Ministerul Sntii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Obstetric i Ginecologie

ef catedr: d.h..m., profesor universitar - Valentin Friptu Conductorul grupei: doctor n medicin, confereniar universitar Mustea Ana

FOAIE DE OBSERVAIE A PARTURIENTEI I LUZEI

CURATOR:

Sazonov Olga
studenta anul IV, grupa 1416, Facultatea Medicin I

Chiinu 2011

1. Date de identificare
Nume i prenume: Popa Aliona Ion Vrsta: 26 ani Data naterii: 29.05.1985 Domiciliu: Chiinu, str. Gheorghe Madan 50, bloc 3, ap 16 Profesia: casnica Locul de munca: Data internrii: 11.10.2011 ora: 10 :00 Modul de transportare: transport personal Grupa sangvina: A(II) Rh +

2. Acuzele la internare i cauza internrii

Gravida (primipara), n a 42-a saptamina de gestatie , a fost internat la indreptarea ginecologului n legtur cu suspectie la sarcina supramaturata, suspectia la fat macrosom

3. Anamneza general
Boli extragenitale: pielonefrita cronica din copilarie, ultima recidiva la a 16-a saptamina de gestatie Boli genitale: eroziuni a colului uterin , herpes vaginal , sterilitate (2004-2009) Hepatit, TBC, HIV/SIDA neag. Se afla la evidenta medicului de la 16 februarie, cind a fost stabilita virsta sarcinii de 6-7 saptamini. A efectuat 7 vizite la medic in decursul perioadei de gestatie: 3 la medicul de familie si 4 la ginecolog. Conditiile de trai: satisfctoare. Factori nocivi: nu fumeaza, nu consuma alcool, droguri. Sotul- 30 ani, lipsa carorva boli somatice Funcia menstruala: menarha la vrsta de 13 ani, ciclul menstrual neregulat cu intirziere de 7 zile si mai mult, durata menstruaiei 3-4 zile, scurgeri moderate ,uneori dureroase (pentru atenuarea durerii lua no-spa)

4.Anamneza sexuala
Raporturi sexuale de la virsta de 19 ani. Casatorita de la virsta de 19 ani. Numarul de casatorii 1. Cuplul armonios, nu a consultat niciodata sexopatologul. Contraceptie 1 data pe parcursul a 2 ani, pacienta nu isi aminteste preparatul contraceptiv. 5.Antecedente obstetricale: - sarcini:1 - avorturi spontane:0 - avorturi artificiale:0 - nasteri:0

Evoluia sarcinii prezente:

Data primei zile a ultimei menstruaii 22.12.2010
2

Data primei adresri la ginecolog i termenul de sarcin stabilit 16.02.2011 termenul 6-7 sptmni. Data primei USG 16.02.2011 (termenul de 6-7 sptmni) Data primei micri fetale aproximativ 15-16 sptmni(data nu o tine minte) Evoluia sarcinii n I jumatate: n sptmna a16-a suferit de pielonefrita Evoluia sarcinii n a II-a jumatate: sarcina a evoluat fr complicaii. Concediu prenatal: ---Consultatia specialistilor: a fost consultata de medic stomatolog, cardiolog, neuropatolog, oftalmolog, ORL-ist.

6.Examenele de laborator pe parcursul sarcinii:

1.Grupa de snge i factorul Rh: A (II) Rh+ 2. Hemoglobina :(22.09.2011) 116g/l 3.Analiza urinei: Cantitatea Culoarea Transparenta Densitatea relativa Reactia Proteina Glucoza Er. Leuc. 22.09.2010 50 ml galbena transparenta 1015 acida 0,033g/l negativ 0 c/v 15-20 c/v

7. Starea prezent
Starea generala a pacientei satisfactoare Talia 167 cm Masa corporal 85 kg Adaosul ponderal pe parcursul sarcinii 15 kg Organele extragenitale : fr patologie vizibil.

