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Uso de los recursos de telesalud para la calificacin de los procesos de solicitud, regulacin, respuesta y evaluacin de una Segunda Opinin

Formativa Autor: Carlos Andre Aita Introduccin Para fines de este curso utilizaremos la conceptuacin de la Ordenanza 2.546, del Ministerio de Salud Brasileo, publicada en 25 de octubre de 2011. Aunque esa ordenanza redefina y ample el Programa Nacional de Telesalud Brasil Redes, vlido para todos los niveles de atencin, este curso se concentrar en telesalud para la Atencin Primaria a la Salud (APS), que es la base del trabajo del Ncleo de Telesalud de Rio Grande do Sul, el Telesalud RS, que pertenece al Programa de Posgraduacin en Epidemiologa (PPGEPI), de la Facultad de Medicina (FAMED), de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS).

Las actividades de un Ncleo de Telesalud (NT) no se limitan a la prestacin de servicios o interacciones virtuales entre profesionales de salud. Para abarcar la totalidad de actividades-fin previstas en la legislacin vigente, existen varias actividades-medio y asociada a esas actividades hay toda una estructura transparente y compleja que involucra recursos humanos, equipamientos, aplicativos, estructura de red y espacios fsicos adecuados en todos los puntos de interaccin. Las pantallas siguientes detallarn la calificacin de los procesos de teleconsultoras y de Segunda Opinin Formativa.

Telesalud para APS Telesalud es el uso de las modernas tecnologas de la informacin y telecomunicaciones para actividades a distancia relacionadas a la salud en sus diversos niveles (primario, secundario y terciario), que posibilitan la interaccin entre profesionales de salud o entre estos y sus pacientes, as como el acceso remoto a recursos diagnsticos o hasta teraputicos (a travs de la robtica). Los ambientes virtuales de salud siguen el mismo paradigma de los ambientes reales, o sea, acciones dirigidas a la APS poseen mayor impacto y alcance poblacional, adems de menor costo que acciones direccionadas a los niveles secundario y terciario. La atencin terciaria se materializa a travs de la atencin hospitalaria, y la atencin secundaria, a travs de los ambulatorios y clnicas de especialidades. Como la APS orientar las actividades de este curso, su concepto ser expuesto ms detalladamente a continuacin.

Atencin Primaria en Salud La APS, vista como el primer nivel de atencin, es definida como la puerta de entrada de un sistema de salud (acceso de primer contacto), que se caracteriza, principalmente, por la longitudinalidad e integralidad de la atencin y la coordinacin de la asistencia dentro del propio sistema de salud, y puede contar con caractersticas complementarias como la orientacin familiar y comunitaria y la competencia cultural (Figura 1).

Atributos da Ateno Primria Sade Essenciais Acesso Longitudinalidade Integralidade Coordenao do cuidado
Figura 1 Cuadro de atributos de la Atencin Primaria a la Salud. Fuente: Starfield (1992).

Derivados Orientao familiar Orientao comunitria Competncia cultural

[Legendas da Figura 1] Atributos de la Atencin Primaria a la Salud. Esenciales Derivados Acceso Longitudinalidad Integralidad Coordinacin del cuidado Orientacin familiar Orientacin comunitaria Competencia cultural

APS como ordenadora de un sistema de salud Varias evidencias soportan la APS como ordenadora de un sistema de salud. En un estudio de 1960, reeditado con ampliacin de muestra en 2001, se constat que para una poblacin de 1.000 individuos, cada mes, 800 presentarn algn sntoma. De esos 800, 217 tendrn sntomas de intensidad suficiente para acceder al sistema de salud a travs de un centro de atencin primaria. De esos 217, apenas ocho personas sern derivadas a un hospital secundario o a un ambulatorio de especialidades y solamente una registrar entrada en un hospital terciario (Figura 2).

1.000

800 c / sintomas em 1 ms

217 buscam um centro primrio

8 p/ hospital secundrio 1 p/ hospital tercirio

Figura 2 - La ecologa del cuidado medico. Adaptado de Green et al (2001). [Legendas da Figura 3] 800 c/sntomas en 1 mes 217 buscan un centro primario 8 derivadas a hospital secundario 1 derivada a hospital terciario

APS como ordenadora de un sistema de salud Adems, como se ve en la Figura 3, pases con APS fuerte (como Inglaterra) presentan mejores indicadores de salud con menores inversiones en salud en relacin a pases con APS insuficiente (como EUA).

10000

PYLL
5000

Low PC Countries

High PC Countries

0 1970 1980

Year

1990

2000

Figura 3 Aos de potencial de vida perdidos en pases con APS insuficiente y pases con APS fuerte. Fuente: Macincko et al (2003).

La idea de la APS como ordenadora del sistema de salud no es nueva (Figura 4) y pas a ser adoptada por Inglaterra en la remodelacin de su sistema nacional de salud despus de la segunda guerra mundial.

Figura 4 Esquema de organizacin de los servicios presentado en el informe Dawnson. Fuente: OPAS/OMS (1964).

APS como ordenadora de un sistema de salud Aun un pas como Brasil que, a semejanza de Turqua, invierte U$ 760,00 per cpita en salud, posee un sistema universal de cobertura (a pesar de todos los problemas de gestin). Por otro lado, un pas como EUA, que invierte 16% de un PIB de 15 billones de dlares, deja 45 millones de norteamericanos sin ninguna cobertura (Figura 5). Esos datos muestran que el modelo de atencin a la salud adoptado (en el caso, la APS) tiene mayor impacto que cuestiones como financiacin y gestin (sin subestimar la importancia de las mismas).

Figura 5 Gasto per cpita en salud -pblica y privada-, en los pases de la Organizacin para Cooperacin y Desarrollo Econmico en 2008. Fuente: OECD (2010).

