(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2007; 54: 265-267)

EDITORIAL

Enfermera de Anestesia en Espaa: una verdad incmoda o la caja de los truenos?

En este nmero de la Revista se publica un artculo de Mata et al.1 que suscitar polmica respecto al papel que debe jugar la enfermera en nuestra especialidad. Estos autores presentan los resultados de una experiencia asistencial, iniciada hace algunos aos en el Hospital Son Lltzer de Palma de Mallorca, de apoyo de enfermera en la consulta preanestsica. Los autores demuestran la eficacia de este modelo tanto por reduccin de carga asistencial de los anestesilogos como de seguridad para los pacientes en trminos de suspensiones quirrgicas. Tras aplicar un protocolo de estratificacin de pacientes realizado por la enfermera en la consulta preanestsica, un 28,6% de pacientes fueron programados para ciruga sin ser visitados por un anestesilogo. Esto supuso, aproximadamente, el ahorro de medio anestesilogo al ao. Los firmantes de esta editorial somos conscientes que dentro de nuestro colectivo el tema de la enfermera de anestesia provoca reacciones contrarias, pero debemos actuar con sentido profesional y visin de futuro para responder a los retos que la sociedad nos exige. No cabe un anlisis objetivo mientras persista el temor que la enfermera puede ocupar nuestro trabajo o que se rebaja la consideracin de nuestra actuacin mdica. Antes de exponer nuestros razonamientos, conviene reafirmar que la anestesia es la prctica de la medicina. Por tanto, la colaboracin de profesionales no mdicos con los anestesilogos, bajo el concepto de trabajo en equipo, tiene tres niveles, de menor a mayor capacitacin: a. La realizacin de tareas que son competencias propias de la enfermera (preparacin del paciente, del equipamiento y de los frmacos). b. Dar ayuda experta en las situaciones de riesgo o crticas que se producen durante la anestesia y el postoperatorio. c. La delegacin de funciones, previamente establecidas, que son responsabilidad del anestesilogo. Para dilucidar este tema vamos a dar nuestros argumentos respondiendo a la formulacin de cuatro preguntas: 1- Es necesario que la enfermera asuma tareas que actualmente realizan los anestesilogos en Espaa? Desde nuestro punto de vista la respuesta es afirmativa. Hay dos razones de peso. La primera est relacionada con la creciente complejidad de los pacientes y del proceso perioperatorio, todo lo cual requiere una mayor cantidad de tareas, algunas de las cuales son competencia de la enfermera. Adems, todo ello precisa an ms que los anestesilogos dispongan de una ayuda experta. Est demostrado que cuando se dispone de esta ayuda se reduce significativamente el riesgo de complicaciones graves relacionadas con la anestesia2. La segunda razn se fundamenta en la evidente falta de especialistas mdicos que no permite afrontar la actividad anestesiolgica que est demandando la sociedad. Aunque este fenmeno es universal3, en Espaa ya hace aos se aler7

t de ello4. En el ao 2000, los jefes de servicio de los hospitales pblicos de Catalua denunciaron la dificultad para contratar anestesilogos5. La encuesta ANESCAT6, realizada en Catalua en el ao 2003 por la Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor (SCARDT), as como el reciente informe presentado por el Ministerio de Sanidad y Consumo a las Comunidades Autnomas sobre la Oferta y necesidad de mdicos especialistas en Espaa (2006-2030)7, demuestran claramente la precariedad actual de anestesilogos que se prev va a persistir en los prximos 15 aos. El informe del Ministerio, aunque extiende la falta de especialistas a otras especialidades mdicas, sita la Anestesiologa y Reanimacin en la peor situacin. Actualmente, este dficit se est compensando con un incremento importante de la jornada de trabajo de los anestesilogos y de forma oculta con la entrada de anestesistas de otros pases, no siempre en situaciones de legalidad ni de acreditacin de su capacitacin. La encuesta ANESCAT demostr que anualmente el 9% de la poblacin catalana reciba cuidados anestsicos por parte de anestesilogos. Una extrapolacin de esta cifra estima en ms de 4 millones de anestesias las realizadas anualmente en Espaa. La misma encuesta calcul la densidad de anestesilogos en Catalua de 12,7 por 100.000 habitantes. En el ao 1996 una encuesta similar realizada por la Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR)8 estim que ms del 13% de la poblacin francesa se anestesiaba y que se practicaron 8 millones de anestesias anualmente. Un estudio posterior de la SFAR 9 tambin demostr un dficit alarmante de especialistas a pesar de tener una tasa de 14,75 anestesilogos por 100.000 habitantes. Aunque esta tasa ms elevada en Francia se justifica porque en este pas una gran parte de la Medicina de Cuidados Intensivos es asumida por anestesilogos, sta se compensa en parte porque el modelo organizativo de la anestesia francesa se sustenta en un numeroso y cualificado cuerpo de enfermera de Anestesia y Reanimacin que reduce de forma considerable la carga asistencial de los especialistas mdicos. Un anlisis de estos6-9 y otros10 estudios plantea el siguiente escenario a corto plazo en Espaa: a. Un aumento global del nmero de anestesias debido al crecimiento de la poblacin y de las indicaciones quirrgicas, una mayor proporcin de pacientes de riesgo (por edad o comorbilidad) y por tanto de complejidad de las anestesias. b. Un aumento absoluto y relativo del nmero de anestesias a realizar fuera de las reas quirrgicas, fundamentalmente para la analgesia del parto y los procedimientos diagnsticos y teraputicos de tipo radiolgico y endoscpico. c. Una mayor dedicacin a actividades no anestsicas especialmente de cuidados crticos y tratamiento del dolor. d. Una carga asistencial per cpita muy por encima de lo que la aplicacin de las normativas europeas exige y una 265

