MANEJO BSICO DE LA VA AREA Y LA VENTILACIN EN REANIMACIN CARDIOCEREBROPULMONAR

Juan Carlos Villa Velsquez, MD

Anestesilogo e intensivista Profesor de Anestesiologa y Reanimacin Universidad de Antioquia Coordinador del Grupo ReanimaR Universidad de Antioquia

DERROTERO 1. Introduccin 2. Generalidades 3. Maniobras bsicas para la permeabilizacin de la va area 4. Dispositivos bsicos para la permeabilizacin de la va area 5. Maniobras y dispositivos para la ventilacin bsica 6. Conclusiones Bibliografa

ventilacin aparecen como primera parte de la secuencia de RCCP, en algunas situaciones especiales durante las maniobras de RCCP la ventilacin y oxigenacin del paciente no son la prioridad inmediata. Esta modificacin en la prioridad del manejo en algunas situaciones de RCCP marca uno de los grandes cambios de las Guas de Reanimacin Cardiocerebropulmonar publicadas en el ao 2005 respecto a las publicadas en el ao 2000. Si bien sta nemotcnia nos sugiere un orden de acciones, en la prctica muchas de ellas se dan simultneamente segn el nmero de personas disponibles atendiendo el cdigo azul. As, mientras el reanimador con mayor experiencia en el manejo de la va area realiza la permeabilizacin de sta (lder o coordinador del Equipo de Respuesta Rpida Cdigo Azul), otro miembro del equipo simultneamente podr canalizar accesos venosos perifricos para la administracin de medicaciones. Las maniobras, tcnicas y dispositivos descritos en el presente captulo son aplicables tanto como antes, durante y despus de las maniobras de RCCP, hacindose enfsis en el segundo perodo. En este captulo se revisarn las diferentes tcnicas y dispositivos tanto para la permeabilizacin de la va area como para la ventilacin bsica y avanzada: la A y B de la RCCP bsica o primaria.

CoSTR: siglas en ingls de Conferencia Internacional de Consenso sobre la Ciencia de la Resucitacin Cardiopulmonar y de los Cuidados Cardiovasculares de Emergencia con Recomendaciones sobre Tratamiento FV: Fibrilacin ventricular ILCOR: International Liaison Committee of Resuscitation RCCP: reanimacin cardiocerebropulmonar PCR: paro cardiorrespiratorio TV: Taquicardia ventricular

1. INTRODUCCIN Si bien en la nemtecnia A-B-C-D de las guas de RCCP del paciente en PCR (ILCOR CoSTR 2005) las letras A y B relacionadas con el manejo de la va area y la

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2. GENERALIDADES El paro respiratorio se puede dar como un evento primario (que precede al paro cardaco) como consecuencia de obstruccin aguda de la va area (ej: asfixia por inmersin o cuerpo extrao en la va area, epiglotitis, disrupcin del esqueleto larngeo en trauma, glosoptosis, traqueomalacia, etc), o como consecuencia de una insuficiencia respiratoria aguda (ej: neumona severa, sndrome de dificultad respiratoria aguda, broncoaspiracin, efecto de depresores del sistema nervioso central, estatus asmtico, enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas descompensadas, accidentes cerebrovasculares, inhalacin de humo, etc.) o secundaria a un paro circulatorio que lleva al cese del flujo sanguneo cerebral y con l a la isquemia de los centros pnticobulbares de la respiracin. De no realizarse una adecuada y oportuna permeabilizacin de la va area y soporte respiratorio durante los eventos respiratorios primarios se presentar transcurridos unos pocos minutos el paro cardaco por la hipoxia e hipercapnia, resultantes que llevan a isquemia miocrdica o a la aparicin de arritmias malignas (FV o TV). El diagnstico de paro respiratorio es fcilmente identificado por la presencia de apnea. Sin embargo durante el PCR pueden presentarse movimientos toracoabdominales sin que ello signifique una respiracin efectiva- como en la respiracin hipocrtica o gasping (patrn respiratorio propio del paciente agnico) o en la obstruccin de la va area superior. En ambas situaciones se observan movimientos torcicos pero no hay movilizacin de aire desde y hacia los pulmones. Estas situaciones se consideran como respiraciones inefectivas y se manejan como paro respiratorio. Durante el soporte respiratorio deben diferenciarse los siguientes trminos: Ventilacin: hace referencia a la ventilacin minuto (volumen corriente x frecuencia respiratoria), la cual determina el manejo respiratorio del dixido de carbono (CO2). La hipoventilacin se correlaciona con el incremento de la presin arterial parcial de CO2 (PaCO2) y la hiperventilacin con la disminucin de la misma. Oxigenacin: hace referencia al manejo respiratorio del oxgeno (O2).

