INSTRUMENTO DE VALORACIN

I . IDENTIFICACION DE LA PERSONA NOMBRE (slo iniciales)______________ EDAD:______ SEXO: ________ SERVICIO______________________________ SALA:______________ CAMA:__________FECHA DE INGRESO:_____________________________ PROCEDENCIA:___________________________________ ESTADO CIVIL: soltero casado viudo divorciado convivencia DOMICILIO VIGENTE: ___________________________________________________________________ ESCOLARIDAD : Bsica Media Superior Completa Incompleta PROFESION U OFICIO: ____________________________________ PREVISION SALUD: ____________________SEGURO SOCIAL: _______________________ RELIGION:_________________________ ETNIA: _________________________________ ROL DENTRO DEL GRUPO FAMILIAR :___________________________________ NOMBRE DE PERSONA RESPONSABLE (RELACIN):______________________________ FONO CONTACTO:______________________INFORMADOR PRINCIPAL : Usuario Otro CONTEXTO PSICOSOCIAL: CON QUIEN VIVE QUIEN LO CUIDARIA DE SER NECESARIO (nombre, edad y parentesco) QUIEN LO ACOMPAA A RECIBIR ATENCIN MEDICA:(nombre, edad y parentesco): II . MOTIVO DE CONSULTA (enfermedad actual y/o preocupacin sobre la salud). Aparicin de sntomas principales que le hacen consultar o buscar ayuda. (escribir palabras exactas entre comillas ) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ENERMEDAD ACTUAL Dg.actual ellos) : Aguda (totalidad de Observaciones:

Crnica descompensa da

Indicaciones mdicas

Enfermera

Examenes Laboratorio

Complementarios

III. HISTORIA DE SALUD PERSONAL Intervenciones quirrgicas (ao) Enfermedades crnicas (ao) Hospitalizaciones anteriores (ao) Accidentes-lesiones: Trastornos psiquitricos: Causa: N Cadas En el ltimo ao

Medicamentos prescritos (consumo Adhesividad al tto.: habitual): Automedicacin (dosis-frecuencia) Polifarmacia. N: Alergias: frmacos alimentos Vacunas otros Observaciones (ampliar informacin) Grupo Rh + / -

IV . HISTORIA DE SALUD FAMILIAR (causa de enfermedad o muerte de parientes cercanos: padres, hermanos) factor hereditario Primer grado HTA DM CP EPILEPSIA Otros______________________ Segundo grado __________________________________ (abuelos,primos, otros) V. MEDIDAS DE AUTOCUIDADO Precisar fecha ltimo control y/o exmen

Control de salud Preventivo del Adulto- Fecha realizacin: _______________ A.Mayor Diagnostico: Dependiente Independiente Riesgo Autovalente riesgo Salud de la Mujer con Leve Moderado Severo Observaciones: PAP Mamografa Fecha:

Autoexamen de mamas

Autoexamen testicular Antgeno prosttico Control dental

Adherencia a tratamiento medicamentoso Adherencia a plan de alimentacin. Adherencia a actividad fsica recomendada. Si

Observaciones: Otro

Oftalmolgico
No

Control de tratamiento crnico: PATOLOGIA/S

VI. HABITOS O PATRONES antes de la hospitalizacin Necesidad de: Explicitar Respiracin Espontanea: Con apoyo: Naricera: VM: Comer y Solo: beber. Con ayuda: Sustitucin:

FiO2:

Ingesta de alcohol: nunca__ escaso__ ocasional__ frecuentemente___ Magnitud consumo :______ AUDIT:____________ Motivacin para dejar consumo: SI NO Hbito tabquico/drogas: Magnitud consumo : _Consume una cajetilla de 10 cigarrillos para 3 das_ Motivacin para dejar consumo: SI NO Eliminar Moverse y matener buena postura Reposo y sueo Vestirse/ desvestirse Higiene Evitar Peligros Continente Icontinente Realiza ABVD: Sube y baja escaleras si no Hbitos: Calidad: Cantidad: Solo: Solo: Con ayuda: Dolor/EVA: Localizacin: slo con ayuda

Con ayuda: Sustitucin:

Sustitucin:

Comunicar VII. HISTORIA DE SALUD MEDIO AMBIENTAL domicilio - laboral Contaminantes: _____________________________Seguridad fsica: ____________

IX. SATISFACCIN DE NECESIDADES Independencia/Dependencia (precisar factores determinantes de dependencia durante la hospitalizacin) Fuerza Voluntad Conocimiento (F-V-C) 1. Necesidades de respirar Saturacin Oxgeno: Frec. Cardaca:

Frec. Respiratoria: Caracteristicas Respiracin:

Signos y Sintomas Uso Musculatura Accesoria Respiratorios Retraccin Costal Retraccin retroesternal: Aleteo Nasal: Cianosis: Otras Tos Expectoracin Ruidos Manifestaciones: respiratorios Oxigenoterapia Dispositivo FiO2

2 . Necesidad de comer y beber Peso: ______ Talla: _________ IMC: _________ Enteral EN: _________ Parenteral Tipo de Dieta: _________

Alimentacin e Oral hidratacin: Prtesis dental: Superior Inferior

Ingesta liquida/da vasos de agua: ___________________________________Hora ltima ingesta: ______________ Plan de sueros:________________________________________________ Requiere ayuda alimentarse : SI NO Tipo de __________________ Alcohol SI : NO para Vmitos: ________ Cantidad (24hrs)______ Tipo_______ ayuda: Precisar cantidad ____________ Inapetencia:______________ Dificultad Deglucin:_________

consumo: Tiempo: _________

AUDI:

3 . Necesidad de eliminar OBSERVACI N Incontinenci a Urinaria Si No OBSERV Elim. Urinaria Frecuenci a Da__Noc he Volumen Caractersticas cc

Incontinenci a Intestinal Ostomas Uso laxantes

Elim. Intestina l

Fecha ltima deposicin: Das sin deposicin: Otras manifstaciones de dependencia: Tipo de ayuda que requiere: 4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura Deambulacin Actividad fsica Motivacin Independiente Si No Asistida Tipo de ______________________ ayuda Recreacin Ninguna rtesis Postrado

Regular Observaciones: Dependiente

Tipo de ayuda Locomocin colectiva Traslados cama/silla Transferencias en cama Otras Manifestaciones: Si Presencia de No contencin Permanencia de Contencin. Uso de Colchn antiescara. Si No

Sube, baja escaleras si no slo con Equilibrio ayuda slo con ayuda sustitucin slo con ayuda sustitucin

Tipo Barandas Inmovilizacin piernas Inmovilizacin brazos Tiempo. Permanente < 2 hrs. 2-6 hrs. >6 hrs. No

A ratos

Determinar tiempo.

Utilizacin de protecciones en Si prominencias seas

5 . Necesidad de reposo y sueo Dificulta Rutinas de sueo ( Higiene Le influye ambiente hospitalario Si No d del sueo) Si TV Radio / No Lquidos cafeina, tena Otros Parasomnias Si No Calidad del Reparador Insuficiente Despierta cansado Relacionado con: sueo Horas de sueo _________________ Otras manifestaciones de dependencia: _ Dosis _____Frecuencia: D S Necesita medicamento: Si No Cual/es: M ______________ Horario: ________________ __________________________ ________ 6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Por si solo escoge Requiere Si No ayuda Ropa segn estacin Si No Independiente Dependiente Tipo de ___________________________________________ Otras manifestaciones dependencia :

ayuda

7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal en los lmites normales T axilar : T piel: Manifestaciones dependencia: 8.- Necesidad de higiene: Hbitos higinicos: Diari Seman o al Diafonesis: Si No

Estado higienico de Observaciones: la piel y mucosas Independiente Dependiente Tipo de ayuda Puntos de apoyo Color: Hidratacin : Integridad Lesiones por Si No presin Clasificacin UPP: Heridas (utilizar escala Ubicacin: valoracin MINSAL) Caracteristicas Heridas: 9.- Necesidad de evitar peligro: Autnoma Seguridad fsica Si No Dolo Si No r Intensidad Frecuencia EVA. Localizacin Lubricacin : Precisar ubicacin: Caracteristicas UPP Casificacin MINSAL:

Cadas Nmero Ultimo ao: Requiere supervisin: Barandas Contencin Ansiedad Manifestaciones: Tristeza Manifestaciones: Agresividad Manifestaciones: Maltrato: Manifestaciones: Fsico Psicolgico Otras manifestaciones dependencia 10.- Necesidad de comunicar Autonoma Vigilia Coma Somnoliento Omnibulado Visin Requiere anteojos Audicin Precisa presencia/ uso de audfonos Comprensin de instrucciones Uso de telfono Internet Otras manifestaciones de dependencia 11.- Necesidad de vivir segn creencias y valores Creencias autocuidado: Nutricin: Si No

Circunstancias

Orientado tiempo Espacio fsico Personas Los trae consigo Los trae consigo

Si

No

Salud/enfermedad

Asiste a servicio religioso u Habitualmente otros: Manifestaciones de dependencia

Cuando lo necesita Nunca

12.- Necesidad de realizacin personal (de acuerdo a etapa de crecimiento y desarrollo) Etapa de Crecimiento y desarrollo segn Erickson: Tarea a lograr: Crisis normativa Crisis paranormativa Red de apoyo familiar Rol familiar Proveedor Instrumental Ambos Otro Otras manifestaciones de dependencia 13.- Necesidad de recrearse Autonoma Amistades Participa org.sociales Actividades tiempo libre Fin de semana Vacaciones Frecuencia Otras manifestaciones dependencia Si No Sexualidad Pareja: Pasiva Activa nica Mltiple Otra orientacin sexual: Si No Individual Familiar FR que alteran estos hbitos: Individual Familiar Observaciones del logro de la etapa de crecimiento y desarrollo Situacin Laboral: Activa Jubilado Cesante Red de apoyo comunitario: Proyecto de vida: Se declara conforme /satisfecho consigo mismo: Si No Porque _______________________

Individual Familiar Otros Hbitos de diversin y distraccin: Dia Semana Mes Ao otro

14.- Necesidad de aprender (conocimiento de enfermedad crnicas, conocimiento de autocudado) Autonoma Si No Conoce de su actual situacin de salud? Necesita mayor informacin? Hay obstculos que dificulten su Precisar cual/es: aprendizaje? Motivacin para el cambio de conducta Voluntad Otras manifestaciones de dependencia VII . EXPLORACIN GENERAL (actual) Tipo corporal (segn Ectomorfo Mesomorfo sheldon) Postura-marcha actual Expresion verbal Actitud ante 6ituacin de salud Higiene-cuidadosvestimenta Valor signos vitales Juicio profesional Frecuencia cardiaca: Presin Arterial: Temperatura axilar: Frecuencia respiratoria: Saturaciobn Oxgeno VIII . EXLORACIN FISICA SEGMENTARIA CEFALO/CAUDAL Endomorfo

1. Cabeza,cara,cuello 2. Trax-corazn-pulmn-mamas 3. Abdomen segn topografa y orden de exploracin 4. Columna y extremidades superiorinferior 5. Genitales hombre -mujer 6. Ano/recto IX. VALORACIN GERIATRICA: Aplique instrumentos de valoracin geritrica de acuerdo a realidad del paciente Escala Indice de Barthel MMSE Lawton y Brody Yesavage Otro Resultado

XIII CATEGORIZACIN HERIDA: Completar si corresponde DIAGRAMA DE VALORACIN DE

Aspecto Mayor extensin Profundidad Exudado cantidad Exudado calidad Tejido esfacelado/ necrtico Tejido granulatorio Edema Dolor Piel circundante 1 Eritematoso 2 Enrojecido > 1-3 cms < 1 cm Escaso Seroso < 25 % < 75- 50 % + 2-3 Descamada

3 Amarillo palido > 3-6 cms 1-3 cms Moderado Turbio 25-50 % < 50- 25 % ++ 4-6 Eritematosa

HERIDA

4 Necrtico > 6 cms >3cms Abundante Purulento >50 % < 25 % +++ 7-10 Macerada

0-1 cm. 0 Ausente Sin exudado Ausente 100-75 % Ausente 0-1 Sana

XIV IDENTIFICACIN DE FACTORES CARDIOVASCULARES. NO MODIFICABLES

MODIFICABLES