa um macroagregado que se compe das empresas mdicas de medicina de grupo, com a modalidade de organizao institucional mais tipicam ente capitalista, e de outras modalidades tais como as cooperativas mdicas, hospitais lucrativos ou filantrpicos, a que se vinculam as medicinas de grupo. Todo esse conjunto institucional do setor privado mantm relaes com o conjunto estatal de instituies produtoras de servios de sade. 3 Para consideraes sobre as peculiaridades da constituio do mercado interno no desenvolvimento urbano-industrial do Brasil utilizamos os textos de: Francisco de Oliveira A economia da dependncia imperfeita, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1977, e a economia brasileira: crtica razo dualista, in Estudos CEBRAP, no.2, So Paulo, CEBRAP, 1972, pp. 3 a 82; Luis Pereira Trabalho e desenvolvimento no Brasil, So Paulo, Difuso Europia do livro, 1965; So Paulo 1975 crescimento e pobreza, So Paulo, Ed. Loyola, 1976 (diversos autores); Boris Fausto A revoluo de 1930 historiografia e histria, So Paulo, Brasiliense, 1972; F. H. Cardoso Condies e fatores sociais da industrializao em So Paulo, in Ver. Bras. De Estudos Poltico, no. 11, 1961, pp. 148-163. 4 Conforme os vrios estudos citados, as bases da interveno do Estado como produtor direto aparecem atravs da criao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), que se d em 1933, para os martimos; em 1934, para os comercirios e bancrios; em 1936 instalado em 1938 para os industririos; e em 1938 para os trabalhadores de transportes e cargas. A presena da assistncia mdica contudo de carter varivel entre os institutos, qualitativa e quantitativamente, intensificando-se sobretudo aps 1945.
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Veja-se Oracy Nogueira, op.cit. vol. I; e Lycurgo Santos Filho - Histria Geral da medicina brasileira, So Pauo, HUCITEC/EDUSP, 1977 6 Cf. Boris Fausto, op.cit., pp.54-44. Veja-se que o Distrito Federal apresenta em 1920 populao urbana de 1.157.873 habitantes, e a cidade de So Paulo, 579.033 habitantes. As outras capitais de maior contingente de populao nessa poca so, na sequncia, So Salvador (283.422 habitantes); Recife (238.843); e Belm (236.402), j com um total de habitantes bem abaixo da cidade de So Paulo, e mesmo assim quase o dobro relativamente outras capitais do pas. 7 Cf. Oracy Nogueira, op.cit., p. 296, vol I. 8 Cf. Aldaiza de O. Sposati (coord) - A Secretaria de Higiene e Sade da Cidade de So Paulo histria e memrias - Documento Comemorativo do Quadragsimo Aniversrio, So Paulo, Prefeitura do Municpio de So Paulo, Secretaria Municipal de Higiene/Secretaria Municipal de Cultura, Departamento do Patrimnio Histrico, 1985 (Srie Registros 6). Sobre So Paulo, ver tambm Richard M. Morse Formao histrica de So Paulo (de comunidade a metrpole), So Paulo, Difuso Europia do Livro, 1970; Caio Prado Jnior A cidade de So Paulo geografia e histria, So Paulo, Brasiliense, 1983 (Coleo Tudo Histria); Teresa P. do R. Caldeira A poltica dos outros..., op.cit.; e (diversos autores) So Paulo 1975 crescimento e pobreza, op.cit. 9 Cf. Luiz C. B. Pereira Desenvolvimento e crise no Brasil, So Paulo, Brasiliense, 1983, pp. 55-56. 10 Cf. Francisco de Oliveira A economia da dependncia imperfeita, op.cit., pp. 43-54. O autor mostra que enquanto o Norte e o Nordeste diminuem, no perodo de 1947-68, a participao na renda industrial, a Regio Sudeste aumenta sua participao, evidenciando, ademais que, em termos de renda interna a cada regio, o plo Sudeste apresenta um aumento de 60% na renda gerada pela indstria internamente. A regio , portanto, a que tem maior parque industrial e mantm seu ritmo de crescimento sempre maior que as demais regies. 11 Cf. Caio Prado Jnior, op.cit., p. 60. A concentrao da populao nas cidades , no Estado de So Paulo, de 44% j em 1940. 12 Cf. (vrios autores) So Paulo 1975 crescimento e pobreza, op.cit., p. 66. 13 Idem, p. 15 14 Cf. Teresa P. R. Caldeira, op.cit., p.13. 15 Cf. (vrios autores) - So Paulo 1975 crescimento e pobreza, op. Cit., p. 66. 16 Cf. Jaime A. de Oliveira e Sonia M. F. Teixeira, op.cit., p. 184 17 Cf. Maria Ceclia F. Donnangelo Medicina e sociedade, op.cit., p. 37; e J. C. de Braga e S. G. de Paula, op. Cit., pp. 73 e 75. 18 Cf. Jaime A. de A. Oliveira e Sonia M. Teixeira, op. cit.,p. 184. 19 Cf. J. C. Braga e S. G. de Paula, op. Cit., p. 116 20 Observe-se que a forma de compra dos servios tanto se d na modalidade de pagamento dos servios j realizados, em preos pr-estipulados por tipo e unidades de servios padronizados, quanto na forma de pr-pagamentos globais, tal como ocorre nos convnios das empresas da produo com grupos mdicos, que estabelecem empresas de servios (as medicinas de grupo) com recursos repassados tanto da Previdncia como da empresa contratante. Essa modalidade de compra de servio expande-se sobretudo aps 1970, e iniciando-se no mbito do ramo industrial, alcana vrios ramos da produo logo a seguir, como o comrcio, o setor bancrio e outros.
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O nmero de mdicos passou de 21.446 em 1958 para 43.500 em 1966, chegando as 72.500 em 1975. Cf. Paul Singer, G. Campos e E. Oliveira Previnir e curar o controle social atravs dos servios de sade, Rio de Janeiro, Forense Univ., 1978. O Estado de So Paulo possua, em 1953, uma relao de mdico para cada 1.649 habitantes, ao passo que outros Estados, exceto o Rio de Janeiro apresentavam relaes de um mdico para cada 3.000 e mais habitantes cf. dados de Oracy Nogueira, op. cit., vol. I, p. 296. Considerando os dados do senso de 80, Andr C. Mdici Estrutura e dinmica da fora de trabalho mdico no Brasil na dcada de 70, in Mdici, A. C. (org.) - Textos de apoio, Planejamento I Recursos humanos em sade, ABRASCO/PEC/ENSP, Rio de Janeiro, 1988) mostra a relao mdico/habitante de 1/1.170 para o Brasil, e particularmente para o Estado de So Paulo 1/1.158 (p.97) 22 Em 1971, 50,8% das situaes de trabalho na forma assalariada, segundo pesquisa sobre as condies do trabalho mdico na Grande So Paulo (M.C.F. Donnangelo, Medicina e sociedade, op. cit.), davam-se exclusivamente no setor pblico, contra 8,3% exclusivamente no setor privado. Essa situao na dcada de 80 (A. Cohn e M.C. F Donnangelo, op.cit.) muda consideravelmente, com o setor privado absorvendo 38,7% das situaes de assalariamento, enquanto situaes que se do exclusivamente nesse setor. 23 Cf. Oracy Nogueira, op.cit., vol II, pp. 254-257. O autor baseia-se em dados censitrios de 1950 citados por Amrico B. de Oliveira e Jos Z. S. Carvalho em A formao do pessoal de nvel superior e desenvolvimento econmico, Rio de Janeiro, CAPES, 1960. Comentando esses dados, o autor aponta para o fato de que as atividades sociais pelas quais os mdicos exercem a profisso correspondem predominantemente assistncia mdica prestada atravs dos rgos da Previdncia, o que constitui 36,5% das 41,1% situaes de emprego pblico acima referidas no texto, sendo que as demais 4,6% ligam-se administrao pblica. As restantes situaes de trabalho que se completam s formas liberais e emprego pblico (7% dos casos ) no se encontram especificadas no mencionado censo. 24 Amlia Cohn e M. C. F. Donnagelo, op.cit., p. 71. O estudo aponta para o fato de que embora venha declinando como forma exclusiva, a situao de trabalho liberal tem sido ainda a busca preferencial de insero, mesmo que combinada a outras modalidades de situao de trabalho, representando, sob a forma composta, 27,8% das formas de insero, no mercado de trabalho.
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4 Liberdade, o pressuposto do trabalho