APS en Brasil La reorganizacin del Sistema nico de Salud -SUS- a partir de la ampliacin de su red de servicios de APS, por medio de la Estrategia Salud de la Familia -ESFtrajo avances importantes en la salud y condicin de vida de la poblacin brasilea. Hoy, ms de 30.000 equipos (Figura 6) actan en todo el pas y son responsables por el cuidado en APS de ms de la mitad de la poblacin. Estudios demostraron que la ESF tuvo impacto positivo sobre la mortalidad infantil, sobre la reduccin de internaciones por condiciones sensibles a la APS, sobre la calidad de la atencin prenatal y de puericultura, as como ampliacin del acceso a servicios de salud para la poblacin vulnerable del punto de vista sociosanitario (FACHINNI et al 2006; MACINKO et al, 2006; BEZERRA et al, 2007; MACINKO et al, 2007; PICCINI et al, 2007; AQUINO et al, 2008; FACHINNI et al 2008).

31.500 ESF em 5.296 municpios 243.022 ACS em 5.377 municpios 20.103 ESB em 4.811 municpios

ESF/ACS/SB ESF/ACS ACS SEM ESF, ACS E ESB

Figura 6 - Situacin de Implantacin de Equipos de Salud de la Familia, Salud Bucal y Agentes Comunitarios de Salud - BRASIL, 2010. Fuente: Sistema de Informacin de la Atencin Bsica -SIAB-, Sistema de Registro Nacional de Estabelecimientos de Salud -SCNES-. [Legendas da Figura 7] 31.500 ESF en 5.296 municipios 243.022 ACS en 5.377 municipios 20.103 ESB en 4.811 municipios SIN ESF, ACS Y ESB

No obstante, estudios apuntan la heterogeneidad de la calidad de la atencin prestada por los equipos de la ESF, as como los desafos de ampliar su capacidad de respuesta frente a nuevos y viejos agravios que caracterizan a la salud en Brasil (RONCALLI y LIMA, 2006; ROCHA ET AL, 2008). Una de las estrategias defendidas para la calificacin de la ESF es el desarrollo de acciones efectivas de Educacin Permanente en Salud -EPS-. Existen muchas estrategias de EPS, pero tienen alcance restringido o efectividad todava no evaluada. Programa Telesalud Brasil Frente a la necesidad de ofrecer actividades de EPS a las ESF a fin de calificar su proceso de atencin y, consecuentemente, ampliar su impacto positivo sobre las condiciones de salud de nuestra poblacin, el Programa Nacional de Telesalud, desde 2007, viene desarrollando y evaluando diferentes estrategias de calificacin de la ESF en nueve estados federales (Amazonas, Cear, Gois, Minas Gerais, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina y So Paulo), con otros cinco estados en fase de implantacin (Acre, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro y Tocantins - Figura 7).

Figura 7 rea de cobertura del Programa Telesalud Brasil. Fuente: Programa Telesalud Brasil.

[Legendas da Figura 8] Punto Proyecto Piloto Punto Extra Punto Proyecto Piloto y Extra En proceso de implantacin

9 Ncleos - Proyecto Piloto Total puntos de Telesalud/Municipios (Puntos/Municipios Extra) 2 Opiniones Formativas

Telesalud RS El grupo de Rio Grande do Sul, Telesalud RS, gua sus acciones en la oferta de soporte asistencial a la ESF a travs de teleconsultoras para 300 equipos de ESF, servidas por 200 puntos en 130 municipios y actualmente se encuentra en proceso de expansin para atender a todos los 421 municipios con ESF en el estado (Figura 8).

Figura 8 - Distribucin de puntos y rea de alcance del Telesalud RS. Fuente: Telesalud RS. [Legendas da Figura 9] Sin ESF Con ESF Con ESF y Telesalud

Estructura Segn Castro Filho et al (en vas de publicacin), un proceso de telesalud, como ser detallado en las actividades-fin (Figura 9), no se limita a la interaccin virtual entre un solicitante y un teleconsultor a travs de Internet. Por detrs de ese proceso existe toda una estructura transparente y compleja que involucra recursos humanos, equipamientos, aplicativos, estructura de red (fsica y lgica) y espacios fsicos adecuados en todos los puntos de interaccin. Es importante tener en mente que el nico elemento concreto virtualizable de la ecuacin es la distancia geogrfica.

Figura 9 Proceso de solicitacin, regulacin y respuesta de una teleconsultora. Fuente: Telesalud RS.

Estructura punto de solicitacin En la extremidad del profesional solicitante, se entiende por punto (fsico) el acceso a Internet, materializado por cable o por tecnologa inalmbrica, conectado a un equipamiento dedicado (de uso exclusivo, o mnimamente preferencial, para telesalud), en lugar disponible para todo el equipo de salud (espacio fsico adecuado), servido por banda (lgica) nominal mnima de 640kbps para que, aun con oscilaciones, la media sea en torno de 128 kbps mnimos para transmisin de video. El equipamiento adecuado ser una computadora de mesa o porttil, como mnimo con procesador de 1,5 Ghz, sistema operacional Windows XP, aplicativo de VoIP (voz y video sobre IP1), parlantes, micrfono y webcam con 1,3 Mpixel. Tambin es importante tener en mente que esa estructura solo tendr utilidad si los profesionales de la unidad de salud dispusieran de tiempo protegido, dentro de su carga horaria diaria (o por lo menos semanal), para la utilizacin de los recursos ofrecidos.

El Skype ha sido ampliamente utilizado y, a pesar de no ofrecer certificacin digital, permite el intercambio criptografiado de informaciones, lo que es aceptable solamente en situaciones en que no hay identificacin de pacientes.

Estructura equipo del NT En lo que se refiere a la otra extremidad de la interaccin virtual, conforme la legislacin, el Ncleo de Telesalud es la unidad tcnico-cientfica y administrativa que planea, ejecuta, monitora y evala las acciones de telesalud, en especial la produccin y el ofrecimiento de teleconsultora y telediagnstico. La Figura 10 ilustra un equipo mnimo capaz de administrar entre 150 y 300 solicitaciones de teleconsultoras/mes.

