Sunteți pe pagina 1din 5

1.

SINDROMUL DOWN
Sindromul Down este consecina fenotipic a trisomiei 21. El a fost descris iniial de John Langdon Down n 1866, iar substratul genetic al bolii a fost stabilit de Lejeune, care a asociat sindromul Down cu prezena n celule a trei cromosomi 21. Incidena trisomiei 21 este estimat la 1:650 nou-nscui vii (1,5). Boala este mai frecvent la copiii de sex masculin, raportul sexelor fiind de 3 biei : 2 fete. Factorii etiologici care determin trisomia 21 nu sunt cunoscui, dar exist numeroase date care incrimineaz: vrsta matern avansat n momentul concepiei pentru trisomiile libere i prezena la unul dintre prini a unei translocaiii Robertsoniene echilibrate ce implic un cromosom 21, pentru trisomia 21 prin translocaie. Simptomatologia clinic difer n funcie de vrsta la care este examinat pacientul. La nou-nscut, trisomia 21 trebuie suspectat n prezena urmtoarelor semne clinice: lungime i greutate mic, hipotonie muscular, dismorfie facial - fante palpebrale oblice n sus i n afar (mongoloide), nas mic cu narine anteversate, protruzie lingual (datorit gurii mici) gt scurt, cu exces de piele pe ceaf, mini scurte i late, cu brahidactilie, clinodactilie a degetului V i pliu palmar transvers unic (pliu simian) i malformaii viscerale (atrezie duodenal, imperforaie anal, defecte cardiace) (figura 5.17.).

Figura 5.17. Fenotip de sindrom Down la sugar La sugar i copilul mic fenotipul de sindrom Down este caracterizat prin: talie i greutate sub media vrstei, hipotonie muscular, hiporeflexie nervoas, hiperlaxitate articular, brahicefalie, dismorfie facial, anomalii ale membrelor i malformaii viscerale. Dismorfia facial se caracterizeaz prin fante palpebrale mongoloide, iris pestri (pete Brushfield) epicantus (pliu cutanat ce acoper unghiul intern al ochiului) nas turtit, hipoplazia etajului mijlociu al feei, limb protruzionat. La nivelul membrelor se remarc brahidactilie, clinodactilia auricularului, dermatoglife anormale (pliu simian, exces de bucle cubitale, triradius axial situat distal) spaiul interdigital I larg la picior. Malformaiile cardiace cu unt dreapta stnga (defect septal ventricular sau atrial) produc cianoz (coloraie violacee a tegumentelor i mucoaselor indus de deficitul de oxigenare a esuturilor) (tabelul 5.7., figura 5.18.). Nici unul din aceste semne nu este relevant luat separat, ci doar n asociere cu celelalte semne. La sugar diagnosticul clinic de sindrom Down este certificat de prezena a cel puin 6 din semnele din tabelul 5.7. La adult semnele clinice relevante pentru diagnosticul sindromului Down sunt: retard

mental sever, hipostatur, obezitate, fante palpebrale mongoloide, pete Brushfield (pete de culoare maronie localizate pe iris) buze groase i eversate, limb plicaturat, brahicefalie, microtie, gt scurt (figurile 5.19., 5.20.). Tabelul 5.7. Semnele cardinale pentru diagnosticul de sindrom Down n perioada neonatal i de sugar (dup Hall, 1966) Semne Reflex Moro redus Hipotonie muscular Profil facial plat Fante palpebrale oblice n sus i n afar Urechi mici, rotunde, jos situate Exces de piele pe ceaf Pliu simian Hiperlaxitate articular Modificri morfologice pelvine la examenul radiografic Hipoplazia falangei mijlocii a auricularului Frecven (%) 85 80 90 80 60 80 45 80 70 60

Bucle cubitale

Pliu simian Triradius axial n poziie distal

Figura 5.18. Aspectul dermatoglifelor n sindromul Down (dup Thompson 1991)