So os mdicos Agrupamento profissional homogneo? Tm todos eles uma mesma autoridade na prtica mdica? Conseguem idntico reconhecimento por seu trabalho e conseguem situaes prximas quanto a renda ou status social? Resguardadas as especificidades tcnicas e abstrados alguns comportamentos desviantes, mantm eles desempenho profissional sempre de mesma qualidade? As perguntas percorrem os atributos e autoridade, prestgio, responsabilidade e dedicao, que enquadram o trabalho mdico em uma imagem, um ideal de prtica. So categorias representantes de um saber legitimado cientificamente, valorizado socialmente, e conformado a uma moral de conduta tica do desempenho pessoal a ser corretamente exercitado pelo medico. Ningum hoje recusaria a evidncia da estratificao tcnica e social no interior do trabalho mdico, diferenciando agentes de mesma qualificao profissional em posies tcnicas socialmente situadas em to distintos e variados lugares na estrutura social, a ponto de se argir em certas situaes, ou para certos ramos de atuao, da pertinncia de uma mesma designao profissional. Esse o caso, por exemplo, do mdico de laboratrio ou de outras prticas exclusivamente de diagnstico e teraputica, ou at mesmo dos que se dedicam Sade Pblica. A ausncia de uma imediata identificao desses trabalhos com a profisso mdica d-se por suas distncias com a prtica clnica. Por isso, so compreendidos como um outro, por referncia ao saber diretamente exercitado sobre os doentes, no sendo lembrados como parcelamentos que se individualizaram do trabalho em sade, tal qual tantas outras prticas especializadas1. No entanto, o que se dir da prpria prtica clnica que guarda em seu
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interior to variados desempenhos, to diversos comportamentos em relao ateno ao paciente ou disposio em trat-lo, assistindo-o e responsabilizando-se por opes diagnsticas e teraputicas? Correspondem as diferentes formas de atuao pessoal s diferenciaes tcnicas da profisso? Pode-se correlacionar tais dimenses e admitir que as divises tcnicas supem diversificao no apenas social, mas tica? Certamente para essas ltimas questes as respostas j no se apresentam facilmente, ou mesmo dentro de um padro unvoco. E h no obstante profundas gradaes e distines de comportamento. Da interveno tcnica s prticas de convencimento e de subordinao do doente interveno, passa-se pelos modos distintos atravs dos quais esses dois planos se realizam na relao mdico-paciente, o que da ordem da moral, no confronto de dois sujeitos sociais. Diferenciao que tambm ocorre em outras relaes de que participa o mdico, como as que se realizam entre colegas e entre os constituintes das equipes de trabalho. Esses so comportamentos que j no se podem ser atribudos a uns poucos desviantes: no h de ser por caractersticas pessoais que tantos matizes aparecem, seno por caractersticas do trabalho, garantias de espao, instrumentos e processos estruturados em prticas de diferenciao global dos desempenhos mdicos2. Houve tempo, porm, em que o termo mdico qualificava prticas aparentemente mais prximas, atos de conformaes mais homogneas e imediatamente identificados como uma mesma profisso. A tal ponto que forneceram uma imagem de ato nico, uniforme para quaisquer conjuntos tcnicos de procedimento, os quais se podia individualizar sob a noo de consulta mdica, identidade social comum. Suas diversificaes tcnicas (especialidades) eram poucas e nem sempre exercidas de modo exclusivo, situaes em que o atributo de trabalho mdico apagava as diferenas, por garantir princpios equivalentes de prtica na relao entre mdicos e doentes: garantia de reconhecimento social do trabalho do mdico e garantia da qualidade da assistncia para o paciente. Tambm verdade que nesse tempo tudo foi, at certo ponto, mais homogneo e, de certo ponto de vista, mais igual, mais simples: o modo e os tipos de trabalhos existentes, a forma de constituir e realizar a famlia, a escolarizao e a profissionalizao, as formas de lazer e os dispositivos de uma comodidade de vida em casa, no trabalho, de casa ao trabalho. Uma existncia social, enfim, mais comedida, em que as diferenas de padres ento reinantes de vida social, que existiam at bastante polarizados, pareciam mais simples pela prpria conteno da vida nos limites postos, em simplicidades impostos pelas dificuldades da mudana, de grandes transformaes. A industrializao e a urbanizao correlata, com a
produo em escala de bens e servios, na diferenciao destes, na repartio do trabalho e especializao de qualificaes escolares, alterou os padres de vida e suas polaridades. Criou novos estratos sociais, originou o consumo de massa e alterou as possibilidades de transformar a vida, tornando a vida mais repleta e o viver mais difcil. A medicina fez-se profisso na transio entre os tempos; e desenvolvendo-se, diversificou, transformou e mudou de tal modo a configurao da prtica que, para muitos, perdeu-se nesta complexidade. Passando a compor-se de trabalhos estruturados como prticas muito diversas, a medicina viria transformar tambm o plano de sua aparncia mais imediata, eliminando concretamente a possibilidade de que aquela mesma concepo de homogneo fosse mantida sobre a prtica profissional. Mas tentando resguardar a identidade social anteriormente conquistada, o pensamento mdico buscou formular uma representao do trabalho atravs da qual reconstrusse o homogneo. Esse processo correspondeu elaborao de um ncleo essencial da prtica tcnica, cuja estrutura, articulada organicamente s caractersticas naturais e intrnsecas de seu objeto o corpo doente foi tida como capaz de fazer decorrer de si mesma uma organizao do exerccio profissional idntica em seus termos substantivos para o conjunto dos trabalho mdicos, apenas diferenciando-se nos aspectos secundrios e externos relativamente quela essncia que formulou. Ser sobre todos estes movimentos que doravante nos debruaremos, pois, para compreender a medicina buscaremos sua histria; essa mesma histria que a faz to dividida e to coesa; diversamente praticada e, no obstante, reunida em um ideal comum. Por meio de sua trajetria veremos como e porque foi possvel dotar a prtica de amplas liberdades de exerccio, construindo-se um trabalho que, no plano das representaes, encontrou na plena autonomia de seus agentes a nica condio adequada de realizar-se historicamente, dado, claro, o projeto de vida social que pretendia seu sujeito, o mdico. A AUTONOMIA PROFISSIONAL Os requisitos que se apresentam, talvez para muitos de ns, como os mais tpicos do trabalho dos mdicos so os de um trabalho que se assenta em bases tcnicas e ticas, simultaneamente. A tcnica, de um lado, significa seu grande alcance como interveno reparadora ou mesmo mantenedora de condies vitais amplamente dese-
jadas. Trata, assim, da capacidade transformadora desse trabalho e por isso relacionase sua dimenso operante, de ao manual direta ou instrumentalizada, mas que sempre se refere a um fazer. E para tanto ser requisitada a presena de um saber: a tcnica vincula-se cincia, a um domnio da biologia e saberes afins, o que, ento, a situa na esfera do mundo natural e das questes a ela referidas. Se essa a grande caracterstica do lado tcnico do trabalho mdico, embora no seja a nica, o valor social que a ela se d termina por recobrir toda a compreenso usualmente tecida para a prpria tcnica, cuja concepo dominante apresenta-a como evento apenas derivado do conhecimento da natureza, restando liberto de outras interferncias (determinaes). Ser por essa razo que muitos, quando verificam que isso assim no ocorre, isto , quando se expe declaradamente a historicidade da tcnica e portanto sua politizao, interpretam habitualmente o observado como um desvio que deveria ter sido, um dever-ser contrariado. O lado tico do trabalho dos mdicos, por sua vez, diz respeito interveno de um sobre outro homem, remetendo diretamente ao aspecto relacional desse trabalho, que um momento particular de realizar a vida em sociedade, isto , as relaes sociais. Significa, assim, os cuidados de um comportamento criterioso, j que se est diante de uma invaso, ainda que permitida, do outro: interferncia sobre as vidas, as privacidades e as paixes das pessoas. Alm disso, o fato de realizar-se enquanto relao interindividual parece comprometer ainda mais esse trabalho com as questes do relacionamento humano, de que so parte o respeito, o afeto, a dedicao, a sensibilidade, a fraternidade e tantas outras substncias da esfera do pessoal. E se um primeiro entendimento, a tica no percebida como atinente e subordinada ao social, por realizar neste trabalho as relaes sociais e suas regras de reproduo da vida em sociedade (sendo pois tambm valor poltico e ideolgico), certamente ela concebida como pertencendo ao domnio do subjetivo, em contraste com a objetividade que se usa atribuir ao mundo natural. Sem dvida, porm, esta dimenso do trabalho jamais tomada em uma totalidade que faz destes dois mundos um s, permitindo compreender o que concretamente se verifica no trabalho mdico: a tica como pertencendo substncia tcnica desse trabalho e a tcnica como movimento imediatamente tico. A coexistncia dessas duas qualificaes da medicina, como fazes de uma mesma moeda, no pode portanto, ser algo muito simples ou muito fcil. Diremos, em princpio, que tal qual irms, filhas da mesma criao moderna das prticas sociais, elas disputam entre si a prerrogativa na prtica mdica, sempre, contudo, sem poder abandonar uma outra. Hoje em
dia no resta dvida que a face tcnica extremamente evidenciada, fazendo com que imaginemos at sua independncia relativamente a tica. Na realidade, quase as vemos como momentos separados. Todavia, a articulao de suas expresses concretas, no modo como se apresentou a consubstancialidade da tcnica com a tica, nem sempre permitiu essa imagem. Por isso se recuperarmos as caractersticas centrais sob as quais se estruturou o trabalho mdico contemporneo, compreenderemos a complexidade da imagem e das expectativas que dele se criou. Esta recuperao remete-nos para o momento histrico da constituio da medicina moderna, quando, com todas as transformaes que se vo operando nas prticas da sociedade, a prtica mdica se estabelecer como uma profisso. E qualificar-se como profisso significa uma interveno tcnica nuclearmente apoiada na atuao de seu agente para a produo do trabalho. Por esse motivo a profisso um trabalho que nasce como e assim ser definido desse momento em diante atividade que se d fundamentalmente pelas caractersticas vinculadas ao profissional: Em sentido amplo, o conceito de profisso mdica compreende os principais atributos apontados nos estudos sobre as profisses nobres ou tradicionais: o monoplio de uma rea especfica de atividade a partir de prolongada formao intelectual; um sistema particular de valores que legitima e sustenta padres de comportamento profissional, e em cujo ncleo se encontram o ideal de servio e o ideal de autonomia3. A separao que ocorre ao longo do sculo XIX, entre ofcio identificado como ao tcnica que no envolve necessariamente uma dimenso cientfica, prpria e profunda e profisso - com requisitos cientficos e sobretudo ticos - intermediados pela ocupao, assim tratada por O. Nogueira: O mundo das profisses pode ser representado por um crculo em cujo centro esto as profisses tpicas o direito e a medicina e, em diferentes pontos, ao longo dos raios, outras ocupaes (...) os praticantes de ambas, atravs de uma formao intelectual prolongada e especializada, dominaram uma tcnica que os capacitou a prestar um servio especfico comunidade. (...) Desenvolveram um sentimento de responsabilidade pela sua tcnica, que manifestam por uma preocupao pela competncia e pela honradez dos militantes como um todo (...) Outro aspecto significativo da tcnica profissional a responsabilidade que envolve: quanto mais o seu exerccio implicar num sentimento de responsabilidade, mais prxima do centro estar a ocupao. (...) Quando a ocupao implica numa tcnica intelectual altamente especializada, fatalmente d origem a uma nova profisso; quando se trata de tcnica generalizada,
como frequentemente ocorre com as atividades comerciais, o aparecimento da profisso depende do desenvolvimento de um senso de responsabilidade comum capaz de estreitar o fraco lao criado pela posse de uma tcnica comum, porm mal definida.4 Essa desproporo no valor dado ao tico e ao tcnico igualmente se observa atravs da distinta conceituao formada em torno de intervenes tecnicamente prximas, cuja base em relao outra: (...) mesmo em 1878 o British Journal declarava ser a medicina uma profisso e a odontologia (dentistry), predominantemente, um negcio. (...) O farmacutico continuou um simples comerciante mesmo depois de fundada em 1841 a Pharmaceutical Society, at que os Pharmacy Acts de 1851 e 1868 criaram pela primeira vez uma profisso de pessoas formadas e qualificadas e vedaram a venda de txicos por estranhos mesma mesa. (...) Os ticos continuaram a ser homens de negcios at a dcada de 305. Estamos, portanto, no caso da medicina diante de um trabalho no interior do qual assume relevncia a qualificao tcnico-cientfica de seus agentes; mas sobretudo importam seus cdigos de tica especficos, fazendo com que a profisso se caracterize como trabalho de uma ampla autonomia de desempenho e de um profundo carter intelectual. Em razo disso sua qualidade tecnolgica de ser ao de interveno manual ser concebida como radicalmente distinta de outras similares, quanto a este seu carter de manipulao direta dos objetos de trabalho. A profisso mdica separa-se dos demais trabalhos tcnicos no s porque designa aes que demandam qualificaes especficas e especiais, ou porque o conhecimento envolvido (a Cincia) seja complexo e extenso, ou mesmo porque tenha regras prprias de exerccio, mas porque lhe so dadas normas de conduta bem estabelecidas, definindo uma moral de prtica e implicando uma sabedoria acerca do uso de ambos conhecimentos e valores ticos. Esse conjunto de atributos acaba por permitir que se afaste da prtica a idia de trabalho e que se a requalifique como ao genrica, sob a noo de profisso. Isto conferir a seus agentes, no conjunto dos trabalhos sociais, imediata identidade, circunscrita e protegida em claros e estreitos limites de acesso. A interveno manual, neste caso, transcenderia seu carter operativo, no sentido de manipulao pura e simples de um objeto de prtica, para significar um ato moral, em que a manipulao apenas se d fundada em, e na dependncia de, ticas de interao mdico-doente. Podemos conceitu-la, pois, como tcnica moral-dependente. No h dvida de que esse modo de interpretar a profisso mdica,
desde sua gnese na sociedade capitalista, produz na escala de valor, mediante a qual so apreciadas as aes sociais e so valorizados seus sujeitos, uma distino e elitizao do trabalho dos mdicos ante os demais. Mas para a prpria sociedade parecer tanto mais importante que assim o seja, posto que se trata de interveno sobre pessoas. Por isso, o bom uso da tica, a capacidade pessoal do mdico em comportar-se de modo moralmente adequado, o que se elege como principal qualificao para esse trabalho. A profisso no demandaria pois apenas prticas peculiares, seno fundamentalmente pessoas peculiares, homens de dom. No de se estranhar, portanto, que as questes de aptido e vocao, quase sempre dominem sobre os interesses, gostos pessoais ou relevncia social, como justificativas na escolha da profisso, e mesmo em seu interior frequentemente so apresentadas como a razo maior da escolha entre seus vrios ramos. A noo de profisso, no sentido acima, qualifica a prtica dos mdicos de talentosa, misto de arte e tcnica: tcnica na arte, supremacia criativa de um proceder tcnico eticamente adequado. A arte reside, pois, nessa capacidade de aplicar o tcnico-cientfico sob preceitos corretos de comportamento pessoal. um ouvir, um receber, um interessar, um confortar, um orientar, em que se dispem as aes tcnicas derivadas da cincia. Poderamos dizer que essa capacidade do mdico est em elaborar uma tecnologia do afetivo no tcnico. Assim, mo to curioso que se tome a arte por humanismo e que se atribua a tal capacidade elementos alheios competncia tcnica (estrito senso). A noo de dom ultrapassa conquistas escolares de qualificao, para mesclar com esta, em certa dominncia, elementos no materialmente identificveis, de carter transcendental, metafsico. O dom, neste sentido ou a aptido, no se adquire: tem-se na prpria natureza, seria natural; no, porm, para toda a espcie humana, mas como rara propriedade (inexplicvel) de alguns6. Antes de prosseguirmos devemos observar que essas consideraes visam expor o iderio referido noo de profisso mdica. No constituem, enquanto tal e nessa medida, explicaes que endossamos. Por essa razo quando acima usamos o termo afetivo, para referir a presena da subjetividade do agente do trabalho no tcnico, o que fizemos foi nos valer do simblico prprio da ideologia do pensamento mdico, embora sabendo que muito alm de afeto esta presena significa o julgamento do mdico para operar intervenes. De outro lado, tentamos salientar, por via do contraste afetivo/tcnico, uma dimenso da realidade todavia no menos real no equivalente a coisas, com o que usualmente identificamos de imediato a noo de tcnica.
A desqualificao da presena da subjetividade em questes tcnicocientficas, procedimento prprio da racionalidade cientfica moderna, que torna estranha a convivncia de valores e coisas no real, reduzindo a tcnica a desempenhos derivados exclusivamente das propriedades naturais dos objetos e desprovidos de apreciaes valorativas por parte dos sujeitos. O recurso ideolgico ao dom ou vocao, neste caso, representa o apelo ao transcendente para recompor esta radical separao que o prprio pensamento mdico faz ao adotar aquela racionalidade cientfica, entre o sujeito e as coisas da natureza, produzindo a curiosa simbiose de um natural nada natural constituindo o dom para a profisso. O interessante aqui notarmos o duplo tratamento conceitual, de cincia e de arte, que no interior desse iderio foi sendo cunhado para a prtica mdica. Podemos compreender a possibilidade concreta desse tratamento como decorrendo da peculiaridade do trabalho dos mdicos, em razo sobretudo do especialssimo objeto de que se ocupam: coincidindo o corpo-objeto do trabalho mdico (quando ento significa doena) e o corpo-objeto do trabalho mdico (quando ento significa doente a ser transformado), possvel tomar-se como equivalentes a teraputica do doente que se d como arte (de curar) - , e modo de curar doenas que se d como cincia, conhecimento das doenas -, confundindo-os na noo de medicina arte e cincia de curar7 . A questo ora apontada central em nossas reflexes, posto que as passagens de uma a outra identidade - doente/doena so processos importantes de elaborao reflexiva para a problemtica da autonomia no trabalho que queremos estudar. Voltaremos, por isso mesmo, a examinar o tema mais detidamente adiante. No obstante, retenhamos, por enquanto, o fato de que os mdicos conseguiram estruturar seu trabalho nesta conjugao de arte com cincia, e tm sido bastante bem-sucedidos em fazer com que as prticas que eles mesmos concebem como opostas a artstica e a cientfica convivam, como tambm se ver, to solidrias em seu processo de trabalho. E nisto certamente reside uma grande arte! Ser atravs de todo esse conjunto de formulaes que o ideal de profisso fia na dependncia de seu agente ou, no mximo, de uma posio deste no processo de trabalho tal que (adequada a) permita o pleno desempenho pessoal. Ideal de profisso, desse modo, vinculado diretamente e subordinado a esse plano do pessoal. Eis porque a autonomia aparece to aderida ao ideal de profisso. Eis porque tambm o profissional no se identifica a um trabalhador, no sentido de que o agente seria apenas um dos componentes do processo de trabalho, como outro qualquer. Na profisso, o agente quase o prprio processo, posto que seu componente
nuclear, ao qual os demais se subordinam, m que para estes no haveria sentido fora daquele que lhes demarca o mdico no ato da prtica. Na noo de profisso, portanto, a concepo do processo de trabalho o reduz quase totalmente s dimenses do agente, dada a dominncia dessas no controle do trabalho. Talvez, principalmente para o leitor mdico, essas identificaes paream bvias demais. Entretanto, h algumas conseqncias dessa representao que j no so to imediatamente visveis assim. Tomemos o fato de que, diferentemente da maior parte dos demais trabalhadores (entre os quais esto includos outros trabalhadores intelectuais, tais como engenheiros ou administradores, cujo talento pessoal relativizado no trabalho) a qualidade do trabalho mdico, isto , o bom cuidado mdico articula-se diretamente qualidade da figura pessoal desse agente. Tudo se passa como se o trabalho dependesse exatamente da sua conformao moral e tcnica. No por acaso, assim, muitas das questes referentes s condies de trabalho ficam reduzidas a problemticas da formao do agente: questes da qualidade do ensino mdico. Esse deslocamento tambm decorre do fato de que a qualificao escolar teria esta funo de conferir conhecimentos e adestramento em habilidades tcnicas, alm de desenvolver atitudes morais/conscincias, mediante as quais o mdico passa a ser o principal elemento de ajuste, de correo ou manuteno da qualidade da prtica. por isso que, por uma concepo de autonomia da educao relativamente ao trabalho, em que este se renovaria por reformas da primeira, inmeras propostas de reorganizao do trabalho costumam resumir-se a projetos de reorganizao do ensino u da escola mdica8. Outras vezes, no entanto, as questes do trabalho so remetidas para a esfera da formao moral privada do mdico, razo pela qual sua origem a famlia de que provm, suas condies de vida, seu back-ground cultural e religioso credita-se positivamente na avaliao das potencialidades de sua prtica. Tambm por essa via que se envolve, nesse julgamento, uma espcie de hereditariedade: ser filho de mdico, ou de parentesco prximo, conta pontos favorveis, por exemplo, em sua escolha pela clientela. Todavia, so necessrios alguns cuidados nessas consideraes, posto que uma distncia to absoluta entre as representaes acerca do trabalho e fatores extrapessoais do mdico (tais como equipamentos e instrumentos de trabalho, o local, a clientela etc.) j no preside a totalidade das imagens e pressupostos de boas prticas. Alguns j identificaram com clareza a relatividade do agente no processo de trabalho. Na realidade, a recusa em aceitar essa formulao atm-se a alguns segmentos que, no
pensamento mdico da atualidade, esto voltados para a defesa dos valores tradicionais. Mais importantes que estes ltimos e atuando enquanto intelectuais orgnicos da categoria, esto aqueles que re-elaboram as concepes mais antigas nas atuais, mantendo-as ao transform-las. Esse processo, mediante o qual os mdicos reconstroem ideais de prtica e de profisso, podemos designar por modernizao dos intelectuais tradicionais, e surge como necessidade de formular um iderio que corresponda s mudanas efetivadas na organizao de prtica. Como veremos, com a especializao, uma nova concepo de servio mdico e de articulao entre os trabalhos se impe, ao mesmo tempo em que se mantm a defesa de alguns dos antigos valores que tal transformao pode modificar, porm no anular9. Para aquilatarmos melhor essas re-elaboraes ser necessrio que identifiquemos outros sentidos para o desempenho pessoal, tal como foi ele originalmente constitudo na construo da profisso mdica. Reduzida a essncia da estruturao do trabalho para o plano pessoal dos agentes, o ato mdico passa a significar ao desencadeada pela vontade do sujeito, isto , dependente do mdico, de sua disposio pessoal. Aparecem, a partir da, enquanto qualidades necessrias ao desempenho da prtica as caractersticas de responsabilidade e dedicao. Estas, se podem ser desenvolvidas por meio de longo treinamento escolar, sobretudo na forma do desenvolvimento do respeito moral pelo paciente em razo do tipo de conhecimento que envolve, no podem, por esta ltima caracterstica mesma, exercer-se seno como disposio pessoal, at porque a prtica uma relao pessoal e direta do mdico com o cliente10. Trata-se pois de qualidades que parecem pedir principalmente por vocao, posto que seu exerccio, se bem que se opere graas a disposies de coletivo, qual seja, a partir da normatividade social, no se mostra de imediato produto deste social. Revela-se, antes de tudo, enquanto disposio pessoal do mdico em servir ao doente, por meio do qual serve ao coletivosocial. E nesse plano do social, em contrapartida, dever ser-lhe reconhecido um dado prestgio: valor que se lhe atribui na escolha social mas que lhe permite obter uma satisfao pessoal no exerccio da profisso. Reconhecer o valor do trabalho profissional tambm se pauta em ao individual, pois se apresenta como reconhecimento pessoal por parte do cliente (doente individual), quando este procura o mdico espontneamente, ao selecion-lo entre os demais e ao aceit-lo como sujeito absoluto na relao mdico-paciente. Sujeito pleno de saberes e poderes a quem deve o doente, como homem-comum, submeter-se: ao conhecimento geral (a medicina) que o mdico representa; e ao conhecimento particular (sobre
o doente) que o mdico exerce quando dispe e aplica a medicina de uma dada forma. Em sntese, trata-se da confiana pessoal, que sustenta a livre-escolha do mdico, por meio da qual se evidencia no apenas o valor da categoria profissional, seno daquele mdico especialmente: (...) uma ideologia bastante difundida, segundo a qual a dignidade profissional, a motivao para o trabalho, a preservao dos princpios ticos e a prpria qualidade da atividade mdica podem ser significativamente elevador a partir do momento em que se assegure ao mdico a possibilidade de ser livremente escolhido pelo paciente e de determinar seus prprios padres gerais de relacionamento com ele.11 H, portanto, de um lado, um movimento que se percebe como demanda voluntria do servio, uma procura ativa e pessoal do paciente, mediante o que a profisso caracteriza como consultante, assistncia que se daria por solicitao externa e apenas se produziria onde e quando esta emergisse: (...) the survival of medical practice depends upon the coice of laymen to consult it. Choice to consult connot be forced; it must be ttracted12. claro que a conformao desse voluntarismo h que ser compreendida como dada no plano coletivo, no plano social. O que ora destacamos reside exatamente nesta aparncia de demanda espontnea, pessoal, voluntria pelo paciente, de que advm, por outro lado, a representao do ato mdico como relao que se deva passar neste plano apenas do interpessoal. No somente um servio como outro qualquer, nem tampouco mera aplicao tcnica de conhecimentos cientficos; esta relao antes um cuidado, uma assistncia, em que a interveno se caracteriza pela manipulao direta e tambm, principalmente, pela orientao e pelo conselho. E porque adentre os componentes pessoais, os acontecimentos privados do doente, a privacidade da prpria relao base necessria ao componente tico que deve perpassar o plano tcnico do diagnstico e da teraputica. Eis o fundamento do segredo profissional, cuja sustentao objetiva no pode ser, portanto, outra a no ser a de uma relao que tambm exclusiva: (...) o ato mdico um colquio singular, isto , uma espcie de duo que no comporta no silncio do consultrio seno dois personagens: o mdico e o doente. um ato fechado no espao e no tempo, que inicia por uma confisso, continua por um exame e termina por uma prescrio. H a uma unidade de tempo, lugar e ao. Esse encontro, bem o sabemos, aquele de uma tcnica cientfica e de um corpo, mas prefere-se acreditar que so essencialmente duas almas (...)13 . Essa ateno para com a individualidade no ato privado e exclusivo revela fundamentalmente uma conduta moral, modo pelo qual se deva