Assistente Administrativo 40h

Coordenador Geral 40h

Suporte Informtica 40h

Consultores Medicina (2) 20h Coordenador de Campo 40h Regulador Mdico 40h Consultor Odontologia 20h Consultor Enfermagem 20h Monitor de Campo 40h
Equipe de Campo

Monitor de Regulao 40h


Equipe de Regulao

Consultor Eventual 10h


Equipe de Consultoria

Figura 10 - Equipo mnimo de un ncleo tcnico-cientfico de telesalud. [Legendas da Figura 11] Asistente Administrativo Coordinador de Campo Monitor de Campo Coordinador General Regulador Mdico Monitor de Regulacin Soporte Informtica Consultores Medicina (2) Consultor Odontologa Consultor Enfermera Consultor Eventual Equipo de Campo Equipo de Regulacin Equipo de Consultora

Al coordinador general (asesorado por soporte administrativo y de informtica) le compete la visin de conjunto del proceso y la sustentacin cientfica, poltica, financiera y administrativa. Es el principal eslabn de comunicacin con los gestores estatal y federal y con las alianzas universitarias e institucionales, funcin que eventualmente comparte con el coordinador de campo que, a su vez, es el principal eslabn con los gestores municipales, quedando la interaccin con los profesionales de los equipos de salud principalmente a cargo de los monitores de campo. El monitor

de regulacin presta asistencia operacional y acta en la comunicacin entre regulador mdico y teleconsultores.

Estructura equipo del NT Se considera que un monitor de campo sea capaz de dar asistencia a hasta 140 equipos de salud de la familia y que cada coordinador de campo d soporte a dos monitores de campo. En esa lnea, con la misma estructura de coordinacin, se estima que un equipo de campo formado por dos coordinadores y cuatro monitores, adems del incremento de un regulador de odontologa en el equipo de regulacin y de un teleconsultor ms en cada rea del equipo de teleconsultora, pueda elevar la capacidad de gestin de solicitaciones a valores entre 600 y 2.400/mes. La variacin entre el rango mnimo y mximo de capacidad instalada del equipo sufre la influencia de factores como prctica de los teleconsultores, optimizacin de los procesos y aplicativos de informtica, protocolos bien definidos de busca de evidencias y de elaboracin de respuestas y de un sistema de clasificacin acoplado a un motor de busca que permita la rpida localizacin y reutilizacin (con adaptacin o no) de respuestas ya producidas, clasificadas y archivadas. Como los equipamientos de informtica e internet de banda ancha son cada vez ms accesibles, debe ser dada especial atencin al proceso de seleccin del equipo.

Estructura espacio fsico del NT Respecto al espacio fsico (Figura 11), este deber estar compuesto por dos salas conjugadas capaces de albergar entre seis y diez personas -si estuviera prevista la expansin de los servicios-, pues el plazo de 72 horas para confeccin de una segunda opinin (conforme la legislacin brasilea) permite que regulador y teleconsultores ejerzan sus actividades en lugar y horarios diversos que el resto del ncleo, haciendo que no tengan impacto en las necesidades de equipamientos y espacio fsico.

Sala de monitoreo Sala de apoyo A = 14,0 m2

A = 13,0 m2

Figura 11 Croquis representativo de la estructura fsica de un Ncleo de Telesalud.

Estructura equipamientos y aplicativos del NT Respecto a los equipamientos, es deseable que el ncleo tenga computadoras con configuracin superior a las de las unidades de salud (una para cada miembro del grupo, de las cuales dos deben ser porttiles, dotadas de acceso 3G para viajes y visitas tcnicas). Adems, son necesarios, por lo menos, dos accesos telefnicos, impresora lser, fax y escner, as como equipamiento de videoconferencia para contacto con las instancias superiores y los dems ncleos de telesalud. Adems de los aplicativos de oficina, un aplicativo de flujo de procesos (workflow) es deseable para gestionar dinmicamente la interlocucin entre solicitante, regulador y teleconsultor, conectado a una estructura de datos que posibilite un buen control de indicadores de estructura, proceso y resultado a travs de datos cuantitativos y cualitativos, referentes a los municipios, a los equipos ligados a esos municipios y a los profesionales ligados a cada equipo, considerando los cambios de profesionales entre equipos y municipios en el tiempo, y la utilizacin que esos profesionales hacen del programa a travs de los puntos de acceso.

Teleconsultora - definicin Todas las actividades de teleconsultora para Atencin Primaria a la Salud (APS) son de apoyo asistencial con carcter educacional; por lo tanto, tienen el objetivo de ampliar la capacidad resolutiva de quien las solicita. Adems, deben ser basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, adaptada a las realidades locales y siguiendo los principios del sistema nacional de salud y de la APS. En su Art. 2, la Ordenanza GM/MS 2.546/11 define teleconsultora como: consulta registrada y realizada entre trabajadores, profesionales y gestores del rea de salud, por medio de instrumentos de telecomunicacin bidireccional, con el fin de aclarar dudas sobre procedimientos clnicos, acciones de salud y cuestiones relativas al proceso de trabajo (...)

Teleconsultora expansin del concepto por la calificacin La misma ordenanza define la Segunda Opinin Formativa (SOF) como: respuesta sistematizada, construida con base en revisin bibliogrfica, en las mejores evidencias cientficas y clnicas y en el papel ordenador de la atencin bsica a la salud, a preguntas originadas de las teleconsultoras, y seleccionadas a partir de criterios de relevancia y pertinencia en relacin a las directrices del SUS.

Con este curso, se pretende demostrar que con la calificacin de los procesos de solicitacin, regulacin y respuesta, las teleconsultoras producidas por un NT pueden, rutinariamente, aproximarse del concepto de SOF. O sea, todas las teleconsultoras pasan a tener dos objetivos bsicos: resolver, a corto plazo, la demanda del solicitante, por medio de una respuesta directa y, de forma indirecta y a medio-largo plazo ayudar a resolver el problema del sistema de salud, por medio de la funcin formativa de las informaciones complementarias, a los efectos de aumentar la resolutividad de los profesionales.