8. Examenul obstetrical
1.Pelvimetria: DS 26cm N=25-26cm DC 28cm N=28-29cm DT 30cm N=30-32cm CE 19 cm N=20cm C. vera= CE 9cm=10cm

2.Rombul Michaelis forma regulat diametrul vertical 11cm diametrul orizontal 10cm 3.Indicele Soloviov 15 cm 4.Diametrul antero-posterior al craniului fetal cu pelvimetrul: 12,5cm 1,5cm (coeficientul de corecie a grosimii peretelui abdomonal)=11cm n norma nu depete 11,5cm 5.Dimensiunile uterului: FU 39cm CA 116cm

6.Palparea abdomenului (dup Leopold): Manevra I: ( aprecierea FU i precizarea polului fetal aflat n fundul uterin) Fundul uterin se palpeaza la nivelul jumtii distantei dintre apofiza xifoida i ombelic la nivelul cruia se identific o formaiune moale, de forma neregulat bazinul fatului. Manevra a II-a: (determinarea poziiei i prezentatiei fatului prin localizarea spatelui i a partilor mici fetale.) Din partea stng a gravidei se palpeaza o formaiune dur, neted spatele, iar n partea dreapta formaiuni mici, care se mic prile mici fetale. Manevra a III-a: (determinarea prii prezentate a ftului. n segmentul inferior al uterului se palpeaz un corp rotund i dur, uor mobil craniul fetal.) Manevra a IV-a: (aprecierea gradului de angajare a prii prezentate.) Degetele converg, deci craniul nu este fixat cu segmentul mic n strimtoarea superioara a pelvisului. Concluzie: Situsul ftului longitudinal, prezentaia craniana, poziia I. 7.Auscultatia BCF: frecvena 152 bti/min, ritmice, clare, care se auscult cu maxima intensitate n regiunea lateral pe dreapta abdomenului, subombilical (varietate anterioar). 8. Examenul organelor genitale externe: organele genitale externe snt bine dezvoltate; intrarea n vagin e liber; pilozitate de tip feminin; culoarea obinuit, lipsa ulceraiilor i eroziilor; 9. Examenul vaginal cu valve: vaginul este curat,mucoasa de culoare roz. Malformatii, tumori,stenozri nu se atest. Colul uterin este excentric ,lung, mobil, orificiul extern al colului uterin inchis, mucoasa exocervical de culoare violacee. Se atesta eliminari albicioase din orificiul extern al colului uterin. 10.Examenul vaginal digital: vaginul este lipsit de malformaii, stenoze sau tumori.Colul uterin nedilatat,excentric, lungimea peste 2cm, dur, mobil, promontoriul inaccesibil; punga amniotic i membranele intacte, la intrarea cu un deget (1 cm) in orficiul extern a colului uterin sunt depistate aderente. Partea prezenta cranian, capul mobil

9.Determinarea datei probabile a nasterii si a termenului de gestatie

Datele folosite pentru calcul Data Prima zi a 22.12.2010 ultimei menstruaii Prima adresare la 16.02.2011 ginecolog Examenul USG 16.02.2011 Prima micare a La 18 ftului saptamini Conform datelor obiective: IFU 39 cm CA 116cm ponderitatea probabila a fatului conform formulelor: Iacubov: m = (IFU+CA)100/4 = (39+116)100/4 = 3875 g; Bubliceco: m = M/20 = 85/20 = 4250 g; Lancove: m = (M+T+FU+CA)10 = (85+167+116+39)10 = 4070 g; Jordania: m = IFUCA = 116*39=4524 g; Jons: m = (IFU-11)155 = (39-11)155 = 4340 g; Data probabil a nasterii 22 septembrie 2011 5-12 octombrie 5-12 octombrie ---