cuidar da liberdade do sujeito-paciente, que por ser livre para demandar assistncia, ser livre para expor seu sofrimento. E o ato mdico requer essa conduta para que o paciente possa apresentar-se sem constrangimento no exerccio de sua subjetividade, e sentir-se livre para expressar o domnio que tem da doena enquanto parte de si mesmo. Porm, uma ateno que tambm impem limites livre presena do paciente, posto que esta se defronta com a liberdade do mdico em observar, compor, elaborar e atuar sobre aquele domnio que o paciente tem da doena, no exerccio do seu prprio, enquanto mdico. Em outros termos, a privacidade da prtica a via pela qual, de um lado, o paciente realiza-se como sujeito, que todavia se reduz a portador da doena, e de outro, realiza-se o mdico, como sujeito pleno, sujeito que sabe. Examinemos isso mais de perto. Primeiramente observemos a demanda espontnea e voluntria do paciente tambm concebida pelo pensamento mdico como exerccio de uma moral. O comportamento demandante supe no apenas o reconhecimento da ordem mdica pelo sujeito que se percebe doente, mas se constitui em ideal de comportamento diante da doena por referncia ordem social, em que o doente alm de reconhecer certos estados vitais como necessidades de interveno mdica, submete-se sem restries a essa interveno. Em resumo, aceita que seja o mdico o sujeito do saber, aceita-se passar a exercer sua prpria subjetividade na qualidade de aprendiz, da que tambm para o paciente o ato mdico seria uma assistncia, que trata, mas sobretudo orienta, aconselha, ensina: When the societal reaction sends the lyman into Professional consultation, it hs moved him into a different domain that of the profession. Some of the force of societal reaction must be lost at He door. At the point of entrance into consultation lay conceptions of illness no longer stand by themselves14. Esta mesma atitude do doente traduz na vontade pessoal individualmente realizada um condicionante social, posto tartar-se de ao estruturada na organizao social global. A racionalidade que a justifica no plano do pensamento mdico, porm dela faz representao que v nesse movimento um ato de comportamento livre, essencialmente dado pela moral do demandar-se responsvel qual adere o paciente, como contrapartida tica do servir-responsvel que o mdico oferece sociedade. Na esfera do paciente, contudo, trata-se de uma responsabilidade referida no exatamente ao mdico e sua ordem, mas ao social. Ser por referncia manuteno da ordem social (qualidade valorizada positivamente do funcionamento regular, usual e normal do corpo como expresso de sade, tal qual se apresenta nas funes condies cotidianas de vida) que se pauta o doente quando vai em busca da assistncia que poder restitu-lo
sua situao anterior. E o fato de que seja na livre iniciativa individual que todos esperem a reparao mantenedora do coletivo-social, tanto deriva da concepo da doena como moralmente indesejvel (na qualidade de comportamento social) mas concebvel e moralmente aceitvel (no indivduo), quanto deriva do ideal de alcanar o social por meio exclusivo das atividades pessoais. A doena no coletivo controlar-se-ia por meio da assistncia individual, fundada no comportamento tico de cada indivduo, pessoalmente, e no exerccio do livre-arbtrio da demanda por cuidado mdico. Historicamente, a preocupao em demarcar um coletivo-social para o mbito da ao mdica, conferindo-se medicina alcance coletivo e objetivando a doena em um social cada vez mais controlado pela medicina, correspondeu ao prprio processo mediante o qual esta prtica vai, conjuntamente com as demais prticas da sociedade, assumindo caractersticas da forma capitalista de viver em sociedade. O trao peculiar da medicina est em t-lo feito na constituio de uma interveno individualizada, como forma histrica adequada. A emergncia da Clnica como meio de trabalho propcio medicina do capital, que essencialmente individualizante ao mesmo tempo em que se prope a um controle da doena no social, evidencia bem a equivalncia que a medicina formular entre o social e o individual15, o que tambm ocorrer no mbito de todas as outras prticas sociais. Assim, tudo se passa como se, da disposio pessoal do doente em procurar a assistncia do mdico e de sua presteza nessa direo, decorresse tanto a colaborao com a eficcia diagnstica e teraputica do ato realizado, quanto a validao da prpria ordem mdica. Ser em reconhecimento a essa atitude que a sociedade validar a presena do paciente em seu interior, implicando toda uma reorientao da ordem social de direitos e deveres, atravs de uma peculiar, mas legtima, forma de exerccio de cidadania: mesmo existindo o ajuizamento negativo da doena para o conjunto social, a valorizao do doente reside em isent-lo de culpa; no h responsabilidade pessoal nesse comportamento social (de doente). Apenas a doena julgvel, no o doente, posto que a primeira no produto da ao intencional deste, mas acontecimento possvel, ainda quando ocorram gradaes no trato social que se dar ao doente, em razo da modalidade no adoecer por atitudes condenveis por parte do doente. Conforme se trate de doena aguda ou crnica, infecciosa ou no, leve ou severa, sero todos esses estados concebidos de modo diverso enquanto
evento casual, e sero ento tambm legitimados de modo diverso quanto iseno dos compromissos ou ampliao dos privilgios sociais de seus portadores. Todavia enquanto doena social, comportamento de doente na sociedade, a situao aponta, no geral, para o permitido, com o desenvolvimento de prticas sociais de acolhimento do doente e no de punio16. O fato de que as doenas crnicas ou infecciosas em participao direta imediata do doente, e mesmo casos graves, recebem distintos tratamentos sociais quanto ao papel do doente, em comparao com os casos agudos ou leves (tais como resfriados ou distrbios digestivos rpidos), ou em comparao com casos infecciosos (a doena venrea, por exemplo), embora isto no anule a conduta geral de validao daquele papel, denota ao mesmo tempo uma absolvio da incapacidade, e contudo, uma iseno apenas relativa das obrigaes normais, indicando tambm relativizaes nas responsabilidades que possam ser imputadas17. desse modo que o sentido para o doente da posio que ocupa na relao mdico-paciente combina uma aceitao de conhecimento limitado com uma atitude moral adequada, o que termina por caracterizar a presena ou participao do doente nesta relao enquanto possibilidade muito especfica de realizar sua subjetividade, expressando seus desejos, expectativas ou receios pessoais. Para o mdico, por sua vez, a mesma combinao entre o aspecto tcnico e o aspecto tico da relao assume o sentido oposto. A concepo que se formula no ideal de prtica clara: define na autonomia a posio necessria e adequada para a boa consecuo de todas as demarcaes apontadas, sejam elas tcnicas ou de ordem tica. Examinemos melhor suas razes. Observemos que apenas aparentemente a delimitao do domnio mdico dita-se direta e totalmente com base no conhecimento cientfico, pois seu monoplio confere aos mdicos a legitimidade de sujeitos que sabem sobre as doenas, mas j sobre os doentes a sabedoria se funda em substrato de outra espcie, o da experincia clnica. Assim, somente a Completar em dois nveis: o tcnico e o tico; ou melhor, oferecer conhecimentos na arte de combin-los. E considere-se que ora discriminamos duas dimenses que apenas podemos separar analiticamente, a da ao propriamente tcnica do diagnstico/teraputica e a da inter-relao pessoal entre mdico e o paciente. Em ambas d-se a combinao tcnico-tico, posto que, de um lado, ao mdico cabe saber o modo de desvelar a doena no que lhe traz o doente. Isto , desvendar os planos pessoal (subjetivo) e corpreo (objetivo), isolando-os, re-classificando-os com base na realidade que lhe apresenta o
doente e na qual eles se encontram consubstanciados. De outro lado, o mdico tambm dever ter a sabedoria da forma exata de faz-lo, de modo que o doente lhe confie toda sua pessoalidade, com exatido e em completa entrega de sua subjetividade. Os termos meu mdico/meu paciente do bem conta de situar essa relao. sabedoria, portanto, de bem exercer este seu monoplio de saber cientfico, saber que a prolongada e complexa qualificao escolar lhe confere. E ainda que desta tambm resulte, por meio dos casos que v na orientao escolar, uma iniciao na sabedoria da profisso, um aprendizado insuficiente a que h de agregar o vivido da prtica. Onde reside a insuficincia? Por que a cincia no capaz de suprir toda essa complexidade? Novamente, aqui, uma clara resposta por meio de uma das mais respeitveis mximas da medicina: porque cada caso um caso. Ou, o seu equivalente no apelo soberania da Clnica, isto , da experincia profissional, sempre que o pensamento clnico entra em disputa com quaisquer outros dados, ainda que mais objetivos, do ato mdico. O sentido da forte presena da subjetividade do mdico, e de seu progressivo fortalecimento ao longo da experincia acumulada no mltiplos casos que vivencia, o que nos traz essa proposio, expressando a crena no nico aprendizado que seria eficaz para a profisso: descobrir as melhores formas de exercer a plenitude de sujeito, demarcando na prtica clnica o modo operatrio adequado realizao de seus monoplios de saber e praticar. Trata-se, desse modo, da peculiaridade da prtica em que o aspecto tcnico, usualmente significando a aplicao da cincia, requer nesta aplicao um domnio especial de uma arte, o que tambm devemos examinar melhor. A medicina antes de tudo interveno, prtica tcnica, da que o pensamento mdico conceba a tcnica enquanto essencialmente ao transformadora, quando ento o conhecimento cientfico adquire seu estatuto de mxima eficcia e validao. Desse modo, se verdade que pelo seu carter cientfico a prtica mdica concebida como segura, em certo sentido tambm pela praticidade que o conhecimento mdico se mostra eficaz: conhecer as doenas, ser capaz de diagnsticos so precondies para a teraputica; mas ser conhecimento teraputico importa mais do que ser conhecimento verdadeiro: (...) the aim of the practitioner is not knowledge but action. Sucessfull action is prefered, but action with very little chance for sucess is to be prefered over no action at all. There is a assumption that doing something is better than doing nothing18 . Alm disso, como este mesmo autor aponta, por referncia ao paciente que pro-
cura o mdico: The request is Doctor, do something, not Doctor, tell me IF this is true or not.19 evidente que se requer muito cuidado no tratamento analtico dessas questes, posto que envolve componentes substantivos da prtica e de sua representao como atividade tcnico-cientfica. Temos aqui nada menos que as relaes entre a Cincia e a Tcnica, e as relaes destas com a Verdade, todas elas smbolos da qualidade superior da vida moderna. Ademais, temos estas relaes em articulaes tais que conferem medicina contempornea sua credibilidade. Com a devida precauo, portanto, de no construir apenas uma anlise de aparncias reduzida ao mero proselitismo ideolgico, considere-se que ora efetuamos uma dada identificao das construes de ideais no pensamento mdico. Partamos, ento, da presena efetiva da Cincia nessa prtica tcnica: a medicina de fato aplica o conhecimento sobre as doenas. No se quis jamais afirmar a ausncia do carter cientfico como seu fundamento. Todavia, ao indicar a precedncia da ao, do prtico relativamente ao conhecer, buscou-se evidenciar o modo peculiar pelo qual o carter cientfico se inscreve nessa prtica. Observemos, nesse sentido, a dualidade doentes-doenas, que, como muito bem demonstrou Canguilhem20, est presente como movimento substantivo do julgamento no, e do, ato de prtica: o doente que busca cuidado; mas a doena que o mdico diagnostica. com base nesta que o mdico projeta uma teraputica, a qual, em retorno ao doente, deve ser-lhe pertinente e eficaz; qualidades que devero aplicar-se no apenas dimenso em que a doena domina, isto , no plano do corpo, seno totalidade do doente. E na esfera deste ltimo, objetividade do corpo se superpe, com precedncia de valor de vida, o plano em que pessoasocial, singular de coletivo, subjetivo de objetividade. Dito talvez de modo mais claro, em relao ao doente uma interveno s pertinente e eficaz se lhe possvel, isto , se concretamente lhe corresponde para ser realizada, e se lhe traz como resultado o retorno ao modo de seguir vivendo nas condies em que isto se dava antes do seu adoecimento. De um primeiro ponto de vista, portanto, o doente apresentar-se-ia na qualidade de situao particular para o conhecimento geral dado a partir da Patologia. Caso toda a questo da prtica a isso se resumisse, se lhe retiraria toda a arte, restando a medicina como a cincia de curar, mediante o que se reduziria tambm sua mxima clnica de todo caso um caso para todo caso caso, geral repetido em particular. Ocorre, porm,
que duplo o modo pelo qual a individualidade deve ser apropriada pelo mdico no ato de trabalho: singular relativo ao geral, mas tambm simultaneamente singular absoluto, no profundo entrelaamento de dimenses naturais e no naturais (afetivo, psicolgico, pessoal, social), tal como se postula para o ato adequado conforme j consideramos anteriormente. Exige-se tecnicamente, portanto, que a aplicao da patologia efetive-se mediatizada pela Clnica, conhecimento de carter mais prtico, por meio do qual a tcnica aplica o conhecimento da Cincia. Trata-se do diagnstico clnico, que parecer, pois, fundado na Patologia, mas o ser somente por intermdio da Clnica, que articula a Patologia a conhecimentos da ordem do subjetivo dos doentes, e assim comparece na forma de um saber interconectante deste ltimo plano com o plano objetivo das alteraes anatomofisiolgicas do corpo. Veja-se que na Clnica esto presentes vrias dimenses de subjetividade: sintomas; reaes psicolgicas doena, ao sofrimento, e prpria teraputica; situaes de vida condicionantes dos distrbios objetivos do corpo, e assim por diante. Essas dimenses, porm, comparecem no saber desqualificadas como subjetividades, conforme se pode ver nos textos de Clnica que apresentam os conhecimentos operantes tambm estruturados em moldes da Patologia, qual seja, como saber geral e positivo do comportamento das doenas dos doentes. Se isto serve ao saber clnico de amparo legitimador de cientificidade, de outro lado, como para a Cincia, este saber impessoal sobre pessoalidades implica medicaes de esquema operatrio, em razo da incapacidade de qualquer generalizao recobrir total e satisfatoriamente o j mencionado duplo sentido da singularidade. Se mister, pois, dominar o conhecimento cientfico, importa sobretudo dominar a arte de aplic-lo, sabedoria do exerccio concreto que apenas no exerccio acumulado, por meio da experincia prtica da clnica, se pode aprender. Trata-se de uma sabedoria mpar do mdico este lidar com individualidades, ao mesmo tempo conhecendo-as, descobrindo-lhes as verdades, e controlando-as na articulao que deve fazer ao conectar o geral/abstrato da doena a este particular/concreto do doente. Tudo isso de modo tal que tambm signifique oferecer solues aceitveis ao doente, no domnio de um ensinar. E porque, enfim, toda essa sabedoria diz sempre respeito a relaes entre duas individualidades, como emergem mdico e paciente na relao interpessoal de consulta, no apenas se torna to-s parcialmente repassvel esse aprendizado a outros, como tambm a si prprio lhe parece sempre apenas parcialmente conhecida a arte com que domina. Tambm para o mdico cada situao apresenta-se at certo ponto como novidade: todo diagnstico simultaneamente aplicao, em um sem-
tido, descoberta, em outro. conhecer, tal qual a prtica cientfica, produzindo verdades, valendo-se dos conhecimentos anteriores, mas com uma relativa independncia. E o fato de que sejam verdades singulares, especficas ao caso, no lhes tira o mrito de verdadeiras. Ao contrrio, nessa peculiaridade da realidade mdica que reside sua virtude. De outro lado, porm, no deixa de ser prtica tcnica, aplicao quer da Clnica mais imediatamente, quer da Patologia mais mediatamente. Curiosa conjugao de significados, ambivalncias de sentidos bem evidenciada por todos seus termos-mestres, na ambigidade das designaes em que medicina ou clnica querem dizer bem mais do que seus significados parcelares de aplicao e de descoberta; e querem dizer, ainda, bem mais que as meras justaposies desses dois significados. Nesse sentido, o termo arte lhes muito mais favorvel. Novamente cumpre lembrar que se no cotidiano a arte no assim to prdiga em matria de criatividade pessoal, no plano do ideal esta prtica se faz representar pela qualidade de ato sempre nico, o que concorre para tornar a relao mdico-paciente uma relevante questo diante da rotinizao do trabalho para o mdico e diante do valor da doena para o doente, enquanto sua realidade pessoal e singular. Estas ltimas consideraes apontam aparentemente para uma distncia entre inteno e gesto; ou seja, fariam supor um ideal sem suporte de ao. A questo em realidade um pouco mais complexa: se para o paciente cada episdio mrbido nico, para o mdico a doena supostamente conhecida na apropriao do saber. O que ser nico todo o ato de clnica, isto , o modo pelo qual o doente e doena se conectam. E seria nico porque o mdico desconhece as particularidades de cada doente, a pessoa na doena. Porm, essa separao entre doente/doena s existe na construo reflexiva que o mdico faz da realidade, e o difcil ser exatamente processar com xito a situao ao mesmo tempo j conhecida, mas ao mesmo tempo no conhecida, uma vez que tambm o mdico se d conta de, e sabe que deve levar em conta, a totalidade singular do doente. por isso que importa assinalar essa exigncia da prtica, aparentemente paradoxal, de ter que sempre responder demanda com uma interveno que deve utilizar-se da Cincia, mas tambm criar o novo e formular descobertas j imediatamente eficazes e pertinentes, ainda quando o faa sem as mesmas possibilidades que detm a Cincia de configurar sua criao como conhecimento seguro, ou em situaes que, valendo-se da Cincia Estatstica, a Cincia Natural pode conhecer at a medida e a extenso da segurana.
Eis a razo porque a prtica mdica concebida como prtica que implica julgamentos complexos, riscos e algum grau de incerteza nas decises diagnsticas e teraputicas21. No entanto, ela ao mesmo tempo uma prtica socialmente ofertada e demandada como interveno segura, indicando concretamente uma superao da imagem anterior, ou pelo menos uma resoluo antecipada da questo das incertezas: um bom julgamento complexo dissiparia a insegurana, como que anulando o risco. Esta ltima imagem funda-se na concepo de que os riscos decorreriam mais da natureza da organizao social do trabalho mdico do que de uma inadequao tcnica por insuficincia do conhecimento cientfico relativamente s situaes concretas de prtica. Este aspecto apenas refora a necessidade de se compreender a superao das incertezas como decorrendo de outros postulados que regem a medicina para alm de seu fundamento na cincia: o pragmatismo e a crena do mdico em sue prpria capacidade. A prtica mdica representada, pois, tambm por esta via, como interveno fundada na competncia pessoal do mdico. Esta o far desenvolver o senso de particularizao e o far bem exercitar sua subjetividade, estabelecendo tambm as prprias regras de deciso e os limites de sua interveno. Em outros termos, o mdico dever desenvolver os critrios e os mecanismos da sua autoregulao. Para um exerccio dessa natureza, carregado de tantos e to complexos requerimentos, no poderia ser outra a forma de desempenho que no aquela realizado por meio de sua insero no trabalho com ampla autonomia, quanto ento dispor o mdico de condies de adquirir e exercer sua experincia clnica individual. assim que o ideal de prtica articula-se a um ideal de produzi-la na sociedade na forma de atos individualizados e to diretamente dependentes da pessoa do mdico: ato de relao interpessoal e sempre individualizada; ato de competncia pessoal, por vocao, por formao familiar e por qualificao escolar, meios atravs dos quais pode o mdico pessoalmente desenvolver a qualidade central da profisso a arte com que usar seus conhecimentos cientficos. Mas o que viria a ser esta arte seno a independncia do mdico relativamente a todos os componentes de seu trabalho externos demanda que lhe apresenta seu paciente, para que nada o perturbe ou influencie no julgamento complexo e arriscado que far? O que pode diminuir a incerteza seno o isolamento no momento criador, em que o mdico encontrar o diagnstico j como parte indissocivel daquele doente singular, a doena como realidade individual e subjetiva? Isolando-se mantendo-se independente de outras dimenses da reali-
dade da prtica que compes o ato profissional, pode o mdico exercitar, puro, o seu saber: imparcial e neutro por referncia a ordens exteriores que assim devem ser mantidas; e pleno por referncia a outras ordens constitutivas da essncia do ato mdico. Os componentes da vida social concreta, e que tambm perpassam o trabalho profissional, no deveria perturbar sua ateno absoluta: sua remunerao, as condies materiais de exerccio de seu trabalho, as formas pelas quais o cliente chegou a busc-lo ou ir pagar por seus servios, o que de fato ocorrer com o doente depois da assistncia que prestou, ou, ainda, sua prpria condio de um possvel igual ao outro, um doente virtual. nesse sentido que o isolamento fornecido pela consulta, como prtica interindividual e exclusiva, veio a se constituir na forma material imprescindvel para este desempenho. Conforme j referido, essa espcie de dueto no comporta no silncio do consultrio seno dois personagens...22 Tambm significativa essa referncia ao silncio no encontro constitui o consultrio, ou o hospital, uma separao entre as dimenses externas e internas ao ato, demarcando bem um ambiente de prtica que dela exclui a participao da vida cotidiana, exceto a pedido do mdico por uma necessidade tcnica interna ao ato23. O momento do diagnstico e da projeo teraputica demarca no ato profissional, portanto, planos de relevncia distinta: o de dentro e o de fora da prtica tcnica. E se a independncia referente ao que lhe exterior definiria a neutralidade mdica diante dos outros elementos de realidade que ali se inscrevem, uma outra independncia se requer no plano interno do ato, para que, em sentido oposto ao daquela mesma neutralidade, possa ele manter uma dada autonomia por referncia objetividade absoluta da doena no plano de seu saber cientfico. S assim poder efetivar a inevitvel e necessria incluso do social e da subjetividade com que lhe apresentada a realidade da doena no doente. A incluso do social e do subjetivo implica a excluso dessa mesma dimenso no diagnstico, que remete doena universal, para sua posterior reintegrao na teraputica concreta. O que significam estes movimentos; o que se comunica ao doente e sociedade exatamente atravs destes processamentos; e o que significa captar o social por meio do subjetivo individual, todos eles so elementos da prtica que devemos examinar em maior profundidade. Por ora retenha-se to somente essa dupla conotao da autonomia: independncia em relao a valores, de um lado, demarcando uma essncia tcnica e neutra do ato mdico; de outro, no momento de realizao desta essncia, uma independncia inversa em relao ao tcnico cientfico. Ser por meio destas especificidades que a
autonomia do mdico representa, ao mesmo tempo, o desempenho adequado s necessidades ticas e s necessidades tcnicas da profisso, assim se tornando o modo ideal de exerc-la. AUTONOMIA: UMA QUESTO PARA OS MDICOS Pode parecer que insistimos demasiado nestas especificidades que e atribumos prtica at aqui; tambm se pode argir da ausncia de referncias mais explcitas ao social, ao econmico, ou ao poltico-ideolgico no pensamento mdico. O fato que essas referncias no so verificadas quando se trata do contedo substantivo de seu trabalho, exceto no mbito dessa conexo tcnica-tica. J mencionamos que os mdicos no concebem sua prtica exatamente como um trabalho, seno que a destacam relativamente s demais prticas sociais que entendem como trabalhos. At porque, segundo eles, dada a complexa natureza do ser humano, a prtica sobre esse objeto de interveno muito se aproximaria da noo de uma tcnica a servio de um sacerdcio, no sentido de ao gratificante, e no propriamente um servio remunerado qualquer; imagem que persiste mesmo quando atenuada pela forte presena do plano material de equipamentos e instrumentos na medicina especializada. Advogam os mdicos, com base nessas concepes, tanto o necessrio prestgio e o valor social de sua prtica, quanto a validade de sua forma monopolizada de exercer vrios domnios: o do saber, o da prtica, o da cincia e o do ensino. Ademais conseguiram nesses domnios reservar para si mesmos a avaliao e a regulao de seus desempenhos: controle sobre outros e autocontrole a frmula bem-sucedida de prtica e que representa o seu ideal. Esta a forma de relao que os mdicos pressupem por referncia aos demais agentes sociais, tanto quanto na articulao entre seus prprios trabalhos. Definindo as ordens de vida e de sade, definindo as transgresses dessas ordens e definindo suas re-normarlizaes, em atos que tambm s essa categoria profissional efetiva, como gerentes e juzes de si prprios, os mdicos demarcam uma profisso que parece decorrer exclusivamente da conquista de uma autonomia de amplos domnios. Para isso concorreu o fato histrico de se ter estruturado a prtica mdica, em seus momentos iniciais de reorientao como interveno moderna, na forma de um trabalho projetado basicamente s custas do saber, pois nasceu como exerccio quase que exclusivamente fundado no raciocnio, operacionalizao reflexiva de conhecimentos cientficos de carter terico, havendo apenas parcos recursos instrumentais materiais. Uma tcnica,
