Actualits en radiopdiatrie

G Kalifa PA Cohen S Panisset Rsum. La radiopdiatrie, spcialit transversale, sadresse une clientle trs particulire.

Chaque acte dimagerie doit sinspirer du principe de prcaution, du souci de rduire au maximum lirradiation et tout autre risque. On comprend donc la place quont prise, dans cette sous -spcialit , les notions de bonne pratique et de contrle qualit. Les lments fondamentaux de la Directive europenne qui doit sappliquer ds le 13 mai 2000 limagerie mdicale y trouvent leur pleine expression : principe de justification de lexamen, notions doptimisation des procdures et de rduction des doses. Aprs la prsentation dun certain nombre dacquisitions technologiques, nous proposons au lect eur une revue des grandes indications partir des problmes cliniques.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Avances technologiques
RADIOLOGIE CLASSIQUE

On peut sattendre trs rapidement voir substituer limagerie dite numrique limagerie conventionnelle. Le couple cran/film est remplac petit petit par de nouveaux dtecteurs numriques, quil sagisse dcrans mmoires, de numrisation en sortie damplificateur, de nouveaux dtecteurs tels que la chambre fils de Georges Charpak ou de dtecteurs plans. Toutes ces technologies ont un objectif commun : rduire lirradiation dlivre aux patients tout en conservant une qualit dimage suffisante pour le diagnostic. En outre, limage numrique est stocke beaucoup plus aisment que le film conventionnel et peut tre transmise facilement. Ces systmes de communication et darchivage, mme sils ne sont pas actuellement gnrateurs dconomie, simposeront. Ils devraient permettre des changes et constituer la base de la tlmdecine et de la tlconsultation. Ainsi, pourra-t-on viter des transferts inutiles denfants en se contentant denvoyer les dossiers cliniques et radiologiques vers des centres de rfrence. Dans le domaine des clichs au lit , en ranimation comme dans les services de prmaturs, les installations numriques ont
Gabriel Kalifa : Chef de service. Pierre-Alain Cohen : Attach. Sophie Panisset : Chef de clinique-assistant. Service de radiologie, hpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France.

favoris la rduction du nombre de clichs refaire ; la dynamique dtude permet de disposer pour le mme clich de lapproche parenchymateuse, squelettique ou mdiastinale. La numrisation en sortie damplificateur pour les examens avec contraste, notamment la cystographie, autorise des rductions de doses trs importantes et diminue le nombre de clichs refaire.
CHOGRAPHIE

Aprs stre impose comme loutil dimagerie dexcellence en pdiatrie, lchographie vient de franchir une nouvelle tape grce la gnralisation du doppler couleur et des techniques dites nergie .

Certes, la plupart des enfants peuvent tre explors aisment et utilement par une chographie conventionnelle, mais le recours aux techniques nouvelles est indispensable dans toute suspicion de pathologie v a s c u l a i re , anomalies a r t r i e l l e s , hypertension artrielle ou hypertension portale et recherche de la vascularisation de processus tumoraux bnins ou malins. Lchographie nouvelle permet une tude soigneuse des parenchymes, notamment rnaux. Certains travaux sont encore du domaine de la recherche, notamment le doppler crbral, dans lapprciation du pronostic chez le prmatur, mais on peut esprer de nouveaux progrs. Lchographie, comme dautres techniques, a considrablement rduit les indications des explorations vasculaires chez lenfant.
SCANNER

Par rapport aux anciens scanners, le scanner spiral permet une acquisition continue, et non plus coupe par coupe, des images. Le terme spiral dfinit les mouvements du tube autour de lenfant. On peut par consquent explorer des volumes importants dans des plans dacquisition rduits. Ainsi, il est possible de saffranchir des artefacts de mouvements et de rduire de manire spectaculaire le nombre de sdations autrefois ncessaires avec les scanners dits classiques . Il faut cependant garder lesprit le risque daugmentation de lirradiation induite par ces acquisitions spirales. Lexamen doit tre conduit avec le souci de ne pas pratiquer de coupes inutiles trop rapproches. Le scanner spiral constitue un atout considrable pour lexploration du thorax et de labdomen. Il facilite aussi la pratique de reconstructions en deux et en trois dimensions et permet de visualiser, dans tous les plans, les axes vasculaires de manire remarquable. Certains scanners spirals de dernire gnration rendent maintenant possible et fiable lexploration du coeur et des gros vaisseaux du mdiastin, mme chez le nourrisson.
IMAGERIE PAR RSONANCE MAGNTIQUE