En la mayora de casos de PCR pueden realizarse las maniobras bsicas o avanzadas para permeabilizar la va area sin consideraciones especiales para la movilizacin de la columna cervical que las usuales, a menos que existan indicios o sospechas de trauma asociado, como causa o consecuencia del PCR. Todos los elementos bsicos y avanzados para manipular la va area deben estar disponibles en el carro de va area o de paro, ya que las maniobras de permeabilizacin y ventilacin deben implementarse de forma inmediata si se desea evitar secuelas por hipoxia cerebral, y optimizar las condiciones y respuesta a las dems maniobras de RCCP.

3. MANIOBRAS BSICAS PARA PERMEABILIZAR LA VA AREA Una vez se establece que el paciente no responde al llamado ni a los estmulos y que se ha activado el sistema local o institucional de emergencias, se sigue la cadena de superviciencia con el segundo eslabn de la RCCP del paciente adulto: la RCCP Bsica o Primaria con la nemotcnia A, B, C y D, donde A y B son la permeabilizacin y ventilacin de la va area respectivamente. Los pacientes en PCR presentan obstruccin de la va area estando en decbito supino por el desplazamiento de las estructuras periglticas y del paladar blando hacia atrs como consecuencia de la prdida del tono de la musculatura glosofaringea (ver grfica No. No. 1).

Grfica No. 1- Obstruccin de la va area superior en decbito supino

Para aliviar esta obstruccin se realizan las siguientes maniobras:

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a. Flexo-extensin de la columna cervical (ver grfica No. 2): Se extiende la columna cervical a nivel de la articulacin atlantoccipital y fleja a nivel de las ltimas vrtebras cervicales, colocando la cabeza en posicin de olfateo, acompaado por alguna de las dos maniobras para luxar la mandbula hacia adelante (empujndola o halndola).

b. Empujar la mandbula hacia adelante (jawthrust) (ver grfica No. 3): Apoyado en el ngulo mandibular se empuja la mandbula hacia adelante, con lo que se logra desplazar las estructuras periglticas que se insertan en el borde posterior de la mandbula. La posicin que adopta el reanimador es hacia la cabecera del paciente, como si lo fuese a intubar. Una alternativa para traccionar la mandbula hacia adelante, estando el reanimador a un lado del paciente (como cuando se le va a dar ventilacin boca a boca) consiste en halar el mentn.

Grfica No. 3 - Empujar la mandbula hacia adelante ("jaw-thrust")

c. Halar el mentn (chin-lift) (ver grfica No. 4): Se toma el mentn y hala hacia delante. Esta maniobra es especialmente til en el paciente con fractura mandibular bilateral, en quien a pesar de emplear la anterior maniobra de empujar la mandbula, no se consigue permeabilizar la va area por la presencia de fragmentos seos mandibulares libres (fractura de Andy Gump). Como se mencion arriba, el reanimador se ubica a un lado del paciente.

Grfica No. 2- Flexo-extensin del cuello

En los pacientes en quienes se sospecha trauma de la columna cervical es deseable evitar los movimientos de flexoestensin del cuello para evitar posibles lesiones neurolgicas por compresin medular. Sin embargo, si el limitar los movimientos del cuello dificulta las maniobras bsicas y avanzadas de permeabilizacin de la va area, es preferible que el reanimador realice movimientos suaves en la columna cervical que le posibiliten cumplir el objetivo de mantener la va area permeable, sin consideracin del posible trauma cervical. Slo un 6 a 10% de los pacientes politraumatizados tendrn compromiso de la columna cervical, de modo que es preferible salvar la vida del 90 a 94% restante de pacientes que estando politraumatizados no tiene lesin cervical y que requieren de estas maniobras para permeabilizar su va area y por tanto oxigenarse.

Grfica No. 4 - Halar el mentn ("chin-lift")

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4. DISPOSITIVOS BSICOS PARA PERMEABILIZAR LA V AREA Si con estas maniobras bsicas no se logra una adecuada aireacin pulmonar evaluada mediante la observacin de una excursin torcica simtrica, la comprobacin de la exhalacin y/o la auscultacin de ruidos respiratorios debe procederse a la colocacin de uno de los siguientes dispositivos: o cuando hay limitacin en la apertura oral. Durante su insercin puede traumatizarse la mucosa nasal causando sangrado hacia al va area. Se contraindica su insercin en los pacientes con sospecha de fractura de base de crneo. Se debe sospechar esta en los pacientes que presenten el signo de mapache (equimosis periorbitaria) o el signo de Battle (equimosis retroauricular).