portanto, cujo principal substrato tecnolgico tinha carter de tecnologia no material. Por essa razo, tambm, pde esse servio ser socialmente produzido na condio de profisso liberal de prtica autnoma. Dessa configurao lhe adveio a possibilidade, at mesmo, de ser desqualificado, no plano das idias, como trabalho social igual ao outros. Pelo contrrio, pde ele ser compreendido como prtica cuja essncia e natureza prpria exclui elementos de realidade mais imediatamente caractersticos do social. Mas no obstantes retirados da representao do ncleo essencial da prtica, esses elementos permanecem subjacentes a ele, como se fossem as agruras da profisso. Assim, se as realidades do cotidiano social podem estar fora do momento nuclear da prtica ato tcnico diagnstico e teraputico -, restam todavia, como coadjuvantes inexorveis de seu exerccio, seja por intermdio do doente, sujeito social/agente de produo, seja por intermdio do mdico, igualmente sujeito social/agente de produo. Poderamos ento dizer que no mbito mais inclusivo da prtica, em suas relaes totalizantes, o ato no consegue totalmente libertar-se de influncias sociais e subjetivas, estruturando-se sob padres tcnicos de obrigatria polarizao por referncia a juzos e valores. E isso ocorre porque ao qualificar-e como profisso, desqualificando-se como trabalho, a prtica mdica pagou o tributo de construir-se em atos individualizados de relao interpessoal. Estruturou-se socialmente por causa disso como a prtica do pequeno produtor privado e isolado, a que chamamos de medicina liberal. Esta, porm, ao longo da histria do trabalho mdico, em seu desdobramento nos trabalhos parcelares e especializados, e apenas depois disso, mostrou-se to-s uma particular modalidade de produo dos servios, alm do que modalidade transitria. Este fato ir necessariamente operar, por meio da diferenciao nas formas de exercer a medicina que mais recentemente se instaura, uma relativizao na imagem original desta prtica: veremos mais adiante que da autonomia do ato tcnico autonomia na produo do servio, que de incio significava apenas um e o mesmo a autonomia da profisso e apresentava-se como um todo indiviso, emergiro contedos, como os da etapa diagnstica por exemplo, que sero considerados substantivos, dos quais outros sero afastados enquanto secundrios, como as questes poltico-administrativas da produo do trabalho mdico. O prprio pensamento mdico, pois, operar uma ciso no que originalmente parecera aos mdicos um conjunto indissocivel, qual seja, a prtica tcnica e a forma de sua produo em escala social. Essa, porm, a prpria histria em que a autonomia surge como campo de problematizao, passando a constituir uma questo, alm do que vital, para esses profissionais.
Ela ser, j vimos, um problema experimentado na vivncia cotidiana do trabalho. Alada a problemtica central relativamente qualidade do desempenho na profisso, constituir objeto privilegiado do pensamento dos mdicos acerca de sua prtica. Neste, porm, a referida demarcao dos mbitos externo e interno prtica proclamar apenas o lado tcnico, representado pelo momento da consulta ao mdico, como aquele circunscrevendo em seu mbito os problemas que sero considerados como questo para os mdicos. Mas conforme dissemos, ao menos pela via do subjetivo-pessoal, o social adentra o interno da prtica. Ao faz-lo por essa via, contudo, passa a ser recoberto pela prpria tcnica, isto , passa a ser subsumido no tcnico. nesse sentido que embora a prtica objetivamente lide com o social, este lidar no reconhecido como tal. Ao contrrio, vivenciando atravs da singularidade do doente e tomado sempre na particularidade do caso, os elementos da vida social sero drasticamente reduzidos para o plano da essncia natural e biolgica do doente. Os fatos e problemas do social sero deslocados de sua qualidade de constituintes da vida consubstanciais com o natural, para a qualidade de circunstncias exteriores a este ltimo: conformariam o meio - conjunto de fatores de existncia anterior e independente do doente; ou no mximo conformariam, no que diz respeito a dimenses propriamente humanas do mundo natural dos planos do corpo mais visveis e materializveis que a mente. Ora, repousando vrias necessidades tcnicas do ato mdico, entre elas a autonomia como instrumento do trabalho, exatamente nesse plano do componente subjetivo-pessoal da prtica, ser de certa forma at contraditrio que as problemticas relativas a este plano (e ento relativas de modo imediato ao social) sejam as que assumam o papel de principal fonte geradora de questes. No obstante, essa contradio no ser captada pelo pensamento mdico, pois as questes implicadas sero circunscritas e abordadas estritamente do ngulo da tcnica, fazendo com que a autonomia no trabalho parea reduzir-se apenas a um imperativo de ordem tcnica. Dessa perspectiva e do ponto de vista histrico, as transformaes do trabalho mdico sero tomadas como se fossem apenas seu desenvolvimento cientfico-tecnolgico, no afetando quer a relao mdico-paciente quer a autonomia do primeiro diante do segundo, posto que esta posio desigual seria uma necessidade derivada das caractersticas naturais do
paciente e um imperativo tcnico, portanto, da prtica. Decorre da a noo de que, por ser a medicina desde sempre uma interveno sobre pessoas doentes, tal como se revela na aparncia formal do ato, o que viria qualific-la de moderna seria uma insero na racionalidade da cincia e da tcnica cientificamente fundada. A esta racionalidade, tambm, cr impor o seu estilo ontolgico, isto , ser no s uma relao interpessoal, seno j imediatamente uma relao desigual, ao invs de entender que procedeu a adapataes radicalmente novas mudando a natureza da relao mdico-paciente e criando a autonomia - , pra vir a ser aplicao cientfica. Assim, embora seja a prtica contempornea dos mdicos um outro proceder diante das intervenes anteriores ( o que autorizaria v-los como fenmeno de existncia nova e recente), pelo fato de no terem sido os mdicos criados pela Cincia moderna, mais parecendo atingidos por ela, as transformaes modernas no sero vistas como uma ruptura com a ordem anterior: trata-se, desde sempre, de uma s e mesma medicina, dir o pensamento mdico sobre essa prtica, embora no mais empiricista e sim cientfica24. Nos traos essenciais de constituio de seu trabalho, como o da autonomia profissional, por exemplo, supem os mdicos uma continuidade histrica necessria. Acreditaro serem eles prprios agentes e intelectuais independentes de qualquer outra racionalidade que no a que atribuem ao ncleo essencial da prtica, vendo a si mesmos, portanto, como necessariamente (no sentido tcnico que se estende a todos os outros planos) livres para definir sua atuao: Diferentemente de outras prticas sociais, cuja origem coincidente com a prpria emergncia ou com o desenvolvimento da sociedade capitalista, a medicina tende a revestir-se mais facilmente de um carter de neutralidade face s determinaes especficas que adquire na sociedade de classes. (...) Tal concepo, que se elabora e reelabora, tambm por referncia s demais prticas tcnicas, no conjunto de relaes sociais prprias a essa sociedade, encontra, ainda, na marcada continuidade histrica da medicina, um de seus principais suportes. A prtica mdica e seus agentes no foram institudos no interior do modo de produo capitalista. Justamente por se sentirem entre as antigas formas de interveno tcnica que eles podem tambm aparecer mais facilmente investidos do carter de autonomia, como ocorre com outras categorias e prticas e agentes que, preexistindo a um novo modo de produo parecem preservados de revestir novas formas correspondentes a articulaes inteiramente distintas com as estruturas econmica e poltico-ideolgica que o compem25. A prpria presena da transformao implica tentativas de fixar o tra-
dicional, a ordem de prticas e de valores j consagrados. Um retorno ao passado, em busca da manuteno do adequado, ou uma modernizao com cautela, so presenas constantes no pensamento mdico: uma das primeiras reaes a dificuldades da prtica, que so havidas como desajustes em um dever-ser, a que refora a tradio; quando no, so manifestaes que buscam formas conciliatrias com o objetivo de re-produzir o tradicional. E dado que a re-adequao histrica da medicina em sua modernizao ocorreu por meio da constituio da produo de servios na modalidade da prtica liberal, a marca do tradicional viria a instaurar como questes para o pensamento mdico os problemas referidos organizao da produo dos servios na sociedade. Em outras termos, tendo a autonomia profissional se constitudo atravs de uma assistncia mdica organizada na forma de pequenos produtores isolados e independentes, a prpria autonomia do mdico passou a vincular-se s caractersticas dessa forma de produo, a que se associou a concepo de trabalho livre (liberal): ausncia de conexes formais entre produtores; propriedade pelos mdicos individualmente dos meios de produo da assistncia; laos informais com a clientela; e ausncia de obrigaes produtivas exceto as geradas pela procura da consulta e definidas pelo tipo tcnico de demanda, com base na qual se definiria para os servios uma remunerao imprecisa, informal e flutuante. Se isto significa, conforme j dissemos, a superposio do ideal tcnico a uma forma ideal de organizar os servios, sobretudo significa, da perspectiva do tratamento da questo da autonomia enquanto essncia tcnica prpria ao trabalho mdico, o deslocamento dessa questo para um plano que em princpio lhe tido por exterior, o plano do social. Assim, passam a ser condicionantes da autonomia do mdico (que ento se determinaria no mais custa exclusivamente das especificidades do plano pessoal na produo do cuidado mdico) as condies de trabalho em seu conjunto. Paradoxalmente, pois, o pensamento mdico participar, como forma de manifestao em prol da autonomia tcnica, das formulaes polticas de sade26. Ser por via da problematizao acerca do mercado de trabalho para o mdico; ou acerca da constituio de novas modalidades de produo de servios (tais como empresas mdicas, por exemplo); ou ainda acerca da articulao dos produtores entre si (como na formao de conglomerados empresarias) e da participao do Estado na qualidade de regulador da produo, o modo pelo qual prioritariamente se constituir a problemtica referida autonomia tcnica, quando esta comea a ser tensionada ao se superar, com o desenvolvimento histrico das foras produtivas do traba-
lho mdico, sua organizao social na modalidade liberal de prestaes de servios. Trata-se, portanto, de um questionamento que no se dirige para as questes que dizem respeito rearticulao dessa autonomia na esfera reconhecidamente tcnica do trabalho mdico, como as referidas aos trabalhos parcelares, quando da diviso tcnica do trabalho mdico em prticas especializadas. No se depreenda da, contudo que para o pensamento mdico a especializao no se mostre vinculada ao estabelecimento de efeitos pensamento. Ocorre, porm, nesse reconhecimento, a negativa em tomar a especializao pelo seu aspecto de forma tcnica correlata a um processo de trabalho parcelar que necessariamente implica, como modo de organizar a produo dos servios, a interdependncia (ao invs da independncia) e a cooperao (em substituio ao produtor isolado). O efeito indesejvel toma-se na verdade por resultado da forma socialmente encontrada, no plano de decises polticas e sociais exteriores prtica mdica, para efetivar a complementaridade e a cooperao dos trabalhos, a qual seria,k do ponto de vista dos mdicos, uma forma tecnicamente inadequada. Assim sendo, estes apenas percebem a questo no plano das configuraes formais de seus trabalhos e se abstm de examin-la no mbito de seu contedo mais inclusivo, o ato tcnico. Tal absteno revela, em realidade, a vontade poltico-ideolgica de no expor esse mbito a questionamento, porque nele est, exatamente, a dimenso em que a autonomia deveria ser sempre preservada: enquanto forma independente, isolada e individual com que os mdicos se articulam ao seu meio de trabalho principal, o saber. Em outros termos, evita-se problematizar as relaes entre os mdicos e o saber (no plano da aplicao prtica do conhecimento) foram construdas com a Cincia Moderna. Ora, esta relao entre o mdico e o saber constitui, como vimos, a substncia da autonomia, embora no seja seu nico componente. Assim sendo, resguard-la de questionamentos, mesmo que no plano das representaes, faz parte dos procedimentos que buscam manter uma dada liberdade de desempenho profissional para o mdico, isto , uma autonomia de prtica ainda que restrita a esse plano. E isto implica sentidos necessrios para a concepo de trabalho especializado, pois o ideal de especializao que se constri ter que reelaborar, atualizando, o prprio ideal de autonomia, agora reduzida a uma forma de prtica tcnica27. Mas se o movimento executado pelos mdicos nessa direo pode ser visto como tentativa de manter a ferramenta de trabalho que a autonomia,
no h dvida de que ele tem outros significados: tambm espelha a busca de manter o monoplio sobre o saber e a prtica, pois tensionada a autonomia no transcurso das mudanas na medicina, v-se igualmente tensionado aquele monoplio, cuja justificativa residia exatamente na necessidade tcnica do exerccio autnomo. Nesse sentido, a expectativa dos mdicos a de manter para a profisso o que lograram conquistar seus antecessores, ou seja, o controle total sobre o processo de trabalho. Eis a razo pela qual a preservao da autonomia um movimento que se reveste do carter de estratgia fundamental de preservao do monoplio da prtica para os mdicos. Conscientes at certo ponto deste extremo valor poltico da autonomia, e mais evidentemente conhecedores de suas vantagens tcnicas, os mdicos traaram caminhos de construo de sua profisso cujo objetivo foi manter a autonomia (como sinnimo, contudo, quer da tcnica, quer do valor poltico e seus subseqentes efeitos sociais) a qualquer custo. E estes tornaram-se progressivamente maiores e mais complexos, proporo que a medicina moderna foi amadurecendo. A necessidade, pois, de conferir harmonia de composio a situaes relativamente contraditrias de prtica autonomia e especializao tendo ademais que encontrar idnticas justificativas tcnico-cientficas para manter a mesma base social de validao do monoplio da prtica, revestir este processo, como veremos a seguir, de extrema complexidade, seja no plano material, seja em sua representao. Antes, porm, de prosseguirmos preciso um pequeno parntese. Quando acima afirmamos significar a autonomia uma estratgia de poder, no estamos querendo apontar para um sentido moral e maniquesta de uma ao pessoal. Longe de atribuirmos boa ou m inteno para as aes deste, daquele ou daqueloutro mdico, tal como se tenderia a tom-las no plano estritamente pessoal e como fruto de decises individuais completamente livres, estamos buscando o plano em que as opes so socialmente determinadas e socialmente significativas. E desse ngulo, elas se do pela realidade objetiva da vida social em sua estruturao de coletivo, antes que pela vontade de cada um: se a ao movimento de um indivduo particular, nem ela parte exclusivamente dele, nem ele sujeito independente do histrico e do social. No se trata exatamente de um plano consciente a que se possa simplesmente adjetivar com um bom ou mau sentido. Todavia, em certo sentido e at certo ponto, consciente, isto , a medicina de fato se constri pelas opes de seus sujeitos-agentes sociais. So, desse ponto de vista, opes de conjunto realizadas individualmente. Assim sendo, ao contrrio da precedncia da dimenso pessoal, tomamos esta pessoalidade de forma
tal que no ser possvel, direta e principalmente, imputar a cada indivduo responsabilidade absoluta pelas aes de que sujeito. Os mdicos no so, na pessoa deste ou daquele, imediata e absolutamente responsveis, sem que contudo a categoria profissional deixe de s-lo; mas tambm no de modo uniforme. H grande distncia entre os mdicos-comuns e os intelectuais na participao poltica e ideolgica para a formulao do projeto de organizao da medicina. Em conformidade, porm, com os valores que professam, qual seja, a supremacia da dimenso tcnica e pessoal nas explicaes que eles mesmos tecem sobre suas prticas, os mdicos atribuem a cada um dos seus uma potncia decisria muito ampla, do que deriva o princpio de um compromisso essencialmente pessoal com a ao. Esta, por sua vez, lhes parece ser de base totalmente individual. O mdico pretende a si prprio e se reconhece sujeito livre, isto , sem constrangimentos de ordem extratcnica em seus julgamentos, suas decises ou sua ao, quando de fato os mdicos agem socialmente posto que as dimenses em que a ao concreta se efetiva ultrapassam aquela em que se d seu reconhecimento na reflexo. Ou, como diz Maria Ceclia F. Donnangelo: essa dimenso extracientfica da norma e do corpo normal que a medicina enfrenta em sua prtica concreta, reconhea-o ou no no plano das formalizaes tericas que orientam essa interferncia. (...) No plano dessa atuao, a prtica mdica manipula o carter histrico de seu objeto, sem necessariamente conceptualiz-lo.28. Os mdicos esto, pois, alienados de partes tambm componentes e mesmo determinantes de suas prticas, ao desqualificarem o conhecimento do social e o reconhecimento de sua existncia material enquanto componente imediato e consubstancial com a tcnica. Ficam por conseqncia, impossibilitados de se apropriarem do social e inclu-lo na concepo do projeto de ao: perdem eles a possibilidade de um controle consciente sobre o modo pelo qual aquele social vem a compor a prtica tcnica, ao menos do ngulo da tomada de um social no reduzido ou transformado, tal como ocorre. esta alienao que, ao nosso ver, impede que os mdicos operem de fato, e no apenas discursivamente (como inteno jamais concretizada) uma autonomia tcnica; com o que reestruturariam a relao mdicopaciente em uma relao mais igual, com a presena mais efetiva do doente no processo decisrio que antecede a operao do trabalho. Isto posto, mesmo quando no sejam apontadas explicitamente neste texto as opes de que tenham derivado as mudanas ocorridas na prtica mdica, essas mudanas esto sendo compreendidas como produto de opo social de sues agentes. De outro lado, ao serem escolhidas entre um
leque de trajetos historicamente possveis a cada momento da histria, so elas tambm delimitadoras j de opes futuras, pois baseadas na ao adotada obrigatoriamente se demarca para o futuro tal ou qual nova gama de possveis. Nesse sentido, conflitos que se venham a evidenciar em decorrncia de mudanas no real, no configuraro efeitos indesejveis, da forma como os explica o pensamento mdico. Em vez disso o aparecimento desses conflitos, cujo significado prende-se, de fato, ao desenvolvimento de um real contraditrio, resulta de escolhas anteriores, que todavia pareceram os mdicos adequadas e necessrias quando foram feitas. A impossibilidade de previso dessas contradies futuras decorre em parte da prpria deciso dos mdicos de abstrair dimenses de sua realidade de prtica e assim desconhecerem suas presenas e influncias na medicina, ainda que esta seja apenas uma das decorrncias desta deciso. Pois, ao contrrio da independncia que atribuem ao seu trabalho, este prtica social, onde as possibilidades de ao tcnica dependem de sua articulao com os demais trabalhos sociais, sendo as caractersticas de cada trabalho definidas no existo com que se d a articulao. Parece claro, portanto, que devemos relativizar a aparente liberdade absoluta de opo, desde a concepo at a concretizao de aes sociais. Mas dado que esta relativizao no faz parte do pensamento mdico sobre a profisso, o que vemos uma autonomia que se problematiza deslocada de suas articulaes sociais, porque deslocada da vontade poltica dos sujeitos que a constroem. Feitas essas consideraes, podemos retomar nosso exame sobre a prtica mdica e agora observ-la para compreender quais as razes que permitiram, objetivamente, no s a construo de uma liberdade de ao no trabalho (que se no foi total, com certeza foi ampla), como sobretudo permitiram que dela se estabelecesse uma imagem do absoluto.
Eliot, Freidson, citando um estudo sobre as perspectivas estudantis (em Howard S. Becker et al - Boys in White, Chicago, University of Chicago Press, 1961), mostra que, como valores dominantes na orientao do aprendizado e da escolha de carreiras por alunos de medicina, aparecem os valores que marcam tradicionalmente a profisso: responsabilidade correlata noo de poder sobre a vida ou a morte e a experincia clnica, enquanto substrato de apoio quele poder. Por isso escolhem como especialidades mais importantes as que acumulam ambas as qualificaes, na maior medida possvel - Freidson, E. Professional Dominance..., op. cit., pp. 84-87. Achado similar, aliado a uma incapacidade de
definir especialidades como Medicina Preventiva ou Sade Pblica, resultou de pesquisa sobre o Perfil do estudante de medicina realizada com primeiro-anistas da Faculdade de Medicina da USP, entre 1985 e 1989, pelos professores do curso de graduao do Departamento de Medicina Preventiva (mimeo). 2 Raros so os estudos que mostram este comportamento diferencial dos mdicos no exerccio da profisso. Dentre eles cabe destacar o de Ana C. S. L. Sucupira Relaes mdico-paciente nas instituies de sade brasileiras, So Paulo, FMUSP, 1981 (dissertao de mestrado), que demarca especificidades da relao mdico-paciente referidas prtica peditrica tais como verificada em distintos tipos institucionais de servio. 3 M. Ceclia F. Donnangelo, Medicina e sociedade, op.cit., p.126 4 Oracy Nogueira, op.cit., vol. I, pp. 27, 28-29, 30 e 33 (aspas no original). Embora no trabalhemos, como o texto citado, com o deslocamento da categoria trabalho social para profisso/ocupao, esse autor explicita bem, dentro dos estudos das profisses dos quais procede a extensa reviso as qualificaes atribudas ao conceito de profisso. 5 Lewis, R. and Maud, A. Professional Peoples, Londres, Phoenix House, 1952, apud O. Nogueira, op.cit., vol I, p. 26 e p. 127. 6 Para maior compreenso e aprofundamento de tais consideraes veja-se N. Bisseret A ideologia das aptides naturais, in Durand, J.C. G. (org.) Educao e hegemonia de classe, Rio de Janeiro, Zahar Ed., 1979, pp. 31-67 7 Ricardo Bruno M. Gonalves Medicina e histria: razes sociais do trabalho mdico, So Paulo, FMUSP (dissertao de Mestrado), 1979, pp. 19-53 8 Lilia B. Schraiber Educao mdica e capitalismo: um estudo das relaes educao e prtica medica na ordem social capitalista, So Paulo, HUCITEC, 1989. 9 Estas re-elaboraes, em especial para o caso brasileiro, so mostradas por M. Ceclia F. Donnangelo, op.cit.; e por Gasto W. de S. Campos Os mdicos e a poltica de sade, So Paulo, HUCITEC, 1988. 10 Eliot Freidson Profession of Medicine, op.cit., p.161-165 11 M. Ceclia F. Donnangelo Medicina e sociedade, op.cit., p 129 (grifos no original). 12 E. Freidson Profession of Medicine, op.cit., p.21 13 Peguinot, H. Medecine et monde moderne, Paris, Minuit, 1953, p.7, apud M. Ceclia F. Donnangelo Medicina e sociedade, op.cit., p.128. 14 E.Freidson Profession of Medicine, op.cit., p. 300 15 Ver nesse sentido Maria Ceclia F. Donnangelo Sade e sociedade, op.cit., em especial captulos I e II; Ricardo B. M. Gonalves Medicina e histria, op.cit., captulo 2; e sobre a constituio Clnica enquanto reorientao epistemolgica da Medicina, M. Foucault O nascimento da clnica, op.cit. 16 E. Freidson Profession Fo Medicine, op. cit, pp 152-53 17 Idem, idem, pp. 224-243 18 E. Freidson Profession of Medicine, op.citg., p.168 19 Idem, p.22 20 G. Ganguilhem O normal e o patolgico, Rio de Janeiro, Forense Universitria, 1982. 21 E. Freidson Profession Dominance..., op. cit., p. 97 22 Ver nota 13, supra 23 O hospital como espao apropriado para individualizar a doena e naturalizar
o social aparece discutido em M. Foucault - O nascimento da clnica, op.cit.; do mesmo autor O nascimento do Hospital, captulo VI d e Microfsica do poder, op.cit. Nesse mesmo sentido, o hospital como apropriado reduo das diferenciaes do social ao homogneo das estruturas biolgicas do corpo, foi objeto de consideraes em L.B. Schraiber - Educao mdica..., op.cit., em especial o captulo 2, item I, O hospital na rearticulao da prtica mdica. 24 exemplar neste sentido a interpretao das transformaes da prtica como decorrncia direta e exclusiva das descobertas cientficas e da criao tecnolgica. A histria da medicina seria suficientemente apreendida, segundo essa interpretao, pela histria dos equipamentos, dos instrumentos materiais e das tcnicas de manejo correspondentes. Aperfeioamento dos meios e objetivos imutveis a imagem da medicina construda nesta histria. A esse respeito veja-se Laura Conti, Estrutura social y medicina, in Medicina y sociedad (colet.), Barcelona, Ed. Fontenela, 1972, pp. 287-310 25 M. Ceclia F. Donnangelo Sade e sociedade, op.cit., p. 29 26 Veja-se, no caso brasileiro, Gasto W. de S. Campos Os mdicos e a poltica de sade, op.cit. e Professional Dominance, op. cit. 27 A permanncia da autonomia como ideal de trabalho tambm na medicina especializada objeto dos vrios estudos j citados. Assim, E. Freidson Profession of Medicine, op.cit. , em especial o captulo 2 (Political Organization and Professional Autonomy), identifica tal permanncia em modelos de organizao de servios bem distintos entre si, tais como os que ocorrem nos Estados Unidos, na Inglaterra, na Unio Sovitica. Maria Ceclia F. Donnangelo Medicina e sociedade, op.cit., aponta a mesma presena no caso brasileiro, ainda que restrita a um ncleo essencial, quando passa a ser re-produzida na modalidade de pensamento que mais se reveste de carter empresarial. Ademais, como aponta Roberto P. Nogueira (A ideologia mdica neoliberal, Sade em Debate, Rio de Janeiro, CEBES, no. 14/16, fev. 84, pp. 44-47) a presena da autonomia aparece recentemente reavivada na Declarao dos Direitos do Doente, produzida pela Assemblia da Associao Mdica Mundial em 1981, o que o autor vem designar por modelo neobliberal de medicina (p. 47). 28 Maria Ceclia F. Donnangelo Sade e sociedade, op.cit., pp. 24-25.
5 Representaes e prtica: a construo da autonomia

