1.

CUIDADOS PR-OPERATRIOS
A adequada preparao da doente para a
cirurgia fundamental para o sucesso do
procedimento cirrgico e a realizao da
histria clnica e do exame objectivo so os
elementos chave da avaliao pr-operat-
ria. H, no entanto, dados que suportam a
necessidade de utilizar tambm exames la-
boratoriais e de imagem adequados ao tipo
de procedimento e de doente.
Tem igual importncia a explicao a dar
doente sobre o procedimento cirrgico e a
disponibilidade para esclarecer as dvidas
existentes.
1.1. HISTRIA CLNICA E EXAME OBJECTIVO
A histria clnica pr-operatria deve incluir
as situaes clnicas passveis de serem agra-
vadas pelo procedimento cirrgico ou, por
outro lado, de complicar quer o acto cirr-
gico quer a anestesia e a recuperao ps-
-operatria.
1.1.1. DOENAS CRNICAS,
ANTECEDENTES CIRRGICOS E HBITOS
O risco de complicaes cardacas e pul-
monares no ps-operatrio foi associado a
vrios factores, a maioria dos quais podem
ser identifcados pela histria clnica e exa-
me fsico.
O quadro 1 mostra as condies mais fre-
quentemente associadas a complicaes
cardacas ou pulmonares no ps-operatrio.
Algumas situaes requerem exames com-
plementares especfcos e consulta com es-
pecialista. Pode ser necessria a realizao de
ecocardiograma em situaes de insufcincia
cardaca ou doena valvular ou de prova de
esforo, se h suspeita de doena isqumica.
Nas doentes com asma ou doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC) pode ser necessrio
fazer estudo funcional respiratrio. A suspen-
so do consumo de tabaco, pelo menos 4 se-
manas antes do acto cirrgico, reduz para me-
tade o risco de complicaes respiratrias
1
.
A diabetes associa-se a um acrscimo de ris-
co de morbilidade e mortalidade de 50%, in-
cluindo risco de enfarte agudo do miocrdio
no perioperatrio, complicaes infecciosas,
cicatrizao da ferida operatria ou de insu-
fcincia renal aguda
2
. O controlo da glicemia
capilar no perioperatrio diminui signifca-
tivamente estes riscos. Se houver histria de
diabetes descompensada ou de doena de
rgo deve ser consultado endocrinologista.
Os antecedentes cirrgicos so importantes
por poderem alertar para algumas compli-
caes anestsicas ou operatrias. Pode ter
havido resposta anormal a determinados
anestsicos ou tcnica anestsica. Deve ser
inquirido se houve problemas hemorrgi-
cos, tromboemblicos, peritonite ou oclu-
so intestinal. A histria de cirurgia plvica
alerta o cirurgio para maior probabilidade
de aderncias que envolvam o intestino ou
de estenose ureteral. Pode haver indicao
para estudo da anatomia ureteral e eventual
colocao pr-operatria de cateter uretri-
co duplo J.
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Cuidados pr-operatrios
e ps-operatrios
Cristina Frutuoso
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1.1.2. MEDICAO CRNICA
Deve ser conhecida toda a medicao que a
doente faz e identifcada a que se deve con-
tinuar e a que deve ser interrompida. A maio-
ria dos medicamentos no necessitam de ser
suspensos para que a doente seja operada e
alguns devem mesmo ser administrados no
dia da cirurgia de manh, como os hipoten-
sores ou substitutos hormonais.
Mesmo a prtica de suspender os contracep-
tivos orais 2-4 semanas antes da cirurgia no
tm suporte em estudos prospectivos com
grupo controlo e no se recomenda a sua
descontinuao por rotina
3
. As alteraes
induzidas pela contracepo oral requerem
interrupo durante 4-6 semanas para reto-
ma da normalidade. Foi estimado um risco
de complicaes tromboemblicas (CTE) de
0,96% nas doentes que esto sob contracep-
o oral e de 0,5% nas no-utilizadoras, mas
a suspenso implica risco de gravidez
4
.
So excepo os medicamentos que inter-
ferem com a coagulao, os hipotensores
inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
e os antidiabticos orais (ADO) de longa
durao de aco. Os IMAO devem ser sus-
pensos 2 semanas antes da cirurgia, en-
quanto os ADO se suspendem apenas 2-3
dias antes.
O quadro 2 mostra os principais antiagre-
gantes plaquetares (AAP) utilizados e tem-
po de suspenso prvio necessrio. Se a
condio clnica que levou prescrio do
AAP no permitir a sua suspenso, como por
exemplo nas doentes que tm stent coron-
rio, deve ser providenciada a sua substitui-
o por trifusal 200 mg, 2/dia, dado poder
ser interrompido 24-48 h antes da cirurgia.
Nas doentes que esto sob dicumarnicos,
estes tem de ser interrompidos 3-5 dias antes
do acto cirrgico e substitudos por heparina
de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina
endovenosa, em funo da condio mdica
subjacente. A heparina pode ser iniciada ape-
nas quando a relao normalizada internacio-
nal (INR) for inferior a 2. Se for prescrita HBPM
em dose teraputica esta deve ser reduzida e
passada a dose proflctica na vspera da ci-
rurgia. A heparina endovenosa deve ser inter-
rompida 4-6 h antes da cirurgia. A aco anti-
coagulante da HBPM no se traduz no tempo
de tromboplastina parcial activado (TTPa), ao
contrrio do que acontece com a heparina,
para a qual o TTPa se usa na monitorizao
da dose (2x o tempo do controlo).
A retoma da dose teraputica da HBPM ou
da heparina endovenosa funo do tipo de
cirurgia e do risco tromboemblico da do-
ente e se feita precocemente pode produzir
Quadro 1. Situaes associadas a complicaes cardacas ou pulmonares no ps-operatrio
Cardiovasculares Pulmonares
Enfarte miocrdio prvio
Angina
Insufcincia cardaca congestiva
Diabetes
Hipertenso
Idade > 70
Arritmia
Doena valvular
Tabaco
Obesidade
DPOC
Asma
ASA* > 2
Idade > 70
Cirurgia abdominal ou torcica
Durao cirurgia > 3 h
Adaptado de Gynecologic oncology
2
.
*Sociedade Americana de Anestesia
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Cuidados pr-operatrios e ps-operatrios
hemorragia, que complica o ps-operatrio
e atrasa a retoma da anticoagulao efcaz.
A interrupo de hipotensores ou de ADO
pressupe a monitorizao da tenso arterial
(TA) ou da glicemia capilar e prescrio de
hipotensor ou insulina para administrao
em SOS. No dia da cirurgia, deve ser avaliada
a glicemia capilar e a doente ser puncionada
com soro glicosado a 5% para evitar hipogli-
cemia. Aps a cirurgia, a glicemia deve ser
monitorizada cada 2-4 h e prescrito esque-
ma insulnico adequado ao valor da glicemia
capilar. Os ADO e a insulina no regime habi-
tual devem ser retomados quando a doente
iniciar dieta oral.
1.1.3. ALERGIAS
A doente deve ser inquirida sobre passa-
do de alergia a determinados frmacos ou
produtos. So mais frequentes a alergia a
produtos iodados, utilizados na desinfeco,
e a derivados da penicilina, utilizados na
proflaxia antibitica. Nos dois casos devem
ser usados produtos alternativos.
A alergia ao ltex rara mas pressupe subs-
tituio de material na prestao de cuida-
dos e na sala de operaes. Pelas importan-
tes implicaes, a alergia ao ltex deve ser
sempre confrmada.
1.1.4. EXAME OBJECTIVO
O exame objectivo deve ser global. certo
que a maioria das doentes que se subme-
tem a cirurgia ginecolgica so saudveis,
mas no deve ser esquecida a avaliao de
outros rgos, alm do exame plvico, em
particular a funo cardaca e respiratria.
Por outro lado, restries ao movimento nas
articulaes coxofemorais podem condicio-
nar o posicionamento da doente nas cirur-
gias realizadas por via vaginal.
O exame plvico permite-nos optar pela me-
lhor via de abordagem, vaginal ou abdomi-
nal e, se escolhida a via abdominal, pelo tipo
de inciso a fazer.
Se for identifcada qualquer infeco vulvo-
-vaginal, deve ser tratada antes da cirurgia.
As vaginoses podem ser tratadas com me-
tronidazol 500 mg oral 2/dia ou por aplica-
o tpica de metronidazol ou de clindami-
cina, durante 7 dias.
Tambm a atrofa da mucosa vaginal deve ser
corrigida pela aplicao tpica de estrog-
nios, durante 4-6 semanas antes da cirurgia.
1.2. AVALIAO LABORATORIAL E POR IMAGEM
Em Portugal habitual a realizao de exa-
mes de rotina pr-operatria, independen-
Quadro 2. Antiagregantes plaquetares
5
Mecanismo de aco Suspenso antes da cirurgia
cido acetilsaliclico
Acetilsalicilato de lisina
Inactivao irreversvel da
ciclooxigenase
7-10 dias
Clopidogrel
Ticlopidina
Bloqueio do receptor ADP* nas
plaquetas
7-10 dias
Dipiridamol Aumento da concentrao do
cAMP