Termenul sarcinii 40 saptamini 40 saptamini 40 saptamini ---

Media: m = (3875+4250+4070+4524+4340)/5 4211 g. 10. Diagnosticul

Sarcin cu termenul de 42 -43 saptamini , sarcin I, naterea I. Antecedente obstetricale agravate:----Antecedente ginecologice agravate: eroziuni ale colului uterin, sterilitate 5 ani I. Situatia fatului in uter: situs longitudinal, presentatie craniana, pozitie I, varietate anterioara. - factorii de risc majorat: sarcina supramaturata - planul de conduita a nasterii: per vias naturalis, cu profilaxia hipoxiei fatului si a probabilei hemoragii in nastere si post partum. Se indica somn obstetrical medicamentos pentru profilaxia hipotoniei uterine.

Planul de conduita a travaliului. Pacientei i s-a indicat administrarea de prostaglandine F2alfa pentru pregatirea colului uterin timp de 5 zile. Dupa a 2-a administrare a avut loc declansarea travaliului si s-a luat decizia de a conduce naterea per vias naturalis cu monitorizarea pulsului, tensiunii arteriale, BCF i profilaxia patologiilor posibile n perioada naterii. Gravidei i s-a explicat conduita naterii, riscurile i complicatiile posibile i pacienta a dat acord.

12. Descrierea evolurii naterii prezente A.Prima perioad de dilatare : 13.10.2011 ora 23.00 starea general a
parturientei este satisfctoare. TA = 120/80 mm Hg, Ps. 90 b/min; Contraciile uterine regulate, cu durata de 20 sec. ce se repeta la un interval de 5 min. (2 la 10 min); B.C.F. regulate, ritmice, clare, frecventa 135/min. Partea prezentat cranian; Membranele amniotice rupte la 6.00 pe 14.11.2011, lichid amniotic clar, cantitate moderata; B.Perioada a doua de expulzie a ftului: a nceput la ora 13.05 ; Dilatarea complet a colului uterin la ora 6.30 ; nceputul scremetelor la ora 7.00; Degajarea capului la ora 7.23 1.Naterea copilului: - Copilul s-a nscut la ora 7.23; - S-a aspirat coninutul din cavitatea bucal i nazal cu ajutorul unei sonde speciale. - Conform poziiei, versiunea extern a capului este cu faa ndreptat spre partea intern a coapsei stngi a mamei.
7

- Naterea centurii scapulare: nti s-a degajat mnua stng i centura scapular stng dup care, respectiv mnua i centura scapular dreapt. - Caracterizarea nou nscutului: fetita, vie, supramaturata,fr malformaii. - Aprecierea dup scorul Apgar-8 puncte la 1 min si 8 puncte la 5 min. 2.Prelucrarea cordonului ombilical: dup natere s-a aplicat pensa Koher la cca. 10cm de la ombilicul copilului, lsndu-le astfel cteva zeci de secunde , dup care poriunea mai jos de pensa s-a sectionat. Apoi iar la cca. 0,5 cm de la inelul ombilical a ftului cordonul se ligatureaz cu mtase dup care la circa 2,5 cm se secioneaz poriunea rmas, iar baza cordonului i pielea din jurul lui se badjoneaz cu sol. de permanganat de potasiu de 5 %. 3.Prima toalet a nou-nscutului: copilul a fost ters de surplusul de mas cazeoas, de resturile de snge, mucus, lichid amniotic de pe fa, cap, burt, spate, mini i picioare. Dup aceasta i s-a efectuat profilaxia gonoblenoreei prin aplicarea pe marginea liber a pleoapelor a unguentului Tetraciclina 1%; la fel i pe organele genitale externe. Toate acestea s-au efectuat pe peretele abdominal anterior al mamei, pastrindu-se lantul cald.. 4.Ponderitatea i dimensiunile copilului: - Masa = 3380 g. - Lungimea = 51 cm. - Perimetrul cranian = 34cm. - Perimetrul toracic = 33 cm.