De modo geral possvel dizer que desde o momento em que a medicina se inscreve na ordem tcnico-cientfica moderna, desenvolveram-se dois modos de estruturao da prtica. O primeiro ocupou todo o sculo XIX at aproximadamente aos anos 30 do sculo XX, comeando o segundo a configurar-se no perodo de 193050, a partir do que implanta-se de forma generalizada. Essa periodizao corresponde ao que ocorreu nos pases que iniciaram a reestruturao da vida social conforme o modo capitalista de produo, e s mais tardiamente se estabeleceu na sociedade brasileira1. A marca mais caracterstica do primeiro a proximidade com o trabalho artesanal, designao aqui usada apenas no sentido ilustrativo do termo, dado que curiosamente sob esta modalidade que a prtica mdica adentra a produo social no modo capitalista de realiz-la. Este trao, aparentemente curioso mas mais exatamente traduo da peculiaridade do trabalho mdico, chama a ateno pelo contraste com os demais trabalhos na sociedade, pois a medicina manter-se- artesanal por quase um sculo e meio, tempo em que a dinmica das foras produtivas dos outros trabalhos sociais j tero de muito ultrapassado at mesmo as formas mais simples de trabalho cooperativo. Nesse sentido h um contraste que se instala entre as estruturaes do todo e de uma de suas partes: a cooperao necessidade histrica peculiar ao capitalismo, ao passo que, para a medicina do capitalismo, a autonomia no trabalho individualizado que parece ter sido sua necessidade histrica particular. A presena de padres de produo social assentados em trabalhos de conformao anloga quela prvia ao capitalismo no realidade social estranha a este modo de produo. Em verdade, constitui
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um no-capitalismo necessrio e articulado subordinadamente ao capitalismo, como produto e condio da prpria acumulao do capital2. Menos estranha parecer a presena da prtica individualizada da medicina, se for examinado o processo pelo qual isso aconteceu. Mesmo que resumidamente, ento, relembremos o fato de que a orientao das prticas sociais em direo ao capitalismo correspondeu ao processo pelo qual as prticas so reconstitudas sob a forma de coletivizao do processo de trabalho. Para tanto, um outro movimento foi lhe precedente: o processo pelo qual vrias prticas afins, ou que se tornariam afins ao longo do processo histrico que gestou o capitalismo, homogeneizaram-se, fundindose em uma nica forma social de realizao. Vale dizer que a constituio de trabalhos parcelares antecedida por um movimento de unificao e uniformizao dos trabalhos de mesma finalidade social, processo em que se destri a arte de ofcio do arteso. Fato similar d-se na medicina, ao haver a adoo de uma prtica tcnica nica ( a prtica mdica); conferida sempre a um mesmo trabalhador (o mdico); regulamentada subordinadamente a uma s forma de saber (a cincia das doenas); conferida por uma nica via de qualificao profissional (a escola mdica); e por todo esse conjunto, validada socialmente como a nica forma legtima de servio. Para que a prtica mdica moderna se constitua plenamente, ocorre, portanto, uma uniformizao e unificao de todas as prticas curadoras que existiam at o final do sculo XVIII. Tambm se constri um exclusivo saber a fundament-la: o conhecimento mdico sobre o corpo doente; conhecimento que mesma poca j se havia reorientado na direo de nico saber sobre as doenas. Todavia, os movimentos de unificao e uniformizao de saberes e prticas, sob os quais se padronizam procedimentos tcnicos, no seguem passos idnticos em diferentes trabalhos sociais. relevante considerar que grande a diferena entre a medicina e outros trabalhos manuais diretos, j que a medicina unificar prticas de ofcio com intervenes de carter oposto ao tcnico. Reunindo-se as aes que os mdicos chamados fsicos desenvolviam na medicina da sociedade feudal relativamente s doenas internas, com as aes sobre os danos do corpo, exercida por outro tipo de trabalhador social que no o mdico, o que se fez foi unificar a prtica essencialmente no interventora dos primeiros com a ao manual direta destes ltimos3. E isto implicou, por referncia ao movimento unificador mencionado, operaes muito distintas das que se processaram em outros trabalho. Para o trabalho manual em geral, padronizao do processo de traba lho seguiu-se a alienao do trabalhador direto do controle sobre aquele
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processo, quer na diviso deste em operaes parcelares, erigidas em novos trabalhos e atribudas a outros tantos trabalhadores diretos, quer na desapropriao desse trabalhador direto do conhecimento particular e prprio em que se fundava o trabalho. Dupla ordem, pois, de alienao do trabalhador. No progressivo desdobramento de partes de um mesmo processo de trabalho em outros trabalhos, perde o trabalhador, que antes dominara o conjunto, a possibilidade de controle sobre o projeto de produo do produto final,isto , o domnio sobre a execuo dos trabalhos. Esta passa a ser propriedade de um outro trabalhador, um agente da produo que se estabelece exatamente por causa das necessidades criadas pela progressiva segmentao do trabalho. Trata-se do comando, da coordenao do gerente e administrador4. De outro lado, simultaneamente, em um mesmo movimento que esse da diviso do trabalho, o trabalhador direto perde tambm o controle sobre o saber que fundamenta seu trabalho, objeto de seu monoplio anterior. Esse saber ser ampliado, desenvolvido e construdo com outra qualidade. Trata-se da constituio do conhecimento cientfico sobre os objetos de trabalho. E nesta qualidade de nica detentora dos conhecimentos sobre a natureza e sobre o mundo real, a Cincia ser situada enquanto saber e no mais um saber-fazer, passando a ser produo exclusiva dos trabalhadores intelectuais, os que no mais operam diretamente as tcnicas de transformao daqueles mesmos objetos. Do artesanato indstria capitalista, portanto, o trabalhador direto alienado de seu saber de ofcio e desapropriado do domnio de sua arte. Ora, a dinmica particular da medicina constituiu-a com qualidades bem diversas. Se o monoplio da prtica tcnica assentou-se na unificao e uniformizao dos procedimentos de interveno, a esse monoplio combinou-se aquele sobre o saber: os mdicos so produtores diretos de um servio e simultaneamente intelectuais. Ademais, porque na medicina tambm o saber separou-se de um saber-fazer, constituindo na Anatomia, na Fisiologia, na Patologia etc... o conhecimento cientfico (cincias mdicas) que rege a prtica, aquela combinao de monoplios viria configurar a medicina pelo consagrado e curioso sincretismo que marca seu exerccio, na noo de cincia e arte de curar. Evidencia-se, pois, que o longo perodo em que a prtica mdica resistiu a divises progressivas do trabalho, e que se instalar de fato no processo ulterior de especializao mdica, foi o tempo histrico necessrio para a construo e consolidao social de sua prpria marca peculiar, mediante a qual, ao contrrio da alienao do trabalhador direto em relao a seu trabalho, foi a prtica tcnica que se revestiu da qualidade de trabalho intelectual. E com isso
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os mdicos garantiram que a mencionada combinao de monoplios ficasse mantida no nvel da prtica tcnica, no interior do ato mdico, mediante o que garantiram para si prprios constiturem-se em produtores diretos dos quais no seria possvel alienar a concepo e o controle dos processos de trabalho quer no conjunto destes, quer em cada ato individualmente. Desnecessrio ser dizer do prestgio e do valor social, conseqentes ao poder de autoridade intelectual e tcnica, que os mdicos ento conquistaram. Examinemos os significados dessa condio de trabalho para a autonomia de seu agente.
AS BASES DA AUTONOMIA NO MODELO LIBERAL Os processos histricos e objetivos atravs dos quais os mdicos terminariam por ocupar posies privilegiadas na estrutura social foram objeto dos diversos estudos j mencionados. A esse respeito no caberia neste texto exame similar. Importa, porm, destacar o fato de que se o movimento de reorientao da medicina implicou reconstituir em uma s prtica formas de interveno muito diversas, desta diversidade decorreu tambm o fato de que uma parcela de seus agentes ocupava, previamente s mudanas que ocorreriam com o capitalismo, posies sociais de autoridade e poder. Pertenciam j camada dos intelectuais dominantes na sociedade feudal5. Alm disso, ao se implantarem os Estados Nacionais, a emergncia do valor conferido ao controle sobre o coletivo-social resultou na participao permanente de mdicos nas questes do Estado, controlando quer o meio ambiente e as cidades , quer o coletivo dos cidados, sem esquecer a manuteno da fora fsica dos exrcitos. Os mdicos, portanto, participaram diretamente da construo das estruturas de poder que consolidaram o capitalismo, formulando e implantando estratgias de construo da nova forma de vida social. Provavelmente e at certo ponto, estas condies objetivas viriam facilitar a aceitao das novas formulaes dos mdicos, assim propiciando uma reconstruo de seus trabalhos que simultaneamente lhes garantisse as posies privilegiadas na sociedade. evidente que suportes mais substantivos decorreram da importncia que a medicina foi adquirindo como prtica bem-sucedida, ao lidar efetivamente com a fora de trabalho em escala social, tanto atravs da reparao da capacidade produtiva das pessoas, como tambm ao atuar sobre suas conscincias, quando ento
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adquire importncia como prtica produtora da coeso social, por instaurar disciplinas normalizadoras da vida na sociedade6. Fosse mais por um, ou por todos os motivos, o fato que os mdicos se mantiveram em posies de destaque na sociedade enquanto operavam suas prticas como artesos, uma vez que conservaram o domnio e a apropriao individual de um saber-fazer, bem como o monoplio da prtica. Assim, desde a tomada de seu objeto at a transformao completa deste em produto acabado, mesmo como trabalhadores diretos, conseguiram manter-se no controle sobre seu processo de trabalho. Controle que se estende at a seu objeto potencial, pois a posse deste, como vimos, d-se quando o paciente, ao demandar espontnea e livremente pelo servio profissional, aceita submeter-se totalmente ao ato criador do mdico. Logo, ser com base nessas caractersticas objetivas que se constri a representao sobre o trabalho como prtica liberal: livre, no sentido de ao de homem livre. Imagem possvel, sobretudo, pela forma objetivamente dada com que este trabalhador comercializa seu servio no mercado. Neste, submetido a relaes mercantis simples, o mdico produtor e tambm vendedor direto. Se dessa ltima caracterstica decorre, por exemplo, o fato de que seja o prprio mdico a determinar diretamente a remunerao de seu trabalho (preo com que comercializa seu servio), decorre tambm outra marca pela qual o trabalho aparecer como prtica liberal: dispe-se no mercado em regime de livre concorrncia, pois pelo trao objetivo de ser ato apenas concretizado aps a escolha livre do paciente, constitui-se produo individualizada de profisso consultante. Todavia, trata-se de uma liberdade no trabalho e de uma livre concorrncia no mercado que apresentam caractersticas restritivas peculiares. Parecendo produzirse posteriormente a demandas e como que em resposta a uma solicitao, o cuidado mdico pareceria ainda mais livre em seu ato singular, no fosse o fato de que a hora e a vez da produo seja definida pela prpria medicina, uma vez que opes em contrrio esto socialmente fora de cogitao: (...) deixa-se a cada um a liberdade de recusar a medicina e o mdico, mas com o risco de cometer um suicdio ou um crime. Derriso da frmula: a liberdade ou a morte. Quem manteria sua provocao perante a Ordem Mdica? Seria loucura. E a loucura, ela tambm, est confiada aos mdicos e votada a ser curada,7. O consumo determina-se, portanto, no ritmo, na qualidade, na quantidade e sob direo da estrutura assistencial que a ordem mdia impe clientela potencial, mas que certamente no parece imposto por este ou aquele mdico isolado e a quem, individualmente, o paciente demanda. Alm disso, h uma outra restrio no significado de ato livre que a
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constituio artesanal do trabalho apresenta, tanto para o produtor quanto para o consumidor da assistncia mdia a qualificao especfica que se atribui a cada um dos vrios servios produzidos. Vale dizer, a maneira pela qual mdico e paciente passam a diferenciar os servios, de tal modo que possa haver, de um lado, a concorrncia, e de outro, critrios de distino para a escolha. Relembremos que a questo da escolha ficar j posta, de sada, somente para o interior dos servios mdicos, desde quando outras formas de prtica curadora foram progressivamente marginalizadas. Assim sendo, no h para o paciente acesso possvel a uma interveno cientificamente fundada fora da porta de entrada constituda pelo consultrio mdico. E, por conseqncia, a escolha do paciente, bem como a diferenciao na oferta de servios, se inscreve de imediato no mbito de uma complexa distino ente iguais. Ao mesmo tempo, reforando a busca de descaracterizar-se enquanto produtores comerciais de servios, os mdicos condenaram o uso de quaisquer meios de promoo de venda ou induo de consumo. Austeridade e despojamento nos atrativos exteriores ao tcnica, portanto, o que marcar a apresentao do servio mdico na sociedade, neste seu primeiro momento como prtica moderna. Partindo dessas referncias, h a constituio de uma medicina que se afigura tambm liberal na captao difusa da clientela, o que, por outro lado, no significa ausncia de fatores conformadores da diferenciao das prticas profissionais. Estes fatores, contudo, devero estar contidos na ao tcnica, e apenas evidenciados como parte necessariamente integrante desta, tornando a diferenciao do cuidado mdico e sua escolha um procedimento bastante crtico. indicativo, nesse sentido, a delicada questo tica (esteio, afinal, da igualao dos servios) da qualidade de cada cuidado produzido, pois o que ter que distinguir os atos mdicos no ser apenas seu campo tcnico de jurisdio, isto , a especialidade mdica a que se aplica, seno atributos que permitem a escolha diferencial at mesmo no interior de uma s rea especializada da medicina: os mdicos devero ter, portanto, elementos que diferenciaro seus atos sem perturbar a uniformidade da prtica. Para captar essa qualificao da medicina, detalhemos um pouco mais seu processo de trabalho. Relembremos que no perodo histricos que vimos examinando, essa uniformidade nos padres com que se organizam os servios, e que d a tpica configurao homognea da prtica na medicina liberal, tem como base a condio objetiva de ser o trabalho produzido quase que exclusiva mente na dependncia do saber, pois seu conjunto de instrumentos mate
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riais ainda muito reduzido. Assim sendo, o ato mdico funda-se sobretudo na aplicao concreta que o mdico far do conhecimento cientfico, nisto elaborando um saber clnico operante: o saber-fazer de seu trabalho. Mas buscar compreender essa atuao, remete-nos para a discusso da articulao entre a cincia e o trabalho na medicina. Esta no uma discusso muito simples, e um bom exemplo disso est na prpria ambivalncia do termo medicina que recobre uma prtica tcnica (trabalho) e/ou um saber cientfico. Ocorre, porm, que do plano da tcnica, no mbito do trabalho, ao do saber cientfico, o pensamento mdico realiza operaes em que se vo abstraindo determinantes e componentes importantes da realidade do primeiro proporo este processado no segundo. E isto significa acarretar uma grande complexidade para o ato tcnico. Esse ato produzido tendo por base meios que delimitam e transformam o corpo doente com base em um conhecimento sobre doenas. Ora, essa passagem para o plano do conhecimento terico, em que a realidade do doente passa a explicar-se como doena, implica operaes de entendimento do real nas quais o modo de ser da vida social dever ser explicado e orientado por normas biolgicas, apreendidas e definidas pela ordem cientfica. Com isto se introduz na explicao cientfica uma reduo das mltiplas determinaes sociais a uma razo natural, que omite as diferenas e particularidades das situaes sociais. No plano do trabalho mdico, ento, como decorrncia, produzem-se intrincadas questes por serem realizadas intervenes no social com base no conhecimento do natural. Examinemos este aspecto do processo de trabalho, considerando preliminarmente a prpria construo da cincia, isto , as relaes entre as concepes do saber cientfico e a base objetiva a que se refere. A cincia um conhecimento sempre suscitado por uma demanda social, pois, como nos diz Canguilhem, so os problemas da vida os incitantes do conhecimento: Ser doente realmente, para o homem, viver uma vida diferente, mesmo no sentido biolgico do termo (...) a medicina existe porque h homens que se sentem doentes, e no porque existem mdicos que os informam de suas doenas. (...) So os insucessos da vida que chamam e sempre chamaram a ateno para a vida. Todo conhecimento tem origem na reflexo sobre um insucesso da vida. Isto no significa que a cincia seja uma receita dos processos de ao, mas ao contrrio, que o progresso da cincia supe um obstculo ao. a prpria vida, (...) que introduz na conscincia humana as categorias de sade e de doena. Essas categorias so biologicamente tcnicas e subjetivas e no biologicamente cientficas e objetivas8.
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Mas se para o conhecimento tornam-se questes apenas as situaes socialmente reconhecidas como obstculo ao viver, e portanto como necessidade de interveno, o que se espera desta apropriao que a cincia tanto informe e funde a interveno, quanto supere o obstculo na forma de uma resoluo parcialmente j dada nesse seu reconhecimento como um problema. Isso significa que o sofrimento do doente suscita uma interveno desde quando seja o adoecer um problema para a vida em sociedade, tornando a situao quase lhe antecedeu um carecimento social. Para satisfaz-lo, sero necessrios conhecimentos e aes restauradoras, isto , que possam reinserir o doente em seu modo usual de vida. Pelas duas pontas do processo em que se inscreve a cincia, portanto, ela tensionada pelo social. E se pode distanciar-se dele, resguardada como saber independente, tal como o faz, porque esta sua articulao com a realidade se d intermediada pela interveno propriamente dita, o trabalho, do qual encontrou formas, ainda que sob autonomia apenas relativa de separar-se. Nas cincias mdicas as doenas so categorias nosolgicas representantes dos diversos tipos de irregularidades anatmicas e funcionais do corpo, e foi por meio delas que, s situaes postas pelos doentes como impedimentos ao viver cotidiano, a Patologia fez corresponder os elementos explicativos daquele viver impedido. Assim, a cincia da medicina reconstruiu na doena a problemtica do doente, operando uma articulao entre a vida real e a cincia tal que os sofrimentos experimentados pelos sujeitos sociais, e que na medicina esto presentes como subjetividades singulares, encontraram nas estruturas do corpo humano as formas de sua objetivao e generalizao. Estas so, sobretudo, formas capazes de naturalizar esse objeto social, apagando nesse plano as diferenas relativas s diversas situaes do constituir-se doente no conjunto da sociedade. Baseada em problemticas sociais distintas, portanto, a cincia vem formulando no conhecimento das doenas, um saber atinente a quaisquer doentes. Universalizada, a prtica mdica transforma os doentes, nesta dimenso em que os afasta do social concreto, em indivduos socialmente iguais. Alm disso, com a cincia legitimou-se o conhecimento das doenas como a nica explicao para a realidade do doente, ento invalidando socialmente outras formas de explicao, as quais caracterizou como acientficas, subjetivas e no-neutras, exatamente porque no referidas de modo exclusivo ao natural. A realidade do doente enquanto carecimento social naturaliza-se, pois, como objeto do conhecimento: o sofrimento se reconstri no corpo doente ou corpo patolgico. Ser atravs dessa forma de apropriao na
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ordem cientfica e de sua funo operativa posterior no processo de trabalho, que se legitima socialmente a identificao do sofrimento do doente noo de corpo doente do doente. A partir da, caber fundamentalmente ao processo de trabalho conseguir formas de resoluo da realidade do doente em uma interveno que se d sobre o corpo, com o que validar, em um s movimento, a si mesmo enquanto aplicao da cincia e cincia enquanto conhecimento verdadeiro e, por isso, exclusivo do real. Ser o mdico, mentor e intelectual do trabalho, quem, portanto, dever encontrar o modo adequado de articular a normatividade social que determina a situao para a qual ir restituir o corpo a ser recuperado, com a normatividade biolgica que rege esta recuperao. A fim de que isto se realize, constitui base objetiva a peculiaridade o objeto do trabalho mdico. Diramos mesmo que foi com base nas caractersticas desse objeto, conjugado com a finalidade desse trabalho, que seus agentes lograram construir uma tal cincia e de tal forma vinculada ao ato tcnico que terminou por caracteriz-lo como essa espcie de interveno vista como um trabalho essencialmente intelectual, mesmo quando viesse a desenvolver atividades manuais to importantes. O fato particular de que materialmente seja o mesmo, no corpo doente, tanto o que se apresenta enquanto necessidade social para o trabalho mdico, quanto o que configura o objeto do conhecimento, e ainda o que objeto sobre o qual se operar a interveno, faz parecer que sejam idnticas as diferentes demandas inseridas nas situaes de corpo doente do doente, corpo doente do mdico e doente sujeito social. Ser tambm este mesmo fato particular que possibilitar ao agente, no processo de trabalho, atuar respondendo simultaneamente cincia e ao social. Vejamos como tudo isso se coloca neste plano de trabalho. Respondendo necessidade de especificar sua ao como tcnico-cientfica, o mdico processar o doente que lhe chega por meio de uma aproximao que o transforma numa estrutura objetivamente patolgica, o corpo patolgico. Os meios para consegui-lo o mdico os encontrar nos instrumentos de anamnese, exame fsico, recursos complementares diagnsticos e teraputicos, os quais se dispem como instrumentos universais. Disso decorre o padro uniforme do ato mdico, o que, claro, diz respeito aos passos metdicos de elaborar o diagnstico e projetar a teraputica, cujos contedos especficos variam, tecnicamente, em funo das modalidades patolgicas. O aspecto mais relevante dessa uniformidade est no fato de que, na conformao aparente da tcnica, os servios parecero absolutamente iguais, com o que a prtica mdica ir corresponder a seus determinantes
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sociais: igualitariamente, em certo sentido, operar os objetos de interveno, tal como definido na ordem capitalista9. De outro lado, porm, h que, ao mesmo tempo, responder a esses mesmos determinantes, diferenciando os objetos entre si, ao operlos. Trata-se da re-produo que tambm se exige das aes sociais no capitalismo: a contnua reposio do desigual, reposio das disposies diferenciadas dos trabalhadores na produo social, reproduzindo as classes10. Se so diferentes as situaes sociais de vida que produzem os indivduos doentes concretos, ser s necessidades de mesma forma diversificadas, em substncia porque em origem, que a medicina dever responder. Os mdicos, portanto, simultaneamente devero operar no objeto, a desigualdade e a igualdade. Da perspectiva dos procedimentos tcnicos, essa simultaneidade ir significar, de um lado, o doentenaturalizado, processo que se opera pelos mencionados meios de trabalho, culminando com a classificao diagnstica e com a correspondncia a um plano teraputico derivado dessa mesma classificao. Nestes procedimentos, como dissemos, a Clnica ocupa posio de relevo. De outro lado, contudo, h que se produzir um cuidado mdico adequado ao sentido concreto da demanda do doente, como que construindo nos mesmos movimentos de elaborao reflexiva a insero social do objeto de prtica j no objeto naturalizado. Para tanto, as normas biolgicas que definem os limites do normal e do patolgico sero tomadas pelos mdicos j dispostas e conformadas socialmente, quando formulam no dia-a-dia de sua prtica um diagnstico e uma teraputica concretos: (...) o corpo como objeto da prtica mdica no se esgota em sua dimenso antomo-fisiolgica. (...) no conjunto complexo de relaes que mantm com elementos externos a ele que o corpo se elabora e reelabora, de maneira tal a s realizar-se, mesmo como estrutura anatmica e fisiolgica, atravs das qualificaes ou determinaes que adquire no plano da exist~encia material e social. inicialmente neste sentido que a medicina no se dirige a um objeto permanentemente homogneo, embora apreenda essa diversificao e atue sobre ela ao nvel da espacialidade de cada corpo individual.11 A capacidade da medicina de reunir em s ato tcnico esses dois planos de determinao, e que lhe valeu historicamente a trajetria bem sucedida com a qual se reordenou no capitalismo, correspondeu recons tituio dos meios de trabalho do mdico. Nesse sentido, relevante o fato de que por referncia delimitao e tomada do vivido singular do doente, o mdico j dispunha, enquanto realidade objetiva prvia a medicina mo derna, dos meios tcnicos competentes: o instrumento da anamnese. Como
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confisso e relato de histria de vida, esse instrumento de comunicao na relao mdico-paciente recobria as situaes sociais de vida do doente mesmo antes da reorientao da prtica. Esta, porm, vir produzir outra concepo de social, de histria pessoal de vida e at de confisso. Alis, pela qualidade diversa que ento adquirem tais termos no poderamos, a rigor, tomar como um igual instrumento tcnico a anaminese da medicina moderna e quaisquer outras, aparentemente similares, de existncia histrica anterior. O estabelecimento da clnica como mtodo de investigao da doena no doente faz necessariamente da anamnese um instrumento mais ativo, no sentido positivo da investigao, e recoloca seus procedimentos tcnicos para a localizao da leso, como fonte de construo da irregularidade do corpo doente no diagnstico da doena. Essa reordenao, que se inicia na anatomoclnica, como mostra Foucault, altera completamente os contedos e sentidos de falas prvias: O aparecimento da clnica como fato histrico, deve ser identificado com o sistema destas reorganizaes. Esta nova estrutura se revela, mas certamente no se esgota na mudana ntima e decisiva que substitui a pergunta O que que voc tem? , por onde comeava no sculo XVIII o dilogo entre o mdico e o doente, com sua gramtica e estilos prprios, por esta outra em que reconhecemos o jogo da clnica e o princpio de todo seu discurso: onde lhe di?.12 Alm disso, busca da localizao topogrfica da leso no corpo sucede uma orientao preponderantemente processual, em busca da irregularidades fisiopatolgicas, e a esta, uma busca de causas, na etiopatologia do processo mrbido, de modo que ao incio do sculo XX a trs vertentes de explicao da doena se apresentam no mtodo clnico13 e iro conferir outra complexidade anamnese. Mas apesar de todas as alteraes, enquanto forma geral dialogada de obter ou prestar depoimento, a anamnese segue sendo instrumento til. Em razo deste aspecto aparente de permanncia histrica de certos elementos to fundamentais para o mdico, como no caso da anamnese, muitos cientistas e historiadores da medicina iro interpret-la como prtica anistrica por referncia histria social. Longe de aderir a essa concepo, o que queremos salientar apenas consiste no fato de que para a situao especfica da medicina a antiga prtica da anamnese (confisso) viria facilitar a tarefa de apropriao e controle do social, ao permitir a subsuno deste no natural exatamente por seu intermdio, agora transformada em inqurito. Para tanto, a revoluo da medicina moderna, por meio da clnica anatomopatolgica, compor elementos de natureza tcnica com a prtica da