24 h
Trifusal Bloqueio da ciclooxigenase 24-48 h
AINE no selectivos Inactivao reversvel das
ciclooxigenases
Funo da semivida
*adenosina difosfato

adenosina monofosfato cclico

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temente do tipo de doente e do procedi-
mento cirrgico a realizar.
comum o pedido de hemograma e estudo
da coagulao, glicemia e ionograma, da
funo renal e heptica, de radiografa do
trax e de electrocardiograma (ECG) e, por
vezes, de anlise da urina.
H um estudo americano que mostra que
72,5% dos testes pr-operatrios foram
considerados desnecessrios aps reviso
da histria clnica e do exame fsico do do-
ente
3
. Munro concluiu que o poder dos tes-
tes realizados para avaliar o risco de com-
plicaes no ps-operatrio nas doentes
assintomticas era fraco ou nulo
6
.
Uma avaliao pr-operatria racional pres-
supe o conhecimento da categoria de risco
da doente e o tipo de procedimento cirrgi-
co. Para classifcar a condio fsica da doen-
te habitualmente utilizada a classifcao
da Sociedade Americana de Anestesia (ASA)
(Quadro 3).
Roizen prope trs categorias para o pro-
cedimento cirrgico (A, B, C) em funo
da probabilidade da doente necessitar de
transfuso de glbulos vermelhos (GV), de
necessitar de monitorizao invasiva ou de
cuidados intensivos no ps-operatrio
3
.
Para as mulheres propostas para cirurgia
ginecolgica no complicada e sem outra
patologia conhecida e assintomticas, a
escola americana recomenda a realizao
de histria clnica e exame fsico comple-
to e a determinao da hemoglobina se
a doente tem menos de 40 anos; depois
desta idade passa a ser obrigatrio o ECG.
S aps os 65 anos se recomenda a deter-
minao do azoto ureico e da glicemia.
Recomenda-se a classificao do grupo
sanguneo se h potencial para uma per-
da moderada de sangue. Se a doente for
submetida a cirurgia ginecolgica com-
plicada e sem outra patologia conhecida
e assintomtica, recomenda-se a realiza-
o de hemograma completo, o estudo da
coagulao, da funo renal e heptica e
o pedido de classificao e de provas de
compatibilidade para transfuso de GV.
Recomenda-se consulta de anestesia nes-
te grupo.
Se a doente tem comorbilidades, do foro
cardaco, pulmonar, renal, endcrino, vascu-
lar, neurolgico ou ortopdico com necessi-
dade de medicao crnica, e independen-
temente do tipo de patologia ginecolgica
e procedimento cirrgico, recomendam-se
os mesmos exames referidos para as doen-
tes com patologia ginecolgica complicada
e acrescentam o ECG e consulta da especia-
lidade dirigida comorbilidade.
Quadro 3. Escala de condio fsica da ASA
Classe 1 Doente sem alteraes orgnicas, fsiolgicas ou psiquitricas. O processo patolgico a ser tratado
localizado e no envolve distrbios sistmicos
Classe 2 Doente com alteraes sistmicas ligeiras a moderadas, causadas pela situao a ser tratada cirur-
gicamente ou por outros processos fsiopatolgicos
Classe 3 Doena sistmica grave de qualquer causa
Classe 4 Doena sistmica grave que coloca em risco a vida do doente e que poder no ser tratvel pelo
procedimento a efectuar
Classe 5 Doente moribundo, com poucas hipteses de sobreviver, mas que submetido ao procedimento
em desespero de causa
Classe 6 Dador de rgos S
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1.3. CUIDADOS GERAIS
O perodo de internamento deve ser limitado
ao tempo mnimo necessrio por se associar a
riscos acrescidos, em particular de infeco e
tambm pelos custos que implica. No entanto,
algumas doentes precisam de internamento
antecipado para equilbrio de condies m-
dicas concomitantes ou ajuste teraputico.
Doenas crnicas graves, como a insufcincia
cardaca congestiva, as valvulopatias e a hi-
pertenso pulmonar severa, a doena pulmo-
nar obstrutiva crnica e a asma ou a diabetes
descompensadas, requerem monitorizao e
podem precisar de ajuste teraputico.
As doentes que esto sob anticoagulao
com dicumarnicos precisam, habitualmen-
te, de internamento precoce para adminis-
trao de heparina de baixo peso molecular
ou heparina endovenosa.
Para todos os procedimentos cirrgicos deve
ser dado consentimento da doente. Deve
ser dada informao oral ou escrita sobre o
procedimento a realizar, bem como sobre as
complicaes possveis, e a doente deve as-
sinar uma declarao de consentimento da
interveno cirrgica.
1.4. PROFILAXIA DA TROMBOEMBOLIA
A doente submetida a cirurgia plvica tem um
risco de 2-45% de vir a ter uma trombose ve-
nosa dos membros inferiores. Destas, 20% so
da regio popltea ou femoral, e destas, 40%
vo ter tromboembolia pulmonar (TEP)
7
.
As doentes de alto risco tem uma probabili-
dade de 80% de ter trombose da perna e um
risco de TEP de 5%
8
.
A indicao para fazer proflaxia das CTE,
trombose venosa profunda e TEP relaciona-
-se com o tipo de procedimento cirrgico e
com as comorbilidades que a doente apre-
senta (Quadro 4).
A cirurgia plvica por si s uma indicao
para a proflaxia das CTE. A estase venosa
o principal factor desencadeante da trom-
bose ps-operatria. Doran demonstrou que
durante o procedimento cirrgico o retorno
venoso nos membros inferiores est reduzido
em 50%, como consequncia do relaxamento
muscular induzido pela anestesia
7
. Esta dimi-
nuio do retorno venoso mantm-se duran-
te as 2 semanas que se seguem cirurgia. Por
outro lado, tambm a compresso prolonga-
da da veia cava inferior, que produzida pelo
Quadro 4. Factores de risco de trombose venosa profunda
9
Obesidade (ndice de massa corporal [IMC] > 30)
Idade > 40 anos
Gravidez
Fumador
Estase venosa crnica
Imobilizao
Trauma
Modeladores selectivos dos receptores de estrognios
Estrognios
Cirurgia abdominal e plvica
Cirurgia extensa*
Tromboflia*
Doena maligna*
Histria de trombose venosa crnica*
Histria de TEP*
*Alto risco.
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Captulo 53
intestino e pano ou compressas utilizados
para preparar campo operatrio, facilita-
dora da estase venosa. O desnudamento dos
vasos plvicos realizado na linfadenectomia
plvica, por exemplo, induz a agregao pla-
quetar e a cascata da coagulao. O risco de
CTE est directamente relacionado com a du-
rao da interveno
7
.
A utilizao proflctica da heparina e a com-
presso pneumtica extrnseca reduzem
signifcativamente o risco de CTE nas do-
entes de moderado e alto risco
10
. Estima-se
uma reduo de risco de 75%
11
. A heparina
actua por inibio da formao de trombina
enquanto a compresso extrnseca evita a
estase venosa e estimula o sistema fbrinol-
tico
10
. A HBPM pelo menos to efcaz quan-
to a heparina no-fraccionada na preveno
das CTE e tem maior semivida, permitindo
administrao nica diria, e tem resultados
mais reprodutveis. actualmente a forma de
administrao da heparina que standard na
proflaxia das CTE. A enoxaparina e a daltepa-
rina so as mais frequentemente utilizadas
7
.
A compresso pneumtica extrnseca fa-
vorecida pela escola americana por ter me-
nor custo e menos efeitos colaterais que a
HBPM, como a trombocitopenia e aumento
da drenagem retroperitoneal aps linfade-
nectomia
2
.
Qualquer destes mtodos deve ser mantido
pelo menos 5-7 dias no ps-operatrio, mas a
durao da proflaxia deve ser individualizada.
A mobilizao precoce outro factor de pre-
veno das CTE, que facilmente aplicvel e
exequvel em quase todos os procedimentos
cirrgicos ginecolgicos (excepto na vulvec-
tomia e na exenterao plvica). O quadro 5
mostra as recomendaes para preveno
dos acidentes tromboemblicos
12
.
As doentes de muito alto risco, em particular
as que tem antecedentes de CTE e que esto
sob anticoagulao data da cirurgia, tm in-
dicao para colocao pr-operatria de fltro
na veia cava inferior para preveno da TEP
2
.
Outros autores recomendam o uso simult-
neo da HBPM, meias de compresso elstica
ou compresso pneumtica extrnseca
8
.
1.5. PROFILAXIA DA INFECO
DE PS-OPERATRIO
A utilizao proflctica de antibioterapia de
largo espectro na cirurgia ginecolgica foi
proposta pelo risco de contaminao do cam-
po operatrio pela fora bacteriana da vagina.
A efccia da proflaxia baseia-se no princpio
de que a proliferao bacteriana e infeco
podem ser inibidas por aco do antibitico,
na altura da inoculao do agente infeccioso.
H dados que suportam o uso proflctico de
antibiticos de largo espectro na histerecto-
mia abdominal e vaginal, dado que nestes
procedimentos a antibioterapia proflctica
reduz signifcativamente o risco de abcessos
plvicos e da cpula vaginal
3
. No h, pelo
Quadro 5. Recomendaes para proflaxia das CTE
12
Procedimentos breves, situaes benignas, sem
outra patologia, < 40 anos
Mobilizao precoce e persistente
Intervenes em situaes benignas, sem outra
patologia
20-30 mg enoxaparina
2.500 U dalteparina
Intervenes extensas, situaes malignas, doentes
com factores de risco
40 mg enoxaparina ou
5.000 U dalteparina
(compresso pneumtica extrnseca)
Doentes com elevado risco hemorrgico Compresso pneumtica extrnseca S
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Cuidados pr-operatrios e ps-operatrios
contrrio, dados que permitam recomendar a
proflaxia antibitica na cirurgia laparoscpi-
ca ou histeroscpica no infectada.
Recomenda-se a administrao nica de 1-2
g de cefazolina, em funo do peso inferior
ou superior a 70 kg, 1-2 h antes do incio
da cirurgia, para que exista concentrao
bactericida do frmaco no momento da in-
ciso. A dose deve ser repetida se a cirurgia
tiver durao superior a 3 h, ou a perda de
sangue for superior a 1.500 ml, permitindo
manter os nveis sricos e nos tecidos do
frmaco, durante o acto cirrgico e algum
tempo aps encerramento da ferida opera-
tria. As cefalosporinas de segunda e tercei-
ra gerao, como o cefotetan e cefotaxima,
so igualmente efcazes. Pode tambm ser
administrado o metronidazol.
No ps-operatrio de cirurgia ginecolgica
ou outra, a doente tem tambm risco de
infeco respiratria, urinria e da ferida
operatria. A preveno da infeco no se
limita, como tal, simples administrao
proflctica de antibiticos e so necessrias
outras medidas
3
.
Cuidados gerais para diminuio do risco de
infeco no ps-operatrio:
Limitar o internamento pr-operatrio
ao tempo mnimo necessrio.
Suspenso do tabaco, pelo menos 30
dias antes da cirurgia.
Adequado controlo da glicemia capilar,
evitando valores superiores a 150 mg/dl.
Analgesia adequada e a mobilizao pre-
coce, para diminuio do risco de atelecta-
sia no pulmo e de infeco respiratria.
Posicionamento no leito com a cabea
levantada a 30-45, diminuindo o risco
de microaspirao de bactrias residen-
tes no estmago, prevenindo a infeco
respiratria baixa.
Remoo precoce de dispositivos invasi-
vos como a sonda nasogstrica, facilita-
dora da infeco respiratria ou do cate-
ter vesical, facilitador da infeco urinria.
A infeco no local da ferida cirrgica (ILFC)
causa importante de morbilidade e mor-
talidade, implicando elevados custos. das
trs mais prevalentes no meio hospitalar. A
contaminao do local da inciso precur-
sora da ILFC. Quando colocado material de
prtese, a quantidade de inoculum neces-
sria para desencadear a infeco menor.
consensual que a principal fonte de mi-
crorganismos a fora endgena da doente
(pele, mucosas, vsceras ocas), mas as fontes
exgenas so tambm importantes (equipa
cirrgica, ambiente da sala de operaes,
instrumentos e material utilizado).
Medidas que podem ser adoptadas para re-
duo da ILFC:
Banho com agente anti-sptico na noite
anterior cirurgia.
A tricotomia abdominal e pbica asso-
cia-se a aumento do risco de infeco do
local da cirurgia, sobretudo se realizada
na vspera da cirurgia. Como tal, reco-
menda-se que seja restrita ao local da
inciso, realizada imediatamente antes
da cirurgia e com mquina elctrica.
Preparao da vagina, vulva e perneo
sistemtica: pr-lavagem.
Preparao da pele abdominal, em cr-
culos concntricos do centro para a pe-
riferia, desde as ltimas costelas a meio
da coxa e, lateralmente, at crista ilaca
anterior e linha axilar anterior.
1.6. PREPARAO INTESTINAL
Nos casos de cirurgia ginecolgica no com-
plicada habitualmente recomendada a lim-
peza do clon baixo. Recomenda-se a realiza-
o de um clister de limpeza na vspera da
cirurgia, que se pode repetir de manh, se o
primeiro no tiver sido efcaz. Em alternativa
ou em associao, podem ser usados laxantes
orais e microclisteres de citrato de sdio.
Nas doentes em que se preveja ser necessria
a resseco intestinal ou haja risco de leso
do intestino, deve ser feita preparao intes-
tinal total. Pode ser utilizada a preparao
mecnica associada ou no a antibitico. Re-
comenda-se a sua realizao em situaes de
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doena maligna, endometriose ou situao
de risco de aderncias, por cirurgia plvica ou
peritonite prvias.
H, no entanto, uma reviso Cochrane sobre
preparao intestinal para cirurgia electiva
do clon, que no mostrou vantagem da
preparao mecnica intestinal na reduo
das complicaes habitualmente associadas
cirurgia do clon
13
. No entanto, a prepara-
o intestinal total continua a ser aconselha-
da na cirurgia do clon.
Podem ser utilizados regimes base de po-
lietilenoglicol (Klean-Prep