Teleconsultora - tipos El proceso de solicitacin y respuesta a una teleconsultora ocurre entre uno o ms profesionales solicitantes de un equipo APS/ESF y uno o ms teleconsultores vinculados a un Ncleo de Telesalud, tanto en la forma asncrona(Figura 12) o sncrona (Figura 13), es mediada por un profesional regulador y obedece a los plazos definidos por la legislacin vigente.

Paciente portador de osteomielitis crnica en miembro inferior derecho. Cul es el mejor tratamiento medicamentoso para hacer ambulatorialmente?

Figura 12 Fragmento de formulario electrnico de solicitacin asncrona. Fuente: Telesalud RS.

Figura 13 Teleconsultora sncrona en curso. Fuente: Telesalud RS.

Teleconsultora - flujos El profesional solicitante no precisa preocuparse en escoger un profesional o un especialista para responder las cuestiones que enviar, pues esa tarea le compete al regulador, un profesional con formacin y experiencia de trabajo en APS, que definir cul es el mejor teleconsultor para cada caso. La experiencia del Telesalud RS apunta que la mayora de las solicitaciones son respondidas por especialistas en APS, con necesidad de utilizacin de teleconsultores especialistas focales en menos de 10% de los casos. La Figura 14 y la Figura 15 ilustran, respectivamente, los flujos de teleconsultoras asncronas y sncronas.

Flujo de teleconsultoras de texto y de material (asncronas)

Inicio

Solicitante

Visualizar motivo devolucin

Fin

Solicitar teleconsultora

Visualizar respuesta

Rellenar evaluacin solicitante

No

Devolver con justificativa

Regulado

Evaluar solicitacin

Es parte del campo del ? Telesalud

Distribuir al consultor ms adecuado

Consultor

Evaluar capacidad de respuesta

Sobrecarga o dificultad con el tema

No

Responder teleconsultora

S Rellenar evaluacin consultor

Devolver para regulacin

Figura 14 Flujo de teleconsultoras asncronas, Telesalud RS - 2011.

Fluxo de solicitao de teleconsultoria por vdeo

solicitante

Incio Visualizar motivo devoluo Solicitar tekeconsultoria Visualizar resposta Preencher satisfao solicitante Fim

Regulador

Avaliar dvida solicitante

No

Devolver dvida com justificativa

Dvida faz parte do escopo do Telessade?

Sim

Distribuir para o consultor mais adequado

Sim

Consultor

Avaliar capacidade de resposta

Sobrecarga ou dificuldade com o tema?

Responder dvida

Devolver para regulao

Sim Preencher satisfao consultor

No

Secretria

Sim

Agendamento

Realizada?

No

3 tentativa?

No

Figura 15 Flujo de teleconsultoras sncronas, Telesalud RS - 2011. [Legendas de Figura 16] Fluxo de solicitao de teleconsultoria por vdeo = Flujo de solicitacin de teleconsultora por video Solicitante = Solicitante Incio = Inicio Solicitar teleconsultoria = Solicitar teleconsultora Visualizar motivo devoluo = Visualizar motivo devolucin Visualizar resposta = Visualizar respuesta Preencher satisfao solicitante = Rellenar satisfaccin solicitante Fim = Fin Regulador = Regulador Avaliar dvida solicitante = Evaluar duda solicitante Dvida faz parte do escopo do telessade? = La duda es parte del campo del telesalud? No = No Sim = S

Devolver dvida com justificativa = Devolver duda con justificativa Distribuir para o consultor mais adequado = Distribuir al consultor ms adecuado Consultor = Consultor Devolver para regulao = Devolver a regulacin Avaliar capacidade de resposta = Evaluar capacidad de respuesta Sobrecarga ou dificuldade com o tema? = Sobrecarga o dificultad con el tema? Responder dvida = Responder duda Preencher satisfao consultor = Rellenar satisfaccin consultor Secretria = Secretaria Agendamento = Agendamiento Realizada? = Realizada? 3 tentativa? = 3 tentativa?

Teleconsultora - objeto Las demandas por teleconsultoras asncronas son las ms frecuentes y generalmente involucran cuestiones ms generales relacionadas a la APS, como dudas puntuales sobre temas de salud, situaciones o problemas de salud que involucren tanto el individuo, como una familia o comunidad, as como a respecto del proceso de trabajo de los equipos de salud. Por su lado, las demandas por teleconsultoras sncronas, en general, involucran casos clnicos de pacientes concretos o cuestiones de salud ms complejas e interdisciplinarias y ocurren en tiempo real, despus de agendamiento previo, a travs de una webconferencia. En caso de que el contenido de la respuesta de una teleconsultora asncrona sea pertinente y replicable en los contextos regionales y/o nacional de salud, podr transformarse, despus de un proceso de anonimizacin y de revisin por pares profesionales, en una Segunda Opinin Formativa (SOF) y ser disponibilizada por la Biblioteca Virtual en Salud (BVS - Figura 16).

Figura 16 Pgina electrnica del Programa Telesalud Brasil Redes. [Legenda da Figura 16] Hacer clic en el link: Preguntas y Respuestas de Atencin Primaria.

Teleconsultora - solicitacin El inicio de un proceso de teleconsultora siempre es de iniciativa del profesizonal solicitante y motivado por sus necesidades cotidianas. Invariablemente, buenas solicitaciones generarn buenas respuestas, por lo tanto, la calificacin del profesional solicitante dentro del proceso de solicitacin es un punto clave (a travs de capacitaciones, cartillas y consideraciones de retroalimentacin de los equipos de consultora y de campo). Bsicamente, el profesional solicitante debe recibir orientaciones de como: Montar la solicitacin; Leer la respuesta; Evaluar la respuesta.

Teleconsultora solicitacin - montaje A partir de la motivacin emerger el foco principal y, si fuera necesario, los focos secundarios de la solicitacin. El profesional solicitante debe tener claro que una consultora asncrona es formateada para ser leda en 15 minutos y dentro de su demanda de atencin (promedio, una pgina) y que una consultora sncrona dura 30 minutos para no interferir demasiado en la agenda de atencin de su unidad de salud. Los asuntos muy amplios (con poco foco) recibirn respuestas ms superficiales y las solicitaciones con foco bien definido recibirn respuestas ms detalladas. Los focos secundarios solo deben ser usados para detallar mejor el foco principal y no deben ser confundidos con preguntas dentro de preguntas, pues, como ya fue dicho, el formato de las teleconsultoras permite una respuesta por ocasin. Por fin, el profesional solicitante debe estar bien informado sobre por cul formato de solicitacin optar (sncrono o asncrono), pues ambos poseen flujos diferentes.