Les progrs de la technologie ont galement entran un largissement des indications de limagerie par rsonance magntique (IRM). Les squences dexploration sont plus courtes, les images obtenues de meilleure qualit, les reconstructions en deux et en trois dimensions ainsi que les acquisitions volumiques se sont gnralises. LangioIRM est entre dans le quotidien des services
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 4-160-B-10

Actualits
4-160-B-10
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kalifa G, Cohen PA et Panisset S. Actualits en radiopdiatrie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Pdiatrie, 4-160-B-10, 2000, 3 p.

de radiologie. Quel que soit le territoire examin, des squences ultrarapides

permettent certaines explorations, notamment cardiovasculaires, biliaires, urinaires, mais aussi en IRM fonctionnelle. Ailleurs, ces squences ultrarapides sont trs utiles chez les enfants agits malgr les prmdications. Les artefacts sont mieux connus et mieux matriss. Le dessin des antennes est plus adapt la petite taille des structures examines. ct de langio-IRM, les dcouvertes slargissent lexploration cardiaque, abdominale et limagerie fonctionnelle crbrale [3]. La conception des machines offre la possibilit de disposer dIRM bas champ, ouvertes, qui vitent lobstacle de la claustrophobie et qui permettent une meilleure surveillance des patients pdiatriques et des patients fragiles de ranimation. Ces IRM ouvertes autorisent mme certains gestes de radiologie interventionnelle. Des problmes persistent nanmoins : la place relle de la spectroscopie par rsonance magntique demeure davantage au stade de la recherche que de la pratique clinique ; la prise en charge des malades dlicats et la surveillance dans les machines haut champ restent difficiles ; le bruit engendr par les gradients dans ces machines haut champ peut tre proccupant pour lenfant ; le parc, actuellement trop limit, dappareils ne permet pas dutiliser cette mthode dans les meilleures conditions.
MDECINE NUCLAIRE

En dehors de lexploration thyrodienne, les grandes indications de la mdecine nuclaire en pdiatrie sont : ltude du squelette avec recherche de lsion tumorale infectieuse ou traumatique ; ltude de la fonction rnale ; la recherche de foyer infectieux (scintigraphie au gallium ou aux polynuclaires marqus) ; la recherche de neuroblastome et autres phochromocytomes (scintigraphie la mta-iodo-benzyl-guanidine [MIBG]) ; les scintigraphies la somatostatine, etc.
EXPLORATIONS VASCULAIRES

Aujourdhui, la plupart des explorations vasculaires, lexception de la radiologie interventionnelle, ne font plus appel langiographie classique. La substitution a t ralise au profit de lchographie, de langioscanner et de langio-IRM. Bien souvent, si langiographie est pratique, elle ne lest qu la phase initiale ou dans la perspective dun geste interventionnel. Comme chez ladulte, les indications de la radiologie interventionnelle sont maintenant mieux dtermines : radiologie endovasculaire, dindication videmment moins frquente que chez ladulte, biopsie et drainage percutans, injection de matriaux dans les lsions kystiques osseuses,

drivation urinaire et biliaire percutane, dilatation de diffrents types de stnoses, etc.