) ou de fosfato
sdio por via oral (Fleets Phospha Soda

).
Em Portugal, mais frequente a utilizao
do primeiro, ainda que requeira ingesto de
maior volume de gua e se associe mais fre-
quentemente a nuseas. O segundo s deve
ser administrado a adultos saudveis, pelo
risco de desequilbrio hidroelectroltico e in-
sufcincia cardaca.
Pode ser associado antibioterapia oral com
neomicina 1 g e metronidazol 1 g, adminis-
trados na vspera da cirurgia s 14 e 23 h.
2. CUIDADOS PS-OPERATRIOS
Podemos dividir os cuidados no ps-opera-
trio em trs fases: imediata ou ps-anest-
sica, intermdia, correspondente ao interna-
mento hospitalar, e a de convalescena.
No ps-operatrio imediato so preocupa-
es dominantes a analgesia, a deteco pre-
coce e tratamento de alteraes cardiovascu-
lares, pulmonares e do balano de fuidos.
2.1. ANALGESIA
A dor no ps-operatrio secundria ao pro-
cedimento cirrgico e/ou anestsico e pode
ser agravada com a mobilizao, respirao,
tosse, mobilizao de drenos e realizao de
pensos. H trabalhos que referem que 50%
dos doentes tm medo da cirurgia por medo
da dor e 82% dos doentes referem dor no
ps-operatrio
14,15
.
A dor infuencia a resposta fsiolgica no
ps-operatrio. O controlo da dor diminui
as complicaes no ps-operatrio, permi-
te uma mobilizao mais precoce, encurta
o perodo de hospitalizao, diminui as re-
admisses hospitalares, diminui os custos e
previne a ocorrncia de dor crnica.
Intra-operatoriamente e no ps-operatrio
imediato h dor forte e devem ser usados
opiides fortes como a morfna, o fentanil
ou a petidina. Devem ser associados a anti-
-infamatrios no esterides (AINE) e a pa-
racetamol. Para a dor moderada, pode ser
usado o tramadol, tambm em associao
com AINE e paracetamol. O tramadol, em
relao aos opiides fortes, tem menor ris-
co de depresso respiratria e obstipao.
O uso de pelo menos dois analgsicos com
diferentes mecanismos de aco permi-
te reduzir as doses e as reaces adversas
dose-dependentes e est associada a maior
efccia analgsica
15
. No devem ser esque-
cidos os efeitos secundrios dos analgsi-
cos, dado poderem ser to mal tolerados
quanto a dor: sedao (41%), nuseas (35%),
cefaleias (30%), obstipao (26%), vmitos
(14%), perturbaes do sono (14%), tontu-
ras (14%), prurido (10%)
15
.
So igualmente efcazes na reduo da dor
ps-operatria o uso de anestsicos locais
para infltrao na ferida operatria, blo-
queio de nervos perifricos ou neuroaxiais
16
.
A abordagem teraputica da dor ps-ope-
ratria prev iniciar a interveno farmaco-
lgica antes do pico doloroso, preferir a via
endovenosa e logo que possvel passar a via
oral, administrar em doses e intervalos poso-
lgicos adequados, ajustar doses at obten-
o do efeito pretendido, rever esquema te-
raputico aps controlo da dor e aumentar a
dose durante procedimentos dolorosos
16
.
O recurso ao drug infusion ballon (DIB) e
patient controlled analgesia (PCA) permite a
infuso endovenosa contnua de opiides,
durante 24-48 h, e conferem uma analgesia
mais efcaz do que a administrao parent-
rica regular
17
.
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Cuidados pr-operatrios e ps-operatrios
A PCA preferida por 90% dos doentes, mas
caro e requer formao do doente e dos
profssionais de sade.
A analgesia epidural permite um efeito mais
prolongado, pela administrao de opiides
fortes e anestsicos locais, por via epidural,
em doses mais baixas.
Quer com a PCA ou DIB, quer com a epidu-
ral, devem ser associados AINE e/ou parace-
tamol e deve ser mantida a vigilncia regular
dos sinais vitais.
Nas cirurgias abdominais extensas ou em
casos de doena maligna, recomenda-se o
uso de opiides fortes por PCA ou DIB ou
analgesia epidural, com anestsicos locais e
opiides fortes
16,17
.
2.2. FLUIDOS E ELECTRLITOS
A monitorizao dos fuidos e electrlitos
muito importante na doente que subme-
tida a cirurgia. As doentes diferem na idade,
estado nutricional basal e na complexidade
dos problemas mdicos.
A maioria dos procedimentos cirrgicos em
ginecologia se decorrerem sem complica-
es, no implicam grande perturbao de
volume nem de electrlitos.
So sobretudo as doentes que so submeti-
das a cirurgia digestiva ou cirurgia complicada
por hemorragia, com necessidade de reposi-
o de volemia, que requerem maior ateno
aos problemas de volume e electrlitos.
O corpo humano constitudo por gua em
60% do peso, e existe uma troca de aproxi-
madamente 2 l de fuidos/dia, entre 1.500-
2.000 ml de ingesto alimentar e 750-1.500
ml de perda na urina, 300 ml nas fezes e 500
ml perdas insensveis.
Os componentes do balano hdrico, que a
diferena entre a entrada e a sada de lqui-
dos, que so habitualmente considerados
na prtica diria, so a ingesto de lquidos
ou fuidos endovenosos, por um lado, e a
diurese, as drenagens gstricas e do campo
operatrio, por outro. So difceis de conta-
bilizar as perdas insensveis pela pele e res-
pirao, as perdas de lquido nas fezes ou os
lquidos da comida slida. No doente febril,
com taquipneia ou com diarreia, h perdas
de lquidos habitualmente no contabiliza-
das (Quadro 6).
Quadro 6. Entradas e sadas de sdio
Entradas de Na
Dieta
Parenteral
10 g NaCl/24 h (177 mEq Na+ e Cl