Figura 5.19. Aspectul regiunii oculare n sindromul Down

Figura 5.20. Fenotip de sindrom Down la adult n vrst

n sindromul Down ritmul de cretere este redus, ceea ce induce hipostatur, caracterizat prin prezena unei deviaii de minimum 2 DS fa de media normal a vrstei. Talia maxim a pacienilor cu sindrom Down este de 140 160 cm. Trisomia 21 determin un retard mental sever i tulburri de limbaj. Coeficientul de inteligen (QI) al persoanelor afectate variaz ntre 20 i 85. Un bolnav cu sindrom Down poate acumula un nivel maxim de cunotine comparabil cu cel al unui copil normal cu vrsta ntre 6 i 8 ani. Dup vrsta de 30-35 de ani exist o descretere marcat a funciilor cognitive, similar cu cea din boala Alzheimer. Pacienii cu sindrom Down prezint tulburri senzoriale, n special auditive i vizuale. Reducerea bilateral a acuitii auditive pn la surditate afecteaz 50-75% din pacieni, fiind produs de anomalii de conducere, senzoriale sau mixte. Anomaliile oculare sunt mprite n dou categorii: minore (epicantus, fante palpebrale mongoloide sau pete Brushfield) i majore (cataract congenital sau strabism). Analiza citogenetic este esenial pentru diagnosticul etiologic i poate releva unul din urmtoarele cariotipuri: trisomie 21 liber omogen (47,XX,+21 sau 47,XY,+21) prezent la 92% dintre pacieni, cromosomul suplimentar fiind de origine matern n 80% din cazuri; translocaie Robertsonian neechilibrat ntre cromosomi omologi, de exemplu ntre cromosomii 21 [46,XY,-21,rob(21q21q)] sau neomologi, de exemplu ntre cromosomii 14 i 21 [46,XX,-14,rob(14q21q)]; acest tip de anomalie poate fi observat n 5% din cazuri; mozaic cromosomic de tip 47/46 (47,XY,+21 /46,XY) prezent la 3% din pacieni Analiza molecular a permis identificarea unora dintre genele rspunztoare de producerea semnelor clinice caracteristice sindromului Down. Aceste gene sunt localizate n regiunea 21q22.1- 21qter (figura 5.21.) trisomia parial a acestei regiuni determinnd un fenotip de sindrom Down aproape complet. Genele localizate n aceast zon sunt urmtoarele: APP gena pentru proteina precursor a amiloidului, SOD 1 gena pentru superoxid dismutaza 1, ETS2 oncogena ets-2, CBS gena pentru cistation--sintetaz i CRYA1 gena pentru proteina a cristalinului. Una din genele implicate n boala Alzheimer (demena senil) afeciune frecvent ntlnit la pacienii cu sindrom Down, este localizat n alt regiune a cromosomului 21.

Figura 5.21. Reprezentare schematic a cromosomului 21 i genele rspunztoare de manifestrile clinice din sindromul Down
(dup Thompson, 1991)

Sindromul Down poate fi depistat prenatal, folosind testul triplu (dozarea fetoproteinei, gonadotrofinei corionice umane i a estriolului neconjugat n sngele

matern) i/sau ecografia fetal (edem al cefei n primele luni de sarcin i scurtarea femurului n a doua parte a sarcinii). Confirmarea diagnosticului necesit examen citogenetic pe amniocite sau viloziti coriale (vezi capitolul Diagnostic prenatal). n sindromul Down prognosticul vital este rezervat. Dintre pacienii cu sindrom Down 25-30% mor n primul an, 50% n primii 5 i numai 2-6% supravieuiesc peste vrsta de 50 ani. Brbaii sunt sterili, n timp ce femeile pot fi uneori fertile, avnd copii normali. Cauzele de deces sunt: malformaiile cardiace, infeciile respiratorii i leucemiile acute, mai ales cele limfoblastice. Riscul de recuren al sindromului Down este dependent de tipul de trisomie 21, fiind nesemnificativ n trisomiile prin mozaic (<0,1%) redus n trisomia 21 liber omogen (aproximativ 1%) moderat n trisomia 21 prin translocaie Robertsonian ntre cromosomi neomologi (10%) i total n trisomia 21 prin translocaie Robertsonian ntre cromosomi omologi (100%) (vezi capitolul Sfatul genetic).
Sindromul Down, determinat de trisomia 21, reprezint cea mai frecvent boal genetic, afectnd aproximativ 1/650 de nou-nscui. Pacienii cu sindrom Down prezint un fenotip anormal caracterizat prin: hipostatur, dismorfie craniofacial, anomalii digitale, dermatoglife anormale, malformaii viscerale i retard mental profund. Sindromul Down poate fi determinat de trei categorii de anomalii cromosomice: trisomie 21 liber omogen, trisomie 21 n mozaic i trisomie 21 prin translocaie Robertsonian neechilibrat.