Teleconsultora solicitacin lectura de la respuesta Es importante que el profesional solicitante sepa de antemano y de forma estandarizada cmo estar estructurada la respuesta. As, el primer prrafo siempre contendr la respuesta directa a la solicitacin y, a continuacin, se explorarn ms informaciones relativas al contexto de la solicitacin (aunque no sean solicitadas) y se presentarn ejemplos concretos de aplicacin de los atributos de la APS, adems de formas de prevencin de enfermedades y de promocin de la salud relativas a la situacin en cuestin. Finalmente, se disponibilizar estmulo para la busca autnoma de ms informaciones, inclusive con referencias bibliogrficas y estrategias de busca. Teleconsultora solicitacin evaluacin de la respuesta Al hacer la evaluacin de la respuesta recibida, el profesional solicitante suministra informaciones importantes de evaluacin, en especial en lo que respecta a la satisfaccin con el servicio recibido, a la adecuacin de la respuesta y, cuando fuera el caso, a la evitacin de derivaciones a otros niveles de atencin. Estos datos son fundamentales para la retroalimentacin, evaluacin y, si fuera necesario, reorientacin de las acciones de un Ncleo de Telesalud.

Teleconsultora regulacin Despus de la solicitacin, el paso siguiente de un proceso de teleconsultora es la regulacin (Figura 17). Le compete al profesional regulador recibir, analizar, clasificar y orientar el flujo de solicitaciones de teleconsultora distribuyndolas a los teleconsultores de acuerdo con el rea profesional de cada uno, con la categora profesional del solicitante, con el enfoque y el formato (asncrono o sncrono) de la solicitacin y con la frecuencia de respuestas del teleconsultor (experiencia acumulada) en relacin al tema de cada solicitacin. Tambin es funcin del regulador la auditora interna sobre las respuestas producidas a los efectos de garantizar el estndar de calidad de los servicios prestados.

Figura 17 Actividades de regulacin.

(Legendas da Figura 18) Evaluacin y clasificacin de la solicitacin Consideraciones de regulacin

Eleccin del teleconsultor

Auditora

Teleconsultora regulacin El regulador es como un maestro y, por ser un profesional ms experimentado, les da a los teleconsultores, el tono de las respuestas que deben ser producidas para cada teleconsultora. Mucho ms que un simple facilitador del flujo, el regulador ejerce el principio de la APS de Coordinacin del Cuidado, ya que la gran mayora de las demandas en salud de una poblacin est compuesta por situaciones frecuentes y sensibles a la APS (DAWSON, 1920; WHITE, 1960; GREEN, 2001). Por lo tanto, segn Castro Filho et al (en vas de publicacin), para evitar la iatrogenia de la aplicacin de evidencias generadas en poblaciones filtradas, las ordenanzas ministeriales editadas en 2010 y 2011 dan especial nfasis a la regulacin de servicios de telesalud realizada por profesional con formacin y experiencia en APS, que trabaje en alianza con los medios tradicionales de regulacin.

Teleconsultora regulacin auditora La auditora tiene como funcin mantener un estndar de calidad y de uniformidad en las respuestas producidas para las teleconsultoras. Adems, sirve como referencia para los nuevos teleconsultores que fueran incorporados al equipo y apunta hacia necesidades de calificacin del equipo de telesalud que pueden ser resueltas individualmente o en grupo (talleres). Se sugiere periodicidad trimestral para el feedback individual, y semestral para el feedback al grupo, preferencialmente, a travs de un taller de actualizacin. La muestra de teleconsultoras para auditora es seleccionada aleatoriamente por el monitor de regulacin, dentro del banco interno de solicitaciones, considerando los ltimos tres meses. Se sugiere la evaluacin de cuatro respuestas de cada teleconsultor, dos para profesionales solicitantes de nivel bsico/tcnico y dos de nivel superior.

Teleconsultora regulacin - auditora Las consideraciones del regulador son evaluadas por el coordinador general, que las utiliza para dar feedback individual a cada teleconsultor. En los casos de evaluacin con resultado insuficiente, 25% de la produccin del teleconsultor en cuestin ser seguida y comentada por un teleconsultor ms experimentado, que le ayudar en la resolucin de las deficiencias, durante un perodo determinado por la coordinacin. Queda a cargo del monitor de regulacin establecer ese flujo. Independientemente de la auditora peridica, todas las teleconsultoras evaluadas como insatisfactorias por el profesional solicitante, sin excepcin, debern ser auditadas por el regulador, reformadas por el teleconsultor con la supervisin del coordinador general y devueltas al solicitante.

Teleconsultora regulacin - auditora Por lo menos ocho puntos pueden ser considerados: 1. Todos los campos del formulario de respuesta fueron rellenados adecuadamente? 2. El protocolo de busca (en los casos aplicables) fue adecuadamente aplicado? 3. Los niveles de evidencia adecuadamente descriptos? (en los casos aplicables) estn

4. El lenguaje es adecuado al profesional solicitante? 5. La respuesta sigue los atributos de la APS? 6. Si fuera aplicable, la oportunidad de prevencin y promocin fue aprovechada? 7. La respuesta contempla toda la pregunta? 8. La respuesta es objetiva?

Teleconsultora - respuesta Finalmente, el teleconsultor elaborar la respuesta. La construccin de la respuesta involucra las etapas de (Figura 19): Identificacin de puntos clave en la solicitacin; Estrategia de busca de referencias; Elaboracin de la respuesta propiamente dicha; Elaboracin de las informaciones complementarias; Evaluacin del proceso.

Figura 19 Etapas de la respuesta a una teleconsultora.