)
1.000 ml soro fsiolgico = 9 g NaCl (155 mEq Na
+
+ 155 mEq Cl

)
Sadas de Na
+
Urina
Pele
Secrees gastrointestinais
Fezes normais
Diarreia
Secretora
Malabsoro
Vmitos
Normais
Acloridia
Outras secrees
Varivel: quase todo o NaCl ingerido eliminado pela urina
50-60 mEq/l
1 mEq/24 h
130 mEq/l
50 mEq/l
40 mEq/l
130 mEq/l
130 mEq/l
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Captulo 53
Na maior parte das situaes clnicas, as al-
teraes no balano hdrico so secundrias
a alteraes no balano de sdio e h reten-
o de lquidos por haver reteno de sdio.
O lquido intracelular (LIC) corresponde a
66% dos fuidos totais do organismo. O com-
partimento extracelular (LEC) tem os restan-
tes 33% e, destes, 25% correspondem ao l-
quido intravascular (LIV). A membrana celu-
lar permevel gua, pelo que a osmolari-
dade do LEC igual do LIC. A osmolaridade
do LEC determinada fundamentalmente
pelo sdio e anies acompanhantes. Em si-
tuaes clnicas especfcas, algumas subs-
tncias em elevadas concentraes como a
glicose, o manitol, o lcool e a ureia contri-
buem para aumento da osmolaridade plas-
mtica. A osmolaridade do LIC determina-
da pelo potssio e anies acompanhantes,
em particular o fosfato e as protenas.
As foras oncticas (albumina e globulinas)
so fracas em relao s foras osmticas
(cristalides Na e K
+
) na determinao da os-
molaridade, mas so importantes nos siste-
mas biolgicos, porque as protenas so se-
lectivamente mantidas no espao intravas-
cular. A concentrao de gua e electrlitos
est selectivamente reduzida no LIV em rela-
o ao espao intersticial, produzindo uma
deslocao de gua e electrlitos do espao
intersticial para o LIC. A hipoalbuminemia
produz diminuio da presso onctica plas-
mtica e aumento efectivo da concentrao
de gua e electrlitos e consequente movi-
mento de gua e electrlitos para o LEC. O
volume intersticial aumenta e o volume in-
travascular diminui, ao que o rim responde
retendo gua e sdio. A hipoalbuminemia
grave pode conduzir diminuio do LIV e
choque. Assim, a regulao da transferncia
de gua e electrlitos entre os compartimen-
tos intravascular e intersticial determinada
pelo balano entre as foras oncticas, for-
as hidrostticas e tambm pela permeabili-
dade capilar s protenas plasmticas.
Quando h sobrecarga hdrica, que se traduz
na diminuio da osmolaridade, por exem-
plo por aumento da ingesto de gua ou
administrao de solutos hipo-osmolares,
ocorre diminuio da secreo de hormona
antidiurtica (HAD) e consequente aumento
da permeabilidade gua nos ductos colec-
tores no rim. Quando h dfce de volume,
acontece o contrrio e h diminuio da per-
meabilidade dos ductos colectores.
A ingesto de gua ou a perfuso de dextro-
se a 5% (D5) resulta na expanso de todos
os compartimentos lquidos: como a osmo-
laridade dos compartimentos intra e extra-
celular igual, a distribuio da gua pro-
porcional. Assim, 1.000 cc de soro glicosado
a 5% resultam num aumento de LIC de 666
cc, de LEC de 333 ml, sendo o aumento de
LIV de apenas 83 cc.
A ingesto ou perfuso de solutos que
entram devagar na clula, como a glicose,
ou so activamente excretados da clula,
como o sdio, obriga a gua a manter-se
junto destes solutos no compartimento
LEC para no ser quebrado o equilbrio os-
molar entre os LIC e LEC. Se estes solutos
so administrados em solues hiperosmo-
lares, h sada de lquido do LIC para o LEC
e, consequentemente, contraco do LIC e
expanso do LEC.
As alteraes electrolticas do lquido extra-
celular so detectadas pela determinao
da concentrao srica dos electrlitos, e o
tratamento a efectuar pressupe saber se
h diminuio, aumento ou normal volume
extracelular.
Na avaliao do estado do volume do LEC
deve ter-se em mente que o volume crtico
a poro do LIV que efectivamente mantm
a presso de enchimento do ventrculo es-
querdo e assegura o dbito cardaco.
O volume total pode ser avaliado a partir da
medio da presso venosa central (PVC),
que feita por intermdio de cateter colo-
cado numa veia torcica de grande calibre,
prxima da aurcula direita. No adulto nor-
mal situa-se entre os 5-12 cm H
2
O. Se inferior
a 3 cm H
2
O pode assumir-se que h reduo
signifcativa do LIV.
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Cuidados pr-operatrios e ps-operatrios
Do ponto de vista laboratorial, a creatine-
mia/azotemia e o hematcrito acima do
valor normal so tambm indicadores de
diminuio do LIV. A azotemia pode ser as-
sumida como resultante da diminuio da
perfuso renal se a creatinina est elevada,
se a urina est concentrada (U osm/P osm
> 1,5) e se o rim consegue preservar de s-
dio (U Na < 20 mEq/l).
H outros parmetros clnicos no invasi-
vos que podem ser usados para avaliao
da volemia: a determinao do peso di-
rio, a TA abaixo do normal numa doente
com hipotenso ortosttica, ou a diminui-
o da turgescncia cutnea. O edema,
a ascite e o derrame pleural esto asso-
ciados a aumento do volume intravascu-
lar na insuficincia cardaca congestiva.
Contudo, se a causa destas alteraes for
a hipoalbuminemia, no se pode assumir
que haja aumento do volume intravascu-
lar. De facto, o aumento de peso dirio
est normalmente associado ao aumento
do LIV, excepto se h hipoalbuminemia,
obstruo venosa ou desenvolvimento de
terceiro espao, como a ocluso ou isque-
mia intestinal.
2.2.1. CORRECO DE DISTRBIOS
HIDROELECTROLTICOS
Volume
doente que est em dieta zero prolonga-
da deve ser feito o balano hdrico dirio e
devem ser repostos a gua e electrlitos per-
didos.
Na doente que no tem alteraes da funo
renal nem perturbaes do metabolismo da
gua ou dos electrlitos, recomenda-se a
administrao diria de 2 ml/kg/h de soro
polielectroltico.
Se a doente tem perdas gstricas, estas de-
vem ser substitudas, alm do volume de
manuteno.
Se a doente tem perda de volume por febre
ou hiperventilao, a reposio feita com
dextrose a 5%.
Se a causa a diarreia ou a drenagem gs-
trica, a reposio faz-se com cloreto de s-
dio 9%.
Hipo e hipernatremia
O sdio srico refecte o volume total de
gua e no o sdio total.
Na maioria dos casos a hiponatremia re-
presenta um excesso relativo de gua e a
correco faz-se por restrio de gua. S
nos casos em que coexiste hiponatremia e
depleo de volume que h necessidade
de repor sdio e volume, o que habitual-
mente se faz por administrao de cloreto
de sdio a 9%.
S h indicao para tratamento da hipo-
natremia, com reposio de sdio e inde-
pendentemente do estado do LEC e da
causa, se houver clnica. A hiponatremia
manifesta-se por nuseas, vmitos, convul-
ses, alteraes do estado de conscincia
e coma. Este quadro implica, habitualmen-
te, valores de sdio inferiores a 125 mEq/l,
e requer correco rpida dos valores de
natremia. Usa-se o cloreto de sdio hiper-
tnico a 3%. Para calcular a quantidade de
sdio a administrar usa-se a frmula descri-
ta no quadro 7.
A hiponatremia pode ser uma complicao
da histeroscopia cirrgica, por absoro in-
tra-operatria de quantidades signifcativas
de lquido de irrigao.
A hipernatremia uniformemente hipe-