a. Cnula orofarngea (ver grfica No. 5): Se inserta a travs de la boca mediante rotacin de 180 o mediante el uso de un baja lenguas. Viene en varios tamaos: para adultos grandes 100 mm o No. 5, adultos de contextura mediana 90 mm o No. 4 y adultos pequeos 80 mm No. 3; y formas: la de Guedel es de forma tubular a diferencia de la cnula de Berman que es acanalada a los lados. El tamao apropiado de cnula se determina haciendo coincidir la distancia del cuerpo mandibular con la cnula. De emplearse una cnula excesivamente grande, puede obstruirse la va area al chocar la punta de cnula con la epiglotis y si se emplea una cnula muy pequea no alcanza a desplazar la lengua para permeabilizar la va area. Este dispositivo debe reservarse para pacientes inconscientes o en coma, pues desencadena reflejos nauseosos en el paciente semiinconsciente ponindolo en riesgo de broncoaspiracin de contenido gstrico si se presenta el vmito.

Grfica No. 6 - Cnula nasofarngea

5. MANIOBRAS Y DISPOSITIVOS VENTILACIN BSICA

PARA

LA

Una vez se ha permeabilizado la va area con las maniobras anteriormente descritas, se verifica si el paciente respira o no. Para esto el reanimador descubre el torso del paciente y acerca su cara a la del paciente mientras de forma simultnea MIRA si hay excursin del trax o movimientos respiratorios, ESCUCHA y SIENTE si el paciente exhala aire, durante unos 5 a 10 segundos. Si el paciente no respira, se dan de dos ventilaciones luego de las cuales se evala la presencia de pulso carotideo (para personal entrenado del rea de la salud) o signos equivalentes de circulacin -respiracin, respuesta a estmulos, movimientos- (para reanimadores legos). Si el paciente present un PCR no presenciado (o lleva ms de 4 a 5 minutos de paro) debe garantizar una ventilacin y oxigenacin adecuadas pues la hipoxia e hipercapnia persistentes y severas hacen refractario al corazn a la maniobras de RCCP as como a las dems maniobras de RCCP. Si el PCR es presenciado (el paciente lleva menos de 4 a 5 minutos de ocurrido) y el paciente no presentaba dificultad respiratoria o hipoxemia previa, la

Grfica No. 5 - Cnula orofarngea

b. Cnula nasofarngea (ver grfica No. 6): Se inserta a travs de una de las fosas nasales, previa lubricacin con lidocana gel. Se indica en el paciente semiinconsciente por lo bien tolerada

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ventilacin y oxigenacin pasan a un segundo plano siendo la prioridad en esos primeros minutos las maniobras de circulacin (masaje cardaco) y elctricas (desfibrilacin elctrica se est indicado), al menos durante los primeros 4 a 5 minutos de presentado el PCR. No quiere significar esto que la ventilacin y oxigenacin pierdan importancia durante los primeros minutos de instaurado el paro (cuando es presenciado). Quiere significar que la desfibrilacin elctrica cuando est indicada por FV o TV es prioritaria, preparando los equipos para tal antes que los de la ventilacin. De hecho, si se sospecha PCR, basta con evaluar la ausencia de pulso carotideo sin evaluar los signos de respiracin para activar el sistema de emergencia intrahospitalario. Si el reanimador decide por temor a la transmisin de infecciones, etc, no dar respiracin con la boca, debe mantener la va area permeable y se inician las maniobras de soporte circulatorio mediante masaje cardaco. Con el masaje cardaco se generan presiones intratorcicas positivas durante la compresin favoreciendo la exhalacin de aire, y presiones negativas durante la descompresin, favoreciendo la inhalacin. El flujo generado mediante las compresiones torcicas aunque insuficiente, puede acompaar las maniobras de reanimacin en tanto se emplean dispositivos avanzados de la va area para su permeabilizacin.

a. Respiracin boca a boca (ver grfica No. 7): Si no se cuenta con ningn tipo de dispositivo, de acuerdo al tamao del paciente se da respiracin boca-boca o boca-nariz. Por el temor a la transmisin de enfermedades infecciosas por esta va, se prefiere siempre el uso de dispositivos, filtros (ver grfica No. 8) o barreras. De estas enfermedades se est expuesto a la transmisin de tuberculosis, herpes simple, Neisseria Meningitidis y otros grmenes de transmisin respiratoria. Aunque el riesgo de transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el de la hepatitis mediante la saliva es bajo, este riesgo aumenta en la medida que se presenten heridas en la cavidad oral tanto del paciente como el del reanimador. Con la mezcla gaseosa administrada al paciente con esta tcnica se garantiza una fraccin inspirada de O2 (FIO2) alrededor del 16%, aunque en un medio rico en CO2, con un 5% de este.