[Legendas da Figura 20] Puntos clave en la solicitacin (orientadores del discurso) Estrategia de busca Informaciones Respuesta complementarias Evaluacin del proceso

Teleconsultora respuesta puntos clave Son los puntos orientadores del discurso que consisten en: Categora profesional, que define el grado de complejidad de los trminos tcnicos y la adecuacin del lenguaje utilizado; Foco principal y focos secundarios, utilizados en la determinacin del alcance de la respuesta; y; Enfoque: clnico, preventivo, sanitario u otros.

Teleconsultora respuesta busca de referencias Involucra la busca en el banco de respuestas ya producidas y la utilizacin de una secuencia estandarizada de consulta a referencias predefinidas, que garanticen la utilizacin de la mejor evidencia cientfica disponible, adaptada a las realidades locales y siguiendo los principios del sistema de salud y de la APS (Figura 20). Un aspecto de fundamental importancia para asegurar la calidad de las respuestas es la elaboracin de una estrategia de busca sistematizada, con optimizacin del tiempo y definicin de las principales fuentes de investigacin. En primer lugar son consultadas aquellas que son especficas de la APS y poseen consolidacin por la prctica clnica. Las referencias recientes y/o en fase de comprobacin son consultadas por ltimo. Nunca son utilizadas referencias originadas por el complejo industrial de salud o que contengan cualquier tipo de conflicto de inters.

Figura 20 Algunas referencias utilizadas en la estrategia de busca para la produccin de respuestas a las teleconsultoras, Telesalud RS.

Teleconsultora respuesta busca de referencias Aqu son llamadas referencias bsicas aquellas fuentes bien sedimentadas que presentan una discusin especfica para APS, tanto en las reas de medicina de familia y comunidad, enfermera, salud bucal y/o farmacia. O sea, libros de texto con tradicin en APS, preferencialmente aquellos que estn actualizados y que expongan el grado de evidencia (Figura 21).

Figura 21 Ejemplos de libros de texto en APS que presentan el grado de las evidencias utilizadas.

Teleconsultora respuesta busca de referencias En ese mismo contexto se encajan las pginas electrnicas con contenido dirigido a la APS y que, preferencialmente, tambin expliciten el grado de evidencia de las recomendaciones citadas (Figura 22).

Figura 22 Ejemplos de pginas electrnicas que presentan el grado de las evidencias utilizadas.

Teleconsultora respuesta busca de referencias Son llamadas referencias complementarias aquellas fuentes de busca que sumarizan una o ms fuentes bsicas, o hasta otras fuentes complementarias -tales como manuales del Ministerio de la Salud (ej.: Cuadernos de Atencin Bsica), guidelines, bibliotecas de bases de datos sumarizados (Revisiones sistemticas y sumarios: Biblioteca Cochrane, Tripdatabase y UpToDate, Google Acadmico). Por fin, las referencias alternativas son aquellas referencias a que se recurre en ltima instancia, derivadas de fuentes bsicas (artculos originales) y/o complementarias compiladas, tales como sitios de investigacin (Pubmed, EMBASE, Lilacs). Otras fuentes pueden ser utilizadas, pero se pierde rigor cientfico (Google, Youtube, Superinteresante). En cualquier situacin deben ser consultadas por lo menos tres referencias bsicas. Si ellas no proveyeran la informacin necesaria, se puede recurrir a las referencias complementarias y/o alternativas.

Teleconsultora respuesta respuesta directa Es importante que el inters del solicitante sea contemplado en el primer prrafo, que debe abarcar el foco principal y los secundarios en su totalidad, de acuerdo con el enfoque demandado y utilizando lenguaje adecuado al profesional solicitante. La mayora de los consejos profesionales disponibiliza la formalizacin de sus actos profesionales y de sus cdigos de tica, que deben ser consultados y respetados en la produccin de las respuestas. En lo que respecta a los profesionales de nivel superior es importante respetar y utilizar la jerga de cada categora profesional, as como los actos y lmites profesionales especficos, sin, por otro lado, limitar la oferta de conocimiento por recelos injustificados de atravesamientos profesionales.

Teleconsultora respuesta respuesta directa El lenguaje para profesionales de nivel bsico y medio debe ser lo ms coloquial y directo posible, y cuando fuera inevitable el uso de algn trmino tcnico, este debe estar acompaado por explicaciones y metforas que remitan a la realidad cotidiana. Ejemplo de lenguaje adecuado y descripcin de trminos tcnicos para solicitacin de profesional de nivel bsico (Agente Comunitario de Salud): Esclerosis mltiple: Cules son los sntomas y el tratamiento?

La Esclerosis Mltiple (EM) es una enfermedad del sistema nervioso central (cerebro y mdula espinal). Este sistema controla el funcionamiento del cuerpo y sus acciones, tales como el equilibrio y el movimiento. Cada nervio en el sistema nervioso central est rodeado por una sustancia grasosa llamada mielina. La mielina ayuda a los mensajes del cerebro a viajar de forma rpida y sin problemas hacia el resto del cuerpo. En la EM, la mielina est damnificada, interfiriendo en la transferencia de los mensajes (como un cable de telfono pelado). (...).

Teleconsultora respuesta contextualizacin estructurada La contextualizacin estructurada del tema de la pregunta, que debe ser aplicada siempre que fuera posible, le dar al solicitante, de manera didctica, datos pertinentes al tema, pero que no constan directamente en la pregunta (definicin, epidemiologa, etiologa, diagnstico, tratamiento, pronstico y contexto psicosocial, entre otros). Aunque el solicitante no haya requerido esas informaciones, las actualizaciones al respeto siempre son convenientes y, generalmente, necesarias. En ese sentido, cuestiones que involucran etiologa, diagnstico, tratamiento y pronstico, cada vez ms han sido abordadas por profesionales de nivel bsico y medio. Las teleconsultoras deben ampliar la visin de salud de esos profesionales (en general, los ACS, son los que menos reciben capacitacin), sin dejar margen para que los mismos sean sobrecargados indebidamente con tareas diagnsticas o teraputicas que no forman parte de sus atribuciones, sea por presin de la comunidad, omisin de otros miembros del equipo o por una visin idealizada de s mismos.