rosmolar e acontece por perda de gua ou
por excessiva administrao de solues
salinas. Valores de natremia superiores a
160 mEq podem associar-se a sintomas
de letargia, astenia, podendo evoluir para
fasciculaes, convulses e coma. Nestas
situaes, deve ser feita perfuso de 2-3
l de dextrose a 5% e administrado furose-
mido, de forma a obter um dbito urinrio
de 10-20 ml/min. Se no h clnica, deve ser
estimado o dfce de volume e a correco
pode ser programada para 24-48 h. A fr-
mula a utilizar para determinar o dfce de
gua est no quadro 7.
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Captulo 53
Hipo e hipercaliemia
As alteraes na caliemia so frequentes e
importantes pela importncia que este io
tem na manuteno do potencial transmem-
branar da fbra muscular cardaca. Como s
2% do potssio extracelular, pequenas al-
teraes na concentrao do potssio refec-
tem grandes modifcaes no potssio total.
As causas mais frequentes de hipocaliemia
no doente cirrgico so as perdas digestivas
e a administrao de diurticos. Todos os
diurticos, excepto a espironolactona, tria-
metereno e amiloride promovem a elimina-
o de potssio. Manifesta-se por fraqueza,
ileus, cibras e risco de arritmia cardaca. A
hipocaliemia inferior a 2 mEq/l requer trata-
mento urgente: 20 mEq em 100 cc de clore-
to de sdio a perfundir em 1 h. As hipoca-
liemias no graves podem ser tratadas com
correco da causa e reposio endovenosa,
usando 40 mEq em 1.000 cc de soro fsiol-
gico (mximo 60-80 mEq/l). A utilizao de
concentraes superiores pode tambm ser
cardiotxica, e raramente so necessrios
mais do que 120-160 mEq/dia para corrigir
hipocaliemia.
A causa mais frequente de hipercaliemia
a insufcincia renal e a incapacidade para
eliminar a produo diria de potssio, a
destruio celular e tambm a mobilizao
de potssio do lquido intra para o extrace-
lular em situaes de acidemia. Pode haver
pseudo-hipercaliemia associada hemlise,
produzida pelo traumatismo mecnico na
puno venosa. Os sinais electrocardiogr-
fcos incluem ondas T pontiagudas, prolon-
gamento de PR e alargamento QRS. Valores
superiores a 6,5 mEq/l e alteraes no ECG
requerem tratamento imediato. Pode ser
utilizada 500 cc glicose a 10% com 15 U de
insulina, em perfuso rpida; 5-10 ml de glu-
conato de clcio a 10% e 1-2 ampolas de 50
ml de bicarbonato a 8,4%. O gluconato de
clcio e o bicarbonato revertem a aco do
potssio na fbra muscular. A diurese deve
ser forada com furosemido. Em situaes
de insufcincia renal pode ser necessria
dilise.
Hipo e hipercalcemia
Aproximadamente, 40% do clcio circula li-
gado protenas, mas a fraco livre que
activa. A calcemia refecte o clcio livre e li-
gado s protenas. A hipoalbuminemia afec-
ta a calcemia total de acordo com a seguinte
frmula: clcio corrigido mg/dl = clcio me-
dido + [(4 albumina g/dl) 0,8]. A hipocal-
cemia manifesta-se por cibras, parestesias,
sinal de Chevostek e de Trosseaux.
As doentes com hipocalcemia e hipoalbumi-
nemia esto normalmente assintomticas e
no requerem teraputica.
A hipocalcemia sintomtica pode ser tratada
com 10 ml de gluconato de clcio a 10%, por
via endovenosa, durante 15 min.
A hipercalcemia est normalmente asso-
ciada a aumento da reabsoro ssea por
leses secundrias e diminuio da elimina-
Quadro 7. Frmulas usadas na correco do distrbio hidroelectroltico
Dfce de gua (l) [(Na no plasma 140)/140] gua corporal total
gua corporal total 0,6 peso
Dfce de sdio (mEq/l) (140 Na actual) 0,6 gua corporal total
Dfce em potssio (mEq/l) (3,5 K actual) 0,4 peso
Clculo da taxa de infuso (ml/min) Infuso pretendida (g/kg/min) peso (kg)/
concentrao (g/ml)
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Cuidados pr-operatrios e ps-operatrios
o renal. Ao contrrio dos outros distrbios
electrolticos, raramente iatrognica. O
tratamento feito por hidratao e diurti-
co, associados a bifosfonatos: 2-3 l de soro
polielectroltico, furosemido endovenoso,
cido zoledrnico ou pamidronato de clcio
endovenoso. Pode haver necessidade de re-
petir o pamidronato.
Magnsio, fosfato
O magnsio tem mltiplas funes no orga-
nismo, em particular na funo neuromus-
cular. Apenas 1% est no lquido intersticial.
O metabolismo do magnsio depende do
sdio e do potssio. A hipomagnesiemia
mais comum do que a hipermagnesiemia,
e resulta de perdas gastrointestinais ou d-
fce alimentar. A clnica inespecfca. A re-
posio pode ser feita por via oral com 240
mg, 1-4/dia. Se houver valores inferiores a 1
mEq/l pode ser feita reposio endovenosa
com 4 g de magnsio em 50 ml de dextrose
a 5%, em 30 min.
A quase totalidade do fsforo est no osso
e espao intracelular, e apenas 1%, como
acontece com o magnsio, se encontra no
espao extracelular.
Os nveis de fsforo, clcio, magnsio e po-
tssio devem ser monitorizados em conjun-
to porque os seus metabolismos interagem.
Tambm a clnica da hipofosfatemia ines-
pecfca, e apenas o nvel de fsforo inferior
a 1 mEq/l requer teraputica endovenosa.
Deve tratar-se com 2,5-5 mg/dl/kg de fsfo-
ro elementar, administrado em 6 h.
Equilbrio cido-base
Existem diversos sistemas tampo que per-
mitem a manuteno do equilbrio cido-
-base no organismo, apesar do desenrolar
constante de processos metablicos produ-
tores de carga cida.
O sistema mais importante e, tambm mais
facilmente mensurvel, o equilbrio bicar-
bonato - cido carbnico. Este sistema tam-
po refecte-se nos nveis de bicarbonato
no plasma e na tenso de CO
2
, que est em
equilbrio com o cido carbnico no plas-
ma. Alteraes nos valores de cada um dos
elementos deste sistema tampo refectem
alteraes no equilbrio cido-base.
Alteraes na tenso do CO
2
(Pco
2
) refectem
quer uma alterao primria respiratria
(hiper ou hipoventilao) e consequentes
distrbios respiratrios no equilbrio ci-
do-base, quer uma tentativa respiratria de
compensar alteraes na concentrao sri-
ca de bicarbonato (distrbio metablico).
A hiperventilao, como causa primria,
resulta na diminuio da Pco
2
no sangue
e alcalemia respiratria. A hipoventilao,
como causa primria, resulta na subida da
Pco
2
e produo de acidemia respiratria.
Por outro lado, quando a causa primria
no respiratria, h uma tentativa ven-
tilatria de manter o pH, que pode ser de
hipo ou hiperventilao, criando assim al-
teraes compensatrias na Pco
2
. Assim,
avaliando o pH e as alteraes na Pco
2
e a
concentrao do bicarbonato, habitual-
mente possvel distinguir acidemia e alca-
lemia respiratria primria, bem com a sua
durao, dos fenmenos de compensao
secundria (Quadro 8).
Alteraes primrias na concentrao de
bicarbonato refectem fenmenos menos
bvios que as alteraes pulmonares pri-
mrias.
A acidose metablica defnida como a
diminuio da concentrao do bicarbo-
nato, que surge como uma causa primria
ou mecanismo compensatrio de distrbio
metablico.
O primeiro passo na avaliao da acidose
metablica primria a avaliao dos elec-
trlitos sricos e o clculo do anion-gap. A
frmula do anion-gap utilizando os electr-
litos a seguinte: anion-gap = (Na) (Cl

