HISTORIA NATURAL Y SOCIAL CANCER DE PROSTATA

Periodo pre-patognico
Agente: Se desconoce el origen del cncer de prstata sin embargo, existe una fuerte asociacin entre el cncer de prstata y la edad, su incidencia aumenta despus de la quinta dcada. Se han establecido algunos factor de riesgo para desarrollar esta enfermedad tales como la edad, raza, nacionalidad, dieta, inactividad fsica y obesidad, historia familiar, trabajo, agentes infecciosos y actividad sexual y el tabaco. Husped: Esta enfermedad slo afecta a varones y se desarrolla ms frecuentemente en individuos mayores de 50 aos. Es el segundo tipo de cncer ms comn en hombres. Sin embargo, muchos hombres que desarrollan cncer de prstata nunca tienen sntomas, ni son sometidos a terapia. Ambiente: Su incidencia aumenta constantemente a partir de la quinta dcada de la vida, es la tercera causa de muerte por cncer de prstata en varones en e s t a d o s unidos; la prevalencia del cncer de prstata aumenta con la edad; hasta un 30 % de los hombres de 70 a 79 aos presentan evidencias de cncer en la autopsia pudiendo estar hasta el 67% de los varones de 80 a 89 aos, el cncer de prstata puede ser la forma mas prevalente de cncer entre los ancianos. Los varones afroamericanos tienen mayor riesgo para desarrollar cncer de prstata que los blancos adems en los primeros tiende a manifestarse la enfermedad en etapas mas avanzadas que en los varones blancos. Prevencin primaria Factores de riesgo factores de riesgo de cncer de prostata incluyen los siguientes aspectos: * Edad: La probabilidad de tener cncer de prstata aumenta rpidamente despus de los 50 aos. Ms del 70% de los casos son diagnosticados en hombres que tienen ms de 65 aos. * Raza: El cncer de prstata ocurre alrededor del 70% ms a menudo en hombres afro americanos que en hombres blancos americanos. Los hombres de ascendencia asitica o los habitantes de las islas del Pacfico, tienen las tasas ms bajas de incidencia y mortalidad. * Nacionalidad, medio ambiente y estilo de vida: En Suecia se da el riesgo ms elevado de cncer de prstata; ste presenta

valores intermedios en Norteamrica y Europa, y bajos en Taiwn y Japn. Sin embargo los japoneses que emigran a EE.UU. presentan cncer de prstata con una frecuencia parecida a la de otros varones de este pas. * Dieta: La nutricin parece tener un papel importante en el desarrollo del cncer de prstata. La distribucin geogrfica de este cncer muestra valores muy elevados en los pases industrializados o desarrollados. Se estn realizando estudios para comprobar si determinadas sustancias reducen el riesgo de cncer de prstata. Por el momento, se recomienda comer menos carne, grasas y productos lcteos,y comer ms de cinco veces al da, frutas y verduras. * Inactividad fsica y obesidad: El ejercicio fsico regular y el mantener un peso saludable pueden ayudar a reducir el riesgo. La obesidad definida como un ndice de masa corporal superior a 29kg/m2 se asocia con el doble de riesgo de padecer cncer de prstata que en los hombres que tienen normo peso; adems, en estos casos, el tumor se diagnostica en estadio ms avanzado y es ms agresivo. *Historia familiar: El cncer de prstata parece que ocurre ms frecuentemente en algunas familias, sugiriendo que existe un factor hereditario. Tener un padre o un hermano con cncer de prstata dobla el riesgo de padecer esta enfermedad. *Trabajo: Los trabajadores de las industrias del caucho y del cadmio en soldaduras y bateras, parecen tener ms probabilidades de desarrollar cncer de prstata. El cadmio es un metal pesado que interrumpe el proceso natural de reparacin del ADN celular y puede permitir la multiplicacin sin control de las clulas malignas de los tumores. *Agentes infecciosos y actividad sexual: Se ha considerado que los agentes infecciosos transmitidos por va sexual podran provocar cncer prosttico. Sin embargo, los estudios epidemiolgicos, virolgicos e inmunolgicos han aportado resultados contradictorios. stos no han aportado pruebas concretas para una causa infecciosa de cncer prosttico, como la gonococia, el virus del papiloma humano (VPH) y otro tipo de uretritis, prostatitis y enfermedades de transmisin sexual. Recientemente se ha descrito que la masturbacin diaria entre los 20 y 50 aos reduce el riesgo de cncer de prstata; se cree que es debido a la eliminacin de sustancias cancergenas en el semen. * Tabaco: El tabaco, segn estudios recientes, es tambin un factor de riesgo para el cncer de prstata. Fumar cigarrillos aumenta la produccin de hormonas masculinas. stas estimulan el crecimiento celular y, por lo tanto, el crecimiento de los tumores prostticos. Por otro lado, el cadmio contenido en los cigarrillos tambin es otro factor de riesgo.