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confisso pessoal. Nesta nova abordagem do doente aparecero como fatores dominantes quer o exame fsico do corpo, quer, na anamnese, o interrogatrio. Assim sero articulados aos componentes da vida social os da ordem natura. Estes ltimos naturalizam os demais, servindo enquanto referncias objetivantes do sofrimento do doente. Assim sendo, ser atravs dessa reconstruo do subjetivo no objetivo que as informaes adquiriro estatuto cientfico. Sero consideradas, ento, dados empricos observados cientificamente, e no mais apenas sensaes pessoais. Tem-se nesses procedimentos, menos os sofrimentos dos doentes que fatos patolgicos: (...no so mais a dor ou a incapacidade funcional ou o distrbio fisiolgico. (...) No mais pela dor que a doena definida, como doena que a dor apresentada.14 No se pode desconsiderar, ademais, que como parte da mesma realidade histrica encontram-se articuladas s reordenaes internas do saber mdico, transformaes mais gerais, as quais servem, ao mesmo tempo, de fundamento e legitimao social dessa nova forma com que a clnica anatomopatolgica se aproxima do doente. Trata-se da possibilidade aberta pela razo positiva de se interpretar a vida e o normal pela doena, pela morte e pelo patolgico; como tambm, sobretudo, de se interpretar a vida social pelas experincias singulares, mediante o que a medicina poder passar a normalizar o social com base no que conhece enquanto ocorrncias individuais, e a disciplinar a vida com base em um saber sobre as doenas. Este so processos intelectuais constituintes do amplo e complexo movimento de construo de uma nova epistemologia, no qual se encontra a produo do conhecimento mdico e atravs do qual tambm o viver e o sofrer humanos encontram uma razo e um mtodo que viriam a ser, no sentido de constituir parte da cincia moderna, o seu especfico modo adequado de produo de verdades. No pertinente no presente contexto examinarmos o estabelecimento da racionalidade cientfica moderna. Contudo, h no movimento que encerra tal construo, por referncia seleo e apropriao reflexiva de dimenses do real, alguns aspectos relevantes na direo da qualificao/desqualificao do social e do subjetivo singular, no que portanto se vincula s questes ora consideradas acerca da prtica mdica. Devemos, ento, ainda que sumariamente registr-los15. O modo pelo qual o conhecimento mdico chegou a estruturar-se em uma explicao de qualidades tais como: explicao que evidencia a lei geral; que parte do fato objetivo individual; que se expressa quantitativa mente; e que progride ao longo do tempo mediante o que adquiriu as
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caractersticas de razo positiva , d se no mesmo movimento pelo qual a razo na era moderna buscou ordens de sentido, explicaes sobre a vida, que historicamente se articulam com uma emergente questo social: o progressivo domnio e interveno do homem sobre o mundo real. E a lembrana dessa insero, ora pertinente na perspectiva da medicina, reside na importncia de situar a raiz e o tempo histricos de alguns de seus parmetros explicativos. Este o caso do fato de que as noes e conceitos presentes no saber mdico antes do sculo XIX so as de racional, natural, social, vida, sade e doena, sendo apenas a partir desse sculo que as noes de normalidade, patologia, equilbrio e desvio se estabelecem. A articulao desse processo com o pelo qual passa a prtica tcnica evidencia-se no dado histrico de que a transformao completa da medicina em uma prtica derivada da disciplina das doenas no se verifica seno j em pleno sculo XIX. Em outros termos, do indivduo ao organismo patolgico, enquanto forma objetivante de aproximao de uma necessidade social dada (o sofrimento), decorre prolongado perodo de amplas transformaes e que se desdobrar em outras tantas, ao longo do sculo XX, at chegar ao nvel do celular e deste ao molecular, tal como se verifica na explicao cientfica dos tempos atuais. Alm disso, a lembrana dessa insero da medicina no processo geral formador do pensamento cientfico deriva do fato de que a medicina participa, e mesmo com contribuies relevantes, do deslocamento que muda da ordem divina para a ordem natural o ncleo imperativo que confere sentidos e significados realidade. Esse deslocamento, nada simples, implicou, para a dessacralizao da natureza, um momento intermedirio de centralizao no humano: na progressiva desqualificao do divino, o pensamento cientfico desloca-se do valor dado ao transcendente para o valor dado ao homem, e, deste para o valor dado ao natural. E se a individualizao do homem por referncia ao divino significou uma ciso da totalidade at ento concebida (Deus-homem-natureza), no posterior processo de ruptura, entre a natureza e o homem, viria a racionalidade moderna segmentar a prpria totalidade do homem, separando e purificando a razo de outras formas de exerccio da subjetividade, como os sentidos, os sentimentos e as paixes: A racionalidade moderna pode, assim, ser vista como tentativa de instaurar um pan-racionalismo, tanto na ordem do objetivo (Natureza, mundo, coisas) como na ordem do sujeito (homem). Do ponto de vista do sujeito, entretanto, esta tentativa ter como efeito histrico a ruptura mais significativa da racionalidade moderna: a ruptura do prprio sujeito de conhecimento, seu estilhaamento em compartimentos: razo, paixes, sentidos e
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vontade. Ruptura que no apenas epistemolgica, mas social e psicolgica, na medida em que instituiu instncias socialmente exclusivas para o exerccio de cada um desses compartimentos: a produo de verdades para a razo (cincia); as paixes para a poltica e para a moral (tica); os sentimentos e os sentidos para as artes (esttica). Esta compartimentao ter o efeito de negar socialmente o sujeito humano e neutraliz-lo epistemologicamente, criando condies histricas para torn-lo, como a Natureza, objeto e cincia...16 . nesse processo que a doena foi o objeto de conhecimento que se fez, no saber, o equivalente do sofrimento humano enquanto problema da vida social, encontrando este sofrimento socialmente dado, na figura do doente individual, sua determinao como necessidade social colocada (e j reposta) para o trabalho mdico. Da perspectiva da delimitao e construo da necessidade como objeto de trabalho, a anamnese e o exame fsico, assim como os equipamentos e aparelhos mdicos que adiante surgiro, so os meios depuradores da a paixo e dos sentimentos, e que armam os sentidos para transform-los em instrumentos de observao objetiva e cientfica do que a sensao perceptiva primeira. No interior desse conjunto, porm, se o exame fsico e os equipamentos diagnsticos so ntidos balizadores da ordem do natural, a anamnese assume um sentido mais complexo. Isso porque ela o instrumento por meio do qual se introduzem experincias vividas, situaes de vida social, por meio do discurso vivo do doente. E mesmo que seja instrumento de transformao desse discurso, mobilizando-o e reorientando-o ao requalificar ou redispor seu contedo em busca dos signos da doena, a anamnese concretamente opera a prpria licena tcnica da invaso do social no ato mdico. Assim sendo, se a naturalizao do social no corpo doente significou a conquista da razo moderna na tomada do sofrimento humano enquanto problemtica, tambm determinou o fato de que o trabalho mdico fosse estruturado como relao interindividual, evidenciando que este movimento progressivamente individualizante de apropriao do real parte do mesmo processo de sua objetivao cientfica. Na medicina isso representa no apenas o deslocamento do sofrimento do doente para o corpo patolgico e no apenas, no mesmo procedimento, aplicar-se sempre a indivduos singulares, seno aplicar-se progressivamente a segmentos cada vez mais restritos da totalidade orgnica. A relao interindividual, que j pertencia prtica sobre doentes na sociedade feudal, dever manter-se, portanto, na medicina moderna: ao mesmo tempo transformada, da confisso para a investigao positiva, como vimos; ao mesmo tempo preservada, nesta qualidade mais geral de relao exclusiva e privada entre dois per-
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sonagens. E se esta exigncia da racionalidade moderna seria mais facilmente satisfeita pelas caractersticas histricas da prtica dos mdicos, para eles esta preservao da consulta como unidade de produo do trabalho representou outras duas conquistas fundamentais antes mencionadas; responder s novas exigncias da ordem social, na reproduo da igualdade tendencial e desigualdade efetiva das classes sociais, e simultaneamente manter-se na categoria de trabalhador essencialmente intelectual na sociedade. Relativamente tcnica, isto equivale a dizer que se faz necessrio, por referncia a uma ordem histrica e socialmente dada, que o mdico, como mentor do processo de trabalho, dispusesse de uma forma de aplicao do saber clnico cientfico tal que pudesse reconstru-lo em uma clnica social, e, assim, constituir um saber operante carregado de todas aquelas exigncias. Sem dvida, a insero do mdico no processo de trabalho que lhe permite esta maleabilidade, isto , ter relativa autonomia tcnica prtica, encontra na autonomia do mesmo mdico, por referncia ao mercado de trabalho, sua forma de organizao social adequada: enquanto autnomo, fazendo coincidir no agente do trabalho, trabalhador direto, o produtor e o comerciante pde o mdico concretamente exercitar a capacidade de processar tecnicamente seus doentes, diferenciando-os entre si atravs de atos desiguais, mas conformados a uma mesma maneira aparente de proceder, estabelecendo-a, ainda, como competncia exclusiva e pessoal, o que lhe garante o monoplio de saber e de prtica.
Eis aqui como historicamente se conectam os aspectos de prtica liberal com os de tcnica moderna, e porque a medicina que assim se constri deve constituir-se nessa forma artesanal da produo dos servios. Nisso se apia a criatividade singular que esse trabalhador desenvolve por meio da experincia clnica concreta e individual, enquanto saber clnico de base social. Trata-se, nesse sentido, de ato criador; uma arte que no se ensina, e sobretudo, no se reparte, porque no ter jamais, e por essncia tcnica, carter universal. Assim sendo, no por sua cincia, mas por sua arte, que os mdicos se tornam produtores distintos entre si, embora devamos lembrar sempre que essa dissociao entre momentos de cincia e de arte apenas nosso recurso analtico, pois so eles, como vimos, aspectos interligados na prtica concreta, mesmo sendo polares. com base na singularidade da arte que os mdicos podem apresentar-se como oferecendo servios de mesma eficcia cientfica, mas constituindo eficcias operatrias concretas diversas. E ser por meio dessa
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qualidade que tambm os doentes formularo critrios de escolha, aprendendo a diferenciar no concreto o que no pensamento se faz representar como uma prtica sempre igual, isto , desempenhos qualitativamente iguais. A esse respeito, alis, h que se ponderar duas questes. Do ponto de vista da cincia, a situao singular de doente individualizado supe a particularizao de um geral, de forma que na aplicao tcnica se possa conceber inalterada e portanto sempre igual sua eficcia de ao. Em outros termos, a adaptao da cincia prtica implicaria a manuteno da eficcia cientfica e contornar os impasses que surgem nesse plano do concreto aparece como uma das principais tarefas do mdico. desse modo que as falhas teraputicas podero parecer independentes da eficcia cientfica, que ento ser preservada, e diro respeito quela dimenso de adaptao, da que a capacidade individual em faz-lo passe a atingir, tornando desiguais, os mdicos, no a medicina. claro que isso tambm se articula existncia de meios mais ou menos objetivos de avaliao de eficcia. Aponta-se aqui para o fato de que a presena da arte de certa forma e at certa medida preserva, na representao ideolgica, a autoridade do saber mdico, do que decorrem possibilidades de insucessos sem que isso necessariamente abale a competncia da ordem mdica, e at mesmo a competncia do prprio mdico. A base fundamental de coerncia dessa representao est dada na concepo de arte e cincia como realidades em si mesmas distintas, autnomas entre si e que seriam compostas no trabalho pelo mdico. Um primeiro efeito dessa ideologia, como se viu logo acima, o de preservar as cincias mdicas de todo questionamento vinculado sua aplicao, j que esta s seria possvel atravs do impondervel dote artstico pessoal do mdico. A segunda observao a fazer tem sentido de certa forma oposto e complementar: preservada por sua relativa autonomia por referncia arte dos questionamentos que pudessem atingi-la, ignorando essa sua peculiaridade de no ser uma arte qualquer, mas uma arte cientfica. Sintetizando esse conjunto de consideraes acerca da construo da autonomia, podemos dizer que a autonomia profissional dos mdicos foi a forma historicamente necessria para a constituio da prtica mdica na sociedade capitalista e, ao mesmo tempo, a forma socialmente adequada para a reproduo da situao de seus agentes na posio de destaque que ocupam nessa mesma sociedade. Ao ser tensionada por movimentos que impliquem novas contradies, como quando da especializao do trabalho, a autonomia vir configurar-se sempre como problema vital para a
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profisso, seja na perspectiva de ser mantida com todas as suas qualidades de origem, seja ao ser reordenada para o controle sobre o processo de trabalho, sendo virtualmente retirada, ento, do controle sobre a forma de organizar socialmente a produo dos servios.
A MEDICINA TECNOLGICA E A RECONSTITUIO DA AUTONOMIA. Cabe aqui demarcar mais precisamente o processo pelo qual passa o trabalho mdico que designamos especializao. O termo usualmente nomeia tanto a repartio do conhecimento em ramos parcelares do saber quanto o processo de diviso tcnica do trabalho, posto que o pensamento mdico toma a segunda condio como produto da primeira. Neste estudo tomaremos privilegiadamente o mbito do trabalho como significativo na constituio do saber e da prtica especializados. Alm disso, tomaremos o processo enquanto consistindo de transformaes referidas constituio de trabalhos parcelares e presena macia de tecnologia material, dimenses articuladas e simultneas, cuja anlise inicial, individualizando-as, busca apenas desfazer a separao artificial que o prprio pensamento mdico realiza entre ambas. Consideremos, em segundo lugar, que a especializao um processo no qual alm das duas dimenses acima referidas participam todas as demais articulaes sociais do trabalho mdico, algumas das quais poderamos talvez evidenciar melhor a partir de outros ngulos de aproximao. Contudo, a escolha da diviso do trabalho e da tecnologizao da prtica permite-nos trabalhar exatamente o tensionamento da posio de autonomia e sua reconstruo da perspectiva interna do ato tcnico, ao ato enquanto processo de trabalho. Trabalh-los, ento, como resultado e movimento conexo reorientao da apreenso do doente, ao se redimension-lo como objeto de trabalho. A especializao significa-nos, portanto, antes de tudo nova delimitao do objeto de interveno do mdico. Em terceiro lugar, observemos que a homogeneidade da categoria profissional perde-se, relativamente, com a especializao, pois alteram-se as posies na estrutura social dos diversos agentes de trabalho, ao dividir-se este trabalho e assim gerar posies mais ou menos intelectuais. Essa redistribuio implicar necessariamente perda de parcelas de poder, isto , possibilidades distintas de participao: os mdicos iro dividir-se em agentes mais ou menos mentores da modalidade de desenvolvimento das foras produtivas de seu trabalho, uma vez que essa participao escapa progressivamente ao mbito do plano pessoal, passando para os planos
tidos como exteriores ao ncleo tcnico de suas prticas. Basta, por exemplo, tomarmos as polticas empresariais de inovao de tecnologia material no nvel das indstrias de equipamentos ou da indstria qumica farmacutica. O fato de que restem ainda sob a guarda do monoplio mdico as posies de comando nos centros de pesquisa industrial j no tem mais o mesmo sentido do monoplio configurado em domnios individuais dos mdicos. A relao entre a ordem mdica e o conjunto de seus agentes tem agora qualidade muito diversa da que antes examinamos. Por conseqncia, de um lado, o domnio e, de outro, a responsabilidade sobre as possibilidades concretas de demarcao pessoal da autonomia profissional tambm se dispem diferencialmente para os distintos tipos de insero do mdico no processo de trabalho. Isso produz uma tomada de conscincia diversa entre os mdicos acerca dessa histria da especializao: para alguns, so eles to perdedores quanto os doentes, por comparao com a ordem anterior, assim como no se sentem criadores ou responsveis pela mudana*. Ao contrrio como vimos nos depoimentos, representam a si prprios como sofrendo os efeitos de alteraes impostas, ao menos no que diga respeito ao conjunto todo de repercusses no trabalho mdico que se articula ao desenvolvimento cientfico-tecnolgico. Essas repercusses configuram um outro modo de organizao da medicina moderna, que se aproxima mais das caractersticas do trabalho empresarial. Difcil ser dizer sucintamente o que muda neste outro trabalho mdico, uma vez que todos os elementos que o compe se reconstituem em novas estruturaes, ainda quando algumas das formas de produo dos servios continuem apresentando expresso mais imediata prxima configurao anterior. Assim, por exemplo, aparentemente persistir a modalidade de pequeno produtor individualizado17, como o trabalho do consultrio privado; ou, ento, no mesmo sentido parece persistir a configurao do ato mdico sob a forma da mesma relao interindividual, atravs da permanncia formal da consulta mdica como unidade de produo. Dadas as mudanas nas relaes de trabalho do mdico, porm, nem a medicina de consultrio ter o mesmo significado da antiga prtica isolada, independente e liberal, como tampouco ter o mesmo sentido a nova consulta. So outras, agora, as formas de propriedade dos meios de produo. A
Evidncias dessas consideraes situam-se na prpria disposio diferencial dos mdicos relativamente aos valores mais tradicionais do ideal de trabalho e aos valores mais modernos, no que se distribuem em distintas correntes de pensamento mdico por referncia definio de um ideal de autonomia.
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posse dos instrumentos materiais, quando se der o aumento e a diversificao desses, no poder ser totalmente mantida; mudaro tambm as condies de propriedade e demarcao dos espaos fsicos, que j no sero s os do consultrio, mas tambm o do hospital, que sendo cada vez mais importante para a prtica, deixar de se dispor apenas como prolongamento do primeiro18 , mudar a qualificao tcnica do mdico, diversificando-se em tipo, abrangncia e profundidade; mudaro os modos pelos quais o paciente integra esse processo para constituir o objeto do trabalho. Este conjunto no pode seno constituir distintas formas de articulao entre os componentes do processo de trabalho, implicando mudanas na ao, no volume de produo e no tempo gasto por unidade de trabalho realizada, no sendo, certamente, nenhuma das modalidades obtidas identificveis mesma consulta do modelo tecnolgico anterior. Da perspectiva das relaes entre produtores e consumidores de servios, por sua vez, constituem-se novas formas de insero do mdico e da clientela: nem sempre a produo desses servios estar na dependncia direta e exclusiva do mdico e a atrao da clientela institucionaliza-se sob formas distintas de captao, redefinindo tipo, volume e aderncia dos pacientes aos mdicos individuais e reorientando em vrios sentidos a relao mdico-paciente. evidente que atravs dessas mudanas tambm o modo de interrelacionamento dos profissionais viria a ser profundamente alterado. J no se ver uma cooperao entre iguais, como a que se d entre aqueles produtores isolados e independentes no modelo anterior, cuja designao melhor seria a de colaborao, dado o sentido mais orientador, assessor ou de aconselhamento que se inscrevia nas formas de combinao de trabalhos parcelares para a produo de um mesmo cuidado. A junta mdica, que vimos, no configurava aes necessariamente complementares e dependentes, o que ser tpico da medicina tecnolgica. Nesta tratar-se-, de um lado, com base na diviso progressiva do trabalho, de uma cooperao obrigatria e, de outro lado, uma cooperao entre desiguais, seja em conseqncia da diviso do trabalho que separou certas partes daquilo que s o mdico realizava e constitui profisses subordinadas ao trabalho mdico, tal como a enfermagem; seja na repartio entre trabalhos mdicos mais e menos especializados, dado que nessa repartio se criam autoridades e distintas de saber, valorizadas tcnica e socialmente de modo diverso. O estabelecimento desse modelo representa, portanto, alteraes na prtica mdica tanto do ngulo da tcnica quanto do ngulo da organizao da produo e da distribuio dos servios na sociedade. Desta ltima
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perspectiva, significou aumento e diversificao da produo, em um movimento que tambm de extenso de cobertura populao. Atravs da crescente incorporao de equipamentos materiais prtica mdica, tambm se verificou uma diferenciao do padro financeiro necessrio constituio de unidades de produo. Assim, surgem graus diversos de concentrao dos recursos financeiros, demarcando unidades mais ou menos amplas de produo. proporo que a nova tecnologia exige tendencialmente cada vez mais recursos, o produtor de consultrio privado no consegue manter-se mais de forma independente e isolada dos mecanismos sociais que viro dar conta dos custos crescentes. Essa medicina tecnolgica, portanto, tambm representar a penetrao do capital privado para nela ingressar, da mesma forma como ocorre com a capitalizao de outros ramos da produo, haver, nas distintas formaes sociais, modos particulares de realizao do capital: maior ou menor presena do Estado como produtor direto e/ou como financiador de produtores e consumidores; maior ou menor viabilizao de pequenos produtores privados, constituindo empresas mdicas, independentes ou sob a intermediao de seguros-sade privados. Isto tudo ir significar para o mdico produtor direto, em sua relao com a clientela, a presena de intermedirios: o Estado, a empresa mdica, o seguro-sade. Assim sendo, tambm o pequeno produtor do consultrio vincula-se aos mecanismos institucionalizados de captao da clientela, atravs dos chamados credenciamentos ou convnios com aqueles intermedirios mercantis. O mdico no s perde o controle sobre a clientela, mas se envolve com duas outras alteraes relevantes: primeiro, uma subordinao da remunerao do trabalho s condies concretas com que o comercializa, as quais so mutveis para cada situao estabelecida, havendo, pois, diferenciao no tipo e valor de remunerao do trabalho e sobre a qual o mdico no necessariamente opina; em segundo lugar, separao desse mdico produtor direto de seus meios materiais de trabalho, separao que ser varivel, com possibilidades de perda total ou parcial da posse dos instrumentos, para a instituio que organiza a produo de seu trabalho. A capitalizao ter por efeito, assim, diferenciar as instituies produtoras de servios dentro de certos limites tecnicamente demarcados, e variveis, obedecendo lgica de suas prprias necessidades de acumulao, com o que afasta o mdico do controle total da produo do trabalho. De modo distinto, mas podendo responder a critrios gerenciais anlogos de otimizao de recursos ou a critrios diretamente poltico-sociais, a esta-
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tizao igualmente dispor a organizao social da produo da assistncia mdica em padres que escapam do controle do produtor direto. Com isso, capital privado, empresa pblica e polticas de sade regulamentaro a insero do profissional no mercado de trabalho, quer atravs das prticas especializada concretamente absorvida, quer atravs do tipo de vnculo estabelecido entre o mdico e a instituio. A polarizao tendencial entre as especialidades gerais e as reas de subespecialidade, da mesma forma como a polarizao entre assalariamento e propriedade, permeia-se de uma gama variada de situaes nas quais o mdico produtor direto detm, individualmente, graus diversos de efetivo controle sobre sua tcnica. Em seu conjunto, de outro lado, tambm a categoria profissional se encontrar desigualmente presente na formulao das polticas de sade, das polticas pblicas de administrao institucional ou das polticas empresariais do capital privado, embora a elas devam adequar-se todos os mdicos produtores diretos. desse modo que em contraste com o modelo anterior o peculiar do atual no est s em ter mudado o padro da prtica, mas em t-lo feito por meio da institucionalizao das diferenas e das desigualdades, formalizando os mecanismos de diversificao da produo dos servios e legitimando a constituio de prticas distintas. Se h, portanto, uma caracterstica uniformemente presente nesse modelo, ela reside na profunda heterogeneidade que se instala na medicina, relativamente produo institucional dos servios e dimenso tcnica da prtica. Mas essa diferenciao tcnica interna no se d, como supe o pensamento mdico, enquanto decorrncia exclusiva de uma insero diferencial das prticas profissionais em instituies diversas. E embora decorra da atual diversificao tcnica do saber e dos instrumentos materiais, tambm no resulta exclusivamente disso. As transformaes dos servios expressam, na realidade, um conjunto articulado de mudanas, internas e tambm externas tcnica, muito mais complexo. O trabalho especializado tem no objeto de interveno que toma enquanto parcela da totalidade orgnica individual para uns, e enquanto nova totalidade orgnica para outros um outro objeto, relativamente ao anterior, e que j no um nico para o conjunto da prtica mdica. Em outros termos, se bem verdade que na aparncia primeira apenas o acmulo de tecnologias materiais que chama a ateno para esta nova medicina, manter ao nvel dessa caracterstica a representao das transformaes havidas faz obscurecer o reconhecimento de outras transformaes correlatas: a redefinio do processo de interveno, que leva superao da clnica como meio bsico de trabalho; e o redimensiona-
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mento da consulta como unidade de produo. Assim, sem querer negar a importncia primordial na determinao do processo histrico configurada nos instrumentos de trabalho, o que nela se verifica ser expresso de um s e mesmo processo, em que os instrumentos se articulam com outras ordens de realidade, quais ao mesmo tempo correspondem e s quais tambm explicam. Consideremos o que representa, nesse sentido, a presena da tecnologia material. Essa tecnologia produziu transformao radical no processo de trabalho em trs direes complementares e parcialmente superpostas: em primeiro lugar, os efeitos sobre as relaes sociais dos agentes de trabalho, que se transformam proporo que os custos desses equipamentos modificam suas possibilidades de apropriar-se deles, como ocorre por exemplo no assalariamento enquanto relao de trabalho; em segundo lugar, devemos considerar que o desenvolvimento de equipamentos estende e leva s ltimas conseqncias, de modo coerente, a racionalidade clnica, antes sustentada quase exclusivamente no saber, radicalizando a medicina como trabalho ultratcnico e tendencialmente impessoal; em terceiro lugar, devemos enfatizar que essa autocorroborao da racionalidade clnica sob formas progressivamente mais objetivas, multiplica seu poder correlato de re-produzir, para o espao da sociedade, as ideologias que apreendem e explicam a sade e a doena como fenmenos individuais e naturais, por exemplo induzindo a noo de sade como questo essencialmente de consumo, de bens e de servios. Introduzindo por meio da clnica anatomopatolgica, o carter cientfico da interveno funda-se desde o comeo na busca de modos progressivamente mais objetivadores do processo de trabalho. Ora, se de incio, dada a escassez de recursos materiais, a racionalidade que regia a aplicao do conhecimento cientfico apoiava-se fundamentalmente no exerccio pessoal do mdico, bvio que os instrumentos criados funcionaram como fiadores de graus maiores de objetividade, por no dependerem aparentemente do sujeito. Isso foi entendido como se apenas agora a medicina se tornasse cientfica, quando no fundo, como j discutido em outro momento, a racionalidade exatamente a mesma, de fato variando a produtividade de sua aplicao. Esta qualidade de pertencerem cincia moderna tanto a medicina liberal quanto a medicina tecnolgica no algo, porm, facilmente reconhecido. Isso porque, de um lado, bem verdade que exatamente em rao desse fundamento na cincia moderna constituiu-se to pleno o exerccio da subjetividade do mdico no modelo liberal, e a ao tcnica ficou estabelecida como projeto e execuo to sob o controle de cada