+
HCO
3

). Um anion-gap normal tem valores

de 10-14 mEq/l. As causas de acidose meta-
blica em funo do valor do anion-gap es-
to no quadro 9.
O segundo passo a avaliao da efccia
da resposta ventilatria compensadora. O
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Captulo 53
mecanismo esperado a hiperventilao
com diminuio da Pco
2
, reduzindo os efei-
tos nefastos do HCO
3
.
A frmula utilizada para determinar a res-
posta respiratria esperada para a acidose
metablica : Pco
2
esperada = 1,5 (HCO
3

actual) + 8 ( 2). Nas doentes nas quais os
nveis de Pco
2
descem abaixo do esperado
deve-se pensar que h um segunda causa
para o distrbio (alcalose respiratria). Nas
doentes nas quais a Pco
2
est mais elevada
do que o esperado, deve-se pensar numa
patologia respiratria, que no permite a
compensao (acidose respiratria alm do
distrbio metablico).
O tratamento da acidose metablica depen-
de da causa. Habitualmente o tratamento da
causa sufciente. Nas doentes com HCO
3

<
10 mEq/l ou pH < 7,2, sobretudo se h hipo-
tenso e se espera agravamento do proble-
ma de base, deve ser considerada a terapia
com bicarbonato. A terapia com bicarbona-
to deve ser ponderada dado o risco terico
de agravar transitoriamente o pH do lquido
cefalorraqudeo, induzir sobrecarga de lqui-
do ou induzir alcalose metablica (rebound).
A alcalose metablica est mais frequente-
mente associada a hipovolemia: a reabsor-
o de sdio pelo rim arrasta a reabsoro
de HCO
3

. A resoluo da situao passa pela

Quadro 8. Distrbio do equilbrio cido-base
Distrbio cido-base Episdio inicial Episdio compensao Alterao no H
+
e pH
Acidose metablica HCO
3