Grfica No. 8 Filtro para respiracin boca a boca

b. Respiracin boca-mscara (ver grfica No. 9): Son dispositivos con vlvulas especiales de exhalacin, para evitar que el reanimador est en contacto con el aire exhalado del paciente, disminuyendo el riesgo de infeccin para el reanimador. De no contarse con ella puede emplearse una mscara facial normal, la cual, si bien no previene la transmisin de infecciones provenientes del tracto respiratorio si evita el contacto con la saliva del paciente, disminuyendo el riesgo de infecciones por VIH o hepatitis viral.

Grfica No. 7 - Ventilacin boca a boca Grfica No. 9 - Ventilacin boca-mscara

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c. Mscara-boca (ver grfica No. 10): Se aplica con una mano la mscara facial sobre la cara del paciente cubriendo nariz y boca, creando un sello. Si hay fuga de aire durante la ventilacin, puede sujetarse la mscara con las dos manos y solicitar a un tercer reanimador que ventile al paciente. Se emplea una bolsa autoinflable o un circuito Mapleson (o Ayre Ress) para ventilar al paciente con FIO2 cercanas al 100%, evitando insuflar con presiones mayores a 25 cm H2O, pues vencera el sello del esfnter esofgico sobredistendiendo el estmago con aire: Bolsa autoinflable con vlvula de no reinhalacin (Amb): Se encuentran bolsas con diversos volmenes (la usual es de 1600 ml). Se caracteriza por ser autoinflable, sin necesitar de un flujo constante de gases frescos, lo que la hace un dispositivo til en reas donde se carezca de sistemas de administracin de O2. Pueden administrarse con l FIO2 cercanas al 100% usando una bolsa reservorio que se adiciona, empleando flujos de O2 de 10 Lt/min. Consta adems de una vlvula de sobrepresin que al llegar a los 40 cmH2O permite el escape de aire a travs de ella evitando sobrepresiones en la va rea del paciente y as barotrauma. Tiene como inconvenientes, el no poder apreciar fugas de aire por inadecuado sellamiento de la mscara facial administrndose inadecuados volmenes corrientes al paciente, hipoventilndolo. Adems, no se tiene la apreciacin tctil de resistencia alta de la va area, pudiendo pasar inadvertidos cuerpos extraos en la va area u otro tipo de obstruccin. Por todo esto, se requiere verificar continuamente la adecuada aireacin pulmonar mirando la excursin torcica. Circuito Mapleson para adultos: Se trata de un circuito de no reinhalacin similar al Ayre-Rees (Mapleson F) o al Mapleson D peditricos. Por tratarse de una bolsa maleable (1 o 2 Lt), requiere un flujo continuo y alto de gases frescos (15 Lt/min) para inflarse, y evitar la reinhalacin de CO2, por lo que exige una fuente externa de O2. Tiene como ventaja la deteccin
Grfica No. 10 - Ventilacin mscara-boca y Maniobra de Sellick

tctil de aumento en la presin de la va area, y de fugas de aire en el circuito.

Si durante la ventilacin no se observan signos de una adecuada aireacin pulmonar o se aprecia resistencia al paso del aire, debe inspeccionarse la cavidad orofarngea en busca de cuerpos extraos (prtesis dentales, dientes, fragmentos seos libres, cuerpos extraos, secreciones, sangre). Si se encuentra despejada la va area superior debe sospecharse obstruccin de la va area ms baja y realizar la maniobra de Hemlich, colocndose el reanimador a un lado de la vctima si esta se encuentra en decbito supino, o tomndola desde atrs si esta est de pies, presionando en sentido ceflico y posterior el epigastrio con la intencin de aumentar as la presin intraabdominal y torcica que fuerce a una espiracin que expela el cuerpo extrao de la va area. Se considera que las presiones generadas durante las compresiones torcicas para soporte circulatorio pueden cumplir igual objetivo (ver el captulo Obstruccin de la Va Area por Cuerpo Extrao). Durante la ventilacin del paciente, y de haber un tercer reanimador es recomendable realizar la maniobra de compresin del cartlago cricoideo (maniobra de Sellick) (ver grfica No. 9) presionando este cartlago de forma perpendicular hacia atrs con una presin equivalente a la requerida para llevar a 4 Kg de peso una balanza. Con esta maniobra se evita la sobredistensin gstrica con aire.

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BIBLIOGRAFA
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