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mdico individual. Afinal isso possibilitou a reconstruo da cincia geral na situao particular de cada caso. Mas tambm verdade, por outro lado, que este modo de realizar a razo mdica, por implicar uma aproximao do doente assentada neste plano pessoal e mais subjetivo, implicou regular a prtica por critrios de avaliao igualmente subjetivos e pessoais, restando para a medicina a desconfortante situao de apresentar-se como prtica tcnico-cientfica controlada por critrios muito pouco objetivos, como demandaria aquela mesma racionalidade da cincia. E a avaliao de base subjetiva estava presente desde a demanda pelo cuidado mdico, no julgamento do doente que reconhece seu sofrimento ou desconforto como necessidade a ser posta para o trabalho mdico, at a finalizao da prtica, quando significava na avaliao pessoal do doente o desaparecimento do que sentia. Cabe aqui um parntese, pois tanto a dimenso subjetiva quanto a individualizao que envolvem o ato mdico, mesmo que a primeira venha a ser atenuada pela presena da tecnologia material, produzem uma forma muito especfica de avaliao desse trabalho. A incerteza que envolveria a interveno, como a qualifica o prprio pensamento mdico, tambm implica a inviabilidade de critrios de base estritamente objetivo-cientfica como avaliadores exclusivos. E isso vale no s para o efeito teraputico, em que participa ademais o prprio doente, mas at para o diagnstico. A necessidade de manter julgamentos subjetivos est dada na caracterstica da prtica de ser sobretudo uma interveno particularizante e no universalizante (tendente ao cientfico)19. Cria-se, desse modo, esta espcie de cincia particular e pessoal que a clnica adota a da experincia individual pregressa sobre casos singulares absolutos -, que no ser comprometida pela ampliao das bases mais impessoais com a tecnologizao do ato mdico. Isso porque, conforme os mdicos, ela no se situaria no raciocnio que elabora o diagnstico e a prescrio da teraputica, mas sim compondo a tcnica como um aposto a este raciocnio e, portanto, no seu exterior, isto , nos critrios de avaliao da eficcia global e particular do cuidado produzido. Por causa disso, a manuteno da forma individualizada do trabalho, na consulta mdica, mesmo com a macia presena da tecnologia material, far4 com que as aplicaes cientficas padronizadas tenham sempre que sofrer adaptaes de carter particularizantes, preservando a margem de subjetividade na avaliao, por suas relaes com a re-produo da autonomia profissional. Este aspecto de vulnerabilidade dado pela falta de regras inteiramente objetivas de avaliao, e o aspecto de onipotncia dado pela autonomia, evidencia-se nas atitudes ambivalentes que o mdico adota ao julgar seu
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trabalho: On the one side He hs a more than ordinary sense of uncertainty (...) on the other He hs a sense of virtue and pride, IF not superiority. This ambivalence is expressed by sensitivity to criticism by others. () While self-criticism is acceptable, criticism by others is not20. Alm disso, essa questo do efeito eficaz da prtica extremamente peculiar e vem tornar ainda mais difcil uma avaliao cuja objetividade esteja menos envolvida em juzos pessoais, dado que a prtica clnica conta com o prprio efeito desse subjetivo pessoal na eficcia teraputica. o que se passa nas afirmaes dos mdicos de que boa parte do resultado satisfatrio reside na confiana que tem o paciente no mdico, do que deriva a reao favorvel do primeiro teraputica, desde que seu mdico se mostre confiante, ele prprio, no acerto da conduta. E tal reao subjetiva do paciente seria por si s teraputica. No obstante a subjetividade necessria, reconhecer a mesma cientificidade para modelos to distintos de interveno no ser simples. Relembremos, a seu favor, que se no momento de sua constituio moderna a prtica clnica constri-se por meio de uma tcnica amplamente dominada por essa dimenso subjetiva, desde sua base na anatomopatologia j trazia o propsito de transformar tal situao, admitindo que uma progressiva reduo da pessoalidade em prol de uma clnica armada, reduziria a subjetividade no ato tcnico. A reorientao da anamnese para buscar os signos da doena e a introduo de apurado exame fsico, conferindo aos sentidos pessoais do mdico a capacidade de ver a doena no corpo doente, demonstrava desde ali, em sua origem, a disposio de imprimir o desenvolvimento de um instrumental progressivamente ampliador desse olhar, cada vez mais impessoal e menos subjetivo. E proporo que foram sendo efetivadas: cresceu a objetivao do sofrimento na doena; cresceu tambm a objetividade do processo intelectual de elaborao desta no ato clnico. Como dado histrico podemos registrar que a ampliao do olhar direto na busca de sinais fsicos da doena inicia seu maior desenvolvimento a partir de 1850. Ora, se isso representou um perodo grande de poucos recursos materiais, assim que se iniciou o desenvolvimento desses, rapidamente caminhou-se nesta direo. E em seu interior, para planos cada vez mais profundos e particulares de reconhecimento da doena, at a possibilidade de encontr-la ali onde ela ainda no se permite ver: vision directa de las lesiones ocultas. Este supremo desideratum de La mentalidad anatomoclnica temprana y significativamente expresado por el nombre mismo del estetoscopio h sido alcanzado mediante la endos-
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copia, los rayos X y ls investigaciones quirrgicas exploractorias. Desde El oftalmoscpio de Helmholtz (1851) y el laringoscpio de M.Garcia (1895), hasta el cistoscopio de M. Nitze (1879) y los broncoscopios de A Kirstein y G. Killian (1859 e 1898), el desarrollo de ls tcnicas endoscpicas h sido rpido y fecundo. Ms an cabe afirmar esto, a partir Del descubrimiento de los rayos X (Roentgen, 1895) (...)21. A criao desses primeiros equipamentos correspondeu busca das leses da anatomoclnica e sustentava-se nessa concepo sobre o processo mrbido. Das concepes da fisiopatologia e da etiopatologia, que, como mencionado antes, viriam na sequncia da anatomoclnica, tambm derivaram formas de ampliao do olhar. A primeira delas veio gerar: os traados grficos (esfigmgrafos de K. Vierordet 1855; flebgrafo e polgrafo de Mackenzie 1853/1925; e o eletrocarigrafo de Einthoven (1903); a mensurao da febre (1868) e do metabolismo basal (1893); e tambm as provas funcionais como as dosagens qumicas das doenas renais, ou de depsito (gota) ou metablicas (diabetes). assim que, se a anatomoclnica permite a viso direta da leso (doena), a fisiopatologia faz ver tambm os sintomas, na produo de um novo sentido para o sinal fsico. A mentalidade etiolgica, por sua vez, iniciada com a teoria dos germes (Pasteur, 1878) e a enunciao das regras de Koch sobre as infeces (1882), produziu o caminho para a microbiologia e a imunologia, as quais, constitudas a partir dos primeiros anos do sculo XX (auxiliadas pelo microscpio, de uso corrente a partir de 1850) criaram as razes das vindouras noes de preveno22. E nestas, para alm de ver os sintomas, buscando alteraes onde nem sequer est ainda a leso, o olhar mdico amplia-se para ver o risco, antevendo no silncio a leso futura. A presena crescentemente objetivadora da tecnologia material, porm, ampliou a capacidade do olhar de todos, e no apenas do mdico. Assim sendo, o paciente e todos os outros agentes do trabalho mdico que se envolvem direta ou indiretamente com o ato do mdico individual sejam tais agentes mdicos tambm, ou no - , passam a ter acesso ao processo que se mantinha antes apropriado exclusivamente pelo produtor direto, e podem passar a exercer algum tipo de regulao sobre a prtica. Logo, a perda do controle sobre o processo de trabalho no se manteve apenas no plano da perda da propriedade dos recursos tecnolgicos, mas a prpria presena dos equipamentos, para alm da execuo, alterou a possibilidade de manter, para cada mdico isoladamente, o mesmo grau de controle que ocorria na medicina liberal sobre o projeto de seu trabalho e sobre a avaliao da eficcia. Com isso tambm dois outros deslocamentos ocorrem na regulao da prtica: nem s a sintomatologia pode
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ser critrio de concluso do trabalho e alta do paciente, como tampouco a demanda pelo cuidado restar na iniciativa deste ltimo. Vale dizer que a partir da medicina tecnolgica moderna, a apreenso da doena tambm se faz ali onde o indivduo mo se percebe ou se sente doente. Essa radical mudana significar uma outra construo da abordagem do doente: o saber cientfico passar a ter outra forma de articulao, mediada pelo saber operatrio, com a demanda social, redispondo-se, ento, as posies e propores relativas dos planos objetivo-cientfico e subjetivo-social, por referncia construo operatria anterior. A manuteno da mesma designao a clnica que certamente quer fazer referncia cientificidade, oculta a grande transformao da tcnica que se opera nesse processo histrico. A anamnese muda inteiramente de significao, por passar a realizar-se sincrnica com os exames diagnsticos ou o exame fsico, e at mesmo por sua supresso: El examen ya no se interesa por relacionar la superfcie Del cuerpo, ES decir, ls potencias palpables, com los elementos reveladores Del mal. Habiendo traspasado la frontera donde lindaba desde siempre el testimonio mrbido, este busca ahora la esencia de la lesin em ls cavidades de los rganos (endoscpio) o em la organizacin histolgica (anatomo-patologia). A la autopsia verificadora, lgicamente contempornea de la muerte, Le sucede el rapto de sustncia viva de la biopsia. (...) El viejo signo patolgico de certeza parece anacrnico desde el punto de vista de este extremo acercamiento causal. (...) Lo que el investigador descubre a travs Del microscpio, invalidade la rica lexiografia de signos que oculta la clnica (...)23. Devemos observar que os exames diagnsticos possuam originalmente duplo sentido: o de objetivao da doena, na reclassificao do diagnstico hipottico em doena confirmada, e o de uma espcie de prova do prprio raciocnio de construo da hiptese diagnstica. Da que no mtodo clnico tais recursos ocupassem a condio de subordinados anamnese, cuja obteno era caracteristicamente o primeiro procedimento tcnico. Contudo, o desenvolvimento que no mtodo clnico subverte a posio relativa dos exames diagnsticos, tem seus fundamentos cientficos na busca das irregularidades patolgicas prvias ao sintoma (diagnstico precoce), ou na busca de condies vitais potencialmente patolgicas, ou ainda na busca das causas antecedentes mediatas previamente causao imediata final. E assim, por ancorar-se na mesma ordem cientfica valida-se esta subverso, o que permitir o exerccio de uma prtica com a ausncia, tendencialmente, da participao do doente como sujeito. Essa participao se v reduzida aos momentos iniciais de aproximao, mas j quase sem significado propriamente anamnstico: se os recursos diagns-
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ticos objetivadores da estrutura do corpo permitiam anteriormente depurar os acontecimentos da vida social do doente para a produo de fatos patolgicos, agora podem produzir diretamente estes dados, sem o testemunho do doente. Pois, mesmo no compondo um conjunto lgico encadeado com base em uma demanda, uma quantidade progressivamente maior desses dados encontram sua justificativa no rastreamento preventivo, e podem construir cadeias lgicas (explicao cientfica) baseados exclusivamente em si mesmos. Todavia, no nos esqueamos, de outro lado, que a presena da histria de vida, na anamnese, constitua a contribuio especfica do doente, da que assumisse o carter de componente importante da eficcia tcnica concreta, seja porque por meio dessa participao o mdico viria apropriar-se da vida social concreta do doente para reelabor-la na teraputica (arte de curar), seja porque nesse modo de exerccio da subjetividade originava-se o substrato bsico da confiana e da aceitao, por parte do doente, do domnio pleno do mdico, elementos ento tidos por essenciais para a garantia dos efeitos eficazes do ato clnico. A incorporao da tecnologia material parece reduzir os e espaos de realizao da subjetividade e de tomada do social, para ampliar os das operaes cientficas e objetivas em tcnicas que se supe depuradas de juzos de valor. O que ocorre, porm, um deslocamento desses planos, posto que se o paciente tem sua presena, como sujeito, diminuda nos momentos da demanda desde a procura por um servio at a expresso de sua histria mrbida -, v um espao ampliado para essa mesma presena no interior do prprio ncleo tcnico (diagnstico-teraputica) da prtica, que antes forma monoplio do mdico, por causa da maior transparncia dos instrumentos materiais, tal como j se apontou. O mdico, por sua vez, j poder prescindir da velha forma de apreenso da dimenso concreta da realidade da vida do doente, pois simultaneamente incorporao da tecnologia material que vai tornando ociosa a anmnese, outra forma de aproximao do doente, como sujeito social, se estabelece. Falamos aqui do fato de que proporo que se estendeu a produo do cuidado mdico para contingentes crescentes da populao, houve efetivas reparties da clientela, segundo uma dada estratificao social, pelos diferentes tipos de institucionalizao da assistncia mdica. O mdico que necessitava do relato vivo do doente, e de cada um deles para apropriar-se tecnicamente de suas condies concretas de vida, pode faz-lo agora atravs do reconhecimento do tipo de clientela captado por sua insero institucional: o mdico, baseado j em sua prpria localizao, enquanto trabalhador inserido em tal ou qual instituio, pode supor (e de fato o faz) as
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caractersticas sociais do doente que o demanda, da as denominaes doente de consultrio, doente de seguro estatal etc., que expressam, de outro modo, a apreenso da concretude da vida do paciente. Menos individualizada e mais generalizante, estruturando-se pelos grupos sociais, esta aproximao pode facilmente perder-se em esteretipos, distanciando-se muito das histrias de vida singulares. No obstante, o que mais nos importa nesse novo procedimento o fato de que o que antes se apreendia como vida individual pessoal, reduzindo o social a esse nvel de expresso, agora se aprender como vida coletiva de pessoas iguais, produzindo uma evidente ampliao da noo de social presente prtica mdica, ainda que este resultado no tenha sido explicitamente buscado pelos mdicos, ou mesmo desejado. A representao que o mdico faz sobre a posse de eu objeto de prtica passa de uma relao direta pessoal para relao mediada pela instituio, e o que era o meu paciente, ser o paciente de, e essa passagem ir operar como mecanismo despersonificador da relao, pelos vnculos impessoais que produz. Isso implica e traduz, por outro lado exatamente a capacidade de ter critrios mais objetivos de apreciao acerca das caractersticas do doente como sujeito social, mas tambm torna evidente a presena desse social na prtica mdica, mostrando que a mesma possibilidade que resulta na apreenso mais impessoal do social, resulta numa apreenso de fato mais substantiva desse mesmo social. Tudo isso, em sntese, ir abalar os prprios fundamentos originais da relao mdico-paciente como relao interindividual, subvertendo-a enquanto expectativa de ideal de prtica, como tambm enquanto espao da participao do doente na consulta. Concluindo, podemos dizer que por meio da incorporao de tecnologia material, recontextualiza-se a posio relativa dos sujeitos sociais envolvidos na prtica mdica, quer no plano da organizao da produo dos servios, quer no plano do processo de trabalho. At aqui examinamos o que a medicina tecnolgica altera do proceder diagnstico, e devemos prosseguir considerando que essas mudanas vm tambm alterar no mesmo sentido o ato teraputico, cirrgico ou clnico. Este ltimo, em especial, ver surgir nos medicamentos industrializados e produzidos em grande escala, o redimensionamento do carter cientfico desse momento: a maior objetivao correlata ao frmaco industrial, de composio qumica predefinida ao ato mdico, faz deslocar para as frmulas gerais e universais tanto a teraputica no medicamentosa, quanto o antigo formulrio clnico, ajuste individualizante da conduta medicamentosa. Constituindo o objetivo principal da prtica, a teraputica figura no
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mbito do saber cientfico enquanto produto derivado do diagnstico, e ento com importncia subordinada a este. Mas no mbito do trabalho no o diagnstico, e sim a teraputica, que assume maior relevncia. A medicina como arte de curar a mxima presente no prprio pensamento mdico e que traduz de forma clara essa concepo: El arte de curar finalidade esencial del mdico es la consecuencia inmediata de dos procesos fundamentales: el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad. (...) Poco vale la precisin Del diagnstico, si luego no sigue a este la teraputica apropriada. De aqui que se hay dicho com razn: El verdadero mdico ES aqul que cura24. Observemos que no perodo histrico correspondente emergncia da Clnica, a teraputica referia-se a um conjunto de medidas que orientavam a interveno para o plano da totalidade individual do doente, cuja execuo apenas em parte subordinava-se ao domnio pessoal desse. At aproximadamente 1940, o termo remdio no era necessariamente sinnimo de medicamento e este no se apresentava como composto qumico qualitativa e quantitativamente definido fora do ato teraputico. A singularidade da teraputica pressupunha a prescrio de um conjunto de medidas destinadas ao viver cotidiano, ajustadas ao plano de cada indivduo em particular, como a este tambm se ajustavam os medicamentos enquanto parte apenas daquelas medidas, no formulrio clnico. A teraputica, por seu lado, como a arte de formular d bem conta dessa qualidade de personalizao do medicamento; ajustes de doses, combinao dos frmacos, durao e intervalo de uso, so, como vimos, aspectos articulados idade, intensidade do quadro mrbido, condies concretas de efetivar a teraputica, entre outros. Ainda que as drogas j seja concretas no se reduzem a aplicaes imediatas, dada a peculiaridade da doena em cada doente individual: Deve dar-se do remdio a quantidade necessria e suficiente. Nem mais, nem menos. Mas, como fix-la? A este propsito vem a plo transcrever estes lanos de Schergf(...) verifica-se que pacientes do mesmo peso, com igual cardiopatia e com o mesmo grau de descompensaes precisam de doses mui diversas de digital para obter a compensao. (...) Em nossa prtica, nestes casos iniciais de insuficincia cardaca, temos adotado, para os adultos de cerca de 60 quilos de peso, o esquema seguinte: 7 gotas de soluo milesimal de digitalina, ou 3 comprimidos de Digifortis (...) ou 20 gotas de Digipuratum em uma s vez por dia durante 10 dias seguidos. (...) Mas no passa de um esquema que pode e deve ser modificado, se for necessrio, para mais ou para menos, conforme o caso (...)25.
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Com a intensa transformao dessa teraputica para a teraputica moderna, nucleada na presena macia dos medicamentos industrializados deu-se tambm a supremacia do frmaco como meio de cura. E proporo que o medicamento foi deslocado da doena para os diferentes sintomas ou sinais j permitindo a passagem direta do plano pessoal do sofrimento para a teraputica, como o tratamento sintomtico -, os recursos teraputicos, combinando-se aos novos instrumentos diagnsticos, tambm produziram a superao da clnica como meio adequado de trabalho, tensionando o monoplio mdico na concepo, execuo e avaliao teraputica. A maior objetividade cientfica da farmacologia moderna, portanto, faz com que a construo da teraputica possa at prescindir de um diagnstico de doena e romper a exclusividade do mdico nesse mbito. Podem faz-lo outros agentes e mesmo o prprio paciente, desde que se aproprie dessas construes teraputicas, j objetivadas em bulas farmacuticas dos produtos industriais. De outro lado, contudo, a partir da presena progressiva da tecnologia material tornam-se mais complexas certas medidas, deslocando sua efetivao do domnio de uma ao tecnologicamente simples e passvel de realizao por indivduos quaisquer, como o prprio paciente, para constituir nova unidade de produo e modalidade de servio, o que dir respeito repartio do trabalho mdico em novos trabalhos parcelares. Ser no plano exato em que a presena da tecnologia material se articula diviso tcnica do trabalho, que se verificar a reconstruo da autonomia profissional sob uma nova concepo de necessidade tcnica: o monoplio do saber e da prtica que fundamentar essa autonomia reconstruda j no se justificar pelo ngulo da anterior necessidade de transformao do social em natural, no que isso implicava a apropriao de subjetividades sociais singulares da configurando no pensamento mdico a arte da profisso. De agora em diante se justificar pelo acmulo e intensidade da cientificidade que a tecnologia material implica, a qual j por si mesma representa a naturalizao tecnicamente necessria de dimenso social do objeto do trabalho mdico. Em outras palavras, a autonomia ganha suporte nas exigncias impostas pela dificuldade instrumental, no lidar manual e intelectual com o cientfico, lidar progressivamente mais complexo. Isso porque, j em razo do modo pelo qual construdo e apropriado o conhecimento cientfico, a complexidade em process-lo reside, e progride proporcionalmente, na sua fragmentao. Assim sendo, legitima-se a persistncia do amplo domnio do mdico j que se apresenta como o nico capaz de entendimento (apropriao intelectual) da complexidade da situao do doente que o deman-
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da, complexidade adensada pelo tipo de conhecimento cientfico que a estabelece como tal. A autonomia mantm-se como ferramenta necessria, mas o atual modelo implicar sua reconstruo: ela se constituir nuclearmente, agora, purificada ao redor do momento de manipulao tcnico-cientfica do trabalho, no dependendo mais do estabelecimento de relaes interpessoais adequadas. Considerando, por sua vez, a diviso tcnica do trabalho mdico, veremos que a constituio dos trabalhos parcelares se dar em dois planos. Estes no cindiro momentos quaisquer do trabalho, como tampouco implicaro modalidades de organizao da produo da assistncia que subverta a forma individualizada e privada de realizao do cuidado, isto , cada processo de trabalho como relao singular, intersubjetiva e exclusiva entre duas individualidades o mdico e o paciente. De um lado, sero primeiro os momentos mais manuais do trabalho mdico os que passaro de operaes parciais de um mesmo processo de trabalho para a constituio de novos trabalhos parcelares ou unidades novas de produo. Assim, o manuseio direto do doente, seja diagnstico ou teraputico, constituir outros trabalhos de agentes nomdicos no trabalho mdico, como o caso do trabalho de enfermagem ou o de operao dos equipamentos. Esse carter de fragmentao do trabalho que um mesmo mdico realizava originalmente mais evidente para os servios apontados; dos enfermeiros e seus auxiliares ou do auxiliar tcnico de diagnstico ou teraputica. Todavia, h que se lembrar o fato de que a especializao desses atos diagnsticos e teraputicos terminou igualmente por constituir trabalhos parcelares tambm de mdicos. A rigor poderamos repensar esta ltima fragmentao como um pouco mais complexa. Porm, seu sentido geral continua vlido, proporo que tais trabalhos venham articular-se aos dos clnicos cirurgies ou de clnica mdica de modo tambm peculiar. conhecido o fato de que embora alguns dos servios diagnsticos e teraputicos se produzem na qualidade de trabalho de mdico, enquanto partes referidas a um outro trabalho de mdico (o clnico), apresentam-se subordinados a esse ltimo, quanto formulao intelectual do projeto global da interveno. O domnio dessa formulao subsiste, por ora, portanto, como algo ainda prprio ao trabalho do clnico, ainda que j apresente formas tensionantes da autonomia de seu agente e da apropriao exclusiva deste sobre o controle de todo o processo. Estes novos trabalhos parcelares podem ser organizados em produo de servios pertencentes a instituies diversas, ou compondo-se em uma mesma instituio, e o fato de estarem dispostos socialmente de um ou outro modo apenas implica mecanismos distintos, mais ou menos complexos, de articulao, que vo desde o estabelecimento de apurados registros
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documentais at a vinculao interinstitucional formalizada. Esse aspecto deve ser assinalado, pois desajustes efetivos desses mecanismos de articulao podem passar a ser concebidos como determinantes ao invs de derivados dos impactos da fragmentao do trabalho mdico na autonomia profissional. Assim, as reorientaes do desempenho pessoal do mdico no seu ato de trabalho passam a ser entendidas como se fossem repercusses dos ajustes socialmente necessrios forma de organizao institucional, e no como decorrendo do carter de seu prprio trabalho enquanto interveno parcial e dependente de outros trabalhos. Este ltimo aspecto vale como observao at mais pertinente para a segunda modalidade de fragmentao do trabalho aquela entre iguais, aparentemente -, j que a composio do trabalho mdico parece ser dada mais facilmente entre ntidos desiguais, em que h a soberania do mdico no processo. O que chamamos de trabalhos parcelares de iguais a diviso horizontal do trabalho na constituio das especialidades mdicas, as quais, embora conformem trabalhos valorizados distintamente, representam articulaes entre trabalhos de carter intelectual similar, relativamente aos desempenhados por outros profissionais que no o mdico. Esta especializao mdica traz a ciso da totalidade individual do doente, fragmentando-se o todo orgnico na apropriao isolada de suas partes como objetos independentes de trabalho. Para que isso no implicasse a perda do controle intelectual do processo de interveno, a parcelarizao deu-se na forma de construo de processos de trabalho relativamente independentes entre si. Portanto, se declaradamente no sobre a totalidade orgnica individual que o cuidado se aplica, a presena do doente, individual e total, permite as idias de interdependncia e complementaridade dos trabalhos parcelares como possveis resultantes das construes individualizadas e exclusivas de cada mdico particular. Ademais, h que se evidenciar o fato de que os recursos tecnolgicos materiais, se j subvertiam o mtodo clnico, levando perda do sentido de sua sequncia metdica original, possibilitam a repartio da totalidade orgnica em partes independentes, cuja composio, dada tal independncia pressuposta, desde que se a faa de algum modo, no requer exatamente uma nica sequncia. No resta tambm dvida, por outro lado, que o sofrimento do doente ainda segue sendo a situao real que demarca a necessidade do trabalho do mdico, como tambm o doente segue sendo totalidade orgnica cujo sentido se d, no seu plano individual, no nvel da subjetividade singular que constitui. Essa subjetividade, porm, tampouco se orienta para a noo de todo orgnico individual