Pco
2
H
+
e pH
Alcalose metablica HCO
3

Pco
2
mnima e s com
HCO
3

acentuada
H
+
e pH
Acidose respiratria
Aguda
Crnica
Pco
2
Pco
2
HCO
3

ligeira
HCO
3

importante
H
+
e pH
H
+
e pH
Alcalose respiratria Pco
2
HCO
3

H
+
e pH
Adaptada de Te Lindes
7
.
Quadro 9. Causa do distrbio cido-base em funo do anion-gap
Anion-gap elevado Anion-gap normal Anion-gap normal com
hipercaliemia
Falncia renal Necrose tubular aguda Falncia renal inicial
Cetoacidose Diarreia Hidronefrose
Acidose lctica Acidose ps-hipocapnia
Derivao urinria
Inibidores da anidrase carbnica
Adio de HCL
Toxicidade sulfrica
Adaptado de Practical Gynecological Oncologic
3
.
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Cuidados pr-operatrios e ps-operatrios
reposio da volemia. O soluto a utilizar na
reposio da volemia depende do valor do
cloro na urina. As doentes que eliminam
baixas quantidades de cloro tiveram prova-
velmente elevadas drenagens gstricas ou
vmitos ou terapia diurtica, e pode ser feita
teraputica com soro fsiolgico. As doentes
com elevada excreo da urina (> 15 mEq)
no respondem a esta teraputica e deve ser
tratada a doena de base.
2.3. NUTRIO
A nutrio do doente cirrgico um compo-
nente essencial do suporte perioperatrio. A
maioria das doentes submetidas a procedi-
mentos cirrgicos apresentam reservas nu-
tricionais sufcientes para tolerar um curto
perodo de jejum e catabolismo. No entan-
to, alguns indivduos necessitam de suporte
nutricional, principalmente aqueles que so
submetidos a grande traumatismo cirrgico
ou apresentam infeco ou caquexia, rela-
cionada com doena maligna.
As doentes com carcinoma do ovrio avan-
ado tm prevalncia mais alta de malnutri-
o, em relao aos outros cancros gineco-
lgicos.
A nutrio adequada mantm o metabolis-
mo basal, a cicatrizao da ferida operat-
ria e a resposta imunolgica. Donato
2
et al.,
num trabalho com 104 doentes com cancro
do ovrio submetidas a cirurgia intestinal,
relacionaram as complicaes infecciosas
com a proteinemia pr-operatria e perda
de peso, e por outro lado no encontraram
relao com a extenso da cirurgia de redu-
o tumoral, nem com nmero de anasto-
moses intestinais.
A doente que foi submetida a cirurgia gine-
colgica no complicada pode retomar ali-
mentao oral no primeiro dia de ps-ope-
ratrio. importante avaliar o abdmen, o
peristaltismo intestinal e averiguar se a do-
ente est ou no nauseada. H uma reviso
Cochrane de 2007 que comparou o incio de
alimentao oral com comida ou fuidos nas
primeiras 24 h, com o incio tardio, depois
das 24 h ou aps restabelecimento do peris-
taltismo intestinal, em doentes submetidas a
cirurgia ginecolgica major. Concluram que
o incio precoce seguro e associado a inter-
namento mais curto, ainda que com maior
risco de produzir nuseas
18
.
As doentes que so submetidas a cirurgia
com extenso envolvimento intestinal po-
dem benefciar de alimentao parenteral
pr- e ps-operatria.
A deciso de iniciar alimentao parentrica
deve ser baseada no nmero de dias de die-
ta zero, que se supe serem necessrios, e
aquela deve ser iniciada antes que acontea
qualquer deteriorao do estado nutricio-
nal. Deve ter-se em conta, no entanto, que
a alimentao enteral sempre prefervel
por proteger a doente de complicaes gas-
trointestinais, hemorrgicas e infecciosas
19
. A
alimentao parenteral requer habitualmen-
te a colocao de cateter venoso central. H
um estudo realizado em doentes ps-cirr-
gicos que mostrou que os riscos associados
alimentao parenteral s so excedidos
pelos benefcios, se a alimentao se manti-
ver por via parentrica mais do que 14 dias
20
.
No entanto, a maioria dos autores preconiza
a via parenteral no ps--operatrio, se a via
oral ou enteral no puder ser utilizada du-
rante 7-10 dias
21,22
.
O clculo das necessidades calricas indivi-
duais deve ter em conta o peso, a altura, a
idade e a condio clnica do doente, sen-
do que os indivduos mais altos e em pior
condio clnica tem maiores necessidades,
enquanto os obesos e idosos tem menor
necessidade calrica. De um modo geral,
estima-se que as necessidades calricas so
de 35 kcal/kg/dia e de 1 g/kg/dia de prote-
nas. Se a doente estava malnutrida ou h au-
mento do metabolismo basal, por exemplo
por infeco, o aporte calrico pode ser 45
kcal/kg peso e o aporte de protenas ser de
1,5 g/kg/dia de protenas. A doente obesa
pode ter um aporte calrico de apenas 25
kcal/kg/dia.
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Captulo 53
2.4. COMPLICAES NO PS-OPERATRIO
No perioperatrio fundamental que sejam
defnidos os cuidados especfcos do proce-
dimento cirrgico. Deve ser dada indicao
sobre a monitorizao dos sinais vitais, a ne-
cessidade de imobilizao e a dieta.
Os sinais que obrigam a contactar o mdico
so: hipotenso, taquicardia, taquipneia, di-
minuio do dbito urinrio e febre.
2.4.1. CHOQUE HEMORRGICO
A monitorizao dos sinais vitais com ava-
liao da TA, frequncia cardaca (FC) e
respiratria (FR) e do dbito urinrio vo
permitir o diagnstico precoce de choque
hipovolmico.
Choque defnido como uma sndrome cl-
nica em que a doente mostra sinais de hipo-
-perfuso de rgos vitais, incluindo oligria
e alteraes de conscincia. No so usados
valores absolutos para defnio de choque,
mas h uma diminuio substancial da TA.
A doente deve ter um dbito urinrio de 0,5
ml/kg/dia. A TA, FC e FR, o dbito urinrio e
o estado de conscincia sofrem evoluo em
funo da quantidade de sangue perdido
(Quadro 10).
A clnica do choque muito varivel em fun-
o do volume total e por unidade de tempo,
de sangue perdido. O valor da hemoglobina
e o hematcrito no refectem a volemia, e os
doentes podem estar euvolmicos, hipovol-
micos ou hipervolmicos. H trabalhos que
mostraram que h uma subida do hemat-
crito de 5% nas primeiras horas aps cirurgia,
por incapacidade de correco do volume de
plasma de acordo com o sangue perdido.
O choque hipovolmico tratado com repo-
sio de cristalides ou colides. As solues
cristalides contm acares e electrlitos
(Quadro 11). As solues colides incluem
a albumina, as solues de amido e as so-
lues de gelatina. As principais diferenas
entre os tipos de colides advm dos efeitos
colaterais associados, sendo as perturbaes
da coagulao mais frequentes nas solues
de amido e as reaces anaflcticas mais fre-
quentes nas solues de gelatina. A albumi-
na um derivado do sangue, mas est isenta
de risco de transmisso de infeces virusais.
O tratamento com cristalides ou colides
permite melhorar o volume de ejeco ven-
tricular e dbito cardaco, assegurando a
perfuso adequada dos rgos vitais. No h
evidncia cientfca de que os colides sejam
melhores que os cristalides para este fm.
A melhor evidncia disponvel em relao a
essa questo advm do estudo Saline versus
albumin fuid evaluation (SAFE). um estudo
clnico, prospectivo, controlado, randomizado
e duplamente cego, que comparou a adminis-
trao de soluo de albumina humana 4%
Quadro 10. Choque
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Volume perdido < 750 ml
< 15%
750-1.500 ml
15-30%
1.500-2.000 ml
30-40%
> 2.000 ml
> 40%
FC < 100 > 100 > 120 > 140
TA Normal Normal TA mdia < 60 mmHg
FR 14-20 20-30 30-40 > 35
Debito urinrio ml/h > 30 20-30 5-15 Anria
Estado conscincia Normal Ansiosa Confusa Letargia S
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Cuidados pr-operatrios e ps-operatrios
com soluo salina de cloreto de sdio 0,9%,
em 7.000 pacientes graves que necessitavam
de ressuscitao volmica. Os resultados mos-
traram mortalidade idntica nos pacientes
que receberam albumina ou soluo salina.
Os colides esto indicados depois de terem
sido transfundidas quantidades importan-
tes de cristalides e, em primeira linha, nas
situaes de baixa presso onctica, que se
estima atravs da albuminemia.
As doentes com perda signifcativa de pro-
tenas por ascite neoplsica precisam de
colides numa fase precoce da reposio de
volume. Por outro lado, tendo em conta que
a distribuio do lquido extracelular de
dois teros no espao intersticial e um ter-
o no intravascular, em 24 h de perfuso de
cristalides, dois teros do volume vai estar
no espao intersticial e apenas um tero no
espao intravascular. A relao cristalides/
colides deve, assim, ser dois teros e um
tero. Os colides perfundidos no devem
exceder 30 ml/kg/dia, dado o risco acrescido
de alteraes da coagulao, sobrecarga de
volume e hipoproteinemia por diluio.
A transfuso de glbulos vermelhos habitu-
almente necessria quando a perda de san-
gue foi superior a 20-30% da volemia mas,
mesmo neste caso, a correco da volemia
comea por cristalides. Apesar do valor da
hemoglobina ser o principal determinante
da adequada oxigenao dos tecidos, a oxi-
genao permanece sufciente com valores
baixos de hemoglobina (> 7 g/dl), desde que
o dbito cardaco seja mantido. Para perdas
de sangue superiores a 30-40% do volume
inicial, estes mecanismos de compensao
comeam a falhar (Quadro 12).
O volume de cristalides a perfundir em re-
lao ao volume de sangue perdido de 3
para 1; a relao de 1 para 1 se se trata de
colides.
2.4.2. INSUFICINCIA RESPIRATRIA
Apesar da proflaxia dos acidentes tromboem-
blicos, a trombose venosa profunda e a trom-
boembolia pulmonar so causa frequente de
morbilidade e mortalidade associadas a cirur-
gia ginecolgica. necessrio monitorizar.
A confrmao faz-se pela realizao de cin-
tigrama de V/P ou angiotomografa compu-
tarizada (angio-TC) torcica.
O tratamento mais frequentemente feito
com HBPM em dose teraputica (2 mg/kg,
para a enoxaparina).
Quadro 11. Composio do LEC e dos principais cristalides
Caties* Anies*
Na K Ca Mg Cl HCO
3
Osmolaridade
LEC 142 4 5 3 103 27 280-310
Lactato ringer 130 4 3 - 109 28

273
NaCl a 9% 154 - - - 154 - 308
D5 com NaCl a 4,5% 77 - - - 77 - 407
D5 simples - - - - - - 253
NaCl a 3% 513 - - - 513 - 1.026
Polielectroltico 140 4 2,5 1 127 304
*Electrlitos em mEq/l.