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mayor presin de las urgencias que empeorar la calidad de las guardias. e. Una pirmide de edad de los anestesilogos con un pico en la franja entre los 45 y 55 aos que no va a poder ser sustituida con las nuevas entradas. 2- Es posible que personal de enfermera pueda asumir funciones relacionadas con la Anestesiologa? La respuesta es claramente afirmativa. En Europa slo hay tres pases en los que no existe una especializacin de enfermera de anestesia (Espaa, Grecia y Croacia)11. En el resto de pases, incluyendo Estados Unidos, existe una enfermera especializada que a nivel clnico puede tener tres modos de actuacin: a. Enfermera de anestesia que puede actuar de forma autnoma y sin presencia de anestesilogos, asumiendo la responsabilidad mdica los cirujanos o tambin anestesilogos. Esta situacin se da en algunos estados de Estados Unidos. b. Enfermera de anestesia que acta por delegacin de un anestesilogo con la presencia ms o menos cercana del mismo. Esto se da en bastantes pases europeos, como la citada Francia, Holanda o los pases escandinavos. c. Enfermera que colabora con el anestesilogo desempeando las tareas propias de la misma y dando ayuda experta. Esto se da en el resto de pases europeos. As pues, hay suficiente experiencia en muchos pases del mundo que ha demostrado que la enfermera puede realizar tareas muy especializadas relacionadas con la anestesia. Adems, en ninguno de los pases en los que existe una participacin de la enfermera los anestesilogos han perdido su prestigio, sino ms bien al contrario, y el problema de falta de anestesilogos tampoco se ha solucionado. En Espaa el acto anestsico se vincula a la presencia fsica del anestesilogo. As, el modelo organizativo de un quirfano un anestesilogo en Espaa ha calado tan hondo que ha creado jurisprudencia. Aunque esto tuvo sentido en tiempos pasados, que actualmente se siga manteniendo esta idea est lastrando a nuestra especialidad. Este modelo (1 quirfano, 1 anestesilogo) deber romperse bajo determinadas condiciones todava no existentes en nuestro pas. Pero tambin hemos de ser coherentes si aceptamos, en nuestra prctica clnica en el entorno de los cuidados crticos, que enfermera sin una especializacin acreditada est atendiendo, frecuentemente sin presencia de un anestesilogo, pacientes en situaciones muy graves, con soporte vital muy complejo y administrando frmacos, incluso anestsicos. 3- Se dan en Espaa las condiciones para realizar este cambio en el modelo organizativo de los anestesilogos? La respuesta es categricamente no, en la actualidad. Los obstculos surgen de nosotros mismos, de la enfermera y, como ya hemos citado, de la jurisprudencia existente. Por parte de los anestesilogos porque se ve con gran recelo la participacin de la enfermera y con preocupacin que esto pueda ser utilizado por los gerentes para reducir costos y suplir el dficit de anestesilogos. Sin embargo, la realidad es que cada vez ms, ante la presin asistencial, algunos anestesilogos apuestan por este cambio. El artcu266