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captando conforme lhe ensina a medicina seu sofrimento no nvel das estruturas e funes do corpo. E isso tambm concorre para que a reposio do todo orgnicopsico-social do paciente fique cada vez mais distante do objetivo imediatamente perseguido pelo mdico individual a cada interveno. Mas no foi este distanciamento e sim a proximidade ao todo individual, que fez da consulta interpessoal, exclusiva e privada, construo bem-sucedida tcnica e socialmente. Desqualificada essa especificidade na presente organizao da prtica, a fragmentao, ainda que deva manter o trabalho assentado na consulta individualizada, termina por tensionar essa individualizao, por meio da perda parcial da capacidade do trabalho especializado de apropriar-se do subjetivo-social do doente. oportuno observar que a isto se vincula uma alterao no modo pelo qual a moral de conduta pessoal do mdico ir articular-se com seus procedimentos, no interior do ato tcnico. Relembremos que a incluso daquela moral, enquanto elemento constitutivo do proceder eficaz do mdico, compunha seu modelo de ao e representava, para o doente, a base de apoio de seu juzo acerca do ato mdico. E nesse sentido, isto , como ferramenta tcnica, a tica tem modificado seu espao e representao. Neste novo significado tcnico da prtica, como acabamos de ver, ser fundamentalmente na tecnologia material e na especializao do saber que se encontram suas novas bases de constituio. Na identificao do ncleo tcnico essencial, proporo que esse ncleo seja delimitado por qualificaes mais impessoais, os termos originais de dedicao e responsabilidade passam a servir de nomeao para outras e novas realidades, alm de dividirem o valor que detinham, por referncia ao ideal de trabalho, com os novos preceitos que advm dessa prtica cada vez mais identificada pura aplicao da cincia. O conjunto dessas alteraes significar para os mdicos seu avano na direo pretendida, a da cientificidade na medicina. Porm, representar, simultaneamente, seu igual avano em uma direo no exatamente desejada, a da perda dos espaos de atuao cujo domnio lhes fornecera, anteriormente, a prpria identidade profissional, que se traduz por nada mais nada menos que o monoplio sobre o carter da prtica. E uma vez que a reconstruo desse monoplio nos termos tecnolgicos atuais torna invivel sua continuidade material nos termos do anteriormente exercido, ser para o resgate da identidade profissional, buscando estabelecer no plano das representaes uma continuidade de valores e ideais na medicina, que se voltar a categoria profissional. Examinemos, pois, o que ocorre com as concepes dos mdicos acer-
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ca do trabalho, ao longo desse processo de mudanas. Afinal ser por meio delas que seus intelectuais buscaro manter a coeso interna da profisso. Coeso que de natureza poltica, pois da identidade profissional comum que os mdicos extraem a fora para preservarem o estatuto social j adquirido; e coeso que tambm tecnolgica, pois o modo pelo qual os mdicos concebem sua prtica, enquanto modelo apropriado de ao, efetivamente compor a tecnologia de trabalho na qual o ato mdico se realiza.
A NOVA LIBERDADE E O PENSAMENTO MDICO A passagem da medicina liberal para a medicina especializada representou uma nova forma de captar o sofrimento do doente. A relao entre seu agente e o paciente passou a ser uma relao que se estabelece entre o saber mdico (conhecimento geral) e os pacientes (coletivo-impessoal), representados na consulta, respectivamente, pelo mdico e pelo doente. Mas os mdicos no compreenderam este novo objeto como algo de qualidade diversa do anterior, ainda quando se mantivessem os princpios gerais de sua construo dada a persistncia da mesma base cientfica. No que diz respeito ao objeto, a medicina lhes parece sempre a mesma interveno sobre o sofrimento, no importando a total e completa variao de significados que historicamente adquiram esses termos. Ao mesmo tempo, por referncia base cientfica, ao contrrio, a nova forma de objetivao ser concebida como uma outra cientificidade, simbolizada pela tecnologia material: a prtica da medicina especializada representada como uma prtica mais cientfica. A redelimitao do objeto da prtica nada mais seria que um desvelamento acurado do sempre mesmo objeto, como se ocorresse uma mais ampla e aprimorada visualizao do natural do doente, a qual teria sido antes obstaculizada pela ausncia da tecnologia material e pela forte presena da subjetividade, representada pelas bases mais pessoais de realizao da prtica. O pensamento mdico reconstitui, portanto, o passado em uma nova histria: a medicina liberal passa a ser concebida como tendo sido uma medicina tecnolgica imperfeita e no uma forma historicamente perfeita (adequada e necessria), por meio da qual a medicina encontrou, igualmente, modos apropriados de apreender (visualizar) o natural. O pensamento mdico supe, assim, que a dinmica da prtica progressivamente liberta a medicina do social, ao mesmo tempo em que, at pelo contrrio, os deslocamentos das bases mais pessoais para bases mais impessoais da
prtica, concreta o tomam mais evidentemente presente: quanto mais se cr livre, tanto mais a medicina se v invadida pelo social. Todavia no se trata exatamente de uma invaso, posto que as contradies que explicitam a dimenso social dessa prtica, longe de se criarem aps as transformaes da medicina resultantes dos deslocamentos de seu objeto, como se expressassem efeitos contingenciais desses deslocamentos, traduzem ordens de determinao estrutural j inscritas desde sempre (e apenas problematizadas de forma diferente) em cada um dos momentos nos quais se re-estrutura a medicina moderna. Da ter sido esta prtica do ponto de vista histrico, em cada poca e a seu modo, igualmente perfeita. Foi esse seu sentido estrutural que quisemos evidenciar, ao recuperarmos as razes histricas dos diversos constituintes do trabalho mdico. De outro lado, tambm quisemos identificar o fato de que no movimento do real, se o novo que se instaura possui j, de certo modo, um passado, aquela realidade que no passado se estabeleceu, no permanece imutvel, mas transforma-se, no processo histrico que faz o conhecido e o velho re-viverem de modo novo. Podemos tomar, por exemplo, a mudana no modo pelo qual se d a aceitao social da ordem mdica. Se a examinarmos por meio da submisso do paciente ao mdico, como ocorre em cada um dos dois modelos de estruturao da prtica aqui considerados, s aparentemente teremos sempre uma mesma relao mdico-paciente. Pois, para se tornar apenas um de seus traos como ilustrao, as possibilidades ampliadas no domnio do orgnico, por parte do mdico, estabelecemse na mesma proporo em que o mdico perde, para o paciente, as amplas possibilidades que antes dispunha de controle sobre a subjetividade deste. E esta perda significa que mesmo no mbito da dimenso tcnica da prtica, no mais haver submisso pessoal do paciente ao mdico, mas a subordinao impessoal dos pacientes ao saber cientfico da medicina. Como contraponto, a perspectiva do paciente, esta ampliao do domnio de si, enquanto doente-sujeito social, tambm o distancia de uma possvel apropriao do conhecimento mdico, pois este agora saber especializado e repleto de complexos procedimentos instrumentais: quanto mais se aproxima, por meio de um maior domnio de si, da viabilidade potencial de um autocuidado, portanto, mais o paciente se afasta da viabilidade concreta de realiz-lo. Assim sendo, na medicina moderna, do modelo liberal ao modelo tecnologizado e especializado, haver uma efetiva transformao da relao
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mdico-paciente, ocorrendo uma redefinio das inseres de ambos, mdico e paciente, no processo de trabalho. Contudo, o pensamento mdico seguir mantendo as mesmas desiginaes, com o uso de termos nicos, como vimos, para situaes to dspares, como que desconhecendo a total requalificao das realidades que nomeia. Assim ocorre com a relao mdico-paciente e sobretudo com a autonomia profissional, objeto de nosso estudo. O pensamento mdico deixar de considerar, dada a sua recusa de princpio, o fato de que os elementos que constituem a posio de autonomia mudam no modelo de prtica atual, denotando-lhe outro sentido tcnico, por referncia medicina liberal. Desse modo, diante da mudana concreta dos modelos de trabalho, o pensamento mdico tentar buscar, na produo de um discurso geral e universalizante, a permanncia da autonomia enquanto representao, concepo esta que, deslocada das condies que pretende representar, transforma-se em um smbolo mtico do ideal de prtica26. Como isto se d e qual seu efeito sobre a prtica como um todo, o que iremos considerar27. Em parte j observamos que o dever-ser no qual o pensamento mdico projeta a prtica caracteriza-se pelo esforo de conciliar o contraditrio e pelo esforo de identificar a continuidade. O suposto de continuidade em oposio s rupturas histricas, como juzo de valor sobre os processos de transformao, que faz construir sobre o trabalho mdico conceitos absolutos. Essa racionalidade no requer que se elabore a noo da autonomia adjetivada, isto , qualificada pelas especficas particularidades que a configuram nas diferentes situaes de trabalho profissional, o que seria o mesmo que contextualiz-la histrica e socialmente. Ao contrrio, o pensamento mdico funda-se em noes universais que passam a ter, na ausncia dessas relativizaes, a possibilidade de assumir qualquer um dos significados j produzidos historicamente, sem assumi-los, exatamente, a cada um por completo, com o que passa a ser simultaneamente representao e norma. Da perspectiva da representao, o conceito assim formulado dar equivalncia a realidades diversas, construindo identidades entre dimenses diferentes do real. Com isso, naquele sentido com que se fez absoluto, permite pensar independncias entre partes do real, que no s so dependentes umas das outras, mas hierarquicamente dependentes e complementares entre si. Geral, o conceito cabe sempre a quaisquer das situaes particulares concretas, ao mesmo tempo que, incompetente para recobri-las por inteiro (nos sentidos que lhe faltam), restar sempre tambm impreciso: ora arte, ora tcnica cientfica; ora razo de base subjetiva
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pessoal, ora de base impessoal e objetiva. Correspondendo a todos eles, a autonomia e mesmo a prpria tcnica se dispem como termos absolutos de discursos universalizantes, que ento so passveis de ser apropriados como de fato o so, como saber nico e sempre coerente acerca de condies muito diversas, tal qual a autonomia da prtica liberal e a da medicina tecnolgica. Por isso, este pensamento mdico um discurso lacunar e por isso, tambm, produzir, como especfico efeito da racionalidade que o concede, um modo prprio de deslocar a apreenso do real, confundindo o que pretenderia, ao contrrio, explicitar. No que tem de lacunas e naquilo que oculta reside o poder desse pensamento de seguir representando o real no curso da histria. Ser um saber que no se desfaz em confronto com as contradies, ainda que a encontre seu limite e seja obrigado a reconstrues peridicas. Outra vez da perspectiva da autonomia, o discurso universalizante que a elabora, ao neg-la como posio relativa e desigual para o conjunto dos mdicos (o que de fato a forma concreta de sua existncia social), tanto absolutiza o plo tcnico no trabalho mdico, quanto desqualifica, por deslocamentos ao estabelecer a autonomia como ideal de prtica comum, mantendo a profisso como nico conceito representativo de todas as situaes de trabalho as profundas distines das posies tcnicas e sociais dos mdicos em seu conjunto. Alm disso, quando generalizou a concepo da autonomia, o pensamento mdico separou a organizao institucional da produo dos servios de sua dimenso operatria como processo de trabalho, e tomou-as na qualidade de componentes independentes no interior da prtica, podendo responsabilizar pelos fatores limitantes da autonomia a um social que identificou ao primeiro componente desajustado ao tcnico a que restringiu o segundo. E se com isto tambm pode remeter a problemtica da autonomia para uma inadequao independente de seus agentes (com o que exerce o poder de eximi-los aparentemente de participao no social atravs do trabalho), ao mesmo tempo encontrou nessa problemtica os prprios limites, passando a ter que se recompor em um discurso cada vez mais obrigado a dirigir-se como pensamento de profisso para questes poltico-sociais. No obstante essas caractersticas, o efeito desse pensamento no resulta apenas de seu discurso lacunar, seno tambm do fato de que ao constituir uma razo atemporal, elabora simultaneamente as representaes em normas, fixando-as como devir. Em outras palavras, este pensamento assume a dupla pretenso de constituir um saber que explique o real e tambm se desdobre em normas de conduta para a ao. Dessa ltima pers-
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pectiva, o discurso que tem origem no social deve passar a um discurso sobre o social, isto , um discurso que antecede normativamente o social, por meio da formulao que retira a raiz histrica da coisa que representa. Um discurso sobre as coisas passa a coincidir com as prprias coisas: o conceito no representa mais o real, como produto de uma dada elaborao reflexiva, mas suposto como o prprio real desvelado. Trata-se, pois, da produo de um discurso impessoal (sem sujeitos), em que desaparecem as condies sociais objetivas e histricas da produo desta ou daquela forma de comunicao e de construo das representaes e do saber. ]Fica aqui oculto o carter social do conhecimento e das formulaes de concepes sobre o real, porque, de outro lado, no se toma o real como produzido sistematicamente com base nas condies sociais: o que nasce nas relaes sociais entre os homens, e por causa delas, passa a ser considerado como originado fora delas, enquanto propriedade intrnseca de outro componente do real a natureza, que seria parte isolada do social e que, ao contrrio, presidiria as relaes sociais, devendo estas fundar-se nas necessidades do mundo natural. O pensamento que assim se constri, imobilizando o real, produto do recurso de seus sujeitos contra a impossibilidade de se manterem fixas, ao longo da histria, as posies que ocupam na sociedade. Dessa perspectiva, a histria, a mudana, parecer sempre como um dever-ser contrariado, cuja ordem busca-se manter, recuperando-a como se fosse uma crise que a todos ameaaria, e no somente aos que de fato tm mudadas suas posies pregressas. E isso parecer no discurso universal sempre possvel, reforando-se continuamente o prprio pensamento que o formula. Assim sendo, relativamente ao trabalho mdico, a posio de seu agente (autonomia) deixa de ser produto das condies histricas das relaes entre o mdico e o paciente e dos mdicos entre si, na estruturao de determinada prtica de interveno social no social, para constituir-se no pressuposto desta. De aspecto constitutivo do trabalho, que se explica pelas respostas que a prtica mdica assim organizada (e por assim se organizar) consegue oferecer s necessidades que lhe so postas, e que se criam como problemas sociais historicamente dados, a autonomia do trabalhador no processo de trabalho passa a constituir-se em uma imagem que representa o processo inteiro, explicando-o ademais: de elemento originrio do processo de trabalho a princpio fundador desse processo; de elemento determinado a fator que o preside. Graas operao intelectual que cinde a autonomia como realidade tcnica e social, e ento a estatui na qualidade de uma ordem tcnica permanente, o pensamento mdico ir conceber a realidade da nova autonomia como se tratando da sempre mesma autonomia profissional.
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Alm disso, a noo de autonomia na qualidade de concepo possvel e adequada do trabalho , tal como qualquer outra representao, domnio do pensamento conceitual: pensamento que, no movimento reflexivo de apropriao do mundo real, separa, ou capaz de separar, a coisa fsica de sua imagem, e atravs da nomeao faz-la presente na comunicao mesmo em sua ausncia material. E se a partir da, de um lado, as representaes encontram na linguagem suas cristalizaes o que significa, da perspectiva do trabalho mdico, a possibilidade da permanncia da autonomia enquanto representao j por estar na forma discursiva de outro lado, isto significa a possibilidade efetiva da aculturao: orientao ativa da vida prtica, coletivamente, conforme essas mesmas representaes. Por conseqncia, haver a reproduo de forma ampliada e permanente, das mesmas representaes no conjunto de todas as situaes de prtica. Vale dizer, estabelecida como norma de conduta para a ao, as concepes sobre o trabalho conformam o comportamento efetivo dos sujeitos na ao social, e o pressuposto da autonomia constituir tambm o projeto de ao, isto , figurar no esquema operatrio do trabalho enquanto realidade constitutiva do modelo tecnolgico. Ter por efeito, portanto, conformar no processo concreto de trabalho um dado proceder que, a fim de ser eficaz, significar para seu agente a busca sistemtica de realizao dessa mesma autonomia. Ser, todavia, necessrio sempre lembrar que, estabelecida enquanto ideal comum e na qualidade de um discurso, a autonomia no pode prescindir de legitimarse em um mbito prtico, realizar-se. Isto certamente demarcar os espaos e definir as formas de sua convivncia, como ideal e pressuposto operatrio, com as realidades que lhe so opostas, nas modalidades particulares de organizao do trabalho, com suas heterogeneidades de desempenhos profissionais. Foi nessa forma de re-produo ampliada, tomando os discursos que os mdicos-comuns produziram sobre suas prticas no exerccio profissional cotidiano, que conhecemos tanto o modelo especfico de medicina tecnologizada e especializada que concretamente se constitui na sociedade brasileira, quanto o que dele pensam e o que de suas histrias pessoais percebem os agentes desse trabalho. Na prpria re-produo das novas condies de trabalho, em sua diversidade, vimos acontecer variados graus de desajustes situaes nas quais os agentes pareceram, em alguns casos mais e noutros menos, desadaptados s condies concretas de seus trabalhos. Igualmente, na reproduo das concepes sobre o trabalho mdico, vimos produzir-se, por meio das representaes que cada trabalhador faz de sua singular vivncia
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desse processo, discursos repletos de formulaes ambivalentes, re-criando o conceito universal em seus vrios sentidos concretos. A tentativa sistemtica de conciliar o ideal com as condies objetivas do trabalho, contudo, em um esforo por preservar dimenses de autonomia, ainda que transformando o exerccio profissional, foi para tots o valor e a prtica comuns.
Cf. Oracy Nogueira, op.cit.; M.Ceclia F. Donnagelo Medicina e sociedade, op.cit.; e Jos Carlos de S.Braga e Srgio G. de Paula Sade e previdncia..., op.cit. 2 A nomeao de neocapitalismo a tais modalidades de configurao de trabalhos deve ser tomada com o cuidado preciso de apontar uma dinmica prpria pelo fato de possurem esses trabalhos uma autonomia mnima de conformao, embora secundria dinmica da produo capitalista. J examinamos esta questo no Captulo 1, quando definimos no conceito de reproduo, a peculiar forma com que um trabalho particular d conta das determinaes gerais do totalidade em que se inscreve. Veja-se a este respeito tambm Luiz Pereira Capitalismo e sade, apndice in M. Ceclia F. Donnangelo, Sade e sociedade, op.cit. pp. 97 a 124 em especial itens VIII e IX, pp. 117-123. 3 Veja-se Roberto P. Nogueira, Medicina interna e cirurgia, op.cit. 4 Ver Stephen Marglin e outros Diviso social do trabalho, cincia e tcnica e modo de produo capitalista, Porto, Publicaes Escorpio, 1974; e Harry Braverman Trabalho e capital monopolista a degradao do trabalho no sculo XX, Rio de Janeiro, Zahar Ed., 1977 5 Cf. Roberto P. Nogueira, Medicina interna e cirurgia..., op.cit. claro que esta observao no significa um continusmo histrico, mas apenas aponta o fato de que, com a mudana da sociedade, o mdico TAM a preservar esta situao de intelectual dominante, o que sem dvida repercutir tanto nas transformaes que o capitalismo demanda de seu trabalho, quanto nas disputas internas entre seus partcipes diante das novas necessidades sociais. 6 Ver Michel Foucault Microfsica do poder, op.cit., Jean Clavreul, A ordem mdica, So Paulo, Brasiliense, 1983; Jean Claude Polack, La medicina Del capital, Madrid, Ed. Fundamentos, 1971; Georges Ganguilhem, O normal e o patolgico, op.cit. Aplicados a temas ou situaes sociais especficas, estudos sobre a ordem mdica aparecem em H. Maria Dutilh Novaes A puericultura em questo, So Paulo, Faculdade de Medicina USP, 1979 (dissertao de mestrado); Madel T. Luz As instituies mdicas no Brasil: instituies e estratgias de hegemonia, Rio de Janeiro, Graal, 1979, e Medicina e ordem poltica brasileira, Rio de Janeiro, El. Graal, 1982. 7 Jean Clavreul, op.cit., p.31 (aspas originais). Ver tambm E. Freidson Profession of Medicine, op.cit., captulo 13 (The Lay Construction of Illness); e do mesmo autor Professional Dominance, op.cit., captulo 4 e captulo 5 (The
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Structural Solution to He Problem of Professional Authority; Professional Dominance and the Ordering of Health Services) 8 G. Ganguilhem, op.cit., pp. 64, 69 e 182. 9 Um dos ngulo que tem sido privilegiado em estudos que examinam a prtica mdica enquanto prtica socialmente determinada aquele atravs do qual se evidencia a diferenciao da prtica conforme se destine s diferentes classes e camadas sociais, apontando-se nisto a caracterstica estruturalmente dada de reproduo, na medicina, da desigualdade social base sobre a qual se constitui a sociedade capitalista. Ocorre que o capitalismo, ao emergir como estruturao concebida enquanto modelo tendencialmente capaz de superar a desigualdade social, ter que efetivamente tambm conter processos sociais que promovam, de certo modo e em certo sentido, em limites no negadores da ordem social, a igualdade em carter complementar e contraditrio desigualdade social. este aspecto que queremos apontar, quando nos referimos ao carter tambm igualitrio das situaes da prtica na medicina. A este respeito veja-se Maria Ceclia F. Donnangelo, Sade e sociedade, op.cit, captulo II (Medicina na sociedade de classes). 10 O trabalho mdico deve discriminar, tambm, na fora de trabalho, a marca que lhe dada por sua situao na estrutura produtiva (...) a medicina deve dar conta dessa diversidade atrav de um cuidado necessariamente diverso, qualitativamente Ricardo B. M. Gonalves Medicina e histria, op.cit., p. 42-43. 11 M. Ceclia F. Donnangelo Sade e sociedade, op.cit., p. 23 e p. 25. 12 MichelFoucault, O nascimento da clnica, op.cit., Prefcio p. XVIII 13 Pedro Lain Entralgo Histria de la medicina, Barcelona, Salvat Ed. S.A., 1978, pp. 464518 14 G. Ganguilhem, opl cit., p. 68 e 71; ou, como aponta M. Foucault: O objeto do discurso tambm pode ser um sujeito, sem que as figuras da objetivada sejam p isso alteradas. Foi esta reorganizao forma e em profundidade (...) que criou a possibilidade de uma experincia clnica: ela levantou a velha proibio aristotlica; poder-se-, finalmente, pronunciar sobre o indivduo um discurso de estrutura cientfica. Michel Foucault O nascimento da clnica, op.cit., Prefcio, p. XIII (grifos originais). 15 As observaes que seguem fundamentam-se em Madel T. Luz Natural, racional, social, op.cit. Tambm como fonte histrica utiliza-se o texto de Pedro L. Entralgo Histria de la medicina, op.cit. 16 Madel T. Luz Natural, racional, social, op.cit., p. 26 17 Medicinal practice is still characteristically and anachronistically practiced in a small, often one-men unit E. Freidson Professional Dominance, op. cit., p. 20 18 Maria Ceclia F. Donnangelo, Medicina e sociedade, op.cit., p. 70. 19 E. Freidson Profession of Medicine, op. cit., pp 171-173. Veja-se tambm a propsito das discusses subjetivas inscritas no diagnstico e questes correlatas para a sua padronizao como processo de construo/identificao da doena em H. Maria D. Novaes Diagnosticar e classificar: o limite do olhar, So Paulo, FMUSP, 1987 (tese de doutoramento), pp. 57-66. 20 E. Freidson Profession of Medicine, op.cit., pp. 178-179 21 Pero L. Entralgo, op. cit., p. 471. 22 Idem, pp. 476-490. 23 Jean-Claude Polack, op.cit., pp. 26-27.
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Alfredo Jos Bandoni Teraputica clnica, Buenos Aires, Librera Y Editorial El Ateneo, 1941, vol. I (El arte de formular), pp. 35-37 25 Vieira Romeiro Teraputica clnica, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara, Waissman, Koogan Ltda., 1943, pp. 36-37 (grifos no original), Veja-se tambm do autor Formulrio clnico do mdico prtico, Rio de Janeiro, Livraria Editora Freitas Bastos, 1943; e A. J. Bandoni, op.ciy. 26 Veja-se o artigo de Ralph R. e Daryl Evans The Deprofessionalization of Medicine, JAMA, vol 258, no. 12, 1987, o qual duplamente oportuno, pois ilustra a permanncia do ideal da autonomia no pensamento mdico at os dias de hoje e, de outro lado, produz um discurso de conciliao entre esse ideal de autonomia e o complexo mdico-empresarial, com base da proposio de se concentrarem a gerncia e a propriedade das empresas mdicas sob a tutela dos mdicos, exclusivamente. 27 O que segue apia-se nos textos de: Marilena de S. Chau, Cultura e democracia, op.cit., e O que ideologia, So Paulo, Brasiliense, 1982; Eliso Vern, op.cit.; e Jos A. Giannotti, op.cit.
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Neste trabalho, por seu prprio movimento, so identificveis pontos de partida e concluses em todos os momentos nos quais dividimos o processo da sua construo. Lendo as narrativas singulares, pode-se ver nelas, de certa forma, as caractersticas da constituio da prtica tecnologizada especializada que identificamos na anlise mais abstrata da medicina. O pressuposto para o emprico, que fez produzilo, encontra nas caractersticas concretas da prtica mdica em So Paulo sua reproduo. Mais ricas, mais tematizadas, essas caractersticas podem servir de novos pontos de partida, servir de princpio gerador de novas construes, s quais se prestaro como guia de formulao e interpretao. Por isso mesmo, ambas as dimenses, concreta e abstrata, completam-se e constituem-se em pontos de partida e concluses. H apenas a se considerar o recorte: o limite que o autor ape ao movimento da realidade que estuda e a ordenao para a travessia do processo cclico de conhecer, pois desse modo fixa e cristaliza, no discurso que produz, a realidade que pretendeu tomar em movimento. Ser sempre possvel, nesse sentido, ampliar ou restringir o mbito da problemtica para o conhecimento; ser sempre possvel tomar das narrativas outras falas, e outras tantas questes que foram conscientemente abandonadas. No decorra dessa observao, porm, a noo de que, lendo as narrativas singulares, se encontrar o fato emprico bruto, no trabalhado, cuja ordenao se possa fazer s depois de ter sido suficientemente elaborado um quadro terico de referncia. No foi esse o movimento que efetivamente ocorreu. Ao nos aproximarmos da base emprica, trazamos um conjunto relatiUltimas reflexes - 221 -
vamente abstrato de hipteses iniciais, que se constituiu precisamente no motor primeiro de uma capacidade, s ento efetivada, de iniciar a produo dos dados empricos. Essa produo, por sua vez, resultado da reflexo conjunta com os entrevistados, obrigou ao ajustamento constante daquelas hipteses tericas iniciais, em um movimento permanente de aproximao mtua entre o terico e o emprico. Movimento buscado de tal forma que, interrompido no momento desta redao final do trabalho, nem por isso encontra aqui, nesta formalizao provisria, o seu fim real enquanto movimento. No encontra esse fim, em primeiro lugar, porque uma aproximao ainda mais totalizante entre o real e o conhecimento sempre poderia ser alcanada; mas no encontra a completao ainda, em segundo lugar, porque o trabalho de conhecer , tambm ele, trabalho social, que prosseguir agora, para fora do mbito em que foi gerado, instrumentalizando novas reflexes e novas prticas. Assim, perfeitamente possvel retomar o movimento de constituio da medicina tecnolgica pra refletir sobre outras dimenses, em novos movimentos do conhecer. No recorte proposto, contudo, consideramos concludo o conhecimento pretendido; este trabalho, por meio do estudo da medicina atravs da histria e enquanto histria, encerra seu prprio ciclo. Produzido, imobilizado, o conhecimento repe questes, repondo o movimento. Superadas, as problemticas sempre renascem.
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Lilia Blima Schraiber

O mdico e seu trabalho: limites da liberdade

Editora Hucitec So Paulo, 1993

Joo Guimares Rosa Grande Serto: Veredas

1 Construindo um estudo primeiras consideraes

2 O cotidiano profissional a histria em vidas de trabalho

A LIBERDADE REFEITA a) a atualizao necessria

3 Profisso mdica: incorporao de tecnologia e a superao da medicina liberal no Brasil

4 Liberdade, o pressuposto do trabalho

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Liberdade, o pressuposto do trabalho - 168 -

Liberdade, o pressuposto do trabalho - 169 -

Liberdade, o pressuposto do trabalho - 170 -

Liberdade, o pressuposto do trabalho - 171 -

Liberdade, o pressuposto do trabalho - 172 -

Liberdade, o pressuposto do trabalho - 173 -

Liberdade, o pressuposto do trabalho - 174 -

Liberdade, o pressuposto do trabalho - 175 -

Liberdade, o pressuposto do trabalho - 176 -

Liberdade, o pressuposto do trabalho - 177 -

5 Representaes e prtica: a construo da autonomia

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