Promocin: * control del adulto sano. * deteccin oportuna de cncer. * deteccin oportuna de diabetes. * deteccin oportuna de hipertensin arterial. * promocin para la salud sobre grupos de alimentos. * promocin para la salud sobre saneamiento ambiental. * promocin para la salud sobre enfermedades de transmisin sexual. Prevencin: * educacin sexual * asistir al medico peridicamente. * asistir al urlogo para exploraciones fsicas a partir de los 45 aos.

Periodo patognico
Etapa subclnica: El cncer de prstata se origina en la porcin glandular de la prstata: el cncer prosttico puede diseminarse por extensin local, linftico o hematgena. A medida que progresa el tumor se extiende a uretra, cuello de la vejiga, vescula seminal y trgono. El cncer de prstata enva metstasis que diseminan a travs de las vas vasculares y linfticos. Los mas afectados son los ganglios linfticos del obturador. La metstasis hematgena afectada en primer lugar al sistema esqueltico. Etapa prodrmica: El cncer no provoca ningn sntoma, crece muy lentamente y es muy pequeo, confinado en una pequea rea de la prstata, puede ser recomendado mantener una conducta expectante. *ETAPAS TEMPRANAS -por lo general son asintomticos. -Se palpa ndulo dentro de la glndula o endurecimiento extenso en el lbulo posterior. *ETAPAS AVANZADAS -la lesin es fija y dura como piedra. -Aparecen sntomas de obstruccin, dificultad y frecuencia urinarias, retencin urinaria y disminucin de la fuerza y del calibre del chorro de orina. -Enva metstasis a huesos, ganglios linfticos y encfalo y pulmones. -Los principales sntomas de metstasis son dolor de espalda, dolor de cadera, molestias perineales y rectales, anemia, perdida de peso, debilidad,