Stratgies diagnostiques face aux problmes cliniques courants

SYSTME NERVEUX CENTRAL

En dehors du nouveau-n et du nourrisson la fontanelle encore ouverte, o lchographie prend toute sa place, lexamen de choix est bien entendu lIRM. Le scanner garde quelques indications telles que les urgences, la recherche de calcifications intracrniennes (sclrose tubreuse de Bourneville, calcifications des noyaux gris, embryofoetopathie, etc), ou ltude de la vote et des structures osseuses (sutures, tude de loreille). En effet, le scanner permet de rpondre trs aisment, mme chez un malade en situation prcaire, la question dun ventuel transfert en neurochirurgie. En neurologie, lIRM avec imagerie de diffusion apprcie la vascularisation et la perfusion tissulaire. On peut ainsi mieux comprendre les phnomnes anoxoischmiques de la priode nonatale. Cette imagerie de diffusion est aussi adapte la dtection prcoce des lsions traumatiques et lvaluation de leur tendue. Elle peut tre dun apport considrable dans le bilan des traumatismes non accidentels chez les enfants victimes de svices. LIRM a permis de rduire la part des pilepsies idiopathiques en rvlant des lsions difficilement accessibles jusque-l, telles que de petites tumeurs temporales naissantes, des dysplasies corticales ou des sclroses temporales. Cest essentiellement au chapitre des troubles de la gyration que lIRM a fait des progrs considrables. Ces troubles peuvent avoir un caractre familial, et leur expression clinique tre trs limite. Nous nassocions pas obligatoirement convulsions et retard psychomoteur. Le caractre gntique de certaines htrotopies ou pachygyries est aujourdhui connu. Devant toute pilepsie rebelle, lIRM est indispensable pour mettre en vidence une lsion qui pourrait relever dune sanction chirurgicale. Cette intervention est souvent prcde dune exploration en IRM fonctionnelle. Toujours dans l e domaine de l a neuroradiologie, lexploration des retards de croissance dorigine hypophysaire a dvoil dans ces hypopituitarismes congnitaux la possibilit dinterruption ou dabsence de la tige pituitaire ou encore de posthypophyse ectopique qui peuvent tre considres comme des rvlateurs de la gravit des dficits endocriniens.
SYSTME OSTOARTICULAIRE [4]

Aprs stre impose comme mthode de choix de dpistage de la luxation congnitale des hanches, lchographie est maintenant

de plus en plus utilise dans ltude des pieds bots et dans lapprciation de la mobilit des os de larrire-pied. On a aussi frquemment recours aux ultrasons pour mesurer le contenu minral osseux afin dviter lirradiation dlivre, soit par les mthodes dabsorptiomtrie biphotonique, soit par scanner. Toutefois, la technique nest pas encore entre dans les pratiques quotidiennes. La radiologie conventionnelle na pas souffert des progrs de la gntique dans le diagnostic des maladies osseuses constitutionnelles. Elle permet au contraire de voir linfiniment grand par rapport aux donnes de linfiniment petit quapporte la biologie molculaire. On dfinit ainsi de plus en plus de phnotypes radiologiques. On sait quune anomalie gnique voisine peut entraner des phnotypes trs diffrents, alors que plusieurs aspects radiologiques peuvent en fait recouvrir une seule anomalie gnique. La chirurgie reconstructrice orthopdique sappuie le plus souvent, depuis lavnement de la spirale, sur les reconstructions en deux et en trois dimensions au scanner. LIRM, comme on la vu ci-dessus, nintervient que rarement immdiatement dans la pathologie ostoarticulaire, sauf dans le domaine des lsions capsuloligamentaires. On a dcouvert ainsi la frquence des lsions des ligaments et des mnisques chez lenfant, surtout avec le dveloppement du sport intensif. LIRM est aussi trs intressante dans le diagnostic des arthropathies inflammatoires en montrant lhypertrophie de la synoviale et son hypervascularisation (prise de contraste de gadolinium). Cest la mthode idale en propratoire dans lvaluation des squelles de luxation congnitale de hanches ou de maladie de Legg-Perthes-Calv. Lexamen est beaucoup plus intressant ce stade qu la phase diagnostique initiale, mme si lon a rapport des dfauts de vascularisation aprs injection de gadolinium. Lexploration de la pathologie mdullaire et rachidienne, lvaluation des tumeurs osseuses malignes et leur rponse la chimiothrapie reposent maintenant sur lIRM. Ainsi, devant une tumeur osseuse dallure maligne, le bilan fait le plus souvent appel aux clichs standards et lIRM avant la biopsie. LIRM permet non seulement dapprcier ltendue dans les parties molles mais aussi de situer la tumeur par rapport aux diffrents secteurs de los, son tendue vers la diaphyse, son franchissement du cartilage de conjugaison. Cette analyse
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en radiopdiatrie Pdiatrie