Presente na soluo como lactato que se converte em bicarbonato

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Captulo 53
2.4.3. INFECO NO PS-OPERATRIO
frequente a febre no ps-operatrio na do-
ente submetida a cirurgia ginecolgica. Nas
primeiras 48 h, a febre no est normalmente
associada a infeco (Quadro 13) e, regra ge-
ral, sufciente fazer exame fsico doente.
medida que passa o tempo em relao
cirurgia, aumenta a gravidade do quadro
etiolgico subjacente.
Se a doente tiver quadro de spsis so obriga-
trias as culturas de sangue e urina. De outro
modo, so mais importantes a avaliao da
ferida operatria, a identifcao de infeco
respiratria e a pesquisa de infeco urinria.
Se houver exsudado na ferida operatria,
esta deve ser explorada para excluir infeco
e deiscncia e deve ser feito exame plvico,
para excluir abcesso da cpula.
Na febre tardia, deve ser pedida ecografa ou
TC abdomino-plvica para excluir abcesso
plvico, trombose, leso do urter ou deis-
cncia de anastomose intestinal, se existir.
Na maioria das infeces no ps-operatrio,
o antibitico deve ser endovenoso at 48 h
aps a febre terminar e depois continuado
por via oral (Quadro 14).
2.4.4. ILEUS E OBSTRUO INTESTINAL
No ps-operatrio so frequentes as nu-
seas, vmitos, dor e distenso abdominal.
A retoma da funo intestinal normal
depende do tipo e extenso da cirurgia
realizada, mas tambm influenciada pe-
los antecedentes da doente, cirurgias pr-
vias e coexistncia de outras patologias
como a diabetes. O recurso a analgsicos
opiides e o desequilbrio hidroelectrol-
tico com hipocaliemia so causas de ileus
paraltico.
fundamental o diagnstico diferencial
entre ileus e obstruo (Quadro 15). Em
ambos os casos a radiografa do abdmen
pode ser normal nas primeiras 48 h, mas
pode ser importante a comparao de pe-
lculas seriadas. Pode ser necessria uma TC
abdomino-plvica para determinar o nvel
de obstruo e a causa desta. O abcesso
plvico pode ser a causa do ileus. O trata-
mento obriga habitualmente a colocao
de sonda nasogstrica e a correco hidro-
electroltica. Podem ser colocados enemas.
Se h obstruo necessrio proceder a ex-
plorao cirrgica.
Quadro 12. Teraputica com substitutos do sangue
Componente Dose/volume Indicao
Glbulos vermelhos 1 U = 250-300 cc, Hb 1 g/dl e Hct 3% Hb < 8 g/dl
Perda > 30% da volemia*
Plaquetas 8-10 U, 10 000 plaquetas < 50.000, se contagem normal em
pr-operatrio e hemorragia activa
< 20.000 se contagem baixa
em pr-operatrio
Plasma fresco 1 U = 225 ml tem 200 U dos factores
VIII e V e outros factores
Hemorragia por dfce de factores, como
insufcincia heptica ou perda hemtica
macia
Crioprecipitados 15 ml tem 80 U de factor VIII e 150 mg
de fbrinognio
Doena de Von Willebrand, perda
hemtica macia
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*Volemia total = 75 cc/kg peso.
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0
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Cuidados pr-operatrios e ps-operatrios
Bibliografa
1. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, et al. Relationship
between the duration of the preoperative smoke-free
period and the incidence of postoperative pulmo-
nary complications after pulmonary surgery. Chest.
2001;120:705-10.
2. Brown CL. Perioperative care. In: Barakat RR, Bev-
ers MW, Gershenson DM, et al., eds. Handbook of
gynecologic oncology. London: Martin Dunitz;
2003. p. 115.
3. Marklam SM, Rock JA. Preoperative care. In: Rock
JA, Jones HW, eds. Te Lindes. Operative gynecology.
10
th
ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins;
2008. p. 113.
Quadro 13. Diagnstico da infeco no ps-operatrio
Tempo aps cirurgia Diagnstico diferencial
0-4 h Atelectasia, pneumonia por aspirao, trombofebite
2-7 dias Infeco respiratria, infeco da ferida operatria, pneumonia nosocomial
7-21 dias Abcesso plvico, leso do ureter, deiscncia de anastomose intestinal, abcesso
da cpula vaginal
Quadro 14. Escolha do antibitico na infeco no ps-operatrio
Local da infeco Agentes comuns Antibioterapia emprica
Ferida operatria Staphylococci,
Pneumococci
Cefazolina ou vancomicina
Infeco urinria Gram-negativos
Enterococci
Cefazolina, ciprofoxacina, trimetoprim/
sulfametoxazol
Pneumonia Gram-negativos Ticarcilina + cido clavulnico, ciprofoxacina
Abcesso intra-abdominal
ou pneumonia
Gram-negativos entricos
e anaerbios
Cefotetan, imipenem, ampicilina +
gentamicina, metronidazol
Adaptado de Gynecologic oncology
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Quadro 15. Ileus e obstruo ps-operatria
Ileus Obstruo
Tempo aps cirurgia 48-72 h 5-7 dias
Sintomas Dor constante, da distenso Clicas
Exame fsico
Distenso abdominal e ausncia de
rudos intestinais
Distenso abdominal e rudos
intestinais aumentados
Radiografa
Distenso de ansas de delgado e
clon; ar no recto
Distenso de ansas de delgado e
clon; sem ar no recto
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g
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1
0
622
Captulo 53
4. Vessey MP, McPherson K, Villard-Mackintosh L, et al.
Oral contraceptives and breast cancer: latest fndings
in a large cohort study. Br J Cancer. 1989;59:613-7.
5. Daniel NG, Goulet J, Bergeron M, et al. Antiplate-
let drugs: is there a surgical risk? J Can Dent Assoc.
2002;68:683-7.
6. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative test-
ing: a systematic review of the evidence. Health Tech-
nol Assess. 1997;1:i-iv;1-62.
7. Duncan A, Horowitz IR, Kalassian K. Postanesthesia
and postoperative care. In: Rock JA, Jones HW, eds. Te
Lindes. Operative gynecology. Philadelphia: Lippin-
cott Williams & Wilkins; 2008. p. 133.
8. Smith MI, Lee RM, Skootsky SA. Preoperative evalua-
tion, medical management and critical care. In: Berek JS,
Hacker NF, eds. Practical gynecologic oncology. Phila-
delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 669.
9. Krivak TC, Zorn KK. Venous thromboembolism in obstet-
rics and gynecology. Obstet Gynecol. 2007;109:761-77.
10. Clarke-Pearson DL, Synan IS, Dodge R, et al. A randomized
trial of low-dose heparin and intermittent pneumatic calf
compression for the prevention of deep venous throm-
bosis after gynecologic oncology surgery. Am J Obstet
Gynecol. 1993;168:1146-53; discussion 1153-4.
11. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous
thromboembolism. Chest. 2001;119(Suppl):132-75.
12. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of ve-
nous thromboembolism: the Seventh ACCP Confer-
ence on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Chest. 2004;126(Suppl):338-400.
13. Guenaga KK, Matos D, Wille-Jorgensen P. Mechanical
bowel preparation for elective colorectal surgery. Co-
chrane Database Syst Rev. 2009;CD001544.
14. Warfeld CA, Kahn CH. Acute pain management. Pro-
grams in US hospitals and experiences and attitudes
among US adults. Anesthesiology. 1995;83:1090-4.
15. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, et al. Postoperative
pain experience: results from a national survey sug-
gest postoperative pain continues to be underman-
aged. Anesth Analg. 2003;97:534-40, table of con-
tents.
16. Practice guidelines for acute pain management in
the perioperative setting: an updated report by
the American Society of Anesthesiologists Task
Force on Acute Pain Management. Anesthesiology.
2004;100:1573-81.
17. Walder B, Schafer M, Henzi I, et al. Efcacy and safety
of patient-controlled opioid analgesia for acute post-
operative pain. A quantitative systematic review. Acta
Anaesthesiol Scand. 2001;45:795-804.
18. Charoenkwan K, Phillipson G, Vutyavanich T. Early ver-
sus delayed (traditional) oral fuids and food for reduc-
ing complications after major abdominal gynaecologic
surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007;CD004508.
19. Souba WW. Nutritional support. N Engl J Med.
1997;336:41-8.
20. Sandstrom R, Drott C, Hyltander A, et al. The efect of
postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome
following major surgery evaluated in a randomized
study. Ann Surg. 1993;217:185-95.
21. Schattner MA, Shike M. Nutrition and TPN. In: BaraKat
RR, Bevers MW, Hoskins WJ, eds. Handbook of gyneco-
logic oncology. London: Martin Dunitz; 2003. p. 135.
22. Heber D. Nutritional therapy. In: Berek JS, Hacker NF,
eds. Practical gynecologic oncology. Philadelphia: Lip-
pincott Williams & Wilkins; 2005. p. 715.
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