nauseas y oliguria; aparecen hematuria cuando hay invasin a la uretra o la vejiga. Prevencin secundaria Diagnostico precoz: * historia clnica. * exmenes de laboratorio. * estudios de funcin renal. * exploracin fsica funcional. * Anlisis del antgeno prosttico especfico: El antgeno prosttico especfico es una protena producida por las clulas de la glndula de la prstata. El anlisis del PSA mide la concentracin del mismo en la sangre. El mdico extrae una muestra de sangre y se mide en el laboratorio la cantidad de PSA en esa muestra. Ya que el PSA es producido por el cuerpo y puede usarse para detectar la enfermedad, a veces se le llama marcador biolgico o marcador de tumores. Es normal que el hombre tenga una concentracin baja de PSA en su sangre; sin embargo, el cncer de prstata o las afecciones benignas (no cancerosas) pueden elevar la concentracin de PSA. Al envejecer los hombres, son ms comunes tanto las afecciones benignas de la prstata como el cncer de prstata. La concentracin de PSA por s sola no ofrece informacin suficiente para que los mdicos puedan distinguir entre las afecciones benignas de la prstata y el cncer. Sin embargo, el mdico tomar en cuenta el resultado de este anlisis al decidir si debe investigar ms a fondo en busca de signos de cncer de prstata. Los rangos comnmente usados abarcan: * Hombres menores de 50 aos: nivel de PSA menor a 2.5 * Hombres de 50 a 59 aos: nivel de PSA menor a 3.5 * Hombres de 60 a 69 aos: nivel de PSA menor a 4.5 * Hombres mayores de 70 aos: nivel de PSA menor a 6.5 Tratamiento oportuno: Existen tratamientos para todos los pacientes con cncer de la prstata. Comnmente se emplean cinco tipos de tratamientos: * Ciruga (la extraccin del cncer) * Radioterapia (el uso de altas dosis de rayos X u otros rayos de alta energa para eliminar las clulas cancerosas) * Terapia hormonal (el uso de hormonas para detener el crecimiento de las clulas cancerosas) * Quimioterapia (el uso de frmacos para eliminar las clulas cancerosas)

* Terapia biolgica (el uso del sistema inmunolgico del cuerpo para combatir el cncer) La ciruga es uno de los tratamientos comunes para el cncer de la prstata. Su mdico puede extraer el cncer empleando una de las siguientes operaciones. La ciruga est resevada para aquellos pacientes en buen estado de salud, con menos de 70 aos y que escogen la ciruga como su mejor opcin. Prostatectoma radical: Consiste en la extraccin de la prstata y parte del tejido que la rodea. El mdico puede realizar la ciruga mediante una incisin en el espacio situado entre el escroto y el ano (el perineo) usando una operacin conocida como prostatectoma perineal o mediante una incisin en la parte inferior del abdomen usando una operacin conocida como prostatectoma retropbica. La prostatectoma radical se lleva a cabo nicamente si el cncer no se ha diseminado fuera de la prstata. Por lo general, antes de llevar a cabo la prostatectoma, el mdico realizar una ciruga para extraer ganglios linfticos de la pelvis con el fin de determinar la presencia de cncer. Este procedimiento se llama diseccin de ganglios linfticos plvicos. Si los ganglios linfticos contienen cncer, el mdico por lo general no efectuar la prostatectoma y tal vez recomiende otro tipo de terapia. Los hombres que han sido tratados con ciruga pueden sufrir de impotencia y derrames de orina por la vejiga. Reseccin transuretral: Consiste en la extraccin del cncer de la prstata empleando un instrumento con un pequeo aro de alambre en el extremo, el cual se introduce en la prstata a travs de la uretra. Esta operacin a veces se hace para aliviar los sntomas causados por el tumor antes de aplicar otro tratamiento o se aplica a los hombres que no pueden soportar una prostatectoma radical debido a la edad o a otra enfermedad. Criociruga: Un tipo de ciruga en el que el cncer se destruye por congelamiento. Radioterapia: Consiste en el uso de rayos X de alta energa para destruir clulas cancerosas y reducir tumores. La radiacin puede provenir de una mquina situada fuera del cuerpo (radioterapia externa) o de materiales que producen radiacin (radioistopos) a travs de tubos plsticos delgados aplicados al rea donde se encuentran las clulas cancerosas (radioterapia interna). Los hombres que han sido tratados con radioterapia pueden sufrir