lo publicado en el presente nmero de la Revista1 es un ejemplo tmido. Pero ya hay experiencias lideradas por anestesilogos que han ido bastante ms all, como la delegacin de funciones en la anestesia, que aunque pueden ser loables como iniciativa, a la vez, pueden ser muy peligrosas si no se establecen previamente unas condiciones adecuadas de reparto de trabajo y responsabilidad, como exponemos ms abajo. Por parte de la enfermera espaola, como estamento profesional, a nuestro modo de entender se presentan cuatro limitaciones: a. Una falta de motivacin y una actitud negativa a adquirir responsabilidades hacia la anestesia, probablemente de causa histrica. b. Una dependencia de la enfermera quirrgica que, por dedicacin y falta de recursos humanos, casi siempre considera secundarias las tareas relacionadas con la anestesia. Una encuesta publicada en la Revista11 demostr la baja colaboracin de la enfermera quirrgica con los anestesilogos. c. Una falta de desarrollo de las especialidades en enfermera, de forma que actualmente en el mbito de nuestra especialidad slo cabe la enfermera mdico-quirrgica12. d. Un modelo sanitario en el que la estructura mdica y de enfermera son paralelas en cuanto a jerarquizacin y funcin. Esto impide una actuacin, en forma de trabajo en equipo, con dependencia funcional de los servicios de Anestesiologa. Sin embargo, hay que citar el papel positivo que est jugando la Asociacin Espaola de Enfermera de Anestesia, Reanimacin y Teraputica del dolor (ASEEDAR-TD) con 20 aos de existencia y la organizacin de un congreso anual. Esta Asociacin, formada fundamentalmente por enfermera de base con experiencia prctica en el entorno de nuestra especialidad, ha puesto un gran empeo por defender la singularidad de la especialidad de enfermera de anestesia intentando obtener su reconocimiento a nivel ministerial 13 sin que, desgraciadamente, lo haya logrado. La ASEEDAR-TD tiene representacin en la Federacin Internacional de Enfermera de Anestesia y por parte de la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin (SEDAR) sera interesante buscar sinergias con ella. Por parte de la jurisprudencia, las sentencias avalan la organizacin en forma de un quirfano un anestesista. Adems, otras sentencias, como la relacionada con la retirada del catter epidural, han sido muy negativas14. Sin embargo, a partir de la entrada en vigor de la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (LOPS 44/2003, 21 de noviembre de 2003) ya se contempla el papel que la enfermera puede jugar en el mbito de nuestra especialidad. Concretamente, el artculo 9 dedicado a las Relaciones interprofesionales y trabajo en equipo, en su apartado 4, dice textualmente: Dentro de un equipo de profesionales, ser posible la delegacin de actuaciones, siempre y cuando estn previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las cuales dicha delegacin o distribucin de actuaciones pueda producirse. Condicin necesaria para la delegacin o distribucin es la capacidad para realizarlo por parte de quien recibe la delegacin, capacidad que
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debiera ser objetivable, siempre que fuera posible, con la oportuna acreditacin15. 4- Cules son los pasos que deberan darse y qu papel deben jugar las sociedades cientficas de los anestesilogos? Creemos que la SEDAR junto con las sociedades y delegaciones regionales deberan impulsar un debate interno y establecer una hoja de ruta para incorporar personal no mdico cualificado en el entorno de la Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, elevndola a las instancias polticas y legislativas. Si no hacemos esto con urgencia, los hechos consumados irn por delante de nosotros. Hemos de tomar la iniciativa de forma inteligente, entendiendo el papel que jugamos en la sociedad y que es una oportunidad para el progreso de la especialidad. Tenemos la gran suerte de poder aprender de lo bueno y de lo malo habido en los pases donde la participacin de la enfermera est plenamente consolidada. Es obvio que el camino no ser fcil, empezando por las reticencias existentes dentro de nuestro colectivo. Adems, la enfermera espaola parece no estar en sintona para jugar el papel que nuestra especialidad demanda de ella. En este sentido, podran haber alternativas a la enfermera, en caso de no llegar a un acuerdo. Esto es lo que est sucediendo en Gran Bretaa16 y Estados Unidos17, donde se est apostando ms por un modelo que integre Asistentes de anestesia con una formacin acadmica especfica de dos aos en anestesia sin necesidad de una formacin bsica de enfermera. Esto permite que la formacin est tutelada y controlada por los propios anestesilogos y evita las disfunciones jerrquicas con las direcciones de enfermera hospitalarias. Sea como fuere, consideramos que en la propuesta de un modelo organizativo que incorpore personal no mdico en un equipo de anestesia, como ha plasmado en un documento de consenso la SCARDT, deben exigirse cuatro condiciones mnimas que han de cumplirse simultneamente y que responden al articulado de la LOPS: a. Una formacin especfica, estructurada, con reconocimiento acadmico, tutelada por la Sociedad Cientfica (SEDAR) o sociedades regionales, con una duracin de 2 aos y con contenidos tericos y prcticos extensos. b. Que la organizacin del personal que acte dentro del equipo de trabajo de Anestesiologa dependa de los responsables de los Servicios de Anestesiologa y Reanimacin, los cuales debern contar con una supervisin de enfermera especfica de Anestesia. c. Que los responsables de los servicios de Anestesiologa han de ser quienes decidan qu funciones y en qu trminos pueden ser delegadas al personal de enfermera y quienes determinen las necesidades de recursos18. d. El compromiso por parte de las Administraciones sanitarias para exigir y velar para que las condiciones cualitativas y cuantitativas del modelo de trabajo en equipo de anestesia se cumplan en cualquier centro sanitario. El colectivo de anestesilogos debe liderar el proceso de cambio organizativo de la anestesia en Espaa. Nadie, mejor que nosotros, puede valorar los aspectos ms sutiles
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de nuestra actuacin mdica ni comprender el nivel de responsabilidad que asumimos. Y el camino hay que empezarlo si no queremos llegar a un punto en el que el cambio sea irreversible y fuera de nuestro control. J. Canet*, P. Monedero**
*Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. **Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
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