Teleconsultora respuesta contextualizacin estructurada En esos casos es importante resaltar informaciones sobre cmo reconocer un problema (seales de alerta y no de diagnstico), entender una enfermedad (fisiopatologa simple, principalmente con la funcin de evitar rotulacin de pacientes, eliminar mitos, fantasas y prejuicios) y promocin de hbitos saludables en relacin al enfoque de la duda, adems de informaciones sobre tratamiento que ayuden a los profesionales de nivel bsico y medio a aumentar la confianza del paciente en el equipo y en las medidas adoptadas con un discurso, en su lenguaje, que refleje el de los profesionales de nivel superior. Para reforzar el vnculo de esos profesionales con el resto del equipo (donde hubiera esa abertura) es importante direccionar al solicitante a discutir el asunto con el profesional o los profesionales de su equipo ms relacionados al tema.

Teleconsultora respuesta contextualizacin estructurada - contexto psicosocial El contexto psicosocial requiere un abordaje ms especfico, ya que los problemas clnicos se presentan en APS de forma diferente de aquellos que se observan en otros niveles de atencin. Por ser la APS el acceso de primer contacto, muchos pacientes buscan al equipo de salud por problemas cuyo origen est en situaciones de la vida diaria que generan en ellos malestar fsico y/o psicolgico y producen dificultades emocionales claras u ocultas y que no se encuadran en los diagnsticos tradicionales (que generalmente describen y evalan enfermedades y no individuos). Los problemas psicosociales son aquellos que involucran situaciones de estrs social y que generan, en los individuos afectados, crisis y disfunciones familiares, que pueden generar manifestaciones clnicas en forma de enfermedades somticas y/o psquicas.

Teleconsultora respuesta contextualizacin estructurada - contexto psicosocial Ejemplo de solicitacin por profesional de nivel bsico (Agente Comunitario de Salud): Qu causa la depresin y cules son los sntomas? (...) CONTEXTO PSICOSOCIAL: Es importante verificar si hubo muerte, separacin o mudanza (residencia, migracin) en la familia y si existen relaciones familiares conflictivas o si existen problemas con vecinos o amigos (dificultades de relacin, muerte, enfermedades, amenazas). Adems, puede haber problemas en el trabajo o en la escuela (cambio de cargo, desempleo, jubilacin, prdida del ao escolar). O existir dificultades econmicas en la familia o problemas con la comunidad (violencia, drogas, riesgo de desastre natural). Aspectos como abuso sexual, abuso de drogas y adopcin entre los miembros de la familia tambin pueden ser abordados, si fuera oportuno. La ausencia de recursos en el cuidado de individuos enfermos (familia, red de apoyo, recursos disponibles en el sistema de salud/comunidad) tambin puede estar relacionada al problema. Todas esas cuestiones, si son consideradas por el ACS, pueden facilitar y auxiliar mucho el abordaje teraputico de todo el equipo de salud con el paciente y/o con la familia.

Teleconsultora respuesta Atributos de la APS En NT orientados por la APS, toda respuesta, siempre que fuera posible y aplicable, deber contener referencia a sus atributos, conforme la definicin de Starfield (1992). La ejemplificacin de los atributos de la APS dentro del contexto de la pregunta y en la ptica de la categora profesional del solicitante es tarea compleja. A continuacin, un ejemplo que cubre todos los atributos de la APS, en solicitacin de profesional de nivel medio (tcnico de enfermera):

Qu es toxoplasmosis? Seales? Sntomas? Y cul es la relacin de la madre gestante con la enfermedad?(...) ACCESO: las gestantes deben iniciar el acompaamiento prenatal ya en el primer trimestre y hacer los exmenes adecuadamente. INTEGRALIDAD: las gestantes que contrajeron toxoplasmosis durante el embarazo deben ser derivadas a prenatal de alto riesgo o medicina fetal para evaluacin complementaria. LONGITUDINALIDAD: los bebs con toxoplasmosis neonatal deben ser vigilados para tratamiento oportuno de complicaciones como, por ejemplo, estrabismo. COORDINACIN DEL CUIDADO: el equipo de salud debe tener conocimiento y participar de recomendaciones que el binomio madre-beb pueda recibir en ambulatorios de prenatal de alto riesgo o enfermedades congnitas. ORIENTACIN FAMILIAR, COMUNITARIA Y COMPETENCIA CULTURAL: los gatos pueden representar una manera de controlar la poblacin de ratas, buscar entender su papel y cmo la familia y la comunidad interactan con estos animales.

Teleconsultora respuesta promocin de la salud y prevencin de enfermedades La promocin de la salud se refiere a medidas que no se dirigen a una determinada enfermedad o desorden, pero sirven para aumentar la salud y el bienestar generales. Segn la Carta de Ottawa (1986) es un proceso de capacitacin de la comunidad para actuar en la mejora de su calidad de vida y salud, incluyendo una mayor participacin en el control de ese proceso. Las estrategias de promocin enfatizan la transformacin de las condiciones de vida y de trabajo que forman la estructura subyacente a los problemas de salud y, por eso, demandan un abordaje intersectorial. Las acciones preventivas se definen como intervenciones orientadas a evitar el surgimiento de enfermedades especficas o de sus complicaciones, reduciendo su incidencia y prevalencia en las poblaciones. La prevencin en salud exige una accin anticipada, basada en el conocimiento de la historia natural a fin de tornar improbable el progreso posterior de la enfermedad. Ejemplo de promocin de la salud y de prevencin de enfermedades en solicitacin de profesional de nivel bsico: Causas de la infertilidad masculina? Existe tratamiento y mtodos para revertir este problema? Un paso importante para quedar embarazada es garantizar una vida saludable. Para eso se debe: mantener un peso adecuado, ejercicios fsicos regulares, dieta saludable, evitar el tabaco, alcohol, drogas y estrs, evaluar y tratar enfermedades sexualmente transmisibles (DST)

Teleconsultora respuesta promocin de la salud y prevencin de enfermedades En relacin a la prevencin en salud, vienen recibiendo atencin especial la prevencin cuaternaria y no apenas la prevencin primaria, como errneamente ha sido introyectado en los profesionales de salud a lo largo de los aos. La prevencin cuaternaria consiste en el conjunto de actividades que trata de evitar los daos causados por el sistema sanitario, conforme Gervas (2011), una versin moderna del viejo primum non nocere (primero, no hacer dao). El objetivo de la prevencin cuaternaria es que la intervencin de salud no empeore la situacin de salud, ni cause sufrimiento adicional al paciente. Se trata de evitar intervenciones sin evidencias de beneficios en el contexto de la APS y adecuar las actividades a la persona y su situacin, limitando los daos innecesarios.