de impotencia. Terapia hormonal: Consiste en el uso de hormonas para detener el crecimiento de las clulas cancerosas. La terapia hormonal para el cncer de la prstata puede tomar varias formas. Las hormonas masculinas (especialmente la testosterona) pueden contribuir al crecimiento del cncer de la prstata. Para detener el crecimiento del cncer, se pueden administrar hormonas femeninas o unos medicamentos llamados agonistas LHRH que reducen la cantidad de hormonas masculinas. En algunas ocasiones se lleva a cabo una operacin para extirpar los testculos (orquiectoma) con el fin de impedir que stos produzcan testosterona. Este tratamiento se usa generalmente en hombres con cncer de la prstata avanzado. Un efecto secundario comn de la terapia con hormonas femeninas (estrgenos) es el crecimiento de tejido del seno. Entre otros efectos secundarios que pueden ocurrir despus de realizadas una orquiectoma y otras terapias hormonales estn calores fogosos, deterioro de la funcin sexual y prdida del deseo sexual. Quimioterapia: Consiste en el uso de medicamentos para eliminar las clulas cancerosas. La quimioterapia se puede tomar en forma oral, o puede introducirse en el cuerpo a travs de una aguja que se inserta en una vena o msculo. La quimioterapia se denomina un tratamiento sistmico porque el medicamento se introduce al torrente sanguneo, viaja a travs del cuerpo y puede destruir las clulas cancerosas fuera de la prstata. Hasta la fecha, la quimioterapia no ha surtido ningn efecto significativo en el tratamiento del cncer de la prstata; no obstante, se estn llevando a cabo pruebas clnicas para encontrar medicamentos ms eficaces. Terapia biolgica: Es el de tratar de que su mismo cuerpo combata el cncer. En la terapia biolgica se utilizan materiales producidos por su propio cuerpo o fabricados en un laboratorio para reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra las enfermedades. La terapia biolgica tambin se conoce como terapia modificadora de la respuesta biolgica (BMR) o inmunoterapia. Etapa clnica: El crecimiento tumoral destruye la arquitectura normal del sistema glandular prosttica, haciendo que el rgano aumente de tamao y obstruya progresivamente la salida de la vejiga como consecuencia se altera el patrn de eliminacin urinaria y se produce alteraciones patolgicas de las vas urinarias superiores e inferiores.

Clasificacin del cncer de prstata Existen distintas formas de clasificar al paciente con cncer de prstata: segn la extensin del tumor (TNM), el grado histopatolgico (Gleason), su estadio clnico o histopatolgico, o su riesgo. 1. Clasificacin TNM4 T: Tumor primario * Tx No se puede evaluar el tumor primario. * T0 No hay evidencia de tumor primario. * T1 Tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visible mediante tcnicas de imagen: *T1a: Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin menor o igual al 5% del tejido resecado. *T1b: Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin mayor del 5% del tejido resecado. *T1c: Tumor identificado mediante puncin bipsica (por ejemplo, a conse- cuencia de un PSA elevado). * T2 Tumor confinado en la prstata. * T2a El tumor abarca la mitad de un lbulo o menos. * T2b El tumor abarca ms de la mitad de un lbulo pero no ambos lbulos. * T2c El tumor abarca ambos lbulos. * T3 Tumor que se extiende ms all de la cpsula prosttica. * T3a Extensin extracapsular unilateral o bilateral. * T3b Tumor que invade la/s vescula/s seminal/es. * T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesculas se- minales: cuello vesical, esfnter externo, recto, msculos elevadores del ano y/o pared plvica. * N: Ganglios linfticos regionales * Nx No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. * N0 No se demuestran metstasis ganglionares regionales. * N1 Metstasis en ganglios linfticos regionales. * M: Metstasis a distancia * Mx No se pueden evaluar las metstasis a distancia. * M0 No hay metstasis a distancia. * M1 Metstasis a distancia. * M1a Ganglio/s linftico/s no regionales.