C.Perioada de delivren si expilzie a placentei:

Placenta decolata complet, cu multiple pietrificatii. Volumul de snge pierdut = 250 ml. Dupa expulsia placentei, s-a efectuat profilaxia hemoragiei din perioada de lauzie, administrind 10 UI (2ml) de oxitocina i/m. Controlul cilor de natere cu valve: trauma cervicala de gradul 1(ruptura comisurii posterioare),a fost efectuata suturarea cu acordul pacientei: solutia anestetica: lidocaina 2% 10 ml, material de sutura catgut, tip de sutura neintrerupta. Observatia lauzei primele 2 ore post partum: acuze absente, temperatura corpului36,4, FR=20/min, puls=82, TA=120/80, uter dur, contractat, palpat la nivelul ombilicului,lohii moderate, mictiunea prezenta. Peste 2 ore luza a fost transportat n secia de luzie. Durata naterii: prima perioad 7 ore, 30 min, a doua perioad 23min, a treia perioad 10 min. Diagnosticul clinic definitiv: Sarcin cu termenul de 42 de sptmni, sarcin I, naterea I.

13. Perioada de luzie: Lauzia precoce(2-4ore)-evaluarea strii lauzei la intervalul de:

15min. -acuze absente; t=36,4C; FR=20/min; Ps=82; TA=120/80;
8

-consistenta uterului-dur,contractat;nivelul-ombilical;lohiile sangvinolente, moderate;mictiunea +. 120min. -acuze absente; t=36,6C; FR =18/min; Ps=80; TA=115/75; -consistenta uterului-dur,contractat;nivelul-ombilical;lohiile sangvinolente, moderate, mictiunea+ 14.10.2011 Starea general satisfctoare.Contiina clar. Acuze nu prezinta.Pulsul 84 b/min. T.A 120/80 mm Hg. Temperatura corpului 36,4C..Glandele mamare alpteaz copilul; la palpare sunt indolore, de consisten moale; la stoarcere curge colostru. Lactaia este normal. Uterul fundul uterin este amplasat la nivelul ombilicului. Contractibilitatea moderat.Lohiile sangvinolente, cantitatea eliminrilor e moderata.Miciunea liber, indolor, n cantiti moderate. Plaga perineala integra. Functia intestinala: scaunul lipseste, peristaltica prezenta.Edemele lipsesc. Indicaii: -masa 15 - Sorbifer 1x3 ori/zi per os - Ocitocin 1,0x 2ori/zi i/m

14. Epicriza
Internat pe data: 11.11.2011 Diagnosticul la internare: Sarcin supramaturata 42 saptamini. Sarcina I. Naterea I. Fat macrosom. A nscut: pe data 14.11.2011, ora 07.23 un copil fetita.. Scor Apgar: 8/8 puncte. Naterea fr complicaii. Durata naterii: prima perioad 7ore 30 min, a doua perioad 23 min, a treia perioad 10 min. Total 8 ore 3 min. Pierderea total de snge: 250 ml. Perioada de luzie fr complicaii.

Recomandaii:
1. Consultaia medicului de familie i ginecologului. 2. Regim sexual adecvat (cu abinerea pe un termen de mcar o lun) i alegerea corect a metodei de contracepie 3. Alimentaia natural a copilului (la sn), la cerere, cu alimenatarea inclusiv si in timpul noptii 4. Igiena personal adecvata si prelucrarea corecta a plagii. 5. Regim alimentar echilibrat, bogat n vitamine, minerale, n special bogate n fier, proteine. Evitarea conservelor, ciocolatei, boboaselor, cafelei, condimentelor, srii de buctrie, zahrului, alcoolului, grsimilor. 6. Baia nou-nascutului, impreuna cu soul, pentru a-i arta afeciune, dragoste si siguran. 7. Un copil e o floare ginga, dulce i firav, avei grija de el, iubii-l i nu uitai c el v unete cel mai mult!
9