topographique est dun grand secours dans la chirurgie reconstructrice avant le dessin des prothses. LIRM est aussi trs utile dans le bilan orthopdique de maladies osseuses

constitutionnelles topographie rachidienne, localisation au niveau des hanches, des genoux, etc ; elle montre les anomalies cartilagineuses non visibles en radiographie et en apprcie le degr de stabilit. Enfin, en ostoarticulaire, la radiologie interventionnelle sest beaucoup dveloppe, notamment linjection de matriaux type thibloc dans les kystes osseux essentiels qui ne sont pas accessibles la chirurgie, ainsi que la rsection percutane sous scanner des ostomes ostodes [1].
MDIASTIN

Lexamen cl reste toujours le clich standard pour l e mdiastin e t l e parenchyme, mais la dmarche au-del sest quelque peu modifie : on a de plus en plus recours au scanner dans ltude du parenchyme pulmonaire la recherche de dilatation des bronches, dlments de pathologie interstitielle, de troubles de ventilation distaux. Ltude est facilite par la possibilit de faire des coupes fines sans recourir une apne absolue grce la spirale. Pour le mdiastin, lautre examen de choix, aprs le clich standard, tend devenir lIRM. Ainsi peut-on apprcier non seulement la caractrisation tissulaire dune masse mais aussi son extension par rapport aux voies respiratoires, aux gros vaisseaux et surtout au rachis. La plupart du temps, le scanner nest plus indispensable dans ce domaine. Lchographie peut tre utile pour reconnatre un thymus normal, mme modrment hypertrophi ; toutefois, en cas de doute, lIRM est dterminante. Il faut insister aussi sur une donne classique : devant les pneumopathies communautaires infectieuses qui se sont beaucoup dveloppes ces dernires annes (bronchiolites) ou les infections Mycoplasma pneumoniae, la radiographie standard na pas de caractre spcifique. Elle est nanmoins utile, en cas de foyer de condensation ou de suspicion de pneumopathie bactrienne, poser lindication dun traitement antibiotique. Mais la radiographie a ses limites ; rien ne permet de distinguer par exemple une infection Mycoplasma dune atteinte pneumocoques. Dans la bronchiolite du petit, la radiographie est surtout intressante pour apprcier le retentissement, pour dpister des troubles de ventilation et poser lindication dune kinsithrapie respiratoire. Ces formes svres mritent dtre surveilles, ventuellement par scanner quelques annes plus tard pour dpister des squelles bronchiques [5]. Enfin, en matire dexploration du coeur, si lchographie garde tout son intrt, langiographie a perdu beaucoup de ses indications et on soriente progressivement vers lIRM comme complment de

lchographie. Cette imagerie e s t intressante, notamment pour ltude des gros vaisseaux de la base, lapprciation de la fonction myocardique et enfin dans les surveillances postopratoires.
APPAREIL DIGESTIF