* M1b Hueso/s. * M1c Otra/slocalizacin/es. 2. Grado histopatolgico El sistema de gradacin propuesto por Gleason et al. est reconocido internacionalmen- te; se basa en la realizacin de un examen, por parte de un anatomopatlogo, de tejido prosttico obtenido por biopsia. El resultado es un ndice de anormalidad media del tejido, que puede adoptar valores entre 2 y 10. La clasificacin segn Gleason es la siguiente: * GX No se puede evaluar el grado de diferenciacin. * G1 Bien diferenciado (anaplasia dbil): Gleason 24. * G2 Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada): Gleason 5 6. * G3-4 Pobremente diferenciado/indiferenciado(marcadaanaplasia): Gleason710. En el ao 2005, la International Society of Urological Pathology (ISUP) estableci un consenso internacional acerca del diagnstico de un Gleason 24, estableciendo que tal puntuacin debera ser excepcional (slo en tumores de zona transicional), por lo que ha- bra que contrastarla siempre con otro experto. 3. Clasificacin segn el estadio clnico o patolgico En el cncer de prstata, la fase en la que se encuentra el paciente se define de forma cl- nica (estadio que se sospecha antes de extraer la prstata, teniendo en cuenta la informa- cin clnica y analtica de la que se dispone en ese momento, que puede ser inexacta o in- completa: cT1 a cT4) o patolgica (estadio que se define a partir de la informacin que proporciona el anlisis de la pieza quirrgica extrada con la prostatectoma radical: pT1 a pT4). Existen diferentes definiciones de estas fases. Por ejemplo, muchos estudios hablan de cncer de prstata avanzado para referirse de manera global a los que tienen afectacin localmente avanzada o diseminada. En esta gua se utilizan las siguientes defi- niciones: * Cncer de prstata localizado Desde el punto de vista anatomopatolgico, el paciente con cncer de prstata localizado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de prstata sin exten- sin fuera de la cpsula prosttica (pT1-pT2), sin invasin linftica (N0) y sin metstasis (M0). El paciente con cncer de prstata clnicamente localizado se corresponde con un es- tadio cT1cT2, N0Nx, M0Mx. * Cncer de prstata localmente avanzado

Desde el punto de vista anatomopatolgico, el paciente con cncer de prstata localmente avanzado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de prstata con invasin extracapsular (pT3a) o de vesculas seminales (pT3b), sin invasin linftica (N0) y sin metstasis (M0). El paciente con cncer de prstata en estadio clnico localmente avanzado se corres- ponde con un estadio cT3, N0Nx, M0Mx. * Cncer de prstata en progresin bioqumica El paciente con cncer de prstata en progresin bioqumica es aquel que, tras haber reci- bido un tratamiento primario con intencin curativa, tiene un aumento del PSA (antgeno especfico de la prstata) definido como recidiva bioqumica (apartado 7.1 de esta gua). * Cncer de prstata diseminado Desde el punto de vista anatomopatolgico, el paciente con cncer de prstata diseminado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de prstata con inva- sin linftica (N1) y/o con metstasis (M1) y/o un tumor primario fijo o que invade estruc- turas adyacentes distintas de las vesculas seminales (pT4). El paciente con cncer de prstata clnicamente diseminado se corresponde con un estadio N1 o M1 o cT4. 4. Clasificacin segn el riesgo El estadio clnico TNM es insuficiente para establecer el tratamiento ms adecuado en pacientes con cncer de prstata localizado. Los pacientes diagnosticados de cncer de prstata en estadios clnicos localizado o localmente avanzado pueden encuadrarse en subgrupos de riesgo o pronstico en funcin de los factores de riesgo conocidos, fundamentalmente PSA y Gleason. En esta gua se utiliza la clasificacin de DAmico31,32: Bajo riesgo: cT1cT2a y Gleason <7 y PSA 10 ng/ml. Riesgo intermedio: cT2b Gleason = 7 (PSA >10 y 20 ng/ml). Alto riesgo: cT2c PSA >20 ng/ml Gleason >7. Enfermedad avanzada: En los casos de cncer de prstata se libera fosfatasa cida prosttica desde la prstata hacia la sangre. Las concentraciones elevadas de