Teleconsultora respuesta educacin permanente En la construccin de la respuesta, el teleconsultor debe instigar al solicitante, de forma implcita y explcita, a la busca de ms informaciones, de forma autnoma o a partir de nuevas preguntas al NT. La forma implcita ocurrir naturalmente si los estndares de contextualizacin estructurada y de complementacin oportuna fueran respetados y fueran adoptadas acciones de refuerzo positivo. El refuerzo positivo debe ser utilizado siempre que el teleconsultor detectara solicitaciones relevantes y bien estructuradas. Para la forma explcita la regla es que, siempre que fuera posible, cada respuesta a una solicitacin deba contener, al final, una pregunta sin respuesta, formulada por el teleconsultor y asociada al tema de la solicitacin original a los efectos de inducir una lnea de aprendizaje. Usted sabe cules son las seales de alerta en la evaluacin de una lombalgia? Pregunte al Telesalud

Teleconsultora respuesta informaciones complementarias En la respuesta, algunas informaciones complementarias son importantes para fundamentar la busca autnoma por ms informaciones. Todas las referencias utilizadas en la produccin de la teleconsultora deben ser informadas en el lugar identificado de la respuesta. Por ocupar menos espacio, se sugiere el estndar Vancouver secuencial, con las respectivas indicaciones numricas junto al cuerpo del texto de la respuesta. Cuando fuera el caso, se trata de una forma general y sumarizada de presentar el nivel de evidencia de las informaciones citadas en el texto de la respuesta. El estndar a continuacin es <descripcin breve de la conducta> [<grado de recomendacin>], en el mismo orden en que ocurrieron en el texto de la respuesta. Tambin se deben describir, de forma sucinta, las palabras clave que fueron tiles en la localizacin de referencias en Internet. Ejemplos de estrategias de busca: Como debe ser hecho el acompaamiento de pacientes con hipertiroidismo subclnico en relacin a exmenes solicitados, perodos de tiempo a ser pedidos, indicacin de tratamiento, investigacin de la causa.

Estrategia de busca: Hipertiroidismo /Enfermedades del Sistema Endcrino; Hipotiroidismo/diagnstico.

Teleconsultora respuesta evaluacin del proceso Le compete al teleconsultor evaluar si la solicitacin, adems de ser indita, es pertinente para ser aplicada en los contextos regionales y/o nacionales de salud, o sea, si la calidad de la pregunta y de la respuesta hace de la teleconsultora en proceso una candidata a figurar en el banco de nacional de SOF. En algunos momentos (principalmente durante la auditora del muestreo aleatorio), el regulador podr sealizar esa posibilidad, pero solamente el teleconsultor, despus de finalizar el proceso, podr hacer rutinariamente esa seleccin. Todas las potenciales SOF deben ser enviadas por el teleconsultor al regulador, para que este ltimo pueda enviarlas al proceso de anonimizacin y revisin por especialistas en APS en instancias superiores al NT.

Clausura La Ordenanza GM/MS 2.546/2011, que expandi el telesalud ms all de la APS, abarcando los dems niveles de atencin y coloca como responsabilidad de las secretaras estatales de salud: promover la articulacin del Telesalud Brasil Redes a la regulacin de la oferta de servicios y a la Central de Regulacin Mdica de las Urgencias, en alianza con la gestin municipal y federal de salud, de forma compartida y articulada con los puntos de atencin de la red (MS, 2011). Lo que encontr eco en varios gobiernos estatales, como en el caso de la Resolucin CIB/RS 237/2011, que versa sobre la regulacin ambulatorial y coloca como factor de priorizacin de derivaciones a aquellas realizadas a travs de procesos de telesalud.

Clausura Aunque algunos gobiernos caminen hacia la inclusin de la teleconsultora en sus flujos de regulacin de derivaciones, la solicitacin de teleconsultora todava depende de varios factores relacionados al profesional de salud. En lo que respecta a la iniciativa y motivacin, un trabajo reciente realizado en Rio Grande do Sul (Castro Filho, en vas de publicacin) mostr que cerca del 30% de los mdicos que tuvieron acceso al telesalud durante un largo perodo, no hicieron ninguna utilizacin (usuarios cero). La reduccin de los usuarios cero pasa, esencialmente, por la calificacin del proceso de solicitacin, regulacin y respuesta. Todava hay mucho por investigar a respecto de la efectividad de acciones de telesalud, no obstante, en lo que respecta a indicadores de resultado, Castro Filho (en vas de publicacin) demostr que, en la experiencia del Telesalud RS, de cada dos teleconsultoras solicitadas por profesionales mdicos, es evitada una derivacin de paciente a otros niveles de atencin.

Clausura El Telesalud RS, como integrante del Programa de Posgraduacin en Epidemiologa de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul y todo su equipo agradece la oportunidad de colaborar con la sedimentacin de las prcticas del telesalud. Se espera que el telesalud, que en nuestro pas ya se elev de proyecto a programa de salud, pueda convertirse en una poltica de salud.

Rua Ramiro Barcelos, n 2400, andar trreo, sala TelessadeRS, Bairro Santa Ceclia - Porto Alegre (RS) Tel.: (51) 3308-5748 (51) 3308-5764 (fax) (51) 9835-0441 Skype:proyecto.telessauders Sitio: www.ufrgs.br/telessauders E-mail: telessaude.rs@ufrgs.br