Lide essentielle est le recul de la baryte et des opacifications. Ce recul est li aux progrs de lendoscopie mais aussi la substitution par dautres techniques dimagerie telles que lchographie du tube digestif, du grle ou du clon [ 2 , 6 ] . Lchographie est devenue la mthode diagnostique de choix dans linvagination intestinale aigu. Bien pratique, elle permet dcarter ce diagnostic et le lavement ne trouve son indication que dans un objectif thrapeutique. Ailleurs, lchographie rvle un hmatome de la paroi dun purpura rhumatode, un ventuel lymphome ou un paississement dans le cadre dune maladie inflammatoire digestive. Cest devenu aussi la mthode de choix de dpistage de la stnose hypertrophique du pylore. La place de limagerie dans le diagnostic de lappendicite est encore trs controverse. Lintrt de lchographie nest pas seulement daffirmer lappendicite, il sagit aussi dliminer une autre cause : cause urinaire, torsion dannexe, etc. Lchographie peut ventuellement montrer un abcs appendiculaire mais une chographie normale ne permet pas de rcuser le diagnostic dappendicite qui reste avant tout clinique. En cas de tumeur ou de maladie inflammatoire du tube digestif, on a souvent recours au scanner qui rvle le degr de rtrcissement de la lumire intestinale, lpaississement parital et lexistence dadnopathies ou dpanchement associs. Il y a bien entendu beaucoup moins dindications lendoscopie virtuelle chez lenfant que chez ladulte mais cette technique peut, dans certains cas, tre intressante (diagnostic des polyposes). Cest dans lexploration des voies biliaires, en pathologie digestive, que lIRM trouve sa pleine justification. Grce la cholangiographie par rsonance magntique, lIRM offre une excellente visibilit des voies biliaires intra- et extrahpatiques, ainsi que des canaux pancratiques. Chez le tout petit enfant, cest lexamen complmentaire de lchographie le mieux adapt. Ainsi voit-on reculer nettement l e s indications dopacification par voie rtrograde ou par voie percutane. Ces dernires techniques ne se justifient que dans la perspective dun geste de radiologie interventionnelle. Lintervention des masses hpatiques est certes intressante en IRM mais bien souvent, lchographie couple au scanner permet de rsoudre les problmes.
APPAREIL URINAIRE

Les grands progrs dans ce domaine reposent sur le dveloppement de

lchographie couple au doppler-nergie ; lassociation permet dapprcier ltat du parenchyme rnal et sa vascularisation dans le diagnostic de pylonphrite ; toutefois, il ny a aucune raison de pratiquer cet examen chez tout enfant porteur dune infection urinaire classique. Lexploration doit tre rserve aux formes compliques, difficiles ou rcidivistes. Lhypertension artrielle nest pas exceptionnelle chez lenfant. Le diagnostic repose maintenant sur lchographiedoppler et au moindre doute sur langioIRM qui peut mme montrer des lsions relativement distales. Enfin, on peut considrer que lurographie intraveineuse voit ses indications reculer face au dveloppement du scanner et de luro-IRM ; cette dernire technique est particulirement intressante en cas dinsuffisance rnale puisquelle ne ncessite pas de recours une injection.

Conclusion
On assiste actuellement une explosion de loffre en imagerie pdiatrique. En consquence, les mdecins doivent agir avec discernement : bien poser les questions souleves par ltat clinique, choisir la technique conciliant efficacit, moindre risque et moindre cot. Les techniques agressives en dehors des gestes interventionnels disparaissent et lon peut considrer quil ny a plus de justification lhospitalisation dun enfant pour un geste dimagerie diagnostique. Tout doit pouvoir tre ralis en ambulatoire.

Rfrences
[1] Adamsbaum C, Kalifa G, Dubousset J. Kystes anvrysmaux osseux primitifs chez lenfant. Intrt de linjection percutane. Md Ther Pdiatr 1998 ; 6 : 537-542 [2] Auringer ST, Scharling ES, Sumner TE. CT of the pediatric gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am 1996 ; 34 : 701-715 [3] Crisci KL,GreenbergSB, Wolfson BJ.Cardiopulmonaryand thoracic tumors of childhood. Radiol Clin North Am 1997 ; 35 : 1341-1366 [4] Lang P, Johnston JO, Arenal-Romero F, Gooding CA. Advance in MR imaging of pediatric musculoskeletal neoplasms. MRI Clin North Am 1998 ; 6 : 579-604 [5] MoonWK,Kim WS, Kim IO, Im JG, YednKM,ManMCet al. Diffuse pulmonary disease in children: high-resolution CT findings. AJR Am J Roentgenol 1996 ; 167 : 1405-1408 [6] Neish AS, Taylor GA, Lund DP, Atkinson CC. Effect of CT information on the diagnosis and management of acute abdominal injury in children. Radiology 1998 ; 206 : 327-331

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