fosfatasa cida prosttica indican en forma tpica, la presencia de cncer de prstata y que el tumor ha invadido otras partes del cuerpo, en especial los huesos. Esta sustancia es una proteasa que se produce nicamente en las clulas epiteliales de la prstata normalmente como malignas. En la regin prosttica de la uretra se presentan vlvulas congnitas que suelen causar uropatia como obstruccin intensa y descompensacin de la vejiga. Hidrouretenefrosis, infecciones e insuficiencia renal, a menos que se instituya un tratamiento rpido y apropiado. Las vlvulas son pliegues mucosos o fibrosos que obstruyen el flujo urinario uretral. Estado crnico/muerte: Al realizar la prostatectomia puede haber insuficiencia erctil, infertilidad e insuficiencia renal crnica. Si se detecta demasiado tarde o se deja sin tratamiento, resulta la muerte del paciente; y si existen complicaciones durante la ciruga como hemorragia puede provocar la muerte del paciente. Prevencin terciaria Limitacin del dao: * control medico constante. * realizar exploraciones fsicas frecuentes. * seguir el rgimen diettico. * ejercicio regular. * atencin medica oportuna.

Rehabilitacin: * orientacin psicolgica. * normalizar en conducto vesical. * modificacin del estilo de vida.
INTERVENCIN DE ENFERMERA Y CUIDADOS

Los antibiticos utilizados ms frecuentemente en la prostatitis bacteriana aguda y crnica son timetropim-sufametoxazol, ciprofloxacino y floxacino. La doxiciclina o la tetraciclina pueden prescribirse en los pacientes con mltiples parejas sexuales. En general, los antibiticos se administran por va oral durante cuatro semanas en la prostatitis bacteriana aguda. 1. Los pacientes con prostatitis bacteriana crnica se tratan con antibiticos por va oral durante 4 a 16 semanas.

2. Aunque los pacientes con prostatitis bacteriana aguda y crnica suelen tener molestias muy importantes, el dolor desaparece cuando se trata la infeccin. 3. El manejo del dolor en pacientes con prostatitis crnica / sndrome de dolor plvico crnico es ms difcil porque el dolor persiste durante semanas o meses. Antiinflamatorios Analgsicos narcticos 4. En la prostatitis aguda puede producirse una retencin aguda de orina que requiera la colocacin de un catter suprapbico para su drenaje. 5. La introduccin de una sonda a travs de la uretra inflamada est contraindicada en la prostatitis aguda. 6. Parece ser que el masaje prosttico repetido es teraputico para la mayora de las prostatitis, pero no es una medida apropiada en la prostatitis aguda bacteriana. 7. El masaje prosttico se realiza con el dedo ndice, con un guante, y presionando hacia abajo sobre la prstata, abarcando toda la superficie de la glndula mediante pasadas longitudinales. Se realiza dos o tres veces a la semana durante seis semanas. 8. Las medidas para estimular la eyaculacin ( masturbacin y coito ) ayudan tambin a drenar la prstata y es bueno promocionarlas. 9. La prstata puede ser una fuente de bacterias, por lo que todos los pacientes con prostatitis deben mantener una ingestin elevada de lquidos. 10. El manejo de la fiebre es tambin una intervencin enfermera importante. 11. Los pacientes con prostatitis bacteriana aguda deben ser hospitalizados para administrar antibiticos intrevenosos ( p.ej ampicilina, gentamicina ). 12. En la prostatitis bacteriana crnica es necesario administrar 6 semanas de tratamiento con antibiticos orales ( p. ej., doxicilina, co-trimoxazol, fluoroquinolonas ) 13. Alfa-bloqueante (labetalol y el carvedilol) para tratar la disfuncin del cuello vesical; la dosis se ajusta a la recomendada para la hiperplsia prosttica benigna. Si es eficaz, lo probable es que el alfa-bloqueante deba mantenerse durante al menos 1 mes, aunque no existen datos sobre la duracin del tratamiento.

14. La obstruccin del cuello vesical debe a veces repararse quirrgicamente mediante una incisin.